Sunteți pe pagina 1din 6

ADENOCARCINOM DE ENDOMETRU

23.01.2003
Date generale: Am examinat pacienta PM în vârstă de 56 ani din mediu rural, pensionară,
absolventă de studii superioare, căsătorită, care s-a internat în Clinica I OG în urmă cu 3 zile, cu
trimitere, pentru:
- sângerare la nivelul organelor genitale externe, apărută la 5 ani după instalarea
menopauzei
- leucoree maronie urât mirositoare
AHC – fără importanță
APF – menarha la 14 ani, cicluri menstruale regulate (28z/4z), flux moderat, nedureroase
S = 1, A = 0, N = 1 (G 3300g)
APP – fără importanță
Condiții de viață şi muncă: - corespunzătoare; a lucrat în învățământ şi este pensionară de 4 ani
Istoric: Pacienta relatează apariția, din iunie 2002, a unei leucorei maronii, urât mirositoare şi a
unor episoade de sângerare la nivelul organelor genitale externe; a efectuat un consult
ginecologic fiindu-i recomandată internarea în vederea realizării unui chiuretaj hemostatic şi
biopsic. Pacienta a refuzat dar, dat fiind agravarea simptomatologiei – sângerări mai frecvente, în
ianuarie 2003 revine şi se efectuează un chiuretaj biopsic fracționat (rezultatul – adenocarcinom
slab diferențiat). Se internează în clinica noastră pentru tratament de specialitate.
Ex obiectiv: Din examenul obiectiv pe aparate şi sisteme am reținut:
- pacientă normostenică; 1,65 m / 65 kg
- TA = 135/85 mmHg, puls 90/min
- tegumente şi mucoase palide
Ex genital:
Inspecție - sâni de aspect normal
- vulva dehiscentă
Plapare - sâni de consistență glandulară
EVV - mucoasă vaginală şi exocol palide, col mic, cilindric, de aspect normal cu OE în fantă
transversală, orientat în axul vaginului. În vagin leucoree maronie în cantitate medie cu miros
fetid.
EVD - vagin cu pereți supli
- col uterin – consistență fermă, cu OE permeabil la pulpa indexului, mobil, nedureros la
mobilizare
- uter – uşor mărit de volum de consistenț, fermă, mobil, în poziție intermediară, uşor
sensibil la manevra tactului bimanual
- anexe nepalpabile
- funduri de sac vaginale suple
- parametre libere
TUȘEU RECTAL – pereți rectali supli, colul şi uterul au aceleaşi caractere palpatorii ca cele
descrise la examenul genital

Ex complementare
1
Pentru precizarea diagnosticului, pentru aprecierea statusului biologic al bolnavei şi aprecierea
stadialității clinice am considerat necesare următoarele explorări complementare:
Explorări biologice
Hb, HCT, L, VSH, glicemie, uree, creatinină, coagulograma, TS, TC, probe hepatice, gr sg Rh –
valori normale
Explorări radiologice:
Rx toracic – normal
Histerografie - nu s-a efectuat , prezintă risc de diseminare
Ex ecografic – Uter cu contur regulat, 51/40/68 mm, cavitate centrală cu contur regulat până la
fundul uterului, unde se află o zonă neomogenă ecografic, predominent hiperecogenă 17/12/10
mm spre cornul uterin stg.
Test Lahm Schiler – zone iod negative care la colposcopie s-au dovedit a fi displazii banale.
Chiuretjul biopsic fracționat – (sub protecție antibiotică), precedat de histerometrie care a arătat
o cavitate < 8 cm iar examenul anatomo-patologic relevă adenocarcinom înalt diferențiat
EKG – tahicardie sinusală

Odată ce malignitatea a fost dovedită histopatologic, pentru a putea evalua gradul de extensie la
organele pelvine şi eventuala încadrare a leziunii în stadiul clinic corespunzător TNM ar fi
necesare următoarele investigații:
CT histeroscopie – vizualizarea cavității şi prelevare biopsiilor la vedere
ex cistoscopic histerografie
ex urografic limfografie
rectoscopie RMN – evaluare invazie miometrială

În urma datelor de anamneză, examenului obiectiv şi mai ales a examenului histopatologic


formulez, chiar dacă nu cu certitudine în ceea ce priveşte stadiul, un DIAGNOSTIC POZITIV:

CANCER DE CORP UTERIN (ADENOCARCINOM DE ENDOMETRU)


STD: IAT1NxMxG3

Cu toate că diagnosticul pozitiv nu comportă discuții (fiind obiectvat histopatologic) s-ar putea
face diagnostic diferențial cu alte afecțiuni ce produc metroragie în menopauză:
1. Cancerul endocervical – biopsia fracționată permite diagnosticul, cu condiția ca biopsia
să conțină elemente endocervicale alături de țesut canceros. În cazul unui carcinom
endocervical şi endometrial concomitent practic este greu de precizat originea primară a
tumorii.
2. Metroragii disfuncționale climaterice – biopsia de endometru o diferențiază.
3. Tumori ovariene estrogen secretante însoțite de metroragie (orice masă ovariană
palpabilă la o femeie în menopauz, la care a apărut metroragie necesită biopsie
endometrială) – la cazul de față anexele nu sunt palpabile.

2
4. Metroragii prin supradozări estrogenice în climax – în aceste cazuri pacientele urmează
tratamente hormonale şi este necesară efectuarea chiuretajelor repetate.
5. Metroragii la femei tratate cu tamoxifen
6. Polipi cervicali sau endometriali sângerânzi
7. Sângerâri trautatice şi inflamatorii din vaginitele atrofice
8. Metroragii din tulburările de coagulare - la caz: coagulare normală
9. Fibrom uterin – la caz: uter mic

DIAGNOSTIC ANATOMOPATOLOGIC
Macroscopic există două forme:
- forma difuză asociată mai frecvent cu hemoragii şi necroză. Interesează tot endometrul
sau o mare suprafață a acestuia. Masa neoplazică poate avea aspect polipoid, cerebroid,
necrotic sau ulcerativ. Diagnosticul diferențial se face cu polipoza endometrială în care
țesutul este moale şi rezis.. În cazul invaziei miometriale se observă mase tumorale
albicioase, cenuşii, ce străpung musculatura uterului ce apare mărit de volum şi moale.
- forma circumscisă mai expusă la infecție. Adpect limitat, exofitic, papilar, polipoid sau
ulcerativ. Localizat în orice zonă, mai frecvent pe peretele posterior. Nu reprezintă faza
incipientă a formei difuze. Poate rămâne limitatinfiltrând profund musculara cu metastaze
ggl. Mai rar aspect de polip malignizat cu baza fără semne de malignitate.
Microscopic se caracterizează prin anomalii glandulare şi atipii epiteliale.
Modificări glandulare: creştere numerică, contur neregulat, glande îngrămădite cu epitelii în
unele zone aspect normal, în altele cu semne evidente de atipii celulare şi mitoze multiple. În
formele nediferențiate dispare structura glandulară.
Atipiile celulare celulele pot fi rotunde, poligonale, îngrămădite, cu nuclei intens colorați, cu
mitoze multiple tipice şi atipice.
În stromă pot apare reacții inflamatorii cu celule rotunde, leucocite.

Uneori e dificil de diferențiat hiperplazia adenomatoasă atipică de cacer în std 0 sau


adenocarcinomul înalt diferențiat!

Forme anatomo-patologice:
- adenocarcinomul endometrial
- cancer anaplazic / solid
- adenoacantomul
- adenoepiteliomul
- adenocarcinomul seros papilar
- adenocarcinomul secretor
- adenocarcinomul endometrial cu celule clare
Din punct de vedere al gradului de malignitate:
- G1 – structură glandulară păstrată
- G2 – structură glandulară parțial păstrată
- G3 – tumoră solidă cu structura glandulară dispărută.

3
Dg fiziopatologic
În menopauză sursa de estrogeni este aromatizarea în adipocite a androstendionului suprarenal şi
a androgenilor din interstițiul ovarian hiperplaziat sub acțiunea LH crescut. La pacientele cu
cancer de endometru există o sinteză scăzută de proteine transportatoare a hormonilor sexuali.
Mecanismul de acțiune a estrogenilor:
Estrogenii pătrund în celulele endometriale prin mecanism mediat de proteinele membranare, se
fixează pe receptorul citozolic formând un complex estrogen receptor care pătrunde în nucleu, se
fixează pe cromatină generând interacțiunea între ADN – receptor ce duce la proliferare
endometrială. În menopauză sinteza de progesteron lipseşte. Acesta contrabalansează, în mod
normal, acțiunea estrogenilor, prin inhibarea receptorilor pentru estrogeni şi prin stimularea
sintezei enzimei estradiol β DH, estradiolul se transformă în estronă ce nu pătrunde în nucleu;
modific, de aemenea, structura lipidică a mb nucleare.
Dg etiopatogenic
1. Factorul hormonal – prin expunere prelungită a endometrului la estrogeni
necontrabalansați de progesteron rezultă hiperplazia endometrială ce progresează spre
carcinom. Implicarea f hormonal este dovedită de apariția ACE la femei cu istoric de
hemoragii disfuncționale, menarhă precoce, menopauză tardivă, la femei cu ovare
polichistice, la femei obeze, la femei cu insuficiență hepatică (prin scăderea producției de
SHBP şi prin scăderea metabolizării estrogenice). De asemenea se constată asocierea cu
fibroamele uterine, tumori ovariene secretante, cancer de sân, polipi, polipoză
endometrială, adenomioză endometrială.
2. Dieta – se pare prin consum de grăsimi animale
3. Vârsta, mediul urban, stilul de viață occidental
4. Apare mai frecvent la pacientele cu diabet zaharat, HTA, istoric familial de cancer
endometrial.

EVOLUȚIA SPONTANĂ este spre:


- extindere locală: miometru, seroasă peritoneală, cavitate peritoneală, col, vagin, trompe şi
ovare
- diseminare venoasă şi prin limfatice – ggl hipogastrici, iliaci externi, comuni, periaortici,
lombo-aortici
- invazia organelor din pelvis (vezică, rect) – pelvis înghețat
- diseminare hematogenă – mts în ficat, plămân, os (în formele agresive, anaplazice)
Complicații ce pot apărea – anemia hipocromă, ascita carcinomatoasă cu tuburări digestive şi
malabsorbție.

TRATAMENT
Chirurgia este tratamentul diagnostic şi terapeutic determinant al cancerelor de corp uterin. În
conformitate cu dg clinic susținut anterior de cancer de corp uterin std I propun efectuarea
histerectomiei totale cu anexectomie bilaterală şi colpectomie în 1/3 superioare prin laparotomie
mediană subombilicală. Vârsta pacientei, starea generală bună, constante biologice normale –
risc operator minim.

Pregătire preoperatorie
- clismă, igienizare, sedare şi toaletă vaginală cu meşare intravaginală în diminea’a
operației, sondaj vezical.

4
ACT OPERATOR

- anestezie generală cu intubație oro-traheală


- poziția: decubit dorsal, operator în partea stg a pacientei
- cale de abord: celiotomie mediană pubo-subombilicală ce permite eventuala prelungire
paraombilicală
- explorarea cavității peritoneale
- se aspiră lichidul din Douglas şi în lipsa lui se spală pelvisul cu ser fiziologic – ex citol
extemporaneu
- se explorează epiploonul, anexele, peritoneul, ficatul pentru eventuale mts
- se controlează lanțurile ggl începând cu pelvini, lombo-aortici, promontorieni
- se prelevă orice leziune suspectă
- se aplică 2 pense lungi pe bordurile uterine pentru a evita diseminarea țesutului tumoral
prin trompe şi limfatice
- se explorează vizual şi palpator mărimea şi consistența uterului, starea parametrelor, a
oraganelor de vecinătate – vezică, rect.
Se practică histerectomie totală cu anexectomie bilaterală cu coleret vaginal.
Histerectomia vaginală este o indicație rară la vârstnice, obeze, hiperensive, cardiace. Uterul
excizat este secționat pe masa de operație pentru a aprecia profunzimea invaziei în miometru
şi extinderea la col. Piesa va fi trimisă la ex anatomo-patologic extemporaneu.
Limfadenectomia pelvină şi paraaortică e necesară dacă:
- este invadat > 50% din grosimea miometrului
- prezența tumorii la nivelul istmului, colului
- metastaze la nivelulanexelor, extrauterin
Sutura tranşei vaginale este precedată de tamponament cu alcool iodat. Tub de dren in
Douglas. Controlul hemostazei, toaleta cavității peritoneale cu refacerea peretelui abdominal
în plan total.

INCIDENTE ȘI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

A. Legate de anestezie – tulburări respiratorii, cardiace, edem glotic.


B. Legate de actul chirurgical – defecte de hemostază, leziuni ale organelor vecine – vezică,
ureter (sutură dublu strat – 7-10 zile – sondă, antibiotice), intestin subțire, sigmoid, rect.

INGRIJIRI POSTOPERATORII

- combaterea durerii prin analgetice


- menținerea perfuziei minim 1 zi
- se urmăresc TA, puls, temp, diureza, frecv respirațiilor
- aspectul secrețiilor pe tubul de dren
- mobilizare precoce
- la 24-48 de ore se suprimă sonda vezicală, eventual tubul de dren
- alimentație per os dacă tranzitul s-a reluat
- externarea se poate face la 10-11 zile

5
COMPLICAȚII POSTOPERATORII
A. Uşoare - țin de teren şi de anestezie
- stare febrilă, pareză intestinală, retenție de urină, infecție urinară, supurația plăgii
B. Grave
- hemoragie ca urmare a derapării unei ligaturi sau hemostazei incomplete – reintervenție,
transfuzii
- hematoame profunde – evacuare chirurgicală
- peritonita de diferite cauze (leziuni ale organelor cavitare)
- ocluzia intestinală (necesită reintervenție)
- eviscerații
- complicații tromboembolice (mobilizare precoce, tratament cu anticoagulante)

SECHELE POSTOPERATORII ȘI COMPLICAȚII TARDIVE


- dureri pelvine
- eventrație
- granulom de fir
- recidiva vaginală
- recidivă pelvină
- tumori retro-peritoneale cu punct de plecare din ggl lombosacrați.

REZULTATE ȘI PROGNOSTIC
Evaluarea clinică a stadialității este relativă, invazia ggl şi anexială putând fi apreciată numai
după examenul histopatologic la parafină. Tot examenul histopatologic trebuie să precizeze şi
forma histologică de tumoră, gradul de diferențiere şi gradul de invazie locală, factori de care se
leagă prognosticul.

TRATAMENT COMPLEMENTAR
Va fi stabilit după rezultatul ex anatomopatologic.
Pt stadiul IAG1- nu e necesară iradierea.
- Dacă neoplasmul este limitat la endometru, regiunea fundică şi nu s-a făcut
limfadenectomie pelvină, se va aplica endovaginal radiu pe tranşă pentru prevenirea
recidivelor vaginale şi în parametre.
- Dacă s-a făcut limfadenectomie şi s-au găsit diseminări neoplazicesau există invazie
miometrială â 50% sau există invazie a parametrelor, anexelor se indică, pe lângă
radiumterapie şi cobaltoterapie. Intervalul între intervenție şi radioterapie se stabileşte de
către radioterapeut.
Hormonoterapia (medroxiprogesteron şi DEPO-PROVERA) şi chimioterapia nu a intrat în
practica uzuală. În cazul de față, eficiența lor ar fi probabil redusă.

CONCLUZII
Istoricul scurt, situația locală acceptabilă, fără infiltrația colului sau parametrelor, gradul înalt de
diferențiere a tumorii, starea generală bună, sunt elementefavorabile. Se poate spera la o evoluție
bună, cu supraviețuire peste 5 ani. Bolnava se va prezenta la controale repetate la 3 luni în primul
an apoi anual cu scopul de a descoperi precoce eventuale metastaze.