AVORTUL

Cauză de deces matern majoră în România

Complicaţiile la distanţă ale avortului → cauze importante
de infertilitate

A. Definiţie
Separarea şi expulzarea totală / parţială a produsului de
concepţie şi a anexelor sale în afara uterului, înaintea
obţinerii viabilităţii produsului de concepţie
Limita superioară până la care se consideră avort = 24 SA
(20 SA - USA)
Greutate fetală < 500 g; talie < 25 cm
 AVORTUL

B. Epidemiologie

1. INCIDENŢĂ

30 - 50% din ovulele fecundate - avortate spontan

10 - 15% din sarcinile diagnosticate - avortate spontan

mai frecvent la extremele vârstei reproductive: < 15 ani

/ > 35 ani
 AVORTUL
B. Epidemiologie
2. FACTORI DE RISC
Malformaţii uterine
Antecedente de avort spontan
Anomalii cromozomiale ale produsului de concepţie
(riscul de avort spontan ↑ de 100x)
Etilismul
Toxicomania
Boli endocrine materne (diabet, hipo-/hiper- tiroidia)
Infecţii bacteriene şi virale
 AVORTUL
C. Etiopatogenie
O mare parte - etiologie necunoscută
Cauze - multiple:
Anomalii cromozomiale ale produsului de concepţie
(marea parte a avorturilor din trimestrul I)
Hipofuncţia de corp galben
Disfuncţii endocrine
Insuficienţa cervico-istmică - cauza majoră de avort
tardiv
Malformaţii uterine
Infecţii sistemice
Insuficienţa placentară
Traumatisme intense fizice şi psihice
Intervenţii intrauterine terapeutice / criminale
Factori imunologici
 AVORTUL
D. Forme anatomo-clinice
AVORT SPONTAN
Ameninţare de avort - stare reversibilă - produsul de
concepţie este în stare bună intrauterin
Iminenţă de avort - stare morbidă, cu potenţial
reversibil - sarcina în totalitate în cavitatea uterină
Avort în curs de efectuare - potenţial ↓ de
reversibilitate - produs de concepţie pe cale de
expulzare
Avort incomplet - produs de concepţie parţial expulzat
(resturi ovulare în cavitatea uterină)
Avort complet (destul de rar) - avorturi foarte timpurii =
“avorturi menstruale”
 AVORTUL
D. Forme anatomo-clinice
AVORT INDUS - evacuarea cavităţii uterine prin metode
medicale şi chirurgicale
AVORT COMPLICAT INFECŢIOS - procesul infecţios
implică produsul de concepţie şi organele genitale
interne
AVORT SEPTIC - diseminarea agenţilor patogeni prin
curentul sanguin la nivelul altor organe
AVORT NEMEDICAL, CRIMINAL - indus prin manevre
empirice
AVORT HABITUAL (BOALA ABORTIVĂ) - 3 / mai multe
avorturi spontane consecutive
 AVORTUL
E. Diagnostic
1. SEMNE ŞI SIMPTOME
Sângerare vaginală
Dureri lombo-abdominale
Contracţii uterine
Dilataţie cervicală
Membrane rupte
Febră (avort complicat infecţios)
Semnele şocului hipovolemic (avort cu sângerare
abundentă)
 AVORTUL
E. Diagnostic
2. PARACLINIC
HCG urinar (dg. prezumtiv de sarcină)
β-hCG plasmatic în dinamică (dg. de SIU în evoluţie)
Hb, Ht (anemia posthemoragică)
Uree, creatinină, TGO, TGP, glicemie, fibrinogen (avort
septic)
Culturi endocervicale
Citologie vaginală (index cariopicnotic 20% → insuficienţă
progesteronică)
Progesteron seric > 25 ng/ml - SIU în evoluţie
Ecografia - confirmă existenţa SIU şi a viabilităţii sale
- Ecografia cu sonda vaginala de 5,5 MHz vizualizează SIU
la 5 SA
 AVORTUL
E. Diagnostic
3. FORME CLINICE
Simptomatologia avortului (în diferite forme clinice):

Contracţii Dilataţia Potenţial

Forma clinică Sângerare
uterine colului reversibil
Ameninţare de avort + +/- - ++

Iminenţă de avort ++ ++ +/- +

Avort în curs de
+++ ++ + +/-
efectuare
Avort incomplet ++ ++/+++ + -
Avort complet +/- - + -
 AVORTUL
E. Diagnostic
4. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Sarcină extrauterină (SEU)
ecografia endovaginală: sac gestaţional intrauterin
β-HCG plasmatic ↑ 2x la 2 zile în SIU în evoluţie
absenţa evidenţierii sacului gestaţional intrauterin prin
ecografie endovaginală la un titru de β-HCG plasmatic
> 1000 UI/l = SEU până la proba contrarie
Polipi cervicali
Cancer cervical
Endometrită hemoragică
Boală trofoblastică gestaţională
Dismenoree
 AVORTUL
F. Evoluţie / Complicaţii
Ameninţarea / iminenţa de avort → avort (chiar în
condiţiile unei terapii corecte)
Complicaţii imediate
Sângerarea abundentă
Şocul hipovolemic
Complicaţii tardive
Retenţia de ţesut ovular
Infecţia – endometrită / BIP
Infertilitatea
Sensibilizarea Rh - cu cât vârsta de gestaţie la
care survine avortul este mai mare
 AVORTUL

G. Conduită
1. PROFILAXIE
Evitarea efortului fizic intens şi a stressului
Regim igieno-dietetic echilibrat
Educaţia şi pregătirea gravidei pentru sarcină
 AVORTUL

G. Conduită

2. MĂSURI GENERALE
a) Ameninţarea / iminenţa de avort
Spitalizarea NU este obligatorie
Repaus la pat
Evitarea contactelor sexuale
Recoltarea analizelor uzuale de sarcină
 AVORTUL
G. Conduită
2. MĂSURI GENERALE
b) Avortul incomplet efectuat
Spitalizare
Sângerare abundentă → reechilibrare hemodinamică -
soluţii macromoleculare / sânge / preparate de sânge
Antibioterapie
Uterotonice (Oxiton 3-10 U i.m., Ergomet 0,2 mg i.m.)
Imunoglobulina anti-D - gravidă Rh (-) incompatibilă cu
partenerul în sistemul Rh (300 μg în primele 72 h de la
avort)
 AVORTUL

G. Conduită

3. TRATAMENT MEDICAMENTOS - în general, prima

alegere în cazul ameninţării / iminenţei de avort:
Antispastice anticolinergice (Scobutil), musculotrope
(Papaverina, Drotaverina)
Progestative (Utrogestan, Alilestrenol)
Tocolitice de tipul simpaticomimeticelor (Terbutalina,
Fenoterol, Salbutamol)
 AVORTUL

G. Conduită

4. MĂSURI CHIRURGICALE

Avort incomplet / iminent (mai ales însoţit de

sângerare abundentă)
dilatare şi chiuretaj uterin de urgenţă

Incompetenţa cervico-istmică (cauză de boală

abortivă)
corecţie prin cerclaj al colului uterin
 AVORTUL

H. Prognostic
Bun (tratament corect instituit)

Avortul – locul I în cauzele de mortalitate maternă

prin: hemoragie, şoc infecţios şi tulburări de
coagulare

Risc ↑ de avorturi ulterioare

Pot apărea complicaţii ale chiuretajului: perforaţie,

sângerare sau infecţie
SARCINA ECTOPICĂ
 SARCINA ECTOPICĂ

Cauzǎ de mortalitate maternă şi în vremurile actuale

Infertilitatea = una dintre principalele consecinţe tardive

Progresele înregistrate în diagnosticul precoce

(ecografia vaginală de înaltă rezoluţie, dozările în
dinamică ale β-HCG seric şi laparoscopia) → depistarea
patologiei înainte de apariţia complicaţiilor şi o conduită
cu prognostic net ↑
 SARCINA ECTOPICĂ

A. Definiţie
Implantarea şi dezvoltarea sacului gestaţional în afara
endometrului cavităţii uterine

B. Epidemiologie
1. INCIDENŢĂ
16,8‰ din toate sarcinile în USA
1/80 din sarcini în zonele geografice cu populaţie
pauperă
~ 40% din sarcinile ectopice - la femei de 20-29 ani
Sarcina ectopică tubară - 98% dintre localizările ectopice
 SARCINA ECTOPICĂ

B. Epidemiologie
2. FACTORI DE RISC
antecedente de boală inflamatorie pelvină
chirurgie tubară si uterină
aderenţe pelvine
sarcină ectopică anterioară
dispozitive intrauterine (DIU)
tehnici de reproducere asistată
 SARCINA ECTOPICĂ

C. Etiopatogenie
1. SARCINA TUBARĂ
Fiziopatologia sarcinii tubare implică:
Alterarea (în general prin infecţie) a epiteliului ciliat
tubar, a funcţionalităţii tunicii musculare şi crearea
unor căi false
↓ lumenului tubar (sub acţiunea factorilor etiologici)
→ jenarea / blocarea pasajului oului fecundat spre
cavitatea uterină
Transmigraţia oului fertilizat de la un ovar la trompa
contralaterală, cu ↑ exagerată a dimensiunilor
zigotului, pentru pasajul tubar
 SARCINA ECTOPICĂ
C. Etiopatogenie
1. SARCINA TUBARĂ
Factorii etiologici sunt:
BIP
Endometrioza
Chirurgia plastică a trompei
Sindromul aderenţial pelvin
Fibromul uterin cornuar
Tumorile tubare
Tumorile pelvine
 SARCINA ECTOPICĂ
C. Etiopatogenie
2. SARCINA OVARIANĂ
Fecundarea ovocitului în folicul (sarcina ovariană
primitivă)
Avort tubar cu implantare secundară a sacului
gestaţional pe suprafaţa ovariană

3. SARCINA ABDOMINALĂ
Avort tubar cu inplantarea secundară a oului pe
peritoneul anselor intestinale, al fundului de sac Douglas
şi al mezenterului
Fistule utero-peritoneale (utere cicatriceale)
Expulzia oului prin reflux utero-tubar menstrual
 SARCINA ECTOPICĂ
C. Etiopatogenie
4. SARCINA CERVICALĂ
Sinechii uterine
Fibrom uterin
Uter septat
DIU
Atrofie endometrială

5. SARCINA INTRALIGAMENTARĂ
Ruptură tubară cu implantare secundară a oului între
foiţele ligamentului larg
 SARCINA ECTOPICĂ
D. Morfopatologie
Sarcina tubară implică în mod inegal segmentele trompei
ampulară (55%)
istmică (25%)
pavilionară (17%)
interstiţială (2%)
Avortul tubar - caracteristic localizării pavilionare
Sarcina istmică → inundaţie peritoneală frecventă
Invazia trofoblastului intr-o structură anatomică
inadecvată nidaţiei → ruptura peretelui tubar
Evoluţia unei sarcini tubare ~ 4 luni (< dacă localizarea
este istmică)
 SARCINA ECTOPICĂ

D. Morfopatologie
Endometrul suferă transformarea deciduală
Biopsie endometrială - atipii Arias-Stella (atipii ale
celulelor deciduale semipatognomonice pentru sarcina
ectopică)
Lipsa ţesutului trofoblastic în produsul de chiuretaj
Sarcina ovariană şi cervicală - ex. HP
Sarcina abdominală poate evolua până la vârste avansate
de gestaţie, chiar până la termen
Majoritatea feţilor - plurimalformaţi
 SARCINA ECTOPICĂ
E. Diagnostic
1. SEMNE ŞI SIMPTOME
a) Sarcina tubară
Dureri abdominale cu caracter colicativ, cu iradiere in
umărul drept
Amenoreee, urmată de sângerare vaginală ↓ cantitativ,
brun-negricioasă
Disconfort abdominal
Tenesme rectale
Formaţiune anexială dureroasă
T.V. - tensiunea şi bombarea fundului de sac Douglas
Semnele şocului hipovolemic - sarcina tubară cu
hemoperitoneu
 SARCINA ECTOPICĂ

E. Diagnostic
1. SEMNE ŞI SIMPTOME
b) Sarcina ovariană
Dureri şi crampe abdominale
Formaţiune pelvină dureroasă
Amenoree, urmată de sângerare vaginală ↓
Şoc hipovolemic (după ruptură)
 SARCINA ECTOPICĂ

E. Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME
c) Sarcina abdominală
Simptome digestive accentuate
Palparea cu uşurinţă a părţilor fetale
MAF intense şi dureroase
Aşezare transversă a fătului în abdomenul matern
Col uterin fără modificări de sarcină
Palparea cu uşurinţă a părţilor fetale prin fundurile de
sac vaginale
 SARCINA ECTOPICĂ

E. Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME
d) Sarcina cervicală
↑ vol. cervixului, disproporţionat faţă de corpul uterin
Aspect de “butoiaş” a porţiunii intravaginale a colului, de
coloraţie violacee
Herniere parţială a oului în afara orificiului cervical
extern
Sângerare vaginală continuă şi abundentă după o
perioadă variabilă de amenoree

e) Sarcina intraligamentară
Formaţiune pelvină unilaterală dureroasă
 SARCINA ECTOPICĂ

E. Diagnostic
2. PARACLINIC
Test de sarcină urinar
Β-hCG seric urmărit în dinamică
Sarcina ectopică - nivelul seric se dublează la fiecare
2-3 zile
Analize hematologice şi biochimice uzuale
Grup sanguin, Rh
 SARCINA ECTOPICĂ
E. Diagnostic
2. PARACLINIC
Ecografia endovaginală – dg. + doar 6% din cazuri
Semne indirecte (dg. de sarcina ectopică):
cavitate uterină fără conţinut
endometru gros (> 14mm), decidualizat
lichid în Douglas
Culdocenteza - hemoperitoneu
Biopsia endometrială (atipii Arias-Stella)
Laparoscopia - cea mai buna metodă de dg.
 SARCINA ECTOPICĂ

E. Diagnostic
3. FORME CLINICE
Diagnosticul diferitelor forme anatomo-clinice, în funcţie
de:
localizare
severitate / complicaţii (+ hemoperitoneu, şoc
hemoragic)
 SARCINA ECTOPICĂ
E. Diagnostic
4. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Avort - ecografic: conţinut semnificativ endocavitar
Salpingită - TIS (–)
Tumori ovariene - aspect ecografic şi TIS (–)
Apendicită - simptomatologie digestivă mai zgomotoasă
Nodul fibromatos pediculat - TIS (–)
Endometriom - TIS (–)
Chist ovarian luteal (sindromul Halban: amenoree,
sângerare ↓ şi chiar test de sarcină fals (+) → b-hCG
(monitorizare), laparoscopie
Avort în 2 timpi - canal cervical permeabil
Colică renală - dureri în loja renală
Colecistită acută - greţuri şi vărsături bilioase
 SARCINA ECTOPICĂ

F. Evoluţie / Complicaţii

oprire spontană în evoluţie - resorbţie

efracţie cu sângerare în cavitatea abdominală → sarcină

ectopică tubară ruptă - hemoperitoneu

expulzie în cavitatea abdominală (avort tubar) -

implantare (sarcină ovariană secundară sau sarcină
abdominală)

sângerare ↓ prin ostiumul tubar → hematocel pelvin (se

poate suprainfecta în timp)
 SARCINA ECTOPICĂ

G. Conduită
1. PROFILAXIE
Tratamentul corect şi precoce al BIP

2. MĂSURI GENERALE
Pacienta cu suspiciune de sarcină ectopică se
spitalizează
Repaus fizic
În funcţie de caz - reechilibrare hemodinamica cu soluţii
cristaloide, macromoleculare şi sânge sau derivate de
sânge
 SARCINA ECTOPICĂ
G. Conduită
3. TRATAMENT CONSERVATOR MEDICAMENTOS
Methotrexat - sarcina tubara necomplicată, retenţia
placentei după sarcina abdominală, pacientă stabilă
hemodinamic
Doza de administrare: 1 mg/kg corp i.m. – max. 4 doze
Criterii de administrare :
Sarcină ectopică neruptă cu Φ < 4 cm
Titru β-hCG < 10 000 mUI/ml
Absenţa efectelor secundare de aplazie medulară
Monitorizare în dinamică a nivelului seric al β-hCG
(eficienţa tratamentului demonstrată prin ↓ progresivă a
titrului, până la negativare)
Ecografia endovaginală - obligatorie pentru monitorizarea
evoluţiei sub tratament medical
 SARCINA ECTOPICĂ

G. Conduită
4. MĂSURI CHIRURGICALE
Sancţiune chirugicală – în caz de:
Eşec al terapiei medicamentoase
Hemoragie acută la nivelul sarcinii după tratamentul
cu methotrexat
Sarcina ectopică complicată
Laparoscopia - metoda chirurgicală de elecţie în
tratamentul sarcinii ectopice tubare, în condiţiile unei
paciente stabile hemodinamic
Laparotomia - rezervată cazurilor instabile hemodinamic
 SARCINA ECTOPICĂ
G. Conduită
4. MĂSURI CHIRURGICALE
a) Intervenţii chirurgicale conservatoare
i. Sarcina tubară
Salpingostomie (salpingotomie) cu evacuarea sarcinii
Salpingectomie parţială cu neosalpingostomie
Mulgerea trompei (risc de trofoblast restant)
ii. Sarcina cervicală
Chiuretaj al endocervixului şi cerclaj multiplu etajat de
hemostază
Chiuretaj al endocervixului şi balonaşul sondei Foley în
endocol pentru hemostază
Ligatura aa. hipogastrice
 SARCINA ECTOPICĂ

G. Conduită

4. MĂSURI CHIRURGICALE
b) Intervenţii chirurgicale radicale
Salpingectomia totală - sarcina tubară
Ooforectomie / anexectomie - sarcina ovariană
Histerectomia totală - sarcina cervicală
 SARCINA ECTOPICĂ
H. Prognostic
Ruptura sarcinii ectopice (şocul hipovolemic datorat
hemoperitoneului) → decesul pacientei (risc letal = 3,8 /
10 000 de sarcini ectopice)
Infertilitatea - 40% din cazuri
Risc de recurenţă = 12% sarcină ectopică la gestaţia
următoare
Risc ↑ de avort la sarcinile ulterioare (15-20%)
Dg. precoce al sarcinii ectopice îmbunătăţeşte
prognosticul vital (rata mortalităţii a ↓ în ultimii 10-15
ani cu ~ 85-90%) şi funcţional al femeii