Sunteți pe pagina 1din 57

OPERAŢIA CEZARIANĂ

Prezentat de
Dr. Angela Pavlenco
Doctor în medicină,
asistent la USMF
catedra Obstetrică-
Ginecologie
PLANUL LECŢIEI

1. ASPECTUL ISTORIC
2. ACTUALITATEA
3. CLASIFICAREA OC
4. CLASIFICAREA INDICAŢIILE OC
5. ASPECTELE PROCEDURALE ALE OC
6. COMPLICAŢIILE OC
OPERAŢIA CEZARIANĂ
DEFINIŢIE

Termenul de naştere prin cezariană este


definit ca extragerea fătului prin incizie
chirurgicală ce presupune laparotomie şi
histerotomie
OPERAŢIA CEZARIANĂ
DEFINIŢIE

 Cezariana tubară (extragerea embrionului în


sarcina ectopică la nivel tubar)

 Cezariana pe cale vaginală (extragerea unui


făt mort sau foarte mic)

 Cezariana mică (extragerea feţilor neviabili,


se impune pentru salvarea vieţii mamei)
OPERAŢIA CEZARIANĂ

Este una
din cele mai vechi
intervenţii obstetricale
ASPECTUL ISTORIC
ASPECTUL ISTORIC
Evul mediu târziu
 cezariana este
cunoscuta la morţi si
muribunzi

 efectuata de moase si
poate ocazional de
preoţi

 gura mamei sa fie


ţinuta deschisa pâna la
terminarea operaţiei,
ca aerul să ajungă la
copil

 incizie de-a lungul


hemiabdomenului stâng
ASPECTUL ISTORIC

 Ca tehnică se recomanda incizia dreaptă sau stângă,


uterul să nu fie cusut pentru că el are o mare putere
de retractie.

 Aceasta eroare a ramas valabilă aproape 300 de ani.

 Mortalitatea maternă constituia 73-100%

 La sfârsitul sec. XVII obstetricienii olandezi erau


egali celor francezi, germanii fiind mult in urma lor.

 Prima cezariana la o femeie în Germania este


cunoscută din 22.04.1610
ASPECTUL ISTORIC
secolul XVI
 cezariană pe viu (Ambroise Pare)

 „Patru feciori sau fecioare curajoase sa-l ajute pe


chirurg. Trei o ţin pe femeie de trup si de braţe, iar al
patrulea stă in genunchi si ţine picioarele gravidei. Linia
taieturii in dreapta buricului trebuie trasat ă in prealabil
de operator cu o cerneală buna la marginea externă a
muschiului drept abdominal. Să tragă si 3-4 linii
transversale pentru a marca locul cus ăturii. Dacă
pacienta este curajoasă, sa stea la marginea patului,
daca e slabă să fie pusă in pat si culcată pe perne astfel
incât sa stea pe jumatate sezând. Această pozitie este
bună, pentru că multora le e frică de sânge”.

 “Daca această stare nu permite efectuarea unei


operaţii, atunci este bine să ne retragem cu scuze
onorabile”
ASPECTUL ISTORIC

1876- amputarea
supravaginală al
uterului împreună
cu fătul (Rein în
Rusia şi Porro în
Italia)

Mortalitatea
maternă s-a
micşorat până la
24-25%
ASPECTUL ISTORIC

Aa. 80 sec. XIX a început să se aplice sutură pe


uter, s-a întrodus metode de asepsie,
antisepsie şi analgezie

Mortalitatea maternă s-a micşorat până la 7%

La înc. sec. XX sunt formulate indicaţiile şi


contraindicaţiile în OC

Se practică incizia în segmentul inferior


ASPECTUL ISTORIC

O dată OC întotdeauna OC (1816)

Modificat ca:
O dată OC nu întotdeauna Cezariană

Noua modificare:
O dată OC întotdeauna naştere în
staţionar
ACTUALITATEA

OC prezintă o intervenţie chirurgicală


masivă, care poate avea un potenţial înalt
de beneficiu, dar cuprinde în sine şi un risc
esenţial atât pentru mamă cât şi pentru făt.

Riscul poate fi micşorat la minimum prin:


 refuzul efectuării operaţiilor
neargumentate şi
 prin alegerea corectă al tehnicii operative
şi anisteziologie
ACTUALITATEA

 Naşterea prin cezariană este efectuată


printr-un arsenal vast de indicaţii

 Nu există motiv singur pentru nici un


obstetrician de a recomada şi de a
efectua naşterea prin cezariană
FRECVENŢA

Operaţia cezariană prezintă o tendinţă


de creştere constantă atât în RM, cât şi
pe plan mondial
FRECVENŢA
FRECVENŢA
FRECVENŢA
FRECVENŢA

Factorii care cauzează creşterea frecvenţei


OC:
materni
 Monitorizare electronică materno-fetală

 Distocie

 Cezariana repetată

 Primiparietatea (m.m. 30 ani)

 Scăderea factorului de risc matern


FRECVENŢA

Fetali
 Fătul ca pacient
 Prezentaţia pelvină
 Supramatiraţia
 Sarcina multiplă
 RDIU
 Reproducerea umană asistată
FRECVENŢA

Conduita obstetricală

 Scăderea aplicării de forceps


 Analgezia epidurală
 Litigiu obstetrician-pacientă
CLASIFICAREA OC

Tradiţională

 Cezariana neplanificată (urgentă)

 Cezariana planificată (electivă)

Morbiditatea şi mortalitatea semnificativ este


mai mare în cezariana neplanificată
CLASIFICAREA OC

Gradul de urgentare
 I OC imperativă – implică salvarea imediată a vieţii
mamei sau copiluilui.

 II. OC de necisitate – implică suferinţa maternă sau


fetală ce nu necesită salvarea vieţii imediat.

 III. OC de prudenţă – nu implică suferinţă maternă


sau fetală dar necesită naştere timpurie.

 IV. OC electivă – timpul naşterei se potriveşte pentru


femeie şi pesonalul medical
CLASIFICAREA OC
CLASIFICAREA INDICAŢIILE OC
Indicaţii pentru operaţia cezariană în
timpul sarcinii

 Placenta previa completă sau parţială


 Abruptio placentae moderată sau severă
 Cicatrice anterioară clasică pe uter sau 2 cicatrici pe
uter
 Candilom acumulat masiv în canalul de naştere
 Hipertensiune severă cauzată de sarcină, sindromul
HELLP
 Tratamentul îndelungat al cuplului steril cu fecundare
in vitro
 Patologie extragenitală decompensată
 Suferinţa fetală (caracteristici îngrijorătoare ale
BCF ce indică hipoxia)
CLASIFICAREA INDICAŢIILE OC

Indicaţii pentru operaţia cezariană în


timpul travaliului

 Placenta previa completă sau parţială


 Abruptio placentae moderată sau severă
 Distocii în naştere
 Bazin clinic strâmtat
 Malprezentări fetale
 Suferinţă fetală acută
 Iminenţă de ruptură uterină
 Inducerea naşterii soldată cu insucces
 Cordon ombilical prolabat
CLASIFICAREA INDICAŢIILE OC

Contraindicaţii

 Deces fetal
 Făt nonviabil
 Starea fătului incompatibilă cu viaţa
CLASIFICAREA INDICAŢIILE OC

Materne

 Distocie de dinamică necorectată


medicamentos
 Bazin chirurgical
 Boli asociate sarcinii
 Operaţii plastice perineale
 Condiloame vaginale şi vulvare
 Tumori benigne sau maligne praevia
CLASIFICAREA INDICAŢIILE OC

Fetale

 Suferinţa fetală (stresul fetal)


 Prezentaţia pelvină la primirare cu membrane
rupte prematur sau precoce; cu deflecţiune
primară a capului; asociată cu prematuritatea
 Prematuritatea: G<1500 g
 Supramaturaţia
 Herpes simplex virus
 Purpură imună trombocitopenică
 Anomalii fetale care nu permit naşterea pe
cale vaginală (canjoined twins)
CLASIFICAREA INDICAŢIILE OC

Feto-materne

 Disproporţie feto-maternă
 Lipsa de progresiune a prezentaţiei
 Hipertensiune indusă de sarcină
(preeclampsie-eclampsie)
CLASIFICAREA INDICAŢIILE OC

Anexiale

 Placenta praevia centrală şi parţial centrală


 Dezlipirea prematură de placentă normal
inserată
 Patologie de cordon
CLASIFICAREA INDICAŢIILE OC
CLASIFICAREA INDICAŢIILE OC

 Absolute (placenta praevia, dezlipirea


prematură de placentă normal inserată,
prolabarea cordonului ombilical)

 Relative
LUAREA DECIZIEI PENTRU OC

✔ comunicarea şi informaţia trebuie să fie


prevăzute într-o formă accesibilă

✔ acordul pentru OC trebuie de solicitat după


ce se furnizează gravidei informaţia
TERMENUL OC

OC planică

OC trebuie efectuată după 39 săpt de


gestaţie pentru a micşora riscul detresului
respirator.
TERMENUL OC

OC urgentă:

 în cazurile de suspecţie sau confirmare a


compromisului fetal acut naşterea trebuie
terminată cât e posibil de rapid

 standartul acceptat este de 30 minute


ASPECTELE PROCEDURALE ALE OC

Testarea preoperatorie

✔ controlul hemoglobinei
✔ prescrierea antibioticelor (o doză din prima
generaşie cefalosporine sau ampicilină)
✔ determinarea riscului bolii tromboembolice
(se oferă ciorapi speciali, hidratare,
mobilizarea precoce şi administrarea heparinei
cu masa moleculară mică )
✔ întroducerea cateterului permanent în vizica
urinară
ASPECTELE PROCEDURALE ALE OC

Femeilor sănătoase cu sarcină necomplicată nu


se oferă:

✗ grupa şi rezus factor


✗ compatibilitatea sangvină
✗ timpul de coagulare
✗ USG preoperatorie pentru apreciera
localizării placentei
ANESTEZIA PENTRU OC

 Anestezie regională (indicată în majoritatea


OC)
 Spinală
 Epidurală
 Combinată CSE

 Anestezie generală (indicată în distres fetal


sever)

Anestezia rămâne a fi responsabilă în ~ 3-12%


din toate mortalităţile materne
ANESTEZIA PENTRU OC
Anestezie regională

•Simplă
• Acţiune rapidă
• asigură o blocadă
profundă
• Lipseşte riscul matern
de toxicitate
• Transferul minimal al
preparatelor
medicamentoase la făt
• Lipsa riscului depresiei
anestetice la făt
INDICAŢIILE PENTRU ANESTEZIA
GENERALĂ ÎN OC
 Distres fetal acut în absenţa analgeziei
epidurale preexistente

 Hipovolemie acută maternă

 Goagilopatie semnificativă

 Anestezie regională inadecvată

 Refuzul matern la anestezie regională


TIPURILE DE INCIZII LA NIVELUL
PERETELUI ABDOMINAL
I. Incizia transversală
 Incizie Pfannenstiel
 Incizie Pfannenstiel modificată

II. incizia mediană verticală

 se indica in cazuri de extreme,


 daca este o pacienta obeza sau
 daca există cicatrice mediane anterioare
 ofera simplitate, rapiditate,
 dar lasă cicatrice pasibile de ventratii
postoperatorii si are aspect inestetic.
TIPURILE DE INCIZII LA NIVELUL
PERETELUI ABDOMINAL

A.Incizie Pfannenstiel
B. Incizie Pfannenstiel
modificată
C. Incizie mediană
D.Incizie paramediană
INCIZIA LA NIVELUL PERETELUI
ABDOMINAL
INCIZIA LA NIVELUL PERETELUI
ABDOMINAL

Step 7: Bladder flap retracted & transverse


incision made in lower uterine segment
INCIZIA PERETELUI UTERIN

A. În segmentul Uterine Incisions


inferioe al uterului

C. Incizia clasică

D. Incizia în J

Kerr Incision vs Sellheim Incision vs Classical


INCIZIA PERETELUI UTERIN
În segmentul inferior Metoda clasică
 Marginile segmentului inferior sunt  Marginile segmentului sunt
subţiri şi deaceia suturarea este groase şi deaceia sunt dificultăţi
mai bună în apropierea lor.
 Este un segment pasiv deoarece nu
se contractă, astfel vindicarae  Este un segment activ, astfel
este mai bună. contracţiile slăbesc suturile

 Este acoperit de peritoneu, rămâne  Nu este acoperit de peritoneu,


în pelvis de aceia probabilitatea de rămâne în cavitatea abdomenală şi
formare al aderenţelor este mică. deaceia sunt mai multe şanse de
formare al aderenţelor
 Probabilitatea de ruptură uterină
în următoarea sarcină este cu mult
mai mică
 Probabilitatea de ruptură uterină
în următoarea sarcină este de 8
ori mai mare
INCIZIA PUNGII AMNIOTICE
NAŞTEREA PRIN CEZARIANĂ
NAŞTEREA PRIN CEZARIANĂ

Step 10: Delivery of infant w/umbilical


cord clamped
NAŞTEREA PRIN CEZARIANĂ

Step 12: Dissection of the placenta


from the uterine wall
NAŞTEREA PRIN CEZARIANĂ

Step 14: Uterus is closed in 2 layers


NAŞTEREA PRIN CEZARIANĂ
COMPLICAŢIILE OC

 Mortalitatea maternă după OC e de la 5


până 30% la 1000 născuţi vii
 Mortalitatea perinatală e de la 5 până la
10% -datorită:
•Cesarianei urgente.
•Asfexiei fetale (RDS)
•Prematurităţii
•Infecţiei
•Hemoragiei intracraniene.
COMPLICAŢIILE OC

Complicaţii materne:

Imediate: Îndepărtate:

Hemoragie Hernia incizională

Şoc, sepsis Ruptură de uter în


sarcina următoare
Riscuri anestetice

Tromboză, complicaţiile plăgii

Ilius paralitic
INDICAŢIILE PENTRU
HISTERECTOMIE
•Uter atonic
•Patologia de inserţie al placentei
•Lacerarea excensinvă al uterului în caz
de ruptură uterină şi afectarea
excensivă al ligamentului lat
BIBLOGRAFIE
 Alexander JW, Aerni S, Plettner JP: Development of a safe and effective one-minute
preoperative skin preparation. Arch Surg 1985 Dec; 120(12): 1357-61[Medline].
 Barclay DL: Cesarean hysterectomy. Thirty years' experience. Obstet Gynecol 1970
Jan; 35(1): 120-31[Medline].
 Beck AC: Observations on a series of cesarean sections done at the Long Island
College Hospital during the past six years. Am J Obstet Gynecol 1919; 79: 197.
 Bonnar J: Venous thromboembolism and pregnancy. Clin Obstet Gynaecol 1981 Aug;
8(2): 455-73[Medline].
 Cartwright PS, Pittaway DE, Jones HW 3rd, Entman SS: The use of prophylactic
antibiotics in obstetrics and gynecology. A review. Obstet Gynecol Surv 1984 Sep;
39(9): 537-54[Medline].
 Cho MK, Kim YH, Song TB: Predictive factors for vaginal birth after cesarean delivery.
Int J Gynaecol Obstet 2004 Sep; 86(3): 392-3[Medline].
 Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF (eds): Williams Obstetrics. 19th ed.
Norwalk, Conn: Appleton & Lange; 1993.
 Depp R: Cesarean section. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. Obstetrics. 3rd
ed. New York, NY: Churchill Livingston; 1996.
 Duff P: Pathophysiology and management of postcesarean endomyometritis. Obstet
Gynecol 1986 Feb; 67(2): 269-76[Medline].
 Duff P, Gibbs RS: Pelvic vein thrombophlebitis: diagnostic dilemma and therapeutic
challenge. Obstet Gynecol Surv 1983 Jun; 38(6): 365-73[Medline].
 Eastman NJ: The role of Frontier America in the development of cesarean section. Am
J Obstet Gynecol 1932; 24: 919.