Infecția cu Clostridium tetani

Tetanosul este o boală infecțioasă gravă, cu potențial fatal, cauzată de Clostridium tetani
Forma de rezistență, sporulată, a bacteriei se găsește în sol pe toate ariile geografice. Germenul
pătrunde în organism la nivelul soluțiilor de continuitate produse prin diverse tipuri de traumatisme, cum
sunt plăgile înțepate sau plăgile datorate unor mușcături. Bacteriile sunt întâlnite, de obicei, în sol, praf și
bălegar. Bacteriile produc toxine care infectează contracțiile musculare, rezultând în simptomele
tipice. Diagnosticul este bazat pe semnele și simptomele care apar. Boala nu se răspândește de la om la om.

Tetanus

Spasme musculare (și anume un opistonosus) la o persoană cu

tetanos.

Tetanos neonatal, cu contractură în opistotonus

Îmbolnăvirea se produce ca urmare a germinării sporilor și multiplicării bacteriei, care produce
două toxine puternice. Dintre acestea, tetonospasmina, care inhiba eliberarea de neuromediatori
inhibitori(glicina,GABA) din membrana presinaptica in fanta sinaptica, producind astfel o excitatie
permanenta exprimata prin contracturi musculare. Cealaltă toxină, tetanolizina, produce leziuni la nivelul
mușchiului cardiac. Toxina tetanică după gradul de toxicitate este pe locul doi pe lista substanțelor
toxice după toxina botulinică.
Definiție și simptome
Tetanosul, cunoscut și sub numele de trismus, este o infecție caracterizată prin spasme musculare.
În cel mai comun tip, spasmele încep la nivelul maxilarului și apoi se răspândesc în restul corpului. Aceste
spasme durează câteva minute de fiecare dată și apar frecvent, timp de trei și până la patru săptămâni.
Spasmele pot fi atât de severe încât pot provoca fracturi ale oaselor. Alte simptome pot include: febră, durere
de cap, probleme la înghițire, hipertensiune arterială și ritm cardiac alert. Debutul simptomelor are loc, de
obicei, între trei și douăzeci de zile după infectare. Recuperarea poate dura luni de zile. Aproximativ 10%
din cei infectați mor.
Prevenire, tratament și prognoză
Infecția poate fi prevenită printr-o imunizare adecvată cu vaccinul antitetanos. La acele persoane cu
răni semnificative și mai puțin de trei doze de vaccin, se recomandă atât imunizarea, cât și
administrarea globulinei imune tetanice. (ATPA) La acele persoane pentru care globulina imună tetanică nu
este disponibilă, se folosește imunoglobulina tetanică (IGIV). Rana ar trebui curățată, spălată cu apă
oxigenată (!!!) iar orice țesut mort îndepărtat[4]Miorelaxantele pot fi folosite pentru a controla
spasmele. Ventilația mecanică poate fi necesară dacă respirația unei persoane este afectată.

Infecția cu Clostridium botulinim

Clostridium botulinum este o bacterie mobilă Gram pozitivă, naerobă, formatoare de spori, cu
capacitatea de a produce neurotoxina botulinum.

C. botulinum a fost recunoscut și izolat pentru prima dată în 1895 de Emile van Ermengem din șunca
vindecată la domiciliu implicată într-un focar de botulism. Izolatul a fost inițial numit Bacillus botulinus,
după cuvântul latin pentru cârnați, botulus. („Intoxicarea cu cârnați” a fost o problemă comună în Germania
din secolele al XVIII-lea și al XIX-lea și cel mai probabil a fost cauzată de botulism.) Cu toate acestea,
izolatele din focarele ulterioare s-au dovedit întotdeauna a fi formatoare de spori anaerobi, așa că Ida A.
Bengtson a propus ca organismul să fie plasat în genul Clostridium, deoarece genul Bacillus a fost limitat la
tije aerobe formatoare de spori.
Toxina botulinica poate provoca botulism, o boala paralitica flasc severa la oameni si alte animale, si
este cea mai puternica toxina cunoscuta omenirii, naturala sau sintetica, cu o doza letala de 1,3-2,1 ng/kg la
om.
C. botulinum este responsabil pentru botulismul alimentar (ingerarea de toxină preformată),
botulismul sugarului (infecția intestinală cu C. botulinum care formează toxine) și botulismul plăgii (infecția
unei plăgi cu C. botulinum). C. botulinum produce endospori rezistenți la căldură care se găsesc în mod
obișnuit în sol și sunt capabili să supraviețuiască în condiții nefavorabile.
C. botulinum este asociat în mod obișnuit cu alimentele conservate bombate; cutiile bombate,
deformate se pot datora unei creșteri interne a presiunii cauzate de gazul produs de bacterii
 Toxina botulinica
Toxina botulinica, una dintre cele mai otravitoare substante biologice cunoscute, este o neurotoxina
produsa de bacteria Clostridium botulinum. C. botulinum elaborează opt exotoxine care se pot distinge
antigenic (A, B, C1, C2, D, E, F și G).
Patologie
Botulismul alimentar
„Semnele și simptomele botulismului alimentar încep de obicei între 18 și 36 de ore după ce toxina
intră în organism, dar pot varia de la câteva ore până la 20 de zile, în funcție de cantitatea de toxină
ingerată”.
Vedere dubla
Vedere neclara
Pleoapele în cădere
Greață, vărsături și crampe abdominale
Vorbire neclară
Probleme de respirație
Dificultate la înghițire
Gură uscată
Slabiciune musculara
Constipație
Reacții profunde ale tendonului reduse sau absente, cum ar fi la genunchi

Botulismul ranilor
Majoritatea persoanelor care dezvoltă botulism al plăgii injectează droguri de mai multe ori pe zi, așa
că este dificil să se determine cât timp durează până când semnele și simptomele se dezvoltă după ce toxina
intră în organism. Cele mai frecvente la persoanele care injectează heroină gudron negru, semnele și
simptomele botulismului cu plăgi includ:
Dificultate la înghițire sau la vorbire
Slăbiciune facială pe ambele părți ale feței
Vedere încețoșată sau dublă
Pleoapele în cădere
Probleme de respirație
Paralizie

Botulismul infantil
Dacă botulismul sugarului este legat de alimente, cum ar fi mierea, problemele încep în general în
decurs de 18 până la 36 de ore după ce toxina intră în corpul copilului. Semnele și simptomele includ:

Constipație (adesea primul semn)

 Mișcări flexibile din cauza slăbiciunii musculare și a problemelor de control al capului
Plâns slab
Iritabilitate
Saliva
Pleoapele în cădere
Oboseală
Dificultate la supt sau hrănire
Paralizie

Efectele benefice ale toxinei botulinice

Toxina botulinica purificata este diluata de catre un medic pentru tratament:

Înclinarea pelviană congenitală

Disfazie spasmodică (incapacitatea mușchilor laringelui)
Acalazia (strictura esofagiană)
Strabism (ochi încrucișați)
Paralizia mușchilor faciali
Insuficiență a colului uterin
Clipind frecvent
Livrarea de medicamente anti-cancer

Diagnostic
Medicii pot lua în considerare diagnosticul de botulism pe baza prezentării clinice a pacientului, care
include în mod clasic un debut acut de neuropatii craniene bilaterale și slăbiciune descendentă simetrică.
Alte caracteristici cheie ale botulismului includ absența febrei, deficite neurologice simetrice, ritm cardiac
normal sau lent și tensiune arterială normală și fără deficite senzoriale, cu excepția vederii încețoșate.
Botulism alimentar: ar trebui făcută analiza serică pentru toxine prin biotest la șoareci, deoarece
demonstrarea toxinelor este diagnostică.
Botulismul plăgii: trebuie încercată izolarea C. botulinum de la locul plăgii, deoarece creșterea
bacteriilor este diagnostică.
Botulismul enteric la adulți și sugari: izolarea și creșterea C. botulinum din probele de scaun este
diagnostică. Botulismul infantil este un diagnostic care este adesea omis în camera de urgență.
Alte teste care pot fi utile pentru a exclude alte afecțiuni sunt:

Electromiografia (EMG) sau studiile de anticorpi pot ajuta la excluderea miasteniei gravis și a
sindromului miastenic Lambert-Eaton (LEMS).
Colectarea proteinei din lichidul cefalorahidian (LCR) și a sângelui ajută la excluderea sindromului
Guillan-Barre și a accidentului vascular cerebral.
 Examinarea fizică detaliată a pacientului pentru orice erupție cutanată sau prezență de căpușă ajută la
excluderea oricărei paralizii transmise de căpușe.

Tratament
În cazul unui diagnostic sau suspiciune de botulism, pacienții trebuie internați imediat, chiar dacă
diagnosticul și/sau analizele sunt în așteptare. Dacă se suspectează botulism, pacienții trebuie tratați imediat
cu terapie cu antitoxine pentru a reduce mortalitatea. Intubarea imediată este, de asemenea, foarte
recomandată, deoarece insuficiența respiratorie este cauza principală a decesului din botulism

În Canada, există în prezent doar trei terapii cu antitoxine disponibile, care sunt accesibile prin
Programul de acces special al Health Canada (SAP). Cele trei tipuri de terapii cu antitoxine sunt:
1) GlaxoSmithKline tipuri trivalente ABE,
2) NP-018 (heptavalent) Tipuri A până la G
3) BabyBIG, imunoglobuline botulismului intravenos (umane) (BIG-IV) pentru copii și adolescenți
sub varsta de un an.
Rezultatele variază între o lună și trei luni, dar cu intervenții prompte, mortalitatea prin botulism
variază de la mai puțin de 5% până la 8%.

Vaccinare
A fost un vaccin împotriva botulismului tratat cu formol (serotipurile A-E), dar a fost întrerupt în
2011 din cauza potenței în scădere a stocului de toxoid. Inițial, a fost destinat persoanelor cu risc de
expunere. Câteva vaccinuri noi sunt în curs de dezvoltare.

Infecția cu Clostridium difficile

Flora normală (comensală) a intestinului subțire este formată din peste 2000 de tipuri de bacterii.
Acestea aduc beneficii multiple gazdei umane, ajutând la definitivarea procesului de digestie. Dezechilibrele
florei intestinale „benefice” favorizează colonizarea, selectarea și multiplicarea bacteriilor patogene
competitive, cum este și bacteria numită Clostridium difficile.
Clostridium difficile a fost identificat în anul 1970 și provoacă anual un număr de 500.000 de cazuri
de infectare. Transmiterea acestui bacil se face pe cale fecal-orală, prin mâini murdare, sursele de infecţie
fiind variate (purtător sănătos sau infectat excretor). Prezent în flora microbiană normală a intestinului
subțire, C. difficile produce infecţie manifestă doar în anumite condiţii, cele mai frecvente fiind:
- consumul excesiv de antibiotice – care distrug flora intestinală normală și favorizeaza
dezvoltarea de specii Clostridium difficile, rezistente la majoritatea anibioticelor folosite în
mod uzual;
- imunosupresia – situații în care clostridiile din flora comensală pot iniţia infecţii grave ale
tractului digestiv;
 - intervenţii chirurgicale la nivelul tubului digestiv, de excludere/ rezecție a unor segmente de
tub digestiv din tranzitul digestiv normal și crearea unor condiții favorabile dezvoltării
acestuia;
- tratamentul cu citostatice sau administrarea de laxative în exces.
Bacteria Clostriudium difficile are capacitate de a forma spori, aceasta reprezentând forma sa de
rezistență la condițiile nefavorabile de mediu. Sporii pot persista în mediu exterior luni de zile, având
rezistență crescută la dezinfectantele alcoolice uzuale, exceptând dezinfectantele pe bază de clor sau cele cu
efect sporicid. Forma sa vegetativă, care rezultă din germinarea sporilor, în anumite condiții favorizante (în
lumenul intestinului subțire, unde există nutrienți intestinali și un pH-alcalin) și are o rezistență scăzută la
condițiile de mediu, comparativ cu forma sporulată (aprox. 24 de ore).
Forma vegetativă este secretoare de toxine, Clostridium difficile producând 2 tipuri de toxine:
 Enterotoxina (toxina A) –produce în final necroză hemoragică.
 Citotoxina (toxina B) – cu acțiune de aproximativ 1000 de ori mai puternică decât toxina A,
acționând sinergic cu aceasta.
Deși toxina A este produsă de aproape toate tulpinile de Clostridium difficile implicate în apariția
bolii, s-a demonstrat recent că unele tulpini secretă doar toxină B.
Manifestările clinice ale infecţiei cu Clostridium difficille (ICD) sunt variate, de la forme uşoare
de boală diareică acută până la colită pseudomembranoasă şi megacolon toxic. Uneori, evoluţia negativă
a infecției poate duce la decesul pacientului.
În ultimul deceniu a crescut severitatea infecției cu Clostridium difficile, aceasta devenind una dintre
cele mai frecvente infecții ce poate fi dobândită intraspitalicesc. Această tendință se datorează selectării
naturale a unei tulpini bacteriene hipervirulente, cu potențial de declanșare a unor forme severe de boală, cu
rezistență crescută la antibioticele uzuale (cefalosporine de generația III și IV, fluorchinolone,
carbapeneme).
Din anul 2014 această patologie devine și în România o problemă de asistență medicală publică,
intrând în programul de supraveghere, prevenire și control al Ministerului Sănătății. Această abordare a fost
determinată de incidența sa crescută în cadrul infecțiilor nosocomiale (infecții ce pot fi recunoscute clinic şi/
sau microbiologic, pe baza dovezilor epidemiologice ale contractării acesteia în timpul spitalizării). Cei mai
importanți factori de risc pentru ICD (infecția determinată de Clostridium difficile) sunt reprezentați de
terapia cu antibiotice, vârsta >65 de ani și spitalizarea prelungită sau proveniența din anumite medii
comunitare – azile de bătrâni.
Simptomele infecției cu Clostridium difficile: de la cazurile ușoare până la formele severe
Există purtători de C. difficile care sunt asimptomatici, și uneori chiar și aceștia pot transmite infecția.
Semnele și simptomele se dezvoltă, de regulă, în cazul pacienților care se află sub tratament cu antibiotice și
manifestările apar în decurs de 5 – 10 zile de la începerea acestuia

Simptomele cele mai frecvente ale infecției Clostridium Difficile

 Cele mai frecvente și comune simptome ale infecției cu C. difficile apar în cazurile ușoare si
moderate și sunt reprezentate de diaree apoasă (mai multe scaune diareice pe zi, timp de 2-3 zile), crampe
abdominale ușoare și sensibilitate la atingerea/ palparea abdomenului.
Cazurile severe se prezintă cu diaree apoasă (10 până la 15 scaune/ zi) însoțită de crampe abdominale
și durere severă, tahicardie, febră, deshidratare, scaune cu sânge sau purulente, greţuri, balonare, pierderea
poftei de mâncare cu scădere marcată în greutate.
Infecția severă cu C. difficile poate provoca, de asemenea, inflamație intestinală severă cu
supradimensionarea colonului (megacolon toxic) și uneori chiar o evoluție gravă către septicemie
(necesitând internarea în secția de terapie intensivă).
Gradul de severitate al ICD va direcționa planul de tratament al pacientului, acesta fiind
condiționat de severitatea episodului inflamator intestinal (colită). Diagnosticul se pune pe examenul fizic,
semnele clinice și investigațiile paraclinice (analize de laborator).
Pacienții pot prezenta:
 sindrom de ocluzie intestinală funcțională, care determină paralizia sau spasmul
musculaturii intestinale;
 peritonită (inflamația acută sau cronică a seroasei peritoneale determinată de infecția cu C.
difficile);
 leucocitoză importantă (hemograma – creșterea numărului de leucocite din sânge, la
peste 10.000/mm3);
 creșterea nivelului creatininei serice cu 50% peste valoare de referință.
 creșterea nivelului lactatului seric;
 megacolon, îngroșarea peretelui colonic, ascită (imagistic: radiografie, CT abdominal), colită
pseudomembranoasă (endoscopic);
 infecție bacteriană generalizată: creșterea nivelului de procalcitonină, hemoculturi pozitive.
Diagnosticul de laborator al infecțiilor cu Clostridium difficile
Diagnosticul se stabilește pe baza detecției toxinelor produse de Clostridium difficile și este
important pentru stabilirea unei terapii adecvate. Testele pentru detecția C. difficile sunt variate:
 Teste de citotoxicitate au sensibilitate ridicată și sunt considerate „gold standard”. Timpul
necesar detectării toxinelor din proba de scaun este de aproximativ 2 zile, necesită echipament de laborator
adecvat și personal instruit în acest domeniu.
 Cultivarea/ izolarea C. difficile este o metodă cu sensibilitate crescută, ce poate fi folosită ca
metodă de screening. Pentru a confirma diagnosticul, cultivarea sa trebuie întotdeauna combinată cu o
metodă de detectare a toxinelor.
 Detectarea enzimei GDH (glutamat dehidrogenaza) – poate fi utilizată ca test de
screening, dar necesită asocierea cu un test care să confirme și prezența de toxine (nu face diferența între
tulpinile toxigenice și netoxigenice).
Clostridium difficile– tratament și management terapeutic
 Tratamentul este inițat la pacienții infectați cu Clostridium difficile având simptome manifeste de
ICD. În 2014, au fost publicate ghidurile terapeutice ESCMID – European Society of Clinical
Microbiology and Infectious Diseases – în care au fost selectate două medicamente pentru managementul
pacienților diagnosticați cu ICD: metronidazol și vancomicină. Un alt antibiotic disponibil din 2011 pentru
tratarea simptomelor pacienților cu C. difficile este Fidaxomicina.
Purtătorii asimptomatici de Clostridium difficile
Purtătorii asimptomatici de C. difficile prezintă concentrații mari de anticorpi direcționați împotriva
toxinelor A și B. Numeroase studii au menționat administrarea intravenoasă de imunoglobuline, precum și
anticorpi monoclonali, care pot fi utili în tratamentul sau prevenirea recidivelor ICD. Terapia imună de
succes pentru tratamentul sau prevenirea ICD este descrisă ca fiind o modalitate de combatere a bolii,
deoarece, nu perturbă flora bacteriană a gazdei, spre deosebire de vancomicină, metronidazol și
fidaxomicină.
Având în vedere incidența crescută a infecțiilor nosocomiale, ghidurile și măsurile de prevenție, în
cazul infecțiilor cu C. difficile, pun accentul pe educația profesională a persoanelor din domeniul sănătății și
menționează igiena corectă a mâinilor, purtarea mănușilor, decontaminarea dispozitivelor medicale și a
mediului pacientului, precum și gestionarea optimă a consumului de antibiotice. Apariția unor terapii
noi, inclusiv fidaxomicina și transplantul de microbiote fecale (repopularea intestinului cu bacterii
provenite de la un individ sănătos, rudă de gradul I sau prieten) a adăugat noi opțiuni de eradicare. Cercetări
suplimentare sunt în desfășurare pentru a dezvolta antibiotice noi, terapii cu anticorpi monoclonali, vaccinuri
și probiotice.