Anatomie

colul uterin
partea inferioar a uterului
face legtura ntre corpul uterin i
vagin

cancerul de col uterin

celulele sufer modificri
progresive de
displazie
carcinom in situ
carcinom invaziv
 Epidemiologie

12% din cancerele ginecologice (n rile dezvoltate!)

vrsta medie este de 47 ani

50% diagnosticate ntre 35 55 ani
20% > 65 ani
apare rar la femei < 20 ani

naintea apariiei testului Papanicolau era cel mai frecvent cancer ginecologic

n rile dezvoltate a sczut cu 75% n ultimii 50 ani

n special datorit depistrii precoce i tratrii n faz preinvaziv
formele noninvazive sunt de 4 ori mai frecvente
scdere de 74% n mortalitate, n SUA ntre anii 1955 i 1992
n SUA mortalitatea continu s scad cu 2% n fiecare an
 Factori de risc
Infecia cu Human papillomavirus (HPV) factor esenial
HPV 16 i HPV 18 cele mai importante
99,7% din cancerele de col uterin conin gene HPV
rolul vaccinrii anti-HPV!

Comportamentul sexual promiscuu este cel mai important

factor de risc, datorit creterii riscului de infecie cu HPV!

Factori asociai cu frecvena crescut

fumatul
multiparitatea
debutul precoce al vieii sexuale
infecia cu HIV
infecia cu Chlamydia
nivel socioeconomic sczut
Prevenie

Evitarea factorilor de risc

n special HPV
protecie mecanic n cursul actului sexual
ajutor social pentru femeile srace
(reducerea fenomenului prostituiei)

vaccinare anti-HPV

Testul Papanicolau
debut la 3 ani dup primul contact sexual
dar nu mai trziu de 21 ani
anual
Simptome
sngerare vaginal
metroragii
menoragii mai ndelungate i mai intense dect de obicei
sngerri vaginale dup actul sexual sau dup examinare ginecologic

dureri la contactul sexual

Patologie

carcinomul scuamocelular
cancer al celulelor epiteliale
80% - 90% din total

adenocarcinomul
cancer al epiteliului glandular
10% - 20% din total

carcinomul mixt
cuprinde ambele tipuri
Diagnostic
Testul Papanicolau
celulele sunt ndeprtate de pe colul uterin i examinate la microscop
poate detecta anomalii celulare epiteliale
celule atipice
leziuni intraepiteliale
carcinom invaziv

Teste suplimentare
colposcopie
examinare cervical prin colposcop
suprafaa colului uterin poate fi vizualizat mai clar i mai atent

biopsie cervical
biopsie colposcopic prelevarea unei mici suprafee anormale cervicale
chiuretajul endocervical prelevare de esut din canalul endocervical
conizaie prelevarea unui esut de form conic din col
Testul Papanicolau
Testul Papanicolau
Stadializare
Stadiul I - cancerul invadeaz cervixul, fr diseminare
Ia invazie microscopic
Ib limitat la cervix

Stadiul II - cancerul invadeaz zonele nvecinate, limitat la pelvis

IIa 1/3 sup. a vaginului
IIb- parametrele, fr a ajunge la peretele pelvin

Stadiul III - cancerul invadeaz structuri pelvine la distan

2/3 inf. a vaginului
peretele pelvin

Stadiul IV - cancerul disemineaz la organele nvecinate

rectul
vezica urinar
metastaze la distan
 Tratament
Chirurgical
cancer preinvaziv
criochirurgie
chirurgie cu laser
conizaie
cancer invaziv
histerectomie simpl
extirparea corpului i colului uterin
histerectomie radical cu limfadenectomie pelvin
nlturarea n ntregime a uterului, esutului nconjurtor, prii
superioare a vaginului i ganglionilor pelvini

Radioterapie
extern
brahiterapie

Chimioterapie
 Epidemiologie

cel mai frecvent cancer ginecologic n SUA

6% din cancerele femeii
femeile au risc 2-3% de a face cancer de corp uterin n decursul vieii
femeile au risc 0.4% de a muri de cancer de corp uterin n decursul vieii
vrsta medie este de 61 ani
postmenopauz 75-80%
premenopauz 20-25%
aprox. 5% < 40 ani
Factori de risc
Obezitatea
adipocitele produc estrogen
risc de 2 - 5 ori mai mare

Diabetul zaharat
risc dublu

Hipertensiunea arterial
risc dublu

Predispoziia genetic
risc de aproape 50% n unele familii

Cancer n antecedente
istoric de cancer mamar / ovarian / de colon

Dieta
dieta bogat n grsimi animale i proteine crete riscul
dieta bogat n legume, fructe scade riscul
Factori de risc
Nuliparitatea
progesteronul contrabalanseaz efectul estrogenului
sarcina reduce riscul

Menarha precoce / menopauza tardiv

determin expunere estrogenic prelungit

Terapia de substituie estrogenic

plaseaz femeile n grupul de risc crescut
riscul se reduce la adugarea progesteronului

Tamoxifenul
produs cu aciune antiestrogenic utilizat n hormonoterapia cancerului mamar
efecte secundare
induce tumori uterine nemaligne
unele se transform n cancer de endometru
utilizarea de lung durat crete riscul
doar o femeie din 500 dezvolt cancer de endometru
Factori protectori
Contraceptivele orale
protecie n utilizarea de lung durat
reduc riscul cu 50%
reducerea este mic, deoarece cancerul de corp uterin nu e frecvent la vrste tinere
reducerea riscului se datoreaz probabil progesteronului

Fumatul
anumite date indic o reducere a riscului
fumtoarele au nivele reduse de estrogen i sunt mai rar obeze
Patologie
endometroid 89%
adenoscuamos 4%
papilar seros 3%
cu celule clare

prognosticul depinde de
tipul celular
grad
stadiu

cancerul endometroid are prognostic mai bun dect cel adenoscuamos,

papilar seros sau cu celule clare
Patologie
Prevenie

detectarea precoce este cea mai bun prevenie

tratamentul hiperplaziilor precanceroase

hormoni (progestative)
dilatare i chiuretaj
histerectomie
10 - 30% se transform n cancer dac nu sunt tratate
Simptome
Sngerri vaginale n postmenopauz
orice sngerare, ct de mic, la femeile n postmenopauz, necesit o evaluare atent
sngerarea n postmenopauz este cancer de endometru pn la dovada contrarie
10-20% sunt cancere endometriale, i probabilitatea crete cu vrsta
Sngerri vaginale anormale
metroragii
menoragii mai ndelungate i mai intense dect de obicei

Scurgeri vaginale anormale

Piometrie
Dureri lombare sau pelvine
Durere la urinare
Durere la contactul sexual
Snge n scaun / urin
Diagnostic
Histeroscopie + biopsie intit (standard)
Biopsie endometrial
dilatare i chiuretaj
aspirare endometrial

Imagistic
ecografie transvaginal
CT
RMN

Markeri tumorali
CA 125
CA 19-9

Cistoscopie
Proctoscopie
Evoluie natural
Invazie direct
prin cavitatea uterin n col
prin trompe n ovar / peritoneu
invadeaz miometrul pn la seroas
invadeaz osul pubian (rar)

Diseminare limfatic
ganglionii pelvini i paraaortici
ganglionii inghinali (rar)

Diseminare hematogen
pulmonar (rar)
Stadializare
Stadiul I
tumora este limitat la corpul uterin
stadiul Ia - tumor limitat la endometru
stadiul Ib - tumora invadeaz mai puin de din miometru
stadiul Ic - tumora invadeaz mai mult de din miometru

Stadiul II
tumora se extinde la colul uterin
stadiul IIa - extensie cervical limitat la glandele endocervical
stadiul Iib - tumora invadeaz stroma cervical

Stadiul III
invazie locoregional
stadiul IIIa - tumora invadeaz seroasa / anexele / peritoneul / ascit (+)
stadiul IIIb - invazie vaginal
stadiul IIIc - invazia ganglionilor pelvini

Stadiul IV
tumor pelvin masiv / diseminare la distan
stadiul IVa - tumora invadeaz rectul / vezica urinar
stadiul IVb - metastaze la distan / ganglioni inghinali
 Chirurgie
Histerectomia

Stadii precoce ( I i II )
histerectomie abdominal total
(total abdominal histerectomy - TAH)
histerectomie vaginal total
(total vaginal histerectomy - TVH)
salpingo-ooforectomie bilateral
(bilateral salpingo-ooforectomy BSO)
limfadenectomie pelvin
(pelvic lymph node dissection - PLND)

Variante
clasic TAH + BSO + PLND
alternativ TVH + BSO + PLND laparoscopic

Stadii avansate
reducerea masei tumorale (debulking)
radioterapie +/- hormono- / chimioterapie
Radioterapie
Extern
dup intervenia chirurgical (TAH)
radioterapia adjuvant este controversat nc
s-a dovedit c iradierea gaglionilor pelvini reduce recidiva la acest nivel
aduce beneficii n special la pacienii cu boal limitat la pelvis
pacieni cu risc crescut de recidiv (stadiul Ic - IIIc)

Brahiterapie
previne recurena la nivelul bontului vaginal
Terapia sistemic
Hormonoterapia
progestative n cancerul metastatic
< 20% rat de rspuns

Chimioterapia
eficien redus
cel mai adesea utilizat n boala metastatic
mai puin important dect chirurgia sau radioterapia
utilizat n stadii avansate / recidiv dup tratamentul definitiv chirurgical i radioterapic
cele mai utilizate scheme combin srurile de platin (cisplatin, carboplatin) cu
5 FU
doxorubicin
paclitaxel
Prognostic
Recuren
probabil la femile cu boal avansat
n decurs de 3 ani de la diagnosticul iniial
poate fi redus prin hormonoterapie
utilizarea adjuvant a chimioterapiei este nc evaluat
radioterapia extern / brahiterapia reduc riscul

Supravieuire medie la 5 ani

Stadiul I 72 - 90%
Stadiul II 56 - 60%
Stadiul III 32 - 40%
Stadiul IV 5 - 11%
Cancerul ovarian
 Epidemiologie

al 2-lea cancer ginecologic ca frecven

a 4-a cauz de deces prin cancer n SUA
o femeie din 57 dezvolt cancer ovarian n decursul vieii
trei sferturi din aceste femei mor n primii 5 ani de la diagnostic
cancerul ovarian e mai frecvent dect cancerul de col uterin n rile civilizate
i omoar mult mai multe femei
cancerul ovarian diagnosticat precoce are prognostic bun
90% din paciente se vindec
doar 25% sunt diagnosticate n stadii precoce
nu exist test de screening util n cancerul ovarian
 Factori de risc
Antecedente heredo-colaterale
- 1 rud de gr. I 5% risc
- 2 rude de gr. I boala e de 10 ori mai probabil
- fr rude gr. I 1.5% risc

Antecedente personale
- menarha precoce
- nuliparitate / nateri dup 30 ani
- menopauz dup 50 ani

Medicamente de fertilizare
Hormonoterapie cu estrogeni
Sindroame genetice
BRCA
HNPCC

Vrst
Diet hiperlipidic
Expunere la azbest sau talc
 Patologie
Adenocarcinoame epiteliale
- cel mai frecvent tip celular
- 9 din 10 cancere epiteliale sunt adenocarcinoame epiteliale
Seros
Mucinos
Endometroid
Cu celule clare (prognostic rezervat)
Papilar (mai agresiv i prognostic mai slab)
Tumori de tip borderline
- tumori epiteliale (de obicei seroase sau mucinoase)
- au anumite aspecte de tip carcinomatos
- de obicei neinvazive
- pot fi abordate mai puin agresiv d.p.d.v. terapeutic
 Patologie

Celule germinale
- sunt rare
- afecteaz femei tinere (< 30 ani)
- 10% din teratoame la femei sunt maligne
Teratom
Disgerminom

Celule stromale
- cancer al celulelor productoare de hormoni
feminini
- o form rar de cancer ovarian ce poate
aprea la orice vrst
Tumori din teaca granuloas
Tumori Sertoli-Leydig (pot produce androgeni)
 Stadializare

Stadiul I - cancer limitat la ovar

Stadiul II - diseminare extraovarian

- cancer limitat la pelvis

Stadiul III - diseminare extraovarian

- cancer limitat la pelvis sau
cavitatea abd. (exceptnd ficatul)

Stadiul IV - diseminare dincolo de abdomen sau la ficat

 Simptome

Balonare
Dureri, crampe abdominale de lung durat
Senzaie de presiune pelvin
Dureri lombare
Dureri n membrele inferioare
Anorexie
Senzaie de saietate dup mese uoare
Sngerri vaginale anormale
Pierdere sau cretere ponderal inexplicabil
Ascit
Mas tumoral pelvin
 Diagnostic
Laborator
- hemogram
- biochimie

Markeri tumorali
- CA-125 cel mai utilizat
crete n peste 80% din cancerele ovariene, n special epiteliale
util n diagnostic, prognostic, urmrirea tratamentului, detectarea recidivei

- AFP, LDH, b-HCG n tumorile germinale

Imagistic
- ecografie pelvin transvaginal
- echografie abdomino-pelvin
- CT / RMN / PET abdomen, pelvis
- Rx / CT torace

Biopsie / Citologie din lichidul de ascit sau pleurezie

 Chirurgie

Reducerea masei tumorale (maximal debulking)

- n tumorile localizate se poate extirpa numai un ovar
- n boala avansat
TAH
BSO
PLND, disecie paraaortic
omentectomie
splarea fundurilor de sac peritoneale
rezecia oricror depozite peritoneale
biopsii peritoneale largi
rezecia tumoral n organele invadate

Second look
- dup chimioterapie
- pentru a extirpa eventualele tumori restante

carcinoamele ovariene trebuie operate de chirurgi cu experien!

 Chimioterapie

Linia I standard este combinaia Paclitaxel + Carboplatin

adjuvant / neoadjuvant sau paliativ
rspuns bun de obicei

Linia a II-a
n tumorile refractare / rezistente la platin
(recidiv n timpul tratamentului sau < 6 luni)
doxorubicin lipozomal (Caelyx)
topotecan (Hycamtin)
n tumorile sensibile la platin
(recidiv dup >12 luni)
acelai regim terapeutic