ANATOMIE, FIZIOLOGIE, FUNCIILE PLACENTEI.

1.Structura i aspectul placentei la termen 2.Structura microscopic a placentei 3.Circulaia placentar

Organ crnos de form circular-discoidal

Diametrul de 18-23 cm Grosime: 3-6 cm Greutate: 1/6 din greutatea ftului Faa matern:
caduca bazal anuri ce delimiteaz un numr de 16-20 lobi placentari

suprafa neted, translucid (desen vascular) acoperit de amnios i de partea mai profund a plcii coriale, sub care sunt dispuse vasele coriale inseria cordonului ombilical
1 ven ombilical 2 artere ombilicale

Placa corial
Placa bazal Spaiul intervilos

Sistemul vilozitar
Septurile intervilozitare

Placa corial

Regiunea profund a placentei Origine pur ovular (dublat de amnios)

Partea exterioar a placentei Origine mixt ovular i uterin Compus dintr-un strat trofoblastic i caduca bazal Stratul Nitabuch-strat fibrinoid ntre trofoblast i decidu (relaii de tip imunologic)

Conceptul morfo-funcional al schimburilor materno-fetale Are dimensiunea unui spaiu capilar Delimitat de:
Placa corial Placa bazal Septurile interviloase

Pereii camerei interviloase, pe msura evoluiei sarcinii, sunt acoperii de un strat fibrinoid : fibrinoidul Langhans (spre placa corial) i fibrinoidul Rohr (spre placa bazal)

De la nivelul plcii bazale spre placa corial, pe care nu o ating

Origine : trofoblastic (dup Wilkin) decidual (dupa Reynolds)

Corionul ia natere prin sudarea alantoidei cu mezodermul extraembrionar i cu trofoblastul Placenta uman e de tip hemo-corial i alanto-corial 20-40 pediculi vilozitari - trunchiuri vilozitare de ordin I (truncus chorii) - se ramific n trunchiuri de ordin II (ramus chorii) - vor da viloziti de ordin III (vilozitatea liber sau teriar) Fiecare trunchi vilozitar de ordin I cu ramificaiile sale constituie un cotiledon placentar

A.Sinciiotrofoblastul:

Aglomerri nucleare n mase citoplasmatice fr limite celulare Rol n secreie i transport

B.Citotrofoblastul:

Strat continuu n prima jumtate a sarcinii (stratul Langhans) Celulele au margini distincte (rotunde, poligonale, ovalare sau cubice) i evolueaz spre forma matur de sinciiu Activitate biochimic i metabolic mai redus n a doua jumtate a sarcinii apare ntrerupt i se reduce progresiv

C. Membrana bazal fibroblastic

D. esutul stromal vilozitar :

esut conjunctiv :
Celule stelate (mezenchimale fibroblastice) Celule Hofbauer (deriv din mezenchimul corionic) ce au forma i funciile histiocitelor

Fibre musculare netede (vilozitile mari)

Circulaia fetal:

Arterele ombilicale (snge venos) prezint anastomoza lui Hyrtl (egalizarea presiunii ntre cele dou artere), apoi se ramific: aa. cotiledonare aa. vilozitare primare aa. vilozitare secundare aa. vilozitare teriare (sistemul vascular tambur) Din sistemul tambur deriv sistemul capilarelor vilozitare al vilozitii teriare ce se dispune n dou reele: Capilarele vilozitare au o lungime total de 50 km Debitul sangvin al circulaiei fetale placentare este de 250 ml/min
Una central sinusoidele vilozitare Alta superficial, reea n voalet sau plex paravascular

Circulaia placentar matern e asigurat de arterele spiralate (ramuri ale aa. radiale) Sngele din aa. spiralate (se deschid la nivelul plcii bazale) e ejectat n spaiul intervilos, spre placa corial, cu o presiune de 70 mmHg, apoi n spaiul intervilos, unde presiunea e de 10 mmHg (rotocoale de fum de igar) Din acest sistem al multiplelor curente vilozitare, sngele cade la nivelul venelor plcii bazale Anatomic, arterele spiralate sunt perpendiculare, iar venele paralele cu peretele uterin (nchiderea venelor n timpul contraciilor uterine, cu reinerea sngelui n spaiul vilozitar) Sinusul venos marginal placentar e o supap de rezerv (evit suprancrcarea cu snge venos)

1. Factori materni: - presiunea sangvin de la nivelul arterei spiralate - contracia uterin fiziologic (BraxtonHicks) 2. Factori fetali: - pulsaia vilozitar (activitatea cordului fetal) - aciunea musculaturii netede din vilozitile mari (inima periferic)

n contracie, presiunea sangvin din spaiul intervilos crete de la 10 mmHg la 30 mmHg Fluxul sangvin utero-placentar e de 500 ml/min Artera spiralat devine artera uteroplacentar
Sistem de rezisten vascular joas (invazia trofoblastic extravilozitar) Peretele musculo-elastic este nlocuit de fibrinoid (arterele spiralate capt aspect de fant

Este complet diferit de cea a adultului i se schimb radical n momentul naterii Camerele cordului funcioneaz n paralel, nu n serie, ceea ce confer un volum mare de snge oxigenat pentru creier i inim Sngele fetal nu are nevoie s ptrund n sistemul vascular pulmonar pentru oxigenare

Vena ombilical aduce O2 i nutrieni de la placent Se divide n:

Duct venos - traverseaz ficatul i intr n vena cav inferioar direct Sinus portal - vascularizeaz partea stng a ficatului de unde extrage snge neoxigenat, dup care ajunge n vena cav inferioar

 Ventriculii

Separarea

circulaiei este asigurat de atriul drept redirecioneaz sngele ctre atriul stang sau ventriculul drept funcie de coninutul n oxigen n vena cav inferioar sngele bine oxigenat curge n centrul vasului, cel mai puin oxigenat curge aproape de pereii vasului

Ventriculul stng duce snge bine oxigenat la inim i creier Ventriculul drept duce snge mai puin oxigenat la restul corpului

cordului fetal lucreaz n paralel

n atriul drept, crista dividens asigur direcionarea sngelui bine oxigenat ctre atriul stng prin foramen ovale i a celui mai puin oxigenat catre ventriculul drept prin valva tricuspid 90 % din sngele care iese din ventriculul drept este untat prin ductul arterial ctre aorta descendent Debitul restant al ventriculului drept merge la placent prin cele dou artere hipogastrice, care devin distal arterele ombilicale

La nivelul placentei are loc preluarea nutrienilor i a oxigenului, sngele fiind direcionat ctre vena ombilical Dup natere vasele ombilicale, ductul arterial, foramen ovale, ductul venos se nchid sau colabeaz Urmat de destinderea pulmonar, sngele ce prsete ventriculul drept ajunge n circulaia pulmonar unde se oxigeneaz Instantaneu ventriculii ajung sa funcioneze n serie

Arterele hipogastrice se atrofiaz i se oblitereaz la 3 - 4 zile dup natere, transformndu-se n ligamentele ombilicale
Poriunea terminal a venei formeaz ligamentul teres ombilicale

Ductul venos se nchide complet la 2 3 sptmni postpartum i ajunge s formeze ligamentul venos.

Procesul se desfoara n dou etape : I. Decidua i miometrul sunt infiltrate de citotrofoblastul extravilozitar, urmnd jonciunea vasculo-decidual. II. Al doilea val de invazie intravascular (sptmnile 12-20), pn la nivelul arterelor radiale. Principalii factori ce regleaz fluxul sangvin n spaiul intervilos :
Tensiunea arterial Presiunea intrauterin Caracterul contraciilor uterine

Placenta are dou funcii principale : organ de transfer funcie hormonogenetic Funcia de schimb a placentei se realizeaz prin: A) difuziune simpl: oxigenul, bioxidul de carbon, apa, electroliii, ureea, substanele cu greutate molecular < 1000 Da (tiroxina, morfina, alcoolul) B) difuziune facilitat: iodul, glucidele (se combin cu constitueni ai membranei celulare cu rol de transportori)

C) transportul enzimatic activ : transfer selectiv (combinaii enzimatice temporare) - consum de energie - permite meninerea unui gradient de concentraie aminoacizii, calciul, fosforul, vitamine hidrosolubile D) endocitoza receptor-mediat - receptorii de la nivelul marginii n perie a sinciiotrofoblastului se extind prin glicocalixul membranei celulare i se leag de o protein celular formnd un complex membranar - dup legarea ligantului de receptor, se produce agregare i internalizarea (o vezicul nvelit n citoplasm), transport prin citoplasma ST, traverseaz celulele endoteliale ale capilarului vilozitar i intr n circulaia fetal(Ig)

- imunoglobulinele (IgG1, IgA) - anticorpii anti-D - complex fier-transferin - complex lipoproteine cu densitate mic (LDL)-colesterol (sinteza progesteronului de ctre trofoblastul placentar)

Caracteristici generale : - independena relativ a sistemului hormonal al sarcinii de sistemul hipotalamo-hipofizar - inexistena unui feed-back reglator - reglare de ctre receptori prin mecanisme endo-, para-, auto/intracrine. - placenta se manifest ca un organ endocrin incomplet (steroizii placentari se formeaz din precursori sterolici adui de la mam sau ft) - la termen se produc zilnic: 15-20 mg beta estradiol 100 mg estriol 250-600 mg progesteron

Sinciiotrofoblastul: hormonul corionic gonadotrop (HCG), hormonul lactogen placentar (HPL), factori de cretere, steroizi

Citotrofoblastul : hormonul de eliberare a gonadotropilor (GnRH), hormonul de stimulare corticotrop (CRH), somatostatina (factorii de eliberare hipotalamici) i peptide inhibin-like

- de la precursori C19: DHEA-SO4 (dehidroepiandrosten sulfat) de origine matern sau fetal (suprarenala fetal 90%) - conversia DHEA-SO4 n estrogeni necesit actiunea unor complexe enzimatice sintetizate la nivelul placentei

Estradiolul(E2) are rol n reglarea sintezei i secreiei unor proteine (primul trimestru) Dezvoltarea glandei mamare Modularea rspunsului cervical (receptori estrogenici) n timpul naterii Rol adjuvant n declanarea travaliului Stimuleaz formarea jonciunilor permeabile Formare de receptori (oxitocin, alfa1 adrenergici)

Sinteza i formarea de prostaglandine Sinteza proteic (proteine contractile miometriale) Sinteza enzimatic (energia necesar contraciei uterine) Influene pozitive asupra permeabilitii membranare, potenialului i excitabilitii electrice miometriale

Steroid progestaional (rol esenial n meninerea sarcinii) Provine din : corpul luteal (primele 6 sptmni de gestaie) placent (din sptmna 7) Aciuni antiinflamatorii i imunosupresive (rol major n protecia local a produsului de concepie mpotriva rejeciei imunologice) Intervine n mecanismul declanrii naterii: - relaxare miometrial - inhib sinteza de prostaglandine - stabilizeaz membrana lizozomal

Hormonul corionic gonadotrop (HCG) : - monitorizarea sarcinii molare i a coriocarcinomului -subunitatea liber beta e folosit n diagnosticul sarcinii (la nceput) i monitorizarea ei Roluri : - aciune stimulatoare asupra tiroidei - rol imunosupresor - stimularea secreiei prolactinei la nivelul deciduei (in vitro)

Dozarea sa este parametru de supraveghere a sarcinii n trimestrul II i III HPL e detectat n serul matern din sptmna 3, crete constant pn n sptmna 34, apoi rmne relativ uniform n lichidul amniotic, HPL e prezent din sptmna 11 5-15 g/ml n serul matern la termen

Modificri adaptative ale metabolismului lipidic i glucidic matern n trimestrul III : - reglarea lipolizei (crete sensibilitatea adipocitelor la aciunea insulinei) - crete captarea glucozei - dezvoltarea rezistenei la insulin n unele esuturi Rol indirect n reglarea creterii fetale (prin influenarea metabolismului matern) Efect proliferativ la nivelul glandei mamare

Hormonul de eliberare a gonadotropilor (GnRH):

Identic cu cel hipotalamic

Roluri GnRH placentar: Stimularea secreiei HCG Reglarea steroidogenezei placentare (aciune dubl, stimulare i inhibiie, a ectrogenilor i progesteronului, in vitro) Stimuleaz eliberarea PGE2 i a PGF2 la nivelul placentei

Concentraiile cresc progresiv n timpul sarcinii (maxim la natere) Creteri precoce n naterea prematur, HTA indus de sarcin Titruri mai mari n sarcina multipl Efecte biologice :

Stimuleaz secreia placentar i fetal hipofizar de ACTH Regleaz secreia placentar de peptide derivate din proopiomelano-cortin (mecanism paracrin) Rol n iniierea naterii (ACTH SR fetal producie de precursori ai estrogenilor placentari cu rol n declanarea travaliului)

Detectat n plasma matern de la mijlocul sarcinii Concentraiile cresc pn n ultimele sptmni de sarcin Rol n reglarea secreiei factorilor de cretere

Placenta este o surs de peptide din familia POMC: beta lipotropina, beta endorfina, hormonul de stimulare al melanocitelor (MSH), ACTH Secreia lor e reglat de CRH Beta endorfina crete lent n serul matern n sarcin (cretere evident n travaliu) Rol beta endorfin:

Analgezia matern n timpul naterii Contracararea efectelor catecolaminelor asupra sistemului cardio-vascular

n sarcin s-au nregistrat multiple surse de ACTH sau factori ACTH-like (fetal, matern, placentar). La nivel placentar, ACTH stimuleaz secreia de E2 i progesteron. MSH e detectabil n plasm. Crete producia aldosteronic. Aciune trofic pentru suprarenala fetal.

Oxitocina (OXT) de la nivelul placentei poate avea origine tripl: hipofiza matern, hipofiza fetal, placenta. OXT e degradat de oxitocinaz, sintetizat la nivelul placentei. Arginin-vasopresina (AVP) difer de OXT prin 2 aminoacizi. AVP e degradat de vasopresinaz, sintetizat de placent. AVP stimuleaz secreia de ACTH la nivelul placentei.

Substane ce induc proliferarea i/sau diferenierea. Placenta conine receptori pentru : - factorul de cretere epidermal (EGF) - insulin - factorii de cretere de tip insulinic (IGF I,II) - TGF(transforming growth factor)

Neuropeptida Y Peptida vasoactiv intestinal Relaxina Eicosanoizii Peptide placentare corionice :

Nu au analog din timpul perioadei negestaionale Glicoproteina 1specific de sarcin (rol imunosupresiv) Proteina plasmatic asociat sarcinii (PAPP-A) cu rol imunosupresiv Proteina 5 placentar (PP5) cu aciune antitrombinic (previne coagularea la locul implantrii)

PRL e produs prin decidualizarea endometrului (detectat n ziua 23 de la implantare) Secreia sa decidual e indus de progesteron, estrogeni i factori de cretere. PRL e prezent n lichidul amniotic. Producia sa nu e afectat de bromocriptin. (PRL fetal i matern sunt suprimate de bromocriptin) Regleaz curgerea fluidelor prin membranele fetale. Reduce permeabilitatea amniosului n direcie fetomatern.