Cancerul de col uterin

Efectuat:
Tudor Rotaru
Doctor în medicină
Asistent catedra Hematologie, Oncologie şi
Terapie de Campanie
USMF “ N. Testemiţanu”
 Planul prelegerii:

 Definiţia cancerului de col uterin

 Anatomia şi fiziologia colului uterin
 Fregvenţa CU
 Factorii de risc al CU
 Etiopatogeneza CU
 Stadializarea TNM şi FIGO
 Clasificarea histologică
 Stările de fond după Bohman
 Simptomatologie şi tabloul clinic CU
 Diagnosticul CU
 Diagnosticul diferenţial al CU
 Metodele de tratament ale CU
 Pronosticul CU
Cancerul de col uterin-

 Este o tumoră malignă

care se dezvoltă din
epiteliul cervical obişnuit,
de la zona situată dintre
epiteliul pavimentos
exocervical şi cel cilindric
endocervical ( zona de transformare)
 Apare pe un col uterin schimbat
Colul uterin

Ectocervix
(epiteliu scuamos
pluristratificat necornificat)

Joncţiune
scuamo-columnară

Endocervix
(epiteliu columnar)
Joncţiune scuamo-columnară
 Epiteliu pavimentos pluristratificat
nekeratinizat

MB
Epiteliu glandular al
endocervixului
Joncţiune scuamo-columnară

Norma Leziune intraepitelială de

grad sporit
Anatomia colului uterin

 Colul uterin este partea

inferioară îngustă a uterului.
Are formă de con,
cu vârful orientat în jos.
 Lungimea- 2,5- 3 cm

 Înălţimea- 1,5- 2 cm
 Anatomia colului uterin
 Istmul- juncţiunea între colul
şi corpul uterin(0,5-1 cm)
 Orificiu extern- se

Deschide în vagin
*rotund- la nulipare
*transversal- la multipare
 Orificiu intern- se

continuie în cavitatea
uterului.
Anatomia colului uterin
 Topografic este format din 3 părţi:
1.Porţiunea intravaginală:
Împarte fornixul în 4 funduri
1. Anterior- aplatisat
2. Posterior- mai profund
3. Lateral simetrice
Anatomia colului uterin
 2.Porţiunea vaginală - este
delimitată de suprafaţa de inserţie a
vaginului ce se face pe o înălţime
de 0,5 cm şi este la nivelul unirii
treimei superioare cu două treimi
inferioare posterior, iar anterior la
unirea treimii cu treimea inferioară.
 Anatomia colului uterin
 3.Porţiunea supravaginală vine
anterior în contact cu peretele
postero-inferior al vezicii prin
intermediul unui ţesut celular
puţin dens, care decolează uşor
pe linia mediană. Faţa
posterioară, acoperită de
peritoneu corespunde fundului
de sac Douglas. Marginile
laterale sunt în raport cu baza
ligamentelor largi şi spaţiul
pelvio-rectal superior.
Vascularizaţia colului uterin
Linfaticele colului uterin
 Limfaticele colului împreună cu alte parţi inferioare
ale corpului şi superioare a vaginului colectează la
nivelul a trei staţii ganglionare.

1. - Este formată din ganglionul arterei uterine şi

ganglionul obturator iliac intern si extern.

2. - Este formată din ganglionii iliaci primitivi şi

laterosacrali.

3. - Este formată din ganglionii lombo-aortici.

Inervaţia colului uterin

Inervaţia colului uterin este asigurată de
plexul utero-vaginal, emanaţie a plexului
hipogastric inferior cu predominanţă
simpatică.
Plexul utero-vaginal se prezintă ca o
textură densă de fibre şi ganglioni plasat în
parametre ce anastomează contralateralele
şi cu plexurile vezicale şi uterine.
Incidenţa cancerului de col uterin
 structura 2005 2006 2007 2008 2009

c.a. % c.a. % c.a. % c.a. % c.a. %

TOTAL 6952 100 7361 100 7487 100 7607 100 8043 100

buza 85 1.2 94 1.3 95 1.3 76 1.0 79 1.0

cav.bucala/ far. 271 3.9 231 3.1 273 3.6 278 3.7 299 3.7

laringe 101 1.5 131 1.8 111 1.5 133 1.8 156 1.9

gl. tiroida 184 2.6 175 2.4 191 2.6 234 3.1 269 3.3

stomacul 454 6.5 461 6.3 486 6.5 422 5.6 463 5.8

colorectal 863 12.4 881 12.0 908 12.1 904 12.1 1029 12.8

ficat 267 3.8 242 3.3 267 3.6 254 3.4 292 3.6

esofag 70 1.0 59 0.8 72 1.0 52 0.7 64 0.8

plamani 696 10.0 779 10.6 818 10.9 863 11.5 821 10.2

oase 25 0.4 14 0.2 18 0.2 18 0.2 31 0.4

tesutul moi 92 1.3 103 1.4 83 1.1 85 1.1 69 0.9

melanom 80 1.2 82 1.1 86 1.1 83 1.1 119 1.5

piele 709 10.2 781 10.6 808 10.8 765 10.2 784 9.7

gl.mamara 783 11.3 889 12.1 751 10.0 900 12.0 897 11.2

col. uterin 330 4.7 329 4.5 334 4.5 289 3.9 331 4.1

corp.uterin 221 3.2 215 2.9 218 2.9 255 3.4 228 2.8

ovarii 118 1.7 137 1.9 134 1.8 139 1.9 125 1.6

prostata 184 2.6 196 2.7 222 3.0 242 3.2 249 3.1

vezica urinara 192 2.8 236 3.2 249 3.3 249 3.3 238 3.0

Hemoblastoze 421 6.1 427 5.8 473 6.3 426 5.7 460 5.7
 incidenţ
a stadii

anii I II III IV

c.a. %ooo c.a. % c.a. % c.a. % c.a. %

gl.mamara 2005 783 41.8 45 5.7 402 51.3 204 26.1 120 15.3

f. 2006 889 47.6 70 7.9 428 48.1 242 27.2 136 15.3

2007 751 40.2 47 6.3 363 48.3 199 26.5 121 16.1

2008 896 48.3 100 11.2 470 52.5 199 22.2 122 13.6

2009 897 48.4 90 10.0 451 50.3 217 24.2 124 13.8

col. uterin 2005 330 17.6 50 15.2 87 26.4 163 49.4 29 8.8

f. 2006 329 17.6 40 12.2 99 30.1 160 48.6 26 7.9

2007 334 17.9 32 9.6 101 30.2 171 51.2 28 8.4

2008 288 15.5 34 11.8 90 31.3 137 47.6 21 7.3

2009 331 17.8 32 9.7 109 32.9 153 46.2 26 7.9

corp.uterin 2005 221 11.8 134 60.6 25 11.3 24 10.9 16 7.2

f. 2006 215 11.5 133 61.9 17 7.9 28 13.0 17 7.9

2007 218 11.7 134 61.5 23 10.6 29 13.3 14 6.4

2008 255 13.7 175 68.6 22 8.6 29 11.4 9 3.5

2009 228 12.3 149 65.4 15 6.6 32 14.0 10 4.4

 mortalitatea prevalenta supravietiui

5 ani si peste

anii c.a. %ooo c.a. %ooo c.a. %

gl.mamara 2005 440 23.4 7289 388.3 3659 50.2

2006 468 25.1 7427 397.6 3802 51.2

2007 445 23.8 7745 414.6 3847 49.7

2008 477 25.7 8108 437.0 4038 49.8

2009 483 26.0 8324 448.7 4162 50.0

col. uterin 2005 187 10.0 4021 214.2 2660 66.2

2006 222 11.9 3984 213.3 2625 65.9

2007 198 10.6 4036 216.1 2602 64.5

2008 153 8.2 4091 220.5 2613 63.9

2009 165 8.9 4145 223.4 2614 63.1

corp.uterin 2005 96 5.1 2035 108.4 918 45.1

2006 119 6.4 2104 112.6 996 47.3

2007 99 5.3 2141 114.6 1066 49.8

2008 92 5.0 2260 121.8 1143 50.6

2009 95 5.1 2265 122.1 1199 52.9

ovarii 2005 76 4.0 871 46.4 338 38.8

2006 108 5.8 905 48.5 354 39.1

2007 94 5.0 920 49.3 349 37.9

2008 133 7.2 926 49.9 379 40.9

2009 125 6.7 958 51.6 459 47.9

Etiologia cancerului colului uterin

 Papilomavirusul uman
tip 16- 18, este un precursor al proliferării
celulare anormale (displazia) şi este
considerat o cauză principală a cancerului
de col uterin. Multe femei au cel puţin o
infecţie cu HPV pe parcursul vieţii.
 Din cele peste o sută de tulpini de HPV,
multe sunt necanceroase (benigne), dar
altele sunt recunoscute că ar determina
apariţia cancerului de col (maligne).
 Etiologia cancerului colului uterin

Virusul papilomei umane (HPV) – cauza

principală
şi factorul primordial de risc al cancerului cervical.

HPV a fost detectat în toate cazurile de cancer

cervical
Invaziv

Una din patru femei cu vîrsta cuprinsă între 14-59

ani
sînt infectate cu HPV

Prevalenţa maximală (45%) al HPV – femeile 20-

24 ani.
 Tipurile genetice de HPV
>30 tipuri HPV transmise pe cale sexuală
severitatea leziunilor variind larg în funcţie de tipul genetic al
acestuia.
! (Femeile infectate de un tip HPV oricum rămîn supuse riscului de a
se infecta cu alte tipuri.)
Risc minor: pot cauza CIN (6 şi 11) sau condiloame genitale pe vulvă
sau vagin (40,42,43,44,54,61,70,72 şi 81) nu cancer
Risc înalt: HPV 16 şi 18, dar şi alte şase (31, 33, 35, 45, 52 şi 58)
alcătuiesc 95% din HPV relatate cancerului.

! Tipurile HPV cu risc înalt sînt, de asemenea, asociate cancerului

altor localizări, inclusiv genitale, plămîni, orofaringe.
 Cum este transmis HPV?

- Contact sexual cu un partener infectat

- Majoritatea femeilor sexual-active se infectează
- Doar 10% rămîn infectate pe o perioadă mai
mare de 10 ani
- În majoritatea cazurilor HPV dispare (femei<30
ani)
- Persisteţa virusului mai mare de 5 ani – riscul de
a face un cancer (> 50% decît norma)
 Patogenia cancerului de col uterin
Expunerea către HPV Infecţie
persistentă
Infecţie tranzitorie

◊◊◊◊◊ ◊◊◊◊◊ Progresie

◊◊◊◊◊ ◊◊◊◊◊
Infecţie Leziune Leziune
Cervix invazivă
productivă Precursor
normal
Clearence Regresie

Normal CIN 1 CIN 2 CIN 3 Cancer


 Abrevieri

CIN – neoplazie cervicală intraepitelială;

LSIL – leziune intraepitelială scuamoasă de grad scăzut;
HSIL – leziune intraepitelială scuamoasă de grad sporit;
ASC-US – celule scuamoase atipice de o semnificaţie
nedeterminată;
ASC- H – celule scuamoase atipice ce nu ar exclude
HSIL.
 Patologia colului uterin

Stări Stări
de de Carcinom
fond precancer
Patogenia cancerului de col uterin
 Factorii de risc ai CCU
Comportamentul sexual creste riscul
apariţiei cancerului de col, prin:

 - Începerea vieţii sexuale înaintea

vârstei de 18 ani
- Contacte sexuale neprotejate, care
măresc riscul infectării cu HPV
- Mai mult de 3 parteneri
sexuali pe parcursul vieţii
- Contacte sexuale cu un partener
care a avut partenere sexuale
multiple.
 Factorii de risc ai CCU

 Fumatul
Femeile care fumează au un
risc de două ori mai mare să
facă cancer de col faţă de
nefumătoare.
 Fumul este carcinogenic si
este legat de apariţia mutaţiilor
în mucoasa colului uterin şi
este o cauză a cancerului de
col.
Factorii de risc ai CCU

 Vârsta.
Deşi cancerul de col poate apare la orice
vârstă, el debutează în general la femei de
peste 40 de ani şi rar la femei sub 21 de ani.
 Prin urmare, vârsta avansată este
considertă un factor de risc sau unul dintre
factorii ce concură la apariţia cancerului de
col.
 Factorii de risc ai CCU

 Sistemul imunitar compromis

Care poate însuma efectele
factorilor de mai sus şi este
considerat o cauză a cancerului
de col, în special în cazul
pacientelor ce au suferit intervenţii
de transplant de organ, terapii
imunosupresoare pentru prevenirea rejectului grefei.
 Din păcate supresia sistemului imunitar împiedică
organismul să se apere de boli.
 Factorii de risc ai CCU

 Anticoncepţionalele.
Utilizarea pe termen lung
(mai mult de 5 ani) a
anticoncepţionalelor
orale este considerată a fi
o cauză favorizantă a
cancerului de col.
 Este bine să discutaţi cu medicul
dumneavoastră despre avantajele şi
dezavanajele diferitor metode de
contracepţie .
 Factorii de risc ai CCU

 Sarcinile multiple.
Sarcinile multiple la
termen contribuie la
apariţia cancerului de
col. Nu se ştie exact
mecanismul, dar acest
fapt este documentat
prin studii mari.
 Factorii de risc ai CCU

 Dieta
Dieta saracă în fructe şi
legume este legată de
creşterea riscului de
cancer cervical şi a altor
cancere.
 De asemenea femeile
supraponderale au un risc
crescut.
Clasificarea histologică a
tumorilor colului uterin
 I.Epiteliale
 A. Benigne
 1. Papilom cu celule plate
 (papilom epidermoid)
 2.Altele
 B. Displazii şi carcinom în situ
 1. Displazie
 a)Slab accentuată
 b) moderată
 c)pronunţată
 2. Carcinom în situ
 3. Carcinom în situ, cu suspecţie la invazie stromală.
Clasificarea histologică a
tumorilor colului uterin
 C. Maligne
 1.Tumori cu celule plate(cancer epidermoid)
 a)cancer cu cheratinizare
 b) cancer cu celule mari fara cheratinizare
 c) cu celule mici fară cheratinizare
 2. Adenocarcinom al canalului colului uterin
 3. Adenocarcinom endometrial
 4.Adenocarcinom cu celule clare( meyonefroidă)
 5.Adenoid chistic
 6. cancer glandular cu celule plate
 7. Cancer nediferenţiat
Clasificarea histologică a
tumorilor colului uterin

 II.Tumori neepiteliale
 A.Benigne
 1. Leiomiom (fibromiom)
 B. Maligne
 1. Leiomiosarcom
 2. Rabdomiosarcom embrionar( Sarcom Botrioid)
 III. Tumori mixte
 A.Tumori mixte Mulleriene
 IV. Tumori secundare
 V.Tumori neclasificate
Clasificarea histologică a
tumorilor colului uterin

 VI.Leziuni pseudotumorale
 A.Hiperplazia cu celule de rezervă
 B. Metaplazia cu celule plate
 C.Polip
 D.Condilom acuminat
 E.Hiperplazia ductului mezonefral
 F.Schimbări deciduale
 G.Hiperplazia glandulară
 H.Endometrioza
 Clasificările FIGO şi TNM, 2002
TNM FIGO descriere

Tx date insuficiente pentru aprecierea tumorii primare

T0 tumoarea primară nu se determină
Tis 0 carcinom in situ
T1 I carcinom în limitele colului
T1A IA tumoarea invazivă se determină numai microscopic
T1A1 IA1 invazia stromală nu mai mare de 3mm în
adîncime şi nu mai lată de 7mm
T1A2 IA2 invazia stromală mai mare de 3mm, dar nu mai
mare de 5mm în adîncime şi nu mai lată de 7mm
T1B IB leziune clinică evidentă a cervixului sau leziune
preclinică
mai mare de IA
T1B1 IB1 leziune clinică nu mai mare de 4cm în diamertru
T1B2 IB2 leziune clincă mai mare de 4cm în diametru
 Clasificările FIGO şi TNM, 2002
TNM FIGO descriere

T2 II carcinom extins dincolo de cervix, dar care nu s-a extins

înspre peretele pelvin
T2A IIA carcinomul cuprinde 2/3 ale vaginului, dar nu mai
departe de 1/3 inferioara
fără invazie evidentă a parametrelor
T2B IIB invazia parametrelor, carcinomul s-a extins spre
peretele pelvin. Per rectum - nu există spaţiu între
tumora şi peretele pelvin, tumora cuprinde 1/3
inferioară a vaginului
T3 III cancerul se extinde spre 1/3 inferioară a vaginului
T3A IIIA fără extensie spre peretele pelvin
T3B IIIB extensie spre peretele pelvin, toate cazurile cu
hidronefroză sau rinichi non-funcţionali trebuiesc incluse
T4 IVA metastazare spre organele adiacente
(vezica urinară, rect)
Stările de fond ale CCU ( după Bohman)

 Endocervicita
 Pseudoeroziunea
 Eroziunea vera
 Leucoplakia simplă
 Eritroplazia
 Polipii
 Papilomul
 Endometrioza colului uterin
 Ectropionul erozat
 Stări de fond
Hiperplastice, Inflamatorii: Posttraumatice:
legate de dereglări
hormonale:  Erozia vera  Ruptură

 Endocervicoză  Procese  Cicatrice

 simplă inflamatorii  Ectropion
 proliferativă acute
 regenerativă  Fistulă
 Procese
 Polip
 simplu inflamatorii
 proliferativ cronice
 epidermizant

 Papilom

 Leucoplakie
simplă
 Endometrioză
Stările hiperplastice, legate
de dereglări hormonale:

 Endocervicoza
Endocervicoza.
Polipii colului uterin

 Polipii cervicali
sunt nişte
excrescente
(tumorete) mici,
moi, roşii, ca
nişte "degete"
localizate la
nivelul canalului
cervical.
Polipi ai colului uterin
Papilom al colului uterin
 O hipertrofie a epiteliului
pluristratificat la nivelul colului
uterin şi câteodată pot
determina simptome ca
senzaţii de arsură, de
mâncărime sau durere.
 Papiloamele genitale sunt
cauzate de anumite tipuri
ale virusului papiloma uman
(HPV).
 Tipurile de HPV „cu risc
scăzut” care determină
apariţia papiloamelor genitale
(cum sunt HPV tipurile 6 şi 11)
Papilom al colului uterin
 Leucoplakia colului uterin
 Zone de hipercheratoză pe colul uterin de
origine endocrină
 Leucoplakie simplă

 Leucoplakie atipică

este precanceroasă
Leucoplakie simplă
 Endometrioză
 Se defineşte prin prezenţa unui ţesut asemănător
endometrului (mucoasei uterine) înafara localizării sale
normale.
 Cel mai adesea în trompele
uterine, ovare sau la nivelul
ţesuturilor pelvine.

Endometrioza afectează
cu precădere femeile cu vârste
între 25 si 40 ani şi reprezintă
una dintre cele mai frecvente
cauze ale infertilităţii
(30 -40% dintre pacientele cu endometrioza sunt sterile).
Endometrioză
Eritroplazia colului uterin
(după Bohman)

 Pete roşii pe colul uterin, cauzată de

subţierea stratului pluristatificat
pavimentos.
 Stări de fond: inflamatorii
Erozia vera ( ulceraţia )
colului uterin

 Defect al epiteliului pluristratificat

pavimentos, care poate fi de origine
traumatică sau inflamatorie
 Endocervicita

 Este inflamaţia canalului cervical.

 Colul uterin este hiperemiat, edemaţiat
 Dacă nu este tratată se formează
ulceraţie.
 Stările de fond posttraumatice:
Ectropion erodat
 Este pseudoeroziunea în
asociere cu deformaţii
cicatriciale ale colului
uterin,reprezintă o
modificare fiziologică
sau patologică ce apare
atunci când celulele
columnare cresc în afara
cervixului uterin şi
determină apariţia unei
zone inflamate,
eritematoase, violacee
care apare ca erodată şi
infectată, ce poate fi
vizualizată cu
speculumul.
Stări precanceroase

1. Displazie:
 Ușoară
 Moderată
 Gravă

2. Leucoplakie atipică

3. Eritroplakie

4. Adenomatoză
 Stări precanceroase

Epiteliu în CIN1 CIN2 CIN3 Carcinom

HPV-infecţie,
limitele normei in situ
koilocitoză

Leziune intraepitelială de grad Leziune intraepitelială de

redus (ASCUS/LSIL) grad sporit (HSIL)
 Stările pre şi canceroase ale colului uterin
Clasificarea Citologică Clasificarea Histologică
utilizată pentru screening utilizată pentru diagnostică
Pap Sistemul CIN Clasificările
Bethesda descriptive OMS
Clasa I Normal Normal Normal
Clasa II ASC-US Atipie Atipie
ASC-H
Clasa III LSIL CIN1 inclusiv Koilocitoză
condilom
Clasa III HSIL CIN 2 Displazie moderată
Clasa III HSIL CIN 3 Displazie severă
Clasa IV HSIL CIN 3 Ca in situ
Clasa V Carcinom Carcinom Carcinom invaziv
invaziv invaziv
Leziune intraepitelială de grad redus
(CIN1)

Colul uterin
fără patologie

Leziune uşoară
afectare CIN1
Leziune intraepitelială de grad sporit
(CIN2)

Afectare CIN2
Leziune intraepitelială de grad sporit (CIN3)

Afectare CIN3
 Carcinom
1. Forme preclinice:
 Carcinom in situ
 Carcinom in situ cu început de invazie
 Microcarcinom

2. Forme clinice:
 Carcinom pavimentos
 cu keratinizare
 fără keratinizare
 Adenocarcinom
 bine diferențiat
 moderat diferențiat
 slab diferențiat
 Carcinom mezonefroid
 Carcinom diferenţiere joasă
 Carcinomul pavimentos al
colului uterin
• Se dezvoltă din epiteliului
pavimentos pluristratificat
nekeratinizat al ectocervixului

 Adenocarcinomul
Se dezvoltă din elemente ale
Corpul
• uterului
Endometrul

epitelului glandular al Miometrul

endocervixului precum şi a Cavitatea uterului

focarelor de endocervicoză
Colul
uterin Adenocarcinom

Carcinom
pavimentos
Canalul
cervical
Carcinom al colului uterin Carcinom al canalului cervical
Carcinom pavimentos Adenocarcinom
 CĂILE DE METASTAZARE
 1. Per continuitate: sub formă de pată de ulei
(are loc cel mai des înspre mucoasa vaginală,ţesutul pericervical-lig.
cardinale,utero-sacrate, paracervicale-şi corpul uterin) Invazia vezicii
şi rectului are loc relativ tardiv
 2.Limfatică I staţie
- Parametrali 47%
- Paracervicali,uretrali -47%
- Obturatorii 47%
- Hipogastrici 60%
- Iliaci externi 67%
- Sacrali
- II staţie
- Iliaci comuni
- Inghinali
- Papaaortici 53%
CĂILE DE METASTAZARE

 Hematogen (la distanţă)

- Plămâni 21%
- Oase
- Rar – ficat, creier, suprarenale,
pancreas
CLINICA PRECOCE A CANCERULUI
COLULUI UTERIN

 Triada de simptome:
 1. leucoree-limforee
 2. sângerări de contact-hemoragii
profunde
 3. dureri lombare
Simtomele cancerului colului uterin

 - Durere în timpul actului sexual

(dispareunia)
Simtomele cancerului colului uterin
 Secreţie vaginală anormală, prezentă
în cantitate mare şi uneori amestecată
cu mici cantităţi de sânge
Simtomele cancerului colului uterin
 Sângerări vaginale anormale, sau
modificări notabile în apariţia ciclului
menstrual
-
Simtomele cancerului colului uterin

 Sângerări la nivelul cervixului în timpul

contactului sexual sau în momentul
înserării diafragmei
 Diagnosticul Cancerului Cervical

 Anamneza clinică
 Examenul ginecologic în valve şi bimanual
 Preluarea frotiului citologic de pe exo- şi
endocervix
 Coploscopie (simplă sau lărgită)
 Biopsia ţintită sub controlul coploscopului
 Conizarea diagnostică a cervixului
 Diagnosticul Cancerului Cervical

 Examenul citologic şi histopatologic

 Ultrasonografia organelor cavităţii abdominale
 Ultrasonografia organelor bazinului mic
 Roentgenografia cutiei toracice
 Computer tomografia
 Rezonanţa magnetică
N.B. CT, Rezonanţa Magnetică şi alte investigaţii
se vor efectua selectiv în caz de necesitate
conform contractelor de prestare a serviciilor
Examenul ginecologic în valve şi
bimanual
Examenul ginecologic în valve
 NICHOLAS G. PAPANICOLAOU
AUREL A. BABEȘ
(1883-1962)
(1886-1961)
Preluarea frotiului citologic
de pe exo- şi endocervix
Pentru investigaţia citologică e necesar:

 mănuşi
 oglindă dezinfectată
 spatulă
 periuţă
 lamă standard şi marker
 formular
 container pentru transportare
 Tehnica colectării frotiului:

Frotiul pentru investigaţia citologică se colectează:

Din ectocervix cu Din endocervix cu ajutorul

ajutorul spatulei periuţei endobraş
 Tehnica colectării frotiului:

 Frotiul se etalează omogen într-un strat subţire pe

suprafaţa unei lame curate, degrasate.

 Dacă au fost depistate regiuni suspecte, se colectează un

frotiu suplimentar, cu specificarea acestuia în formular.
Preluarea frotiului citologic
de pe exo- şi endocervix
 Se interzice a colecta frotiul:

 Mai devreme de 48 ore după contactul sexual

 După colposcopie

 După irigaţii, tampoane şi spermicide

 În perioada tratamentului proceselor inflamatorii

 În timpul menstruaţiei

 După investigaţii vaginale

Coploscopie (simplă sau
lărgită)
Colposcopie
Colposcopie
Biopsia ţintită sub controlul
coploscopului
 Conizarea diagnostică a
cervixului

 Conizaţia este extragerea unei porţiuni

sub formă de con de la nivelul colului
uterin prin bisturiu clasic , laser sau
leep, dureaza între 10 si 45 de minute,
se efectuează adesea după încetarea
menstruaţiei, şi nu necesită spitalizare.
Conizarea diagnostică a
cervixului
 Examenul materialului
histopatologic
Celule în condiţii aerobe Celule în hipoxie cronică

Vase
sanguine Celule
intacte în hipoxie
acută

Vase sanguine
Celule În ocluzie
Necrotice
Carcinom pavimentos Adenocarcinom
Anexa 4: Surpavegherea (Follow-up) şi managementul în funcţie
de rezultatele screenigului 4a.Tactică standard
Testul de screening
(Pap-test)

Negativ Pozitiv* Cancer suspect

Negativ
Diagnostic cu colposcopie şi biopsie

Precancer Cancer

Screening la Tratament al Tratament al

3 ani (sau precancerului precancerului
naţional) (conform Anexei 5) (conform Anexei 6)

Supraveghere (Anexele 5 şi 6)

*dacă Pap-testul decelează ASC-US sau LSIL, doar leziunile persistente (depistate de 2
frotiuri citologice la 6 luni şi 1 an) necesită investigaţii ulterioare
 Tratamentul Precancerului Cervixului
Majoritatea cazurilor se tratează ambulator, utilizînd
 1. Crioterapia, sau
 2. Procedura de Excizie Electrochirurgicală în ansă
(LEEP(eng), sau Diatermoelectroexcizia colului uterin, sau
DEE(ro))
Indicaţii pentru Tratament
Toate cazurile de CIN II şi CIN III pentru că aceste procese sînt
persistente şi pot evolua în cancer
CIN 1 (Koilocitoză sai LSIL) ? În screening 3-10%
CIN 1 are tendinţa de a regresa de la sine, deacea – citologie şi
Colposcopie la 6 luni, dacă nu a regresat, sau din start se ştie că va
fi
problematic de a supraveghea pacienta – tratament imediat.
 Tratamentul Precancerului Cervixului
Considerente Speciale:
Graviditatea
1. CIN – nu vor fi tratate deloc, li se va recomanda readresare la 12
săptămîni postpartum
2. Suspecţie la carcinom invaziv – îndreptare la specialist
Menstruaţia
Amînarea pînă la finisarea ei
Infecţie cervicală sau Patologie Inflamatoare a Pelvisului
1. O infecţie cervicală fără semne de patologie inflamatoare a pelvisului
(diagnosticată clinic în timpul examinării în valve sau testărilor de
laborator) poate fi tratată crioterapic concomitent cu antibiotice.
Dacă se va utiliza Diatermoelectroexcizia – întîi antibioticoterapia,
apoi DEE.
2. Dacă e prezentă o patologie inflamatoare a pelvisului – antibioticote-
rapie în curs complet anterior oricărui tratament.
3. Tratamentul partenerului sexual.
 Criteriile Crioterapiei
Criterii de eligibilitate
Screening –Test pozitiv
pentru precancer cervical
Leziune destul de mică cu nu
mai mult de 2 mm în afara
marginilor leziunii
Leziunea şi marginile ei
trebuie să fie totalmente
vizibile, fără trecere în canal
sau pe peretele vaginului.
Criterii de excludere
Suspiciune la carcinom
invaziv sau displazie
glandulară a canalului
Leziune mai mult de 2 mm în
afara marginilor leziunii
Graviditatea
Patologie inflamatoare a
Pelvisului (pînă a fi tratată)
Menstruaţie
 Criteriile Diatermoelectroexciziei
(DEE, LEEP)
Criterii de eligibilitate Criterii de excludere
Screening –Test pozitiv pentru Suspiciune la carcinom invaziv
precancer cervical sau displazie glandulară a canalului
Leziune extinsă nu mai mult de 1 Leziune extinsă mai mult de 1 cm
cm în adîncimea canalului în adîncimea canalului
Graviditatea sau naştere în
ultimele 12 luni
Patologie inflamatoare a Pelvisului
(pînă a fi tratată)
Menstruaţie, metroragii

Con-biopsia în cuţit rece: se va efectua cu bisturiul, este o metoda mai

avantajoasă în sensul obţinerii “marginilor nearse ale conusului”, însă este tehnic mai
dificil de efectuat şi o eventuală hemoragie ar necesita utilizarea cauterului pentru a
electrocoagula vasul sanguin sîngerînd.
Conizarea diagnostică a
cervixului
 Tratamentul Cancerului Cervical preinvaziv
CIN I frecvent dispare de la sine sau dacă leziiunea nu
cedează nici la tratament antibacterian se recurge la
Diatermoelectrocoagularea cervixului
O supraveghere atentă îndeplinind Pap-testul şi
colposcopia periodică vor stabili în timp revenirea la
normal.

CIN II sau III se poate transforma în carcinom invaziv

dacă area supectă nu este înlăturată. Aceasta este
efectuat prin Diatermoelectroexcizia (conbiopsia)
cervixului
 Tratamentul Cancerului Cervical microinvaziv

Stadiul IA1:

 Conizarea
 Histerectomie totală cu sau fără salpingo-ooforectomie
 Histerectomie totală cu salpingo-ooforectomie,
înlăturarea ganglionilor limfatici pelvini (operaţia
Wertheim)
 sau Radioterapie în caz de patologie somatică gravă
 Tratamentul Cancerului Cervical microinvaziv

Stadiul IA2 :

 Histerectomie totală cu sau fără salpingo-ooforectomie

 Histerectomie totală cu salpingo-ooforectomie,
înlăturarea ganglionilor limfatici pelvini (operaţia
Wertheim)
 Radioterapie externă plus brahiterapie, în special la
pacientele cu contraindicaţii pentru manopere
chirurgicale.
 Trahelectomie radicală (înlăturarea cervixului) – cînd se
 Tratamentul Cancerului Cervical invaziv

Stadiul IB1:

 Histerectomie totală cu salpingo-ooforectomie,

înlăturarea ganglionilor limfatici pelvini (operaţia
Wertheim)
 Radioterapie externă şi internă în doze mari
 Trahelectomie radicală (înlăturarea cervixului) – cînd
se doreşte păstrarea funcţiei de procreare
 Chimioterapia bazată pe platină
 Tratamentul Cancerului Cervical invaziv

Stadiul IB2:

 Histerectomie totală cu salpingo-ooforectomie,

înlăturarea ganglionilor limfatici pelvini (operaţia
Wertheim)
 Radioterapie externă şi internă în doze mari
 Trahelectomie radicală (înlăturarea cervixului) – cînd
se doreşte păstrarea funcţiei de procreare
 Chimioterapia bazată pe platină
 Tratament combinat chimioterapie şi radioterapie
 Tratamentul Cancerului Cervical invaziv

Stadiul IIA:

 Radioterapie internă şi externă în doze mari

 Tratament combinat din radioterapie şi chimioterapie
 Histerectomie totală cu salpingo-ooforectomie,
înlăturarea ganglionilor limfatici pelvini (operaţia
Wertheim), urmată de radioterapie şi, posibil,
chimioterapie
 Chimioterapia bazată pe platină
 Tratamentul Cancerului Cervical invaziv
Stadiile IIB, IIIA, IIIB, IVA, IVB :

fără chirurgie

 Tratament combinat radioterapic intern şi extern în doze

mari asociat cu chimioterapie bazată pe platină
 Alte chimiopreparate pot fi administrate cu cisplatin
 Chirurgia Cancerului Cervical
Principiile Histerectomiei radicale:
Izolarea ligamentelor infundibulo-pelvice şi rotunde
Izolarea arterelor uterine
Disecţia ureterelor în jurul cervixului
Detaşarea vezicii urinare de pe 1/3 super a vaginului
Deschiderea spaţiului recto-vaginal
Clamparea şi secţionarea ligg. Uterosacrate
Transecţia vaginului
Înlăturarea preparatlui

Limfadenectomie bilaterală
Tratamentul cancerul de col uterin în
dependenţă de stadii după FIGO

surgery Radiotherapy

-
+/ chemotherapy

chemotherapy
 Anexa 5: Managementul standard al
Precancerului Cervical
Rezultatul Biopsiei

Normal Condilom/CIN 1 CIN 2 / CIN 3 Adenocarcinom Carcinom invaziv

in situ
Repetarea dacă
citologiei/ supravegherea
colposcopiei nu este
probabilă
la 6 luni *
Crioterapie sau
Progresie
diatermoelectroexcizie
Normal

Screening repetat Supraveghere la 6 şi 12 luni după tratament Schema

la 3ani (sau Evaluarea cu colposcopul şi citologia (biopsia Anexei 6
naţional) cervicală, chiuretajul endocervical dacă anormal)
Normal Patologie persistentă sau progresivă

Screening anual pe 5 ani, din nou

apoi screening normal * * tratament
* * dacă leziunea persistă, colposcopie va fi repetată la fiecare 6 luni pînă la regresie sau progresie
* În caz de CIN 1 sau CIN 2, reîntoarcere la screening normal peste 1 an
 Anexa 6:Tratamentul carcinomului
microinvaziv: Stadiul IA1 şi IA2
Cancer suspectat
Fără leziune mare

Con-biopsia

Stadiul IA1 şi Stadiul IA2 şi Stadiul IA1 şi IA2 cu margini

margini clare margini clare afectate de cancer sau CIN 3

Păstrarea Fără Păstrarea Fără Con-biopsie

Fertilităţii păstrarea Fertilităţii păstrarea repetată sau
Fertilităţii Fertilităţii Histerectomie lărgită
cu disecţia nodulilor
Trahelectomie
Evidenţă radicală cu
disecţia nodulilor

Histerectomie Histerectomie lărgită

simplă cu disecţia nodulilor
Tratamentul carcinomului precoce: Stadiul IB1
şi IIA < 4 cm
Stadiul IB1 şi IIA < 4 cm

Con-biopsia

Fără
Contraindicaţii
contraindicaţii

Histerectomie lărgită,
Limfadenectomie
pelvină

Noduli Nodului pozitivi

negativi şi/sau Radioterapie ca
margini pozitive pentru tumoare
cervicală mare
Teleterapia ± brahiterapia ±
Evidenţă Chimio (cisplatin, 30-40 mg/m2
pe spt.)
 Tratamentul Stadiilor IB2 şi IIA > 4 cm
Stadiul IB1 şi IIA > 4 cm

Corespunzător aptitudinilor şi resurselor

Tele+brahiterapie Histerectomie lărgită,

pelvină ± Chimioterapie Limfadenectomie
pelvină
-Radioterapie externă pentru margini pozitive,nodului pozitivi,
penetrare miometrială (>1/3 miometru)
-Radioterapia nodulilor paraaortali pozitivi

Tratamentul patologiei extinse: Stadiile IIB-IIIB

Aceste paciente sînt tratate cu scop radioterapic radical
Stadiile IIB-IIIB

Tele+brahiterapie pelvină
± chimoterapie
 Anexa 6d: Tratamentul Stadiului IV
Stadiul IVA

Tele şi/sau brahiterapie pelvină

Tratamentul Stadului IVB şi patologiei recurente

Stadiul IVB sau recurenţă

Metastaze pelvine Metastaze extrapelvice

sau recurenţe
Opţiuni:
Fără Radioterapie Radioterapie paleativă
Radioterapie anterioară Rezecţia metastazelor
anterioară Tumoare în Tumoare către Tratament paleativ
centrul pelvisului peretele pelvin

Radioterapie ± Opţiuni: Tratament paleativ

chimioterapie Exenterare pelvină
Histerectomie lărgită
Tratamentul paleativ
 Managementul Cancerului Cervical la
Gravide
Perioada Stadiile IA1 şi Stadiile IB şi IIA Stadiile IIB, III
Sarcinii IA2
< 12 spt. Histerectomie Opţiuni: Radioterapie
imediată Histerectomie lărgită pelvină
sau la 20 Gy (2 spt.)
Radioterapie pelvină cu avort spontan
la 20 Gy (2 spt.) cu sau
avort spontan Avort urmat de
sau brahiterapie
Avort urmat de
brahiterapie
12-14 spt. Histerectomie Opţiuni: Radioterapie
imediată Histerectomie lărgită pelvină cu
sau histerotomie la 2
Radioterapie pelvină spt., apoi
cu histerotomie la 2 brahiterapie
spt., apoi brahiterapie
 Managementul Cancerului
Cervical la Gravide
Sarcina Stadiile IA1 şi IA2 Stadiile IB şi IIA Stadiile IIB, III
24-32 Amînare – 32spt. Amînare – 32spt. Amînare – 32spt.
spt. La 32 spt.: La 32 spt.: La 32 spt.:
Amniocenteza şi Amniocenteza şi Amniocenteza şi
Steroizi pentru Steroizi pentru Steroizi pentru
maturizarea maturizarea maturizarea
plămînilor; apoi ca plămînilor; apoi ca plămînilor; apoi ca
la > 32 spt. la > 32 spt. la > 32 spt.

>32spt. Cezariană clasică Cezariană clasică Cezariană clasică

plus plus Tele+brahiterapie
Histerectomie Histerectomie pelvină după
Tele+brahiterapie involuţia uterului
pelvină după
involuţia uterului
 Profilaxia Cancerului Cervical
-Evitarea infectării cu HPV infecţie
-HPV este sexual transmisibil
-Practicarea sexului protejat
-Limitarea numărului partenerilor sexuali poate reduce
riscul îmbolnăvirii.
-HPV Vaccinarea poate proteja împotriva tipurilor cu risc înalt ce
cauzează
dezvoltarea cancerului cervical la fete şi femei tinere care încă nu au fost
infectate cu HPV.
-Pap-testul efectuat o dată la 2 ani rămîne a fi cea mai efectivă cale de a
preveni dezvoltarea cancerului cervical invaziv.
-Fetele de 9 ani pot fi vaccinate la discreţia medicului.
-Femeile nu se vaccinează în timpul gravidităţii.
-Prezervativele asigură o protecţie împotriva HPV precum şi a altor
maladii sexual transmisibile.
 Profilaxia Cancerului Cervical

HPV vaccinarea. În 2006 FDA a aprobat prima vaccină HPV pentru prevenirea
cancerului cervical. Gardasil a fost testat pe zeci de mii de fete şi femei neinfectate
cu HPV.
Studiile au demonstrat 100% protecţie împotriva
HPV-16 şi HPV-18, viruşii ce cauzează în 70% cazuri cancer cervical,
de asemenea, vaccina protejează de HPV-6
şi HPV-11 care în 90% cazuri cauzează
papilomatoză genitală.
Vaccinarea este aprobată pentru fetele şi femeile
de 9-26 ani. Mai tîrziu FDA a aprobat şi
Cervarixul protejează împotriva HPV-16
şi HPV-18, dar şi HPV-31 şi HPV-45,
Vă mulțumesc!!!