AVORTUL SARCINA ECTOPIC AVORTUL

n n

Cauz de deces matern majora la noi in tara Complicatiile la distanta ale avortului = cauze importante de infertilitate

A. Definitie
n

separarea si expulzarea totala sau partiala a produsului de conceptie si a anexelor sale in afara uterului, inaintea obtinerii viabilitatii produsului de conceptie Limita superioara a varstei de gestatie pana la care se considera avort = 28 SA (USA 20-22 SA) Greutate fetala <500 g; talie < 25 cm

AVORTUL

B. Epidemiologie
1. INCIDENTA
n n n

30-50% din ovulele fecundate - avortate spontan 10-15% din sarcinile diagnosticate - avortate spontan avorturile - mai frecvente la extremele varstei reproductive: <15 ani sau >35 ani malformatii uterine antecedente de avort spontan anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie (riscul de avort spontan creste de 100 de ori) etilismul toxicomania afectiuni endocrine materne (diabet, hipo/hipertiroidia) infectii bacteriene si virale

2. FACTORI DE RISC
n n n

n n n n

AVORTUL
C. Etiopatogenie
n n

O mare parte - etiologie necunoscuta Cauze - multiple:

n n n n n n n n n n

anomalii cromozomiale ale produsului de conceptie, raspunzatoare de marea parte a avorturilor de prim trimestru hipofunctia de corp galben disfunctii endocrine insuficienta cervico-istmica - cauza majora de avort tardiv malformatii uterine infectii sistemice insuficienta placentara traumatisme intense fizice si psihice interventii intrauterine terapeutice sau criminale factori imunologici

AVORTUL
D. Forme anatomo-clinice
n

AVORT SPONTAN: n Amenintare de avort - stare reversibila in care produsul de conceptie este in stare buna intrauterin n Iminenta de avort - stare morbida cu potential reversibil, sarcina in totalitate in cavitatea uterina n Avort in curs de efectuare - potential slab de reversibilitate, produs de conceptie pe cale de expulzare n Avort incomplet - produs de conceptie - partial expulzat, in cavitate exista resturi ovulare n Avort complet (destul de rar) - avorturi foarte timpurii avorturi menstruale

AVORTUL
D. Forme anatomo-clinice
n n

n n

AVORT INDUS - evacuarea cavitatii uterine prin metode medicale si chirurgicale AVORT COMPLICAT INFECTIOS - procesul infectios implica produsul de conceptie si organele genitale interne AVORT SEPTIC - diseminarea agentilor patogeni prin curentul sanguin la nivelul altor organe AVORT NEMEDICAL, CRIMINAL - indus prin manevre empirice AVORT HABITUAL (BOALA ABORTIVA) - 3 sau mai multe avorturi spontane consecutive

AVORTUL
E. Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME
n n n n n n n

Sangerare vaginala Dureri lombo-abdominale Contractii uterine Dilatatie cervicala Membrane rupte Febra (avort complicat infectios) Semnele socului hipovolemic (avort cu sangerare abundenta)

AVORTUL
E. Diagnostic
2. PARACLINIC
n n n n n n n n

HCG urinar (diagnostic prezumtiv de sarcina) -hCG plasmatic in dinamica (diagnostic de sarcina intrauterina in evolutie) Hb, Ht (anemia posthemoragica) Uree, creatinina, TGO, TGP, glicemie, fibrinogen (avort septic) Culturi endocervicale Citologie vaginala (index cariopicnotic 20% -> insuficienta progesteronica) Progesteron seric >25 ng/ml - argument pentru o sarcina intrauterina in evolutie Ecografia - confirmarea existentei sarcinii intrauterine si a viabilitatii sale. Ecografia

cu sonda vaginala de 5,5 MHz vizualizeaza sarcina intrauterina la 5SA

AVORTUL
E. Diagnostic
3. FORME CLINICE
n

Simptomatologia avortului, in diferite forme clinice:

AVORTUL
E. Diagnostic
4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
n n n n n n n n n

Sarcina extrauterina
ecografia endovaginala: sacul gestational intrauterin ; titrul -HCG plasmatic se dubleaza la 2 zile in sarcina intrauterina in evolutie absenta evidentierii sacului gestational intrauterin prin ecografie endovaginala la un titru de HCG plasmatic >1000 UI/l = sarcina ectopica pana la proba contrarie

Polipi cervicali Cancer cervical Endometrita hemoragica Boala trofoblastica gestationala Dismenoreea

AVORTUL

F. Evolutie / Complicatii
n n n n n n n n n

Amenintarea, iminenta de avort (chiar in conditiile unei terapii corecte) pot evolua spre avort Complicatii imediate:
Sangerarea abundenta Soc hipovolemic

Complicatii tardive:
Retentia de tesut ovular Infectia endometrita / BIP Infertilitatea Sensibilizarea Rh - cu cat varsta de gestatie la care survine avortul este mai mare

AVORTUL
G. Conduita
1. PROFILAXIE
n n n

Evitarea efortului fizic intens si a stressului Regim igieno-dietetic echilibrat Educatia si pregatirea gravidei pentru sarcina

AVORTUL
G. Conduita
2. MASURI GENERALE
a) Amenintarea / iminenta de avort n Spitalizarea nu este obligatorie n Repaus la pat n Evitarea contactelor sexuale

Recoltarea analizelor uzuale de sarcina

AVORTUL
G. Conduita
2. MASURI GENERALE
b) Avortul incomplet efectuat
n n n n n

Spitalizare Sangerare abundenta -> reechilibrare hemodinamica cu solutii macromoleculare, sange sau preparate de sange Antibioterapie Uterotonice (Oxiton 3-10 unitati i.m., Ergomet 0,2 mg i.m.) Imunoglobulina anti-D, daca gravida este Rh negativa si exista incompatibilitate cu partenerul in sistemul Rh (300 micrograme in primele 72 de ore de la avort)

AVORTUL
G. Conduita
3. TRATAMENT MEDICAMENTOS - in general, prima alegere in cazul amenintarii / iminentei de avort: n Antispastice anticolinergice (Scobutil), musculotrope (Papaverina, Drotaverina) n Progestative (Utrogestan, Alilestrenol) n Tocolitice de tipul simpaticomimeticelor (Terbutalina, Fenoterol, Salbutamol)

AVORTUL
G. Conduita
4. MASURI CHIRURGICALE n Avort incomplet sau iminent (mai ales insotit de sangerare abundenta) -> dilatare si chiuretaj uterin de urgenta n Incompetenta cervico-istmica (cauza de boala abortiva) -> corectie prin cerclaj al colului uterin

AVORTUL
G. Prognostic
n

Bun, cu conditia unui tratament corect instituit Avortul - primul loc in cauzele de mortalitatea materna - prin hemoragie, soc infectios si tulburari de coagulare Risc crescut de avorturi ulterioare Pot apare complicatiile chiuretajului: perforatie, sangerare sau infectie

SARCINA ECTOPICA

Cauz de mortalitate matern i n vremurile actuale -> infertilitatea = una dintre principalele consecine tardive

Progresele remarcabile nregistrate n diagnosticul precoce (ecografia vaginal de nalt rezoluie, dozrile n dinamic ale -HCG seric i laparoscopia) -> depistarea patologiei nainte de apariia complicaiilor i o conduit cu prognostic net superior

A. Definiie
n

Implantarea i dezvoltarea sacului gestaional n afara endometrului cavitii uterine

SARCINA ECTOPICA
B. Epidemiologie
1. INCIDEN n 16,8 din toate sarcinile n USA n 1/80 din sarcini n zonele geografice cu populaie pauper n aproximativ 40% din sarcinile ectopice se ntlnesc la femeile cu vrste ntre 2029 ani n sarcina ectopic tubar reprezint 98% dint localizrile ectopice

SARCINA ECTOPICA
B. Epidemiologie
2. FACTORI DE RISC n antecedente de boal inflamatorie pelvin n chirurgie tubar si uterin n aderene pelvine n sarcin ectopic anterioar n dispozitive intrauterine n tehnici de reproducere asistat

SARCINA ECTOPICA
C. Etiopatogenie
1. SARCINA TUBAR n Fiziopatologia sarcinii tubare implic:
n n n

Alterarea (n general prin infectie) a epiteliului ciliat tubar, a functionalitatii tunicii musculare si creerea unor false cai; Ingustarea lumenului tubar, sub actiunea factorilor etiologici, care jeneaza pana la blocare pasajul oului fecundat spre cavitatea uterina; Transmigratia oului fertilizat de la un ovar la trompa contralaterala, cu cresterea exagerata a dimensiunilor zigotului, pentru pasajul tubar. boala inflamatorie pelvina endometrioza chirurgia plastica a trompei sindromul aderential pelvin fibromul uterin cornuar tumorile tubare tumorile pelvine

Factorii etiologici sunt:

n n n n n n n

SARCINA ECTOPICA

C. Etiopatogenie
2. SARCINA OVARIANA
n n

fecundarea ovocitului in folicul (sarcina ovariana primitiva) avort tubar cu implantare secundara a sacului gestational pe suprafata ovariana

3. SARCINA ABDOMINALA
n n n

avort tubar cu inplantarea secundara a oului pe peritoneul anselor intestinale, al fundului de sac Douglas si al mezenterului fistule utero-peritoneale in cazul uterelor cicatriceale expulzia oului prin reflux utero-tubar menstrual

SARCINA ECTOPICA
C. Etiopatogenie
4. SARCINA CERVICALA
n n n n n

sinechiile uterine fibromul uterin uterul septat DIU atrofia endometriala

5. SARCINA INTRALIGAMENTARA n ruptura tubara cu implantare secundara a oului intre foitele ligamentului larg

SARCINA ECTOPICA
D. Morfopatologie
Sarcina tubara implica in mod inegal segmentele trompei. Oul - localizat in portiunea ampulara (55%), portiunea istmica (25%), pavilionara (17%) si interstitiala (2%). Avortul tubar - caracteristic localizarii pavilionare; inundatia peritoneala este frecventa in sarcina istmica. Ruptura peretelui trompei se produce ca urmare a invaziei trofoblastului intr-o structura anatomica inadecvata nidatiei. Evolutia unei sarcini tubare poate merge pana la aproximativ 4 luni, mai redus daca localizarea este istmica. n Indiferent de localizarea ectopica a sarcinii, endometrul sufera transformarea deciduala. Biopsia endometriala pune in evidenta atipiile Arias-Stella, atipii ale celulelor deciduale semipatognomonice pentru sarcina ectopica. Caracteristic - lipsa tesutului trofoblastic in produsul de curetaj. n Sarcina ovariana si cervicala este certificata de examenul histopatologic daca invazia trofoblastica are loc in tesutul specific fiecarui organ, stroma ovariana si respectiv, mucoasa endocervicala. n Sarcina abdominala poate evolua pana la varste avansate de gestatie, chiar la termen Majoritatea fetilor sunt insa plurimalformati
n

SARCINA ECTOPICA
E. Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME a) Sarcina tubara:
n n

dureri abdominale cu caracter colicativ, cu iradiere in umarul drept amenoreee urmata de sangerare vaginala redusa cantitativ, brun-negricioasa

n n n n n

disconfort abdominal tenesme rectale formatiune anexiala dureroasa tensiunea si bombarea fundului de sac Douglas la tuseul vaginal semnele socului hipovolemic in sarcina tubara cu hemoperitoneu

SARCINA ECTOPICA
E. Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME b) Sarcina ovariana: n dureri si crampe abdominale n formatiune pelvina dureroasa n amenoree urmata de sangerare redusa vaginala n soc hipovolemic dupa ruptura

SARCINA ECTOPICA
E. Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME c) Sarcina abdominala: n simptome digestive accentuate n palparea cu usurinta a partilor fetale n MAF intense si dureroase n asezare transversa a fatului in abdomenul matern n col uterin fara modificari de sarcina n palparea cu usurinta a partilor fetale prin fundurile de sac vaginale

SARCINA ECTOPICA
E. Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME d) Sarcina cervicala:
n n n n

marire de volum a cervixului, disproportionat fata de corpul uetrin aspect de butoias al portiunii intravaginale a colului, de coloratie violacee herniere partiala a oului in afara orificiului cervical extern sangerare vaginala continua si abundenta dupa o perioada variabila de amenoree

e) Sarcina intraligamentara:
n

formatiune pelvina unilaterala dureroasa

SARCINA ECTOPICA
E. Diagnostic
2. PARACLINIC
n n n n

Test de sarcina urinar -hCG seric urmarit in dinamica. In sarcina ectopica, nivelul seric se dubleaza la fiecare 2-3 zile. Analize hematologice si biochimice uzuale Grup sanguin, Rh

n Ecografie endovaginala. Diagnosticul pozitiv de sarcina ectopica - doar 6% din cazuri - se vizualizeaza sac gestational in afara cavitatii uterine, cu embrion prezent cu activitate cardiaca. Semne ecografice indirecte ce orienteaza spre diagnosticul de sarcina ectopica : n cavitate uterina fara continut n endometru gros (>14mm), decidualizat n continut lichidian in Douglas. n Culdocenteza identifica hemoperitoneul n Biopsia endometriala (atipii Arias-Stella) n Laparoscopia este cea mai buna metoda de diagnostic - permite vizualizarea sarcinii ectopice si rezolvarea ei chirurgicala minim invaziva

SARCINA ECTOPICA
E. Diagnostic
3. FORME CLINICE n Diagnosticul diferitelor forme anatomo-clinice, in functie de localizare sau de severitate / complicatii (+ hemoperitoneu, soc hemoragic) se regaseste mai sus

SARCINA ECTOPICA
E. Diagnostic
4. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
n n n n n n n

n n n

Avortul ecografia vizualizeaza continut semnificativ endocavitar Salpingita TIS negativ Tumori ovariene aspect ecografic si TIS negativ Apendicita simptomatologie digestiva mai zgomotoasa Nodul fibromatos pediculat TIS negativ Endometriomul TIS negativ Chist ovarian luteal (sindromul Halban: amenoree, sangerare redusa si chiar test de sarcina urinar fals pozitiv) b-hCG (monitorizare), laparoscopie Avortul in doi timpi canal cervical permeabil Colica renala dureri in loja renala Colecistita acuta greturi si varsaturi bilioase

SARCINA ECTOPICA
F. Evolutie / Complicatii
n n

O parte din sarcinile tubare se opresc spontan in evolutie si sunt resorbite Invazia peretelui tubar pana la seroasa -> efractia sa cu sangerare in cavitatea abdominala > sarcina ectopica tubara rupta cu hemoperitoneu Sarcinile localizate pavilionar pot fi expulzate din trompa in cavitatea abdominala (avort tubar) si chiar sa se reimplanteze secundar la nivelul ovarului (sarcina ovariana secundara) sau la nivelul altor organe intraabdominale (sarcina abdominala) Sangerarea redusa prin ostiumul tubar poate fi la originea unui hematocel pelvin care, in timp, se poate suprainfecta.

SARCINA ECTOPICA
G. Conduita
1. PROFILAXIE

n Tratamentul corect si precoce al bolii inflamatorii pelvine al sarcinii ectopice 2. MASURI GENERALE n Pacienta cu suspiciune de sarcina ectopica se spitalizeaza n Repaus fizic n In functie de caz, reechilibrare hemodinamica cu solutii cristaloide, macromoleculare si sange sau derivate de sange

SARCINA ECTOPICA
G. Conduita
3. TRATAMENT CONSERVATOR MEDICAMENTOS
n

n n

Methotrexat - sarcina tubara necomplicata, retentia placentei dupa sarcina abdominala, daca pacienta este stabila hemodinamic Doza de administrare: 1 mg/kg corp i.m. in maxim 4 administrari Criterii de administrare : n Sarcina ectopica nerupta cu diametrul < 4cm n Titru -hCG < 10 000 mUI/ml n Absenta efectelor secundare de aplazie medulara Necesita monitorizare in dinamica a nivelului seric al -hCG (eficienta tratamentului demonstrata prin scaderea progresiva a titrului, pana la negativare) Ecografia endovaginala - obligatorie pentru monitorizarea evolutiei sub tratament medical

SARCINA ECTOPICA
G. Conduita
4. MASURI CHIRURGICALE
n

Sanctiune chirugicala in caz de: n esec al terapiei medicamentoase n hemoragie acuta la nivelul sarcinii dupa tratamentul cu methotrexat n sarcina ectopica complicata

Laparoscopia - metoda chirurgicala de electie in tratamentul sarcinii ectopice tubare, in conditiile unei paciente stabile hemodinamic
Laparotomia este rezervata cazurilor instabile hemodinamic

SARCINA ECTOPICA
G. Conduita
4. MASURI CHIRURGICALE a) Interventii chirurgicale conservatoare:
Sarcina tubara n Salpingostomie (salpingotomie) cu evacuarea sarcinii n Salpingectomie partiala cu neosalpingostomie n Mulgerea trompei (risc de trofoblast restant) Sarcina cervicala n Curetaj al endocervixului si cerclaj multiplu etajat de hemostaza n Curetaj al endocervixului si balonasul sondei Foley in endocol pentru hemostaza n Ligatura arterelor hipogastrice

SARCINA ECTOPICA

G. Conduita
4. MASURI CHIRURGICALE b) Interventii chirurgicale radicale:
n n n

salpingectomia totala - in sarcina tubara ovariectomie/anexectomie - in sarcina ovariana histerectomia totala - in sarcina cervicala

SARCINA ECTOPICA
H. Prognostic
n n n n n

ruptura sarcinii ectopice, prin socul hipovolemic datorat hemoperitoneului, poate duce la decesul pacientei (risc letal 3,8/10 000 de sarcini ectopice) infertilitatea apare la aproximativ 40% din cazuri risc de recurenta de 12% sarcina ectopica la gestatia urmatoare risc crescut de avort la sarcinile ulterioare (15-20%) diagnosticul precoce al sarcinii ectopice imbunatateste prognosticul vital (rata letalitatii a scazut in ultimii 10-15 ani cu aproximativ 85-90%) si functional al femeii.