UMF “Carol Davila” Bucuresti, Departament 13

Clinica de Obstetrica- Ginecologie “Dr I Cantacuzino”

Sef Clinica Dr Manuela Russu, Profesor Universitar Abilitat

CANCERUL DE COL UTERIN

Cervical Intraepithelial Neoplasia

MCR, 2016
 Anatomie
 Colul este treimea inferioară a uterului
 Formă cilindrică, comunică cu vaginul prin orificiul
cervical extern
 Cancerul cervical poate avea origine în epiteliul
pavimentos multistratificat sau în canalul cervical –
epiteliu glandular, cilindric

Diagrama celuelor cervicale & uterine

 Histologie Cervicala
Ectocervix
scuamos/ epiteliu multistratificat: Endocervix
glandular/epiteliu columnar:
• bazal intern
• bazal extern/ parabasal • epiteliu de suprafata
• intermediar/spinos superficial : invaginat in stroma formeaza
conecxiuni SH- SH = “desmosoms” glande mucinoase
• superficial • celulele de reserve
mesenchimale
• descuamativ

Jonctiune Scuamo-columnara

• Membrana bazală discontinuuă + stroma cu substanţa fundamentală

• fibre de colagen, elastice, musculare, celule stromale
•microvecinătatea stromei
 Definiţie

CIN (cervical intraepithelial neoplasia): leziune

neoplazica intraepiteliala - CIN 1, CIN2 , CIN 3;

CANCER CERVICAL: neoplazie a colului uterin

(exocol , endocol);

Evolutia naturala: CIN 1 CIN 2 CIN 3

CIS CANCER INVAZIV.
Cervical intraepithelial neoplasia (CIN)

CIN Grad I CIN Grad II CIN Grad III

o Carcinomul in situ (CIS)
Este exclus din terminologia neoplaziei cervicale dupa
Shingleton M Hugh, Richart Ralph, et al (1963, 1966):
dificil de a distinge intre displazie/ carcinom in situ
la nivel ultrastructural
 Studiile lor de microscopie electronica au convins asupra
"artificial nature of a separation of dysplasia from CIS”
 Sunt ṣi alte evidenṭe asupra unei evoluṭii continue
histopatologice a leziunilor stem din studiile Richart asupra
nucleilor cervicali marcaṭi cu timidinả-marcatả cu tritium, ce
marcheazả selectiv nucleii ce sintetizeazả ADN anterior mitozelor
 Richart R. Descrie crestere logaritmica in proportiile de
celule marcate in raport cu gradul histologic de "severitate" a
tesutului: de la normal ṣi displazie minima la displazie severa ṣi
carcinom in situ
 Incidenţa. Epidemiologie
- in lume cancerul cervical este al II-lea ca frecventa la femeie;
- reprezinta 6% din totalul cancerelor la femei;
- incidenta este semnificativ mai scazuta in tarile dezvoltate,
cu programe de screening si de tratament ;
- scaderea incidentei in lume se datoreaza raspandirii testului
Babes–Papanicolau
- incidenţa crescuta în: Europa de Est, America Latina, Africa,
India
- în Romania -15% din totalul tumorilor maligne;
- fiind pe primul loc în cadrul cancerelor genitale
feminine (aprox. 67% din cancerele sferei genitale);
- a II- a cauză de deces, prin cancer, la femei.
Number of new cases & age specific incidence
rates, cervical cancer
 Factori de risc
 - activitate sexuala: parteneri multipli, debut precoce (înaintea
vârstei de 16 ani);

 -infectii virale cu transmitere sexuala:

Papillomavirus uman (HPV, cu risc oncogen crescut)
Herpes simplex virus (HSV);

 - fumatul;
 - utilizarea timp indelungat de contraceptive orale (COC
normodozate) ;

 - alterarea sistemului imun: infectia cu HPV și cu HIV .

 Rolul HPV în oncogeneza cervicala
- sunt 180 de tulpini cunoscute;

 - tulpini cu risc oncogen înalt (high risk): 16,18, 31, 45, 56;

 - tulpini cu risc oncogenic scazut (low risk): 6, 11, 42, 43, 44;

 - toate au nevoie de tesut scuamos, pentru a-si completa ciclul de viata;

 - transmiterea HPV se face prin contactul cu celule descuamate de la un

individ infectat;

 - HPV este prezent in aproximativ 90% din cancerele invazive ale colului
uterin si a leziunilor precursoare;

 - la aproximativ 20% din femeile infectate vor apare leziuni displazice

(CIN);
 Rolul HPV în oncogeneza cervicala
-80% din femei vor face o infectie HPV tranzitorie, fara a dezvolta o displazie
(CIN);

- infectia cu HPV este comuna si doar o mica parte din femeile infectate
dezvolta cancer (după multi ani de infectie cu virusul);

-toate papilomavirusurile au o structura genomica similara, contin:

- o regiune E (early gene region);
- o regiune L (“late”);
- o regiune regulatoare ;

- la inceput HPV-ul exista ca o copie extracromozomiala, dar dupa o perioada

de timp (inca nedeterminata), acesta se integreaza in genomul celulei gazda.
Procesul de integrare a fost corelat cu tranzitia de la leziunile de grad scazut ale
colului cele de grad inalt.
 Human papilloma virus
 Desi mai putin comune, tipurile 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,
59, 68, 73, & 82 trebuie considerate carcinogenic
 diferenta major intre cele 2 tipuri este dupa infectie,
HPV low-risk sunt mentinute ca ADN epizomi
extracromozomali, in timp ce genomul HPV high-risk
este integrat in ADN celular al gazdei
Recombinarea lasa ades E6 & E7 direct cuplate la
secventele promotoare si stimulatoare virale,
permitindu-le continuarea expresiei dupa integrare
 deoarece E7 se leaga & inactiveaza proteina Rb in timp ce
E6 leaga p53 si conduce la degradarea ei, pierderea functionala
a ambelor gene TP53 si RB conduce la rezistenta la
apoptoza, determinind cresterea necenzurata a
celulelor dupa alterarea ADN. Acest rezultat final conduce la
malignitate
 Tipuri HPV High-risk
 determina curent alterarea continutului cromozomal,
determinind aneuploidie
 Leziunile cu aneuploidie rar regreseaza spontan
 leziunile poliploide, in contrast, dispar in majoritatea
cazurilor
 Cuantificarea continutului de ADN celular poate
identifica un subset de leziuni cu un risc mai mare de
transformare maligna. O mare parte din infectiile
HPV-16 sau HPV-18 se pot prezanta initial ca
leziuni poliploid dar subsecvent evolueaza in
premalignitati aneuploide
 Studiul ploidiei nu este in practica curenta clinica
 Carcinogeneza Cervicala
Human papilloma virus
. Infectia cu HPV high oncogen poate contribui la:
- Pierderea unui supresor tumoral major LkB1, sau
- la mutatii somatice-dobindite ale acestui supresor
tumoral LKB1, ce este considerat similar cu p53
 PCR:  69% din femeile infectate au fost
contaminate cu HPV au fost pozitive la 2 locuri : cervix,
vagina & vulva, indicand ca infectiile HPV implica intregul
tract genital inferior Bauer et al
Epidemiologia HPV in cancerul cervical. Prevalenta
 Prevalenṭa inaltả a infecṭiilor latente poate defini un grup larg de
risc din care se dezvoltả infecṭia activả ṣi cancerul
 Femeile infectate HPV rar dezvolta raspuns imun si-si
fac clearence viral
 Din acest motiv , femeile de vârste ỉntre 35 la 55 ani din
programele de screening pt cancer cervical sunt mai rar positive
pentru HPV decỉt cele active sexual intre 15- 30 ani.
 Numai partenerii sexuali recenti (1 la 5 ani) se asociaza cu teste
pozitive HPV
 Rảspunsurile immune pot explica descoperirile paradoxale cả
femeile promiscue au teste positive mai frecvent decỉt cele cu mai
puṭin parteneri sexuali
 Apare ca pozitivitatea HPV se leaga de timing-ul
testarii & reflecta cu mai mare acuratete infectia
recenta virala decit expunerea de-a lungul vietii.
 Metode de screening

Sistemul de clasificare Babes-Papanicolau a citologiei cervicale, pe clase

(de la I la V), a fost înlocuit de sistemul Bethesda cu terminologia:

- Negativ pentru leziuni intraepiteliale sau maligne (NILM);

- ASC-US (celule scuamoase atipice de semnificatie nedeterminata);
- ASC-H (celule scuamoase atipice care nu exclude H-SIL);
- L-SIL (leziuni scuamoase intraepiteliale de grad scazut);
- H-SIL (leziuni scuamoase intraepiteliale de grad inalt);
- AGC (anomalii ale celulelor glandulare);
 Pap smear
Classa Caracteristici Celulare
1 Normal, fara atipii
2 Unele atipii, dar fara suspiciuni de
malignitate
3 Celulele atipii, unele suspicoase, dara
siguranta malignitatii
4 Celule cu atipiii isolate, dar sigur maligne

5 Celule maligne abundente.Microbiopsie

Collectare abraziva: perie, spatula Ayre ;

dupa menstra (8-13 zilele), fara igiena intima, raport sexual;
in postmenpauza- dupa un scurt trat cu estriol local
 Corelarea Infectiei HPV cu Leziunile Genitale

 Femei cu Papanicolau anormal pot fi confirmate histologic cu leziuni

cervical precursoare de cancer in 71% cazuri daca sunt HPV pozitive
 In contrast, numai 20% din HPV-negative au leziuni cervicale
 Acuratetea diagnostioului frotiului cervico-vaginal
creste daca se testeaza simultan si HPV
 Cazurile HPV-positive cu Papanicolau normal manifesta anormalitati
cervicale in numar semnificativ in timpul primilor 2 ani dupa conversia
pozitivitatii HPV
 Dezvoltarea leziunilor cervicale are loc la femei tinere, active sexual cu o rata
mare de BTS coexistente. Doua treimi au displazii cirologice de grad inalt
 Multe femei HPV-pozitive nu dezvolta leziuni, chiar infectate cu tipuri HPV
cu potential oncogen
 Corelarea Infectiei HPV cu Leziunile Genitale

 In multe alte cazuri, the leziunile si infectiile sunt

transitorii datorita clearence-lui prin raspunsul
imun al gazdei
 Dupa infectia cu HPV si o perioada de latenta, the
ADN HPV din epiteliul adiacent leziunilor HPV
asociated va diminua cu timpul la femei
imunocompetente.
 Astfel, este neobisnuit sa gasim acizii nucleici HPV
in absenta modificarilor morfologice
 Metode de screening

Se recomanda:

 efectuarea examenului citologic de la vârsta de 18 ani pâna la 65

ani;

 dupa 3 examinari citologice consecutive anuale normale,

examinarile citologice se recomanda a fi efectuate la interval de 2 -3
ani;

 dupa vârsta de 65 ani, daca mai multe examinari consecutive

anuale sunt normale, screeningul poate fi intrerupt.
Celule cervicale scuamoase
Normal & Displazice
Frotiu Papanicolau Normal
Epiteliu Cervical Normal
coloraţie H & E
 Pap smear
 Citologia in Mediu Lichid : o noua metoda de sampling
& preparare a celulelor cervicale - NICE, Guidance on the
use of liquid based cytology for cervical screening, 2000
 cu tehnica aceasta celulele colectate de la nivelul colului
sunt puse intr-un lichid de pastrare, in care sunt trimise la
laborator si nu aplicate pe o lama
 La laborator continutul este amestecat & tratat pentru a
indeparta materialul nedorit, si se face un frotiu subtire din
celulele din suspensie, care se analizeaza
 Din restul continutului sa face testarea HPV , daca este
dorita
 Metoda reduce numarul de frotiuri inadecvate prin
realizarea unor frotiuri clare
 Implicatii Clinice ale metodei de
testare Papanicolau
Siebers Albrtus, et all (Dec. 2008, Obstetrics &
Gynecology):
 The relative sensitivity, based on detection rate
ratios for CIN, is not significantly different between
liquid-based cytology and conventional Pap tests.
 The PPV ratios for CIN are not significantly
different between liquid-based cytology and
conventional Pap tests
 Lab test
testarea HPV ca prim screening tool
 are o mai mare sensibilitate pentru CIN decit citologia
(86% vs 60% pentru toate gradele de CIN si 93%
comparativ cu 73% pentru CIN2 & CIN3)
Cox JT, et al, Am J Obstet Gynecol, 1995. 172(3): p. 946-54.
 dar o mai mica specificitate, mai ales la femei tinere
(sub 30 ani) care au tendinta de infectii transitorii HPV

In 1988, National Cancer Institute (NCI) a sponsorizat un

workshop de standardizare a raportarii la testul
Papanicolaou  Bethesda System
Bethesda System for Reporting Cervical Cytologic
Diagnoses, 2001 (1)
 Negative for intraepithelial lesion or malignancy
 Observed organisms, such as Trichomonas, Candida, bacteria, & cellular changes
consistent with herpes simplex virus
 Reporting other non-neoplastic findings is optional (ie, inflammation, atrophy)
 Epithelial cell abnormalities
 Squamous cell
• Atypical squamous cells (ASC)
• ASC of undetermined significance (ASCUS)
• ASC, cannot exclude HSIL (ASC-H)
• Low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL)
• Encompassing: human papillomavirus/mild dysplasia/cervical intraepithelial
neoplasia (CIN) 1
• High-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL)
• Encompassing: moderate & severe dysplasia, carcinoma in situ, CIN 2, &
CIN 3
• Squamous cell carcinoma
Bethesda System for Reporting Cervical
Cytologic Diagnoses, 2001 (2)

 Glandular cell
• Atypical glandular cells (AGC) (specify endocervical,
endometrial, or not otherwise specified)
• AGC, favor neoplastic (specify endocervical or not otherwise
specified)
• Endocervical adenocarcinoma in situ (AIS)
• Adenocarcinoma
 Other (List not comprehensive)
 Endometrial cells in a woman aged 40 yrs or older
 Studii Histopatologice
 2 tipuri principale de CC:
• 80 – 90%: carcinoame cu celule squamous; 10 - 20 %: adenocarcinoame
 Squamous cell carcinoma: exocol, adenocarcinoma in glandele endocolului
 Controverse daca in caz de adenocarcinom prognosticul este mai prost decit in
cazuri cu carcinoame scuamoase
 Unele adenocarcinoame sunt agresive & asociate cu prognostic prost
 Cel mai important factor de prognostic este stadializarea care va determina
optiunile de tratament si viitorul.
 Optiunile de tratament sunt aceleasi indiferent de forma de cancer scuamos sau
adenocarcinom.

O leziune exocervicala are mereu 2 versanti de

grad diferit :
unul de grad mai inalt  important pentru
biopsie
Tipuri Histopatologice: FIGO,2009
• CIN III
• Squamous cell carcinoma in situ
• Squamous cell carcinoma
o Keratinising
o Non- keratinising Less common
histologies include:
o Verrucuous • melanoma,
• Adenocarcinoma in situ • lymphoma
• Adenocarcinoma in situ, endocervical type • secondary cervical t.

• Endometrioid adenocarcinoma
• Clear cell adenocarcinoma
• Adenosquamous carcinoma
• Adenoid cystic carcinoma
• Small cell carcinoma (spray carcinoma)
• Undifferentiated carcinoma
Algoritm de diagnostic

Curetaj
endocervical
+
 Colposcopia
 Hinselmann, 1925
 test la acid acetic: epiteliu aceto-alb:
leucoplazie, baza, mozaic (evaluare epiteliu,
vase)

 test la lugol: pozitiv/ negativ cu contur net

 Istoria naturala

Carcinomul spinocelular al colului uterin

Stadii succesive:

CIN 1 CIN 2 CIN 3 CIS CANCER INVAZIV

- tumora invadeaza:
1.- fundurile de sac vaginale si vaginul, corpul uterin,
tesuturile paracervicale si parametriale;
2. - faze avansate - invazie vezica urinara si rectul
3. - extinderea limfatica - limfaticele paracervicale si parametriale,
ganglionii iliaci externi, obturatori, hipogastrici, iliaci comuni si paraaortici.
4. -metastazare pe cale hematogena: plamân, ficat si schelet.
Tablou clinic

-initial este “mut clinic”

1.Leucoreea – la inceput este: albicioasa rozata fetida.

2.Hemoragia
- initial apare doar dupa contact sexual, irigatii
vaginale, examen genital, in cantitate mica, cu sange rosu,
indolora;
- in timp creste cantitativ, nu are o periodicitate, in
stadiile finale poate sa fie masiva;

3.Durerea – apare tardiv, dupa invazia parametrului.

 Trei stadii
in istoria naturala
a cancerului cervical
 Stadializare. Clasificarea FIGO

* Stadiul I: Carcinom localizat strict la nivelul colului

* Stadiul 0: Carcinom in situ, carcinom intraepitelial. Leziunea nu depaseste
membrana bazala.
Stadiul IA: carcinom de col preclinic, diagnosticat numai prin examen
microscopic
Stadiul IA1: invazie stromala sub 3 mm în profunzime si sub 7
mm în suprafata
Stadiul IA2: invazie stromala peste 3 mm, dar nu mai mult de 5
mm în profunzime si sub 7 mm în suprafata
Stadiul IB: leziune evidenta clinic, localizata la nivelul colului sau leziune
preclinica, mai mare decât stadiul IA
Stadiul IB1: leziune cu dimensiuni sub 4 cm
Stadiul IB2: leziune cu dimensiuni peste 4 cm
 Stadializare. Clasificarea FIGO

* Stadiul II: carcinom extins în afara colului, fara a ajunge la peretele

pelvin. Tumora invadeaza vaginul, dar nu si 1/3 inferioara
Stadiul IIA: invazia celor 2/3 superioare ale vaginului, fara invazie
parametriala evidenta
Stadiul IIB: invazie parametriala, dar nu pâna la peretele pelvin
* Stadiul III: tumora se extinde pâna la peretele pelvin sau invadeaza
1/3 inferioara a vaginului. Se includ toate cazurile cu hidronefroza sau
rinichi nefunctional.
Stadiul IIIA: invazia 1/3 inferioare a vaginului, fara extensie la
peretele pelvin
Stadiul IIIB: extensie pâna la peretele pelvin sau hidronefroza sau
rinichi nefunctional
* Stadiul IV: tumora extinsa în afara pelvisului sau invadeaza mucoasa
vezicala sau
rectala.
 Cervix uteri cancer staging
Stage Description
0 Carcinoma in situ (CIN 3), intraepithelial carcinoma
I Carcinoma strictly confined to the cervix (extension
to the corpus should be disregarded)
IA Preclinical carcinoma (diagnosed only by microscopy, with a depth of
invasion < 5 mm from the surface)†
IA1 Measured invasion of stroma ≤ 3 mm in depth and ≤ 7 mm in width
IA2 Measured invasion of stroma > 3 mm and ≤ 5 mm in depth and ≤ 7
mm in width
IB Clinically visible lesions confined to the cervix or preclinical lesions
larger than those in stage IA2
IB1 Clinically visible lesions ≤ 4 cm
IB2 Clinically visible lesions > 4 cm
II Extension beyond the cervix but not to the pelvic wall; involvement
of the vagina but excluding the lower 1⁄3
IIA No obvious parametrial involvement
 Cervix uteri cancer staging
Stage Description
IIB Obvious parametrial involvement
III Extension to pelvic wall; rectal examination detecting no cancer-free
space between the tumor & pelvic wall; involvement of lower 1⁄3 of
vagina; all cases with hydronephrosis/ with a nonfunctioning kidney
secondary to carcinoma
IIIA Extension to lower 1⁄3 of the vagina but not to the pelvic wall
IIIB Extension to pelvic wall, hydronephrosis/ nonfunctioning kidney
IV Extension beyond the true pelvis or clinical involvement of the
bladder or rectal mucosa (bullous edema does not signify stage IV)
IVA Spread to adjacent pelvic organs
IVB Spread to distant organs
*Based on staging established by FIGO & American Joint
Committee on Cancer (AJCC), 1995, 1996, 1997, 2006, 2009
† Depth of invasion should be measured from the base of the epithelium
(surface or glandular) from which it originates. Vascular space involvement
(venous or lymphatic) should not alter staging
Metode de diagnostic
 Bilant preterapeutic

A. Examenul clinic: examen cu valve, tuseu vaginal bimanual, tuseu rectal

B. Laborator: hemoleucograma, uree, creatinina serica, glicemie, probe

hepatice, examen sumar de urina

C. Examene imagistice:
- radiografia pulmonara – in cazul metastazelor pulmonare;
- urografie i.v., pentru evidentierea modificarilor renale;
- tomografia computerizata (CT) cu substanta de contrast i.v.; evidentiaza
modificarile aparatului urinar, ganglionii pelvini si lombo-aortici;
- CT de torace - în cazul metastazelor pulmonare.
 Histologia cancerului de col uterin:

A. Carcinomul scuamos invaziv - 80 -90% din cancerele de col uterin.

Forme:
-keratinizant cu celule mari
-nekeratinizant cu celule mari
cu celule mici
Clasificare:
- bine diferentiat
- moderat diferentiat
- slab diferentiat
 Histologia cancerului de col uterin:

B. Adenocarcinomul invaziv : 15 -20% din totalul

cancerelor invazive ale colului uterin.
Forme:
- adenocarcinom pur
- carcinom adenoscuamos (mixt:
adenocarcinom + carcinomspinocelular)
- endometrioid
- cu celule clare
- adenocarcinom mucinos
- adenocarcinom seros
 Clasificarea anatomo-clinica

 Forma exofitica (vegetanta) ;

 Forma endofitica - suprafata colului are modificari

minime, cancerul dezvoltandu-se in grosimea colului.
- in timp, se produce necroza
suprafetei colului, aparand un aspect ulcerativ;

 Forma infiltrativa – propagarea cancerului se face

endocevical.
 Tratament
Stadii preinvazive

 a. electrorezectie cu ansa diatermica (pentru leziuni intraepiteliale)

 b. conizatie (clasica sau cu bisturiul electric)

 c. amputatie de col uterin

Marginea de siguranţã: la proceduri a; b

Conizaţia
 LAPAROSCOPIC APPROACH
for removal of nodes
 para-aortic lymphadenectomies can be safely done by
expert laparoscopists in scattered areas of USA
 Gynecol. Oncol.Group is conducting a study of open
removal of pelvic & para-aortic nodes plus abdominal
hysterectomy versus laparoscopic node sampling plus
laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy
SCALENE NODE SAMPLING
 The issue of sampling left supraclavicular nodes was
raised, particularly in patients with positive para-aortic nodes
 In a study of 72 patients with disease of various stages, no
patient had metastatic disease in the removed scalene fat pad
 TRATAMENT
Stadiul IA

 Stadiul IA1
- Histerectomia totala. Anexele pot fi conservate la femeile în
premenopauza
- În cazul prezentei invaziei vasculo-limfatice, creste riscul metastazelor
ganglionare (3%) si impune limfadenectomia pelvina (clasica sau
laparoscopica)

 Stadiul IA2
- Histerectomia radicala cu limfadenectomie pelvina (HRLP). Sinonim:
limfadenocolpohisterectomia totala largita cu anexectomie bilaterala
(LCHL)
- În cazul invaziei ganglionare pelvine se indica radio-chimioterapie
concomitenta
 Tratament

Trachelectomia Radicala plus

limfadenectomie:
in stadii precoce de cancer cervical : pt a prezerva
fertilitatea comparativ cu histerectomia
Eficacitate Necunoscuta:
Sundar S, Horne Amanda, Kehoe S, BMJ, 2006
 TRATAMENT
Stadiul IB

 Stadiul IB1
- limfadenocolpohisterectomia totala largita cu anexectomie
bilaterala, fara iradiere preoperatorie.
- Iradiere pelvina postoperatorie + chimioterapie bazata pe
cisplatin, în caz de ganglioni pelvini pozitivi, margini
chirurgicale pozitive, parametre invadate.

 Stadiul IB2
1. Radioterapie: iradiere externa pe pelvis concomitent
chimioterapie bazata pe cisplatin, asociata cu 2 sau mai multe
aplicatii de brahiterapie intracavitara
2. Reevaluare, în vederea deciderii conduitei în continuare:
radioterapie exclusiva sau interventie chirurgicala
(limfadenocolpohisterectomia totala largita cu anexectomie
bilaterala).
 TRATAMENT

 Stadiul IIA
- Radioterapie: iradiere externa pe pelvis + chimioterapie bazata pe
cisplatin+ 2 sau mai multe aplicatii de brahiterapie intracavitara.
-Reevaluare dupa radio-chimioterapie, în vederea deciderii conduitei în
continuare:
-radioterapie exclusiva/ interventie chirurgicala
(limfadenocolpohisterectomia totala largita cu anexectomie bilaterala)

 Stadiul IIB
- Conduita în stadiul IIB este radioterapia.
- Se intervine chirurgical in cazurile bine selectionate, dupa radioterapie
 TRATAMENT
 Stadiul III
- Radioterapie externa + brahiterapie + Chimioterapie
concomitenta (bazata pe cisplatin).

 Stadiul IVA
- Radioterapie + chimioterapie bazata pe cisplatin.

 Stadiul IVB
- Radioterapie paliativa - pentru tumora primara sau
metastaze la distanta (osoase, cerebrale, etc.).
- Chimioterapie
 TRATAMENT

Stadiul IVB si cancer recurent

 Chemoterapie. cisplatin reprezentat “ standard of care”, multi
ani
• Recent, combinarea de cisplatin & topotecan amelioreaza
semnificativ supravietuirea fata de un singur agent cisplatin
 Radioterapia Paliativa individualizare de control a
• singerarii,
• durerii pelvine,
• obstructii intestinale, urinare ale bolii extinse pelvin
 Exenteratia Pelvina Totala la paciente cu recurenta izolata
pelvina centrala
 Urmarire post- terapeutica

- în primul an post-terapeutic: la 3 luni interval;

- în al doilea an: la 6 luni interval;
- dupa doi ani: o data pe an;

 - Anamneza - prezenta/absenta: durere pelvina,

edem al membrelor inferioare,
hemoragie,
scadere în greutate,
afectiuni urinare,
tulburari digestive;
 - Examen ginecologic: cu valvele, tuseu vaginal si rectal;
 - Examen citologic vaginal: în cazul unei leziuni vaginale;
 - Ecografie sau CT abdominala;
 - Radiografie toracica: o data/an;
 - Examinari de laborator: hemoleucograma, uree, creatinina serica, probe
hepatice;
CONDUITA IN CAZUL CANCER DE COL UTERIN RECIDIVAT SAU
METASTAZAT

Nu exista un tratament standard, optiunea depinde de localizarea recidivei

si de tratamentul anterior.

 * Recidiva pelvina:
- dupa brahiterapie sau chirurgie: radioterapie externa + chimioterapie.
- dupa radioterapie externa +/-brahiterapie: chirurgie, daca este posibil
tehnic.

 * Metastaze la distanta
- chimioterapie
- iradiere antialgica
 CANCERUL DE COL UTERIN ASOCIAT SARCINII

•-cea mai frecventă afecţiune malignă depistată în timpul sarcinii;

•-este o afecţiune rar întâlnită (frecvenţă 2,41 din cazurile de cancer de col
depistate ;

•-atitudinea este codificată de:

-vârsta sarcinii la care a fost depistată neoplazia;
-forma histologică;
-stadializarea neoplaziei;
-dorinţa expresă a mamei de menţinere a sarcinii;
-factorul de gravitate, dat de vârsta tânără a pacientelor.
 Atitudine terapeutica in trimestrul I de sarcina

Stadiul I si IIA:
Chirurgie: Histerectomie radicala cu limfadenectomie
pelvina
Radioterapie externa + brahiterapie. Are caracter
adjuvant si se aplica doar în cazurile cu invazie ganglionara
sau parametriala (a se vedea terapia stadiilor I si IIA);

Stadiul IIB - III:

 Evacuarea fatului (se recomanda folosirea prostaglandinelor
în acest scop).
 Radioterapie + chimioterapie
 Atitudine terapeutica in trimestrul II de sarcina

 Decizia depinde de dorinta mamei si este obligatorie obtinerea

consimtamântului informat al acesteia;

 Daca se opteaza pentru întreruperea cursului sarcinii, aceasta

se va face cu prostaglandine administrate intravaginal sau mica
cezariana. Dupa evacuarea fetala, tratamentul se va face în
functie de stadiul bolii;

 Daca se opteaza pentru supravietuirea fatului, se va efectua

operatia cezariana între 32 -34 saptamâni, iar terapia va fi
adaptata stadiului bolii.
 Atitudine terapeutica in trimestrul III de sarcina

 stadiile IB -IIA: histerectomia radicala se va efectua în continuarea

operatiei cezariene. Se practica cezariana începând cu 32 -34 saptamâni,
iar tratamentul se adapteaza stadiului bolii;

 Nasterea naturala nu este contraindicata în stadiile operabile, exceptând

tumorile exofitice, care pot determina hemoragii importante postpartum

 Prognosticul nu este influentat de calea de nastere, ci de stadiul bolii;

 stadiile IIB : se prefera operatia cezariana, urmata de terapia obisnuita

acestor stadii;

 Morbiditatea legata de chirurgia radicala practicata în timpul sarcinii este

similara celei constatate la pacientele negravide.
 Prognosticul
Factorii de prognostic sunt:

 - stadiul si volumul tumorii

 - invazia ganglionara pelvina si para-aortica
 - tipul histologic si gradul de malignitate, invazia vasculara si limfatica.

Supravietuirea la 5 ani:

 100% in stadiul 0 (tratat)

 91% în stadiul I
 83% în stadiul IIA,
 66% în stadiul IIB, 45% în IIIA,
 36% în IIIB
 10 -14% în stadiul IV.