GHEORGHE FURU

GINECOLOGIE

2005

CUPRINS
I. Anatomia organelor genitale feminine ....................................................pag 5 Organele genitale externe .....................................................................pag 5 Organele genitale interne .....................................................................pag 7 Mamelele ..............................................................................................pag 15 II. iferen!ierea "e#$al% ...............................................................................pag 19 III. &alforma!iile a'arat$l$i genital feminin ............................................pag 24 I(. Fi)iologia a#$l$i *i'otalamo+*i'ofi)ar ................................................pag 33 (. Fi)iologia a'arat$l$i genital feminin .....................................................pag 41 (I. Eta'ele fi)iologi,e ale femeii .................................................................pag 48 Pubertatea .............................................................................................pag 48 Menopauza ...........................................................................................pag 54 Senescen a ............................................................................................pag !1 (II. Sim'tomele 'rin,i'ale -n gine,ologie .................................................pag !3 "urerea .................................................................................................pag !3 #eucoreea .............................................................................................pag !! $emoragia ............................................................................................pag !8 (III. .$l/$r%rile 0e fl$# men"tr$al ...........................................................pag 71 %ulbur&ri prin insu'icien & ....................................................................pag 71 %ulbur&ri prin exces ............................................................................pag 81 I1. E#amen$l gine,ologi, ............................................................................pag 85 (namneza .............................................................................................pag 85 )xamenul clinic ginecologic ................................................................pag 88 )xamenul s*nului .................................................................................pag 93 1. E#amin%rile 'ara,lini,e -n gine,ologie ..................................................pag 9! )xamenul secre iei +aginale .................................................................pag 9! )xamenul cito+aginal ,ormonal ..........................................................pag 98 )xamenul citologic pentru -epistarea cancerului -e col ......................pag 1.. )xamenul colposcopic .........................................................................pag 1.1 $isterometria ........................................................................................pag 1.5 $isteroscopia ........................................................................................pag 1.! $isterosalpingogra'ia ...........................................................................pag 1.8 (lte examin&ri ra-iologice ...................................................................pag 11. /elioscopia ...........................................................................................pag 111 )xamenul ecogra'ic ..............................................................................pag 114 0iopsia -e en-ometru ...........................................................................pag 11! "eterminarea temperaturii bazale ........................................................pag 117 Punc ia 'un-urilor -e sac +aginale .......................................................pag 119 )xplorarea permeabilit& ii tubare .........................................................pag 12. "oz&rile ,ormonale ..............................................................................pag 121 %este -inamice ,ormonale ...................................................................pag 124 1I. Infe,!iile genitale ....................................................................................pag 12! 1aginoza bacterian& .............................................................................pag 12! 2n'ec ia cu %ric,omonas 1aginalis ......................................................pag 128 2n'ec ia micotic& ...................................................................................pag 13.
3

2n'ec ia cu /,lam3-ia ..........................................................................pag 132 2n'ec ia gonococic& ..............................................................................pag 134 /on-ilomatoza genital& ........................................................................pag 138 $erpesul genital ...................................................................................pag 141 Si'ilisul .................................................................................................pag 143 0oala in'lamatorie pel+ian& .................................................................pag 147 %uberculoza genital& ............................................................................pag 154 1II. Patologia t$moral% a a'arat$l$i genital feminin ...............................pag 158 %umorile benigne ale +ul+ei 4i +aginului .............................................pag 158 /ancerul +ul+ar ....................................................................................pag 1!. /ancerul +aginal ...................................................................................pag 1!5 /ancerul -e col uterin ..........................................................................pag 1!7 %umorile benigne ale uterului ..............................................................pag 175 /ancerul uterin .....................................................................................pag 183 /ancerul trompei uterine ......................................................................pag 193 "istro'iile o+ariene ...............................................................................pag 195 %umorile o+ariene. /lasi'icare .............................................................pag 2.5 %umori o+ariene epiteliale comune ......................................................pag 2.9 %umori ale cor-oanelor sexuale ...........................................................pag 214 %umori cu celule lipoi-ice ...................................................................pag 21! %umori ale celulelor germinati+e o+ariene...........................................pag 21! 5ona-oblastoame .................................................................................pag 22. %umori metastatice o+ariene ................................................................pag 22. #eziuni pseu-otumorale .......................................................................pag 222 "iagnosticul tumorilor o+ariene ..........................................................pag 225 Posibilit& i terapeutice ..........................................................................pag 227 /ancerul o+arian ..................................................................................pag 228 1III. Patologia "2n$l$i .................................................................................pag 234 Semiologia a'ec iunilor mamare ..........................................................pag 234 Patologia netumoral& a s*nului ............................................................pag 23! St&rile -isplazice ale s*nului ................................................................pag 238 %umorile benigne ale s*nului ...............................................................pag 241 /ancerul -e s*n ....................................................................................pag 243 1I(. .$l/$r%rile 0e "tati,% $terin% ............................................................pag 251 "e+ia iile uterine ..................................................................................pag 251 Prolapsul genital ...................................................................................pag 253 1(. In,ontinen!a $rinar% 0e efort ..............................................................pag 257 1(I. En0ometrio)a ......................................................................................pag 2!2 1(II. C$'l$l "teril ........................................................................................pag 271 1(III. Planifi,are familial% 3i ,ontra,e'!ie ...............................................pag 281 4i/liografie ....................................................................................................pag 318 Ane#e..............................................................................................................pag 325

I. ANA.O&IA ORGANELOR GENI.ALE FE&ININE

Organele genitale 'eminine sunt 6mp&r ite 6n organe genitale externe 7+ul+a8 4i 6n organe genitale interne 7+aginul9 uterul9 trompele 4i o+arele8.

Fig. 5 Organele genitale e#terne6 1. labiile mari; 2. labiile mici; 3. clitorisul; 4. orificiul extern al uretrei; 5. himenul; 6. introitul vaginal; 7. anusul; 8. muntele lui Venus

5.ORGANELE GENI.ALE E1.ERNE

($l7a9 organul genital extern al 'emeii9 este reprezentat& -e o 'ant& antero: posterioar&9 m&rginit& -e -ou& pliuri cutanate9 la/iile mari9 6n interiorul c&reia se -esc,i- uretra 4i +aginul. #a 'emeia a-ult&9 +ul+a pri+e4te 6n ;os 4i pu in 6nainte 4i este 'ormat& -in< A.&$ntele '$/i"$l$i 8&on" (eneri" "a$ &$ntele l$i (en$"9 9 care este o proeminen & triung,iular& cu +*r'ul 6n ;os9 situat& pe sim'iza pubian& a9 )ste limitat lateral -e pliurile ing,inale9 superior -e 4an ul pubo:,ipogastric9 iar in'erior se prelunge4te cu labiile mari= /9 Prezint& pilozitate cu limita superioar& orizontal& 7-e tip ginoi08. 4.La/iile mari sunt -ou& pliuri cutanate9 lungi -e circa 8 cm 4i late -e 2 cm9 cu o 'a & extern& cutanat& 4i una intern& pseu-omucoas& a9 )le limiteaz& 'anta +ul+ar&9 care este 6nc,is& ca o 'isur& la nulipare 4i mai -esc,is&9 beant&9 la multipare=

/9 )le se unesc 6nainte la comisura anterioar&9 iar posterior se pier- 6n perineu9 cel mai a-esea '&r& s& se 6nt*lneasc&. /omisura posterioar& se a'l& la 295 cm -e anus= ,9 Structural9 labiile mari sunt consoli-ate -e e+antaiul ten-inos al ligamentului rotun-9 care se inser& aici. C.La/iile mi,i "a$ nimfele sunt situate 6n&untrul labiilor mari 4i orientate paralel cu acestea a9 Sunt speci'ice omului9 sunt roze sau maronii9 ume-e 4i glabre. Pot 'i complet ascunse sub labiile mari9 egale cu acestea sau le pot -ep&4i= /9 >a a intern& a labiilor mici se prelunge4te cu +estibulul +aginal9 exist*n- o -emarca ie net& a culorii mucoasei= ,9 /omisura anterioar& a labiilor mici cuprin-e clitorisul= 09 #a extremitatea posterioar&9 labiile mici se 6nt*lnesc sau nu9 constituin- un plan comisural= e9 Structural9 labiile mici sunt 'ormate -intr:o -ubl& 'oi & cutanat&9 6n centrul c&reia se g&se4te o lam& 'ibroelastic&9 bogat& 6n 'ibre ner+oase 4i +ase. .Clitori"$l a9 )ste un organ erectil 'ormat -intr:un corp9 care se termin& anterior cu un glan-9 4i -ou& r&-&cini ata4ate ramurilor isc,io:pubiene= /9 /orpul9 'ixat printr:un ligament suspensor la sim'iza pubian&9 se g&se4te la extremitatea superioar& a labiilor mici9 care 'ormeaz& 6n ;urul lui un repliu extern9 prepu ul9 4i un repliu intern9 'r*ul clitorisului.= ,9 Structural9 clitorisul este 'ormat -in corpi ca+erno4i uni i pe linia me-ian&= E.(e"ti/$l$l 7aginal reprezint& trecerea 6ntre +ul+& 4i +agin. #a acest ni+el9 6n baza labiilor mici g&sim bulbii +estibulari9 'orma i -in esut spongios erectil9 care 6ncon;oar& ca o potcoa+& +estibulul +aginal9 sub iin-u:se anterior 4i unin-u:se 6n glan-ul clitorisului. %ot aici se -esc,i- o serie -e glan-e +estibulare mari 4i mici< a9 Glan0ele 7e"ti/$lare mari9 numite 4i ?glan0ele 4art*olin@ Sunt situate simetric la baza labiilor mici9 6n ;um&tatea posterioar& a +estibulului +aginal= Sunt o+oi-e9 cu axul mare -e circa 195 cm9 paralel cu +ul+a= /analul excretor9 lung -e 1 cm9 oblic 6nainte 4i 6n&untru9 se -esc,i-e 6n por iunea mi;locie a 4an ului labio:,imenal= Secre ia acestor glan-e umeze4te +ul+a= )le sunt u4or accesibile palp&rii. /9 Glan0ele 7e"ti/$lare mi,i Se g&sesc 6n +ecin&tatea meatului urinar 4i pe 'e ele me-iale ale labiilor mici= Sunt -epresiuni criptice ale mucoasei= Secre ia lor9 combinatA cu cea a glan-elor sebacee 4i -escuama ia epitelial& a mucoasei9 are un aspect alb:l&ptos9 numit "megm%.
!

2.ORGANELE GENI.ALE IN.ERNE

A.(agin$l (agin$l este un con-uct musculo:membranos situat 6ntre +ezic& 4i uretr& 7anterior8 4i rect 7posterior8 a9 Bn ortostatism9 +aginul are o -irec ie 6n ;os 4i 6nainte 4i 'ormeaz& 6n ansamblul s&u un ung,i -esc,is posterior -e circa 14.C= /9 Bn clinostatism9 +aginul 'ace cu orizontala un ung,i -e aproximati+ 45.9 -esc,is anterior= ,9 #ungimea sa me-ie este -e 8 cm 4i are un calibru +ariabil -atorit& extensibilit& ii pere ilor s&i= 09 )xtremitatea in'erioar& prezint& la +irgine *imen$l9 o membran& trans+ersal&9 speci'ic& omului9 care separ& +aginul -e +estibulul +aginal. e9 S$'rafa!a "a intern% prezint&< C$te 7aginale 8'li,ile 7aginale tran"7er"ale9 < sunt pliuri trans+ersale ale mucoasei care pleac& -e la columna anterioar& spre -reapta 4i spre st*nga= Coloana r$goa"% anterioar% "a$ ,oloana longit$0inal% me0ian% este mai -ez+oltat& -ec*t coloana posterioar&. /oloana anterioar& 6ncepe la ori'iciul +ul+ar9 la ni+elul meatului uretral9 4i s'*r4e4te printr:o bi'urca ie in'erioar&9 care -elimiteaz& triung,iul PaDlicE. f9 Orifi,i$l e#tern al $retrei 8meat$l $rinar9 )ste situat 6ntre ori'iciul +aginal 4i clitoris= (re -iametrul -e 3 : 4 mm= (re 'orma circular&9 stelat& sau -e 'ant& longitu-inal&= Pe p&r ile laterale se -esc,i- 0$,tele 'ara$retrale S:ene9 care sunt -ou& canale simetrice9 lungi -e 5:3. mm9 cu -iametrul -e 1 mm9 'iin- -e 'apt ni4te cripte 6n care se -esc,i- glan-e uretrale acinoase. g9 &i;loa,e 0e fi#are6 E#tremitatea "$'erioar% sau forni#$l 7aginal se 'ixeaz& 6n ;urul colului uterin= Por!i$nea mi;lo,ie este 6ncruci4at& -e mu4c,ii ri-ic&tori anali9 care se ata4eaz& -e 'e ele laterale ale +aginului la 2:3 cm -e extremitatea lui in'erioar&. >asciculul pubo:rectal constituie pentru +agin o c,ing& muscular& a c&rei tonicitate men ine pere ii +aginali apropia i= E#tremitatea inferioar% a-er& la 'asciile perineului. *9 Ra'ort$ri6 Peretele anterior9 6n por iunea sa superioar&9 este 6n raport cu baza +ezicii9 care este soli- 'ixat& -e peretele anterior al +aginului prin interme-iul septului +ezico:+aginal. %rigonul +ezical corespun-e cu triung,iul 'ormat prin bi'urcarea coloanei anterioare +aginale. Por iunea in'erioar& este intim legat& -e uretr& prin septul uretro:+aginal=
7

 Peretele 'o"terior :6n segmentul s&u "$'erior este 6n raport cu peritoneul 4i este separat -e rect prin 'un-ul -e sac recto:uterin al lui "ouglas= :segmentul mi;lo,i$9 -e aproximati+ 4 cm9 se aplic& -irect pe rect= :segmentul inferior este separat -e canalul anal prin centrul ten-inos al perineului= &arginile laterale ale 7agin$l$i9 -easupra mu4c,ilor ri-ic&tori anali9 +in 6n raport cu parametrele9 6n care g&sim arterele +ezico:+aginale 4i plexuri +enoase. Peretele +aginal con ine uneori9 la acest ni+el9 +estigii ale canalului Fol''9 care pot 'i la originea c,isturilor +aginale 5artner. "e-esubtul mu4c,ilor ri-ic&tori anali9 +aginul este 6n raport cu mu4c,iul bulbospongios9 bulbii +estibulari 4i glan-ele +estibulare mari. 4.Uter$l Uter$l este un organ musculo:ca+itar9 situat 6n centrul ca+it& ii pel+iene9 6ntre +ezica urinar& 4i rect. a9 #a nulipar& are circa 8 cm lungime9 5 cm l& ime 4i 3 cm grosime9 precum 4i o greutate circa 5. -e g. /9 #a multipar& -imensiunile sunt mai mari cu c*te un cm 4i are greutatea 6n ;ur 7. -e g. ,9 Gterul prezint& 6n partea in'erioar& o 6ngustare9 i"tm$l $terin9 care separ& uterul 6n -ou& p&r i<

Fig. 26 Se,!i$ne 'rin /a)in: 1. vulva; 2. vaginul; 3. uretra; 4. ve ica urinar!; 5. uterul
8

 Cor'$l $terin< situat -easupra9 -e 'orm& conic& 4i aplatizat antero: posterior. Superior prezint& 'un-ul uterin9 rectiliniu la nulipar& 4i con+ex la multipar&. Gng,iurile laterale sau coarnele uterine se continu& cu trompele uterine9 prezent*n- 4i inser ia ligamentelor rotun-e 4i a celor o+ariene proprii. Gterul este un organ cu structurA muscular& a pere ilor9 iar 6n structura sa se -escriu mai multe straturi< :'eritone$l9 care este stratul extern= :m$3,*i$l $terin9 miometr$l< care este constituit -in< 1. un strat extern9 longitu-inal9 ansi'orm= 2. un strat mi;lociu9 stratul plexi'orm9 constituit -in 'ascicule musculare aplatizate9 care se 6mbrac& unele pe altele ca 4i 'oile bulbului -e ceap& 7-escrise -e 5Hrtler8 sau ca un arc spiralat -e ceasornic= 3. un strat intern9 circular9 care se reg&se4te bine constituit la ni+elul colului= :m$,oa"a $terin%9 en0ometr$l9 care are un strat bazal 4i unul 'unc ional= stratul 'unc ional este eliminat perio-ic cu ocazia s*nger&rilor menstruale. Col$l $terin este situat -e-esubt9 este cilin-ric 4i -i+izat prin inser ia +aginal& 6ntr:o por iune supra+aginal& 4i o por iune +aginal&9 +izibil& cu +al+ele 4i accesibil& tu4eului +aginal. Por iunea +aginal& prezint& 6n centru ori'iciul extern al colului9 care la nulipare este puncti'orm9 iar la multipare este 6n 'ant& trans+ersal&9 m&rginit -e -ou& buze9 anterioar& 4i posterioar&. Iaportul normal 6ntre corpul uterin 4i col este -e 2J1. 09 Ca7itatea $terin% are o capacitate -e 4 cmK la nulipare 4i 5 cmK la multipare 4i se 6mparte 6n< Ca7itatea ,or'oreal%9 -e 'orm& triung,iular&9 cu o lungime -e 25 mm la nulipar& 4i 35 mm la multipar&= Canal$l ,er7i,al9 'usi'orm 4i care are o lungime -e 25 mm at*t la nulipare9 c*t 4i la multipare. Pere ii s&i prezint& o serie -e pliuri ra-iare= extremitatea superioar& a canalului cer+ical se con'un-& cu istmul 4i reprezint& toto-at& ori'iciul intern al colului9 cu o lungime -e circa 5 mm= &$,oa"a $terin% se nume4te en-ometru 4i tapeteaz& at*t ca+itatea uterin& propriu:zis&9 c*t 4i canalul cer+ical. #a ni+elul ori'iciului extern al colului se pro-uce ;onc iunea -intre epiteliul cilin-ric al en-ocolului 4i epiteliul pa+imentos al exocolului 6n a4a numita L zon& -e ;onc iune@. e9 Ra'ort$ri6 /orpul uterin 4i por iunea supra+aginal& a colului prezint& -ou& 'e e 4i -ou& margini laterale. >e ele sunt acoperite -e peritoneu9 care este cu at*t mai a-erent cu c*t ne apropiem -e 'un-ul uterin. Fa!a anterioar%9 +ezical&9 +ine 6n raport cu +ezica urinar& prin interme-iul 'un-ului -e sac +ezico:uterin. Por iunea supra+aginal& a colului 4i istmul uterin sunt separate -e por iunea in'erioar& a 'un-ului +ezical prin septul +ezico:uterin=
9

 Fa!a 'o"terioar%9 intestinal&9 este separat& -e rect prin 'un-ul -e sac recto: uterin al lui "ouglas= &arginile laterale corespun-9 6n por iunea supra+aginal& a colului9 parametrului9 un-e cel mai important reper este 6ncruci4area arterei uterine cu ureterul. #a ni+elul corpului uterin9 acestea corespun- mezometrului9 6n care se a'l& artera uterin& 6ncon;urat& -e plexuri +enoase 4i lim'atice. f9 Po)i!ie /olul 4i corpul uterin 'ormeaz& un ung,i -e 1..:12.. -esc,is 6nainte9 numit $ng*i 0e antefle#ie uterin&.)l este men inut prin ligamentele rotun-e 4i presa ab-ominal&. "e asemenea9 axa uterului 'ormeaz& un ung,i -esc,is 6nainte9 -e circa 1.. .9 cu axa 1J3 superioare a +aginului9 numit $ng*i 0e ante7er"ie uterin&. Gterul este un organ mobil care poate ocupa -i'erite pozi ii9 nu 6ntot-eauna patologice. )lementul relati+ 'ix9 -e re'erin &9 este istmul uterin9 care este situat 6n centrul exca+a iei pel+iene9 pu in 6naintea planului 'rontal ce trece prin spinele isc,iatice9 6n axa liniei ombilico:coccigiene9 u4or -easupra planului orizontal ce trece prin spinele isc,iatice. >a & -e 'o)i!ia normal% -escris& mai sus9 uterul poate s& 'ie -e+iat anterior9 posterior 4i lateral. e7ia!iile anterioare 8ante0e7ia!iile96 :,iperante'lexia const& 6n exagerarea ung,iului -e ante'lexie 'iziologic& 4i poate 'i izolat& sau asociat& cu ,iperante+ersia= :,iperante+ersia este rar& 4i se pro-uce 6n caz -e compresie extrinsec&. e7ia!iile 'o"terioare 8retro0e7ia!iile9 sunt +iciile -e pozi ie ale uterului cele mai -es 6nt*lnite9 a+*n- o 'rec+en & -e circa 2.M< :retro'lexia constituie o plicatur& posterioar& a corpului uterin pe col= :retro+ersia se -e'ine4te prin bascularea posterioar& a ansamblului uterin 4i prin mo-i'icarea orient&rii colului. e7ia!iile laterale 8latero0e7ia!iile99 pu in 'rec+ente9 sunt -escoperite 6nt*mpl&tor9 cel mai a-esea '&r& simptomatologie subiecti+& 4i sunt -e importan & practic& minor&. g9 Gterul este men inut 6n pozi ia sa -e un sistem -e suspensie 4i unul -e sus inere. Si"tem$l 0e "$"'en"ie6 +'eritone$l se re'lect& -e pe +ezica urinar& pe 'a a anterioar& a uterului9 'orm*n- 'un-ul -e sac +ezico:uterin9 6mbrac& uterul pe peretele anterior9 trece peste 'un-ul uterului 4i pe peretele posterior 4i se re'lect& pe 'a a anterioar& a rectului9 'orm*n- 'un-ul -e sac recto:uterin al lui "ouglas= +ligamentele largi sunt -ou& 'orma iuni constituite -in 'oi ele peritoneului care se 6ntin- 6ntre marginile uterului 4i pere ii exca+a iei pel+iene9 a+*n- o 'orm& p&trat&= pe marginea "$'erioar%< peritoneul se re'lect& peste tromp&9 constituin- mezosalpingele= marginea intern% 7me-ial&8 corespun-e marginii laterale a corpului uterin 4i con ine artera uterin& 4i plexurile
1.

+enoase uterine= marginea lateral% se 'ixeaz& pe peretele bazinului9 6n ung,iul s&u superior g&sin-u:se pe-iculul +asculo:ner+os lombo:o+arian9 iar marginea inferioar% 7baza ligamentului larg8 corespun-e liniei biisc,iatice pe plan4eul pel+i:perineal= +ligamentele rot$n0e sunt cor-oane 'ibro:musculare care pleac& -e pe cornul uterin9 ime-iat sub tromp&9 pe sub 'oi a anterioar& a ligamentului larg9 trec prin canalul ing,inal 4i se termin& 6n e+antai pe muntele pubian 4i 6n structura labiilor mari= +ligamentele $tero:"a,rate se 6ntin- 6ntre 'a a posterioar& a istmului 4i sacru9 trec*n- pe pere ii laterali ai rectului. Si"tem$l 0e "$"!inere< +a0eren!ele la 7e)i,% 3i re,t6 uterul9 prin por iunea supra:+aginal& a colului 4i istm9 a-er& la +ezica urinar& anterior= posterior9 spre rect9 a-eren ele se 'ac prin interme-iul 'asciei sacro:recto:genito pubiene= +fa",iile "a,ro+genito+'$/iene sunt con-ens&ri ale esutului con;uncti+ subperitoneal care urmeaz& traiectul +aselor ,ipogastrice 4i merg -e la sacru la oasele pubiene. (-er& la rect9 la por iunea cer+ico:istmic& a uterului9 -omul +aginal 4i baza +ezicii urinare= 6n por iunea posterioar& se organizeaz& 6ntre istmul uterin 4i sacru ligamentele utero:sacrate= +'erine$l este principalul mi;loc -e sus inere al uterului= -ou& structuri sunt comune at*t 'emeii9 c*t 4i b&rbatului< centrul ten-inos al perineului 4i ligamentul ano:coccigian< 1. ,entr$l ten0ino" al 'erine$l$i6 6n componen a lui intr& 'ascicole -in ri-ic&torii anali9 trans+ersul pro'un-9 trans+ersul super'icial9 s'incterul anal intern 4i bulbospongios= la 'emeie9 centrul ten-inos se g&se4te 6n spa iul -intre +agin 4i rect9 6n partea superioar& +aginul 4i rectul 'iin- unite prin 'ascia recto+aginal&= progres*n- spre plan4eul pel+ian9 +aginul 4i rectul se -espart9 -elimit*n- un spa iu triung,iular -elimitat anterior -e +agin9 posterior -e rect 4i 6n ;os -e tegumente= 2. ligament$l ano+,o,,igian este o 'orma iune 'ibroas&9 liniar&9 6ntins& -e la coccige la anus. C..rom'a $terin%

11

Fig. =6 Se,!i$ne tran"7er"al% 'rin $ter< trom'% 3i o7ar a9 .rom'a $terin% 8a l$i Fallo'io9 "a$ "al'ingele este un con-uct musculo: membranos simetric9 care prelunge4te cornul uterin 4i realizeaz& comunicarea acestuia cu ca+itatea peritoneal&. /9 Situat& 6n mezosalpinge9 trompa uterin& are mai 6nt*i o -irec ie trans+ersal&9 p*n& la extremitatea uterin& a o+arului9 urc& +ertical pe marginea mezoo+aric& a o+arului 4i apoi coboar& 6n lungul marginii libere a acestuia. ,9 %rompa uterin& m&soar& circa 1.:12 cm 4i are patru p&r i< Por!i$nea $terin%< intram$ral% sau inter"ti!ial%9 situat& 6n grosimea mu4c,iului uterin9 prezint& un traiect oblic 6n sus 4i 6n a'ar&9 liniar9 uneori sinuos9 cu lungimea -e 1 cm 4i -iametrul -e .92:.94 mm. Se -esc,i-e 6n ca+itatea uterin& printr:un ori'iciu -e 1 mm -iametru9 ori'iciul uterin al trompei= I"tm$l continu& prima por iune9 are 3:4 cm lungime 4i un -iametru -e 2:4 mm. #a acest ni+el9 trompa este cilin-ric&9 cu pere i gro4i9 aproape inextensibili= Am'$la continu& istmul aproximati+ la ni+elul extremit& ii uterine a o+arului. M&soar& 7:8 cm lungime 4i are 1 cm -iametru9 este sinuoas&9 prezint& un perete sub ire9 o consisten & moale 4i o mare extensibilitate= Inf$n0i/$l$l sau 'a7ilion$l are o 'orm& -e p*lnie. #a acest ni+el9 trompa comunic& cu ca+itatea peritoneal& printr:un ori'iciu extensibil -e 2:3 mm numit ori'iciul ab-ominal al trompei. (cesta este 6ncon;urat 6n sens ra-iar -e 1.:15 'ran;uri= -intre acestea9 'ran;ul o+arian este ata4at -e o+ar 4i -e ligamentul tubo:o+arian. .O7ar$l

Fig. >6 Se,!i$ne 'rin o7ar

12

a9 O7ar$l este gona-a 'eminin&. /9 (re 'orm& o+alar&9 cu -imensiuni -e 4J2J1 cm 4i supra'a A neregulat&. ,9 2ntraoperator9 culoarea sa alb& contrasteaz& net cu culoarea roz a 'orma iunilor 6n+ecinate -eoarece o+arul nu este acoperit -e peritoneu. 09 )l este men!in$t -n 'o)i!ie -e< &e)oo7ar? Ligament$l "$"'en"or al o7ar$l$i "a$ lom/o+o7arian? Ligament$l 'ro'ri$ al o7ar$l$i "a$ $tero+o7arian? Ligament$l t$/o+o7arian. e9 Ra'ort$ri6 Fa!a lateral% corespun-e 'osetei o+ariene9 -etermin*n- recesul o+aro: parietal9 iar fa!a me0ial% poate 'i acoperit& -e mezosalpinge 6n alunec&rile posterioare ale acestuia= &arginea me)oo7ari,% prezint& ,ilul o+arian9 iar marginea li/er% pri+e4te spre uter. f9 Str$,t$ra o7ar$l$i O7ar$l n$ e"te a,o'erit 0e 'eritone$. )l prezint& la supra'a & un epiteliu germinati+9 sub care se g&se4te corticala o+arului9 care con ine 'oliculi o+arieni 6n -i'erite sta-ii -e -ez+oltare. Bn zona central& a o+arului9 6n continuarea ,ilului9 se a'l& me-ulara o+arian&= Bn structura 'iec&rui 'olicul intr& o celul& germinal&9 6ncon;urat& -e celule 'oliculare granuloase 4i tecale= >oliculii o+arieni se -ez+olt& parcurg*n- urm&toarele sta-ii< foli,$l 'rimar9 "e,$n0ar 8,a7itar9 3i ter!iar 8mat$r< 0e Graaf9 . Nu to i 'oliculii o+arieni parcurg toate cele trei sta-ii= O+arul embrionar con ine aproximati+ 5 milioane -e 'oliculi9 -in care la na4tere r&m*n 2 milioane. Prin -egenerescen &9 la pubertate9 6n o+ar r&m*n 6n ;ur -e 4......9 iar -intre ace4tia a;ung 6n sta-iul matur9 ap i pentru o+ula ie9 circa 4... =.(ASCULARI@AAIA APARA.ULUI GENI.AL FE&ININ A.Artere a8 Organele genitale e#terne6 +asculariza ia arterial& a organelor genitale externe este asigurat& -e artera ru4inoas& intern&9 ramur& a arterei ,ipogastrice9 4i -e artera ru4inoas& extern&9 ramur& -in artera 'emural&= b8 (agin$l este +ascularizat -e artera +aginal& 4i ,emoroi-al& mi;locie9 care pro+in -in artera ,ipogastric&9 4i -e artera cer+ico:+aginal&9 care pro+ine -in artera uterin&= c8 Uter$l6 +asculariza ia arterial& a uterului este asigurat& -e artera uterin&9 ramur& a arterei ,ipogastrice9 -e artera o+arian&9 ramur& -in aort&9 4i -e artera ligamentului rotun-=

13

-8 .rom'a6 iriga ia arterial& este asigurat& -e c&tre artera uterin& 7ramura tubar&8 4i -e ramuri pro+enin- -in artera o+arian&= e8 O7ar$l6 +asculariza ia arterial& este asigurat& -e artera o+arian&9 care pro+ine -in aort&. 4.(ene Sistemul +enos respect& topogra'ia celui arterial. #a ni+elul organelor genitale interne +enele 'ormeaz& 'le#$ri 8o7arian< $tero+7aginal 3i 'am'iniform9 9 -renate -e< a9 (enele $terine9 care se continu& cu +enele ,ipogastrice= /9 (enele $tero+o7ariene9 care se +arsA 6n +ena ca+& in'erioar& 76n -reapta8 4i 6n +ena renal& 76n st*nga8= ,9 (enele 7aginal% 3i r$3inoa"% intern%9 care se +ars& 6n +ena ,ipogastric&= 09 (ena r$3inoa"% e#tern% se +ars& 6n +ena sa'en&. C.Limfati,e a9 Limfati,ele o7ar$l$i se +ars& 6n ganglionii lombo:aortici= /9 Limfati,ele ,or'$l$i $terin -reneaz& 6n ganglionii lombo:aortici9 iliaci 4i ing,inali= limfati,ele ,ol$l$i se +ars& 6n ganglionii ,ipogastrici9 iliaci 4i sacra i= ,9 Limfati,ele 7agin$l$i -reneaz& 6n ganglionii ,ipogastrici 4i iliaci= 09 Limfati,ele organelor genitale e#terne -reneaz& 6n ganglionii ing,inali 4i ,ipogastrici. >.INER(AAIA APARA.ULUI GENI.AL FE&ININ A.Uter$l a9 2ner+a ia $ter$l$i pro+ine ma;oritar -in plexul pel+ic= /9 #a iner+a ia uterului mai particip& ner+ul ab-omino:genital 4i ramuri -in plexul o+arian= ,9 Col$l $terin este iner+at separat -e corpul uterin. 4.2ner+a ia o7ar$l$i pro+ine -in plexul lombo:o+arian. C..rom'a este iner+at& -in plexul lombo:o+arian 4i -in plexul pel+ic. .(agin$l este iner+at 6n 2J3 superioare -e plexul pel+ic 4i cel sacrat. E.Organele genitale e#terne a9 Organele genitale externe si 1J3 in'erioar& a +aginului sunt iner+ate -e ner+ul ru4inos intern9 care pro+ine -in plexul sacrat= /9 #abiile mari 4i pielea regiunii pubiene sunt iner+ate -e marele 4i micul ner+ ab-ominoOgenital 7ilio:,ipogastric9 respecti+ ilio:ing,inal8.
14

F.C%ile "en)iti7e a9 Prin,i'al% 8"$'erioar%< a",en0ent%96 iner+a ia senziti+& a corpului uterin9 istmului 4i a ori'iciului intern al canalului cer+ical urc& prin plexul ,ipogastric in'erior9 ner+ii ,ipogastrici9 plexul ,ipogastric superior 4i plexul lombo:aortic 6n r&-&cinile ra,i-iene posterioare "12 O #1 = /9 Se,$n0ar% 8inferioar%9< asigur& iner+a ia colului uterin 4i a 1J3 superioare a +aginului= tra+erseaz& plexul ,ipogastric in'erior 9 urmeaz& ner+ul pel+ian 4i se termin& 6n m&-u+a sacrat&. G.C%ile motorii +in -in m&-u+& prin r&-&cinile anterioare lombo:sacrate 4i prin plexul ,ipogastric in'erior. 5.&A&ELELE A.Sit$are &amelele sau "2nii sunt -ou& organe glan-ulare a4ezate simetric 6n regiunea toracic& anterioar&9 6ntr:o regiune -elimitat& superior -e coasta a 222:a9 in'erior -e coasta a 12:a sau a 122:a9 me-ial -e marginea sternului 4i lateral -e linia axilar& anterioar&. 4.A"'e,t ma,ro",o'i, a9 Mamela este 'ormat& -in glan-a mamar& 4i p&r ile moi care o 6ncon;oar&= /9 (re 'orma unei emis'ere sau a unui con turtit care are 6n regiunea central& o proeminen & rotun;it& numit& mamelon= ,9 Mamela are -imensiunile +ariabile -e la o 'emeie la alta9 6n me-ie a+*n-imensiunea trans+ersal& -e 12 cm9 +ertical& -e 1. cm 4i 5 cm 6n sens antero: posterior= 09 5reutatea este -e 2.. g la 'emeia a-ult& 4i -e 5.. g la 'emeia care al&pteaz&= e9 Bn mo- obi4nuit9 mamelele sunt 6n num&r -e -ou&= se mai pot int*lni< Ama"tia este absen a uneia sau a ambelor mamele= Atelia este absen a mamelonului= Hi'erma"tia sau 'olima"tia este prezen a mai multor mamele= Politelia este prezen a unui num&r mai mare -e mameloane. C.Str$,t$rB Mamela are 6n esen & trei p&r i componente< 6n+eli4ul cutanat9 glan-a mamar& 4i esutul con;uncti+:a-ipos9 6mp&r it -e glan-& 6ntr:o por iune pre 4i una retro mamar&. a9 Cn7eli3$l ,$tanat (re -ou& regiuni cu caracteristici -i'erite Regi$nea 'eriferi,%9 cu structura pielii9 cu 'oliculi pilo4i9 glan-e su-oripare 4i sebacee= Regi$nea ,entral%9 numit& aria 'a'ilar%. Bn aria papilar& se -escriu -ou& zone -istincte< areola mamar& 4i papila mamar& sau mamelonul :areola mamar%
15

/9

,9

09

e9

1. este o regiune circular&9 roz& la nulipare 4i brun& la multipare9 cu -iametrul -e 2 O 295 cm9 care circumscrie mamelonul= 2. 6n structura sa se remarc& la peri'erie tuberculii Morgagni9 care sunt glan-e sebacee 'oarte bine -ez+oltate= ace4ti tuberculi proli'ereaz& 6n sarcin& 4i 6mpreun& cu glan-ele apocrine 4i su-oripare ale regiunii +or lua aspectul caracteristic -e tuberculi Montgomer3= :'a'ila mamar% 7mamelon$l89 1. este proeminent& 6n mi;locul areolei mamare= 2. are 'orm& conic& sau cilin-ric& 4i are supra'a a neregulat& 4i rugoas&= 3. pe +*r'ul mamelonului se -esc,i- 15 O 25 -e -ucte lacti'ere= 4. 6n structura sa9 mamelonul are 4i o structur& muscular& care ;oac& rol 6n e;ectarea laptelui. Strat$l a0i'o" 'remamar 8anterior9 )ste mai gros la peri'erie9 se sub iaz& spre areola mamar& 4i este absent in regiunea mamelonar&= este compartimentat prin o serie -e septe con;uncti+e lamelare 6n lo;i asem&n&toare cu ni4te perni e. "e asemenea9 poate comunica printre lobii glan-ei mamare cu stratul a-ipos retro:mamar. Cor'$l mamelei )ste o 'orma iune -iscoi-al&9 mai groas& 6n regiunea central& 4i mai sub ire spre peri'erie= Bn regiunea peri'eric& este mai moale9 parenc,imatoas&9 'iin- 'ormat& prepon-erent -in esut glan-ular9 iar 6n regiunea central& este mai 'ibroas&9 'iin- constituit& -in esut con;uncti+9 reprezent*n- sistemul canalicular. Bn structura anatomic& se -escriu -ou& componente9 'aren,*im$l glan0$lar 4i "troma. Paren,*im$l glan0$lar Se mai nume4te glan0a mamar%9 'iin- constituit -intr:un num&r +ariabil -e 1. :25 glan-e elementare sau lobi9 separa i 6ntre ei prin esut con;uncti+ -ens. #a r*n-ul lor9 lobii sunt -i+iza i prin septe con;uncti+e 'ine 6n lobuli9 care au o 'orm& pirami-al&9 cu +*r'ul spre mamelon. >iecare lob este 'ormat -intr:o singur& glan-& tubulo:acinoas& cu arboriza ii numeroase9 iar tot sistemul s&u canalicular con'lueaz& 6ntr:un singur canal9 0$,t$l la,tifer sau ,anal$l gala,tofor. (;uns la baza mamelonului9 -uctul lacti'er prezint& o -ilatare 'uzi'orm& -e 14 mm lungime numit& "in$" la,tifer. Stroma mamar% )ste -e natur& con;uncti+:a-ipoas&9 6n a'ara sarcinii 'iin- pre-ominant& 'a & -e glan-a mamar&. Bn regiunea sa central& este mai -ens&9 con;uncti+& 4i nu se mo-i'ic& 6n cursul lacta iei= 6n regiunea periacinoas& 4i 6n ;urul canaliculelor mici9 stroma este constituit& -in esut con;uncti+ lax9 mucoi- 4i celular9 care +a proli'era 6n cursul sarcinii.
1!

 Stroma este str&b&tut& -e ramuri ner+oase9 +ase -e s*nge 4i lim'atice. f9 Strat$l a0i'o" retromamar )ste un strat sub ire9 gr&sos9 interpus 6ntre glan-a mamar& 4i 'ascia mu4c,ilor marele pectoral 4i -in at anterior. /orpul mamelei alunec& liber pe esutul retro:mamar9 permi *n- o mobilitate remarcabil&= limitarea mobilit& ii glan-ei mamare pe peretele toracic anterior este un semn patologic9 6nt*lnit -e obicei 6n cancerul -e s*n. .(a",$lari)a!ia 3i iner7a!ia a9 Arterele 2riga ia arterial& este asigurat& -e ramurile mamare pro+enin- -in arterele toracic& lateral&9 toracic& superioar& 4i arterele intercostale posterioare 29 3 4i 4. /9 (enele 1enele mamare se 'ormeaz& -in capilarele periacinoase9 care se a-un& 6ntr: o re ea +enoas& super'icial&9 re eaua lui $aller9 care -e+ine +izibil& la 'emeia gra+i-&. 1enele mamare urmeaz& 6n sens in+ers traiectul arterelor 4i se +ars& 6n +ena axilar& 4i toracic& intern&.

Fig. 56 Se,!i$ne "agital% 'rin mamel%

17

(< -ucte lacti'ere= 0< lobul glan-ular= /< canale galacto'ore= "< mamelonul= )< esut gr&sos= >< mu4c,iul marele pectoral= 5< peretele toracic n medalion: structura ductului lactifer (< celule -uctale= 0< membrana bazal&= /< lumen ,9 Limfati,ele Sunt -ispuse 6ntr:o re ea super'icial& 4i una pro'un-&9 care -reneaz& pe trei c&i< Calea a#ilar% trece pe marginea in'erioar& a pectoralului mare 4i se termin& 6n ganglionii axilari9 6n grupul pectoral 4i apical= Calea 'ara"ternal% merge pe marginea sternului 4i a;unge 6n ganglionii supracla+iculari 4i -irect 6n trunc,iul ;ugular= Calea tran"'e,toral% per'oreaz& pectoralii 4i se termin& 6n ganglionii axilari 4i supracla+iculari. 09 Iner7a!ia 2ner+a ia pro+ine -in ramurile supracla+iculare ale plexului cer+ical9 -in ramuri toracice ale plexului bra,ial 4i -in ner+ii intercostali 22:21= )xistA 4i 'ibre simpatice +enite pe traiectul arterelor.

18

II. IFERENAIEREA SE1UAL

5. EFINIAIE. &ECANIS&E. A. efini!ie6 iferen!ierea "e#$al% 'etal& este o succesiune -e trans'orm&ri riguros programate 6n ca-rul -ez+olt&rii embrionului9 implic*n- 'actori genetici 4i ,ormonali9 care +or -uce la -imor'ismul sexual 7SizonenEo8 . 4.&e,ani"me a9 (c iunea 'actorilor genetici 4i ,ormonali se exercit& alternati+9 program*ntrans'orm&rile care au loc la ni+elul gona-ei primiti+e 4i apoi la ni+elul organelor genitale interne 4i externe. /9 /romozomii sexuali sunt responsabili -e ini ierea -ez+olt&rii 4i -i'eren ierii gona-ei primiti+e9 -ar -ecizia 'inal& este -at& -e absen a sau prezen a testosteronului 4i a ,ormonului antimPllerian pro-use -e c&tre testicol. ,9 )+olu ia spre sexul 'eminin este -at& -e absen a 'actorilor genetici 4i ,ormonali masculini9 absen i pe toat& -urata perioa-ei -e -i'eren iere sexual&. 2.E.APE #a om9 -i'eren ierea sexual& are loc 6n patru etape succesi+e 7SizonenEo8< A. 56 e,i)ia "e#$l$i geneti,? 4. 26 iferen!ierea gona0elor? C. =6 iferen!ierea organelor genitale interne 3i e#terne? . >6 iferen!ierea la ni7el *i'otalami, 3i ,ere/ral.

A. e,i)ia "e#$l$i geneti,

Sexul genetic este -ecis 6n momentul 'ecun-a iei prin natura compozi iei cromozomiale a spermatozoi-ului9 -ez+oltarea gona-ei '&c*n-u:se spre testicul 6n cazul prezen ei cromozomului Q sau spre o+ar 6n absen a acestuia9 in-i'erent -e num&rul -e cromozomi R prezen i. (cest 'enomen se -atoreaz& prezen ei unei gene unice9 localizat& pe bra ul scurt al cromozomului Q.

4. iferen!ierea gona0elor
Gona0a 'rimiti7% este localizat& pe 'a a +entral& a rinic,iului primiti+ 7mezone'ros89 'iin- +izibil& -e;a la embrionul uman -e 5 mm. 2ni ial9 gona-a primiti+& este 'ormat& -in epiteliu celomic9 care +a 'i colonizat ulterior -e celulele primor-iale germinale9 pro+enin- -in alantoi-&. (ceste structuri +or 'orma creasta gona-ic&9 epiteliul s&u 'iin- reprezentat -e 2:3 celule cilin-rice 6n care sunt prezente gonocitele9 separate -e mezone'ros printr:un strat -e celule mezenc,imale. a9 iferen!ierea te"ti,$l$l$i
19

 )+olu ia crestei gona-ice c&tre testicul este un 'enomen cu -es'&4urare rapi-&9 spre -eosebire -e e+olu ia spre o+ar9 care este mult mai 6nceat&. Sesutul testicular 4i 6n special tubii semini'eri pot 'i recunoscu i la embrion -e la 7 s&pt&m*ni 713:2. mm89 con in*n- celule germinati+e9 care sunt -e -imensiuni mari. /elulele Sertoli sunt -e -imensiuni mai mici -ec*t celulele germinati+e9 pe care le 6ncon;oar&9 preg&tin- 'ormarea tubilor semini'eri= 6n acela4i timp se 'ormeaz& o membran& bazal&9 care are rolul -e a izola tubii semini'eri -e restul mezenc,imului. /elulele #e3-ig se +or 'orma -in esutul intersti ial 6ntre s&pt&m*nile 8 4i 9 7embrion -e 35 mm89 iar 6ntre s&pt&m*nile 14 O 18 +or cuprin-e tot spa iul -intre tubii semini'eri. Pro-uc ia -e testosteron la ni+elul celulelor #e3-ig 6ncepe -in s&pt&m*na 8:a 4i cre4te progresi+ p*n& la 14:1! s&pt&m*ni9 c*n- atinge +alori comparati+e cu cele -e la a-ult. "up& s&pt&m*na 2.9 celulele #e3-ig in+olueaz&9 iar ni+elul -e testosteron sca-e. "in s&pt&m*na 12 -e +ia & a embrionului9 testicolul 'etal9 localizat 6n +ecin&tatea rinic,iului9 6ncepe s& coboare9 trece prin canalul ing,inal la mi;locul perioa-ei gesta ionale9 a;ung*n- 6n scrot 6n ultimele -ou& luni -e sarcin&. "eplasarea testiculului spre locul sau -e'initi+ -e rezi-en & este an-rogen:-epen-ent& numai 6n segmentul ing,inal 4i cel scrotal. /9 iferen!ierea o7ar$l$i Orientarea -i'eren ierii gona-ei primor-iale spre o+ar la subiec ii RR 6ncepe -up& a -oua lun& -e -ez+oltare embrionar&. Proli'erarea intens& a esutului germinati+ sub epiteliul celomic 'ormeaz& 'ascicole care +or migra 6n gona-a primiti+&9 'orm*n- cor-oanele P'lPger -in corticala o+arului. Bncep*n- -in s&pt&m*na a 9:a -e gesta ie9 celulele germinati+e intr& 6n pro'aza -i+iziunii meiotice= la 1! s&pt&m*ni9 6ntre cortex 4i centrul gona-ei apar primele celule somatice o+ariene9 care se +or trans'orma 6n celule granuloase care +or 6ncon;ura oocitele9 a'late 6n primul sta-iu meiotic9 stare 6n care +or r&m*ne p*n& la o+ula ie. (ceste structuri 'ormeaz& 'oliculul o+arian primar9 capabil s& e+olueze c&tre sta-iul antral 4i luteinizare. #a +*rsta gesta ional& -e 5 luni9 o+arul con ine 7 milioane -e celule germinati+e9 p*n& la na4tere num&rul lor +a sc&-ea la 2 milioane9 la +*rsta -e 7 ani a+*n- -oar 3....... #a ni+elul o+arului 'etal9 6ncep*n- -e la +*rsta embrionar& -e 8 s&pt&m*ni9 se pro-uce estra-iol9 -ar rolul s&u 6n -i'eren ierea sexual& nu este cunoscut. ,9 Fa,tori *ormonali "up& -i'eren ierea gona-elor9 ,ormonii secreta i -e acestea +or -etermina -ez+oltarea organelor genitale interne 4i externe9 -i'eren iat pe sexe. .e"ti,ol$l fetal

2.

:,el$lele LeD0ig pro-uc testosteron9 care atinge ni+elul maxim la 12 s&pt&m*ni -e gesta ie9 'iin- controlat& -e $/5 placentar9 care ac ioneaz& la ni+elul genelor responsabile -e steroi-ogenez&= :,el$lele Sertoli pro-uc ,ormonul anti:mPllerian sau (M$ 7numit 4i ,ormonul in,ibitor MPllerian8= acest ,ormon este o gliocoprotein& 4i este secretat -e testicol -e la momentul -i'eren ierii sale p*n& la pubertate= ni+elul maxim -e (M$ este prezent pe toat& perioa-a -e regresie a canalelor MPller la '&tul masculin9 -up& care sca-e spre na4tere= rolul s&u nu este cunoscut9 -ar se presupune c& el contribuie la in,ibi ia -i+iziunii celulelor germinati+e masculine 6n cursul +ie ii 'etale 4i are un e'ect 'a+orabil asupra -escen-en ei gona-elor masculine= :In"$line+li:e groEt* fa,tor 8IGF9 este compus -in 2 'actori< 'actorul 19 care este -oar reprezentat 6n testicolul 'etal9 4i 'actorul 29 prezent la 6nceput 6n cantitate mare9 -ar care sca-e -up& 14:1! s&pt&m*ni9 iar e'ectul s&u 6n -i'eren ierea sexual& este neprecizat. O7ar$l fetal :are capacitatea -e a con+erti an-rogenii9 -ar -intre enzimele necesare 6n steroi-ogenez& are numai aromataza= spre s'*r4itul sarcinii9 steroi-ogeneza o+arian& 'etal& intr& sub in'luen a ,ipo'izei= :6n o+arul 'etal nu s:a -etectat prezen a -e (M$.

C. iferen!ierea organelor genitale interne 3i e#terne

Organele genitale interne se 'ormeaz& prin -i'eren ierea canalelor Fol'' 4i MPller9 care pro+in -in mezone'rosul care nu particip& la 'ormarea gona-elor. (ceste canale se termin& 6n sinusul uro:genital9 care se -esc,i-e 6n perineu la baza tuberculului genital.

21

Fig. F6 S,*ema organelor genitale -n fa)% 0iferen!iat% a9 Canalele Golff (ceste canale sunt prezente la embrionul -e 4 :5 mm 4i ser+esc -rept canale excretoare pentru mezone'ros9 iar -up& ce rinic,iul a;unge la 'orma sa -e'initi+&9 sub in'luen a an-rogenilor se +or trans'orma 6n -uctul -e'erent9 a c&rei parte anterioar& +a comunica cu tubii semini'eri -in testicul= partea posterioar& +a 'orma +eziculele seminale. #a embrionul -e sex 'eminin9 canalele Fol'' -egenereaz&. /9 Canalele &Hller Pot 'i i-enti'icate 6ncep*n- -e la embrionul -e 1. mm= #a embrionul 'eminin -e 5. mm se i-enti'ic& canalul utero:+aginal 'ormat -in unirea por iunii lor terminale9 care se -esc,i-e pe peretele posterior al sinusului uro:genital= #a embrionul 'eminin9 -in -uctele MPller se 'ormeaz& trompele9 uterul 4i treimea superioar& a +aginului= #a embrionul masculin -e 3. mm9 sub in'luen a (M$9 6ncepe regresia -uctelor MPller9 care nu se mai e+i-en iaz& la embrionul -e 43 mm. ,9 iferen!ierea "in$"$l$i $ro+genital P*n& la 9 s&pt&m*ni -e sarcin& 73. mm89 organele uro:genitale sunt i-entice in-i'erent -e sexul embrionului< tuberculul mPllerian proemin& pe peretele posterior al sinusului uro:genital9 6ntre ori'iciile canalelor Fol''. Organele genitale externe se +or 'orma -in tuberculul genital9 cele -ou& creste uretrale laterale 4i cutele sau 'al-urile labio:scrotale. #a em/rion$l feminin9 organizarea +aginului const& 6n -ez+oltarea unei pl&ci +aginale9 originar& -in tuberculul mPllerian9 care +a separa sinusul urogenital -e +agin= la embrionul -e 2.. mm placa +aginal& se trans'orm& 6ntr:un canal9 -esc,is 6n sus spre colul uterin. #a em/rion$l ma",$lin9 -ez+oltarea organelor genitale externe 6ncepe la -imensiunea -e 43:45 mm< -in placa mPllerian& 7similar& celei +aginale8 se +a 'orma utriculul prostatic9 sinusul uro:genital +a cre4te 6n lungime 4i +a 'orma uretra prostatic& 4i perineal&.

22

Fig. I6 .ra,t$l genital la em/rion$l 0e >J mm /utele labio:scrotale se su-eaz& 4i 'ac s& creasc& -istan a ano:genital&9 iar la embrionul -e 12:14 s&pt&m*ni 79. mm89 uretra penian& este 'ormat&. "i'eren ierea organelor genitale masculine este con-i ionat& -e prezen a testiculului 'etal 4i -e pro-uc ia -e an-rogeni= 6n lipsa acestora9 c,iar 6n absen a o+arului9 se +a 'orma +aginul9 iar cutele labio:scrotale nu se su-eaz&. %estosteronul in'luen eaz& -irect -i'eren ierea epi-i-imului9 a canalului -e'erent 4i a +eziculelor seminale= pentru 'ormarea prostatei9 a utriculelor prostatei9 a scrotului 4i a penisului este obligatorie re-ucerea testosteronului 6n -i,i-ro:testosteron9 sub e'ectul 5:al'a:re-uctazei. )+entuala a-ministrare -e estrogeni la mam& 6n aceast& perioa-& -ezorganizeaz& acest orar -e -ez+oltare 4i genereaz& -i'erite gra-e -e intersexualitate.

. iferen!ierea la ni7el *i'otalami, 3i ,ere/ral

2-entitatea sexual& cerebral& 4i ,ipotalamic& se constituie la -istan & -e momentul na4terii= constituirea i-entit& ii -e gen 4i comportamental& este un proces complex9 in'luen at -irect -e 'actorii psi,osociali 4i -e e-uca ie.

23

III. &ALFOR&AAIILE APARA.ULUI GENI.AL

5.FREC(ENA.CAU@E. A.Fre,7en!B.&oment$l manife"tBrii. a9 &alforma!iile ,ongenitale ale organelor genitale sunt relati+ 'rec+ente. /9 )le pot 'i obser+ate -e la na4tere sau pot r&m*ne necunoscute p*n& la pubertate9 la 6nceputul +ie ii sexuale sau c*n- apare sarcina. 4.Ca$)e )le sunt consecin a urm&toarelor 'enomene< a9 O'rirea 0e)7olt%rii normale a organ$l$i -ntr+$n an$mit "ta0i$? /9 e7ierea organogene)ei ,$ mo0ifi,area e7ol$!iei normale a $n$i "egment 0in organ? ,9 In7ol$!ii "a$ 0egener%ri -n organogene)%? 09 (e"tigii ontogeneti,e ,$ 'oten!ial organogeneti, anormal -n ,a0r$l e7ol$!iei organ$l$i. 2.E.IOLOGIE )ste greu -e i-enti'icat un 'actor etiologic cert pentru mal'orma iile aparatului genital 'eminin= s:a conturat o grup& -e 'actori -e risc care concur& 'rec+ent la apari ia lor9 -eci pot 'i consi-era i teoretic 'actori etiologici< A.Agen!ii fi)i,i< ra-ia iile ionizante au ac iune asupra -i+iziunii celulare9 a ec,ipamentului cromozomial9 iar mai t*rziu asupra organogenezei la embrion 4i '&t= 4.Agen!ii ,*imi,i< intoxica iile cronice au ac iune asupra genitorilor9 -etermin*nmo-i'ic&ri ale game ilor 4i sc,imb&ri mor'o'unc ionale ale organismului matern= exist& o a'initate a agen ilor toxici pentru anumite esuturi 4i9 -e asemenea9 o ac iune teratogen& a -i+erselor me-icamente 6n cursul gra+i-it& ii= C.Agen!ii infe,!io3i< +irusurile 7rubeolic9 citomegalic9 etc89 ricEettsiile9 bacteriile9 protozoarele 7listerioza9 toxoplasmoza etc8 etc= .Hormonii< to i ,ormonii steroizi sexuali an-rogeni 4i progestageni -etermin& tulbur&ri 6n -i'eren ierea sexual& a 'e ilor 'eminini= atunci c*n- au 'ost a-ministra i gra+i-elor 6n primele luni -e sarcin&9 pot -etermina sin-romul -e intersexualitate= a9 E#'$nerea intra$terin% a f%t$l$i feminin la 0ietil+"til/e"trol? /9 Hi'ertiroi0a 3i 0ia/et$l "$nt fa,tori teratogeni re,$no",$!i. E.Ere0itatea< Patrimoniul ere-itar nu se limiteaz& numai la celulele germinale9 el se g&se4te 6n toate celulele organismului 6n -ez+oltare. >actorii -e me-iu pot mo-i'ica9 prin muta ie9 patrimoniul ere-itar.
24

=.PROFILA1IA mal'orma iilor congenitale 4i -iri;area ontogenezei se bazeaz& pe e+itarea 4i 6nl&turarea posibililor 'actori noci+i. Mal'orma iile aparatului genital 'eminin se -atoreaz& inter+en iei 'actorului cauzator 6ntr:un moment al -i'eren ierii sexuale9 -ez+oltarea ulterioar& 'iin- 6n -irec ia mal'orma iei. #ogic9 analiza 4i prezentarea mal'orma iilor este u4oar& urm&rin- momentele principale ale -ez+olt&rii 4i -i'eren ierii sexuale9 -ar mai -i-actic& pare a 'i prezentarea mal'orma iilor speci'ice 'iec&rui segment al aparatului genital 7$e-on9 Ma-elenat9 "T(rgent9 >r3-man8. >.&ALFOR&AAIILE (UL(EI A.A/"en!a 8a'la)ia9 7$l7ei< este o anomalie important& a polului in'erior al embrionului9 asociat& cu mal'orma ii urinare 4i intestinale ma;ore incompatibile cu +ia a. 4. $'li,itatea 7$l7ei< toate elementele anatomice ale +ul+ei sunt -uble= -e regul&9 'enomenul este prezent 4i la ni+elul organelor genitale interne= uneori se 6nt*lne4te 4i la ni+elul +ezicii9 rectului 4i colonului. /,iar -ac& sarcina e+olueaz& spre termen9 'e ii rezulta i prezint& plurimal'orma ii 4i sunt 'rec+ent ne+iabili. C.Hi'ertrofia la/iilor mi,i este catalogat& mai repe-e ca o +arietate anatomic& -ec*t ca mal'orma ie 4i ri-ic& probleme -e igien& local& -up& pubertate. "ac& ,ipertro'ia este mare 4i creeaz& -iscon'ort la mers 4i contact sexual9 se poate corecta c,irurgical la ne+oie. .Hi'o'la)ia 7$l7ar%< insu'icienta -ez+oltare a +ul+ei9 se 6nt*lne4te la paciente cu in'antilism generalizat somatic sau izolat. E.A/"en!a ,ongenital% a ,litori"$l$i este 'oarte rar&. F.Hi'o'la)ia ,litori"$l$i nu creeaz& probleme -e obicei= probleme creeaz& ,ipertro'ia -e clitoris9 care poate 'ace +ia a sexual& imposibil& 4i necesit& re-ucere c,irurgical&. G.A/"en!a ,ongenital% a 'erine$l$i este excep ional& 4i este asociat& cu alte anomalii ano:+ul+are. H.C*i"tele 7$l7are ,ongenitale "$nt localizate suburetral9 la glan-ele SEene sau ,imen. I.&alforma!iile $retrale sunt reprezentate -e *i'o"'a0ia" 7uretra se -esc,i-e pe peretele +aginal anterior8 sau -e e'i"'a0ia" 7uretra se -esc,i-e -orsal9 'rec+ent printre -ou& ,emiOclitorisuri= 'enomenul este 6nso it -e incontinen & urinar&8.
25

K.E#trofia 7e)i,al% este o mal'orma ie rar& 71J5..... -e na4teri -upA $e-on9 Ma-elenat89 caracterizat& prin absen a peretelui ab-ominal anterior 4i a sim'izei pubiene9 clitoris bi'i- 4i labii -i+ergente. L. e",*i0erea $n$i $reter "a$ a am/elor $retere la 7$l7% este 6nso it& -e incontinen & urinar& . L.An$"$l 7e"ti/$lo+7$l7ar este cea mai 'rec+ent& mal'orma ie ano:rectal&= se 'ormeaz& prin -ez+oltarea par ial& sau incomplet& a septului uro:rectal 4i coexist& cu mal'orma ii ale bazinului= s'incterul +estibular poate asigura o continen & e'icient&. 5.&ALFOR&AAIILE HI&ENULUI A.A/"en!a *imen$l$i se asociaz& aplaziei +ul+are. 4.Himen$l "it$at la 'rof$n)ime anormal%< la 2:4 cm -e la ori'iciul +ul+ar. C.Im'erfora!ia *imenal% -uce la 'ormarea unui ,ematocolpos 6n momentul apari iei menstrua iei. .Himen$l mi,ro+'erforat prezint& 2:3 ori'icii -e mici -imensiuni9 -e regul& 6n regiunea suburetral&9 care permit scurgerea cu -i'icultate a 'luxului menstrual= la -ebutul +ie ii sexuale9 -e'lorarea este imposibil& 4i se pro-uce -e obicei c,irurgical. E.Himen$l "e'tat constA 6n 6mp&r irea ,imenului printr:un sept9 care se rupe cu ocazia -e'lor&rii sau a primei na4teri. F.Himen$l ,%rno"9 ,iper+ascularizat9 'ace -i'icil& -e'lorarea 4i poate cauza ,emoragii= -e multe ori este necesar& -e'lorarea c,irurgical&. G.C*i"t$rile *imenale au originea 6n epiteliul pa+imentos sau 6n esutul con;uncti+= ele sunt +estigii ale canalelor Fol'' sau 5artner. H.Himen$l inelar sau ,om'le)ant permite +ia a sexual& '&r& a se rupe= ruperea lui se pro-uce cu ocazia primei na4teri. F.&ALFOR&AAIILE (AGINULUI A. iafragmele ,ongenitale ale 7agin$l$i "ia'ragmele congenitale ale +aginului sau septurile trans+ersale sunt localizate cel mai -es 6n treimea superioar& a +aginului 74!M89 pot 'i unice9 multiple sau eta;ate9 6ngust*n- lumenul +aginului 6n -i+erse gra-e9 p*n& la obstruc ie complet&. a9 Se't$rile ,om'lete
2!

 Sunt -escoperite 6n marea ma;oritate a cazurilor la pubertate9 cauz*n,ematocolpos9 -ar pot 'i e+i-en iate 4i mai -e+reme -in cauza 'orm&rii -e ,i-rometrocolpos. (cumularea intra+aginal& a s*ngelui menstrual -etermin& un tablou clinic zgomotos cu -ureri 6n ,ipogastru 4i -epistarea unei 'orma iuni tumorale9 -ureri supra:sim'izare sau -i'uze 6n bazin. "iagnosticul se poate 'ace relati+ u4or prin examen ecogra'ic9 care +a -escrie colec ia cantonat& 6n +aginul -estins9 palpabil& prin tu4eu rectal. Situa ia se rezol+& c,irurgical9 prin incizia septului /9 Se't$rile in,om'lete Sunt -escrise sub 'orm& semicircular& 7'alci'orm&89 proemin*n- 6n lumenul +aginal sau inelare9 ocup*n- circum'erin a +aginului 4i a+*n- un ori'iciu central sau excentric9 -e -imensiuni +ariabile. 4. Se't$rile longit$0inale ale 7agin$l$i Septurile longitu-inale ale +aginului 6mpart +aginul 6n lungime 6n -ou& ca+it& i permeabile= ele pot 'i< a9 Com'lete6 se 6ntin- pe toat& lungimea +aginului9 -e la col la ,imen 749M8= /9 In,om'lete 751M8. >rec+ent septurile longitu-inale ale +aginului se pot asocia cu mal'orma ii ale colului sau ale uterului. ,9 Hemi+7agin$l or/9 6n -eget -e m&nu4&9 este asem&n&tor cu +aginul septat longitu-inal9 cu un +agin -e aspect normal 4i 'unc ional9 iar cel&lalt mai ru-imentar9 terminat 6n -eget -e m&nu4&9 '&r& a a;unge la col. C. A'la)ia 7aginal% a9 A'la)ia 7aginal% total% )ste rar&9 'rec+en a sa 'iin- -e 1 la 4 O 5... -e nou:n&scu i 'eminini. Bn prezen a unei +ul+e -e aspect normal9 tu4eul +aginal e+i-en iaz& o obstruc ie +aginal& complet&9 iar tu4eul rectal e+i-en iaz& absen a +aginului 4i a uterului 6n prezen a o+arelor. Bn 9. M -intre cazuri este +orba -e "in0rom$l Ro:itan":D+LH"ter+ Ha$"er< sunt prezente -ou& 'orma iuni musculare -e m&rimea unei cire4e 7coarnele uterine89 -e la care pleac& trompele bilateral spre o+are -e aspect normal9 'unc ionale= +estigiile coarnelor uterine sunt unite 6ntre ele -e o ban-elet& reprezent*n- +estigii ale lamei utero:+aginale9 cuprins& 6ntr:un pliu al peritoneului. /9 A'la)ia 7aginal% total% a"o,iat% ,$ $ter normal )ste o e+entualitate rar&9 'iin- 6nt*lnit& la 8M -intre aplaziile +aginale= se complic& la pubertate cu 'enomene -e reten ie menstrual&. ,9 A'la)ia 7aginal% 'ar!ial% (re aspectul clinic al unui -ia'ragm trans+ersal complet cu grosime -e la 1 la 4 cm 4i -up& localizare pot 'i ;oase9 6n 1J3 in'erioar& a +aginului9 me-ii sau superioare9 6n 1J3 superioar& a +aginului.
27

 Gterul9 trompele 4i o+arele sunt -e obicei 'unc ionale. I.&ALFOR&AAIILE U.ERULUI Se 6nt*lnesc cu 'rec+en a -e 2M. )xist& mai multe clasi'ic&ri ale mal'orma iilor uterine9 -ar cea mai 'olosit& este cea emis& -e c&tre I. Musset 6n 19!4 7$e-on9 Ma-elenat8< A.A'la)iile $terine Se mani'est& 6n gra-e -i'erite9 -up& cum aplazia a'ecteaz& uni sau bilateral canalele lui MUller9 'iin- total& sau par ial&. (plazia unilateral& total& genereaz& uterul unicorn a-e+&rat= cea par ial& -e'ine4te uterul pseu-o:unicorn9 mult mai 'rec+ent 6nt*lnit. 4.Hemi$ter$l $emiuterele sunt rezultatul persisten ei canalelor Muller= -up& gra-ul lor -e persisten & realizeaz&< a9 Uter$l /i,orn+/i,er7i,al9 6ntr:un +agin unic sau septat= /9 Uter$l /i,orn+$ni,er7i,al. C.Uterele "e'tate. Se 'ormeaz& -in cauza lipsei -e resorb ie a pere ilor canalelor Muller9 -up& alipirea lor. (natomic ele pot 'i< a9 Uter$l "e'tat total< septul se 6ntin-e -e la ori'iciul extern al canalului cer+ical 4i 6mparte 6n -ou& colul9 istmul 4i ca+itatea uterin&= /9 Uter$l "$/+"e'tat are colul unic9 ne-i+izat -e c&tre sept9 -ou& istmuri 4i -ou& ca+it& i uterine= ,9 Uter$l "e'tat ,or'oreal< colul este unic9 istmul la 'el9 iar ca+itatea uterin& este par ial -i+izat& -e sept9 care pleac& -e la 'un-ul uterului= -ac& septul se 6ntin-e pe mai pu in -e 1J 2 -in ca+itate9 uterul se mai nume4te arcuat. .Uterele ,om$ni,ante (u 'ost -escrise -e c&tre Musset 6n 19!49 'iin- -eri+ate -in uterele septate total care au comunicare 6ntre cele -ou& ca+it& i< a9 Uter$l "e'tat ,om'let ,om$ni,ant este un uter septat complet9 care are comunicare 6ntre cele -ou& ca+it& i la ni+elul istmului= /9 Uter$l "e'tat ,om'let ,om$ni,ant cu un +agin 6nc,is 76n -eget -e m&nu4&8= ,9 Uter$l "e'tat ,or'oreal< ,om$ni,ant i"tmi,+/i,er7i,al este un uter cu sept corporeal9 istmul unic9 comunicant9 4i bicer+ical. J.&ALFOR&AAIILE .RO&PELOR A.A/"en!a trom'ei este rar& 4i este asociat& -e obicei cu mal'orma ii 4i agenezia coarnelor uterine 4i a o+arului. 4.Hi'o'la)ia< trompele sunt sub iri 4i sinuoase9 sub-ez+oltate.
28

C.Atre)ia< trompele sunt ru-imentare9 '&r& lumen sau obstruate. M.&ALFOR&AAIILE O(ARELOR A.Agene)ia o7arian%< absen a complet& a gona-elor 7agona-ism8. 4. i"gene)ia gona0i,%< in+olu ia congenital& par ial& sau total& a gona-elor= clasic se -escriu trei tipuri < a9 Sin0rom$l .$rner 7'rec+en a 3 la 1..... -e 'emei8< /ariotip 45 R sau mozaicuri 745 R J 4! RR8= $ipotro'ie statural&= Mal'orma ii asociate < bolt& palatin& ogi+al&9 torace larg9 g*t palmat9 cubitus +algus= #im'e-em congenital= 2nser ie ;oas& a pilozit& ii 'rontale 4i occipitale= "istro'ii osoase= O+arele 6nlocuite -e ban-elete 'ibroase. /9 i"gene)ii gona0ale mi#te6 Mozaic 45R J 4! RQ= O+arul -intr:o parte este 6nlocuit cu o ban-elet& 'ibroas&9 cel opus este 6nlocuit cu un testicul -isgenetic. ,9 i"gene)iile '$re. /ariotip normal9 4! RR sau 4! RQ= >enotip 'eminin9 in'antilism genital= O+arele 6nlocuite cu ban-elete 'ibroase. C.Se mai 0e",ri$6 a9 iferite gra0e 0e *i'o'la)ie9 asociate cu un tract genital normal -ez+oltat= se mani'est& prin tulbur&ri menstruale= /9 Se poate 6nt*lni excep ional coexisten a 6ntr:o gona-&9 o7ote"ti"9 a esutului testicular cu esut o+arian= ,9 O7are "$'ran$merare< existen a a mai mult -e -ou& o+are9 asem&n&toare= este o posibilitate embriologic& -escris& 6n c*te+a cazuri= 09 O7arele a,,e"orii< esut o+arian cantonat 6n +ecin&tatea o+arului ini ial9 'rec+ent conectate la acesta9 suger*n- originea comun&= e9 O7ar$l e,to'i,< esutul o+arian se -ez+olt& ectopic9 6n mo- obi4nuit 6n +ecin&tatea rinic,iului9 la polul s&u in'erior. 50.INFAN.ILIS&UL GENI.AL A. efini!ie< Infantili"m$l genital este o mal'orma ie a 6ntregului aparat genital9 care este insu'icient -ez+oltat9 r&m*n*n- 6n sta-iul in'antil.
29

4.Com'li,a!ii gine,ologi,e (ceast& stare este asociat& cu o serie -e tulbur&ri 'iziologice< amenoree9 -eregl&ri menstruale9 -ispareunie sau sterilitate. C.Com'li,a!ii o/"tetri,ale a9 Bn caz -e "ar,in%9 aceasta este amenin at& -e a+ort spontan 4i se mani'est& prin a+orturi repetate. (+orturile9 numite -n tre'te9 se pro-uc la +*rste progresi+ cresc*n-e -e sarcin&9 6n 'inal a;ung*n- la termen9 moment -up& care9 -ac& urmeaz& alte sarcini9 acestea +or 'i -use la termen '&r& probleme= /9 Na3terea 4i 0eli7ren!a +or 'i marcate -e insu'icienta -ez+oltare a mu4c,iului uterin< $ipotonie9 %ra+alii prelungite9 -eseori terminate prin inter+en ii obstetricale sau c,irurgicale9 $emoragii prin insu'icien a ,emostazei 'iziologice. 55.HER&AFRO I.IS&UL A. efini!ie< )ste o mal'orma ie rar&9 caracterizat& prin prezen a la acela4i in-i+ia organelor genitale ale ambelor sexe. Mai -es9 se poate constata un traiect genital care9 par ial sau 6n totalitate9 nu corespun-e gona-elor respecti+e 7'"e$0o*ermafro0iti"m$l8. 4.Ca$)e< (ceast& mal'orma ie are o explica ie embriologic&9 p*n& la sta-iul -e 25 mm embrionul 'iin- un ,erma'ro-it 4i a+*n- elementele necesare spre a se -ez+olta 'ie c&tre un sex9 'ie c&tre cel&lalt. a9 Bn acest sta-iu9 gona-ele nu sunt -i'eren iate9 iar embrionul pose-& at*t canale MPller9 c*t 4i canale Fol''= /9 /auzele care -etermin& -ez+oltarea ambelor elemente9 masculine 4i 'eminine9 sau insu'icienta lor -i'eren iere9 nu sunt 6n 6ntregime cunoscute. Se presupun< O insu'icien & ,ormonal& a gona-elor 'etale 7steroi-ogenez& -e'icitar&89 probleme -e pro-uc ie sau e'ect al ,ormonului antimPllerian 7,erma'ro-itismul masculin8= O excre ie 6n exces a ,ormonilor an-rogeni= O stare anormal& ,ormonal& matern&9 care in'luen eaz& 6n mo- patologic -ez+oltarea organelor genitale ale pro-usului -e concep ie. C.Hermafro0it$l a0e7%rat este purt&tor 6ntr:o parte a unui o+ar 4i 6n partea opus& a unui testicul sau a unui amestec al acestor esuturi glan-ulare9 o+otestis uni sau bilateral.

3.

.P"e$0o+*ermafro0it$l are gona-ele corespunz&toare unui sex9 masculin sau 'eminin9 -ar organele genitale externe sau alte por iuni ale tractului genital sunt corespunz&toare sexului opus< a9 "ac& glan-ele genitale sunt testicule9 pseu-o,erma'ro-itismul poart& numele -e an0roginoi0 7mascul cu caractere 'eminine8= /9 "ac& glan-ele genitale sunt o+are9 pseu-o,erma'ro-itismul poart& numele -e ginan0roi0 7'emel& cu caractere masculine8. #a acest tip se asociaz& aproape tot-eauna o ,ipertro'ie a glan-elor suprarenale9 a c&ror 'unc ie exagerat& are rol +irilizant. E.Hermafro0iti"m$l ma",$lin a9 Ca$)e< se consi-er& 7No+aE8 cA ,erma'ro-itismul masculin se -atoreazA unor probleme 6n biosinteza sau ac iunea testosteronului la embrion 4i unor probleme -e pro-uc ie sau -e expresie biologic& a ,ormonului antimPllerian. /9 Cla"ifi,are No+aE propune 6mp&r irea ,erma'ro-itismului masculin 6n 4 grupe< $erma'ro-itism prin 0efe,te 0e ,oor0onare a 'ro0$,!iei 0e te"to"teron 3i 0e *ormon antimHllerian la ni7el$l "i"tem$l$i ner7o" ,entral= $erma'ro-itism prin 0efe,t la ni7el$l gona0ei9 legat -e sinteza -e testosteron. "e'ectul este -e regul& la ni+elul multiplelor enzime care inter+in 6n sintez&= $erma'ro-itism prin 0efe,t la ni7el$l organelor genitale terminale< testosteronul se pro-uce normal9 -ar organele int& nu 6l recunosc 4i nu reac ioneaz& speci'ic= aici este cuprins "in0rom$l te"ti,ol$l$i femini)at 7pseu-o:,erma'ro-itismul masculin89 6nt*lnit cu 'rec+en a -e 1 la !..... -e b&rba i= $erma'ro-itismul -atorat 0efe,telor la ni7el$l ,romo)om$l$i 1< testiculele sunt prezente9 iar organele genitale externe sunt 6ntr:un sta-iu ambiguu -e -i'eren iere. ,9 Sin0rom$l te"ti,ol$l$i femini)at este caracterizat prin< (spect 'eminin9 testicule prezente 4i organe genitale ne-i'eren iate cert :cariotip 4! RQ= :caractere sexuale secun-are 'eminine= :testicole 'unc ionale9 prezente bilateral9 6n ab-omen sau canalul ing,inal= :uter absent9 +agin absent sau ru-imentar. (nomalia -e baz& este lipsa receptorilor citozolici pentru -i,i-rotestosteron 6n celulele testicolului embrionar< :-e4i testicolul secret& an-rogeni9 lipsa receptorilor speci'ici nu ini iaz& -i'eren ierea sexual& complet&= :ni+elul normal -e testosteron permite con+ersia lui peri'eric& 6n estrogeni9 care +or sus ine -ez+oltarea s*nilor9 -ar lipsa receptorilor an-rogenici 6n 'oliculul pilos 'ace ca pilozitatea pubian& 4i axilar& s& nu se -ez+olte.
31

F.Hermafro0iti"m$l feminin a9 $erma'ro-itismul 'eminin "e ,ara,teri)ea)% prin< (spect somatic 'eminin /ariotip 4! RR Prezen a o+arelor Organe genitale externe -e aspect masculin. /9 Bn mo- 'rec+ent9 acest tablou clinic este asociat cu *i'er'la)ia ,ongenital% a glan0elor ,orti,o"$'rarenale 8HCGS9. $/5S se -atore4te absen ei unei enzime9 21:,i-roxilaza9 11:beta ,i-roxilaza9 3:beta:-e,i-rogenaza sau 17:al'a: ,i-roxilaza9 -in cauza c&reia sinteza cortizolului este mult -iminuat&9 acumul*n-u:se pro-u4ii interme-iari. Bn 'unc ie -e ace4ti pro-u4i interme-iari9 ca rezultat al ac iunii lor speci'ice se contureaz&< Sin0rom$l a0reno+genital ,ongenital6 :organe genitale externe oprite 6n -ez+oltare 6ntr:un sta-iu ambiguu :+irilizare marcat& :pubertate precoce 7la 8 ani8 :-ez+oltarea pilozit& ii :,ipertro'ie clitori-ian& :mo-i'icarea +ocii :-ez+oltarea musculaturii= Hi'erten"i$ne arterial%? Hi'er'ro0$,!ie 0e AC.H. 52.ANO&ALIILE &A&ARE Se 6nt*lnesc -estul -e rar< A.Ama"tia6 absen a mamelei. 4.Atelia6 absen a mamelonului. C.Polima"tia< mai multe glan-e mamare. .Politelia6 mai multe mameloane. E.&o0ifi,%ri 0e 7ol$m a9 (tro'ia parenc,imului 6n in'antilismul genital= /9 $ipertro'ia -e +olum9 cu sau '&r& -egenerescen & gr&soas& . F.&o0ifi,%ri 0e form%< plate9 -iscoi-ale.

32

I(. FI@IOLOGIA A1ULUI HIPO.ALA&O+HIPOFI@AR

5.ANA.O&IA A1ULUI HIPO.ALA&O+HIPOFI@AR A.Hi'otalam$"$l
$ipotalamusul 'ormeaz& plan4eul +entricolului al 222:lea cerebral= este -elimitat lateral -e c&tre talamus9 -e care este separat prin 4an ul ,ipotalamic= in'erior este -elimitat -e c,iasma optic&9 tracturile optice9 pe-unculii cerebrali 4i substan a per'orat& posterioar&. "in punct -e +e-ere structural9 ,ipotalamusul se 6mparte 6n< a9 Hi'otalam$"$l anterior9 'ormat -in nucleul supraoptic 4i nucleul para+entricular9 'orma i -in celule mari9 neuro:secretorii 7care secret& ocitocina 4i ,ormonul anti:-iuretic89 4i nucleii preoptic 4i suprac,iasmatic= /9 Hi'otalam$"$l mi;lo,i$ sau 'or!i$nea t$/ero+inf$n0i/$lar%9 -e care este ata4at& ,ipo'iza 4i un-e se g&sesc nucleii tuberali9 'orma i -in celule mici9 neuro:secretoare9 care secret& releasing ,ormonii 4i in,ibitori -opaminergici9 care in,ib& secre ia -e prolactin&= ,9 Hi'otalam$"$l 'o"terior sau regi$nea mamilar% care cuprin-e grupul nuclear posterior9 'ormat -in nucleul posterior al ,ipotalamusului 4i nucleul corpului mamilar.

4.Hi'ofi)a
a9 Sit$are< este o glan-& en-ocrin&9 -e 'orm& o+oi-al&9 cuprins& 6n scobitura 4eii turce4ti9 la baza craniului9 a+*n- -orsal o ti;& -e leg&tur& cu ,ipotalamusul mi;lociu9 care str&bate -ura mater= /9 Str$,t$ral< ,ipo'iza este 6mp&r it& 6n *i'ofi)a anterioar% 7a0eno*i'ofi)a8 4i *i'ofi)a 'o"terioar% 7ne$ro*i'ofi)a89 care au origine9 mor'ologie 4i 'unc ii -i'erite.

Fig. J6 Si"tem$l *i'otalamo+*i'ofi)ar

33

C.Cone#i$nile *i'otalamo N *i'ofi)are

a9 Cone#i$nile *i'otalamo+*i'ofi)are sunt reprezentate -e< Si"tem$l ne$ro"e,retor magno,el$lar6 secret& ocitocina 4i ,ormonul anti-iuretic9 care sunt transportate pe calea tractului supraoptico:,ipo'izar 7'ormat -in axonii neuronilor -in nucleii supraoptic 4i para+entricular9 care trec prin ti;a ,ipo'izei8 prin 'luxul axoplasmatic 6n lobul posterior ,ipo'izar 7neuro,ipo'iza8= Si"tem$l ne$ro"e,retor 'ar7o,el$lar coor-oneaz& secre ia -e >S$9 #$ 4i prolactin& 6n ,ipo'iza anterioar& pe calea tractului tubero:in'un-ibular 7porne4te -in nucleii tuberali 4i in'un-ibulari 4i se conecteaz& la sistemul port:,ipo'izar8 4i prin sistemul port ,ipo'izar= Si"tem$l 7eno" 'ort *i'otalamo+*i'ofi)ar. /9 $ipo'iza prime4te s*nge -in caroti-a intern& prin artera ,ipo'izar& superioar& 4i in'erioar&. Artera *i'ofi)ar% "$'erioar% se capilarizeaz& 6n ;urul axonilor tractului tubero:in'un-ibular 4i se continu& cu canalele +enoase ale sistemului port9 care trec prin ti;a ,ipo'izei 6n a-eno:,ipo'iz&9 un-e realizeaz& sinusoi-ele ,ipo'izare. Bn continuare9 sinusoi-ele +or con'lua 6n +enele ,ipo'izare anterioare9 care9 prin sinusul ca+ernos9 se +ars& 6n sistemul ;ugular= Artera *i'ofi)ar% inferioar% capilarizeaz& 6n ;urul termina iilor axonilor tractului supraoptic ,ipo'izar -in neuro,ipo'iz& 4i se continu& cu +enele ,ipo'izare posterioare9 care se +ars& 6n sistemul ;ugular.

,9 Ne$ro"e,re!ia
Neuronii neurosecretori -in ,ipotalamus con in 6n corpul celular 4i 6n axon mici granule s'erice 6n care se g&sesc ,ormonii ,ipotalamici= )liberarea acestor ,ormoni se poate 'ace pe mai multe c&i< :se elibereaz& pro-usul -e secre ie 6n spa iul pre:sinaptic la contactul cu al i neuroni9 eliber*n-u:se neurotransmi &tori= :se elibereaz& pro-usul -e secre ie 6n lumenul capilar al sistemului port9 -e un-e este transportat c&tre a-eno,ipo'iz&= :se elibereaz& pro-usul -e secre ie -irect 6n circula ia general& ca 4i 6n cazul ,ormonilor post,ipo'izari.

2.SECREAIA HOR&ONAL HIPO.ALA&IC

A.GnRH a9 Bn 19719 Sc,all3 izoleaz& 4i apoi sintetizeaz& un -ecapepti-9 GnRH 75ona-otropin Ieleasing $ormone89 care coor-oneaz& 'unc ia -e repro-ucere la 'emeie 4i la b&rbat prin interme-iul >S$ 4i #$. /9 Se0i$l "inte)ei este 6n nucleul arcuat al ,ipotalamusului me-io:bazal. )xist& 4i neuroni 5nI$ extra:,ipotalamici 6n sistemul amig-alian9 sistemul limbic 4i 6n mezence'al.

34

,9 5nI$ este un 'e'ti0 "inteti)at "$/ forma $n$i 're,$r"or 'ormat -in 92 -e acizi amina i. %recerea -e:a lungul axonilor este 6nso it& -e o maturare bioc,imic& a 5nI$ 71. aminoacizi8 4i 5(P 75! aminoacizi8. 09 Se,re!ia GnRH e"te '$l"atil%9 acest lucru 'iin- in-ispensabil unei bune 'unc ion&ri a ,ipo'izei< Iitmul -e eliberare al #$:ului 6n s*nge este -e 2 ore la b&rbat 4i -e 9. -e minute la 'emeie 6n 'aza 'olicular& precoce= Iitmul se accelereaz& la s'*r4itul 'azei 'oliculare la 5. -e minute= Bn 'aza luteal&9 ritmul -e+ine 1 puls la 2:4 ore9 ceea ce pro+oac& o secre ie pre'eren ial& -e >S$9 lucru necesar pentru recrutarea 'olicular& 6n ciclul urm&tor. e9 "up& 'ixarea pe receptor9 ac iunea 5nI$ -epin-e 6n principal -e -oi 'actori< calciul 4i proteinEinaza /. 4..RH 7%3rotropin Ieleasing $ormone8 a9 Str$,t$ra sa este 'ormat& -in 3 aminoacizi= /9 Se0i$l "inte)ei %I$ este 6n zona para+entricular&9 nucleii -orso:me-iali 4i ariile a-iacente. C.CRH 7/orticotropin Ieleasing $ormone8 este un polipepti- care stimuleaz& eliberarea -e (/%$ ,ipo'izar9 precum 4i a pepti-elor -eri+ate -in pro: opiomelanocortina 7POM/8. .GHRH 75roDt, $ormone Ieleasing $ormone8 sau 5I> stimuleaz& eliberarea 5$ sau somatotropinei ,ipo'izare9 numit 4i ,ormon -e cre4tere ,ipo'izar. E.GAP 75nI$ associate- pepti-e8 a 'ost i-enti'icat& 6n placent& 4i ,ipotalamus9 plec*n- -e la molecula precursoare a 5nI$9 ;oac& un rol in,ibitor asupra secre iei -e prolactina. F.PRH 7Prolactine Ieleasing $ormone8 este 'actorul care stimuleaz& secre ia -e prolactin&. G.Somato"tatina6 'actor ,ipotalamic in,ibitor al secre iei ,ormonului -e cre4tere 75$8= a 'ost izolatA 6n 1973. H.&SH+RH 7Melanoc3te Stimulating $ormone:Ieleasing $ormone8 stimuleaz& secre ia ,ipo'izar& -e MS$. I.&SH+IH are o 'unc ie in,ibitoare 6n secre ia -e MS$.

=.SECREAIA HOR&ONAL HIPOFI@AR

A.Hormonii a0eno*i'ofi)ari
35

a9 No iunea -e gona0otro'in% s:a n&scut o-at& cu punerea 6n e+i-en & a ac iunii extractelor ,ipo'izare asupra o+arelor 7)+ans:#ong 1921 4i >e+ol- 1931 stabilesc -ualitatea ,ormonilor gona-otropi FSH 4i LH8< FSH are ac iune asupra spermatogenezei la b&rbat 4i -ez+oltarea 'olicular& la 'emeie= ICSH stimuleaz& celulele intersti iale ale testiculului 72nterstitial /ell Stimulating $ormone8= LH realizeaz& luteinizarea 'oliculului o+arian. 5ona-otropinele sunt constituite -in 2 subunit& i -i'erite9 V 4i W< :subunitatea V este ,om$n% pentru >S$9 #$ 4i %S$= :subunitatea W este "'e,ifi,% fie,%r$i *ormon. /9 .SH 8,ormon tireostimulent8 este un glicopepti- -imer9 'ormat -intr:o subunitate V cu 89 aminoacizi 4i o subunitate W cu 112 aminoacizi. ,9 GH 75roDt, $ormone" este 'ormat -in 191 aminoacizi9 a+*n- o sec+en & asem&n&toare cu prolactina 7PRL8 4i ,ormonul placentar lactogen 7HPL8. 09 Prola,tina 7PRL8 nu pare s& 'ie numai un ,ormon lactogen= 6n ultimul timp i se acor-& un rol 'iziologic mai larg 6n 'unc ia -e repro-ucere 4i 6n ec,ilibrul -ez+olt&rii 'etale. Bn cursul ciclului menstrual are loc o cre4tere progresi+& a prolactinei 6n timpul 'azei 'oliculare9 un peaE pu in important 6n perioa-a o+ulatorie 4i un ni+el me-iu 6n 'aza luteal&= Secre ia -e PI# +ariaz& 4i 6n cursul acelea4i zile. )xist& aproximati+ 15 peaE:uri -e prolactin& pe zi9 cu un ritm circa-ian asem&n&tor celui al gona-otropinelor= (supra 'unc iei -e repro-ucere9 PI# ac ioneaz& ast'el< :la ni+el central< ,iperprolactinemia in,ib& secre ia pulsatil& -e 5nI$= :la ni+el o+arian< 6n procesul -e maturare 'olicular&= /oncentra ie 'iziologic& -e prolactin& este necesar& pentru o maturare 'olicular& normal&. Prolactina particip&9 -e asemenea9 la procesul -e maturare o+ocitar& 4i la 'ormarea corpului galben. e9 PO&C 7Pepti-e -eri+ate -in proopiomelanocortina8 sunt reprezentate -e (/%$9 W:lipotropin& 7W:#P$8 4i W:en-or'in&. f9 AC.H 7(-renocorticotropic $ormone8 controleaz& acti+itatea corticosuprarenalei= este un polipepti- alc&tuit -in 39 aminoacizi. g9 O+LPH9 cu rolul 'iziologic 6nc& incomplet eluci-at9 ser+e4te ca precursor pentru W:en-or'in&. *9 &SH 7Melanoc3te Stimulating $ormone8 este ,ormonul -e stimulare a melanocitelor= este secretat -e celulele corticotrope similare celulelor (/%$ 4i W:#P$. i9 Efe,tele fi)iologi,e ale gona0otro'inelor a"$'ra o7ar$l$i 5ona-otropinele sunt responsabile -e cre4terea 4i maturarea 'oliculilor o+arieni 4i -e -erularea ciclului menstrual=

3!

 >S$ pro-uce o cre4tere pon-eral& a o+arului9 o cre4tere a 'oliculilor9 pro-uc ia -e lic,i- 'olicular 4i proli'erarea granuloasei= #$9 legat -e celulele intersti iale 4i tecale9 este responsabil -e o+ula ie 4i -e trans'ormarea 'oliculului 6n corp galben. 4.Hormonii *i'ofi)ei 'o"terioare a9 O,ito,ina ac ioneaz& asupra celulelor mioepiteliale galacto'ore9 pro+oc*ne;ec ia lactat&9 4i asupra 'ibrelor musculare nete-e9 pro+oc*n- contrac ii uterine= /9 Hormon$l anti0i$reti, 7A H8 sau arginin:+asopresina pro+oac& reabsorb ia apei la ni+elul tubului colector al ne'ronului= ,9 (ce4ti -oi ,ormoni sunt sintetiza i 6n nucleii supraoptici 4i para+entriculari9 apoi9 prin interme-iul ti;ei ,ipo'izare9 a;ung 6n ,ipo'iza posterioar&9 un-e trec -irect 6n capilare 4i apoi 6n circula ia general&. >.S.EROI OGENE@A O(ARIAN A.&e,ani"m. Eta'e. Bn steroi-ogenez& s:a constatat recent cooperarea a -ou& tipuri -e celule -e origini -i'erite9 cu caractere structurale bine -i'eren iate9 care coopereaz& armonios9 asigur*n- un pro'il ,ormonal bine reglat 7teoria ,elor 0o$% ,el$le8. a9 Primul tip sunt ,el$le gran$loa"e9 -e origine mezotelial&. Bncep*n- -e la -ebutul 'oliculogenezei 7s&pt&m*na a 1!:a8 p*n& la prima o+ula ie 4i apoi la 'iecare ciclu9 acestea 64i asum& rolul -e trans'ormare a an-rogenilor 6n estrogeni9 ele 'iin- >S$ -epen-ente.

Fig. M6 .eoria "teroi0ogene)ei 'rin ,ele 0o$% ,el$le

37

/9 (l -oilea tip9 ,el$lele te,ale9 sunt -e origine mezenc,imatoas&9 #$ -epen-ente9 sunt responsabile -e pro-ucerea -e an-rogeni 4i apoi9 -up& o+ula ie9 -e luteinizare9 asum*n-u:4i pro-uc ia progesteronului. ,9 Steroi-ogeneza are trei "ta0ii 'rin,i'ale< Sinteza pregnenolonului -in colesterol9 Sinteza steroizilor cu 19/ 7X4:an-rosten-ion8 O -in pregnenolon9 Sinteza steroizilor cu 18/ <-in X4:an-rosten-ion.

4.Se,re!ia e"trogeni,%
a9 )ste 6n principiu reprezentat& -e secre ia -e 5IO+e"tra0iol< Secretat -e 'oliculi 6n ca-rul -ez+olt&rii 'oliculilor9 apoi -e 'oliculul -ominant 6n 'aza 'olicular& tar-i+& la ni+elul tecii interne9 a granuloasei9 care particip& la sinteza estrogenilor prin aromatizarea an-rogenilor= Bn 'aza posto+ulatorie9 estra-iolul pro+ine mai ales -in celulele luteale9 a c&ror secre ie principal& este 6ns& progesteronul= )stra-iolul circul& legat -e o protein&9 SH4G 7Sex $ormone 0in-ing 5lobulin89 al c&rei ni+el circulant este -e 3 ori mai ri-icat la 'emei -ec*t la b&rba i9 respecti+ 8 'a & -e 3 ngJml. /9 Efe,tele fi)iologi,e ale e"trogenilor )strogenii au e'ecte peri'erice9 metabolice 4i centrale. Efe,te 'eriferi,e :m$,oa"a 7aginal%< 1. 'a+orizeaz& proli'erarea celular&= 2. in,ib& -escuamarea celulelor super'iciale9 permi *n- maturarea acestora= 3. asigur& tro'icitatea mucoasei +aginale. :glan0a mamar%< 1. este sensibil& la estrogeni9 -ar nu urmeaz& 'luctua iile zilnice= 2. 'a+orizeaz& multiplicarea canalelor galacto'ore= 3. -etermin& cre4terea s*nilor la pubertate= 4. men ine structura mamar& 4i 'enomenele ciclice mamare la 'emeia a-ult&. :alte m$,oa"e< rol tro'ic pe mucoasa bucal& 4i +ezical&. :glan0e "e/a,ee< sca-e secre ia9 antagoniz*n- ac iunea an-rogenilor. :"i"tem$l ,ar0io+7a",$lar< 1. tensiunea arterial& 4i pulsul cresc u4or premenstrual= 2. cre4te ten-in a la ,ipercoagulabilitate printr:o cre4tere u4oar& a 'actorilor -e coagulare 4i angiotensinogenului. Efe,te meta/oli,e :meta/oli"m$l o"o"< 1. in-irect9 prin inter'eren a cu ,ormonii care ac ioneaz& -irect pe os 4i anume<
38

2. 'aciliteaz& ac iunea calcitoninei9 care in,ib& resorb ia osteoclastic&= 22. sca-e sensibilitatea osoas& la ac iunea parat,ormonului= 222. 'a+orizeaz& absorb ia intestinal& -e calciu. 2. -irect< 17 W:estra-iolul ac ioneaz& asupra osteoblastelor prin cre4terea acti+it& ii lor 4i 'ormarea matricei osoase. :meta/oli"m$l li'i0i,< 1. -iminu& colesterolul total prin re-ucerea tuturor 'rac iunilor= 2. sca-e ni+elul plasmatic -e trigliceri-e= 3. 'a+orizeaz& -epunerile -e gr&simi la ni+elul s*nilor 4i esutului subcutanat. :meta/oli"m$l 'rotei,< cre4terea u4oar& a sintezei proteice9 6n special la ni+el ,epatic9 a proteinelor transportoare. :meta/oli"m$l *i0ro+mineral< 'a+orizeaz& acumularea apei 6n esuturi9 'a+oriz*n- apari ia e-emelor. :meta/oli"m$l gl$,i0i,= nu pare a 'i a'ectat semni'icati+ -e c&tre estrogenii en-ogeni. Efe,te ,entrale6 estrogenii -etermin& pre-ominan a sistemului parasimpatic9 in'luen eaz& 'a+orabil starea psi,ic& a 'emeii 4i cresc libi-oul.

C.Se,re!ia 0e 'roge"teron
a9 Eta'e Progesteronul este un steroi- cu 21 atomi -e carbon 4i apare 6n cantit& i semni'icati+e 6n circula ie pu in 6nainte -e -esc&rcarea preo+ulatorie -e gona-otropine9 -up& care ni+elul s&u circulant cre4te progresi+ o-at& cu luteinizarea celulelor granuloase9 a;ung*n- la ni+elul cel mai ri-icat 6n ziua a !:a posto+ulator 7!:2. ngJml8. (cest ni+el sca-e rapi- 6n 'aza premenstrual& ime-iat&. /9 Efe,tele fi)iologi,e ale 'roge"teron$l$i sunt e'ecte peri'erice9 metabolice 4i centrale. Progesteronul nu poate ac iona '&r& ac iunea prealabil& a estrogenilor9 progesteronul singur nea+*n- nici o in'luen & notabil& asupra esuturilor int&. Efe,te 'eriferi,e :m$,oa"a 7aginal%< are ac iune antiproli'erati+&9 cu accelerarea proceselor -e -escuamare 6n placar-e9 cu plicaturarea marginilor celulare= :m$,oa"a /$,al% 3i 7e)i,al%< su'er& acelea4i trans'orm&ri= :!e"$t$l m$",$lar< in,ib& contractilitatea musculaturii nete-e= :glan0a mamar%< progesteronul nu ac ioneaz& -ec*t pe un esut glan-ular preg&tit 6n prealabil -e estrogeni 4i 6n sinergie cu estrogenii9 -etermin*n- o proli'erare al+eolo:acinoas&= :glan0e "e/a,ee 3i 'iele< e'ect antian-rogenic= :"i"tem$l ,ar0io+7a",$lar< acti+eaz& 'actorii 'ibrinolitici. Efe,te meta/oli,e :sunt pu in e+i-ente=
39

:este bine stabilit e'ectul progesteronului asupra meta/oli"m$l$i *i0ro+ mineral< progesteronul intr& 6n competi ie cu mineralcorticoizii la ni+elul tubului -istal9 a+*n- un e'ect antial-osteronic 7-iuretic8= :e'ectul asupra meta/oli"m$l$i 'rotei, se mani'est& prin cre4terea u4oar& a catabolismului proteic. Efe,te ,entrale :e'ect termogenic< progesteronul ac ioneaz& asupra centrului termic -in -ience'al9 -etermin*n- cre4terea temperaturii bazale= :stimuleaz& sistemul simpatic9 -etermin*n- tulbur&ri -igesti+e 7constipa ie8= :-etermin& o u4oar& instabilitate psi,ic&. .Se,re!ia 0e *ormoni an0rogeni a9 Str$,t$rB< an-rogenii sunt steroizi cu 19 atomi -e carbon9 -eri+a i ai nucleului an-rostenic. /9 Se,re!ia an-rogenilor se 'ace la ni+elul celulelor stromale 4i a celulelor 0erger ale ,ilului o+arian. (lte surse -e an-rogeni la 'emeie le reprezint& glan-ele suprarenale 4i con+ersia peri'eric& 6n esutul a-ipos subcutanat. ,9 Prin,i'alii an0rogeni secreta i -e o+ar sunt< e*i0roe'ian0ro"teron 7"$)(89 care este trans'ormat 6n X 4 : an-rosten-ion 4i sul'at -e "$)( 4i este eliminat prin rinic,i ca 17: cetosteroizi= P > + an0ro"ten0ion < este secretat -e o+ar 4i suprarenal& 6n cantit& i egale= .e"to"teron$l circulant : este pro-us 6n propor ie -e 15M -e o+ar 4i -e 15M -e suprarenal&9 iar 7.M pro+ine -in con+ersia peri'eric&. 09 99M -in testosteron circul& legat -e S$05 4i este singurul an-rogen acti+ biologic la 'emei prin 'rac iunea -e 1M care circulA liber.

4.

(. FI@IOLOGIA APARA.ULUI GENI.AL FE&ININ CICLUL &ENS.RUAL

5.CICLUL &ENS.RUAL A. efini!ie /iclul menstrual se -e'ine4te ca totalitatea mo-i'ic&rilor ciclice care sur+in 6n organismul 'emeii mature 6n inter+alul -intre prima zi a menstrua iei 4i prima zi a menstrua iei +iitoare= mani'est&rile 'iziologice se mani'est& la ni+elul 6ntregului ax ,ipotalamo:,ipo'izo:o+arian9 -escriin-u:se un ciclu o+arian9 +aginal9 uterin 4i tubar9 sub controlul ,ormonal ,ipotalamo:,ipo'izar9 integrat 6n ca-rul gona-ostatului 'eminin. 4.Gona0o"tat$l feminin.

Fig. 506 Gona0o"tat$l feminin %ermenul -e gona-ostat 'eminin -e'ine4te totalitatea mecanismelor -e reglare a 'unc iei gona-ice= centrul s&u este reprezentat -e ,ipotalamus9 care coor-oneaz& 'unc ionalitatea axului ,ipotalamo:,ipo'izo:o+arian9 -etermin*n- mo-i'ic&ri< a9 Ci,li,e< "'e,ifi,e< la ni7el$l organelor !int%< o+ar9 en-ometru9 +agin9 trompe9 s*n= /9 Generale+a"$'ra t$t$ror organelor? ,9 P"i*o+afe,ti7e. C.Ci,l$l men"tr$al are trei fa)e "$,,e"i7e< a9 >aza 'olicular&= /9 O+ula ia= ,9 >aza luteal&. .Fa)a foli,$lar% a9 >aza 'olicular& este -ominat& -e tran"form%rile ,are a$ lo, -n foli,$lii o7arieni<
41

 Iecrutarea 'oliculilor= Selectarea 'oliculului -ominant= Maturizarea 'unc ional& a structurilor 'oliculare= Pro-uc ia -e ,ormoni steroizi. /9 #a 6nceputul 'iec&rui ciclu menstrual 9 un grup -e 'oliculi o+arieni -ob*n-e4te abilitatea -e a r&spun-e la stimularea >S$= ace4tia sunt 'oliculii care probabil au un num&r mai mare -e receptori pentru >S$ 6n celulele granuloasei. #a un moment -at +a 'i recrutat un singur 'olicul -ominant9 care +a a;unge la maturitate9 iar to i ceilal i 'oliculi reacti+i la >S$ se +or opri 6n e+olu ie9 -e+enin- atretici. ,9 A,!i$nea *ormonilor Ni+elul -e >S$ este relati+ crescut la s'*r4itul ciclului anterior 4i -ebutul ciclului actual 4i stimuleaz& -ez+oltarea 'olicular&. 2ni ial pro-uc ia -e estrogeni este sc&zut&9 ni+elul s&u cresc*n- semni'icati+ 6n zilele 7 4i 8 -e ciclu= paralel exist& 4i un ni+el -e #$ care stimuleaz& pro-uc ia estrogenic& la ni+elul 'oliculilor o+arieni= Bn acela4i timp9 >S$ ac ioneaz& la ni+elul celulelor granuloasei 'oliculare9 promo+*n- pro-uc ia -e estrogeni= estrogenii9 la r*n-ul lor9 'a+orizeaz& cre4terea num&rului receptorilor pentru >S$9 ceea ce ampli'ic& r&spunsul la ac iunea >S$9 rezultatul 'iin- cre4terea ni+elului estrogenilor=

Fig. 556 Ci,l$l *ormonal /re4terea ni+elului -e >S$ ini iaz& pro-ucerea -e receptori -e #$ la ni+elul celulelor tecale ale 'oliculului o+arian9 care +or -e+eni sensibile 4i +or
42

reac iona la stimularea #$9 pro-uc*n- cantit& i cresc*n-e -e an-rogeni 7an-rosten-ion 4i testosteron8= /elulele granuloasei9 care sunt sensibile la >S$9 au aparatul enzimatic necesar 4i capacitatea -e a con+erti an-rogenii 6n estrogeni prin aromatizare9 realiz*n- ast'el cre4terea ni+elului estrogenilor circulan i= Bn acest moment9 se recruteaz& 'oliculul o+arian -ominant9 acesta 'iin- cel care are cea mai mare pro-uc ie -e estrogeni. 09 Cre3terea ni7el$l$i e"trogenilor are efe,t 0e "tim$lare al eli/er%rii 0e gona0otro'ine< 'rin efe,t fee0+/a,: 'o)iti7. e9 Se,re!ia 0e GnRH La ni7el$l *i'otalam$"$l$i< GnRH "e eli/erea)% '$l"atil -n ,ir,$la!ia *i'ofi)ar%9 'iin- mo-ulat -e ni+elul estrogenilor -in s*ngele peri'eric< ni+ele estrogenice crescute au un e'ect 'renator9 -e fee0 /a,: negati79 ac ion*n- la ni+elul ,entr$l$i toni, al ,ipotalamusului. Bn alte celule ner+oase ale SN/ se pro-uce -esc&rcarea -e 5nI$ numai peste un ni+el critic al cre4terii estra-iolului9 -e 2.. pg J ml 7prin reac ia ,entr$l$i ,i,li, -in ,ipotalamus89 care pro-uce cre4terea ni+elului #$ 4i >S$ 7fee0 /a,: 'o)iti79. Bn prezen a unei eliber&ri normale -e 5nI$9 exist& uneori -iscrepan e 6n pro-uc ia -e >S$ 4i #$9 -atorite altor 'actori reglatori9 6ntre care a 'ost i-enti'icat& in*i/ina? aceast& substan & a 'ost i-enti'icat& 6n lic,i-ul 'olicular al 'oliculului matur 4i este pro-us& -e celulele granuloasei 4i are e'ect la ni+elul ,ipo'izei9 re-uc*n- selecti+ pro-uc ia -e >S$. f9 (tingerea ni+elului maxim al pro-uc iei -e estrogeni pro-uce9 prin e'ect 'ee-: bacE poziti+9 cre4terea ni+elului -e #$9 care are o -urat& me-ie -e 48 -e ore= cre4terea -ureaz& 12 ore9 realiz*n- un peaE9 este urmat& -e sta ionarea 6n platou -e 14 ore 4i apoi coboar& timp -e 2. -e ore. E.O7$la!ia a9 O+ula ia sur+ine -up& maturizarea 'oliculului o+arian9 prin ruptura peretelui 'olicular 4i eliberarea o+ulului 7ponta 'olicular&8= /9 O+ula ia are loc 6n perioa-a platoului 7peaE8 #$9 sur+ine la 24:32 -e ore -e la -ebutul cre4terii #$ 7este prece-at& -e o intensi'icare a pro-uc iei -e prostaglan-ine intra'oliculare9 care stimuleaz& eliberarea -e enzime lizozomale9 responsabile -e ruptura 'oliculului8 4i este urmat& -e cre4terea rapi-& a ni+elului -e progesteron9 prin 'ormarea corpului galben= ,9 >S$ are 4i el o cre4tere 4i un ni+el maxim9 -ar semni'ica ia sa 'iziologic& nu a 'ost 6nc& l&murit&= oricum9 sunt sigure e'ectul acestuia -e in-ucere premenstrual& a apari iei receptorilor -e #$ 6n granuloasa 'olicular& 4i e'ectul s&u asupra luteiniz&rii post:o+ulatorii. F.Fa)a l$teal% a9 >aza luteal& este -ominat& -e intrarea 6n ac iune a corpului galben 7/589 care +a in-uce mo-i'ic&ri speci'ice 6n esuturile int&9 prepon-erent 6n en-ometru.
43

/9 Cor'$l gal/en e"te $n organ en0o,rin9 'ro0$,%tor 0e 'roge"teron9 care se -ez+olt& -up& o+ula ie 6n locul 'oliculului rupt "urata -e +ia & a corpului galben este -e 14 zile= el atinge maximul -e acti+itate la 7:8 zile -up& peaE:ul -e #$= acti+itatea corpului galben 6nceteaz& cu 2:3 zile 6naintea -ebutului ciclului menstrual urm&tor= /*t& +reme corpul galben este 'unc ional9 -ez+oltarea noilor 'oliculi ai ciclului urm&tor este 'renat&= ea +a 6ncepe 6n momentul 6n care 6ncepe regresia corpului galben 7luteoliza8. ,9 Paralel cu pro-uc ia -e progesteron se mai pro-uc9 -ar 6n cantit& i re-use9 17: ,i-roxi:progesteron9 estron& 4i estra-iol. 09 Pentru buna 'unc ionare a /5 este necesar& prezen a #$9 al c&rui ni+el sca-e spre 'inalul 'azei luteinice9 permi *n- cre4terea progresi+& a >S$9 care +a -emara recrutarea 'oliculilor o+arieni ai urm&torului ciclu menstrual. e9 Mecanismele care pro-uc regresia /5 nu sunt pe -eplin l&murite9 cea mai acceptat& i-ee 'iin- cea a re-ucerii pulsa iilor -e #$. f9 1ia a /5 poate 'i prelungit& prin a-ministrare -e ,/59 care9 -atorit& similarit& ilor structurale cu #$9 ocup& receptorii -e #$ -in /59 prelungin-u:i acti+itatea= acest mecanism -e prelungire a 'unc iei /5 ac ioneaz& 4i 6n caz -e sarcin&. 2.CICLUL (AGINAL A.Mucoasa +aginal& este un receptor 'i-el al ,ormonilor steroizi o+arieni 4i su'er& mo-i'ic&ri ritmate -e secre ia acestora. 4.R%"'$n"$l 7aginal la "tim$larea o7arian% a9 Postmenstrual exist& o cre4tere a acti+it& ii mitotice 6n stratul bazal pro'un-9 urmat& 6n 'aza proli'erati+& me-ie 4i tra-i+&9 7care corespun-e acti+it& ii estrogenice maxime8 -e proli'erarea 4i maturizarea epiteliului +aginal. Bn stratul interme-iar estrogenii 'a+orizeaz& -epunerea -e glicogen. /9 Bn 'aza progestati+& a ciclului se pro-uc e'ecte proli'erati+e la ni+elul stratului interme-iar 4i -epunere -e glicogen9 progesteronul bloc*n- 6ns& -i'eren ierea super'icial&9 celulele -escuamate 'iin- exclusi+ -in stratul interme-iar. ,9 Efe,t$l *ormonal e"te refle,tat 0e ,%tre flora 7aginal% 9 care are o 'unc ie protectoare -epen-ent& -e secre ia ,ormonal&. Bn con-i ii 'iziologice9 unele bacterii +aginale9 4i anume lactobacilii "Y-erlein9 pro-uc un me-iu protector aci-9 p$:ul +aginal la 'emeia a-ult& 'iin- cuprins 6ntre 398:495= mo-ul -e pro-ucere a aci-ului lactic nu este bine stabilit< 'ie pro+ine -irect -in glicogen 4i e -egra-at -e bacilii "Y-erlein9 'ie glicogenul este ini ial -egra-at -e enzime +aginale 6n mucopoliza,ari-e 4i apoi bacilii "Y-erlein 6l trans'orm& 6n acilactic= cert este c& aci-itatea +aginal& este pro-us& -e aci-ul lactic9 6n corela ie -irect& cu glicogenul +aginal9 -eci p$:ul +aginal re'lect& in-irect 'unc ia o+arian&.

44

=.CICLUL CER(ICAL Sub in'luen a ,ormonilor steroizi sexuali9 colul uterin su'er& o serie -e trans'orm&ri. A.Secre ia -e mucus 7gler& cer+ical&8 a epiteliului en-ocer+ical este un proces continuu9 -ar cu +aria ii ciclice mari< 2.:!. mgJzi 6n 'aza pre sau postmenstrual& 4i 7.. mgJzi 6n 'aza preo+ulatorie. Mucusul cer+ical are un p$ -e 7:895. 4.Sub in'luen a estrogenilor9 6n perioa-a preo+ulatorie se pro-uce o cantitate maxim& -e mucus9 o cristalizare maxim&9 iar +*scozitatea sca-e9 ceea ce 'ace ca glera cer+ical& s& -e+in& permeabil& pentru spermatozoizi9 care sunt stoca i 4i -istribui i 6n criptele en-ocer+icale. Migra ia spermatozoizilor prin canalul cer+ical se 'ace cu o +itez& -e .91:.93 mmJminut9 mai accelerat 6n perioa-a preo+ulatorie. C.Penetrarea spermatozoizilor este 'acilitat& 4i prin mo-i'icarea tonusului musculaturii cer+ico:istmice9 care sca-e 6n 'aza proli'erati+&9 -uc*n- la -ilatarea canalului cer+ical 4i a criptelor. Bn 'aza secretorie9 sub in'luen a progesteronului9 tonusul cre4te9 iar canalul cer+ical se 6nc,i-e. >.CICLUL U.ERIN A.Ci,l$l en0ometrial a9 Sc,imb&rile ciclice caracteristice -ez+olt&rii 'oliculilor 4i corpului galben o+arian se re'lect& 4i la ni+elul en-ometrului9 un-e se -isting trei 'aze< Fa)a 0e 0e",$amare 7men"tr$a!ia8< zilele 1:4= Fa)a 'roliferati7%< zilele 5:14= Fa)a "e,retorie< zilele 15:28.

Fig. 526 Ci,l$l en0ometrial /9 Fa)a 0e 0e",$amare Bnceputul acestei 'aze se g&se4te -e 'apt 6n ultimele zile ale 'azei luteale prece-ente= Bn cazul ne'ertiliz&rii oului9 corpul galben 64i 6nceteaz& lent acti+itatea en-ocrin&=
45

 >aza -e -escuamare este prece-at& -e o isc,emie en-ometrial&9 -eterminat& ,ormonal prin sc&-erea brusc& a ,ormonilor estrogeni sub un anumit prag :acest 'enomen -uce la re-ucerea brusc& a 6n&l imii stratului 'unc ional prin pier-erea apei -in strom&= :sc&-erea marcat& a progesteronului9 care nu mai este secretat -e corpul galben9 -uce la permeabilizarea membranelor lizozomale ale granulocitelor en-ometriale 4i acti+area 'os'olipazei9 care -uce9 prin ciclul cunoscut9 la 'ormarea P5>2V 4i P5>2= P5>2V este un puternic +asoconstrictor9 care re-uce circula ia 6n stratul 'unc ional en-ometrial9 cu 'ormarea -e ,ematoame super'iciale= :sc&-erea ) 4i P ac ioneaz& 4i la ni+el capilar9 in-uc*n- leziuni suben-oteliale capilare9 un-e a-er& trombocitele9 'orm*n- mici c,eaguri= trombocitele agregate elibereaz& tromboxanul (29 care este un puternic +asoconstrictor9 al c&rui e'ect este limitat -e secre ia P52 2 7prostaciclina89 cu e'ecte +aso-ilatatoare 4i antiagregante. (poi9 isc,ema arteriolar& ce-eaz& locul unei +aso-ilata ii -at& -e acumularea local& -e P5)29 P5229 ,eparin& 4i pro-u4i -e catabolism. (ceste 'enomene au loc alternati+9 6n -i'erite zone ale en-ometrului. )ste acti+at sistemul 'ibrinolitic prin eliberarea acti+atorilor plasminogenului. Prin -isocierea por iunii super'iciale a en-ometrului r&m*n -esc,ise 'un-urile -e sac glan-ulare9 arteriole 4i +enule9 -in care se pier-e s*nge pro+enit -in circula ia bazal& intact&. "up& eliminarea stratului 'unc ional 'ibrinolitic acti+ se pro-uce o ,emostaz& tipic&9 -eoarece stratul bazal este 'ibrinolitic inacti+. Iegenerarea en-ometrului se 'ace prin reepitelizarea supra'e elor zonale -enu-ate9 pornin- -e la por iunea 'un-ic& a glan-elor9 re'acerea +asculariza iei super'iciale 4i acumularea -e substan & 'un-amental& 6n strom&. ,9 Fa)a 'roliferati7% cuprin-e< Fa)a 'roliferati7% 're,o,e sau postmenstrual& 7zilele 5:889 6n care epiteliul cubic este regenerat cu pu ine mitoze 4i glan-e rare9 rectilinii= Fa)a 'roliferati7% me0ie 7zilele 8:118< sub in'luen a estrogenilor9 care cresc9 celulele -e+in cilin-rice9 mitozele apar 'rec+ent9 celulele ciliate se 6nmul esc9 glan-ele cresc numeric 4i 6n 6n&l ime9 stroma este e-ematoas&. )strogenii in-uc 'ormarea receptorilor pentru progesteron9 6n +e-erea preg&tirii en-ometrului pentru 'aza luteal&= fa)a 'roliferati7% tar0i7% sau preo+ulatorie 7zilele 12:1489 6n care acti+itatea mitotic& este maxim&9 glan-ele -e+in sinuoase 4i largi9 arteriolele spiralate cresc rapi- 4i se on-uleaz&9 raportul 6ntre grosimea en-ometrului 4i lungimea +aselor este -e 1J15. 09 Fa)a "e,retorie cuprin-e< Fa)a "e,retorie in,i'ient% sau posto+ulatorie luteal& 7zilele 15:188< 6ncepe secre ia -e progesteron. 5lan-ele en-ometriale cresc 6n continuare9 mitozele sca-9 celulele secretorii sunt 6nc&rcate cu glicogen=
4!

 Fa)a "e,retorie me0ie 7zilele 19:238 se caracterizeaz& prin prezen a glan-elor extrem -e sinuoase9 cu lumenul plin -e secre ii9 cu glicogen abun-ent. (rteriolele spiralate au o -ez+oltare maxim&= Fa)a "e,retorie tar0i7% 7zilele 24:278 se caracterizeaz& prin 'enomene regresi+e9 epiteliul -e supra'a & arat& 'enomene -egenerati+e9 glan-ele au aspect pe sec iune -e ?-in i -e 'er&str&u@. )-emul stromal este mult sc&zut9 are loc liza celulelor glan-ulare9 in'iltra ia leucocitar& 4i cu macro'age este maxim&. 4.Ci,l$l miometrial a9 Bn celulele musculare9 sub in'luen a cre4terii progresi+e a estrogenilor 6n 'aza proli'erati+&9 cre4te sinteza -e proteine contractile9 enzime 4i (%P9 cre4te sinteza -e P59 6n special -e P5) 2 4i P5>2V9 care ating +alori maxime 6n 'aza preo+ulatorie. "e asemenea9 cre4te sensibilitatea 'ibrei musculare la ocitocin&9 acetilcolin& 4i nora-renalin&9 cre4te con-uctibilitatea 4i contractilitatea 'ibrei9 ceea ce -etermin& o ,ipermotilitate spontan& a uterului. /9 Bn 'aza secretorie9 sub ac iunea progesteronului9 sca- sinteza 4i eliminarea -e P59 cu -iminuarea 'rec+en ei 4i amplitu-inii contrac iilor uterine spontane. 5.CICLUL .U4AR A.1iteza 4i mo-ul -e transport al oului la ni+elul trompei este -e o importan & crucial& 6n repro-ucere. a9 )piteliul tubar9 alc&tuit -in -ou& tipuri -e celule9 celule ciliate 4i celule neciliate ?secretorii@ 7consi-erate ca st&ri 'unc ionale ale acelua4i tip -e celul&89 este sub control en-ocrin. /9 Bn fa)a 'roliferati7% a ciclului9 estrogenii stimuleaz& -ez+oltarea cililor 4i o secre ie acti+&. >rec+en a mi4c&rilor cililor9 6n-reptate spre uter9 este necesar& pentru transportul tubar al oului 4i are o +aloare -e aproximati+ 15.. mi4c&riJminut 6n perioa-a o+ulatorie. ,9 Sub in'luen a progesteronului9 la -n,e'$t$l fa)ei "e,retorii9 ime-iat -up& perioa-a o+ulatorie9 'rec+en a mi4c&rilor ciliare cre4te cu 2.M9 pentru ca apoi9 6n 'aza secretorie tar-i+& a ciclului9 celulele s& 64i piar-& cilii9 ast'el 6nc*t nu se mai pot -istinge celulele ?secretorii@ -e celulele '&r& cili. (st'el sca-e secre ia celulelor secretorii 6n primele 3:4 zile posto+ulator. 4.E"trogenii "tim$lea)% 3i motilitatea "'ontan% a trom'ei< -n ,eea ,e 'ri7e3te fre,7en!a 3i am'lit$0inea ,ontra,!iilor< -n tim' ,e 'roge"teron$l o in*i/%. /ontractilitatea musculaturii tubare 4i 'luxul -e secre ie sunt maxime 6n primele 3:4 zile posto+ulator9 ast'el 6nc*t posibilul ou 'ertilizat este -iri;at s& p&trun-& prin istmul tubar spre uter.

47

(I. E.APELE FI@IOLOGICE ALE FE&EII

5.PU4ER.A.EA Pubertatea -ureaz& 2:4 ani 4i se 6ntin-e 6ntre -n,e'$t$l 0e)7olt%rii "2nilor 8telar*a9 4i a'ari!ia ,i,l$rilor men"tr$ale 8menar*a9. Pe baza +*rstei -e apari ie a menar,ei se apreciaz& cA pubertatea la 'eti e +ariaz& 6n con-i ii 'iziologice 6ntre limite largi 78:14 ani8. A.Fa,torii im'li,a!i -n a'ari!ia '$/ert%!ii "$nt< a9 Fa,tori geneti,i< exist& o corela ie 6ntre +*rsta menar,ei la 'ete 4i aceea a mamelor9 'iin- caracteristic& 'amilial&9 programat& genetic= /9 Clima< nor-icele au o pubertate mai tar-i+&9 iar 6n regiunile tropicale menar,a apare la 1. : 12 ani= ,9 Ra"a< la negrese pubertatea apare c,iar la ! ani= 09 Geografi,i< menar,a apare mai precoce cu c*t ne apropiem -e ecuator= 6n popula ia noastr&9 menar,a apare 6ntre 1. 4i 14 ani= e9 Fa,tori "o,io+e,onomi,i< +*rsta me-ie a menar,ei este mai sc&zut& la popula iile cu ni+el socio:economic ri-icat= f9 Fa,tori n$tri!ionali< se consi-er& necesar& pentru -eclan4area menar,ei o greutate limita -e 47 -e Eilograme 7No+aE8. 4.Cronologi,9 pubertatea -ureaz& 2:4 ani 4i poate 'i 6mp&r it& 6n mai multe perioa-e 7Milcu8< a9 Pre'$/ertatea Bncepe la +*rsta -e 1. ani 4i este -ominat& -e mo-i'ic&ri somatice= Iitmul -e cre4tere se mo-i'ic& -e la 2:4 cm pe an la 4:! cm9 'enomen care -ureaz& p*n& la 12:13 ani= cre4terea este -isarmonic&9 pre-omin*n- e+i-ent cre4terea 6n lungime a membrelor in'erioare 4i a picioarelor 'a & -e m*ini= (u loc mo-i'ic&ri somatice -i'eren iate 6ntre sexe9 la b&ie i pre-omin*nl&rgirea toracelui9 iar la 'ete l&rgirea bazinului= /re4terea 6n greutate nu este propor ional& cu cea statural&9 'etele -ob*n-in- ast'el un aspect mai gracil= (pare o secre ie incipient& -e estrogeni9 care +a ini ia mo-i'ic&ri la ni+elul tractului genital prin acumulare -e esut a-ipos la ni+elul labiilor mari9 care se +or pigmenta 4i +a apare pilozitatea= la ni+elul glan-ei mamare cre4te areola. /9 P$/ertatea 'ro'ri$+)i"% "ureaz& 6ntre +*rsta -e 11 4i 14 ani 4i este caracterizat& -e re0$,erea ritm$l$i 0e ,re3tere 3i 0e a,,elerarea mo0ifi,%rilor "e#$ale6

48

:6n urma -ez+olt&rii bazinului9 +ul+a se orizontalizeaz&9 se 'ormeaz& a-ipozitatea muntelui lui 1enus9 se -ez+olt& labiile mici 4i clitorisul9 iar 6n regiunea pubian& apare pilozitatea= :aspectul citologic al +aginului se apropie -e cel al 'emeii a-ulte= apar bacilii "Y-erlein9 care +or -a p$:ul aci-= :uterul cre4te brusc9 a;ung*n- la 2.:25 -e grame 4i +a atinge greutatea pentru 'emeia a-ult&9 44O5. g9 la 2. -e ani= se -ez+olt& epiteliul 4i stroma en-ometrului= :o+arele se -ez+olt& 6ncet9 a;ung*n- la greutatea a-ult& la 2. -e ani= :glan-a mamar& 64i continu& -ez+oltarea prin apari ia no-ulilor -e esut glan-ular9 conturarea areolei 4i -ez+oltarea mamelonului= :-ez+oltarea caracterelor sexuale secun-are se termin& prin apari ia pilozit& ii axilare. Fenomen$l ,entral al a,e"tei 'erioa0e e"te menar*a 9 apari ia primei s*nger&ri menstruale= mai multe stu-ii statistice asupra popula iei 'eminine -in Iom*nia 7/r&iniceanu9 Milcu8 arat& c& la peste 8395M menar,a s:a instalat 6ntre 12 4i 14 ani. /iclurile menstruale sunt -e obicei neregulate9 iar 6n primul an -e regul& ano+ulatorii. ,9 Po"t '$/ertatea. E"te 0efinit% ,a 'erioa0a -ntre a'ari!ia 'rimei men"tr$a!ii 3i in"talarea ,i,l$rilor o7$latorii9 'iin- consi-erat& 6nc,eiat& o -at& cu 6nc,i-erea cartila;elor -e cre4tere 4i erup ia molarului 222= Pe parcursul acestei perioa-e se 6nc,eie maturizarea tractului genital9 la s'*r4itul s&u ciclurile menstruale 'iin- constant o+ulatorii 4i permi *nsarcina= (u loc mo-i'ic&ri -e personalitate 4i psi,ice care -e'inesc psi,icul 'eminin< intui ia 4i sim ul estetic9 pu-oarea 4i comportamentul erotic9 timi-itatea9 scepticismul 4i spiritul critic. C.Fi)iologia '$/ert%!ii P*n& la +*rsta -e 8:9 ani9 organele genitale se a'l& 6ntr:o lini4te relati+& -atorit& probabil in,ibi iei exercitate -e SN/9 nematurat 6nc&9 sau -e epi'iz& asupra ,ipotalamusului 4i a ,ipo'izei 71*rte;8. a9 "ebutul mo-i'ic&rilor care -uc la instalarea pubert& ii este maturarea sistemului ner+os central. Procesele -e maturare cerebrale9 6n rela ie cu 'actorii -e me-iu 4i cu cre4terea general&9 -etermin& sc&-erea in,ibi iei ,ipotalamusului9 urmat& -e eliberarea mecanismelor -e 'ee-:bacE. "eclan4area pubert& ii este -eterminat& -e o sc&-ere a sensibilit& ii mecanismului -e 'ee-: bacE negati+ care men ine 6n copil&rie +alorile estra-iolului la ni+eluri 'oarte sc&zute. /9 Prin sc&-erea sensibilit& ii centrilor ,ipotalamici la mecanismul -e 'ee-:bacE negati+ exercitat -e estra-iol9 are loc o cre4tere progresi+& -e 5nI$9 care +a -etermina o secre ie crescut& -e gona-otropine 7mai ales -e >S$89 urmat& -e cre4terea matur&rii 'oliculare 4i a pro-uc iei -e estra-iol 6n o+ar. Sc&-erea
49

sensibilit& ii mecanismelor -e 'ee-:bacE negati+ este -eterminat& -e mo-i'ic&rile -e la ni+elul ,ipotalamusului 4i nu necesit& prezen a gona-elor. #a pubertate se constat& o cre4tere important& a r&spunsului a-eno,ipo'izar9 care -uce la o sc&-ere a raportului >S$J#$ 6n circula ie9 consecuti+ ratei -i'erite -e catabolizare a celor -ou& gona-otropine= cre4terea pro-uc iei a-eno,ipo'izare -e gona-otropine este -eterminat& -e cre4terea pro-uc iei en-ogene -e 5nI$. ,9 /aracteristica secre iei -e gona-otropine 4i 5nI$ este c& acestea se secret& pulsatil 6nc& -in perioa-a prepubertar&9 'rec+en a pulsa iilor cresc*n- progresi+ -e la 1 la 3:5 ore 6n copil&rie la 1 pe or& 6n perioa-a pubertar&. Secre ia pulsa iilor -e 5nI$ 4i -e gona-otropine apare 6n somn9 'iin- maxim& 6n primele 4 ore ale somnului. "in punct -e +e-ere neuroen-ocrin9 pubertatea este ini iat& -e cre4terea amplitu-inii 4i 'rec+en ei pulsa iilor -e secre ie -e 5nI$ 6n primele ore ale somnului. 09 /re4terea 6n continuare a 'rec+en ei 4i amplitu-inii pulsa iilor -e 5nI$ -uce la cre4terea secre iei -e gona-otropine 4i are -rept urmare o maturare 'olicular& incomplet&9 cu cre4terea secre iei -e estra-iol. >oliculii nu a;ung nicio-at& la maturitate -eplin& 6nainte -e menar,&9 ci se atro'iaz&= esutul lor tecal contribuie la 6ngro4area corticalei9 pro-uc*n- 6n acela4i timp estrogeni. )stra-iolul -etermin& o cre4tere lent& a r&spunsului 6n #$ al celulelor gona-otrope -up& stimularea prin 5nI$. Bn acest moment se instaleaz& ciclurile ano+ulatorii= o+ula ia nu este posibil& p*n& c*n- nu apare mecanismul -e 'ee-:bacE poziti+ al estra-iolului asupra pro-uc iei -e gona-otropin&= mecanismul -e 'ee-:bacE poziti+ este esen ial pentru -eclan4area o+ula iei9 presupun*n- o 'rec+en & aproximati+ orar& a pulsa iilor -e 5nI$ 4i9 consecuti+9 -e #$. Mecanismul -e 'ee-:bacE poziti+9 -eclan4*n- o+ula ia9 permite 'ormarea corpului galben9 secretor -e progesteron. (pari ia progesteronul are ca e'ect sc&-erea 'rec+en ei pulsa iilor -e 5nI$9 stabilin- ast'el 'unc ia ciclic& a sistemului -e repro-ucere. e9 Bn -eterminismul mo-i'ic&rilor secre iei -e 5nI$9 6n -eclan4area pubert& ii9 un rol important 6l are sistemul ner+os central. Se consi-er& c& sc&-erea pubertar& a pepti-elor opioi-e intracerebrale9 en-or'inele9 este implicat& 6n maturarea pubertar& a c&ilor intracerebrale9 mecanismelor -e 'ee-:bacE negati+ al estrogenilor 4i este -eterminat& -e cre4terea num&rului -e celule ale sistemului nora-renergic intracerebral 4i al termina iilor lor. #a acest proces mai contribuie< E'ifi)a9 care in'luen eaz& probabil +*rsta apari iei pubert& ii= &elatonina 3i a,i0$l 5+*i0ro#ilin0ola,eti,9 care a;ung la ,ipotalamus prin lic,i-ul ce'alora,i-ian 4i in,ib& eliberarea -e #$ 4i respecti+ -e >S$= Se,re!ia *ormon$l$i "omatotro' 75roDt, $ormone89 a AC.H< care matureaz& corticala suprarenalei9 4i a .SH9 tiroi-a trebuin- s& 'ac& 'a & necesit& ilor sporite ale cre4terii.
5.

f9 Primul 'enomen este pro-uc ia -e an-rogeni9 6n cea mai mare parte -e origine corticosuprarenal&9 care -eclan4eaz& apari ia pilozit& ii9 6nt*i a celei axilare9 urmat& la inter+al me-iu -e un an -e cea pubian&. g9 /aracteristica principal& ,ormonal& la pubertate este maturaia sexual central cerebral9 ,ipotalamic&9 mani'est& 6n special prin trans'ormarea 'ee-: bacE:ului -ominant negati+ la estrogeni9 -e tip in'antil9 6n 'ee-:bacE a-ult9 cu apari ia 'ee-:bacE:ului poziti+. *9 Se,7en!a "e,re!iei 0e gona0otro'ine este urm&toarea= Bnt*i apare secre ia -e >S$9 care stimuleaz& o+arul 4i ini iaz& maturarea 'oliculului9 care secret& estrogeni. Bn absen a #$9 ciclurile +or 'i ano+ulatorii c*te+a luni 4i -e obicei neregulate. Glterior apare secre ia -e #$9 care9 prin peaE:ul s&u o+ulatoriu9 +a -eclan4a o+ula ia 4i trans'ormarea 'oliculului rupt 6n corp galben9 care +a secreta progesteronul. 2nstalarea ciclurilor o+ulatorii este posibil& numai -up& apari ia mecanismului -e 'ee-:bacE poziti+ al estra-iolului asupra secre iilor -e gona-otropine. Paralel cre4te 4i secre ia -e S%$9 (/%$ 4i %S$ .

.P$/ertatea fi)iologi,%
Bn cursul pubert& ii au loc mo-i'ic&ri complexe ,ormonale9 somatice 4i sexuale. a9 &o0ifi,%rile *ormonale 5ona-otropinele cresc= cre4terea >S$ prece-e pe cea -e #$ cu aproximati+ 2 ani9 instal*n-u:se cre4terea lor 6n timpul somnului 4i secre ia pulsatil& caracteristic&= )strogenii sunt pro-u4i la 6nceput 6n cantitate mic& 4i cresc -e la 1. pgJml la 5. pgJml9 cre4terea maxim& situ*n-u:se 6ntre 1.:12 ani= Pregnan-iolul urinar atinge 4:8 mgJ24 ore 6n a -oua ;um&tate a ciclului9 -ar 6n mo- progresi+9 p*n& la 2 ani -up& prima menstrua ie= )xcre ia urinar& -e 17:cetosteroizi cre4te progresi+ -e la 1 mg 6nainte -e pubertate la 4:! mg -up& primele menstrua ii. /9 &o0ifi,%rile "omati,e Bn cursul pubert& ii9 cre4terea se accelereaz& la ni+elul tuturor segmentelor9 a;ung*n- la !:11 cm pe an -up& +*rsta -e 12 ani= aspectul general se mo-i'ic& prin -ispozi ia a-ipozit& ii9 care -e+ine pre-ominant& pe bazin si coapse9 -e tip caracteristic ginoi-9 iar prin l&rgirea oaselor bazinului9 acesta -ep&4e4te 6n -imensiune centura scapular&. Paralel cu estrogenii9 an-rogenii accelereaz& -i'eren ierea sc,eletului 4i pro+oac& ulterior 6nc,i-erea cartila;elor -e cre4tere= (re loc -ez+oltarea glan-elor sebacee 4i su-oripare 4i apare transpira ia axilar& cu miros speci'ic= Psi,icul se mo-i'ic&9 iar la pubertate caracterul 64i cap&t& 'orma lui -e'initi+&. ,9 &o0ifi,%rile "e#$ale
51

 Are lo, a'ari!ia ,ara,terelor "e#$ale "e,$n0are9 sub in'luen a steroizilor sexuali< s*nii se -ez+olt& -e la +*rsta -e 9:1. ani 76nt*i mamelonul9 iar apoi se ,ipertro'iaz& 4i glan-a8= Mo-i'icarea organelor genitale externe 4i interne< :se -ez+olt& +ul+a 4i +aginul9 'anta +ul+ar& se orizontalizeaz&= :uterul 4i o+arele cresc 6n +olum9 cre4terea interes*n- 6n special corpul uterin= 6n col apare glera cer+ical&= :p$:ul +aginal9 la 6nceput alcalin9 -e+ine aci- sub e'ectul lizei glicogenului -e c&tre bacilii "Y-erlein= :-ez+oltarea mucoasei uterine este urmat& -e o prim& -escuamare9 ca e'ect al ac iunii estrogenilor9 primele cicluri 'iin- ano+ulatorii9 'ee-:bacE:ul poziti+ care -etermin& peaE:ul preo+ulatoriu -e #$ maturiz*n-u:se mai t*rziu. &enar*a re're)int% moment$l ,entral al '$/ert%!ii. E.P$/ertatea 'atologi,% Bn ca-rul pubert& ii patologice se -escriu< acneea9 tulbur&rile menstruale9 pubertatea precoce 4i pubertatea tar-i+&. a9 A,neea (cneea9 6nso it& sau nu -e seboree9 este 'rec+ent 6nt*lnit& la pubertate 7)mperaire8= )a este con-i ionat& ,ormonal< an-rogenii stimuleaz& -ez+oltarea glan-elor sebacee 4i pro-uc ia lor9 estrogenii 4i 6n mic& m&sur& progesteronul au e'ect antian-rogenic peri'eric tisular= (pari ia acneei la pubertate se -atore4te an-rogenilor pro-u4i -e c&tre o+ar9 neantagoniza i peri'eric -e estrogenii pro-u4i 6n cantitate nesemni'icati+& la aceast& +*rst&= "e asemenea= peste 5.M -intre tinerele 'ete prezint& seboree la pubertate 4i 6n anii ime-iat urm&tori= Posibilit& ile terapeutice sunt reprezentate -e estrogeni9 care pot s& pro+oace tulbur&ri menstruale9 pre'er*n-u:se asocierea estro:progestati+&9 mai pu in progestati+ele pe baz& -e noran-rostan 7noret,isteron9 norgestimat9 etc.89 care au slabe e'ecte an-rogenice. 0ene'ic& este 'olosirea preparatelor care con in c3proteron acetat9 care are certe e'ecte antian-rogenice 7 iane8. /9 .$l/$r%rile men"tr$ale &enometroragiile :cele mai 'rec+ente sunt *emoragiile< mai exact menometroragiile9 care se -atoreaz& unei secre ii exclusi+ estrogenice care nu este contrabalansat& -e secre ia -e progesteron prin absen a corpului galben9 ciclurile 'iin- 'rec+ent ano+ulatorii= trebuiesc excluse 6n prealabil alte cauze ginecologice 7tumorile -e granuloas&9 sarcomul8 sau cauze generale 7tulbur&ri ale crazei sanguine9 boala Fillebran- sau o ,emopatie malign&8=
52

:-up& ce -iagnosticul -e metroragie a 'ost stabilit cu certitu-ine9 obiecti+ul tratamentului este ob inerea unui en-ometru normal prin a-ministrarea unui progestati+ 6n a -oua parte a ciclului9 timp -e 3:! luni9 sau realiz*n-u:se cicluri arti'iciale. Ci,l$rile nereg$late sunt 'rec+ente 6n primele luni -up& menar,&9 reprezentate -e cicluri lungi 6n care o+ula ia sur+ine la 3.:45 -e zile= poate 'i +orba 4i -e o 'az& secretorie scurt&9 cu insu'icien & -e corp galben= 6n 2:3 ani se pro-uce o regularizare spontan& a ciclurilor= 6n unele cazuri9 neregularit& ile menstruale9 6n loc s& se amelioreze9 se agra+eaz& p*n& la o spaniomenoree mai important& -e la un an la altul. ,9 P$/ertatea 're,o,e P$/ertatea 're,o,e "e 0efine3te 'rin 0e,lan3area '$/ert%!ii -naintea 72r"tei 0e 55 ani. Se -escriu< :pubertatea precoce propriu:zis&9 6n care matura ia gona-elor este urmarea acti+it& ii axului ,ipotalamo:,ipo'izar9 ilustrat& 6n principal -e cre4terea ni+elului -e >S$= :pseu-opubertatea precoce9 rezultat& -in acti+itatea unei glan-e peri'erice= nu este 6nso it& -e cre4terea ni+elului gona-otro'inelor 4i nici -e maturarea gona-ic&. Cn ,a0r$l '$/ert%!ii 're,o,e 'ro'ri$+)i"e se -escriu -ou& +ariet& i< :pubertatea precoce i-iopatic&9 aceasta 'iin- legat& -e o pre-ispozi ie ere-itar&9 in+estig*n- totu4i posibilitatea unei leziuni cerebrale cu e+olu ie 'oarte lent&= :pubertatea precoce -at& -e leziuni cerebrale= ma;oritatea cazurilor -e pubertate precoce -e origine central& este -at& -e tumorile -ience'alice situate 6n plan4eul +entriculului 2229 6ntre tuber cinereum 4i corpii mamilari 7,amartrom9 astrocitom8. Cn ,a0r$l '"e$0o'$/ert%!ii 're,o,e se 6nt*lnesc < :tumori ale granuloasei= :tumori 'eminizante ale suprarenalei9 care se -eosebesc -e ,iperplazia -e corticosuprarenal& prin 'aptul c& aceasta este +irilizant&= -e un real 'olos 6n -iagnostic este ecogra'ia pel+ian&9 care poate sesiza semnele unei impregn&ri estrogenice9 urm&rirea curbei -e cre4tere 4i precizarea +*rstei osoase. Pe plan terapeutic9 pubertatea precoce -e origine central& bene'iciaz& ast&zi -e tratament cu analogi -e 5nI$ -e tipul "ecapeptilului9 7o 'iol& i.m. la 28 -e zile89 ob in*n-u:se blocarea pubert& ii 4i normalizarea ni+elelor steroizilor sexuali.

09 P$/ertatea tar0i7%
Bn ma;oritatea cazurilor este +orba -e o 6nt*rziere simpl&9 -e obicei cu caracter 'amilial9 pubertatea instal*n-u:se -up& +*rsta -e 1! ani= Pubertatea tar-i+& poate 'i -atorit& unor cauze<
53

:,ipotalamo:,ipo'izare< 1.tumori ,ipo'izare9 2.insu'icien a ,ipo'izar&9 3.anorexie ner+oas&= :o+ariene< -isgenezie gona-ic&. )limin*n- o origine patologic&9 tratamentul me-ical nu se 'ace 6nainte -e 18 ani. 2.&A.URI.A.EA SAU PERIOA A REPRO UC.I( A.(ceast& perioa-& "e -ntin0e -ntre 5> 3i >5 0e ani 4i este perioa-a repro-ucti+&. 4.Bn acest inter+al -e timp apar probleme speci'ice reprezentate -e< a9 Sar,in% /9 Patologia in0$"% 0e a,ea"ta< (+ort9 Na4tere prematur&9 $emoragiile -in cursul sarcinii9 Sarcina extrauterin& etc. =.&ENOPAU@A A. efini!ie6 &eno'a$)a 6nseamn& 6ncetarea -e'initi+& a menstrua iei9 'iin- o perioa-& care se 6ntin-e 6ntre perioa-a -e acti+itate sexual& 4i cea -e senescen &. 4. (2r"ta 0e in"talare< stu-ii pe loturi mari -e popula ie au a;uns la concluzia c& menopauza se instaleaz& la 50+52 0e ani9 72r"ta me0ie fiin0 0e >I 0e ani. Se poate +orbi< a9 "espre o menopauz& 'remat$r% "a$ 're,o,e9 c*n- aceasta se instaleaz& -nainte 0e >0 0e ani= /9 "e o menopauz& tar0i7%9 c*n- ea sur+ine 0$'% 55 0e ani. C.&eno'a$)a nat$ral% este consi-erat& instalat& -up& absen a menstrua iei timp -e 12 luni 4i se pro-uce '&r& simptome -eosebite 6n 1.M -intre cazuri. >iziologic9 menopauza 6nseamn& epuizarea 'oliculilor -in o+ar9 +alori serice ale >S$ peste 4. G2 -e'inin- -ebutul menopauzei naturale. .Menopauza poate 'i 4i artifi,ial% prin abla ia c,irurgical& a o+arelor. E.Eta'e a9 Perimeno'a$)a -e'ine4te perioa-a -e 6nainte -e instalarea menopauzei9 c*n6ncep 'enomenele en-ocrinologice9 4i urm&torii 2:3 ani -up& instalarea ei. /9 Premeno'a$)a -e'ine4te 6n mo- uzual perioa-a -e 2:3 ani -inaintea apari iei 'enomenelor care 6nso esc menopauza= grupul 4tiin i'ic OMS recoman-& aceast& -enumire pentru toat& perioa-a -e acti+itate genital& anterioar& menopauzei.
54

,9 Po"tmeno'a$)a -esemneaz& perioa-a care 6ncepe -up& ultima menstrua ie. F.Fi)iologia meno'a$)ei a9 /lasic9 se -escriu patru 'aze ale menopauzei< Fa)a I 7*i'er*ormonal%< 'olifoli,$lini,%8 se caracterizeaz& prin cre4terea marcat& a estrogenilor9 rezultat& prin acumulare9 6n urma ciclurilor ano+ulatorii9 6n absen a progesteronului. Bn aceast& 'az& are loc 6nlocuirea ciclurilor luteale cu cicluri caracterizate prin absen a corpului galben o+arian. Mucoasa uterin& prezint& o ,iperplazie glan-ulo:c,istic&9 care estre cauza unor s*nger&ri importante. Fa)a II 7*i'o*ormonal%< *i'ofoli,$lini,%8 6ncepe c*n- secre ia ,ormonal& a o+ulului -e+ine insu'icient& pentru a asigura proli'erarea en-ometrului 4i menstrua ia. Fa)a III 7'oligona0otro'%8 este o reac ie a ,ipo'izei la -e'icien a 'unc iei o+ariene. /antitatea -e estrogeni este at*t -e re-us&9 6nc*t nu mai poate 'r*na ac iunea ,ipo'izei anterioare9 care +a secreta 6n exces >S$ 4i 6n egal& m&sur& al i ,ormoni ,ipo'izari9 ca (/%$ 4i >S$9 -etermin*n- o ,iper'unc ie a glan-elor int&. Fa)a I( 7oligo*ormonal%< "ene",en!a8 se caracterizeaz& prin -ispari ia total& sau aproape total& a oric&rei 'unc ii ,ormonale. Bncetarea menstrua iei corespun-e pier-erii 'unc iei -e repro-ucere prin epuizarea 'oliculilor primor-iali -in o+ar 4i prin mo-i'icarea secre iei ,ormonilor sterioizi sexuali. >enomenul epuiz&rii 'oliculilor este consi-erat -eterminat genetic= s:a e+i-en iat prezen a receptorilor -e gona-otropine pe structurile o+ariene 4i -iminuarea acestora 6n menopauz&9 ceea ce explic& lipsa r&spunsului o+arian la stimularea ,ipo'izar&9 6n aceast& perioa-&. /9 Cn 'remeno'a$)%< ,i,l$rile "e ",$rtea)% 'rogre"i7 la 18:21 -e zile9 'aza 'olicular& -e+ine 'oarte scurt& 78 zile89 iar -urata -e +ia & a corpului galben9 ini ial normal&9 sca-e. ,9 In*i/ina 2n,ibina a 'ost izolat& -in lic,i-ul 'olicular 4i are o structur& proteic&9 'ormat& -in 2 subunit& i. Sinteza in,ibinei este e'ectuat& 6n celulele granuloasei 6n 'oliculul matur9 iar ac iunea sa in,ibitorie se exercit& asupra >S$ 4i mai pu in asupra #$. Sc&-erea num&rului 'oliculilor -iminueaz& ni+elul in,ibinei circulante9 >S$ nu mai este in,ibat 4i +a 'i secretat 6n exces9 ni+elul pro-uc iei -e #$ r&m*n*n- normal. /re4terea -e >S$ accelereaz& maturarea 'oliculilor restan i9 scurt*n- 'aza 'olicular& 4i cre4te ni+elul circulant al estra-iolului 7)289 care nu mai este compensat -e c&tre progesteron9 corpul galben 'iininsu'icient9 explic*n- -ezec,ilibrul estro:progestati+. Glterior9 exist*n- pu ine peaEuri asincrone -e #$9 o+ula iile -e+in -in ce 6n ce mai rare9 4i 6n 'inal +or -isp&rea. /iclurile sunt neregulate9 'rec+ent ano+ulatorii9 cu un corp galben insu'icient9 ceea ce +a -uce la -ezec,ilibrul
55

balan ei estro:progestati+e. 5ona-otro'inele cresc -in cauza rezisten ei peri'erice o+ariene9 la 6nceput -oar >S$ izolat9 apoi 4i #$. 1alorile crescute -e >S$ 4i #$ -e'inesc insu'icien a o+arian&= +alorile mai crescute -e >S$ -ec*t cele ale #$ se explic& prin 'aptul c& timpul -e 6n;um&t& ire al >S$ este mai mare 74 ore8 -ec*t cel al #$ 73. minute89 -eci el +a persista timp mai 6n-elungat. 09 E"trogenii O-at& cu instalarea menopauzei9 secre ia -e estrogeni o+arieni sca-e= ni+elul seric -e estra-iol 7)28 sca-e -e la +alori -e 55. pmol J l 6n -ebutul menopauzei la 8. pmolJl 6n post:menopauz&. )stogenul -ominant al menopauzei -e+ine estrona 7)189 cu +alori serice me-ii -e 1.. pmolJl 4i cu origine pre-ominant peri'eric&9 prin con+ersia an-rogenilor pro-u4i 6n suprarenale 76n special an-rosten-ionul8 la ni+elul esutului a-ipos 4i 6n mu4c,i. "e4i pro-uc estrogeni mai mul i9 obezele prezint& totu4i simptome -e menopauz&= 'emeile slabe care nu au o con+ersie peri'eric& important& a an-rogenilor 6n estrogeni +or a+ea un exces -e an-rogeni9 care pro-uce semne -e +irilizare. /u trecerea timpului9 pro-uc ia -e an-rogeni 6n suprarenal& sca-e9 ceea ce +a a-uce -up& sine sc&-erea progresi+& a ni+elului -e estrogeni9 care nu +or mai putea asigura tro'icitatea esuturilor steroi-o:-epen-ente. e9 Proge"teron$l O-at& cu 6ncetarea maturiz&rii 'oliculare 4i cu absen a o+ula iei9 pro-uc ia -e progesteron 6nceteaz&. Progesteronul are e'ecte mo-ulatoare asupra receptorilor estrogenici -in en-ometru 4i intracelular asupra celulei en-ometriale9 a+*n- ca e'ect 'renarea -i+iziunii celulare9 cu e'ect protector 6mpotri+a cancerului -e en-ometru 4i a ,iperplaziilor. Bn menopauz&9 acest e'ect protector se re-uce progresi+. f9 An0rogenii O+arul matur pro-uce cantit& i 6nsemnate -e an-rogeni9 reprezenta i -e testosteron 4i an-rosten-ion= 6nainte -e menopauz&9 o+arul pro-uce 5.M -in an-rosten-ionul 4i 25M -in testosteronul circulant. #a 6nceputul menopauzei9 lipsa -e estrogeni este par ial compensat& prin con+ersie peri'eric& -in an-rogeni pro-u4i 6n suprarenale9 'enomen care cu 6naintarea 6n +*rst& sca-e ca e'icien &9 'iin- total ne6nsemnat -up& instalarea menopauzei. G.Clini,a meno'a$)ei a9 Ca$)a manife"t%rilor ,lini,e ale meno'a$)ei e"te re0$,erea 3i a'oi -n,etarea 'ro0$,!iei 0e e"trogeni= tabloul clinic este -ominat ini ial -e e'ectele sc&-erii ni+elului seric -e estrogeni9 iar -up& instalarea menopauzei apar semnele a'ect&rii pe termen lung a biologiei generale a organismului -e cAtre absen a estrogenilor= un stu-iu e'ectuat -e c&tre 2nternational $ealt,
5!

>oun-ation 7cit. 1*rte;8 asupra a 2... -e 'emei ar&t& c& cele mai 'rec+ente simptome ime-iate sunt< /re4terea 6n greutate !.M= 0u'euri 55M= >atigabilitate 43M= "epresie 3.M= %ulbur&ri -e somn 32M. 14M -intre 'emei nu prezint& nici un simptom9 iar 72M -eclar& c& oprirea menstrua iei este un a+anta; prin re-ucerea 'ertilit& ii. /9 &anife"t%ri 're,o,e .$l/$r%rile men"tr$ale :"e manife"t% "$/ form% 0e ,i,l$ri nereg$late 9 at*t ca -urat&9 c*t 4i ca +olum al s*nger&rii menstruale= cauza principal& a acestor 'enomene este ,iperplazia -e en-ometru sub e'ectul estrogenilor netampona i -e progesteron 6n con-i iile lipsei o+ula iei 4i a corpului galben= :pentru a interpreta s*nger&rile ca 'unc ionale trebuiesc excluse e+entuale cauze organice 7'ibrom9 polipi en-oca+itari9 cancer8 prin examen clinic9 ecogra'ic9 e+entual ,isteroscopic= :"2nger%rile ne,e"it% 3i efe,t$area $nei /io'"ii pentru a e+i-en ia sta-iul -e -ez+oltare al en-ometrului= un aspect proli'erati+ sau ,iperplazic +a orienta terapia spre substitu ia progesteronului< me-roxiprogesteron9 1. mg pe zi9 timp -e 1. zile9 -e obicei 6ntre zilele 14 O 24 -ac& ciclurile sunt relati+ or-onate sau timp -e 1. zile 6n caz -e s*ngerare persistent&= -ac& 'enomenul ,iperplazic s:a rezol+at9 terapia se continu& p*n& s*nger&rile -ispar9 moment 6n care se intro-uc 6n terapie estrogenii9 -e obicei 6n asocia ie cu progestati+ul= aceast& terapie poate 'i '&cut& cu estrogeni 7-e ex. etinilestra-iol8 4i apoi cu progestati+e 7me-roxiprogesteron8 sau9 mai simplu9 cu pro-use estro:progestati+e -e tipul /limen9 /3clo Prog3no+a9 >emoston9 concepute special pentru acest gen -e terapie. Fenomene 7a"omotorii :acestea se mani'est& clinic sub 'orma +alurilor -e c&l-ur& 7bu'euri8 4i a transpira iilor= :senza ia -e c&l-ur& este localizat& ini ial la cap 4i g*t 4i apoi se extin-e 6n tot corpul 4i -ureaz& 6n me-ie 3 minute= 'enomenul poate 'i -eclan4at -e 'actori psi,ici 7ner+ozitate9 stres sau 'actori -e me-iu8= :sunt mai rare la rece 4i mai -ese la c&l-ur&= :la -ebut se instaleaz& o +aso-ilata ie cutanat& care persist& p*n& la 5 minute -up& 6ncetarea 'enomenelor +egetati+e= :mecanismul 'iziologic al 'enomenelor +asomotorii nu este pe -eplin eluci-at9 -ar se consi-er& c& este -e origine ,ipotalamic&9 -irect in'luen at -e sc&-erea ni+elului estrogenilor= estogenii sunt reglatori ai pro-uc iei -e en-or'ine9 care controleaz& structurile -e neurotransmisie= :bu'eurile sunt 6nso ite -e cre4terea ni+elului seric -e >S$9 un +*r' -e #$9 cortizol 4i (/%$9 4i -e sc&-erea estra-iolului9 mo-i'ic&ri in-use -e
57

perturbarea 'unc iei -e neurotransmisie cerebral& pentru termoliz&= -ereglarea acestei 'unc ii -eclan4eaz& mecanismele suplimentare -e termoliz&< +aso-ilata ia 4i transpira ia= :6nainte -e -ebutul +alurilor -e c&l-ur& cre4te ni+elul -e nora0renalin%9 mani'estat clinic prin ta,icar-ie 4i palpita ii= 6n scurt timp9 nora-renalina sca-e 9 pro-uc*n- +aso-ilata ie 4i cre4terea 'luxului sanguin cutanat9 e+i-ent prin congestia regiunii ce'alice 4i a g*tului= +aso-ilata ia este urmat& -e transpira ie9 mecanism prin care se pro-uce o pier-ere -e c&l-ur& 4i sc&-erea temperaturii centrale9 urmat& -e o senza ie -e 'rig= :exist& 4i o teorie en0o,rin% -e explicare a 'enomenelor +asomotorii 7cit. Pelinescu8 con'orm c&reia estrogenii9 prin pro-u4ii lor -e metabolizare9 in,ib& eliberarea -e 5nI$ prin suprimarea c&ilor nora-renergice9 re-uc*ncon+ersia tirozinei 6n nora-renalin&= prin sc&-erea ni+elului -e estrogeni9 sistemul nora-renergic este -e'renat9 rezult*n- o cre4tere a eliber&rii -e 5nI$9 cre4terea acti+it& ii nora-renergice a+*n- ca e'ect sc&-erea temperaturii= :clinic9 6n perioa-a premerg&toare apari iei +alului -e c&l-ur& se pro-uce ta,icar-ie9 cre4terea 'luxului sanguin 6n teritoriul cutanat 4i +aso-ilata ie= se pro-uce apoi cre4terea temperaturii cutanate9 urmat& -e transpira ie= aceast& acti+are a mecanismelor -e termoliz& nu este cauzat& -e un surplus -e c&l-ur&9 ci este expresia -eregl&rii lor9 6n contextul neuro:,ormonal precizat anterior= :se consi-er& c& 7Ziegler9 $e-on8 -e'icitul -e estrogeni altereaz& 'unc ionalitatea centrului ,ipotalamic -e control al termoregl&rii= are loc o a;ustare a +alorii temperaturii corporale stan-ar- 737 -e gra-e /elsius89 care se re-uce 6n me-ie cu .95 gra-e9 -eci mecanismele -e a-aptare9 transpira ia 4i +aso-ilata ia9 +or 'i -eclan4ate mai repe-e9 la o temperatur& mai re-us&. Cre3terea -n gre$tate :,$ -naintarea -n 72r"t% "e 'ro0$, mo0ifi,%ri ale toleran!ei la gl$,o)% -n 0ire,!ia re0$,erii "ale 7la 2.M -intre 'emeile 6ntre 55 4i !5 -e ani89 mani'estate clinic sub 'orma unui -iabet -e tip 22 7>isc,l8= 6n aceast& situa ie9 ni+elul seric 'iziologic -e insulin& nu este su'icient pentru ob inerea unui r&spuns a-ec+at la ni+elul celulelor int& 4i +a a+ea -rept consecin & o cre4tere compensatorie= se consi-er& 7>ot,9 Iomer8 ca 4i cauze posibile ale rezisten ei la glucoz& obezitatea9 stresul cronic 4i ,iperan-rogenemia= -ez+oltarea rezisten ei peri'erice la insulin& nu a'ecteaz& o+arul9 care +a r&spun-e la cre4terea insulinei stimul*n- pro-uc ia ,ipo'izar& -e #$9 care +a a+ea printre e'ectele sale o cre4tere a sintezei -e an-rogeni= :*i'eran0rogenemia 7a fa7ori)a< 'rin efe,t$l "%$ li'ogeni,< a0i'o)itatea 0e ti' an0roi09 care se -epune pe ab-omen 4i masa +isceral&9 este insulinorezistent& 4i are in'luen e asupra metabolismului acizilor gra4i 4i al colesterolului9 -e+enin- un 'actor -e risc pentru aparatul car-io+ascular. &o0ifi,%ri '"i*i,e
58

:Bn cursul menopauzei apar 6n mo- curent mo-i'ic&ri psi,ice sub 'orm& -e ner+ozitate9 iritabilitate9 ce'alee9 astenie9 insomnie 4i tulbur&ri -e memorie. Gn loc important 6l ocup& tulbur&rile -e somn< bu'eurile cresc 6n intensitate cu instalarea menopauzei9 iar -e la un moment -at +or trezi 'emeia -in somn= repetarea acestui 'enomen pe parcursul nop ilor o +a obosi 4i irita9 gener*n- con'licte cu antura;ul. :Bn plus9 tulburarea permanent& a somnului +a a'ecta per'orman ele intelectuale9 memoria 4i stabilitatea emo ional& a 'emeii. >emeile a'late 6n -i+erse sta-ii ale menopauzei prezint& ce'alee9 6n special sub 'orm& -e migrene9 -eclan4ate -e re-ucerea ni+elului estrogenilor serici. 7Somer+ille8 :)xamenul obiecti+ e+i-en iaz& at*t la ni+elul aparatului genital c*t 4i la ni+elul ansamblului organismului semne care tra-uc sc&-erea ni+elului -e estrogeni. :"eoarece +*rsta instal&rii menopauzei este 4i +*rsta bolii canceroase9 se impune un examen complet9 minu ios pentru a e+i-en ia e+entualii 'actori -e risc9 6n special pentru cancerul -e s*n. Bn acest scop9 cu ocazia examenului ginecologic 1. se +or palpa s*nii 7pacientele +or 'i instruite s& se auto:palpeze8= 2. se +or examina +ul+a 4i perineul9 ab-omenul9 'icatul9 ,ipogastrul 4i lo;ele lombare= 3. examinarea colului +a 'i '&cut& cu aten ie= se +a e'ectua citologia ex'oliati+& 0abe4:Papanicolau 9 iar prin tactul +aginal se +a aprecia +olumul uterului. H.&anife"t%rile 'atologi,e a9 Hemoragiile $terine< Sur+in 6nainte -e menopauz&= Sunt menstrua ii anormale9 abun-ente 4i prelungite9 iar ritmul lor se mo-i'ic&= )le se -atoreaz& mo-i'ic&rilor en-ometrului9 care poate 'i ,iperplazic9 sau pot 'i generate -e existen a unui 'olicul persistent9 anormal9 c,iar c,istic= Pot 'i legate 4i -e mo-i'ic&rile peretelui muscular9 care -e+ine 'ibros= Pot 'i legate 4i -e mo-i'ic&rile +aselor9 mai mult sau mai pu in alterate= Pot 'i legate c,iar -e tulbur&ri locale ale coagul&rii sanguine= Simptom -e mare +aloare 4i sinonim cu cancerul9 p*n& la proba contrarie9 ,emoragia uterin& 6n menopauz& necesit& o serie -e examene complementare9 mai ales 6n caz -e obezitate9 -iabet sau ,ipertensiune arterial& 4i antece-ente 'amiliale -e cancer en-ometrial< :'rotiul cer+ico:+aginal :aspira ie en-ometrial& :biopsie -e en-ometru. /9 &o0ifi,%rile 'el7ine sunt expresia atro'iei aparatului genital 4i se mani'est& prin< Mo-i'icarea staticii pel+ine=
59

 2ncontinen a -e urin&= (tro'ia uro:genital&< atro'ia +ul+ar&9 atro'ia +aginal& cu -ispareunie 4i in+olu ia uterin&9 cauzate -e caren a estrogenic&9 -ar 4i -e absen a +ie ii sexuale= Gterul sca-e 6n +olum= (re loc o atro'ie a uretrei 4i a +ezicii9 cu 'enomene -e cistit& atro'ic&. ,9 &anife"t%ri generale6 &eta/oli,e 3i en0o,rine :perturbarea metabolismului lipi-ic9 obezitate= :mo-i'ic&ri ale tiroi-ei= :,irsutism= :6n menopauz& se constat& ,ipercolesterolemie 4i ,iperlipemie9 asociat& la o ,iperglicemie relati+& 4i obezitate= :'rec+en a ,ipotiroi-iei prin tiroi-it& autoimun& este crescut& la aceast& +*rst&= :pro-uc ia suprarenalian& 4i o+arian& -e an-rogeni persistent&9 explic*napari ia semnelor -e +irilizare. Car0io+7a",$lare :$%( 4i ateroscleroz& coronarian&= :complica iile car-iace 7angin& 4i in'arct miocar-ic89 statistic mai 'rec+ente la b&rba i 6nainte -e +*rsta -e 5. -e ani9 -e+in -in ce 6n ce mai 'rec+ente la 'emeia 6n menopauz&9 la 1. ani -up& oprirea menstrua iei 4terg*n-u:se orice -i'eren & 6ntre sexe= stu-ii -e ultim& or& -emonstreaz& c& terapia estrogenic& -e substitu ie nu are e'ectul protector car-io+ascular a4teptat 7consensul (NMI 8. &eta/oli"m$l fo"fo,al,i,< tulbur&ri reumatologice 4i osteoporoza :calciul 4i 'os'orul sunt crescute 6n s*nge9 calciuria este prezent&9 iar grosimea corticalei osoase9 apreciat& ra-iologic9 sca-e= :aceste 'enomene sunt -ate -e o cre4tere a acti+it& ii parat,ormonului asupra osului= estrogenii in,ib& ac iunea parat,ormonului asupra osului 4i cresc absorb ia intestinal& -e calciu= :alterarea metabolismului 'os'ocalcic are -rept consecin & cre4terea riscului 'racturilor9 la -ebutul menopauzei 'iin- 'rec+ente 'racturile oaselor antebra ului= o 'orm& particular& gra+& la persoanele 6n +*rst& este 'ractura -e col 'emural. &o0ifi,%ri ,$tanate :pielea 64i pier-e elasticitatea= :sca-e grosimea epi-ermei= :'ibrele elastice -ispar 4i apar ri-uri. S2nii -escresc 6n +olum9 se pro-uce o in+olu ie a gr&simii acestora= -ac& patologia benign& este nesemni'icati+& la aceast& +*rst&9 -up& 7. -e ani un no-ul -e s*n este practic tot-eauna cancer.

!.

 .$l/$r%ri ne$ro'"i*i,e< 43M -in 'emeile la menopauz& se pl*ng -e oboseal&9 3.M -e -epresiune psi,ic&9 32M -e insomnii9 tulbur&ri care a;ung p*n& la +eritabile mo-i'ic&ri -e comportament 7#ansac8. Afe,tarea o,*i$l$i< sunt 'rec+ente sin-romul oc,iului uscat 7c,erato: con;uncti+ita sicca8 4i glaucomul9 care se accentueaz& la menopauz&. Afe,tarea a$)$l$i< s:a e+i-en iat a'ectarea 7sc&-erea8 acuit& ii au-iti+e 6n menopauz& 7>isc,l8 4i 'aptul c& ea este in'luen at& poziti+ -e terapia estrogenic&. In"talarea la meno'a$)% a $nei artro'atii# a'ect*n- articula iile -egetelor9 o accentuare a simptomatologiei artritei reumatoi-e 4i o 'ibroz& a articula iei temporo:man-ibulare. >.SENESCENAA A. efini!ie<aceast& perioa-& reprezint& lini4tea ,ormonal& care urmeaz& -up& mo-i'ic&rile in-use -e menopauz& 4i 6ncetarea perioa-ei sexual acti+e. 4.E"te ,ara,teri)at% 0e6 a9 Atrofia o7arelor Bncetarea acti+it& ii lor in-uce o perioa-& -e inacti+itate en-ocrin&9 asem&n&toare celei -in copil&rie 4i perioa-a prepubertar&= (re loc regresia caracterelor sexuale secun-are9 atenu*n-u:se -i'eren ele 6ntre sexe. /9 A/"en!a "e,re!iei *ormonale o7ariene Mai exist& o cantitate -e re-us& -e estrogeni care se pro-uce prin con+ersie peri'eric& -in an-rogeni9 care -omin& tabloul ,ormonal 4i -uc la apari ia 'enomenului -e +irilizare= Nu sunt a'ectate celelalte glan-e en-ocrine. ,9 Atrofia organelor genitale -n"o!it% 0e o 'atologie "'e,ifi,% /olpita -istro'ic& senil&= "istro'ii= Metrit& senil&= [rauroza +ul+ar&9 etc. 09 &o0ifi,%ri meta/oli,e Se instaleaz& o pre-ominen & a catabolismului9 6nso it& -e -es,i-ratare 4i mo-i'ic&ri ale coloizilor tisulari= (pare -es,i-ratarea general&9 care -& un aspect caracteristic. e9 &o0ifi,%ri ne$ro+'"i*i,e reprezentate -e o stare -e lini4te9 6n contrast cu agita ia -in cursul menopauzei9 4i o progresiune a aterosclerozei cerebrale9 ca urmare a caren ei ,ormonale9 asociat& cu 6ncetinirea proceselor psi,ice 4i intelectuale 4i cre4terea 'rec+en ei bolilor ParEinson 4i (lz,eimer. C.A"'e,te 'atologi,e
!1

a9 &etroragiile pot 'i cauzate -e< (tro'ia sau ,iperplazia -e en-ometru "e procese maligne9 cel mai 'rec+ent cancer -e en-ometru. /9 $rerile -n mi,$l /a)in nu au obligatoriu cauze ginecologice. )ste util& examinarea ecogra'ic&9 tu4eul +aginal 'iin- 'rec+ent irele+ant. ,9 Pr$rit$l 7$l7ar este o su'erin & 'rec+ent 6nt*lnit&< Ca$)ele pot 'i multiple9 -e la irita ie c,imic& prin s&pun sau pro-use 'olosite pentru igiena intim& la in'ec ii locale9 patologie regional& 7incontinen & urinar&9 'isuri anale9 ,emoroizi9 parazi i intestinali89 boli generale 7-iabet9 ,ipertiroi-ie8. .ratament$l :este cel al cauzei patogene9 'olosirea s&punului cu p$ neutru= :-ac& consi-er&m c& simptomatologia poate 'i atribuit& atro'iei9 e'ect bene'ic are 'olosirea terapiei locale cu estrogeni. 09 Le$,oreea este -e obicei expresia +aginitei atro'ice 4i con ine 'rec+ent striuri sanguine. "up& exclu-erea unei patologii speci'ice9 -e obicei in'ec ia9 se poate 'olosi terapia local& cu estrogeni. e9 i"'are$nia este cauzat& -e atro'ia mucoasei +aginale 4i se trateaz& cu estrogeni local.

!2

(II. SI&P.O&ELE PRINCIPALE CN GINECOLOGIE

5.SI&P.O&E QI SE&NE A.%abloul clinic al patologiei ginecologice este 0ominat 0e trei "im'tome< a9 $rerea< /9 Le$,oreea< ,9 Hemoragia. 4.#a aceste simptome -ominante "e mai 'ot a0%$ga< a9 %ulbur&ri urinare9 /9 %ulbur&ri rectale9 ,9 Simptomatologie mamar&9 09 %ulbur&ri -e -inamic& sexual&. 2. UREREA A.E"te "im'tom$l ,are a0$,e 0e ,ele mai m$lte ori 'a,ienta la ,on"$lta!ie . 73.M -intre solicit&rile -e consulta ie8 4.Bn general9 6n rela ia cu patologia 'eminin& trebuie 6n mo- 'rec+ent s& e+alu&m participarea psi,ic& a pacientei9 care poate exagera ni+elul percep iei -ureroase sau -impotri+&9 s& 6l -iminueze< a9 Bnt*lnim bolna+e care reac ioneaz& excesi+ la cea mai mic& excita ie. (cestea -escriu cu lux -e am&nunte -urerea lor9 iar obiecti+ se poate g&si ptoz& ab-ominal&9 prolaps o+arian9 ante: sau retro+ersie uterin&= /9 Sunt paciente care +or -iminua importan a -urerii9 -e obicei -e 'ric&9 cu scopul -e a e+ita un examen genital sau un tratament c,irurgical= ele caut& s& -istrag& aten ia me-icului9 concentr*n- -urerea asupra altor organe= ,9 O situa ie -eosebit& 6nt*lnim la psi,opate9 care -e obicei nu prezint& leziuni genitale9 -ar -escriu9 cu lux -e am&nunte9 su'erin e genitale. Situa ia se cere e+aluat& cu aten ie -in partea me-icului9 exist*n- a-esea leziuni scleroc,istice imperceptibile ale o+arului9 alter&ri ale mucoasei uterine sau ne+rite ale ner+ilor pel+ieni care pot moti+a -urerea. C.Stim$lii 0$rero3i "$nt tran"mi3i 'e 0o$% ,%i< a9 Prin,i'al% 8"$'erioar%< a",en0ent%9< iner+a ia senziti+& a corpului uterin9 istmului 4i a ori'iciului intern al canalului cer+ical este transmis& prin plexul ,ipogastric in'erior9 ner+ii ,ipogastrici9 plexul ,ipogastric superior 4i plexul lombo:aortic 6n r&-&cinile ra,i-iene posterioare "12 O #1 .

!3

/9 Se,$n0ar% 8inferioar%9< asigur& iner+a ia colului uterin 4i a 1J3 superioare a +aginului9 tra+erseaz& plexul ,ipogastric in'erior 9 urmeaz& ner+ul pel+ian 4i se termin& 6n m&-u+a sacrat&. .Cara,terele 0$rerii a9 Lo,ali)area 0$rerii se poate 'ace< Lateral< -n fo"ele ilia,e 7-reapt& 4i st*ng&89 aceasta 'iin- localizarea speci'ic& pentru -urerea anexial&= &e0ian6 re'lect& -urerile pro+enite -in ,ipogastru9 exca+a ia pel+in&9 regiunea pel+i:peritoneal&= este localizarea speci'ic& pentru uter. /9 Inten"itatea 0$rerii este perceput& 6n 'unc ie -e tipul -e sistem ner+os< unele 'emei suport& inter+en iile '&r& nici un 'el -e anestezie9 altele o percep exagerat c,iar cu anestezie. ,9 Perio0i,itatea 0$rerii6 -urerea poate 'i perio-ic& sau neperio-ic& $rerile 'erio0i,e sunt ritmate -e ciclul menstrual 4i sunt -escrise ca< +0$rerile intermen"tr$ale 7"in0rom$l intermen"tr$al89 care apar intre a 12:a 4i a 14:a zi a ciclului9 numite -e autorii germani ?Mittelsc,merz@9 6nso esc -e obicei o+ula ia 4i pot 'i 6nso ite 4i -e o mic& ,emoragie9 -e c*te+a pic&turi9 numite 6n limba;ul curent spotting 7spoturi8= pot sur+eni 4i pe 'on-ul o+aritei c,istice= -urerea este 'oarte rar intens&9 c*n- pune probleme -e -iagnostic -i'eren ial cu algiile acute9 6n special cu apen-icita= -ac& -urerile sunt persistente9 se recoman-& blocarea o+ula iei. +0$rerile 'remen"tr$ale pot 'i -atorite unor procese in'lamatorii sau o+arelor scleroc,istice 1. "in0rom$l 'remen"tr$al este o asociere -e simptome ab-omino: pel+iene 4i mamare 4i un sin-rom neuro:psi,ic9 care apar progresi+ 6n a -oua ;um&tate a ciclului 4i ce-eaz& cu -eclan4area menstrua iei= semnele biologice sunt re-use 7poate exista o ,iperan-rogenemie sau o insu'icien & luteal&9 -ar -e cele mai multe ori sunt normale8. 2. s:au propus mai multe teorii pentru explicarea acestui sin-rom< implicarea unui -ezec,ilibru ,ormonal9 participarea prolactinei9 a prostaglan-inelor9 'actori psi,ologici. +0$rerile men"tr$ale 80i"menoreea9 apar pu in 6nainte -e menstrua ie 4i -ureaz& tot timpul menstrua iei sau pot ce-a 6n ziua a -oua sau a treia= simptomatologia este pre-ominant pel+ian&9 -ar se asociaz& 'rec+ent cu simptome -igesti+e9 ce'alee9 e-eme 4i lipotimii= 1. -ismenoreea este primar& sau secun-ar&9 -up& cum sur+ine -e la prima menstrua ie sau se asociaz& pe parcursul acti+it& ii repro-ucti+e= 2. exist& mai multe teorii care 6ncearc& s& explice cauzele acestui sin-rom< I.o teorie spasmo-ic&= II.o teorie isc,emic&< isc,emia miometrului prin angiospasm= III.o teorie congesti+&< 6n mo-i'ic&ri -e static& uterin& sau patologie in'ec ioas&9 cu simptomele accentuate -e congestia menstrual&=
!4

3. 0i"menoreele 0e ,a$)% organi,% "$nt 0e o/i,ei "e,$n0are < 6n en-ometrioz&9 stenoze cer+icale9 sec,elele in'ec iilor genitale= 4. 0i"menoreea 'e 0i"'o)iti7 intra$terin este cauzat& -e prostaglan-inele pro-use -e en-ometru 6n ca-rul reac iei -e corp str&in. :0$rerile ,ontin$e sunt -e obicei ne+ralgice 1. 0$rerile e#tragenitale< I.-ureri sc,eletice 7patologie legat& -e -iscurile inter+ertebrale9 articula iile bazinului9 art. coxo:'emurale8= II.mai rar musculare= III.-ureri -igesti+e 7,ernii ing,inale9 colopatia 'unc ional&9 recto:colita ,emoragic&8= I(.-ureri urinare 7litiaz& urinar&9 cistit&8= (.genitale= 2. 0$rerile 0e origine genital%< I.sunt -e obicei cauzate -e mo-i'ic&ri in-use -e c&tre traumatismul obstetrical 7rupturi 6n ligamentele largi9 +arice 6n mezosalpinx8 sau constitu ional 7prin retro+ersia uterin&= patologie +enoas&8 II.au ca simptom -ominant -ispareunia= III.-e asemenea= exist& -ureri pel+iene cronice -e cauz& organic&< atro'ia +ul+ar&9 'ibromul uterin9 compresiuni -e +ecin&tate sau cancere genitale. +0$reri 0i",ontin$e 7colici uterine8 1. apar -e obicei 6n a+ort = 2. pot 'i 6nt*lnite 4i 6n< I.,ipoplaziile genitale9 II.,iper'lexiunile uterine9 III.stenoze cer+icale9 I(.procese in'lamatorii9 (.'ibrom uterin9 (I.en-ometrioz&. :0$reri 'o"tmen"tr$ale< sunt mai rare 4i sur+in 6n unele procese in'lamatorii care au 'ost reacti+ate -e menstrua ie. 0$rerile ne'erio0i,e sunt9 ca intensitate< :"$'raa,$te< 'aro#i"ti,e9 -e +iolen & extrem&9 care -au st&ri sincopale= ele reprezint& urgen ele ginecologice 7ab-omen acut ginecologic8= se 6nt*lnesc 6n< 5.sarcina extrauterin& rupt&9 2.piosalpinx per'orat9 =.tumori torsionate9 >.o+ar sau tromp& torsionat&9 5.,emoragii9 F.apoplexii genitale= :a,$te< 6n in'lama iile genitale< 5.metroanexite9 2.pel+iperitonite9 =.sarcin& extrauterin&9 >.a+ort 6n curs. :0$reri "$/a,$te9 -e intensitate mai re-us&9 suportabile= se instaleaz& insi-ios9 progresi+ 4i sunt caracteristice pentru tumorile uteroanexiale< 5.'ibrom9 2.c,ist 4i =.procese in'lamatorii subacute= :0$rerile ,roni,e< 1. sunt continue9 permanente= 2. "e a,,ent$ea)% la< I.examenul genital9 II.la contact sexual9 III.e'ort9 I(.mers9 (.trepi-a ii9 (I.tuse. 3. au mai mult caracter -e tensiune permanent& 6n pel+is 4i se 6nt*lnesc -e obicei 6n procese in'lamatorii cronice< I.02P9 II.celulite9 III.tumori utero:anexiale9 I(.tulbur&ri -e static&9 (.plexalgii9 (I.retro+ersie: 'lexie accentuat&9 (II.prolaps genital. 09 Ira0ierea 0$rerii 2ra-ierea se 'ace <
!5

 &e0ian 78:1. cm8 -easupra sim'izei 4i -iminueaz& lateral= or"al9 pe ;um&tatea superioar& a sacrului= Ira0ieri -n0e'%rtate9 spre< :+ezica biliar&9 :stomac9 :colon9 :um&r9 :membrele in'erioare9 :coccis. Ira0ieri 'rof$n0e< proiectate spre 'un-urile -e sac +aginale 4i "ouglas= ele sunt exacerbate -e tu4eul +aginal 4i -e'eca ie. e9 iagno"ti,$l 0iferen!ial al -urerii ginecologice se 'ace cu< Su'erin ele aparatului -igesti+ 7apen-icit&9 colit&9 rectosigmoi-it&89 Su'erin ele arborelui urinar 7cistit&9 cistopielit&9 colic& renouretal&89 (rtralgii9 "ureri osoase9 Ne+ralgii. =.LEUCOREEA A. efini!ie< cu+*ntul leucoree 6nseamn& 6n limba greac& scurgere alb&. 4.Fi)iologie a9 Bn stare normal&9 toate segmentele aparatului genital 'eminin au o oarecare secre ie9 consi-erat& 'iziologic&. /9 &$,oa"a la/ial% este acoperit& -e o secre ie alb& cremoas&9 iar glan0ele 4art*olin secret& un mucus incolor9 +*scos9 mai e+i-ent 6n timpul excita iei sexuale. ,9 &$,oa"a 7agin$l$i9 cu toate c& nu are glan-e9 'urnizeaz& un lic,i- alb:l&ptos cu un p$ aci-= aceast& secre ie pro+ine -in transsu-a ia plasmatic& 4i -escuama ia epitelial& a celulelor +aginale. 09 Cn ,$r"$l "ar,inii exist& o leucoree 'iziologic& -e origine +aginal& mai abun-ent&. e9 Glan0ele ,ol$l$i uterin secret& o substan & +*scoas&9 alcalin&9 asem&n&toare cu albu4ul -e ou9 cu p$:ul 6n ;ur -e 89 care apare numai la 'emeile a-ulte 6ntre a 12:a 4i a 1!:a zi a ciclului9 -ate 6ntre care colul este u4or 6ntre-esc,is= 6n mocurent9 aceast& secre ie se nume4te gler& cer+ical&. 5lera cer+ical& are o "tr$,t$r% ne,el$lar%9 'ormat& -intr:o structur& 'ibrilar&9 'ilamentoas&9 e+i-en iabil& prin microscopie electronic&. Cn afara im'regna!iei e"trogeni,e9 'ilamentele -in gler& sunt orientate ,aotic9 bloc*n- accesul spermatozoizilor 4i al microbilor. Cn 'erioa0a 'reo7$latorie9 'ilamentele se organizeaz& sub e'ectul estrogenilor 6n 'ascicole9 cre*n- canalicule care 'aciliteaz& accesul. Bn
!!

aceast& perioa-&9 secre ia cer+ical& cristalizeaz& pe o lam& sub 'orm& -e 'runz& -e 'erig& 4i constituie un test al impregna iei 'oliculinice. Proge"teron$l re-uce capacitatea glan-elor -e a secreta mucus9 care -e+ine -ens 4i +*scos 4i cu structur& -ezor-onat& a 'ilamentelor -in structura glerei. La femeia gra7i0% sau la l%$)%9 secre ia are aspectul unui lic,i- albicios9 gelatinos9 cu multe polinucleare= la tinerele 'ete9 aceast& secre ie are aspectul albu4ului -e ou 4i apare o -at& cu pubertatea. f9 En0ometr$l9 '&r& glan-e9 con ine un lic,i- alburiu9 alcalin9 apos9 pu in abun-ent9 care nu este altce+a -ec*t un 'iltrat seros9 cu celule epiteliale. g9 Bn l$men$l trom'elor exist& un lic,i- apos9 alcalin9 rezultat -intr:un transsu-at tubar9 care 'aciliteaz& transportul spermatozoizilor 4i al oului. C.Le$,oreea 'atologi,% a9 Are 0iferite a"'e,te< -e la incolor ca apa p*n& la alb:l&ptos9 galben9 galben: +erzui sau roz:ro4iatic& 6n cazul 6n care con ine s*nge. /9 &iro"$l este 'oarte +ariat= #eucoreea este uneori ino-or&= "e+ine 'eti-& la cancerul -e col sau -e corp uterin= (re miros -e urin& -e 4oarece 6n tric,omoniaza genital&. ,9 Le$,oreea 'atologi,% )ste abun-ent&9 Se exteriorizeaz&9 B4i sc,imb& caracterele9 "e+ine sup&r&toare. 09 "e cele mai multe ori este o reac ie -e ap&rare contra -i'eri ilor agen i patogeni p&trun4i 6n c&ile genitale. e9 #eucoreea poate 'i a"o,iat% ,$ o "im'tomatologie ,om'le#%< Prurit9 (rsur&9 "urere9 Semne locale 7macera ie8. f9 Etiologia6 Le$,oreea gono,o,i,%< :poate 'i localizat& pe oricare -in segmentele aparatului genital 'eminin9 'iin- -eterminatA -e< 5./art*olinita< 2.7$l7o7aginita< =.metroane#ita gono,o,i,%= :poate e+olua acut sau cronic= :6n in'ec ia gonococic& acut&9 mucoasele sunt congestionate9 apare 'ebra9 bolna+a acuz& -ureri pel+iene= :6n in'ec ia cronic&9 leucoreea este re-us&9 -e culoare alb:g&lbuie9 bolna+a prezent*n- 'ebr& sau sub'ebrilit& i. Le$,oreea mi,ro/ian%<
!7

:6n +aginozele bacteriene poate 'i -eterminat& -e oricare microb cantonat 6n c&ile genitale9 'iin- mai fre,7ent% ,$< 5.'e'to"tre'to,o,$l anaero/9 2.Pre7otella< =.mD,o'la"me< >.C*lamD0ia= :apare -e obicei -up& 5.a7ort$ri9 2.na3teri9 =.tra$mati"me sau >.6n cazul unor /oli generale9 cum ar 'i -iabetul. Le$,oreea 'ara)itar% este pro-us& -e in'estarea cu Trichomonas vaginalis< :are o culoare alb:+erzuie9 este aerat&9 cu miros -e mucegai= :mucoasa prezint& congestie9 6n special +ul+ar& 4i la introitul +ul+ar9 4i puncte ,emoragice= :bolna+a acuz& prurit 4i o senza ie -e arsur&= :-e'icitul estrogenic 'a+orizeaz& in'esta ia= :-e cele mai multe ori9 parazitul tr&ie4te 6n asocia ie cu al i germeni patogeni. Le$,oreea mi,oti,% :este pro-us& -e 'ungi -e tipul $an%i%a albicans &i oi%ium= :este abun-ent&= :are un aspect grun;os caracteristic9 '&r& miros speci'ic= :mucoasa +aginal& este congestionat&9 zmeurie 4i prezint& puncte albe= :simptomatologia este re-us&9 6n 3.M -in cazuri boala 'iin- asimptomatic&. Le$,oreea en0o,rin% este legat& -e< :tulbur&ri ,ormonale= :st&rii postin'lamatorii= :castrare c,irurgical& sau ra-ioterapie= :precum 4i -e tulbur&ri -e or-in tro'ic ale mucoasei +aginale. .Se,re!iile '$r$lente 7aginale pro+in -in regiunile 6n+ecinate 6n< a9 Osteitele tuberculoase9 /9 (bcese reci ale sacrului sau ale 'osei isc,iorectale9 ,9 Piometrie -up& aplic&ri -e ra-iu. E.Hi0roreea este o secre ie apoas& 'rec+ent con'un-at& cu urina. a9 )a poate 'i -e origine +aginal& sau uterin&= /9 Gneori poate 'i un simptom -e< Can,er 0e ,or' $terin< Fi/rom< En0ometrit%. >.HE&ORAGIA A.E"te "im'tom$l ,el mai im'ortant -n 'atologia gine,ologi,%.

!8

4. $'% '$n,t$l 0e origine9 ,emoragiile genitale pot 'i< a9 Hemoragii 7$l7o+7aginale (pArute prin< :traumatisme= :+iol= :-e'lorare= :acci-ente= :tulbur&ri -istro'ice= :,ipoplazii= :-istro'ii= :atro'ii= :in'lama ii= :tumori= :polipi= :cancer= :papiloame= :agen i c,imici caustici= :en-ometrioz&. (ceste ,emoragii "$nt $3or 0e '$" -n e7i0en!%9 locul lor -e origine 'iin+izibil9 'apt care u4ureaz& -iagnosticul. /9 Hemoragiile $terine &etroragiile sunt ,emoragii neregulate9 care se pot grupa 6n trei categorii -istincte< :metroragii a'%r$te -n ,$r"$l 7ie!ii "e#$ale 9 cauzate -e< 5.a+ort9 2.sarcin& extrauterin&9 =.mol& ,i-ati'orm&9 >.'ibrom uterin9 5.,iperplazia -e en-ometru9 F.c,ist o+arian9 I.en-ometrite9 J.in'lama ii genitale9 M.neoplasme -e col sau -e corp uterin= :metroragiile a'%r$te -n tim'$l meno'a$)ei sunt la 6nceput 'unc ionale= 6n menopauza instalat&9 orice s*ngerare trebuie s& 'ie consi-erat& suspect&9 put*n- 'i cauzat& -e un proces malign 4i mai rar -e atro'ia senil& a en-ometrului= :metroragiile mai pot 'i -eterminate -e afe,!i$ni generale< 5.boala mitral&9 2.,ipertensiunea arterial& 4i =.unele -iscrazii sanguine9 etc. &enoragiile sunt ,emoragii menstruale prelungite peste 5:7 zile. Se -atoresc :'ie unor a'ec iuni genitale< 5.'ibrom uterin9 2.polip uterin9 =.neoplasme9 :'ie unor a'ec iuni en-ocrine. C.Cara,terele metroragiilor a9 A"'e,t$l s*ngelui 6n metroragii poate 'i< Io4u +iu 6n a+ort9 'ibrom uterin9 polip uterin= Sp&l&cit apos 6n neoplasmul -e corp uterin= Io4u 6nc,is9 negricios9 6n sarcina extrauterin& 4i ,ematometrie= Io4u cremos 6n procesele in'lamatorii. /9 Cantitatea s*ngelui pier-ut +ariaz& Re0$"%9 6n cancerul -e col A/$n0ent% 6n< :a+orturi9 :'ibrom uterin9 :traumatisme9 :pl&gi ale organelor genitale9 Ca'ri,ioa"% 6n< :o+arul scleroc,istic9 :sarcina extrauterin&.

!9

.Sim'tome ,are -n"o!e", *emoragia< a9 $reri "$'orta/ile sur+in 6n< $ipoplazii uterine9 Stenoz& cer+ical&9 No-uli 'ibromato4i. /9 $reri "$/ form% 0e ,oli,i apar 6n< (+ort9 Polipi en-ocer+icali acu4a i 6n +agin. ,9 Anemie acut& sau cronic& 6n< Sarcina extrauterin&9 >ibrom uterin9 /ancer -e col sau -e corp uterin. 09 Fe/ra 6nso e4te ,emoragiile -in procesele in'lamatorii. 5.SI&P.O&E ASOCIA.E A..$l/$r%ri $rinare (ceste tulbur&ri se mani'est& clinic prin< a. 2ncontinen a urinar& -e e'ort9 mani'est& la e'orturi re-use9 str&nut 4i tuse9 6n tulbur&rile -e static&9 -e obicei 6n cisto:rectocel= /. Mic iuni imperioase cu senza ia -e +ezic& plin& 6n cursul menopauzei= ,. Pier-ere permanent& -e urin& 6n 'istulele urogenitale. 4..$l/$r%ri re,tale Se mani'est& prin tulbur&ri -e -e'eca ie 6n prezen a unui rectocel +oluminos. C.Sim'tomatologia mamar% Simptomatologia mamar& se mani'est& sub 'orm& -e< a9 %ensiune mamar& premenstrual&= /9 Scurgeri< Seroase9 Sang,inolente9 Purulente9 #actate. ..$l/$r%ri 0e 0inami,% "e#$al% a9 Se mani'est& +ariat9 -e la -ispareunie la anorgasmie 4i 'rigi-itate. /9 "iagnosticul se 'ace greu -in cauza caracterului intim al situa iei.

7.

(III. .UL4URRILE E FLU1 &ENS.RUAL

5. EFINIAIE< 'luxul menstrual este un 'enomen 'iziologic ciclic9 caracteristic perioa-ei -e matura ie sexual& a 'emeii -e la pubertate p*n& la menopauz&. Menstrua ia apare ciclic9 la 28:3. zile 6n me-ie9 are o -urat& -e 4:! zile9 iar pier-erea -e s*nge este 6ntre 25 4i 8. ml. 2. IAGNOS.ICUL PO@I.I( al tulbur&rilor -e 'lux menstrual se 'ace -up& o anamnez& minu ioas&9 examen clinic 4i in+estiga ii paraclinice. =.CLASIFICARE< clasic9 tulbur&rile -e 'lux menstrual pot 'i 6mp&r ite 6n tulbur&ri -e 'lux menstrual 'rin in"$fi,ien!% 4i tulbur&ri -e 'lux menstrual 'rin e#,e". >..UL4URRI E FLU1 &ENS.RUAL PRIN INSUFICIENA

A.Amenoreea
a9 efini!ie< amenoreea este absen a 'luxului menstrual= poate 'i 'rimar! sau secun%ar!# -up& cum se mani'est& la pubertate 7practic nu se instaleaz& menar,a8 sau sur+ine la o 'emeie anterior menstruat& normal. (menoreea este consi-erat& primar& 6n cazul 6n care menstrua ia nu apare p*n& la +*rsta -e 18 ani. /*n- menstrua ia apare la +*rsta -e 17:18 ani9 se consi-er& a 'i o pubertate 6nt*rziat&. %rebuie '&cut& -istinc ie 6ntre amenoreea a-e+&rat& 4i amenoreea 'als& sau criptomenoree. Bn criptomenoree9 menstrua ia nu se exteriorizeaz& -in cauza unui obstacol mecanic -e la ni+elul colului9 +aginului sau +ul+ei. (cumularea 6n timp a s*ngelui menstrual la ni+elul uterului 4i +aginului -etermin& ,ematometrie 4i ,ematocolpos. /el mai 'rec+ent9 amenoreea primar& are la baz& o cauz& organic& care perturb& 'unc ionalitatea la unul -in ni+elele sistemului ,ipotalamo: ,ipo'izo:o+arian sau uterin. (st'el -eosebim urm&toarele 'orme -e amenoree primar&< :amenoreea primar& 0e origine $terinB :amenoreea primar& 0e origine o7arianB :amenoreea primar& 0e origine *i'ofi)arB :amenoreea primar& 0e origine *i'otalami,B Amenoreea 'rimar% 0e origine $terin%. :aproximati+ 2.M -in pacientele cu amenoree primar& 4i cariotip 4! RR prezint& anomalii congenitale -e -ez+oltare a canalelor mPlleriene<
71

/9 Amenoreea 'rimar%

1. absen a uterului 4i +aginului 76n sin-romul IoEitansEi:[Pster: $auser89 2. sept +aginal trans+ersal 3. sau ,imen imper'orat 7criptomenoree cu ,ematocolpos8. :J+50R -intre cazurile cu amenoree primar&9 care prezint& 'enotip 'eminin 4i organe genitale externe -e aspect normal 4i au cariotip 4! RQ9 intr& 6n categoria "in0rom$l$i 0e te"ti,$l femini)at. :alt% ,a$)% 0e amenoree 'rimar% -e origine uterin& este metroza -e recepti+itate9 6n care se 6nt*lne4te o lips& -e recepti+itate a mucoasei uterine la ,ormonii estrogeni secreta i normal. :amenoreea 'rimar% $terin% mai poate 'i 6nt*lnit& 6n< 5.,ipoplazia uterin&9 2.pseu-o,erma'ro-itismul 'eminin prin ,iperplazie suprarenal&9 =.mixe-emul congenital9 >.-iabetul za,arat in'antil9 5.peritonita %0/ -in copil&rie 4i pubertate9 F.sinec,ia uterin& -e cauz& %0/9 I.subnutri ie 4i J.caren e +itaminice ma;ore. Amenoreea 'rimar% 0e origine o7arian% :marea ma;oritate a cazurilor cu amenoree primar& -e origine o+arian& 4i 'enotip 'eminin prezint& -e'ect cromozomial legat -e sex ca 6n sin-romul %urner 75.cariotip RO9 2.nanism9 =.g*t scurt9 >.cubitus +algus9 5.coarcta ie -e aort&9 F.rinic,i 6n potcoa+&8. :6n cazuri mai rare se pot 6nt*lni< 5.-isgenezie gona-ic& pur&9 2.-isgenezie gona-ic& mixt&9 =.pseu-o,erma'ro-itism masculin9 >.absen a congenital& a o+arelor 7agenezia gona-al&89 5.mozaicism cromozomial R. Amenoreea 'rimar% 0e origine *i'ofi)ar% se 6nt*lne4te 6n caz -e insu'icien & ,ipo'izar&9 consecin & a ,ipopituitarismului constitu ional sau -ob*n-it 7nanism ,ipo'izar8. Amenoreea 'rimar% 0e origine *i'otalami,% apare ca simptom constant 6n< :sin-romul a-ipozogenital 70abinsEi:>rY,lic,9 -e natur& tumoral&9 care in-uce ,ipogona-ism ,ipotalamic 4i obezitate89 :sin-romul #aDrence:Moon:0ie-l9 :tumori ,ipotalamice9 :meningit& 6n copil&rie. Amenoreea 'rimar% '"i*ogen% se -atoreaz&< :traumelor psi,ice9 :stresului prelungit9 :emo iilor intense asociate cu subalimenta ia 7amenoreea -e lag&r 8. iagno"ti,$l amenoreei 'rimare :6n precizarea -iagnosticului -e amenoree primar&9 -e mare importan & sunt< 1. aname)a9 insist*n- asupra< I.antece-entelor ,ere-o:colaterale 7-ez+oltare somatic&9 caractere sexuale primare 4i secun-are9 +*rsta

72

menar,ei la mam&9 surori 4i ascen-en a 'eminin&89 II.antece-entelor personale= 2. e#amen$l ,lini,< I.-ez+oltarea caracterelor sexuale primare 4i secun-are9 II.-ez+oltare somatic&= 3. e#amen$l gine,ologi,< inclusi+ tu4eu +aginal= 4. e#amin%rile 'ara,lini,e< I.ra-iogra'ia 4eii turce4ti9 II.laparoscopie9 III.examenul 'un-ului -e oc,i9 I(.examenul c*mpului +izual9 (.-eterminarea cariotipului9 (I.urogra'ie intra+enoas&9 (II.biopsie gona-ic&. :6n precizarea -iagnosticului sunt necesare -oz&ri ,ormonale -in ser< 5.>S$ 4i #$9 2.%S$9 =.(/%$9 >.prolactina9 5.estrogenii9 F.,ormonul -e cre4tere. :la bolna+ele la care se constat& +agin 6n 'un- -e sac9 cu absen a uterului9 se impune e'ectuarea cariotipului 6n +e-erea -iagnosticului -i'eren ial 6ntre 5.sin-romul IoEitansEi:[Pster:$auser 7cariotip 4! RR8 2.4i sin-romul -e testicul 'eminizat 7cariotip 4! RQ8. :6n toate cazurile -e anomalie uterin& sau +aginal& se impune e'ectuarea urogra'iei intra+enoase 6n +e-erea elimin&rii unor anomalii renale. :6n caz c& la tactul +aginal combinat cu palparea ab-ominal& se e+i-en iaz& +agin normal 4i corp uterin palpabil9 exist*n- amenoree primar&9 se impun explor&ri en-ocrine 4i genetice. :-ac& prin -oz&ri seriate se constat& un ni+el seric sc&zut -e gona-otro'ine 7>S$ 4i #$8 4i un cariotip 4! RR9 se impun in+estiga ii necesare -iagnosticului -i'eren ial 6ntre o patologie tumoral& sau -e alt& natur& la ni+elul ,ipotalamusului sau ,ipo'izei= 6n aceast& situa ie9 pentru tran4area -iagnosticului recurgem la< 5.examenul ra-iologic al 4eii turce4ti9 2.tomogra'ia 4eii turce4ti9 =.examenul 'un-ului -e oc,i 4i >.examenul c*mpului +izual. :pentru testarea 'unc iei ,ormonale a ,ipotalamusului 4i ,ipo'izei se impun -oz&ri serice ale< 5.>S$9 2.#$9 =.%S$9 >.(/%$9 5.prolactin&9 F.,ormon -e cre4tere9 e+entual teste -inamice. :cre4terea #$:ului la a-ministrarea -e clomi'en sau 5nI$ -emonstreaz& capacitatea 'unc ional& ,ipo'izar&9 6n acest caz tulburarea 'iin- situat& la ni+el ,ipotalamic= -ac& r&spunsul este negati+9 se pune problema unei patologii ,ipo'izare. :la cazurile cu gona-otro'ine serice crescute9 in+estiga ia trebuie completat& cu examenul citogenetic pentru -epistarea cazurilor cu sin-rom -e testicul 'eminizat c*t mai -e+reme 6n +e-erea inter+en iei c,irurgicale 6ntruc*t testiculul 'eminizat -egenereaz& malign 'rec+ent. :pentru -iagnosticul -i'eren ial 6ntre cazurile cu sin-rom -e o+ar rezistent la testele -e stimulare 4i cele cu -isgenezie gona-ic& este necesar& biopsia gona-ic&. .ratament$l amenoreei 'rimare

73

:6n sin-romul IoEitansEi:[Pster:$auser se inter+ine c,irurgical9 recurg*n-u:se la plastie -e +agin pentru a 'ace posibil& +ia a sexual&9 opera ie ce se execut& cu pu in timp 6nainte -e 6nceperea +ie ii sexuale. :6n sin-romul -e testicul 'eminizat se extirp& tumora -up& pubertate= 6n continuare se aplic& tratament -e substitu ie cu estrogeni pentru e'ectul tro'ic asupra tractului genito:mamar. :6n sin-romul %urner se a-ministreaz& estrogeni continuu9 timp -e ! luni 7etinil:estra-iol9 5. micrograme pe zi8 pentru 'a+orizarea -ez+olt&rii s*nilor 4i uterului= 6n continuare se aplic& tratament estro:progestati+9 care 'a+orizeaz& ,emoragia uterin& ciclic&. :6n sin-romul a-renogenital se impune tratament cortizonic9 -e pre'erin & -exametazon&9 5:! zile9 cu pauz& -e 1:2 zile9 rezec ia clitorisului peni'orm 4i plastia ori'iciului +ul+ar. :6n tumorile +irilizante9 suprarenale sau o+ariene se impune extirparea c,irurgical& a tumorii.

,9 Amenoreea "e,$n0ar%
Bn aceast& categorie intr& 'emeile al c&ror ciclu menstrual este suprimat peste 2:3 luni9 -up& o perioa-& -e cicluri menstruale normale. (menoreea secun-ar& poate 'i 'iziologic& sau patologic&. +amenoreea "e,$n0ar% fi)iologi,% poate 'i 6nt*lnit& 6n< 5.pubertate9 2.sarcin& 9 =.menopauz& 4i >.p*n& la 18 luni -e la na4tere. +amenoreea "e,$n0ar% 'atologi,%< prezentarea acestei 'orme -e amenoree se bazeaz& pe corela ia 'unc ional& cortico:,ipotalamo:,ipo'izo:o+arian&: uterin&9 a c&rei perturbare poate -etermina amenoreea. +amenoreea "e,$n0ar% 0e origine $terin% 1. se 6nt*lne4te 6n alter&ri anatomice 4i 'unc ionale ale uterului< I.,isterectomie9 II.sinec,ii uterine posttraumatice 7sin-rom (s,erman89 III.-up& na4teri9 I(.a+orturi9 (.c,iureta;e9 (I.miometrectomii9 (II.en-ometrite 7mai ales 6n en-ometrita %0/89 (III.ira-iere. 2. amenoreea -e cauz& uterin& se 6nt*lne4te 4i 6n situa iile -ate -e coalescen a cicatriceal& a colului uterin9 care poate ap&rea< I.postpartum9 II.postabortum9 III.-up& -iatermo:coagulare sau I(.sutur&.= 6n aceste cazuri se instaleaz& ,ematometrie. 3. metroza -e recepti+itate este 'rec+ent una -intre cauzele amenoreei secun-are prin tulbur&ri pro'un-e ale metabolismului tisular -e cauze multiple< I.mecanice9 II.in'lamatorii9 III.traume psi,ice. +amenoreea "e,$n0ar% 0e origine o7arian% "e 6nt*lne4te 6n caz -e absen A sau 'unc ionalitate anormal& a o+arelor 1. lipsa steroi-ogenezei o+ariene se 6nt*lne4te 6n caz -e castrare c,irurgical& sau ra-iologic&= 2. steroi-ogeneza anormal& mai poate ap&rea 6n< I.preclimacteriu9 II.c,isturi o+ariene9 III.tumori o+ariene cu celule granuloase 7,iperestrogenism89 I(.ar,enoblastom9 (.tumori cu celule tecale9
74

(I.tumori cu celule lipoi-e9 (II.sin-rom Stein:#e+ent,al 7,iperan-rogenism89 (III.menopauz& precoce9 I1.in'lama ii pel+iene se+ere cu implicarea o+arelor9 1.o+arita posturlian& bilateral& 7,ipoestrogenism8. +amenoreea "e,$n0ar% 0e origine *i'ofi)ar% se 6nt*lne4te 6n caz -e secre ie insu'icient& -e ,ormoni gona-otropi= cauzele secre iei ,ormonale ina-ec+ate pot 'i ,ipo'izare sau extra,ipo'izare. 1. 6ntre cauzele cu le)i$ni *i'ofi)are men ion&m< I.leziuni in'lamatorii 7abcese9 meningit&9 ara,noi-it&9 tuberculoz&9 si'ilis89 II.tumori ,ipo'izare 7sin-rom >orbes:(lbrig,t9 a-enom bazo'il9 a-enom cromo'ob89 III.tromboze 4i embolii ale sistemului port ,ipo'izar 7sin-rom S,ee,an9 sin-rom Simmon-s9 sin-rom /,iari:>rommel8. 2. cauzele e#tra*i'ofi)are pro-uc&toare -e amenoree secun-ar& pot 'i< I.cranio'aringiomul9 II.boala 0ase-oD9 III.mixe-emul9 I(.,iper: plazia corticosuprarenal& c*4tigat&9 (.tumori suprarenale9 (I.in: su'icien & suprarenal&9 (II.a-ministrare -e clorpromazin& sau me :probamat. +amenoreea "e,$n0ar% 0e origine *i'otalami,%. 1. apare mai 'rec+ent -up& traume psi,ice9 'iin- -enumit& 4i amenoree psi,ogen& 4i poate 'i cauzat& -e 2.emo ii puternice9 22.'ric&9 222.sc,imb&ri -e clim&9 21.anorexie mental&9 1.sarcin& imaginar&. 2. amenoreea secun-ar& ,ipotalamic& mai poate 'i 6nt*lnit& 6n caz -e< I.obezitate marcat&9 II.malnutri ie9 III.-iabet za,arat9 I(.tuberculoz&9 (.ne'rit&9 (I.artrit& reumatoi-& sau (II.e'ort 'izic intens. 3. este caracterizat& -e r&rirea 'rec+en ei pulsa iilor -e eliberare -e 5nI$9 cu oprirea 'unc iei o+ariene -ac& pulsa iile 6nceteaz&= -ac& pulsa iile persist&9 -e intensitate re-us&9 pro-uc ia -e estrogeni se p&streaz&. 4. stu-iile lui Farren arat& c& lipsa -e proteine 6n alimenta ie poate in-uce amenoree9 ceea ce ar 'i o explica ie a amenoreei -in anorexia ner+oas&. :amenoreea secun-ar& este cauzat& 4i -e *i'er'rola,tinemie< 1. la cel pu in 1J3 -in aceste cazuri9 amenoreei i se asociaz& 4i galactoreea 7"in0rom amenoree S gala,toree8< I.sin-rom /,iari: >rommel care apare postpartum9 II.sin-rom >orbes:(lbrig,t cauzat -e un proces tumoral9 III.sin-rom (rgonz -el:/astillo care se instaleaz& 6n urma a-ministr&rii -e me-icamente ca meprobamat9 clorpromazin&9 rezerpin&9 ca'ein& etc.= 2. ,iperprolactinemia se asociaz& cu sc&-erea ni+elului seric al gona-otro'inelor 4i estra-iolului= 6n aceast& situa ie9 ,emoragia uterin& nu poate 'i -eclan4at& prin a-ministrarea -e progesteron 7test negati+8= 3. rezum*n-9 ,iperprolactinemia se 6nt*lne4te 6n< I.tumori extra,ipo'izare 7se in,ib& P2>89 II.a-enom intra,ipo'izar 7secret& prolactin&89 III.,ipotiroi-ism 7exces -e %S$ care stimuleaz& secre ia
75

,ipo'izar& -e prolactin&89 I(.boala /us,ing< (.-up& ,isterectomie9 (I.-up& 6ntreruperea tratamentului contracepti+9 (II.-up& a-ministrare -e me-icamente 7clorpromazin&9 meprobamat9 ,aloperi-ol9 rezerpin&9 am'etamine9 izoniazi-&9 metil-opa89 (III.6n unele cazuri -e obezitate. iagno"ti,$l amenoreei "e,$n0are :6n precizarea -iagnosticului -e 'orm& clinic& -e amenoree secun-ar& ne baz&m pe anamnez&9 examen clinic 4i examene paraclinice. :6n primul r*n- trebuie exclus& o e+entual& sarcin& prin examen clinic9 teste biologice sau imunologice -e sarcin& sau prin examen ecogra'ic. :6n al -oilea r*n- trebuie exclus& amenoreea iatrogen&9 urmare a unor manopere terapeutice sau -iagnostice :c*n- -ebutul amenoreei urmeaz& postpartum9 postabortum sau -up& un c,iureta;9 suspect&m amenoree -e cauz& uterin&= pentru con'irmarea -iagnosticului recurgem la 5.,isterometrie9 2.,isteroscopie 4i =.,istero: salpingo:gra'ie. :amenoreea secun-ar& asociat& cu ,irsutism sau +irilizare sugereaz& prezen a unei patologii suprarenale sau o+ariene9 tumoral& sau ,iperplazic&= pentru precizarea -iagnosticului se recurge la -oz&ri ,ormonale< -ozarea plasmatic& -e >S$9 #$ 4i an-rogeni. :6n tumorile o+ariene9 an-rosten-ionul seric este 'oarte crescut= se mai impun< 5.urogra'ie intra+enoas&9 2.arteriogra'ie9 =.pneumoperitoneu 7pentru patologia suprarenal&8 4i >.laparoscopie9 6n patologia o+arian&. :prin proba -e stimulare:'renare \a3le se cerceteaz& reacti+itatea corpului galben 4i componenta an-rogenic& a o+arului. :6n prezen a tulbur&rilor +egetati+e -e climacteriu9 pe l*ng& >S$ 4i #$ crescu i9 estra-iolul plasmatic sc&zut -enot& insu'icien & o+arian& 7menopauz& precoce8. :6n cazul sin-romul -e amenoree ] galactoree9 suspect&m prezen a unei ,iperprolactinemii -e cauz& ,ipo'izar& sau extra,ipo'izar&= 6n aceste cazuri constat&m ,iperprolactinemie 4i ni+el seric sc&zut -e >S$9 #$ 4i estra-iol. :pentru exclu-erea patologiei tumorale este ne+oie -e in+estiga ii paraclinice suplimentare< 5.ra-iogra'ia 4eii turce4ti9 2.tomogra'ia computerizat&9 =.electroence'alogram&. :suspect&m pan,ipopituitarism postpartum 7sin-rom S,ee,an8 c*n-9 -up& o na4tere9 simptomatologiei clinice caracteristice 7,emoragie masi+& la na4tere9 6n -eli+ren & sau 6n l&uzia precoce8 i se asociaz&< 5.sc&-erea ni+elului seric -e >S$9 #$ 4i -e estra-iol9 2.cu prolactinemie normal&9 =.asociat& cu o sc&-ere a restului ,ormonilor tropi ,ipo'izari. :c*n- amenoreea secun-ar& apare 6n 5.con-i ii -e stress9 2.sc,imb&ri bru4te ale me-iului extern9 =.c*4tig pon-eral rapi- sau >.pier-ere pon-eral& marcat&9 suspect&m -is'unc ie cortico:,ipotalamo:,ipo'izar&. Bn 0iagno"ti,$l 0iferen!ial al amenoreei secun-are9 -e mare utilitate practic& este te"t$l la Proge"teron< ce const& -in a-ministrarea a 2. mg
7!

Progesteron pe zi 72 x 1 tb Me-roxiprogesteron sau "up,aston 89 timp -e 5 zile< +te"t$l e"te 'o)iti7 -ac& apare menstrua ia 6n cel mult 4:5 zile -e la terminarea tratamentului 4i in-ic&< 1. recepti+itate uterin&= 2. en-ometru proli'erati+= 3. 'unc ionalitate o+arian&< I.estrogeni prezen i9 II.secre ie bazal& -e >S$ 4i #$9 III.lipsa peaE:urilor ciclice -e #$ 7amenoree ano+ulatorie8= 4. 6n toate cazurile -e test poziti+ se impune -ozarea prolactinei 6ntruc*t proba terapeutic& cu Progesteron este poziti+& 4i 6n caz -e ,iperprolactinemie9 care poate masca o tumor& ,ipo'izar&. +te"t$l negati7 1. sugereaz&< I.sinec,ie uterin&9 II.metroz& -e recepti+itate9 III.insu'icien & o+arian& sau I(.tulbur&ri se+ere ,ipotalamo: ,ipo'izare. 2. 6n aceast& situa ie se in-ic& 6n continuare un tratament cu estrogeni 7.9!5. mg estrogeni pe zi89 timp -e 21 -e zile9 urmat -e 2. mg me-roxiprogesteron pe zi9 timp -e 5 zile 7ciclul arti'icial8= -eclan4area ,emoragiei uterine are semni'ica ia unei insu'icien e o+ariene globale sau a unei tulbur&ri ,ipotalamo:,ipo'izare. 3. tran4area -iagnosticului se ob ine prin 0o)area FSH+$l$i 'la"mati,< >S$:ul plasmatic e"te ,re",$t 6n cazul insu'icien ei o+ariene 4i ",%)$t 6n cazuri -e tulbur&ri ,ipotalamo:,ipo'izare. 4. c*n- suspect&m o patologie ,ipotalamo:,ipo'izar&9 trebuie exclus un proces tumoral. 5. lipsa ,emoragiei uterine9 -up& ciclu arti'icial9 -enot& sinec,ie uterin& sau metroz& -e recepti+itate. Bn stabilirea 0iagno"ti,$l$i etiologi, al amenoreei "e,$n0are se impun< :testarea 'unc iei tiroi-iene 4i :exclu-erea 5.bolilor -e sistem9 2.a bolilor cronice gra+e9 =.a bolilor en-ocrino:metabolice 4i >.a patologiei imunitare. Bnc& 6n 19!89 2r+in sugereaz& originea a$toim$n% -n $nele in"$fi,ien!e o7ariene< iar prin te,nici )#2S( s:au i-enti'icat anticorpi anti:o+arieni 4i anti:o+ocitari= :receptorii -e #$ 4i >S$ au structuri proteice comune cu receptorii %S$9 iar anticorpii anti:tiroi-ieni -ez+olta i 6n boala 0asse-oD a'ecteaz& 4i receptorii -e #$ 4i >S$= :existen a anticorpilor speci'ici pentru receptorii #$ 4i >S$ poate explica geneza menopauzei precoce= s:au i-enti'icat anticorpi 6mpotri+a enzimelor steroi-ogenezei 7citocrom P45. 21:,i-roxilaza 4i 17:,i-roxilaza89 'enomen care -esc,i-e noi perspecti+e 6n interpretarea insu'icien ei o+ariene. Ca$)e geneti,e sunt implicate 4i 6n menopauza precoce< :anomalii ale cromozomului R9
77

:muta ii ale genei subunit& ii beta a >S$ 4i ale genei receptorilor >S$. .ratament$l amenoreei "e,$n0are :Bn sinec,ia uterin& se practic& cura c,irurgical&9 prin -ilatare cu -ilatatoarele $egar sau prin inter+en ie ,isteroscopic&9 -up& care se aplic& un -ispoziti+ intrauterin pentru e+itarea reci-i+ei. :metroza -e recepti+itate este slab in'luen at& terapeutic 7'izioterapie9 balneoterapie9 psi,oterapie8. :6n menopauza precoce se aplic& ciclu arti'icial 7.9!25 mg )stra-iol pe zi9 timp -e 21 -e zile9 ] 2. mg Me-roxiprogesteron 6n zilele 21:2! ale ciclului sau9 mai simplu9 preparate -e substitu ie< /limen9 /3cloProg3no+a9 >emoston8. :c*n- amenoreea este ano+ulatorie9 a-ministr&m -oar 2. mg Me-roxiprogesteron pe zi 6n zilele 21:27 ale ciclului 1. o+ula ia poate 'i in-us& prin tratament cu /lomi'en 6n -oze -e 5. mg pe zi timp -e 5 zile. 2. 6n caz -e e4ec terapeutic cu /lomi'en9 se recoman-& $umegon 7$M58 p*n& la matura ia 'olicular& 715. u.i. #$Jzi89 iar -up& matura ia 'olicular& se a-ministreaz& $/5 6n -oza -e 5...:1..... u.i.Jzi. :la bolna+ele cu ,iperprolactinemie se aplic& tratament cu bromcriptin& 7Parlo-el9 5 mg pe zi8= prin sc&-erea ni+elului seric -e prolactin&9 se ob ine normalizarea gona-otro'inelor -in ser9 -ispari ia galactoreei 4i apari ia menstrua iei. :c*n- se constat& o tumor& prolactino:secretant&9 se inter+ine c,irurgical sau cu ira-iere. :atiti-inea 6n ,iperan-rogenism 1. 6n caz -e +irilizare 4i ,irsutism cauzat -e tumori o+ariene sau suprarenale9 se impune inter+en ie c,irurgical&. 2. c*n- +irilizarea este consecin a ,iperplaziei me-ularei o+ariene9 tratamentul cu estroprogestati+e -e sintez& -uce la in,ibi ia sintezei -e #$ 4i a sintezei -e an-rogeni 7sca-e testosteronul liber circulant plasmatic8. 3. 6n ,iperan-rogenismul suprarenalian se aplic& tratament cu glucocorticoizi. 4. 6n sin-romul Stein:#e+ent,al se practic& rezec ia cunei'orm& a o+arelor sau tratament cu /lomi'en 6n -oz& -e 5. mg pe zi timp -e 5 zile. :6n amenoreea psi,ogen& se recoman-&< 5.eliminarea 'actorilor stressan i9 2.psi,oterapie 4i =.realimentare progresi+& cu su'icient aport proteic. : 6n -istro'ia micropolic,istic& a o+arelor se recoman-& progestati+e -e sintez& 1. zile pe lun&9 -in ziua a 1!:a a ciclului 71. mg me-roxiprogesteron pe zi89 sau blocarea o+ula iei cu estro:progestati+e con in*n- c3proteron acetat 7"iane8.
78

: 6n amenoreea secun-ar& care 6nso e4te boli generale sau boli en-ocrino: metabolice se aplic& 6n primul r*n- tratamentul bolii respecti+e. : 6n obezitate se 6ncepe tratamentul printr:o cur& -e sl&bire 7regim alimentar mixt -e 1... -e calorii pe zi89 cu care se poate ob ine o sc&-ere pon-eral& -e 12:15 Eg 6n 3 luni= -up& sl&bire9 ciclurile menstruale se reinstaleaz& -e cele mai multe ori.

4.Hi'omenoreea
a9 efini!ie< const& -intr:o re-ucere a cantit& ii -e s*nge menstrual9 -urata 'luxului 'iin- scurtat& la mai pu in -e 3 zile. /9 Etiologia. "in punct -e +e-ere etiologic aceast& tulburare apare< :6n caz -e mal'orma ii congenitale +aginale sau ,imenale= :ca o consecin & a unor boli< 5.obezitate9 2.-iabet9 =.tuberculoz&9 >.intoxica ii pro'esionale9 5.toxicomanii 7alcool9 tutun9 me-icamente9 opiacee8. $ipomenoreea se mai poate instala -up& 35 -e ani< :la multipare= :la 'emeile cu multe c,iureta;e= :6n insu'icien & o+arian&= :6n caz -e ,ipertiroi-ism= :6n caz -e sin-roame ,iperan-rogenice. Bn multe cazuri se constat& existen a unei *i'omenoreei ,on"tit$!ionale< care nu necesit& tratament. $ipomenoreea -e origine uterin& se -atore4te re-ucerii supra'e ei en-ometrului< :c,iureta;e prea energice9 :in'ec ii en-ometriale9 :,isterectomie 'un-ic&. $ipomenoreea -e origine en-ocrin& poate sur+eni secun-ar -up& inter+en iile pe o+ar9 inter+en ii prin care se re-uce +olumul parenc,imul o+arian. (ceste 'orme -e ,ipomenoree e+olueaz& spre amenoree 4i menopauz& precoce. ,9 E#amen$l *i"tologi, al mucoasei uterine9 6n caz -e ,ipomenoree9 e+i-en iaz& en-ometru insu'icient -ez+oltat9 cu reac ii in'lamatorii 4i -escuamare incomplet& sau9 e+entual9 'oliculi tuberculo4i. 09 iagno"ti,$l *i'omenoreei. Presupune :o anamnez& complet&9 :testarea 'unc iilor 5.,ipo'izare9 2.o+ariene9 =.tiroi-iene 4i >.suprarenale.

79

 Nu trebuie omis 'aptul c& utilizarea contracepti+elor orale combinate re-uce 'luxul menstrual cu 4.M 6n me-ie. /ontracept+ele ,ormonale numai cu progesteron sau in;ectabile re-uc 'luxul menstrual9 pro-uc*n- 'rec+ent amenoree. )'ecte similare se pot 6nt*lni la utilizarea -ispoziti+elor intrauterine purt&toare -e ,ormoni9 -e regul& progesteron. e9 .ratament$l *i'omenoreei +a 'i etiologic. Sinec,iile uterine +or 'i -ebri-ate prin -ilatare sau ,isteroscopie9 iar pentru e+itarea reci-i+ei se las& pe loc un sterilet pentru 3 O ! luni. Bntruc*t ma;oritatea cazurilor -e ,ipomenoree recunosc o cauz& ,ormonal&9 -e obicei insu'icien & o+arian&9 se in-ic& tratamentul cu estrogeni< .9!25 mg )stra-iol 6n zilele 1.:2. ale ciclului9 6n 5:! reprize9 pentru stimularea +asculariza iei 4i tro'icit& ii en-ometrului. "ac& este a'ectat& 'aza luteal&9 se 'ace tratament progestati+ 6n zilele 15:24 -e ciclu9 iar -ac& a'ectarea este mixt&9 se a-ministreaz& estrogeni 6n zilele 5O249 asociat -in ziua 15 cu progestati+. Bn 'ormele in'lamatorii9 tratamentul +a 'i 6n primul r*n- antiin'lamator 4i antibiotic. $ipomenoreea constitu ional& nu necesit& tratament.

C.Oligomenoreea
a9 efini!ii< 6n aceast& tulburare -e 'lux menstrual9 ,emoragia menstrual& apare rar 4i la inter+ale neregulate9 inter+ale ce pot +aria 6ntre 35 4i 45 -e zile9 -ar are -urata 4i +olumul normal. /*n- inter+alul -intre 'luxurile menstruale -ep&4e4te 2:3 luni9 se consi-er& amenoree tem'orar%9 iar c*n- acest inter+al se extin-e peste 45 -e zile9 este +orba -e "'aniomenoree. /9 Etiologie. Bn ma;oritatea cazurilor -e oligomenoree se 6nt*lne4te o ten-in & 'amilial&9 situa ie 6n care nu este necesar tratamentul. Oligomenoreea fi)iologi,%6 cazurile -e oligomenoree care $rmea)% in"tal%rii menar*ei sau 're,e0 meno'a$)a intr& 6n categoria -e oligomenoree 'iziologic&. Oligomenoreea 'atologi,%. :6n oligomenoreea patologic&9 cel mai a-esea se e+i-en iaz& o patologie o+arian&< o sensibilitate o+ariana sc&zut& la ,ormonii gona-otropi ,ipo: 'izari9 caz 6n care se pro-uce 1. o maturare 'olicular& 6nt*rziat& cu 'az& progesteronic& normal& 7la 4.:!.M -in cazuri8= 2. o 'az& 'olicular& -e -urat& normal&9 urmat& -e o 'az& luteinic& prelungit& peste 14 zile 76n 12:1! M -in cazuri8=
8.

3. 6ntr:un num&r mai re-us -e cazuri se constat& o persisten & anormal& 'olicular& 7c,ist 'olicular8 cu en-ometru proli'erati+9 urmat -e o 'az& luteal& scurt&9 situa ie care 'a+orizeaz& -ez+oltarea ,iperplazic& a en-ometrului9 -e aspect glan-uloc,istic sau a-enomatos. :se pro-uce oligomenoree 4i 6n caz -e< 1. t$mori o7ariene *ormono"e,retante 7tecale sau -e granuloas&8= 2. -n meno'a$)a 're,o,e 7o+arul nu mai r&spun-e stimul&rii gona-otro'inice= ni+elul -e estrogeni 4i progesteron este sc&zut 4i nu mai asigur& 'ee-:bacE:ul negati+ ast'el cA gona-otro'inele +or a+ea ni+el seric crescut8= 3. "in0rom Stein+Le7ent*al 7r&spuns o+arian insu'icient la stimularea >S$9 ni+el crescut -e #$9 cu lips& -e luteinizare 'olicular&= 'oliculul r&m*ne microc,istic9 iar clinic exist& o oligomenoree care se agra+eaz& progresi+8. ,9 E#amen$l *i"tologi, arat&9 6n ma;oritatea cazurilor9 o prelungire a 'azei proli'erati+e9 09 Grafi,$l tem'erat$rii /a)ale ar&tA o curb& bi'azic& -e+iat& spre -reapta prin a4a numita o+ula ie tar-i+&. e9 .ratament$l oligomenoreei #a 'emeile obeze cu oligomenoree9 cura -e sl&bire constituie primul act terapeutic9 corectarea oligomenoreei -up& sc&-erea pon-eral& 'iin'rec+ent&. Bn caz -e insu'icien & ,ipo'izar& a-ministr&m terapie -e substitu ie 6n caz -e sin-rom S,ee,an9 at*t ciclul arti'icial9 c*t 4i substitu ie tiroi-ian& 4i cortizolic& 4i -opaminergice 7bromcriptina8 6n caz -e ,iperprolactinemie. (-enomul ,ipo'izar se opereaz&. Bn caz -e insu'icien & o+arian&9 'acem un tratament substituti+ 4i sec+en ial. (st'el< :6n in"$fi,ien!a foli,$lar% se a-ministreaz& 295 mg )stra-iol pe zi9 6n zilele 99 119 13 ale ciclului9 urmat -e 1. mg Me-roxiprogesteron pe zi9 6n zilele 1!:25 a ciclului= tratamentul se continu& timp -e 3 luni= +-n in"$fi,ien!a l$teal% a-ministr&m 2. mg Progesteron pe zi 6n zilele 21: 25 ale ciclului9 timp -e 3 cicluri consecuti+ 72 x 1 tb Me-roxiprogesteron pe zi8. Bn caz -e ,iperplazie glan-uloc,istic& a en-ometrului se practic& c,iureta;ul biopsic 4i apoi se instituie tratament cu progestati+e -e sintez& timp -e 3 luni 76n zilele 5:2. ale ciclului8. Bn caz -e absen A a o+ula iei a-ministr&m /lomi'en 5.:1.. mg pe zi9 timp -e 5 zile pe lun&9 cu 6ncepere -in ziua a 3:a -e ciclu. 5..UL4URRI E FLU1 &ENS.RUAL PRIN E1CES

A.&enoragia
81

a9

efini!ie< prin menoragie se 6n elege o menstrua ie abun-ent& 4i prelungit&9 cu -urat& -e peste ! zile. /*n- ,emoragia uterin& apare 6ntre -ou& 'luxuri menstruale9 ea se nume4te metroragie. /9 Metroragia este un simptom -e baz& 6n< Neoplasmul -e corp sau -e col uterin9 Polip en-ometrial sau en-ocer+ical9 )n-ometrioz&9 (-enomioz& etc. ,9 Etiologie. /el mai a-esea menoragia este cauzat& -e o patologie localizat& la ni+elul uterului< :cre4terea supra'e ei en-ometriale 75.'ibrom uterin9 2.a-enomioz&89 :congestie uterin& acti+& 75.in'lama ii metroanexiale9 2.+ibra ii9 =.trepi-a ii9 >.b&i 'ierbin i9 5.exces sexual89 :congestie uterin& pasi+& 75.insu'icien & car-iac&9 2.,epatic&9 =.renal&9 >.retro+ersieJ'lexie uterin& 'ixat&89 :,ipoplazie uterin&9 :boli -e nutri ie9 :caren & -e +itamina 019 :mixe-em congenital sau -ob*n-it9 :-up& tiroi-ectomii9 :-up& traumatism psi,ic9 :6n cazul -iscraziilor sanguine. Gneori menoragia este cauzat& -e alterarea mecanismelor 'iziologice care stau la baza ciclului menstrual9 intr*n- 6n categoria ,emoragiilor uterine -is'unc ionale= 6n ma;oritatea cazurilor se e+i-en iaz& o insu'icien & -e corp galben 7insu'icien & progesteronic&8. 09 Patogenie. /a mecanisme patogenetice care stau la baza metroragiei intr& 6n -iscu ie< "escuamarea lent& a en-ometrului ,iperplazic9 %ulbur&ri 6n contrac ia miometrului 4i a +aselor spiralate9 %ulbur&ri -e s*ngerare 4i coagulare. e9 iagno"ti,$l menoragiei Se pune pe baza< :unei anamneze minu ioase9 :a unui examen clinic complet :4i a explor&rilor paraclinice < 5.1.S.$.9 2.,emoleucogram&9 =.%.S.9 >.%./.9 5.la ne+oie -oz&ri ,ormonale9 F.examen citologic cer+ical9 I.,isterosalpingogra'ia9 J.biopsie -e en-ometru /a prim pas 6n abor-area -iagnosticului se impune exclu-erea colului uterin ca surs& -e ,emoragie.

82

 Bn continuare se e+alueaz& starea corpului uterin9 -up& ce9 6n prealabil9 se exclu- bolile generale cu e'ect ,emoragic local. Bn acest scop este util un c,iureta; biopsic:,emostatic. f9 .ratament$l menoragiei. Bn tratamentul menoragiei9 se urm&re4te 6n primul r*n- oprirea s*nger&rii9 care poate a'ecta starea -e s&n&tate 4i uneori pune 6n pericol +ia a bolna+ei< :6n acest scop se e'ectueaz& c,iureta; biopsic9 explorator 4i ,emostatic. :-up& c,iureta; se a-ministreaz&< 5.uterotone 7Met,ergin9 )rgomet89 2.,emostatice 7)t,amsilat 3x25. mg pe zi i.+.9 aci- epsilon:aminocaproic 25. mgJEg corp pe zi 89 =.tratament antiin'lamator9 >.tratament antibiotic con'orm antibiogramei 6n in'ec ii acute sau subacute. Bn cazul 6n care examenul ,istopatologic -in biopsia -e en-ometru arat& 0efi,it 'roge"teroni, 7*i'er'la)ie en0ometrial%89 se recoman-& tratament substituti+ cu Me-roxiprogesteron sau "up,aston 2 x 1 tb pe zi 6n zilele 1!: 25 -e la c,iureta;9 continu*n- 6nc& -ou& cicluri 6n aceea4i -oz&9 6n zilele 21: 25 ale ciclului. Bn caz -e *i'er'la)ie en0ometrial% 'e fon0 fi/romato"9 la primul episo,emoragic9 neexist*n- alte in-ica ii pentru inter+en ia c,irurgical&9 se aplic& tratament ,ormonal cu progestati+e 7Orgametril9 -e ex.89 1 tb pe zi 6n zilele 5:2. -e la c,iureta;ul biopsic. Se continu& tratamentul 6nc& -ou& cicluri9 -up& care se reexamineaz& ginecologic bolna+a. Bn cazul 6n care ,emoragia nu poate 'i controlat&9 poate intra 6n -iscu ie ,isterectomia -e ,emostaz&= 6n caz -e congestie pel+ian& in'lamatorie se recoman-& tratament antiin'lamator.

4.Hi'ermenoreea
a9 Se 0efine3te ca excesul cantitati+ al ,emoragiei menstruale. /9 "e obicei este ,a$)at% -e< 2nsu'icien & luteinic&9 Polipi en-ometriali9 >ibroame9 2n'lama ii9 /ancer9 0oli -e sistem 7trombocitopenia9 leucoza89 $%( 7poate pro-uce ,ipermenoree sau menoragie8. ,9 (c iunea prelungit& a corpului galben poate genera *i'ermenoree f$n,!ional%. 09 0iopsia -e en-ometru 4i -ozarea progesteronului seric sunt conclu-ente. e9 .ratament$l +a urm&ri 6n-ep&rtarea cauzei ,emoragiei 4i 'a+orizarea epiteliz&rii en-ometrului prin estrogeni a-ministra i 6ncep*n- la 4 zile -e la menstrua ie sau prin 'a+orizarea trans'orm&rii secretorii a en-ometrului cu progesteron a-ministrat cu 4 zile 6naintea menstrua iei urm&toare.
83

C.Polimenoreea
a9 efini!ie< este o ,emoragie ciclic&9 cantitati+ normal&9 care apare la inter+ale -e 17:21 -e zile. /9 Etiologie. Polimenoreea este cauzat& -e patologia organic& sau ,ormonal& a o+arului< :c,ist o+arian9 :congestie o+arian&9 :en-ometrioz& o+arian&9 :in'lama ii pel+iene9 :tulbur&ri ale 'unc iei ,ipo'izo:o+ariene. Polimenoreea 0i"f$n,!ional% poate 'i rezultatul unei 'aze proli'erati+e scurte9 a unei 'aze progesteronice scurte sau al ambelor 'aze scurtate. Polimenoreea apare -e obicei -up& pubertate 4i menopauz&9 cauzat& -e maturare incomplet& a centrilor ner+o4i ,ipotalamici 7la pubertate8 sau lips& -e #$ 7menopauz&8. Bn caz -e 'az& proli'erati+& scurt& poate 'i +orba -e o ,ipersensibilitate o+arian& la ac iunea gona-otro'inelor ,ipo'izare9 mai ales la #$. ,9 iagno"ti,$l 'olimenoreei Bn stabilirea -iagnosticului -e polimenoree se in-ic&< :o anamnez& minu ioas&9 :examenul clinic 4i ginecologic9 :examin&ri paraclinice< 5.1.S.$.9 2.,emoleucogram&9 =.citologie cer+ical&9 >.curba temperaturii bazale9 5.laparoscopie9 F.ecogra'ie9 I.biopsie -e en-ometru. Bn precizarea -iagnosticului trebuie exclus& patologia ,emoragic& a colului 4i a corpului uterin. Bn caz -e tumor& o+arian& 7c,istic& sau soli-&8 se impun in+estiga ii suplimentare pentru a se exclu-e 'orma iuni tumorale -epen-ente -e organele 6n+ecinate 7uter9 trompe9 epiploon9 intestin etc.8. Bn polimenoreea -is'unc ional&9 -e mare importan & -iagnostic& sunt< :biopsia -e en-ometru9 :-ozarea ,ormonilor9 6n special progesteronul seric9 :temperatura bazal&. 09 .ratament$l 'olimenoreei (titu-inea terapeutic& este con-i ionat& -e etiologie. Bn caz -e tumori o+ariene se recoman-& inter+en ie c,irurgical&. Bn caz -e polimenoree -is'unc ional&9 se instituie tratament ,ormonal substituti+ con'orm -atelor culese 6n urma examin&rilor paraclinice 7biopsia -e en-ometru 4i -oz&rile ,ormonale8. :6n caz -e 'az& proli'erati+& scurt& se a-ministreaz& 295 mg benzoat -e estra-iol 6n zilele 598 4i 11 ale ciclului= :6n caz -e 'az& progesteronic& scurt& se a-ministreaz& Me-roxiprogesteron sau "up,aston 6ntre zilele 15 4i 24 ale ciclului menstrual=
84

:6n ambele situa ii se poate aplica 4i sc,ema terapeutic& a ciclului arti'icial sau tratament cu estro:progestati+e= tratamentul se continu& timp -e 3 luni9 -up& care se 'ace o pauz& cu urm&rirea ciclurilor menstruale spontane. /iclul este u4or -e controlat 'olosin- terapia estro:progestati+&9 o'erta -e preparate 'iin- -eosebit -e bogat&. Bn premenopauz&9 6naintea 6nceperii tratamentului ,ormonal -e substitu ie se recoman-& un c,iureta; uterin pentru a exclu-e un e+entual a-enocarcinom -e en-ometru.

85

I1. E1A&ENUL GINECOLOGIC

)xamenul ginecologic cuprin-e< anamneza9 in+estiga iile clinice generale 4i examenul local9 completat cu examin&rile paraclinice 4i -e laborator. 5.ANA&NE@A A.Bn general9 moti7ele pentru care o bolna+& apeleaz& la consultul ginecologic sunt< a9 "urerea pel+ian&= /9 %ulbur&rile menstruale< (menoree9 Oligomenoree9 Menoragie9 Metroragie= ,9 %ulbur&ri 'unc ionale< Sterilitate primar& sau secun-ar&9 >rigi-itate9 Prurit +ul+ar9 "ispareunie etc.= 09 #eucoree= e9 /re4terea 6n +olum a ab-omenului= f9 Gsturimi la mic iune9 incontinen & -e urin&= g9 >ebr& 4i alterarea st&rii generale. 4.Sunt solicitate la 6nceput moti7ele intern%rii9 ele 'iin- notate 6n or-inea importan ei lor. C.Grmeaz& -ate legate -e ante,e0entele pacientei< a9 Here0o,olaterale= /9 Per"onale< Fi)iologi,e< se +or culege in'orma ii asupra :momentului apari iei caracterelor sexuale secun-are9 :menar,ei9 :caracterelor ciclului menstrual 7'rec+en A9 -urata9 abun-en &9 e+entuale -ureri sau alte 'enomene asociate89 :-ebutului +ie ii sexuale= O/"tetri,ale< :antece-entele personale obstetricale9 :num&rul9 'elul 4i mersul na4terilor9
8!

:e+entuale a+orturi9 :e+entuale complica ii= Patologi,e< :generale< ne intereseaz& -ac& pacienta a a+ut -i+erse boli me-icale sau c,irurgicale9 sec,elele lor9 c&ut*n- s& e+i-en iem -ac& acestea au a+ut in'luen & asupra aparatului genital9 at*t anatomic9 c*t 4i 'unc ional= +gine,ologi,e< intereseaz& -i+erse boli me-icale sau c,irurgicale9 sec,elele lor9 c&ut*n- in'luen a lor asupra aparatului genital9 at*t anatomic9 c*t 4i 'unc ional 4i apoi antece-entele personale genitale= +ante,e0entele t$morale 4i -ac& acestea sunt 6nso ite -e -ureri cu caracter acut9 leucoree 4i pier-ere 6n greutate= +afe,!i$ni inflamatorii gine,ologi,e 7care reprezint& p*n& la !.M -in patologie8< 5.-ebutul9 localizarea9 intensitatea -urerilor9 -ac& sunt perio-ice sau continue= 2.-ac& -urerile sunt 6nso ite -e alte 'enomene< I.gre uri9 II.+&rs&turi9 III.'ebr&9 I(.meno:metroragie sau 1.leucoree= =.-ac& 'enomenele se accentueaz& la I.contact sexual9 II.la menstrua ie sau III.la examenul ginecologic. +"terilitatea 'rimar% "a$ "e,$n0ar%= +le$,oree< 5. intereseaz& 'enomenele subiecti+e< I.prurit9 II.arsuri9 III.usturime9 2. la examenul clinic intereseazA I.cantitatea9 II.culoarea 4i III.examin&rile -e laborator= +t$l/$r%ri 0e mi,!i$ne= +*emoragiile genitale< 5.-ebutul9 2.raportarea la 'luxul menstrual9 =.cantitatea9 >.alte 'enomene clinice asociate. ,9 Pentru a e+ita omisiuni9 -atele +or 'i ob inute prin 6ntreb&ri -iri;ate9 insist*n-u: se pe antece-entele ce au leg&tur& cu o patologie ginecologic& sau obstetrical& suspectat& sau con'irmatA. 09 Nu trebuie omise aprecierea con-i iilor -e +ia & 4i munc&< (limenta ia9 )xpunerea la noxe pro'esionale9 >umatul9 alcoolul 4i consumul -e -roguri9 "eplas&ri cu mi;loace -e transport9 0locuri '&r& li't etc. .I"tori,$l /olii 6ncepe cu aprecierea momentului -ebutului9 caracterul lui brusc sau insi-ios9 aprecierea mani'est&rilor clinice cu e+olu ia 6n timp9 -e la -ebut la internare9 -e la internare la examinare9 solicit*n-u:se -e la bolna+& -ate -espre tratamentele urmate 6n ambele etape. 2.E1A&ENUL O4IEC.I( PE APARA.E QI SIS.E&E

87

A.)xamenul +a 'i complet9 -ar 7a in"i"ta mai m$lt a"$'ra "$"'i,i$nii 'atologi,e oferite 0e anamne)% 4i trebuie e'ectuat cu bl*n-e e9 respect*n- pu-oarea pacientei9 -ezbr&carea '&c*n-u:se pe segmente. 4./onsi-er&m c& e"te mai a7anta;oa"% e#aminarea 'e "egmente9 -up& o te,nic& general& rapi-&9 complet& 4i sistematic&. a9 Bn primul timp9 me-icul st& 6n picioare9 6n -reapta pacientei9 care este culcat& pe pat9 examin*n-:o -in 'a &. Se apreciaz&< Starea general& %ipul constitu ional Semnele meningeale 7re-oarea ce'ei8. /9 Bn timpul -oi9 pacienta este ri-icat& bl*n- 6n pozi ie 4ez*n- 4i -ezbr&cat& p*n& la ni+elul ab-omenului. Se 'ace examenul segmentelor ce'alic 4i cer+ical< 2nspec ia pilozit& ii9 2nspec ia con;uncti+elor9 /ercetarea re'lexului oculo:motor9 /ercetarea punctelor -ureroase 7sinusale9 otice9 mastoi-iene89 Palparea glan-elor paroti-e 4i submaxilare9 Palparea lan urilor ganglionare locale9 (precierea semnelor /,DosteE 4i Feiss9 Palparea glan-ei tiroi-e9 )xamenul ca+it& ii bucale 7limba9 -enti ia9 mucoasa bucal& 4i amig-alele9 cu spatula8. ,9 Bn urm&torul timp9 examinatorul trece 6n spatele pacientei9 '&c*n-< 2nspec ia tegumentelor9 (precierea motilit& ii coloanei cer+icale 4i a sensibilit& ii 6ntregii coloane prin percutare. Grmeaz& examenul aparatului respirator9 cu aprecierea 'ormei toracelui9 cercetarea +ibra iilor +ocale9 examinarea prin percu ie 4i ausculta ie. 09 Bn timpul al patrulea9 pacienta este culcat& pe spate 4i se 'ace< 2nspec ia atent& a toracelui 4i ab-omenului9 Percu ia atent& a 'icatului 4i a ariei matit& ii precor-iale= Se ascult& cu stetoscopul cor-ul9 palp*n- simultan pulsul arterei ra-iale. e9 Bn acest moment9 'iin- +orba -e un examen ginecologic sau obstetrical9 se examineaz& 4i glan-ele mamare9 apreciin-< )+entuale asimetrii9 (spectul areolei 4i al mamelonului= Se palpeaz& cu bl*n-e e toate ca-ranele s*nului9 Se exprim& mamelonul9 urm&rin- e'ectul mane+rei. f9 Bn continuare urmeaz& examenul ab-omenului9 apreciin-u:i< >orma9 1olumul9
88

Ie'lexele cutanate9 (spectul cicatricei ombilicale9 Sensibilitatea la palparea epigastrului 4i a 'icatului= (-aptat la caz se 'ac 4i palparea ca-ranelor ab-ominale9 sensibilitatea lo;ilor renale 4i percu ia pentru ascit&. g9 Bn ultimul timp9 pacienta este 6mbr&cat& la ni+elul toracelui 4i a ab-omenului 4i -ezbr&cat& pentru examenul membrelor in'erioare9 urm&rin-u:se< Prin in"'e,!ie< :aspectul tegumentelor9 :-esenul +enos peri'eric9 :e+entualele leziuni tro'ice locale. Se 'al'ea)%< :ganglionii -in triung,iul Scarpa 4i spa iu popliteu9 :pulsul la ni+elul arterei tibiale posterioare 4i a arterei pe-ioase. Se apreciaz&< :'or a muscular&9 :sensibilitatea cutanat&9 :mobilitatea articular&9 :re'lexele articulare 75.rotuliene9 2.ac,iliene 4i =.plantare8. *9 )xamenul general pe aparate 4i sisteme este complet -up& ce sunt examinate membrele superioare. Pacienta este a4ezat& 6n pozi ie 4ez*n-9 urm&rin-< (spectul tegumentelor 4i al ung,iilor9 Palparea lan urilor ganglionare9 Mobilitatea articula iilor9 (precierea re'lexelor bicipital 4i stilora-ial. =.E1A&ENUL CLINIC GINECOLOGIC A.Preg%tirea /olna7ei. a9 Bnainte -e examinare9 se 'ace preg&tirea bolna+ei prin e+acuarea +ezicii urinare 4i a rectului 7o +ezic& plin& poate 'i interpretat& ca o tumor&8. )ste pre'erabil& e+acuarea spontan& a +ezicii9 iar c*n- aceasta este imposibil -e e'ectuat9 se e+acueaz& prin son-a;. /9 Bn cazul 6n care un rect plin nu permite un examen corect9 examinarea trebuie repetat& -up& e+acuarea rectului. ,9 Se recoman-& a nu se 'ace sp&l&turi +aginale cu cel pu in 24 -e ore 6naintea examenului ginecologic pentru a nu se pro-uce erori -e -iagnostic 6n ceea ce pri+e4te examenul secre iei +aginale. 4.E#amen$l gine,ologi, se 'ace pe masa ginecologic&# pozi ie care re-uce ten-in a -e ap&rare a pacientei 6ntruc*t -e cele mai multe ori are senza ii -ureroase. )xaminarea se +a 'ace urm*n- etapele tra-i ionale ale -iagnosticului< inspec ie9 examen cu +al+e9 tu4eu +aginal9 completat la ne+oie cu tu4eul rectal.
89

C.)xaminarea se 6ncepe cu in"'e,!ia 7$l7ei 3i a 'erine$l$i< a9 Se pot e+i-en ia< Mal'orma ii9 /icatrici9 "e'orm&ri ale perineului prin cicatrici +icioase9 "ez+oltarea 4i tipul pilozit& ii9 (spectul clitorisului9 al labiilor )+entuale secre ii= /9 Se ia not& -e ulcera ii sau a'ec iuni ale pielii= ,9 Se e+alueaz& -istan a ano:+ul+ar&. 09 Pentru examinare se 'olose4te o surs& -e lumin& bine centrat& 4i su'icient -e puternic&. .E#amen$l ,$ 7al7e. a9 Se 'ace obligatoriu -naintea t$3e$l$i 7aginal9 'olosin- 7al7e sau "'e,$l 7aginal= -ac& instrumentele sunt metalice9 ele trebuie s& 'ie la temperatura camerei9 alt'el9 prea cal-e sau prea reci9 creeaz& -iscom'ortul pacientei. (ceste precau ii nu sunt necesare la +al+ele 4i speculele -in mase plastice9 acestea a+*n- a+anta;ul steriliz&rii garantate9 ma;oritatea 'iin- -e unic& utilizare. /9 2nstrumentarul metalic care se re'olose4te trebuie cur& at 4i sterilizat cu gri;&. ,9 "e principiu. speculul sau +al+ele se aleg -e m&rime a-ec+at& pacientei= +al+a care +a 'i aplicat& posterior trebuie s& 'ie pu in mai mare -ec*t cea anterioar&= 09 Se intro-uce 6nt*i 7al7a 'o"terioar%9 orientat& sagital9 -eci 6n -iametrul antero:posterior al +aginului. O -at& intro-us&9 +al+a se +a roti 6n ;os 9. -e gra-e p*n& ocup& peretele +aginal posterior. e9 (al7a anterioar% se intro-uce 6n -iametrul oblic9 'iin- apoi rotit& 45 -e gra-e 6n sus pentru a ocupa peretele anterior +aginal. f9 /ele -ou& +al+e +or 'i -istan ate 6n permanen & pentru a nu prin-e +aginul 6ntre marginile lor. g9 Speculul se intro-uce 6nc,is9 6n -iametrul sagital al +aginului9 la 'el ca +al+a posterioar&9 apoi se rote4te9 -up& care se -esc,i-e9 'ix*n-u:se 6n pozi ia -esc,is cu a;utorul 4urubului -e 'ixare.

9.

Fig. 5=6 (al7e 3i "'e,$le 7aginale *9 Pentru a 6n-ep&rta +al+ele9 prima se extrage +al+a anterioar& prin rota ie spre -iametrul sagital 4i apoi9 la 'el9 +al+a posterioar&= la specul9 acesta se 6nc,i-e 6nt*i9 se rote4te 6n -iametrul sagital 4i apoi se extrage -in +agin. i9 #a examenul cu +al+e se e+i-en iaz& colul $terin 4i 7agin$l.

Fig. 5>6 E#amen$l ,$ 7al7ele ;9 Col$l $terin /olul uterin se e+i-en iaz& 6n axul +aginului9 'iin- situat la 8 cm -e introitul +aginal= are 'orma conic&9 lungimea -e 4 cm 4i -iametrul -e 295:3 cm. /olul este acoperit -e o mucoas& -e culoare roz9 un epiteliu pa+imentos9 '&r& glan-e= #a ni+elul ori'iciului extern al canalului cer+ical se g&se4te )ona 0e ;on,!i$ne< un-e se 'ace trecerea la en-oteliul en-ocer+ical9 un epiteliu cilin-ric9 glan-ular . /uloarea mucoasei cer+icale este< :+iolacee 6n sarcin&9 :ro4ie congestionat& 6n in'lama ii9 :pali-&9 cu stelu e +asculare 6n menopauz&. Orientarea colului -& in'orma ii asupra pozi iei uterului< :6n retro+ersie:'lexie uterin&9 colul pri+e4te 6n sus9 spre sim'iz&= :6n ante+ersie:'lexie exagerat&9 colul +a pri+i spre 'un-ul -e sac +aginal posterior=
91

:6n caz -e latero:-e+ia ii9 colul +a pri+i spre 'un-ul -e sac opus -e+ia iei. Semni'ica ie aparte au ero)i$nile m$,oa"ei ,er7i,ale< :-e obicei au margini regulate 4i 'on-ul cu semne -e granula ie= :eroziunile cu contur an'ractuos9 aspect crateri'orm9 cu 'on-ul cenu4iu9 ,emoragic sau 'orma iuni exo'itice9 pot 'i leziuni maligne9 care trebuiesc clari'icate. Gn aspect 'rec+ent 6nt*lnit este ,ernierea epiteliului en-ocer+ical9 e,tro'ion$l9 o regiune inelar&9 congestionat&9 neerozi+&9 la ni+elul ori'iciului cer+ical extern. Ori'iciul extern al canalului cer+ical este puncti'orm la nulipare 4i cu aspect -e 'ant& orizontal& la multipare9 e+i-en iin- o buz& anterioar& 4i una posterioar&9 cu e+entuale cicatrici post:partum care pot -e'orma colul . Bn ori'iciul extern pot 'i situa i polipi9 -e obicei cu originea 6n canalul cer+ical sau 6n ca+itatea uterin&. Periori'icial se pot e+i-en ia mici 'orma iuni c,istice9 cenu4ii sau albicioase9 care sunt c,iste -e reten ie9 cu con inut lic,i- incolor9 +*scos9 numite c,iste Nabot,9 consecin & a unor in'lama ii anterioare. Gn element permanent este glera ,er7i,al%. 5lera cer+ical& reprezint& secre ia glan-elor en-ocer+icale9 care este pro-us& 6n cantitate +ariabil& cu zilele -e ciclu< :ime-iat postmenstrual9 glera este re-us& cantitati+ 4i -ens&9 +*scoas&9 cantitatea 4i 'ilan a ei cresc*n- cu impregnarea estrogenic&= :6n ;urul perioa-ei o+ulatorii9 zilele 11:149 este cantitati+ crescut&9 abun-ent& 4i 'ilant&= :-up& momentul o+ula iei9 o-at& cu -ebutul pro-uc iei -e progesteron9 glera -e+ine -ens& 4i re-us& brusc cantitati+. :9 E#amen$l 7agin$l$i Se 'ace progresi+9 -n moment$l retragerii 7al7elor. /u aceast& ocazie se e+i-en iaz&< #eziuni recente sau mai +ec,i9 cicatrizate= Mal'orma ii +aginale< :+agin -ublu9 :septuri9 :stricturi9 :,ipotro'ie= Starea -e tro'icitate a mucoasei +aginale 4i culoarea ei= Prezen a leucoreei 4i caracteristicile sale= /,iste ale peretelui +aginal sau no-uli en-ometriozici= Prezen a ,emoragiei -e origine +aginal&9 cer+ical& sau uterin&= )+entuale 'istule= %umori benigne9 maligne9 +egeta ii 4i ulcera ii= "ac& exist& prolaps +aginal 4i -e ce gra-.
92

E..$3e$l 7aginal a9 Se +a 'ace 6ntot-eauna lu*n- m&suri -e a"e'"ie 4i anti"e'"ie9 'olosinm&nu4ile pentru examen ginecologic. /9 Se 'ace cu un -eget 7in-icele8 sau cu -ou& -egete 7in-icele 4i me-iul8. ,9 )ste un tu4eu combinat9 bimanual9 cu o m*n& extern&9 care palpeaz& ab-omenul9 4i o m*n& intern&9 care +a explora -igital organele genitale interne9 6n combina ie cu palparea extern&.

Fig. 556 .$3e$l 7aginal 09 /lasic9 se -escriu pentru tu4eul +aginal 5 timpi< .im'$l I:e#'lorarea 7agin$l$i< :parcurge 4i apreciaz& -igital suple ea pere ilor 4i regularitatea lor= :se apreciaz&< 5.gra-ul -e -ez+oltare9 2.lungimea9 =.l&rgimea9 >.existen a unor septuri9 5.a atreziei9 F.atro'iei9 I.in'lama ii9 J.tumori. .im'$l II:e#'lorarea ,ol$l$i< cu o mi4care circular& 6n ;urul colului se apreciaz& 0ire,!ia lui 76n mo- normal este situat 6n axul +aginului9 la aproximati+ 8 cm -e +ul+&8= :colul uterin 5.are o ,on"i"ten!% 'erm&9 asem&n&toare cu consisten a +*r'ului nasului= 2.este moale 6n sarcin&= =.este -ur9 lemnos9 6n 'ibromul -e col. :se retrage -egetul pe extremitatea liber& a colului 4i se apreciaz& ori'iciul extern9 care este< 5.puncti'orm la nulipare9 2.trans+ersal la multipare9 =.6ntre-esc,is9 -e,iscent9 >.cu eroziuni 6n caz -e cer+icite. .im'$l III+e#'lorarea f$n0$rilor 0e "a, 7aginale6 :printr:o mi4care circulara pro'un-& 6n ;urul colului9 se apreciaz& pro'unzimea 'un-urilor -e sac +aginale9 suple ea lor 4i se ob in rela ii asupra istmului 4i corpului uterin= :'un-ul -e sac posterior este cel mai pro'un- 4i este liber= :6n 'un-ul -e sac anterior se palpeaz& ung,iul -e 'lexiune al corpului pe col= 6n caz -e ante'lexiune 4i tot aici se poate g&si 4i corpul uterin.
93

:6n caz -e retro'lexiune9 ung,iul -e 'lexie +a 'i palpat 6n 'un-ul -e sac posterior9 la 'el 4i corpul uterin. .im'$l I(+e#'lorarea ,or'$l$i $terin< :m*na ab-ominal& se plaseaz& 6n ,ipogastru9 suprasim'izar9 spre 'un-ul uterului9 iar m*na +aginal&9 cu -egetele plasate posterior pe col9 ri-ic& uterul c&tre m*na extern&= :se ob in rela ii asupra< 5.pozi iei uterului 7ante+ersie:'lexie9 retro+ersie: 'lexie89 2.asupra 'ormei9 =.a +olumului9 >.regularit& ii9 5.consisten ei9 F.sensibilit& ii la palpare 4i mobilizare. .im'$l ((0e e#'lorare a ane#elor< :rolul principal 6l +or a+ea -egetele +aginale9 plasate alternati+ 6n 'un-ul -e sac laterale -rept 4i st*ng9 care caut& s& se 6nt*lneasc& cu cele ab-ominale9 plasate pe 'osa iliac& respecti+&= :6n mo- normal9 esuturile sunt suple 4i a+em senza ia -e gol9 -e liber= m*inile se 6nt*lnesc la perete9 trompele sunt sub iri 4i '&r& sensibilitate 4i nu se palpeaz& 6ntot-eauna9 o+arele sunt normal nete-e9 -e consisten & elastic& 4i ne-ureroase. e9 "ac& este necesar9 se poate 'ace examenul re,to+7aginal 9 t$3e$l re,tal9 care la +irgine este calea pentru e+aluarea organelor genitale interne 6n a'ec iunile ginecologice.

Fig. 5F6 .$3e$l 7aginal F.E#amen$l re,tal este necesar 6n caz -e suspiciune a unei tumori maligne a rectului 4i organelor genitale. G.Pal'area< 'er,$!ia 3i a$",$lta!ia a/0omen$l$i se 'olosesc< a9 Pentru -iagnosticul -i'eren ial al bolilor acute ale ab-omenului= /9 Pentru a -elimita< /auzele -urerii genitale 7sarcin&9 sarcin& extrauterin&9 torsiune9 ruperea unui piosalpinx8
94

 "e cauzele neginecologice 7apen-icit&9 peritonit&9 ulcer -uo-enal per'orat9 pancreatit& acut&8. >.E1A&ENUL STNULUI )xaminarea s*nului se 'ace -up& examinarea ginecologic&. A.In"'e,!ia a9 Se e'ectueaz& cu pacienta 6n pozi ie 4ez*n-9 pri+in- 'rontal 4i lateral. /9 Se caut&< Mo-i'ic&ri -e +olum= "e'ormarea s*nului= (spectul mameloanelor9 -ac& au sau nu -e'orm&ri 4i retrac ii= (spectul pielii pentru a obser+a< :mo-i'ic&ri -e aspect 7aten ie la aspectul -e coa;& -e portocal&8 sau structur&9 :congestii9 :eroziuni :ulcera ii= "ac& exist& scurgeri spontane -in mameloane. 4.Pal'area a9 Palparea s*nului este o manoper& -eosebit -e important& 4i trebuie e'ectuat& sistematic 4i meticulos. /9 Palparea se 'ace cu pacienta 4ez*n-9 cu bra ele pe l*ng& corp 4i apoi cu bra ele ri-icate9 cu m*inile la cea'&. ,9 Pentru sistematizarea palp&rii9 s*nul este 6mp&r it 6n patru ca-rane9 6ntre axul +ertical 4i cel orizontal9 trec*n- prin mamelon< un ca-ran supero:inten9 unul supero:extern9 un ca-ran in'ero:intern 4i unul in'ero:extern9 plus un ca-ran central 7mamelon plus areol&8. 09 Palparea se 'ace cu toat& m*na9 cu -egetele 6ntinse9 -e la stern la marginea pectoralului 4i -e la cla+icul& la 4an ul sub:mamar9 6n scopul -epist&rii unor 'orma iuni anormale sau a unor 'orma iuni tumorale. e9 #a -epistarea unei 'orma iuni tumorale trebuiesc precizate urm&toarele -ate< /a-ranul 6n care se g&se4te 'orma iunea "imensiunea ei 6n centimetri >orma9 conturul 4i consisten a Sensibilitatea 4i mobilitatea Iaportul cu planul super'icial 4i cu pectoralul 7a-erent& sau nu8. f9 Se caut& e+entuale a0eno'atii 6n regiunea axilar&9 sub 4i supracla+icular&. g9 Bn 6nc,eierea examin&rii se comprim& glan-a mamar& pentru a e+i-en ia e+entuale ",$rgeri sau gala,toree. *9 Se consi-er& c& 9.M -intre cazurile -e cancer -e s*n sunt -epistate -e c&tre paciente9 argument su'icient pentru a moti+a e-uca ia 'emeilor 6n a se auto:
95

examina lunar9 momentul cel mai 'a+orabil 'iin- ime-iat postmenstrual. %e,nica auto:examin&rii este urmAtoarea< In"'e,!ia :se 'ace la oglin-&9 cu bra ele -e:a lungul corpului9 apoi aplec*n-u:se 6nainte= se ri-ic& bra ele 4i se -uc m*inile la cea'&9 iar 6n ultimul timp9 cu m*inile pe mi;loc9 se 6ncor-eaz& pectoralii. :6n cursul inspec iei se re in aspectele anormale< -e'orm&ri9 lipsa -e mobilitate sau mobilitate soli-ar& cu contrac ia muscular&. Pal'area :pentru palpare9 'emeia se a4eaz& 6n -ecubit -orsal9 e+entual cu o pern& sub umeri= bra ul -e partea examinat& se ri-ic& cu m*na sub cap9 palparea '&c*n-u:se cu m*na r&mas& liber&= :se palpeaz& ca-ranele parasternale9 -e sus 6n ;os9 apoi ca-ranele externe9 -e ;os 6n sus 4i 6n a'ar&9 continu*n-u:se cu palparea celuilalt s*n 4i c&ut*n-u:se no-uli9 zone sensibile sau ganglioni= :palparea se termin& 6n axil&= :orice semn sau no-ul e+i-en iat trebuie comunicat me-icului pentru precizarea naturii sale 4i pentru e+entuale in-ica ii terapeutice.

9!

1. E1A&INRILE PARACLINICE CN GINECOLOGIE

5.E1A&ENUL SECREAIEI (AGINALE A.Fi)iologie< +aginul este acoperit -e o mucoas& constituit& -intr:un epiteliu pa+imentos strati'icat9 a4ezat pe un corion intens +ascularizat9 care reprezint& un receptor ,ormonal important= +aginul nu are glan-e9 -eci nici secre ie proprie9 termenul corect 'iin- -e e#amen al ,on!in$t$l$i 7aginal. 4.Con!in$t$l 7aginal6 a9 )ste -e aspect alb:l&ptos9 asem&n&tor albu4ului -e ou= /9 )ste 6n cantitate re-us&= ,9 )ste '&r& miros= 09 (re rolul -e a 6ntre ine umi-itatea mucoaselor genitale= e9 Ieprezint& -e principiu Gn transsu-at al mucoasei +aginale9 Secre ia cer+ico:uterin& 4i >lora microbian& sapro'it&= f9 p$:ul +aginal este aci-9 prezent*n- +aria ii cuprinse 6ntre 495:!929 4i este -e: pen-ent -e impregnarea estrogenic&.

C.E#amen$l florei 7aginale

a9 >lora sapro'it& -escris& -e "Y-erlein 718928 la 'emeia a-ult& este reprezentat& -e /a,il$l U0erlein9 o specie Lactobacillus acidophilus9 a-aptat la biologia +aginului. /9 4a,ilii U0erlein9 gli,ogen$l 4i a,i0$l la,ti, sunt fa,torii 0e a'%rare ai +aginului 'a & -e in'ec iile ascen-ente. ,9 Bn cazul compromiterii9 -in -i'erite moti+e9 a ec,ilibrului speciilor +aginale 7'ungi9 microbi 4i +irusuri89 se pro-uce o mo-i'icare a 'lorei +aginale -atorit& p&trun-erii germenilor -in exterior9 cu apari ia unui mare num&r -e leucocite 6n secre ia +aginal&. Se -escriu mai multe gra-e -e puritate ale secre iei +aginale 7Mann 4i $eurlin8< Gra0$l I< 6n secre ie se g&sesc numai bacili "Y-erlein 4i epitelii= Gra0$l II< bacili "Y-erlein9 epiteliu9 c* i+a germeni 4i c*te+a leucocite= Gra0$l III< pu ini bacili "Y-erlein9 epitelii9 coci gram:poziti+i 4i gram: negati+i9 multe leucocite= Gra0$l I(< absen a bacililor "Y-erlein9 pu ine epitelii9 multe leucocite 7polinucleare89 bogat& 'lor& microbian&. 09 "up& gra-ul -e puritate9 'rotiul poate 'i<

97

 "e gra-ul 2 4i 229 consi-erat ,$rat9 con in*n- pu ine leucocite= con inutul este -ominat -e celulele epiteliale -escuamate9 -e tip super'icial9 cu nucleu picnotic 6n 'aza estrogenic& a ciclului sau plicaturate 6n 'aza progesteronic&= "e gra-ul 222:219 'rotiu Lm$r0ar@9 cu multe leucocite= celulele se e+i-en iaz& greu9 'iin- mici9 rotun-e9 cu nucleu mare9 -e tip parabazal9 e+i-en iin-u:se 'rec+ent %ric,omonas +aginalis= e9 )xamenul secre iei +aginale< 6nainte -e recoltare cu 2 zile este necesar re'a$" tera'e$ti, 8lo,al9 3i "e#$al. f9 .e*ni,a. 0olna+a 'iin- 6n pozi ie ginecologic&9 se e+i-en iaz& +aginul cu speculul sau +al+ele 4i se recolteaz& -in con inutul +aginal9 -in 'un-ul -e sac posterior 4i -in canalul cer+ical9 'olosin- 'ragmente -e burete9 be i4oare cu +at&9 ansa9 bag,etA -e sticl& sau pipetA= e4antionul recoltat se 6ntin-e pe lama -e sticl& 7'rotiu8 4i se examineaz& la microscop< %ric,omonasul este i-enti'icat u4or 6n preparatul nati+= Bn caz -e suspiciune -e in'ec ie gonococic&9 se 'ace colora ie 5ram sau cu albastru -e metilen9 care e+i-en iaz& gonococii intracelular= %ot pe lam& se e+i-en iaz& miceliile micotice. .'H+$l 7aginal a9 Bn general9 p$:ul +aginal< )ste 6ntre 492 4i 5= )ste mai aci- 6n ;um&tatea in'erioar& a +aginului 7a+*n- un e'ect bac: terici-8= )ste bazic 6n cea superioar&9 6n special pericer+ical9 pentru a atrage 4i prote;a spermatozoizii. /9 Bn sarcin&9 p$:ul +aginal sca-e la 3O395. ,9 Bn cursul in'ec iilor9 p$:ul cre4te peste 59 cu excep ia can-i-ozelor9 un-e r&: m*ne aci-. E.E7al$area glerei ,er7i,ale a9 )+aluarea cantitati+& 4i calitati+& a glerei cer+icale este 'olosit& 6n in7e"tiga!ia "terilit%!ii. /9 (precierea ,antit%!ii glo/ale se 'ace prin examenul cu +al+e9 completat cu exprimarea colului 6ntre +al+e9 prin care constat&m cantitatea -e gler& -in canalul cer+ical 4i calitatea acesteia. (precierea mai exact&9 pentru re'erire la ziua -e ciclu9 se poate 'ace recolt*n- glera prin aspira ie cu o sering& cu canul&. ,9 Pentru aprecierea 'ilan ei glerei9 ea se recolteaz& cu pensa 4i apoi 'ilan a se exprim& 6n centimetri prin -esc,i-erea bra elor pensei9 'iin- -e 7:8 cm 6n perioa-a preo+ulatorie. 09 Gn 'rotiu -in glera cer+ical& normal& cristalizeaz& sub 'orm& -e ferig%= examenul microscopic e+i-en iaz& pu ine elemente celulare.

98

F..e"t$l 'o"t ,oital 8Sim"+HH*ner9 a9 )ste testul care probeaz& ,alitatea "'ermato)oi)ilor9 e+alu*n- capacitatea lor -e p&trun-ere 4i supra+ie uire 6n glera cer+ical&= /9 %estul se e'ectueaz& cu 3 zile 6naintea -atei estimati+e a o+ula iei9 la 8:12 ore -up& un contactul sexual9 recolt*n- glera -in col 4i examin*n-:o la microscop. ,9 %estul poate 'i< Negati7< nu se e+i-en iaz& spermatozoizi= efi,ient< spermatozoizi cu mi4care slab& sau imobili= &e0i$< 1:5 spermatozoizi pe c*mp9 cu mi4care progresi+&= 4$n< 6ntre 1. 4i 2. -e spermatozoizi mobili pe c*mp. 2.E1A&ENUL CI.O(AGINAL HOR&ONAL A.S,o' )piteliul +aginal este un bun receptor ,ormonal= examenul cito+aginal este un test ,ormonal calitati+9 care permite e+aluarea 'unc iei o+ariene pe baz& -e 'rotiuri +aginale. 4.A"'e,te fi)iologi,e a9 Sub e'ectul e"trogenilor 76n fa)a 'roliferati7%8< Pre-omin& celulele -e -escuamare super'icial&9 2n-icele aci-o'il este 8.M sau peste9 2n-icele cario:picnotic este peste 9.M9 "escuamarea celulelor se 'ace izolat9 #eucocitele sunt absente9 )xistA mul i bacili "Y-erlein. /9 Bn 'erioa0a o7$latorie< 5ra-ul -e puritate -e+ine maxim9 #eucocitele -ispar9 2n-icele aci-o'il 4i cario:picnotic sunt la +alori maxime. ,9 Proge"teron$l 76n fa)a "e,retorie8 -etermin&< "escuamarea celulelor -in stratul interme-iar9 plicaturate 4i 6n placar-e9 Sc&-erea in-icelui aci-o'il 4i cario:picnotic. C.Con0i!ii 0e efe,t$are< a9 )+itarea actului sexual 4i a toaletei locale cu cel pu in 5 zile 6naintea 6nceperii recolt&rilor 4i pe tot parcursul lor= /9 Iecoltarea se 'ace cu o spatul& -in 'un-ul -e sac +aginal lateral9 6n zilele 1.9 14 4i 21 -e ciclu. .Inter'retarea *ormonal% a 'rotiurilor const& -in elaborarea unei citograme9 -in care s& rezulte pe 'iecare 'rotiu +aria iile in-icilor cantitati+i 4i calitati+i.
99

a9 In0i,i ,antitati7i< IA este in0i,ele a,i0ofil< care reprezint& procentul -e celule mature cu citoplasm& eozino'il& 'a & -e celulele bazo'ile colorate 6n +er-e 7colora ie cu ,ematoxilin:eosin&8. Normal9 acest in-ice9 la o 'emeie cu ciclu -e 28 -e zile9 atinge apogeul -e 5.:!5M 6n ziua a 14:a -in ciclu 7o+ula ie8. IL reprezint& in0i,ele ,ario+'i,noti,9 a-ic& procentul -e nuclei mici 'a & -e cei blastici9 socoti i la toate celulele -e tip super'icial9 in-i'erent c& sunt oxi'ile sau bazo'ile. >a & -e 2( este mai mare cu 3.M 4i atinge apogeul 6n ;urul o+ula iei9 c*n- este -e 8.:1..M. (mbii in-ici atest& e'ectul e"trogenilor asupra receptorului +aginal. /9 In0i,i ,alitati7i< I& este in0i,ele 0e mat$ra!ie 4i reprezint& procentual cele trei tipuri -e celule< 'ara/a)ale9 interme0iare 4i "$'erfi,iale. IP este in0i,ele 0e 'li,at$rare9 a-ic& procentul -intre celulele plicaturate 4i celule plate. Plicaturarea este semnul inter+en iei progesteronului. Se mai urm&re4te in0i,ele 0e aglomerare9 care reprezint& mo-ul -escuam&rii celulelor sub 'orm& izolat& 7acti+itatea foli,$lini,%8 sau 6n placar-e 7acti+itatea 'roge"teroni,%8. (pari ia -e polinucleare9 mucus9 cu sc&-erea in-icilor 2( 4i 2[ cu prezen a plicaturii9 atest& inter+en ia progesteronului. a. E.Se 0e",ri$ > ti'$ri 0e froti$ri< Froti$ normal< 6n care in-icii cantitati+i 4i calitati+i prezint& +aria ii ciclice cu apogeul 6n ziua o+ula iei< /urba in-icelui aci-o'il cre4te9 6ncep*n- cu ziua a 8:a9 -e la 3.M la 55M 76n ziua a 14:a8 4i sca-e progresi+ 6n 'aza progesteronic&= Paralel9 2[ cre4te la 1..M9 urm*n- aceea4i curb&9 paralel& cu 2(= "escuamarea este izolat&9 iar 'rotiul 'oarte curat. Froti$ *i'ofoli,$lini,< 6n care curbele 2( 4i 2[ nu ating apogeul normalului -e mai sus. Froti$ *i'erfoli,$lini,< 6n care curbele celor 2 in-ici -ep&4e4te limitele normalului. Froti$ 0e ti' atrofi,< caren ial9 6n care in-icii sunt egali cu zero -atorit& absen ei ,ormonilor o+arieni.

/. ,. 0.

F.Bn -i'eritele etape biologice prin care trece organismul 'emeii9 legate -e +*rst&9 ciclu o+arian9 sarcin&9 menopauz& etc.9 inter+in +aria ii ,ormonale cu e'ect +aginal9 care pot ac iona sinergic sau antagonist. )xamenul cito+aginal e+alueaz& acest e'ect multi,ormonal 'inal 4i nu e'ectul 'iec&rui ,ormon izolat. Bn consecin &9 'rotiurile +aginale 6mbrac& -i'erite caractere mor'ologice celulare. G.In0i,a!iile e#amen$l$i ,ito7aginal< )xamenul cito+aginal este in-icat 6n< a9 (menoree9
1..

/9 ,9 09 e9 f9

"eregl&ri -e 'lux menstrual 9 Sterilitate9 (+ort -e cauz& en-ocrin&9 "is'unc ia altor glan-e< ,ipo'iz&9 tiroi-&9 suprarenal&9 ('ec iuni tumorale mamare benigne sau maligne.

H.Contrain0i,a!ii6 a9 2n'ec ii genitale acute 4i subacute9 /9 1ul+o:+aginite parazitare9 ,9 2rita ii locale -e orice natur&9 09 Prolapsul genital9 e9 $emoragii9 f9 /ancerul genital. =.E1A&ENUL CI.OLOGIC PEN.RU COL EPIS.AREA CANCERULUI E

A.S,o'< e#amen$l ,itologi, 7,itologia e#foliati7%8 e+i-en iaz& mo-i'ic&rile mor'ologice sur+enite la celulele -escuamate -e pe col9 6n +e-erea -iagnostic&rii precoce a cancerului -e col. 4..e*ni,B< recoltarea celulelor se 'ace -in exocol cu un tampon9 iar -in en-ocol cu a;utorul unei periu e conice9 care se intro-uce 6n canalul cer+ical9 iar celulele se recolteaz& prin rota ie 4i apoi se 'ac 'rotiuri pe lam&9 care se 'ixeaz& cu alcool. C.)xamenul citologic al colului a 'ost propus -e c&tre A. 4a/e3 6n 19279 apoi a 'ost per'ec ionat 4i comunicat -e c&tre G. N. Pa'ani,ola$ 6n 19349 moti+ pentru care este cunoscut 6n practic& ca 4i testul Papanicolau sau P(P. Papanicolau a intro-us sistemul -e clasi'icare al citologiei cer+icale9 -i+iz*n- mo-i'ic&rile celulare 6n cinci grupe< a. Cla"a I< aspecte normale= /. Cla"a II< citologie atipic&9 reacti+&= ,. Cla"a III< citologie atipic& sugesti+& pentru malignitate= 0. Cla"a I(< celule atipice cu suspiciune pentru malignitate= e. Cla"a (< celule maligne. .Bn 195!9 Ieagan 4i $amonic propun termenul -e 0i"'la)ie< a-icA cre4tere 4i -ez+oltare anormal&9 caracterizatA prin mo-i'ic&ri -i+erse 6ntre aspectul normal 4i carcinomul in situ. E.Bn 19739 Iic,art propune termenul -e neo'la"m ,er7i,al intrae'itelial sau CIN< care inclu-e toate 'ormele -e -isplazii 4i carcinomul in situ= clasi'icarea /2N are trei gra-e< a9 CIN l sau -isplazie u4oar&9 /9 CIN 2 sau -isplazie mo-erat&9
1.1

,9 CIN =< care cuprin-e ambele clase anterioare. F.Bn 19889 /on'erin a National $ealt, 2nstitute -in SG( a-opt& o terminologie uni'orm& pentru raportarea citologiei9 sistem cunoscut sub numele 0et,es-a9 care a 'ost ree+aluat 6n 1991. (cest sistem intro-uce numele -e Le)i$ne S,$amoa"% Intrae'itelial% sau SIL 4i clasi'ic& aceste leziuni 6n< a9 #eziuni -e gra- re-us sau LoE9 LSIL 7care reprezint& /2N 18 /9 #eziuni -e gra- 6nalt sau Hig*9 HSIL 7reprezint& /2N 2 4i 38. >.E1A&ENUL COLPOSCOPIC A.S,o'< este o meto-& -e in+estiga ie care permite inspec ia 4i stu-iul colului uterin 4i +aginului prin ob inerea unor imagini m&rite -e 1.:3. ori cu a;utorul unui aparat numit ,ol'o",o'= examinarea colposcopic& a 'ost intro-us& 6n practica me-ical& -e $inselmann9 6n anul 1924. Bn cursul anilor9 colposcopul lui $inselmann a 'ost per'ec ionat cu -i'erite tipuri -e aparate9 6ntre care foto,ol'o",o'$l9 ce permite re inerea 'otogra'ic& a imaginilor9 4i ,ol'omi,ro",o'$l9 care m&re4te imaginea -e 1..:3.. -e ori. 4..e*ni,a a9 In"tr$mentar$l necesar este reprezentat -e< %&+i e renale9 Specule +aginale9 Pense port:tampon9 Pens& pentru biopsie9 Ieacti+i 7solu ie aci- acetic 3M9 solu ie lugol9 solu ie 'ormol 1.M8. /9 Pacienta este a4ezat& pe masa ginecologic& 4i este examinat& colposcopic -naintea t$3e$l$i 7aginal. ,9 Se aplic& speculul9 se e+i-en iaz& colul 4i se inspecteaz& ca+itatea +aginal&. 09 Se recolteaz& secre ia pentru examen /a,teriologi, 4i pentru ,itote"t -ac& este ne+oie. e9 Se 4terg secre iile cu un tampon -e +at& uscat 4i se a-uce colposcopul 6n 'a a +ul+ei9 la -istan a aproximati+& -e 2. -e cm. f9 Se ba-i;oneaz& exocolul cu solu ie -e aci- acetic 3M9 care ser+e4te la 6nl&turarea mucusului 4i permite ob inerea unei imagini colposcopice clare9 sco *n- 6n e+i-en & relie'urile 4i caracterele +aselor= e'ectul aci-ului acetic -ureaz& 3:4 minute. C..e"t$l La*m+S,*iller. "up& e'ectuarea colposcopiei se proce-eaz& la testul #a,m:Sc,iller9 care const& 6n ba-i;onarea exocolul cu solu ie #ugol. a9 /olul cu e'iteli$ 'a7imento" "%n%to" se +a colora 6n brun 6nc,is uni'orm^ testul io0+'o)iti79 -atorit& con inutului bogat 6n glicogen9 care este io-o'il. /9 Bn caz -e e'iteli$ 'a7imento" 0i"'la)i,< cu con inut re-us -e glicogen9 +or ap&rea zone io0+negati7e< cu aspect -e zone sau insule albe9 cu contur net.
1.2

,9 Bn caz -e suspiciune -e malignizare9 se recolteaz& obligatoriu biopsie intit&9 prele+at& cu a;utorul colposcopului -in locul cel mai sugesti+. .Imaginile ,ol'o",o'i,e pot s& 'ie< a9 0enigne /9 "isplazice ,9 Maligne. E.A"'e,tele ,ol'o",o'i,e /enigne sunt cele mai -es 6nt*lnite. a9 Col$l normal 8O9< cu mucoasa original& 4i epiteliu pa+imentos intact< (pare cu supra'a & roz:albicioas&9 nete-&9 io-:poziti+&= (pare uneori cu re ea +ascular& +izibil& 4i culoare roz:+iolacee= #a 'emeile 6n +*rst&9 senile9 mucoasa 'iin- atro'iat&9 epiteliul sub iat apare pali- 4i este io-:negati+= (spectul este 6n 'unc ie -e +*rst&9 impregnarea ,ormonal& 4i gesta ie /9 E,to'ia 8E96 (pare clinic ca o zon& ro4ie cati'elat&9 cu contur net9 -enumit& impropriu '"e$0o+ero)i$ne= (sociat& cu un proces in'lamator9 leziunea -e+ine 'riabil&9 s*nger*n-&9 polipoas&9 u4or -e con'un-at cu o eroziune malignizat&= /olposcopic9 -up& ba-i;onarea cu solu ie -e aci- acetic 3M9 supra'a a apare acoperit& -e bobi e roz:str&lucitoare9 a+*n- aspect -e ciorc,ine -e struguri= acesta este epiteliul cilin-ric en-ocer+ical9 care a 6nlocuit epiteliul pa+imentos exocer+ical9 -e+enin- ectopic= )ctopia poate a+ea origine< :congenital&9 :traumatic&9 :obstetrical&9 :in'lamatorie= )ste o leziune benign& 'rec+ent& la 'emeile tinere sub 4. -e ani= Se poate +in-eca spontan9 -ar tratamentul care asigur& rezultate -e -urat& este -iatermocoagularea. ,9 @ona 0e tran"formare 8@0.89 -e remaniere sau -e tran)i!ie< (pare la examenul colposcopic ca o zon& ro4iatic&9 uneori cu c,isturi Nabot,9 care se con'un-& 'rec+ent cu eroziunea -atorit& ,iper+asculariza iei 4i epiteliului sub iat. /olposcopic9 0iagno"ti,$l 0iferen!ial se 'ace cu u4urin &9 constat*n- un epiteliu< :mai +ec,i sau mai recent 'ormat9 :sub ire9 :bogat 6n +ase9 :care are o structur& or-onat&9 arborescent&9 in-ic*n- benignitatea leziunii. Se mai +izualizeaz&<
1.3

:c,iste Nabot,9 :ori'icii glan-ulare -esc,ise :sau glan-e umplute cu epiteliu pa+imentos9 cre*n- mici lenticule g&lbui. %oate aceste elemente rezult& -in procesul -e ,i,atri)are a e,to'iilor9 'on-ul -in care se -ez+olt& zonele -e remaniere. :acestea apar 6n urma ten-in ei epiteliului pa+imentos -e a 6nlocui epiteliul cilin-ric ectopic -e la supra'a a exocolului= :este un proces -e +in-ecare9 care are loc prin< 5.alunecarea epiteliului pa+imentos peste cel cilin-ric sau prin 2.metaplazia pa+imentoas& -irect& a epiteliului cilin-ric sub 'orm& -e insule9 6n centrul zonei ectopice. Zona -e trans'ormare are importan & -eosebit& prin +arietatea aspectelor pe care le prezint& 4i prin 'rec+en a mare -e 'ormare a -isplaziilor epiteliale consi-erate leziuni precanceroase9 6n care limitele cicatriz&rii normale sunt -ep&4ite. 09 Col$l inflamat 7O inflamator8< (spect clinic :congestionat9 :cu supra'a a ero-at&9 -eseori s*nger*n-&9 :-i'icil -e -i'eren iat -e un proces malign. Bn ,ol'itele 0e origine 'ara)itar% se e+i-en iaz& colposcopic :o congestie -i'uz& a mucoasei :sau o mucoasA cu 'ocare 'ine ro4ii9 6n cuiburi9 c*n- 'oliculii lim'atici subepiteliali sunt in'lama i. e9 Ero)i$nea 7era 7E(8 )ste o 'orm& mai a+ansat& -e leziune in'lamatorie= )piteliul este absent= /orionul9 'iin- -escoperit 4i in'lamat9 apare ro4u aprins9 cu margini 4terse9 semn al benignit& ii= %rebuie -eosebit& -e eroziunea traumatizat& sau malignizat&= Bn aceste cazuri se recoman-& examinarea secre iei +aginale pentru stabilirea e+entualelor in'ec ii genitale9 bacteriene sau parazitare9 care 'a+orizeaz& apari ia acestor leziuni. f9 Col$l atrofi, 7O atrofi,8 sau ,ol'ita "enil%< (pare la 'emei la menopauz& sau castrate c,irurgical9 6n urma 6ncet&rii 'unc iei o+ariene= &$,oa"a :prezint& un epiteliu atro'ic 'ormat -in straturile bazale= :apare pali-&9 cu -esenul capilar +izibil= :este +ulnerabil& 'a & -e in'ec ii 4i traumatisme9 c,iar 4i examenul cu +al+ele sau tu4eul +aginal put*n- s& pro-uc& leziuni traumatice. F.A"'e,tele ,ol'o",o'i,e 0i"'la)i,e a9 Cara,teri"ti,i
1.4

/9

,9

09

e9 f9

Iezult& -in tulbur&rile -e -i'eren iere 4i maturare ale celulelor -in epiteliul cer+ical= (par 'rec+ent 6n cazul procesului -e +in-ecare a ectopiilor9 asociin- zonele -e remaniere 4i cancerul cer+ical= (u o e+olu ie 'oarte instabil&< pot 'i re+ersibile9 sta ionare sau pot s& malignizeze. Le$,o'la)ia 7L8< (pare ca o plac& alb&:si-e'ie9 proeminent&9 lipsit& -e +ase9 ceea ce o -eosebe4te -e c,isturile Nabot,= Mai 'rec+ent apare 6n zonele -e trans'ormare= /u c*t este mai grosolan relie'at& 4i mai extins&9 cu at*t este mai periculoas&9 put*n- ascun-e un proces malign incipient9 moti+ pentru care este necesar& biopsia. &o)ai,$l 7&8 (pare sub 'orma unor c*mpuri romboi-ale cu aspect -e tabl& -e 4a,9 -e culoare alb&:g&lbuie= (cestea sunt 6nca-rate -e o re ea reprezent*n- +ase -e s*nge9 care poate a+ea un aspect 'in 4i uneori proeminent9 sticlos sau 'oarte -ez+oltat. 4a)a 0e le$,o'la)ie 74L8 (pare ca o supra'a & g&lbuie9 pres&rat& cu 'ine puncte ro4ii -ate -e ,ipertro'ia papilelor con;uncti+e +ascularizate care a;ung aproape -e supra'a a epiteliului= (re contur net ca 4i mozaicul. @ona io0+negati7% 7@IN89 ca 4i S$'rafa!a ro3ie ne,ara,teri"ti,% 7SR89 apare '&r& -esen colposcopic caracteristic9 iar testul la lugol le e+i-en iaz& cert.

G.A"'e,te ,ol'o",o'i,e "$"'e,te "a$ maligni)ate. a9 4a)a 'a'ilar% 74P8< >a & -e baza -e leucoplazie 70#89 prezint& proeminen e relie'ate sub 'orm& -e muguri9 cu puncte ro4ii +asculare9 mult mai grosolane9 a+*n- 'orm& 4i m&rime neregulat&9 'iin- uneori +ase spiralate9 4erpuitoare= )ste asociat& 'rec+ent cu alte aspecte -isplazice sau malignitate= 0iopsia este obligatorie= Bntot-eauna acest aspect colposcopic corespun-e unei atipii agra+ate sau unui carcinom constituit9 care poate e+olua exo'it sau en-o'it. /9 Ero)i$nea maligni)at% 7E7&8< (pare ca o supra'a & :g&lbuie9 :sticloas&9 :aceto : alb&9 :'oarte s*nger*n-& la atingere9
1.5

:cu bogate +ase -e neo'orma ie9 a+*n- 5.calibru9 2.'orm& 4i =.a4ezare neregulate9 -ezor-onate= acestea sunt +ase a-aptati+e caracteristice malignit& ii9 calit& i pe care numai examenul colposcopic le poate e+i-en ia. Marginile leziunii au un contur net9 a-*ncite 6n 'orm& -e metereze9 epiteliul 6n ;urul leziunii 'iin- -isplazic. 0iopsia este obligatorie. H.A7anta;ele ,ol'o",o'iei6 a9 Iecunoa4te caracterul benign al leziunilor9 e+it*n- biopsiile inutile= /9 (;ut& la in-ica ia terapeutic& 4i la controlul e+olu iei -up& tratament= ,9 Permite exclu-erea cancerului. 09 )xamenul colposcopic< Permite e+i-en ierea leziunilor -isplazice9 inaccesibile altor examin&ri -irecte= 2n-ic& biopsia obligatorie intit&= "etecteaz& leziunile suspecte -e malignizare9 '&r& a putea a'irma -iagnosticul -e malignitate. e9 iagno"ti,$l *i"tologi, e"te $ni,a meto0% ,are ,onfirm% malignitatea. I./olposcopia n$ e"te a'li,a/il% 'entr$ le)i$nile "it$ate -n en0o,ol. 5.HIS.ERO&E.RIA A. efini!ie< *i"terometria este o meto-& -e explorare a uterului care permite e7al$area 0imen"i$nilor ,anal$l$i ,er7i,al 3i a ,a7it%!ii $terine 4i 're,i)area 'o)i!iei ,or'$l$i $terin= se e'ectueaz& cu a;utorul unei ti;e con'ec ionat& -in metal sau mas& plastic&9 gra-at& 6n centimetri9 curbat& la extremitatea -istal& 4i cu cap&tul butonat.

Fig. 5I6 Hi"terometrie

1.!

4.In0i,a!ii< pentru aprecierea a9 "imensiunilor ca+it& ii uterine9 /9 Orient&rii canalului cer+ical9 ,9 Pozi iei uterului9 toate 6naintea manoperelor en-outerine. C.Contrain0i,a!ii< a9 /ircumstan e in'ectante9 /9 Sarcin&. ..e*ni,a< a9 Se examineaz& uterul pentru stabilirea pozi iei sale prin tu4eu +aginal= /9 Se expune colul cu +al+ele9 se 4terge cu un tampon cu alcool io-at 4i se prin-e buza anterioar& a colului cu pensa -e col= ,9 Se trac ioneaz& -e pensa -e col pentru orizontalizarea canalului cer+ical= 09 Se prin-e ,isterometrul 6ntre police 4i celelalte 4 -egete 4i se intro-uce cu bl*n-e e 6n canalul cer+ical9 urm*n- curbura acestuia< Bn sus9 -ac& uterul este 6n ante+ersie:'lexie9 Bn ;os 6n retro+ersie:'lexie9 p*n& la 'un-ul uterului. e9 "ac& manopera este oprit& -e canalul cer+ical9 se poate 'ace -ilatare 'olosin0ilatatoarele Hegar. E.Bn mo- normal9 uterul< a9 Se g&se4te 6n ante+ersie:'lexie= /9 (re -imensiunea ,isterometric& -e 7:8 cm 295:3 cm canalul cer+ical 495:5 cm ca+itatea uterin&. F.In,i0ente 3i a,,i0ente 'o"i/ile< a9 #ezarea colului prin -eraparea pensei -e col= /9 Per'ora ia uterului9 6n zona istmic& sau 'un-ic&. F.HIS.EROSCOPIA A. efini!ie6 *i"tero",o'ia este o meto-& -e explorare +izual& a ca+it& ii uterine9 -up& o -estin-ere prealabil& 'olosin- un me-iu< a9 5azos 7bioxi-ul -e carbon8 /9 #ic,i "extran 2.M9 5licin& 195M9 5lutal-e,i-a. 4.&eto0a9 imaginat& -e Pantaleoni 6n 18!99 per'ec ionat& -e 5auss 719258 4i -e c&tre $ennui 4i Segon- 7193589 este mo-ernizat& 6n prezent prin preluarea %1 4i
1.7

m&rirea imaginii9 prezentat& pe un monitor= permite e+i-en ierea leziunilor9 iar canalul -e lucru permite mai multe inter+en ii. C.In0i,a!iile *i"tero",o'iei )xplorarea -iagnostic& ,isteroscopic& se 'olose4te 6n< a9 %ulbur&ri -e 'lux menstrual 4i metroragii 6n climacteriu /9 Sterilitate 4i in'ertilitate ,9 Sinec,iile uterine -e -i+erse gra-e 09 "iagnosticul mal'orma iilor uterine e9 )+i-en ierea steriletelor 6ncarcerate f9 Precizarea -iagnosticului tumorilor benigne 4i maligne sau a resturilor pla: centare .%e,nica -e explorare este simpl&< a9 Pacienta este a4ezat& pe masa ginecologic&9 se-at& super'icial sau 6n anestezie general&= /9 %i;a obiecti+ului se intro-uce prin canalul cer+ical9 -up& -estin-ere prealabil& cu unul -in me-ii 7gazos sau lic,i-8= ,9 Bnt*i se exploreaz& colul9 progresi+ -e la ori'iciul extern al canalului cer+ical la ori'iciul intern9 4i se +izualizeaz& pliurile trans+ersale ale mucoasei.Mucoasa are culoare roz9 'on- pe care se obser+& u4or eroziuni9 cicatrice9 polipi muco4i= 09 /a+itatea uterin& are un aspect tunelar9 triung,iular spre zona 'un-ic&9 un-e se e+i-en iaz& ori'iciile uterine ale trompelor9 prin care curentul -e lic,i- -e -istensie se scurge 6n trompe. (spectul mucoasei uterine este +&lurit9 cu 'al-uri -e en-ometru care 'lutur& liber 6n ca+itate= Se +izualizeaz& u4or< :ulcera ii9 :eroziuni9 :cicatrici9 :'orma iuni polipoase9 :sinec,ii9 :steriletele incla+ate 6n mucoasa uterin&. E.Prin canalul -e lucru al ,isteroscopului operator se pot intro-uce instrumente a-ec+ate 7'oar'eci9 pense9 cautere9 rezectoscopul sau son-a laser89 cu care se rezol+& problemele e+i-en iate la explorarea ca+it& ii uterine. F./u a;utorul ,isteroscopiei< a9 Se poate explora cu catetere permeabilitatea tubar&9 /9 Se pot obstrua ori'iciile trompelor 'olosin-< "iatermo sau criocoagularea9 (plicarea -e polimeri care se soli-i'ic& 6n tromp&9 "ispoziti+e obstructi+e.
1.8

G./ontrain-ica iile ma;ore ale ,isteroscopiei sunt reprezentate -e a9 Procesele in'lamatorii /9 2n'ec iile intrauterine 4i pel+iene. H.A,,i0ente 3i in,i0ente a9 Perfora!ia $terin%< )ste un acci-ent rar9 -eoarece progresiunea intrauterin& se 'ace la +e-ere= Per'ora ia poate a+ea loc istmic sau corporeal:'un-ic. /9 Com'li,a!ii infe,!ioa"e a",en0ente= ,9 Com'li,a!ii 7a",$lare 7,emoragii prin lezarea ramurilor +asculare9 6n special cu ,isteroscopul operator8. I.HIS.EROSALPINGOGRAFIA A. efini!ie6 *i"tero"al'ingografia 8HSG9 este examinarea ra-iologic& a organelor genitale interne9 -up& instilarea unei substan e -e contrast. 4.)xaminarea se 'ace 6n prima s&pt&m*n& post:menstrual9 nu mai -e+reme -e ziua a treia9 -e obicei 6ntre zilele 8 4i 12. C.S$/"tan!ele 0e ,ontra"t 'olosite au 'ost< a9 #ugolul 719.989 /9 0ismutul 719.989 ,9 (rgirolul 7191389 09 (erul 7191989 e9 "in 19239 substan e io-ate. .Bn principiu9 substan ele -e contrast io-ate sunt< a9 Substan e li'o"ol$/ile 7#ipio-ol9 Omnipa_ue8 Se muleaz& bine pe pere ii uterului 4i ai trompei9 Nu -au -etalii -e 'ine e 7pliurile mucoasei tubare9 'istule -e mici -imensiuni89 (u remanen & crescut&. /9 Substan e *i0ro"ol$/ile 7O-iston9 Gltra+ist8 "au -etalii -e 'ine e9 Se resorb 4i se elimin& rapi-9 Scurteaz& timpul -e +izualizare9 Gltra+istul se poate +e-ea ecogra'ic. E.2nstrumentarul const& 6n principiu a9 "intr:o canul& care are pro'il conic9 care se intro-uce 6n canalul cer+ical 4i /9 "intr:un -ispoziti+ -e in;ectare9 o sering&9 la unele mo-ele cu piston cu 'ilet.
1.9

F."ispoziti+ul se pozi ioneaz& 6n canalul cer+ical 4i apoi se instileaz& substan a -e contrast9 e'ectu*n-u:se o ra-iogra'ie< a9 Permeabilitatea trompelor se e+i-en iaz& prin trecerea substan ei -e contrast 6n ca+itatea peritoneal&9 /9 Substan a -e contrast umple 6nt*i ca+itatea uterin&9 apoi are loc pasa;ul utero: tubar iar la s'*r4it se -isperseaz& 6n ca+itatea peritoneal&.

Fig. 5J6 Hi"tero"al'ingografie ,9 Se recoman-& 'olosirea substan elor ,i-rosolubile 4i e'ectuarea mai multor cli4ee ra-iologice< O imagine 'e gol9 '&r& substan e -e contrast9 pentru e+i-en ierea unor opacit& i preexistente= Un ,li3e$ 0e $m'lere9 6n timpul in;ect&rii substan ei -e contrast9 care -& -etalii -e 'ine e ale en-ometrului= Cli3e$l 0e $m'lere ,om'let% -& imaginea canalului cer+ical9 a ca+it& ii uterine 4i a por iunii intramurale a trompelor= Un ,li3e$ lateral pentru a e+i-en ia pozi ia real& a canalului cer+ical '&r& trac iune= Un ,li3e$ 0e e7a,$are9 care e+i-en iaz& trompele= Un ,li3e$ 0e ,ontrol la 20 0e min$te9 care e+i-en iaz& substan a -e contrast 6n peritoneu9 ec,i+alentul probei clasice /otte. /lasic9 -up& /otte 7192!89 peristaltismul intestinal +a 6ntin-e substan a pe supra'a a peritoneal&9 iar pe ra-iogra'ia e'ectuat& la 12:24 -e ore -e la instilarea substan ei -e contrast9 aceasta se +e-e sub 'orm& -e nori sau ca imaginea unui geam aburit9 4ters cu -egetele 7proba /otte8. G.Contrain0i,a!ii6 a9 Procese in'lamatorii -e orice cauz&9 /9 2nsu'icien & car-iac&9 ,9 2nsu'icien & respiratorie9 09 2nsu'icien & renal&9 e9 $ipertiroi-ism9 f9 "iabet gra+9
11.

g9 Sarcina sau suspiciunea -e sarcin&9 *9 (lergie la io-. H.A"'e,t$l ra0iologi, normal al organelor genitale interne 'eminine< a9 Canal$l ,er7i,al se +izualizeaz& ca un canal cilin-ric9 6n care se e+i-en iaz& canula -e instilare9 care poate -e'orma canalul= /9 Ca7itatea $terin% )ste -e 'orm& triung,iular&9 u4or rotun;it&9 cu -imensiunile 5J! cm= "in coarne pleac& trompele9 sinuoase9 cu lumen uni'orm9 mai -ilatate 6n regiunea ampular& 4i pa+ilionar&. I.A"'e,te 'atologi,e6 a9 /analul cer+ical 'ili'orm9 par ial sau total obstruat= /9 (mputarea par ial& a ca+it& ii prin sinec,ie= absen a imaginii uterine se -atoreaz& ori obstruc iei canalului cer+ical9 ori sinec,iei complete a ca+it& ii= ,9 Obstruc ie pe trompe la ni+elul coarnelor9 pe traseul trompei sau -istal 6n regiunea pa+ilionar&. Obstruc ia -istal& se 6nso e4te -e -ilatarea 6n -i+erse gra-e a trompei 7prin acumularea secre iilor tubare8 aspect numit ,i-rosalpinx= -ilatarea excesi+& se nume4te sactosalpinx. K.A,,i0ente 3i in,i0ente a9 Per'ora ia colului sau a uterului 4i alte leziuni mecanice9 /9 2n'ec ie ascen-ent&9 ,9 Ieac ie alergic& la io-9 09 )xpunerea o+arului la ra-ia ii9 e9 "iseminarea celulelor en-ometriale. J.AL.E E1A&INRI RA IOLOGICE A.Arteriografia 'el7ian% a9 Meto-a a 'ost 'olosit& 6n in+estiga ia ginecologic& 6n 1951 7Mascarini89 'iinper'ec ionat& prin 'olosirea cateterismului arterial retrogra- 719538 4i prin cateterizarea selecti+& a ramurilor arterei ,ipogastrice 719!78. /9 .e*ni,a ei const& 6n cateterizarea sub control Ix a arterei 'emurale p*n& la bi'urca ia aortic&= prin compresiune cu man4ete pneumatice asupra membrelor in'erioare se -iri;eaz& substan a -e contrast spre pel+is9 6nregistr*n-u:se imagini ra-iologice seriate. ,9 Pe imaginea ra-iologic& se e+i-en iaz& ar,itectura +ascular& (pare -eplasat& -e 'ibromul uterin9 c&ruia i se e+i-en iaz& capsula9 /,istul o+arian se +izualizeaz& prin -eplasarea +asculariza iei9 "eplasarea +asculariza iei este 6ns& prezent& 4i 6n caz -e tumori maligne. 09 Manopera prezint& riscuri legate -e in;ectarea periarterial&9 'istule arterio: +enoase 4i tromboze.

111

4.Fle/ografia $terin% se ob ine prin in;ectarea 6n mu4c,iul uterin a unei substan e -e contrast io-ate9 care +a -i'uza 6n sistemul +enos. a9 (ceast& explorare este in-icat& 6n< Sterilitate9 (lgii pel+iene -e cauze neprecizate9 (+orturi repetate cu cauze neprecizate= /9 Manopera este ,ontrain0i,at% 6n in'lama ii 4i in'ec ii genitale. ,9 .e*ni,a6 Presupune in;ectarea a 2 ml -e ,ialuroni-az&9 urmat& -e 2. cmc substan & -e contrast9 printr:un ac lung 6n 'un-ul uterului. Se 'ace o expunere ini ial&9 urmat& -e expuneri la 19 29 3 4i 5 minute -up& in;ectare. 09 Substan a -e contrast +a -rena spre o+are 4i spre +enele uterine9 +izualiz*nanastomozele. e9 Manopera nu prezint& riscuri -eosebite9 acestea 'iin- reprezentate -e reac ia la io-ul -in substan a -e contrast sau -e inci-ente mecanice. C.Limfografia 'el7ian% a9 .e*ni,a6 aceast& meto-& -e in+estiga ie ra-iologic& const& 6n intro-ucerea lent& 6n sistemul lim'atic9 accesat la ni+elul piciorului9 a 1. ml -e #ipio-ol= /9 S,o'6 expunerea ra-iologic& se 'ace la 24 -e ore 4i +a e+i-en ia traseul lim'atic 4i lan urile ganglionare -in pel+is 4i ab-omen9 care r&m*n +izibile mai multe luni. ,9 In,i0entele 3i a,,i0entele sunt rare= poate apare un cro4et 'ebril 6n primele zile9 probabil -atorit reac iei la substan a -e contrast. . Pel7igrafia ga)oa"% a9 .e*ni,a6 se realizeaz& un pneumoperitoneu cu 1 litru -e /O29 -up& care pacienta este a4ezat& 6n %ren-elenburg pentru eliberarea pel+isului -e ansele intestinale 4i apoi se 'ace expunerea ra-iologic&. /9 2maginile ob inute arat& conturul organelor pel+iene9 -ar meto-a este lipsit& -e 'ine e 4i este 6nlocuit& -e meto-e mai per'ormante< computer tomogra'ul sau rezonan a magnetic& nuclear&. M.CELIOSCOPIA A. efini!ie6 Celio",o'ia 8la'aro",o'ia9 este +izualizarea ca+it& ii peritoneale -up& prealabila -istensie prin crearea unui pneumo:peritoneu 'olosin- /O 2. )xplorarea +izual& se realizeaz& cu a;utorul unui sistem optic9 cu lentile 4i ocular ini ial 4i cu preluare %19 cu o +i-eo camer& -e -imensiuni re-use 4i expunere pe monitor. 4.Primul scop 6n care se 'olose4te celioscopia este cel -iagnostic9 put*n-u:se e+i-en ia<
112

a9 Starea uterului9 'orma 4i +olumul s&u9 e+entualele procese patologice= /9 Starea anexelor9 trompelor9 o+arelor 4i parametrelor= ,9 Starea peritoneului +isceral 4i parietal9 e+entuale 'ocare -e en-ometrioz& sau a-eren e. C.2-eea -e a +izualiza ca+itatea peritoneal& este +ec,e9 -in 19.2 7[elling89 'iinaplicat& la om 6n 1912 7\acobeus8= primele 6ncerc&ri 6n ginecologie s:au '&cut 6n 1939 7$ope9 Iu--ocE89 iar 6n 194.9 Palmer 'ace prima celioscopie ginecologic&. "up& ce 3.:4. -e ani aceast& te,nic& a 'ost 'olosit& cu scop -iagnostic9 -up& realizarea instrumentarului celioscopic operator se pot practica opera ii9 unele -e o complexitate maxim&. .In0i,a!ii a9 Bn scop -iagnostic< Bn in+estiga ia sterilit& ii9 pentru e+aluarea 'actorului tubar9 o+arian 4i peritoneal= Bn -iagnosticul -i'eren ial al unor a'ec iuni= Bn con'irmarea -iagnosticului unor a'ec iuni= Bn boala in'lamatorie pel+ian&= Bn -urerea pel+ian& cronic&= Bn en-ometrioz&= Bn tumori o+ariene= Bn -iagnosticul mal'orma iilor uterine. /9 Bn scop terapeutic< 2nter+en ii pe uter< :'ibrom pe-iculat9 :miomectomie subseroas&9 :liza a-eren elor9 :sutura per'ora iilor= 2nter+en ii pe anexe< :liza a-eren elor tubare9 :neosalpingostomia9 :'imbrioplastia9 :sarcin& tubar&9 :sterilizare c,irurgical&9 :c,ist o+arian9 :sin-rom Stein:#e+ent,al9 :biopsie o+arian&= (lte inter+en ii< :+aporizarea laser a 'ocarelor -e en-ometrioz&9 :rezec ie -e epiploon9 :secon-:looE -up& alte inter+en ii9 :liza a-eren elor peritoneale.

113

E.Contrain0i,a!ii a9 "i'icult& i 6n anestezie /9 %ulbur&ri -e coagulare ,9 $emoragie intraperitoneal& important& 09 (cci-ente 4i inci-ente mecanice sau te,nice 6n realizarea pneumoperitoneului 4i a punc iilor parietale. F..e*ni,a a9 Pacienta este a4ezat& pe masa -e opera ie 6n pozi ie ginecologic& 4i 6n %ren-elenburg 4i se in-uce anestezia general&= /9 Bn primul timp se realizeaz& pneumoperitoneul cu a;utorul unui ac cu arc interior9 care retracteaz& +*r'ul acului -ac& acesta 6nt*lne4te rezisten e anormale 7acul 1eress89 cu care se 'ace punc ia la ni+elul cicatricii ombilicale= pentru -istensie se 'olose4te /O2 9 '&r& a -ep&4i presiunea -e 15 mm$g9 6n ritm lent9 p*n& se intro-uc 2:3 litri -e gaz= ,9 Grmeaz& intro-ucerea trocarului central9 tot prin cicatricea ombilical&9 cu o mi4care 'erm&9 -ar -elicat&9 pentru a nu leza organele interne sau +asele mari Prin trocarul central se +a intro-uce sistemul optic9 la care se cupleaz& sursa -e lumin& 4i camera +i-eo. Se 'ace o e+aluare general& a organelor genitale interne9 -up& care se 'ac punc iile pe 'lancuri9 pentru instrumentele operatoare 7pense9 cautere9 anse9 port:ace9 etc8= 09 Pe monitor se +or +e-ea organele genitale 'eminine interne< Gterul este o+oi-al 4i are aspectul cunoscut -in opera iile clasice= %rompele pleac& -in coarnele uterului9 sunt mai mult sau mai pu in sinuoase -up& pozi ia uterului 4i se termin& cu pa+ilioanele9 care prezint& 'imbriile= O+arele au -iametrul -e 3 J 4 cm9 aspect si-e'iu9 sunt boselate9 cu multe cicatrici pe supra'a &= #igamentele largi se g&sesc -e o parte 4i -e alta a uterului= Bn "ouglas se +izualizeaz& ligamentele utero:sacrate. e9 5ama -e opera ii celioscopice se -i+ersi'ic& cu experien a 4i antrenamentul ec,ipei operatorii9 e'ectu*n-u:se opera ii pentru< Sterilitate tubar&9 Sarcin& extrauterin&9 /,iste o+ariene9 Miomectomii9 (nexectomii9 Sterilizarea c,irurgical& 4i multe altele. f9 "up& terminarea inter+en iei 4i controlul ,emostazei se exsu'leaz& ca+itatea peritoneal&9 se ri-ic& pacienta -in %ren-elenburg 4i se sutureaz& ori'iciile -e lucru.
114

G.Marele a+anta; al acestei te,nici este 'aptul c& este o meto-& -e inter+en ie nein+azi+&9 care permite recuperarea rapi-& a pacientei9 cu pu ine zile -e spitalizare. H.2nci-ente 4i acci-ente< a9 2nsu'la ia pre:peritoneal&9 /9 #eziuni ale +iscerelor ab-ominale9 ,9 $emoragii9 situa ie 6n care se con+erte4te inter+en ia 6n laparatomie 6n scopul unei inter+en ii mai rapi-e= 09 Bn mo- curent9 pacienta poate a+ea c*te+a zile post:operator o -urere 6n um&r 6n urma -istensiei -ia'ragmatice 7reac ia ner+ului 'renic8. 50.E1A&ENUL ECOGRAFIC "e4i prima 'olosire a ultrasunetelor 6n ginecologie -ateaz& -in 19589 aceast& te,nic& -e in+estiga ie este cea mai utilizat& 6n zilele noastre. )+olu ia per'orman ei aparaturii 'olosite 'ace posibile -iagnostice -e 'ine e 6n -omeniul -epist&rii precoce a anomaliilor 4i mal'orma iilor 'etale 4i -iagnosticul -i'eren ial al tipurilor -e tumori ale s'erei genitale 4i interpretarea mo-i'ic&rilor +asculare 4i -e 'lux sanguin. A."in punct -e +e-ere te,nic9 son-ele emi &toare -e ultrasunete sunt< a9 E#terne "a$ a/0ominale9 care 'urnizeaz& imagini ale organelor pel+iene transparietal= /9 Interne "a$ 7aginale< care -au -etalii -e 'ine e asupra structurii organelor genitale interne. 4."e principiu9 examenul ecogra'ic se e'ectueaz& pentru completarea 4i -ocumentarea -iagnosticului clinic9 -eci el se +a e'ectua -up& examenul clinic= -atele 'urnizate -e examenul ecogra'ic -iri;eaz& con-uita ulterioar& -e -iagnostic9 in-ic*nexamin&ri ra-iologice9 celioscopice9 punc ii etc. C.Sesuturile organelor -in micul bazin sunt cu structur& ,istologic& 4i ecogra'ic& 'oarte asem&n&toare9 -eci -etaliile 'urnizate -e examenul ecogra'ic sunt s&race9 -i'eren ierea '&c*n-u:se greu. Pentru a ie4i -in acest impas se creeaz& un contrast arti'icial prin umplerea +ezicii urinare= cu +ezica urinar& -estins& se e+i-en iaz& pere ii ei 4i -etaliile mor'ologice9 me-iul +ezicii pline 'iin- -e 'olos 4i 6n e+i-en ierea uterului o+arelor9 trompelor 4i +aginului. .In0i,a!iile examin&rii ecogra'ice sunt multiple< a9 O/"tetri,ale< "iagnosticul -e sarcin&9 Stabilirea +*rstei sarcinii9 )xamenul mor'ologic al '&tului9 )+i-en ierea mal'orma iilor9
115

0iometria 'etal&9 Scorul bio'izic9 /on'irmarea +iabilit& ii 'etale9 /onstatarea opririi 6n e+olu ie a sarcinii9 5,i-area instrumentelor pentru examin&rile in+azi+e 'etale 7punc ie amniotic&9 cor-ocentez&9 biopsii8 4i altele. /9 Gine,ologi,e6 )+i-en ierea tumorilor uterine9 )+i-en ierea tumorilor c,istice 4i soli-e -e o+ar9 "iagnosticul mal'orma iilor uterine9 "iagnosticul complica iilor post:operatorii9 )+i-en ierea "2G pier-ute9 (bcese tubare 4i o+ariene9 $i-ro 4i piosalpinx etc.

Fig. 5M6 E,ografie+"e,!i$ne longit$0inal% a $ter$l$i E.A"'e,te e,ografi,e normale a9 )lementul principal -e re'erin & este +ezica urinar& plin&9 -etaliile pere ilor s&i 'iin- e+i-ente. /9 Pe sec iunea longitu-inal&9 sub +ezic& se e+i-en iaz& uterul< (re o 'orm& o+alar&9 mai +oluminos la ni+elul regiunii 'un-ice= Miometrul are structura ecogen& omogen& 4i este bine -elimitat= #a extremitatea opus& se e+i-en iaz& colul uterin 4i +aginul9 ecourile +aginale 'iin- -ou& linii paralele= /a+itatea uterin& se +izualizeaz& sub 'orma unei linii -e grosime +ariabil& cu grosimea en-ometrului -e:a lungul ciclului menstrual= Pe sec iune trans+ersal&< :corpul uterin este o+alar9 a+*n- 6n centru imaginea ca+it& ii uterine9 +irtual&=
11!

:colul are 'orm& rotun-& 4i este centrat -e canalul cer+ical= O+arele se e+i-en iaz&< :ca -ou& 'orma iuni o+oi-e9 :cu axul longitu-inal oblic9 cu lungimea -e 4. mm9 :cu contur net9 :cu ecogenitate +ariabil&9 :se e+i-en iaz& 'oliculi -e -imensiuni -i'erite. F.A"'e,te 'atologi,e6 a9 Fi/rom$l $terin se e+i-en iaz& la examenul ecogra'ic< 0ine -elimitat= Se poate preciza localizarea anatomic&< :intramural9 :submucos9 :subseros= Se pot e+i-en ia e+entualele complica ii< :necrobioza9 :,ialinizarea9 :calci'ierile. /9 .$morile ,*i"ti,e o7ariene6 /on inutul lic,i- 'ace ca e+i-en ierea lor s& 'ie u4or -e realizat9 permi *ni-enti'icarea +egeta iilor 4i a septelor= Bn sarcin&9 corpul galben o+arian poate 'i interpretat ca 4i c,ist o+arian9 -ar 6n contextul examin&rilor repetate9 el sca-e -e +olum -up& 12 s&pt&m*ni -e sarcin&= /,istele mucoi-e au tonusul mai re-us9 mul*n-u:se pe organele +ecine ,9 .$morile "oli0e 0e o7ar sunt u4or -e e+i-en iat9 -ar -i'eren ierea aspectului malign sau benign necesit& experien & 4i o bun& cunoa4tere a contextului clinic. 55.4IOPSIA E EN O&E.RU A. efini!ie< /io'"ia 0e en0ometr$ const& 6n e+acuarea en-ometrului cu a;utorul unei canule special concepute 7ex. canula No+aE8 sau cu o c,iuret& -e -imensiuni mici9 iar materialul ob inut9 examinat microscopic9 'urnizeaz& in'orma ii utile 6n -iagnosticul< a9 Sterilit& ii9 /9 $iperplaziei -e en-ometru9 ,9 St&rilor precanceroase9 09 %umorilor uterine 7'ibrom uterin8. 4.Contrain0i,a!ii6 in'lama ii genitale acute9 actuale sau recente. C..e*ni,a a9 Pacienta este a4ezat& pe masa ginecologic&=
117

/9 Se 'ace anestezie general& intra+enoas& sau bloca; paracer+ical cu xilin& 4i analgezie cu Mialgin= ,9 Se e+i-en iaz& colul cu +al+ele9 se aseptizeaz& +aginul 4i colul cu alcool io-at sau beta-in&= 09 Se prin-e buza anterioar& a colului cu pensa -e col9 se 'ace ,isterometria 4i apoi se -ilat& colul p*n& la $egar 1.= e9 /u o c,iuret& mic& se racleaz& 6nt*i canalul cer+ical9 apoi9 6n ca+itatea uterin&9 sistematic peretele anterior9 cel posterior9 pere ii laterali 4i regiunea 'un-ic&9 pun*n- separat materialul ob inut9 care se 'ixeaz& cu solu ii 'ixatoare sau cu 'ormol 1.M= f9 (ceast& te,nic& se nume4te c,iureta; 'rac ionat. Se consi-er& c& prin aceast& meto-& se poate ob ine 7.M -in en-ometru9 ceea ce 'ace posibil& ne-epistarea unor leziuni sau 'orma iuni polipoase -in en-ometru9 'iin- ast'el inerente unele sc&p&ri -iagnostice 52. E.ER&INAREA .E&PERA.URII 4A@ALE A.I"tori, Primele preocup&ri legate -e aceste 'enomene 'iziologice apar in lui S_uire9 care9 6n 18!89 comunic` obser+a iile sale prin care constata sc&-erea temperaturii corporale la 'emei 6naintea menstrua iei. Semni'ica ia acestui 'enomen a 'ost explicat` numai 6n 19289 c*n- 1an -e 1el-e 6l leag& -e acti+itatea ciclicA a o+arului9 -e 'unc ionalitatea corpului galben9 -eci9 6n 'inal9 -e o+ula ie. 4.Prin,i'i$ a9 (ceast` meto-` are la baz& e'ectul 'iziologic al apari iei secre iei -e progesteron -up& o+ula ie9 6n momentul 6nceperii 'unc ion&rii corpului galben o+arian. /9 Gnul -intre primele semne -e acti+itate a corpului galben este e'ectul ,ipertermizant central al progesteronului9 care 'ace ca temperatura corpului s` creasc& cu p*n& la 1J2 -e gra-9 -eci peste 37 -e gra-e. C..e*ni,a 0e -nregi"trare a tem'erat$rii /a)ale a9 Pentru 6nregistrarea temperaturii bazale9 aceasta se 6ncepe ime-iat -up& oprirea 'luxului menstrual9 'olosin- o 'i4A special& sau una 6ntocmitA -e 'emeia care 64i m&soar& temperatura. /9 Bn principiu9 se noteaz& pe coloane paralele zilele lunii 4i zilele -e ciclu menstrual9 not*n- cu 1 prima zi -e menstrua ie. ,9 Bn a treia coloanA se noteaz& temperatura bazal`< M&surarea temperaturii se 'ace< :cu un termometru9 acela4i tot timpul -etermin&rii9 :-iminea a la trezire 6nainte -e a cobor6 -in pat9 :intra+aginal9 intrarectal sau intrabucal timp -e 5 minute9 -up& ce termometrul a 'ost a-us la 3! -e gra-e.

118

 %emperatura se noteaz& cu -i+iziuni9 iar -ac& ni+elul coloanei se opre4te 6ntre -ouA -i+iziuni9 se +a 6nregistra -i+iziunea in'erioar`. "acA 'emeia lucreaz& noaptea9 temperatura se poate m&sura -up& ce se o-i,ne4te cel pu in 4 ore.

>i4& pentru 6nregistrarea temperaturii bazale. .C$r/a normal% a temperaturii bazale 7%08 are -e obicei urm&torul aspect<

a9 1alorile 6nregistrate p*n& 6n ziua 1.:11 sunt situate sub 37 -e gra-e= /9 Bn mo- 'rec+ent se remarc` o sc&-ere 'a ` -e +alorile anterioare 6n zilele 12:13= ,9 /u 6ncepere -in ziua a 14:a9 temperatura cre4te peste 37 gra-e 4i se men ine la acest ni+el p*n& la -ebutul menstrua iei urm&toare. (ceast` cre4tere se nume4te a-e'aza;a termic. E./urba %0 poate a+ea unele aspecte caracteristice unor situa ii 'atologi,e<
119

a9 "e'aza;ul %0 are loc9 -ar temperatura -up& o zi sau -ou` sca-e la +alorile anterioare< situa ia se nume4te 0efi,it 0e ,or' gal/en 4i are semni'ica ia 'unc ion`rii -e'icitare a acestuia= /9 "e'aza;ul %0 se pro-uce mai t*rziu9 zilele 24:25 -e exemplu9 situa ie numit` o7$la!ie tar0i7V= ,9 "e'aza;ul termic nu se pro-uce9 curba %0 este liniar`9 cu mici oscila ii9 -ar nu trece 'erm peste 37 -e gra-e< situa ia se nume4te ano7$la!ie 4i -o+e-e4te c` o+ula ia nu a a+ut loc. 5=.PUNCAIA FUN URILOR E SAC (AGINALE A.S,o'6 punc ia 'un-ului -e sac peritoneal "ouglas este o meto-& -e explorare tra-i ional& 6n ginecologie -eoarece acesta este punctul -ecli+ al ca+it& ii peritoneale9 un-e se a-un& transu-atele sau s*ngele -in ,emoragiile intraperitoneale 4i e+entualele supura ii. (ceast& manoper& poate a-uce contribu ii la precizarea -iagnosticului 6n multe a'ec iuni ginecologice< a9 Sarcin& extrauterin&9 /9 (bces 6n "ouglas9 ,9 /,ist o+arian sau ,ematic rupt etc. 4.Pe l*ng& +aloarea sa -iagnostic&9 are 4i un rol terapeutic< a9 Punc ionarea tumorilor cu e+acuarea con inutului lor9 /9 )+acuarea colec iilor9 ,9 %erapia local& cu antibiotice etc. C.%e,nica< a9 "up& aseptizarea +aginului9 se prin-e buza posterioar& a colului cu o pens& -e col 4i se trage 6n sus9 pentru a se pune 6n tensiune 'un-ul -e sac= /9 Se punc ioneaz& pe linia me-ian& 6napoia 4an ului care marc,eaz& re'lectarea mucoasei cer+icale pe +agin. .)xist& 4i o alt& +ariant& a punc iei intite< -up& reperarea tumorii9 sub control ecogra'ic sau punc ie g,i-at& pe m*n&9 'olosin-. un trocar a-ec+at cu man-ren. E.A,,i0ente6 a9 $emoragia prin punc ionarea unui +as= /9 #ezarea intestinului sau a organelor ab-ominale. 5>.4IOPSIA SI&PL A.4io'"ia poate 'i practicat& la ni+elul< a9 1ul+ei9 /9 1aginului9 ,9 /olului uterin= pentru colul uterin9 precizarea locului -e elec ie al biopsiei se poate 'ace prin<
12.

 /olposcopie9 %estul #a,m:Sc,iller9 %estul cu aci- acetic. 4..e*ni,a /io'"iei trebuie s& 'ie +ariat& 4i a-aptat& 'iec&rui caz 6n parte< a9 0iopsia cu 'en"% ti' o$a)+Fa$re< -up& o bun& expunere a colului 4i aseptizarea lui9 acesta se prin-e cu o pens& -e col 6n +ecin&tatea zonei -e biopsiat9 iar -in pliul 'ormat se recolteaz& cu pensa -e biopsie un 'ragment -e circa 5 mm grosime. /9 0iopsia cu /i"t$ri$l este superioar& celei ob inute cu pensa -e biopsie -eoarece permite ob inerea unui e4antion mai -in pro'unzime= pentru ,emostaz& se pun c*te+a puncte -e sutur& sau cauter. ,9 0iopsia 'rin ,oni)a!ie permite ob inerea9 6n 'ragmentul biopsic9 at*t a zonei -e ;onc iune scuamocilin-rice9 c*t 4i a unei por iuni -in mucoasa exocer+ical&= se aplic& 6n cazurile -e< Suspiciune clinic& -e neoplasm cer+ical9 S*nger&ri anormale9 '&r& o cauz& e+i-ent& a 'emeilor 6n menopauz&9 >rotiuri suspecte -e neoplasm9 -ar cu mucoasa exocer+ical& -e aspect normal. 55.E1PLORAREA PER&EA4ILI.AII .U4ARE A.In"$fla!ia t$/ar% (ceast& te,nic&9 mult 'olosit& 6n in+estiga ia permeabilit& ii tubare 6n trecutul nu prea 6n-ep&rtat9 4i:a pier-ut importan a ast&zi 4i nu mai este 'olosit& -ec*t ocazional. a9 .e*ni,a6 Se intro-uce bioxi- -e carbon sub presiune 6n sens antiperistaltic9 ascen-ent9 prin uter9 trompe9 p*n& 6n ca+itatea peritoneal&= Pe un manometru se citesc +aria iile -e presiune= se 6ncepe -e obicei cu o presiune -e 15.:2.. mm $g. "ac& se obser+& o sc&-ere brusc& a presiunii la circa !. mm $g9 se consi-er& trompele permeabile= Se 'olosesc aparate -e tip "ouaz sau Sc,ultze sau o son-& simpl& care s& realizeze o 6nc,i-ere etan4& a colului. /9 Permeabilitatea tubar& este con'irmat& c*n- exist&< Perceperea la ausculta ie 6n eta;ul ab-ominal in'erior a unui zgomot -atorat trecerii gazului prin trompa permeabil&= "urere scapular& -reapt& -atorit& irit&rii 'iletelor sub-ia'ragmatice ale 'renicului= 2magine ra-iologic& -e pneumoperitoneu= "ispari ia matit& ii ,epatice 6n pozi ie semi4ez*n-& cu apari ia unei sonorit& i pre,epatice.

121

4.In"$fla!ia t$/ar% ,*imografi,% cu aparatul 0onnet este o alt& +ariant& -e insu'la ie. .e*ni,a6 a9 Se insu'l& bioxi- -e carbon cu -ebit constant cu 6nregistrarea gra'ic& a +aria iilor -e presiune -in ca+itatea uterotubar&= /9 Se -escriu -i'erite tipuri -e curbe stan-ar-9 caracteristice9 corespunz&toare posibilelor tipuri -e leziuni tubare. C.In;e,tarea 0e "$/"tan!e ,olorante a9 (ceast& meto-& const& 6n intro-ucerea9 printr:o son-&9 a unei substan e colorante 6n ca+itatea uterin&. /9 Substan a colorant& trece -in uter prin trompe 6n ca+itatea peritoneal&9 un-e se resoarbe 4i este ulterior eliminat& pe cale renal& 4i poate 'i e+i-en iat& 6n urin&. ,9 "up& alc&tuirea unei sc&ri colorimetrice9 se compar& urina recoltat& prin son-&9 testul 'iin- -up& gra-ul -e resorb ie< Poziti+9 2ncert poziti+9 Slab poziti+9 Negati+. 09 Substan ele colorante 'olosite sunt< 2n-igocarminul9 (lbastrul -e metilen9 >enol'taleina etc. G4or -e 'olosit este brom:sul'on'taleina9 care se e+i-en iaz& 6n urin& prin reac ie -e culoare cu ,i-roxi-ul -e potasiu. 5F. O@RILE HOR&ONALE A.Gona0otrofinele *i'ofi)are a9 Generalit%!i $ormonul 'oliculostimulant9 >S$9 4i ,ormonul luteinizant9 #$9 sunt glicoproteine cu greutatea molecular& 6ntre 3..... 4i 45....= /urbele -e secre ie ale celor -oi ,ormoni sunt similare9 cu +*r'ul la momentul o+ula iei9 peaE:ul -e #$ 'iin- mai mare= Secre ia ,ormonal& este controlat& -e c&tre #$:I$9 releasing ,ormonul luteinizant9 care este un -ecapepti- pro-us 6n ,ipotalamus9 6n tuber cinereum9 4i eliberat 6n circula ie 6n mo- pulsatil= -eoarece acest ,ormon regleaz& at*t pro-uc ia -e >S$9 c*t 4i pe cea -e #$9 el se mai nume4te 5nI$ 7gona-otro'in releasing ,ormon8. /9 o)area se 'ace prin meto-e ra-io:imunologice9 iar +alorile consi-erate normale sunt urm&toarele< FSH 2 O 1. G2 J l LH 2 O 1. G2 J l
122

Fa)a 'roliferati7% 3i "e,retorie

O7$la!ie La meno'a$)%

P*n& la 2. G2 J l 2. O 1.. G2 J l

P*n& la 1.. G2 J l 2. O 5. G2 J l

,9 In0i,a!ii6 6n e+aluarea (nomaliilor 'unc ionale9 6n special 6n amenoree9 Mo-i'ic&rilor -e secre ie gona-otro'inic&. 4.Prola,tina a9 Generalit%!i )ste un *ormon gona0otro' ante+*i'ofi)ar= (re structur& polipepti-ic&9 cu greutatea molecular& 6n ;ur -e 21....= ( 'ost izolat 6n 1971. /9 F$n,!ii (c ioneaz& sinergic cu estrogenii o+arieni 6n -ez+oltarea esutului glan-ular mamar9 -eclan4*n- 4i 6ntre in*n- lacta ia= (lte ac iuni< :6n 'unc ionarea o+arului 4i a suprarenalelor9 :6n reglarea osmotic& 4i electrolitic&. ,9 Originea6 prolactina este pro-us& 6n celulele cromo'obe -in ,ipo'iza anterioar&. 09 Reglarea Pro-uc ia -e prolactin& este singura 'unc ie ,ipo'izar& care este 6n monormal in,ibat& -e c&tre P2> 7prolactin in,ibiting 'actor8= Prolactina este acumulat& 6n structurile eminen ei me-iane9 -e un-e este eliberat& 6n ,ipo'iza anterioar&9 sub controlul sistemului -opaminergic= Mecanismul -e control al pro-uc iei -e prolactin& este 6nc& neeluci-at9 accept*n-u:se at*t i-eea regl&rii prin interme-iul unui PI> 7prolactin releasing 'actor89 c*t 4i prin mo-ularea pro-uc iei -e P2>. e9 o)are "ozarea se 'ace -in ser9 prin meto-e ra-io:imunologice. 1aloarea normal& -up& pubertate9 -e 4O2. bgJl< :este u4or crescut& 6n 'aza luteal&9 :are +alori mai sc&zute 6naintea pubert& ii 4i 6n menopauz&= 1aria iile 6n cursul ciclului menstrual sunt ne6nsemnate9 oscila iile circa-iene 'iin- mai importante. f9 Pro0$,!ia 0e 'rola,tin% >actori stimulatori< :contactul sexual9 :stimularea s*nului 4i a mamelonului9 :somnul 7+aloare seric& crescut& la ora ! -iminea a89 :perioa-a -e al&ptare9 :acti+itatea 'izic&9 :stressul9
123

:me-icamente< 1. neuroleptice9 2. anti-epresi+e9 3. re-uctori -e -opamin& 7al'a metil:-opa9 rezerpin&8. >actori in,ibitori< :-eri+a i -e bromcriptin&9 :antiparEinsoniene9 :apomor'ina. g9 In0i,a!ii6 Bn -iagnosticul -i'eren ial al tulbur&rilor menstruale ,ipoestrogenic&= Bn -iagnosticul sterilit& ii= Bn e+aluarea galactoreei bilaterale.

-e

cauz&

C.Hormonii e"trogeni a9 Generalit%!i %e,nicile -e -ozare au 'ost mult timp suplinite -e alte meto-e paraclinice< :examenul cito:+aginal9 :examenul glerei cer+icale9 :testul -e sarcin&. "e obicei se -ozeaz& estrogenii totali9 -ar se poate 'ace 4i -ozarea 'rac ionat& 6n estron& 7)189 estra-iol 7)28 4i estriol 7)38. /9 o)area "ozarea se 'ace ra-io:imunologic9 -in ser 717:W:estra-iol9 'rac iunea biologic acti+& 8. (alori normale Faza proliferativ ovulatorie P*n& la 2... luteal 2.. : 8.. ost! menopauza c 1..

E"tra0iol "eri, 2.. : 8.. Pmol W l

.Proge"teron$l a9 Generalit%!i "ozarea progesteronului poate 'i suplinit& -e< )xamenul cito:,ormonal +aginal9 %emperatura bazal&9 0iopsia -e en-ometru. /9 o)area Se 'ace cu meto-a ra-io:imunologic&9 -in ser. (alori normale Faza roliferativ ! anovulaie Luteal
124

Proge"teron "eri, Nmol W l

.9! O 39.

25 : 1..

,9 In0i,a!ii6 -ocumentarea o+ula iei 4i a insu'icien ei luteale E..e"to"teron$l 3i 5I+,eto+"teroi)ii. a9 Generalit%!i6 17:ceto:steroizii reprezint& pro-usul -e -egra-are a an-rogenilor suprarenalieni 4i o+arieni9 -ozarea lor 'iin- 'olosit& 6n -iagnosticul ,iperan-rogenismului. /9 o)are Prin spectro:'otometrie -in urina pe 24 -e ore 717:ceto:steroizi89 Prin meto-a ra-io:imunologic& pentru -ozarea seric&< :testosteron9 :an-rosten-ion9 :-e,i-roepian-rosteron 7"$)(8. (alori normale dozarea 5I ,eto+"teroi)i .e"to"teron "eri, Femei 17 O 5. bmol J 24 ore .93 O 298 nmol J l "rbai 35 O 7. bmol J 24 ore 897 O 5. nmol J l

,9 In0i,a!ii6 Bn -iagnosticul -i'eren ial al ,irsutismului< :+alori normale 6n cel constitu ional9 :+alori crescute 6n +irilism. Bn ,iperplazia suprarenalelor 7+alori crescute8= Bn testiculul 'eminizant 7+alori crescute8= Bn sin-romul Stein:#e+ent,al 7+alori +ariabile8. F.Hormonii tiroi0ieni a9 Generalit%!i )xist& leg&turi str*nse 6ntre 'unc ia tiroi-ian& 4i buna 'unc ionare a ciclului menstrual 7-e exemplu oligo:,ipomenoreea sau ano+ula ie 6n caz -e ,ipotiroi-ism8. /9 o)area "ozare ra-io:imunologic& -in ser 9 sub 'orm& -e tiroxin& liber&9 %49 %3 4i %S$. 1alorile normale< :%4<1.O25 pmolJl9 :%3<197O298 nmolJl9 :%S$<.95O! mGJl. ,9 Se -ozeaz&< 1alori ,re",$te 3i ne"emnifi,ati7e 6n<
125

:,epatit&9 :sarcin& 4i contracep ie ,ormonal&= 1alori fal" ",%)$te 6n< :bolile renale9 :6n cursul terapiei cu salicila i. 5I..ES.E INA&ICE HOR&ONALE A..e"t$l la GnRH a9 Prin,i'i$6 acest test stu-iaz& reacti+itatea ,ipo'izei anterioare la stimulare speci'ic& cu 5nI$. /9 .e*ni,a Se a-ministreaz& 5nI$ sintetic9 25 mg pe cale intra+enoas& sau 1.. mg intramuscular. Se -ozeaz& ni+elul seric -e #$ 6nainte -e a-ministrarea 5nI$ 4i apoi la 159 3.9 !. 4i 12. -e minute. Bn mo- normal se 6nregistreaz& o cre4tere a ni+elului seric -e 1:2 ori pentru >S$ 4i -e 4:! ori pentru #$. %estul negati+ semni'ic&< :o 'unc ionalitate -e'icitar& printr:o leziune organic& 7a-enom ,ipo'izar8 sau :o cauz& 'unc ional& 4i este in-ica ie -e tratament substituti+ 7Pergonal9 $umegon8. 4..e"t$l 0e "tim$lare a 'rola,tinei a9 %estul ser+e4te la e+aluarea secre iei -e prolactin& 4i -epistarea poten ialului ,iper:prolactinogen. /9 .e*ni,a6 se a-ministreaz& 2.. mg -e PI$ 4i se e+alueaz& e'ectul prin -ozarea ulterioar& a prolactinei. Bn mo- normal9 prolactinemia seric& cre4te -e 3:4 ori= O cre4tere anormal&9 explozi+&9 are semni'ica ia unei ,iperprolactinemii 4i este in-ica ie pentru terapia -e in,ibi ie a pro-uc iei -e prolactin&. C..e"t$l la ,itrat 0e ,lomifen a9 %estul const& 6n a-ministrarea a -ou& tablete -e citrat -e clomi'en 6n zilele 5:9 -e ciclu. /9 Iezultatul se e+alueaz& -up& a"'e,t$l ,$r/ei tem'erat$rii /a)ale< %ipul 1< -e'aza; termic absent9 menstrua ie absent&= %ipul 2< -e'aza; termic absent9 menstrua ie prezent&= %ipul 3< -e'aza; termic prezent9 menstrua ie prezent&= I&spunsul -e tip 3 are semni'ica ia unui ax ,ipotalamo:,ipo'izo:o+arian normal9 6n con-i iile 6n care >S$9 #$ 4i estra-iolul cresc -up& clomi'en.

12!

,9 #ipsa -e r&spuns la aceast& stimulare este in-ica ie pentru stimularea mai speci'ic& cu 5nI$.

1I. INFECAIILE GENI.ALE

5.(AGINO@A 4AC.ERIAN A. efini!ie6 7agino)a /a,terian% 7108 este un sin-rom clinic rezultat 6n urma -ezec,ilibr&rii biocenozei +aginale prin 6nlocuirea speciilor pro-uc&toare -e peroxi-e ,i-rogen9 #actobacillus9 cu o 'lor& mixt&< a9 0acterii anaerobe 5ram poziti+ 4i negati+9 /9 5ar-nerella +aginallis9 ,9 M3coplasma ,ominis9 09 #actobacili anaerobi9 e9 ). coli9 f9 Sta'ilococi9 g9 Streptococi. 4.Ca$)a acestui 'enomen nu este 6nc& eluci-at&9 -ar apari ia sa este 'a+orizat& -e< a9 /ontactele sexuale 'rec+ente9 /9 Num&rul mare -e parteneri9 ,9 Gtilizarea spermici-elor9 09 Sp&l&turi +aginale 'rec+ente9 e9 %erapia antibiotic&. C..a/lo$l ,lini, a9 Simptomatologia este -ominat& 0e miro"$l ne'l%,$t al "e,re!iei 7aginale< asem&n&tor mirosului -e pe4te9 care se accentueaz&< "up& contact sexual 7sperma alcalin& 'a+orizeaz& eliberarea aminelor +olatile89 "up& menstrua ie. /9 Le$,oreea este< Omogen&9 Pu in +*scoas&9 (erat&9
127

 5alben:cenu4ie9 (-erent& -e +agin9 Bnso it& -e o "en)a!ie 0e ar"$r% 4i 'r$rit. ,9 #a examenul ginecologic se remarc&< #eucoreea9 )ritemul9 localizat la introit 4i labiile mici9 1aginul este pu in a'ectat9 /olul este curat. . iagno"ti,$l a9 "iagnosticul este sugerat -e tabloul clinic 4i con'irmat -e examin&rile paraclinice< )xamenul microscopic al secre iei arat&< :lipsa bac. "Y-erlein9 :celule epiteliale sau ,l$e ,ell" 7care au un aspect noros9 -in cauza 5ar-nerellei 'ixat& pe supra'a a celulei89 :'lor& microbian&=

Fig. 20 6 (agino)% /a,terian%8 ,ontra"t 0e fa)%9 p$:ul +aginal este -e 495 O 597= (-&ugarea -e [O$ 1.M peste o pic&tur& -in secre ie -etermin& apari ia unui miros 6n ep&tor -e pe4te 6n urma eliber&rii -e amine ^ te"t$l miro"$l$i 7sni'' test8 'o)iti7. /9 /riteriile clinice pentru -iagnostic 75rupul Seattle8 sunt< #eucoree omogen& a-erent& -e +agin9 %estul mirosului poziti+9 Prezen a a cel pu in 2.M -e celule Lclue cells@9
128

 p$ +aginal mai mare -e 495. E..ratament a9 .ratament$l -n afara "ar,inii Metroni-azol9 2 x 4.. mg sau 5.. mg9 per os9 7 zile sau Metroni-azol 2 g 6n -oz& unic&= /lin-am3cin 2M crem& +aginal&9 5 g intra+aginal9 seara9 7 zile= Metroni-azol ..75M gel9 5 g intra+aginal9 -e 2 ori J zi9 5 zile= /lin-am3cin9 2 x 3.. mgJzi9 7 zile. /9 .ratament$l -n "ar,in% Metroni-azol9 3 x 2.. mg sau 25. mg9 per os9 7 zile9 -ar numai la sarcinile trecute -e primul trimestru= Metroni-azol 2 g -oz& unic&9 -ac& tratamentul se consi-er& imperios necesar la sarcina -e prim trimestru= /lin-am3cin9 2 x 3.. mg 97 zile= Metroni-azol ..75M gel9 2 x 5 g intra+aginal9 5 zile. 2.INFECAIA CU .RICHO&ONAS (AGINALIS A.Agent$l 'atogen6 %ric,omonas +aginalis este un protozoar 'lagelat care se transmite pe cale sexual&= parazitul poate 'i e+i-en iat sub -ou& 'orme< a9 O form% flagelat% care prezint& 4 'lageli 4i un +&l mobil9 a+*n- mi4c&ri caracteristice= /9 O form% imo/il%9 interpretat& ca o 'orm& -e rezisten & sau o -egenerare a celei mobile.

Fig. 256 .ri,*omona" 7aginali" 4.&o0 0e manife"tare6 a9 2n'ec ia poate 'i simptomatic& sau nu9 mani'est*n-u:se ca o +ul+o:+aginit& la 'emeie 4i ca uretrit& la b&rbat= /9 Mo-ul -e mani'estare al bolii -epin-e -e gra-ul -e in'estare cu parazit9 -e la 'orme asimptomatice la mani'est&ri zgomotoase pluri:simptomatice. C..a/lo$l ,lini, a9 Bn 'orma mani'est& clinic9 simptomele +ul+o:+aginitei cu %ric,omonas sunt<
129

 Le$,oreea alb&:g&lbuie cu bule -e aer 4i miros caracteristic 7-e urin& -e 4oarece89 Pr$rit 3i "en)a!ie 0e ar"$r% +ul+ar&9 i"'are$nie? Bn caz -e a'ectare a aparatului urinar apar semne speci'ice9 6n special 0i"$ria. /9 "ac& in+azia parazitar& este mai re-us&9 simptomele sunt -e mic& importan & 7o leucoree grun;oas& 6n cantitate re-us&8 sau pot s& lipseasc&.

Fig. 226 .ri,*omona" 7aginali" -n froti$ 8,olora!ie Giem"a9 ,9 #a examenul ginecologic< Sunt prezente e-emul 4i eritemul +ul+ar9 limitat la labiile mici 4i +estibulul +aginal= /olul este eritematos= Mai rar exist& ulcera ii ale mucoasei +aginale. . iagno"ti,$l "iagnosticul se 'ace -up& tabloul clinic 4i este con'irmat prin examenul secre iei9 6n care se e+i-en iaz& prezen a parazitului. )ste posibil& in'ec ia concomitent& cu 5ar-nerella 1aginalis. E.Infe,!ia ,$ .ri,*omona" -n "ar,in% a9 2n'ec ia 6n cursul sarcinii poate a'ecta bunul mers al acesteia9 pro-uc*n-< IupturA prematur& -e membrane9 Na4tere prematur&. /9 Posibilit& ile terapeutice sunt limitate 6n primul trimestru -e sarcin& -e posibilul risc teratogen. ,9 Bn cazul unei in'ec ii masi+e cu simptome -eran;ante9 la o sarcin& mai mare -e primul trimestru9 se poate a-ministra Metroni-azol 6n -oz& unic& 72 g89 la care nu apar 'enomene negati+e. F..ratament
13.

a9

e 'rin,i'i$< tratament$l tre/$ie f%,$t 0e am/ii 'arteneri< m%"$r% ,are ,re3te rata 0e 7in0e,are '2n% la J0R6 Metroni-azol9 2 g per os9 sau %ini-azol 7>asig3n89 2 g per os9 -oz& unic&9 sau Metroni-azol9 4.. mg sau 5.. mg oral x 2 J zi9 7 zile9 sau %ini-azol9 5.. mg oral x 2 J zi9 5 zile. /9 Not%6 Pe -urata tratamentului cu Metroni-azol este interzis consumul b&uturilor alcoolice= Metroni-azolul nu se recoman-& 6n primul trimestru -e sarcin&= #a 7 zile -e la instituirea tratamentului se 'ace o examinare -e con'irmare a +in-ec&rii. ,9 "ac& repetarea curei cu Metroni-azol nu +in-ec& in'ec ia9 se in-ic& tratamentul cu Metroni-azol9 2 g per os9 asociat cu 5.. mg local 7tablete +aginale8. 09 Gn regim alternati+ este reprezentat -e Metroni-azol 2 x 4..:5.. mg per osJzi9 timp -e 7 zile. =.INFECAIA &ICO.IC A.Infe,!ia mi,oti,% este o +ul+o:+aginit& cauzat& -e 'ungi= 8.:9.M -intre in'ec ii sunt cauzate -e /an-i-a (lbicans9 care poate 'i -epistat& 4i 6n 'lora +aginal& la 25: 3.M -intre 'emei9 '&r& a -etermina simptome -e in'ec ie9 situa ie 6n care este consi-erat& apar in*n- 'lorei normale. 4.Fre,7en!a6 a9 Se consi-er& c& 75M -intre 'emei 'ac cel pu in o -at& o in'ec ie micotic&9 reci-i+ant& 6n 45M -intre cazuri. /9 Bn ultimii ani a crescut 'rec+en a micozelor cu alte tulpini 'ungice9 6n special %orulopsis glabrata 4i /an-i-a tropicalis9 -atorit& tratamentelor insu'iciente9 care elimin& mare parte -in tulpinile -e /an-i-a 4i selecteaz& tulpini noncan-i-a rezistente. C.Infe,tarea se 'ace -e obicei prin a$toino,$lare cu 'ungi pro+eni i -in tractul -igesti+9 6n situa ii 6n care concentra ia lactobacililor -in 'lora +aginal& sca-e 4i are loc o proli'erare a tulpinilor micotice9 care -e+in oportunistic patogene. .Fa,tori 0e ri", sunt consi-era i< a9 /ontactul sexual cu un partener in'ectat9 /9 0oli metabolice9 ,9 Obezitatea9 09 "iabetul9 e9 #en;eria sintetic&9 f9 Sp&l&turile +aginale 'rec+ente9 g9 Bn cursul sarcinii9 micozele -e+in mai 'rec+ente9 probabil -in cauza<
131

 Mo-i'ic&rilor -e p$9 Mo-i'ic&rilor ,ormonale9 /re4terii concentra iei -e glicogen 6n mucoasa +aginal&. E.Re,$ren!a /olii este -e 5M 4i -e obicei 'actorii -e risc sunt< a9 "iabetul9 /9 2munitatea sc&zut& 7in'ec ia $219 S2"(89 ,9 %erapia cu imuno:supresoare. F..a/lo$l ,lini, a9 Simptomul -ominant este 'r$rit$l intens= /9 (cesta este asociat cu senza ia -e ar"$r% 4i 0i"$rie extern& prin contactul mucoasei iritate cu urina= ,9 Bn 2.M -intre cazuri9 boala poate 'i asimptomatic&= 09 Le$,oreea este< Patognomonic&9 (lb&:br*nzoas&9 >&r& miros speci'ic9 (-erent& -e mucoase= e9 i"'are$nia este super'icial&= f9 E#amen$l gine,ologi, #a examenul ginecologic9 +ul+a 4i +aginul sunt congestionate 4i e-ema iate= /olul este -e obicei -e aspect normal= #eucoreea este< :alb:br*nzoas&9 :a-erent&9 :abun-ent&9 :'ixat& sub 'orm& -e puncte albe pe mucoasa +aginal&= >rec+ent apar leziuni ale mucoasei +aginale sub 'orm& -e ulcera ii sau papule. G. iagno"ti, a9 Bn marea ma;oritate a cazurilor9 -iagnosticul este pus pe baza semnelor clinice sugesti+e 4i con'irmat -e e+i-en ierea 'ungilor. /9 #aboratorul e+i-en iaz& agentul patogen < Pe 'rotiu colorat cu albastru -e metilen9 5iemsa sau 5ram9 Bn preparatul nati+9 a-&ug*n- [O$ 1.M9 care +a liza elementele celulare cu excep ia miceliilor 4i sporilor9 Prin cultur& pe me-iul Saboureau-.

132

Fig. 2=6 Froti$ mi,oti, H..ratament$l a9 .ratament$l 'a,ientei Miconazol sau /lotrimazol9 2.. mg intra+aginalJzi9 3 zile= /lotrimazol9 5.. mg intra+aginal9 -oz& unic&= >luconazol9 15. mg oral9 -oz& unic&= N3statin9 1..... 2G intra+aginal9 zilnic9 14 zile. /9 .ratament$l 'artener$l$i /lotrimazol 1M crem&9 2 aplica iiJzi9 7 zile= Miconazol 2M crem&9 2 aplica iiJzi9 7 zile= N3statin crem&9 2 aplica ii J zi9 7 zile. >.INFECAIA CU CHLA&X IA .RACHO&A.IS A.Agent$l 'atogen6 /,lam3-ia trac,omatis este un agent patogen speci'ic uman. Se -escriu 18 serotipuri9 care -etermin&< a9 #im'ogranulomatoza +enerian&9 /9 %rac,oma 4i con;uncti+ita9 ,9 2n'ec iile urogenitale 4i ale nou:n&scutului 4.&e,ani"m 0e a,!i$ne a9 0acteria p&trun-e 6n celule9 un-e9 'olosin- (%P 4i aminoacizii celulari9 se multiplic&9 iar celula gaz-& se -istruge ulterior9 -eclan4*n- leziunile -e organ9 4i elibereaz& bacteriile care +or contamina alte celule9 continu*nmultiplicarea. /9 )xist& 4i posibilitatea opririi replic&rii intracelulare a /,lam3-iei9 situa ie care are semni'ica ia unei in'ec ii latente9 cronice 4i persistente care poate asigura reci-i+e ale bolii. C.Infe,!ia ,$ C*lamD0ia6 a9 Se transmite prin contact sexual9
133

/9 (re comportament similar in-i'erent -e gaz-&9 ,9 Poate e+olua asimptomatic in-i'erent -e localizare. .Ie'eritor la in'ec ia genital&9 /,lam3-ia nu a'ecteaz& epiteliul pa+imentos +aginal9 pre'er*n- epiteliul glan-ular al canalului cer+ical9 -eci in'ec ia este o ,er7i,it%. E.Fre,7en!a6 a9 2n'ec ia cu /,lam3-ia este cea mai r&sp*n-it& in'ec ie genital&9 a'ect*n- -e pre'erin & grupa -e +*rst& 15:2. -e ani= se consi-er& c& 4.M -intre 'emeile acti+e sexual au 'ost in'ectate 4i au anticorpi speci'ici. /9 2nci-en a in'ec iei nu poate 'i estimat&9 6nt*i pentru c& peste 5.M -in in'ec ii sunt asimptomatice 4i apoi pentru c& nu este o boal& cu raportare obligatorie. F. a9 /9 ,9 09 e9 intre fa,torii 0e ri", amintim6 Num&rul mare -e contac i sexuali9 Sexul neprote;at9 Partener in'ectat 7risc -e in'ec ie 5.M89 /ontracep ia oral& 7pro-uce ectropionul mucoasei89 Purt&toarele -e "2G.

G..a/lo$l ,lini,6 a9 >orma asimptomatic& se 6nt*lne4te 6n 5.:9.M -intre cazuri9 -ar mersul bolii 4i complica iile sunt i-entice cu cele ale bolii simptomatice. /9 Simptome< Le$,oree 73.M -in cazuri8< +mucopurulent&9 +-e +olum re-us9 +cenu4ie9 +'&r& miros= S2nger%ri -up& contactul sexual= Semne $rinare< :-isurie9 :polaEiurie= Iar9 0$reri 'el7iene. ,9 #a examenul ginecologic exist&< #eucoree9 /ol iritat 4i 'riabil. H. iagno"ti,$l a9 Se 'ace< Pe baza semnelor clinice 4i Prin e+i-en ierea agentului patogen :6n culturi tisulare sau
134

:prin teste -e ampli'icare a aci-ului nucleic. /9 "iagnosticul serologic const& 6n e+i-en ierea anticorpilor anti:c,lam3-ia< 2g( poz. cu 2g5 neg. ^ in'ec ie la -ebut9 2g( neg. cu 2g5 poz. ^ in'ec ie cronic&9 2g( poz. cu 2g5 poz. ^ in'ec ie acti+&. ,9 Pentru -iagnosticul clinic sunt utile L/riteriile /ana-iene O 1995@< Scurgere cer+ical& muco:purulent&9 /ol e-ema iat9 )ritem al mucoasei cer+icale9 Mucoasa 'riabil& cu s*ngerare la atingere9 )+i-en ierea 6n secre ia +aginal& a peste 1. polimor'onucleare 7colora ie 5iemsa8. 09 Prezen a secre iei cer+icale plus unul -intre celelalte semne orienteaz& spre -iagnostic. I.Com'li,a!ii Sunt prezente 6n 3.:4.M -intre cazuri 4i au un gra- -i'erit -e se+eritate< a9 "e la< 0art,olinite 4i SEenite /9 #a< )n-ometrite9 02P9 Sarcin& ectopic&9 Peri,epatit& 7sin-rom >itz:$ug,:/urtis8. K..ratament$l a9 "e principiu trebuie tratat concomitent 4i partenerul sexual= /9 Pe timpul tratamentului este recoman-at& abstinen a sexual&9 plus 7 zile -up& tratament= ,9 Sc,emele -e tratament sunt cele prezentate -e OMS 72..38< Infe,!ii ne,om'li,ate :"ox3ciclin&9 1.. mg per os x 2 J zi9 7 zile9 sau :(zitrom3cin&9 1 g per os9 -oz& unic&. Regim$ri alternati7e :(moxicillin9 5.. mg per os9 x 3 J zi9 7 zile9 sau :)ritromicin&9 5.. mg per os9 x 4 Jzi9 7 zile9 sau :O'loxacin9 3.. mg per os9 x 2Jzi9 7 zile9 sau :%etraciclin&9 5.. mg per os9 x 4 J zi9 7 zile. Not% :"oxiciclina 4i celelalte tetracicline sunt contrain-icate 6n sarcin& 4i al&ptare=
135

:terapia cu o singur& -oz& -e (zitrom3cin& este e'icient& 6n in'ec ia cu /,lam3-ia= :nu s:a 6nregistrat instalarea rezisten ei la preparatele -e mai sus 6n aceste regimuri -e utilizare. 09 Infe,!ia ,$ C*lamD0ia -n ,$r"$l "ar,inii )ritromicina 9 5.. mg per os9 x 4 J zi9 7 zile9 sau (moxicillin9 5.. mg per os9 x 4 J zi9 7 zile9 Not% :experien a clinic& -emonstreaz& c& azit,rom3cina poate 'i utilizat& '&r& e'ecte secun-are 6n cursul sarcinii= :-intre )ritromicine9 'orma 'armaceutic& estolat nu se 'olose4te 6n cursul sarcinii9 'iin- ,epato:toxic& = se recoman-& utilizarea 'ormei etinilsuccinat. 5.INFECAIA GONOCOCIC A.2n'ec ia gonococic& are a"'e,t ,lini, -e< a9 1ul+o:+aginit&9 /9 /er+icit& sau ,9 Gn tablou comun9 prin interesarea concomitent& a +ul+ei9 +aginului 4i a colului. 4.Agent$l 'atogen este Neisseria gonorr,eae 7gonococul89 -iplococ 5ram neg.9 care in-uce o imunitate speci'ic& tranzitorie 7are 3. -e serotipuri8 4i se ap&r& -e procesul imun prin pro-ucerea -e 2g( proteaze. C.Lo,ali)area 're0ile,t% pare a 'i en-ocolul9 un-e agentul patogen cantoneaz& 6n criptele mucoasei9 -e un-e poate contamina uterul 4i anexele9 -ar 4i uretra 4i rectul. .Fre,7en!a bolii< a9 )ste -e 1M 4i a'ecteaz& prepon-erent a-ul ii tineri 782 M89 6ntre 2. O 24 -e ani9 'iin- o in'ec ie transmis& sexual= /9 2nci-en a bolii cre4te sezonier9 pre'eren ial +ara. ,9 )pi-emiologic9 'rec+en a mon-ial& a bolii este 6n sc&-ere9 -ar persist& 6n &rile ne-ez+oltate. E.Calea 0e tran"mitere este -e regul& sexual&9 contaminarea pe alte c&i 'iin- rar& 7un aspect particular are transmiterea -e la mam& la '&t8. F.Fa,torii 0e ri", sunt< a9 1*rsta t*n&r&9 /9 Prezen a unei alte in'ec ii genitale 6n antece-ente9 ,9 Ni+el socio:economic sc&zut9 09 Ni+el igienic sc&zut.

13!

G.Gono,o,$l a9 ('ecteaz& mucoasele< 5enital&9 Grinar&9 Iectal&9 Oro:'aringian&9 /on;uncti+al&= /9 P&trun-e 6n celulele epiteliale= ,9 -up& o incuba ie -e p*n& la 21 -e zile pro-uce o en-otoxin& responsabil& -e 'enomenele locale9 eritem 4i e-em= 09 (gentul patogen se r&sp*n-e4te prin extensie local&9 ,ematogen sau mixt. H.>rec+ent exist& 6n paralel 73.:5.M8 in'ec ii genitale cu /,lam3-ia sau cu %ric,omonas. I..a/lo$l ,lini, a9 #ocalizarea ini ial& este 6n canalul cer+ical9 -e un-e se extin-e la uretr& 77.:9. M8 4i rect 735:5.M8= /9 Bn marea ma;oritate a cazurilor 78.M89 in'ec ia gonococic& este asimptomatic& s&pt&m*ni sau luni9 p*n& apar complica ii. ,9 Bn 'ormele simptomatice acute9 simptomele apar -up& o incuba ie -e 7:21 -e zile< Le$,oree6 :purulent&9 :+erzuie9 :abun-ent&9 :'&r& miros9 :care nu irit& mucoasa= i"$rie 3i 'ola:i$rie? Ori'iciul extern al canalului cer+ical 'riabil= i"'are$nie. 09 Bn 'ormele cronice9 simptomatologia este estompat&< #eucoree mo-erat&9 "isurie9 Metroragii= e9 2n'ec ia rectal& este< (simptomatic& sau /u simptome minime :irita ie 4i ;en& perirectal&9 :-ureri la -e'eca ie sau :scurgeri rectale=
137

f9 >aringita gonococic& 7'rec+en & -e 1.:2.M -intre cazuri8 se mani'est& prin< "is'agie 4i -ureri 6n g*t9 /ongestie 'aringian&9 )-em9 )xsu-at. K. iagno"ti,$l este -e laborator< a9 )+i-en ierea gonococului -in secre ia cer+ical&9 'aringian& sau rectal& pe me-ii -e cultur&= /9 5onococul mai poate 'i e+i-en iat pe 'rotiul pe lam&9 -up& colora ie 5ram sau ,9 Prin meto-e imunologice mo-erne. L.Com'li,a!ii6 a9 /er+icita gonococic& se transmite 6n +ecin&tate 4i -etermin&< Gretrit&9 SEenit&9 0art,olinit&9 Metrit&9 Salpingit&9 02P9 Peri,epatit& gonococic& acut&9 Peritonit& gonococic&= /9 2n'ec ia general&9 cu bacteriemie p*n& la septicemie9 este posibil& 6n .95 O 4M -intre cazuri= ,9 /omplica ii mai rare sunt< )n-ocar-ita9 /on;uncti+ita ulcerati+&9 Meningita= 09 2n'ec ia gonococic& 4i sarcina< 2n'ec ia gonococic& 6n sarcin& poate pro-uce< :a+ort9 :na4tere prematur&9 :ruptur& prematur& -e membrane9 :moartea intrauterin& a '&tului= #a na4tere9 nou:n&scu ii sunt in'ecta i 6n propor ie -e 2.M9 -ez+olt*n-< :o'talmie gonococic& sau :in'ec ii< 1. -ermit& gonococic&9 2. artrit&9 3. sepsis neo:natal= Bn l&uzie9 in'ec ia gonococic& poate pro-uce< :en-ometrit&9
138

:salpingit& sau :02P. L..ratament a9 Stu-iul tulpinilor -e gonococ a -emonstrat c& ace4tia au -ez+oltat rezisten & la peniciline 4i tetraciclin&9 ceea ce le exclu-e -in op iunea terapeutic&. /9 P*n& la exclu-erea in'ec iei concomitente cu /,lam3-ia9 terapia trebuie s& se a-reseze 4i acesteia. ,9 Infe,!ie ne,om'li,at% /ipro'loxacin&9 5.. mg per os9 -oz& unic&9 /e'triaxon9 125 mg intramuscular -oz& unic&9 /e'ixim9 4.. mg per os9 -oz& unic&9 Spectinom3cin9 2 g intramuscular -oz& unic&9 Ii'ampicin&9 9.. mg 7! capsule8 per os9 -oz& unic&= Not&< cipro'loxacina este contrain-icat& 6n sarcin& 4i nu este recoman-at& la copii 4i a-olescen i. 09 Infe,!ie 0i"eminat% /e'triaxon9 1 g intramuscular sau intra+enos 9 o -at& pe zi9 7 zile9 Spectinom3cin9 2 g intramuscular9 x 2 J zi9 7 zile= Not&< 6n meningita 4i en-ocar-ita gonococic& se 'olosesc acelea4i -oze9 -ar pentru en-ocar-it& terapia -ureaz& 4 s&pt&m*ni. F.CON ILO&A.O@A GENI.AL A. efini!ie6 con-ilomatoza genital& este o in'ec ie transmis& pe cale genital& 4i este cauzat& -e c&tre papiloma +irusul uman 7$P189 care are peste 2.. -e tipuri9 -intre care unele au tropism speci'ic uman9 3! -intre tulpinile -e $P1 a+*n- tropism pentru epiteliul regiunii genitale. 4..$l'ini 7irale6 a9 Mai 'rec+ent9 in'ec iile se 'ac cu< %ulpini cu risc oncologic re-us9 tipurile !9 11 4i 4.9 429 439 449 sau %ulpini cu risc oncologic crescut 7319 459 519 !889 'rec+ent 6nt*lnite 6n /2N. /9 Se consi-er& c& 1.:2.M -intre 'emeile in'ectate cu $P1 +or -ez+olta cancer -e col. C.Pre7alen!%6 $P1 a'ecteaz& 2. O 5.M -intre 'emeile genital acti+e. .Contaminarea6 a9 Se 'ace prin< /ontact -irect9 sexual sau nu9 Mai rar -e la mam& la '&t= /9 2ncuba ia este 6ntre 2 4i ! luni=
139

,9 "up& aceea apar leziuni proli'erati+e polimor'e< /on-iloame9 /,iste epiteliale9 Papiloame oro:'aringiene9 Neoplazii intraepiteliale. E.&o0ifi,area la ni7el ,el$lar6 a9 Bn general9 in'ec ia se limiteaz& la Eeratinocitele -in epi-erm9 a'ectate c*n- se g&sesc la ni+elul stratului bazal= /9 Ieplicarea ("N:ului +iral se 'ace sincron cu cel al celui propriu celulei9 ceea ce 6l prote;eaz& imunitar= ,9 $P1 -eclan4eaz& ,iperplazia celulelor a'late la ni+elul stratului interme-iar9 'enomen numit a,anto)%. 09 /*n- celulele a;ung 6n straturile super'iciale9 apar -egener&ri nucleare 4i +acuolizare citoplasmatic&9 celulele 'iin- -enumite :oilo,ite. F."at& 'iin- implicarea $P1 6n oncogenez&9 se consi-er& 4i un grup -e fa,tori 0e ri",9 reprezentat -e< a9 Num&rul mare -e parteneri sexuali9 /9 /ontactul cu o persoan& in'ectat&9 ,9 /ontacte sexuale 'rec+ente9 09 >umat9 e9 Sexul anal.

Fig. 2>6 Con0ilomato)% 7$l7ar% G..a/lo$l ,lini, a9 Bn ma;oritatea cazurilor9 -iagnosticul se 'ace pe baza recunoa4terii macroscopice a leziunilor speci'ice9 con-iloamele< /on-iloamele apar sub 'orma unor tumori< :mici9 -e -imensiunea unei g&m&lii -e ac9 -e 1:4 mm9 :-e culoare roz 4i apoi brun&9 :cu supra'a a rugoas&9 :-iseminate sau aglomerate9 :a+*n- aspectul clasic -e creste -e coco4= Macroscopic9 se -escriu mai multe 'orme -e con-iloame<
14.

/9 ,9

09

e9

:excrescen e conopi-i'orme9 :papule con+exe -e 1:4 mm9 :con-iloame Eeratozice9 :cornoase cu aspect -e negi9 :macule plane= #ocalizarea leziunilor este< :la ni+elul mucoasei +ul+are9 :pe labii 4i introitul +ul+ar9 :pe clitoris9 :pe meat9 :pe uretr&9 :perianal9 :6n rect9 :mai rar pe col= Prin autoinoculare9 tumorile cresc -e -imensiuni9 put*n- a;unge 'oarte mari 7con-iloame gigante 0uscEe:#oDenstein 8 "e obicei9 con-iloamele necomplicate prin in'ec ie sunt asimptomatice sau pro-uc un prurit -iscret= O -at& in'ectate9 apar< "urerea9 Pruritul9 (rsuri locale9 S*nger&ri9 Miros 'eti-9 /on-iloamele mari prezint& ulcera ii. #ocaliz&rile urinare 4i cele rectale pot pro-uce simptome speci'ice< "isurie9 %enesme rectale= #a ni+elul colului9 leziunile se prezint& sub 'orm& -e macule brune sau negi9 'riabili la atingere sau contact sexual.

H. iagno"ti,$l "iagnosticul clinic se con'irm& prin examen ,istologic al biopsiei -in leziuni9 care e+i-en iaz& prezen a Eoilocitelor. Loilo,itele6 a9 Sunt celule epiteliale super'iciale sau -in stratul interme-iar9 /9 Prezint& un polimor'ism nuclear9 aspectul tipic 'iin- -e nucleu mare sau 2:3 nuclei cu ,ipercromatoz&9 care 6mpinge citoplasma sub 'orma unui ,alou peri'eric9 +acuolat. I.)+olu ia bolii poate 'i spre< a9 Iemisie spontan&9 /9 Stare -e in'ec ie latent& 4i ,9 Multe reci-i+e9 -e multe ori -eclan4ate -e alte in'ec ii genitale sau -e imunitatea re-us& 7in'ec ia cu $218.
141

K.2n'ec ia cu $P1 6n cursul sarcinii< a9 (re o 'rec+en & 6ntre 5 4i 5.M= /9 Poate pro-uce< Mal'orma ii 'etale9 (+ort= ,9 /ontaminarea intrauterin& a '&tului 73.M8 se poate pro-uce< Pe cale sanguin& sau Mai plauzibil ascen-ent9 -in +agin prin col. L..ratament a9 %ratamentul c,imic A'li,at 0e 'a,ient< este como-9 -ar este rezer+at leziunilor cu localizare accesibil& 4i pu ine ca num&r< :Po-o'ilotoxin .95M solu ie sau gel9 -e 2 ori pe zi9 3 zile9 4 zile pauz&9 ciclu repetat -e 4 ori= +olumul -e po-o'ilin& maximal J zi este -e .95 ml= :2mi_uimo- 5M crem&9 aplicat& cu -egetul9 seara la culcare9 -e 3 ori pe s&pt&m*n&9 timp -e 1! s&pt&m*ni= locul -e aplicare al cremei se spal& cu ap& 4i s&pun la !:1. ore -e la aplicare. A'li,at -n ,a/inet$l me0i,al6 :Po-o'ilin& 1.:25M< 1. se aplic& cu gri;& pe leziuni9 e+it*n- esutul s&n&tos= 2. con-iloamele externe +or 'i sp&late -up& 1:4 ore -e la aplicare= 3. 6n ce pri+e4te leziunile +aginale9 se a4teapt& cu speculul pe loc uscarea substan ei -up& aplicare= 4. aplica iile se repet& s&pt&m*nal= :un-e exist& posibilitatea 'olosirii po-o'ilotoxinei .95M9 aceasta +a 'i pre'erat& -eoarece este mai pu in toxic& 4i corozi+& 4i la 'el -e e'icient& ca 4i po-o'ilina. /9 .ratament$l fi)i,6 /rioterapie cu azot lic,i- sau carbon -ioxi-9 aplica ii la 1:2 s&pt&m*ni )lectro c,irurgie (bla ie c,irurgical& #aser terapie. ,9 Con0ilomato)a 7aginal% /rioterapie cu azot lic,i Po-o'ilin& 1.:25M.: se a4teapt& uscarea substan ei (ci- %riclor (cetic 8.:9.M. 09 Con0ilomato)a ,er7i,al% "e principiu9 tratamentul con-ilomatozei cer+icale nu se 6ncepe 6nainte -e examenul secre iei 4i al citologiei cer+icale= Nu este recoman-at tratamentul cu po-o'ilin&= Se poate practica<
142

:excizia c,irurgical&9 :electro:c,irurgia9 :terapia laser. e9 Con0ilomato)a meat$l$i 3i a $retrei /on-iloamele meatului urinar< :cele accesibile -in exterior +or 'i tratate cu po-o'ilin&9 1.:25M9 sub 'orm& -e tinctur&9 sau po-o'ilotoxin& ..5M= :rata -e succese terapeutice este re-us&. /on-iloamele uretrale< :se e+i-en iaz& prin uretroscopie= :se pre'er& abla ia lor prin electro:c,irurgie= :s:au 6nregistrat succese terapeutice cu instila ii cu crem& -e 'luoro:uracil 5M sau t,iotepa = :nu se 'olose4te po-o'ilina. I.HERPESUL GENI.AL A.Agent$l 'atogen6 ,erpesul genital este cauzat -e 7ir$"$l *er'e" "im'le#< ti'$l 2 8HS( 29< prezent -e regul& la toate grupurile -e popula ie 6n lume= importan a ma;or& acor-at& ca problem& -e s&n&tate public& in'ec iei cu +irusul ,erpes se -atore4te poten ialului -e a 'a+oriza in'ec ia $21. 4.Nu exist& nici un tratament speci'ic pentru ,erpesul genital9 -ar mersul bolii este in'luen at -e terapia cu ac3clo+ir9 cu at*t mai 'a+orabil9 cu c*t tratamentul -ebuteaz& mai precoce. )'ectul tratamentului este< a9 Ie-ucerea 'orm&rii -e noi leziuni9 /9 Ie-ucerea -urerii 4i ,9 Scurtarea la minim a -uratei bolii. C.Pre+alen a in'ec iei cu $S1 este -e 22M 6n SG(9 -e 2.:4.M 6n ('rica 4i 7:28M 6n )uropa. .Ci,l$l agent$l$i 'atogen6 a9 2n'ec ia se pro-uce prin contact -irect< /ontact sexual9 S&rut9 Na4tere pe c&i naturale. /9 2ncuba ia este -e p*n& la 2. -e zile. ,9 0oala clinic mani'est& -ureaz& 12:2. -e zile. E..a/lo$l ,lini, a9 #eziunea -e baz& este erup ia ,erpetic&< Sub 'orm& -e +ezicule multiple9 care prin maturare las& leziuni erozi+e= #eziunile sunt -ureroase 4i 6nso ite -e a-enopatie ing,inal&.
143

/9 )xist& 4i un procent -e cazuri asimptomatice= leziunile ,erpetice se +in-ec& 6n me-ie 6n 1. zile. F. iagno"ti,$l a9 )ste -e obicei un -iagnostic bazat pe aspectul clinic= /9 1irusul poate 'i e+i-en iat pe culturi sau se 'ac teste serologice9 toate laborioase9 scumpe 4i cu utilitate limitat&. ,9 "up& +in-ecarea bolii9 pacientele in'ectate cu $S1 'ac 'rec+ent 3:4 reci-i+e anual= simptomatologia reci-i+elor poate a+ea intensitate +ariabil&. G.Her'e"$l genital 3i "ar,ina a9 Primul episo- clinic -e ,erpes genital se trateaz& cu ac3clo+ir9 per os= Na4terea pe cale natural& la o 'emeie la primul episo- clinic -e ,erpes genital prezint& un mare risc -e in'ectare a nou:n&scutului 4i poate 'i in-ica ie -e sec iune cezarian&= Iiscul -e in'ec ie al nou:n&scutului9 care se na4te pe cale natural&9 la o mam& cu ,erpes recurent9 este re-us. H.O'!i$ni tera'e$ti,e La 'rim$l e'i"o0 (c3clo+ir9 5 x 2.. mg J zi9 7 zile9 sau (c3clo+ir9 3 x 4.. mg J zi9 7 zile9 sau 1alac3clo+ir9 2 x 1 g J zi9 7 zile9 sau >amc3clo+ir9 3 x 25. mg J zi9 7 zile= /9 Infe,!ie re,$rent% (c3clo+ir9 5 x 2.. mg J zi9 5 zile9 sau (c3clo+ir9 3 x 4.. mg J zi9 5 zile9 sau 1alac3clo+ir9 2 x 5.. mg J zi9 5 zile9 sau 1alac3clo+ir9 1... mg J zi9 -oz& unic&9 5 zile9 sau >amc3clo+ir9 2 x 125 mg J zi9 5 zile= ,9 Forme "e7ere (c3clo+ir9 5:1. mg J Eg 219 la 8 ore9 5:7 zile sau p*n& starea pacientului se amelioreaz&= 09 Her'e" "im'le# "e7er a"o,iat ,$ HI( (c3clo+ir9 4.. mg -e 3:5 ori J zi p*n& la -ispari ia simptomelor. J.SIFILISUL A. efini!ie6 si'ilisul este o boal& cronic&9 transmis& prepon-erent pe cale sexual& 4i cu a'ectare sistemic&. 4.Agent$l ,a$)al este o spiroc,et&9 .re'onema 'alli0$m.
144

C.2n'ec ia este numit&< a9 Congenital% -ac& este transmis& -e la mam& la '&t9 transplacentar= /9 o/2n0it% 7transmis& pe cale sexual& sau trans'uzie8. ,9 Si'ilisul -ob*n-it se 6mparte 6n 're,o,e 4i tar0i7 Si'ilisul 're,o,e cuprin-e< :si'ilisul primar9 :si'ilisul secun-ar9 :sta-iile precoce ale si'ilisului latent= Si'ilisul tar0i7 cuprin-e< :'ormele tar-i+e ale si'ilisului latent9 :goma si'ilitic&9 :si'ilisul cu mani'est&ri neurologice 4i car-io:+asculare. 09 Forme 0e manife"tare Si'ilisul 'rimar este caracterizat -e prezen a unei ulcera ii numit& 4i 4ancru -e inoculare. Si'ilisul "e,$n0ar se mani'est& prin< :ras, cutanat9 :prezen a con-iloamelor9 :leziuni muco O cutanate9 :a-enopatie generalizat&. e9 Si'ilisul latent nu are mani'est&ri< Sifili"$l latent 're,o,e este in'ec ia cu +ec,ime -e cel mult 2 ani= 2n'ec ia +ec,e -e peste 2 ani -e'ine4te "ifili"$l latent 'ro'ri$+)i"= (ceast& clasi'icare9 -at& -e OMS9 se re'er& la contagiozitatea bolii 4i la r&spunsul ei la tratament< sta-iile precoce sunt mai contagioase9 -ar r&spunmai bine la tratament. f9 Bn sta-iile precoce ale in'ec iei si'ilitice9 testele car-iolipinice9 1"I# 71eneral "iseases Iesearc, #aborator38 sau IPI 7rapi- plasma reagin89 sunt 'rec+ent negati+e9 -ar nu trebuie interpretate ca -o+a-a absen ei in'ec iei si'ilitice. ./ontagiozitatea este mo-erat&< a9 Bn 1.M -intre cazuri9 boala este contactat& printr:un singur contact sexual9 /9 2ar 6n 3.M -up& o lun& -e con+ie uire. E.Sifili"$l 'rimar apare ca o leziune genital&9 iar cel secun-ar 4i tar-i+ prezint& mani'est&ri sistemice< a9 dancrul -e inoculare 74ancrul -ur9 le)i$nea 'rimar%8< )ste localizat prepon-erent la ni+elul< :+ul+ei9 :-ar 4i pe< 1. col9 2. +agin9 3. perineu9 4. buze9
145

5. oro'aringe= (pare la 1.:15 zile -up& contactul in'ectant= "e regul&9 leziunea< :este unic&9 :este mic&9 :este ne-ureroas&9 :este o+alar&9 :are 'on-ul curat9 :nu este -ureroas&9 :are contur net9 :are marginile in-urate= "up& o s&pt&m*n& apare o a-enopatie ing,inal& ne-ureroas&9 uni sau bilateral&= #eziunea primar& se +in-ec& spontan 6n 3:8 s&pt&m*ni= Bn 5.:!.M -intre cazuri are loc simultan o -iseminare sanguin& a spiroc,etelor9 -eclan4*n- si'ilisul secun-ar. /9 Sifili"$l "e,$n0ar6 (pare 6ntre ! s&pt&m*ni 4i ! luni= Se mani'est& prin simptomatologie general& 7simptome asem&n&toare cu o grip& u4oar&8< :stare general& alterat&9 :'ebr&9 :in-ispozi ie9 :gre uri9 :mialgii9 :artralgii9 :ce'alee= #a peste 8.M -intre cazuri apare o erup ie< :maculo:papular&9 :pustuloas&9 :no-ular& sau :eczemati'orm&9 :'&r& prurit :la ni+elul< 1. trunc,iului9 2. membrelor9 3. palmelor9 4. plantelor= #a ni+elul +ul+ei apar leziuni papilomatoase< :con-iloame< 1. largi9 2. turtite9 3. roze sau gri9 4. cu aspect -e Lcreast& -e coco4@=
14!

:6nso ite -e< 1. a-enopatie generalizat& ne-ureroas&9 2. ,epato:splenomegalie. F. iagno"ti,$l a9 "iagnosticul se bazeaz& pe< (namnez&9 )xamenul clinic9 )+i-en ierea treponemei< :la ni+elul leziunilor primare :4i prin teste serologice. /9 %reponema se e+i-en iaz&< #a microscopul cu c*mp 6ntunecat 76n 85 M -in cazuri8 sau Prin imuno'luorescen & -irect& 76n 92 M -in cazuri8. ,9 .e"tele "erologi,e "$nt6 Nespeci'ice9 -e screening 71"I#9 IPI9 (I%8< :e+i-en iaz& anticorpii 2g5 7reaginele89 care -e+in poziti+e la 4:! s&pt&m*ni -e la contactul in'ectant9 :au o sensibilitate -e 75M9 :-au 'rec+ent reac ii 'als poziti+e= Speci'ice< :au sensibilitate -e 9.M9 :sunt teste -e< 1. ,emaglutinare 2. absorb ie a anticorpilor 'luorescen i= "ac& testele r&m*n negati+e timp -e 3 luni9 leziunile prezente nu sunt si'ilitice. G.Con"i0era!ii tera'e$ti,e 8O&S9 a9 %erapia -e elec ie a si'ilisului se 'ace cu penicilin&< Gn ni+el al penicilinemiei -e .9.18 mgJl este consi-erat su'icient 4i trebuie men inut 7:1. zile 6n si'ilisul precoce= 0enz3l:penicilina cu ac iune retar-9 6n -oz& -e 294 mil. unit& i timp -e 3 s&pt&m*ni9 este recoman-at& 6n si'ilisul tar-i+= /9 Se recoman-& testarea bolna+ilor si'ilitici pentru in'ec ia $219 asociere care poate 'i 6nt*lnit& 'rec+ent= ,9 >emeile gra+i-e -epistate sero:poziti+e pentru si'ilis trebuie urm&rite cu aten ie pe parcursul tratamentului< %ratamentul se 'ace cu penicilin&9 -up& sc,emele -e tratament corespunz&toare sta-iului bolii si'ilitice= Pacienta +a 'i testat& serologic lunar -up& na4tere pentru a e+i-en ia e+entualele reci-i+e.
147

09 %o i copiii n&scu i -e mame si'ilis sero:poziti+e trebuie trata i cu o -oz& unic& -e benzatin:benz3l:penicilin&9 5..... G2 J Eg9 in-i'erent -ac& mama a 'ost sau nu tratat& pe parcursul sarcinii. H..ratament a9 Si'ilisul precoce 7'rimar< "e,$n0ar "a$ latent n$ mai 7e,*i 0e 2 ani9 0enzatin:benz3l:penicilina 7Mol-amin8 294 mil. G2 intramuscular9 -oz& unic& +olumul 'iin- mare9 se recoman-& -i+izarea -ozei prin in;ectarea 6n ambele 'ese= Procain:benz3l:penicilina9 192 mil. G2 intramuscular9 zilnic9 1. zile consecuti+. .ratament$l 'a,ien!ilor alergi,i la 'eni,iline :"ox3ciclin&9 2 x 1.. mg per os9 zilnic9 14 zile9 :%etraciclin&9 4 x 5.. mg per os9 14 zile Femei gra7i0e< )ritromicin&9 4 x 5.. mg J zi9 14 zile. /9 Sifili"$l latent tar0i7 8infe,!ie mai 7e,*e 0e 0oi ani9 0enzatin:benz3l:penicilin&9 294 mil. G29 intramuscular9 o -at& pe s&p: t&m*n&9 3 s&pt&m*ni consecuti+9 Procain:benz3l:penicilin&9 192 mil. G29 intramuscular9 o -at& J zi9 2. -e zile consecuti+. .ratament$l 'a,ien!ilor alergi,i la 'eni,iline :"ox3ciclin&9 2 x 1.. mg J zi9 3. -e zile9 sau :%etraciclin&9 4 x 5.. mg J zi9 3. -e zile Femei gra7i0e< )ritromicin&9 4 x 5.. J zi9 3. -e zile. ,9 Ne$ro Sifili"$l 0enz3l:penicilin&9 12:24 millioane G2 intra+enos9 zilnic9 'rac ionat 6n -oza -e 2:4 mil. G29 la 4 ore9 timp -e 14 zile9 Procain:benz3l:penicilin&9 192 mil. G2 intramuscular9 1 J zi9 asociat cu probeneci-9 4 x 5.. mg J zi9 1.:14 zile. .ratament$l 'a,ien!ilor alergi,i la 'eni,iline :"ox3ciclin&9 2 x 2.. mg 9 3. -e zile9 sau :%etraciclin&9 4 x 5.. mg J zi93. -e zile 09 Sifili"$l ,ongenital Sifili"$l ,ongenital 're,o,e 8 '2n% la 2 ani9 :0enz3l:penicilin& 1.. ...:15. ... G2 J Eg J zi9 a-ministrat& c*te 5. ... G2JEgJ-oz&9 i+9 la 12 ore9 primele 7 zile -e +ia &9 4i apoi la 8 ore9 1. zile 6n total9 sau :Procain:benz3l:penicilin&9 5. ... G2 J Eg9 intramuscular9 -oz& unic&9 zilnic9 1. zile. Sifili"$l ,ongenital 0$'% 2 ani :0enz3l:penicilin&9 2.. ...:3.. ... G2 J Eg J zi intra+enos sau intramuscular 9 a-ministrat 5. ... G2 J Eg J -oz& la 4:! ore9 1.:14 zile.
148

 .ratament$l -n ,a) 0e alergie la 'eni,ilin%< 0$'% 'rima l$n% 0e 7ia!% < )rit,romicin&9 795:1295 mg J Eg 9 per os9 -e 4 oriJzi9 3. -e zile. M.4OALA INFLA&A.ORIE PEL(IN A. efini!ie6 /oala inflamatorie 'el7ian% 84IP9 este un sin-rom clinic -eterminat -e a'ectarea c&ilor genitale superioare 'eminine prin ascensiunea microbilor9 -etermin*n- in'ec ia en-ometrului9 a trompelor9 o+arelor9 mezosalpinxului 4i ligamentelor largi. (cest termen 6nlocuie4te -enumirile clasice -e anexit&9 metroanexit& 4i salpingit&. 4.Agen!i 'atogeni a9 Infe,!ii tran"mi"e "e#$al< cu /,lam3-ia trac,omatis9 Neisseria gonorr,eae 4i 'rec+ent mixt 73.M8= /9 Flor% o'ort$ni"ti,% 0in 7agin6 Aero/% :Streptococ W:,emolitic9 :Sta'ilococ aureu ,emolitic9 :). coli9 :[lebsiella= Anaero/% :/lostri-ium9 :0acteroi-es9 :M3coplasma ,ominis= Bn 3.:4.M -in cazuri9 'lora este mixt&. C.Calea 0e tran"mi"ie a9 )ste pre-ominant sexual&9 /9 (poi iatrogen&< $S59 $i-rotuba ii9 "2G9 "%/9 /,iureta;e. .Anatomia 'atologi,% a9 Forme a,$te6 )n-ometrita= Salpingita cataral&< :congestia trompelor9 :e-em9 :exsu-at seros 6n lumen9 :salpingita purulent&=
149

 O+arita9 cu micro:abcese -iseminate sau pioo+ar= Pel+iperitonita9 localizat& la micul bazin sau generalizat&. /9 Forme ,roni,e6 "istrugerea cililor epiteliului tubar9 ,i-rosalpinxul= (-eren e peritubare 7'rec+ent cauz& -e sterilitate8= (bcese rezi-uale pel+iene 7abcese tubare sau o+ariene r&cite8= "istro'ia o+arian& c,istic&= )n-ometrita cronic&. E. iagno"ti, a9 Simptomele pot a+ea intensit& i -i'erite< "urere 6n micul bazin9 Sensibilitate anexial& la tu4eu9 "urere la mobilizarea colului. /9 )+olu ia ne'a+orabil& este sugerat& -e< %emperatura peste 3895 gra-e9 #eucoree purulent&9 1S$ crescut9 /re4terea proteinei / reacti+e. ,9 "iagnosticul este completat -e< )+i-en ierea ,istologic& a en-ometritei 6n materialul -e biopsie9 )+i-en ierea ecogra'ic& sau celioscopic& a abcesului tubar. 09 La'aro",o'ia este criteriul stan-ar- 7gol-en8 6n -iagnosticul 02P9 permi *n-< )+i-en ierea leziunilor9 Iecoltarea -e puroi pentru cultur& 4i antibiogram&. F. a9 /9 ,9 09 iagno"ti, 0iferen!ial (pen-icita acut&< tulbur&ri -igesti+e9 semne c,irurgicale clasice= S)G< amenoreea9 semnele locale= /,istul -e o+ar torsionat< tumor& latero uterin& ] examen ecogra'ic= )n-ometriozA< prin celioscopie.

G.E7ol$!ia a9 Iemisie9 /9 Ieci-i+e9 ,9 Bn 1J3 -in cazuri e+olu ie spre peritonit&. H.Com'li,a!ii a9 "iagnosticat& precoce 4i tratat& corect9 02P poate s& e+olueze spre +in-ecare= 6n aproximati+ 48 -e ore 'ebra sca-e 4i simptomatologia se re-uce. /9 Prognosticul este ne'a+orabil 4i presupune o spitalizare prelungit& sau necesit& inter+en ie c,irurgical& 6n caz -e<
15.

>emei peste 35 -e ani9 2n'ec ie cu /,lam3-ia9 Pacienta se prezint& t*rziu la me-ic9 0oal& 6n 'orm& se+er&9 %ratament incorect.

I.Pio"al'in#$l a9 Piosalpinxul se -ez+olt& prin infe,tarea $n$i *i0ro"al'in# ,on"tit$it sau prin o/"tr$,!ia trom'ei 4i a,$m$larea '$roi$l$i -n ,a) 0e infe,!ie a,$t%. /9 .a/lo$l ,lini, este -ominat -e starea septic&9 cu stare general& alterat&9 'ebr& peste 39 -e gra-e. ,9 #a examenul ginecologic< Se remarc& sensibilitatea la tu4eu9 Se palpeaz& latero:uterin o 'orma iune tumoral& sensibil& cu9 ten-in & la 'ixare -e organele 6n+ecinate pel+iene.

Fig. 256 Pio"al'in# 09 )xamenul ecogra'ic con'irm& con inutul lic,i- al tumorii= e9 )xamenul celioscopic tran4eaz& -iagnosticul. f9 %ratamentul este conser+ati+9 me-icamentos< (ntibiotice 7se a-ministreaz& /lin-amicin& 9.. mg i.+. la 8 ore plus 5entamicin& 195mg J Eg corp la !:8 ore8 4i (nti:in'lamatorii9 continuate 7:1. zile -up& atenuarea simptomatologiei. I.A/,e"$l t$/o+o7arian a9 )ste cea mai important& complica ie a 02P. /9 (pare la aproximati+ 15:3.M -in pacientele spitalizate pentru 02P9 la< Purt&toarele -e "2G 4i "up& a+ort9 mai ales -ac& este pro+ocat empiric. ,9 "e obicei9 con inutul purulent -in tromp& +ine 6n contact cu o+arul9 iar prin 'oliculul -in care a a+ut loc o+ula ia9 agen ii patogeni 785M anaerobi8 p&trun6n stroma o+arian&9 'orm*n- un pioo+ar=

151

09 "ac& lumenul trompei comunic& cu ca+itatea abcesului o+arian9 se 'ormeaz& un abces tubo:o+arian.

Fig. 2F6 A/,e" t$/o+o7arian e9 (cumularea puroiului 6n tromp&9 6n o+ar 4i 6ntre tromp&9 o+ar 4i uter9 6n "ouglas9 -etermin& o peritonit& localizat& 6n micul bazin= a-eren ele peritoneale9 epiploice 4i intestinale limiteaz& extensia in'ec iei spre marea ca+itate. f9 Bn 3:15M -in cazuri9 un abces tubo:o+arian se rupe9 -e+enin- o urgen & c,irurgical&. g9 Iuperea abcesului se mani'est& prin< "ureri ab-ominale intense9 5re uri9 1&rs&turi9 Semne -e peritonit& generalizat&9 doc septic. *9 iagno"ti, (namneza e+i-en iaz& un episo- -e 02P 6n antece-entele recente. Simptomatologia< :este -ominat& -e -urere< 1. -e intensitate +ariabil&9 2. localizat& 6n 'osa iliac& sau 6n eta;ul ab-ominal in'erior9 3. care ira-iaz& spre r&-&cina coapselor sau lombe= :se asociaz& 'ebr&9 'rec+ent peste 39C/9 6nso it& -e ta,icar-ie= #a examenul obiecti+< :ab-omenul -ureros la palpare9 cu ap&rare +oluntar&9 :tu4eul +aginal e+i-en iaz& o mas& anexial&< 1. -i'uz& ini ial9 apoi conturat& ca o tumor& bine -elimitat&9 2. -e cele mai multe ori 'ixat& 4i sensibil&= E#amin%rile 'ara,lini,e6 :1S$ peste 3.mmJor&9 proteina / reacti+& peste 2.. mgJl9 :leucocitoz&. :ecogra'ia permite e+aluarea leziunilor.
152

i9 .ratament 2ni ial9 tratamentul este me-icamentos9 cu antibiotice a-ministrate parenteral9 -e pre'erat 6n per'uzie< :se a-ministreaz& /lin-amicin& 9.. mg i.+. la 8 ore plus 5entamicin& 195mgJEg corp la !:8 ore sau :/e'oxitin 2g i.+. la ! ore sau :/e'otetan 2g i.+. la 12 ore plus "oxiciclin& 1..mg i.+. la 12 ore= :la 75M -in paciente9 r&spunsul este 'a+orabil 6n 2:3 zile9 cu 6mbun&t& irea st&rii generale9 sc&-erea 'ebrei 4i a num&rului -e leucocite sub 1..5..JmmK= :tratamentul trebuie continuat cel pu in 14 zile. "ac& pacienta nu r&spun-e la tratamentul me-icamentos -up& 4 zile9 'ebra persist&9 -imensiunile masei anexiale cresc9 se inter+ine c,irurgical. :tratamentul c,irurgical este in-icat 6n caz -e< 1. tumor& anexial& mai mare -e 8 cm9 2. mas& anexial& bilateral&= :inter+en ia c,irurgical& poate s& 'ie minim& 4i limitat&< 1. -rena; I.transab-ominal9 II.trans+aginal sau III.transrectal g,i-ate ecogra'ic9 2. colpotomie9 sau 3. aspira ie laparoscopic& 4i 4. a-ministrare -e imipenem 7%ienam8 5.. mg i.+. la !:8 ore9 sau :poate 'i extins& la< 1. anexectomie uni sau bilateral&9 2. uneori ,isterectomie. (bcesul tubo:o+arian impune inter+en ia c,irurgical& -e urgen &= c,iar 4i cu inter+en ia -e urgen & 4i tratamentul mo-ern9 mortalitatea 6n caz -e abces tubo:o+arian rupt este 5:1.M. L.Peritonita a9 Pel7i'eritonita se 'ormeaz& prin propagare -e la procesul in'ec ios anexial la peritoneul pel+ian9 un-e este blocat -e epiploon 4i intestine. Simptomele sunt -e stare septic&< :'ebr& -e tip septic9 :gre uri9 :+&rs&turi9 :meteorism9 :tulbur&ri -e tranzit9 :ap&rare muscular& ab-ominal&= )+olu ia pel+iperitonitei poate 'i spre< :rezolu ie spontan&= :rar9 spre constituirea unui abces 6n "ouglas= :6n cel mai ne'a+orabil caz9 -i'uzeaz& spre marea ca+itate peritoneal& 4i pro-uce 'eritonita generali)at%.
153

/9 (bcesul 'istulizeaz& -e obicei 6n organele 6n+ecinate 7rect9 +agin9 +ezica urinar&89 'istulizarea 'iin- urmat& -e e+acuarea con inutului si +in-ecare spontan&. ,9 %ratamentul< Se 'ace cu antibiotice 7+ezi sc,ema -e tratament 6n abcesul tubo:o+arian8= #a ne+oie9 -ac& starea general& a pacientei se altereaz& sau peritonita are ten-in a -e a -i'uza spre ca+itatea mare9 se inter+ine c,irurgical. L.Sin0rom$l Fit)+H$g*+C$rti" a9 Sin0rom$l Fit)+H$g*+C$rti" sau 'eri*e'atita 7eneri,% a 'ost -escris 6n 192. 4i este consi-erat o complica ie 6n ca-rul unei boli in'lamatorii pel+iene pro-us& -e gonococ sau mai 'rec+ent -e /,lam3-ia 7!.M -in cazuri8. /9 Fre,7en!a< se 6nt*lne4te 6n 5:3.M -in pacientele cu 02P9 6n special la 'emeile tinere. ,9 Ieprezint& extin-erea extra:pel+ian& a unei 02P= trompele prezint&< /icatrici9 >ibroz& extins&9 (-eren e peritubare multiple9 -up& mai multe episoa-e -e 02P9 c,iar asimptomatice. 09 Nu exist& simptome 4i semne speci'ice care s& precizeze -iagnosticul= clinic se -escrie o 'orm& acut& 4i una cronic&. e9 Forma a,$t%6 Se caracterizeaz& printr:o -urere brusc& 6n ,ipocon-rul -rept< :cu ira-iere 6n um&r sau 6n spate9 :care mimeaz& o colecistit& acut& sau :poate 'i con'un-at& cu o pneumonie sau pleurezie= >icatul este sensibil la palpare= )xist& cazuri asimptomatice -escoperite cu ocazia unei laparoscopii= #aboratorul arat& -e obicei o 'unc ie ,epatic& normal&9 uneori transaminazele 'iin- crescute. f9 Forma ,roni,% se caracterizeaz& prin< "ureri persistente 6n ,ipocon-rul -rept sau Prin estomparea simptomelor -in 'aza acut&. g9 iagno"ti,$l "iagnosticul se pune pe baza simptomatologiei 4i a serologiei poziti+e pentru gonococ sau /,lam3-ia= #aparoscopia e+i-en iaz& in'lama ia capsulei ,epatice 4i a peritoneului= Bn 'aza cronic&9 clasic se -escrie prezen a a-eren elor 6n ?corzi -e +ioar&@ 6ntre 'icat 4i peritoneul parietal al peretelui ab-ominal anterior< :exist& -e obicei 4i o cantitate mic& -e ascit& -atorit& in'lama iei peritoneului= :unii autori consi-er& a-eren ele 6n ?corzi -e +ioar&@ 4i ascita pot 'i e+i-en iate 4i ecogra'ic9 excluz*n- laparoscopia.
154

*9 Nu exist& tratament speci'ic me-ical sau c,irurgical= o op iune terapeutic&9 cu rezultate 'a+orabile9 este liza laparoscopic& a a-eren elor9 urmat& -e la+a;ul ca+it& ii peritoneale 4i a-ministrarea -e antibiotice pentru tratamentul 02P. &.4oala inflamatorie 'el7ian% ,roni,% a9 02P 6n 'orma cronic& este urmarea< Gnei 'orme acute incorect tratat&9 Gnui a+ort in'ectat9 Gnei in'ec ii pe "2G9 Gnor manopere en-outerine in'ectante. /9 iagno"ti,$l Simptomatologia este polimor'& 4i '&r& speci'icitate< :-urere 6n micul bazin accentuat& -e menstrua ie9 :metroragii capricioase9 :leucoree muco:purulent&9 :'ebr& 4i sub'ebrilit& i. )xamenul clinic e+i-en iaz& la tu4eu< :uter 1. m&rit -e +olum9 2. -e+iat9 3. sensibil9 :anexe palpabile9 6mp&state9 :o+are sensibile. )xamin&ri paraclinice< :ecogra'ic9 o+arele sunt 'rec+ent micro:polic,istice= :$S5 e+i-en iaz& leziunile anexiale9 -e regul& cauz& -e sterilitate= :celioscopia permite explorarea ca+it& ii peritoneale 4i a pel+isului. ,9 .ratament$l %ratamentul 6n 02P cronic& este conser+ati+ 4i -e -urat&< :antibiotice con'orm antibiogramei -in secre ia cer+ical&9 la menstrua ie9 3 luni9 :contracepti+e orale pentru< 1. s*nger&ri9 2. punerea 6n repaus a o+arelor micropolic,istice9 3. 'a+orizarea +in-ec&rii 02P prin re-ucerea congestiei pel+iene= "e asemenea9 se 'ace tratament balnear 4i 'izioterapie pentru re-ucerea congestiei pel+iene= %ratamentul c,irurgical este reprezentat -e liza a-eren elor9 salpingectomii sau plastii tubare. N.Se,*elele 4IP sunt reprezentate -e< a9 Sin-romul algic pel+ian9 /9 Metroragii cauzate -e -istro'ia o+arian& in'lamatorie9
155

,9 Iisc crescut -e sarcin& ectopic& prin leziunile tubare9 09 Sterilitate. 50..U4ERCULO@A GENI.AL A.Fre,7en!a tuberculozei este 6n cre4tere -up& unele statistici recente= se exclu-e -e regul& ca 4i cauz& -e sterilitate 4.Agent$l etiologi, este /a,il$l t$/er,$lo)ei 84a,il$l Lo,*9 uman sau bo+in. C.Contaminarea a9 )ste prin -iseminare sanguin&9 -up& o primoin'ec ie 4i /9 Mai rar pe cale lim'atic&9 -up& contaminare -igesti+& 6n in'ec ia cu bacilul [oc, bo+in= ,9 2n'ec ia prin contagiune -irect& este teoretic posibil& 6n caz -e primoin'ec ie mani'estat& la ni+elul organelor genitale. .Anatomie 'atologi,% a9 Macroscopic apare 'oliculul (sc,o''< No-ular9 /u proeminen & bine conturat&9 /u proli'erare con;uncti+& speci'ic&. /9 Microscopic se -isting< O celul& epiteloi-& central&9 /elula aceasta este 6ncon;urat& -e< :2 straturi -e celule con;uncti+e9 :'ibrobla4ti9 :lim'oci i9 :celule mari plasmoi-ale. E.Lo,ali)are a9 #ocalizarea cea mai 'rec+ent& este la ni+elul trompei= /9 Paralel poate prezenta localizarea peritoneal& 7peritonita granuloas& 4i exu-ati+&8. ,9 Bn caz -e localizare 6n en-ometru pro-uce sinec,ii.

15!

Fig. 2I6 .$/er,$lo)% genital% F. iagno"ti,$l a9 Sim'tomatologie /el mai 'rec+ent9 simptomul -ominant este "terilitatea9 -e regul& primar&= Poate cauza -ureri sur-e 6n pel+is= Poate cauza amenoree= (cestea pot 'i asociate cu< :astenie9 :transpira ii 4i :sub'ebrilit& i persistente. /9 E#amen$l gine,ologi,6 O'er& rar in-icii clare la examenul cu +al+e9 %u4eul +aginal poate prezenta 'orma iuni tumorale anexiale9 -ure 4i sensibile. ,9 Simptomele pot sugera tuberculoza 6n contextul tabloului -e impregna ie bacilar&= 09 Suspiciunea este moti+at& 6n cazul existen ei simptomatologiei genitale la +irgine sau la paciente cu primo:in'ec ie 4i alte leziuni cunoscute. e9 Simptomatologia polimor'& nu este sugesti+&9 examin&rile paraclinice 'iin- -e un real 'olos. f9 Para,lini, I R este poziti+&= 4io'"ia 0e en0ometr$ poate o'eri elemente pentru -iagnostic -ac& se +izualizeaz& 'oliculul tuberculos (sc,o'' 4i se in;ecteaz& la cobai= /ulturi -in s*ngele menstrual9 -e regul& la 3 menstrua ii succesi+e= HSG< examenul ra-iologic e+i-en iaz& calci'ieri 4i anomalii tubare= sunt consi-erate caracteristice < :6ngro4&ri ale mucoasei9 mo-i'ic&ri ,ipertro'ice9 trompa -ilatat& mo-erat= :leziuni -istructi+e< contur neregulat9 aspect monili'orm sau sacci'orm tubar= :obstruc ii tubare= Gterul este 'rec+ent -e aspect normal9 -ar pot ap&rea sinec,ii=
157

 La'aro",o'ia poate e+i-en ia< :a-eren e pel+iene9 :trompe 6ngro4ate sau monili'orme9 :granula ii pe peritoneu 4i organele genitale interne. G.E7ol$!ia a9 /u tratament9 leziunile se stabilizeaz&9 -ar sec,elele sunt regul&< Sterilitate9 Sin-rom algic pel+ian9 Oligo sau amenoree. /9 >&r& tratament e+olueaz&< "e multe ori asimptomatic sau cu simptome atenuate9 "ar 4i cu complica ii< :ascit& tuberculoas&9 :pel+i:peritonit&9 :abcese tubare9 :-iseminare la alte organe 4i aparate. H..ratament a9 %ratamentul me0i,amento" este cel clasic< (socierea 6ntre etambutol:ri'ampicin&:izoniazi-&9 timp -e 3 luni9 Grmat& apoi -e asocierea ri'ampicina:izoniazi-&9 timp -e 9 luni. /9 %ratamentul ,*ir$rgi,al se impune 6n caz -e< (bcese 6n pel+is9 Piosalpinx9 Peritonit& . ,9 /ura ,eliomarin& este bene'ic& 6n toate 'ormele9 mai pu in 6n caz -e< >orme acti+e9 (scit&9 (bcese9 (socieri 6ntre acestea. 09 %ratamentul *ormonal /ortizonul 4i ,i-rocortizonul se 'olosesc pentru e'ectul antiin'lamator9 5. mg pe zi9 4i (/%$ la s'*r4itul curei= %estosteronul 7pentru e'ectul antiestrogenic9 -econgesti+8= )'ect similar are 'olosirea progestati+elor -e sintez&. e9 Ie-ucerea simptomelor9 stabilizarea leziunilor 4i a tabloului -e laborator in-ic& e+olu ia spre +in-ecare. I.A"o,ieri6 a9 %0 4i sarcina< %uberculoza este cauz& -e sterilitate=
158

 Bn caz -e sarcin& pro-uce a+ort sau contaminarea '&tului= Sarcina agra+eaz& tuberculoza genital&. /9 %0 4i in'ec iile genitale nespeci'ice< 2n'ec ia a-&ugat& tuberculozei pro-uce complica ii supurati+e= 2n'ec iile nespeci'ice pot 'a+oriza in'ec ia %0/.

159

1II. PA.OLOGIA .U&ORAL A APARA.ULUI GENI.AL FE&ININ. .U&ORILE GENI.ALE

5..U&ORILE 4ENIGNE ALE (UL(EI QI (AGINULUI A.C*i"t$l glan0ei 4art*olin a9 )ste o tumor& c,istic& benign& care se -ez+olt& lent9 6n mai mul i ani9 prin -ilatarea glan-ei 6n urma obstru&rii canalului -e -rena; al secre iilor glan-ei. /9 %ratamentul const& 6n extirparea glan-ei tumorale. 4.C*i"t$l ,anal$l$i NY,: a9 Se localizeaz& 6n treimea superioar& a labiilor 4i este analog ,i-rocelului -e la b&rbat. /9 Poate comunica uneori cu ca+itatea peritoneal&. ,9 %ratamentul const& 6n extirparea c,irurgical& a c,istului. C.C*i"t$l ,ongenital al la/iilor mari 7/,istul 5ertner8 a9 Se 'ormeaz& prin cre4terea unui c,ist al canalului lui Fol'' spre labia mare. (re structura unui c,ist obi4nuit. /9 %ratamentul constA 6n extirparea c,istului

Fig. 2J6 C*i"t al la/iei mari .Poli'$l meat$l$i $retral a9 (pare -e obicei ca o consecin & a unor in'lama ii localizate la ni+elul uretrei. /9 Se prezint& sub 'orma -e< Polip glan-ular 7a-enom pe-iculat89
1!.

 Polip mucos9 Polip 'ibros sau Polip +ascular 7papilom uretral8. ,9 /onsecuti+ prezen ei lui la ni+elul uretrei apar< %ulbur&ri -e mic iune9 "ureri9 Mici ,emoragii. 09 %ratamentul const& -in cauterizare sau extirparea c,irurgical&. F.Fi/rom$l 7$l7ar a9 )ste o tumor& benign& a esutului con;uncti+ +ul+ar. /9 Etiologia este aceea4i cu a 'ibromului uterin. ,9 Se -ez+olt& lent 4i poate a;unge la -imensiuni enorme9 c*n- poate 'i con'un-at cu ele'antiaza +ul+ar&. 09 Anatomie 'atologi,% Se -ez+olt& -in esutul con;uncti+ al regiunii +ul+are= "e obicei9 'ibroamele pure se -ez+olt& -in -artos= "ac& se -ez+olt& -in -erm9 poart& numele -e moluscum # care9 -ac& este pe-iculat9 se nume4te ?moluscum pen-ulum)= #a ni+elul clitorisului ia aspect -e ,ipertro'ie 'ibroas&. e9 iagno"ti,$l este u4or 4i se 'ace pe baza examenului macroscopic 4i mi: croscopic. f9 .ratament$l const& 6n extirparea c,irurgical& a tumorii.

Fig. 2M6 Fi/rom$l la/iei mari F.Li'om$l a9 Se -ez+olt& -in esutul con;uncti+ gr&sos al muntelui lui 1enus. /9 )ste o tumor& rar 6nt*lnit&. ,9 %ratamentul const& -in cauterizare sau extirpare c,irurgical&.

1!1

G.C*i"t$l 7aginal a9 )ste lo,ali)at pe peretele anterior al +aginului9 -e obicei lateral. /9 (pare ca o tumor& c,istic& sesil&9 cu un -i+erticul ce se 6ntin-e spre baza ligamentului larg. ,9 Se -ez+olt& -in< Iesturile canalului MUller sau Mai 'rec+ent9 -in canalul lui Fol''. 09 /on ine un lic,i- +*scos9 'ilant. e9 "iagnosticul -i'eren ial trebuie '&cut mai ales cu uretrocelul9 prin cateterism uretral. f9 %ratamentul este c,irurgical prin extirpare. H.Fi/rom$l 7aginal a9 )ste o tumor& benign& ce apare 'oarte rar 4i atunci pe peretele +aginal anterior. /9 Se localizeaz& 6n esutul con;uncti+ submucos9 mucoasa 'iin- -e aspect normal. ,9 )+olu ia< Se poate necroza9 Poate s& ulcereze9 Mai rar9 poate s& se malignizeze. 09 %ratamentul const& 6n extirparea c,irurgical&9 care trebuie '&cut& cu mult& pru-en &. 2.CANCERUL (UL(AR A.E'i0emiologie a9 Fre,7en!%< tumorile maligne ale +ul+ei sunt rare9 reprezent*n- 5O1.M -in tumorile aparatului genital 'eminin 7$e-on8. /9 /lasic9 se consi-er& c& leziunile canceroase se -ez+olt&< >ie plec*n- -e la leziuni -istro'ice 7lic,enul scleros89 prin -egenerescen a -istro'iei9 >ie -e la o +ul+& aparent s&n&toas&9 cu contribu ia in'ec iei $P1. 4.Hi"tologi, cancerul +ul+ar poate 'i< a9 Car,inom ",$amo"9 'iin- cel mai 'rec+ent 79.M -in cazuri= apare mai ales la 'emeile 6n postmenopauza8= /9 &elanom= ,9 A0eno,ar,inom= 09 Car,inom ,$ ,el$le /a)ale= e9 Sar,om. C.Nomen,lat$r% Gna -intre problemele teoretice a leziunilor +ul+are este nomenclatura9 problematica -enumirii leziunilor9 'apt care a -us la c&utarea unor -enumiri
1!2

interna ional acceptate9 sub egi-a a -ou& organiza ii interna ionale< Societatea 2nterna ional& pentru Stu-iul 0olilor 1ul+ei 4i 1aginului 72SS1"8 4i Societatea 2nterna ional& a 5ineco:Patologi4tilor 72S5P8. S:a a;uns la a-optarea unei nomenclaturi simpli'icate care inclu-e toate tipurile -e leziuni +ul+are 7$e-on8< a9 Le)i$ni 7$l7are ne,an,eroa"e6 #ic,enul scleros9 $iperplazia epitelial& 7-istro'ia ,iperplazic&89 (lte -ermatoze= /9 Neo'la)ii e'iteliale ",$amoa"e612N ^ 1ul+ar 2ntraepit,elial Neoplazia Bnlocuie4te termenii< :eritroplazie9 :papuloz& boDenoi-&9 :boala 0oDen9 :leucoplazie= /lasi'icare :12N 1 ^ -isplazie u4oar& :12N 2 ^ -isplazie mo-erat& :12N 3 ^ -isplazie se+er& sau cancer in situ :12N 4 ^ cancer in situ -i'eren iat= ,9 Neo'la)ii e'iteliale ne",$amoa"e6 0oala lui Paget9 Melanomul in situ. .Le)i$ni 7$l7are ne,an,eroa"e a9 Le)i$ni 0i"trofi,e Atrofia "enil% :este normal& la menopauz&9 'iin- rezultatul re-ucerii estrogenilor= :poate 'i in-us& 4i -e abla ia c,irurgical& a o+arelor sau -up& ra-ioterapie= :clinic< 1. tegumentele +ul+are se 'ibrozeaz& 4i se atro'iaz&9 2. esutul subcutanat se re-uce9 3. +ul+a -e+ine beant& 4i atro'ic&= :tratamentul se 'ace prin substitu ie estrogenic&9 sub rezer+a e+alu&rii riscului oncogen= :pacienta se -ispensarizeaz&. Lra$ro)i"$l 7$l7ar :este o a'ec iune care apare la 'emei 6n +*rst&= :leziunile sunt localizate strict la +ul+&< 1. pielea se -epigmenteaz& 4i se in-ureaz&9 2. se pro-uce in+olu ia +ul+ei9 care se stenozeaz&= :tratamentul se 'ace cu< 1. corticoizi9 2. +itamina )9
1!3

3. substitu ie ,ormonal&9 4. la ne+oie9 +ul+ectomie. /9 Le)i$ni 0i"'la)i,e Le$,o'la)ia 7$l7ar% :clinic9 leziunile se prezint& sub 'orma unor placar-e albe si-e'ii9 bine -elimitate 4i proeminente= :sta-ializarea bolii prezint& 3 gra-e e+oluti+e< 1. u4oar&9 2. me-ie9 3. ,iperEeratoza9 care are poten ial malign spre epiteliom spino: bazocelular= :tratament< 1. leziunile mici se trateaz& cu corticoizi9 2. placar-ele +oluminoase se excizeaz& prin electro sau criocoagulare9 3. leziunile in'iltrati+e impun +ul+ectomia. Car,inom$l ",$amo" in "it$ 8(IN =9 +etiologie 3i e'i0emiologie 1. c,iar -ac& ini ial 12N a 'ost consi-erat ec,i+alentul /2N 7/er+ical 2ntraepit,elial Neoplazia89 ace4ti -oi termeni nu se suprapun= 6n cazul cancerului -e col9 trecerea prin sta-iul /2N este regul&9 pe c*n- 6n cazul 12N acesta nu este un sta-iu obligatoriu= 2. rata -e progresiune spre cancer in+azi+ este 6n cazul /2N -e 5.M9 pe c*n- la 12N este -e numai 15:2.M= 3. 6n cazul 12N la 'emeile tinere9 6n geneza leziunilor este implicat $P1 7$uman Papiloma 1irusul89 care -& na4tere la mani'est&ri clinice polimor'e9 cele mai cunoscute 'iin- con-iloamele acuminate= 4. se consi-er& ca 'actor -e risc ma;or 'umatul9 mare parte -intre bolna+e 'iin- 'um&toare= 5. la 'emeile 6n +*rst&9 boala se pro-uce prin -egenerarea a'ec iunilor consi-erate pre:canceroase 7leziuni -istro'ice9 -e tipul lic,enului scleros8= 6n plus9 aceste bolna+e sunt 6n propor ie re-us& 'um&toare= !. e+olu ia -e la leziunile -istro'ice la cancer este 6nceat&9 terapia leziunilor -istro'ice cu corticoterapie intens& re-uc*n- e+i-ent -egenerarea leziunilor= +0iagno"ti,$l 1. -iagnosticul clinic se 'ace 6n prezenta unui prurit9 prezent 6n !.M -intre cazuri= 2. restul -e 4.M e+olueaz& asimptomatic 4i sunt -escoperite 6nt*mpl&tor= 3. leziunile au aspectul< 2.con-iloamelor acuminate9 sau 22.al unor tume'ieri albicioase9 ro4ii9 cenu4ii sau alb&strui9 izolate9 la 'emeile 6n menopauz&=

1!4

4. la 'emeile tinere9 leziunile sunt multi'ocale 6n 8. M -in cazuri9 6n 9.M 'iin- a'ectate labiile mici 4i introitul +ul+ar= 5. 6n 5.M -intre cazuri exist& 4i leziuni perianale= !. colposcopic9 se 'ace testul /ollin< 2. se aplic& pe regiunea +ul+ar& solu ie -e albastru -e tolui-in&= 22. la 5 minute se spal& regiunea ba-i;onat&9 cu aci- acetic 5M= 222.leziunile iau un aspect albastru 6nc,is prin 'ixarea colorantului -e c&tre nucleii atipici= 21.-in aceste locuri se recolteaz& biopsia intit&. +tratament$l 1. tratamentul +a 'i in-i+i-ualizat9 lu*n- 6n consi-erare mai mul i 'actori< 2. +*rsta pacientei9 22. riscul in+aziei9 222.simptomatologia9 21.localizarea leziunilor= 2. -ac& 'emeia este t*n&r&9 trebuie inut cont -e 'aptul c& 6n propor ie -e 25 M leziunile regreseaz& spontan= 3. -e asemenea9 nu se ia atitu-ine pentru leziunile suspecte care apar 6n cursul sarcinii -eoarece ele regreseaz& 6n l&uzie= 4. la pacientele tinere se 'olosesc meto-e terapeutice nemutilante9 -e regul& +aporizarea laser sau aplica ie local& -e 5:'luorouracil= 5. la 'emeile -e +*rst& mai a+ansat& cu leziuni izolate se practic& excizia leziunilor cu o zon& -e siguran & -e 5 mm= !. 6n cazul 'emeilor 6n +*rst& 4i cu leziuni extinse sau multiple se practic& +ul+ectomia= ,9 4oala Paget 0oala Paget se 6nt*lne4te la 'emeile 6n menopauza9 6n -eca-ele ! O 7 -e +*rst&= .a/lo$l ,lini, :tabloul clinic este -ominat -e< 1. un prurit intens -e lung& -urat&9 2. leziuni congesti+e -e tip eczemati'orm 6nso ite -e placar-e albe9 ,iperEeratozice= :leziunile se extin- c&tre< 1. muntele lui 1enus9 2. perineu9 3. 'ese= ('ecteaz& rar +aginul 4i rectul= $istologic se e+i-en iaz& prezen a celulelor Paget9 celule< :mari9 :pali-e9 :localizate 6n epi-erm si anexele pielii9 :care pot ap&rea si a-enocarcinom=
1!5

 "e obicei9 leziunile nu -ep&4esc stratul bazal al epi-ermului. .ratament$l :tratamentul -e baz& const& 6n excizia leziunii= :reci-i+ele se 6nt*lnesc la aproximati+ 3.M -in cazuri9 c*n- se impune o noua excizie sau terapie laser= :-aca examenul ,istopatologic extemporaneu in-ic& prezen a unui cancer in+azi+9 tratamentul +a 'i cel al cancerului in+azi+ +ul+ar. E.Can,er$l in7a)i7 7$l7ar a9 Ieprezint& 9.M -in cancerele +ul+are9 iar 5M -intre aceste leziuni sunt multi'ocale. /9 A"'e,t$l ,lini,6 #eziunile se prezint& sub 'orma unei tume'ieri +ul+are< :ulcerat& 4i pigmentat& sau :-e aspect con-ilomatos= (pari ia leziunilor este prece-at& -e un prurit +ul+ar9 6nso it apoi -e< :-ureri9 :s*nger&ri9 :scurgeri +aginale9 :-isurie= #eziunile se concentreaz&< :la ni+elul labiilor mari9 :apoi pe labiile mici= :muntele lui 1enus9 clitorisul 4i perineul sunt rar a'ectate. ,9 iagno"ti,$l Se stabile4te prin biopsie intit&= "iseminarea bolii se realizeaz&< :prin extin-ere la organele -in ;ur< 1. +agin9 2. uretr&9 3. rect= :pe cale lim'atic&9 cu a'ectarea ganglionilor< 1. ing,inali9 2. 'emurali9 3. pel+ieni 76n special grupul iliac extern8= :calea sanguin& este speci'ic& pentru metastazele la -istan &< 1. 'icat9 2. pl&m*n9 3. sc,elet= ('ectarea ganglionar& se 6nt*lne4te p*n& la 3.M -in cazuri9 -irect propor ional cu m&rimea tumorii= Metastazele la -istan & se pro-uc tar-i+. 09 Sta0iali)area ,an,er$l$i 7$l7ar /ea mai 'olosit& sta-ializare este cea propus& -e >25O<
1!!

Sta-iul .< carcinom in situ Sta-iul 2< tumor& limitat& la +ul+&9 c 2 cm Sta-iul 22< tumor& limitat& la +ul+&9 f 2 cm Sta-iul 222< tumor& care in+a-eaz& +aginul9 ori'iciul anal 4i uretra Sta-iul 21a< tumor& care a'ecteaz& mucoasa +ezicii9 rectul 4i micul bazin Sta-iul 21b< -iseminare 6n ab-omen 4i la -istan &.

e9 .ratament$l ,an,er$l$i 7$l7ar /on-uita terapeutic& ine cont -e< :sta-iul bolii9 :m&rimea tumorii9 :examenul ,istopatologic. Sta0i$l I :-ac& tumora este unic& 4i in+azia stromal& este c 1 mm9 excizia local& ra-ical& cu o margine -e siguran & -e 1 cm este su'icient&= :-ac& in+azia stromal& este f 1mm9 inter+en ia este completat& cu lim'a-enectomie= :prezen a a mai mult -e 3 ganglioni poziti+i necesit& ira-iere ing,inal& 4i pel+ian&. Sta0i$l II 3i III :6n aceste sta-ii9 tratamentul este +ul+ectomia ra-ical& cu lim'a-enectomie ing,ino:'emural& bilateral&= :c*n- sunt mai mult -e 2 ganglioni cu metastaze9 inter+en ia +a 'i urmat& -e ira-iere externa ing,inalA 4i pel+ianA. Cn "ta0iile a7an"ate< cu interesarea anusului9 rectului9 a septului recto+aginal9 tratamentul este prin ra-ioterapie sau ra-io:c,imioterapie. f9 >rec+en a reci-i+elor este -e 15:4.M -in cazuri )ste in'luen at& -e< :sta-iul ini ial al bolii9 :pro'unzimea leziunii9 :starea ganglionilor= danse ma;ore -e +in-ecare au reci-i+ele locale= %ratamentul este combinat9 ra-io:c,irurgical. g9 Progno"ti,$l6 Iata -e supra+ie uire este -e 7.M 4i -epin-e -e sta-iul bolii 79.M pentru sta-iul 2 4i -e 15M pentru sta-iul 218. /*n- sunt a'ecta i 4i ganglionii9 rata -e supra+ie uire peste 5 ani este -e 5.M9 iar 6n lipsa a'ect&rii ganglionare poate a;unge la 9.M. =.CANCERUL (AGINAL A./ancerul celulelor pa+imentoase ale +aginului este o entitate -eosebit -e rar&.
1!7

4.Neo'la)ia intrae'itelial% a 7agin$l$i a9 "e4i se consi-er& posibil&9 neoplazia intraepitelial& a +aginului9 (AIN 71aginal 2ntra:epitelial Neoplazia89 este o entitate mai mult teoretic&< )ste -e obicei o extin-ere a unei neoplazii intra:epiteliale a colului= Sur+ine -e obicei la paciente la care s:a practicat o ,isterectomie sau o coniza ie pentru /2N. /9 #eziunile sunt asimptomatice 4i sunt -escoperite la examenul colposcopic9 la testul cu aci- acetic sau #ugol. ,9 0iopsia intit& permite -iagnosticul. 09 .ratament$l %ratamentul acestei st&ri precanceroase a +aginului se 'ace prin< 1aporizare laser cu a-*ncime -e 2 mm sau Mai bine prin excizie c,irurgical&9 6n special -ac&< :leziunile sunt multiple sau :prezint& semne colposcopice -e in+a-area stromei= "e asemenea9 se poate 'olosi tratamentul cu aplica ie local& -e 5: 'luorouracil -ac& leziunile sunt multiple. C.Can,er$l 7aginal a9 /ancerul +aginal primiti+ este o entitate -eosebit -e rar&= 6n ma;oritatea cazurilor9 leziunile canceroase +aginale au la origine ori un cancer +ul+ar9 ori un cancer -e col. /9 E'i0emiologie /ancerul primiti+ +aginal reprezint& 6ntre 1 4i 3M -intre cancerele genitale 'eminine= )ste -e regul& un carcinom epi-ermoi-9 in-us -e in'ec ia cu $P1= +*rsta -e apari ie este 6ntre !. 4i 7. -e ani= (-enocarcinomul +aginal este o entitate excep ional&9 aproape teoretic&9 4i are originea 6n +estigiile mPlleriene -in structura +aginului. ,9 Anatomie 'atologi,%6 /ancerele +aginale se -ez+olt& cu pre-ilec ie 75.M8 6n treimea superioar& a +aginului 4i au caracteristicile clinice ale cancerului -e col= /ancerele treimii in'erioare a +aginului au caracteristicile cancerului +ul+ar= /ancerele treimii mi;locii 6mprumut& caracteristicile unuia -intre cele amintite= Sarcoamele 4i -isembrioamele sunt tumori care se +or mani'esta 6n copil&rie 4i reac ioneaz& 'a+orabil la c,imioterapie asociat& cu ra-ioterapie 4i abla ia c,irurgical&= Melano:carcinoamele au o e+olu ie agresi+& 6n timp scurt. 09 .a/lo$l ,lini,< )ste s&rac9 -epistarea 6n sta-iul 2 'iin- rar&=
1!8

 Pacientele sunt 'emei 6n +*rst&9 care se prezint& la consulta ie pentru simptome generate -e expansiunea 6n micul bazin9 6n sta-ii a+ansate= "e multe ori9 la examenul cu +al+e9 leziunea +aginal& poate 'i mascat& -e +al+e. e9 Sta0iali)area FIGO 85MJJ9 /arcinomul prein+azi+ Sta0i$l 0^carcinom in situ9 intraepitelial /arcinomul in+azi+ +Sta0i$l I^limitat la peretele +aginului +Sta0i$l II^extin-ere 6n esutul para:+aginal9 '&r& a atinge pere ii pel+isului +Sta0i$l III^a'ectarea peretelui pel+ian +Sta0i$l I(a^in+azia mucoasei +ezicale 4i rectale sau -ep&4irea bazinului +Sta0i$l I(/^metastaze la -istan &. f9 .ratament %ratamentul cancerului +aginal se 'ace asociin- ra-ioterapia extern& 4i intern& cu tratamentul c,irurgical. Iata general& -e supra+ie uire la 5 ani este -e 4.M. >.CANCERUL E COL U.ERIN A. E'i0emiologie a9 /ancerul -e col este consi-erat cea mai 'rec+ent& tumor& malign& genital& 7!M -in totalul cancerelor la 'emei8= /9 Bn urma ac iunilor -e screening9 'rec+en a cancerului -e col a sc&zut 6n &rile +est:europene 4i SG( -e pe primul loc pe locul trei 76ntre cancerele tractului genital8= ,9 Bn Iom*nia9 cancerul -e col continu& s& 'ie primul 6ntre cancerele genitale 4i a -oua cauz& -e -eces prin cancer la 'emeie. 4.Fre,7en!a a9 Iiscul -e cancer -e col este -i'erit -e la o ar& la alta< 6n SG( 1J1259 6n >ran a 1J839 6n Sco ia 1J1.!9 iar 6n Iom*nia 1J44. /9 "ate OMS -in 2..4 precizeaz&< /ancerul -e col reprezint& 12M -intre cancerele -iagnosticate 6n lume9 iar inci-en a este mai crescut& 6n ('rica -e )st 4i Su-9 (merica /entral&9 /araibe 4i (merica -e Su-. Iata -e cancer -e col este 6n aceste regiuni -e peste 3.J1...... -e 'emei 6n 0oli+ia9 5uineea9 $aiti9 Nicaragua9 SDazilan- 4i %anzania 4i -e peste 5.J1...... -e 'emei 6n Zambia 4i ZimbabDe. ,9 >rec+en a general& este apreciat& la 21J1...... 'emei= 09 Bn Iom*nia9 'rec+en a bolii este estimat& la 29959 anual 6nregistr*n-u:se 3... -e cazuri noi=
1!9

e9 5rupa -e +*rst& cea mai a'ectata este cea 6ntre 45:49 ani9 inci-en a 'iin- -e 9598J1....... C.Fa,torii 0e ri", a9 Se#$alitatea este un 'actor -e risc unanim recunoscut9 con'irmat prin 'aptul c& 'emeile care nu au +ia & sexual& 'ac 6n mo- excep ional cancer -e col 7$e-on8= /9 (2r"ta 0e/$t$l$i 7ie!ii "e#$ale< riscul -e cancer -e col este mai ri-icat cu c*t -ebutul +ie ii sexuale este mai precoce= ,9 N$m%r$l 'artenerilor "e#$ali< riscul oncogen cre4te cu num&rul partenerilor= 09 Infe,!iile tran"mi"e "e#$al9 6n special cea cu $P1= e9 .era'ia *ormonal% 7 contracepti+e9 %S$ 8 este o problem& -e contro+ers&= f9 Fa,torii im$nitari 'a+orizeaz& apari ia -isplaziilor= g9 Her'e"+7ir$"$l este 'actor -e risc contestat= in'ec ia ,erpetic& este consi-erat& 'actor -eclan4ator9 pe un teren in'ectat 6n prealabil cu $P1. .St%rile 're,an,eroa"e ale ,ol$l$i $terin a9 Generalit%!i Particularitatea ,istologic& ma;or& a colului uterin const& 6n coexisten a 6n structura sa a -ou& tipuri -e epiteliu< :un epiteliu pa+imentos9 '&r& glan-e9 care acoper& exocolul9 4i :un epiteliu cilin-ric9 cu glan-e9 care acoper& en-ocolul. (ceste -ou& tipuri -e epitelii se 6nt*lnesc 6ntr:o regiune numit& zona -e ;onc iune9 care este situat& p*n& la menar,& 7$e-on8< :6n 75M -intre cazuri 6n exocol9 :6n 23M 6n en-ocol 4i :6n 2M 6n +agin. "up& apari ia alternan ei ciclice a ,ormonilor steroizi 'eminini9 celulele pa+imentoase ale exocolului se maturizeaz& 4i +or pro-uce glicogen9 care +a -etermina apari ia aci-it& ii +aginale9 care este responsabil& -e -eclan4area 4i 6ntre inerea la ni+elul zonei -e ;onc iune a procesului -e metaplazie a epiteliului cilin-ric al en-ocolului 6n epiteliu pa+imentos9 'enomen care 6nceteaz& la menopauz&. Bn mo- normal9 zona -e ;onc iune urc& spre en-ocol. /9 Le)i$nile intrae'iteliale. #eziunile intraepiteliale cer+icale sunt numite generic CIN 8Cer7i,al Intrae'it*elial Neo'la)ia9 -e c&tre Iic,art 6n 19!79 -enumire completat& 6n 1989 cu clasi'icarea CIN 0e gra0 ",%)$t 8CIN I9 4i CIN 0e gra0 -nalt 8CIN II 3i III9= O nou& clasi'icare a acestor leziuni este '&cut& -e un grup -e lucru -e la 0et,es-a 6n 19889 care intro-uce no iunile -e leziune intraepitelial& scuamoas& -e gra- sc&zut 7LoE+SIL9 4i -e leziune intraepitelial& scuamoas& -e gra- 6nalt 7Hig*+SIL9.

17.

,9 Cla"ifi,area le)i$nilor ,ol$l$i $terin Cla"ifi,are O&S Cla"ifi,are Cla"ifi,are 5M52 +5MI= Ri,*art 5MFJ Ri,*art 5MJM "isplazie u4oar& "isplazie mo-erat& "isplazie se+er& /arcinom in situ 09 /2N 2 /2N 22 /2N 222

Cla"ifi,are 4et*e"0a 5MJJ

/2N -e gra- #oD O S2# : gra- sc&zut O sc&zut leziune cu poten ial e+oluti+ re-us /2N -e gra- S2# -e gra- 6nalt O leziune 6nalt intraepitelial& cu poten ial e+oluti+ crescut

e'i"tarea "epistarea precoce a leziunilor precanceroase este u4or -e '&cut pentru 'aptul c& accesul la examinarea colului este u4or prin examen cu +al+e 4i colposcopic= -e4i i-eea screeningului popula iei 'eminine este general acceptat&9 programele -e mare an+ergur& sunt gre+ate -e costuri importante. Bn &rile un-e se practic& screeningul popula iei 'eminine sexual acti+e9 mortalitatea prin cancer s:a re-us -e la 3. la 5J1...... -e cazuri. Screeningul trebuie urmat -e repetarea perio-ic& a examin&rilor 0abe4: Papanicolau< :se consi-er& c& prima examinare trebuie '&cut& la 18 ani sau la un an -e la -ebutul +ie ii sexuale 76n /ana-a8 sau :la 25 -e ani 76n >ran a8= :aceasta este urmat& -e o alt& examinare peste un an= -ac& rezultatele sunt normale9 citologia se +a repeta la 'iecare 3 ani9 p*n& -up& +*rsta -e !. -e ani. iagno"ti,$l Bn caz -e citologie anormal& se e'ectueaz&< :un examen colposcopic9 care permite e+i-en ierea leziunilor suspecte9 :biopsia intit&9 care permite -iagnosticul sta-iului e+oluti+ al leziunii. $istologic9 /2N este caracterizat prin< :lipsa -e maturizare a celulelor9 -e la cele bazale p*n& la cele super'iciale9 :absen a semnelor -e in+azie stromal&.

e9

f9 .ratament Bn situa ia exclu-erii unui cancer -e col in+azi+9 sta-iile intraepiteliale /2N se trateaz& conser+ati+ prin< :crioterapie9 :excizie cu ansa electric&9 :+aporizare laser9 :-e pre'erat prin coniza ie9 care permite ob inerea piesei pentru biopsie.
171

 Se practic&< :rezec ia cu ansa -iatermic& la leziunile exocer+icale9 :coniza ia cu laser sau cu bisturiul 6n caz -e leziuni ale en-ocolului. Gnii autori recoman-&9 6n special la pacientele care nu mai au op iuni repro-ucti+e9 ,isterectomia simpl&. g9 Iata -e reci-i+& a leziunilor este 6ntre 5 4i 15M= *9 "ispensarizarea cazurilor se 'ace la ! luni9 timp -e 3 ani -e la inter+en ie. E.Anatomie 'atologi,% a9 "in punct -e +e-ere anatomo:clinic9 cancerul -e col se prezint& sub 'orma -e cancer en-ocer+ical 4i exocer+ical. /9 &a,ro",o'i,9 se -escriu< O 'orm& exo'itic&9 +egetant&9 cu agresi+itate mai re-us&= O 'orm& ulcerati+&9 -eosebit -e agresi+&. ,9 Bn general9 se consi-er& c& 7$e-on8< >ormele -e cancer +egetant9 originare -in exocol9 se 6nt*lnesc pre-ominant la 'emeile tinere9 >ormele ulcerati+e9 localizate -e regul& 6n en-ocol9 apar mai 'rec+ent la 'emeile -e +*rst& mai 6naintat&9 -e obicei la menopauz&. 09 (spect microscopic< &i,ro",o'i, cancerul -e col este< :carcinom spinocelular sau malpig,ian 78.M89 originar -in epiteliul pa+imentos al exocolului9 :cu origine -in epiteliul cilin-ric9 en-ocer+ical9 a-icA a-enocarcinom 72.M8. "up& OMS 7cit. $e-on89 carcinomul epi-ermoi- se prezint& sub 3 'orme< :carcinom epi-ermoi- Eeratinizant9 :carcinom epi-ermoi- cu celule mari9 :carcinom epi-ermoi- cu celule mici. e9 C%ile 0e 0i"eminare6 )xtensie local& 4i regional&9 -in aproape 6n aproape9 spre +agin 4i parametre= "i'uzare lim'atic& spre ganglionii sateli i9 cu prepon-eren & spre ganglionii iliaci externi= "iseminare la -istan &9 pe cale lim'atic& 4i ,ematogen&. F. iagno"ti, a9 "iagnosticul cancerului -e col se 'ace prin< )xamenul clinic< :examenul cu +al+e9 :tu4eul +aginal9 :tu4eul rectal= )xamenul citologic=
172

)xamenul colposcopic9 biopsia 4i examenul ,istopatopolgic9 acestea permi *n- -epistarea bolii 6n sta-ii c*t mai precoce. /9 E#amen$l ,lini, permite< )+i-en ierea unei leziuni cer+icale< :semni'icati+e sunt scurgerile sero:sanguinolente 4i s*nger&rile la contact sexual= :la examenul cu +al+e se e+i-en iaz& o zon& congesti+& periori'icial& la ni+elul colului< 1. -e aspect granulati+9 2. cu secre ii9 3. care s*ngereaz& la atingere= :la tu4eul +aginal se apreciaz& starea 'un-urilor -e sac +aginale= )+i-en ierea unui cancer prezent< :colul are< 1. aspect conopi-i'orm9 2. 'riabil 4i 3. ,emoragic 6n 'orma exo'itic& 7 cu origine 6n exocol8= :aspectul unei ulcera ii< 1. cu margini neregulate9 2. cu 'on- cenu4iu9 3. cu 'alse membrane9 4. cu zone necrotice : 'orma en-o'itic& 7sau ulcerati+&8. Sta0iali)area bolii< :la tu4eu +aginal se palpeaz&< 1. parametrele9 2. ligamentele utero:sacrate9 3. 'un-urile -e sac +aginale9 care sunt -e obicei 4terse 4i in'iltrate= :prin tu4eu rectal se apreciaz&< 1. gra-ul -e in'iltrare 4i 2. extin-erea c&tre pere ii pel+isului. ,9 E#amen$l ,itologi, )ste examinarea care permite screening:ul popula ional al cancerului -e col9 suspiciunea -e cancer a+*n- o acurate e -e 98M in sta-iile incipiente ale bolii9 precum 4i -iagnosticul asocierii in'ec iei cu $P1= )'ectuarea examenului citologic permite -epistarea unui cancer en-ocer+ical sau cu alte localiz&ri 6n s'era genital&. 09 E#amen$l ,ol'o",o'i, (re un rol important 6n -iagnosticul leziunilor precanceroase 4i permite -epistarea leziunilor benigne 4i al neoplaziei intraepiteliale. )xamenul colposcopic permite -iagnosticul -e cancer cu precizie -e aproximati+ 8.M. (spectele colposcopice sunt :un epiteliu pali-:g&lbui care s*ngereaz& la atingere :eroziuni epiteliale

173

:leziuni complexe9 extinse9 5.cu aspect -e punctua ii 4i mozaic< 2.grosolane9 =.relie'ate9 >.cu spa ii intercapilare largi 4i neregulate9 5.cu atipii +asculare9 F.cu aspecte colposcopice -e gra- 6nalt9 I.cu e+olu ie spre en-ocol= /olposcopia este nesatis'&c&toare 6n situa ia c*n- nu se poate e+i-en ia zona -e ;onc iune scuamo:cilin-ric&. e9 E#amen$l *i"to'atologi, )xamenul ,istopatologic se e'ectueaz& asupra materialului ob inut prin biopsie intit& colposcopic sau prin coniza ie= (re ultimul cu+*nt 6n -iagnostic -eoarece permite ,onfirmarea -iagnosticului -e cancer 4i 're,i)ea)% ti'$l *i"tologi, 0e ,an,er= (st'el9 cancerul -e col este< :6n 8.M -in cazuri carcinom scuamocelular 5.c,eratinizat9 2.nec,eratinizat sau =.+erucos= :6n 2.M -intre cazuri un a-enocarcinom= )xamenul ,istopatologic 're,i)ea)% gra0$l 0e in7a)ie< util 6n special 6n 'ormele microin+azi+e. f9 Alte in7e"tiga!ii Ci"to",o'ia este in-icat& 6n caz -e suspiciune -e a'ectare a +ezicii urinare9 6n sta-iile 22 09 2229 21. Re,to",o'ia este in-icat& 6n prezenta unor simptome rectale. Urografia se impune -ac& ecogra'ia e+i-en iaz& staz& 4i ,i-rone'roz& cu -ilatarea ureterelor. .omografia ,om'$teri)at% examineaz& starea esutului retro:peritoneal 4i a ganglonilor p*n& la ni+elul celor paraaortici cu o mare speci'icitate 79!M8. Re)onan!a magneti,% o'er& -ate mai exacte -ec*t tomogra'ia com: puterizat& pri+in- extin-erea leziunilor 6n pel+is 4i gra-ul metastazelor ganglionare. G.Sta0iali)area ,an,er$l$i 0e ,ol /ea mai utilizat& este clasi'icarea >25O 719858. a9 Sta0iali)area FIGO /ancer prein+azi+ Sta0i$l 0^cancer in situ9 intra:epitelial= /ancer in+azi+< :Sta0i$l I^carcinom in+azi+ limitat la col 1. 2( ^ carcinom in+azi+ preclinic 2. 2(1^in+azie stromal& minim& 7p*nA la 3 mm 6n pro'unzime 4i p*nA la 7 mm 6n supra'a A8 22. 2(2^in+azie stromal& -e 3:5mm sau mai pu in 6n pro'unzime 4i p*n& la 7 mm 6n supra'a &= 2. 20^leziune clinicA limitatA la colul uterin sau leziune microscopicA mai mare -ec*t 2(2 2. 201^leziuni clinic +izibile9 cu -imensiuni maxime -e 4 cm
174

22. 202^ leziuni clinic +izibile9 cu -imensiuni maxime f4 cm= :Sta0i$l II^-ep&4e4te colul9 '&r& a atinge peretele pel+ian 4i nici treimea in'erioar& a +aginului 1.22(^'&r& in'iltrarea parametrelor 2.220^cu in'iltrarea parametrelor= :Sta0i$l III#extin-erea cancerului la pere ii pel+isului 4iJsau 1J3 in'erioar& a +aginului 4iJsau ,i-rone'roz& 4i rinic,i mut 1. 222(^leziunile extinse la 1J3 in'erioar& a +aginului9 '&r& a atinge pere ii pel+ieni 2. 222 0^extin-ere la peretele pel+ian cu a'ectarea rinic,iului= :Sta0i$l I(#cancerul cuprin-e pel+isul 4i in+a-eaz& mucoasa +ezical& 4i rectal& 1.21(^in'iltra ia +ezicii sau al mucoasei rectale 2.210^se -ep&4e4te micul bazin= )lementele care se iau 6n consi-erare sunt< :-imensiunile tumorii9 :gra-ul -e interesare a parametrelor9 :gra-ul -e extin-ere la organele 6n+ecinate. "e multe ori examinarea clinic& 4i e+aluarea leziunilor este -i'icil&= "ac& sunt -ubii 6n e+aluarea sta-ial&9 leziunea se 6nca-reaz& 6n sta-iul in'erior. /9 Sta0iali)area .N& 719!19 StocE,olm8 Se 'olose4te uzual 6n e+aluarea postoperatorie a cancerului -e col9 apreciin-< :tumora primar&9 :ganglionii a'ecta i9 :prezen a metastazelor. %umora primara 7%8 se clasi'ic&< :%is ^ carcinom in situ= :%1 ^ carcinom limitat la col 1. %1a ^ microin+azi+ 2. %1b ^ cancer in+azi+= :%2 ^ carcinomul in+a-eaz& parametrul 4iJsau 1J3 superioarA a +aginului 1. %2a ^ extensia la 1J3 sup. a +aginului9 2. %2b ^ extin-ere la peretele pel+ian= :%3 ^ extin-erea la peretele pel+ian 4i 1J3 in'. a +aginului9 1. %3a ^ 1J3 in'. a +aginului 2. %3b ^ extin-ere la peretele pel+in= :%4 ^ carcinom extins la +ezic&9 rect sau 6n a'ara pel+isului= 5anglionii 7N8 se clasi'ic&< :Nx ^ ganglionii regionali nu pot 'i e+i-en ia i :N. ^ '&r& in+azie ganglionar& :N1 ^ in+azie ganglionara regional&= Metastazele 7M8 se clasi'ic& 6n
175

:M. ^ '&r& metastaze la -istan & :M1 ^ metastaze la -istan & prezente. H.Con0$ita tera'e$ti,% -n ,an,er$l 0e ,ol 7 2nstitutul Oncologic /lu; Napoca 8 a9 Car,inom$l in "it$< ,ar,inom$l intrae'itelial 8CIN=< HSIL96 Sta0i$l 06 atitu-ine 6n 'unc ie -e +*rsta pacientei 4i ne+oia -e 'ertilitate $isterectomia total& ab-ominal& sau +aginal& /oniza ia la 'emeile care -oresc copii. /9 Car,inom$l mi,roin7a)i76 Sta0i$l Ia $isterectomie total& simpl& c*n- in+azia stromal& este c 3 mm9 $isterectomia ra-ical& cu lim'a-enectomie l&rgit& c*n- in+azia este 6ntre 3: 5 mm 4i exist& riscul metastazelor ganglionare f1.M. /oniza ia este in-icat& la 'emei tinere9 c*n- pro'unzimea in+aziei este c3 mm 4i nu exist& in+azie +ascular& sau lim'atic&. ,9 Car,inom$l in7a)i76 Sta0i$l I/ :,isterectomie ra-ical& cu lim'a-enectomie l&rgit&9 urmat& -e ira-iere extern& -ac& sunt mai mult -e 3 ganglioni pel+ieni poziti+i9 :la bolna+ele cu a-enocarcinom -e +olum peste 3 cm9 prima etap& este ra-ioterapia 4i apoi ,isterectomia l&rgit&= Sta0i$l IIa +pentru t$mori "$/ > ,m 1. ra-ioterapie utero:+aginal&9 urmatA -e ,isterectomie ra-icala cu lim'a-enectomie9 2. ra-ioterapie extern& pel+ian& postoperatorie# la cazurile cu ganglioni poziti+i= :pentru t$mori Z > ,m 1. ra-ioterapie extern& pel+ian&9 te,nica Lbox@ cu suprapresiune pe colul tumoral9 urmat& -e c,irurgia ra-ical&9 2. ira-iere extern& postoperatorie= Sta0i$l II/6 ra-ioterapie extern& asociat& cu -ou& sau mai multe aplica ii -e ra-ioterapie intern&9 concomitent& cu c,imioterapie 7cisplatin9 ,i-roxiuree89 cu rol ra-iosensibilizator9 urmat& -e c,irurgie ra-ical&9 urmat& -e ra-ioterapie postoperatorie= Sta0i$l III :ra-ioterapie extern&9 te,nica Lbox@ cu suprapresiune pe +olumul tumoral central prin bra,iterapie intraca+itar&9 :6n sta-iul 222a9 cazul se ree+alueaz& 4i9 6n caz -e r&spuns 'a+orabil la ra-ioterapie9 se inter+ine c,irurgical cu inten ie -e ra-icalitate= Sta0i$ I( :ra-ioterapie paleati+& sau :c,imioterapie cu cisplatin=
17!

09 Can,er$l 0e ,ol re,i0i7at "a$ meta"ta)at6 atitu-inea -epin-e -e #ocalizarea reci-i+ei 4i "e tratamentul anterior. e9 Can,er$l 0e ,ol "i "ar,ina 80enz8 >rec+en a acestei e+entualit& i este 6ntre 297M si 395M. Can,er$l mi,roin7a)i7 :a+ortul terapeutic 6n primul trimestru= :na4terea la +*rsta -e +iabilitate 'etal&= poate 'i 4i pe cale +aginal&9 6n cancerul microin+azi+9 4i +a 'i urmat& -e ,isterectomie total& ab-ominal&9 cu p&strarea o+arelor. Can,er$l in7a)i7 :p*n& la 2! -e s&pt&m*ni -e sarcin&9 tratamentul este acela4i ca 6n a'ara sarcinii= se practic& a+ortul terapeutic9 -up& care se stabile4te tratamentul -up& sta-ializare< 1. sta-iul 2b 4i 22a< ,isterectomie total& ab-ominal& cu lim'a-enectomie l&rgit&9 -up& in+olu ia uterului 2. sta-iile 22b 4i 222< ira-iere combinat& 9 ime-iat -up& terminarea sarcinii= :-up& 2! -e s&pt&m*ni se accelereaz& maturarea pulmonar&9 iar -up& atingerea obiecti+ului obstetrical se termin& na4terea prin sec iune cezarian&= atitu-inea ulterioar& 'a & -e cancer este -ictat& -e sta-ializare. I. i"'en"ari)area a9 /ontrolul postoperator se 'ace la 3 luni inter+al p*n& la 2 ani -e la opera ie 4i apoi anual p*n& la 1. ani. /9 Prognosticul -epin-e -e sta-ializare. ,9 Iata -e supra+ie uire la 5 ani< 75:9. M sta-iul 29 5.:7. M 6n sta-iul 229 2.:4.M sta-iul 2229 .:8M sta-iul 21. 5..U&ORILE 4ENIGNE ALE U.ERULUI A.Fi/rom$l $terin a9 efini!ie6 'ibromul uterin este o tumor& benign& compus& -in esut muscular nete- -in miometru 4i esut con;uncti+9 -up& prepon-eren a esutului tumora numin-u:se< >ibrom9 Miom9 >ibro:miom. /9 Fre,7en!a bolii< >ibromul uterin este rar la 'emeile tinere sub 3. -e ani 73M8=
177

 (pare la peste 2.M la 'emeile peste 35 -e ani= >iin- 6n ma;oritatea cazurilor asimptomatic la -ebut9 -iagnosticul se 'ace -e regul& -up& 4. -e ani9 -e cele mai multe ori acci-ental. ,9 Etiologia 'ibromului uterin este necunoscut&< >ibromul este o tumor& benign&9 ,ormono:-epen-ent&9 mai precis estrogeno:-epen-ent&9 realitate -emonstrat& -e 'aptul c& o -at& cu instalarea menopauzei 4i 6ncetarea pro-uc iei -e estrogeni o+arieni9 'ibroamele sca-e +olum. Ma;oritatea autorilor a'irm& existen a unui -ezec,ilibru ,ormonal care -uce la o ,iperestrogenie relati+&9 cu mani'est&ri tisulare locale9 esutul tumorii 'iin- mult mai bogat 6n receptori estrogenici 4i mai s&rac 6n receptori -e progesteron -ec*t miometrul 6n+ecinat. 09 Anatomie 'atologi,% Masa tumoral& a 'ibromului este 'ormat& -in< : esut muscular nete-9 miometrial9 -ispus 6n cercuri concentrice sau spiralat9 : esut con;uncti+9 :+ase sanguine9 :lim'atice9 :'ilete ner+oase= No-ulul 'ibromatos are la peri'erie o con-ensare con;uncti+& care 'ormeaz& o capsul&9 care permite enucleerea tumorii. 1asculariza ia tumorii este s&rac& 6n pro'unzime 4i bogat& la peri'erie9 situa ie care permite -egenerescen a tumorii. #ocalizarea anatomic& a 'ibroamelor este< :-e regul& corporeal& 79!M8 :apoi cer+ical& 73M89 :numai 1M istmic&= Iaportate la structura peretelui uterin9 'ibroamele sunt< :intramurale9 :submucoase9 :subseroase= Sunt mai rar tumori unice9 prezent*n-u:se 'rec+ent multino-ulare. Bn e+olu ia c&tre ca+itatea uterin& sau peritoneal&9 tumorile pot 'i< :cu baz& larg&9 :sesile9 :pe-iculate= >ibroamele pe-iculate subseroase se pot torsiona9 oblig*n- la inter+en ii -e urgen &= /ele en-outerine9 -ac& lungimea pe-iculului permite9 pot 'i expulzate -in ca+itate prin col 7n&scute sau acu4ate8.

178

Fig. =06 Fi/rom$l intram$ral

Fig. =56 Polifi/romato)% $terin%

Fig. =26 Fi/rom 3i "ar,in%

e9 .a/lo$l ,lini, 8"im'tomatologie9 Mare parte -intre 'ibroame sunt asimptomatice 4i sunt -escoperite cu ocazia examin&rii ginecologice cu alte scopuri 7contracep ie9 sterilitate8. Pacientele pot prezenta acuze generale< :senza ie -e greutate 6n pel+is9 :balonare sau :semne ale organelor 6n+ecinate9 +ezica 4i rectul 7constipa ie9 -isurie8. "intre simptome9 cel mai 'rec+ent este *emoragia< sub 'orm& -e menstrua ii abun-ente sau metroragii= Poate 'i prezent& o le$,oree< :apoas&9 :cu aspect -e gler& cer+ical&9 :-e origine en-ometrial&= $rerea este neimportant& 4i nesemni'icati+&= "urerea intens& 4i persistent& 6nso e4te complica iile 'ibromului. f9 iagno"ti,$l
179

 E#amen$l ,lini, :examenul ginecologic< ab-omenul poate 'i m&rit -e +olum 6n caz -e 'ibrom +oluminos9 care poate 'i -ur 4i neregulat la palpare= :examenul cu +al+e e+i-en iaz&< 1. scurgere uterin& apoas&9 2. e+entual -e'ormarea colului sau -e+ierea lui= :tu4eul +aginal< 1. e+i-en iaz& uterul m&rit -e +olum 4i -ur= 2. 6n caz -e 'ibrom cu e+olu ie spre ca+itatea uterin&9 supra'a a uterului este nete-&= 3. 6n caz -e e+olu ie subseroas& se palpeaz& o tumoare< 2. -ur&9 22. nete-&9 222.soli-ar& 4i mobilizabil& cu uterul= 4. 6n caz -e 'ibrom intramural9 uterul este -e'ormat 4i boselat= E#amin%ri 'ara,lini,e. :HSG poate e+i-en ia< 1. ca+itate uterin& -e'ormat&9 2. un no-ul care proemin& 6n ca+itate sau 3. un no-ul intraca+itar pe-iculat= :E,ografia permite e+i-en ierea< 1. no-ulilor 'ibromato4i9 2. localizarea lor9 3. +izualizarea structurii9 a c&rei mo-i'icare semnaleaz& -in +reme -egenerescen ele no-ulilor 'ibromato4i= :Hi"tero",o'ia permite< 1. +izualizarea no-ulilor proeminen i 6n ca+itate9 2. leziunea en-ometrului9 3. prezen a no-ulilor pe-icula i 4i 4. e+entual abla ia acestora. g9 iagno"ti,$l 0iferen!ial6 /u "ar,ina< :-e principiu 'ibromul s*ngereaz&9 iar sarcina nu= :uterul 'ibromatos este -ur9 iar cel gra+i- moale= :uterul 'ibromatos este 'rec+ent neregulat9 iar cel gra+i- este nete-= :-eoarece sarcina poate 'i prezent& pe un uter 'ibromatos9 -iagnosticul se tran4eaz& prin examen ecogra'ic= /u $ter$l fi/ro"< *emoragi,< :este un uter cu o ,iperplazie miometrial& asociat& cu ,iperplazie -e en-ometru= :acest uter este< 1. nete-9 2. mai mare -e +olum9 3. -ur=
18.

:pe $S5 are o ca+itate mare9 balonat&= /u t$morile "oli0e "a$ ,*i"ti,e 0e o7ar< :sunt separate -e uter9 :nu sunt soli-are cu el la mobilizare9 :prezint& 4an -e -elimitare= :pentru siguran & se recoman-& examenul ecogra'ic= /u ,an,er$l 0e ,or' $terin< :e+entualitatea este rar&= :6n caz -e sarcom uterin< 1. -i'eren ierea se 'ace -e cele mai multe ori ,istologic9 post operator9 2. examenul clinic e+i-en iaz& un uter m&rit -e +olum9 '&r& -uritatea 'ibromului9 la o pacient& cu starea general& alterat&= :6n caz -e cancer -e en-ometru< 1. simptomatologia ,emoragic& la o 'emeie 6n menopauz& este sugesti+&9 2. c,iureta;ul biopsic orienteaz& -iagnosticul= /u t$morile e#tra+genitale 3i e#tra+ 'eritoneale sau cu alte t$mori rare< se apeleaz& la -iagnosticul ecogra'ic. *9 E7ol$!ia >iin- o tumor& ,ormono:-epen-ent&9 'ibromul< :cre4te cu timpul9 :poate prezenta pusee -e cre4tere 6n pre:menopauz&9 :regreseaz& cu instalarea menopauzei. Pe parcursul e+olu iei sale9 'ibromul9 c,iar asimptomatic9 poate prezenta complica ii9 unele -intre ele necesit*n- inter+en ie c,irurgical&. i9 Com'li,a!ii Com'li,a!ii *emoragi,e. :,emoragia 6n 'ibromul uterin este -e regul& semnul< 1. unei localiz&ri submucoase a 'ibromului 2. unui no-ul pe-iculat intraca+itar= :prezen a 4i compresiunea mecanic& a no-ulului asupra en-ometrului pro-uce leziuni mecanice 4i isc,emice9 responsabile -e mani'est&rile ,emoragice= :6n caz -e ,emoragii re-use -e +olum 4i trenante9 acestea sunt -e regul& bine tolerate 4i -uc la anemie 'eripri+&= :tratamentul este 6n prim& inten ie conser+ati+9 stiptic 4i ,emostatic pentru re-ucerea ,emoragiei cu )rgomet sau Met,ergin 2:3 'ioleJzi= :e'ect 'a+orabil are terapia estrogenic&< 1. Premarin9 1 'iol&J12 ore sau 2. Primolut 4 x 1 tb9 4 zile 4i apoi 2 tbJzi p*n& la ameliorarea situa iei. .or"i$nea :torsiunea sur+ine la 'ibroamele pe-iculate subseroase= :siptomatologia este -e ab-omen acut< 1. gre uri9
181

2. +&rs&turi9 3. oprirea tranzitului -igesti+9 4. -urere pel+ian& intens&9 5. 'ibromul -ureros la tu4eu9 !. '&r& 'ebr&= :-iagnosticul se con'irm& ecogra'ic= :tratamentul este c,irurgical. Ne,ro/io)a :necrobioza este un acci-ent isc,emic9 'a+orizat -e slaba +asculariza ie a masei 'ibromului. :necrobioza aseptic&< 1. este practic un in'arct 6n masa pro'un-& a no-ulului 'ibromatos9 care se pro-uce 'rec+ent pe uter gra+i- 7$e-on89 asociere care agra+eaz& situa ia= 2. simptomele sunt< 2.-urerea pel+ian& intens&9 22.sub'ebrilitate9 222.'ibromul crescut -e +olum9 moale 4i -ureros9 21.inconstant poate 'i prezent& metroragia9 cu s*nge 6nc,is la culoare= 3. uterul gra+i- este contractat9 iar -iagnosticul 6n caz -e sarcin& este -i'icil9 mai ales la no-ulii cu localizare posterioar&= 4. examenul ecogra'ic con'irm& -iagnosticul< no-ulul 'ibromatos are aspectul ?6n cocar-&@ 7centrul anecogen este 6ncon;urat -e un ,alou ,iperecogen8= 5. tratamentul este -e regul& conser+ator< 2.repaus9 22.antibiotice9 222.antiin'lamatorii9 21.pung& cu g,ea &= !. 6n caz -e e4ec al terapiei me-icamentoase9 se proce-eaz& la inter+en ia c,irurgical& :necrobioza septic&< 1. se pro-uce pe no-uli intraca+itari pe-icula i9 prin torsiune urmat& -e necroz& 4i in'ec ie cu anaerobi9 pro-uc*n-u:se o gangren& ume-&= 2. tabloul clinic este -ominat -e< 2.starea general& alterat& a pacientei9 22.'ebra septic& cu +alori -e 38:39 gra-e9 222.leucoree cu miros 'eti-9 21.eliminare -e esut necrotic= 3. tratamentul este< 2.c,irurgical 22.paralel cu antibiotice cu spectru larg 4i 222.monitorizarea -e terapie intensi+&.
182

 Com'li,a!ii me,ani,e. :complica iile mecanice se -atoreazA compresiunii exercitate -e 'ibrom asupra organelor -e +ecin&tate= :compresia +ezical& poate pro-uce< 1. polaEiurie sau 2. reten ie acut& -e urin&= :compresia rectal& pro-uce< 1. constipa ie 2. tenesme rectale= :compresia +enelor pel+iene pro-uce staz& +enoas&9 care 'a+orizeaz&< 1. procesele 'lebitice9 2. e-emele 4i 3. trombozele= :compresia ner+ilor sciatic 4i obturator pro-uce< 1. algii pel+iene 4i 2. ne+ralgii ale membrului in'erior= :compresia ureterelor se pro-uce 6n caz -e 'ibroame cu e+olu ie 6n ligamentele largi9 a+*n- -rept rezultat al compresiei progresi+e 4i -e -urat&< 1. -ilatarea ureterelor 4i 2. ,i-rone'roz&. egenere",en!a fi/roamelor :-egenerescen a sarcomatoas& este o e+entualitate mai mult ipotetic&9 'iin-e obicei un sarcom uterin interpretat ca un 'ibrom= :metaplazia gr&soas& a tumorii= :calci'ierea no-ulilor 'ibromato4i= :lic,e'ierea prin ramolirea masei tumorale9 -e multe ori interpretat& ca trans'ormare c,istic&= :scleroza ,ialin& prin ,iperplazia 'ibrelor colagene= :-egenerescen a e-ematoas& prin obstruc ia compresi+& a circula iei +enoase 6n tumor&. Com'li,a!ii o/"tetri,ale Gterul 'ibromatos creeaz& probleme 6n caz -e sarcin&< :a+ort sau na4tere prematur&= :inser ie ;oas& placentar& 4i prezenta ii anormale= :6n cursul tra+aliului9 'ibromul poate 'i prae+ia9 cre*n- probleme la na4tere 4i -eli+ren & 75.reten ie placentar&9 2.,emoragii8. Com'li,a!ii -n ,$r"$l inter7en!iei ,*ir$rgi,ale 8He0on96 :ime-iate< lezarea ureterelor= :secun-are< 1. ,ematoame9 2. trombo:embolii= :tar-i+e< 1. a-eren e9 2. sterilitate9
183

3. risc -e ruptur& uterin& pe uterul -up& miomectomie. ;9 .ratament .ratament$l me0i,amento" :a-ministrarea -e progestati+e9 -e regul& -eri+ate -e norsteroizi pentru e'ectul lor atro'iant 7Orgametril9 Norluten9 Primolut9 "anazol89 6ntre zilele 1.O25 -e ciclu= acest tip -e terapie are e'ect asupra en-ometrului9 e+it*n,iperplazia lui= :tratamentul ,emostatic se 'ace cu< 1. utero:tonice 7)rgomet9 Met,ergin9 S3ntocinon89 2. +aso:constrictoare 7(-renostazin89 3. anti:'ibrinolitice 7aci- aminocaproic8= :terapia cu analogi -e #$:I$ este un tratament mo-ern care in-uce o menopauz& terapeutic& 4i are e'ect -e re-ucere a +olumului 'ibromului 4i a +asculariza iei acestuia= cu toate marile speran e promise -e aceast& terapie9 ea are e'ecte secun-are similare menopauzei naturale 7 5.bu'euri9 2.-ispareunie 4i =.osteoporoz&89 iar e'ectul -e re-ucere a 'ibromului este tranzitoriu9 'ibromul re+enin- -e +olum -up& 6ncetarea terapiei= ast&zi terapia cu analogi -e #$:I$ este utilizat& la pacientele 6n premenopauz& 4i 6n preg&tirea inter+en iei c,irurgicale prin re-ucerea +olumului tumorii. .ratament$l ,*ir$rgi,al :miomectomia este in-icat& 6n caz -e no-uli bine contura i la pacientele cu ne+oi repro-ucti+e sau care re'uz& ,isterectomia= este posibil& reci-i+a 'ibromului -up& miomectomie9 riscul 'iin- cu at*t mai crescut9 cu c*t 'emeia este mai t*n&r& 73.M sub 3. -e ani 4i 15M risc global8= :,isterectomia total& interanexial& la 'emei tinere9 cu anexectomie 6n premenopauz&= :,isterectomia subtotal& la 'emeile tinere9 cu colul s&n&tos9 care trebuiesc in'ormate asupra necesit& ii e+entualei totaliz&ri ulterioare a ,isterectomiei 6n cazul apari iei unei patologii -e col. 4.Poli'$l en0o,a7itar a9 "up& structura lor ,istologic&9 polipii en-oca+itari pot 'i< Polipi 'ibro4i9 Polipi muco4i. Poli'$l fi/ro" este practic o 'orm& -e 'ibrom cu e+olu ie intraca+itar&9 cu caracteristicile -escrise la 'ibrom. Poli'$l m$,o" sau glan0$lar este originar -in en-ometru< :polipii ace4tia pot 'i unici9 -ar 'rec+ent sunt multiplii= :'rec+en a lor este -e 85M 6nainte -e menopauz& 4i 15M -up& 7$e-on8. /9 iagno"ti, Sim'tomatologia ,lini,% e"te "%ra,%9 'iin- reprezentat&< :-e ,emoragie9 sub 'orm& -e metroragie sau menometroragie= :rar -e -urere9 6n special 6n caz -e polipi cu pe-icul lung cu ten-in & la expulzare -in ca+itate=
184

 E#amen$l gine,ologi, nu a-uce semne speciale< :uterul poate 'i mai mare -e +olum9 :iar 6n caz -e polip expulzat -in ca+itate9 acesta poate 'i prezent 6n col= E#amin%rile 'ara,lini,e6 :$S5< 1. se e+i-en iaz& imagini lacunare cu -iametrul sub 2 cm sau 2. -ac& polipii sunt multipli9 -au o imagine 6n 'agure sau ciorc,ine -e strugure= :examinarea e,ografi,% poate e+i-en ia polipul9 6n special pe cel 'ibros= :,isteroscopia permite prin +izualizarea polipului un -iagnostic cert. ,9 .ratament Bn caz -e polipi en-oca+itari se practic& c,iureta;ul biopsic9 -ac& se poate controlat ,isteroscopic pentru a a+ea certitu-inea e+acu&rii complete= materialul raclat se trimite 6n 6ntregime pentru examen ,isto:patologic. Se mai poate e'ectua abla ia polipului cu ansa -iatermic& sub control ,isteroscopic. Bn caz -e polip expulzat -in ca+itate9 se 'ace abla ia lui c,irurgical&9 urmat& -e e+acuarea bazei sale -e implantare prin c,iureta;= materialul extras se trimite la examen ,isto:patologic. #a pacientele peste 45 -e ani se poate e'ectua rezec ie -e en-ometru sub control ,isteroscopic cu ansa -iatermic& sau cu laser. F.CANCERUL U.ERIN A.Hi'er'la)ia 0e en0ometr$ a9 $iperplazia -e en-ometru 7$)8 este consi-erat& 'rin,i'ala "tare 're,an,eroa"% 6n cancerul -e en-ometru. /9 "e peste 2. -e ani9 ,a$)a 'rin,i'al% a $) este consi-erat& *i'ere"trogenia= aceasta poate 'i< $iperestrogenia 6n absen a progesteronului 7ciclurile ano+ulatorii89 (portul exogen prin terapie -e -urat&9 /on+ersia peri'eric& a an-rogenilor la obeze. ,9 &i,ro",o'i,9 $) se 6mparte clasic 6n< $iperplazie glan0$lo,*i"ti,%9 cu glan-e numeroase9 ,iperplazice 4i -ilatate= $iperplazie a0enomatoa"%9 pre-omin& proli'erarea epitelial& 4i stromal& 09 Poten ialul e+oluti+ spre cancerul -e en-ometru este apreciat 7$e-on8 la< 1M 6n caz -e $) glan-uloc,istic&9 25 M 6n 'orma a-enomatoas&9 1..M 6n caz -e cancer in situ. e9 Macroscopic9 en-ometrul este< Bngro4at pe toat& supra'a a9 >rec+ent cu 'ormare -e polipi.
185

f9 Iecent9 Societatea 2nterna ional& -e Patologie 5inecologic& propune o ,la"ifi,are simpl& a $)< Hi'er'la)ie f%r% ati'ii6 :cuprin-e $)< 1. glan-uloc,istice 4i 2. a-enomatoase= :are caracteristicile microscopice -e ,iperplazie9 -ar< 1. '&r& atipii celulare 4i 2. cu prezen a receptorilor ,ormonali -e estrogeni 4i progesteron= :acest tip -e ,iperplazie este consi-erat&< 1. ,ormono:-epen-ent&9 2. cu poten ial malign re-us 4i 3. in'luen at& 'a+orabil -e terapia ,ormonal&=

Fig. ==6 Hi'er'la)ia f%r% ati'ii ,el$lare Hi'er'la)ia ati'i,%6 :sunt prezente atipii celulare9 6n special ale nucleilor= :caracterele ,iperplaziei sunt mo-erate= :receptorii ,ormonali sunt re-u4i 4i concentra i 6n strom&= :acest tip -e ,iperplazie este pu in in'luen at& -e terapia ,ormonal&9 'iinconsi-erat& se+er&9 cu poten ial oncogen 6n 3.M -intre cazuri. g9 .a/lo$l ,lini, %abloul clinic este -ominat -e prezen a menometroragiilor9 sur+enin- la 'emei cu +*rsta peste 4. -e ani9 'rec+ent 6n premenopauz&.

18!

Fig. =>6 Hi'er'la)ie ,$ ati'ii ,el$lare *9 iagno"ti,$l "iagnosticul este< Sugerat -e mani'est&rile clinice= /on'irmat -e< :examenul ecogra'ic9 care prezint& un en-ometru semni'icati+ 6ngro4at9 :examenul ,isteroscopic9 :aspectul materialului raclat uterin9 care +a 'i -etaliat prin examenul microscopic. i9 .ratament Bn alegerea op iunii terapeutice se ine cont -e< :72r"ta 'a,ientei6 1. $) atipice sunt excep ionale 6nainte -e 4. -e ani9 2. terapia este -e prim& inten ie ,ormonal&9 3. -ecizia pentru inter+en ia c,irurgical& trebuie s& in& seama -e ne+oile repro-ucti+e= :"im'tomatologia ,lini,% reci-i+ele 'rec+ente sau asocierea cu alt& patologie 75.'ibrom9 2.c,ist8 recoman-& inter+en ia c,irurgical&= :a"'e,t$l *i"tologi, $) reci-i+eaz& 6n caz c& sunt atipice 4i p*n& 6n 4.M +or e+olua spre cancer9 riscul cresc*n- cu +*rsta. Op iuni terapeutice. :tratamentul me-ical ,$ 'roge"tati7e< 1. pro+oac& -i'eren ierea tisular& 4i aspect secretor 4i are e'ect antiproli'erati+= 2. se 'olosesc progestati+e< Orgametril9 "up,aston9 Me-roxi: progesteron. :tratamentul c,irurgical 1. c,iureta;ul uterin< 2.este biopsic 4i ,emostatic= 22.este recoman-at 6n caz -e a.,emoragii importante9 b.lips& -e reac ie la terapia ,ormonal& 4i c.-iagnostic incert= 2. ,isterectomia este recoman-at&<
187

2.6n caz -e e4ec al terapiei me-icale9 22.6n prezen a atipiilor sau asociere -e patologie 7a.'ibrom9 /.c,ist o+arian89 cu rezer+e 6n caz -e 'emei tinere cu necesit& i repro-ucti+e. 4.CANCERUL E EN O&E.RU a9 /ancerul -e en-ometru 7/)8 este cunoscut ca un cancer +in-ecabil pentru 'aptul c& e+olu ia sa este 6nceat& 6n timp9 ceea ce permite -epistarea 6n -i'erite sta-ii rezol+abile c,irurgical. /9 /) reprezint& !M -intre cancerele la 'emeie. ,9 Fre,7en!a este +ariabil& 6n lume< )ste re-us& 6n Orient 7\aponia 19!J1......89 )ste crescut& la 'emeile albe 6n SG( 738.5 J 1......89 (re +alori me-ii 6n )uropa 72.J1...... 6n >ran a8 7$e-on8. 09 Etiologie 'o"i/il% (2r"ta :/) este consi-erat un cancer al 'emeii la menopauz&9 +*r'ul -e inci-en & 'iin- 59 -e ani= :8.M -intre cazuri sunt -epistate 6ntre 5. 4i !4 -e ani. Fa,tori ere0itari< se consi-er& c& exist& un 'actor ere-itar 7$ertig9 Sommers8 care se mani'est& 6n special prin transmiterea pro'ilului ,ormonal9 ,iperestrogenic. Rol$l e"trogenilor 7$e-on8 :perioa-ele -e -ezec,ilibru ,ormonal prelungite 75.,iperestrogeniile 6nt*lnite 6n cursul sin-roamelor Lsteiniene@ netratate9 2.tumorile -e o+ar estrogeno:secretante9 =.'olosirea 6n-elungat& a stimul&rii -e o+ula ie8 pro-uc o cre4tere a inci-en ei /) cu p*n& la 2.M= :menopauza tar-i+& cre4te riscul relati+ -e /)9 acesta a;ung*n- -ublu -ac& se instaleaz& -up& 52 -e ani= :riscul -e /) este crescut 4i -e expunerea prelungit& la terapia estrogenic& netamponat&= -up& #a 1ecc,ia 7cit. $e-on89 utilizarea combina iei estro: progestati+e re-uce riscul relati+ -e /) la .94:.9!= :-up& 197.9 c*n- a 'ost intro-us& terapia ,ormonal& -e substitu ie 6n menopauz&9 s:a remarcat o cre4tere a 'rec+en ei -epist&rii /)9 ceea ce a -eclan4at o cre4tere a stu-iilor pe aceast& tem&9 multe '&r& rezultate semni'icati+e= :Persson 4i apoi 5ambrell 7cit. $e-on8 -emonstreaz& e'ectul protector al progestati+elor9 prin ac iunea lor antiestrogenic&9 recoman-*n- asocierea tampon&rii cu progesteron 6n %S$. e9 5rupe -e risc. S:a constatat asocierea 'rec+ent& 6ntre< :/)9 :obezitate9 :,ipertensiune arterial& 4i :-iabet=
188

 Obezitatea ;oac& un rol particular< :prin sc&-erea ni+elului seric -e S$05 7Sex $ormone 0in-ing 5lobulin8 se pro-uce o ,iperestrogenie prin exces -e eston& circulant&9 propor ional& cu gra-ul -e obezitate= :'aciliteaz& con+ersia peri'eric& prin aromatizarea precursorilor an-rogenici 75."$)( 4i 2.an-rosten-ionul -e origine suprarenal&8 6n estrogeni9 la ni+elul esutului subcutanat= :con+ersia peri'eric& a an-rogenilor mai are loc 6n< 1. 'icat9 2. rinic,i9 3. musculatura sc,eletic&. (st'el9 ,iperestrogenia se men ine mult& +reme -up& instalarea menopauzei. f9 Anatomie 'atologi,%. 8He0on9 &a,ro",o'i,9 pe piesa ob inut& intraoperator se constat&< :o tumorA< 1. bur;onat&9 2. unic& sau multipl&9 3. polipoi-& sau papilar&9 4. localizat&< 2.pe una -in 'e ele ca+it& ii9 22.6n corn sau 222.pe 'un-ul uterului9 ating*n- sau nu ori'iciul intern al canalului cer+ical= :alt aspect poate 'i cel ulcerati+9 in'iltrati+ al peretelui= &i,ro",o'i,9 se 'olose4te clasi'icarea OMS -in 19759 care 6mparte /) 6n patru clase< :a0eno,ar,inoame 7!5M -intre cazuri8= -up& gra-ul lor -e -i'eren iere ,istologic& a-enocarcinoamele se 6mpart 6n< 1. bine -i'eren iate sau -e gra-ul 29 cu< 2.celule muco:secretante9 22.mitoze re-use 4i 222.reac ie stromal& re-us&= 21.uneori se i-enti'ic& pla;e -e metaplazie epi-ermoi-&9 bine -i'eren iate ^ a-enoacantom= 2. me-iu -i'eren iate sau -e gra-ul 229 cu< 2.structuri poli:a-enoi-e9 22.numeroase anomalii cito:nucleare9 222.mitoze 'rec+ente 4i 21.necroze celulare extinse= 3. pu in -i'eren iate sau ne-i'eren iate sau -e gra-ul 2229 cu< 2.structur& epitelial& compus& -in masi+e celulare9 bogate 6n mitoze atipice9 22.cu strom& 'ibroas& 4i puternic reac ionat& in'lamator=
189

222.sunt -e regul& cele mai agresi+e= :,ar,inoame ,$ ,el$le ,lare 72 M8< 1. sunt rare 4i apar la 'emei 6n +*rst&= 2. celulele au< 2.citoplasma abun-ent&9 22.cu nucleu ,ipercromatic9 222.-e multe ori cu aspect -e Lcuie -e tapi erie@= :,ar,inoame a0eno",$amoa"e 75M8< se 6ntrep&trun- -ou& tipuri -e celule -i'erite 75.a-enocarcinomatoase 4i 2.malpig,iene89 6n propor ie +ariabil& 4i -e regul& pu in -i'eren iate9 -e gra-ul 2229 cu prognostic -e'a+orabil= :,ar,inoame 'a'ilare "eroa"e< aspectul microscopic este asem&n&tor cu cel al cancerelor epiteliului o+arian9 cu o ten-in & crescut& -e metastazare 6n anexe 4i peritoneu. g9 .en0in!e e7ol$ti7e. E#ten"ia -n "$'rafa!%6 :este +ariabil&9 localizat& sau -i'uz& 6n toat& ca+itatea uterin&9 :este asociat& cu pla;e -e aspect -e carcinom in situ9 :extin-erea spre mucoasa en-ocer+ical& este tar-i+A= In7a0area miometr$l$i6 :este tar-i+& 4i -e obicei 'a+orizat& -e atro'ia mucoasei 4i -e prezen a a-enomiozei9 :extin-erea la treimea extern& a miometrului9 care este bine +ascularizat&9 -eclan4eaz& -iseminarea metastatic& la -istan &= Afe,tarea ,ol$l$i $terin se 'ace prin< :extin-ere -e supra'a & sau :in'iltrare muscular&= E#tin0erea la 7agin se 'ace -in aproape 6n aproape9 +ascular sau lim'atic9 -e pre'erin & spre peretele anterior 4i regiunea meatului urinar= E#tin0erea la ane#e se 'ace -in aproape 6n aproape9 prin< :colonizarea epiteliului tubar sau :prin in'iltrare lim'atic& a ligamentului larg= i"eminarea la 0i"tan!%6 :se 'ace prepon-erent pe cale lim'atic& spre ganglionii iliaci externi= :metastazele +iscerale sunt mai rare< 1. spre 'icat9 extin-erea '&c*n-u:se spre 2. pleur&9 3. pl&m*n 4i 4. creier. *9 Sta0iali)area ,an,er$l$i 0e en0ometr$ N FIGO< 5MJJ /ancer in situ< Sta0i$l 0 [ ,ar,inom in "it$ Can,er in7a)i7 :Sta0i$l I ^ tumor& limitat& la corpul uterin 1. 2a ^ tumor& limitat& la en-ometru 2. 2b ^ tumor& in+a-*n- mai pu in -e ;um&tate -in miometru
19.

3. 2c ^ in+azie care -ep&4e4te g -in miometru= :Sta0i$l II ^ tumora extins& la col9 '&r& a -ep&4i uterul 1. 22a ^ mani'est&ri tumorale limitate en-ocer+ical 2. 22b ^ in+a-area stromei cer+icale= :Sta0i$l III ^ tumor& care -ep&4e4te uterul9 -ar nu -ep&4e4te micul bazin 1. 222a ^ in'iltra ia tumoral& a peritoneului +isceral9 cu sau '&r& a'ectarea anexelor cu sau '&r& citologie peritoneal& poziti+& 2. 222b ^ extin-ere la +agin 3. 222c ^ extin-ere la ganglionii pel+ieni sau para:aortici= :Sta0i$l I( 1. 21a ^ in+azia +ezicii urinare 4iJsau a mucoasei intestinale 4iJsau extin-erea tumorii 6n a'ara bazinului 2. 21b ^ metastaze la -istan & la ganglionii intraab-ominali 4i ing,inali. i9 "up& gra-ul -e -i'eren iere9 /) se 6mparte 6n 70enz8 < 5R ^ nu se poate 6nc& preciza 51 ^ a-enocarcinom bine -i'eren iat 52 ^ a-enocarcinom -i'eren iat9 cu por iuni soli-e 53 ^ prepon-erent soli- sau ne-i'eren iat ;9 iagno"ti, .a/lo$l ,lini, :simptomul principal este metroragia< care sur+ine 6n perimenopauz&9 '&r& alte semne9 4i mai ales 6n menopauz&9 c*n- este consi-erat& patognomonic&= :scurgerile +aginale purulente sunt semne -e piometrie= :-urerile 6n micul bazin sunt prezente 6n sta-iile a+ansate= :examenul ginecologic 'urnizeaz& -ate pu ine< 1. 6n menopauza instalat&9 la examenul cu +al+e9 mucoasele genitale prezint& semne -e stimulare estrogenic&= 2. la tu4eu< 2.uterul nu este in+oluat9 22.uterul este mai moale 4i sensibil9 222.'un-urile -e sac pot 'i in'iltrate9 21.se pot palpa mase ganglionare. E#amin%ri 'ara,lini,e. :biopsia -e en-ometru permite examenul ,istopatologic al en-ometrului 4i un -iagnostic precis= :citologia cer+ical& 4i en-ometrial& prin prele+are trans:cer+ical&= :,isterogra'ia prezint&< 1. imagini lacunare9 neregulate9 2. ca+itate -e'ormat& sau 3. polipi en-ometriali= :,isteroscopia prezint& un risc -e -iseminare al celulelor neoplazice prin trompe 6n peritoneu prin interme-iul me-iului -e -istensie9 -ar permite e+i-en ierea 4i stu-iul leziunilor= acestea pot 'i< 1. sub 'orma unei excrescen e<
191

2.bur;onate9 22.'riabil& 4i 222.s*nger*n-&= sau 2. o leziune< 2.ulcerati+&9 22.in'iltrant& 6n miometru= :ecogra'ia +aginal& permite e+i-en ierea 1. leziunilor9 2. a raportului lor cu miometrul9 3. a gra-ului -e in'iltrare 6n miometru sau 6n anexe= :examenul "oppler +ascular e+i-en iaz& extin-erea procesului tumoral= :alte examin&ri 7urogra'ia9 cistoscopia9 colonoscopia9 examenul celioscopic8 e+i-en iaz& semnele -e in+azie 4i extin-erea ei. :9 .ratament$l ,*ir$rgi,al Sta0i$l 0 8,ar,inom in "it$96 atitu-inea nuan at& -up& +*rsta pacientei 4i ne+oile repro-ucti+e :pacient& t*n&r&9 care mai -ore4te copii< ! luni -e tratament progestati+9 urmat -e c,iureta; biopsic -e control= :pacient& '&r& probleme repro-ucti+e< ,isterectomie cu sau '&r& p&strarea anexelor. Sta0iile I< II 3i III o'era/ile 0$'% "tarea general%6 :laparatomie exploratorie -e prim& instan & incluz*n-< 1. citologie peritoneal&9 2. inspec ia 4i palparea< 2.ab-omenului superior9 22.a rinic,ilor 4i 222. a regiunii aortei ab-ominale= 3. 4i e+aluarea extin-erii 6n micul bazin= :toate 'orma iunile extrauterine +or 'i e+aluate inclusi+ prin examen citologic extemporaneu= :-up& aceast& e+aluare se +a practica ,isterectomia total& cu anexectomie bilateral&. :"ta0i$l I< 1. ,isterectomie total& cu anexectomie bilateral&9 -up& c,iureta; biopsic= 2. se -esc,i-e piesa -e ,isterectomie pentru e+aluarea extin-erii leziunilor= :"ta0i$l II< 1. -ac& extin-erea la col este greu -e e+aluat9 se 'ace ,isterectomie cu anexectomie bilateral&= 2. -ac& colul este in+a-at9 se 'ace ,isterectomie cu anexectomie 4i lim'a-enectomie l&rgit& Fert,eim= :"ta0i$l III< 1. ,isterectomie total& cu anexectomie l&rgit& Fert,eim9 2. e+entual ira-iere post:operatorie.
192

 Sta0iile I< II 3i III ino'era/ile 4i "ta0i$l I(< ira-iere combinat& 7transcutanat&9 apoi intra+aginal 4i intrauterin9 la inter+al -e 14 zile8. l9 .ratament$l *ormonal %ratamentul cu progestati+e re-uce num&rul -e receptori estrogenici< :a-;u+ant 6n caz -e a-enocarcinom bine -i'eren iat cu acetat -e me-roxiprogesteron 3.. mgJzi9 -oi ani= :6n caz -e a-enocarcinom bine -i'eren iat 9 sta-iile 2229 21< 25.:75. mg -e acetat -e me-roxiprogesteronJzi9 care poate 'i crescut la 1...:15.. mgJzi 6n caz -e 'orme me-iu -i'eren iate= :trebuie acceptat& i-eea c& e'ectele secun-are ale terapiei ,ormonale sunt mult mai bl*n-e 6n compara ie cu cele ale ra-ioterapiei< 1. sc&-ere pon-eral&9 2. s*nger&ri +aginale9 3. acci-ente trombo:embolice9 4. gre uri9 5. +&rs&turi. %ratamentul cu antiestrogenice< :3. mg -e tamoxi'enJzi= :e'ecte secun-are< 1. s*nger&ri +aginale9 2. bu'euri9 3. c&-erea p&rului9 4. trombopenie9 5. tulbur&ri -e +e-ere. %ratamentul -e in,ibi ie al glan-elor suprarenale< :amino:glutet,imi- 4x25. mgJzi cu rol paleati+= :e'ecte secun-are< 1. erup ii cutanate9 2. grea &9 3. somnolen &. m9 C*imiotera'ia /,imioterapia este in-icat& 6n caz -e< :/) ,ormono:rezistent9 :/) ne-i'eren iat sau pu in -i'eren iat9 :sta-iile 222 4i 219 :reci-i+e. Monoc,imioterapia< a-riamicin& 4i -oxorubicin& la inter+al -e 3 s&pt&m*ni 7(-riablastin& !. mgJm28 intra+enos. Polic,imioterapie< :a-riamicin& 6n ziua 1 7(-riblastin& 4. mgJm289 :asociat& cu ciclo'os'ami-& 72.. mg )n-oxan8 6n zilele 39 49 5 4i != :se ob ine o remisiune a bolii -e 5.M. "e notat< :+incristina este neurotoxic&9
193

:a-riamicina este car-iotoxic&9 :en-oxanul pro-uce cistit&. n9 Com'li,a!ii $emoragie 4i piometrie 6n caz -e necroz& tumoral&= tratament< :prin -ilatare 4i -rena; cu -ren -e cauciuc c*te+a zile9 :apoi c,iureta; 'rac ionat -up& suspen-area -renului. Ieci-i+e 4i extin-erea procesului malign 6n caz c& nu au existat con-i ii pentru opera ie. o9 Progno"ti,$l )ste in'luen at -e< :+*rsta pacientei9 :sta-iul bolii9 :tipul ,istologic -e leziune9 :extin-erea leziunilor9 :terapia aplicat&. Supra+ie uirea la 5 ani< :!.:7.M sta-iul 29 :5.:!.M sta-iul 229 :3.M sta-iul 2229 :1.M sta-iul 21. C.CANCERUL E CORP U.ERIN a9 Bn acest grup sunt incluse cancerele care ,istologic apar in corpului uterin 4i care sunt -e regul& "ar,oame. /9 Anatomie 'atologi,% Sarcomul uterin este o tumor& rar&9 reprezent*n- 3:5M -intre tumorile uterului9 4i are origine 6n< :glan-ele 4i stroma en-ometrial& 7"ar,oame en0ometriale9< :6n mu4c,iul uterin 7leiomio"ar,oame8 sau :6n structurile +asculare 4i 'ibroase -e sus inere 7angio+"ar,oame "a$ fi/ro+ "ar,oame8 7"an'ort,8. "up& structura lor ,istologic&9 tumorile sunt< :'$re9 c*n- con in un singur tip -e celule :mi#te 7con in mai multe tipuri -e celule89 :*omoloage 7con in structuri celulare proprii uterului89 :*eteroloage 7con in celule care nu sunt proprii uterului< 5.c,on-rosarcoame sau 2.rab-omiosarcoame8. ,9 Leiomio"ar,om$l "iagnosticul -e leiomiosarcom este un -iagnostic ,istologic bazat pe e+aluarea mitozelor celulare= (4a numitele mioame celulare 4i leiomioame bizare par la prima +e-ere maligne9 -ar ele au o rat& -e mitoze celulare sub 5Jc*mp microscopic9 -eci sunt benigne= Malignitatea este con'irmat& -e peste 1. mitozeJc*mp=
194

 (ceste criterii sunt contro+ersate9 iar 6n practic& sunt -eosebit -e pu ine cazurile cu mitoze sub 1.Jc*mp9 ele 'iin- -e obicei -epistate tar-i+. 5ra-ul 6nalt -e +ascularizare sau e+i-en ierea metastazelor are prognostic rezer+at. #eiomiosarcomul este consi-erat -e obicei o tumor& primiti+&9 -egenerarea malign& a unui 'ibrom 'iin- rar&. 09 Sar,om$l mi#t mYllerian (cest sarcom con ine celule mUlleriene maligne ,omoloage 4i ,eteoloage< :se pot i-enti'ica< 1.sarcoame 4i 2.carcinoame= :-in esuturile ,eteroloage se pot i-enti'ica elemente improprii uterului< 1. oase9 2. cartila;e 4i 3. 'ibre musculare striate. (cest tip -e tumori sunt agresi+e9 -isemineaz& 6n esuturile +ecine 4i lim'atic spre ganglionii pel+ieni. "iseminarea ,ematogen& se 'ace c&tre 'icat 4i pl&m*n. e9 Sar,om$l "tromal en0ometrial %umorile stromale en-ometriale sunt -e obicei 6mp&r ite 6n< :mioza stromal& en-ometrial& 4i :sarcomul stromal en-ometrial. &io)a "tromal%6 :are malignitate re-us&9 :are caracter in'iltrati+ 6n< 1. miometru9 2. +ase -e s*nge 4i 3. ligamentul larg= :microscopic are pu ine atipii celulare 4i mitoze. Sar,om$l "tromal6 :este mai agresi+9 :are metastaze precoce9 :prognosticul este rezer+at. f9 iagno"ti, #eiomiosarcomul a'ecteaz& 'emei la menopauz&9 6n ;urul +*rstei -e 55 ani :simptomele sunt< 1. menometroragii 6n preclimax9 2. s*nger&ri 6n menopauz& sau 3. o tumora pel+ian& care cre4te rapi- 6n menopauz&= :materialul ob inut prin c,iureta;ul uterin este -e obicei -e aspect normal= :'rec+ent se recunoa4te intraoperator9 inter+enin-u:se pentru 'ibrom uterin. :la examenul cu +al+e< 1. se e+i-en iaz& s*ngerarea -e origine uterin&9
195

2. uneori 6n aria ori'iciului extern al canalului cer+ical se g&se4te o mas& polipoas&9 'riabil&9 3. iar la tu4eul +aginal se palpeaz& uterul 7 I.mai mare -e +olum 4i II.-e consisten & sc&zut&8= /elelalte tipuri -e tumori -e corp uterin se -escoper& -e obicei< :la examenul ,isto:patologic al materialului raclat uterin pentru metroragii 6n climax sau :pe uterul operat9 b&nuit a 'i 'ibromatos. g9 .ratament Bn tumorile -e corp uterin9 tratamentul -e elec ie este ,isterectomia total& cu anexectomie bilateral&. Gnii autori 7"an'ort,8 recoman-& recoltarea intraoperatorie -e ganglioni pel+ieni pentru e+aluarea gra-ului -e metastazare. Ia-ioterapia postoperatorie -e pre+enire a reci-i+elor locale este rezer+at& cazurilor 6n care examenul ,istopatologic e+i-en iaz& un in-ice crescut -e mitoze9 cu necroze 4i atipii celulare. /,imioterapia este o solu ie pentru metastazele la -istanta. *9 Progno"ti, Prognosticul este ne'a+orabil9 cu o rat& -e supra+ie uire la 5 ani -e 35M. /azurile operate 6n sta-ii precoce au un prognostic mai bun9 cu rata -e supra+ie uire -e 5.M la 5 ani. I.CANCERUL .RO&PEI U.ERINE A.Fre,7en!a6 aceast& localizare este -eosebit -e rar&< .91:.95M -in tumorile maligne genitale = -e cele mai multe ori sunt con'un-ate cu carcinoamele o+ariene. 4.&orfo'atologie6 a9 Hi"tologi,6 /el mai 'rec+ent sunt a-enocarcinoame9 Mai pot 'i 4i sarcoame sau tumori mixte= /&ile -e -iseminare sunt similare cu cele -in cancerul o+arian. /9 Bn 1.:2.M -in cazuri9 leziunile pot 'i bilaterale. ,9 >rec+ent9 cancerul tubar este asociat cu c,istul o+arian 4i cu salpingitele cronice ca 'actori pre-ispozan i 7No+aE89 -ar '&r& su'iciente -o+ezi 6n aceast& presupunere. 09 &a,ro",o'i,6 %rompa< :este -ilatat&9 :are aspect -e piosalpinx9 cu a-eren e pu ine= /ealalt& tromp& este -e aspect normal= (lt aspect este cel -e -ilat&ri no-ulare 6n regiunea ampular&. e9 i"eminarea6
19!

 Se 'ace spre esuturile tubare= Prin extin-erea la pa+ilionul tubar -isemineaz& spre< :ca+itatea peritoneal&9 :ganglionii pel+ieni 4i para:aortici. f9 &i,ro",o'i,9 aspectul este -e a-enocarcinom papilar care con+erge spre lumenul tubar 4i mai rar spre peritoneu9 excrescen ele papilare unin-u:se uneori 4i -*n- un aspect al+eolar. C. iagno"ti,$l a9 Clini,6 Prezint&< :scurgeri +aginale apoase9 :s*nger&ri uterine 6n menopauz&9 :-ureri pel+iene= Bn postmenopauz&9 scurgerile +aginale sunt apoase 4i g&lbui9 asem&n&toare cu urina. /9 E#amen$l genital e+i-en iaz& o tumor& anexial&. ,9 Bn postmenopauz&9 s*nger&rile +aginale nu pot 'i -iagnosticate prin biopsia -e en-ometru sau en-ocer+ical&9 situa ie 6n care se suspicioneaz& un cancer -e tromp&. .Sta0iali)area ,an,er$l$i t$/ar 8FIGO9 a9 Sta0i$l 0 # carcinom in situ9 limitat la mucoasa tubar&. /9 Sta0i$l I ^ tumor& limitat& la submucoas& sau muscular&9 '&r& extin-ere la subseroas&= ,9 Sta0i$l II ^ tumor& extins& la seroas&= 09 Sta0i$l III ^ extin-ere -irect& la o+ar 4i en-ometru= e9 Sta0i$l I( ^ extin-ere 6n a'ara organelor genitale. E..ratament$l a9 %ratamentul este c,irurgical 4i const& 6n< $isterectomie total& cu anexectomie bilateral& 4i )xtirparea marelui epiplon. /9 /,imioterapia post operatorie este in-icat& 6n< Sta-iile a+ansate 4i Bn prezen a metastazelor. F.Progno"ti,$l6 rata general& -e supra+ie uire la 5 ani este -e p*n& la 45 M -in cazuri. G.Can,er$l t$/ar "e,$n0ar. /ancerul tubar secun-ar este mai 'rec+ent -ec*t cel primar9 'iin- secun-ar carcinomului uterin sau o+arian9 -iseminat -e regul& pe cale lim'atic&.
197

J. IS.ROFIILE O(ARIENE A. i"trofiile o7ariene. efini!ii6 a9 /u toate clasi'ic&rile 'olosite9 termenul -e -istro'ie o+arian& preteaz& la con'uzii= 6n ultim& analiz& este +orba -e -ou& probleme -istincte< Sin0rom$l o7arelor 'oli,*i"ti,e9 o problem& mai mult en-ocrinologic& cu e'ecte asupra repro-ucerii9 4i Poli,*i"to)a o7arian%9 o a'ec iune< :cu not& -ureroas&9 :cu o+ula ia -e regul& prezent&9 :'&r& ,iperan-rogenie9 :cu o+are m&rite -e +olum9 :cu o+are cu structur& polic,istic&. /9 "e la 6nceput trebuie '&cut& o -istinc ie 6ntre< O7ar$l 'oli,*i"ti, 8OP9 4i Sin0rom$l o7ar$l$i 'oli,*i"ti, 8SOP9. 4.O7ar$l 'oli,*i"ti, a9 O+arul polic,istic "e 0efine3te prin e+i-en ierea ecogra'ic& a c,istelor 6n o+ar )ste prezent 6n ca-rul SOP9 )ste prezent la 'emei normale9 )ste prezent la 'eti e9 )ste prezent la paciente cu ,ipogona-ism ,ipogona-otro'ic.

Fig. =56 Se,!i$ne 'rin o7ar 'oli,*i"ti, /9 E#aminarea e,ografi,% permite e+i-en ierea c,istelor o+ariene= 6ncep*n- -in 19819 cu stu-iile con-use -e SDanson9 4i 6n 1982 -e c&tre /ampbell9 s:au c&utat criterii pentru interpretarea stan-ar- a imaginii ecogra'ice. Puterea -e rezolu ie a aparaturii ultrasonogra'ice a e+oluat -e:a lungul anilor9 ast'el 6nc*t9 -in 19859 criteriile stabilite -e c&tre (-ams sunt general acceptate. "up& (-ams9 o+arul polic,istic se -e'ine4te ecogra'ic prin e+i-en ierea a cel pu in 1. 'oliculi 6ntr:un plan9 cu -imensiunile 6ntre 2 4i 8 mm -iametru9 situa i peri'eric 6n ;urul unui nucleu central -ens -e strom& o+arian&=

198

 Stu-iile pe aceast& tem& au continuat 7Polson 19899 /la3ton 19929 0alen 199589 -ar criteriile lui (-ams se 'olosesc 6n continuare= Paralel se caut& o interpretare practic& a m&sur&rii +olumului o+arului pe cale ecogra'ic&9 ma;oritatea autorilor consi-er*n- c& un o+ar cu +olumul egal sau peste 1. mmc 4i cu mai mult -e 1. 'oliculi este polic,istic. Stu-ii recente 7\onar- 2..39 cit. 0alen8 propun -e'inirea ecogra'ic& a OP con'orm criteriilor< :o+arul cu supra'a a sec iunii mai mare sau egal cu 595 cm29 :+olumul mai mare -e 11 cm3 :4iJsau prezen a a peste 12 'oliculi cu m&rimea 6ntre 2 4i 9 mm. Pentru cre4terea preciziei -iagnostice se recoman-&< :'olosirea ecogra'iei pe cale +aginal& la pacientele suprapon-erale sau obeze 4i :asocierea ecogra'iei trans:ab-ominale cu cea +aginal&. OP< :a'ecteaz& 'emeile la +*rstele extreme :sunt -e regul& bilaterale. ,9 iagno"ti, .a/lo$l ,lini, :simptomatologia< 1. este -ominat& -e -urere9 I.o -urere pel+ian& sur-&9 II.accentuat& -e momentul o+ulator= 2. se asociaz&9 I.menstrua ii neregulate9 II.'rec+ent sterilitate9 III. -ispareunie9 I(.psi,ic instabil. :la examenul clinic ginecologic9 o+arele se palpeaz&< 1. m&rite -e +olum9 2. cu contur boselat9 3. sensibile la palpare. )xamin&rile paraclinice< :exist& 'rec+ent< 1. ,iperestrogenie 4i 2. -e'icit -e 'az& luteal&= :con'irmarea -iagnosticului se 'ace prin explorare celioscopic&. 09 .ratament Punerea 6n repaus a o+arelor prin anularea o+ula iei cu estro:progestati+e= (ntialgice9 antiin'lamatoare 4i se-ati+e= Progestati+e 6n caz -e -e'icit luteal= %erapie balnear& 4i 'izioterapie. C.SIN RO&UL O(ARELOR POLICHIS.ICE a9 efini!ie6 sin-romul o+arului polic,istic 7numit 4i "in0rom$l Stein+ Le7ent*al8 este un sin-rom ,eterogen 7\acobs8<
199

/9 ,9

09

e9

f9

)ste caracterizat prin< :ano+ula ie persistent&9 :oligo sau amenoree 4i :,iperan-rogenism= Simptomele 6n absen a unei boli< :tiroi-iene9 :,ipo'izare 4iJsau :a suprarenalelor= #a ni+elul o+arului are loc o recrutare 4i -ez+oltare a 'oliculilor p*n& 6n sta-iul antral9 -ar '&r& selec ionarea unui 'olicul -ominant9 iar acumularea acestor 'oliculi -& numele bolii. %recerea -e la o+arul polic,istic la SOP se -e'ine4te -in punct -e +e-ere en-ocrinologic prin e+i-en ierea rezisten ei la insulin&. Bn 'oliculul o+arian are loc o *i'erf$n,!ie a ,el$lelor te,ale 4i o *i'of$n,!ie a ,el$lelor gran$loa"ei. %abloul clinic 4i paraclinic este polimor'< Bn mo- 'rec+ent se e+i-en iaz& ni+ele crescute -e #$ 'a & -e cele ale >S$9 cu cre4terea raportului #$ J >S$ peste 2. Nu sunt consi-erate obligatorii< :+alorile crescute ale #$ 4i ale raportului #$ J >S$9 :e+i-en ierea ecogra'ic& a o+arelor polic,istice9 :prezen a ,irsutismului9 :prezen a acneei9 :prezen a acant,osis nigricans. Fre,7en!a SOP este cauza cea mai 'rec+ent& a tulbur&rilor en-ocrine a 'emeilor 6naintea menopauzei. >rec+en a acestei su'erin e este 6ntre 5 4i 15M 6n &rile -ez+oltate 7"ucluzeau8. I"tori, Prima -escriere a trans'orm&rilor sclero:c,istice 6n o+arul uman este contro+ersat&9 6ntre 1allisneri 6n 1721 70alen8 4i /,ereau 7$amburg8 6n 18849 cu mul i ani 6nainte -e comunicarea lui Stein 4i #e+ent,al9 6n 1935= Bn 1958 se e+i-en iaz& ni+ele crescute -e #$9 asociate sin-romului o+arelor polic,istice9 clinic -escriin-u:se o mare +arietate -e semne 4i simptome= Bn 197!9 se -e'ine4te situa ia existen ei SOP cu #$ cu +alori normale 7Iebar9 \u--8. Bn 197! [,an 4i apoi 0urg,en 6n 198. e+i-en iaz& asocierea 6ntre SOP 4i rezisten a la insulin&= SDanson -escrie primul aspectul ecogra'ic al o+arelor polic,istice 6n 19819 -ar numai -up& ce (-ams 4i colecti+ul s&u precizeaz& primele criterii -e -iagnostic= Bn 19859 examenul ecogra'ic este a-mis 6n -iagnosticul SOP. A"'e,te ,lini,e
2..

/,iar -ac& SOP este un sin-rom 'rec+ent 6nt*lnit 6n practic&9 etiologia sa r&m*ne 6nc& nel&murit&. Sin-romul este ilustrat clinic< :-e e+i-en ierea ecogra'ic& a unui o+ar cu mor'ologie caracteristic& 7criteriile ecogra'ice stabilite -e (-ams< 1. sau mai multe c,iste 6ntre 2:8 mm 6n ;urul unei strome eco-ense89 :-e obezitate9 :-e ,iperan-rogenism9 :-e tulbur&ri -e ciclu menstrual 4i :-e in'ertilitate. SOP e"te ,ara,teri)at ,lini, 75luecE8 prin< :oligo:amenoree9 :,iperan-rogenism clinic 4i bioc,imic9 :rezisten & la insulin&9 :,iperinsulinism9 :toleran & sc&zut& la glucoz&9 :sterilitate9 :a+orturi repetate= Se mai asociaz&< :-iabet -e tip 29 :-iabet gesta ional9 :obezitate9 :,ipertensiune9 :re-ucerea 'ibrinolizei9 :cre4terea trigliceri-elor9 :sc&-erea $"# colesterolului 4i :cre4terea -e 7 ori a riscului -e boli car-io+asculare. )xist& un num&r -e mo-i'ic&ri metabolice9 e+i-en iin-u:se ni+ele serice crescute -e< :#$9 :testosteron9 :insulin& 4i :prolactin&9 care au pe termen lung o in'luen & important& asupra bolii. /ercet&ri -e ultim& or& sugereaz& o component& genetic&< :-ebutul bolii are loc 6n a-olescen &9 asociat cu un surplus pon-eral la pubertate= :s:a -emonstrat 7Petermann8 c& 6n 'amilia pacientelor cu SOP se 6nt*lne4te 'rec+ent -iabet -e tip 2 4i rezisten & crescut& la insulin& la p&rin i. )+i-en ierea o+arelor polic,istice este -e regul& asociat& cu mo-i'ic&ri en-ocrine< :cre4terea< 1. ni+elului seric -e #$9 2. a raportului #$J>S$9 3. a ni+elului bazal -e<
2.1

2.insulin&9 22.testosteron 4i 222.an-rosten-ion= :re-ucerea concentra iei -e globulin& care leag& ,ormonii sexuali 7sex ,ormone bin-ing globulin9 S$058. %abloul clinic complet este rar 6nt*lnit9 -ar asocierea 6ntre prezen a o+arului polic,istic 4i a tulbur&rilor -e ciclu menstrual cu mo-i'ic&ri ,ormonale este 'rec+ent&. "up& 0enson< :simptomul -ominant 6n SOP este sterilitatea9 care se 6nt*lne4te la 75M -in cazuri9 :urmeaz& apoi< 1. tulbur&rile -e ritm menstrual 7I.amenoree 5.M9 II.metroragii 'unc ionale 25M9 III.-ismenoree 25M89 2. obezitatea 6n 4.M 4i 3. +irilizarea 6n 2.M= :numai 15M -intre pacientele cu SOP prezint& o+ula ie. %abloul bioc,imic este reprezentat -e< :,iperan-rogenism 78!M89 :rezisten & la insulin& 7!.M89 :-islipi-emie 75!M89 :raportul #$ J >S$ f 2 6n 1995M -intre cazuri. g9 &e,ani"me 'atogeneti,e &e,ani"m$l ano7$la!iei :ano+ula ia 4i tulbur&rile menstruale sunt mani'est&ri prepon-erente 6n SOP9 -ar mecanismele -e pro-ucere ale acestor mani'est&ri clinice nu au 'ost 6nc& -eslu4ite. (no+ula ia in SOP este caracterizat& 7>ranEs8 prin oprirea -ez+olt&rii 'oliculului antral la -imensiunea -e 5:1. mm9 probabil prin insu'icien a pro-uc iei -e #$= :la ni+elul celulelor granuloasei se -etecteaz& o concentra ie crescut& 7la +aloarea preo+ulatorie8 a (MP ciclic9 care se pare c& inter'ereaz& cu mecanismul biologic -e trecere -e la 'oliculul primor-ial la cel primar= :-e4i -ez+oltarea 'oliculului 6nceteaz&9 celulele granuloase -in 'oliculi secret& estra-iol 6n exces9 'enomen interpretat ca rezultat al $29 existente 6n paralel= :6n celulele tecale are loc o concentrare -e< 1. an-rosten-ion9 2. 17:al'a:,i-roxiprogesteron 4i 3. progesteron9 expresie a unei steroi-ogeneze intense= :global9 la ni+elul 'oliculului9 steroi-ogeneza este caracterizat& -e ,iper: pro-uc ia -e an-rogeni paralel cu cea -e estrogeni= :prezen a an-rogenilor 6n exces contribuie la ano+ula ie9 -ar nu este 'actorul -ecisi+ 6n acest proces9 acestuia asociin-u:i:se pro-uc ia 6n exces -e #$ 4i insulin&.
2.2

 &e,ani"m$l *i'eran0rogeni"m$l$i :se consi-er& c& SOP este o 'orm& -e ,iperan-rogenism o+arian 'unc ional= :acest proces este ini iat -e orice cauz& -e cre4tere a pro-uc iei intrao+ariene -e an-rogeni9 care +a 'i urmat& -e ,iperan-rogenemie9 responsabil& -e mo-i'ic&rile pilosebacee care se mani'est& 6n acest sin-rom= :6n acela4i timp9 ,iperan-rogenia 7$(58 +a 'i cauza 6ncet&rii maturiz&rii 'oliculare9 6naintea select&rii 'oliculului -ominant= :excesul -e an-rogeni poate 'i cauzat prin mai multe mecanisme< 1. 6ncetarea matur&rii 'oliculare 'ace ca 'oliculul s& -e+in& an-rogenic prin lipsa aromatazei= 2. alte cauze masculinizante extrao+ariene sunt consi-erate a participa 7al&turi -e I.mo-i'ic&rile mor'ologice9 II.,iperplazia celulelor tecale 4i III.$(58< 2.,iperplazia congenital& a suprarenalelor 4i 22.blocarea steroi-ogenezei. Anomaliile regl%rii 'ro0$,!iei 0e an0rogeni 3i e"trogeni :an-rogenii sunt in-ispensabili bunei 'unc ion&ri a o+arului= :o minim& pro-uc ie -e an-rogeni este necesar& pentru a stimula -ez+oltarea 'olicular& 4i a pre+eni $(59 ceea ce necesit& o coor-onare 6ntre pro-uc ia -e an-rogeni 4i cea -e estrogeni= :practic9 anomaliile -e 'unc ionare ale o+arului se -atoresc re-ucerii r&spunsului la stimularea #$9 care 6n mo- normal coor-oneaz& sinteza -e an-rogeni 4i -e estrogeni 6n o+ar. Anomalii ale "e,re!iei "$'rarenalelor :ma;oritatea ,iperan-rogenismelor 'unc ionale a-renale 7suprarenaliene8 au la baz& tulbur&rile -e secre ie an-rogenic& la acest ni+el9 realizate< 1. prin -e'icien e -e reglare ale acti+it& ii< 2.17:,i-roxilazei 4i a 22.1792.:liazei9 2. cu contribu ia ma;or& a citocrom P45.c17= 3. prin secre ia -e cortizol stimulat& -e c&tre (/%$9 care +a cre4te 6n exces pro-uc ia -e 17:cetosteroizi 7Iosen'iel-8= :ma;oritatea 'emeilor cu ,iperan-rogenism cortico:suprarenal nu au tulbur&ri menstruale9 acestea mani'est*n-u:se -oar 6n 2.M -in cazuri9 iar mecanismele prin care tulbur&rile -e o+ula ie sunt in-use sunt neclare9 ni+elul an-rogenilor plasmatici ne'iin- su'icient -e 6nalt pentru a inter'era -irect cu o+ula ia. Hi'er"e,re!ia 0e LH :,ipersecre ia -e #$< 1. poate 'i e+i-en iat& la 4.M -intre pacientele cu SOP 4i 2. in-uce un risc crescut -e I.in'ertilitate 4i -e II.a+ort= :etiologia ,ipersecre iei -e #$ 6n SOP este 6nc& nel&murit& 4i las& loc pentru multe teorii=
2.3

:-in punct -e +e-ere clinic9 ni+elul crescut -e #$9 6naintea cre4terii 'iziologice preo+ulatorii9 a'ecteaz& calitatea o+ulului9 'iin- cauz& -e sterilitate= :6n e+entualitatea 'ecun-a iei9 'emeile cu SOP prezint& o 'rec+en & crescut& a a+orturilor9 -e p*n& la 3.M. Rol$l In"$lin+li:e GroEt* Fa,torilor :sistemul insulin:liEe groDt, 'actorilor 725>8 este 'ormat -in< 1. pepti-e9 2. receptori9 3. un grup -e proteine -e 'ixare cu un 6nalt gra- -e a'initate9 4. un grup -e proteine -e 'ixare 7bin-ing proteins8 4i 5. o grupare -e proteaze speci'ice= :rolul sistemului 25> r&m*ne incert= se consi-er& c& el ;oac& un rol -e reglare intrao+arian&9 important 6n SOP. Re)i"ten!a la in"$lin% 3i o/e)itatea :asocierea 6ntre< 1. -iabet9 2. intoleran a la glucoz& 7258 4i 3. $(5 a 'ost -escris& prima -at& -e c&tre (rc,ar- 4i %iers 6n 1921= :6n 198. s:a e+i-en iat asocierea SOP cu< 1. obezitatea9 2. 25 4i 3. ,iperinsulinism 7$28= :-e atunci au 'ost realizate multe stu-ii asupra asocierii 6ntre< 1. intoleran a la glucoz&9 2. -iabetul -e tip 29 3. $2 4i 4. $(5= obezitatea9 6n special cea a ;um&t& ii superioare a corpului este9 6n mo- obi4nuit asociat& cu $(5 4i rezisten a la insulin& 6n SOP. O/e)itatea :asocierea 6ntre< 1. obezitate9 2. $(5 4i 3. $2 este recunoscut&9 -ar mecanismul -e pro-ucere a rezisten ei la insulin& 6n obezitate este nel&murit= :se accept& i-eea c&9 rezisten a la insulin& se realizeaz& prin< 1. re-ucerea num&rului -e receptori 6n esuturile int& 4i 2. prin re-ucerea r&spunsului metabolic la acest ni+el= 'enomenul este consi-erat re+ersibil. *9 .ratament ieta 3i ",%0erea 'on0eral% :sc&-erea greut& ii corporale are un e'ect 'a+orabil 6n SOP9 pro-uc*nsc&-erea an-rogenilor serici 4i 6n mo- 'rec+ent re+enirea menstrua iilor9 6ncep*n- -e la re-ucerea greut& ii cu 5M=
2.4

:-ac& re-ucerea greut& ii corporale este peste 7M9 se re'ace 'ertilitatea 'emeii obeze cu SOP= :sc&-erea 6n greutate are e'ect -e sc&-ere a insulinemiei9 acest e'ect 'iinaccentuat -e exerci iul 'izic. &e0i,a!ia anti0ia/eti,% :me-icamentele care sca- ni+elul insulinei prin cre4terea sensibilit& ii la insulin& reprezint& o speran & pentru bolna+ele cu SOP= :terapia cu me-icamente anti-iabetice 6mbun&t& e4te anomaliile repro-ucerii la 'emeile cu SOP 4i mai pu in -islipi-emiile9 a+*n- e'ect minim asupra lipi-elor circulante 7#egro8= :cure scurte cu pro-use care re-uc secre ia -e insulin& 7-iazoxi-8 au a+ut e'ecte 'a+orabile asupra 'ertilit& ii= :me-icamentele mai 'olosite sunt< 1. met'orminul 7agentul sensibilizant la insulin& met'ormin ac ioneaz& prin re-ucerea gliconeogenezei ,epatice8 4i 2. troglitazonul 7re-uce rezisten a la insulin& 4i ni+elul insulinei circulante 8= :ambele substan e acti+e amintite pot 'i utilizate 6n cure scurte9 a-ministrarea prelungit& 'iin- 6ngreunat& -e e'ectele secun-are< 1. -iscom'ort ab-ominal9 2. gre uri9 3. +&rs&turi9 4. anorexie 7la met'ormin89 5. alterarea probelor ,epatice9 !. c,iar 4i necroz& ,epatic& 7la troglitazon8. i9 Po"i/ilit%!i tera'e$ti,e -n SOP .ratament$l *i'eran0rogeni"m$l$i :tera'ia antian0rogeni,% 1. primul antian-rogenic 'olosit 6n practica me-ical& a 'ost /enorteron$l 719!.89 experimentat pentru tratamentul ,irsutismului= interes clinic ma;or prezint& 6n terapie CD'roteron$l A,etat 8CA96 2./( este asem&n&tor structural cu c,lorma-inonul9 22.a 'ost sintetizat ini ial ca progestagen9 stu-iile clinice -o+e-in-u:i e'ectul antian-rogenic 222.el ac ioneaz& competiti+ pe receptorii -e an-rogeni intracelulari. 2. Fl$tami0a este un antian-rogenic nesteroi-ian care ac ioneaz& la ni+elul receptorilor -e an-rogeni9 a+*n- 4i e'ect antigona-otro'inic= 3. Fina"teri0a 2.este un in,ibitor speci'ic -e 5:al'a:re-uctaz& 4i 22.are e'ecte terapeutice e+i-ente 6n ,irsutism= 4. Leto,ona)ol$l bloc,eaz& steroi-ogeneza 6n suprarenale 4i 6n o+ar 4i a 'ost recent experimentat 6n terapia ,irsutismului la 'emei 7>lamigni9 199!8=

2.5

5. Gl$,o,orti,oi)ii6 6n $(5 -atorit& ,iperplaziei congenitale a suprarenalei asociat& cu -e'icit -e 21:,i-roxilaz& 795M89 terapia cu glucocorticoizi are e'ect 'a+orabil9 at*t< 2.asupra glan-ei suprarenale9 c*t 4i 22.asupra ,irsutismului 4i 222.a ano+ula iei asociate 7Iittmaster8. :tratament$l a,neei 3i *ir"$ti"m$l$i 1. 7.M -intre 'emeile cu SOP prezint& ,irsutism= 2. 6n plus mai prezint& 'rec+ent< I.alopecie9 II.seboree 4i III.acnee -atorite $(5 4i sensibilit& ii crescute la an-rogeni= 3. me-icamentele 'olosite urm&resc mai multe scopuri 7Prele+ic8< I.re-ucerea pro-uc iei -e an-rogeni9 II.accelerarea clearancelui metabolic al an-rogenilor9 III.in,ibi ia receptorilor -e an-rogeni9 I(.in,ibi ia sau blocarea enzimelor care contribuie la pro-uc ia testosteronului sau la (.con+ersia peri'eric& a testosteronului 6n -i,i-roxitestosteron= :,ontra,e'ti7ele orale ,om/inate 1. ac ioneaz& la ni+el central prin re-ucerea pro-uc iei -e gona-otropine= 2. este in-icat a se e+ita progestati+ele -eri+ate -in testosteron 719: norprogesteronicele89 recoman-*n-u:se 'olosirea c3proteron acetatului9 care are e'ecte antian-rogenice= :antian0rogeni,ele 1. au structuri -i'erite9 mo-ul -e ac iune 'iin- prin I.blocarea enzi: melor9 II.blocarea receptorilor sau III.mixt= 2. -e -eparte cel mai e'icient este c3proteron acetatul= 3. /3proteron acetatul are o e'icien & bun& 6n tratamentul ,irsutismului 77.M rat& -e succes8= 4. e'ectul acestuia asupra alopeciei 4i acneei a 'ost e+i-ent -up& ! luni -e tratament cu /(9 5. mg9 asociat cu 5 micrograme -e etinil:estra-iol 7>lamigin8= 5. se mai 'olosesc< I.spironolactona 7antagonist -e al-osteron89 cu e'ecte asupra ,irsutismului 6n 7.M -in cazuri9 II.'lutami-a 7antagonist peri'eric al an-rogenilor89 III.'inasteri-a 7in,ibitor -e 5:al'a re-uctaz&89 I(.5nI$ agoni4tii 7na'arelin9 leuprorelin 4i buserelin89 care re-uc ni+elul #$ 4i >S$9 sc&z*n- ast'el pro-uc ia -e steroizi o+arieni9 (.Eetoconazolul 7-eri+at -e imi-azol care are e'ect antian-rogenic prin inter'eren & cu aparatul enzimatic 6n steroi-ogenez&8 4i (I.met'orminul 7'olosit pentru sc&-erea insulinemiei8. .ratament$l 0e in0$,ere a o7$la!iei +Clomifen ,itrat$l 1. /lomi'en citratul 7//8 este un in-uctor -e o+ula ie 'olosit pe larg 4i are o e'icien & -e 7.M 6n -eclan4area o+ula iei la 'emeile cu SOP= 2. ca rezultat9 secre ia -e 5nI$ cre4te9 iar 6n secun-ar +a cre4te 4i cea -e #$ 4i >S$9 'acilit*n- o+ula ia=
2.!

3. tratamentul stan-ar- se 6ncepe 7>lucEer8 6ntre zilele 1 4i 5 -up& -ebutul menstrua iei 7spontan& sau in-us&89 cu -oza -e 5. mgJzi9 timp -e 5 zile= 4. -ac& o+ula ia nu se pro-uce9 se poate cre4te -oza la -ublu pe zi9 nu mai mult -e 2 cicluri= 5. unii autori recoman-& tentati+a -e in-ucere cu -oza -e 1.. mg -e la 6nceput9 -ac& pacienta are peste 74 -e Eg. +a0mini"trarea '$l"atil% 0e GnRH 1. intro-u4i 6n terapia sterilit& ii 6n 19799 gona-otro'in releasing ,ormonii 75nI$8 s:au -o+e-it utili 6n amenoreele ,ipotalamice= e'icien a 6n acest -omeniu a acestor ,ormoni a '&cut ca utilizarea lor s& 'ie extins& 4i 6n SOP9 a-ministra i 6n manier& pulsatil& 70raat8= 2. ritmul pulsa iilor a 'ost ales -i'erit -e cercet&tori9 -e la a-ministrare la !.9 9. -e minute la !.J12.9 9.J12. sau 12.J18.= 3. -oza per pulsa ie este 4i ea -i'erit&9 6ntre 2 4i 1.. ngJEg= 4. calea -e a-ministrare este pre'eren ial subcutanat&= 5. rezultatele sunt -i'erite< I.rata -e o+ula ii ob inut& 6ntre 29 4i 83M 9 II.sarcini 6ntre 17 4i 3.M9 -ar 4i III.o rat& -e a+orturi -e 4.M= !. e'icien a tratamentului este relati+& -in cauza en-ocrinologiei pacientelor cu SOP9 'iin- 6n mo- particular sc&zut& la I.obeze sau la II.paciente cu +alori crescute -e #$ 4i an-rogeni. +tera'ia ,$ gona0otro'ine 1. 6n multitu-inea -e anomalii ,ormonale care 6nso esc SOP pre-omin& pro-uc ia crescut& -e #$9 6n contrast cu re-ucerea pro-uc iei -e >S$= 2. un rol important 70air-8 6n reprimarea pro-uc iei -e >S$ 6l are prezen a crescut& a estrogenilor9 6n mare parte -e origine peri'eric&9 extrao+arian&= 3. ,iperestrogenia ocup& un loc important 6n mecanismul ano+ula iei la 'emeile cu SOP9 paralel cu ni+elul re-us al pro-uc iei -e >S$= 4. baza tratamentului cu gona-otropine este asigurarea unui ni+el su'icient -e >S$9 capabil s& in-uc& selec ia 4i maturarea unui 'olicul -ominant9 o+ulator= 5. se 'olosesc I.preparate puri'icate -e gona-otropine cu #$ re-us sau absent 7Metro-in9 >olligon89 II.,M5 care con ine at*t #$9 c*t 4i >S$ 6n propor ii egale 4i9 mai recent9 III.>S$ recombinant care se 'olose4te 6n in-uc ia o+ula iei 6n 'ertilizarea in +itro. +tera'ia ,$ GnRH agoni3ti 1. terapia cu agoni4ti -e 5nI$ 6n SOP a 'ost 6mprumutat& -in ar: senalul 'ertiliz&rii in +itro= 2. ca i-ee general&9 utilizarea 5nI$ agoni4tilor pentru sensibilizarea ,ipo'izei 6naintea stimul&rii cu gona-otropine cre4te rata -e o+ula ii 4i sarcini= 3. 'olosirea acestei terapii la pacientele cu SOP necesit& o 'olosire mai 6n-elungat& a acestor agoni4ti pentru sensibilizarea ,ipo'izei.
2.7

M..U&ORILE O(ARIENE6 CLASIFICARE A.Cla"ifi,area O&S a t$morilor o7ariene 8 5MI= 9 a9 /lasi'icare %GMOI2 )P2%)#2(#) /OMGN) ( 0 / " ) > 5 $ %GMOI2 (#) ( /OI"O(N) #OI S)RG(#) 0 / " %GMOI2 %GMOI2 (#) ( /)#G#)#OI 0 5)IM2N( / %21) " ) > %umori seroase >orme benigne %umori mucinoase %umori en-ometrioi-e 7mUlleroblastoame8 >orme la limita %umori cu celule clare 7mezone'roi-e8 malignit& ii %umora 0renner %umori mixte epiteliale >orme maligne /ancere ne-i'eren iate %umori epiteliale neclasi'icate %umori ale granuloasei %umori -e granuloas& 4i stromale %umori 'ibro:tecale (n-roblastoame sau tumori ale celulelor Sertoli sau #e3-ig 5inan-roblastoame 7combina ie ( 4i 0 8 Neclasi'icate /G /)#G#) #2P2"2/) "isgerminoame 7seminoame8 %umori ale sinusului en-o-ermic /arcinoame embrionare Poliembrioame /oriocarcinomul %eratoame : mature benigne O c,iste -ermoi-e : imature : mono-ermice 5ON("O ( Pure 0#(S%O(M) 0 Mixte O asociate cu -isgerminoame sau alte tumori germinati+e %GMOI2 (#) S)SG%GI2#OI MO2 N)SP)/2>2/) %GMOI2 N)/#(S2>2/(%) %GMOI2 M)%(S%(%2/) O s*n9 stomac:tumora [ruEenberg9 col uterin #)Z2GN2 PS)G"O:%GMOI(#) < c,iste 'oliculare9 c,iste -e corp galben9 c,iste en-ometriozice9 c,ist 'olicular nerupt /9 Bn ce pri+e4te tumorile o+ariene9 Sero+ 4i colaboratorii 719738 consi-er& c& 'iecare tip -e tumor& are o 'orm& benign&9 una la limita malignit& ii 7bor-erline8 4i o 'orm& malign&9 c,iar -ac& nu sunt clar -e'inite 6n practic&= cu complet&rile a-use -e >ox 4i #angle3 7197!8 4i -e Scull3 7197989 rezult& ultima clasi'icare OMS 719798. 4.CLASIFICAREA .U&ORILOR O(ARIENE 8O&S 5MIM9
2.8

I. .$mori e'iteliale ,om$ne A..$mori "eroa"e 1. 0enigne a8 c,ista-enom 4i c,ista-enom papili'er b8 papilom -e supra'a & c8 a-eno'ibrom 4i c,ista-eno'ibrom 2. 0or-er line a8 c,ista-enom 4i c,ista-enom papili'er b8 papilom -e supra'a & c8 a-eno'ibrom 4i c,ista-eno'ibrom 3. Maligne a8 a-enocarcinom 4i a-enocarcinom papili'er b8 carcinom papili'er -e supra'a & c8 a-eno'ibrom9 c,ista-eno'ibrom malign 4..$mori m$,inoa"e 1. 0enigne a8 c,ista-enom b8 a-eno'ibrom 4i c,ista-eno'ibrom 2. 0or-er line a8 c,ista-enom b8 a-eno'ibrom 4i c,ista-eno'ibrom 3. Maligne a8 a-enocarcinom 4i c,ista-enocarcinom b8 a-eno'ibrom 4i c,ista-eno'ibrom malign C..$mori en0ometrioi0e 1. 0enigne a8 a-enom 4i c,ista-enom b8 a-eno'ibrom 4i c,ista-eno'ibrom 2. 0or-er line a8 a-enom 4i c,ista-enom b8 a-eno'ibrom 4i c,ista-eno'ibrom 3. Maligne a8 carcinom : a-enocarcinom : a-enoacantom : a-eno'ibrom 4i c,ista-eno'ibrom malign b8 sarcom en-ometrioi- -e tip stromal c8 tumori mixte mezo-ermice 7mulleriene8 ..$mori ,$ ,el$le ,lare 8me)onefroi0e9 1. 0enigne O a-eno'ibrom mezone'roi2. 0or-er line 3. Maligne O carcinom 4i a-enocarcinom cu celule mezone'roi-e
2.9

E..$mori 4renner 1. 0enigne 2. 0or-er line 3. Maligne F..$mori mi#te e'iteliale 1. 0enigne 2. 0or-er line 3. Maligne Car,inoame ne0iferen!iate .$mori e'iteliale ne,la"ifi,ate

II. .$mori ale me)en,*im$l$i ,or0oanelor "e#$ale

A..$morile ,el$lelor gran$loa"ei 3i "tromale 1. %umori cu celule -e granuloas& 2. %umori 'ibro:tecale a8 tecom b8 'ibrom c8 neclasi'icate 4.An0ro/la"tom 8t$mori ,$ ,el$le Sertoli 3i LeD0ig9 1. %umori bine -i'eren iate a8 an-roblastomul tubular9 tumori cu celule Sertoli 7a-emomul tubular PicE8 b8 an-roblastomul tubular cu celule lipi-ice9 tumori cu celule Sertoli 4i lipi-ice 7'oliculomul lipi-ic #ecene8 c8 tumori cu celule Sertoli 4i #e3-ig -8 tumori cu celule #e3-ig 9 tumori cu celule -in ,il 2. %umori cu -i'eren iere interme-iar& 3. %umori slab -i'eren iate 7sarcomatoi-e8 4. %umori cu celule ,eterologe C.Ginan0ro/la"tom ..$mori ne,la"ifi,a/ile

III. .$mori ,$ ,el$le li'oi0i,e "a$ li'oi0e I(. .$mori ale ,el$lelor germinale
A. i"germinom$l
21.

4..$mori ale "in$"$l$i en0o0ermi, C.Car,inom$l em/rionar .Poliem/riom E.Corio,ar,inom F..eratoame 1. 2mature 2. Mature a8 soli-e b8 c,istice : c,istul -ermoi- matur : c,istul -ermoi- trans'ormat malign 3. Mono-ermice 4i 'oarte specializate a8 gu4a o+arian& 7struma o+arii8 b8 carcinoi-ul c8 gu4a o+arian& cu carcinoi-8 altele G.Forme mi#te

(. Gona0o/la"tom$l
A.P$r 4.A"o,iat ,$ 0i"germinom "a$ ,$ "a$ ,$ alte forme 0e t$mori ale ,el$lelor germinati7e

(I. .$mori ale !e"$t$rilor moi ne"'e,ifi,e o7ar$l$i (II. .$mori ne,la"ifi,a/ile (III. .$mori "e,$n0are 8meta"tati,e9 I1. Le)i$ni '"e$0ot$morale 8forma!i$ni t$morale9
A.L$teom 0e "ar,in% 4.Hi'er'la)ia "tromei o7ariene 3i *i'erte,o)a C.E0em$l ma"i7 al o7ar$l$i .C*i"t$l foli,$lar "olitar 3i ,*i"t$l ,or'$l$i gal/en E.C*i"t$ri foli,$lare m$lti'le 8o7ar 'oli,*i"ti,9
211

F.Foli,$li ,*i"ti,i l$teini)a!i m$lti'li 3i W "a$ ,or'i gal/eni m$lti'li G.C*i"te germinati7e 'rin in7aginare 8in,l$)i$nea e'iteli$l$i 0e "$'rafa!%9 H.C*i"te "im'le I.Le)i$ni inflamatorii 8'ioo7ar< a/,e" t$/oo7arian9 K.C*i"te 'arao7ariene 50..U&ORI O(ARIENE EPI.ELIALE CO&UNE A.FOR&E 4ENIGNE

a9 .$mori "eroa"e C*i"t$l "ero"

:c,istul seros 7c,ista-enomul seros8< 1. reprezint& 15:25M -intre tumorile benigne ale o+arului9 2. a'ecteaz& grupa -e +*rst& 2.:5. -e ani9 cu inci-en a maxim& 6ntre 3. 4i 4. -e ani 7"an'ort,89 3. este bilateral 6ntre 12:5. M -in cazuri= :c,istul seros este mono sau multilocular 4i poate prezenta excrescen e papili'orme at*t pe supra'a a extern&9 c*t 4i pe cea intern&= :supra'a a extern&< 1. este nete-&9 2. este -e culoare gri:alb&struie9 3. are uneori con inut cu tent& ,emoragic&. :peretele< 1. este sub ire9 2. prezint& 6n 15:3.M +egeta ii papili'ere= :-imensiunile sunt +ariate9 -e la 5:15 cm p*n& la ocuparea 6ntregii ca+it& i peritoneale= :pe sec iune< 1. sunt ma;oritar uniloculare9 2. sunt uneori septate9 3. pot prezenta +egeta ii papili'orme9 4. lic,i-ul este clar=

212

Fig. =F6 C*i"t "ero" :mi,ro",o'i,< 1. epiteliul are aspect +ariabil9 -e la celule simple9 cubice9 la polie-rice9 6nalte9 cu nuclei alungi i9 uneori ciliate= 2. stroma9 +ariabil& cantitati+9 are aspecte +ariate9 -e la e-ematoas& la -ens&9 'ibroas&= 3. 'orma iunile papili'ere au< I.baz& larg& -e implantare9 II.structura 'i: broas&9 acoperit& -e un singur strat -e epiteliu= 4. se -escriu 'rec+ent calci'ic&ri 6n strom&9 6n +ecin&tatea epiteliului= :c,istul seros nu are simptomatologie speci'ic&. C*i"ta0enofi/rom$l :c,ista-eno'ibromul este o +arietate -e c,ist seros9 6n care9 pe l*ng& structura c,istic&9 sunt prezente 4i structuri soli-e= :supra'a a extern&< 1. este alb& sau cenu4ie9 2. are aspect polic,istic9 3. prezint& excrescen e papili'ere cu baza -e implantare larg&9 -e consisten & 'ibroas&= :microscopic< 1. aspectul este polic,istic9 2. prezint& zone 'erme 4i 'ibroase 76nglob*n- stroma o+arian&89 3. aceste zone sunt acoperite cu epiteliu -e tip germinati+9 4. lic,i-ul con inut este clar.

/9 .$mori m$,inoa"e. C*i"t$l m$,ino"

E'i0emiologie :c,istele mucinoase reprezint& 1!:3.M -intre tumorile o+ariene benigne9 :sunt mai rar bilaterale 75:7M89 :sunt -e obicei multiloculare9 :sur+in la 'emei 6ntre 3. 4i 5. -e ani9 uneori 6n menopauz& 71.M8. &a,ro",o'i,6

213

:-imensiunile c,istelor mucinoase sunt +ariabile9 -e la 1 cm la 5. cm9 -imensiunea me-ie 'iin- -e 15:3. -e cm= :supra'a a extern& a c,istului< 1. este nete-&9 2. este uneori lobulat&9 3. este -e culoare roz:cenu4ie9 4. este -e regul& '&r& excrescen e= :pe sec iune9 c,istul are structura polic,stic&9 cu septele sub iri9 cu excrescen e papili'orme 6n 1.:25 M -intre cazuri= :lic,i-ul con inut este -ens9 +*scos .

Fig. =I6 C*i"t m$,ino" Str$,t$ra mi,ro",o'i,% :prezint& un epiteliu< 1. cu celule columnare9 6nalte9 2. cu nucleii la baz&9 3. cu acumulare -e mucin& 6n citoplasm&9 asem&n&toare cu celulele se: cretorii -in intestin 4i en-ocer+ix. :stroma este -ens&9 'ormat& -in esut con;uncti+. O ,om'li,a!ie posibil& 6n cazul c,istelor mucinoase este pseu-omixoma peritoneal&9 6n situa ia 6n care c,istul mucinos se rupe9 iar con inutul s&u se re+ars& 6n ca+itatea peritoneal& 7aceasta poate pro+eni -intr:un mucocel apen-icular8. Procesul are comportament malign9 realiz*n- implante -i'uze 6n peritoneu9 cu acumulare -e mucus9 -ar ,istologia este -e regul& benign&. :implantele sunt ,istologic ni4te tumori benigne mucinoase= :rezol+area c,irurgical& este gre+at& -e 'rec+ente reci-i+e. :-e regul&9 6n caz -e inter+en ie c,irurgical&9 se practic& apen-icectomia. 4.Forme la limita malignit%!ii a9 .$mori en0ometrioi0e 8mYllero/la"toame8 %umorile en-ometrioi-e au structura a-enocarcinomul -e en-ometru.

,istologic&

tipic&

pentru

214

 /arcinomul en-ometrioi- reprezint& 15:2.M -intre tumorile maligne -e o+ar= este bilateral 6n 2.:3.M -intre cazuri= 15:2.M -intre pacientele cu carcinom o+arian en-ometrioi- au simultan 4i cancer -e en-ometru9 -e obicei 6n sta-ii incipiente. Originea metastatic& a leziunilor o+ariene este pu in probabil&9 carcinomul -e en-ometru metastaz*n- 6n o+ar 6n sta-ii a+ansate. &a,ro",o'ie6 :tumorile en-ometrio-e -e o+ar nu au aspecte patognomonice= :se prezint&< 1. ca o tumor& soli-& 4i mai rar c,istic& sau mixt&9 2. cu o culoare roz:cenu4ie pe sec iune9 3. cu 'ocare ,emoragice. &i,ro"o'ie6 :epiteliul proli'erati+ seam&n& cu cel -in ,iperplazia -e en-ometru= :este 6ncon;urat -e o strom& -ens&9 'ibroas&= :6n peste ;um&tate -in cazuri este prezent& -i'eren ierea scuamoas& a epiteliului= :este greu -e precizat care tip -e e+olu ie este mai proli'erati+& 4i mai malign&9 OMS suger*n- ca poten ial malign re-us pe cel al carcinomului.

/9 .$mori ,$ ,el$le ,lare 8me)onefroi0e9

%umorile cu celule clare reprezint& 5:1. M -intre cancerele epiteliale ale o+arului= )le au 'ost numite 4i mezone'roi-e9 -ar la ora actual& sunt consi-erate structural mai aproape -e carcinomul en-ometrioi-= %umorile epiteliale cu structur& mixt&9 en-ometrioi-e 4i cu celule clare9 sunt relati+ 'rec+ente. P*n& la 25M -intre pacientele cu aceste cancere prezint& 4i en-ometrioz&9 pre-ilect o+arian&. Prognoza 'a+orabil& este -at& -e 'aptul c& !.:7.M -intre aceste tumori sunt -epistate 6n sta-iul 29 'iin- bilaterale 6n numai 5M -intre cazuri. &a,ro",o'i,6 :carcinoamele cu celule clare sunt mari= :au 1.:2. cm -iametru= :sunt 'rec+ent c,istice 7con in*n- papile9 polipi sau no-uli8= :-ar sunt -e regul& tumori pre-ominant soli-e= :zonele ,emoragice 4i necrotice sunt 'rec+ente= :iar 6n 1J3 -in cazuri este prezent& in+azia peretelui c,istului. &i,ro",o'i, sunt c,ista-eno'ibroame tipice< :prezint& glan-e9 tubi 4i c,iste9 :sunt 6ncon;urate -e celule clare atipice9 :nu prezint& in+a-area stromal& 4i au 6n general o e+olu ie benign&. :celulele clare ale carcinomului sunt reprezentate -e -ou& tipuri -e celule<
215

1. celule I.clare9 II.cu nucleul central9 rotun- 4i III.citoplasma abun: -ent&9 bogat& 6n glicogen9 2. celule I.cu nucleul -ens9 o+al sau 'uzi'orm9 ocup*n- un pol al celulei9 II.cu aspect -e Lcui -e tapi erie@ sau Lcui cu 'loare@.

,9 .$mora 4renner

Fig. =J6 .$mora 4renner %umora 0renner con ine< :un epiteliu asem&n&tor cu cel al tractului urinar9 :o strom& 'ibroas&= (re rar e+olu ie malign&. /elulele tumorale cresc 6n straturi 4i in+a-eaz& stroma= celulele au nucleii mari9 ,ipercromatici9 cu mitoze numeroase. Sunt prezente zone< :,emoragice 4i :necrotice. Gn tip interme-iar -e tumor& 0renner9 cu poten ial malign sc&zut9 este consi-erat& cea 'roliferati7%= :are e+olu ia benign&= :epiteliul9 proli'erati+9 seam&n& cu cel al carcinomului +ezicii urinare9 prezent*n- 'rec+ente proli'er&ri papili'orme= :nu are in+azia stromal&= :celulele tumorale au caracterele maligne absente. C.Forme maligne

a9 .$mori mi#te e'iteliale

(ceste tumori sunt consi-erate bi'azice< /omponenta epitelial& este carcinom9 'rec+ent -e tip en-ometrioi-= /omponenta stromal& este un sarcom9 care prezint& o mare +arietate -e 'orme< :en-ometrioi-9 :leiomiosarcom9
21!

:'ibrosarcom9 :rab-omiosarcom9 :c,on-rosarcom.

/9 Car,inoame ne0iferen!iate
"in aceast& categorie 'ac parte 1.:15M -intre tumorile epiteliale maligne= "in punct -e +e-ere ,istologic nu se pot i-enti'ica structuri celulare caracteristice unei categorii tipice -e tumor& epitelial&= Bn mo- 'rec+ent9 ele sunt interpretate ca tumori -e granuloas&= $istologic9 carcinoamele ne-i'eren iate au celule 4i nuclei -e un mare polimor'ism9 ceea ce explic& 'rec+entele erori -e -iagnostic. 55..U&ORI ALE COR OANELOR SE1UALE O(ARIENE A.Generalit%!i a9 (ceste tumori au originea 6n stroma cor-oanelor sexuale 4i a o+arului= /9 /on in celule -i'erite9 'rec+ent 6n combina ie< >eminine 7granuloase 4i tecale89 Masculine 7Sertoli 4i #e3-ig8 Sau alte tipuri -e celule= ,9 Ieprezint& 5:8M -intre tumorile o+ariene. 4..$mori ale gran$loa"ei 3i fi/ro+te,ale a9 %umorile -e granuloas& 4i tecale sunt 6n mo- obi4nuit mixte9 -atorit& originii lor comune -in< Mezenc,imul o+arian primiti+ Stroma gona-al&. /9 (cest tip -e tumori au o malignitate re-us&9 prezent*n- rar aspecte mor'ologice -e malignitate. ,9 (spectul macroscopic al tumorii -e granuloas&< (re -imensiuni +ariabile9 -e la c* i+a mm la peste 2. cm= (re supra'a a nete-& 4i lobulat&= Pe sec iune por iunea soli-& are aspect< :granular9 :'rec+ent trabecular -e culoare cenu4iu:g&lbuie= %umorile cu celule ale granuloasei 4i tecii sunt rare< :tecoame9 :'ibroame sau :'ibrosarcoame. 09 %umorile cu celule ale granuloasei Sunt 'rec+ent secretante -e estrogeni9 (par 6n prepubertate 6n 5M -in cazuri9 restul a'ect*n- 'emeile sexual acti+e sau la menopauz&. e9 .a/lo$l ,lini,6
217

 #a 'etele tinere9 6nainte -e pubertate9 75M +or prezenta pseu-o:pubertate precoce. >emeile menstruate prezint&< :tulbur&ri menstruale9 :amenoree secun-ar&9 :sau ,iperplazie -e en-ometru. >rec+ent9 la 'emeile 6n menopauz& se instaleaz& s*nger&ri9 iar inci-en a cancerului -e en-ometru este -e 5M. f9 &i,ro",o'i,6 /elula granuloas&< :este rotun-& sau o+alar&9 :are citoplasma re-us& 4i nucleul 6n 'orm& -e boab& -e ca'ea9 ,ipercrom= /elulele granuloase se grupeaz& 6n ciorc,ini 6n ;urul unei ca+it& i centrale9 -*n- o imagine -e 'olicul primor-ial. g9 Simptomatologia general& este aceea4i ca la toate tumorile o+ariene. C.An0ro/la"toame 8t$mori ale ,el$lelor Sertoli+LeD0ig9 a9 %umorile cu celule Sertoli:#e3-ig< Sunt rare 7.92M89 (u un gra- -e malignitate re-us9 (par la 'emei 6nainte -e 4. -e ani 775M8. /9 .a/lo$l ,lini,6 Bn mo- curent9 aceste tumori sunt secretante -e an-rogeni 4i pro-uc an-rogenizare< :oligomenoree9 :amenoree9 :atro'ia s*nilor9 :,ipertro'ia clitorisului9 :acnee9 :6ngro4area +ocii9 :,irsutism= Iareori se asociaz& ,iperestrogenism9 care +a pro-uce tulbur&ri menstruale. .Ginan0ro/la"tom$l a9 5inan-roblastomul este o tumor& o+arian& rar& care con ine at*t celule -e granuloas&9 c*t 4i -e an-roblastom= /9 (ceste tumori au e'ect pre-ominant +irilizant= ,9 S:au -escris 4i 'enomene -e stimulare estrogenic&9 cu ,iperplazie -e en-ometru 4i ,emoragii. 52..U&ORI O(ARIENE CU CELULE LIPOI ICE

218

A.Se consi-er& c& tumorile cu celule lipoi-e au originea 6n ,el$le 0e ti' ,orti,o+ "$'rarenal re)i0$ale -n o7ar. 4.&i,ro",o'i,9 aspectul este -e< a9 Straturi 4i cor-oane -e celule polie-rice= /9 (cestea sunt separate -e 'ine septe +asculare 7No+aE8= ,9 Gneori prezint& aspecte -e incluziuni lipi-ice. C.&a,ro",o'i,9 sunt tumori< a9 "ure9 /9 Gnilaterale9 ,9 "e culoare galben& pe sec iune. .Clini,6 a9 Sunt tumori 'oarte rare9 /9 "au semne -e +irilizare9 ,9 Se asociaz& cu e'ectele secre iei -e glucocorticoizi< Obezitate9 $ipetensiune9 2ntoleran & la glucoz&. E.E7ol$!ie< aceste tumori a9 (u malignitate re-us&9 /9 (u -imensiuni p*n& la 8 cm9 ,9 Prezint& un 6nsemnat poten ial metastatic9 6n peritoneu 4i mai rar la -istan &. 5=..U&ORI ALE CELULELOR GER&INA.I(E O(ARIENE A. i"germinoame a9 "isgerminomul este o tumor& care -eri+& -in celulele germinale9 care poate ap&rea la ambele sexe9 cu localizare genital& sau nu9 reprezent*n- o proli'erare a celulelor germinati+e primiti+e. /9 Ieprezint& 3:5M -in totalul cancerelor o+ariene. ,9 &a,ro",o'i,6 -isgerminoamele (u -imensiuni 6ntre 5 4i 15 cm9 Sunt capsulate9 Sunt boselate9 Pe sec iune au< :caracter spongios 4i :o culoare brun:cenu4ie. 09 &i,ro",o'i,6 Sunt 'ormate -in celule< :mari9 :rotun-e sau o+oi-ale9
219

e9 f9

g9

*9

:cu citoplasm& abun-ent&9 :cu nuclei mari9 :cu contur neregulat. Structural9 tumora prezint& lobuli9 separa i prin septe 'ibroase9 in'iltrate cu lim'ocite 4i plasmocite. "isgerminoamele sunt tumori ale +*rstelor tinere9 6ntre copil&rie 4i 2.:3. -e ani. Gra0$l 0e malignitate este +ariabil< Mai re-us la tumorile bine 6ncapsulate= Mai accentuat 6n 'ormele in'iltrati+e9 care -au metastaze 6n peritoneu 4i organele +ecine. "isgerminoamele sunt 'rec+ent coexistente cu< %eratoamele imature9 /oriocarcinomul9 4i %umorile sinusului en-o-ermal. (cest tip -e tumori nu au simptomatologie clinic& proprie 4i nu au e'ect asupra menstrua iei9 'iin- -escoperite ca mase tumorale ab-ominale9 'rec+ent 6nso ite -e ascit&.

4..$morile "in$"$l$i en0o0ermi, a9 (ceste tumori< (u originea 6n elemente care pro+in -in sacul +itelin primiti+9 'iin- numite 4i Lcarcinoame ale sacului +itelin@= (par pre-ominant la 'emeile tinere9 6nainte -e menar,& 733 M8. /9 .$mora6 Poate a+ea -imensiuni crescute9 (re culoare brun&:cenu4ie9 Prezint& 'rec+ent zone -e< :necroz&9 :,emoragie9 :aspect c,istic9 )ste -e regul& unilateral&9 >rec+ent se rupe spontan. ,9 Microscopic9 caracteristic& este prezen a sinusului en-o-ermal 7corpul Sc,iller "u+al89 cu 6n+eli4ul en-o-ermal 4i o zon& -e +asculariza ie central&. 09 (ceste tumori secret& V:'eto:protein&9 propor ional cu m&rimea lor= e9 Sim'tomatologia6 )ste -ominat& -e -urerea 6n ab-omen sau 6n micul bazin 6n 75 M -in cazuri9 Palparea unei mase tumorale 'iin- mai rar& 71.M8.

C.Car,inoamele em/rionare
22.

a9 /arcinoamele embrionare sunt tumori rare9 reprezent*n- 4M -in tumorile celulelor germinati+e= /9 (u 'ost -escrise prima -at& -e c&tre [urman 4i Norris 6n 197!= ,9 ('ecteaz& 'emeile tinere9 +*rsta me-ie 'iin- -e 14 ani 7No+aE8. 09 (ceste tumori au< O capsul& nete-&9 /onsisten a +ariabil&9 mai moale9 (spect c,istic 6n zonele cu necroze 4i ,emoragii. e9 &i,ro",o'i,9 au structura -istinct& -e tumorile sinusului en-o-ermal< >&r& corpusculii Sc,iller:"u+al= Prezint& cor-oane -ure -e celule epiteliale imature cu ten-in a -e a 'orma excrescen e papilare= Se e+i-en iaz& 4i celule sinci iotro'oblastice 6n care9 prin te,nici ,istoc,imice9 s:a semnalat prezen a< :,/5 :a precursorilor -e V:'etoprotein&. .Poliem/rioame a9 Sunt tumori rare pro+enite -in celule +estigiale embrionare ale -i'eren ierii embrionare precoce 7en-o-erm9 ecto-erm 4i mezo-erm8. /9 %umorile -e acest gen apar la 'ete tinere9 6nainte -e menar,&. ,9 0iologic prezint& titru crescut -e ,/5 4i V:'etoprotein&. E.Corio,ar,inom$l a9 /oriocarcinomul 6n a'ara sarcinii este o e+entualitate rar& 4i a'ecteaz& 'etele tinere. /9 (spectul macroscopic 4i microscopic este cel cunoscut la coriocarcinomul consecuti+ molei ,i-ati'orme. F..eratoamele %ermenul Lteratom@ este 'olosit pentru prima oar& -e 1irc,oD 6n 18!3 7teras O monstru 6n limba greac&8= aceste tumori sunt benigne sau maligne -up& gra-ul -e maturitate celular& 7No+aE89 imaturitatea 'iin- asem&narea cu esuturile embrionare. a9 .eratoame mat$re /enigne. C*i"tele 0ermoi0e "enumirea -e L-ermoi-@ a acestor tumori este -at& pentru originea comun& a esutului con inutului c,istului 7p&r9 ung,ii etc.8 cu cea a pielii. /,istul -ermoi- este cea mai 'rec+ent& tumor& a celulelor germinati+e 4i reprezint& 1.M -intre tumorile o+ariene. ('ecteaz& 'emeile tinere9 6n ;ur -e 2. -e ani. &orfo'atologie6 c,istul -ermoi- prezint&< :o capsul& groas&9 tapetat& cu esut epitelial scuamos9 :capsula con ine< 1. glan-e su-oripare9 2. sebacee9
221

3. sebum9 4. -in i ru-imentari9 5. 'ire -e p&r9 !. ung,ii9 7. cartila;e9 8. uneori esut tiroi-ian 'unc ional. Malignizarea c,istului -ermoi- poate sur+eni cu prec&-ere c&tre carcinom 71:3M89 sarcoamele 'iin- mult mai rare. O +arietate a c,istului -ermoi- este teratom$l "oli09 compus -in -i+erse esuturi cu origine embrionar&9 -ar mature. Com'li,a!iile ,*i"telor 0ermoi0e. Bn e+olu ia lor9 c,istele -ermoi-e pot prezenta< :torsiunea c,istului< 1. este cea mai 'rec+ent& complica ie= 2. este urmarea rotirii c,istului9 cu r&sucirea pe-iculului= 3. se pro-uce mai 'rec+ent la c,istele -e m&rime mi;locie 4i mai rar la cele mari= 4. r&sucirea pe-iculului c,istului pro-uce tulbur&ri +asculare9 6n special +enoase9 cu e-em 4i staz& +enoas&9 c,istul -e+enin- 6nc,is la culoare9 cianotic= 5. obstruc ia mecanic& a arterelor genereaz& gangrena c,istului 7No+aE8= !. simptomatologia este -ominat& -e -urere9 -e intensit& i -i'erite 7;en& -ureroas& 6n caz -e torsiune incipient& sau par ial&9 p*n& la -urere +iolent& 6n caz -e torsiune complet&8= 7. torsiunea c,istului o+arian -rept -uce 'rec+ent la con'uzie cu o su'erin & apen-icular&9 e+i-en ierea c,istului la tu4eu 4i examenul ecogra'ic tran4*n- -iagnosticul= :ruptura c,istului -ermoi-< 1. este o complica ie rar& -eoarece capsula c,istului este groas& 4i rezistent&= 2. 'enomenul poate sur+eni 6n caz -e torsiune insi-ioas&9 prin in'arctizarea ei= 3. se -escrie 4i a-eren a c,istului torsionat -e organele ab-ominale9 intestin sau +ezic&9 urmat& -e 'istulizarea 4i e+acuarea con inutului c,istului. /9 %eratoame imature9 maligne (ceste tumori sunt 'ormate -in esuturi -e tip embrionar9 con in*n- esuturi pro+enin- -in cele trei 'oi e embrionare +e,to0erm< +en0o0erm< +me)o0erm?

222

 Bn structura lui sunt< :mai ales elemente neurale9 :ocazional cartila; 4i esuturi epiteliale= Marea lor ma;oritate sunt tumori soli-e9 numite -e unii autori teratoame soli-e= "e regul& sunt unilaterale. "e multe ori9 su'erin- necroze 4i ,emoragii intratumorale9 criteriul -e soli-itate al tumorii este incert9 pret*n- la con'uzii. 5ra-ul -e malignitate al tumorii este +ariabil9 -irect propor ional cu imaturitatea ,istologic&9 exist*n- mai multe clasi'ic&ri gra-uale9 ne'iin- nici una unanim acceptat&. 5>.GONA O4LAS.O&UL A.E'i0emiologie6 a9 5ona-oblastomul este cel mai comun neoplasm al gona-elor anormale= /9 Poate ap&rea la paciente p*n& la 4. -e ani9 care prezint&< 5ona-ele anormale (sociate cu anomalii -e -ez+oltare sexual& 7"an'ort,8. 4..a/lo$ ,lini, 3i 'ara,lini,6 a9 "e4i 'enotipic 8. M -intre cazuri sunt 'emei9 9. M prezint& un cromozom Q. /9 Gnele -intre pacientele cu gona-oblastom prezint& semne -e +irilizare9 ceea ce -emonstreaz& c& aceste tumori pot sintetiza at*t an-rogeni9 c*t 4i estrogeni. ,9 Pro-uc ia -e an-rogeni pare a 'i in-epen-ent& -e prezen a celulelor #e3-ig. C.&a,ro",o'i,6 a9 %umora poate a+ea -imensiuni 6ntre c* i+a milimetri 4i -imensiuni mari= /9 )ste -e consisten & moale9 'erm& sau -ur&= ,9 (re -i+erse gra-e -e calci'iere. .&i,ro",o'i,6 gona-oblastomul este compus -intr:un amestec -e celule germinati+e 4i celule stromale9 care seam&n& cu celulele Sertoli. 55..U&ORILE &E.AS.A.ICE O(ARIENE A.E'i0emiologie6 a9 Practic9 orice tumor& poate metastaza 6n o+ar. /9 8:1.M -intre tumorile o+ariene mani'este clinic sunt metastatice9 secun-are. ,9 "intre tumorile o+ariene operate9 6n 1.:2.M -in cazuri examenul ,isto: patologic con'irm& caracterul metastatic. 4.&orfo'atologie6 a9 Metastazele o+ariene au cel mai 'rec+ent punct -e plecare<
223

 "igesti+ 7stomac9 intestin9 'icat9 pancreas8 sau 5enital 71.M -in uter9 25M -in s*n9 col8= /9 Metastazele sunt< 5re'ate cu aspect papilomatos pe o+arul contralateral9 no-ulare9 6n caz -e metastaze -in cancere< :genitale9 :-e s*n9 :-igesti+e= Metastazate -i'uz9 in'iltrati+ 7tumora [ruEenberg8. C..$mora Lr$:en/erg a9 )ste tumora o+arian& metastatic& cea mai 'rec+ent& 75.M8= /9 )ste 6n ma;oritatea cazurilor cu punct -e plecare< "igesti+9 -intr:o tumor& gastric& 775:9.M89 Mai rar -in tumori intestinale sau s*n. ,9 %umora a'ecteaz& 'emei -up& 3. -e ani9 p*n& la +*rsta menopauzei. 09 Mor'opatologie< )ste -e obicei bilateral& 4i este 6nso it& 'rec+ent -e ascit& 75.M8.

Fig. =M6 .$mora Lr$:en/erg %umora< :are m&rime +ariabil&9 :este bine -elimitat&9 :are consisten & 'erm&9 :este boselat&= :pe sec iune este soli-& 4i prezint& zone< 1. c,istice9 2. ,emoragice 4i 3. necrotice. Microscopic< :este 'ormat& -in aglomer&ri 4i cor-oane -e celule< 1. s'erice9 2. cu un aspect caracteristic9 3. a+*n- nucleul<
224

2.,ipercromatic9 22.o+al9 222.6mpins la peri'erie -e c&tre con inutul mucinos acumulat 6n citoplasma celulei9 cu aspectul -e Linel cu pecete@= :stroma este< 1. abun-ent& 4i 2. e-ema iat&. e9 %umora are malignitate marcat&9 iar rata -e supra+ie uire -e la -epistarea tumorii este -e cel mult 2. -e luni. 5F.LE@IUNI PSEU O+.U&ORALE 8FUNCAIONALE9 A.C*i"tele foli,$lare a9 (ceste tumori pro+in -intr:un 'olicul o+arian prin supra-istensia lui9 prin a'ectarea mecanismului -e atrezie Bn cursul ciclului menstrual9 -up& selectarea 'oliculului -ominant9 o+ulator9 mai mul i 'oliculi se opresc 6n e+olu ie9 o+ocitul moare9 iar epiteliul 'olicular -egenereaz&= >rec+ent unii -intre ace4ti 'oliculi acumuleaz& mai mult lic,i- 4i se +or m&ri -e +olum9 -e+enin- c,iste palpabile la tu4eul +aginal 7No+aE8. /9 Bn caz -e ,emoragie intrac,istic& se 'ormeaz& ,ematomul 'olicular. ,9 /,istul 'olicular nu are simptome caracteristice9 "ar poate pro-uce tulbur&ri menstruale9 2ar c*n- este su'icient -e mare poate exercita compresiuni sau -etermina o senza ie -e tensiune -ureroas& ab-ominal&. 09 "iagnosticul se 'ace clinic 4i ecogra'ic.

Fig. >06 C*i"te foli,$lare 4.C*i"tele o7ariene l$teini,e a9 /orpul galben se -ez+olt& 6n 'oliculul o+arian9 -up& o+ula ie9 iar 6n caz -e sarcin& cre4te -e +olum9 -e+ine 'rec+ent c,istic 4i se poate palpa 4i e+i-en ia ecogra'ic. /9 Bn lipsa sarcinii9 corpul galben se re-uce 4i este 6nlocuit -e esut con;uncti+9 ,ialin9 'orm*n- corpul albicans. ,9 Ocazional9 -in cauza unei ,emoragii persistente 6n corpul galben9 acesta cre4te -e +olum 4i -e+ine c,istic<
225

 "e regul&9 acest c,ist nu trece -e 4 cm9 -ar s:au -escris situa ii c*n- a atins 11 cm= /,istul luteinic< :iese 6n relie' -in conturul o+arului9 :are culoare galben& portocalie 4i :cuprin-e s*nge9 ro4u sau -ecolorat. 09 &i,ro",o'i,9 structura este cea a corpului galben9 con in*n- 6n centrul s&u< )lemente sanguine9 Ser 4i Sesut con;uncti+ . e9 Simptomele -epin- -e m&rimea c,istului 4i -e e+entualele complica ii 7torsiune9 ruptur&89 -e cele mai multe ori mim*n- simptomatologia sarcinii extrauterine. C.C*i"tele te,ale a9 Bn cursul sarcinii9 6n o+are exist& mul i 'oliculi atretici care ocazional se -ilat& c,istic sub 'orma c,istelor tecale9 care apar la< 5.: !.M -in cazurile cu mol& ,i-ati'orm& 4i 5:1.M 6n caz -e coriocarcinom= /9 >ormarea lor este explicat& prin pro-uc ia -e gona-otropine 6n exces. ,9 &a,ro",o'i,6 /,istele sunt -e obicei bilaterale= (u -imensiuni 6n ;ur -e 15 cm= (u supra'a a< :lobulat&9 :nete-&9 :culoare alb&struie sau cenu4ie= Pe sec iune au aspect polic,istic. 09 &i,ro",o'i,9 c,istele sunt m&rginite -e celule tecale cu gra-e -i'erite -e luteinizare acoperite -e esut con;uncti+ 'ibros. e9 (ceste c,iste nu au simptomatologie speci'ic& 4i sunt -escoperite acci-ental la pacientele cu mol& ,i-ati'orm&= f9 "up& e+acuarea molei sau na4tere9 c,istele luteinice tecale se remit spontan. .L$teoamele a9 #uteoamele sunt no-uli ,iperplazici care se -ez+olt& 6n stroma o+arelor= au< M&rimi -i'erite9 /uloare galben&9 brun& sau alb&= /9 (ceste 'orma iuni au 'ost i-enti'icate la 'emei 6n menopauz&9 asociate cu mani'est&ri +irilizante9 -ar 4i 6n cursul sarcinii9 c*n- sunt atribuite ,iperplaziei 4i luteiniz&rii celulelor tecale ale 'oliculilor atretici. ,9 #eziunile<
22!

 Sunt bilaterale9 uneori ating*n- 2. -e cm9 cu mani'est&ri an-rogenizante9 sau Sunt asimptomatice 4i regreseaz& -up& na4tere. E.C*i"tele en0ometrio)i,e a9 2mplantele en-ometriozice se pot 'ixa 4i pe o+ar9 iar s*nger&rile perio-ice -uc la 'ormarea unor c,iste -e -imensiuni +ariabile9 -e la puncte brune p*n& la 'orma iuni -e 1.:12 cm -iametru. /9 (ceste 'orma iuni -etermin& 'rec+ent a-eren e la organele +ecine9 iar tentati+a -e liz& a a-ren elor se sol-eaz& cu ruperea c,istelor9 -in care se scurge un s*nge negricios9 ciocolatiu. ,9 Peretele c,istului< )ste tapetat pe interior -e cor-oane sau 'ocare -e celule en-ometriale9 care r&spun- ciclic la stimularea ,ormonal&= /on ine< :,emosi-erin&9 :zone cu semne -e in'lama ie 4i :'ibroz&. 09 Sim'tomatologia este polimor'&< "ispareunie9 Sterilitate9 /onstant -ismenoree< :pre 4i intramenstrual&9 :cu intensitate cresc*n- progresi+9 :cu ira-iere spre sacru 4i rect. 5I. IAGNOS.ICUL .U&ORILOR O(ARIENE A.Sim'tomatologia a9 %umorile o+ariene au o simptomatologie -i+ers&< Senza ie -e presiune 6n micul bazin9 "ureri -i'uze sau 6n 'osele iliace9 "ismenoree9 Metroragii= /9 "e multe ori ele sunt e+i-en iate acci-ental la examenul clinic sau ecogra'ic. 4.E#amen$l ,lini, a9 #a examenul cu +al+e se poate e+i-en ia colul -eplasat< #ateral 6n caz -e tumor& 6n 'osele iliace sau 'lancuri9 Bnainte 6n caz -e tumor& -ez+oltat& posterior. /9 %u4eul +aginal< Precizeaz& in-epen-en a tumorii latero:uterine -e uter9 )+i-en iaz& 4an ul -e separare -e uter.
227

,9 %u4eul rectal permite explorarea caracteristicilor tumorii -ez+oltate 6n "ouglas.

Fig. >56 .$3e$ 7aginal+t$mor% o7arian% C.Sim'tomatologia "$"'i,i$nii 0e malignitate Semnele clinice care -au suspiciunea -e malignitate sunt< a9 Starea general& alterat&9 /9 "urerile pel+iene9 ,9 (scita9 asociat& sau nu cu palparea unei carcinomatoze peritoneale9 09 (-enopatie ing,inal& sau subcla+icular& st*ng&9 e9 $epatomegalie. .Sim'tomatologia ,om'li,a!iilor a9 Com're"i$nea 'e organele -n7e,inate6 1ezica urinar& 7reten ie -e urin&9 -isurie9 polaEiurie89 Iect9 Greter 7ureter:,i-rone'roz& 89 /ompresiune +enoas& 7e-em al membrului in'erior89 /ompresiune sciatic& 7mai rar8. /9 .or"i$nea t$morii6 "ebut brutal< :cu -ureri intense9 :gre uri 4i +&rs&turi 9 :uneori stare -e 4oc 75.paloare9 2.transpira ii9 =.ta,icar-ie 89 /rize -e semitorsiune9 cu -ureri me-ii9 care se repet&. #a examenul clinic< :peretele ab-ominal este suplu9 :tu4eul +aginal este -i'icil 4i +a e+i-en ia o tumor& latero:uterin& sub tensiune 4i sensibil&= ,9 Hemoragia intra+,*i"ti,% 3i r$'t$ra6 Simptomatologie similar& cu ruptura9 -ar cu semnele unui ab-omen acut=

228

 >isura sau ruptura unui c,ist mucinos este gra+&9 ulterior -ez+olt*n- boala gelatinoas& a peritoneului= ruptura -e c,ist -ermoi- poate -ez+olta o granulomatoz& peritoneal&. 09 Infe,!ia este -e obicei urmarea in'ec iei unui c,ist -ermoi-9 iar simptomatologia poate mima piosalpinxul. E.E#amin%ri 'ara,lini,e a9 E#aminarea e,ografi,% Semiologia e,ografi,%. 2maginile se -i'eren iaz& -up& con inutul c,istului< :con inut lic,i-< 1. tumora este se-iul unei imagini anecogene9 2. cu conturul intern net -elimitat9 3. cu conturul extern mai greu -e precizat9 -in cauza +ecin&t& ii intestinelor9 cu multe conuri -e umbr& -atorite gazelor= 4. se poate e+i-en ia prezen a +ilozit& ilor intrac,istice= :con inut soli-< 1. este rar 6nt*lnit 6n tumorile o+ariene9 ele ne'iin- 6n 6ntregime soli-e9 ci 'rec+ent mixte= 2. -up& pre-ominan a materialului soli- sau lic,i-9 ele sunt I.lic,i-o: soli-e sau II.soli-o:lic,i-e= 3. existen a unui con -e umbr& net are semni'ica ia unui esut -ens 7I.osos sau II.cartilaginos89 iar 4. absen a conului -e umbr& 6n prezen a unei zone ecogene este sugesti+ pentru I.mol& sau II.+egeta ie. Semne e,ografi,e 0e orientare6 :leziuni benigne< 1. c,ist seros< I.unilocular9 II.contur net9 III.perete 'in 4i regulat9 I(.con inut omogen9 anecogen= 2. c,ist mucinos< I.talie mare9 II.limite regulate9 III.perete sub ire9 I(.sept&ri 'ine= 3. c,istul en-ometriozic< I.perete sub ire9 II.con inut ,ematic 7tram& 'in& ecogen& sau ,eterogen&8= 4. c,istul -ermoi-< I.are rar structur& exclusi+& lic,i-& sau soli-&9 II.'iin- -e regul& soli-o:lic,i-&9 III.cu incluziuni soli-e cu con -e umbr& altern*n- cu I(.zone ,ipoecogene= 5. tumori soli-e< e+oc& 'ibromul o+arian= :leziuni maligne 1. c,istele maligne au -e obicei aspect ,eterogen9 I.cu component& tisular& important&9 II.contur neregulat9 III.cu +egeta ii intra sau extrac,istice= 2. alte criterii -e malignitate sunt I.imagine -e con inut lic,i-ian 4i aspect papilar neregulat9 II.imagine polic,istic& sau III.imagine -e tumor& soli-& ,eterogen& sau omogen&. /9 &ar:erii t$morali
229

 /el mai utilizat marEer tumoral este /( 1259 antigen -e tip embrionar= 1aloarea consi-erat& normal& este -e 35 GJml9 +alorile crescute au semni'ica ia unui proces malign9 -ar nespeci'ic9 'iin- reac ionat 4i 6n< :cancerul 1. -e col9 2. -e uter 4i 3. trompe9 -ar 4i :6n en-ometrioz&. Grm&rirea /( 125 6n -inamic&9 postterapeutic poate semnaliza prezen a reci-i+ei. ,9 E#aminarea ra0iologi,% E#aminarea 'e gol9 '&r& preg&tire9 poate e+i-en ia structurile calcare -in c,istul -ermoi-. Hi"tero"al'ingografia poate e+i-en ia extin-erea procesului tumoral la uter sau -e'ormarea trompelor. Ra0iografia tora,i,% ser+e4te la e+i-en ierea metastazelor pleuropulmonare. Limfografia prezint& gra-ul -e -iseminare lim'atic& al procesului neoplazic. 09 R&N ser+e4te la bilan ul global al cancerului o+arian 6naintea opera iei. e9 P$n,!ia g*i0at% e,ografi, permite ob inerea -e material pentru -iagnosticul oncologic. F. iagno"ti,$l 0iferen!ial a9 /u miom$l "$/"ero" 'e0i,$lat< care are aspect ecogra'ic -e tumor& soli-&= /9 /u *i0ro"al'in#$l9 imaginea 'iin-< Sugesti+&9 (lungit&9 /are nu se mo-i'ic& cu perioa-ele ciclului menstrual= ,9 Sar,ina e#tra$terin%< %abloul clinic sugesti+9 (menoree9 (spect ecogra'ic -e tumor& anexial& ,etrogen&. 5J.POSI4ILI.AI .ERAPEU.ICE CN .U&ORILE O(ARIENE A..ratament$l t$morilor /enigne a9 Paciente 6n perioa-a repro-ucti+&. Punc ia ecog,i-at& este in-icat& rar 4i rezer+at& la c,iste sub 5 cm9 cu /(: 125 la +alori normale9 -e obicei c,iste 'unc ionale. %ratamentul c,irurgical< :c,istectomia< -e pre'erat pe cale celioscopic&
23.

1. c,istul en-ometriozic< se pre'er& tratamentul prealabil cu analogi -e 5nI$ pentru re-ucerea leziunilor= 2. la c,istul -ermoi- este util& e+aluarea celuilalt o+ar pentru e+entualitatea bilateralit& ii leziunilor= :o+arectomia sau anexectomia se 'ac -ac&< 1. tumora este +oluminoas&9 2. tumora este r&u -elimitat&9 3. exist& suspiciunea -e leziune malign&9 4. -ac& 'emeia este 6n premenopauz&= :,isterectomia total& cu anexectomie bilateral& se practic& la leziuni bilaterale 4i suspiciune -e malignitate. /9 Paciente la menopauz& Opera iile -e 6ntin-ere mic& 7c,istectomie9 anexectomie8 se practic& mai rar9 6n con-i iile certitu-inii benignit& ii= "e rutin& se in-ic& ,isterectomia cu anexectomie bilateral&. ,9 Pacient& gra+i-&. )+entualitatea unei tumori o+ariene maligne care sur+ine 6n cursul sarcinii este rar& 71 la 4... -e sarcini89 -ar 1.M -intre ele pot 'i cancere 7$e-on8. Bn caz -e tumor& benign&9 inter+en ia se 'ace celioscopic9 -ac& uterul nu -ep&4e4te ni+elul ombilicului9 iar -up& aceast& +*rst& a sarcinii se recurge la laparatomie. Bn caz -e cancer9 proce-ura este ca 6n a'ara sarcinii. 09 Bn caz -e complica ii< Bn caz -e compresiune< 6n-ep&rtarea tumorii= Bn caz -e torsiune se 'ace -etorsionarea 4i conser+area anexei9 -ac& starea ei permite9 alt'el se execut& anexectomie= Bn caz -e ,emoragie intrac,istic& se poate 6ncerca e+acuarea con inutului -e prim& urgen & prin punc ie sau -irect c,istectomia= Bn caz -e ruptur& cu tabloul ab-omenului acut9 se inter+ine 6n scop ,emostatic 4i se exclu-e e+entualitatea unei sarcini extrauterine. 4..ratament$l t$morilor maligne "e oarece ma;oritatea cancerelor o+ariene sunt epiteliale9 tratamentul cancerului o+arian +a 'i expus& la acest capitol. 5M.CANCERUL O(ARIAN. .U&ORILE EPI.ELIALE &ALIGNE A.E'i0emiologie6 a9 Sunt cele mai 'rec+ente 'orme -e cancer o+arian 7peste 9.M -in cazuri8= /9 Bn or-inea 'rec+entei9 -up& tipul ,istologic ele sunt< /,ista-enocarcinomul seros 735:4.M89 /arcinomul en-ometrio- 715:25M89 /,ista-enocarcinomul mucinos 7!:1.M89
231

,9 09 e9 f9 g9

*9

/arcinomul cu celule clare 75M89 tumora 0renner 71M8. 5lobal9 cancerele o+ariene reprezint& 4 M -in toate cancerele 4i 5 M -intre -ecesele prin cancer. Iiscul -e a 'ace cancer o+arian este -e 1 -in 7. -e 'emei9 Iiscul mortalit& ii prin cancer o+arian este -e 1 la 1.. 7QanciE9 19938. /ancerele o+ariene epiteliale sunt 'rec+ent -epistate la 'emeile 6n menopauz&9 me-ia -e +*rst& 'iin- -e !1 -e ani9 Iata -e inci-en & 7la 1...... -e 'emei8 +ariaz&< 1! la grupa -e +*rst& 4.:44 -e ani9 57 la grupa 7.:74 -e ani. 7QanciE9 198!8 Se ,on"i0er% ,% e#i"t% o 're0i"'o)i!ie ere0itar% 850 R9< -n ,a0r$l ,%reia ri",$l 0e a 0e)7olta $n ,an,er o7arian e"te 0e 50 R

Fig. >26 Car,inom$l o7arian 4.Fa,tori 0e ri",6 a9 >actori ,ormonali< Iiscul -e cancer o+arian cre4te cu num&rul -e o+ula ii9 epiteliul -e supra'a & o+arian su'erin- repetate proli'er&ri9 rupturi 4i cicatriz&ri 6n cursul 'iec&rui ciclu menstrual9 exist*n- riscul poten ial al unui proces reparator anormal care poate -egenera malign= Iezult& c& toate situa iile care re-uc num&rul -e o+ula ii au e'ect protector< :contracep ia ,ormonal& 7risc relati+ .975M89 :sarcina9 :ligatura tubar&9 :,isterectomia sca- riscul -e cancer o+arian 7$anEinson9 19938= >olosirea stimulentelor -e o+ula ie 6n tratamentul sterilit& ii mai mult -e 12 cicluri cre4te -e 2:3 ori riscul -e cancer o+arian. /9 >actori -e me-iu< au e'ect 'a+orizant< (limenta ia bogat& 6n carne9 5r&simi animale9 /onsumul -e alcool. C.E7ol$!ie6
232

a9 Originea cancerului epitelial o+arian este 6n epiteliul intern al c,istului o+arian= /9 #a 6nceput se -ez+olt& +egeta ii intrac,istice9 care +or proli'era 6n interiorul c,istului= ,9 "up& ruperea capsulei c,istului9 celulele maligne a;ung s& -isemineze 6n ca+itatea peritoneal&= 09 "iseminarea cancerului epitelial o+arian are loc< /el mai 'rec+ent< :prin extensie -irect& la supra'e ele seroase ale altor organe pel+iene sau :prin ex'olierea -e celule 6n ca+itatea peritoneal& cu implant&ri secun-are= Pe cale lim'atic& 6n ganglionii pel+ieni 4i paraaortici 6n sta-iile a+ansate9 apari ia ascitei rezult*n- -in -ezec,ilibrul -intre 'ormarea si reabsorb ia lic,i-ului peritoneal prin obstruc ia lim'aticelor -ia'ragmului -e c&tre trombii tumorali= "iseminarea la -istan & este rar&9 mai 'rec+ent a'ect*n-< :'icatul 748M89 :pl&m*nul 738M89 :pleura 728M89 :pielea 75M8. . iagno"ti,$l a9 Sim'tomatologia Simptomele apar tar-i+ 4i sunt simptome -e 6mprumut< Meteorismul 771M89 \en& ab-ominal& 752M89 (stenia 743M89 PolaEiuria 733M89 /onstipa ia 721M89 2napeten a 72.M89 "iareea 71!M89 'iin- -e obicei prezente cu c*te+a luni 6naintea -iagnostic&rii cancerului. /9 E#amen$l ,lini, 0olna+a este< :emaciat&9 :cu ab-omenul9 -estins9 +oluminos= #a examenul genital< :se palpeaz& mase tumorale pel+iene neregulate9 :se palpeaz& 'orma iuni no-ulare 6n "ouglas9 :se e+i-en iaz& prezen a ascitei. ('ectarea altor organe< implicarea altor organe atrage aten ia asupra unei e+entuale tumori o+ariene 4i impune 4i consultul ginecologic :s*nger&ri uterine sur+enite la o 'emeie 6n menopauz&9 :'rec+ente tromboze +enoase pro'un-e9 :-escoperirea unei ,i-rone'roze.
233

,9 E#amin%ri 'ara,lini,e )xamenul ecogra'ic precizeaz&< :aspectul tumorilor o+ariene9 :localizarea lor9 :+olumul lor9 :localizarea bilateral& a tumorilor9 :aspectul 'orma iunilor< 1. neomogene9 2. polic,istice9 3. cu septuri groase 4i 4. cu excrescen e papilare. )xaminarea "oppler a-uce in'orma ii asupra 'luxului sanguin tumoral. Gneori tumora o+arian& este -escoperit& intraoperator9 cu ocazia unei complica ii< :torsiune9 :ruptura tumorii9 :peritonit&9 :,emoragie intern&9 :ocluzie intestinal&. MarEerii tumorali :la bolna+ele cu tumori o+ariene s:au i-enti'icat antigeni -e tip 'etal9 ca< 1. al'a:'eto:proteine 7(>P89 2. antigene carcino:embrionare 7(/)8 4i 3. c,iar antigeni speci'ici 6n c,ist:a-enocarcinom 7O//(89 4. iar pentru monitorizarea r&spunsului imunitar9 interleuEina 2. :6n practica clinic& este curent 'olosit antigenul carcino:embrionar9 /( 125 7+aloare normal&^35 GJml89 'olosit 6n special pentru monitorizarea e'icien ei terapeutice 4i a sesiz&rii reci-i+elor. E.Sta0iali)area ,an,er$l$i o7arian 8FIGO9 Sta-ializarea >25O9 emis& 6n 19759 este cea mai cunoscut&. a9 Sta0i$l I ^ tumor& limitat& la o+are 2 a ^ limitat& la un singur o+ar9 '&r& ascit&9 cu capsula intact& 2 b ^ ambele o+are9 '&r& ascit&9 capsula intact& 2 c ^ ambele o+are9 ascit&9 capsula rupt&= /9 Sta0i$l II # tumor& la un o+ar sau ambele9 extins& 6n pel+is 22 a ^ a'ectarea uterului9 trompelor9 '&r& celule maligne 6n ascit& 22 b ^ a'ectarea altor organe pel+ine9 '&r& celule maligne 6n ascit& 22 c ^ ascit& sau citologie poziti+&= ,9 Sta0i$l III ^ tumor& o+arian& uni sau bilateral& cu implante 6n pel+is 4i 6n ca+itatea peritoneal& 222 a ^ tumora o+arian& 4i ganglioni lim'atici microscopici 222 b ^ tumor& o+arian& 4i ganglioni sub 2 cm
234

 222 c ^ tumor& o+arian& 4i ganglioni peste 2 cm= 09 Sta0i$l I( ^ tumor& o+arian& 4i metastaze la -istan & 7'icat9 pleure8. F..ratament a9 Sta0i$l I6 tratamentul este c,irurgical< $isterectomie total& cu anexectomie bilateral&= (nexectomia unilateral& la 'emeile tinere9 care -oresc copii9 6n caz -e tumor&< :unic&9 :6ncapsulat&9 :'&r& -isemin&ri peritoneale9 :cu citologia peritoneal& negati+&9 :cu examen care ,istopatologic in-ic& un gra- -e malignitate 1 sau 2 4i :exclu-e carcinomul cu celule clare. Bn caz -e sarcin&9 -up& na4tere inter+en ia se +a ra-icaliza9 riscul -e reci-i+& 6n o+arul contralateral 'iin- -e 2.M. /9 Sta0iile a7an"ate %ratamentul este ,isterectomia total& cu anexectomie bilateral& 4i o citore-uc ie tumoral& cu 6n-ep&rtarea tuturor leziunilor 4i a -isemin&rilor e+i-ente. /,imioterapia este obligatorie9 preparatele in-icate 'iin- compu4ii -e platin&< :-urata tratamentului este sub 'orma a !O8 cicluri = :c,imioterapia intraperitoneal& nu a -at rezultatele a4teptate 4i este gre+at& -e complica iile aplic&rii cateterului. G.Re,i0i7ele a9 Ieci-i+ele necesit& continuarea c,imioterapiei. /9 "ac& reci-i+a apare 6n primele ! luni -e la tratamentul ini ial9 semni'ic& o e+olu ie agresi+& 4i necesit& asocierea citostaticelor la compu4ii -e platin&. ,9 "aca reci-i+a apare la peste ! luni9 tumora este c,imio:sensibil& 4i se repet& regimul -e tratament ini ial. 09 Ieci-i+ele -e mici -imensiuni 4i bine localizate9 care apar -up& un inter+al liber mai mare -e ! luni9 se preteaz& la c,irurgie secun-ar&. e9 Cre3terea CA 525 prece-e cu 3:9 luni apari ia leziunilor macroscopice= f9 Pentru leziunile mici sub 1:2 cm9 e+i-en iate la computer tomogra' se temporizeaz& c,imioterapia p*n& c*n- acestea a;ung la 5 cm. H. i"'en"ari)area 'o"t tera'e$ti,a a9 Pentru sta-iile 2 si 22< /ontroalele se 'ac la 3 luni timp -e 2 ani9 -up& care se e'ectueaz& la ! luni= Se 'ace< :examenul clinic9 :-ozarea /(1259
235

:la ! luni o ecogra'ie en-o+aginal&= "ac& /( 125 cre4te9 se in-ic& 4i o tomogra'ie computerizata la ! luni. /9 Sta-iile 222 4i 21 cu remisiune clinic& 4i imagistica complet& -up& ! cicluri -e c,imioterapie +or 'i supra+eg,eate ca 4i sta-iile 2 4i 22. I.Progno"ti,$l ,an,er$l$i e'itelial a9 )ste 'oarte rezer+at si este in'luen at -e o serie -e 'actori printre care< Sta-iul bolii9 5ra-ul -e malignitate9 %ipul ,istologic -e carcinom cu celule clare. /9 (pari ia unor complica ii intestinale ocluzi+e a-aug& un element prognostic ne'a+orabil9 cu o mortalitate -e 1.:15M9 iar inter+en ia c,irurgical& nu a-uce nici un bene'iciu clinic la 35M -in bolna+e. ,9 (ntigenului /( 125 i se acor-& rolul unui 'actor -e prognostic in-epen-ent -eterminat preoperator9 cu +aloare pre-icti+& asupra inter+en iei c,irurgicale9 corelat cu sta-iul tumoral 4i tipul ,istologic. 1alori sub 5.. GJml recoman-& c,irurgia -e citore-uc ie= Peste aceste +alori9 4ansele c,irugicale sunt limitate.

23!

1III. PA.OLOGIA STNULUI

Patologia s*nului cuprin-e patologia netumoral&9 -isplaziile9 tumorile benigne 4i tumorile maligne. 5.SE&IOLOGIA AFECAIUNILOR &A&ARE A.Simptomele 6n a'ec iunile mamare sunt -e cele mai multe ori nespeci'ice9 o speci'icitate relati+& prezent*n- patologia tumoral& 7cancerul -e s*n 6n moparticular8. 4. a9 /9 ,9 $rerea )ste 'rec+ent& 6n tulbur&rile 'unc ionale= )ste in'luen at& -e ciclul menstrual= Bn mo- obi4nuit9 intensitatea -urerii nu este in'luen at& -e gra-ul leziunii locale= 09 )ste -e obicei< 0ilateral&9 #ocalizat& sau -i'uz&9 /u intensitate +ariabil& -e la senza ia -e tensiune -ureroas& 7masto-inie8 p*n& la -ureri intense= e9 "e obicei ira-iaz& 6n axil&9 um&r 4i bra . C.S,$rgerile mamelonare Sunt clasi'icate 6n *emoragi,e sau ne*emoragi,e< a9 Scurgerile ,emoragice au in-ica ie c,irurgical& c,iar -ac& citologia este benign&9 -eoarece 6n 1. M -intre cazuri poate 'i unicul simptom al unei leziuni galacto'orice maligne9 6n situ sau in+azi+&. /9 Scurgerile ne,emoragice< Pot 'i clare sau -e culoare +erzuie9 2mpun examinarea citologic&. Bn caz -e citologie normal&9 examinarea se completeaz& cu galactogra'ia pentru a +izualiza anatomia canalelor galacto'ore. .No0$l$l ,*i"ti,< $ni "a$ /ilateral a9 "iagnosticul sugerat -e simptomatologie trebuie -ocumentat prin< Mamogra'ie9 )cogra'ie9 Punc ie biopsic&. /9 "ac& are con inut sanguinolent9 se recurge la inter+en ia c,irurgical&= ,9 "ac& are con inut clar9 se 'ace examenul citologic= 09 2nter+en ia c,irurgical& se impune 4i 6n caz -e< /itologie suspect&9
237

 1egeta ii intrac,istice e+i-en iate ecogra'ic sau ra-iologic= e9 O atitu-ine conser+atoare se poate aplica 6n caz -e c,iste cu con inut clar9 care nu cresc -e +olum 4i prezint& citologie negati+& la 'emeia 6n menopauz&9 -eoarece ele regreseaz& 6n ma;oritatea cazurilor 7$e-on8. E.No0$l$l "oli0< $ni, a9 (titu-inea 'a & -e no-ulul soli- unic este nuan at& -up&< 1*rsta pacientei9 /aracterele imaginii mamogra'ice< :opacitate9 :omogenitate9 :gra-ul -e -elimitare9 :regularitatea no-ulului. /9 No-ulul bine -elimitat9 omogen 4i cu contur regulat este -e obicei un a-eno'ibrom9 ,9 /el inomogen 4i -i'uz cu contur neregulat este o leziune suspect& -e malignitate.

2.E1PLORAREA PARACLINIC A STNULUI

A.&amografia a9 )ste examinarea ra-iologic& a s*nului 4i permite< )+i-en ierea< :opaci'ierilor9 :calci'ierilor9 :caracterelor -e benignitate 4i malignitate= "iagnosticul p*n& 6n 8.M a carcinoamelor mamare. /9 Semne care ple-eaz& pentru natura benign& a leziunilor sunt< opacitate Omogen&9 No-ular&9 Iegulat&9 0ine -elimitat&9 /u contur liniar. ,9 Pentru malignitate ple-eaz& opacitatea< "ens&9 "i'uz -elimitat&9 /u contur neregulat9 -in at9 -antelat9 /u microcalci'ieri 'ine9 -ezor-onate9 /u ,aloul peritumoral9 /u e-emul p&r ilor moi. 4.Gala,tografia a9 Se realizeaz& prin intro-ucerea unei substan e -e contrast 6n canalul galacto'or9 ob in*n-u:se imaginea -etaliat& a rami'ica iilor sale= /9 Pe imaginea ra-iologic& se sesizeaz&<
238

Zone mute9 "e'ormarea canalelor9 Obstacole sau (lte anomalii.

C..ermografia %ermogra'ia este examinarea 6n in'raro4u a s*nului9 intensi'icarea circula iei sanguine -in ca-rul procesului tumoral e+i-en iin-u:se prin 'otogra'iere. .E#amen$l e,ografi, a9 Bn anumite con-i ii9 esutul mamar mo-i'icat 7mastozic8 permite e+i-en ierea 'orma iunilor tumorale9 soli-e sau lic,i-e9 -ar este mai pu in ilustrati+& 6n mo-i'ic&rile esutului a-ipos 4i con;uncti+= /9 )xist& semne 4i criterii -e benignitate 4i malignitate9 iar incertitu-inile se tran4eaz& prin mamogra'ie. E.E#amen$l ,itologi, al "e,re!iei mamelonare a9 (ceast& examinare e+i-en iaz& atipii celulare ale celulelor -e -escuama ie cu un in-ice -e -epistare -e 8.M 4i este consi-erat& un -iagnostic -e suspiciune= 6n prezen a rezultatului negati+9 se recurge la examenul ,istopatologic al leziunii tumorale pentru a exclu-e un cancer in situ. /9 E#amen$l ,itologi, 'rin '$n,!ie a"'irati7% >orma iunea tumoral& este localizat& 6n prealabil prin examen ra-iologic sau ecogra'ic 4i se proce-eaz& la punc ie transcutanat& 4i aspira ia lic,i-ului9 care +a 'i examinat pentru atipii celulare. Meto-a permite -iagnosticul 6n 9. M -in cazuri9 iar rezultatul negati+ se completeaz& prin examen ,istopatologic. F.E#,i)ia "e,torial% ,$ e#amen$l anatomo'atologi, in"tantane$ )xcizia sectorial& +a cuprin-e 'orma iunea tumoral& 4i esut s&n&tos9 care +a 'i examinat anatomopatologic pentru stabilirea exact& a -iagnosticului 4i extin-erii inter+en iei. =.PA.OLOGIA NE.U&ORAL A STNULUI A.Inflama!iile a,$te a9 A/,e"$l a,$t 2n'lama iile acute 7mastitele8< :sur+in -e obicei 6n cursul l&uziei prin in'ec ie cu sta'ilococi cu poarta -e intrare prin raga-ele mamelonare9 :intereseaz& esuturile s*nului9 realiz*n- abcese. Simptomele sunt< :alterarea st&rii generale9 :'ebr& septic&9
239

:'rison9 :tume'ac ia s*nului9 :-urere local&9 :eritem sectorial cu +*r'ul la mamelon9 :lim'angit& 4i a-enopatie axilar&. )+olu ia este spre abces9 un abces multilocular localizat subareolar9 interlobular sau intralobular. Pro'ilaxia se 'ace prin< :men inerea unei igiene riguroase a mamelonului 4i a al&pt&rii9 :tratarea raga-elor cu glicerin& boricat& sau +aselin& boricat& 3M sau unguente cu antibiotice. %ratamentul< :este antibiotic 4i antiin'lamator 6n sta-iul acut incipient9 :const& -in incizie ra-iar& 4i -rena; 6n caz -e abces constituit. /9 .rom/ofle/ita "$'erfi,ial% a "2n$l$i %rombo'lebita super'icial& a s*nului sau boala Mon-or este ast&zi o e+entualitate rar& -e trombo'lebit& cu< :un traseu +enos -e c* i+a centimetri9 in-urat9 :retrac ie tisular&9 :sensibilitate marcat&. %ratamentul se 'ace cu< :antiin'lamatorii9 :antialgice9 :unguente cu ,eparin&. 4.Inflama!iile ,roni,e 2n'lama iile cronice sunt generate -e cronicizarea unui abces acut9 sur+enin- 6n l&uzie sau 6n a'ara ei. a9 A/,e"$l ,roni, (pare 'rec+ent 6n menopauz&9 '&r& un episo- acut zgomotos9 -e multe ori nesesizat= Bn s*n se palpeaz&< :o in-ura ie sau o 'orma iune elastic&9 mai greu -e -elimitat9 :6nso it& uneori -e a-enopatie. "iagnosticul exact al naturii leziunii se 'ace prin examen ,istopatologic. /9 Gala,to,el$l 5alactocelul este o colec ie -e lapte restant& 6n s*n9 -e obicei la ablactarea sugarului. Bn s*n se palpeaz& o tume'ac ie ne-ureroas&9 '&r& semne -e retrac ie local& sau a-enopatie9 la compresiunea ei elimin*n-u:se lapte. %ratamentul se 'ace prin excizia 'orma iunii. ,9 .$/er,$lo)a mamar%

24.

 )ste o leziune primar& sau secun-ar& unei tuberculoze 4i este rar 6nt*lnit& 6n practic&. Clini,6 :se prezint&< 1. sub 'orma unui no-ul 2. sau -i'uz&9 cu retrac ie tegumentar&= :e+olueaz& -e regul& spre abce-are spontan&= "iagnosticul -i'eren ial cu cancerul -e s*n se 'ace ,istopatologic. 09 Sifili"$l mamar #eziunile si'ilitice ale s*nului pot sur+eni 6n orice sta-iu e+oluti+= Se prezint& sub 'orm& -e< :mastit& si'ilitic&9 no-ular& sau -i'uz& sau :gom&9 o 'orma iune -ur& care se ramole4te 4i se ulcereaz&. "iagnosticul se precizeaz& anatomo:patologic. e9 &a"tita ,$ 'la"mo,ite 7perigalacto'orita super'icial& )Ding8 Se mani'est& prin apari ia unei zone< :congesti+e9 :-ure9 :localizate perimamelonar9 :cu e-em 4i retrac ie mamelonar&= "uce -e regul& la con'uzia cu cancerul mamar= "iagnosticul se precizeaz& prin examen ,istopatologic C.&a"to0inia a9 Masto-inia se -e'ine4te ca senza ia -e tensiune -ureroas& 6n s*n= /9 "e obicei a'ectarea s*nilor este bilateral&= ,9 /auza cea mai 'rec+ent& este ,iperestrogenia. 09 Simptomatologia este -ominat& -e -urerea -in s*n9 sectorial& sau extins& la 6ntreaga mamel&9 cu ira-iere 6n um&r. e9 #a e#amen$l lo,al< Nu se e+i-en iaz& mo-i'ic&ri palpabile= "ac& se asociaz& mastoza9 6n s*n se palpeaz& 'ocare no-ulare -ureroase9 -ar simptomatologia este perio-ic&9 ritmat& -e 'azele ciclului menstrual. f9 E7ol$!ia este benign&9 -ar trenant&9 -e -urat&9 4i creeaz& un -iscon'ort important. >.S.RILE ISPLA@ICE ALE STNULUI "isplaziile mamare sunt leziuni benigne ale s*nului 4i se prezint& sub 'orma -e no-uli9 c,iste sau placar-e. A. i"'la)ia no0$lar% a9 "isplazia no-ular& se prezint& sub 'orma micro sau macrono-ular& i"'la)ia mi,rono0$lar%6
241

:are ca simptom -urerea localizat& 6n ca-ranele supero:externe= :la palpare se e+i-en iaz& -ilat&ri -iscrete 6n lobulii glan-ei9 p*n& la .92:.95 cm9 care sunt e+i-en iabile ecogra'ic sau la mamogra'ie= i"'la)ia ma,rono0$lar% este 'rec+ent 'ibro:c,istic&9 cu no-uli< :6ntre .95:2 cm9 :-urero4i9 :pre-ominant localiza i 6n ca-ranul supero:extern. /9 .ratament "isplazia no-ular& a s*nului este consi-erat& urmarea unui -ezec,ilibru ,ormonal9 iar tratamentul se 'ace cu progestati+e= Se a-ministreaz& 5 mgJzi 7#3nestrenol9 Orgametril9 "up,aston8 6ntre zilele 15:25 -e ciclu9 sau Se 'ac aplica ii locale -e creme sau geluri cu progesteron timp -e 2:3 cicluri= ,9 Posibilitatea -egener&rii maligne este acceptat& 6n 1:3 M -intre cazuri. 4.&a"to'atia fi/ro+,*i"ti,% 8ma"to)a fi/ro,*i"ti,%< ma"to)a ,roni,% Re,l$"9 a9 Fa,tor$l etiologi, principal 6n mastoza 'ibroc,istic& este consi-erat -ezec,ilibrul estro:progestati+9 respecti+ ,iperestrogenia. /9 Le)i$nile anatomi,e sunt polimor'e9 elementul -e baz& 'iin- ,iperplazia epitelial& 4i con;uncti+&9 -i'uz& sau 6n placar-e9 a parenc,imului glan-ei. ,9 "in punct -e +e-ere *i"tologi,9 mastoza scleroc,istic& prezint& asocierea mai multor tipuri -e leziuni< /,iste -e -imensiuni -i'erite9 O a-enoz& corespunz&toare unei multiplic&ri a lobulilor9 O ,iperplazie epitelial& la ni+elul lobulilor 4i al canalelor galacto'ore9 Gn proces -e 'ibroz& 7$e-on89 ceea ce explic& 4i polimor'ismul simptomatic. /9 0oala se mani'est& la 'emeia sub 3. -e ani sau la premenopauz&9 'iin- 'rec+ent bilateral&. ,9 %abloul clinic este polimor'9 prezent*n-< "ureri9 Scurgeri mamelonare9 %ume'ierea s*nului. 09 "urerea< )ste localizat& la glan-&9 )ste bilateral&9 Nu ira-iaz&9 Se accentueaz& premenstrual9 /e-eaz& -up& menstrua ie= >rec+ent pacienta prezint& asociat sin-rom premenstrual< :gre uri9
242

e9

f9

g9 *9

i9

;9

:9

:stare general& alterat&9 :lipotimie9 :polaEiurie9 :-isurie. Scurgerile mamelonare< Sunt prezente la s'*r4itul ciclului9 Sunt seroase9 Sunt 6n cantitate re-us&. %ume'ierea s*nului este< "i'uz& sau circumscris&9 Pseu-o:tumoral&< :c,ist solitar9 :bine -elimitat9 :mobil9 :mai 'rec+ent 6n s*nul st*ng9 :'&r& a-enopatie. Gneori se a-aug& simptome in'lamatorii 4i semne celsiene= Punc ia c,istului 'urnizeaz& un lic,i- sero:citrin9 cu bacteriologia 4i citologia negati+&. 0oala Ieclus se caracterizeaz& prin prezen a mai multor 'orma iuni no-ulare9 -e m&rime -i'erit&= Mastoza pseu-o:tumoral& 7boala Sc,immelbusc,8 se prezint& ca o mas& tumoral&< Gnic&9 /u contur policiclic9 "ureroas&9 /u oscila ii -e consisten & -up& 'azele ciclului. iagno"ti,$l se 'ace pe baza< Simptomatologiei clinice9 ( examenului obiecti+9 /ompletate cu< :examinarea ecogra'ic&9 :mamogra'ie 4i :punc ia:biopsie= iagno"ti,$l 0iferen!ial se 'ace prin mamogra'ie 4i biopsie cu< Mastita cronic&9 5alactocelul9 %uberculoza9 >ibro:a-enomul mamar9 /ancerul -e s*n. E7ol$!ia bolii este trenant&9 capricioas&9 cu acutiz&ri 4i remisiuni9 -up& 'azele ciclului=
243

l9 )xist& posibilitatea coexisten ei cu leziunile canceroase sau a -egenerescen ei maligne. m9 .ratament$l %ratamentul este conser+ati+ la 'emeile tinere 4i se 'ace cu progestati+e pentru corectarea ec,ilibrului ,ormonal = Bn caz -e suspiciune -e -egenerare malign& sau 6n caz -e placar-e mastozice bine -elimitate se practic& sectorectomia. C.C*i"t$l mamar "olitar a9 /,istul solitar este rezultatul unei -isplazii similare cu cea -in mastoza scleroc,istic&= /9 Se prezint& clinic izolat 6n glan-a mamar&9 put*n- coexista cu aceasta= ,9 >orma iunea este< #ocalizat& intraglan-ular9 0ine -elimitat&9 Sensibil& la palpare9 >&r& a-eren e la structurile anatomice -in ;ur. 09 .ratament$l e"te ,*ir$rgi,al prin sectorectomie. 5..U&ORILE 4ENIGNE ALE STNULUI %umorile benigne ale s*nului se clasi'ic& -up& structura ,istologic&. A..$mori ,on;$n,ti7e a9 %umorile con;uncti+e ale s*nului sunt tumori rare= /9 Se prezint& sub 'orm& -e< >ibroame9 #ipoame9 (ngioame9 Mioame9 Mixoame9 /on-roame. /9 Sunt tumori< "e -imensiuni re-use9 0ine -elimitate9 Mobile9 Nea-erente -e esuturile -e +ecin&tate9 Ne-ureroase9 Ne6nso ite -e a-enopatie satelit&. ,9 %ratamentul este c,irurgical. 4..$mori e'iteliale

244

A0enom$l mamar poate 'i u4or con'un-at cu a0enofi/rom$l9 -i'eren ierea 6ntre ele '&c*n-u:se ,istopatologic. C..$mori mi#te ,on;$n,ti7+e'iteliale. A0enofi/rom$l a9 (re 6n structura ,istologic& 'ibre con;uncti+e care circumscriu structuri epiteliale. /9 &orfo'atologie9 este o tumorA< "e +olum +ariabil9 >rec+ent lobulat&9 0ine -elimitat&9 Pe sec iune este -e culoare alb&= ,9 )ste cea mai 'rec+ent& tumor& -e s*n. 09 (-eno'ibromul mamar are mai multe 7ariet%!i< A0enofi/rom$l intra+,anali,$lar< :este o tumor& mare9 care cre4te 6n interiorul canalelor galacto'ore= :prezint& zone -e necroz&9 -in cauza c&rora scurgerile mamelonare sunt sanguinolente= :tumora9 -e multe ori asimptomatic&9 apare la 'emei 6ntre 2. 4i 35 -e ani= :este o tumoare< 1. nete-&9 2. mobil&9 3. ne-ureroas&9 4. nu prezint& a-enopatie satelit&= :e+olu ia este lent&= :tratamentul c,irurgical= A0enofi/rom$l 'eri+,anali,$lar6 'ibrele con;uncti+e sunt -ispuse 6n ;urul ca+it& ii epiteliale a acinilor glan-ulari A0eno+fi/ro+mi#om$l sau t$mora P*Dlloi0e"< :este o tumor& 'ibro:epitelial& care pro+ine 'rec+ent -intr:un 'ibroa-enom= :,istologic se e+i-en iaz& 6n masa tumorii c,iste +ariabile ca -imensiuni9 con in*n- 'orma iuni polipoi-e. /9 E7ol$!ie6 %umora cre4te rapi-9 )ste neregulat&9 "e+ine compresi+&9 /auzeaz& ulcera ii 6nso ite -e 'enomene in'lamatorii. )+olu ia tumorii este lent&9 -ar are poten ial -e trans'ormare malign& ,9 %ratamentul este c,irurgical. .Alte t$mori a9 .$morile 7egetante intra,anali,$lare6 Sunt tumori rare 4i se mai numesc epitelioame -en-ritice papilare=
245

 Se caracterizeaz& prin prezen a +egeta iilor arborescente canalelor galacto'ore9 pline cu lic,i- sanguinolent= %umora apare la 'emei cu +*rsta 6ntre 3. 4i 5. -e ani= %umora este -i'uz&9 5lan-a mamar&< :este -ureroas& la palpare9 :prezint& scurgeri mamelonare sanguinolente9 :nu este 6nso it& -e a-enopatie axilar&. %umora se poate maligniza9 situa ie 6n care< :cre4te -e +olum9 :apare a-enopatia axilar&. "iagnosticul -e certitu-ine se 'ace prin biopsie. %ratamentul este c,irurgical prin rezec ie sectorial&. /9 .$morile 7a",$lare pot 'i< Angioame9 care se -ez+olt& 6n stroma a-ipoas& a glan-ei= En0otelioame9 care pro+in -in en-oteliul +ascular= %ratamentul este c,irurgical< rezec ie sectorial&. ,9 .$mori ,$ !e"$t$ri *eteroto'i,e6 Sunt rare9 -e obicei osteoame 4i c,on-roame= Se e+i-en iaz& prin< :palpare9 :ecogra'ie9 :mamogra'ie. %ratamentul este c,irurgical 7rezec ia sectorial&8. F.CANCERUL E STN

6n lumenul

A.E'i0emiologie6 a9 /ancerul mamar este cancerul cel mai -es -iagnosticat la 'emeie= /9 Bn SG( se consi-er& c& riscul -e a 'ace cancer mamar 6n cursul +ie ii este -e 1292M ^ 1 'emeie -in 8 7$anEe3 19938= ,9 Bn >ran a9 2.M -in mortalitatea prin cancer este prin cancer mamar= 09 Bn Iom*nia< Iiscul este apreciat -e 1 la 1. 'emei9 Iiscul -e mortalitate prin cancer mamar este -e 39!M 71 -in 28! -e 'emei8. e9 1ariabilitatea geogra'ic& a mortalit& ii prin cancer -e s*n este 6ntre 8J1...... -e 'emei9 4. 6n Nor-ul )uropei9 28 6n >ran a. 7$e-on8 f9 2nci-en a cre4te -e:a lungul +ie ii cu +*rsta9 'iin- maxim& 6ntre 4. 4i 5. -e ani. 4.Fa,tori 0e ri",6 a9 Se#$l9 cancerul -e s*n este pre-ominant 'eminin9 propor ia 'iin- 1..J1 'a & -e b&rba i= /9 (2r"ta6
24!

,9 09

e9

f9 g9

*9 i9

Iiscul -e cancer mamar cre4te cu +*rsta9 2nci-en a maxim& este 6ntre 4. 4i 5. -e ani9 Iiscul anual este -e 1J59.. la 3. -e ani 4i 1J29. la 8. -e ani= N$tri!ionali< risc crescut 6n caz -e alimenta ie bogat& 6n gr&simi 4i proteine animale= .ratamentele *ormonale6 Bn special contracep ia oral& are e'ect protector 6n cancerul -e en-ometru 4i o+ar9 -ar nu este -emonstrat acest e'ect la cel -e s*n= Stu-ii numeroase nu au -emonstrat o cre4tere a inci-en ei cancerului -e s*n -up& contracep ia oral& 7$e-on9 Ioc,ar-8= 2-eea c& e'ectul ,ormonal este -e a rele+a mai -e+reme cancerul -e s*n este compensat& -e ritmicitatea -ispensariz&rii utilizatoarelor -e contracep ie9 ceea ce 'ace -iagnosticul precoce= Bn ce pri+e4te terapia ,ormonal& -e substitu ie9 se consi-er& c& utilizarea sa prelungit& cre4te riscul cancerului -e s*n= Ri",$l geneti,6 Se consi-er& c& riscul 6n caz -e cancer -e s*n la o ru-& -e gra-ul 1 este -e 15M= >ormele ere-itare 7asociere s*n:o+ar9 sin-rom #i:>raumeni ^ cancer rar9 mezenc,imal 4i epitelial9 cu -isemin&ri multiple8 reprezint& 4M -in cancerele -e s*n= P$/ertatea 're,o,e 3i meno'a$)a tar0i7%= N$li'aritatea< au e'ect protector Sarcinile la +*rste tinere 7sub 2. -e ani89 (l&ptarea= Fa,tori 0e me0i$< expunerea la ra-ia ii ionizante 7terapeutic9 pro'esional9 acci-ental8 are e'ect cancerigen9 cu at*t mai mult cu c*t expunerea are loc la +*rste mai tinere 4i are -urata mai mare= Afe,!i$nile /enigne 'roliferati7e ale "2n$l$i< Pa'iloame< risc -e 195:2 ori mai mare -ec*t 6n popula ia general&9 Hi'er'la)ia 0$,tal%< risc crescut -e 4:5 ori9 Bn caz -e cancer in situ lobular9 riscul -e a -ez+olta cancer este -e 8:1. ori mai mare.

C.Anatomie 'atologi,% Se consi-er& c& exist& -ou& 'orme -e cancer -e s*n 7cancerul in situ9 nein+azi+ 4i cancerul in+azi+89 entit& i greu -e -i'eren iat9 -i'eren ierea '&c*n-u:se 'rec+ent pe piesele recoltate intra:operator 4i nu clinic. .Can,er$l 0e "2n in "it$ a9 (cest tip -e cancer se 6mparte9 -up& localizare9 6n< Can,er 0$,tal in "it$ 4i Can,er$l lo/$lar in "it$.
247

/9 )ste o proli'erare -e celule epiteliale neoplazice 6n -uctele mamare 4i 6n lobuli9 '&r& a trece -e membrana bazal&. ,9 Bn general se -episteaz& mai 'rec+ent cancerul -uctal in situ9 consi-erat -e alt'el o etap& 6ntre ,iperplazia -uctal& atipic& 4i carcinomul in+azi+= 09 /ancerul lobular este mai greu -e -iagnosticat9 'iin- -e ! ori mai rar. e9 iagno"ti,$l %abloul clinic este polimor'9 simptomatologia 'iin- nespeci'ic&< :tumor& mamar& palpabil&9 :prezen a scurgerilor mamelonare9 :boala Paget a mamelonului= >rec+ent -iagnosticul -e cancer in situ se 'ace -up& inter+en ia c,irurgical&9 pe piese anatomo:patologice. Nu exist& simptomatologie speci'ic& pentru cancerul in situ lobular9 -iagnosticul '&c*n-u:se ,istopatologic. iagno"ti,$l 'ara,lini, +mamografia6 1. e+i-en iaz& microcalci'ieri< I.liniare sau II.'ine9 III.granulare9 I(.organizate 6n cuiburi9 2. 6n 15:2. M -in cazuri repetarea examin&rii prezent*n- semne -e cancer9 pre-ominant in situ= :/io'"ia 0iagno"ti,% se 'ace prin punc ie g,i-at& ecogra'ic sau ra-iologic9 iar 6nainte -e extragerea acului se intro-uce un 'ir metalic9 care r&m*ne g,ipentru inter+en ia c,irurgical&9 excizia '&c*n-u:se cu 2 cm 6n esut s&n&tos9 pentru siguran & 6n cazul reci-i+ei. .ratament$l :tratamentul cancerului -e s*n in situ este< 1. c,irurgical9 2. conser+ati+ sau 3. ra-ical= :tumorile cu -imensiuni sub 4 cm 4i care au marginile negati+e la examenul microscopic se trateaz& prin excizie larg& 4i ra-ioterapie= :cele cu -imensiuni peste 4 cm sau cu marginile poziti+e la examenul microscopic se trateaz& prin mastectomie= :clasic9 6n cancerele in situ se practic& mastectomia9 care are rata -e supra+ie uire la 7 ani -e 98M9 -up& unii autori9 'a & -e 84M 6n caz -e tratament conser+ator= :ra-ioterapia< 1. a-uce un aport limitat9 2. moti+ -e contro+ers& 4i 3. este 'olosit& pentru ameliorarea controlului local9 rata -e reci-i+& 'iinmai re-us& la cazurile la care s:a completat tratamentul c,irurgical cu ra-ioterapie= :e'icien a tratamentului cu %amoxi'en 6n cancerul mamar in situ este 6n curs -e e+aluare.
248

E.Can,er$l in7a)i7. Anatomie 'atologi,% a9 "in punct -e +e-ere anatomo:patologic< /ancerul -e s*n este pre-ominant a-eno:carcinom9 Se -ez+olt& 6n -uctele terminale ale glan-ei mamare= /9 "in punct -e +e-ere ,istologic sunt mai 'rec+ente urm&toarele a-enocarcinoame< Car,inom$l 0$,tal in7a)i76 :reprezint& 75M -intre cancerele mamare= :clinic se prezint& sub 'orma unei tumori< 1. -ure9 2. 'ibroase9 3. albe:cenu4ii pe sec iune9 4. care -& metastaze 6n ganglionii axilari 4i 5. la -istan & 6n I.pl&m*n9 II.'icat9 III.creier 4i I(.oase. :e+olueaz& rapi-= prognosticul 'iin- rezer+at. Car,inom$l lo/$lar in7a)i76 :reprezint& 5:1.M -intre cancerele s*nului= :clinic< 1. este o in-ura ie imprecis -elimitat& 6n s*n9 2. are metastaze ganglionare 6n axil&9 3. iar la -istan & I.6n meninge 4i II.seroase= :prognosticul este rezer+at. Car,inom$l me0$lar6 :reprezint& 5:7M -intre cancerele -e s*n= :este o tumor& bine -elimitat&= :microscopic< 1. celule cu nuclei slab -i'eren ia i9 2. in'iltra ie intens& cu I.lim'ocite mici 4i II.celule plasmatice= :prognosticul este 'a+orabil. Car,inom$l t$/$lar6 :reprezint& 2M -intre cancerele -e s*n= :metastazele ganglionare 4i la -istan & sunt rare9 :e+olu ia este mai lent& -ec*t 6n 'ormele anterioare9 :prognosticul este 'a+orabil. /arcinomul coloi- sau mucipar< :se 6nt*lne4te cu 'rec+en a -e 3M 6ntre cancerele s*nului= :clinic este o tumorA< 1. cu acumulare -e mucin& extracelular&9 2. care are ten-in a -e a cre4te 6n +olum. :aceast& 'orm& ,istologic& -e cancer -e s*n are un prognostic 'a+orabil9 rata -e mortalitate 'iin- -e .938 6n compara ie cu carcinomul -uctal in+azi+. F.Forme 'arti,$lare 0e ,an,er 0e "2n
249

a9 4oala Paget 0oala Paget reprezint& 1:4M -intre cancerele s*nului= /linic se prezint& ca o leziune< :-e tip eczematos la ni+elul mamelonului9 :cu e+olu ie 6n-elungat&= :cu simptomatologia reprezentat& prin< 1. senza ie -e arsur&9 2. secre ie local& 4i 3. scurgeri mamelonare9 :cu o tumor& palpabil& submamelonar9 prezent& 6n 2J3 -in cazuri. "iagnosticul se 'ace prin biopsia leziunii mamelonare= Prognosticul este in'luen at -e caracterele ,istologice ale tumorii mamare. /9 Can,er$l mamar inflamator "a$ ma"tita ,ar,inomatoa"% %abloul clinic este -ominat -e aspectul in'lamator -e tip mastitic< :semne celsiene9 :leziune -e tip erizipeloi-9 :s*n -ur 4i sensibil9 :tegumente cu aspect -e coa;& -e portocal&9 :a-enopatie axilar& 4i supracla+icular& cu ganglioni< 1. 'ixa i9 2. grupa i 6n blocuri9 :cu metastaze la -istan &. "iagnosticul clinic se con'irm& ,istologic prin biopsie cutanat&< celule maligne ne-i'eren iate localizate 6n +asele lim'atice9 care pro-uc o lim'angit& obstructi+&. Prognosticul este rezer+at. G.Cla"ifi,area .N& a ,an,er$l$i 0e "2n a9 %umora 7%8 %R ^ tumora nu poate 'i e+aluat& %. ^ tumora nu se palpeaz& %is ^ tumor& in situ %1 ^ tumora h cu 2 cm %2 ^ tumora mai mare -e 2 cm9 -ar nu mai mare -e 5 cm %3 ^ tumor& peste 5 cm %4 ^ tumor& extins& la piele sau peretele toracic9 in-i'erent -e m&rimea ei9 inclusi+ mastita carcinomatoas&= /9 5anglionii lim'atici regionali 7N8 NR ^ ganglionii nu pot 'i e+alua i N. ^ '&r& metastaze regionale N 1 ^ metastaze 6n ganglionii axilari ,omolaterali9 mobili

25.

 N 2 ^ metastaze 6n ganglionii lim'atici axilari ,omolaterali 'ixa i 6ntre ei sau -e alte structuri N3 ^ metastaze 6n ganglionii lim'atici mamari interni ,omolaterali= ,9 Metastaze la -istan & 7M8 MR ^ metastazele nu pot 'i e+aluate M. ^ '&r& metastaze la -istan & M1 ^ metastaze la -istan & prezente. H.Sta0iali)area .N& a ,an,er$l$i 0e "2n6 a9 Sta0i$l 0< %is N.M.= /9 Sta0i$l I6 %1N.M.= ,9 Sta0i$l IIa6 %.N1M. %1N1M. %2N.M.= 09 Sta0i$l II/6 %2N1M. %3N.M.= e9 Sta0i$l IIIa6 %.N2M. %1N2M. %2N2M. %3N192M.= f9 Sta0i$l III/6 %4 orice NM. Oricare %N3M.= g9 Sta0i$l I(6 oricare %oricare N M1. I. iagno"ti, a9 Anamne)a (namneza e+alueaz& riscul -e cancer al pacientei9 interes*n-u:ne< :+*rsta menar,ei9 :sarcini9 :a+orturi9 :-urata al&pt&rii9 :+*rsta instal&rii menopauzei9 :contracep ie ,ormonal&9 :terapie estrogenic& -e substitu ie9 :istoria 'amilial& -e cancer mamar9 6n special la ru-e -e gra-ul 2 7mam&9 sor&8. Stabilim 4i -ata apari iei unor simptome mamare< :masto-inie9
251

:-ureri 6n s*n9 :scurgeri mamelonare. /9 E#amen$l ,lini, In"'e,!ia6 :se 'ace cu pacienta 6n ortostatism9 :se urm&resc< 1. e+entualele mo-i'ic&ri -e +olum9 2. mo-i'ic&ri ale mameloanelor9 3. leziuni9 4. eroziuni9 5. secre ii9 !. aspectul pielii 7I.e-emul9 II.congestia9 III.circula ia +enoas&9 I(. retrac ia8. Pal'area6 :se 'ace< 1. 6n ortostatism 4i apoi 2. 6n -ecubit -orsal9 cu bra ul sub cap= :se palpeaz& sistematic s*nul9 ca-ran cu ca-ran9 prin mi4c&ri rotatorii9 comprim*n- u4or glan-a spre peretele toracic 4i apreciin-< 1. gra-ul -e mobilizare 4i 2. e+entuala 'ixare -e piele sau -e perete= :no-ulii -epista i se noteaz& cu -imensiunile apreciate 6n cm= 6n continuare se palpeaz&< 1. 'osetele supra 4i subcla+iculare 4i apoi 2. axilele9 :e+i-en iin-< 1. a-enopatiile9 2. rela ia 6ntre ganglioni 4i 3. 6ntre ganglioni 4i esuturile 6n+ecinate. ,9 E#amin%ri 'ara,lini,e &amografia :mamogra'ia permite precizarea 'ormei unui no-ul 1. aspectul 6n stea sau 2. cu contur ne-e'init ple-*n- pentru malignitate= :se mai pot +izualiza< 1. calci'ieri ale glan-ei9 2. e+entuali ganglioni. E,ografia mamar% :ecogra'ia mamar& nu are utilitatea celei ginecologice 4i obstetricale9 multe -in leziunile suspecte nea+*n- imagine interpretabil&= :utilitatea practic& a examenului ecogra'ic se a'irm& la< 1. -i'eren ierea 6ntre 'orma iunile soli-e 4i cele c,istice 4i 2. 6n g,i-area punc iei. P$n,!ia a"'irati7%
252

:punc ia aspirati+& se 'ace pentru a -i'eren ia o 'orma iune c,istic& -e una soli-&= :6n cazul 'orma iunilor c,istice benigne9 lic,i-ul extras este serocitrin sau lactescent= :lic,i-ul cu s*nge sau ,emoragic se examineaz& citologic= :c,istele pot 'i golite -e con inutul lic,i-9 iar intro-uc*n- aer se poate e'ectua examenul ra-iologic9 e+i-en iin- sau nu +egeta ii intrac,istice= :aspir*n- 6n cazul punc iei unei 'orma iuni soli-e se pot ob ine e4antioane -e esut care se examineaz& ,isto:patologic. P$n,!ia /io'"i,% ,$ a, gro" :punc ia biopsic& e'ectuat& cu un ac gros permite ob inerea unui 'ragment -e esut 4i 'aciliteaz& -i'eren ierea 6ntre leziunile in situ 4i cele in+azi+e= :6n caz -e rezultat negati+ se proce-eaz& la biopsie c,irurgical& clasic&. 4io'"ia mamar% :biopsia mamar& se execut& consi-er*n- tumora ca 'iin- malign&= :inciziile se 'ac arcuat9 paralel cu conturul areolei mamare9 cu excep ia ca-ranelor parasternale9 un-e incizia se 'ace ra-iar= :biopsia este< 1. in,i)ional%9 c*n- se prele+eaz& o cantitate re-us& -e esut9 sau 2. e#,i)ional%9 c*n- se prele+eaz& tumora cu 1 cm -in esutul s&n&tos pentru siguran &= :pe c*t posibil9 se respect& aspectul natural al s*nului9 -in consi-erente estetice. K..ratament$l a9 .ratament$l ,*ir$rgi,al const& 6n< Mastectomie 7sectorectomie 6n sta-iile incipiente89 /u 6n-ep&rtarea 'asciei pectorale9 (sociat& cu a-enectomie axilar&. /9 Ira0ierea 'o"t o'eratorie are ca scop< Ie-ucerea ratei -e reci-i+& loco:regional& 7sc&-ere cu !5M89 Bmbun&t& irea ratei -e supra+ie uire. ,9 /,imioterapia a-;u+ant&< Se 'ace cu ciclo'os'ami-&9 metotrexat 4i 5:'luorouracil 6n ! sau 12 cure anual= #a pacientele '&r& a-enopatie9 c,imioterapia cu metrotrexat9 5:'luorouracil 4i leuco+orin cre4te supra+ie uirea la 7 ani -e la !2M 7'&r& c,imioterapie8 la 7!M= "ac& tumora are receptori estrogenici9 un e'ect 'a+orabil are tratamentul cu %amoxi'en9 care cre4te rata -e supra+ie uire global& la 5 ani la 93M. 09 %ratamentul 6n ma"tita ,ar,inomatoa"% se 'ace urm*n- algoritmul c,imioterapie -e in-uc ie:tratament c,irurgical:c,imioterapie a-;u+ant& 4i ra-ioterapie.
253

e9

i"'en"ari)area cazurilor< Prima mamogra'ie -e control se 'ace la ! luni -up& tratament 4i se repet& anual= /ontroalele perio-ice se 'ac la 4 luni 6n primii 2 ani9 :la ! luni 6ntre 3 4i 5 ani9 :apoi anual. f9 /ancerul -e s*n -iagnosticat 6n cursul sarcinii se 6nt*lne4te cu o 'rec+en & -e 2J1..... -e sarcini 4i se trateaz& 6n principiu la 'el ca 6n a'ara sarcinii9 cu temporizarea c,imioterapiei 4i ra-ioterapiei p*n& -up& momentul na4terii.

254

1I(. .UL4URRI E S.A.IC U.ERIN

5.CLASIFICARE Mo-i'ic&rile -e static& uterin& se clasi'ic& 6n< A."e+ia ii uterine 4.Prolapsul pel+i:genital

2. E(IAAIILE U.ERINE
A.Gterul prezint& 6n mo- fi)iologi, -ou& angula ii<

Fig. >=6 Uter$l -n 'o)i!ie fi)iologi,% a9 Ung*i$l 0e 7er"i$ne6 )ste 'ormat 6ntre axul uterului 4i axul +aginului= )l se poate mo-i'ica< :6n sens anterior ^ ante+ersie9 :6n sens posterior ^ retro+ersie sau :lateral ^ latero+ersie. /9 Ung*i$l 0e fle#i$ne6 >ormat 6ntre axul corpului uterin 4i cel al colului= Se poate mo-i'ica< :anterior ^ ante'lexie9 :posterior ^ retro'lexie 4i :lateral ^ latero'lexie. 4.Bn mo- normal9 uterul se g&se4te 6n ante7er"ie+fle#ie. C./a fre,7en!% pre-omin& -e+ia iile 6n plan sagital 7anterior sau posterior89 cele mai 'rec+ente 4i mani'este clinic 'iin- retro:-e+ia iile= ."in punct -e +e-re etiologi,9 -e+ia iile uterine se 6mpart 6n ,ongenitale 4i 0o/2n0ite.
255

E.Retro0e7ia!iile $terine

Fig. >>6 Uter -n retro7er"ie+fle#ie a9 >rec+en a retro-e+ia iilor uterine este -e 2.M= /9 Ietro-e+ia iile ,ongenitale6 Se -atoresc insu'icientei maturiz&ri a uterului9 asociin-u:se -e regul& cu ,ipoplazia uterin&= Se mani'est& clinic prin< :in'ertilitate9 :a+ort ,abitual9 la +*rste -e sarcin& progresi+ crescute9 a+ortul 'iin- pro-us prin imaturitatea a-aptati+& la con inutul uterin sau prin insu'icient& conten ie cer+ical& 7incompeten a cer+ical&8. ,9 Ietro-e+ia iile uterine 0o/2n0ite pot 'i mobile sau 'ixate. Retro0e7ia!iile mo/ile6 :au cel mai 'rec+ent cauze obstetricale< 1. -ilacer&ri9 2. l&rgirea ,iatusului uro:genital= 3. un sin-rom particular este sin-romul (llen:Masters9 pro-us prin rupturi traumatice 6n ligamentele largi9 pro-use -e na4teri laborioase9 care se mani'est& prin I.mobilitate exagerat& 4i -ureroas& a colului uterin9 II.-ispareunie 4i III.congestie pel+ian&= :alte cauze sunt cele en-ocrine9 prin relaxarea elementelor -e 'ixare a uterului 6n ca-rul tabloului clinic al re-ucerii estrogenilor 6n menopauz&. Retro0e7ia!iile fi#ate au ca 4i cauze< :cauze in'ec ioase 75.peritonite9 2.celulite pel+iene89 :en-ometrioza9 :tumori benigne sau maligne. 09 Mo-i'icarea pozi iei uterului pro-uce< Staz& +enoas&9 1arice pel+iene9 Sin-rom algic pel+ian9 "istro'ie o+arian&9 "i'icult& i 6n -renarea 'luxului menstrual cu -ismenoree= e9 Bn caz -e sarcin& poate 6mpie-ica cre4terea uterului spre ca+itatea ab-ominal& prin L6ncarcerarea@ pel+ian& a uterului gra+i-9 urmat& -e a+ort.
25!

f9 Sim'tomatologia >ormele mobile -e retro-e+ia ie< :sunt -e multe ori asimptomatice :sau prezint& 6n -i+erse gra-e< 1. lombalgii9 2. -ismenoree 4i 3. ,ipermenoree. Bn 'ormele 'ixate pre-omin&< :simptomele a'ec iunii cauzale 75.in'ec ie9 2.en-ometrioz&9 =.tumori8 4i :simptome generale 75.senza ie -e greutate 6n pel+is9 2.-ismenoree9 =.-ispareunie9 >.,ipermenoree 4i 5.-ismenoree8. f9 iagno"ti,$l "iagnosticul se 'ace relati+ u4or prin examenul ginecologic= 6n retro+ersie: 'lexie< :colul pri+e4te spre sim'iz&9 :'un-ul -e sac +aginal posterior este 4ters9 :tu4eul l&mure4te< 1. pozi ia uterului 4i 2. gra-ul lui -e 'ixare. )xaminarea ecogra'ic& permite e+aluarea rela iei uterului cu organele 6n+ecinate 4i -iagnosticul exact al pozi iei.

g9 .ratament$l Bn retro-e+ia iile mobile9 tratamentul< :este conser+ati+ -e principiu9 prin balneo:'izio terapie= :este mai rar c,irurgical9 -e re'acere a plan4eului pel+ian. Bn retro-e+ia iile 'ixate se inter+ine c,irurgical pentru liza a-eren elor 4i ,isteropexie pentru 'ixarea -e'initi+& a uterului la peretele ab-ominal9 asociin-u:se 4i 6nc,i-erea 7cloazonarea8 'un-ului -e sac "ouglas.

=. PROLAPSUL PEL(I+GENI.AL
A. efini!ie6 'rola'"$l 'el7i+genital -e'ine4te situa ia 6n care uterul coboar& -in loca ia lui anatomic&9 6mpreun& cu pere ii +aginali anterior 4i posterior. 4.(cest 'enomen este fa7ori)at -e coexisten a mai multor con-i ii< a9 &o0ifi,area $ng*i$rilor normale ale $ter$l$i6 Gterul prezint& 6n mo- normal 2 ung,iuri< -e ante'lexie 7corpul uterin 'a & -e col8 -e 12. -e gra-e 4i -e ante+ersie 7colul 'a & -e +agin8 -e 9. -e gra-e= Prezen a acestor angula ii 'ace ca presiunea ab-ominal& s& ac ioneze< :pe peretele posterior al uterului9 :asupra +ezicii urinare9 :asupra peretelui +aginal anterior care este sus inut -e peretele posterior=
257

 "ac& aceast& ar,itectur& este mo-i'icat& prin sc,imbarea pozi iei uneia -intre componente9 presiunea ab-ominal& +a ac iona asupra uterului9 6mping*n-u:l 6n ;os9 6n axul +aginului. /9 Inefi,ien!a a'arat$l$i 0e "$"'en"ie9 -e obicei prin relaxarea lui9 'a+orizeaz& mo-i'icarea pozi iei uterului. ,9 Re0$,erea ton$"$l$i a'arat$l$i 0e "$"!inere a $ter$l$i prin relaxarea global& a plan4eului perineal -in -i'erite moti+e< Bn aceast& situa ie9 peretele +aginal anterior9 lipsit -e suportul peretelui posterior9 alunec&9 pro-uc*n- colpocelul anterior9 care progres*n- +a anga;a 6n -eplasare 4i +ezica urinar&9 pro-uc*n- cistocelul. Glterior9 peretele +aginal posterior coboar& 4i el9 :6nt*i sub 'orm& -e colpocel posterior9 :iar prin anga;area peretelui rectal se pro-uce rectocelul9 asociin-u:se 6n 'inal sub 'orm& -e cisto:rectocel. )ste posibil& 4i antrenarea 6n cobor*re a 'un-ului -e sac "ouglas9 urmat -e anse ale intestinului sub ire9 situa ie -enumit& elitrocel. C.Efe,t$l acestor -escensuri ale pere ilor +aginali este re-ucerea important& a suportului pentru uter9 care sub e'ectul permanent al presiunii ab-ominale9 este 6mpins 6n ;os9 realiz*n-u:se prolapsul uterin. .Prolapsul uterin -e'ine4te 0e",en"$l $ter$l$i 0in "it$a!ia anatomi,% normal% 4i este apreciat 6n 3 gra-e -e cobor*re< a9 Gra0$l I< uterul este cobor*t 6n +agin9 6n por iunea sa superioar&= /9 Gra0$l II< colul se +izualizeaz& 6n +ul+& 6ntre cistocel 4i rectocel= ,9 Gra0$l III< uterul apare 6n +ul+&9 ,erniin- cu aspectul unei tumori. E.Etiologie a9 Ca$)e o/"tetri,ale6 Bn urma na4terii9 rupturile -e perineu compromit plan4eul perineal 4i centrul ten-inos al perineului9 re-uc*n- sus inerea uterului9 a c&rui aparat -e suspensie se relaxeaz&. /9 &eno'a$)a6 Mo-i'ic&rile -e tonus 4i tro'icitate a esuturilor genitale estrogeno:-epen-ente9 in-use -e re-ucerea estrogenilor9 creeaz& o relaxare9 care 'a+orizeaz& prolapsul genital. ,9 Efort$l 'rofe"ional9 6n special e'ortul 'izic prelungit 6n ortostatism. 09 Al!i fa,tori fa7ori)an!i sunt< /onstitu ionali 7-e'icien e ale esutului con;uncti+ care permit prolapsul la nulipare89 >actori iatrogeni 7manopere brutale -e a;utor la na4tere9 'orceps89 %usea9 Obezitatea9 /onstipa ia cronic&.
258

F. iagno"ti,$l a9 Sim'tome %abloul clinic al prolapsului genital 6ncepe cu simptome generale< :senza ia -e greutate 6n micul bazin9 :-ureri lombare9 :o presiune ;enant& 6n ab-omenul in'erior= )ste urmat& ulterior -e semne urinare< :polaEiurie9 :-isurie9 incontinen & sau reten ie -e urin&= Mai rar -e semne -igesti+e 7constipa ie8.

Fig. >56 Prola'" genital gra0$l I

Fig. >F6 Prola'" genital gra0$l II

Fig. >I6 Prola'" genital gra0$l III /9 E#amen$l ,lini, #a in"'e,!ia regiunii +ul+are se e+i-en iaz&< :+ul+a 1. beant&9 2. ocupat& -e -ou& tumori9 I.una la ni+elul comisurii +ul+are anterioare 7cistocelul8 4i II.una la comisura posterioar& 7rectocelul89 III.care expansioneaz&9 I(.m&rin-u:se -e +olum la e'ortul -e tuse sau scream&t= :re-ucerea -istan ei ano:+ul+are sub 295 cm= :-ac& este prezent prolapsul uterin< 1. la cel -e gr 22 se e+i-en iaz& 6n +ul+& colul9 I.uneori alungit cu 1:2 cm9 II.,ipertro'iat=

259

2. la prolapsul -e gra-ul 222< I.6n +ul+& se g&se4te uterul9 sub 'orma unei tumori9 II.cu mucoasa +aginal& e+ersat&9 III.+iolacee 4i I(.e-ema iat& prin 6ngreunarea circula iei +enoase9 (.prezent*n- 'rec+ent ulcera ii. La e#amen$l ,$ 7al7e6 :cistocelul 4i rectocelul se re-uc9 :'un-urile -e sac +aginale sunt 4terse9 :colul 5.prezint& -i+erse gra-e -e cobor*re 6n +agin 4i 2.poate 'i ,ipertro'ic= :-e multe ori este prezent& leucoree. .$3e$l 7aginal permite aprecierea< :gra-ului -e cobor*re a uterului9 :4tergerii 'un-urilor -e sac +aginale9 :st&rii anexelor. %u4eul rectal permite aprecierea prezen ei elitrocelului. Mo-i'ic&rile caracteristice prolapsului genital permit -iagnosticul cu u4urin &9 iar -iagnosticul -i'eren ial se impune rar.

G..ratament a9 Profila#ia 'rola'"$l$i genital Pro'ilaxia prolapsului genital se 'ace prin< :asisten a corect& a na4terii9 'olosin- epiziotomia 4i sutura corect& a rupturilor -e p&r i moi9 :terapie -e substitu ie ,ormonal& 6n menopauz&9 :e+itarea obezit& ii9 a e'ortului 'izic intens 6n ortostatism9 :tratarea corect& a bolilor respiratorii pentru a e+ita tusea cronic&. #a pacientele 6n +*rst&9 cu boli asociate sau cu starea general& alterat& sau -ecompens&ri car-io:circulatorii care 'ac -i'icil& inter+en ia c,irurgical&9 se pot 'olosi pesare -e cauciuc sau mase plastice9 care sunt -e obicei sub 'orm& -e inele cu care9 intro-use 6n +agin9 se re-uce 4i se sus ine prolapsul. /9 .ratament$l ,*ir$rgi,al %ratamentul c,irurgical se 'ace -e obicei pe cale +aginal& prin< Col'orafia anterioar% 4i ,ol'o'erineorafia 'o"terioar% cu miora'ia ri-ic&torilor anali 6n caz -e cisto:rectocel 4i prolaps uterin -e gra-ul 2= .ri'la o'era!ie 0e la &an,*e"ter< :const& -in< 1. colpora'ie anterioar& 4i 2. colpoperineora'ie posterioar&9 la care se a-aug& 3. amputa ia -e col 4i 4. reinserarea ligamentelor pubo:cer+icale 4i sacro:uterine la ni+elul istmului= se practic& 6n caz -e prolaps uterin -e gra-ul 22= Hi"tere,tomie total% 'e ,ale 7aginal% 6n caz -e prolaps uterin -e gra-ul 222= Se mai practic& ,ol'o,lei)i"$l 76nc,i-erea +aginului 6n +e-erea re-ucerii prolapsului prin -es'iin area c&ii -e prolabare8.
2!.

1(. INCON.INENAA URINAR E EFOR.

5. EFINIAIE A.In,ontinen!a $rinar% 0e efort 8IUE9 se -e'ine4te ca o pier-ere in+oluntar& -e urin& pe o uretr& intact& 6n urma unui e'ort 'izic9 care cre4te presiunea intra: ab-ominal&. 4.A,e"t fenomen6 a9 (re loc 6n prezen a unui 0etr$"or "%n%to"9 /9 (re loc pe 7e)i,a $rinar% 'lin% 4i ,9 )ste cauzat 6n mo- obi4nuit -e mo-i'ic&ri ale staticii genito:urinare. 2.FI@IOLOGIE A.Bn con-i ii 'iziologice9 conten ia -e urin& este asigurat& -e o presiune -e 6nc,i-ere uretral& cu +aloare mai mare -ec*t a presiunii urinare intra+ezicale9 asigurat&< a9 Anatomi, prin< Pozi ionarea intra:ab-ominal& a ;onc iunii cisto:uretrale 4i )xisten a unui ung,i normal 6ntre +ezic& 4i uretr& 71..:11. gra-e89 /9 F$n,!ional prin< 2ntegritatea iner+a iei somatice 4i +egetati+e9 %onusul normal al musculaturii s'incterelor uretrale9 2ntegritatea plexului ca+ernos +ascular periuretral9 Prezen a pliurilor mucoasei uretrale9 Prezen a unui -etrusor cu reacti+itate normal&. 4.Presiunea ab-ominal& ac ioneaz&< a9 (t*t asupra +ezicii urinare9 cresc*n- presiunea intra:+ezical&9 /9 /*t 4i asupra ;onc iunii cisto:uretrale9 m&rin- presiunea -e 6nc,i-ere uretral&. C.Practic se consi-er& c& 2G) poate 'i< a9 e efort9 6n ca-rul mo-i'ic&rilor anatomice -in ca-rul prolapsului genital= /9 F$n,!ional%6 -isinergia -e -etrusor9 o mo-i'icare 'unc ional& mani'estat& prin contrac ia sa in+oluntar& 6n cursul umplerii +ezicale= ,9 &i#t%6 mecanismul -e pro-ucere combinat9 mani'est -e regul& la menopauz&. .Etiologia 2G) este similar& cu cea a prolapsului pel+i:genital.

2!1

Fig. >J6 &e,ani"m$l ,onten!iei 3i IUE E. iagno"ti,$l a9 Sim'tomatologia Simptomul -ominant 6n 2G) este pier-erea -e urin&9 6n timpul e'ortului 'izic care cre4te presiunea intra:ab-ominal&= -up& intensitatea e'ortului 'izic -eclan4ator al pier-erii -e urin& se -escriu 3 gra-e< :gra0$l I< pier-erea -e urin& este -eclan4at& -e e'orturi 'izice mari 75.ri-icare -e greut& i9 2.str&nut8= :gra0$l II< e'ortul -eclan4ator al pier-erii -e urin& este me-iu 7mersul 4i urcatul sc&rilor8= :gra0$l III< e'ort 'izic minim 7sc,imbarea pozi iei8. Pier-erea -e urin& poate a+ea e'ecte locale nepl&cute< :irita ie peri+ul+ar& -atorit& aci-it& ii urinei9 :ulcera ii9 :in'ec ii. /9 E#amen$l ,lini,. #a in"'e,!ia 7$l7ei se remarc&< :gra-ul -e bean &9 :prezen a cisto:rectocelului sau a uterului prolabat9 :e+entualele mo-i'ic&ri locale. #a e#amen$l ,$ 7al7e se apreciaz&< :gra-ul prolapsului genital9 :starea local&< 1. leucoree9 2. secre ii9 3. congestii9 4. eroziuni9 5. starea colului uterin9 cu gra-ul s&u -e ,ipertro'ie. .$3e$l 7aginal6 :permite e+aluarea< 1. amplitu-inii prolapsului9 2. a gra-ului -e -escens uterin9 3. starea uretrei. :la tu4eul +aginal se practic& mai multe mano'ere 0e e7al$are a prezen ei 2G)<
2!2

1. te"t$l 4oneD< I.la tu4eu se ri-ic& cu -egetele examinatoare ;onc iunea uretro:+ezical&9 iar la e'ortul -e tuse9 pier-erea -e urin& -e obicei prezent& nu mai apare= II.cauza 2G) este prolapsul ;onc iunii9 iar repunerea ;onc iunii uretro:+ezicale la locul s&u anatomic prin opera ie +a rezol+a situa ia= 2. te"t$l &i:$li,)+Ra0e,:D< se palpeaz& uretra mi;locie apreciin-u:se consisten a ei9 care I.6n caz -e 2G) este moale 4i p&stoas&9 II.iar 6n monormal are consisten & -e burete elastic= 3. te"t$l &agen0i< I.se e+i-en iaz& gra-ul -e basculare al uretrei cu a;utorul unei son-e intro-us& 6n uretr&= II.la pacienta '&r& prolaps 4i 2G) culcat& pe masa -e examinare9 son-a se g&se4te la orizontal&= III.la pacienta cu cistocel9 son-a coboar& sub orizontal& cu 3.:4. -e gra-e9 mai accentuat la e'ort 75.:8. -e gra-e8. ,9 Se mai pot 'ace te"te f$n,!ionale< .e"t$l Nari,:< :-up& ce pacienta 64i gole4te +ezica9 se intro-uc pe son-& 3.. ml -e ser 'iziologic colorat cu albastru -e metilen 4i se urm&re4te pier-erea -e urin& la e'ortul -e tuse= :6n caz -e absen &9 se aplic& o compres& pe regiunea +ul+ar&9 iar pacienta se ri-ic& 6n ortostatism9 cu picioarele apropiate 4i tu4e4te9 iar pier-erea -e urin& se e+i-en iaz& pe compres&= :-ac& nu apare pier-erea -e urin&9 pacienta este rugat& s& sar& -e pe sc&ri a mesei -e examinare pe po-ea9 urm&rin-u:se apari ia urinei pe compres&= :-ac& proba la tuse este poziti+& 4i 2G) este prezent&< 1. pier-erea -e urin& prezent& 6n ortostatism este semnul unei insu'icien e me-ii9 2. iar apari ia ei la saltul pe po-ea este semn al unei insu'icien e u4oare. %este 'unc ionale ale +ezicii urinare 7uretro:cisto:manometria8 m&soar& cu a;utorul unor senzori presiunea +ezical&9 uretral& 4i ab-ominal& 6n 'aza -e umplere 4i mic ional&9 e+i-en iin- contrac ia in+oluntar& a -etrusorului 6n 'aza -e umplere +ezical& 7caracteristica 2G) 'unc ionale8 4i negati+area presiunii -e 6nc,i-ere uretral& care apare 6n 2G) -e e'ort. 09 Mo-i'ic&rile elementelor +ezicale 6n 2G) -e e'ort pot 'i e+i-en iate ra0iologi, prin cistogra'ii mic ionale -e pro'il. F.In"$fi,ien!a $rinar% f$n,!ional%9 prin -isinergie -e -etrusor< a9 )ste -e'init& ca apari ia -e contrac ii in+oluntare ale mu4c,iului +ezicii urinare 6n a'ara mic iunii. /9 Etiologia IUF cuprin-e< 2n'ec ii +ezicale9 Polipi en-o:+ezicali9 0oli generale< :caren a estrogenic&9 :-iabetul9
2!3

:a'ec iuni neurologice peri'erice sau loco:regionale. G. iagno"ti,$l 0iferen!ial Bnainte -e toate trebuie '&cut& -i'eren a intre insu'icien a urinar& -e e'ort 4i cea 'unc ional& prin -issinergie -e -etrusor< a9 IUE6 (pare la multipare9 mani'est*n-u:se -e regul& 6n preclimacteriu= Pier-erea -e urin& se agra+eaz& progresi+= )xamenul clinic 'ace posibil -iagnosticul -e certitu-ine prin mo-i'ic&rile anatomice ale aparatului genital= "ac& se 'ac probele -inamice9 nu se e+i-en iaz& contrac ii anormale -e -etrusor. /9 IUF< Nu este con-i ionat& -e multiparitate= Se mani'est& prin< :senza ia -e mic iune imperioas&9 :mic iune incomplet&9 :nicturie9 'enomene care apar pre-ilect 6n preclimax= )xamenul clinic nu e+i-en iaz& mo-i'ic&ri anatomice genitale= #a testele 'unc ionale se e+i-en iaz& contrac ii in+oluntare -e -etrusor 6n 'aza -e umplere. H..ratament$l a9 %ratamentul insu'icien ei urinare se 'ace< /onser+ati+9 me-icamentos9 a-ec+at cauzei 6n 'ormele 'unc ionale9 /,irurgical 6n cea -e e'ort. /9 Bn 2G> se practic& gimnastica mic ional&< e+acuarea +ezicii prin mic iuni la inter+ale 'ixe -e timp9 crescute progresi+9 care corecteaz& simptomatologia 6n 8.M -in cazuri. ,9 %erapia me-icamentoas& se 'ace cu< (nticolinergice 7propantelin&< Probant,ine89 0etaa-renergice 7Salbutamol89 %erbutalin& 70rican3l89 Oxibutinina clor,i-rat 7"riptane89 %oltero-in tartrat 7"etrusitol89 (ntagoni4ti -e calciu9 (ntiprostaglan-inice. 09 Bn 2G) este important& pro'ilaxia bolii prin< (sisten a corect& a na4terii9 5imnastica -e recuperare muscular& a perineului post:partum9 /orectarea -e'icitului -e estrogeni 6n climax9 )+itarea e'ortului 'izic mare 6n ortostatism.
2!4

e9 %ratamentul c,irurgical< (re -ou& obiecti+e< :re'acerea ung,iului +ezicoOuretral9 :repunerea intra:ab-ominal& a ;onc iunii uretro:+ezicale. Sunt -escrise peste 15. -e te,nici -e inter+en ie9 'iecare cu a+anta;e 4i -eza+anta;e< :proce-ee -e sus inere uretro:+ezicale< se e'ectueaz& pe cale +aginal& 4i asigur& suspen-area uretrei 4i a ;onc iunii uretro +ezicale prin< 5.plicaturarea 'asciei sub:uretrale 7[ell38 sau 2.cu a;utorul 'asciei $alban 7$alban8= :opera ii -e suspen-are a colului +ezical< uretrocistopexii 5.0ire,te9 care 'ixeaz& colul +ezical 4i ;onc iunea -e peretele ab-ominal anterior9 sau 2.in0ire,te9 prin interme-iul esutului para:uretral 4i para:+ezical ancorate -e pube sau +agin.

2!5

1(I. EN O&E.RIO@A
5. EFINIAIE A.)n-ometrioza se -e'ine4te ca prezen a ectopic& a esutului -e tip en-ometrial9 6n a'ara ca+it& ii uterine. 4.Microscopic9 acest esut con ine glan-e en-ometriale 4i strom&9 'unc ionale sau nu 7$e-on8. C.Prima e+i-en iere ,istologic& a 'ost '&cut& -e c&tre IoEitansE3 6n 18!.. ."enumirea -e en-ometrioz& a 'ost -at& -e Sampson 6n 1921. 2.CLASIFICARE A./lasic en-ometrioza se 6mparte 6n e#tern%< -eci 6n a'ara uterului9 4i intern%< 6n grosimea miometrului sau a-enomioz&9 tratat& ca boal& -istinct&. 4.En0ometrio)a e#tern% se 6mparte 6n< a9 Intra'eritoneal%9 limitat& la organele -in ca+itatea peritoneal&< Genital% 7uter9 trompe9 o+ar9 ligamente8= E#tra+genital%. /9 E#tra'eritoneal%6 Genital%9 localizat& la< :col9 :+agin9 :septul recto:+aginal= E#tragenital%9 localizat& la< :ganglionii lim'atici9 :ombilic9 :perete ab-ominal9 :pleur&9 :pl&m*n. C.En0ometrio)a intern% 8a0enomio)a9 este localizat& 6n< a9 Miometru sau /9 Por iunea intramural& a trompei. =..EORII E.IOPA.OGENE.ICE $istogeneza presupune mai multe teorii< A..eoria refl$#$l$i "2ngel$i men"tr$al 7menstrua ia retrogra-&8<
2!!

a9 ( 'ost 'ormulat& -e Sampson 6n 1927= /9 Sus ine i-eea implant&rii celulelor en-ometriale 6n peritoneu= ,9 /u argumente pro 4i contra este cea mai acceptat& teorie -e pro-ucere a en-ometriozei. 4..eoria meta'la)i,% propus& -e c&tre No+aE9 consi-er& en-ometrioza generat& -e metaplazia epiteliului celomic 7peritoneul primiti+8 sub in'luen a 'actorilor< a9 $ormonali9 /9 2n'ec io4i9 ,9 Mai nou imunitari. C..eoria iatrogen%9 argumentat& -e Ii-le3 prin implantarea experimental& -e celule en-ometriale recoltate -in lic,i-ul menstrual re'luat 6n peritoneu 6n peretele ab-ominal9 care s:au gre'at per'ect. . i"eminarea limfati,%6 a9 (r explica en-ometrioza la -istan &9 /9 "ar nu explic& -e ce aceasta nu se 'ace la toate 'emeile sau cu o 'rec+en & crescut&. E.)xisten a unui fa,tor familial tran"mi" geneti,< 'rec+en a en-ometriozei este -e 1 M 6n popula ia general&9 iar 6n -escen-entele 'emeilor cu en-ometrioz& 'rec+en a este -e 5:!M 7"an'ort,8. F..eoria im$nitar%6 a9 #a 'emeile cu en-ometrioz& exist& o -e'icien & a imunit& ii me-iate celular 6n esuturile colonizate -e celule en-ometriale9 care re-uce r&spunsul imun 7-e'icit autoimun8= /9 Se consi-er& c& -e'icien a imunitar& este un 'actor 'a+orizant pentru mecanismele celorlalte teorii. >.ANA.O&IE PA.OLOGIC A.&a,ro",o'i,6 a9 #eziunea cea mai ilustrati+& o are localizarea o+arian&< O+arul prezint& c,iste en-ometriozice= )ste -e regul& a-erent -e ligamentul larg 7"an'ort,8= /on inutul c,istului en-ometriozic< :este -e culoare brun&9 ciocolatie9 :are consisten & -ens&9 siropoas&9 :este 'ormat -in< 5.s*nge +ec,i 4i 2.-etritusuri celulare en-ometriale. /9 Bn mo- curent9 leziunile -e en-ometrioz& au un polimor'ism +ast< "e la pete brune :pe supra'a a peritoneului9
2!7

:6n "ouglas 4i :pe ligamentele utero:sacrate P*n& la leziuni c,istice -e m&rime +ariabil& prinse 6n a-eren e pel+iene= ,9 >rec+ent se -ez+olt& no-uli -e 1:2 cm Bn grosimea ligamentelor utero:sacrate 4i Bn septul recto:+ezical. 09 2mplante en-ometriale se mai pot e+i-en ia pe intestinul sub ire 4i cel gros9 care in-i'erent -e m&rimea lor9 nu -au obstruc ii intestinale. 4.&i,ro",o'i,6 a9 Sesutul -in implantul en-ometriozic< (re 6n structur& epiteliu glan-ular 4i celule stromale9 "ar nu are +asculariza ia caracteristic& en-ometrului= /9 >rec+ent9 aspectul microscopic este -e insule -e epiteliu glan-ular9 6ncon;urate -e celule stromale. C.Bn propor ie -e !.:8.M9 esutul en-ometriozic are comportamentul en-o: metrului normal la stimularea steroizilor sexuali 7uter 6n miniatur&:0roc_89 a+*nperioa-& proli'erati+&9 secretorie 4i necroze similare cu cele -in perioa-a menstrual&. 5..A4LOUL CLINIC A.Sim'tomatologia a9 Simptomatologia este polimor'&< Bn 1.:15M -intre cazuri9 boala e+olueaz& asimptomatic= Bn restul cazurilor9 simptomatologia 4i intensitatea ei +ariaz& cu localizarea implantelor en-ometriozice 4i cu gra-ul -e sensibilitate ,ormonal&. /9 $rerea6 "urerea este -e obicei paralel& cu menstrua ia 4i post:menstrual&9 -ar9 poate 'i9 cu +aria ii -e intensitate9 prezent& pe toat& lungimea ciclului menstrual. #ocalizarea -urerii este -at& -e locul un-e este situat implantul en-ometriozic< :6n pro'unzimea perineului 6n localizarea< 1. 6n spa iul recto:+aginal9 2. 6n ligamentele rotun-e9 3. 6n ligamentele utero:sacrate 4i 4. 6n ligamentele largi= :-urere pel+ian& pro'un-&9 -e obicei cu -ispareunie9 -urere -i'uz& 6n micul bazin 6n localizarea< 1. peritoneal& sau 2. intestinal&.

2!8

 O simptomatologie -ureroas& rar& este cea -in localizarea 6n +ecin&tate ner+ului sciatic9 -urerea tipic& -e sciatic& 6nso in- menstrua ia 7"an'ort,8 4i -urerea o+ulatorie9 persistent&. ,9 Sterilitatea. Se estimeaz& c& 3.M -intre cazurile -e sterilitate primar& au -rept cauz& en-ometrioza 7$e-on89 care pro-uce< /re4terea ciclic& a num&rului -e macro'age 6n lic,i-ul peritoneal 7$alme8 care9 trec*n- 6n trompe9 'agociteaz& spermatozoizii= /re4terea sintezei -e prostaglan-ine9 care< :a'ecteaz& motilitatea tubar& 4i :pro-uc o luteoliz& precoce= Numeroase a-eren e peritubare9 care trac ioneaz& -e trompe9 mo-i'ic*nlumenul tubar sau obstru*n-u:l= %ulbur&ri :o+ulatorii9 :,ormonale 4i :auto:imune. 09 .$l/$r%ri men"tr$ale6 /iclurile pot 'i scurte 4i neregulate9 Se asociaz& cu tulbur&ri -e 'lux menstrual9 -e obicei menoragii prelungite. e9 Alte "im'tome sunt< ('ectarea st&rii generale< :astenie9 :'atigabilitate9 :sub'ebrilit& i 7accentuate menstrual8= Mani'est&ri caracteristice organelor a'ectate< :,ematurie9 :-isurie9 :tulbur&ri intestinale9 :tenesme rectale. 4.E#amen$l ,lini, a9 )xamenul clinic 'urnizeaz& in'orma ii generale 4i 6n pu ine cazuri clari'ic& -iagnosticul. /9 La in"'e,!ie se pot e+i-en ia no-ulii en-ometriozici -in pl&gile operatorii= ,9 La 'al'are se pot g&si cicatricile in-urate 4i sensibile= 09 E#amen$l ,$ 7al7e permite e+i-en ierea unor no-uli congestiona i9 +iolacei pe< /icatricile perineale9 1agin9 /ol. e9 La t$3e$l 7aginal6 Gterul poate 'i< :congestionat 4i sensibil9
2!9

:'ixat 6n a-eren e= Bn "ouglas 4i anexe se pot palpa< :no-uli sensibili9 :anexe sensibile sau retractate9 :o+are 5.c,istice 4i 2.sensibile9 =.'ixate retro:uterin sau >.-e ligamentul larg. Septul recto:+aginal poate 'i sensibil9 in'iltrat9 -escriin-u:se la tu4eul rectal 'orma iuni no-ulare sensibile. C.E#amin%ri 'ara,lini,e a9 /ea mai util& cale -e -iagnostic este ,elio",o'ia< se +izualizeaz& No-uli en-ometriozici< :alb&strui9 bruni sau cenu4ii9 :6ncon;ura i -e un ,alou 'ibros si-e'iu9 :cu localizare -i'uz& 5.peritoneal&9 2.6n "ouglas9 =.pe ligamentele uterine9 >.ligamentul larg 4i 5.trompe= #ocalizarea o+arian& este o 'orma iune c,istic&9 -e culoare ciocolatie sau alb&struie prin transparen &. /9 Col'o",o'ia permite examinarea no-ulilor en-ometriozici< "e pe col9 1agin9 >un-urile -e sac +aginale. ,9 Ci"to",o'ia 4i re,to",o'ia pot e+alua a'ectarea urinar& 4i -igesti+&. 09 E#amen$l e,ografi, nu 'urnizeaz& in'orma ii speci'ice -ec*t 6n localizarea o+arian&. e9 HSG 'urnizeaz& in'orma ii 6n leg&tur& cu< Ietro+ersia uterin&9 "e+ia ia cer+ical&9 Mo-i'ic&rile trompelor 4i ale o+arelor. F. IAGNOS.ICUL A."iagnosticul -e en-ometrioz& este 6n principiu -i'icil< a9 )xist& situa ii cu -iagnosticul e+i-ent9 6n localiz&rile genitale externe 4i 6n localizarea 6n cicatricile operatorii= /9 "e multe ori9 leziunile sunt -escoperite acci-ental cu ocazia laparatomiilor sau celioscopiilor. ,9 Bn multe cazuri9 semnele bolii sunt interpretate ca 'iin- cauzate -e alte a'ec iuni genitale9 -ar 6n cazurile cu sterilitate primar& '&r& cauze e+i-ente sau 6n caz -e acuze algice 4i simptome centrate pe momentul menstrua iei9 la 'emei 6n perioa-a repro-ucti+&9 trebuie luat& 6n calcul 4i e+entualitatea en-ometriozei.

27.

4.)n-ometrioza 'iin- o boal& e+oluti+&9 s:au realizat mai multe ,la"ifi,%ri9 cea mai utilizat& sta-ializare a e+olu iei 4i a gra+it& ii bolii 'iin- cea propus& -e (merican >ertilit3 Societ3 6n 19859 re+izuit&< a9 /u a;utorul notei 'iec&rui segment anatomic se realizeaz& un scor9 care -& gra+itatea bolii< Sta0i$l I ^ en-ometrioz& $3oar% 7scor 1:58= Sta0i$l II ^ en-ometrioz& mo0erat% 7scor !:158= Sta0i$l III ^ en-ometrioz& gra7% 7scor 1!:3.8= Sta0i$l I( ^ en-ometrioz& "e7er% 7scor 31:548. /9 P$n,ta;e6 )n-ometrioz& (-eren e c 1cm 1 ban-elete 1 )n-ometrioz& O+ar -rept O+ar st*ng (-eren e O+ar -rept O+ar st*ng )n-ometrioza "reapta St*nga (-eren e "reapta St*nga c 1cm 2 2 ban-elete 2 2 c 1 cm 2 2 ban-elete 2 2 Peritone$ 1:3 cm 2 extinse9 obstruc ie par ial& "ouglas 2 O7ar 1:3 cm 4 4 extinse9 acoperinpar ial o+arul 4 4 .rom'a f 1 cm 4 4 extinse cu -e'ormarea trompei 4 4 f 3 cm 3 extinse9 obstruc ie complet& "ouglas 3 f 3 cm ! ! extinse9 acoperincomplet o+arul ! ! obstruc ie tubar& ! ! extinse cu a-eren a trompei ! !

I.A ENO&IO@A 8EN O&E.RIO@A IN.ERN9 A.(-enomioza "e 0efine3te ca prezen a glan-elor en-ometriale 4i a stromei 6n interiorul miometrului9 comunic*n- cu ca+itatea uterin& sau in-epen-ent -e aceasta. 4.Etio'atogenie6 a9 0oala este 6nt*lnit& la 'emeile multipare cu +*rsta peste 35 -e ani= /9 )xist&< Gn teren ,iperestrogenic=
271

 "ar 4i antece-ente -e traumatism obstetrical. C.Anatomia 'atologi,% a9 Macroscopic< Gterul este mare -e +olum9 Pe sec iune prezint&< :-i+erticuli umplu i cu s*nge negricios :sau 'ascicule musculo:'ibroase care p&trun- 6n grosimea miometrului ,ipertro'iat. /9 Spre -eosebire -e 'orma -i+erticular&9 en-ometrioza mai poate a+ea< Forma no0$lar%9 asem&n&toare cu no-ulul 'ibromatos9 -ar '&r& plan peri'eric -e cli+a; sau Forma 0e a0enomio)% 0if$)%. . iagno"ti,$l ,lini, 3i 'ara,lini, a9 O bun& parte -intre cazurile cu a-enomioz& sunt asimptomatice 4i sunt -iagnosticate intraoperator sau pe un cli4eu $S5. /9 Bn antece-ente pot exista e+enimente obstetricale< (+orturi spontane 7-e obicei89 Sterilitate -e cauze neeluci-ate. ,9 .a/lo$l ,lini, Sim'tome :-urerea< 1. este 6nt*lnit& 'rec+ent 73.M89 2. 6n peste ;um&tate -in cazuri este atipic&9 -e la simple lombalgii la -ureri premenstruale 4i -ismenoree9 -ar 'oarte rar -ispareunie= :,emoragia uterin& este 'rec+ent&9 -e obicei menoragii cu s*nge negru 4i c,eaguri9 -ar 4i metroragii. E#amen$l gine,ologi, nu -& -ate patognomonice< :uterul este 5.m&rit global9 2.'&r& 'orma iuni no-ulare9 =.sensibil9 >.-ureros c,iar9 premenstrual= :alteori uterul nu prezint& mo-i'ic&ri9 -ar poate 'i 5.'ixat 6n reto+ersie 4i 2.-ureros 6n regiunea istmic& posterioar&. 09 E#amin%rile 'ara,lini,e Hi"tero+"al'ingografia $S5 este o examinare care -uce la -iagnostic 6n ma;oritatea cazurilor9 Musset 4i Ioc,et 6mp&r in- imaginile 6n< :imagini 0e ,ertit$0ine< e+i-en ierea -i+erticulilor 6n regiunea 'un-ic& 4i pe marginile ca+it& ii uterine9 semne ale in+agin&rii en-ometrului 6n miometru= :imagini 're)$m'ti7e< 5.-ilatarea ectatic& a unui corn uterin9 2.ectazie simpl& sau -i'uz&=

272

:semne in0ire,te care re'lect& -e'ormarea sau pozi ia +icioas& a uterului 6n urma e+olu iei intra:pel+iene a procesului en-ometriozic= sunt consi-erate patognomonice -ou& imagini< 1. imaginea $S5 L6n umbrel&@ sau ciuperc& care apare 6n en-ometrioza localizat& I.6n "ouglas 4i II.6n ligamentele utero:sacrate9 care 'ixeaz& uterul 6n reto+ersie= 2. imaginea L6n baionet&@ care ilustreaz& existen a localiz&rii istmice a en-ometriozei9 angulat& la 9. -e gra-e. E,ografia6 en-ometrioza nu prezint& semne -ecelabile ecogra'ic. Celio",o'ia prezint& imagini nesemni'icati+e9 e+entual no-ulii cu e+olu ie subseroas&. J..RA.A&EN. A..ratament$l me0i,amento" a9 "at& 'iin- ,ormono:-epen-en a implantelor en-ometriozice9 scopul terapiei me-icamentoase este -e a realiza un climat ,ipoestrogenic 6n scopul atro'ierii 4i scleroz&rii lor. /9 .era'ia ,$ 'roge"tati7e. Prin 'olosirea progestati+elor se in-uce o atro'ie en-ometrial& 4i se bloc,eaz& menstrua ia pentru cel pu in 9 luni 7pseu-o:gesta ie8= Pentru a atinge acest scop9 se 'olosesc progestati+e puternice 4i 6n -oze mari9 iar 6n caz -e s*nger&ri se +a cre4te -oza9 a-aptat& 'iec&rui caz 6n parte. )'ectele secun-are a4teptate sunt :cre4terea 6n greutate9 :cre4terea +alorilor tensionale 4i :re-ucerea $"# colesterolului. ,9 .era'ia ,$ ana)ol6 "anazolul este un anti:gona-otrop cu u4oare e'ecte an-rogenizante= %ratamentul se 'ace< :timp -e 3:! luni9 :cu -oz& -e 3 x 2.. mg J zi9 :cu 6ncepere -in prima zi -e ciclu 5.cu scopul -e a ob ine blocarea eliber&rii -e >S$ 4i #$ 4i 2.anul*n- pro-uc ia -e estrogeni o+arieni prin 6ncetarea o+ula iei= )'ectele secun-are sunt similare cu cele ale progestati+elor9 -ar mai 'rec+ente. 09 Analogii 0e GnRH6 0loc,eaz& secre ia -e gona-otro'ine prin ocuparea receptorilor speci'ici -in ,ipo'iz&9 urmat& -e 6ncetarea pro-uc iei -e estrogeni. Preparatele se a-ministreaz&< :in;ectabil 7Zola-ex9 "i'erelin89 3975 mgJlun&9 ! luni9 sau :6n pul+eriz&ri nazale 7S3narel9 Supre'act8=
273

 Se instaleaz& o menopauz& arti'icial&9 cu simptomele tra-i ionale= )'ectele secun-are ale terapiei antiestrogenice sunt trec&toare9 -up& 6ncetarea tratamentului9 care nu -ep&4e4te -e obicei ! luni9 ele -isp&r*n-. 4..ratament$l ,*ir$rgi,al a9 Se utilizeaz& te,nica celioscopic&9 inter+en ia 'iin- conser+atoare la pacientele care mai au ne+oi repro-ucti+e9 realiz*n-u:se< (-eziolize9 )xcizia implantelor en-ometriozice prin electro:coagulare sau +aporizare laser9 /,istectomia9 "rena;ul c,istelor en-ometriozice o+ariene9 O+arectomia 4i repermeabilizarea tubar&. /9 )ste in-icat s& se asocieze terapia ,ormonal&9 recoman-*n-u:se o celioscopie secon-:looE -up& ! luni. ,9 Iezol+area c,irurgical& 6n a-enomioz&< Se 'ace prin ,isterectomie total& cu sau '&r& conser+area anexelor9 -up& +*rsta pacientei= $isterectomia subtotal& nu se practic& -in cauza riscului -e a l&sa pe loc 'ocare en-ometriozice.

274

1(II. CUPLUL S.ERIL

5. EFINIAIE A.Se -enume4te ,$'l$ "teril un cuplu ai c&rui componen i 9 consi-era i 6n general s&n&to4i9 a+*n- o 'rec+en & normal& a contactelor sexuale9 '&r& a 'olosi meto-e contracepti+e9 nu reu4esc s& ob in& o sarcin& -up& un inter+al su'icient -e con+ie uire. 4.Problema inter+alului -e con+ie uire este -iscutabil& -in punct -e +e-ere al -uratei< se -eclar& steril un cuplu -up& ! luni -e con+ie uire 7F,itelaD8 sau 2 ani 7O. Iusu8= 6ntre aceste extreme9 ast&zi se consi-er& necesar 4i su'icient un an -e con+ie uire a cuplului9 '&r& a ob ine o sarcin& 7No+aE9 "an'ort,9 Zuspan9 Spero''8. 2.FREC(ENAA este consi-erat& -e 1.:15M -intre cupluri 6n SG( 7Zuspan89 -e 1.:12M 6n Iom*nia 7O. Iusu8 4i c,iar -e 15:2.M 6n )uropa -e +est 7\./. )mperaire8. =.CLASIFICARE6 A.Bnainte -e toate trebuie l&muri i -oi termeni care creeaz& con'uzie9 6n special 6n momentul c*n- se 'olosesc surse -e in'ormare anglo:saxone< 2n'ertilitate 4i Sterilitate. a9 Infertilitatea -enume4te generic situa ia 6n care un cuplu nu ob ine concep ia. /9 Sterilitatea -enume4te situa ia unui cuplu care nu are9 -in cauze cunoscute posibilitatea -e a ob ine sarcina< Mal'orma ii9 (zoospermie9 2 sarcini tubare pentru care s:a '&cut salpingectomie9 etc. ,9 Bn limba;ul nostru clinic< "enumim steril un cuplu care nu a ob inut nicio-at& o sarcin&9 2ar prin termenul cuplu in'ertil numim cuplul care a a+ut una sau mai multe sarcini anterioare9 -ar care nu au 'ost -use p*n& la limita -e +iabilitate a '&tului9 -eci nea+*n- copii. 09 Sterlitatea poate 'i < Primar%9 situa ie 6n care cuplul nu are 6n antece-ente nici o sarcin&= Se,$n0ar%< -up& ce a a+ut o sarcin&9 'inalizat& prin na4tere sau a+ort9 cuplul nu mai poate ob ine o alt& sarcin&. e9 Sterilitatea mai poate 'i< (ol$ntar% atunci c*n- cuplul 'olose4te meto-e contracepti+e= Artifi,ial% c*n- sterilitatea a 'ost ob inut& prin meto-e speci'ice< :sterilizare prin ligatura trompelor9 :anexectomie bilateral&9 :,isterectomie=
275

f9

Fi)iologi,% 6n anumite perioa-e ale ciclului menstrual 7la menstrua ie9 p*n& la 3:4 zile -inaintea o+ula iei9 6nainte -e -ebutul menstrua iei urm&toare8= In7ol$ntar%< sterilitate care nu este in'luen at& -e op iunea cuplului9 situa ie 6n care se prezint& -e obicei la me-ic. 2mportant& este consi-erarea sterilit& ii ca o a'ec iune a cuplului 4i nu a in-i+i-ului< Palmer spunea c& 6n 1J3 -intre cazuri cauza apar ine 'emeii9 6n 1J3 b&rbatului9 iar 6n 1J3 -intre cazuri cauzele pot s& nu 'ie -epistate nicio-at&= "in acest circuit9 cuplurile sterile sunt sal+ate -e in+entarea 4i aplicarea pe scar& larg& a meto-elor -e concep ie asistat&9 cele mai cunoscute 'iininseminarea intrauterin& 4i 'ertilizarea in +itro cu trans'er -e embrion.

>.E.IOLOGIE A./auzele sterilit& ii cuplului sunt -i+erse9 -ar9 sistematiz*n-u:le9 ele ar 'i< CAU@E Fa,tor$l ma",$lin Fa,tor$l feminin : ,a$)e t$/are : ,a$)e o7$latorii : ,a$)e ,er7i,ale : al!i fa,tori Ca$)e ne,$no",$te R =5 N >0 R 25 N =0 R 50 N 55 R 50 N 55 R 5R 5 N 50 R

4.2n+estigarea -e baz& a unui cuplu steril cuprin-e o atent& sumarizare a anamnezei 4i examenului obiecti+9 asociat& cu e+aluarea 'iec&rei cauze posibile -e sterilitate 6n parte. 5. IAGNOS.IC CLINIC QI PARACLINIC A.Anamne)a %ra-i ional9 pentru a 6nt&ri rela ia 6ntre cuplul steril 4i in+estigator9 prima 6nt*lnire se 'ace cu ambii parteneri. a9 /u aceast& ocazie se ob in in'orma ii asupra meto-elor contracepti+e 'olosite 6n antece-ente9 -ac& au a+ut sarcini spontane 4i care a 'ost 'inalizarea acestora. /9 "e asemenea9 intereseaz&< Iitmul contactelor sexuale9 )+entual te,nicile coitale9 Orice alte probleme care ar putea a'ecta 'ertilitatea cuplului. ,9 Bn continuare se +or examina partenerii separat. 4.E7al$area /%r/at$l$i
27!

a9 Primul se e+alueaz& partenerul masculin9 cunoa4terea st&rii lui -e s&n&tate 4i a puterii lui biologice9 'ecun-ante9 'iin- in-ispensabile. /9 Se extin-e anamneza 4i se +or +eri'ica< (ntece-entele patologice9 -e exemplu in'ec ia urlian&9 (poi antece-entele repro-ucti+e9 6n c&s&torii anterioare sau 6n a'ara c&s&toriei9 "ac& b&rbatul a a+ut boli +enerice sau alte a'ec iuni ale aparatului genital. ,9 Sunt importante con-i iile -e munc& 4i -e +ia &< Me-iile toxice9 6n special expunerea la< :ra-ia ii ionizante9 :Pb9 :/O9 :/O29 :metale grele= Me-ii cu temperatura ri-icat&= care a'ecteaz& spermatogeneza= Obiceiuri noci+e< :b&i 'ierbin i9 :sauna 'rec+ent9 :len;erie str*mt& sau -in materiale sintetice care ri-ic& temperatura scrotal&= Se +or ob ine -ate -espre toxicele 'olosite< :alcool9 :tutun9 :ca'ea 6n exces9 :-roguri opiacee. 09 Se 'ace un bilan al st&rii -e s&n&tate al b&rbatului9 apoi se proce-eaz& la examenul obiecti+. Se 'ace 6nt*i un examen general 4i apoi examenul local genital. #a examenul genital< :se +a urm&ri -ispozi ia pilozit& ii9 care trebuie sa 'ie -e tip an-roi-9 -eci cu limita superioar& ascen-ent& spre ombilic9 :apoi se examineaz& penisul pentru 5.mal'orma ii9 2.cicatrici9 =.in-ur&ri= :urmeaz& examenul scrotului9 :se +eri'ic& 5.prezen a testicolelor9 2.m&rimea 4i =.consisten a lor9 :se +eri'ic& aspectul 4i starea epi-i-imului9 :se +eri'ic& starea prostatei. e9 E#amin%ri ,om'lementare6 /ea mai important& e+aluare a 'ertilit& ii masculine se 'ace cu a;utorul spermogramei. :spermograma se recolteaz& -up& 24:48 -e ore -e abstinen & sexual&= :ea 'urnizeaz& -ate importante -espre capacitatea 'ecun-ant& a b&rbatului= :o spermogram& normal& arat& ast'el<

277

Parametr$l (ol$m$l 'H n$m%r$l 0e "'ermato)oi)i mo/ilitatea morfologia 8forme anormale9 7ia/ilitatea le$,o,ite

(aloarea normala 2 ml "a$ mai m$lt I<2 + J 20+200 milioane W ml 25R "a$ 'e"te ,$ mi3,are 'rogre"i7% =0R "a$ 'e"te< forme normale 50R 3i 'e"te< 7ii \ 5 # 50 milWml

:categorii -e -iagnostic pentru spermogram&< Categorii 0iagno"ti,e Normo"'ermie Oligo)oo"'ermie A"teno)oo"'ermie .erato)oo"'ermie Oligoa"tenoterato)oo"'ermie A)oo"'ermie A"'ermie efini!ie .o!i 'arametri "'ermati,i "$nt normali< li,*i0 "eminal normal< f%r% agl$tin%ri Con,entra!ie "'ermati,% "$/ 20 0e milioaneWml \50R "'ermato)oi)i ,$ mi3,%ri 0e -naintare "a$ \25R ,$ 'rogre"ie liniar% ra'i0% \=0R "'ermato)oi)i ,$ morfologie normal% A"o,ia)% ,ele = 7ariante anterioare N$ e#i"t% "'ermato)oi)i -n e;a,$lat N$ e#i"t% e;a,$lat

(nalize -e laborator< :1S$9 :leucocitoz&9 :antibiograma -in e;aculat -ac& spermograma e+i-en iaz& leucocite multe9 :'ructoza seminal&9 :analize ,ormonale 7>S$9#$9 prolactin&8 -aca este cazul. C.E7al$area femeii a9 (namneza +a 'urniza< "ate asupra antece-entelor obstetricale ale 'emeii< :sarcini 4i mo-ul lor -e terminare9 prin 1.na4tere sau 2.a+ort9 2n'orma ii asupra st&rii -e s&n&tate a 'emeii9 e+i-en iin- bolile care pot a'ecta 'ertilitatea< :tuberculoz&9 :-iabet9 :en-ocrinopatii9 :consum -e toxice 4i -roguri9 :expuneri pro'esionale la noxe. /9 )xamenul clinic general +a urm&ri< Starea -e nutri ie a pacientei9
278

 /aracterele 'eminine secun-are9 "ispozi ia pilozit& ii 7-e tip ginoi-9 a-ic& a+*n- limita superioar& orizontal&8. ,9 )xamenul local9 ginecologic +a examina< S*nul9 Perineul9 1ul+a9 1aginul 4i /olul prin examenul cu +al+e. 09 Prin tu4eu +aginal se +or explora uterul 4i anexele9 not*n- elementele care pot 'i legate -e sterilitate. e9 "up& cum am precizat anterior9 cauzele -e sterilitate 'eminin& sunt< Ca$)e 7$l7o+7aginale9 care sunt -e obicei mal'orma ii ale +ul+ei 4i +aginului< :agenezii sau atrezii9 :septe 76n special cele complete9 trans+ersale8. Ca$)e ,er7i,ale< :se -atoresc 6nainte -e toate calit& ii secre iei cer+icale -e gler&9 care este ,ormono:-epen-ent& 4i ale c&rei calit& i +ariaz&9 -up& impregnarea ,ormonal&< 1. este mult&9 apoas& 4i 'ilant& sub e'ectul estrogenilor 4i 2. -ens& 4i +*scoas& sub e'ectul progesteronului= :apoi se +eri'ica p$:ul +aginal9 care 6n zona cer+ical& trebuie sa 'ie 6n ;ur -e 7:8= un p$ aci- are e'ecte 5.in,ibitorii 4i 2.spermici-e asupra spermatozoizilor= :mucusul cer+ical are urm&toarele 'unc ii< 1. 'aciliteaz& penetrarea spermatozoizilor 6n col= 2. prin p$:ul s&u alcalin prote;eaz& spermatozoizii -e aci-itatea +aginului in'erior= 3. are rol -e 'iltru al germenilor -in +agin= 4. are rol -e rezer+or pentru spermatozoizi= 5. acti+eaz& biologic spermatozoizii -in e;aculat 7capacita ie8= :explorarea calit& ilor biologice ale glerei cer+icale se 'ace prin -ou& teste speci'ice< 1.te"t$l 0e ,om'ati/ilitate 0ire,t% 6ntre glera cer+ical& 4i spermatozoizi 7testul [urzrocE8. 2.acesta const& 6n recoltarea unei pic&turi -in glera cer+ical& 6n perioa-a -inainte -e o+ula ie9 care se +a -epune pe o lam& -e microscop9 al&turi pun*n-u:se o pic&tur& -in e;aculatul partenerului 4i apoi se acoper& cu o lamel&= 22.se p&streaz& la 37. / timp -e 3 ore9 -up& care se cite4te la microscop= 222.testul este poziti+ -ac& spermatozoizii a.se amestec& omogen cu glera cer+ical&9 /.sunt mobili si ,.acti+i=
279

21.testul este negati+ -ac& spermatozoizii a.nu se -istribuie 6n gler&9 /.sunt aglutina i9 ,.imobiliza i sau 0.inacti+i= 1.un test negati+ semnaleaz& o incompatibilitate biologic&9 -e obicei anticorpi antispermatozoizi. 2.te"t$l 0e a",en"i$ne in 7i7o al "'ermato)oi)ilor 9 testul post:coital 7testul Sims:$u,ner8. 2.se 'ace -e obicei 6n perioa-a -e mi;loc a ciclului menstrual= 22.const& 6n practicarea unui contact sexual 7-up& o perioa-& -e abstinen & -e 2:3 zile89 -up& care pacienta st& 6n repaus 4i se prezint& la examinare la 2:! ore= 222.testul se poate 'ace 4i -up& 8 ore9 -e obicei -iminea a9 -up& contactul sexual a+ut seara9 c*n- e+aluarea se 'ace la ni+elul 'un-ului ca+ita ii uterine 7testul post:coital 'un-ic8. 21.la examinarea -up& 2:! ore se recolteaz& e4antioane -in glera cer+ical& 4i -in zona en-ocolului9 care se examineaz& la microscop= 1.testul este poziti+ -ac& 6n gler& sunt prezen i spermatozoizi 4i con'irm& c&< a.glera cer+ical& este -e bun& calitate9 b.te,nica coital& este 'a+orabil& 'ecun-a iei9 c.nu sunt elemente ostile 6n glera cer+ical& 7anticorpi89 -.spermatozoizii sunt -e bun& calitate= 12.interpretarea testului< a. bun< peste 1. spermatozoizi pe c*mp9 mobili 4i acti+i b. acceptabil< 6ntre 5 4i 1. spermatozoizi pe c*mp c. slab< mai pu in -e 5 spermatozoiziJc*mp= 122.testul post:coital slab ar&t& c&< a.spermatozoizii prezint& -e'icien e b.testul este '&cut 6ntr:un moment nea-ec+at al ciclului c.secre ia cer+ical& este -e calitate slab& -.sunt prezen i anticorpi anti:spermatozoizi e.te,nica coital& este nea-ec+at&9 uretra are -esc,i-ere anormal& 7,ipospa-ias8. Ca$)e $terine 3i t$/are :cauzele uterine< sunt -e obicei 5.mal'orma ii 7I.uter -ublu9 II.uter arcuat9 III.agenezie uterina8 sau 2.-ob*n-ite 7-e regul& sinec,ii8= :cauzele tubare< se e+i-en iaz& -e obicei 5.mal'orma ii tubare sau 2.obstruc ie tubar&9 care 'ac imposibil& trecerea spermatozoizilor 4i -eci 4i 'ecun-a ia= :aceste cauze se +or in+estiga prin< 1. *i"tero"al'ingografie 8HSG9 2.,isterosalpingogra'ia const& 6n intro-ucerea prin canalul cer+ical 6n ca+itatea uterin& a unei substan e -e contrast io-ate9 care +a umple ca+itatea uterin& 4i apoi trompele9 imaginea 'iin- 6nregistrat& prin ra-iogra'ie=
28.

22.momentul e'ectu&rii este 6ntre zilele 7 :9 ale ciclului menstrual9 iar meto-a este simpl&9 se poate 'ace ambulator 4i -& in'orma ii utile 6n -iagnosticul sterilit& ii= 222.se pot e+i-en ia lacune 6n imaginea ca+it& ii uterine 7zone -e sinec,ie8 4i e+entuale mal'orma ii= 21.la ni+elul trompelor a.se poate e+i-en ia obstruc ia tubar&9 care poate 'i proximal&9 me-ie sau terminal&9 b.sau se poate e+i-en ia -ilatarea -e -i'erite -imensiuni a trompei 7,i-rosalpinx8.

Fig. >M6 Hi"tero"al'ingografie+$ter malformat 2. la'aro",o'ia 0iagno"ti,%6 2.este o meto-& mo-ern& care permite +izualizarea organelor genitale interne9 -ar necesit& ec,ipamente scumpe 4i preten ioase= 22.ser+e4te la e+aluarea 'actorului peritoneal 7 a.a-eren e9 /.en-ometrioz&89 222.e+i-en iaz& mo-i'ic&ri la ni+elul 'ran;urilor tubare= 21.pe cale ascen-ent&9 prin instilare -e albastru -e metilen9 se poate e+i-en ia permeabilitatea tubar&= 3. *i"tero",o'ia e#'loratorie ser+e4te la +izualizarea ca+it& ii uterine 4i a e+entualelor sinec,ii sau polipi. Ca$)e ,are afe,tea)% o7$la!ia 0una 'unc ionare a o+arului trebuie s& asigure o o+ula ie ritmic& 4i un corp galben 'unc ional= aceasta se monitorizeaz& prin < :curba temperaturii bazale 7/%08 care e+i-en iaz& -ebutul secre iei -e progesteron9 pro-us -e corpul galben posto+ulator<

281

1. progesteronul are un e'ect ,ipertermizant central9 cresc*n- tem: peratura 'emeii peste 37o / -up& momentul o+ula iei9 6n ziua a 14:a -e ciclu= 2. temperatura r&m*ne peste 37o timp -e 13:15 zile post o+ulator= 3. lipsa cre4terii t.b. sau 4. -urata mai re-us& semni'ic& tulbur&ri ,ormonale. :ni+elul progesteronului seric este -o+a-a 'unc ion&rii corpului galben post o+ulator9 a c&rei +aloare trebuie sa 'ie peste 15 ng J ml in zilele 2. : 22 -e ciclu= :biopsia -e en-ometru< 1. se 'ace 6ntre zilele 25 4i 279 6n 'aza luteal& tar-i+&= 2. en-ometrul este un esut int& pentru steroizii sexuali 'eminini 4i prezint& mo-i'ic&ri speci'ice pentru 'aza progesteronic&9 absen a lor -o+e-in- 'unc ionarea -e'icitar& a corpului galben= :-eterminarea ni+elului seric -e #$< 1. se 'ace prin -etermin&ri succesi+e care au scopul -e a e+i-en ia momentul peaE:ului o+ulator9 moment c*n- ni+elul seric are +aloarea -e 3 ori mai mare -ec*t 6n zilele anterioare= 2. o+ula ia +a a+ea loc la cel t*rziu 48 -e ore -e la momentul peaE:ului. 5.POSI4ILI.AI .ERAPEU.ICE A.Sterilitatea 0e ,a$)% ma",$lin% e+i-en iat& -e mo-i'ic&rile spermogramei necesit&< a9 %ratamente ,ormonale< Substitu ie -e testosteron9 Stimulare cu clomi'en= /9 1itaminizare= ,9 2ar la ni+elul me-icinei contemporane9 repro-ucere asistat&. 4.Sterilitatea 0e ,a$)% ,er7i,al%< 6n prezen a anticorpilor antispermatozoizi se 'ace< a9 Ie-ucerea pro-uc iei lor prin 'olosirea prezer+ati+ului9 /9 Ieprimare imunitar& cu cortizon9 ,9 Bn ultim& m&sur& inseminare arti'icial& 4i 'ertilizare in +itro. C.Ca$)ele $terine 7sinec,ia8 se rezol+& prin -ilatare instrumental& 4i aplicare -e sterilet pentru pre+enirea reci-i+ei. .Ca$)ele t$/are se pot rezol+a c,irurgical< a9 Prin reimplantare tubar& 6n cazul obstruc iei tubare proximale9 /9 Prin plastia trompei 6n obstruc ia mi;locie9 ,9 Prin plastia ori'iciului tubar pa+ilionar 6n obstruc iile terminale.

282

E.Ca$)ele o7$latorii 3i o7ariene sau cele *ormonale ,entrale necesit& protocoale complexe -e in+estiga ie 4i terapie ,ormonal&. a9 Se corecteaz&< (nomaliile 'unc ionale ale axului ,ipotalamo:,ipo'izo:o+arian9 )+entualele ,iperprolactinemii 7cu brom:ergocriptin&8 4i a-enoame ,ipo'izare= /9 Se in-uce o+ula ia= ,9 Bn cazul o+arelor micropolic,istice se -ecapsuleaz& o+arul pe cale celioscopic&. F.REPRO UCEREA ASIS.A. A.Iepro-ucerea asistat& este atitu-inea mo-ern& 6n sterilitatea cuplului 4i cuprin-e mai multe te,nici 'acilitatoare ale 'ecun-a iei< a9 Stimularea o+ula iei9 /9 2nseminarea arti'icial&9 ,9 >ertilizarea in +itro9 09 >ecun-area -irect& prin te,nici -e manipulare a game ilor 4i a embrionilor. 4.Stim$larea o7$la!iei a9 Stimularea o+arian&< Se 'ace 'olosin- in-uctori -e o+ula ie 7citrat -e clomi'en9 gona-otropine urinare9 >S$ sau 5nI$8= Grm&re4te ob inerea o+ula iei prin maturizarea unuia sau mai multor 'oliculi o+arieni. /9 Citrat$l 0e ,lomifen6 )ste un antiestrogenic care ac ioneaz& la ni+el ,ipotalamic9 in,ib*nreceptorii estrogenici 4i pro-uc*n- o stare -e ,ipoestrogenie care +a a+ea e'ect stimulent asupra pro-uc iei -e 5nI$ 4i secun-ar asupra pro-uc iei -e >S$ 4i #$= Protocolul -e utilizare este 5.:15. mgJzi9 cu 6ncepere -in ziua 3:a -e ciclu9 timp -e 5 zile= >oliculul ob inut se monotorizeaz& ecogra'ic prin 'oliculometrie9 iar c*n- el a;unge la 18:2. mm9 se a-ministreaz& 5... G2 -e $/5 pentru o+ula ie. ,9 Gona0otro'inele 0in $rina 0e femeie meno'a$)i,% 9 $M5 7$umegon9 Metro-ine9 Pergonal8 au acti+itate mixt& >S$:#$9 6n raport 1J1. Protocolul -e utilizare< Se a-ministreaz& 1:2 'iole 775 G2J'iol&8 -in ziua 3:a -e ciclu9 monitoriz*n-u:se prin 'oliculometrie 'oliculul o+arian= #a maturizarea lui 718:2. mm8 se a-ministreaz& 5..... G2 -e $/5 7Pregn3l8 sau $/5 recombinat 7O+i-rel8. 09 FSH re,om/inat 7Puregon9 5onal >8 este >S$ pur ob inut prin inginerie genetic&. Protocolul -e utilizare este similar cu cel al $M5. e9 GnRH 7>actrel8 se a-ministreaz& pulsatil cu a;utorul unei pompe.
283

f9 "up& a-ministrarea $/5 se recoman-& contactul sexual la 24 -e ore9 iar inseminarea arti'icial& la 3! -e ore.

C.In"eminarea artifi,ial% a9 2nseminarea arti'icial& presupune intro-ucerea spermatozoizilor 6n ca+itatea uterin& cu a;utorul unui cateter. /9 Meto-a permite e+itarea< Gnui me-iu +aginal ostil 7,iperaci-8 Sau a glerei cer+icale 6n caz -e anticorpi anti:spermatozoizi. ,9 "up& pro+enien a materialului seminal9 inseminarea este< Homolog%9 'olosin- spermatozoizii partenerului9 Heterolog%9 'olosin- spermatozoizi -e la -onator. 09 2n-ica iile insemin&rii sunt< >eminine< :me-iu +aginal aci-9 :gler& cer+ical& necorespunz&toare biologic sau con in*n- anticorpi anti: spermatozoizi9 sau Masculine< :oligospermie9 :astenospermie sau :oligoastenospermie. e9 Pacienta +a 'i monitorizat& prin 'oliculometrie 6n ca-rul ciclului natural sau in-us 7-ac& este ne+oie8. f9 Materialul seminal +a 'i prelucrat prin centri'ugare pentru a a+ea o concentra ie mare a spermatozoizilor. g9 2nseminarea se 'ace< /u un cateter9 instil*n- 1 ml -in concentratul -e spermatozoizi9 -e pre'erin & la 'un-ul ca+it& ii uterine9 Bn con-i ia existen ei 'oliculului o+arian preo+ulator 6n zilele 13:14 -e ciclu. .Fertili)area in 7itro a9 >ertilizarea in +itro presupune 'ecun-a ia 6n con-i ii -e laborator9 pun*n- 6n contact game ii< Bn me-iu -e cultur& sau Bn contact -irect9 prin micro:manipulare= /9 "up& 'ecun-a ie9 embrionul ob inut +a 'i trans'erat 6n uterul matern. ,9 Proce-ura presupune 6nt*i suprimarea 'unc iei ,ipo'izare9 urmat& -e stimularea o+arian& 6n scopul ob inerii mai multor o+ule9 care la maturitate +or 'i recoltate prin punc ie trans:+aginal& 4i apoi +or 'i 'ecun-ate in +itro. 09 Suprimarea 'unc iei ,ipo'izare se 'ace cu analogi sau agoni4ti -e 5nI$.
284

e9 Stimularea o+arian& se 'ace cu >S$ recombinat9 ob in*n-u:se maturarea mai multor 'oliculi= f9 Bn momentul c*n- 'oliculul este aproape -e o+ula ie9 se recolteaz& o+ulele prin punc ie 'olicular&9 trans+aginal9 sub control ecogra'ic. g9 O+ulele ob inute prin punc ie +or 'i puse 6n contact cu spermatozoizii 6n +e-erea 'ecun-a iei 6n me-iu -e cultur&9 +eri'ic*n-u:se -ez+oltarea oului la 24 4i 48 -e ore. *9 %rans'erul embrionilor se 'ace< #a 48:72 -e ore -e la 'ecun-a ie9 /el t*rziu la 5 zile 6n sta-iul -e blastocist9 /u a;utorul unui cateter sub ire cu care se -epune oul 6n ca+itatea uterin&9 sub control ecogra'ic. i9 Bn a'ara acestei te,nici -e 'ertilizare se mai pot 'olosi< GIF. 7Gamete Intra Fallo'ian .ran"fer8< game ii sunt -epu4i pentru 'ecun-a ie 6n pa+ilionul trompei= @IF. 7@Dgote Intra Fallo'ian .ran"fer8< -epunerea oului 6n pa+ilionul trompei. E..e*ni,i 0e mi,ro+mani'$lare %e,nicile -e micromanipulare permit -iri;area spermatozoizilor spre o+ul9 pentru 'acilitarea 'ecun-a iei< a9 S$/ @onal S'ermato)oa In;e,tion 7SU@I8 presupune trans'erul spermatozoizilor cu a;utorul unei pipete e'ilate9 trec*n- prin zona pelluci-a9 6n +ecin&tatea membranei o+ulare= /9 Intra CDto'la"mi, S'erm In;e,tion 7ICSI8 const& 6n in;ectarea unui spermatozoi- 6n citoplasma o+ular&= ,9 %rans'erul embrionului se 'ace -up& te,nica -escris& anterior.

285

1(III. PLANIFICAREA FA&ILIAL

5.RAAIUNILE PLANIFICRII FA&ILIALE 8PF9 A.E7ol$!ia 'o'$la!iei a9 #a anul 1 -up& /,ristos9 popula ia globului era estimat& la cel mult 25. -e milioane -e locuitori. Sporul natural al popula iei era re-us9 bolile9 animalele s&lbatice 4i 'enomenele naturale sc&z*n-u:l e+i-ent. /9 Multe secole9 sporul natural al popula iei a 'ost -e aproximati+ .91M. ,9 "in aceast& cauz&9 numai la 183. popula ia planetar& atinge ci'ra -e 1 miliar-= 09 Progresele me-icinei 4i con-i iile mai bune -e trai 'ac s& se ating& 2 miliar-e -up& 1.. -e ani= al treilea este atins -up& numai 3. -e ani9 6n 19!.= 6n 19759 -up& 15 ani popula ia atinge ci'ra -e 4 miliar-e= 6n 1987 se a;unge la 5 miliar-e -e locuitori9 iar la s'*r4itul mileniului9 6n 19999 se na4te al ! miliar-elea cet& ean al planetei noastre. e9 Iitmul -e cre4tere al popula iei globului este -e 197M pe an9 -eci 9. -e milioane< #a aproximati+ 9 ani se a-aug& 1 miliar- -e locuitori9 2ar 6n 1987 se n&4teau 25..... -e locuitori 6n 'iecare zi. f9 /u mul i ani 6n urm&9 un economist 4i cleric englez9 %,omas Malt,us9 publica 6n 1798 un eseu asupra principiilor -ez+olt&rii popula iei 4i a mo-ului cum aceasta in'luen eaz& +iitorul societ& ii= el explica 'aptul c& popula ia cre4te 6n propor ie geometric&9 iar mi;loacele -e trai cresc 6n propor ie aritmetic& 4i -eci +om a;unge la un moment -at s& nu mai a+em cele necesare 6n cantitate su'icient&9 moment 6n care se +or -eclan4a con'licte 6ntre grupuri -e oameni9 etnii si popoare9 gener*n- r&zboaie9 care +or re-uce popula ia globului. 4.S,o'$ri. Organi"me ,om'etente. a9 >&r& a putea 'i aplicat& ca atare9 aceast& i-ee genereaz& necesitatea g&sirii unei c&i pentru controlul sporului popula iei9 tema 'iinreluat& -e -i+er4i autori9 6n -i+erse &ri 4i epoci. /9 Bn 1952 se 6n'iin eaz& >e-era ia 2nterna ional& -e Plani'icare >amilial&9 cu se-iul la #on-ra= tot 6n 19529 2n-ia instituie primul program na ional -e P>. ,9 Bn 199. se 6n'iin eaz& la 0ucure4ti Societatea -e )-uca ie /ontracepti+& 4i Sexual& 7S)/S89 care este recunoscut& -e c&tre 'e-era ia interna ional& 6n 1992. 09 Bn anii care au urmat se organizeaz& o re ea na ional& -e cabinete -e Plani'icare >amilial& cu centre -e re'erin & 6n 'iecare ;u-e = e9 S:a instituit competen a 6n plani'icare 'amilial&9 iar prin programele MS> se organizeaz& o re ea -e contracep ie la ni+elul cabinetelor me-icilor -e 'amilie. 2.SCOPURILE PF
28!

A."e4i scopul principal al plani'ic&rii 'amiliale este re-ucerea cre4terii ,aotice a popula iei planetare9 P> -in Iom*nia are -rept scop re-ucerea marelui num&r -e a+orturi la cerere 4i nu re-ucerea na4terilor= -in p&cate9 sporul natural al popula iei noastre este negati+9 'iin- la s'*r4itul mileniului 6n ;ur -e O2M. 4.P> caut& s& o'ere cuplurilor posibilitatea -e a a+ea copii c*n- ei consi-er& c& au con-i iile necesare 4i nu la 6nt*mplare9 put*n- ,ot&r6 4i asupra num&rului acestora. C."e asemenea9 prin P> se realizeaz& spa ializarea na4terilor9 -eoarece se consi-er& c& o 'emeie re+ine la parametri biologici -e -inaintea na4terii 6n 2:3 ani. .Bn 'inal9 6n cazul existen ei unei sarcini ne-orite9 aceasta poate 'i terminat& prin a+ort la cerere9 cu care ocazie se prezint& 'emeii 6n cauz& 4i mo-alit& ile -e e+itare 6n +iitor a acestei situa ii. (+ortul la cerere nu este o meto-& -e contracep ie. E.Pentru a realiza toate aceste -ezi-erate9 P> 'ace apel la contracep ie.

=.PRINCIPIILE CON.RACEPAIEI
A.Contra,e'!ia reprezint& totalitatea meto-elor prin care sunt 6mpie-icate 6nt*lnirea spermatozoi-ului cu o+ulul 4i 'ecun-a ia9 -eci concep ia. 4./ontracep ia poate 'i realizat& pe mai multe ,%i< a9 Contra,e'!ia *ormonal% Prezen a 6n circula ia sanguin& a unei cantit& i constante -e ,ormoni steroizi sexuali9 estrogeni si progestati+i9 in,ib& eliberarea central& -e ,ormoni gona-otropi9 sc&z*n- ast'el pro-uc ia -e >S$ 4i -e #$. Nu se +a mai pro-uce peaE:ul me-iociclic -e #$ 4i -eci nu se +a mai realiza o+ula ia. /oncomitent9 en-ometrul nu +a mai a+ea mo-i'ic&rile 'iziologice ciclice cunoscute9 r&m*n*n- 6ntr:un sta-iu precoce -e -ez+oltare9 sub ire 4i '&r& glan-e9 'iin- impropriu ni-a iei. Prezen a constant& 6n circula ie a componentei progestati+e +a 'ace ca la ni+elul glerei cer+icale s& nu se mai pro-uc& mo-i'ic&rile in-use -e 'aza estrogenic& a ciclului9 glera r&m*n*n- -ens& 4i +*scoas& sub e'ect progesteronic. (st'el9 glera +a 6mpie-ica accesul 6n canalul cer+ical al spermatozoizilor. (cest ultim mecanism este 'olosit ca principiu -e baz& 6n cazul contracep iei numai cu progesteron 7PNP89 e'ectul central 4i cel -e suprimare a o+ula iei 'iin- mai pu in acti+e . /9 Contra,e'!ia 'rin i"'o)iti7$l Intra$terin 8"terilet$l9
287

,9

09

e9

f9

"ispoziti+ele intrauterine 7"2G8 sunt piese mici -in mas& plastic& neutr& c,imic care9 intro-use 6n ca+itatea uterin&9 pro-uc 6n intimitatea me-iului intrauterin mo-i'ic&ri multiple care 6l +or 'ace ostil spermatozoizilor sau unui e+entual ou care ar urma s& ni-eze. (ceste mo-i'ic&ri ale me-iului intrauterin sunt ampli'icate -e a-&ugarea la sterilet a unei componente metalice9 -e obicei cupru9 sau a unei capsule con in*n- ,ormoni. Contra,e'!ia 'rin meto0e 0e /arier% Meto-ele -e barier&9 masculine sau 'eminine9 realizeaz& o barier& mecanic&9 c,imic& sau mixt& care 6mpie-ic& accesul spermatozoizilor 6n ca+itatea uterin&9 6mpie-ic*n- 'ecun-a ia. Contra,e'!ia 'rin meto0e nat$rale (ceste meto-e realizeaz& contracep ia -iri;*n- contactele sexuale 6n perioa-ele -e in'ertilitate 'iziologic& ale 'emeii9 ne'olosin- nici un 'el -e substan e c,imice sau -ispoziti+e. Sterili)area ma",$lin% 3i feminin% Bn momentul 6n care cuplul consi-er& c& are copii su'icien i9 poate apela +oluntar la limitarea capacit& ii -e repro-ucere prin sterilizare9 care se poate 'ace at*t 'emeii9 c*t 4i b&rbatului9 pe cale c,irurgical& sau nec,irurgical&. A're,ierea efi,ientei meto0elor ,ontra,e'ti7e Pentru aprecierea e'icien ei meto-elor contracepti+e9 cel mai utilizat este in0i,ele Pearl9 care reprezint& practic rata -e e4ec a acestora prin num&rul -e sarcini ne-orite sur+enite 6n timpul 'olosirii unei meto-e contracepti+e -e c&tre 1.. -e 'emei timp -e 12 luni. (st'el in-icele Pearl este pentru< :contracep ia ,ormonal& ^ .95:19 :contracep ia prin sterilet ^ .95:29 :meto-e -e barier& ^ 3:2.9 :meto-e naturale ^ 1:2.9 :sterilizarea ^ .95.

>.CRI.ERII E ELIGI4ILI.A.E N O&S A./riteriile -e selec ionare ale meto-elor contracepti+e +or ine seama -e a+anta;ele 4i -eza+anta;ele acestora9 prin prisma in-i+i-ului. Pe acest principiu9 colecti+ele -e exper i ai OMS 75rupul dtiin i'ic -e #ucru8 au pus la punct criterii -e eligibilitate pentru mi;loacele contracepti+e9 preciz*n- atitu-inea 'a & -e -i+ersele st&ri patologice care pot 'i 6nt*lnite 6n cursul selec ion&rii unei meto-e -e contracep ie. 4.%ermenul -e "tare se -e'ine4te< a9 >ie ca o caracteristic& a in-i+i-ului 7+*rsta9 antece-ente repro-ucti+e9 etc89 /9 >ie ca o a'ec iune preexistent& 7-iabet9 $%(9 etc.8.
288

C.St%rile ,are afe,tea)% eligi/ilitatea meto0elor 0e ,ontra,e'!ie (u 'ost clasi'icate 6n 4 categorii< a9 O stare pentru care nu exist& nici o restric ie pentru utilizarea meto-ei contracepti+e. /9 O stare 6n care a+anta;ele utiliz&rii meto-ei -ep&4esc 6n general riscurile teoretice sau -o+e-ite. ,9 O stare 6n care riscurile -ep&4esc a+anta;ele utiliz&rii meto-ei. 09 O stare care reprezint& un risc inacceptabil pentru s&n&tate 6n cazul utiliz&rii meto-ei. e9 Bn principiu. categoriile 1 4i 2 semni'ic& posibilitatea utiliz&rii unei meto-e contracepti+e9 iar categoriile 3 4i 4 semni'ic& interzicerea utiliz&rii meto-ei. .Pentru "terili)area ,*ir$rgi,al% sistemul -e clasi'icare este -i'erit9 cuprinz*nurm&toarele categorii speci'ice< a9 Categoria A 7(ccept8< nu exist& nici un moti+ pentru a re'uza inter+en ia. /9 Categoria C 7/aution8< proce-ura se poate e'ectua 6ntr:o unitate -e rutin&9 cu precau ii 4i in+estiga ii preliminare. ,9 Categoria 7"ela38< proce-ura trebuie am*nat& p*n& starea este ree+aluat& 4i tratat&= pentru acest inter+al trebuie o'erit& o meto-& -e contracep ie alternati+&. 09 Categoria S 7Special8< proce-ura trebuie e'ectuat& 6ntr:o unitate -e ni+el superior9 cu -ot&ri corespunz&toare9 -e c&tre personal experimentat9 6n con-i ii care asigur& e+entuale inter+en ii -e urgen &. 5.CON.RACEPAIA HOR&ONAL A.Contra,e'!ia *ormonal% "e 'oate reali)a 'e 0o$% ,%i6 a9 /ontracep ia oral&= /9 /ontracep ia ,ormonal& -e lung& -urat&. 4.Contra,e'!ia oral% *ormonal% a9 (ceasta se poate realiza< >olosin- 6n preparatul contracepti+ asocierea 6ntre estrogeni 4i progestati+e ^ /ontracep ie Oral& /ombinat& 7/O/89 sau >olosin- tablete care con in numai progestati+e ^ Progestin Onl3 Pills 7POP8 sau Preparate Numai cu Progesteron 7PNP8. /9 Contra,e'!ia Orala Com/inatB >olose4te asocierea 6ntre un estrogen9 -e regula etinil:estra-iolul9 4i un progestati+. Com'onenta e"trogeni,a

289

:estrogenii sintetici sunt -eri+a i -e 17:W:estra-iol= :6n practic& se 'olosesc -oi -intre ace4tia< 5.mestranolul si 2.etinilestra-iolul= :prepon-erent se 'olose4te etinilestra-iolul -in cauz& c& mestranolul9 pentru a -e+eni acti+9 se metabolizeaz& 6n prealabil tot 6n etinilestra-iol= :ace4ti estrogeni sintetici sunt acti+i prin a-ministrare pe cale oral& 4i au e'ect estrogenic mai intens -ec*t -oza similar& -e estrogeni naturali9 p&str*n- toate e'ectele acestora. Efe,tele e"trogenilor "inteti,i6 :intro-u4i 6n organism9 estrogenii sintetici se +or cumula cu 5.estrogenii en-ogeni pro-u4i 6n o+ar 4i 2.cu cei ob inu i prin con+ersie -in an-rogeni9 la ni+elul esutului a-ipos subcutanat= :rezult& un e'ect estrogenic total < 1. se realizeaz& un gra- 6nalt -e in,ibi ie a o+ula iei 79.:95M8 prin suprimarea oscila iilor 'iziologice -e >S$ 4i #$= 2. en-ometrul r&m*ne 6ntr:un sta-iu proli'erati+ precoce9 iar 6n structura sa apar zone cu e-em altern*n- cu zone cu celularitate -ens&= 3. se accelereaz& procesul -e luteoliz& 6n urma mo-i'ic&rilor 6n titrul -e prostaglan-ine9 in-us -e c&tre estrogeni. Com'onenta 'roge"teroni,% :la a-ministrarea pe cale oral&9 progesteronul nu are e'ecte speci'ice9 moti+ pentru care s:au in+entat o serie -e compu4i sintetici9 -enumi i generic 'roge"tati7e< -eoarece au e'ecte similare progesteronului= :-up& ,ormonii steroizi care stau la baza acestor preparate9 ele se clasi'ic& 6n< 1. -eri+ate -e 17V:,i-roxi:progesteron sau 'regnan 'roge"tati7e6 2.me-roxiprogesteron acetat 22.clorma-inon acetat 222.c3proteron acetat=

29.

21.e'ectele acestor progestati+e sunt< a.e'ect in,ibitor asupra en-ometrului= b.in,ibi ia o+ula iei= c.-e4i progestati+e9 acestea nu pot 'i 'olosite 6n cursul sarcinii pentru e'ectul -e masculinizare 'etal&= -.e'ecte centrale mai puternice -ec*t ale progesteronului natural9 asigur*n- o bun& in,ibi ie a o+ula iei= e.o nota particular& are c3proteronul acetat9 care are e'ecte progesteronice -e 1... -e ori mai puternice -ec*t progesteronul natural 4i are un marcat e'ect antian-rogenic9 'iin- 'olosit 6n mocurent 6n terapia ,iperan-rogeniz&rii 'eminine= '.e'ecte minime asupra metabolismului gluci-elor 9 trigliceri-elor 4i componentelor colesterolului= g.me-roxiprogestertonul acetat pro-uce o cre4tere a plas: minogenului9 cu e'ect -e cre4tere a tensiunii arteriale= 2. -eri+ate -e 19:nortestosteron 'rima genera!ie6 e"tran 'roge"tati7e 2.noretisteron 7noretin-ron8 22.noretisteron acetat 222.noretino-rel 21.etino-iol -iacetat 1.linestrenolul=

12.preparatul -e baza biologic acti+ este noretisteronul9 -in care -eri+& ceilal i pro-u4i ai grupei. 3. -eri+ate -e 19:nortestosteron -e a 0o$a genera!ie6 gonan 'roge"tati7e6 2.norgestrel 22.le+onorgestrel 7izomerul biologic acti+8 are cel mai pronun at e'ect an-rogenic= 4. -eri+a i -e 19:nortestosteron -e genera!ia a treia6 gonan 'roge"tati7e6 2.-esogestrel
291

22.gesto-en 222.norgestimat

5. ultimul progestagen creat 4i 'olosit 6n contracep ia oral& este un -eri+at -e 5I+]+"'ironola,ton%< ro"'irenon$l6 2.acesta are e'ecte asem&n&toare cu progesteronul natural9 a+*n- 6n plus e'ecte anti:mineralocorticoi-e 4i anti:an-rogenice= 22.acest progestagen ac ioneaz& in,ibitor asupra receptorilor mineralo:corticoizi 4i agonist asupra celor progesteronici= 222."rospirenonul anuleaz& stimularea in-us& -e c&tre estrogeni 6n sistemul renin&:angiotensin&:al-osteron 4i 21.bloc,eaz& ac iunea testosteronului9 ocup*n-u:i receptorii speci'ici= 1.noutatea este e'ectul -e re-ucere a pier-erii -e so-iu si -eci 4i a reten iei ,i-rice9 paralel cu e'ecte ,ipertensinogenice minime= :e'ectele progestati+e ale -eri+a ilor -e 19:nortestosteron sunt< 1. asupra en-ometrului< e'ectul -e atro'ie glan-ular& 4i -eci-ualizare marcata a stromei celulare= 2. e'ecte an-rogenice -e -i'erite gra-e= 3. masculinizarea '&tului 'eminin9 ceea ce le contrain-ic& 6n tratamentul conser+ator al sarcinii= 4. e'ect anti:o+ulator remarcabil prin in,ibi ia sistemului ,ipotalamo: ,ipo'izar= 5. e'ecte metabolice< I.re-uc trigliceri-ele9 II.sca- ni+elul $"#: colesterolului 7noretisteronul 4i linestrenolul89 III.creeaz& ,iper: insulinemie9 I(.cresc plasminogenul9 -eci 4i tensiunea arterial& 7noretisteronul 4i -eri+atul s&u acetat89 (.pro-uc reten ie ,i-ro:so-at&9 (I.re-uc ni+elul antitrombilei 222 7linestrenolul89 'a+oriz*n- coagularea= !. numai noretisteronul se 'ixeaz& pe receptorii progesteronici= 7. I.linestrenolul9 II.etino-iol -iacetatul si III.acetatul -e noretisteron9 pentru a 'i biologici acti+i9 +or 'i metaboliza i 6n noretisteron=
292

8. I.le+onorgestrelul si II.gesto-enul sunt acti+e ca atare9 c*t& +reme III.norgestimatul 4i 2(.-esogestrelul trebuie con+erti i 6nt*i 6n 'orma biologic acti+&= 9. acetatul -e noretisteron este mai pu in an-rogenic -ec*t noretisteronul9 'iin- mai greu metabolizat 6n an-rogeni 4i are e'ect -ublu asupra en-ometrului la -oze egale. O clasi'icare mai nou&9 epi-emiologic&9 6mparte contracepti+ele orale combinate 6n< :prima genera ie 7 5. micrograme -e etinil:estra-iol sau peste8= :a -oua genera ie 73.:35 micrograme etinil:estra-iol asociate cu le+onorgestrel9 norgestimat sau alt progestagen -in 'amilia noretin-ronului8= :genera ia a treia 72.:3. micrograme etinil:estra-iol9 iar ca progestagene gesto-en sau -esogestrel8. Efe,tele 'roge"tati7elor6 :pro-uc o gler& cer+ical& 5.-ens&9 2.re-us& cantitati+ 4i =.cu +*scozitate crescut&9 care 6mpie-ic& p&trun-erea spermatozoizilor 6n ca+itatea uterin&= :6mpie-ic& procesul -e capacita ie a spermatozoizilor= :re-uc cantitatea -e enzime la ni+elul acrozomului spermatozoizilor9 re-uc*n- capacitatea -e penetrare a o+ulului= :creeaz& un en-ometru impropriu ni-a iei9 slab -eci-ualizat9 cu glan-e atro'iate 4i glicogen intracelular 6n cantitate re-us&= :re-uc reacti+itatea o+arului la gona-otropi= :re-uc peristaltismul trompei 4i secre ia epiteliului tubar. Efe,tele ,om/ina!iei e"tro+'roge"tati7e6 :suprimarea o+ula iei= :blocarea penetr&rii glerei -e c&tre spermatozoizi= :crearea unui en-ometru impropriu ni-a iei= :s*ngerarea asimilat& cu menstrua ia este o s*ngerare -e pri+a ie ,ormonal& -up& 6ncetarea a-ministr&rii combina iei estro:progestati+e= :pro-uc ia -e gona-otro'ine 4i steroizi sexuali en-ogeni nu se re-uce complet9 'iin- la un ni+el asem&n&tor cu cea -in 'aza 'olicular& timpurie a ciclului natural= Bn ce pri+e4te preparatele pentru /O/9 ten-in a pro-uc&torilor -e me-icamente este -e a 'olosi micro:-ozarea9 a-ic& -oza minim& e'icace -e ,ormon. /O/ pot 'i 6mp&r ite -up& cantitatea -e ,ormon pe tablet& 6n< :mono0o)ate9 care au aceia4i cantitate -e ,ormoni 6n 'iecare tablet&.= acesta este cel mai 'rec+ent 'olosit tip -e /O/= :"e,7en!iale9 care imit& pro'ilul ,ormonal al ciclului menstrual9 a+*n- 6n primele tablete mai mult estrogen 4i 6n celelalte mai mult progestati+9 -ar care -au s*nger&ri intermenstruale9 moti+ pentru care sunt pu in 'olosite= :fa)i,e# care au la 6nceput mai mult estrogen -ec*t progestati+9 apoi progestati+ul cre4te cantitati+9 iar 6n 'aza a 3:a sca-e mult concentra ia -e
293

estrogen9 cresc*n- progestati+ul= acest tip -e /O/ se mai numesc 4i tri'azice. Mo-ul -e prezentare< :tabletele sunt prezentate pe plac,ete cu 21 sau 28 -e tablete= :plac,etele cu 28 tablete con in ultimele 7 tablete inacti+e9 '&r& ,ormoni9 con in*n- -e obicei placebo 7'umarat 'ieros 4i glocoz& sau 'ructoz&89 rolul lor 'iin- -e a 6nt&ri re'lexul -e a lua tableta 6n 'iecare zi. ,9 Contra,e'!ia oral% ,$ 're'arate n$mai ,$ 'roge"teron 8PNP9 (ceast& categorie -e contracepti+e orale con ine ca 4i substan & acti+& progestati+i sintetici9 -eri+a i -e 19:nortestosteron9 care ac ioneaz&< :la ni+el *i'otalamo+*i'ofi)ar< inter'ereaz& cu pro-uc ia pulsatil& -e 5nI$9 pe care o re-uce9 cu e'ect asupra pro-uc iei ,ipo'izare -e #$= :la ni+el o7arian a'ecteaz& 'unc ia luteal&= :la ni+elul en0ometr$l$i< 5.in,ib& 'aza proli'erati+& re-uc*n- -ez+oltarea stromei en-ometriale 4i a glan-elor= 2.stroma +a 'i e-ema iat& 4i cu aspect celular -eci-ual9 -ar I.cu glan-ele atro'iate 4i II.'&r& acti+itate secretorie= =.-e asemenea9 PNP bloc,eaz& receptorii -e progesteron -in en-ometru= :la ni+elul glerei ,er7i,ale< 5.are loc I.re-ucerea +olumului9 II.cre4terea +*scozit& ii 4i a III.celularit& ii 4i I(.mo-i'icarea ar,itecturii moleculare= 2.toate aceste e'ecte cumulate +or re-uce penetrarea -e c&tre spermatozoizi a glerei= :la ni+elul trom'elor< 5.altereaz& structura epiteliului tubar9 2.re-uce secre ia acestuia 4i =.sca-e motilitatea tubar&. Efe,te "e,$n0are :e'ect re-us asupra metabolismului lipi-elor< 'rac iunea $"# colesterol este re-us& -e c&tre le+onorgestrel 4i noretisteron= :nu in'luen eaz& 5.coagularea s*ngelui9 2.agregarea plac,etar& 4i =.'ibrinoliza= :6n cazul 'olosirii le+onorgestrelului9 sca-e ni+elul -e tromboxan= :nu are e'ect asupra tensiunii arteriale. Preparate existente pe pia &< :Microlut< 35 -e tablete care con in le+onorgestrel 3.. micrograme= :Micronor< 35 -e tablete care con in 35. micrograme -e noretin-ron= :O+rette< 28 -e tablete care con in 75 micrograme -e norgestrel. 09 In0i,a!iile ,ontra,e'ti7elor orale /ontracepti+ele orale combinate 7/O/8 sunt o op iune atracti+& prin 'aptul c& nu inter'ereaz& cu actul sexual 4i pot 'i 'olosite '&r& supra+eg,ere me-ical&. Bn principiu9 ele sunt in-icate< :'emeilor tinere acti+e sexual :cuplurilor care -oresc e+itarea sarcinii ne-orite :6n cazul 6n care este necesar& o contracep ie -e scurt& -urat& :l&uzelor care nu al&pteaz& :ime-iat -up& a+ort :6n caz -e acnee
294

:6n -ismenoree accentuat& :in c,ist o+arian :6n caz -e antece-ente 'amiliale -e cancer o+arian. 2n-ica ii mai particulare sunt necesare la preparatele PNP9 care sunt in-icate< :'emeilor care al&pteaz&9 -eoarece nu au e'ect negati+ asupra lacta iei :'emeilor 6ncep*n- -in -eca-a a 4:a -e +*rst& :'emeilor care nu pot 'olosi estrogeni -in -i+erse moti+e me-icale.

e9 Criterii 0e eligi/ilitate PNP

Categoria > O&S :sarcin&< contracep ia 6n sarcin& nu are nici o ra iune= :a'ec iuni ale s*nului< cancerul -e s*n este consi-erat ,ormono:-epen-ent9 -ar e+olu ia sa este mai pu in in'luen at& -e c&tre PNP 6n compara ie cu /O/. Categoria = O&S :al&ptarea sub ! s&pt&m*ni -e la na4tere= :car-iopatia isc,emic& 6n antece-ente 7prin e'ect ,ipoestrogenic -e sc&-ere a $"# colesterolului8= :acci-ent +ascular cerebral 6n antece-ente 7prin re-ucerea $"# colesterolului8= :ce'alee se+er&9 migren& cu semne neurologice -e 'ocar< aban-onarea PNP poate re-uce intensitatea -urerilor= nu pro-uce acci-ente +asculare cerebrale= :s*nger&ri +aginale -e cauza neprecizat&< trebuie 6nl&turat& e+entualitatea unui cancer uterin= :cancerul -e s*n 7prin prisma sensibilit& ii la steroizii sexuali8= :,epatita +iral& acut&< exista temeri 6n ce pri+e4te o e+entual& suprasolicitare a 'unc iei ,epatice9 -e'icitar& 6n ,epatit&= :tumori ,epatice< exista riscul ca 'olosirea PNP s& accelereze e+olu ia tumorilor ,epatice9 6n special cele maligne.

f9 Criterii 0e eligi/ilitate COC

Categoria > O&S :sarcina< nici o meto-& contracepti+& ,ormonal& nu se 'olose4te 6n sarcin&= :al&ptarea 7sub ! s&pt&m*ni -e la na4tere8< se consi-er& c& exist& 5.un risc 'etal9 2.a'ectarea lacta iei 4i =.un risc trombogen la mam&= :'um&toare peste 2. -e ig&ri pe zi 4i peste 35 -e ani< raportul riscJa+anta;e se poate -egra-a= :,ipertensiunea arterial& la +alori peste 1!.J1..= :-iabetul za,arat9 mai ales cel complicat cu 5.ne'ropatie9 2.retinopatie sau =.neuropatii= :tromboza +enoas& pro'un-& 6n antece-ente sau 6n prezent= :5.car-iopatie isc,emic& sau 2.acci-ente +asculare cerebrale 6n antece-ente= :car-iopatie +al+ular& complicat& cu 'ibrila ie atrial&9 en-ocar-it& bacterian&=
295

:5.ce'alee se+er&9 2.migren&= :cancer -e s*n 6n prezent= :5.,epatit& +irusal& 4i 2.ciroza -ecompensat&= :tumori ,epatice maligne 4i benigne. Categoria = O&S :al&ptarea -up& ! s&pt&m*ni -e la na4tere= :sub 21 -e zile -up& na4tere la 'emei care nu al&pteaz& 7coagularea 4i 'ibrinoliza sunt 6nc& mo-i'icate8= :,ipertensiunea arterial& esen ial& 7+alori ale %( peste 14. J 9.8= :,iperlipi-emie cunoscut&= :s*nger&ri genitale -e cauz& neprecizat&= :cancer -e s*n 6n antece-ente9 '&r& semne -e e+oluti+itate 6n ultimii 5 ani= :a'ec iuni recente ale tractului biliar= :antece-ente -e colestaz&. g9 Efe,te "e,$n0are ale COC >olosirea /O/ este 6ngreunat& -e exagerarea e'ectelor secun-are practicat& 6n mo- curent -e celelalte specialit& i me-icale. >rica -e e'ectele secun-are ale contracepti+elor este cauzat& -e rezultatele unor statistici ample 4i retrospecti+e e'ectuate pe loturi -e paciente care 'oloseau contracepti+ele -in primele genera ii9 care con ineau cantit& i mari -e ,ormoni. Bn principiu9 'olosirea /O/ a'ecteaz& metabolismul gluci-ic9 pro-uc*n- 6n mo- obi4nuit un ,iperinsulinism care se -atoreste 'aptului c& ,ormonii steroizi sexuali ocup& mare parte -intre receptorii -e insulin& peri'erici9 situa ie tranzitorie care nu -uce in mo- obi4nuit la apari ia unui -iabet. Preparatele micro-ozate -in ultimele genera ii au e'ecte minime asupra pacientelor -iabetice 4i pot 'i 'olosite '&r& pericol9 sub supra+eg,ere me-ical&. )'ecte secun-are certe au asupra metabolismului lipi-ic9 la ni+elul c&ruia9 sub e'ectul componentei progesteronice -in /O/9 are loc o re-ucere la ni+elul lipi-elor -ense9 re-uc*n- ast'el protec ia antiaterogen&. (cest e'ect secun-ar este compensat prin re-ucerea -ozei -e ,ormoni 6n preparatele micro-ozate. >olosirea /O/ pro-uce o stare asem&n&toare cu cea -in sarcin&9 'a+oriz*ncre4terea coagul&rii9 e'ect cu risc tromboembolic< :la marile 'um&toare9 :la se-entare suprapon-erale 4i obeze9 :la ,ipertensi+e9 :la -iabetice peste 5. -e ani9 :la 'emei cu ni+elul colesterolului 4i al lipi-elor crescut. Se consi-er& c& 'olosirea /O/ este responsabil& -e cre4terea -e 4ase ori a inci-en ei trombozelor cerebrale9 -e o u4oara cre4tere a tensiunii arteriale 7numai 295M -intre utilizatoare prezint& ,ipertensiune clinic8.
29!

 Mult contro+ersat este e'ectul carcinogenetic 'rec+ent a'irmat9 -ar ne-o+e-it cert -e nici un stu-iu statistic< :se consi-er& c& 'olosirea contracepti+elor orale o'er& protec ie 6mpotri+a cancerului -e en-ometru 4i a celui o+arian9 protec ie cu at*t mai e+i-ent&9 cu c*t contracepti+ele sunt 'olosite -e la +*rste tinere 4i pe perioa-e c*t mai 6n-elungate= :acest e'ect protecti+ r&m*ne e+i-ent 6nc& mul i ani -up& 6ntreruperea tratamentului. Mult -iscutat este e'ectul teratogenetic9 care9 6ns&9 -up& stu-ii ample9 s:a -o+e-it a 'i acela4i ca 4i la 'emeile care nu 'olosesc contracepti+e< 7 la 1...... -e sarcini. Efe,te ne,ontra,e'ti7e6 :practica arat& c& 'olosirea /O/ are mai multe e'ecte bene'ice pentru starea -e s&n&tate a pacientelor9 ceea ce 'ace ca ele sa 'ie 'olosite 4i 6n tratamentul unor a'ec iuni= :'olosirea /O/ re-uce 5.-urerile premenstruale 4i -urerile -e o+ula ie9 2.re-uce cu 4.M pier-erea -e s*nge menstrual9 =.sca-e inci-en a c,istelor o+ariene9 >.re-uce simptomele premenstruale9 5.re-uce 'rec+en a bolii in'lamatorii pel+iene 4i a F.sarcinii extrauterine. Rela!ia ,$ 'atologia Bn cei aproape 5. -e ani -e c*n- se utilizeaz& e'ecti+ /O/ au 'ost i-enti'icate mai multe e'ecte secun-are9 care expun utilizatoarele la un anumit gra- -e risc care nu trebuie negli;at. A'arat$l ,ar0io+7a",$lar :aici intr& 6n -iscu ie 5.trombembolismul +enos9 2.aterogeneza9 =.in'arctul miocar-ic 4i >.,ipertensiunea arteriala= :/oala trom/oem/oli,% 1. 6n 19!. se semnaleaz& primul caz -e tromboembolism +enos9 iar 6n 197. se 'ace leg&tura 6ntre acest 'enomen 4i componenta estrogenic& a /O/= ulterior se recoman-a sc&-erea -ozei -e estrogen la 5. -e micrograme= 2. riscul -e tromboz& +enoas& pro'un-& 4i -e embolie pulmonar& este crescut 6ntre -e 3 si 11 ori la -oze -e estrogeni peste 5. micrograme= 3. mecanismul prin care estrogenii 'a+orizeaz& tromboza nu este pe -eplin eluci-at9 -ar se consi-er& c& ei ac ioneaz& probabil la ni+elul intimei 4i me-iei peretelui +ascular9 'a+oriz*n- 'ormarea trombilor= 4. progestati+ele nu a'ecteaz& coagularea< I.6n 19959 /omitetul 0ritanic pentru Siguran a Me-icamentului 'ace unele aprecieri asupra progestati+elor -e genera ia a 3:a 7gesto-en si -esogestrel89 a'irm*n-9 pe baza unor stu-ii a'late 6nc& 6n curs -e e+aluare9 c& acestea -au un risc -ublu -e embolie= II.c* i+a ani -up& aceea au 'ost emise p&reri contra-ictorii= III.concluziile a trei stu-ii 7unul OMS9 unul britanic 4i unul transna ional european8 sunt c& aceste progestati+e nu a'ecteaz&
297

coagularea9 iar riscul emboligen este -e 9J1......Jan 4i este -irect in'luen at -e criteriile -e selec ionare a utilizatoarelor= :aterogene)a 1. este pre+enit& -e estrogeni 4i 'a+orizat& -e componenta progestati+&9 prin e'ectul asupra ec,ilibrului 6ntre $"# 4i #"# colesterol< I.estrogenii cresc $"# 4i sca- #"# colesterolul9 II.pe c*n- progestati+ele ac ioneaz& in+ers= 2. cercet&rile recente se concentreaz& asupra re-ucerii -ozei -e progestati+ 4i a i-enti'ic&rii -e noi progestati+e 6n scopul ob inerii e'icien ei cu minime mo-i'ic&ri ale pro'ilului lipi-ic= :infar,t$l mio,ar0i, 1. c,iar -ac& re-ucerea -ozei -e ,ormoni 'ace ca mo-i'ic&rile metabolice in-use -e /O/ sa 'ie re-use9 exist& un risc -e in'arct miocar-ic care nu trebuie negli;at= 2. la ni+elul /O/ utilizate 6n 198!:879 riscul -e in'arct miocar-ic era estimat -e 4 ori mai mare la utilizatoare 'a & -e neutilizatoare= 3. la ni+elul preparatelor cu -oz& mic& -e ,ormoni9 riscul este apreciat a 'i -e sub -e 2 ori 'a & -e neutilizatoare= 4. stu-ii recente e'ectuate 6n SG( apreciaz& riscul crescut -e 197 ori 4i atribuie numai 5M -intre in'arctele care sur+in la 'emeie utiliz&rii /O/ 4i numai 6n propor ie -e 3J1....... -e cazuri 6n primul an -e utilizare= 5. riscul -e in'arct miocar-ic 6n cursul utiliz&rii /O/ este accentuat -e 'umatul a peste 2. -e ig&riJzi -e c&tre 'emeile peste 35 -e ani= !. estrogenii -in /O/ 4i 'umatul pro-uc cre4terea concentra iei 'actorului -e acti+are plac,etar= I.e'ectul se -atore4te sc&-erii concentra iei plasmatice a acetil,i-rolazei 'actorului acti+ator plac,etar9 care este responsabil -e lizarea sa= II.are loc -e asemenea o sc&-ere a concentra iei plasmatice -e prostaciclin& 4i o cre4tere a concentra iei tromboxanului= :*i'erten"i$nea arteriala 1. 4:5M -intre utilizatoarele -e /O/ prezint& riscul -e a -ez+olta $%(9 'a & -e riscul general -e 2M al neutilizatoarelor= 2. cre4terea +alorilor tensionale este 6n me-ie cu ! mm $g la +aloarea sistolic& 4i -e 2 mm $g la +aloarea -iastolic& peste +aloarea -e 14.J9.= 3. un amplu stu-iu e'ectuat 6n SG( pe !8.... -e 'emei 6ntre 25 si 42 -e ani e+i-en iaz& un risc -e $%( crescut -e 2 ori la utilizatoarele -e /O/ 'a & -e neutilizatoare. A,,i0ent$l 7a",$lar ,ere/ral :(1/ cel mai 'rec+ent 6nt*lnit la 'emei este ,emoragia subara,noi-ian&= :riscul -e acci-ent +ascular a 'ost estimat a 'i -e 5. 5 ori mai mare -ec*t la neutilizatoare la ni+elul /O/ -in anii !.:7. 4i 2.numai -e 295 ori la ni+elul ultimei genera ii -e contracepti+e 7stu-iu OMS -in 199!8= :trebuie luat& 6n consi-era ie 4i o grup& -e risc reprezentat& -e 5.'um&toarele -e peste 4. -e ani9 2.cu $%( 6n antece-ente9 =.cu antece-ente -e tromboembolism9 >.-iabet 4i 5.migrene intense=
298

:riscul este atribuit cantit& ii -e estrogeni9 iar -ozele sub 5. -e micrograme au un risc -e (1/ minim9 'apt con'irmat -e stu-ii e'ectuate 6n (nglia. Car,inogene)a :este una -intre problemele cele mai contro+ersate 6n ceea ce pri+e4te e'ectele secun-are ale contracep iei ,ormonale9 4tiut 'iin- 'aptul c& tumorile aparatului genital 'eminin sunt ,ormono:-epen-ente= :,an,er$l 0e ,ol $terin 1. 6n ce pri+e4te leziunile prein+azi+e se recunoa4te o cre4tere a riscului -e 2 ori la utilizatoare 'a & -e neutilizatoarele /O/9 cu ten-in a -e a cre4te cu -urata -e 'olosire 7Qlitalo 19998= 2. 6n contrast9 un stu-iu epi-emiologic 7/oEer (.# 19928 nu g&se4te nici o asociere 6ntre utilizarea /O/ 4i leziunile canceroase ale colului= 3. stu-iile epi-emiologice -in ultimii 1. ani sugereaz& o cre4tere a riscului -e leziuni canceroase ale colului9 asociate cu utilizarea /O/9 6n special legat -e -urata -e 'olosire= 4. o metaanaliz& a 14 stu-ii arat& o cre4tere progresi+& a riscului -e leziuni canceroase in+azi+e -e col -e la 1937 la 19!. 4i 1977 la 49 8 4i respecti+ 12 ani -e utilizare a /O/= 5. e'ectele utiliz&rii /O/ asupra epiteliului cer+ical par a se concentra 6n mai multe -irec ii< 2.stimuleaz& -ez+oltarea leziunilor preexistente= 22.pro-uc mo-i'ic&ri ale mucusului cer+ical care genereaz& o cre4tere a sensibilit& ii la in'ec ia cu $P1= 222.altereaz& r&spunsul imunitar la in'ec ia cu $P1= 21.pro-uc o -e'icien & -e aci- 'olic9 care pare s& stimuleze -ez+oltarea leziunilor epiteliale cer+icale= 1.stimuleaz& replicarea genetic& a $P1= !. se a-aug& un num&r -e 'actori -e risc suplimentari pentru cancerul -e col9 reprezenta i -e I.comportamentul sexual 7a.+*rsta t*n&r& a -ebutului +ie ii sexuale9 /.num&rul -e parteneri9 ,.'olosirea sau nu a meto-elor -e barier&8 4i II.-e 'umat= 7. mai multe stu-ii au a;uns la concluzia c& 'umatul cre4te -e -ou& ori riscul -e cancer -e col= 8. un stu-iu -anez a'irma c,iar c& asocierea 6ntre /O/ 4i 'umat cre4te riscul -e cancer -e col -e la 292 la ne'um&toare la ! la 'um&toare 7[;aer S. [. 19938= 9. 6n rela ia cu $P1 se apreciaz& c& accelerarea -i+iziunii celulare a e: piteliului en-ocolului9 pro-us& -e /O/9 se mani'est& prin pro-ucerea ectropionului9 'a+oriz*n- in'ec ia cu $P1= :,an,er$l $terin 1. cancerul uterin se poate -ez+olta 6n en-ometru sau 6n esuturile corpului uterin 4i are renumele -e a 'i un cancer cu e+olu ie lent&= 2. nu exist& -ate epi-emiologice asupra cre4terii riscului -e cancer uterin 6n cazul 'olosirii /O/9 ba -impotri+&9 se -escrie un e'ect protector=
299

3. riscul -e cancer -e en-ometru este re-us cu 2.M 6n primul an -e utilizare al /O/= 4. 'olosirea lor timp -e 49 8 sau 12 ani re-uce riscul -e cancer cu 51M9 !4M si respecti+ 71M= 5. protec ia se prelunge4te p*n& la 15 ani -e la 6ncetarea tratamentului contracepti+= acest e'ect se -atore4te componentei estrogenice -in /O/9 probabil prin ocuparea receptorilor estrogenici= :,an,er$l o7arian 1. este un cancer agresi+9 cu e+olu ie rapi-&= 2. 6n peste 5.M -intre cazuri9 6n momentul -iagnostic&rii metastazele sunt prezente= 3. rata -e supra+ie uire peste 5 ani este sub 4.M= 4. rata -e risc teoretic este -e .95M9 iar utilizarea contracep iei orale combinate sca-e 'rec+en a acestor cancere cu 5.M9 e'ect care se prelunge4te p*n& la 1. ani -up& renun area la tratament= 5. e'ectul protector pare a 'i 6ntreruperea o+ula iilor< un lot -e nulipare neutilizatoare -e /O/ 'ac mai 'rec+ent cancer -e o+ar -ec*t multiparele 4i utilizatoarele /O/= :,an,er$l 0e "2n 1. 6n ultimii 3. -e ani s:au e'ectuat multe stu-ii asupra e+entualei asocieri 6ntre utilizarea /O/ 4i epi-emiologia cancerului -e s*n= 2. 6n 199!9 5rupul /olaborati+ -e Stu-iu al >actorului $ormonal 6n /ancerul -e s*n publica -atele epi-emiologice -in 54 -e stu-ii e'ectuate 6n 25 -e &ri9 cuprinz*n- -atele 'urnizate -e analiza a 53.... -e cazuri -e cancer si 1...... -e paciente -in lotul martor9 6ncerc*n- s& 'ac& leg&tura 6ntre utilizarea /O/ 4i neoplazie= unele -intre concluzii sunt urm&: toarele< 2.se consi-era c& utilizarea p*n& la 1. ani a /O/ pro-uce o cre4tere a inci-en ei cancerului -e s*n= 22.riscul relati+ -e cancer -e s*n este crescut< a.-e 1924 ori la utilizatoarele curente9 /.-e 191! la 'emeile care au 6ntrerupt contracep ia ,ormonal& 6ntre 1 4i 4 ani 6naintea -iagnosticului -e cancer 4i ,.-e 19.7 pentru 'emeile ce au 6ntrerupt contracep ia ,ormonal& 6ntre 5 4i 9 ani 6naintea -iagnostic&rii cancerului -e s*n= 222.nu se poate 'ace nici o leg&tur& 6ntre 6ntreruperea utiliz&rii /O/ cu peste 1. ani 6nainte -e -iagnosticul -e cancer= 21.nu este nici o leg&tur& 6ntre utilizarea /O/ 6nainte sau -up& na4tere 4i riscul -e cancer -e s*n= 1.-urata utiliz&rii /O/ nu in'luen eaz& riscul -e cancer -e s*n= 12.nu se poate stabili nici o leg&tur& 6ntre tipul -e estrogen 4i progestati+ 4i riscul -e cancer -e s*n= 3. se poate presupune c& rela ia 6ntre utilizarea /O/ 4i cancerul -e s*n se -atoreaz& I.ori stimul&rii -ez+olt&rii unei tumori preexistente utiliz&rii9 II.ori examin&rii mai 'rec+ente a s*nului 6n cursul -ispensariz&rii9 -eci unei 'alse cre4teri=
3..

:,an,er$l *e'ati, 1. stu-ii e'ectuate 6n mai multe &ri -ez+oltate las& s& se e+i-en ieze un risc crescut pentru cancerul ,epato:celular -atorit& utiliz&rii /O/= 2. acest risc este consi-erat crescut 6ntre -e -ou& ori 4i -e -ou&zeci -e ori la utilizatoarele -e /O/ 'a & -e neutilizatoarele -in lotul martor= 3. 6n contrast9 un stu-iu e'ectuat 6n ! &ri europene 6n 1997 4i 6n ('rica -e Su- 6n 199. nu poate stabili nici o leg&tur& 6ntre riscul -e cancer ,epatic 4i utilizarea /O/= 4. 6ntr:un stu-iu amplu9 con-us 6n SG(9 Sue-ia 4i \aponia 6n 199!9 nu se poate g&si nici o -o+a-& a cre4terii riscului -e cancer ,epatic -e c&tre /O/9 -e4i lotul -e stu-iu 4i -urata 'olosirii contracepti+elor este -eosebit -e mare 6n SG( 4i Sue-ia= 5. 6n \aponia9 riscul -e cancer ,epatic si mortalitatea prin aceasta boal& este in compara ie mult mai crescut9 iar utilizarea /O/ este relati+ re-us&. *9 Ini!ierea tratament$l$i /onsulta ia ini ial& pentru 6nceperea tratamentului oral ,ormonal cuprin-e< Anamne)a6 :+*rsta9 :antece-ente ,ere-o:colaterale9 :antece-ente 'iziologice 7menar,a9 na4teri9 a+orturi89 :antece-ente patologice9 :boli cronice sub tratament= E#amen$l o/ie,ti76 :examenul pe aparate 4i sisteme9 :greutate corporal&9 :m&surarea tensiunii arteriale9 :examenul s*nilor9 :examenul ginecologic= E#amin%ri 0e la/orator6 :,ematologice9 :ex. urin& 7glicozuria89 :ex. citologic 0abe4:Papanicolau= :pentru e+aluarea riscului car-io:+ascular< 1. colesterol 7I.$"#9 II.#"#9 III.colesterol8 2. lipi-e 7I.totale9 II.trigliceri-e89 3. ,iperglicemie pro+ocat&= :mamogra'ie< o -at& 6ntre 35:4. -e ani 4i anual peste 4. -e ani= Pre)entarea "im'tomelor 'entr$ ,are tre/$ie "% "e "oli,ite ,on"$lt me0i,al6 :ce'alee9 :migrene9 :tulbur&ri -e +e-ere sau -e c*mp +izual9 :-ispnee9
3.1

:e-eme ale membrelor in'erioare9 :-ureri 6n molet sau senza ia -e apicioare grelea9 :amenoreea9 :amenoree urmat& -e ,emoragie cu s*nge 6nc,is la culoare. i9 Urm%rirea 'a,ientelor La trei l$ni6 +e+alu&m gra-ul -e satis'ac ie ob inut cu meto-a9 :6ntreb&m -ac& au ap&rut probleme9 :r&spun-em 6ntreb&rilor pacientei9 :6i reamintim simptomele pentru care trebuie s& +in& la cabinet 6n a'ara plani'ic&rii. (i)ita an$al%6 +e+alu&m satis'ac ia ob inut& prin 'olosirea meto-ei9 :e'ectu&m examenul obiecti+9 inclusi+ s*nul 4i ex. ginecologic9 :m&sur&m %( 4i greutatea corporal&9 :e'ectu&m ex. -e laborator 7sumar -e urin&9 citologie cer+ical&8. ;9 &o0$l 0e folo"ire a ,ontra,e'!iei orale *ormonale 8COC9 Bn principiu9 a-ministrarea tabletelor contracepti+e 6ncepe cu prima zi a ciclului menstrual9 la menstrua ie :tabletele se a-ministreaz& zilnic= :-up& epuizarea celor 21 -e tablete se 'ace o pauz& -e 7 zile9 6n care9 6n moobi4nuit la 4 zile -up& 6ntreruperea tratamentului se -eclan4eaz& s*ngerarea menstrual&= :6n ziua a 7:a se 6ncepe a-ministrarea plac,etei urm&toare -e contracepti+9 6ncep*n- cu tableta nr.1. :6n situa ii speciale9 6n care 'emeia nu:4i poate asigura con-i iile optime solicitate -e apari ia menstrua iei9 -eclan4area acesteia poate 'i mane+rat& prin a-ministrarea '&r& 6ntrerupere a tabletelor contracepti+e< 1. menstrua ia +a putea 'i -eclan4at& prin 6ntreruperea tratamentului contracepti+9 '&r& complica ii 4i e'ecte secun-are -eosebite= 2. mai exist& o mo-alitate -e a-ministrare mult 'olosit& -e 'emeile tinere a c&ror acti+itate sexual& se concentreaz& -in anumite moti+e 6n perioa-ele -e DeeE:en-< 2.6n aceast& situa ie9 6nceperea tratamentului contracepti+ se +a 'ace 6ntr:o zi -e +ineri= 22.peste 21 -e zile9 c*n- trebuie '&cut& pauza 6n a-ministrarea tabletelor9 +a 'i tot +ineri9 iar 'luxul menstrual se -eclan4eaz& la 4 zile -up& 6ntreruperea tratamentului= reu4in- ast'el e+itarea coinci-en ei 6ntre menstrua ii 4i DeeE:en-= :la preparatele care au 28 -e tablete pe plac,et&9 trecerea la plac,eta urm&toare se 'ace '&r& pauza -e 7 zile9 ultimele 7 tablete nea+*n- 6n compozi ia lor ,ormoni. Bn cazul 'olosirii PNP<
3.2

:tratamentul se 6ncepe tot 6n prima zi -e menstrua ie9 cu precizarea c& aceste tablete se iau '&r& 6ntrerupere 4i trebuie luate la or& 'ix&9 6nt*rzierea cu peste 2 ore 6n a-ministrarea tabletelor '&c*n- ca glera cer+ical& s& se lic,e'ieze9 iar e'ectul contracepti+ s& -ispar&= :-e aceea9 este bine ca tabletele sa 'ie a-ministrate la ora micului -e;un9 asigur*n- o bun& protec ie contracepti+& 6n a -oua ;um&tate a zilei. :9 In,i0ente -n folo"irea COC6 (ceste situa ii apar -e obicei c*n- pacienta uit& s& ia la timp tabletele. (st'el< "ac& este omis& o tablet&9 aceasta +a 'i a-ministrat& 6n momentul c*npacienta realizeaz& omisiunea9 tableta zilei respecti+e 'iin- luat& la ora obi4nuit&= "ac& sunt omise -ou& tablete9 acestea se a-ministreaz& 6n ziua a treia9 iar la ora obi4nuit& se +or mai a-ministra -ou& tablete= "ac& sunt omise trei tablete sau mai multe9 atunci se 6nceteaz& a-ministrarea contracepti+ului9 a4tept*n-u:se -eclan4area menstrua iei= 'olosirea contracepti+ului +a 'i reluat& -in prima zi -e menstrua ie. l9 In,i0ente -n folo"irea PNP6 6n ce pri+e4te PNP9 e'ectul -e concentrare al glerei cer+icale -ispare -ac& ora -e a-ministrare a tabletei este -ep&4it& cu 2 ore9 -up& acest inter+al glera -e+enin- 'lui-&. C.Contra,e'!ia *ormonala 0e l$ng% 0$rat% a9 (cest tip -e contracep ie se e'ectueaz& practic prin< Preparate in;ectabile lunar sau trimestrial9 2mplante sub-ermice9 2nele +aginale cu ,ormoni9 Sterilete cu progestati+e. /9 Bn principiu9 substan ele acti+e 'olosite sunt numai progestati+e. ,9 Pre'arate in;e,ta/ile Com'onente Bn principiu9 aceste preparate sunt pe baz& numai -e progesteron= substan ele acti+e sunt< :Me-roxiprogesteron (cetat "epozit 7MP("89 -eri+at -e 17V: ,i-roxiprogesteron 7pregnan progestati+8< 1. numele comercial al preparatului este "epo:Pro+era9 care este o suspensie microcristalizat& con in*n- 15. mgJ-oza= 2. ritmul -e a-ministrare este o -at& la 3 luni= :Noretisteron )nant,at 7N)%:)N89 -eri+at -e 19:nortestosteron 7estran progestati+8< 1. cu numele comercial este Noristerat sau "orixas9 cu 2.. mgJ-oza9 6n solu ie uleioas&= 2. pro-usul -e+ine acti+ -up& ,i-rolizare 6n noretisteron= ritmul -e a-ministrare este -e o -oz& la 2 luni. (mbele grupe -e preparate se a-ministreaz& 6n ziua a 5:a -e ciclu.
3.3

09 Pre'aratele in;e,ta/ile l$nar sunt 'oarte populare -eoarece nu -uc la -ispari ia menstrua iei. )le sunt -e obicei contracepti+e in;ectabile combinate. /ombina iile 'olosite sunt multiple9 -e exemplu< MP(" 25 mg9 )stra-iol c3pionat 5 mg 7/3clo'em8 sau N)%:)N 5. mg 4i estra-iol +alerat 5 mg 7$IP 1.2 sau Mesig3na8. (ceste preparate se a-ministreaz& 6n ziua a 5:a a ciclului menstrual. &e,ani"m$l 0e a,!i$ne< 6n pre+enirea sarcinii9 "MP( 4i N)%:)N ac ioneaz& prin< :in,ibi ia o+ula iei prin e'ect antigona-otro'ic 4i antiestrogenic :cre4terea +*scozit& ii glerei cer+icale :trans'ormarea en-ometrului9 care -e+ine impropriu ni-a iei :re-ucerea motilit& ii 4i a secre iilor tubare. Efe,te "e,$n0are :asupra metabolismului lipi-ic< pro-uc sc&-erea $"# colesterolului9 e'ect e+i-ent 6n special la prima -oz& 6ntr:un procent -e 1.:25M9 -ar nesemni'icati+ 6n ce pri+e4te riscul -e ateroscleroz& 4i boli +asculare= :asupra metabolismului gluci-ic< 5.e'ectul este -e sc&-ere a toleran ei la glucoz&9 2.,iperinsulinemie 4i =.rezisten a la insulin&9 'enomene care scaca amploare cu continuarea tratamentului= OMS nu consi-era c& acest risc limiteaz& alegerea meto-ei= :asupra sintezei proteice< nu inter'ereaz& cu sinteza 5.globulinelor si 2.a angiotensinogenului9 =.a 'actorilor -e coagulare 229 1229 R9 R229 R229 >.a antitrombinei 3 4i a anti'actorului Ra= :asupra 'actorilor -e coagulare< nu s:au e+i-en iat e'ecte asupra 1.'actorilor coagulan i9 2.anticoagulan i 4i =.'ibrinolitici= :alte e'ecte secun-are ale preparatelor in;ectabile sunt 6n primul r*n- cele progesteronice< 5.cre4tere 6n greutate9 2.pigmentarea 'e ei9 =.galactoree9 >.ce'alee9 5.-epresii9 F.ame eli= :-e regul&9 'olosirea preparatelor cu in;ectare trimestrial& pro-uce -ispari ia menstrua iei9 -up& 2:3 -oze9 'enomen care 'ace ca multe paciente s& renun e la acest tip -e contracep ie. In0i,a!ii6 :aceste preparate sunt recoman-ate -e obicei 6n situa ii 6n care pacientele nu suport& /O/ sau prezint& un 'actor -e risc la estrogeni. :ast'el9 ele sunt 'olosite< 1. la 'emeile peste 35 -e ani9 2. la cele care al&pteaz& sau 3. 6n situa ii c*n- progestati+ul are un e'ect bene'ic9 cum ar 'i I.6n situa ia sin-romului algic premenstrual la 'ete tinere 4i II.6n premenopauz&. St%ri ,are limitea)% eligi/ilitatea6 :,ategoria > O&S6 1. sarcina sau suspiciunea -e sarcin&9
3.4

2. s*nger&ri uterine -e cauz& ne-iagnosticat&9 3. cancere -e s*n sau cancere genitale9 4. boli acute sau cronice ale 'icatului9 5. tromboze arteriale= :,ategoria = O&S6 sunt reprezentate -e< 1. perioa-a ime-iat -up& na4tere9 'iin- necesar un inter+al liber -e 4:! s&pt&m*ni9 2. -iabet9 3. ,iperlipi-emii sau 4. -islipi-emie9 5. ,ipertensiune arterial& preexistent&9 !. obezitate marcat&. e9 Im'lantele "$/0ermi,e Sunt 6n principiu mici rezer+oare 7con'ec ionate -in silastic9 o mas& plastic& poroas&89 6n num&r -e ! la preparatul Norplant sau unic la preparatul 2mplanon. Substan a acti+& este le+onorgestrelul sau -esogestrelul. &e,ani"m$l 0e a,!i$ne 2mplantele contracepti+e ,ormonale asigur& contracep ia prin< :in,ibi ia o+ula iei :6ngro4area glerei cer+icale9 care nu +a permite penetrarea spermatozoizilor :suprimarea -ez+olt&rii en-ometrului9 care -e+ine impropriu ni-atiei. Marele a+anta; al acestor preparate este 'aptul c& elibereaz& o cantitate constant& -e ,ormoni9 asigur*n- o contracep ie -e lung& -urat&9 -e 5 ani9 respecti+ 3 ani. Substan a acti+& este reprezentat& -e #e+onorgestrel 6n preparatul Norplant 4i -e /eto:-esogestrel 6n preparatul 2mplanon. )le se intro-uc subcutanat -eobicei pe 'a a intern& a bra ului9 -easupra articula iei cotului9 'olosin- un trocar special. )'ectele secun-are sunt acelea4i ca la preparatele in;ectabile. f9 Inele 7aginale ,$ *ormoni Sunt ni4te inele< :con'ec ionate -e obicei -in silastic9 :cu -iametrul -e ! cm. 4i grosime 6ntre 7 4i 9 mm9 :care con in 6n interior substan a acti+& care poate 'i< 5.le+onorgestrel9 2.progesteron natural sau =.o combina ie estro:progestati+&. 2nelele cu progestati+e se p&streaz& 6n +agin timp -e trei luni9 put*n- 'i p&strate9 -up& ce pacienta se obi4nuie4te cu ele9 c,iar 4i 6n timpul contactului sexual. 2nelele cu estroprogestati+e se scot -in +agin la trei s&pt&m*ni pentru o s&pt&m*n&9 pentru a permite apari ia menstrua iei. g9 Steriletele ,$ 'roge"tati7e

3.5

 Sunt -e obicei sterilete 6n 'orm& -e % care con in 6n bra ul +ertical o capsul& -e silastic 6n care se g&se4te un progestagen. Primul sterilet -e acest tip con inea progesteron9 se numea Progestasert 4i a+ea -urata -e +ia & -e 12 luni. Noua genera ie -e sterilete cu ,ormoni este reprezentat& -e sistemul intrauterin ,ormonal M2I)N(9 care con ine le+onorgestrel 4i este acti+ timp -e 5 ani. (ceste sterilete ac ioneaz& pe l*ng& e'ectul -e corp str&in 4i prin e'ectul progestati+ului eliberat. F.CON.RACEPAIA PRIN ISPO@I.I(UL IN.RAU.ERIN 8"a$ "terilet$l9 (ceast& meto-& contracepti+& este printre cele mai populare 6n Iom*nia9 6n special 6n %ransil+ania. Pe plan mon-ial9 -ispoziti+ul intrauterin 7"2G8 a '&cut carier& -up& 195. iar -up& 19!. a -e+enit o prezen & constant& 6n practica plani'ic&rii 'amiliale. A.&o0$l 0e a,!i$ne este complex 4i 6nc& nu pe -eplin l&murit. a9 Bn principiu9 au loc mo-i'ic&ri mor'ologice ale en-ometrului9 -atorate unei reac ii -e corp str&in mani'estat& prin mo-i'ic&ri asem&n&toare cu cele -in reac ia in'lamatorie< )-em9 2n'iltra ie leucocitar& cu multe mononucleare 4i macro'age9 Mo-i'ic&ri bioc,imice care -uc la sc,imbarea caracteristicilor 'lui-ului intrauterin 7mai e+i-enta la steriletele care con in 4i metal sau ,ormoni8. /9 (st'el9 se mo-i'ic&< (cti+itatea enzimelor -in en-ometru9 Metabolismul glicogenului9 I&spunsul en-ometrului la estrogeni. ,9 Mai au loc mo-i'ic&ri in-use -e prostaglan-ine 4i -e substan ele similare lor9 a+*n- e'ect luteolitic 4i a'ect*n- metabolismul spermatozoizilor sau a unui e+entual ou. 4.E7ol$!ia mo-elelor -e sterilete cunoa4te -ou& perioa-e -istincte< a9 Steriletele inerte9 con'ec ionate -in polietilen& neutr&9 a+*n- 'orm& -e spiral& sau inel= /9 Steriletele a,ti7e9 me-icate9 la care9 pe l*ng& polietilen&9 se mai 'olose4te un metal9 -e regul& cupru. C.Forma lor< a9 )ste sub 'orm& -e % sau alte 'orme 9-i'erite -e la un mo-el la altul. /9 "enumirea prescurtata a mo-elelor -e sterilet con ine practic toate in'orma iile legate -e acesta= -e exemplu9 %/u:22. 6nseamn& un sterilet< Bn 'orm& -e %9
3.!

 /are are ca metal acti+ cuprul9 cu o supra'a & -e 22. mm2 . .Steriletul poate 'i aplicat la inter+al9 a-ic&< a9 2me-iat -up& menstrua ie sau 6n cursul acesteia9 /9 "up& a+ort sau ,9 "up& na4tere. E.Bn principiu9 steriletul este meto-a contracepti+& aplicat& la 'emeile care au o na4tere 4i mai pu in la nulipare. F.St%ri ,are limitea)% folo"irea meto0ei a9 Categoria > O&S6 Sarcina sau suspiciunea -e sarcin&9 S*nger&ri genitale -e cauze neprecizate9 neoplasme genitale 4i -e s*n 7cu re'erire -irect& la "2G cu ,ormoni89 0oala in'lamatorie pel+in& 6n prezent sau 6n ultimele 3 luni9 0oli cu transmitere sexual&9 Gter cu mal'orma ii9 %uberculoz& genital&. /9 Categoria = O&S< /ar-iopatia isc,emic&9 1al+ulopatii car-iace9 /or- operat9 Bntre 48 -e ore 4i 4 luni -e la na4tere 7risc ma;or -e expulzie89 Iisc -e 0%S 7parteneri sexuali multipli89 $epatita +iral& acut&9 0oala tro'oblastic&. F.Com'li,a!iile folo"irii "terilet$l$i sunt< a9 Per'orarea uterului la intro-ucerea lui9 /9 Ieacti+area bolii in'lamatorii pel+iene9 ,9 Sarcina extrauterin&9 09 Sarcina intrauterin&. G..e*ni,a intro0$,erii "terilet$l$i -epin-e -e tipul -e sterilet. a9 #a un sterilet stan-ar- -e tipul % se 'olose4te un tub aplicator9 6n care se intro-uce bra ul +ertical al %:ului9 iar -ac& bra ele orizontale nu sunt elastice9 se intro-uc 4i acestea 6n tubul aplicator. /9 "ispoziti+ul mai are o parte care ;oac& rolul unui piston -e sering& cu care steriletul +a 'i expulzat -in tubul aplicator. ,9 Pentru aplicare9 se +izualizeaz& colul cu +al+ele9 se prin-e buza anterioar& cu pensa -e col 4i se e'ectueaz& ,isterometria.
3.7

09 Pe tubul aplicator exist& un cursor care +a 'i 'ixat la lungimea in-icat& -e ,isterometru pentru a limita accesul tubului 6n ca+itatea uterin&. e9 %ubul aplicator9 care con ine steriletul9 +a 'i intro-us cu bl*n-e e p*n& atinge 'un-ul ca+it& ii uterine. f9 /u ti;a 6mping&toare inut& 6n loc9 tubul aplicator +a 'i retras9 eliber*nsteriletul in ca+itate. g9 Se retrage ti;a 6mping&toare -in tub9 apoi se extrage cu gri;& tubul aplicatorului9 r&m*n*n- pe loc 'irul -e reper al steriletului9 care +a 'i scurtat la 2 cm -e col. *9 Pacienta re+ine la control -up& prima menstrua ie9 ocazie cu care9 -ac& 'irul -e reper -eran;eaz& contactul sexual9 +a 'i scurtat -up& necesit& i. H.Ini!ierea tratament$l$i a9 Se 'ace examenul ginecologic cu +al+e 4i tu4eu9 completat9 -ac& exist& simptome9 cu examenul -e secre ie +aginal& 4i citologie cer+ical& 6n caz -e leziuni -e col. /9 Se +or prezenta pacientei simptomele care necesit& re+enirea la cabinet9 6n special< (menoreea9 Menstrua ii re-use9 neregulate9 cu s*nge 6nc,is la culoare9 "ureri pel+iene9 #eucoree abun-ent& sau 'eti-&9 (bsen a 'irului -e control sau Palparea "2G 6n col. I.Urm%rirea 'a,ientelor a9 1izitele -e control se +or programa la !:8 s&pt&m*ni9 ! luni 4i apoi anual. /9 #a 'iecare +izit&< Se +a e+alua gra-ul -e satis'ac ie ob inut prin 'olosirea meto-ei9 Se +a +eri'ica prezen a "2G9 Se +a 'ace -iagnosticul e+entualelor complica ii9 Se +a in-ica tratamentul necesar9 Se +a 'ace reamintirea simptomelor complica iilor9 "ac& exist& leziuni cer+icale9 se +a 'ace examen citologic. I.CON.RACEPAIA PRIN &E.O E E 4ARIER Meto-ele -e barier&9 pot 'i 6mp&r ite 6n meto-e 'izice9 c,imice9 sau mixte9 masculine 4i 'eminine. A.&eto0e 0e /ariera ma",$line. Pre)er7ati7$l a9 /a meto-& contracepti+&9 prezer+ati+ul a 'ost 'olosit prima -at& 6n Ioma (ntic&9 'iin- con'ec ionat -in +ezica urinar& -e ap. )l a+ea 'orma unui man4on cilin-ric legat la unul -in capete.
3.8

/9 /ariera mon-ial& a prezer+ati+elor 6ncepe -up& in+entarea te,nicii -e +ulcanizare a cauciucului la 184.. ,9 #a ora actual&9 pentru economisirea cauciucului ca materie prim&9 s:au in+entat prezer+ati+ele non:latex con'ec ionate -in elastomeri sintetici9 -e regul& poliuretan. 09 /a 'orm&< Prezer+ati+ul este un man4on cilin-ric 6nc,is la un cap&t9 un-e poate a+ea un mic rezer+or pentru colectarea e;aculatului= #a cap&tul r&mas -esc,is9 are 'orma unui inel mai elastic9 care ;oac& rol -e 'ixare. e9 Pentru aplicare< Se scoate prezer+ati+ul -in ambala; -up& +eri'icarea prealabil& a termenului -e +alabilitate9 Se a4eaz& ne-erulat pe glan-9 "up& care se -eruleaz& -e:a lungul penisului p*n& la baz&. Glterior9 el se retrage .95 cm -ac& nu are rezer+or pentru e;aculat. f9 "up& consumarea actului sexual9 prezer+ati+ul se retrage -e la baz& spre +*r'9 colect*n- tot e;aculatul= g9 "ac& contactele sexuale se repet&9 este necesar& 'olosirea -e 'iecare -at& a unui prezer+ati+ nou. *9 A7anta;ele 'olosirii prezer+ati+ului< Bnainte -e toate el constituie cea mai e'icient& meto-& -e protec ie 6mpotri+a in'ec iilor cu transmitere sexual&. Nu necesit& re et& pentru procurare9 )ste ie'tin9 )ste u4or -e 'olosit9 M&re4te -urata erec iei. i9 e)a7anta;ele prezer+ati+ului< 2nter'ereaz& cu mersul spontan al actului sexual9 6ntrerup*n-u:l pentru momentul aplic&rii lui= "e asemenea9 re-uce sensibilitatea glan-ului la b&rbat9 re-uc*n- pl&cerea sexual&= "ac& este con'ec ionat -in cauciuc9 poate crea alergie sau ;en& prin 'ric iune. ;9 Prezer+ati+ul este 'olosit 6n lume 6nainte -e toate pentru protec ie 6mpotri+a bolilor +enerice= cea mai mare utilizatoare a prezer+ati+elor 6n lume este \aponia9 un-e peste !.M -intre cupluri 6l 'olosesc 6n mo- curent. :9 St&ri care s& limiteze eligibilitatea nu exist&9 6n grupa a 3:a OMS intr*n- 6n -iscu ie alergia la latex sau la spermici-e. l9 Ini!ierea meto0ei6 Se explic& pe 6n elesul utilizatorului te,nica -e 'olosire a prezer+ati+ului 'olosin- mula;ele= Se precizeaz&<
3.9

:c& prezer+ati+ul nu se re'olose4te9 :c& este cea mai bun& meto-& -e protec ie 6mpotri+a 0%S= Se -escriu e+entualele inci-ente -e 'olosire. m9 In,i0ente. 2nci-entele cele mai 6nt*lnite sunt< Iuperea prezer+ati+ului 7cauza 'iin- -e obicei m&rimea ina-ec+at&8= (lunecarea lui 6n cursul actului sexual 7nu este -erulat complet8. 4.&eto0e 0e /arier% feminine a9 &eto0e 0e /arier% me,ani,e iafragm$l 7aginal :acesta este o emis'er& con'ec ionat& -intr:un material similar cu cel 'olosit la prezer+ati+e9 care este 6ntins pe un inel elastic= :-imensiunile -ia'ragmelor +aginale +ariaz& -e la 5. mm -iametru p*n& la 1.5 mm= :m&surile cele mai comune sunt 6ntre !5:8. mm= :-ia'ragmul +aginal este o bariera mecanic&9 obtur*n- +aginul 'ix*n-u:se 5.cu marginea anterioar& 6n spatele sim'izei pubiene9 2.iar cu marginea posterioar& 6n 'un-ul -e sac +aginal posterior= :pentru sporirea e'icien ei sale9 este bine s& se 'oloseasc& o poma-& sau un gel spermici-9 care se aplic& pe ambele 'e e ale sale 6nainte -e 'olosire= :in0i,a!ii< -ia'ragmul +aginal este in-icat< 5.c*n- 'emeia -ore4te o meto-& -e contracep ie -e barier&9 2.c*n- 'emeia nu poate sau nu +rea s& 'oloseasc& contraceptia ,ormonal&9 =.sau ca meto-& alternati+& pentru protec ie contracepti+& -e scurt& -urat&= :"t%ri ,are limitea)% eligi/ilitatea< 1. 6n cazul prolapsului genital care mo-i'ic& anatomia local&= 2. 6n prezen a unui cistocel sau rectocel= 3. 6n caz -e uter 6n retro+ersie9 c*n- 'un-ul -e sac +aginal posterior este re-us= 4. 6n caz -e in'ec ii urinare repetate= 5. c*n- 'emeia nu -ore4te s& e'ectueze manopere cu -egetele 6n +agin= !. 6n caz -e alergie la latex= :a7anta;ele 'olosirii -ia'ragmului +aginal< 1. poate 'i intro-us 6naintea actului sexual9 -eci nu 6l 6ntrerupe9 2. are pu ine e'ecte secun-are9 3. re-uce riscul -e a'ectare malign& a colului9 4. nu inter'ereaz& cu lacta ia= :0e)a7anta;e 3i efe,te "e,$n0are< 1.necesit& 'ixarea -e c&tre un personal cali'icat la primele aplic&ri= 2.'olosirea spermici-ului poate crea senza ia -e mur-&rie= 3.nu prote;eaz& 6mpotri+a S2"(= 4.re-uce sensibilitatea colului= 5.poate pro-uce in'ec ii urinare prin comprimarea uretrei= :te*ni,a 0e folo"ire<
31.

1. se comprim& -ia'ragmul 6ntre -egete p*n& ia 'orma unei scoici 4i se intro-uce cu cap&tul anterior 6n +agin p*n& 6n 'un-ul -e sac +aginal posterior= 2. apoi se 6mpinge cu -egetul marginea anterioar& c*t mai sus9 retrosim'izar= 3. pentru extragere9 se +a retrage 6nt*i marginea anterioar&= 4. -up& 'olosire9 -ia'ragmul se spal& cu ap& c&l-u & 4i un s&pun neutru9 'iin- ulterior uscat la temperatura camerei= 5. pentru conser+are nu se 'olose4te talcul -eoarece altereaz& elasticitatea cauciucului= !. -ia'ragmul poate 'i pu-rat cu ami-on 4i +a 'i p&strat 6n cutia lui original&= :ini!ierea meto0ei6 1.se 'ace examenul ginecologic9 2.6n caz c& exist& leziuni cer+icale se practic& examenul citologic= 3.se apreciaz& m&rimea -ia'ragmei necesare 4i se instruie4te utilizatoarea asupra te,nicii -e aplicare. C$'olele "a$ 0iafragmele ,er7i,ale :-ia'ragmele cer+icale sunt o +ariant& -e -imensiuni mai re-use a -ia'ragmului cer+ical care se aplic& pe col= :6n principiu exist& trei -imensiuni9 m&rimile 'iin- cresc&toare -in 5 6n 5 mm= :ele ac ioneaz& ca bariere mecanice 4i nu permit accesul spermatozoizilor 6n ca+itatea uterin&= :e'icien a lor contracepti+& poate 'i sporit& prin 'olosirea unui spermici-= :6n momentul intro-ucerii 4i 'ix&rii sale pe supra'a a colului9 relu*n-u:4i 'orma9 -ia'ragmul +a pro-uce o aspira ie9 'ix*n-u:se pe col= :in0i,a!ii< -ia'ragmele cer+icale pot 'i 'olosite ca meto-& -e barier& alternati+& la -ia'ragmul +aginal -e c&tre 'emeile< 5.cu musculatura plan4eului pel+ian sl&bit&9 2.care prezint& prolaps sau =.cistorectocel= :"t%ri ,are limitea)% eligi/ilitatea< 1. colul conic sau cu leziuni9 2. colul cicatricial -e'ormat9 3. colul sus situat care nu poate 'i atins cu -egetele9 4. alergie la I.materialul -in care este con'ec ionat -ia'ragmul cer+ical sau la II.spermici-ul 'olosit. :te*ni,a 0e folo"ire6 1. 6nainte -e intro-ucere9 se aplic& un spermici- pe ambele 'ete ale cupolei cer+icale9 2. apoi aceasta este intro-us& 6n +agin inut& 6ntre in-ex si police p*n& la col9 un-e este aplicat= 3. 6n momentul eliber&rii -intre -egete se +a crea o aspira ie care o 'ixeaz& -e col= 4. pentru extragere9 -ia'ragmul +a 'i -esprins -e col 4i +a 'i extras cu in-exul=
311

:ini!ierea meto0ei6 5.se e'ectueaz& examenul ginecologic pentru a se constata starea colului9 2.la ne+oie se 'ace examen citologic cer+ical= =.se alege m&rimea -ispoziti+ului 4i se explic& te,nica -e aplicare. Pre)er7ati7$l feminin :prezer+ati+ul 'eminin este o in+en ie a anilor no4tri 4i a ap&rut pe pia & 6n 19929 'iin- comercializat sub numele -e >emi-om 6n (nglia9 Iealit3 6n SG(9 >em3 6n Spania= :mo-elul american Iealit39 5.este con'ec ionat -intr:o 'olie -e poliuretan -e .9.5 mm grosime9 2.are 798 cm 6n -iametru 4i =.17 cm 6n lungime= :el este practic similarul prezer+ati+ului masculin 4i este o meto-& -e contracep ie 'olosit& -e c&tre 'emeile care -oresc s& aib& control asupra contracep iei= :ca 4i te,nic& -e 'olosire< 5.inelul superior se intro-uce 6n +agin la 'el ca -ia'ragmul +aginal9 c*t mai sus9 2.iar inelul extern se p&streaz& lipit -e +ul+&= =.-up& consumarea actului sexual9 prezer+ati+ul se retrage -in +agin= :cu toat& reclama comercial&9 acest -ispoziti+ contracepti+ nu a a+ut succesul scontat. /9 &eto0e 0e /arier% ,*imi,e 8S$/"tan!ele "'ermi,i0e9 /a 0efini!ie9 spermici-ele sunt substan e -e obicei tensioacti+e care imobilizeaz& 4i -istrug spermatozoizii. %oate spermici-ele au -ou& componente< :o substan & +e,icul= :o substan & acti+& incorporat& 6n substan a +e,icol. /ele mai 'olosite au ca substan e acti+e nonox3nolul9 men'egolul 4i clorura -e benzalEoniu. "up& tipul -e substan & 'olosit ca 4i +e,icul9 spermici-ele pot 'i< :creme9 care au substan a +e,icul liposolubil&= :geluri9 cu substan a +e,icul ,i-rosolubil&= :supozitoare +aginale< con in spermici-ul 6nglobat 6n 5.glicerin&9 2.gelatin& sau =.cear&= :tablete spumante9 :aerosoli 7spume 6n spra38= :'ilme solubile. &o0$l 0e a,!i$ne :6n principiu9 aplicate 6n +agin 6naintea actului sexual9 spermici-ele +or lubre'ia +aginul9 -up& e;aculare substan a +e,icul +a imobiliza spermatozoizii9 iar substan a acti+& +a altera membrana capului spermatozoi-ului9 -istrug*n-u:l= :-at& 'iin- rata -e e4ec ca 4i contracepti+ 72. 4i peste89 spermici-ele nu sunt in-icate a 'i 'olosite singure9 ci asociate meto-elor -e barier& mecanice c&rora le m&resc e'icien a. &o0$l 0e $tili)are

312

 ,9

:pentru 'olosire9 spermici-ul +a 'i aplicat 6n +agin 6naintea contactului sexual9 in*n- cont c& are ne+oie -e un inter+al -e 1.:15 minute pentru a se topi 4i omogeniza9 ceea ce 'ace s& inter'ereze cu actul sexual= :pentru o e'icien & mai mare9 este bine ca spermici-ele sa 'ie 'olosite cu meto-ele -e barier& mecanice9 cresc*n-u:le e'icien a contracepti+&. Eligi/ilitatea este limitat& -e alergia la spermici- sau la substan a +e,icul. &eto0e 0e /arier% mi#te 8/$retele ,ontra,e'ti79 (cest mi;loc -e contracep ie este o barier& mixt&9 el 'iin- practic un -ispoziti+ ocluzi+ 7mecanic8 care este 6mbibat cu un spermici- 7bariera c,imic&8. 0uretele contracepti+ 7mo-elul %o-a39 SG(8 are 'orma unei p&l&rii -e ciuperc& con'ec ionat& -in poliuretan9 cu -iametrul -e ! cm9 care con ine 1 g -e nonox3nol 9. )ste conceput pentru o singur& utilizare. Pentru 'olosire< :se scoate -in ambala;9 :se umeze4te cu o lingur& -e ap&9 :apoi se intro-uce 6n +agin9 cu conca+itatea spre col. (re a+anta;ul c&< :poate 'i intro-us -in +reme9 '&r& a inter'era cu mersul spontan al actului sexual9 :poate 'i p&strat pe loc 24 -e ore9 in-i'erent -e num&rul contactelor sexuale. Pentru extragere 7aceasta se 'ace la cel pu n ! ore -up& ultimul contact sexual89 buretele contracepti+ are o benti & textil& prins& -e margine= O -at& extras9 buretele contracepti+ nu se re'olose4te. Efi,ien!a contracepti+& 6n in-ici Pearl este 6ntre 9 4i 27. Eligi/ilitatea poate 'i limitat& -e alergie la poliuretan sau la spermici-.

J.&E.O E NA.URALE E CON.RACEPAIE A.(ceste meto-e contracepti+e au caracteristic 'aptul c& nu 'olosesc nici un 'el -e substan e sau -ispoziti+e< 4.Ma;oritatea acestor meto-e asigur& e'ectul contracepti+ prin -iri;area contactelor sexuale spre perioa-ele -e in'ertilitate 'iziologic& ale 'emeii. C.(ceste meto-e nu au st&ri care s& le limiteze eligibilitatea. .A,e"te meto0e "$nt6 a9 /oitul 6ntrerupt= /9 Meto-a calen-arului 7Ogino:[nauss8= ,9 Meto-a temperaturii bazale= 09 Meto-a glerei cer+icale 70illings8=
313

e9 Meto-a simpto:termal&= f9 Palparea colului uterin= g9 /ontrolul 'ertilit& ii prin al&ptare. E.Coit$l -ntrer$'t a9 Meto-a aceasta9 una -intre cele mai +ec,i 'olosite9 este amintit& c,iar 4i 6n 1ec,iul %estament 4i este una -intre pu inele meto-e contracepti+e acceptate -e c&tre biseric&. /9 Bn principiu9 meto-a const& -in 'inalizarea contactului sexual prin e;aculare 6n a'ara c&ilor genitale 'eminine. ,9 Pentru a 'i e'icient&9 necesit& un bun antrenament al b&rbatului 6n a sesiza iminen a e;acul&rii. 09 )ste 'oarte popular& 6n ara noastr&9 6n special 6n %ransil+ania. e9 Meto-a este 'olosit& curent 4i 6n (sia9 ('rica 4i (merica -e Su-. f9 )'icien a contracepti+& -epin-e -e abilitatea cuplului 6n a 'olosi meto-a9 rata -e e4ec 'iin- relati+ ri-icat&9 6ntre 1. 4i 2.M. F.&eto0a ,alen0ar$l$i a9 ( 'ost in+entat& -e c&tre Ogino 4i [nauss la 193.. /9 .e*ni,a6 Pentru 6nceput9 se +or monitoriza ciclurile menstruale timp -e !:12 luni9 6nregistr*n- ciclul cel mai scurt 4i ciclul cel mai lung= Pentru a a'la prima zi -e ciclu probabil 'ertil& +om sc&-ea -in num&rul -e zile al ciclului cel mai scurt ci'ra 2.= Pentru a a'la ultima zi 'ertil&9 sc&-em -in ciclul cel mai lung ci'ra 1.= (st'el -ac& ciclul cel mai scurt este -e 24 -e zile9 iar cel mai lung -e 28 -e zile9 abstinen a este recoman-at& 6ntre zilele 4 4i 18. ,9 Meto-a corespun-e 'emeilor care au ciclurile regulate9 -ar perioa-a -e abstinen a este mare. 09 )'icien a contracepti+& este relati+&9 cu o rat& -e e4ec -e 9:28M. G. &eto0a tem'erat$rii /a)ale a9 #a momentul o+ula iei9 6n locul 'oliculului o+arian se +a -ez+olta corpul galben secretor -e progesteron. Progesteronul are un e'ect ,ipertermizant la ni+elul ,ipo'izei9 ceea ce 'ace ca temperatura bazal& a 'emeii s& creasc&= (cest 'enomen care poate 'i ilustrat pe 6nregistrarea acesteia prin trecerea temperaturii 6n ziua 14:a -e ciclu peste 37 -e gra-e9 'enomen numit 0efa)a; termi,. /9 Bn scop contracepti+9 contactele sexuale sunt permise -up& a 3:a zi -e la momentul -e'aza;ului termic9 6ns& 6nregistrarea %0 nu poate -a in'orma ii -espre 'ertilitate 6n restul ciclului.

314

,9 (ceast& meto-& -e contraceptie poate 'i 'olosit& -e 'emeile care au cicluri regulate 4i o +ia a sexual& care le permite abstinen a p*n& 6n ziua a 3:a -up& -e'aza;ul termic. 09 )'icien a contracepti+& a meto-ei este 6ntre ! 4i 1. in-ice Pearl. H. &eto0a glerei ,er7i,ale 84illing"9 a9 (ceast& meto-& -e contracep ie se bazeaz& pe con4tientizarea -e c&tre 'emeie a mo-i'ic&rilor 'iziologice la ni+elul glerei cer+icale. /9 %e,nic&< Pentru aceasta9 6n 'iecare zi9 pacienta +a testa calitatea glerei cer+icale9 respecti+ 'ilan a acesteia 6ntre -egete sau 6ntre -ou& 'oi -e ,6rtie igienic&= 2me-iat -up& menstrua ie9 glera +a 'i pu in& 4i +*scoas&= (poi9 progresi+9 ea -e+ine apoas& 4i 'ilant&= "up& momentul o+ula iei9 ea -e+ine -ens& 4i pu in&. Perioa-ele '&r& secre ii se -e'inesc ca zile uscate9 'iin- consi-erate in'ertile= /ele cu secre ii abun-ente se numesc zile ume-e 4i sunt consi-erate cu at*t mai 'ertile cu c*t glera este mai mult& 4i mai 'ilant&. /ontactele sexuale +or 'i -iri;ate spre zilele uscate9 cre4terea secre iilor impun*n- abstinen a. ,9 Succesul meto-ei este limitat -e 'aptul c& multe 'emei au oroare -e mane+rarea zilnic& a glerei cer+icale 4i apoi 4i rata -e e4ec -e p*n& la 2.M este relati+ mare. I.&eto0a "im'to+termal% a9 )ste practic ob inut& prin asocierea meto-ei temperaturii bazale cu meto-a glerei cer+icale= /9 Ie-uce perioa-a -e abstinen & p*n& la apari ia secre iilor +aginale abun-ente= ,9 Permite contactele sexuale -in a treia zi -up& momentul -e'aza;ului termic. K. Pal'area ,ol$l$i $terin a9 (ceast& meto-& se bazeaz& pe constatarea c& ime-iat -up& menstrua ie9 6n perioa-a in'ertil&9 colul< Poate 'i atins '&r& -i'icultate cu -egetul 6n +agin 4i (re consisten a cartilaginoas& asem&n&toare cu a nasului. /9 /u c*t ne apropiem -e perioa-a 'ertil&9 colul< Se ramole4te 7+a a+ea consisten a lobului urec,ii89 (scensioneaz& 6n +agin9 Pentru ca apoi9 -up& o+ula ie9 s& -e+in& 6n scurt timp -in nou 'erm 4i u4or accesibil. L. Control$l fertilit%!ii 'rin al%'tare

315

a9 Se poate realiza -atorit& 'aptului c&9 6n perioa-a 6n care mama al&pteaz&9 stimularea mecanic& a mamelonului -e c&tre nou:n&scut men ine un ni+el 6nalt al secre iei -e prolactin&9 care in,ib& o+ula ia. /9 Stu-ii statistice ample arat& c& aceast& protec ie este re-us& -e re-ucerea ritmului al&pt&rii ca urmare a -i+ersi'ic&rii alimenta iei 4i c& e'ectul contracepti+ sca-e -rastic -up& luna a 4:a -e al&ptare. M.S.ERILI@AREA FE&ININ QI &ASCULIN A.Bn momentul 6n care partenerii -intr:un cuplu consi-er& c& au copii su'icien i 4i c& nu mai -oresc al ii9 pot s& solicite limitarea capacit& ii lor -e repro-ucere prin sterilizare. 4.Sele,!ia pacien ilor are o seam& -e reguli care trebuiesc respectate. (st'el9 cuplul trebuie< a9 S& 'ie stabil9 /9 S& aib& cel pu in -oi copii 4i -ac& se poate -e sexe -i'erite9 ,9 /el mai mic copil s& aib& cel pu in 2 ani9 09 >emeia s& 'ie 6n +*rst& -e peste 3. -e ani9 e9 (mbii so i s& 'ie -e acor- cu sterilizarea9 sub semn&tur&. f9 "e asemenea9 cuplul trebuie< S& cunoasc& toate meto-ele alternati+e -e contracep ie9 S& 'i a+ut su'icient timp -e g*n-ire 6nainte -e a lua -ecizia. C.Partenerii trebuie s& 'ie con4tien i c& aceast& meto-& -e contracep ie este -e'initi+&9 iar posibilitatea -e re+ersibilitate este limitat&. .Sterilizarea se poate 'ace at*t 'emeii9 c*t 4i b&rbatului9 pe cale c,irurgical& sau nec,irurgical&. E. Sterili)area feminin% a9 Sterili)area ,*ir$rgi,al% Poate 'i realizat&< :6n timpul inter+en iilor c,irurgicale pe micul bazin9 -e tra-i ie la a -oua sec iune cezarian& pentru a nu risca o ruptur& uterin& la o e+entual& a treia sarcin&= :prin minilaparatomie9 printr:o incizie -e 2:3 cm= :pe cale celioscopic&. Sterili)area 'rin minila'aratomie :minilaparatomia se poate e'ectua 5.la inter+al9 -eci ime-iat post menstrual9 2.-up& e'ectuarea unui a+ort sau =.6n a -oua zi -up& na4tere= :6n primele -ou& situa ii +om e'ectua incizia suprapubian9 iar post:partum incizia se +a e'ectua sub ombilical=
31!

:6n cazul inciziei suprapubiene< 1. +om 'olosi un ele+ator cu care +om mane+ra uterul pentru a a+ea acces la trompe9 rotin- uterul pentru a a-uce 6n plag& succesi+ cele -ou& coarne= 2. -up& e+i-en ierea trompei9 aceasta se +a lega la unirea treimii externe cu cea mi;locie 7te,nica Pomero38 pentru a nu intercepta artera utero: o+arian&9 ligatura ei put*n- pro-uce -istro'ie o+arian&9 care pare a 'i cauza temutei 6ngr&4&ri a pacientelor -up& inter+en ie= :6n cazul steriliz&rii postpartum< 1. +om e'ectua incizia subombilical9 paralel cu cicatricea ombilical&9 pentru a a+ea acces la 'un-ul uterului= 2. +om -eplasa peretele ombilical9 care este relaxat9 cu a;utorul +al+elor intro-use prin plaga -e incizie9 p*n& la ni+elul cornului uterin -rept 4i apoi st*ng9 e+i-en iin- trompa 4i ligatur*n-:o -up& meto-a Pomero3= :inter+en ia se poate 'ace< 5.cu anestezie local&9 strat cu strat9 sub protec ie -e mialgin 4i atropin& sau 2.6n ra,ianestezie9 care -& un con'ort operator maxim. Sterili)area 'e ,ale ,elio",o'i,% >olosin- accesul celioscopic pentru +izualizarea trompelor9 sterilizarea se poate 'ace prin mai multe mi;loace< :ligatura Pomero3 cu a;utorul ansei -e catgut 7loop8= :-iatermocoagulare cu cauterul electric urmat& -e sec ionarea trompei= :aplicarea -e clipuri sau agra'e= :aplicarea -e inele elastice 7Qoon8. /9 Sterili)area ne,*ir$rgi,al% Se 'ace transcer+ical 'olosin- mi;loace 'izice sau c,imice. &i;loa,ele fi)i,e 'olosite sunt< +-iatermocoagularea electric& a ori'iciilor intrauterine ale trompelor cu electrozi curbi 7meto-a oarb& sau la +e-ere 'olosin- ,isteroscopul8= :s:a mai experimentat 5.crio:coagularea ori'iciilor tubare en-outerine sau 2.coagularea lor cu lic,i-e 'ierbin i aplicate local= :au 'ost imaginate mai multe mo-ele -e -ispoziti+e ocluzi+e intro-use 6n trompe -in uter sub control ,isteroscopic= :s:au mai 'olosit polimeri cu soli-i'icare 6n situ9 intro-u4i cu o son-& aplicatoare sub control ,isteroscopic9 care realizeaz& obstruc ie tubar&. &i;loa,ele ,*imi,e sunt 6n principiu substan e c,imice care au e'ect sclerozant 4i care sunt intro-use 6n uter prin col. :acestea au 'ost< 5.tetraciclina9 2.pasta -e 'enol:atebrin& =.iar cea mai contro+ersat& este iuinacrina sau Mepacrinul9 'olosit 6n tratarea malariei= :meto-a const& 6n intro-ucerea -e -oua ori9 la un inter+al -e o menstrua ie9 6ntre zilele 8:15 ale ciclului menstrual9 a c*te 252 -e mg -e Mepacrin si 3! -e mg -e 2bupro'en< 1. acestea se topesc -up& 1.. -e minute9 pro-uc o necroz& a en: -ometrului9 urmat& -e eliminarea acestuia=
317

2. ulterior se -eclan4eaz& o 'ibroz& 6n bazala en-ometrului care +a prin-e 6n peste 5.M -intre cazuri ori'iciile trompelor9 obtur*n-u:le= 3. protec ia contracepti+& 6n celelalte 5.M -in cazuri este realizat& prin metaplazia en-ometrului9 care 64i pier-e glan-ele9 -e+enin- pa+imentos 4i impropriu ni-a iei. F. Sterili)area ma",$lin% #a 'el ca sterilizarea 'eminin&9 sterilizarea masculin& se poate 'ace c,irurgical sau nec,irurgical. a9 Sterili)area ,*ir$rgi,al% Se realizeaz& prin +asectomie 7ligaturarea 4i sec ionarea canalului -e'erent9 izolat -in 'uniculul spermatic8 :clasic9 -up& anestezia pielii scrotului prin in'iltrare cu Rilin&9 se practica o incizie prin care +om extrage 'uniculul spermatic= :+om inciza tunica acestuia 4i +om e+i-en ia canalul -e'erent9 care este alb9 si-e'iu= :-up& ce 6l +om lega 6n -ou& locuri9 +om e'ectua sec ionarea 6ntre ligaturi9 urmat& -e reintro-ucerea cap&tului proximal 6n 'uniculul spermatic9 urmat& -e re'acerea tunicilor sale= :manopera se repet& 4i -e cealalt& parte= :aceasta meto-a are mai multe +ariante -e te,nic&9 -intre care o amintim pe 5.cea cu o incizie me-ian& prin care se e'ectueaz& sec ionarea ambelor -e'erente 4i pe 2.cea '&r& bisturiu a speciali4tilor c,inezi. (ceast& ultim& meto-& 'olose4te ca instrument speci'ic o pens& cu +*r'urile 'oarte ascu ite9 cu a;utorul c&reia se practic& o punc ie a peretelui scrotal 6n locul inciziei :pensa9 care se poate bloca -esc,is&9 permite accesul la 'uniculul spermatic= :-up& terminarea manoperei se extrage9 l&s*n- 6n loc un punct care nu necesit& sutur&. /9 Sterili)area ne,*ir$rgi,al% Stu-iile 6n acest -omeniu s:au '&cut< :cu substan e sclerozante 7pasta -e 'enol atebrin& in;ectat& 6n canalul -e'erent89 :cu substan e care polimerizeaz& in +i+o 7metil:ciano:acrilat8 sau :cu -ispoziti+e ocluzi+e intro-use 6n canalul -e'erent printr:o mic& incizie. )'icien a contracepti+& a steriliz&rii este -eosebit -e bun&9 e4ecurile 'iinsub 1M 4i se -atoresc repermeabiliz&rilor spontane. G.Po"i/ilit%!i 0e re'ermea/ili)are6 a9 Statistica arat& c&9 oric*t -e bine +om selec iona pacien ii9 +om a+ea solicit&ri -e repermeabilizare 6n ;ur -e 1:3M -intre cazuri. /9 Ie'acerea continuit& ii trompelor sau a canalelor -e'erente are o rat& -e succes -e sub 5.M -intre cazuri. 50.CON.RACEPAIA E URGENA
318

A.Se 0efine3te ca totalitatea meto-elor prin care se poate pre+eni sarcina 6n situa ia< a9 Gnui contact sexual neprote;at contracepti+ 6n perioa-a 'ertil&= /9 Gnui incest sau +iol. 4.(cest -ezi-erat se poate realiza prin 'olosirea< a9 )strogenilor9 /9 /ontracepti+elor orale9 ,9 Steriletului9 09 (ntiprogesteronicelor. C.Folo"irea e"trogenilor Se 'olosesc estrogeni 6n -oze mari< a9 )tinilestra-iol 5 mg pe zi timp -e 5 zile9 /9 Premarin 1. mg pe zi timp -e 5 zile. .Folo"irea ,ontra,e'ti7elor orale a9 .i'$ri6 /ontracepti+e orale combinate< 'acem calculul -ozei -e le+onorgestrel ca s& a;ungem la 1 mg9 iar -oza o 6mp&r im 6n -ou& prize care se a-ministreaz& p*n& la 72 -e ore -e la contactul sexual9 la 12 ore inter+al. /alculul este simplu< cu Microg3non -e exemplu9 care are 15. micrograme -e #ng9 +om 'olosi -oza total& -e 8 tablete 6n 2 prize -e c*te 4. /ontracepti+e orale numai cu progesteron< calculul se 'ace la 'el9 excep ie '&c*n- preparatele special concepute 6n acest scop9 -e exemplu preparatul Postinor. (cesta con ine 75. -e micrograme -e #ngJtablet&9 -oza necesar& realiz*n-u:se -in 2 tablete. /9 &e,ani"m$l 0e a,!i$ne< nu este pe -eplin l&murit9 -ar se consi-er& c& pre+ine o+ula ia9 'ecun-a ia 4i 6mpie-ic& ni-a ia. Cnt2r)ierea o7$la!iei :o+ula ia este -e obicei in,ibat& sau am*nat& -ac& tratamentul este 6nceput precoce 6n ciclu9 6nainte -e cre4terea preo+ulatorie a estrogenilor= :'ee- bacE:ul poziti+ al cre4terii estrogenilor este in,ibat9 peaE:ul -e #$ este anulat9 iar 6n consecin & o+ula ia nu mai are loc. &o0ifi,%ri "'e,ifi,e ale en0ometr$l$i :6n 'aza luteal&9 principalul mo- -e ac iune este la ni+elul en-ometrului= s:a e+i-en iat 6nt*rzierea ,iperplaziei 6n biopsiile -e en-ometru9 -up& tratamentul ,ormonal postcoital= :etinilestra-iolul 6n -oz& mare 4i norgestrelul suprim& 6n mo- e'icient proteina en-ometrial& asociat& progesteronului la ;um&tatea 'azei luteale= :s:a e+i-en iat -e asemenea o re-ucere a concentra iei -e receptori estrogenici 4i progesteronici 6n en-ometru= :6n urma acestor mo-i'ic&ri ale en-ometrului9 el -e+ine impropriu ni-a iei.
319

 L$teoli)a. (-mnistrarea preparatelor ,ormonale pentru ob inerea contracep iei -e urgen & 6n 'aza luteal& inter'ereaz& cu 'unc ia corpului galben9 a+*n- -rept urmare sc&-erea progesteronului plasmatic 4i scurtarea 'azei luteale. E"te 'o"i/il% 3i o interferen!% ,$ tran"'ort$l o$l$i = -ac& procesul -e implantare este 6nceput9 contracep ia ,ormonal& -e urgen & nu are e'icien &. ,9 Efi,ien!a ,ontra,e'ti7%: -aca preparatele me-icamentoase sunt 'olosite corect9 rata -e e4ec a meto-ei este -e p*n& la 2M. 09 St%ri ,are limitea)% eligi/ilitatea: (cestea se re-uc la sarcina -e;a instalat&= 2n-i'erent -e con inutul 4i -e tipul ,ormonilor 'olosi i9 contrain-ica iile clasice la /O/ sau PNP nu se aplic&9 -at& 'iin- -oza re-us& 4i repetarea ei numai o -at&. e9 Efe,te "e,$n0are< Sunt reprezentate -e< :gre uri9 :+&rs&turi9 :tulbur&ri -e ritm menstrual9 menstrua ia -ebut*n- mai precoce. Bn general9 'enomenele -igesti+e nu -ureaz& peste 24 -e ore9 -ar -ac& se pro-uc +&rs&turi la mai pu in -e 2 ore -e la ingestia tabletelor9 -oza +a trebui repetat&. Pentru a e+ita aceste 'enomene9 se poate< :asocia a-ministrarea -e lapte sau un aliment u4or 6naintea tabletelor= :'ace a-ministrarea lor la culcare seara. E.Sterilet$l a9 Se poate ob ine protec ie contracepti+& -e urgent& prin aplicarea unui sterilet la cel mult 5 zile -up& contactul sexual neprote;at. /9 "up& prima menstrua ie se +a e+alua oportunitatea 'olosirii 6n continuare a steriletului ca mi;loc contracepti+. F.Anti'roge"teroni,ele a9 (ntiprogesteronicele sunt reprezentate 6n principiu -e IG 48! 7sau mi'epriston8. /9 )'ectul s&u contracepti+ se bazeaz& pe e'ectul -e a bloca receptorii -e progesteron9 anul*n- e'ectul acestuia. ,9 Se 'olose4te o -oz& unic& -e !.. mg9 a-ministrat& la cel t*rziu 72 -e ore -e la contactul sexual.

32.

4I4LIOGRAFIE
Legen0a il$"tra!iilor
>ig 19 2 :139 >ig. 5: internet >ig. 39 49 8 : 34 >ig. !97 : 11. >ig. 9 : 83 >ig. 1. : 12! >ig. 11 : 135 >ig. 12 : 23 >ig. 13 : !8 >ig. 149 159 1!9 179 249 259 2!9 279 289 299 3.9 319 329 359 3!9 379 389 399 4.9 419 429 439 449 459 4!9 47 : 128 >ig. 189 199 2.9 219 229 239 339 349 49 O colec ia autorului >ig. 48 : 118 5. (/O5 practice bulletin. "iagnosis an- %reatment o' cer+ical carcinomas. Obstet.53necol. 2..2=99758<855:8!!. 2. (--is M > et all O $ost an- tissue speci'icit3 o' %ric,omonas 1aginalis is not me-iate- b3 its EnoDn a-,esion proteins O 2n'ect 2mmun 2...9 !89 4358:43!. =. (nttila % et coll O Serot3pes o' /,lam3-ia trac,omatis an- risE 'or -e+elopment o' cer+ical s_uamos cell carcinoma O \(M(9 2..19 2859 47:51 >. (sEienaz3 Miriam O >lore +aginale et in'ections genitales. 1ali-ite -es -eux mar_uers< p$ +aginal etscore -e la 'lore:53necol. Obstet. >ertil 2...9 289 5.2: 5.8 5. (slam N90aner;ee 59/arr \1 et al. O Prospecti+e e+aluation o' logistic regresion mo-els 'or -iagnosis o' o+arian cancer.Obstet.53necol 2...=9!718<75:8.. F. (xe SI9[lein 1I9Foo-ru'' : /,oriocarcinoma o' o+ar3: Obstet 53necol9 19859 !!<11. I. 0air- ".% O Gse o' gona-otropins to in-uce o+ulation in pol3c3stic o+ar3 s3n-rome : %,e o+ar3< regulation9 -is'unction an- treatment9 1ol o' S3mposium9 Marco 2slan-9 >lori-a9 GS(9 25:27 \an. 199!9 pp 391:4.3. J. 0alen ( O /linical mani'estation o' P/OS : Pol3c3stic o+ar3 s3n-rome : )-itor Io3 $omburg9 publis,e- b3 Martin "unitz #t-9 #on-on9 2..1 pp 19:29 M. 0alen ( : %,e mec,anism o' #$ ,ipersecretion in P/OS : Pol3c3stic o+ar3 s3n-rome : )-itor Io3 $omburg9 publis,e- b3 Martin "unitz #t-9 #on-on9 2..19 pp 51:!1 50. 0alen ( et all O Gltrasoun- assessment o' t,e pol3c3stic o+ar3< international consensus -e'initions O $uman Iepro-ucti+e up-ate9 1ol 59 No+ !9 2..39 pp 5.5:514
321

55. 0arton S ) O 1iral in'ections o' genital tract O /urr Op 2n'ect "is9 199!9 99 45: 81 52. 0enson j PernollTs $an-booE o' Obstetrics an- 53necolog39 9:t, )-ition9 Mc 5roDD $ill 2nc9 $ealt, Pro'essions "i+ision9 NeD QorE 1994. 5=. 0enz \9 5lat,ar ) O /,ecElist 53necologie9 )- 5eorg %,ieme 1erlag9 Stuttgart. )-i ia 'rancez& O )-itions 1igot9 Paris 1994 5>. 0ereE \9 (-as,i )9 $illar- Paula O No+aETs 53necolog39 )- Me-icala /allisto9 0ucuresti9 1999. 55. 0oE,man \1 O %Do pat,ogenic t3pes o' en-ometrial carcinoma O 53necol Oncol. 1983 15<1.:17. 5F. 0oD-en > \ et all O %ric,omonas 1aginalis epi-emiolog3< parameterising ananal3sing a mo-el o' treatment inter+entions O Sex %ransm 2n' 2...9 7!9 248: 25! 5I. 0raat ".".M O O+ulation in-uction Dit, pulsatile gona-otrop,in releasing ,ormonein patients Dit, P/OS : %,e o+ar3< regulation9 -is'unction antreatment9 1ol o' S3mposium9 Marco 2slan-9 >lori-a9 GS(9 25:27 \an. 199!9 385:391 5J. 0uttin 09$rzog %\9PoDell Ma et al O )pit,elial o+arian tumors o' loD malignant potential.%,e rol o' mocroin+asion.Obstet.53necol=2..2=99718<11:7. /,ang I.\ O Management o' ,3peran-rogenism< 5nI$ agonists an- ,ormone replacement t,erap3 : %,e o+ar3< regulation9 -is'unction an- treatment9 1ol o' S3mposium9 Marco 2slan-9 >lori-a9 GS(9 25:27 \an. 199!9 pp 371:377. 5M. /,asan:%aber # et al : Prospecti+e stu-3 o' oral contracepti+es an,3pertension among Domen in t,e GS: /irculation 94 7389 (ugust9 199!9 483: 489 8 20. /,iasson Mar3 (nn et all O 2ncrease- pre+alence o' +ul+o+aginal con-3loma an- +ul+a intraepit,elial neoplasia in Domen in'ecte- Dit, t,e ,uman immuno-e'icienc3 +irus O Obstet 53necol 19979 899 !9.:!94 25. /oEer (.# et al : Oral contracepti+e use an- cer+ical intraepitelial neoplazia : \ /linical )pi-emiolog39 45 71.89 Oct 19929 1111:1118 22. /ooper 0/9Soo- ([9"a+is /, S O Preoperati+e /(125 le+els .(n in-epen-ent prognostic 'actor 'or epit,elial o+arian cancer.Obstet 53necol 2..2=1..718<59:!4. 2=. /ri4an N9 Nanu " O 5inecologie O )- dtiin & 4i %e,nic&9 0ucure4ti9 199! 2>. "elig-isc, # O $ormonal pat,olog3 o' t,e en-ometrium. Me- Pat,ol. 2...9 13 738 pp 285:294. 25. "elig--isc, #9[alir % et al O )n-ometrial ,istopat,olog3 in 7.. patients treate- Dit, %amoxi'en 'or breast cancer.53necol Oncolog. 2...=78<181:! 2F. "elig-isc, # [ase N590reiDeiss 2\ O )n-ometrial cancer in el-erl3 Domen<( ,istologic an- receptors stu-3.5erontolog3 2...=4!<17:21 2I. "iSaia P\9Saltz (9[agan (I O /,emot,erapeutic retrocon+ersion o' immature teratoma o' o+ar3.Obstet.53necol 1977=49<34!. 2J. "resc,er /9$olt S[9(n-erson MI. O Ieporte- o+arian cancer screening among a population:base- sample in Fas,ington state.Obstet 53necol 2...=9!718<7.:4.
322

2M. "ucluzeau P.$ et all O Iesistance a lTinsuline et s3n-rome -es o+aires pol3E3sti_ues O "iabetes Metab 7Paris89 2..19 279 3S7:3S12 =0. "unai' ( O Mec,anism o' ,3perinsulinemia in P/O : %,e o+ar3< regulation9 -is'unction an- treatment9 1ol o' S3mposium9 Marco 2slan-9 >lori-a9 GS(9 25:27 \an. 199!9 pp 211:221 =5. "unai' ( %,omas ( O /urrent concepts in t,e pol3c3stic o+ar3 s3n-rome O (nnu Ie+. Me- 529 2..1 pp 4.1:19. =2. )cEert O et all O 1ul+o+aginal can-i-iasis clinical mani'estations9 risE 'actors9 management algorit,m O Obstet 53necol 19989 929 757:7!5 ==. )l:"in SS et all O (n in+estigation into t,e pat,ogenesis o' +ul+o:+aginal can-i-osis O Sex %ransm 2n'9 2..19 779 179:183 =>. )nciulescu / O No iuni -e anatomie9 6n Manual -e Plani'icare 'amilial&9 )$orga9 #u-icEe9 /ampana9 Gni+ 5ene+a O 2))SI %g Mure49 2... =5. >arle3 % M et all O 2ntrauterine -e+ices an- pel+ic in'lamator3 -isease< an international perspecti+e:#ancet 19929 3399 785:788 =F. >errer \ O 1aginal can-i-osis< epi-emiological an- etiological 'actors9 2nt \ 5inecol Obstet 2...9 719 S21:S27 =I. >lamigni / et all O /3proterone acetate an- ot,er antian-rogens : %,e o+ar3< regulation9 -is'unction an- treatment9 1ol o' S3mposium9 Marco 2slan-9 >lori-a9 GS(9 25:27 \an. 199!9 pp 353:3!3 =J. >lucEer Margo O /lomi'en citrate o+ulation in-uction in P/OS : Pol3c3stic o+ar3 s3n-rome : )-itor Io3 $omburg9 publis,e- b3 Martin "unitz #t-9 #on-on9 2..1 =M. >ranEs S et all O Mec,anism o' ano+ulation : %,e o+ar3< regulation9 -is'unction an- treatment9 1ol o' S3mposium9 Marco 2slan-9 >lori-a9 GS(9 25:27 \an. 199! 9 pp 177:183 >0. >25O O Manual o' ,uman repro-uction 1ol 2 O >amil3 Planning )-. Part,enon Publis,ers9 #on-on 199.. >5. >25O O Manual o' $uman Iepro-uction 1ol 1 O Iepro-ucti+e P,3siolog3 )-. Part,enon Publis,ers9 #on-on 199.. >2. >ur&u 5,e9 Io4ca (9 Neam u (ntonia O Gterine cancer. Ietrospecti+e stu-3 on t,e cases treate- in Sal+ator 1uia Obstetrics an- 53necolog3 $ospital (ra- Iomania betDeen 1995 O 2...9 6n 1ol 2nternational /ongress o' Perinatal Me-icine9 1:4 Oct 2..39 /lu; Napoca9 P89 pp 15!:1!. >=. >ur&u 5,e9 >ur&u San-a9 SzeEel3 /9 SzeEel3 (nna O (specte ale morbi-it& ii 4i mortalit& ii prin cancer -e col uterin raportat la morbi-itatea 4i mortalitatea oncologic& 6n \-e ul (ra- 6n perioa-a 1989 O 19989 Me-icina 6n e+olu ie9 Nr 49 2...9 pp 9:14 >>. 5,ilezan N9Peltecu 59Munteanu 2 O %umorile epiteliale ale o+arului.5,iterapeutic .Ia-ioterapia si Oncologie Me-icala.2..3=2R718<57:!2. >5. 5iu-ice #in-a : %,e role o' 25> s3stem in P/OS : Pol3c3stic o+ar3 s3n-rome : )-itor Io3 $omburg9 publis,e- b3 Martin "unitz #t-9 #on-on9 2..1. >F. 5luecE /.\ et all O %reatment o' pol3c3stic o+ar3 s3n-rome Dit, isulin: loDering agents O )xpert Opin P,armacot,er. (ugust=3 788 2..29 pp 177:189.
323

>I. 5onzalez / et all O Pol3c3stic o+arian -isease< clinical an- bioc,emical expression O 53necol. Obstet Mex9 Ma3= 719 2..39 pp 253:8. >J. 5uillebau- \ O /ontraception9 3our _uestions ansDere-9 Secon- )-ition9 /,urc,ill O #i+ingston9 #on-on 1993. >M. $acEer N >9Moore \5 O )sentials o' Obstetrics an- 53necolog3.F.0.Saun-ers /ompan3.P,ila-elp,ia 1998. 50. $anEe3 0 et all O S))I /ancer Statistics Ie+ieD 1973:199.9 National 2nstitutes o' $ealt, Publication9 93:2789 0et,es-a< National 2nstitutes o' $ealt,9 1993 55. $a+es S) et all O $3-rogen peroxi-e: pro-ucing lactobacilli an- ac_uisition o' +aginal in'ections9 \ 2n'ect "is 199!9 1749 1.58:1.!3 52. $atc,er I. an- coll. O /ontracepti+e tec,nolog39 Sixteent, )-ition9 2r+ington Publ. NeD QorE 1994. 5=. $eller P09Maletano \ et al O /linical pat,ologic stu- o' stage 2209222 an- 21( carcinoma o' cer+ic<exten-e- -iagnosti+ e+aluation 'or paraaortic no-e metastases.( 53necologic 5roup stu-3.53necol.Oncol.199.=38<425:43.. 5>. $e-on 09"argent "9 Ma-elenat P9 >r3-man S O 53necologie9 )- )llipses9 Paris9 1998 55. $illis " Susan et all O "ela3e- care o' pel+ic in'lammaror3 -isease as a risE 'actor o' impaire- 'ertilit39 (m \ Obstet 53necol9 19939 1!89 15.3:15.9 5F. $irai M9$irono M9OosaEi % et al O Prognostic 'actors relating to sur+i+al in uterine en-ometrioi- carcinoma.2nt.\.53necol.Obstet.199.=!!7218<155:1!2. 5I. $olte \ O 2nsulin secretion an- sensiti+it3 in pol3c3stic o+ar3 s3n-rome : %,e o+ar3< regulation9 -is'unction an- treatment9 1ol o' S3mposium9 Marco 2slan-9 >lori-a9 GS(9 25:27 \an. 199!9 pp 237:253. 5J. 2PP> O >amil3 Planning ,an-booE 'or -octors9 2PP>9 #on-on 1988. 5M. 2PP> O S)/S O 5,i- al ser+iciilor -e plani'icare 'amiliala9 0ucuresti 1992. F0. \ablonsEa Step,ania:%ra-itional t,erapies 'or t,e treatment o' con-3lomata acuminata 7genital Darts89 (ustralas \ "ermatol 9 19989 39 7Suppl89 S2:S4 F5. \acobs $ O P/OS9 -e'inition an- -iagnosis : Pol3c3stic o+ar3 s3n-rome : )-itor Io3 $omburg9 publis,e- b3 Martin "unitz #t-9 #on-on9 2..19 pp 11: 19. F2. \acobs $ : /lassi'ication o' P/O : %,e o+ar3< regulation9 -is'unction antreatment9 1ol o' S3mposium9 Marco 2slan-9 >lori-a9 GS(9 25:27 \an. 199!9 pp 177:183 F=. [amDe-o > et all:Programmes to re-uce pel+ic in'lammator3 -isease:t,e SDe-is, experience9 #ancet 19989 3519 25:28 F>. [au''man I.P et all O Pol3c3stic o+ar3 s3n-rome an- insulin resistance in D,ite an- mexican american Domen< a comparison o' tDo -istinct population O (m \ Obstet 53necol9 No+= 187 7589 2..29 pp 13!2:9 F5. [oonings P9Mo3er "95rimes ".: :( ran-omize- clinical trial comparing pipelle an- tis:trap 'or en-ometrial biops3.Obstet.53necol.199.=75<293:5. FF. #u-Dig $ O Prognostic 'actors in en-ometrial cancer.2nt.\.53necol Obstet.1995=49 Suppl<S1:S7.
324

FI. #aboureau S 0arbosa et all O Pol3c3stic o+ar3 s3n-rome< treatment Dit, insuline:sensitizing agents O (nn. )n-ocrinol.7Paris89 >eb !3 7182..29 pp 31: 35 FJ. #ampe # : S3uleszet es nog3og3aszat9 Me-icina [on3+Eia-o9 0u-apest9 +ol 39 1981 FM. #egro I.S et all O Minimal response o' circulating lipi-s in Domen Dit, pol3c3stic o+ar3 s3n-rome to impro+ement in insulin sensi+it3 Dit, troglitazone O \ /lin )n-ocrinol Metab9 2..39 No+= 88 71189 pp 5137:44. I0. #or- \.M et all O 2nsulin:sensiting -rugs 7met'ormin9 troglitazone9 pioglitazone9 ":c,iro:inozitol8 9 'or pol3c3stic o+ar3 s3n-rome O /oc,rane "atabase S3st Ie+ O 2..39 7389 /" ..3.53. I5. #ou-on N O $an-booE o' 'amil3 planning9 %,ir- )-ition9 /,urc,ill #i+ingston9 #on-on 1995. I2. Manual -e plani'icare 'amiliala : Ie- $orga9 #u-icEe9 /ampana : e- Gni+ 5ene+a : 2))SI %g Mures 2.... I=. Mastrobattista M et all:Fet smear compare- Dit, 5ramm stain -iagnosis o' bacterial +aginosis in asimptomatic pregnant Domen9 Obstet 53necol9 2...9 9!9 5.4:5.! I>. MeiroD " O 2nsulin resistance an- obezit3 in P/OS : Pol3c3stic o+ar3 s3n-rome : )-itor Io3 $omburg9 publis,e- b3 Martin "unitz #t-9 #on-on9 2..19 pp 79:93 I5. Milcu St O Manual -e en-ocrinologie clinic&9 )- -i-actic& 4i pe-agogic&9 0ucure4ti9 19!9 IF. Mironiuc /lara O )cogra'ia 6n tumorile utero:anexiale9 )- /asa /&r ii -e dtiin &9 /lu; Napoca9 2... II. Mo-esitt S59%ortolero:#una S9Iobinson \0 et al O O+arian an- extrao+arian en-ometriosis:associate- cancer.Obstet.53necol 2..2=1..748<788:95. IJ. Morrin /arol et all:$uman papilloma +iruses an- +ul+ar +estibulitis9 Obstet 53necol9 2...9 959 !83:!87 IM. Mure4an ( M O /,irurgie oncologic& O )- Gni+ L2uliu $a ieganu@9 /lu; Napoca9 2..1 J0. Nag3 195,ilezan N90alanescu 29 : 5,i- terapeutic /ancerul -e col uterin.Ia-ioterapie si Oncologie Me-icala 199991718<27:37. J5. Nag3 19Iancea (95,ilezan N O 5,i- terapeuric ./ancerul -e en-ometru.Ia-ioterapie j Oncologie Me-icala 2..1=122738<273:8. J2. Negru 29 Iusu O O 5inecologie 4i Obstetric&9 1ol 19 5inecologie9 )"i-actic& 4i Pe-agogic&9 0ucure4ti91981 J=. No+ac #iliana O No iuni -e 'iziologie 9 6n Manual -e Plani'icare 'amilial&9 )$orga9 #u-icEe9 /ampana9 Gni+ 5ene+a O 2))SI %g Mure49 2... J>. OelEers F O (nti mineralocorticoi- acti+it3 o' a neD oral contracepti+e containing -rospirenone9 a uni_ue progestogen resembling natural progesterone : %,e )uropean \ournal o' /ontraception j Iepro-ucti+e $ealt, /are : 1ol 79 Suppl 39 (pril 2..29 19:25.8 J5. Olson S$9Mignonel # et al O S3mptoms o' o+arian cancer O Obstet.53necol9 2..1 98728<212:7.
325

JF. OMS : 2))SI Iecoman-ari -e practica pentru utilizarea contracepti+elor N 2..2 JI. OMS : 2))SI /riterii me-icale -e eligibilitate pentru utilizarea contracepti+elor:2..1 JJ. Paa+onen \ et all O 1aginal /lin-am3cin an- oral Metroni-azole 'or bacterial +aginosis< a ran-omize- trial9 Obstet 53necol9 2...9 9!9 25!:2!. JM. Papilian 1 O (natomia omului9 )-i ia 1:a9 )-itura "i-actic& 4i Pe-agogic&9 0ucure4ti 1979 M0. ParE [.$ et all O Pol3c3stic o+ar3 s3n-rome am- insulin resistance O 2nt \ 53naecol Obstet9 Sept 74 7389 2..19 pp 2!1:7 M5. Patel SI et all:S3stemic re+ieD o' -iagnostic tests 'or +aginal tric,omonasis9 2n'ect "is Obstet 53necol9 2...9 89 248:257 M2. Pecorelli S90ene-et \#9/reasmanF%9S,ep,er- \$ O >25O staging o' g3necologic cancer.2nt.\.53necolObstet.1999=!4 718<5:1.. M=. Pecorelli S90ene-et \#9/reasman F%9S,ep,er- \ $9 : >25O /ommittee on 53necologic Oncolog3.2nt.\.53necolog3 an- Obstetrics.1999=!5738<243:249. M>. Pelinescu:Onciul " O Menopauza. 5,i- terapeutic9 )- "ias'era9 0ucure4ti M5. Peltecu 5,e O /ancerul +ul+ar in+azi+."iagnostic si tratament. O Obsterica si 5inecologia 19989R#12 748<2.1:2.8. MF. Petermann % et all O Pre+alence o' %3pe ll -iabetes mellitus an- insulin resistance in parents o' Domen Dit, pol3c3stic o+ar3 s3n-rome O "iabetologia9 \ul 45 7782..29 pp 959:!4. MI. Popa ( I O 2nternal -iseases O "iabetes mellitus9 Metabolic -iseases9 )- Gni+ Ora-ea9 2..4 MJ. Population Ieports : Oral contracepti+es:an up-ate : 1ol RR1lll9 No 19 2...9 \ $opEins Gni+9 0altimore9 Mar3lan-9 GS( MM. Population Ieports : /on-oms:noD more t,an e+er : Serie $9 No 89 Sept 199.. \o,ns $opEins Gni+9 0altimore9 Mar3lan-9 GS( 500. Prele+ic 5or-ana O %,e s3mptomatic treatment o' acne an- ,irsutism : Pol3c3stic o+ar3 s3n-rome : )-itor Io3 $omburg9 publis,e- b3 Martin "unitz #t-9 #on-on9 2..1 505. Iittmaster I.S O 5lucocorticoi-s in t,e management o' ,3peran-rogenism : %,e o+ar3< regulation9 -is'unction an- treatment9 1ol o' S3mposium9 Marco 2slan-9 >lori-a9 GS(9 25:27 \an. 199!9 pp 3!3:371. 502. iuentin I9 #ansac \ O Pel+ic in'lammator3 -isease< me-ical treatment9 )ur \ Obstet 53necol Iepro- 0iol9 2...9 929 189:192 50=. Io4ca (9 Ona " : Elemente -e plani'icare 'amilial% 3i contracep!ie : )iuo 1a-is9 /lu; Napoca9 1999. 50>. Io4ca ( O Sterilizarea c,irurgical& prin minilaparatomie O Sibiul me-ical9 No 39 19929 pp 1:1. 505. Io4ca ( O Sterilizarea 'eminin& nec,irurgical& cu Mepacrin 718 O Obstetrica 4i 5inecologia9 1ol #2R9 Nr 49 Oct O "ec 1994. pp 1!1:1!4 50F. Io4ca (9 Surcel 2.19 %oa-er S9 Iotaru O O Sterilizarea 'eminin& nec,irurgical& cu Mepacrin 728 O Obstetrica 4i 5inecologia 1ol R#219 Nr 4 Oct O "ec 199!9 pp 221:224 .
32!

50I. Io4ca (9 Surcel 2.19 %oa-er S9 Petrescu Mag-a O )xperien a noastr& 6n sterilizarea 'eminin& cu Mepacrin O Obsterica 4i 5inecologia9 1ol R#129 Nr 39 2un:Sept 19989 pp 1!!:15. 50J. Io4ca (9 (ntonia Neam u O Meto-e -e contracep ie naturale. Meto-a zilelor stan-ar-9 Obstetrica 4i 5inecologia9 1ol #ll9 Nr 3:49 2ulie:"ecembrie9 2..4 50M. Iosen'iel- I O %,e mec,anism o' ,3peran-rogenem3 in P/OS J Pol3c3stic o+ar3 s3n-rome : )-itor Io3 $omburg9 publis,e- b3 Martin "unitz #t-9 #on-on9 2..19 pp 39:51 550. Iusu O : Prope-eutica ginecologico:obstetrical& O 1ol 19 5inecologia9 )- "acia9 /lu;9 1974: 555. Salazar $95o-Din ([95etts #(.et al O Spontaneous trans'ormation o' o+arian sur'ace epit,elium an- biolog3 o' o+arian cancer.O+arian /ancer 3 7S,arp >9Mason P90laEett %90ereE \#8 /,apman j $all Me-ical.#on-on G[ pp<145:15!. 552. .Sc,ei-ler \9$ricaE $ Qu [[9Subac #9Segal MI O Ia-iological e+aluation o' l3mp, no-e metastases in patients Dit, cer+ical cancer.( meta: anal3sis.\(M( 1997=278<1.9!:11.1. 55=. Scott \9 "iSaia P, O "an'ort,Ts Obstetrics an- 53necolog3 J Sixt, )-9 )- \ #ippincott9 GS(9 199. 55>. S)/S O GN>P( O /ontraceptia. 5,i- practic. 0ucuresti 1999. 555. Si-ne3 S et al : M3ocar-ial in'arction in users o' loD:-ose oral contracepti+es : Obstetrics an- 53necolog39 887!89 "ec 199!9 939:944 55F. SizonenEo P / O $uman sexual -i'erentiation O in Iepro-ucti+e $ealt, O )- ( /ampana O >rontiers in )n-ocrinolog39 1ol ll9 (res:Serono S3mposia Publications9 5ene+a9 19949 pp 1:14 55I. SEome-al $9[ristensen 50 et al %P53 protein accumulation an- gene mutation in relation to o+erexpression o' M-M2 protein in o+arian bor-erline tumors an- stage 2 carcinomas.\.Pat,ol.1997=181<158:1!5. 55J. Stamatian >l : Obstetric& 4i 5inecologie9 )- )c,inox9 /lu; Napoca9 2..39 55M. Stamatian >l9 Pre-a 5,e:2n'ec iile 6n ginecologie9 )- )c,inox9 /lu;9 2..3 520. Surcel 1 O >ibromiomul uterin9 )- "acia9 /lu; Napoca9 199. 525. duteu O O )pi-emiologia cancerului -e col.Programul -e pre+entie si control in patologia oncologica972rimia (9Nicula >l9Suteu O9/oza "9Neamtu #89 )- &e0 Gni+ .@2uliu $ateganu@9/lu;:Napoca 2..29p<57:74. 522. %abor "9Fatt $/.Fal- N\ O )n-ometrial t,icEness as a test 'or en-ometrial cancer in Domen Dit, postmenopausal +aginal /lee0ing< O/"tet. GDne,ol<2002 99748 ''!!3:7.. 52=. %an S.# O 5ona-otropin:releasing ,ormone agonists in o+ulation in-uction : %,e o+ar3< regulation9 -is'unction an- treatment9 1ol o' S3mposium9 Marco 2slan-9 >lori-a9 GS(9 25:27 \an. 199!9 pp 4.3:413 52>. %,e Iotter-am )S$I) J (SIM:sponsore- P/OS consensus DorEs,op group O Ie+ise- 2..3 consensus on -iagnostic criteria an- long:term ,ealt,
327

risEs relate- to pol3c3stic o+ar3 s3n-rome 7P/OS8 O $uman Iepro-uction9 1ol199 No 19 2..49 pp 41:47. 525. %urner $09"ouglas F$95la--ing %# O /,oriocarcinoma o' o+ar3 Obstet 5Dnecol 19!9=24<218 52F. 1*rte; P O 5inecologie O )- (ll9 0ucure4ti9 1997 52I. Faetien #>9 5rimes "( O Oral contracepti+es an- primar3 li+er cancer= temporal tren-s in t,ree countries O Obstetrics an- 53necolog39 88 7!89 "ec 199!9 945:949 52J. Feibel F : #e,rbuc, -er >rauen,eilEun-e9 ZDeiter 0an-< 53neEologie9 )- Grban j Sc,Darzenberg9 0erlin un- Fien9 1939 52M. F$O : 2n;ectable contracepti+es9 t,eir role in 'amil3 planning care : F$O9 5ene+a9 199. 5=0. F$O O 5ui-elines 'or t,e management o' sexuall3 transmittein'ections9 F$O9 5ene+a9 2..3 5=5. Filliams (S9[ost )I9$ermann \9Z,n / O $3steroscop3 in t,e e+aluation an- tratement o' Mucinous a-enocarcinoma.Obstet.53necol. 2..2=99738<5.9:11. 5=2. Filson ) : %,e e+olution o' met,o-s 'or 'emale sterilization : 2nt \ Obst j 53n9 Suppl 19 199!9 5 : 1.. 5==. Fu R[ et all O Selecti+e o+ar3 resistance to insulin signaling in Domen Dit, pol3c3stic o+ar3 s3n-rome O \ >ertil Steril. 2..39 Oct.8. 7489 pp 954:!5 5=>. Zalel Q9Piura 09)lc,alal G et al O "iagnosis an- management o' malignant germ cell o+arian tumors in 3oung 'emales92nt \ 53necol Obstet 199!=55718<1:11. 5=5. Zuspan j iuilligan O Manual o' Obstetrics an- 53necolog3 9 Secon)-ition9 /1 Mosb3 /ompan39 GS(9 199. 5=F. QanciE I O O+arian cancer. (ge contrasts in inci-ence9 ,istolog39 -isease stage at -iagnosis9 an- mortalit3. /ancer9 71= 5179 1993 5=I. QanciE I et all O O+arian cancer in t,e el-erl3< an anal3sis o' sur+eillance9 epi-emiolog3 an- en- results program -ata. (m \ Obstet 53necol 154= !399 198! 5=J. Qlitalo N et al : SmoEing an- oral contracepti+es as risE 'actors 'or cer+ical carcinoma in situ : /ancer9 81 7389 Ma3 19999 357:3!5 5=M. Popo+iciu %r.: Practica Obstetricala9 )-itura a/artea Iomaneasca -in /lu;a Sibiu 1945

328