PREVENȚIA

CANCERULUI DE COL UTERIN

(CCU)

Asist. Univ. Dr. Ioana Păvăleanu

Impactul CCU la nivel mondial

• Pe plan mondial, cancerul de col uterin

ocupă locul al doilea ca frecvenţă în cadrul
tumorilor maligne (după cancerul mamar),
reprezentând 6% din totalul cancerelor la
femei.
• CCU afectează aprox 500 000 de femei
anual (OMS), între care 80% trăiesc în
țări în curs de dezvoltare.
 • Programele de screening și de tratament al leziunilor
Impactul CCU preneoplazice sunt foarte eficiente în prevenirea CC
scuamos (tipul cel mai frecvent), dar au un impact mai
la nivel redus asupra adenocarcinomului.

mondial • Introducerea programelor de screening în SUA şi în ţările

din vestul Europei au condus la scăderea morbidităţii şi
mortalităţii prin cancer de col uterin.

În secolul XX s-a observat un
declin remarcabil al mortalităţii
prin cancer de col uterin în țările
dezvoltate, atribuibil introducerii
programelor de screening prin
Pap test.
SCREENING
CCU este o
Înaintea introducerii boală ce
screening-ului, CCU era cea poate fi
mai frecventă cauză de prevenită
deces prin cancer în rândul
femeilor din SUA, dar acum
nici nu se mai află în top 10!

cel mai eficient test

SUA de screening!

PAP CCU
NU în top 10
cancere

Asist. Univ. Dr. Ioana Păvăleanu

 Impactul CCU în România

• CCU = 15% din totalul tumorilor maligne

• primul loc în rândul cancerelor genitale feminine
• a doua cauză de deces prin cancer la femei

Take

ACTION
Prevenția CCU
Prevenția Primară: Prevenția
Prevenția
prevenția infecției Terțiară:
Secundară: prevenirea
cu HPV prin detectarea și
abstinență recăderilor –
tratamentul
sexuală, un stil de DIAGNOSTIC ȘI
viață sănătos și leziunilor
TRATAMENT
vaccinarea precanceroase
CORECT
împotriva HPV; prin screening;
EFECTUATE!
Noțiuni de anatomie și histologie

https://www.gynandco.fr/zoom-sur-le-cancer-du-col-de-luterus/
 Noțiuni de anatomie și histologie
• EXOCOL – anatomic - suprafața ext a colului uterin,
delimitat de fundurile de sac vaginale
• EXOCOL – histologic - epiteliu stratificat scuamos,
care se continuă cu epiteliul mucoasei fornixului
vaginal
• ENDOCOL – anatomic - în canalul endocervical
• ENDOCOL – histologic – epiteliu simplu cilindric
muco-secretor

• Între cele 2 tipuri de epitelii – joncțiunea scuamo-

cilindrică (JSC) https://www.e-cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-du-
col-de-l-uterus/Le-col-de-l-uterus
 • Colul uterin este acoperit de două tipuri de epitelii, cel scuamos
pluristratificat la nivelul exocolului, în raport cu vaginul şi cel columnar
(glandular) la nivelul canalului cervical, făcând tranzitia spre epiteliul
Epiteliile cilindric glandular endometrial.
• Zona inelară delimitată de întâlnirea celor două tipuri epiteliale este
colului extrem de importantă din punct de vedere colposcopic, deoarece prezintă
fluctuaţii semnificative în localizare şi aspect de-a lungul vieţii femeii.
• Limita dintre cele două epitelii poartă denumirea de joncţiune
scuamocilindrică (JSC). Vizualizarea acestei structuri este esenţială în
colposcopie deoarece aici au loc de cele mai multe ori modificările
displazice, în special sub influenţa factorilor virali care afectează celule
tinere aflate în diviziune rapidă cum sunt cele de la acest nivel. În absenţa
vizualizării joncţiunii, colposcopia nu poate fi considerată ca adecvată.
• Anterior menarhăi epiteliul columnar endocervical se extinde adesea în
afara orificiului cervical extern fiind supus astfel influenţelor de mediu
vaginal. Acest fapt şi în special aciditatea acestui mediu determină
modificări ale morfologiei epiteliale cilindrice, cunoscute sub denumirea
de zonă de transformare scuamoasă (ZT), deoarece un strat subţire de
epiteliu scuamos acoperă zona de epiteliu cilindric expusă.
 • Epiteliul scuamos – straturi bazal, parabazal, intermediar,
superficial
• Metaplazia scuamoasă – la naștere 50% dintre fetițe
prezintă ectopie cervicală – prezența epit cilindric pe
Noțiuni de suprafața exocolului. Aciditatea vaginală duce la înlocuirea
epit cilindric cu epiteliu scuamos – proces de înlocuire!,
anatomie și fiziologic, benign – metaplazie scuamoasă
• Metaplazie scuamoasă imatură – în viața fetală, la
histologie pubertate, în sarcină – un sg strat celular.
• În perioada metaplaziei celulele sunt permeabile la
potențiali carcinogeni!
• Metaplazia scuamoasă matură – continuarea metaplaziei
imature – începe de la nivelul JSC – m multe straturi, celule
cu glicogen puțin, iod-negativ, p fi confundat cu neo
 • Epiteliul cilindric – un sg strat de celule cilindrice, fm
Noțiuni de glandele endocervicale (ramificate, secretoare de mucus)

anatomie și • Invaginațiile glandulare pătrund adânc în stroma - excizia

histologie leziunilor intraepiteliale tb sa ajungă până la acest nivel!

• Epiteliul simplu – vasele din stromă sunt vizibile – aspect

roșu al epiteliului – confuzie cu inflamația, ulcerația
Joncțiunea • Este graniţa actuală dintre epiteliul cilindric şi cel pavimentos.
• Variază în localizare cu vârsta, impregnarea hormonală,
scuamo- modificările cicatriceale ale colului.

cilindrică • Posibilitatea de a o vizualiza este un criteriu esenţial în

stabilirea planului de investigare şi/sau tratament.
• Migraţia ei nu este un fenomen mecanic, produs numai de
imbibiţia ţesuturilor, ci expresia opţiunii schimbătoare a
celulelor stem, care aleg varianta tisulară dictată de profilul
hormonal atins la un moment dat.
Noțiuni de anatomie și
histologie
• JSC (săgeată) separă epiteliul endo de cel
exocervical
• In chorion: glande endocervicale (steluță)
• Endocol (endo) tapetat de epiteliu cilindric
• Exocol (exo) tapetat de epiteliu malpighian

http://www.medecine.ups-tlse.fr/pcem2/histologie/
appareil_genital_/feminintexteI2.htm
Dinamica joncţiunii scuamo-
cilindrice la pubertate
• Sub influenţa hormonilor sexuali JSC se deplasează
pe exocol generând ectopia
• Aspectul clinic este de zonă roşie periorificială
confundată adeseori cu o eroziune (“rană pe col”).
 • Reprezintă transformarea unei celule mature de un anumit
tip histologic într-o celulă matură de alt tip – la nivelul
colului uterin acesta înseamnă transformarea unei celule
Metaplazia glandulare într-o celulă scuamoasă.

scuamoasă • Acest proces are ca punct de plecare celulele de rezervă de

la nivelul epiteliului columnar.
Etiologia și factorii de
risc pentru CCU
• Factorul etiologic al CCU şi al
precursorilor acestuia este virusul
Papilloma uman (HPV)
• Incidenţa este mai crescută la femeile
care prezintă factori de risc:
• Debut precoce al vieţii sexuale
• Parteneri sexuali multipli
• Sarcini/naşteri multiple
• Fumat
• Status socio-economic scăzut
• Imunosupresie
HPV
Responsabile pentru 90% din cancerele de col uterin şi leziunile
precursoare.

Risc oncogen înalt (HR): 16, 18,

31, 33, 35, 39,
45,
51, 52, 56, 58, 59,
66, 68, 69 şi 82
 HPV
• Genotipul HPV este considerat cel mai
carcinogen, fiind responsabil de aproximativ 55-
60% din toate cancerele cervicale. Este urmat de
genotipul HPV , care este implicat în 10-15%
din cazuri, mai frecvent în cancerele glandulare,
adenocarcinoame și carcinoame adenoscuamoase
 • Infecția genitală cu HPV se transmite prin
contact direct skin-to-skin, de obicei in
timpul actului sexual, dar nu obligatoriu în
acest mod.
• Poate apărea la orice vârstă, și a fost
HPV raportată inclusiv la copii sănătoși.
• Există o relație invers proporțională între
vârstă și prevalența infecției cu HPV, iar în
țările în curs de dezvoltare prevalența a fost
crescută indiferent de vârstă.
 Carcinogeneza cervicală
achiziționarea
HPV
Cele mai multe infecții HPV sunt
asimptomatice și tranzitorii, fiind
persistența HPV clearence eliminate de către sistemul imun al
gazdei în decurs de 1-2 ani.
Doar 50-60% dintre femei dezvoltă Ac
progresia către serici.
leziuni Infecțiile persistente se asociază cu un
premaligne risc crescut de apariție a leziunilor
precanceroase.

invazia
 • Risc oncogen scăzut (LR): 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61,
72 şi 81 - acestea nu se integrează în genomul gazdei și
determină doar leziuni de grad jos (CIN1) și
condiloame genitale

Carcinogeneza • Risc oncogen crescut: genele E6, E7 din HR HPV

codifică oncoproteine ce dereglează fazele cheie ale
cervicală proliferării celulare

• acumulare de mutații

• achiziția genotip imortal

Asist. Univ. Dr. Ioana Păvăleanu
https://www.cdc.gov/cancer/k
nowledge/provider-education/
hpv/carcinogenesis.htm Asist. Univ. Dr. Ioana Păvăleanu
 Asist. Univ. Dr. Ioana Păvăleanu
Shafi, Colposcopy. A Practical Guide, 2012
 • Infecțiile HPV tranzitorii sunt comune pentru 11 – 20%
din femeile tinere
• Majoritatea inf HPV – subclinice și dispar spontan
• Multe leziuni de tipul LSIL – proliferări autolimitate

Carcinogeneza • O minoritate devin persistente, cu nivel mare de ADN

HPV local

cervicală • O parte din inf persistente cu HPV HR progresează spre

HSIL
• O parte din HSIL evoluează spre carcinom
• De la infecție până la apariția cancerului este nevoie de
o perioadă de aprox 10-20 ani
Căile de progresie a CCU
 Prevenția primară a CCU
• evitarea sau reducerea factorilor de risc

• vaccinarea anti HPV

 Evitarea factorilor de risc
Utilizarea prezervativului - CDC (Centers for Disease Control
and Prevention) informează că utilizarea prezervativului
masculin protejează împotriva infecției HPV, dar într-o
măsură mai mică decât în cazul altor boli cu transmitere
sexuală, întrucât virusul poate fi contactat și prin expunerea
unor zone care nu sunt acoperite sau protejate de către
prezervativ
Vaccinarea anti HPV
• Vaccinurile HPV existente previn infecțiile cu 2,
4 sau 9 tulpini HPV.
• Toate protejează împotriva infecțiilor cu
tulpinile 16 si 18 (riscul cel mai înalt)
• unul protejează și față de tipurile 6 și 11
(care cauzează veruci genitale)
• unul protejează suplimentar și față de
tipurile 31, 33, 45, 52 și 58.
Vaccinarea anti HPV
Vaccinul are scop profilactic. Nu asigură protecție la
persoanele care au fost infectate cu HPV tip 16 sau 18
înaintea vaccinării.

Studiile arată că în urma vaccinarii se vor produce și

anticorpi împotriva tipurilor 31 și 45, care sunt înrudite cu
tipurile 16 și 18.
 Se estimează că vaccinarea poate preveni 70% din
cancerele cervicale, 60% din cele vaginale, 40% din
cele vulvare.

De asemenea, protejează față de leziunile

Vaccinarea precanceroase de la nivelul colului uterin,
vaginului, vulvei și anusului, precum și față de
anti HPV verucile genitale determinate de tipurile 6 și 11 de
HPV.
Durata protecției – în studii largi, nivele serice
persistente de Ac au fost demonstrate pe o durată
de cel puțin 10 ani după vaccinare, alături de
protecția față de patologia cervicală demonstrată
prin Pap test și determinare ADN HPV
Vaccinarea anti HPV
Conțin proteine membranare (particule virus-like).
! Conțin fragmente biologice vii sau ,
deci sunt

Studii largi de tip trial clinic au demonstrat pt toate cele 3

vaccinuri eficacitate de 97-100% în a preveni CIN2/3 și
ADK in situ pentru persoanele HPV-naive
 • Cea mai eficientă imunizare este la indivizii care nu au fost
infectați HPV (HPV-naivi), deci optim înaintea debutului
vieții sexuale.
Vaccinarea • Vaccinarea nu modifică indicațiile de testare Papanicolau,
anti HPV care va fi efectuată cu aceeași regularitate ca la persoanele
nevaccinate! Nu toate tulpinile răspunzătoare pt CCU sunt
incluse în vaccin!
 Antecedente de citologie anormală, veruci
genitale sau infecție HPV NU sunt
contraindicații ale imunizării. Cu toate
acestea, imunizarea aduce mai puține
beneficii acestor categorii, dacă femeile au
fost deja infectate cu o tulpină conținută în
Vaccinarea vaccin.

anti HPV Având în vedere că o minoritate restrânsă de

femei sunt infectate cu toate tulpinile
conținute în vaccin, precum și faptul că
vaccinul va oferi protecție împotriva infecției
cu celelalte tulpini, nu se recomandă
testarea HPV înaintea vaccinării.
 Screening-ul nu este obligatoriu
înaintea vaccinării, pentru a
stabili eligibilitatea pt vaccinare.

Vaccinarea
anti HPV Ulterior vaccinării va exista riscul
infecției cu alte tulpini oncogene,
deci screening-ul se va efectua în
continuare la fel ca la femeile
nevaccinate.
 Gardasil, Gardasil 9 --> 0 – 2l - 6l

Cervarix --> 0 – 1l - 6l

Vaccinarea
anti HPV Preferabil 3 doze din același tip de vaccin,
dar o schemă începută poate fi continuată
cu alt tip
Se poate efectua în același timp cu alt
vaccin, în funcție de vârstă (ex DTP)
 • În 1998, Andrew Wakefield și 12 dintre colegii săi au

Cât de mult publicat o serie de cazuri în Lancet, sugerând că vaccinul

împotriva virusurilor rujeolic, urlian și rubeolic (ROR, eng.
rău poate face MMR) poate predispune la regresia comportamentală și la
tulburările de dezvoltare la copii.
pseudoștiința • În ciuda dimensiunii mici a lotului studiat (n=12), designul
necontrolat și caracterul speculativ al concluziilor, lucrarea
a primit o largă publicitate, iar ratele de vaccinare ROR au
început să scadă, deoarece părinții erau preocupați de
riscul de autism după vaccinare.
 • Aproape imediat după aceea, s-au efectuat și publicat
Cât de mult studii epidemiologice care au contrazis legătura dintre
vaccinarea MMR și autism.
rău poate face • Logica conform căreia vaccinul MMR poate provoca autism
pseudoștiința a fost, de asemenea, pusă, la îndoială deoarece o legătură
temporală între cele două este aproape predestinată:
ambele evenimente apar la începutul copilăriei.
 • A urmat o scurtă retractare a interpretării datelor originale
Cât de mult de către 10 dintre cei 12 coautori ai lucrării: "nu s-a stabilit
o legătură de cauzalitate între vaccinul MMR și autism,
rău poate face deoarece datele erau insuficiente”.
• Lancet a admis că Wakefield și coautorii săi au ascuns
pseudoștiința interese financiare (de exemplu, Wakefield fusese finanțat
de avocați care erau angajați de părinți în procese contra
companiilor producătoare de vaccinuri).
 Cât de mult • Lancet a retras complet articolul publicat de Wakefield et

rău poate face all. în februarie 2010, admițând că mai multe elemente din
document au fost incorecte (au ales date potrivite
pseudoștiința concluziei lor și au falsificat informații)
• Această retragere a fost publicată ca un paragraf mic,
anonim în jurnal, în numele editorilor.
 Cât de mult • Din păcate, părinții din întreaga lume nu și-au vaccinat
copiii din teama de riscul de autism, expunând astfel copiii
rău poate face lor la riscurile bolilor și la complicațiile bine documentate
aferente.
pseudoștiința
• Epidemiile de rujeolă recente au fost atribuite nevaccinării
copiilor.
Prevenția secundară a
CCU
Metode de diagnostic și
tratament al leziunilor
preneoplazice
Pap test Colposcopie Biopsie
anormal

Asist. Univ. Dr. Ioana Păvăleanu

Metode actuale de investigare/tratare a displaziilor de col uterin

Biopsie

Pap test Colposcopie

Markeri
moleculari

Test HPV Electrorezecție

Asist. Univ. Dr. Ioana Păvăleanu

 • Depistarea şi tratamentul unor leziuni
precanceroase sau cancere în stadii precoce,
fără expresie clinică, a căror eradicare poate
suprima evoluţia către neoplazie.
• Screening-ul include citologia cervicală
Screening-ul (frotiul cito-diagnostic), testarea pentru
tipurile oncogene ale HPV sau ambele.
CCU
• Urmărirea ulterioară a anomaliilor depistate
se face prin colposcopie cu biopsie,
rezultatele putând fi exprimate ca CIN
(neoplazie cervicală intraepitelială) sau CCU.
Testul Babeș-Papanicolaou (Pap test)
• Screening oportunist vs. organizat
• Oportunist – efectuat în momentul adresării
către ginecolog pentru alte motive
• Organizat – la nivel național sau regional, are
o populație țintă, intervale bine definite între
2 testări consecutive și un sistem de
comunicare prin care pacientele sunt invitate
a se prezenta la programare, sunt informate în
legătură cu rezultatul și sunt ulterior
îndrumate către specialist în cazul unui
rezultat anormal.
Testul Babeș-Papanicolau
(Pap test)

• Frotiu convențional

• Mediu lichid –
• permite și testarea HPV din
aceeași probă
Pap test

• Sunt prelevate celule din exo și endocervix

pentru a evalua zona de transformare
scuamo-cilindrică
• În timpul recoltării, dacă sunt vizualizate
leziuni supradenivelate, friabile sau cu
aspect de condilom se va efectua o biopsie
 • Pentru a obţine un specimen adecvat de la nivelul joncţiunii scuamocilindrice
se recomandă utilizarea combinată a spatulei Ayre, periuţei endocervicale şi
celei exocervicale

Citologia • Majoritatea frotiurilor nesatisfăcătoare (30%) se datorează recoltării şi

transferului inadecvat, restul de 10% putând fi imputate erorilor de screening
sau interpretare.
convenţională • Recoltarea implică prelevarea circulară de la nivelul joncţiunii, zonei de
transformare şi a zonei endocervicale adiacente.
descuamativă • Odată inserată periuţa în endocol se va efectua o rotaţie de 180 grade.
Insistenţa în rotaţia periuţei în afara rotaţiei recomandate poate determina

Babes sângerări importante mai ales la gravide ceea ce face frotiul inadecvat pentru
evaluare.

Papanicolau
• Recoltarea celulelor de la nivelul exocolului se face cu ajutorul spatulei sau
periuței exocervicale
• Întinderea specimenului prelevat pe lama se face astfel:
• Periuţa endocervicală se va rula la capătul lamelei pe 1/3 din lungimea
acesteia, cu mişcări perpendiculare pe lungime
• Spatula se va rota şi ea dar pe lung în cele 2/3 rămase ale lamei.
• Fixarea specimenului cu alcool trebuie să se facă imediat pentru a evita
uscarea la aer a specimenului ceea ce ar afecta acurateţea citirii.
• Principalul dezavantaj imputat citologiei convenţionale este reprezentat de
rata mare a rezultatelor fals-negative (citologie negativă la o pacientă cu
neoplazie cervicală).
Pap în mediu lichid
• Producerea de preparate
necesare într-un mediu
impurităților, sângelui și
sedimentare în gradient
monostratului
monostrat necesită prelevarea probelor
lichid și apoi îndepărtarea majorității
exudatului fie prin filtrare, fie prin
de densitate, înainte de prepararea

http://www.paptest.com.au/info/thinprep-pap-test/how-thinprep-works.cfm
 • Citologia în mediu lichid presupune colectarea specimenului în
mediu lichid, procesarea automată în strat subţire a frotiului
urmată de preanaliza computerizată.
• Specimenul restant poate fi utilizat ulterior pentru alte
investigaţii moleculare cum ar fi testarea HPV, gonoree,
chlamydia şi chiar pentru identificarea unor mutaţii genetice
Citologia în (fibroza chistică).
• Citologia în mediu lichid a fost imaginată pentru a rezolva
strat subţire şi următoarele impedimente:
• Eşecul în a capta întregul specimen recoltat de la pacientă
mediu lichid • Fixarea inadecvată
• Distribuţia neuniformă a celulelor anormale în specimen
• Elemente care pot masca celulele anormale
• Variabilitatea mare a evaluării tehnice şi a calităţii frotiului
• Această metodă permite identificarea mult mai bună a
celulelor anormale, studiile indicând o eficienţă mult mai bună
a acesteia comparativ cu citologia Papanicolau.
 Pap test –
Cine beneficiază? Cand?
• SOGR (Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România)
• 18-65 ani - anual
• după 3 examinări anuale normale – la 2-3 ani.
• anual la pacientele cu istoric de CIN2/3, chiar dacă s-a practicat histerectomie
• HST – anual, întrucât prezenţa bontului cervical prezintă aceleaşi riscuri de a
dezvolta cancer de col
• după 65 ani, dacă mai multe examinări consecutive anuale sunt normale, se
poate întrerupe sceening-ul
 Pap test -
Recomandări
pentru
paciente
cu 2-3 zile înaintea
testului să nu se
ideal să fie introducă în vagin
efectuat în creme, geluri, ovule,
primele 5 zile tampoane,
după oprirea cu 2 zile
înaintea spermicide şi nici să
menstruaţiei se efectueze toaleta
testului să nu
aibă contact intravaginală
sexual
 CIN de grad înalt dau anomalii citologice foarte
specifice

Rezultate fals-pozitive mai ales în cazul leziunilor

Pap test – de grad scăzut

rezultate Valoarea predictivă pozitivă = 90% în cazul unui

fals pozitive frotiu cu leziune de grad înalt și de 75% în cazul
unui frotiu cu leziuni de grad scăzut.
Ușor de depistat, întrucât unui rezultat patologic
îi urmează o examinare colposcopică și/sau
histopatologică ce le poate infirma
 • Dificil de identificat
• 1-30% fals-negative!!
• Erori tehnice (recoltare, fixare, colorare, optica
Pap test – defectuoasă a microscopului)

rezultate fals • Variațiile biologice ale leziunilor cervicale (grad

diferit de descuamare, severitate și dimensiuni
negative ale leziunilor)
• Erori umane de interpretare
• Dezvoltarea rapidă a unor tumori
Sistemul
Bethesda
2001
Sistemul Bethesda 2001
• Satisfăcător pentru evaluare

• O componentă scuamoasă satisfăcătoare pentru evaluare trebuie să fie

prezentă. Componentele endocervicale si ale zonei de transformare pot fi
prezente/absente.

• Dacă 50-70% din celulele epiteliale sunt acoperite de diverse elemente

(inflamație, sânge, artefacte de uscare), acest lucru se va menționa
Sistemul Bethesda 2001

• Nesatisfăcător pentru evaluare (< 1% din specimene)

• Nu conține elementele de identificare

• Nu poate fi acceptat (ex – lama este spartă)

• Este procesat, dar nesatisfăcător pentru evaluare deoarece componenta scuamoasă este
insuficient reprezentată sau > 75% din celulele scuamoase sunt acoperite de diferite
elemente
Rezultate

leziune de grad jos (LSIL) – anomalii celulare minore, efect

CIN 1 citopatic HPV (koilocite)

leziune de grad înalt – modificări celulare în 2/3 bazale ale

epiteliului. Este o categorie heterogenă, în funcție de IHC cu
CIN 2 p16, se consideră cu risc jos, LSIL, cele p16(-) sau cu risc
înalt, HISL, cele p16(+). Are reproductibilitate scăzută, fiind
uneori încadrată împreună cu CIN 3 în CIN 2,3

CIN 3 HSIL
Testarea HPV

• relație cauzală puternică între infecția persistentă a tractului genital cu

tipurile de papilomavirus uman cu risc ridicat (HR HPV) și apariția
cancerului de col uterin

• dezvoltarea unor sisteme de detecție a ADN-ului și a ARN-ului HPV în

încercarea de a rafina programele de screening existente

• LBC (liquid based cytology) oferă o platformă ideală pentru aplicarea

acestei tehnologii și a altor tehnologii moleculare.
Testarea HPV

• Teste screening (test HPV-ADN)- identifică prezența unei infecții HPV cu o

tulpină cu risc oncogen
• Teste de genotipare- identifică tulpina implicată
 Utilizarea testului HPV

Testul HPV
Screening primar

Triajul anomaliilor
minore ale Pap test

Monitorizarea colului
după tratamente

Asist. Univ. Dr. Ioana Păvăleanu

Conduita
Conduita - Frotiu nesatisfăcător
Conduita – Pap negativ, HPV(+)
Conduita - ASCUS
Conduita - ASCUS
• ASCUS (atypical squamous cell of undetermined
significance)

• reprezintă 2-5% din totalul testelor Papanicolau

• 6-10% din cazurile de ASCUS reprezintă o leziune de

grad înalt (CIN2-3)
 ASCUS

REPETARE PAP
COLPOSCOPIE TEST HPV TEST 6-12 LUNI

Testul HPV-HR – triajul cazurilor cu HPV HR

40-50% din femeile peste 30 de ani sunt pozitive (incidența
este mai mare la vârste mai tinere)
Asist. Univ. Dr. Ioana Păvăleanu
Conduita - LSIL
 Conduita - LSIL
• LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion)

• reprezintă 2-3% din totalul rezultatelor Papanicolau

• În 15-20% din cazurile de LSIL există leziuni de grad înalt (CIN2-3)
Dileme de conduită - LSIL

Test HPV HR- test

Colposcopie- riscul
ineficient de triaj
unui exces terapeutic !
(85% cazuri pozitive)!
 LSIL

Colposcopie + p16/Ki67

1 an Test Pap sau test HPV

Asist. Univ. Dr. Ioana Păvăleanu

Conduita – ASC-H
Conduita - HSIL
Conduita - AGC
Conduita - AGC
Markeri moleculari
CINtec® PLUS- CIN2+ (p16 și Ki67) este un test
imunocitochimic dual predictiv utilizat pentru
evaluarea riscului de progresie către leziuni
cervicale intraepiteliale de grad înalt (CIN2+).

p16INK4a -utilizat ca biomarker pentru leziunile

cervicale precanceroase şi canceroase.

Proteina Ki67 - marker de proliferare celulară

Indicații:

– anomalii Pap test minore( ASCUS/ LSIL);

– test HPV HR pozitiv.
Colposcopia

Colposcopia este o
Scopul principal al
procedură de diagnostic în
colposcopiei este de a
care un colposcop este
identifica leziunile
utilizat pentru a oferi o
precanceroase și
imagine luminată,
canceroase, astfel încât
magnificată a colului
acestea să poată beneficia
uterin, a vaginului, a
de tratament precoce.
vulvei sau a anusului.
 • Identificarea de leziuni cervicale cu
potenţial de progresie către cancer
• Alegerea locului de unde se va face
prelevarea biopsică pentru verificarea
Scopul histologică
colposcopiei • Alegerea celei mai adecvate tehnici de
biopsie (prin ciupire, cu ansa diatermică,
chiuretaj endocervical, biopsie excizională-
cu bisturiul rece, cu ansa, electroconizaţie).
 • Femei cu anomalii citologice (din
screening)
• Femei cu anomalii citologice (din
supraveghere)
Indicaţiile • Polipi ai tractului genital
colposcopiei • Imagini suspecte (veruci,ulcere,leucoplazii)
• Evaluare preoperatorie (la paciente
neinvestigate sau insuficient investigate in
screening)
• Sângerări postcoitale
 • Nu există contraindicaţii absolute pentru a efectua
colposcopia. Există însă situaţii particulare în care trebuie
luate precauţii deosebite (spre exemplu sarcina cu placenta
praevia).
• Deşi uneori pacientele consideră că introducerea speculului
este extrem de dureroasă, aceasta nu este o
conntraindicaţie în sine decât în măsura în care examinarea
este refuzată.
• Sarcina nu reprezintă o contraindicaţie, dar examinarea
colposcopică în trimestrul 3 de sarcină ar trebui limitată
Contraindicații doar la cazurile cu indicaţii absolute. În plus, efectuarea
investigaţiei poate ridica probleme de diagnostic diferenţial
pentru un ochi neexperimentat având în vedere
modificările colposcopice specifice de sarcină.
• Deoarece inflamaţiile vulovaginale determină rezistenţă la
examinare şi afectează acurateţea acesteia, este
recomandat ca anterior colposcopiei pacienta să
beneficieze de tratament specific în aceste cazuri.
 • Se efectuează cel mai frecvent la nivelul cervixului.
• Evaluare suplimentară după un rezultat anormal al
screening-ului cancerului de col uterin (citologie și / sau
testare HPV).
• Evaluarea colposcopică se bazează pe constatarea că
epiteliul malign și premalign au caracteristici vizuale
specifice în ceea ce privește conturul, culoarea și modelul
Colposcopia vascular, care pot fi recunoscute prin colposcopie.
• Îmbunătățirea vizualizării epiteliilor comparativ cu
examinările vizuale simple crește capacitatea
colposcopistului de a distinge zonele normale de cele
anormale și de a obține biopsii direcționate.
Complicații • Colposcopia este de regulă o investigaţie lipsită de complicaţii.
Uneori pot să apară sângerări după biopsie, mai ales dacă
aceasta este mai largă şi se efectuaeză cu ansa diatermică.
• Infectarea locurilor de biopsie este de asemenea extrem de
rară.
• Deşi nu sunt complicaţii în adevăratul sens al cuvântului cele
mai grave sunt legate de omisiunea diagnosticului unor leziuni
severe invazive.
• Supradiagnosticarea unor leziuni, considerate mai severe
decât sunt, poate fi considerată o complicaţie, mai ales că în
acest caz pacienta va suferi o serie de proceduri care pot să
determine sechele sau să afecteze ulterior fertilitatea (stenoze
sau incompetenţe cervicale).
 • Colposcopul modern este un microscop binocular fixat pe un suport,
care dispune de o sursă incorporată proprie de lumină.
• El furnizează iluminarea, mărirea şi vizualizarea unei arii ţintă.
• Sursa de lumină
• posibilitatea ajustării măririi imaginii. Cu cît mărirea este mai mare cu
atât se îngustează aria de explorare şi se reduce luminozitatea
acesteia.
• Filtrul verde este util pentru mai buna vizualizare a vaselor deoarece
Colposcopia - absoarbe anumite lungimi de undă a fasciculului luminos reflectat,
determinănd închiderea nuanţei de roşu care se apropie de negru şi

echipament
realizează un contrast mai bun cu ţesuturile din jur.
• Majoritatea colposcoapelor dispun de modalităţi de stocare a imaginii
cu ajutorul unor camere sau echipamente video încorporate sau
ataşate.
• Videocolposcopul presupune vizualizarea pe monitor a imaginii
preluate de camera video, de manieră similară laparoscopiei. Singurul
dezavantaj al acestuia este reprezentat de faptul că imaginea astfel
obţinută este bidimensională astfel că evaluarea contururilor şi a
reliefului lezional nu prezintă aceeaşi acurateţe ca la colposcopia
uzuală.

Asist. Univ. Dr. Ioana Păvăleanu

 • Colposcop cu sursă proprie de lumină
• Accesorii tip cameră video, monitor pentru scopuri didactice, sistem
de arhivare digitală etc
• Specule de diferite mărimi
• Pense pentru servit
• Biotoame

Metodologia • Recipiente pentru biopsie

• Soluţie de acid acetic 3-5%
colposcopiei - • Solutie Lugol

echipament • Recipiente şi pense pentru prelevarea citologică (lamele, spatulă Ayre,

periuţă endocervicală),
• Soluţie nitrat de argint
• Soluţie Monsel (sulfat feros) deshidratată
• Tampoane mici de vată sterile
• Materiale de sutură
• Soluţii anestezice locale şi seringi
Asist. Univ. Dr. Ioana Păvăleanu
Asist. Univ. Dr. Ioana Păvăleanu
Asist. Univ. Dr. Ioana Păvăleanu
Asist. Univ. Dr. Ioana Păvăleanu
 • Deşi momentul optim pentru examinarea colposcopică este
în perioada postmenstruală, examinarea este posibilă în
orice interval intermenstrual.
Metodologia • Consimțământ informat al pacientei

examinării • Pacienta va fi poziţionată în poziţie de litotomie pe masa de

examinare.
colposcopice • Colposcopia presupune investigarea sistematică nu numai a
colului, ci şi a vaginului şi vulvei. Anterior introducerii
speculului în regiunea vulvară, introitul vaginal trebuie
examinat cu atenţie pentru detectarea leziunilor de la acest
nivel.

Asist. Univ. Dr. Ioana Păvăleanu

 • Sa nu se aplice creme, ovule
• Fără contact sexual, duș, contraceptive locale
Colposcopia – • Nu pe sângerare sau leucoree
pregătirea • Fără a traumatiza colul

pacientei • Nu în faza secretorie – glera este opacă, abundentă,

sângerarea mare
• Se preferă zilele 8-12, când mucusul este clar, OE deschis
• La menopauză – adm estrogeni 7 zile, înainte de procedură

Asist. Univ. Dr. Ioana Păvăleanu

 • Iniţial vizualizarea vaginului şi colului după introducerea speculului se face cu ochiul liber,
de multe ori fiind necesară îndepărtarea excesului de mucus şi secreţie vaginală excesivă cu
ajutorul unui tampon de vată uscat sau îmbibat în soluţie salină. Se vor evidenţia şi se vor
nota toate aspectele patologice evidenţiate cu această ocazie.
• Examinarea colposcopică fără preparare se face cu mărirea de 4-8 ori, în lumină albă şi apoi
cu filtru verde pentru evidenţierea patternului vascular.
• Cu această ocazie pot fi prelevate probe pentru examenul citologic, dar pentru recoltarea
din endocol este preferabil să se aştepte finalul examinării pentu a evita sângerarea

Metodologia
determinată de lezarea epiteliului columnar.
• Al doilea timp este reprezentat de aplicarea unei soluţii de acid acetic 3-5% la nivelul
colului şi vaginului, soluţie care va fi lăsată să acţioneze cca 1 minut. Reaplicarea soluţiei va

examinării •
fi necesară dacă examinarea durează mai mult de 3-5 minute.
Pentru examinare va fi necesară mărirea imaginii în funcţie de posibilităţile colposcopului

colposcopice •
(de 7-15 ori).
Examinarea cu atenţie a colului trebuie să evidenţieze JSC şi ZT în toate cazurile, astfel
încât examinarea să fie adecvată. Acestea trebuie să poată fi explorate pe toată
circumferinţa. În cazurile în care ZT se extinde în canalul cervical pentru a putea fi explorată
pate fi util un specul endocervical. În situaţiile în care acestea nu pot fi examinate în
totalitate colposcopia nu poate fi considerată satisfăcătoare.
• Pentru evidenţierea mai bună a distribuţiei vasculare aplicarea unui filtru verde poate fi
utilă.
• Documentarea poziţiei ZT şi JSC poate fi făcută prin desen sau salvarea pe suport electronic
a imaginii, aceasta din urmă având certe avantaje deoarece elimină subiectivismul
desenului, este reproductibilă şi poate fi utilizată pentru evoluţia comparată a leziunilor.
 • Următorul timp al examinării colposcopice este reprezentată de aplicare soluţiei de
iodină (Lugol). Unii colposcopişti preferă aplicarea soluţiei Lugol numai după
efectuarea biopsiei, deşi cei mai mulţi consideră că biopsia este mai concludentă
dacă se efectuează pe zonele iod negative, suport al unor leziuni distrofice epiteliale.
• Specimene adecvate trebuie obţinute de la nivelul tuturor leziunilor cervicale cu
ocazia biopsiei, deoarece simplul aspect clinic al leziunii nu este semnificativ pentru
aprecierea gradului de displazie epitelială şi necesită verificare histopatologică.

Metodologia • Biopsia se realizează cu ajutorul unor intrumente speciale asemănătoare unor

foarfece, cu două lame cu margini tăioase denumită biotom (Tschler, Burke,

examinării Kevorkian). După prelevare fragmentele tisulare trebuie plasate în medii de păstrare
adecvate şi notate cu grijă pentru identificare. În unele situaţii după prelevarea
biopsiei poate fi necesară aplicarea unor soluţii hemostatice ca nitratul de argint sau

colposcopice pasta Monsel (sulfat de fier deshidratat).

• Dacă biopsia se impune a fi efectuată la o gravidă trebuie luate precauţiuni
deosebite pentru a se realiza hemostaza.
• După terminarea examinării speculul va fi retras cu blândeţe iar pacienta va fi
informată de posibilitatea apariţiei unei scurgeri vaginale colorate.
• În mod obişnuit pacienta va fi consiliată să evite contactul sexual câteva zile, iar după
biopsie până la 14 zile.
• Ulterior va fi programată o nouă consultaţie pentru a se discuta rezultatele
aspectelor anormale găsite precum şi pentru stabilierea conduitei şi a monitorizării.
 • neconcordanţă între gradul înalt al citologiei şi
examenul histologic mult mai puţin sever (cu cel
puţin 2 grade)
• imposibilitatea vizualizării complete a extensiei
Colposcopia endocervicale a oricărei anomalii epiteliale
• JSC nu poate fi complet vizualizată
nesatisfăcătoare • elementele care atestă afectarea endocervicală nu
sunt evidenţiate cu ocazia colposcopiei
• elemente citologice sau histologice de
adenocarcinom sau adenocarcinom in situ
 • Celulele epileliale care se divid activ au un raport crescut
nucleu/citoplasmă, astfel încât aplicarea de acid acetic
diluat la acest nivel va determina o reflectivitate crescută a
luminii ca urmare a coagulării proteinelor aflate în
cantitate mai mare.
• Aceste epitelii vor apărea albe în comparaţie cu cele
Reacția la normale de culoare roz (epitelii acetoalbe - EAA).

aplicarea de • Epiteliile cu acest tip de reacţie sunt:

• epiteliul pavimentos cu turn-over normal dar rapid -
acid acetic EAA fin translucid
• epiteliul pavimentos cu turn-over rapid, anormal
(displazic)
• epiteliu pavimentos conţinând proteine anormale
(keratina) - EAA mai gros, neregulat, denivelat
• ulceraţiile cu depozite de fibrină
• zonele de inflamaţie cu edem stromal
 • reacţia se bazează pe interacţiunea glicogenului cu iodul,
cee ce determină colorarea ţesutului în maron-brun
(mahon).
• epiteliile mature care au un conţinut adecvat de glicogen se
vor colora în maro în funcţie de conţinutul mai mare sau
Racția la mai mic de glicogen (iod pozitiv).
• Celulele aflate în diviziune rapidă şi al căror conţinut de
aplicarea de glicogen este redus nu se vor colora (iod negative). Aceste
ţesuturi sunt:
Lugol • epiteliul hiperkeratozic, la care accesul la glicogen
este impiedicat de keratină
• epiteliul metaplazic imatur, la care stratul
intermediar nu s-a diferenţiat
• epiteliul displazic, cu lipsa diferenţierii
• epiteliul distrofic lipsit de glicogen, chiar dacă e
diferenţiat, cum sunt cele atrofice.
 • dezorganizări ale vascularizaţiei mai ales la nivelul zonei de transformare.
• Epiteliul columnar este constituit dintr-un singur rând de celule cilindrice
care sunt dispuse direct pe stromă, sub formă de digitaţii care realizează
pseudoglande. Fiecare astfel de invaginaţie dispune de propriul său vas
capilar.

Modificările • În cursul acoperirii epiteliului columnar de către cel scuamos (metaplazie)

aceste capilare sunt acoperite şi devin mai puţin vizibile.

epiteliale care • Modificările epiteliale induse de diverşi factori (dintre care cel viral este
cel mai frecvent) vor determina modificări semnificative ale

sugerează vascularizaţiei. Aceste vase sunt dispuse perpendicular pe suprafaţa

epiteliului. Imaginea capetelor acestor vase, mărită colposcopic realizează
aspectul unor puncte roşii (punctaţie).
anomalii • Uneori aceste vase sunt dispuse sub formă de reţa realizând un aspect
specific asemănător unui paviment (mozaic). În acest caz se consideră că
nu numai aspectul regulat sau grosolan al vaselor, traiectul şi calibrul lor
sunt relevante pentru gradul de displazie epitelială, ci şi distanţa dintre
ele.
• Aspectele sugestive pentru o afectare severă a epiteliului sunt:
• calibrul inegal, grosolan,
• dispunerea în ac de păr sau în tirbuşon,
• ramificaţiile anormale etc.
Dinamica joncţiunii scuamo-
cilindrice la pubertate
• Sub influenţa hormonilor sexuali JSC se deplasează
pe exocol generând ectopia
• Aspectul clinic este de zonă roşie periorificială
confundată adeseori cu o eroziune (“rană pe col”).
 Zona de • Poate conţine epiteliu foarte fin acetoalb cu contur
imprecis
transformare • Poate fi glicogenată la periferie şi neglicogenată în centru
• Sunt prezente orificii glandulare, insule de ectopie,
normală hipertrofie vasculară

– fără • Poate fi inflamată, erodată

• Aspecte ale ZT normale includ:
anomalii • Chisturi Naboth
• Epiteliu iod pozitiv (glicogenare normală)
colposcopice • Epiteliu acetoalb fin translucid (corespunzător
metaplaziei)
• Orificii glandulare deschise
• Vase fine care îşi păstrează caracterele normale
(subţiri, calibru egal, distanţe mici intervasculare,
ramificaţii fine, în ac de păr sau punctaţie fină)
Zona de transformare
anormală - Leucoplazia
• Leucoplazia se prezintă sub forma unor plăci albe vizibile
înainte de aplicarea acidului acetic, la nivelul zonei de
transformare sau în afara ei.
• Este diferenţiată de epiteliul acetoalb tocmai prin faptul că
este evidentă anterior aplicării de acid acetic.
• Histologic are ca substrat epiteliul scuamos keratinizat
îngroşat cu hiperkeratoză (celule fără nucleu cu keratină
excesivă) sau parakeratoză (celule nucleate încărcate cu
keratină).
• Hiperproducţia de keratină este stimulată de diverşi factori
iritativi, mecanici, infecţioşi sau neoplazici.
• Deşi uneori poate fi substratul unor leziuni benigne,
prezenţa sa impune biopsia.
Zona de transformare
anormală - EAA
• EAA - aspect colposcopic evident după aplicarea de acid acetic, spre
deosebire de leucoplazie.
• În cazul epiteliilor normale, cu grosime normală şi nuclei normali aplicarea
de acid acetic nu are efecte, lumina fiind absorbită în grosimea epiteliului.
• Epiteliile cu conţinut proteic mare, nuclei voluminoşi vor împiedica
absorbţia undelor lumnioase şi vor determina reflectarea în diferite grade
a luminii determinând diverse grade de intesitate a culorii albe:
• EAA fin, subţire, strălucitor sugestiv pentru leziuni de grad minor
• EAA grosier, alb-gri, intens sugestiv pentru leziuni majore.
• EAA poate fi polimorf prezentând grade diferite de grosime şi intensitate
• Nu sunt corelate numai cu leziunile displastice sau neoplazice, ci şi cu
leziunile minore şi chiar benigne (epitelii tinere metaplazie scuamoasă
incipientă).
 Zona de transformare
anormală – anomalii
vasculare
• Mozaicul este reprezentat de dispoziţia anormală a
vaselor la suprafaţa epiteliului realizînd un aspect de
“pavaj”, vasele fiind dispuse pe un epiteliu acetoalb.
• Dacă aspectul de mozaic este vizibil fără să se situeze
pe un epiteliu acetoalb este puţin probabil ca
substratul histologic să fie o leziune displastică.
• În afara displaziilor mozaicul poate fi evidenţiat în
cazul inflamaţiilor (chlamydia, gonoree, tricomoniază)
sau chiar în metaplaziile foarte active.
• Există două tipuri de mozaic:
• Fin, discret, cu vase de calibru mic, aproape
normal, distanţe relativ mici între ele, de regulă
corespunde leziunilor de grad redus
• Grosier, denivelat, neregulat, cu vase de calibru
anormal, care are ca substrat o leziune de grad
înalt.
 Zona de transformare
anormală – anomalii
vasculare
• Punctaţia este determinată de
terminarea în orb a capilarelor
care abordează suprafaţa
epiteliului, realizând astfel
aspectul de puncte roşii ce
survin de asemenea pe fondul
unor zone de epiteliu acetoalb.
• Gravitatea leziunilor subiacente
este determinată, ca şi în cazul
mozaicului, de aspectul
punctaţiei – fină sau grosieră.
 Zona de transformare
anormală – anomalii
vasculare

• Atipiile vasculare ce definesc

o ZT anormală se
caracterizează prin calibru
anormal, neregulat,
arborizaţii aberante,
distanţe mari, neregulate
între vase.

• Sunt semnificative de cele

mai multe ori pentru
cancerele micro sau chiar
invazive (vezi figura).
Zona de transformare anormală
Absenţa captării iodului – Zona Iod negativă

• Epiteliul anormal se caracterizează prin absenţa glicogenului şi,

prin urmare, lipsa captării iodului după aplicarea soluţiei de
Lugol.

• Fenomenul poate fi întâlnit atât în displazii, cât şi în inflamaţii

sau metaplazii incipiente, diferenţierea între leziuni fiind
făcută pe baza aspectului zonei iod negative:
• Culoarea galben muştar, marginile nete, tăioase, ca trase
cu peniţa sugerează o leziune de grad înalt
• Fixarea slabă, inegală, cu margini dantelate, în hartă
georgrafică sunt sugestive pentru leziunile minore
 • Este o modalitate de a evalua gradul unei leziuni colposcopice în
scopul formulării unui diagnostic colposcopic cât mai apropiat de
substratul histologic al leziunii.
• Se bazează pe acordarea unui număr de puncte pentru patru categorii
de aspecte colposcopice considerate semnificative pentru evaluarea
unei leziuni şi determinante în formularea unei concluzii diaggnostice:

Indexul • marginile lezionale

• culoarea acetoalbă

colposcopic • vasele
• modalitatea de fixare a iodului.
Reid • Clasificarea leziunilor după sumarea punctajului pot sugera:
• ≥ 5 puncte – leziune de grad înalt histologic
• 3-4 puncte – leziuni moderate sau de grad redus
• ≤2 puncte – leziuni minore.
• Indexul este util ca metodă de triaj lezional în cazurile cu citologie
anormală şi pentru a orienta clinicianul în atitudinea de urmat.
• Aplicarea sa necesită însă abilitatea de a distinge între aspectele
colposcopice care pot fi “înşelătoare”, constituind astfel o sursă de
erori pentru cei neexperimentaţi.
Colposcopia în condiţii speciale - atrofia

• JSC este de obicei în endocol, nevizibilă

(colposcopie nesatisfăcătoare).

• Epiteliul pavimentos este subţire, palid,

cu peteşii şi hemoragii subepiteliale.

• Testul Lugol este slab pozitiv sau franc

negativ.
 INDICAŢIILE COLPOSCOPIEI
Polipi violacei, neregulaţi, voluminoşi, pacientă citologic neinvestigată, examenul histopatologic a
indicat adenocarcinom.
 INDICAŢIILE COLPOSCOPIEI - imagini suspecte-
Figura 1 – citologie negativă, colposcopic excrescenţă hiperpigmentată labia
dreaptă.
Histopatologic – Neoplazie vulvară intraepitelială (VIN II)
Figura 2 – citologie negativă, colposcopic placard papilar acetoalb. Histopatologic –
VIN II
Citologic HSIL, JSC nevizibilă, exocol normal. Histopatologic-Carcinom in situ.
Pacientă neinvestigată citologic internată pentu histerectomie (fibrom).
Colposcopic – buza posterioară cu EAA gros papilar;
– buza anterioara EAA gros, denivelat cu vase atipice.
Histopatologic – CIN III pe buza anterioară şi microinvazie <3 mm
(examinarea preoperatorie colposcopică a impus conizatie diagnostică).
Asist. Univ. Dr. Ioana Păvăleanu
Asist. Univ. Dr. Ioana Păvăleanu
Asist. Univ. Dr. Ioana Păvăleanu
Asist. Univ. Dr. Ioana Păvăleanu
Asist. Univ. Dr. Ioana Păvăleanu
Asist. Univ. Dr. Ioana Păvăleanu
Asist. Univ. Dr. Ioana Păvăleanu
Asist. Univ. Dr. Ioana Păvăleanu
Asist. Univ. Dr. Ioana Păvăleanu
 Conizația
• Tehnică de tratament chirurgical al displaziei colulului uterin - excizia unei porțiuni a
colului uterin în formă de con cu baza pe exocol și vârful în canalul cervical.
• excizia - cu ajutorul unui bisturiu, laser sau electrochirurgie
• Margini de țesut sănătos (ideal):
- Ectocervical
- Endocervical
- Lateral
• care să conțină întreaga ZT
Asist. Univ. Dr. Ioana Păvăleanu
Conizația
• Deoarece leziunile scuamoase apar de obicei în zona de transformare, procedeul
permite patologului să studieze în întregime leziunea intraepitelială sau superficială
invazivă.
• Cu toate acestea, conizația nu îndepărtează întotdeauna întreaga zonă de
transformare sau leziune.
• Procedurile ablative, care se fac de obicei cu azot lichid sau cu laser, sunt o
alternativă la conizație. Cu toate acestea, țesutul cervical este distrus și nu se poate
obține nicio piesă pt anatomo-patologie. Aceste proceduri sunt pur terapeutice și nu
de valoare diagnostică, fiind adecvate pentru pacienții selectați cu leziuni bine
caracterizate anterior histologic și colposcopic, la care a fost exclus cancerul invaziv.
Conizația în scop diagnostic
• Citologie anormală și colposcopie nesatisfăcătoare (ZT ascensionată în
canalul cervical sau leziune ascensionată în canal, fără să se vizualizeze
marginea superioară a acesteia)
• Citologie persistent anormală (LSIL, HSIL), chiuretaj endocol pozitiv, dar
colposcopie normală
• Suspiciune colposcopică de carcinom invaziv
• Elucidarea invaziei în cazurile în care biopsia directă a evidenţiat CIN
• Discordanțe cito-colpo-histo
Conizația în scop terapeutic

CIN 2 CIS
& AIS
CIN 3
 Conizația – contraindicații
1. sarcină - risc mare de sângerare! modificări vasculare ale colului în sarcină à
pierderea de sânge poate ajunge la cca 500 ml per procedură + risc semnificativ de
hemoragie tardivă şi pierdere a sarcinii (10% din cazuri) (cu excepția invaziei
pentru care este admisă în sarcină)
2. pacientă necooperantă sau neinformată
3. cervicită acută
4. tulburări de coagulare
5. stenoză/atrofie de vagin
6. hemoragia genitală activă/menstruația
 Conizația
• Condiții:
• Imediat după menstruație
• Citotest, colposcopie +/-HPV ADN, +/- biopsie țintită

• Pregătire locală cu preparate antibiotice sub formă de ovule

• βhCG

• Consimțământ
Conizația
• TEHNICA OPERATIVĂ –
• Scopul - eliminarea întregii zone de transformare.
• Excizia unei porțiuni prea mici poate duce la îndepărtarea necorespunzătoare a
leziunii, în timp ce o excizie prea mare poate duce la complicații imediate și
întârziate.
• Mărimea și forma biopsiei conului trebuie să fie adaptate la situația individuală și pe
baza unei colposcopii preoperatorii atente și a unei judecăți chirurgicale bune.
• Colposcopia în sala de operație, chiar înainte de conizație, nu este întotdeauna
practică, dar poate fi utilă în multe situații. Extinderea colposcopiei pentru a include
evaluarea vaginului superior este utilă, în special în prezența unor leziuni
ectocervicale de grad înalt.
 Conizația – supraveghere postterapeutică
• cito+colpo la 3-6 luni până se obțin 2 rezultate negative
consecutive, apoi supraveghere de rutină
• Sau
• Cito+colpo+Testare ADN HPV după 6-12 luni
• Margini pozitive/chiuretaj endocervical pozitiv – cito și
biopsie peste 4-6 luni, repetare excizie
Vă mulțumesc!