SARCINA ECTOPICA

SI STERILITATEA
PROF. RADU ZOICA

 Cauza de mortalitate materna si in

prezent.
Infertilitate(sterilitate) = una din
principalele consecinte tardive.
Progresele inregistrate in dg. precoce
(echo vaginala de inalta rezolutie,
dozarile in dinamica ale HCG seric
si laparoscopia) depistarea
patologiei inainte de aparitia
complicatiilor si la o conduita cu
prognostic net superior.
2

A. Definitie = implantarea si
dezvoltarea sacului gestational in
afara endometrului cavitatii uterine
B. Epidemiologie
1. Incidenta
- 16.8% din toate sarcinile din S.U.A.
- 1/80 din sarcinile in zonele
geografice cu populatie paupera
40% din S.E. la femeile de 2029 ani
- S.E. tubara 98% dintre localizarile
ectopice
3

B. Epidemiologie
2. Factori de risc
-

antecedente de B.I.P.
chirurgie tubara si uterina
aderente pelvine
S.E. anterioara
D.I.U.
tehnici de reproducere asistata

SARCINA ECTOPICA
Clasificare anatomo-clinica:
-sarcina tubara
-sarcina ovariana
-sarcina abdominala
-sarcina intraligamentara
-sarcina cervicala
5

SARCINA ECTOPICA
Clasificare dupa evolutie:
-sarcina necomplicata sau nerupta

-sarcina complicata sau rupta sau inundatie

peritoneala

10

C. Etiopatogenie
1.Sarcina tubara
Fiziopatogenia sarcinii tubare implica:

- alterarea (in general prin infectie) a

epiteliului ciliat tubar, a functionalitatii
tunicii musculare si crearea unor cai
false
- lumenului tubar (sub actiunea
factorilor etiologici)
- jenarea/blocarea pasajului oului
fecundat spre cavitatea uterina
- transmigratia oului fertilizat de la un
ovar la trompa colaterala cu
exagerata a dimensiunilor zigotului
pentru pasajul tubar
11

C. Etiopatogenie
1.Sarcina tubara
Factorii etiologici sunt:
-

B.I.P.
endometrioza
chirurgia plastica a trompei
sindromul aderential pelvin
fibromul uterin cornuar
tumorile pelvine
12

C. Etiopatogenie
2. Sarcina ovariana

- fecundarea ovocitului in folicul

(sarcina ovariana primitiva)
- avortul tubar cu implantarea
secundara a sacului gestational pe
suprafata ovariana(sarcina ovariana
secundara)
13

3. Sarcina abdominala

- Avort tubar cu implantarea

secundara a oului pe peritoneul
anselor intestinale, a f.d.s.vaginal
posterior(Douglas), a
mezenterului
- Fistule utero-peritoneale (utere
cicatriciale)
- Expulzia oului prin reflux uterotubar menstrual

14

C. Etiopatogenie
4. Sarcina cervicala

sinechii uterine
fibrom uterin
uter septat
D.I.U.
atrofie endometriala

5. Sarcina intraligamentala
- ruptura tubara cu implantarea sec.

a oului intre foitele ligamentului

larg

15

. Morfopatologie

. tubara implica in mod inegal

segmentele trompei:
-ampulara 55%
-istmica 25%
-pavilionara 17%
-interstitiala 2%

16

 avortul tubar este caracteristic

localizarii pavilionare
sarcina istmica inundatie
peritoneala frecvent(invazia
trofoblastului intr-o structura
anatomica inadecvata nidatiei
ruptura peretelui tubar)
evolutia unei sarcini tubare este de
pana la 4 luni si mai putin daca
localizarea este istmica

17

D. Morfopatologie
- indiferent de localizarea ectopica a
sarcinii, endometrul sufera
transformarea deciduala
- biopsia endometriala atipii AriasStella (atipiile celulelor deciduale
sunt semne patognomonice pentru
S.E.)
- caracteristica este lipsa tesutului
trofoblastic in produsul de curetaj

18

D. Morfopatologie

- sarcina ovariana si cervicala sunt

certificate de ex. H.P. pentru ca
invazia trofoblastica are loc in
tesutul specific fiecarui organ
(stroma ovariana sau mucoasa
endocervicala)
- sarcina abdominala poate evolua
chiar pana la termen
- majoritatea fetilor-plurimalformati

19

E. Diagnostic
1. Semne si simptome
a) S. tubara:
- dureri abdominale cu caracter
colicativ, cu iradiere in umarul drept
- amenoree, urmata de sangerare
vaginala scazuta cantitativ brun
negricioasa
- disconfort abdominal
- tenesme rectale
- formatiune anexiala dureroasa
- T.V. tensiunea si bombarea
f.d.s.vaginal posterior Douglas
- semnele socului hipovolemic in
sarcina tubara cu hemoperitoneu
20

21

22

E. Diagnostic
Semne si simptome
a)S. ovariana:

- Dureri si crampe abdominale

- Formatiune pelvina dureroasa
- Amenoree urmata de sangerare
vaginala
- Soc hipovolemic (dupa ruptura)

23

E. Diagnostic
1.Semne si simptome
c) S. abdominala:
- Simptome digestive accentuate
- Palparea cu usurinta a partilor fetale
- M.A.F. intense si dureroase
- Asezare transversala a fatului in
abdomenul matern
- Col uterin fara modificari de sarcina
- Palparea cu usurinta a partilor fetale
prin f.d.s.vaginal posterior
24

E. Diagnostic
1. Semne si simptome

S. cervicala:
vol. cervixului, disproportionat fata
de corpul uterin
- aspect de butoias a portiunii ivaginale, a colului, de coloratie
violacee
- hernierea partiala a oului in afara
orificiului cervical extern
- sangerare vaginala continua si
abundenta dupa o perioada variabila
de amenoree
e) S. intraligamentara
- formatiune pelvina unilaterala
dureroasa
25
d)

E. Diagnostic
2.Paraclinic

-test de sarcina urinar pozitiv

H.C.G.-ul seric urmarit in dinamica
(in SE se dubleaza la 2-3 zile)
-analize hematologice si biochimice
uzuale
-grup sanguin si R.h.
-echo-endovaginal diagnostic pozitiv
de sarcina ectopica (in doar 6% din
cazuri se evidentiaza sac gestational in
afara cavitatii uterine cu embrion
prezent cu activitate cardiaca)
26

E. Diagnostic
2.Paraclinic

- Semne echo indirecte (dg. de S.E.)

cavitate uterina fara continut
endometru gros > 14mm, decidualizat
continut lichidian in Douglas
- culdocenteza identifica hemoperitoneu
- biopsia endometriala (atipii Arias-Stella)
- laparoscopia cea mai buna metoda de
dg. vizualizarea si rezolvarea
chirurgicala minim invaziva a S.E.

27

28

E. Diagnostic
2.Diagnostic diferential

- avortul echo: continut

semnificativ endocavitar
- salpingita T.I.S. neg.
- tumori ovariene aspect echo si
T.I.S. neg.
- apendicita - simptome digestive mai
zgomotoase
- nodul fibromatos pediculat - T.I.S.
neg.

29

E. Diagnostic
2.Diagnostic diferential

- endometriom T.I.S. negativ

- chist ovarian luteal (sdr. Holban:
amenoree, sangerare scazuta si
chiar T.I.S. fals poz. H.C.G.-ul
monitorizat, laparoscopie)
- avort in 2 timpi canal cervical
permeabil
- colica renala dureri in loja
renala
- colecistita acuta greturi si
varsaturi bilioase
30

F. Evolutie / Complicatii

-o parte din S. tubare se opresc

spontan din evolutie si sunt resorbite
-invazia peretelui tubar pana la seroasa
efractie cu sangerare in cav. abd.
s. ectopica rupta cu hemoperitoneu
-s. localizate pavilionar pot fi expulzate
din trompa in cav. abd. (avort tubar) si
chiar sa se reimplanteze secundar la
nivelul ovarului (S. ovariana sec.) sau
la nivelul altor organe i-abd.(S. abd.)
-sangerare prin ostiumul tubar
hematocel pelvin (se poate
suprainfecta in timp)
31

G. Conduita
1.Profilaxie

-tratarea corecta si precoce a B.I.P

2. Masuri generale

-pacienta cu S.S.E. se spitalizeaza

-repaus fizic
-in functie de caz reechilibrare
hemodinamica cu solutii cristaloide,
macromoleculare si sange sau
derivate de sange
32

G. Conduita
3. Tratament conservator
medicamentos
-methotrexat in s. tubara
necomplicata, in retentia placentei dupa
s. abd., pacienta stabila hemodinamic
-doza de administrare 1mg/kg/corp i.m.
maxim 4 doze
-monitorizarea in dinamica a H.C.G.ului (eficienta tratamentului se
demonstreaza prin progresiva a
acestuia)
-ecografia endovaginala este obligatorie
pentru evolutia sub tratament medical

33

G. Conduita
4. Masuri chirurgicale
a)sanctiune chirurgicala in caz de:
esec al terapiei medicamentoase
hemoragie acuta la nivelul sarcinii
dupa tratament cu methotrexat
S.E. complicata
b) laparoscopia metoda
chirurgicala de electie in
tratamentul S.E. tubare, in
conditiile unei paciente stabile
hemodinamic
c) laparotomie rezervata cazurilor
instabile hemodinamic
34

G. Conduita
4. Masuri chirugicale
d) interventii chirurgicale

conservatoare:
- in S. tubara:
salpingectomie cu evacuarea
sarcinii
salpingectomie partiala si
neosalpingostomie
mulgerea trompei (risc de
trofoblast restant)

35

4. Masuri chirurgicale
-in S. cervicala:
curetaj al endocervixului si
cerclaj multiplu etajat de
hemostaza
curetaj al endocervixului si
balonasul sondei Foley in
endocol pentru hemostaza
ligatura arterei hipogastrice

36

4. Masuri chirurgicale

e) interventii chirurgicale
radicale:
- salpingectomie totala in S.
tubara
- ooforectomie/anexectomie in
sarcina ovariana
- histerectomie totala in sarcina
cervicala

37

H. Prognostic
-ruptura S.E. (socul hipovolemic
datorat hemoperitoneului) la
decesul pacientei (risc letal 3.8 la
10000 de S.E.)
-infertilitate 40% din cazuri
-risc de recurenta 12% S.E. ulterior
-risc de S.E. ulterioare (15-20%)
-dg. precoce al S.E. imbunatateste
prognosticul vital (rata mortalitatii a
scazut cu 10-15% in ultimii 10-15
ani) si functional al femeii.
38