Tratamentul miniinvaziv al litiazei de cale biliar principal

Adriana Deacu

Introducere
Controversele strategice si tactice legate de acest domeniu al chirurgiei conventionale nu au
mpidicat abordarea litiazei cii biliare principale, tot mai frecvent prin metode noi, miniinvazive.
Tehnicile endoscopice si radiologice moderne permit un diagnostic fidel, concomitent cu o mai
bun pregtire a bolnavului icteric n vederea extragerii calculilor, indiferent de calea pe care se va
realiza aceasta: chirurgie conventional, miniinvaziv sau endoscopic. n orice caz, noile achizitii
n materie de instrumentar destinat explorrii, dezobstructiei, sau drenajului cii biliare principale,
precum si dezvoltarea rapid a tehnicilor de chirurgie laparoscopic, au fcut ca aceast patologie
s poata fi abordat tot mai mult prin tehnici miniinvazive (1).
n timp ce colecistectomia laparoscopic a devenit tehnic standard pentru colecistectomie, nu
acelasi lucru se poate spune despre tratamentul litiazei de cale biliar principal. Nu exist nc un
algoritm unanim aceptat, iar diferentele mari de performant n tehnicile laparoscopice perpetueaz
aceast atitudine arbitrar n tratamentul acestei patologii.
Situatia este reflectat si de practici si studii ce se bazeaz exclusiv pe colangiopancreatografia
retrograd endoscopic, sau pe folosirea acesteia ca pe ultima resurs, sau, n sfirsit pe optiunea de
a perpetua abordarea cii biliare principale prin chirurgie deschis.
Strategii actuale de abord a litiazei de cale biliar principal
Exist un consens general ca, descoperirea calculilor n calea biliar principal s determine
chirurgul la ndeprtarea acestora pentru a prentampina multitudinea de complicatii pe care acestia
le pot determina: colici coledociene, icter mecanic, angiocolita acut sau pancreatita acut de cauz
biliar.
Datorit multitudinii tehnicilor de abordare a litiazei coledociene si strategiile difer ca si
complexitate, sensibilitate, specificitate, eficient si cost, ceea ce i-a determinat pe cei responsabili
cu sntatea din multe tri s fac studii pe loturi mari de pacienti privind toti acesti parametrii.
Decizia modalittii terapeutice n litiaza de cale biliar principal trebuie luat n functie de mai
multi factori (Paumgartner, 1996):
1. bolnav colecistectomizat sau nu;
2. disponibilittile tehnice terapeutice ale serviciului medical;
3. riscurile chirurgicale ale bolnavului, coroborate cu caracterul de urgent sau nu al interventiei
chirurgicale;
4. factorii de risc pentru interventiile endoscopice: sfincterotomie n antecedente, proteze montate
endoscopic pe cile biliare, etc.
5. pentru litiaza restant, dac este deschis (tub Kherr n CBP), sau nchis;
6. caracteristici ale calculilor: dimensiuni n raport cu diametrul coledocului, compozitia chimic
suspectat etc.;
7. localizarea strict extrahepatic sau asociat cu cea intrahepatic.
Dintre tehnicile cele mai folosite azi pentru detectarea calculilor n CBP, mentionm, evident,
colangiopancreatografia retrograd endoscopic, n etapa ei diagnostic, ecoendoscopia, ecografia
intraoperatorie laparoscopic, colangiografia intraoperatorie si colangiografia prin rezonanta
magnetic (2, 3).
De-a lungul timpului au fost folosite diferite combinatii ale acestor tipuri de investigatii cu diverse
tehnici de extragere a calculilor, multi chirurgi structurndu-si atitudinea n functie de
probabilitatea, pe baza examenului clinic si a simptomatologiei, ca acesta s fie purtator de calculi

n CBP.
Diagnosticul preoperator este mult usurat cnd coledoco-litiaza este manifestat clinic (triada
caracteristic angiocolitei: durere, febra, frison) si pune probleme deosebite n cazul litiazei
disimulate. Litiaza disimulat este consemnat cu o frecvent de 6-10% din bolnavii cu litiaz
vezicular si reprezint cam 40% din litiazele CBP.
Din punct de vedere al simptomatologiei disimulate, Cotton mparte pacientii n trei categorii:
A. Grupa 1. - pacienti cu simptome prezumptive: icter n antecedente, semne paraclinice de
colestaz, ecografic CBP mai mare de 8mm.
B. Grupa 2. - pacienti care nu prezint nici un simptom care s sugereze prezenta calculilor n CBP
si la care riscul ca acestia s existe este sub 5%.
C. Grupa3. - pacienti cu risc intermediar ntre cele doua grupe anterioare.
La pacientii cu litiaz manifest, este de preferat abordul initial endoscopic prin colangiopancreatografie retrograd, urmat de sfincterotomie pe aceast cale si de tehnici de extragere a
calculilor. La interval de 24-72 de ore de la manevra endoscopic, este indicat colecistectomia
laparoscopic. Aceast atitudine, este cea mai agreat n momentul de fat pentru rezolvarea litiazei
coledociene diagnosticat preoperator si se numeste tratamentul secvential al litiazei biliare. Este
de dorit ca intervalul de 24-72 ore ntre interventii s fie respectat, depsirea acestei limite
expunnd la dou riscuri: posibilitatea migrrii altor calculi si aparitia unei colecistite acute prin
iritatia chimic produs de substanta de contrast. Pacientii cu litiaz disimulat, pot beneficia de
colangiopancreatografia endoscopic retrograd n etapa ei diagnostic iar dac este evidentiat
coledocolitiaza, atitudinea terapeutic este identic cu cea din cazurile cu litiaza manifest de CBP
(4).
O a doua abordare terapeutic a litiazei de cale biliar principal este cea exclusiv laparoscopic atat pentru litiaza vezicular cat si pentru litiaza canalar. Este considerat solutia ideal, datorit
rezolvrii totale prin procedee miniinvazive, ntr-o singur etap a pacientului, dar si datorit
menajrii sfincterului oddian. Din pcate aceast solutie necesit aparatur performant, abilitti si
experient deosebite n chirurgia laparoscopic, ceea ce o limiteaz n aplicare.
Ultima posibilitate terapeutic este abordarea conventional si va fii preferat cand celelalte dou
sunt contraindicate: coledoc peste 200 mm., mpietruire coledocian, fistul cilio-biliar, etc (5).
n cazul litiazei coledociene restante sau secundare, atitudinea terapeutic va avea n vedere, dac
aceasta este "deschis" sau 'nchis". n prima situatie, se spal calea biliar principal, asociat cu
administrarea de relaxante ale sfincterului Oddi. Se obtin rezultate bune mai ales n cazul calculilor
mici, situati sub tubul Kehr. Se mai pot perfuza solutii litolitice. Dac aceste metode nu pot fi
aplicate sau au esuat se va proceda la extragerea instrumental percutan sau prin coledocoscopie
percutan a calculilor. Sfincterotomia endoscopic cu eliberarea spontan sau instrumental a CBP
pe cale endoscopic este astzi tehnica prin care se rezolv majoritatea situatiilor, progresul tehnic
impresionant si acumularea experientei n acest domeniu, face ca reinterventia chirurgical s fie o
exceptie (2, 6).
Forma "nchis" a litiazei restante beneficiaz n cea mai mare msura de posibilittile ce le ofer
chirurgia endoscopic.
Pentru litiaza secundar, rezolvarea endoscopic este "umbrit" de necesitatea unei solutii vis a vis
de cauza producerii ei, ceea ce ar putea impune interventia chirurgical.
Tehnicile endoscopice de abord a cii biliare principale pot fi extrapolate si intraoperator, sub doua
aspecte:
1. Colangiopancreatografia endoscopic retrograd cu sfincterotomie laparoscopic.
2. Coledocoscopia intraoperatorie.(7,8)

Tratamentul laparoscopic al litiazei CBP

Dac intraoperator sunt descoperiti calculi n calea biliar principal, chirurgul are trei posibili-tti
terapeutice:
A. Continuarea operatiei pe cale laparoscopic - este considerat solutia ideal, prezentand o serie
de avantaje de necontestat:
- nu este necesar asocierea sfincterotomiei
- se rezolv miniminvaziv atat litiaza vezicular cat si cea coledocian.
Tratamentul laparoscopic al litiazei coledociene se poate face prin extragerea transcistic a
calculilor - aceasta fiind metoda de preferat, dac este posibil - sau prin coledocotomie
laparoscopic.
B. Se poate face doar colecistectomia laparos-copic, urmand ca, ulterior interventiei s se extrag
calculi din coledoc prin sfincterotomie endoscopic. Desigur, aceast alegere nu este lipsit de
riscuri, ntr-un procent - este adevarat mic - extragerea endoscopic a calculilor nu se poate realiza
si deci va fi necesar interventia chirurgical pe cale deschis.
C. Convertirea la operatia deschis se face atunci cand:
- diametrul CBP este sub 10 mm sau peste 20 mm.
- mpietruire coledocian.
- fistula biliar.
- nu exist dotare sau experient pentru abordarea laparoscopic a CBP.(9)
Punctele de abord sunt identice cu cele pentru colecistectomia laparoscopic, optional se introduce
un al cincilea trocar perpendicular pe CBP, pentru utilizarea instrumentelor specifice (10).
Extragerea transcistic a calculilor coledocieni
Acest tip de abordare a litiazei coledociene, pe cale laparoscopic este considerat de preferat ori
de cate ori este posibil.
Indicatiile abordului transcistic se refer la existenta unor conditii locale favorabile:
1. calculii din coledoc s fie mici.
2. s fie situati sub jonctiunea cistico-hepatic.
3. s nu fie n numr mare.
4. cisticul s fie dilatat sau dilatabil.
La polul opus acestor conditii se afl cateva conditii considerate nefavorabile pentru extra-gerea
transcistic a calculilor:
1. cistic lung si tortuos.
2. multe valve Heister, obstructive.
3. implantare joas a cisticului n CBP.
4. implantarea cisticului n unghi ascutit n CBP si traiect paralel cu aceasta "n teava de pusc" (11,
12, 13).
Odat ce se considera posibil continuarea interventiei de aceast manier, este uneori necesar
dilatarea cisticului, care se face cu ajutorul unei sonde cu balonas.
Dup ce a fost pregtit cisticul (colecistul este pe loc!), se deschide si se ncepe extragerea
calculilor din coledoc.
Extragerea calculilor se poate face n doua maniere:
A. extragerea calculilor cu sonda Dormia, controlat radiologic.
B. extragerea calculilor ghidat coledocoscopic.
Sonda se introduce printr-o mic incizie tegumentar, lng trocarul trei si se conduce spre bresa

din cistic. Se introduce n CBP pan la papila sau, mai bine se trece prin papila n duoden, apoi se
deschide cosuletul si se retrage facand miscri de rotatie n ax, care favorizeaz prinderea
calculului. Operatiunea se repet pan la extragerea tuturor calculilor.
Colangiografia de control este obligatorie, pentru a proba vacuitatea cii biliare principale.
Operatia se poate ncheia cu cliparea cisticului sau, dac nu este sigur dezobstructia coledocian
se las un drenaj biliar transcistic (14, 15).
Extragerea calculilor prin coledocotomie laparoscopic
Dac, din diferite motive, extragerea transcistic a calculilor coledocieni nu este posibil, atunci se
poate recurge la extragerea lor prin coledocotomie laparoscopic.
La 21 ianuarie 1880, Courvoisier a practicat prima coledocolitotomie si mai bine de un secol acest
procedeu s-a realizat exclusiv chirurgical (16, 17, 18).
Indicatiile coledocotomiei pentru extragerea calculilor din coledoc sunt:
1. CBP mai mare de 7 mm.
2. Calculi voluminosi si numerosi.
3. Calculi situati deasupra jonctiunii cistico-hepatice.
4. Abordul transcistic imposibil.
Interventia este contraindicat dac CBP este ngust, datorit riscului stenozrii. Sunt de evitat, de
asemenea si situatiile cu peripediculit, cand evidentierea coledocului este dificil datorit
perivisceritei sau sangerrilor.
Coledocotomia laparoscopic se face cu colecistul pe loc, care serveste la ridicarea ficatului si
tractioneaz cisticul, expunand astfel coledocul. Disectia peretelui anterior al coledocului se face cu
mult atentie, iar coagularea se face cu mult grij pentru a nu leza cu electrocauterul CBP sau s
producem injurii termice. Coledocotomia se face pe 1cm. cu electrodul ac sau cu foarfeca. Cel mai
bine este de folosit foarfeca cu ultrasunete la disectia si sectionarea coledocului, evitand astfel
leziunile termice (19, 20, 21).
Eliberarea cii biliare principale se face ca si la extragerea transcistic, preferand binenteles, dac
se poate controlul coledocoscopic, care face inutil si colangiografia de control la sfarsitul
interventiei. Coledocoscopul introdus prin transa coledocian, poate explora si hepaticul comun.
Dup ce s-au extras calculii din CBP, urmeaz coledocorafia si drenajul coledocian, care de aceast
dat este obligator.
Drenajul coledocului dup coledocorafie se poate face n trei moduri:
1. transcistic, dup coledocorafie.
2. transcoledocian pe tub Kehr.
3. drenaj biliar intern - cu montarea unui stent transpapilar, care va fi ndeprtat endoscopic.
Drenajul pe tub Kehr se mentine 10 zile, iar cel transcistic 18 zile. Suprimarea drenajului este
precedat obligatoriu de colangiografie pe tub, de control (22, 23, 24).
Discutii si Concluzii
Dup multe studii pe loturi mari de pacienti, studii multicentrice si trialuri randomizate s-a ajuns la
concluzia c, nc nu se pot face recomandri ferme cu privire la diagnosticul si tratamentul
miniinvaziv al litiazei de cale biliar principal.
Totusi, se poate afirma cu certitudine c sunt mai putin invazive:
- colangiopancreatografia prin rezonant magnetic nuclear n comparatie cu ERCP - n
diagnosticul preoperator.
- dilatarea papilei cu sonda cu balonas, n comparatie cu sfincterotomia endoscopic

- extragerea laparoscopic a calculilor fat de chirurgia deschis.

n ceea ce priveste interventia laparoscopic pentru litiaza de cale biliar principal, putem
concluziona urmtoarele:
1. rezolvarea laparoscopic a litiazei veziculare si CBP este cea mai bun optiune.
2. abordul transcistic al CBP este IDEAL.
3. extragerea laparoscopic a calculilor din CBP necesit o nalt experient a echipei operatorii si
aparatur corespunzatoare.
4. raportul cost/eficient pe termen lung este foarte bun.
Cu sigurant ecografia intraoperatorie laparos-copic reprezint un real progres n chiruriga
hepatico-biliar. Principalele avantaje pe care le prezint aceasta sunt (25):
1. posibilitatea identificrii cii biliare principale nainte de disectia cisticului, este unul din
principalele avantaje;
2. se poate repeta n orice moment al interventiei chirurgicale;
3. metoda este total neinvaziv fiindc nu produce iradierea pacientului, nu implic riscul lezrii
ductelor biliare n timpul efecturii ei si nu se pune problema intolerantei la mediul de contrast;
4. dotarea cu dispozitive eco-Doppler permite diferentierea cert a elementelor vasculare de
canalele biliare;
5. timpul de executare a manevrei este redus, deci interventia chirurgical nu sufer prelungiri
semnificative;
6. metoda are mare sensibilitate, permitand vizualizarea si a calculilor foarte mici sau a
colesterolozei.
n contextul acestor performante remarcabile, n mod natural s-au nscut discutii si studii pe loturi
mari de pacienti (26) pentru a compara ecografia intraoperatorie laparoscopic cu colangiografia
intraoperatorie laparoscopic, considerate pan nu demult ca standardul de aur n explorarea
intraoperatorie a arborelui biliar.
Astfel, Siegel si Jakimowicz au studiat comparativ, pe loturi mari de pacienti si au ajuns la
concluzia c ecografia intraoperatorie este cu aproximativ 3 % mai sensibil si mai specific decat
colangiografia.
Bismuth si colaboratorii pledeaz pentru colangiografie care furnizeaz date anatomice mai ample
si, de asemenea, d mai multe informatii cu privire la pasajul oddian precum si a eventualelor
anomalii existente la acest nivel.
n controlul eficientei dezobstructiei biliare colangiografia si ecografia intraoperatorie rman
sensibil egale, doar coledocoscopia aducand date suplimentare.
n momentul de fat sunt considerate avantaje reale ale ecografiei intraoperatorii laparoscopice fat
de colangiografia intraoperatorie laparoscopic, urmtoarele:
1. ecografia se poate efectua si atunci cand, tehnic este imposibil de efectuat colangio-grafia - ex.
procese inflamatorii care modific anatomia si cisticul nu poate fi identificat;
2. nu are contraindicatii legate de alergia pacientului la substanta de contrast;
3. n timpul efecturii ecografiei nu exist riscul lezrii cisticului sau cii biliare principale;
4. timpul de executie a investigatiei ecografice este mai mic decat pentru colangiografie. n unele
date din literatur timpul este cu 5 pan la 15 minute;
5. ecografia se poate repeta oricand n timpul interventiei.
Cu toate aceste avantaje incontestabile ale ecografiei intraoperatorii, aceast are si cateva limite:
1. necesit dotri tehnice speciale si costisitoare;
2. necesit nvtarea de ctre chirurg a elementelor de ecografie sau prezenta ecografistului;
3. obtinerea imaginilor corecte depinde de pozitionarea corect a sondei ecografice si, deci,

necesit o oarecare experient si are o curb de nvtare.

n comparatie cu colangiografia intraoperatorie, de asemenea este unanim acceptat c ecografia
laparoscopic are cateva limite:
1. ecografia nu poate evidentia pasajul oddian;
2. este dificil de evidentiat anatomia cilor biliare intrahepatice;
3. mai mult, ecografic laparoscopic, rareori poti vedea hepaticul comun - doar dac care o pozitie
perpendicular pe cistic.
n concluzie, dac comparm ecografia intraoperatorie laparoscopic cu colangiografia
intraoperatorie laparoscopic putem spune c: (27, 28)
1. ecografia intraoperatorie are o sensibilitate si o specificitate mai mare decat a colangio-grafiei
intraoperatorii cu 3 %;
2. colangiografia intraoperatorie ofer date mai complete si mai exacte cu privire al anatomia cilor
biliare intrahepatice, sfincterul Oddi sau anomaliile acestora;
3. ecografia intraoperatorie si colangiografia au valorare egal n controlul eficientei dezobstructiei
cii biliare principale, valoare depsit doar de coledocoscopie.
Bibliografie
1. Classen M., Tytgat G.N.J., Lightdale C.J. - Endoscpic Ultrasononography, Gastroenterological
Endoscopy, Ed. Gwer Scientific Publications, London, 2002.
2. Acalovschi M. - Strategii moderne n tratamentul litiazei biliare; Ed. Dacia, ClujNapoca 1994.
3. N. Angelescu, A. Bordea, E.Popa, S. Dragomir - "Conversia n chirurgia laparoscopic",
Chirurgia 2002, 97: 115 - 121;
4. Gheazi A., Washingtom M. - Endoscopic Retrograde Sphinterotomy and biliary drainage.
Surgical Clinics of North America, W.B. Saunders Company, Inc. Philadelphia, 1989.
5. Duca S. - Chirurgia laparoscopic a cilor biliare, Ed.Dacia, Cluj Napoca, 1994.
6. Duca S. - Chirurgia laparoscopic, Ed.Dacia Cluj Napoca,1997.
7. L.-R Mo, M.-H. Hawahg, S.-K Yueh, J.-C Yng, C. Lin - Percutaneus transhepatic
choledochoscopic electrohydraulic litotripsy of common bile dust stones. Gatrointestinal
Endoscopy, 1999; 34(2):122-125;
8. D. Straja, C. Daha, L. Simion -"Sfincterotomia endoscopic pentru tratamentul leziunilor
benigne de C.B.P. (experienta a 100 de cazuri), "Chirurgia" 2001, 96 (5): 521 - 526;
9. Reddinck E.J. - Atlas of Laparoscopic Surgery, Raven Press, New York,1993.
10. Gotz F., Pier A., Schippers E., Schumpelick V. - Color Atlas of Laparoscopic Surgery, Thieme
medical Publishers, Inc., New York, 1994.
11. Dragomirescu C. - Chirugia laparoscopi-c, actualitati si perspective, Ed.Tehnica, Bucuresti,
1996.
12. Cotton P.B., Willians C.B. - Endoscopic Retrograde Colangio - Pancreatography - in Practical
Gastrointestinal Endoscopy, ed. a 3-a, Blackwelll Scientific Publications, London, 1984; pg. 23-56.
13. Cotton P.B., Willians C.B. - Practical Gastointestinal Endoscopy, Blackwell Scientific
Publications, London,1992,pg.76-83.
14. Duca S. - Sindromul biliarilor operati - profilaxie, diagnostic, tratament, Ed. Genesis srl Cluj
Napoca, 1992.
15. Niedreau C., Schumacher B., Lubke H., Frieling T., Haussinger D. - Choledocolithiasis and
obstructive cholangitis: an endoscopic or laparoscopic approach., Digestive Surgery,1996, 13, (45): 121 - 128;
16. Constantinoiu S., Mates I.N., Miron A., Voiculescu B. - Icterul litiazic Ed. Regina din Arcadia,

Bucuresti, 1998.
17. Berci G. - Intraoperative and Postoperative Biliary Endoscopy (choledochoscopy). Surgical
Endoscopy, 1989, 12:1275 - 1287;
18. Schwartz S.I., Shires S., Spencer F., Daly J., Fischer J., Galloway A. - Principles of Surgery.,
vol.2, Editia a VII-a, Ed. Churchill Livingstone, London, 1999, pg.1437-1467.
19. Alecu L. - Ecografie intraoperatorie, disectie cu forafeca cu ultrasunete si coledocoscopie
transcistic ntr-un caz de icter mecanic litiazic, rezolvat pe cale laparoscopic, Chirurgia, 2001, 1:
85 - 90;
20. Forlano R., Bisceglia G. - Endoscopic treatment of bile duct stones in cholecistectomized
pacients The British Journal of Surgery, 1996 83: 10 - 12;
21. Farell M.,T., Hunter J.G. - Endoscopic surgery.,In Sugical Clinics of North America, W.B.
Saunders Company, Inc. Philadelphia, 1999.
22. Duca S. - Noutti n chirurgia laparoscopic a cilor biliare. In Actualitti n Chirurgie, Ed.
Celsius, Bucuresti, 1998, pg. 81-92.
23. Duca S - Tratamentul miniinvazival litiazei CBP, in Chirurgia laparoscopica, Ed. Paralela 45,
Bucuresti, 2001, pg. 209 - 247.
24. Fujisaki, S., Nezu, T., Myake, H., Oida, T., Tomita, R., Fukuzawa, M. - Laparos-copic treatment
of common bile stones by transcystic papilla balloon dilatation
technique, Surgical Endoscopy 1999, 13 (8): 824 - 6;
25. Hyser, M.J., Chaudhry, V., Byrne, M.P. - Laparoscopic transcystic management of
choledocholithiasis. American Surgeon, 1999, 65 (7): 606 - 9.
26. Cuschieri, A., Lezoche, E., Morino, M., Croce, E., Lacy, A., Tooli, J., Faggioni, A., Ribeiro,
V.M., E.A.E.S. - Multicenter prospective randomised trial comparing two - stage vs single - stage
management of patients with gallstone disease and ductal calculi. Surgical Endoscopy, 1999, 13
(10): 952 - 7;
27. Prineres, G., Yamakawa, T., Kasugal, H., Fukuda, N., Ishiyama, J., Sakai, S., Maruno, K. Common bile duct stones. Management strategies in the laparoscopic era, Journal of Hepato Biliary - Pancreatic Surgery, 1998; 5 (1): 97 - 103;
28. Moroni, J., Haurie, J.P., Judchak, I., Fuster, S. - Single - stage laparoscopic and endoscopic
treatment for choledocholithiasis a novel approach, Jurnal of Laparoendoscopic and Advanced
Surgical Techniques, Part A., 1999; 9 (1): 69 - 74.