COALA TEHNIC POSTLICEAL HENRI COAND TURDA Specializarea Asistent medical generalist

LUCRARE DE LICEN

Coordonator tiinific, DR. Laszlo KOVACS

Absolvent: Alexandra SUCIU

Turda 2013

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

COALA TEHNIC POSTLICEAL HENRI COAND TURDA Specializarea Asistent medical generalist

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

Coordonator tiinific, DR. Laszlo KOVACS

Absolvent: Alexandra SUCIU

Turda 2013

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

CUPRINS Capitolul I. Date generale despre boal 1.1 Prezentarea noiunilor de anatomie i fiziologie a aparatului afectat 1.2 Prezentarea teoretic a bolii 1.Definiie 2.Etiologie 3.Patogenie 4.Diagnostic clinic(simptomatologie) 5.Diagnostic paraclinic 6.Diagnostic diferenial 7.Evoluie/Prognostic 8.Tratament: a) igienico-dietetic b)medical (cu indicaii i contraindicaii pt. medicaia specific afeciunii) c) chirurgical Capitolul II. ngrijiri specifice. Prezentarea cazurilor de boal (vezi anexele) -caz 1 cu plan de ngrijire -caz 2 cu plan de ngrijire -caz 3 cu plan de ngrijire Capitolul III. Concluzii Evaluarea final Concluzii generale Bibliografie !!!

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

Argument
Chirurgia nseamn manoper, lucru de mana, orice om se servete de minile sale, dar chirurgie nseamn mna care lucreaz pentru a vindeca. ~Paul Vallery~ Prin elaborarea acestui proiect ne propunem identificarea i evidenierea modalitailor de evaluare, investigare, ngrijire i recuperare a unei paciente cu cancer de col uterin prin care s se asigure legtura de continuitate ntre pregtirea teoretic dobndit n coal i pregtirea practic, dobndit prin nvmnt clinic, n uniti de asisten obstetrical. Sntatea femeii este fr ndoial bunul cel mai preios. Organele genitale feminine, care ndeplinesc o funcie att de important precum p erpetuarea speciei, sunt expuse unor boli, dintre care multe pot fi prevenite prin msuri i practici de igien. Acestea au ca scop pe de o parte asigurarea dezvoltrii i funcionarii normale a organelor genitale, iar pe de alt parte prevenirea mbolnvirii lor. Doresc s precizez c la femei, cea mai frecvent localizare a cancerului este la nivelul colului uterin. Apariia lui are diferite cauze, ns nu orice eroziune de col evolueaz spre cancer, aceast evolutie fiind n funcie de factorii favorabili locali sau generali. Prin tema de fa doresc s pun n eviden importana acestei afeciuni prin acordarea unei atenii deosebite primelor semne patognomonice. ntruct numrul cazurilor noi este n cretere la femeile tinere este foarte bine de tiut c descoperirea n stadiul su incipient poate duce la o vindecare complet, prin urmare, a dori s menionez c pn la apariia cancerului exist suficient timp ca aceste leziuni de col s fie descoperite i tratate corect, n felul acesta prevenindu -se apariia bolii i agravarea ei.

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

Capitolul I
DATE GENERALE DESPRE BOAL CANCERUL DE COL UTERIN

Carcinomul colului uterin a fost odat cea mai frecvent cauz de deces prin cancer la femei, dar, de peste 30 de ani, rata mortalitii a sczut la 50%. Acum, cancerul de col uterin este, ca i inciden, n urma cancerului de sn, plmn, a cancerului colorectal, de endometru i ovare. n 1996, erau aproximativ 15.700 de noi cancere cervicale invazive i mai mult de 50.000 de cazuri de carcinoame in situ. Erau 4.900 de decese prin aceast boal, iar dintre aceste paciente 85% nu fcuser niciodat n via un frotiu Pap. Boala rmne principal ntre cancerele ginecologice n rile nedezvoltate. Este mai frecvent n grupurile cu dezvoltare socio-economic mai sczut, la femeile cu activitate sexual precoce, cu multiplii parteneri sexuali i la fumtoare. Muli dintre aceti factori sugereaz o transmitere veneric a bolii. Se pare c virusul papilomatozei umane (VPU) are un rol etiologic important. Peste 66 de tipuri de virusuri ale papilomatozei umane au fost izolate, iar multe dintre ele se asociaz cu papiloame genitale. Tipurile care se asociaz cu cancerele cervicale sunt 16, 18, 31, 45 i de la 51 la 53. Acestea, mpreun cu multe alte tipuri, sunt, de asemenea, asociate cu neoplazia intraepitelial cervical (NIC). De un interes particular este proteina produs de VPU-16, proteina E7, ce leag i inactiveaz gena supresoare tumoral Rb, i proteina E6 a VPU-18 care are o secven omoloag cu antigenul T mare SV40 i are capacitatea de a lega i inactiva gena supresoare tumoral p53. E6 i E7 sunt amndou necesare i suficiente pentru a determina transformarea celular in vitro. Aceste proprieti de legare i inactivare pot s explice efectele carcinogenetice ale virusurilor.
5

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin Infecia necomplicat a tractului genital inferior cu VPU i atipia condilomatoas a cervixului pot progresa pn la NIC. Aceast leziune precede carcinomul cervical invaziv i este clasificat n leziune intraepitelial scuamoas cu grad sczut de transformare malign (LIS), LIS cu grad mare de transformare malign i carcinom in situ. Carcinomul in situ, care evideniaz citologic neoplazia care este fr invazia membranei bazale, poate persista neschimbat pentru 10-20 de ani, dar, eventual, poate s progreseze ctre carcinom invaziv. Frotiul Papanicolau este eficace n proporie de 90-95% din cazuri n detectarea leziunilor precoce cum este NIC, dar este mult mai puin sensibil n detectarea cancerului cnd acesta este invadant sau cnd sunt prezente mase tumorale. Inflamaia, necroza i hemoragia pot produce frotiuri falspozitive, iar biopsia cervical prin colposcopie este necesar cnd este vizibil orice leziune la nivel cervical, dac este neglijat frotiul Pap. Societatea American a Cancerului recomand ca femeile aflate dup debutul activitii sexuale sau dup vrsta de 20 de ani s aib dou frotiuri anuale. Dac sunt negative, frotiurile trebuie repetate la fiecare 3 ani. Colegiul American de Obstetric i Ginecologie recomand efectuarea unui frotiu Pap anual, cu examinarea anual de rutin a pelvisului i a snilor. Femeilor cu frotiu Pap anormal sau suspect trebuie s li se recolteze o biopsie cervical direcionat colposcopic. Colposcopia este o tehnic care folosete un microscop binocular i acid acetic 3% aplicat pe cervix, iar zonele anormale apar albe i pot fi biopsiate. Aceast procedur a redus necesitatea biopsiei conice, care este nc necesar cnd se suspicioneaz o tumor endocervical, colposcopia fiind inadecvat, iar diagnosticul de carcinom microinvaziv fiind pus pe biopsie sau atunci cnd exist o discrepan ntre frotiul Pap i examenul colposcopic. Biopsia conic singur este un gest terapeutic pentru NIC la multe paciente, dei o excizie mai puin radical cu electrocauter poate fi suficient. Aproximativ 80% dintre carcinoamele cervicale invazive sunt tumori celulare scuamoase; 10-15% sunt adenocarcinoame; 2-5% sunt adenoscuamoase, cu structuri epiteliale i glandulare, i 1-2% sunt tumori mezonefrice cu celule clare.

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin Pacientele cu cancer de col uterin au, n general, sngerri anormale sau postcoitum, care se pot transforma n sngerri intermenstruale sau sngerri menstruale masive. Pot fi ntlnite, de asemenea, o secreie vaginal glbuie, dureri lombosacrate i simptome urinare. Stadializarea carcinomului cervical este completat clinic i general cu o examinare a pelvisului sub anestezie, cu cistoscopie i proctoscopie. Radiografia toracic, pielografia intravenoas i tomografia computerizat sunt utile, de obicei, iar rezonana magnetic nuclear (RMN) poate fi folosit pentru evaluarea extensiei extracervicale. Stadiul 0 este de carcinom in situ; stadiul I este de boal limitat la col; stadiul II boala invadeaz structurile dincolo de col, dar fr a se extinde la peretele pelvian sau n treimea inferioar a vaginului; stadiul III boala se extinde la peretele pelvian sau n treimea inferioar a vaginului sau determin hidronefroz; stadiul IV este prezent cnd tumora invadeaz mucoasa vezicii urinare sau a rectului sau se extinde dincolo de pelvis. Supravieuirea la 5 ani este dup cum urmeaz: stadiul I 85%, stadiul II 60%, stadiul III 33% i stadiul IV 7% . Carcinomul in situ (stadiul 0) poate s fie tratat cu succes, n general, prin biopsie conic sau histerectomie. Pentru stadiul I de boal, rezultatele par s fie echivalente att pentru histerectomia radical, ct i pentru radioterapie. Pacienii n stadiile II-IV de boal sunt tratai, n principal, prin radioterapie radical. Limfadenectomia retroperitoneal a fost investigat prin trialuri clinice, dar beneficiul ei este nedovedit. Exenterarea pelvin, dei neobinuit, este realizat pentru boala persistent sau recurent. S-au fcut pai importani n reconstrucia vaginului, vezicii urinare i rectului dup aceast operaie. Majoritatea pacientelor pot fi tratate fie chirurgical, fie prin radioterapie, fie cu amndou. Chimioterapia a fost studiat la pacientele cu tumori avansate nerezecabile, cu tumori recurente, precum i ca sensibilizatoare la radiaii. Citostaticele
7

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin active cu 20% rat a rspunsului cuprind cisplatina, 5-fluorouracilul (5-FU), hexametilmelanina i vincristina. Combinaiile citostaticelor au fost intens studiate, dar nici o combinaie nu s-a dovedit a fi mai bun dect monoterapia cu citostatice. Chimioterapia intraarterial a fost studiat att pre-, ct i postoperator, dar aceasta se asociaz cu toxicitate local substanial i cu o rat de rspuns de aproximativ 20%. Un interes recent a fost determinat de folosirea citostaticelor ca radiosensibilizatoare. Agenii activi cuprind hidroxiureea, 5-FU i cisplatina. Dei nu au fost definitivate trialurile randomizate, chimioradierea concomitent este posibil, iar rspunsul i rata supravieuirii pot fi mai bune dect n grupurile similare tratate numai prin iradiere.

1.1 PREZENTAREA NOIUNILOR DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A APARATULUI AFECTAT Aparatul genital feminin este alctuit din organele genitale interne, care sunt: ovarele sau gonadele feminine, calea genital format din tubele sau trompele uterine, uter, vagin; organul genital extern care este vulva i glandele anexe (glandele mamare). Ovarul - gonada feminin, este un organ pelvian pereche situat n fosa ovarian, sub originea vaselor iliace externe i interne. Este o gland cu dubl secreie: exocrin, produce ovulul sau gametul feminin i endocrin, secret hormonii sexuali: foliculina i progesteronul. Se dezvolt n regiunea lombar pe faa median a mezonefrosului i printr-un proces de coborre se aeaz pe pelvis. Ovarul are form ovoidal, uor turtit i prezint p fa medial, acoperit cu franjuri sau fimbriile uterine i o fa lateral ce vine n contact cu peretele lateral al pelvisului. Are o margine, mezoovaric, la nivelul creia se afl hilul ovarului i care printr-o plic peritoneal mezoovar, se leag de ligamentul lat al uterului i o margine dorsal. Extremitatea uterin este legat de uter prin ligamentul propriu al ovarului ligamentul utero-ovarian, iar extremitatea tubar este orientat lateral superior spre partea infundibular a trompei tubei uterine. Ovarul se leag de tuba uterin printr-o fimbrie mai lung fimbria ovaric i de peretele lateral al pelvisului prin ligamentul suspensor al ovarului care este strbtut de vasele ovariene n drumul lor spre ovar. Tubele sau trompele uterine sunt ntinse ntre ovar i uter cu o lungime de aproximativ 7 12 cm i prezint 4 poriuni: intrauterin (care strbate pereii uterului i se deschide n cavitatea uterului), istmul trompei (mai strmt), ampula
8

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin trompei (mai dilatat, care se afl mai lateral) i infundibulul (n form de plnie) aceasta prezint un orificiu prevzut cu o serie de franjuri (15-20) prin care se deschide n cavitatea abdomenopelvian. Uterul organul cel mai dezvoltat al cii genitale feminine este aezat ntre tubele uterine i vagin. Organ cavitar nepereche, este situat median n cavitatea pelvian, ntre vezica urinar i rect. El se dezvolt prin unirea pe linia median a canalelor Muller dintre straturi, straturi care alctuiesc tunica muscular sau miometrul. Prin poziia sa, uterul i ligamentele late care-l leag de pereii laterali ai pelvisului submpart cavitatea pelvian ntr-o excavaie vezico-uterin alta recto-uterin. Form i raporturi: Forma uterului este de par cu extremitatea mare orientat superior, fiind uor turtit n sens antero-posterior. Extremitatea superioar de unde pleac tubele uterine numit fundul uterului, care este continuat inferior cu istmul n prelungirea cruia urmeaz extremitatea inferioar sau colul uterin. n mod normal, ntre axul corpului i colului i axul pelvisului un unghi de anteversiune. n mod obinuit, poziia uterului n pelvis este de uoar anteflexie i anteversiune. n abaterile de la normal, uterul poate fi deviat retroversiune, retroflexie, lateroversiune. Fiind turtit n sens sagital, i se disting: faa vezical anterioar i faa care vine n raport cu colonul sigmoid i ansele intestinului subire. ntre corp i col se afl o poriune strmtorat numit istmul uterului. Pe circumferina colului se inser extremitatea superioar a vaginului, care urc mai sus pe faa posterioar a colului. Datorit acesteia, colul prezint o poriune supravaginal situat deasupra inseriei vaginului i o poriune intravaginal situat deasupra vaginului. Structura uterului: corpul uterului este acoperit la exterior de peritoneu, care se reflect de pe feele anterioare i posterioare ale corpului uterin pe pereii laterali ai pelvisului formnd ligamentele late care, mpreun cu peritoneul, acoper uterul formnd perimetriumul. Colul uterin nu este acoperit de peritoneu. Sub peritoneu se afl tunica muscular sau miometrul care reprezint stratul cel mai dezvoltat al uterului. Tunica intern sau mucoasa uterului sau endometrul, format dintr-un epiteliu cilindric unistratificat. La interior se afl cavitatea uterin care comunic n jos cu vaginul prin orificiul uterin extern, iar n sus cu cele dou trompe. Cavitatea uterin se submparte ntr-o cavitate a corpului uterin mai mare, i o cavitate canalul cervical situat la nivelul colului uterin. Cele dou pri comunic ntre ele prin orificiul uterin situat n dreptul istmului. Inervaia este asigurat de plexul uterin. n grosimea ligamentelor largi, se gsete un esut conjuctiv lax coninnd fibre musculare netede, vase, nervi, care constituie parametrii. Colul uterin sau cervixul poriunea inferioar este cuprins ntre istmul uterin i polul inferior al organului. Are forma unui con cu vrful uor rotunjit
9

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin dup sarcini repetate, forma sa este cilindric. Axa colului mpreun cu axa corpului uterin formeaz un unghi de anteflexie. Diametrul longitudinal este de aproximativ 3 cm, la pacientele multipare poate ajunge la 2/3 din lungimea total a uterului. La palpare colul prezint o rezisten reductibil. n graviditate colul prezint o consisten moale catifelat. Culoarea colului este roz palid. n preajma menstruaiei sau a unei sarcini devine rou violacee. Inseria vaginului pe col l mparte pe acesta n dou poriuni: poriunea supravaginal a colului uterin i poriunea intravaginal a colului uterin. Colul uterin este strbtut de canalul cervical. Poriunea supravaginal situat n cavitatea pelvin, este cuprins ntre inseria vaginului pe col i un plan transversal ce trece prin orificiul intern al canalului cervical. Aceast poriune vine n raport cu vezica urinar prin intermediul septului vezico-cervical, care prezint o densificare a esutului conjuctiv subperitoneal. Posterior, poriunea supravaginal a colului vine n raport cu rectul, lateral vine n raport cu baza ligamentului larg i prin intermediul acestuia cu poriunea terminal a uterului i artera uterin, ambele situate la circa 2 cm de col i 15 cm de fundul de sac lateral al vaginului. Canalul cervical este canalul ce strbate axul longitudinal al colului, avnd form alungit fusiform, fiind strbtut de cele dou extremiti. Pereii si sunt acoperii de o mucoas care la nivelul orificiului intern se continu cu mucoasa cavitii uterine, iar la nivelul orificiului extern se continu cu poriunea vaginal a mucoasei colului uterin. Canalul cervical comunic cu vaginul printr-un alt orificiu orificiul intern, care apare ca un canal mai ngust dispus ntre dou caviti: uterin i a canalului cervical. Rolul orificiului intern este de a nchide n mod virtual comunicarea cavitii uterine cu canalul cervical i vagin. Canalul cervical comunic cu vaginul prin orificiul extern situat la extremitatea inferioar a colului. Orificiul extern al canalului cervical mparte poriunea vaginal a colului n dou buze: anterioar, mai mare i proeminent i una posterioar mai mic. Forma variaz n funcie de vrst i de starea fiziologic a femeii.n sarcin, colul uterin se hipertrofiaz uor prezentnd un proces progresiv de ramolire, care ncepe din primele sptmni de sarcin la nivelul orificiului extern, n timpul sarcinii avnd loc o dilataie a colului, canalul cervical obstrundu-se datorit formrii i acumulrii de mucus. Musculatura colului uterin este format din fibre musculare netede ce provin din musculatura corpului uterin i din tunica muscular a vaginului. n poriunea superioar colul este format din fibre spiralate ale arhimiometrului. Fasciculele musculare se mpletesc strns i merg n apropierea canalului cervical. Sunt mai
10

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin numeroase i mai groase n poriunea supravaginal. Aceste fascicule se unesc ntre ele printr-un esut conjunctiv elastic care mai ales n poriunea vaginal este foarte vascularizat. n jurul vaselor de calibru mai mare fibrele musculare sunt mai groase, mai rare, iar esutul conjunctiv este foarte bogat. Fibrele elastice devin tot mai numeroase spre poriunea inferioar a colului unde fibrele musculare sunt mai rare. La nivelul poriunii vaginale predomin un esut conjunctiv elastic, fibrele musculare fiind n numr mai restrns i cu o dispoziie oblic. Mucoasa colului uterin este constituit dintr-un epiteliu un corion. Epiteliul pavimentos stratificat la nivelul poriunii vaginale sau exocolului i un epiteliu glandular la nivelul canalului cervical sau mucoasei endocervicale. esutul conjunctiv al corionului este foarte bogat n fibre colagene formnd papile dup traiecte ondulate. Sub zona capilar, esutul conjunctiv este mai bogat n fibre colagene dispuse n fas cicule ondulate, orizontale i n fibre elastice. Vascularizaia este sub form de reele capilare la nivelul papilelor i de reele nervoase n straturile mai profunde. Mucoasa canalului cervical este constituit dintr-un epiteliu cu un nveli cilindric, gland cervical i corion. Corionul mucoasei endocervicale este bogat n fibre colagene i rare celule. Celula de rezerv de la nivelul colului uterin celul de origine mezodermic dispus la limita dintre epiteliul cervical i corionul subdiacent i pstreaz o mare capacitate de regenerare i metaplazie amintind de celula mezenchimatoas nedifereniat unii autori i atribuie un rol esenial n constituirea displaziilor i carcinoamelor colului uterin. Displaziile colului uterin conduc uneori la carcinoame intraepiteliale i invasive aprute iniial datorit hiperplaziilor celulelor de rezerv. Se vorbete despre o astfel de hiperplazie cnd ntre celulele cilindrice ale epiteliului endocervical i membrana sa bazal se constat prezena unuia sau mai multor straturi de celule primitive. De obicei, aceast hiperplazie duce la apariia de 2-5 straturi celulare ajungnd ns i la 1012. Celulele hiperplazice sunt mici, semnnd cu celulele startului bazal al epiteliului pavimentos al colului cu nuclee mari n raport cu citoplasma. Vaginul este un canal cilindric musculo-membranos extensibil i elastic turtit n sens antero-posterior care la extremitatea superioar se inser pe colul uterin i inferior prin orificiul vaginal i se deschide n spaiul dintre labiile mici denumit vestibul vaginal. Pereii cavitii vaginale sunt n contact, cel anterior i cel posterior. Dimensiunile sale variaz n medie avnd 8-9 cm lungime. Peretele posterior este mai lung dect cel anterior deoarece se inser mai sus pe colul uterin. La limita dintre vestibulul vaginal i orificiul vaginal se afl o membran numit himen care nchide incomplet acest orificiu; resturile himenului dup primul contact sexual poart nume de caruncule himenale. La inseria colului uteri n ntre pereii vaginului i col se afl fornixul vaginului submprit n: fornix anterior,
11

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin posterior i lateral (drept i stng). Peretele anterior al vaginului are raporturi cu fundul vezicii i cu uretra. Posterior are raporturi cu rectul iar partea superioar (fornixul superior), cu excavaia recto-uterin sau fundul de sac Douglas unde peritoneul este n contact cu peretele vaginal. n prile laterale, vaginul ader pe marginea median a muchilor ridictori anali iar n partea inferioar vine n rap ort cu bulbii vestibulari i glandele vestibulare mari. Organele genitale externe: Vulva este alctuit din labiile mari i cele mici, spaiul interlabial, aparatul erectil i glandele anexe. Labiile mici sunt situate medial de cele mari i mrginesc ntre ele pe linia median vestibulul vaginului. Se unesc ntre ele pe clitoris formnd prepuul clitorisului. Aparatul erectil este format din: bulbii vestibulari i clitoris. Glandele anexe ale vulvei sunt: glandele Bartholin n numr de dou, situate n dreapta i stnga extremitii inferioare a vaginei. n poriunea anterioar a vestibulului, pe feele mediale ale labiilor mici se gsesc glandele vestibulare mici ale cror secreie intr n constituia smegmei. Vascularizaia i inervaia: arterele provin din artera ruinoas intern. Venele se ndreapt spre vena cu acelai nume. Limfaticele se duc unele la limfonoduluii iliaci iar altele la cei inghinali. Nervii vin din ramura perineovulvar a aceluiai nerv ruinos intern. 1.2 PREZENTAREA TEORETIC A BOLII DEFINIIA CANCERULUI DE COL UTERIN Cancerul de col uterin se definete prin apariia unor celule canceroase (atipice) la nivelul crevixului (colului uterin) care au tendina de a se multiplica constant. Cancerul de col uterin apare mai des la femeile de peste 30 de ani.

ETIOLOGIE Ca toate neoplasmele, etiologia cancerului de col nu este cunoscut. Totui, accesibilitatea organului,precum i studii epidemiologice efectuate pe loturi populaionale, cu mare valabilitate static au evideniat o serie de factori favorizani ai apariiei afeciunii. Factorii ce influeneaz apariia cancerului de col uterin sunt: factori extrinseci, cei mai importani fiind: mediul, rolul igienei genitale deficitare (rolul smegmei), rolul unor particulariti ale vieii sexuale, rolul naterilor, al asistenei obstetricale deficitare i al avorturilor;
12

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin factori intrinseci, care, fr a li se atribui o ordine prioritar sunt: factori endocrini, vrsta i factori care in de structura genetic. Factori extrinseci: a) mediul factori care au atras atenia printre primii n cadrul cercetrilor de epidemiologie a cancerului. S-a artat ns c mediul ca stare socio-economic incrimineaz ca factori prezena sau absena vieii sexuale i caracterul acesteia, vrsta cstoriei, instabilitatea marital, cstoriile multiple, parteneri multipli, prostituie, frecvena unor boli venerice, rolul naterilor i al avorturilor, rolul anticoncepionalelor; b) rolul igienei genitale (rolul smegmei) s-a constatat c incidena cancerului de col uterin este redus la maximum la femeile care se abin de la viaa sexual (virgine, clugrie, adepte ale unor secte religioase puritane). n opoziie, viaa sexual dezordonat cu numeroi parteneri, nsoit de o inciden crescut a bolilor venerice determin un risc mai mare de mbolnviri. O a doua categorie de observaii atest incidena sczut a cancerului de col uterin la femeile cu parteneri circumcii, lipsii de smegm. Fie c este vorba de un carcinogen chimic sau de un factor viral vehiculat prin smegm, avnd n vedere prostatic, nu putem s nu atribuim acesteia cel puin un rol parial n prevenirea cancerului de col uterin. Esenial pentru practic este c igiena genital ca element de profilaxie a cancerului colului uterin trebuie respectat nu numai de femei, ci i de partenerii acestora; c) rolul unor particulariti ale vieii sexuale: lipsa de maturitate biologic a colului uterin (lips de maturare a mucoasei exocervicale, dimensiuni mici ale vaginului, axului vaginal n raport cu axul corpului mai verticalizat la fetie), aceasta face ca exocervixul s reprezinte zona de receptivitate crescut i de rezisten sczut la aciunile carcinogenelor n cadrul crora nu poate fi neglijat nici rolul factorului traumatic sau infecios, cstoria la vrste foarte tinere importana debutului precar al vieii sexuale; d) rolul naterilor, al asistenei deficitare i al avorturilor: calitatea sczut a asistenei la natere creeaz un risc crescut de mbolnvire. Factori intrinseci: a) rolul factorilor endocrini se poate recunoate la bolnavele de cancer de col uterin cel puin un grad de ntrziere n instalarea menopauzei, de unde i o prelungire a duratei activitii genitale i mai ales a duratei de menopauz, perioadei de furtun hormonal care poate fi incriminat n pregtire terenului de apariie a cancerului de col uterin; b) rolul vrstei se consider n general c ntre 35-60 de ani se grupeaz marea majoritate a cazurilor de mbolnvire a cancerului de col;

13

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin c) rolul factorilor genetici n cancerul colului uterin influena factorilor ereditari este mult mai vag exprimat fa de celelalte localizri ale cancerului (mamelar, corp uterin, colon, etc.). n concluzie se poate afirma o etiologie multifactorial a cancerului de col uterin, unii factori fiind importani n inducere, alii n dezvoltarea statusului neoplazic.

PATOGENIE Etiopatogenia cancerului de col uterin nu este lamurit, ca de altfel a cancerului n general. Au fost multe teorii care au ncercat s explice geneza proceselor maligne, ncepnd cu vechea teorie a iritaiei i sfrind cu teoria parazitar, teoria endocrin, teoria alimentar, teoria carenelor n ioni(Mg, Ca etc.), recent teoria virusal. S-a ajuns la convingerea c mecanismul cancerizrii este legat de terenul neuro-endocrino-metabolic (ndeosebi metabolismul intim celular viciat). nsi structura morfofuncional i aezarea n plin esut conjunctiv intens vascularizat la care se adaug inflamaiile cronice, traumatismele obstetricale, mecanice, chimice i tulburrile hormonale, constituie elemente care solicit colul n mod permanent, putnd modifica proliferarea i regenerarea esuturilor de nveli amintite, intervenind n procesul cancerizrii. Se pare c aceasta dezordine celular are la baz o tulburare de metabolism intim celular, indiferent de cauza iritaiei (dat de parazii, hormoni, virusuri etc.). Cancerul de col se dezvolt ntotdeauna pe o leziune preexistent a epiteliului, aparent sau inaparent clinic (o eroziune adevarat, ectopie etc.). Sub denumirea de displzie a colului uterin (leziuni atipice ale colului uterin, col lezional) nelegem o stare precanceroas. Cancerul de col uterin se propag pe urmatoarele ci: a) prin continuitate: de la esut la esut ca un foc care cuprinde un lan; b) prin infiltrare limfatic, o cale preferat a cancerului; c) prin salturi metastatice. n acest fel invadeaz parametrele, sistemul limfatic, organele i esuturile vecine.

14

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin DIAGNOSTIC CLINIC. SIMPTOMATOLOGIE Examenul clinic Este principalul factor care deschide calea tuturor celorlalte mijloace de investigare a colului uterin. n anumite condiii, examenul clinic poate trezi suspiciunea unei leziuni minime cervicale de interes oncolgic, declannd astfel ntregul mecanism al mijloacelor de stabilire a diagnosticului. Examenul clinic ginecologic este o investigaie complex, care urmrete depistarea precoce a CCU sau chiar a leziunilor precursoare. Practic acest examen presupune: 1. Anamneza - va avea n vedere urmtoarele elemente de suspiciune: Vrsta: exist fr discuie o vrst de risc pentru CCU, care se situeaz ntre 40-50 de ani; Antecedente familiale de CCU; Antecedente personale obstetricale: numrul sarcinilor i al naterilor la o vrst foarte tnr, numrul avorturilor, etc.; Vrsta menarhei, debutul activitii sexuale, vrsta la prima cstorie, cstorii multiple; Antecedente patologice: infecii locale (trichomonas, chlamydia, infecii virale, etc.); Antecedente de leziuni cervicale diagnosticate anterior, tratate sau nu; Examinri profilactice oncologice (clinice, citologice, colposcopice); Simptome deosebite din sfera genital: sngerri anormale pe cale vaginal, sponane sau la act sexual; leucoree i caracterul acesteia; durere pelvin, simptom tardiv n CCU. 2. Examinarea pe masa ginecologic. Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal, examenul vaginal cu valve. 3. Prelevarea de secreii pentru examenul citologic. 4.Colposcopia prezint o evaluare imediat. 5. Biopsia n cadrul leziunilor suspecte. Anamneza poate asigura o orientare a clinicianului asupra pacientelor cu risc de a dezvolta un carcinom cervical.

15

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin 1. Risc sczut: femei fr activitate sexual; folosirea contraceptivelor; femei la care s-a practicat histerectomie total; vrst mai mare de 60 de ani; femei la care s-au practict examene citologice cervicale periodice n timpul vieii. 2. Risc mediu: femei cu activitate sexual; femei cu avorturi i/sau nateri multiple; femei care prezint ectropion cervical persistent. 3. Risc crescut: viaa sexual nceput precoce(sub 20 de ani); parteneri sexuali multipli; cstorii multiple; nivel social sczut,igiena sexual defectuoas.

Toate aceste date care sunt furnizate de o anamneza corecta pot orienta clinicianul spr o investigatie mai detaliata. Din examenul clinic obiectiv, vizualizarea colului uterin prin aplicarea valvelor este obligatorie si reprezinta prima etapa in secventa fiecarei baterii de examinari. Orificiul extern al colului poate fi examinat cu ochiul liber. La nulipare are un aspect punctiform, in timp ce la femeile care au nascut apare ca o fanta transversala. Prin examinare, medicul poate distinge o pata rosie la nivelul exocolului (eritroplazia), fara a avea o semnificatie patologica deosebita, ea putand fi intalnita la femeile care au nascut si la cele care folosesc contraceptive orale hormonale. Pentru stabilirea diagnosticului, in acest caz, este necesara realizarea examenului citologic si colposcopic. Suspectam o leziune canceroasa in cazul sangerarii la atingerea exocolului cu spatula. Carcinoamele invazive pronuntate sunt vizibile cu ochiul liber, fiind caracterizate prin cresteri exofitice, leziuni ulcerative sau infiltrative la nivelul exocolului. Localizarea procesului neoplazic la femeile tinere se face predominant la nivelul suprafetei exocolului, in timp ce la femeile in varsta necesita o recoltare de tesut (chiuretare, conizatie).

16

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

Orice leziune vizibila trebuie sa fie biopsiata, chiar si in absenta unui test Papanicolau atipic. Palparea este necaracteristica, neconcludenta in cazul carcinomului intraepitelial si in stadiile precoce de carcinom. Diagnosticul cancerului invaziv. Principalele simptome sunt: 1. Simptome de debut clinic (stadiul I) 2. Simptome ale cancerului avansat sau simptome tardive ale cancerului de col uterin (stadiul II,III si IV). 1. Simptome de debut clinic. Se caracterizeaz prin apariia unei leucoree, care, dup microtraumatisme (iritaii, act sexual, tueu digital, constipaie etc.) este ptat cu snge, precede sau nsoete hemoragia; hemoragia apare n afara menstruaiei. Menstruaiile sunt mai abundente i mai prelungite (menoragii) i apoi devin neregulate, pstrnd aceeai abunden (metroragii). Hemoragia este suspect n menopauz. De notat friabilitatea vascular accentuat ( la cea mai mic atingere, irigaii vaginale, tact vaginal, femeia sngereaz); durerea este cu totul nensemnat n aceast faz (i pare mai mult o jen de corp strin), iar uneori poate lipsi total. La examenul local vizual, cu ajutorul a dou valve, se constat existena unei zone erodate cu margini bine conturate, de culoare roiatic-murdarglbuie: la tueul vaginal apare forma nodular, un mic nodul dur, care face corp comun cu masa colului uterin. ntr-o faz mai avansat evolueaz spre forma infiltrativ; colul are mobilitate, dar este turgescent, hipertrofiat i de duritate evident; tumora are o suprafa friabil, foarte hemoragic. Cercetarea friabilitii se face cu ajutorul unui stilet, prin presarea suprafeei: ptrunderea cu uurin, pn la esut sntos constituie semn de malignitate, semnul Laroyenne-Chrobak. 2. Simptomele cancerului de col avansat sau simptomele tardive ale cancerului colului uterin sunt aceleai n stadiile II, III, IV i se contureaz din ce n ce mai evident. Se adaug durerea, caexia i fistulele, care dau aspectul grav al bolii. Leucoreea este evident i abundent (uneori sub form de vomic uterin), discret colorat n rou, dnd aspectul apei n care s-a splat carnea i este fetid din cauza ulceraiei, care se necrozeaz i se suprainfecteaz cu flora vaginal facultativ anaerob.

17

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin Hemoragia este din ce n ce mai abundent i mai capricioas pe msur ce procesul malign avanseaz. Bolnava se anemiaz treptat. Durerea devine din ce n ce mai violent, astfel c, n stadiul IV, este aproape insuportabil. Durerea se datorete extinderii procesului malign, care comprim i mai ales infiltreaz toate plexurile nervoase. Cuprinde ntregul bazin, cu extinderi n lobe i, mai ales, pe traiectul sciaticului. Tueul vaginal: constatm o induraie a organelor genitale i, n jurul lor, pe msur ce cancerul se extinde, un aspect cartonat al esuturilor; din forma nodular i apoi infiltrativ, cancerul colului uterin evolueaz spre una din formele mai avansate: a) Forma vegetant (exofitic), care crete treptat umplnd vaginul. Este o mas papilar, burjonant, friabil, puternic vascularizat (vase de neoformaie) cu tendin la strngere i ramolire. Se mai numesc i tumori conopidiforme, din cauza asemnrii lor cu conopida. b) Forma ulcerativ (endofitic) este o ulceraie care evolueaz n profunzime pe msur ce procesul avanseaz. Acestei forme i s-a dat denumirea de cancer, rac n sensul sugestiv de ptrundere ca racul. ntruct seamn cu un crater de vulcan se numete i tumor crateriform. Forma ulcerativ este mult mai agresiv dect forma vegetant. c) Forma schiroas, cu evoluie intramural, endofitic, spre canalul cervical i cavitatea uterin (greu de difereniat de un nodul fibromatos). Starea general se altereaz treptat, pe msura ce cancerul colului uterin progreseaz, bolnava devine palid, datorit impregnrii canceroase toxice i anemiei (din cauza hemoragiilor repetate), caracterul paliditii de pai este tipic n cancer. Anorexia este selectiv, mai ales pentru carne i pine. Bolnava slbete progresiv n fore fizice i psihice. Este astenic i ajunge relativ rapid la caexie. Hemoragiile repetate, leucoreile fetide, durerile violente, caexia extrem, la care se adaug fistule recto-vezico-vaginale, constituie tabloul final al unei bolnave de cancer de col uterin.

18

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin DIAGNOSTIC PARACLINIC

Chiar dac din punct de vedere teoretic nu se justific o mprire n forme preclinice i clinice, din punct de vedere practic, aceast delimitare este util. Din categoria formelor paraclinice fac parte cancerul n situ, alturi de celelalte tipuri de neoplazii intraepiteliale i SPI. Datorit imposibilitii diagnosticului clinic am cuprins n aceast categorie i cancerul microinvaziv i cancerul invaziv la debut. Pentru diagnostic n aceast etap se folosesc: 1. Citologia exfoliativ Citologia este cea mai bun metod de depistare a cancerului de col uterin. Examenul permite punerea n eviden a atipiilor ce definesc starea canceroas. Mai mult prezena koilocytelor atest infecia viral. Trebuie subliniat ns c examinarea are o specialitate foarte bun, dar sensibilitatea metodei este dependent de gradul atipiilor epiteliale. Metoda este foarte bun n CIN3 i mai puin bun n CIN2 i CIN1 unde celulele atipice sunt situate n prefunzime cu descuamare limitat. Se realizeaz dou frotiuri ce se interpreteaz prin clasele Papanicolau sau Bethesda: - Clasa I celule normale, fr atipii. - Clasa II celule fr suspiciune de malignitate. - Clasa III unele atipii, fr s se poat afirma malignitatea. - Clasa IV celule izolate, cu atipii sugernd malignitatea. - Clasa V celule maligne n placarde. 2. Colposcopia Colposcopia este o metod de investigaie ginecologic curent, care permite studiul dinamic al leziunilor colului uterin, prin obinerea unei imagini stereotipice mrite de 10-30 de ori. Metoda are avantajul c recunoate benignitatea leziunilor, descoper displaziile epiteliale, evideniaz cele suspecte i permite biopsia intit. Dezavantajul metodei const n faptul c nu poate fi aplicat leziunilor endocervicale i nu poate confirma malignitatea lor.

19

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

Se examineaz leziunile care sunt roii, congestionate, atipice, bine delimitate. Aceste zone vor fi studiate i dupa aplicare de acid acetic 3%, zonele suspecte datorit coagulrii proteinelor epiteliului atipic vor deveni albe. Urmtoarea etap const n aplicarea de Lugol, zonele suspecte srace n glicogen nu vor rmne mai deschise la culoare prin lipsa de fixare a colorantului. O colposcopie corect trebuie s pun n eviden ntreaga zon de jonciune scuamoas cilindric. Colposcopia permite i studierea reelei vasculare care poate s fie punctat sau n reea crend aspectul n mozaic. Pentru simplificare se pot descrie urmtoarele aspecte colposcopice anormale: - epiteliu alb sau leucoplazic; - mozaicul; - punctaia; - vascularizaia atipic. Prezena acestor modificri justific i ghideaz biopsia intit. 3. Test Lahm-Schiller Testul Lahm-Schiller const din badijonarea exocolului cu soluie Lugol concentrat (dup ce n prealabil am ters secreiile cu un tampon de vat uscat ). Colurile cu epiteliu intact, sntos, bogat n glicogen, se vor colora n brun nchis uniform; cele patologice vor prezenta insule roii, glbui sau necolorate, n funcie de leziune i de vrsta bolnavei. 4. Biopsia Biopsia se realizeaz, dac leziunea este vizibil, cu ans diatermic, pens de biopsie sau se poate practica biopsia dirijat colposcopic. 5. Conizaia colului n prezena unei leziuni suspecte i cnd jonciunea nu poate fi abordat colposcopic se recurge la conizaie. Aceast metod este o minioperaie care vizeaz nu numai extirparea unui simplu fragment al leziunii, ci leziunea n totalitate.

20

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin Se pot obine informaii histologice directe asupra caracterelor morfologice ale celulelor i nucleilor, putnd fi abordate zone anatomice dificil accesibile canalul cervical i cavitatea uterin. 6. Tueul rectal Tueul rectal apreciaz gradul de infiltrare al parametrelor i de mobilitate a uterului. 7. Examenul cu valvele Examenul cu valvele pune n eviden leziuni sugestive doar n formele avansate: burjoni friabili, ulceraii cu marginile neregulate, sngernde la atingere, sau colul hipertrofiat n butoia, n cancerele endocervicale. n fazele mai puin avansate, la inspecia colului poate fi identificat adeseori doar o zon mai roie. 8. Tueul vaginal Tueul vaginal permite palparea tumorii sau perceperea unei duriti a colului n formele avansate. Permite aprecierea extensiei (infiltrrii neoplazice), interesnd vaginul i parametrele.

9. Alte investigaii: ecografia, urografia, rectoscopia, irigoscopia, tomografia computerizat, Rx pulmonar, limfografia. DIAGNOSTIC DIFERENIAL Diagnosticul diferenial al carcinomului intraepitelial este numai histologic i trebuie fcut att cu displaziile simple (ectazii i zone de remaniere) ct i cu displaziile agravate (leucoplazia, baza de leucoplazie, mozaic) sau cu epidemizarea glandelor colului. Diagnosticul diferenial al cancerului invaziv trebuie fcut cu o metrit cervical n care leziunea este centrat de col, mai puin burjonat i mai regulat, cu ancrul moale sau cu tuberculoz genital, n care biopsia traneaz diagnosticul, iar pentru cancerul endocervical se impune diagnosticului diferenial cu o endocervicit, cu un polip endocervical.

21

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin EVOLUIE. PROGNOSTIC

Evoluia i prognosticul depind de depistarea precoce; n stadiile preclinice i chiar la stadiul I clinic, tratamentul permite supravieuire mai lung i chiar vindecare. Prognosticul este grav cnd procesul tumoral este depistat n stadiile III i IV, considerante inoperabile, deoarece invazia i metastazarea procesului canceros sunt extinse. Evoluia depinde de forma histoclinic: formele spinocelulare, epiteliomul cilindric, sunt mai agresive i radiorezistente; forma schiroas cu vase mai puine este mai puin activ; forma clinic ulcerativ duce la deces mult mai repede dect forma vegetant (papilar). Evoluia este invers proporional cu vrsta, cu ct bolnava este mai tnr are un prognostic mai grav. Exist n unele cazuri, la tinere, o evoluie a cancerului n cteva luni (cancer acut). La femeia n vrst (forma schiroas), cancerul colului uterin are o evoluie mai lung (2-3 ani). n medie, cancerul colului uterin, netratat evolueaz aproximativ n 2 ani. 1. Evoluia n evoluia sa, cancerul de col uterin trece prin mai multe stadii. Stadiul 0 stadiu nceptor, leziunea este limitat la col (exocol sau endocol), caracterele obinuite ale cancerului nu sunt prezente la examenul ginecologic, carcinomul intraepitelial fiind descoperit la examenul histopatologic. Macroscopic, se observ celule mari cu nuclee mari i neregulate. Boala este descoperit ntmpltor cu ocazia unor consultaii pentru o alt boal sau la consultaii medicale periodice. Stadiul I caracterizat printr-un cancer limitat strict pe col, tumora invizibil crete dup o perioad de timp ndelungat, prin biopsie este depistat, este mic, nedureroas, ganglionii din jur nu sunt mrii, se vindec foarte uor prin operaie sau tratament cu raze. Histologic, n stadiul I se ncadreaz cancerul cu aspect invaziv, clasic sau microcarcinom. Stadiul II se caracterizeaz printr-un cancer fie c infiltreaz parametrul uni sau bilateral, fr a atinge peretele pelvin (stadiul parametru), este vorba de cancer endocervical propagat la corp (stadiul corp). n stadiul II tumora este mai mare, ganglionii sunt mrii, mobili, tumora este mai mobil nu ader la planurile profunde i continu s fie nedureroas, este vindecabil, dar pot aprea i recidive dup tratament.

22

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin Stadiul III se caracterizeaz prin infiltrarea neoplazic a parametrului cu atingerea peretelui pelvin, uni sau bilateral (stadiul III parametru), fie prin infiltrare neoplazic pn n treimea inferioar a vaginului (stadiul vagin), fie prin existena mai multor metastaze izolate pe peretele pelvin, tumora primitiv a colului putnd fi nc mic (stadiul III metastaz pelvin localizat). n acest stadiu apar dureri. Tratamentul se face prin operaie i raze. Stadiul IV caracterizat printr-un cancer care invadeaz fie vezica, evideniat printr-o fistul vezico-vaginal, sau la examenul citoscopic (stadiul IV vezical), fie rectal (stadiul IV rect), fie cnd exist o propagare a cancerului n afara micului bazin sau cnd exist metastaze la distan (stadiul IV cu diseminare la distan). 2. Prognostic Acesta este n funcie de vrst, localizare, natura histologic, asocierea cu alte stri patologice sau fiziologice i n funcie de stadiu. Pot aprea complicaii locale sau generale prin iradiere. Procesele inflamatorii pot duce la instalarea de piometrie, pelviperitonit sau peritonit generalizat sau chiar septicemii. Steroza canalului cervical apare la cteva luni de la radioterapie, responsabil de piometria cronic manifestat prin fenomene locale i generale: sindrom febril prelungit, stare general alterat, durere n etajul abdominal inferior, tulburri de tranzit intestinal i vezical. Se vor face drenajul cavitii uterine prin eliminarea coninutului purulent, antibiotice pe baza antibiogramei, splturi ale cavitii uterine sau histerectomia. Rata supravieuirii la 5 ani n raport cu stadiul cancerului este: stadiul I 80%, stadiul II 58%, stadiul III 34%, stadiul IV 9%.

TRATAMENT Principalele mijloace terapeutice utilizate n carcinoamele de col uterin sunt reprezentate de tratamentul chirurgical i radioterapie. n formele avansate poate fi utilizat n scop paliativ asociat radioterapiei i chimioterapia, cu rezultate nc incerte. Fiecare din cele dou mijloace terapeutice principale (chirurgia i radioterapia) prezint avantaje i dezavantaje. Nu exist o soluie absolut unitar n tratamentul cancerului de col uterin. Preferinele pentru una sau alta din msurile terapeutice depind de stadialitate, vrst, disponibiliti tehnice, coala oncologic.
23

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin Tratamentul chirurgical n exclusivitate este utilizat numai n tratarea carcinoamelor n situ i a microcarcinoamelor. Unele coli oncologice prefer n cancerul de col uterin utilizarea n exclusivitate a radioterapiei (extern sau intracavitar). Radioterapia rmne principalul mijloc terapeutic disponibil n stadiile 3-4 n care tratamentul se aplic doar cu intenie paleativ i nu curativ. Tratamentul cancerului de col uterin este profilactic, curativ si paliativ. - Tratamentul profilactic. Este de mult tiut c valoarea tratamentului este n funcie de precocitatea diagnosticului. Colul uterin este accesibil tuturor metodelor de investigaie i tratament. - Tratamentul curativ este legat de urmtoarele condiii: depistarea precoce, extinderea procesului tumoral, terapia raional i precoce, de factori adjuvani privind starea general a bolnavei, moralul, psihic ridicat, vrst i integritatea mecanismelor de autoaprare mpotriva agresiunii tumorale. Tratamentul este axat pe metode chirurgicale, radiologice i citostatice. Metodele chirurgicale urmresc extirparea focarului principal i a diseminrii ganglionare, n funcie de cele 6 stadii amintite. n formele incipiente, la femei tinere, n stadiile preclinice se execut amputarea colului uterin. n formele mai avansate, stadiul I clinic, se execut histerectomie total simpl pn la histerectomie lrgit. n formele avansate, stadiul II, tratamentul este radical, se execut limfa-deno-colpo-histerectomie lrgit dup Wertheim-Toma IonescuBrenier. Aceast metod const din extirparea uterului, anexelor, parametrelor, ligamentelor uterosacrate cu treimea superioar a vaginului, ganglionilor iliaci externi i hipogastrici, la nevoie iliacii primitivi. Exist i o cale vaginal dup Schauta. n cancerele invazive ale colului uterin, intervenia de tip este reprezentat de histerectomia radical (lrgit) creia i se asociaz limfadenectomia pelvian. Dac bolnava este supus unui tratament radio-chirurgical, intervenia va succede radioterapiei la un interval de 4-6 sptmni. Histerectomia radical (lrgit) presupune ablaia: - uterului i colului uterin; - structurilor conjunctivo-ligamentare paracervicale (pediculii supra i subuterali, ultimii n jumtile lor interne), ligamentelor vezico-cervicale i ligamentelor utero-sacrale;

24

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin - treimii i jumtii superioare a vaginului; - anexectomia bilateral. Interveniei chirurgicale i se reproeaz printre altele: complicaii preoperatorii (hemoragii, complicaii anestezice, leziuni uretrale 1-5%), complicaii postoperatorii (infecii, fistule uretorale, vezicale, rectale).

Metodele radiologice constau din aplicarea de radium-,roentgen-terapie i cobaltoterapie. Radiumterapia se aplic local, endouterin i intravaginal, cte 22,5-45 milicurie. Scopul este de a distruge esutul tumoral din focar (cervical) i propagrile din parametru. Roentgenterapia poate fi aplicat n mai multe feluri: roentgenterapia de contact, roentgenterapia profund local i roentgenterapia extern percutant. Se fac edine zilnice, administrndu-se preoperator i postoperator, zilnic cte 200-300 radiaii pe edin, n cmpuri anterioare, posterioare, sacrate i perineal. Total se administreaz 8000-12000 radiaii, doz care realizeaz n tumor 3000 radiaii, socotit cancericid. COMPLICAIILE RADIOTERAPIEI I TRATAMENTULUI CHIRUGICAL N CANCERUL COLULUI UTERIN a) Complicaiile tratamentului chirurgical al cancerului colului uterin Hemoragiile care survin prin lezarea plexurilor venoase ale fazei obturatorii sunt destul de greu de stpnit. Complicaiile postoperatorii pot fi imediate i tardive. O complicaie imediat este n primul rnd complicaia urinar. Ca alte complicaii: seromul superitoneal (colecie limfatic n fosele obturatorii); celulita pelvian, hematomul pelvian. b) Complicaiile tratamentului radioterapeutic ale colului uterin 1. Complicaii care pot aprea n cursul tratamentului: - complicaii anatomice provenite ca urmare a extensiunii bolii sau datorit unor tratamente anterioare; - infecii; - leziuni ale pielii i esutului cutanat; - modificri sanguine; - leziuni ale intestinului i rectului;
25

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin - Tratamentul paliativ se aplic n cazurile avansate inoperabile i const n radium, roentgenterapie, hemostatice i tonice generale. n general, tratamentul anticanceros necesit ntrirea factorilor de autoaprare prin vitaminizare, antianemice, ridicarea moralului i evitarea eforturilor fizice i psihice.

CAPITOLUL II ngrijiri specifice.

Procesul de ngrijire reprezint un procedeu de analiz i rezolvare n ngrijire, orientat spre nevoile i problemele specifice ale pacientului. El este compus din mai multe capitole care se succed logic. Se descriu 4 comportamente principale: a) identificarea pacientului; b) planificarea ngrijirilor, stabilirea obiectivelor i a msurilor; c) realizarea ngrijirilor planificate; d) evaluarea msurilor aplicate. A. Culegerea sistematic a datelor despre starea de sntate a pacientei. Aceste date se analizeaz i stabilesc nevoile i problemele pacientei. Aceast etap se compune din: culegerea datelor i stabilirea problemelor. 1.Culegerea datelor de culegerea depinde calitatea procesului de ngrijire. La datele obinute la primirea pacientului vom aduga i cele aflate pe parcurs: starea fizic a pacientului, starea psihic, starea emoional i social, obiceiuri, dorine mai ales n legtur cu activitile vieii zilnice, ce tie pacientul i aparintorii despre boal, ce sper pacientul. Cum se obin aceste date? Prin observarea pacientei, declaraia ei, informaiile primite de la aparintori, conversaii, informaiile primite de ctre medic (de la rezultatele investigaiilor examinrilor). Datele obinuite se pot mpri n: date obiective (ce se pot vedea i msura) i date subiective (cele spuse de pacient). 3. Stabilirea problemelor vorbim de o problem atunci cnd pacientul pierde parial sau total independena n unul din domeniile vieii.

26

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin B. Punctul de plecare al planificrii ngrijirilor este starea prezent a pacientului i se refer la acea stare pe care o dorim s o obinem. Planul se compune din dou elemente: - stabilirea obiectivelor (rezultate ateptate); - alegerea msurilor. 1.Stabilirea obiectivelor: rezultatele ateptate reprezint situaia fa de care se va evalua succesul sau insuccesul ngrijirilor. La fiecare problem se pot stabili unul sau mai multe obiective care trebuie s fie formulate dar centrate spre pacient, s in cont de dorinele i reaciile pacientului. La externarea pacientului se va scrie pe scurt un raport despre starea bolnavului privind realizarea msurilor. 2.Alegerea msurilor: prescripiile de ngrijire se fac de cadrele sanitare cu diplom i au ca scop rezolvarea unei probleme n termenul stabilit. n aceast faz este de mare importan interaciunea dintre pacient i asistenta planificatoare pentru a ctiga participarea activ a pacientului la propria ngrijire. C.Realizarea ngrijirilor planificate: depinde de starea general a pacientului i de urgena cu care trebuie s acionm. Din punct de vedere al componenei deosebim prescripiile de ngrijire: - a asistentului medical i executate de el; - a medicului i executate de asistentul medical; - decizii luate n comun i executate de asistentul medical. - Evaluarea msurilor: se face cantitativ i calitativ. Procesul de evaluare are 4 etape componente: alegerea unui criteriu de msurare n legtur cu obiectivele dorite; aprecierea rezultatelor n raport cu obiectivele propuse; modificarea planului de ngrijire dac este nevoie; culegerea informaiilor necesare prin observare sau conversaie.

27

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

CAZURI STUDIATE N SPITAL CAZUL I

Culegerea datelor : Nume i prenume : B.D Sex : F Data naterii : 10.01.1953 Naionalitate : romn Religie: ortodox Ocupaie : pensionar Domiciliu : Baia Mare Motivele internrii : Bolnava relateaz c n ultima vreme este astenic, are o durere persistent n hipogastru, sngerare spontan prin vagin, scdere n greutate. Condiii de via i munc : normale Antecedente personale : Pacienta a avut prima menstruaie la 16 ani, cicluri menstruale repetate, 3 la 30 zile i nu a avut nicio sarcin. Antecedente heredo-colaterale : Relateaz c n familie nu cunoate cazuri cu aceast boal. Istoricul bolii: Debut insidios cu sngerare spontan prin vagin, la nceputul lunii iulie 2011 i dureri n etajul inferior al abdomenului. Se prezint la consult ginecologic suspicionndu-se clinic cu neoplasm al colului uterin. Se preleveaz biopsie i se confirm carcinom anaplazic al colului uterin i polifibromatoz uterin pentru care se interneaz pentru urmarea tratamentului de specialitate. Internat n secia de oncologie se recomand urmtoarele investigaii: - recoltarea de snge pentru examen de laborator VSH = 30mm/h (5-10mm/h) Uree sg. = mg/dl (15-40mg/dl) Hb = 13,1g% (12-14%) VDRL negativ Ht = 38% (42%) Glicemie 70mg/dl (70-110) L = 6900 (6-8 mii) Recoltarea urinei Monocite = 2% (4-8%) Urobiliogen - normal Limfocite = 14% (26%) - reacie neutr - albumin absent - glucoz absent - pigmeni biliari abseni Funciile vitale se ncadreaz n valorile normale. T.A. = 140/70mmHg T = 36-36,5 grade C
28

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin R = 18-20 min P = 75-78/min Observarea clinic privind cele 14 nevoi fundamentale Nr.crt. Nevoia Manifestri de dependen 1. De a se alimenta i hidrata - dureri abdominale - inapeten - scdere n greutate 2. De a dormi i a se odihni -astenie -fatigabilitate -somn ntrerupt de durere 3. De a elimina -metroragii intermitente -deshidratare 4. De a evita pericolele -dureri -astenie -inapeten -nelinite, team -anemie 5. De a fi util -neputin, sentiment de incompeten -astenie, fatigabilitate 6. De a se mica i a menine o bun -astenie postur -absena activitilor fizice -limitarea amplitudinii micrilor 7. De a nva -dificultatea de a nelege informaia -cunotine insuficiente 8. De a avea tegumente curate - sngerare intermitent - transpiraii - paliditate OBIECTIVE URMRITE LA NGRIJIREA BOLNAVEI: o echilibrarea psihic a bolnavei; o pacienta s aib o alimentaie bogat-hiperproteic; o calmarea durerilor; o oprirea sngerrii vaginale; o suprimarea pe ct posibil a tumorei; o asigurarea unui somn odihnitor; o administrarea corect a tratamentului.

29

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin Epicriza: Bolnava se interneaz cu fenomene de evoluie la nivelul colului uterin (exocol), n cadrul unui carcinom anaplazic din data de 10.07.2011. Efectueaz curie -terapie endocavitar preoperatorie cu Cs137 cu o doz total DT = 5000cGy. Se externeaz cu fenomene de remisiune clinic local de peste 50% i cu o radioepitelit secundar. Nu se semnaleaz complicaii radiale i/sau semitardive ale curieiterapiei endocavitare. Va veni la control pe data de 18.09. 2011. Diagnostic la externare: 1.Gastrit cronic fr tulburri de evacuare. 2.Diabet zaharat Tip1 3.Carcinom anaplazic Recomandri: -regim alimentar; -ntreruperea contactului sexual timp de 6 sptmni; -respectarea tratamentului conform indicaiilor; -revenirea la control dup 8 sptmni.

30

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

CAZUL II
Culegerea datelor: Nume i prenume: C.A. Sex: F Data naterii: 02.04.1961 Naionalitate: romn Religie: ortodox Ocupaie: educatoare Domiciliu: Suceava Motivele internrii: Bolnava relateaz c ncepnd cu aproximativ o lun n urm are o durere intermitent abdominal, sngerare pe cale vaginal, prezint polakiurie, leucoree alb cu striuri sangvinolente , astenie si anorexie marcata . Condiii de via i munc: normale Antecedente personale: Pacienta a avut prima menstruaie la 15 ani, cicluri menstruale regulate, sarcini 5 (2 nateri, 2 avorturi i o sarcin extrauterin). La 36 de ani a avut un fibrom uterin operat (histerectomie subtotal). Antecedente heredo-colaterale: Relateaz c n familie, mama ei a suferit o intervenie chirurgical de fibrom uterin. Istoricul bolii: Pacienta se afl la menopauz indus chirurgical la 36 de ani (histerectomie subtotal), prezint sngerri aproximativ de o lun pe cale vaginal, polakiurie, dureri abdominale intermitente. Se interneaz la secia ginecologie unde se practic biopsia la nivelul colului uterin restant. Este ndrumat pentru tratament de specialitate n urma rezultatelor biopsiei. Bolnava este internat cu diagnosticul de carcinom atipic al colului uterin (exocol) restant stadiul T1bNxM0 cancer clinic manifestat cu leziune strict limitat la col. n timpul spitalizrii, bolnava a efectuat urmtoarele examene: - recoltarea de snge pentru examen de laborator VSH = 24mm/h (5-10mm/h) Hb = 12,3g% (12-14%) VDRL negativ Ht = 38% (42%) Glicemie 85mg/dl (70-110) L = 7000 (6-8 mii) Recoltarea urinei Monocite = 8% (4-8%) Limfocite = 17% (26%)

31

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin - albumin absent - glucoz absent - pigmeni biliari abseni - urobiliogen normal n sediment hematii 8-10/cmp leucocite 20-30 cmp; 1-2/cmp Funciile vitale se ncadreaz n valorile normale. T.A. = 170/100mmHg T = 36,6 grade C R = 19resp/ min P = 96/min Observarea clinic privind cele 14 nevoi fundamentale Nr. Nevoia Manifestri de dependen crt. 1. De a se alimenta i hidrata - dureri abdominale - inapeten - scdere n greutate 2. De a dormi i a se odihni -anxietate -durere -stare depresiv -dificultate n a stpni stresul 3. De a elimina - metroragii intermitente - deshidratare - polakiurie 4. De a evita pericolele - dureri - astenie - risc de infecii - nelinite, team - anemie 5. De a fi util - neputin, sentiment de incompeten - astenie, fatigabilitate 6. De a se mica i a menine o bun - oboseal slbiciune postur - lipsa interesului - durere 7. De a avea tegumente curate i integre - sngerare intermitent - transpiraii - deshidratare - perturbarea imaginii de sine

32

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin OBIECTIVE URMRITE LA NRGIJIREA BOLNAVEI o echilibrarea psihic a pacientei o tratarea polakiuriei o calmarea durerilor o oprirea sngerrii vaginale o suprimarea pe ct posibil a tumorei o asigurarea unui somn odihnitor o pacienta s fie ncurajat o administrarea corect a tratamentului. Epicriza: Bolnava se interneaz n data de 28.11.2011 n secia oncologie cu fenomene de evoluie la nivelul colului uterin restant (exocol) n cadrul unui carcinom atipic, nedifereniat. Efectueaz curie-terapie endocavitar cu Cs137 cu o doz de DT = 2660cGy. Evolueaz fr fenomene clinice iradiere sau semitardive. n paralel se efectueaz tratament conform antibiogramei cu Kanamicin 1g/24h pentru infecie urinar cu germeni n grupul Klebsiella. Va reveni pentru evaluare i decizie terapeutic pe data de 2.02.2012. Diagnostic la externare: - Spasmofilie marcat - Carcinom atipic nedifereniat Recomandri: - urmarea tratamentului conform indicaiilor - regim alimentar - evitarea alcoolului i al tutunului - evitarea efortului fizic - interzis contact sexual timp de 6 sptmni. - revenirea la control dup 4 sptmni.

33

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

CAZUL III
Culegerea datelor: Nume i prenume: A.P. Sex: F Data naterii: 12.05.1957 Naionalitate: romn Religie: ortodox Ocupaie: confecioner Domiciliu: Deva Motivele internrii: Bolnava relateaz c de cteva luni este astenic, prezint cefalee, durere abdominal n etajul inferior, sngerare pe cale genital, leucoree abundent alb glbuie urt mirositoare, pierdere involuntar de urin, dureri la contact sexual. Condiii de via i munc: normale Antecedente personale: Pacienta a avut prima menstruaie la 14 ani, sarcini 3, nateri 3, nici un avort. Antecedente heredo-colaterale: Relateaz c n familie nu cunoate aceast boal. Istoricul bolii: Pacienta se prezint cu dureri abdominale, secreie vaginal alb-glbuie, sngerare pe cale genital. Se prezint la medicul de circumscripie i se recomand internarea interneaz n secia ginecologie. Se interneaz n secia ginecologie n luna septembrie 2011 cu incontinent urinar, se preleveaz biopsie la nivelul colului, se efectueaz analize i se confirm diagnosticul de carcinom malpighian i se interneaz pentru tratament de specialitate. Bolnavei i se recomand tratament chirugical histerectomie.

34

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin Observarea clinic privind cele 14 nevoi fundamentale Nevoia Manifestri de dependen De a comunica -anxietate -iritabilitate -neadaptare la situaie De a se mica i a avea o -astenie bun postur -adinamie -durere n etajul abdominal inferior -lipsa interesului De a se mbrca i dezbrca -se mbrac i se dezbrac ajutorat De a elimina -pierdere involuntar de urin -scurgeri vaginale, hidratare deadecvat De a dormi i se odihni -insomnie, anxietate -dificultate n a stpni stresul De a evita pericolele - dureri - anemie - nelinite, team - dificultatea de adaptare la o modificare - inapeten - astenie - pierderea imaginii de sine De a se alimenta i hidrata - inapeten - dureri - scdere n greutate - stare depresiv - neacceptarea bolii -sentiment de incompeten - neputin - dificultatea de a se mica - slbiciune - stare depresiv - perturbarea imaginii de sine - neacceptarea bolii - frica de moarte - neadaptarea la un rol nou

Nr.crt.

1.

2.

3. 4. 5. 6.

7.

8.

De a fi util

9.

De a avea tegumente curate

10.

De aciona dup propriile credine i valori

35

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

11.

De a se recrea

- durere - stare depresiv - slbiciune/oboseal - lips de interes - anxietate

OBIECTIVE URMRITE LA NRGIJIREA BOLNAVEI o pacienta s-i revin la nivelul su optim de sntate o s-i asigure roluri obinuite n familie, n comunitate, dup o convalescen scurt o s accepte i s fac fa noii imagini corporale alterate o calmarea durerilor o echilibrarea psihic a bolnavei o suprimarea pe ct posibil a tumorei o asigurarea unui somn odihnitor o administrarea corect a tratamentului.

36

Particularitile i monitorizarea pacientei cu carcinom al colului uterin

BIBLIOGRAFIE

I. NEGRU, O. RUSU GINECOLOGIE I OBSTETRIC WILLIAM W. BECK JR. ediia a 4-a OBSTETRIC I GINECOLOGIE FLORIN STAMATIAN OBSTETRIC I GINECOLOGIE C.CONSTANTINESCU, PAULA; MORARIU, VASILE CANCERUL COLULUI UTERIN F.TITIRC, LUCREIA BREVIAR DE EXPLORRI FUNCIONALE I DE NGRIJIRI SPECIALE

37