IIG, IIP, SARCINA 38 SAPTAMANI, PREZENTATIE CRANIANA/ OIS MEMBRANE INTACTE,

CUD, UTER CICATRICEALGROC

Am examinat pacienta XY in varsta de 24 ani , casnica, din Bucuesti, internaa in sectia de obstetrica a SUUB
pentru contractii uterne dureroase.
Din AHC-nesemnificative
Apfi=menarha 14 ani, cicluri menstruale regulate , n=1 ( op cezariana pentru placenta praevia cu metroragii )
efectuata in Galati, av=0.
Afirmativ, paciena sustine ca stie ca este gravida, ca DUM este .., Din prima luna de sarcina a fost luata in
evidenta la medicul d familie, si ulterior la medic obstetrician , a edfectuay analize de sarcina care s-au
mentinut in limite normale, incepand cu luna a 5-a a simtit MAF, Se interneaza pentru contractii uterine
dureroase
Ex clinic general: pacienta in stare generala buna, afebrila, orientata temporo-spatial, ta 120/70 mmHG, AV
79b/min, se evidentiaza coloratie tegumentara indusa de sarcina ( cloasma, hiperpigmentarea liniei albe )
Ex clinic local : sani : Sani mariti de volum cu hiperpigmentatie a areolei primare, aparitia areolei secundare,
aparitia tuberculilor montgomery, si aparitia colostrului la exprimarea mameloanelor
Abdomen : Abdomen marit de volum cu ax mare longitudinal, prezinta la polul inferior o
formatiune dura, rotund-ovalara, nedepresibila-craniul fetal, la polul superior formatiune moale, depresibila,
ovoidala, pelvis fetal, in flancul stang formatiune dura ce uneste cei doi poli-spate fetal, iar in flancul drept
mici parti fetale;
Maf prezente
BCF 147b/min se ausculta pe linie spino-ombilicala stg, la unirea 1/3 ext cu 2/3int
Ex valve vagin cu hiperpigmentatie specifica de sarcina, cu pereti supli
-leucoree abundenta, albiciasa
-nu piede sange, nici lichid amniotic
TV- col scurtat, orientat posterior permeabil pentru index, craniu fetal aplicat OIS, spate fetal in flancul stang,
membrane intacte ;
Pelvimetrie externa : 20/24/28/32
Pelvimetrie interna promontoriul nu se atinge
Liniile nenumite se urmaresc in 2/3 anterioare, spinele sciatice nu proemina, arc anterior de raza normala,
curbura sacrului pastrata
Probe paraclinice ; HLG, GRUP RH RBW, ex secretie, -in limite normale . ph sau Zeiwang
Ex echografic, : fat viu , unic in prezentatie craniana, spate fetal in flancul stang,
DBP-38 sapt, CC-38., Gfet =3200g, sapt, LF-38 Sapt , Ca 38 sapt, Lichid amniotic in cantitate normala,
Placenta posterioara G2, Riomb=0.56; Ri Acm= 0,72;
Pe baza anamneze examenului clinic si probelor paraclinice, diagnosticul este de
IIG, IIP, SARCINA 38 SAPTAMANI, PREZENTATIE CRANIANA/ OIS MEMBRANE INTACTE,
CUD, UTER CICATRICEALGROC
Diag de gestatie si paritate se pune be baza anamnezei ( dg dif cu anamneza trucata )
Diag de sarcina anamneza si echo ( diag dif doar teoretic
Diag de varsta de sarcina pe baza anamnezei, a ex clinic si a echo ( dg dif cu o sarcia mai mica asociata cu un
fibrom sau chist
Dg de prezentatie craniana ex clinic si echo
Dg de membrane inacte ex clinic si ph ?zeiwang
Dg de Cud pe anamneze si pe perceperea din 10 in 10 min a contractiilor uterine prin palpare
Dg de uter ciactriceal-anamneza ( post operatie cezariana in 2004 )
Etiopatogenie
Cicatricea uterina creeaza in miometru o zona slaba prin intreruperea orientarii fibrelor musculare
care poate crea in timpul travaliului distocie de dinamica manifestata prin distocie de dilatatie , iar in timpul
expulziei o zona susceptibila pentru ruptura uterina;
Evolutie natutrala
-este posibil ca Cud sa se accentueze, devenind din ce in ce mai dese, si sa produca modificari la nivelul
colului=dilatatie , pacieta intrand in travaliu,
-este posibil ca Cud sa dispara si sa fie vorba de un fals travaliu

Conduita terapeutica
Avan in vedere ca pacienta se afla la 38 saptamani, fatul fiin maturat pulmonar, ne punem problema alegerii
caii de nastere
Cu consimtamantul informat al pacientei se poate tenta naterea pe cala vaginala, avand in vedere ca indicatia l
la prima cezariana- a fost placenta praevia si nu se mai repeta. Si cezariana precedenta a fost facuta in urma cu
5 ani
Pacienta trebuie informata asupra riscului e ruptutra uterina care poate aparea in travaliu si expulzie , care
poate duce la moarte fetala ;
Pentr aceasta varianta de nastere , posibila avand in vedere marimea fatului si aspectul bazinului, near mai fi
fost utile niste investigatii :
-ex echografic cu aprecierea grosimii segmentuli la nivelul cicatricii, ( bun daca > de 4 mm ) precum si alte
investigatii efectuate inainte de sarcina aceasta histerosalpingografie , care sa arate aspectul uterului si
evental prezenta saculatiilor la nivelul cicatricii .
Scorul VBAC care apreciaza succesul finalizarii nasterii pe cale vaginala dupa o operatie cezariana ,este
favorabil ( o singura cicatrice ost cezariana, bazin permeabil pentru fat, nici o alta contraindicatie )
In cazul in care Cud se amplifica si pac intra in travaliu si daca se opteaza pentru nastere oe cale vaginala ,
conduita este urmatoarea:
-pacienta in asala de travaliu, cu posibilitatea auscultatrii BCF la 15 min sau cardiotacografie externa continua,
-perfuzie simpla cu ser fiziologic
-repaus in decubit lateral stang.
-oxigenoterapie
IN FAZA DE LATENTA, SE URMARESC Bcf, se pot adm eventual Antispastice ( Scobutil sau no-spa daca
exista CUD prea rapide , si eventual un Mialgin daca pac tolereaza dificil contractiile;
La 4 cm se poate monta anestezie peridurala ( aceasta este considerata sigura )
-se urmareste ca dilatatia sa progresee cf curbei lui friedmann, cu 1,5 cm/h .
se urmareste aparitia durerii suprasimfzare si a metroragiei , ca semne ale rupturii uterine
anestezia :
-in expulxie se urmaresc Bcf dupa fiecare expulzie
- se urmareste angajarea, coborarea rotatia exyterna si degajarea craniului fetal , efevtuand obligatoriu
epiziotomie profilactica
- se poate pune forceps cu rol protector pentru scurtarea expulzie
- dupa nastere se asteapta delivrenta si ulteroir se face control manual sub protectie antibiotica ( 2g
ampicilina ) si se urmareste integrtatea fostei cicatrici ;
- lauzia imediata poate fi marcata de aparitia metroragiei
dupa ce a fost monitorizata 4h in sala de nastere, pac poate fi rimisa pe sectia de lauzie, unde se va
urmari;retractia uterine, aspectul si cantitatea lohiilor , se vace oalte vulvo=perineala cu sub
dezinfectante ( cloramina )
-se ext lauza a 3-a zi , cu rec de a reveni pentru scosul firelo la 5 zile postpartum
Avand in vedere :
-faptul ca nu cunoastem protocolul operator de la cezariana anterioara, nu stim modul in care a fost
efectuata histerorafie si nici daca au existat complicatii in lauzie de tipul hemoragiilor sau a
endometritei care sa duca la obtinerea unei cicatrici de proasta calitate, si de asemenea avand in
vedere optiunea pacientei precum se inmultirea proceselor de mallpraxis ) optam pentru efectuarea
nasterii prin operatie cezariana segmento-tarnsversala iterativa, ( ind: profilaxia rupturii uterine la o
secundipara cu uter cicatricealla debutul travaliului ) care se poate face in momentul ecesta dac aCUD
se accentueaza si debutaeza travaliul
-opreg preop.
-clisma
- consult anestezic ( stabilirea tipului de anestezie 0
- sonda urinara
- camp
- Se practica incizie tranv tip Pfannenstiel cu excizia vechii cicatrici
- Sectionarea aponevrozie, dilacerarea dreptilor, incizia peritoneului
- Incizia peritoneului vezico-uterin cu decolarea vezicii,
- Histerotomie arcuata segmento transvrersala

- Extragerea fatului
- Extractia introp a placentei
- Control hemostaza
- Histerorafie cu fire separate de sorb la comisuri si surjet in restul transei
- Control hemostaza
- Parietorafie anatomica
- Pansament
La sectionarea cordonului se practica antibioprofilaxie cu bolus de antibiotic ( Cefoxitin 2 G )
- postoperator se face heparina 5000 la 12 h pentru profilaxia riscului de embolie
incidnte /accidente
_ lezarea vezicii urinare la deschiderea peritoneului
-complicatii hemoragice pri rupturi uterine propagate la comisuri
- hematoame pe bordurile uterine
Ulteror
-ramane sub supraveghere
-monitorizarea sangelui pierdut si a globului e siguranta
isuprimarea sondei a 2-a zi,
iimobilizarea activa precoce
se continua heparina min 3 zile 5000 u la 12 ore
In lauzie se urmaresc:
-involutia uterina
-reluarea tranzitului pentru gaze si materii fecale
-mictiuni spontane
Se urmaresc aparitia urmatoarelor complicatii :
- aparitia febrei laptelui
- aparitia endometritei, de ziua a 5-a , de 10 ori mai frecventa dupa op cez decat dupa nastere vaginala
- involutia uterina prin oersistenta prin hematometrie, retentie de cotiledoane
- hemoragii in urma retentionarii de cotiledoane
- -infectii pulmonare sau urinare
- - complicatii ale plagii ( hematoame sub si supraaponevrotic ) seroame si hematoame la perete
- -posibilitatea aparitiei tromboflebitei ( hepariana se sadm min 3 zile )
- -posibilitatea aparitiei epresiei postpartu
Consiliere psihologica pt
- sustinerea relatiei mama-fat
- - promovarea alimentatiei naturale
In ceea ce priveste nou-nascutul , ne putem astepta la o evolutie favorabila
-Ext a 5-a zi
-control la 7 zile pt fire
-control la 6 sapt dupa terminarea lauziei
-anticonceptionale cerrazette cat alapteaza si anticonceptional combinat dupa ce nu mai alapteaza
-spatierea sarcinilor la cca 3 ani
Pronostic
- matern vital bun
- functional rezervat ( uter dublu cicatriceal
- socal bun
- fetal bun