Sunteți pe pagina 1din 50

SARCINA ECTOPIC

DEFINIIE
Sarcina ectopic (extrauterin) reprezint
implantarea unui embrion n afara cavitii
endometriale (endometrului).
Embrionul poate fi implantat n trompe, ovare,
abdomen sau cervix.
Mai mult de 95% dintre sarcinile ectopice se
dezvolt n trompele uterine, i aproape 80% dintre
SEU se implanteaz n poriunea ampular a
trompelor.

INCIDEN
ntre 1,2-1,4 % dintre toate sarcinile i n cretere pentru c:
Crete rata de boli sexual transmisibile
Tratamentul uneori incomplet cu antibiotice pentru episoadele

de infecii pelvine poate determina o obstrucie incomplet a


trompelor
Rata ridicat a avorturilor
Reproducerea asistat medical
Folosirea steriletelor
Antecedente de sarcin ectopic duc la de 10 ori mai multe
anse s apar o nou sarcin ectopic
3

Importan
Sarcina ectopic a fost cea de-a patra cauz de

moarte matern n Confidential Enquiry into


Maternal Deaths (CEMD) din Marea Britanie
2000-2002, reprezentnd 73% din toate decesele n
sarcina incipient.
Este cauza cea mai frecvent de moarte matern n
primul trimestru.
Dou treimi din femeile care au murit de sarcin
extrauterin au fost incorect diagnosticate n
serviciile de medicin general sau la serviciile de
primire de urgen
4

ISTORIC
Sarcina ectopic a fost descris pentru prima dat de

Albucasis n 963 DC.


Mortalitatea era 69% iar conduita obinuit era
expectativ
1884 - Robert Lawson Tait din Birmingham a
executat prima salpingectomie reuit
1953 - Stromme - Conservative surgery of the tube
1973 - Shapiro & Adller - Laparoscopic
salpingectomy
1991 - Young et al - Laparoscopic Salpingotomy
5

ETIOLOGIE
Orice factor care ntrzie transportul oului

fertilizat prin tromp


Trompele falopiene favorizeaz implantarea n
mucoasa tubar nsei astfel determinnd
apariia sarcinii ectopice tubare .
Aceti factori pot fi congenitali sau dobndi i .
6

ETIOLOGIE
CONGENITALI
- Hipoplazie tubar, Diverticuli tubari congenitali,

Ostiae accesorii, Stenoz parial, Trompe sinuoase


CTIGAI
Inflamatori: BIP, Avort septic, Febr puerperal, aderene
intraluminale
Chirurgicali: reconstrucie tubar, recanalizarea tromplelor
Neoplazice: Miom al ligamentului larg, tumoare ovarian
Alte cauze: IUCD, Endometrioz, Tehnici de reproducere
asistat (IVF, GIFT), Sarcin ectopic n antecedente
7

EVOLUIE NATURAL
Sarcina ectopic este de obicei un ou normal care se

implanteaz ntr-un loc neprielnic. n acea zon nu exist


nici un mecanism care s limiteze invazia. Sngerrile
repetate duc n final la ntreruperea evoluiei sarcinii
n aproape 60% din cazuri poate s apar resorbia spontan
n sarcina ectopic uterul sufer hiperplazie i hipertrofie a
miometrului i o reacie decidual
n sarcinile tubare, ampulare sau infundibulare, datorit
contraciilor trompei, oul va fi detaat i expulzat n cavitatea abdomina unde i poate continua evoluia (ca o
sarcin abdominal secundar)
9

Sacina ectopic rupt

10

EVOLUIE NATURAL
Detaarea oului este nsoit cel mai adesea de o sngerare

variabil ca i cantitate: hematosalpinx, metroragie,


sngerare intraperitoneal.
Cheagurile de snge din abdomen pot ngloba trompa i s
formeze un hematocel peritubar sau, dac se situeaz ntr-o
poziie decliv s constituie un hematocel retrouterin (n
fundul de sac Douglas)
Dup ceva timp hematocelul poate fi acoperit de intestine
i de epiploon. Hematocelul se poate suprainfecta iar
puroiul poate s se deschid n rect, vagin sau vezica
urinar.
11

12

EVOLUIE NATURAL
Ruperea clasic a trompei prin supradistensie este destul

de rar, de obicei trompa este penetrat de trofoblast


Sngerarea intraperitoneal poate fi important i s
determine inundaie peritoneal. n aceast situa ie sngele
ocup ntraga cavitate abdominal incluznd spaiile
subdiafragmatice
Sarcinile ating luna a treia sau a patra n mod excep ional.
Cel mai adesea se observ oligoamnios i malformaii
fetale.
Inseria placentei poate s acopere intestinele sau alte
organe iar ndeprtarea ei poate fi periculoas

13

EVOLUIE NATURAL
Uneori oprirea n evoluie

a sarcinii este urmat de


mumificare i calcificare
pe o perioad de ani de
zile
Dac ftul ajunge n
cavitatea abdominal i
este lipsit de membrane,
calcificarea tegumentelor
lui conduce la formarea
unui litopedion.

14

SIMPTOMATOLOGIE CLINIC
Semnele clinice ale unei sarcini tubare sunt variabile i

depind de faptul dac s-a produs sau nu ruptura. De obicei


femeia crede c este gravid n mod normal sau crede c
avorteaz o sarcin intrauterin.
De multe ori diagnosticul este dificil de precizat.
Simptomele i semnele unei sarcini ectopice pot adesea s
fie imprecise sau bizare iar pacientele consult medicul
nainte s se instaleze tabloul clinic clasic.
Medicul trebuie s depun toate eforturile pentru a pune
diagnosticul nainte de a avea loc un accident grav, dar
sarcina nu este deloc simpl
15

SIMPTOMATOLOGIE CLINIC
Durerea este simptomul cel mai comun pentru consulta ie, i este prezent n

96,3% din cazuri;


Sngerrile neregulate reprezint al doilea, cu o frecven de 74,1% dintre
situaii.
Alte simptime mai pot fi durerea n umr, simptome gastrointestinale i
sincopa. De asemenea a mai fost considerat ca al doilea cel mai obi nuit
semn durerea anexial, care este prezent la 85% pn la 95% dintre
paciente. Sngerarea vaginal neregulat provine din endometru, trompe sau
chiar de la nivelul colului uterin.
Alte manifestri includ fenomenul Arias-Stella i transofrmarea decidual.
Acestea sunt rare i mai mult o curiozitate dect un ajutor semnificativ
pentru a pune diagnosticul de sarcin ectopic.
Semnele fizice, dei de ajutor, au rol ceva mai mic n afar de cazul ocului
hemoragic. O mas palpabil pelvine se gse te numai n aproximativ 50%
din cazuri.
De aici nevoia unor criterii mai obiective.

16

DIAGNOSTIC
Pregnancy in the fallopian tube is a black cat on
a dark night. It may make its presence felt in
subtle ways and leap at you or it may slip past
unobserved. Although it is difficult to distinguish
from cats of other colours in darkness, illumination clearly identifies it.
Mc. Fadyen - 1981
17

DIAGNOSTIC
n ultimii ani dei incidena sarcinii ectopice a crescut,

rata de deces din cauza acestei boli a sczut.


Acest lucru se datoreaz rspndirii pe scar larg a
testelor diagnostice i a ateniei sporite pentru posibila
gravitate a bolii.
De aici rezult un diagnostic mai precoce i un
tratament eficient.
La momentul actual rata de ruptur tubar este de
numai 20%.
18

Primii pai
Pacientele suspectate clinic de a avea o sarcin ectopic

intr n dou mari categorii: cele care au abdomin acut i


care au indicaie chirurgical imediat i cele care sunt
stabile clinic i la care se mai pot efectua o serie de
proceduri diagnostice.
Pacientele cu abdomen chirurgical sunt evaluate n
serviciul de urgen cu un test de sarcin i culdocentez .
Dac amndou sunt pozitive diagnosticul de sarcin
ectopic este sigur n proporie de 99,2%.
Culdocenteza este ieftin, rapid i uor de executat. Cel
mai adesea determin efectuarea unei intervenii imediate
Trebuie menionat c o culdocentez negativ nu nltur
suspiciunea de sarcin ectopic.
19

METHODE DE
DIAGNOSTIC PRECOCE
Teste imunologice care folosesc anticorpi mono-

clonali fa de beta HCG


Examen ecografic cu sond abdominal i vaginal, inclusiv Colour Doppler
Laparoscopie
Estimarea progesteronului seric nu este de ajutor

Trebuie folosit o combinaie a acestor


metode.
20

Teste de sarcin
Evaluarea pacientelor pornete de efectuarea unui test de sarcin sensibil

i rapid.
Sunt folosite att teste de sarcin pentru snge ct i pentru urin .
Testele mai vechi, cu plac de plastic au dat ntre 15% i 50% rezultate
fals-negative n sarcina ectopic
Un test cu o sensibilitate de 2,5 mIU/mL are o rat fals-negativ de 0,5%.
Un test urinar pentru beta-hCG care d un nivel mai mare de 25 IU/L are o
sensibilitate of 99%
Un test de sarcin din snge negativ teoretic elimin o sarcin i astfel i o
sarcin ectopic. Un test pozitiv necesit investiga ii mai departe,
necesitnd o evaluare dinamic a titrului de hCG i o examinare ecografic
a pelvisului.
Atunci cnd valoarea beta HCG nu se dubleaz n 48 de ore se confirm
sarcina ectopic.

21

ECOGRAFIA
Un diagnostic pozitiv de sarcin extrauterin poate fi fcut dac se
observ micri fetale n afara uterului.
De obicei aceast situaie este foarte rar i cam trzie iar
ateptarea pentru a o gsi ntrzie punerea diagnosticului i
crete riscul de ruptur tubar.
n practic, ecografia este folosit pentru a identifica o sarcin
intrauterin.
Criteriul ecografic tradiional pentru diagnosticul de sarcin
ectopic este lipsa unui sac gesta ional n uter i pacienta are
mai mult de 6 sptmni de amenoree.
Problema cu acest criteriu este c o treime dintre pacientele cu
sarcin extrauterin nu mai tiu data cnd au avut ultimul ciclu

22

Sac gestaional parauterin

23

Sonda vaginal
Folosirea sondei vaginale n diagnosticul sarcinii

extrauterine a devenit tot mai acceptat i


practicat. Metoda a modificat modul de punere a
problemelor n sarcina precoce.
Comparnd cele dou tipuri de ecografie, se
consider c fiabilitatea diagnostic a ecografiei
cu sond abdominal este n jur de 70% n timp
ce folosirea sondei vaginale poate duce n condiii
ideale cifra la peste 90%.
24

Semne ecografice
Semnele ecografice la nivel de anex pot s fie:
Un inel tubar, adic un sac gestaional gol;
Un sac gestaional cu un pot fetal i cu bti ale

inimii embrionului;
Un sac gestaional care conine un sac vitelin sau
un embrion; i
O mas anexial alta dect un chist simplu.
25

Pseudosac
Uneori se poate observa un
"pseudosac" intrauterin.
Acesta este o colecie lichidian
produs de ctre sarcina
ectopic, care poate mima un
sac gestaional dnd o fals
imagine a unei sarcini intrauterine.
Alturi se poate observa un
pseudosac intrauterin (sgeata
neagr) cu o sarcin ectopic n
evoluie n interiorul anexei
(sgeata alb).

26

Lichid liber i o mas

Ecografia

transvaginal
poate s arate un uter gol
(sgeata scurt alb indic
o linie orizontal subire,
endometriul) i o mas n
fundul de sac al lui
Douglas (sgeata neagr)
cu puin lichid liber
(sgeata lung alb).

27

Sarcina heterotopic
Sacul unei sarcini normale

intrauterine devine vizibil


la ecografie atunci cnd
titrul de hCG este mai
mare dect 6500 mIU/mL.
Atunci cnd nivelurile
sunt mai mari de aceast
valoare, absena unui sac
este asociat cu o sarcin
extrauterin n 86% din
cazuri

28

Laparoscopia

Uneori numai
laparoscopia poate pune
diagnosticul

29

Algoritm de diagnostic
Se

recomand urmtoarea conduit pentru evaluarea


femeilor active sexual n perioada de reproducere i care se
prezint cu durere n abdomenul inferior i/sau sngerare
vaginal n vederea stabilirii posibilit ii unei sarcini
extrauterine.
n primul rnd se efectueaz un test de sarcin (beta-hCG)
din urin. Dac este pozitiv se indic ecografie.
Dac se gsete o mas anexial sugestiv pentru sarcin
ectopic, trebuie tratat ca atare.
Dac nu se observ nici o mas anexial la ecografia cu
sond vaginal i nu se gsete nici un sac gesta ional
intrauterin, sarcina ectopic nu se poate exclude i femeia
este supus unor msurtori dinamice de beta-hCG seric.

30

Conduit
Decizia final fa de conduita chirurgical depinde de

dorina pacientei privind viitoarea ei fertilitate.


Dac pacienta nu mai dorete copii n viitor, procedeul
chirurgical recomandat este salpingectomia.
Dac pacienta dorete s-i pstreze fertilitatea, datele
actuale arat c n majoritatea cazurilor acest lucru este
posibil prin chirurgie conservatoare.
Indiferent de tipul de intervenie folosit, rata de sarcin
dup o sarcin ectopic este sczut cu 40% pn 70%.
Opiunile conservatoare se situeaz ntre exprimarea unui
avort tubar prin captul distal al trompei pn la o rezec ie
segmentar urmat de o anastomoz secundar pentru o
sarcin ectopic istmic.

31

Tratament

Sarcina ectopic poate fi tratat medical sau

chirurgical.
Alegerea tratamentului trebuie fcut innd
cont de situaia clinic a pacientei i de
preferinele ei.

32

CONDUITA N SARCINA
ECTOPIC COMPLICAT
Spitalizare
Reanimare
Tratamentul ocului
Poziie culcat cu picioarele ridicate
Analgezice
Transfuzie de snge
33

Tratamentul chirurgical
Modalitile chirurgicale pentru sarcina ectopic includ laparoscopia i

laparotomia.
Abordul laparoscopic nsoit de o terapie conservatoare a trompei
(salpingostomie sau salpingotomie) reprezint modalitatea chirurgical
de elecie n cazul pacientelor stabile hemodinamic pentru urmtoarele
motive:
(1) Intraoperator se pierde mai puin snge,
(2) Este necesar mai puin terapie analgezic n postoperator ,
(3) Spitalizarea este mai scurt i
(4) Costurile pe pacient sunt mai mici. Dup laparoscopie trebuie
urmrite nivelurile de -hCG pn ce acestea scad la zero.
Dac nivelurile de -hCG rmn n platou, cresc sau nu scad cu mai
mult de 15% n 48 de ore, se impune tratamentul cu metotrexat sau
salpingectomia.

34

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL
SARCINII ECTOPICE

Dac se pune problema tratamentului laparoscopic, primul

criteriu este competena operatorului n a efectua o astfel


de operaie. Pacientele trebuie s fie stabile fr un hemoperitoneu semnificativ.
n cel mai bun caz, sarcina ectopic trebuie s fie situat n
zona ampular a trompei i trebuie s nu aib mai mult de
3 cm n diametru. Trompa trebuie s fie uor accesibil.
Tehnica propriu zis este aceeai ca i pentru o salpingostomie efectuat prin laparotomie. Incizia se face pe marginea antimezenteric a trompei folosind electrocauterul
sau un laser, iar produsele concepiei sunt ndeprtate cu o
pens sau cu aspiratorul.
35

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL
SARCINII ECTOPICE

36

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL
SARCINII ECTOPICE
Opiunea de a nltura trompa n cadrul unei laparoscopii

permite efectuarea unui procedeu chirurgical radical ntr-o


manier conservatoare. n plus, salvarea trompei nu este
ntotdeauna posibil sau recomandat cum ar fi n cazul
unei rupturi repetate, a unei ruperi importante a trompei
sau a eecului unei salpinstomii.
Salpingectomia laparoscopic, parial sau complet, ofer
multe avantaje fa de laparotomie. Folosirea pensei
bipolare i a buclelor de sutur preformate (Endoloop,
Ethicon Corp., Sommerville, NJ) uureaz efectuarea
acestei proceduri.

37

Terapia chirurgical
n trecut, laparotomia

i salpingectomia era
recomandat pentru pacientele instabile hemodinamic.
Odat cu mbuntirile aprute n anestezie i
monitorizarea cardiovascular, mpreun cu
ridicarea nivelului de pregtire n chirurgia
laparoscopic, este posibil s se execute proceduri
laparoscopice i n cazurile cu instabilitate
hemodinamic.
Dup salpingectomie nu mai este recomandat s se
msoare dinamic nivelurile de -hCG.
38

TERAPIA ADJUVANT
Medicaia folosit este aceeai ca i n cazul chirurgiei

pentru bolile cronice tubare n cazul infertilitii.


Include profilaxia cu antibiotice, soluii macromoleculare
instilate n cavitatea abdominal postoperator prin portul
de laparoscopie pentru a preveni formarea aderenelor.
Pacientele
Rh-negative
trebuie
s
primeasc
gammaglobulin antiD.
Postoperator, pacientele
trebuie urmrite cu o
histerosalpingografie la patru luni de la operaie i o
laparoscopie la un an dup operaie dac nu a aprut nici o
sarcin.
39

Terapia medical
Metrotrexatul trebuie considerat ca prima opiune de

tratament la toate pacientele care ndeplinesc criteriile


pentru tratament medical. A fost descris pentru prima dat
de Tanaka et al (1982)
Metotrexatul este un antimetabolit care interfereaz cu
conversia acidului dihidrofolic n acid tetrahidrofolic
inhibnd n acest fel sinteza ADN i diviziunea celular. n
felul acesta oprete evoluia sarcinii.
Pentru c n unele cazuri metotrexatul poate produce
hepatotoxicitate i supresia mduvii osoase, trebuie
evaluate nainte de administrare funcia hepatic, nivelul
celulelor sanguine i nivelul de -hCG nainte de terapia
cu metotrexat.
Enzimele hepatice i hemoleucograma vor fi repetate pe
parcursul tratamentului i acesta va fi ntrerupt dac apar
rezultate anormale.
40

Terapia medical
Metotrexatul se poate administra local prin injectare n aria

sarcinii cu ghiaj ecografic sau laparoscopic, sau prin


injecii i.m. n doz unic sau multipl .
n general se administreay 50 mg/m2 i se repet dozrile
de -hCG. Dac acestea nu scad cu mai mult de 15%,
tratamentul se repet peste o sptmn.
Dintre pacientele care primesc metotrexat, 64% sunt
vindecate cu o singur doz. Alte 14% necesit dou sau
trei doze. Toate conduc la o rat total de vindecare de
78%. Pacientele care sunt vindecate cu metotrexat au
aceleai rate de fertilitate ulterioar ca i pacientele tratate
chirurgical.
Din nefericire, 20% dintre pacientele tratate medical vor
ajunge pn la urm la intervenie chirurgical

41

Sarcina ectopic cervical


Este foarte rar, sub 1% dintre toate ectopicele i are o inciden de

una la 2500 sarcini pn la una la 18,000.


n trecut era asociat cu o mortalitate ridicat prin hemoragie
important i se trata cu histerectomie.
Ecografele cu rezoluie bun i diagnosticul precoce al acestor sarcini
permit o conduit mai conservatoare n scopul de a pstra fertilitatea.
Factori predispozani pentru sarcina ectopic cervical sunt manevre
anterioare la nivelul canalului cervical, anomalii anatomice (fibroame,
sinechi), sterilete, FIV i expunere la dietilstilbestrol .
La ora actual se intervine conservator la femeile care mai doresc
pstrarea fertilitii. Sarcina se evacueaz parial mecanic dup
chimioterapie. Se folosesc metode de tamponament hemostatic. Ideea
este de a micora cantitatea de esut trofoblastic: prin chiuretaj
tradiional, rezecie histeroscopic, drenaj ecoghidat

42

Sarcina ectopic ovarian


Sarcina ovarian este i mai rar. Incidena este de una la

2100 sarcini pn la una la 60.000, reprezentnd ntre 1 i


3% dintre toate sarcinile ectopice
n 1878, Spiegelberg descrie patru criterii pentru diagnosticul anatomopatologic al sarcinii ectopice: trompa trebuie
s fie normal, sacul gestaional trebuie s fie situat anatomic pe ovar, ovarul i sacul gestaional trebuie s fie legate
de ligamentul utero-ovarian, esutul placentar trebuie s fie
amestecat cu corticala ovarului.
Tratamentul const n ovariectomie sau rezec ie par ial de
ovar
43

Sarcina ectopic cornual (interstiial)


Segmentul interstiial al trompei este segmentul cel mai

apropiat de peretele muscular al uterului. Sarcina


interstiial din toate sarcinile ectopice
Ruptura unei sarcini avansate de acest fel poate determina
o hemoragie catastrofic, cu o rat de mortalitate mare.
Tratamentul tradiional al sarcinii interstiiale a fost
rezecie cornual sau histerectomie n cazul unor
modificri severe ale uterului
Exist comunicri de cazuri rezolvate prin rezec ie
laparoscopic a unor sarcini cornuale
Metotrexatul a fost si el folosit ca tratament de prima
intentie
44

Sarcina ectopic abdominal


Poate avea o frecven pn la 1.4% din toate sarcinile

ectopice. Reprezint sarcinile implantate pe epiploon,


organele vitale sau marile vase.
Mortalitatea matern poate atinge 20%. Sarcinile avansate
au risc de hemoragie, CID, ocluzie intestinal i fistule .
Frecvent ftul este viabil ceea ce ngreuneaz luarea unei
decizii.
Cu ct sarcina abdominal este diagnosticat mai trziu, cu
att complicaiile posibile sunt mai redutabile . Riscul de
sngerare fiind mare n caz de nlturare a sarcinii, este
necesar o atenie special n luarea unei decizii n a
ndeprta sau nu placenta

45

Concluzii
Sarcina ectopica este relativ frecventa si poate pune via a

pacientei in pericol.
Sarcinile ectopice cu localizare neobinuit sunt ntlnite
mai puin frecvent dar sunt mai periculoase.
Ecografiile cu rezoluie mare, RMN-ul i testele serice de hCG ultrasensibile trebuie s ajung la un diagnostic
precoce.
Clinicianul trebuie s aib n minte i aceste posibilit i
rare. Nu exist studii largi privind eficien a diferitelor tipuri
de conduit.
De obicei trebuie aleas modalitatea de tratament cu care
medicul este obinuit.
Trebuie avut n vedere posibilitatea imediat de a putea
efectua o hemostaz chirurgical de urgen.

46

From Cochrane Review Abstracts


Interventions for tubal ectopic pregnancy
Posted 07/01/2007
Introduction
Date of Most Recent Substantive Amendment: 2006 11 16
Background
Treatment options for tubal ectopic pregnancy are; (1) surgery, e.g.

salpingectomy or salpingo(s)tomy, either performed laparoscopically


or by open surgery; (2) medical treatment, with a variety of drugs, that
can be administered systemically and/or locally by various routes and
(3) expectant management.

Objectives
To evaluate the effectiveness and safety of surgery, medical treatment

and expectant management of tubal ectopic pregnancy in view of


primary treatment success, tubal preservation and future fertility.

47

Main results
Thirty five studies have been analyzed on the treatment of

tubal ectopic pregnancy, describing 25 different


comparisons.
Laparoscopic salpingostomy is significantly less successful
than the open surgical approach in the elimination of tubal
ectopic pregnancy (2 RCTs, n = 165, OR 0.28, 95%
confidence interval (CI) 0.09 to 0.86) due to a significant
higher persistent trophoblast rate in laparoscopic surgery
(OR 3.5, 95% CI 1.1 to 11). However, the laparoscopic
approach is significantly less costly than open surgery (P =
0.03). Long term follow up (n = 127) shows no evidence of
a difference in intra uterine pregnancy rate (OR 1.2, 95% CI
0.59 to 2.5) but there is a non significant tendency to a lower
repeat ectopic pregnancy rate (OR 0.47, 95% 0.15 to 1.5).

48

Main results
Systemic methotrexate in a fixed multiple dose intra-

muscular regimen has a non significant tendency to a


higher treatment success than laparoscopic salpingostomy
(1 RCT, n = 100, OR 1.8, 95% CI 0.73 to 4.6). No
significant differences are found in long term follow up
(n=74): intra uterine pregnancy (OR 0.82, 95% CI 0.32 to
2.1) and repeat ectopic pregnancy (OR 0.87, 95% CI 0.19
to 4.1).
Expectant management is significantly less successful than
prostaglandin therapy (1 RCT, n = 23, OR 0.08, 95% CI
0.02 to 0.39).

49

Authors' conclusions
In the surgical treatment of tubal ectopic

pregnancy laparoscopic surgery is a cost


effective treatment.
An alternative nonsurgical treatment option
in selected patients is medical treatment
with systemic methotrexate.
Expectant management can not be
adequately evaluated yet.
50