Sunteți pe pagina 1din 66

FORMAREA PLACENTEI UMANE

Formarea placentei a fost numita si placentatie. Aceasta


reprezinta totalitatea relatiilor ce se stabilesc intre embrion si
organismul matern, incluzand transformarea deciduala a endometrului
si formarea placentei, organul de schimb feto-matern.
S-a aratat ca schimburile metabolice intre oul fecundat si
organismul matern, in primele faze dupa fecundatie, au caracteristic
faptul ca, inca in etapa segmentatiei, blastomerele se diferentiaza pe
doua linii. Una o reprezinta blastomerele centrale sau macromerele, din
care ia nastere embrioblastul, iar a doua, blastomerele periferice sau
micromerele, din care ia se formeaza primul organ de schimb,
trofoblastul.
Diviziunile celulare la nivelul embrioblastului se realizeaza cu o
rata mai inceata, in timp ce nivelul trofoblastului, rata diviziunilor
mitotice este rapida. Oului sarac in substante nutritive (olgolecit) ii este
necesara formarea, in primul rand, a unui organde schimb eficient.
Stadiul de morula, considerata si faza finala a segmentarii, se
formeaza blastocistul unilaminar, care, la om, apare in a patra zi. O
particularitate a acestuia o constituie separarea embrioblastului, care se
situiaza la polul embrionar, de stratul celular periferic, din care se
diferentiaza de acum trofoblastul. Intre embrioblast si trofoblast a
aparut cavitatea blastocistului sau blastocelul, de la care isi ia numele
oul in acest stadiu.
Implantatia la om incepe in stadiul de blastocist unilaminar, in
ziua a 6-a, mai intai prin adeziunea sa la decidua, urmata de penetratia
blastocistului. Dupa cum s-a amintit, implantatia la om este invaziva, de
tip interstitial si profunda. Formarea si tipul de placenta sunt dependente
de implantatie.
Trofoblastul contribuie substantial la formarea partii fetale (pars
fetalis) a placentei.La om, inca in ziua a7-a de la fecundatie, in zona de
contact dintre blastocistsi endometru, trofoblastul incepe sa se ingroase,
prin proliferare celulara activa. Sub trofoblast, la polul embrionar al
blastocistului, se afla embrioblastul ca o adaptare la mediul de
dezvoltare intrauterina. Odata cu proliferarea are loc diferentierea
trogoblastului in sincitiotrofoblast si citotrofoblast, acesta din urma fiind
matricea de formare a sicitiotrofoblastului.
Sincitiotrofoblastulconstituie stratul exterior al trofoblastului si este
format dintr-o masa citoplasmatica in care se afla numerosi nuclei.
Producerea sa rezida in pierderea membranelor plasmale de catre
celulele columnare ale citotrofoblastului(celulele Langhans).
Sincitiotrofoblastul nu se transforma niciodata in citrofoblast
(Ortmann). Recent se considera ca in transformarea citrofoblastului in
sincitiotrofoblast, rolul declansator declansator il are sangele matern. S-
a aratat ca factorul de initiere a implantarii este de natura proteolitica. El
este produs de trofoblast. El are, astfel, rolul activ de distrugere si
erodare a tesuturilor intalnite in calea sa, ajungand, mai intai, in contact
direct cu endotileul capilarelor materne. Prin actiune litica el pregateste
drumul implantatiei. S-a aratat ca trofoblastul se formeaza si se
diferentiaza in cele doua straturi, pe intreaga circumferinta a
blastocistului.Sincitiotrofoblstul prezinta miscari ameboide si
fagociteaza.Se considera ca si citotrfoblastul sintetizeaza enzime si
digera in citoplasma celulelor sale. In plus el se divide mitotic. S-a
demonstrat ca endometrul reactioneaza si el si ca, atat trofoblastul,cat si
decidua, au rol activ in acest proces. Reactia deciduala, realizata sub
influenta progesteronei, secretata de corpul galben de sarcina, se
insoteste in paralel cu acumularea de glicogen si lipoizi in celulele
deciduale, de mari transformari vasculare. Odata cu acestea in regiunea
de implantatie incep sa se acumuleze limfocite, leucocite si celule mari
ale sistemului monocitar- macrofagic, materne. De aceea, regiunea de
implantatie este considerata zona de conflict imunologic intre
organismul matern si trofoblast in primul rand. Tot in aceasta regiune
incepe ulterior, depunerea de fibrinoid si fibrina. Perturbarile
implantatiei sunt produse, de progesterona de catre corpul galbendar
pot avea si determinism imunologic. La unele specii, s-a aratat ca exista
in mod fiziologico intarziere a implantatiei, uneori de cateva luni.
In evolutia trofoblastului se disting trei stadii : lacunar,
trabecular,si vilozitar.
In stadiul lacunar, in masa citoplasmatica a sinciotrofoblastului
apar mici spatiicare, prin confluenta, formeaza lacune, de diverse
marimi. Din zilele a 19-a, a 20-a de la fecundatie, in lacune patrunde
sange matern din capilarele sinusoide erodate. Acum incep, la om, tipul
de hrana hemotrof. Prin patrunderea sangelui in lacunele sincitiale, se
instaleaza asa-numita circulatie sanguina lacunara, un sistemcirculator
simplu sau primitiv, dar eficient pentru schimburile metabolice, in acest
stadiu al dezvoltarii intrauterine. Concomitent, s-a diferentiat, din
citrofoblast, mezoblastul extraembrionar, caracteristic studiului de
blastocist trilaminar. Stratul sau periferic sau mezoblastul
extraembrionar somatopleural, impins de celomul extraembrionar sub
citrofoblast, da nastere tesutului mezenchimalcare, impreuna cu
trofoblastul suprajacent, formeaza corionul. Intre zilele 12 si 25 de la
fecundatie, corionul poseda o etapa de diferentieresi crestere intensiva.
Streeter si Wisloki, Hertig si Rock au dovedit la om si la maimuta,
formarea mezenchimului corial din citrofoblast. Intre timp, in stadiul
trabecular, sincitiotrofoblastulisi dispune trabeculele dintre lacune,
radiar si perpendicular pe circumferinta trofoblastului. In trabecule
patrunde, mai intai, citotrofoblastul, acestea devenind astfel vilozitati
primare. Citrofoblastul formeaza coloane celulare in axul vilozitatilor.
Intreg trofoblastul circumferential are acum aspectul vilos. In
endometru, in jurul vilozitatilor primare, au loc procese de
degenerescenta, dupa care isi face aparitia: masa amorfa de fibrinoid si
leucocitele. Alaturi de vasele endometriale se afla si glande uterine, in
lumenul carora, prin sangerare, poate patrunde sange matern. Celulele
deciduale cresc numeric, iar prin impregnari argentice la granita dintre
endometru si sincitiotrofoblast s-au evidentiat numeroase fibre colagene
–considerata drept reactia endometrului fata de trofoblast.
In axul vilozitatilor primare patrunde tesut mezenchimal,
apartinand corionului. Vilozitatile, cu tesut mezenchimalin centru,
citotrofoblast si sincitiotrofoblst la suprafata, constituie vilozitatile
secundare . Tesutul mezenchimal se poate diferentia si in situ, respectiv
in interiorul vilozitatilor din citrofoblast. In mezenchimul lax al
vilozitatilor se afla fibroblasti cu nuclei cilindrici, fibre colagene in jurul
celulelor si histiocite sau celule Hoffbauer. Vilozitatile cresc activ si
incep sa se ramifice.
In paralel se maresc si spatiile in care au patruns vilozitatile
ramificate-acestea reprezentand urmatorele spatii inerviloase ale
placentei mature. Invelisul exterior, dinspre endometru, al spatiilor
interviloase este format din asa-numitul trofoblast bazal si placa bazala.
Citrofoblastul distal, dinspre varful vilozitatilor, fuzioneaza cu cel al
vilozitatilor, invecinate, formand o placa citofoblastica, de legatura cu
tesutul matern. Intre spatiile iterviloase apar septuri formate din
trofoblast.
La sfarsitul primei luni de la fecundatie, in mezenchimul
vilozitatilor din vecinatatea pediculului de fixatie, apar primele vase
sanguine cu hematii din lumenul lor. Vilozitatile cu vase in interiorul lor
se numesc vilozitati tertiare. Vasele sanguine ale vilozitatilor realizeaza
legatura directa si rapida, cu cele care s-au diferentiat intre timp in
mezenchimul pediculului de fixatie, respectiv vasele ombilicale. Acestea
la randul lor, stabilesc legatura cu vasele sistemului cardiovascular
intraembrionar, formatsi el de timpuriu si in paralel, din mezenchimul
discului si corpului embrionar. In acest fel se stabileste circulatia
placentara sau fetoplacentara a sangelui.
Sistemul vilozitar, format de trofoblast si corion genereaza initial
vilozitati pe intreaga sa circumferinta. Ulterior datorita cresterii si
expansionarii amniosului, vilozitatile de pe suprafata corionului-
corespunzatoare deciduei capsulare-, se atrofiaza si dispar, aparand
astfel corionul neted. In continuare, din aceiasi cauza, chorion laeve si
decidua capsulara de la suprafata sa sunt impinse de amnios catre
decidua parietala, cu care vor fuziona. Consecinta este disparitia
cavitatii uterine. In acest cadru, decidua capsulara dispare complet in
luna a 3-a si jumatate, ramanand doar partea ei marginala sau
placentara, iar chorion laeve participa, impreuna cu decidua parietala,
la formarea paraplacentei. Procesul este mai complex. Mai intai, la
stratul de mezenchim somatopleural de pe fata interna a lui chorion
laeve se adauga mezenchimul extraembrionar somatic al peretelui
amniotic, formand cu acesta corioamniosul. Pe fata externa, dupa
disparitia vilozitatilor coriale, raman atasate la mezenchim doar cateva
straturi de citrofoblast. In procesul de fuziune dintre corioamnios si
decidua parietala, dispare stratul epiterial al endometrului, luand astfel
nastere paraplacenta. Ea face parte din membranele fetale definitive si
contribuie, intr-o anumita masura, la schimburile maternofetale, in
special la formarea si circulatia lichidului amniotic, alaturi de alte
sursesi cai. Chorion frondosum este partea corionului corespunzatoare
deciduei bazale. Sistemul sau vilozitarevoluiaza si contribuie la
formarea partii fetale a placentei.
Partea fetala (pars fetalis) a placentei ia nastere, dupa cum s-a
aratat, din chorion frondosum, numit si discul placentar. Stratul de
mezenchim de la baza vilozitatilor secundare si tertiare formeaza placa
sau lama coriala care, pe fata sa fetala este invelita de amnios. In
regiunea de insertie a cordonului ombilical placa coriala contine, pe
langa tesut conjunctiv de varste diferite, tesut gelatinos, provenit din
cordonul ombilicalcu ramificatiile vaselor ombilicale.
Vilozitatile tertiare formeaza lobi placentari. In placenta umana
numarul lobilor este de 15-30. Un lob placentar este format dintr-o
vilozitate pedunculara, cunoscuta si sub denumirea de vilozitate
principala, cu toate ramificatiile ei.Baza ei pleaca din lama coriala, iar
virful sau extremitatea distala se fixeaza de lama de citotofoblast dela
nivelul deciduei sau placii bazale.in axul sau se afla tesut
mezenchimal,invelit la suprafata de cito- si
sincitiotrofoblast.Citotrofoblastul vilozitatii pedunculare este dispus
intr-un singur strat, cu exceptia locului de atasare de lama
citotrfoblastuluia placii bazale,unde celulele se afla in gramezi.Din
vilozitatea pedunculara pleaca ramificatii vilozitare,dintre care unele
sunt vilozitati libere,iar altele de ancorare,clasic ,vilozitati crampon.
Vilozitatile libere se ramifica si ele in spatiul intervilos,ultimele
ramificatii fiind numite vilozitati terminale. O vilozitate libera cu
ramificatiile ei formeaza un lobul placentar. La suprafata
sincitiotrofoblastuluivilozitatilor exista mici excrescente ale acestuia,
care formeaza muguri sau noduri sincitiale. Ei se pot detasa de pe
vilozitati, formand asa-numitele celule gigante trofoblastice care din
spatiile interviloase patrund in circulatia venoasa materna, ajungand
pana in pulmoni. Ele sunt mase plasmatice multinucleate si au
citoplasma intens bazofila, ceea ce indica sinteza de proteine. Se crede
ca au rol in secretia hormonala si producerea de enzime. De asemenea,
prezenta lor in tesutul uterin ar asigura reactia imuna a organismului
matern fata de semialogrefa reprezentata de embrion si fat. La nastere
li se atribuie rol in clivarea placentei si peretele uterin.
Spatiul intervilos isi are originea in lacunele sincitiotrofoblastului.
Ulterior, prin actiunea eroziva a trofoblastului asupra deciduei bazale,
spatiul isi mareste capacitatea. In el se pot deschide si glande, dar prin
erodarea pretelui vascular spatiile sunt umplute cu sange, adus de
ramurile arterelor spiralate,care se deschid direct in spatiul intervelos.
In medie in spatiul intervelos se deschid, dupa ce strabat placa bazala,
200 de arteriole. Din ele pleaca, prin orificii separate, vene, care
dreneaza sangele in afluenti ai venelor uterine. Cand trofoblastul
vilozitar ajunge la placa bazala si se ataseaza de ea, formadn
trofoblastul bazal, spatiile interviloase sunt imbracate de jur imprejur
de sincitio- si citotrofoblast. Tot in prima etapa de dezvoltare a
placentei, se formeaza septurile placentare, care descriu cate un lob
placentar, cu toate ramificatiile sale vilozitare. Septurile sunt
incomplete, deoarece marginile lor sunt libere si nu fuzioneaza cu placa
coriala. Deci spatiul intervelos este compartimentat incomplet. Arealul
din spatiul intervelos, marginit de septuri, in care predomina o
vilozitate pedunculara cu toate ramificatile ei, respectiv un lob
placentar, poarta numele unui cotiledon, echivalent lobului placentar.
Spatiul intervelos de la acest nivel constituie o unitate anatomo-
functionala a placentei. Imediat sub placa coriala exista o regiune a
spatiului intervelos, libera de ramificatii ale vilozitatilor coriale, numita
spatiul subcorial. La periferia placentei, spatiul intervelos este in
comunicare cu un canal circular saracin vilozitati, iar cele existente sunt
de dimensiuni mici, numit sinusul marginal. Se considera ca septurile
iau nastere, datorita inegalitatii de crestere si existensie dintre trofoblast
si decidua bazala. La periferia placentei, septurile se unesc cu placa
coriala si formeaza lama obturanta a placentei. In lunile 4-5 de gestatie,
numarul septurilor creste. Deasemenea odata cu maturarea si cresterea
varstei placentei, pe suprafata spatiului intervelos, deci si a septurilor se
depune treptat substanta fibrinoida, inlocuind partial
sincitiotrofoblastul. Capacitatea spatiului intervelos, umplut cu
vilozitati, va atinge in placenta matura circa 175 cm3, ceea ce reprezinta
1/3 din volumul total al placentei.
Partea materna a placentei este formata din stratul compact si
spongios al deciduei bazale. Partea din decidua bazala, care contribuie
direct la formarea placentei, poarta numele de placa bazala. Ea
fuzioneaza cu trofoblastul bazal, care cu cresterea varstei placentei, este
inlocuit partial cu substanta fibrinoida. Stratul de fibrina adiacent
trofoblastului a fost descrir de Rohr-stratul Rohr-,care urca si in
septuri. Sub el, in placa bazala, se afla un al 2-lea strat, descris de
Nitabuch, stratul Nitabuch, situat la limita de demarcatie a stratului
spongios al placii bazale. Cresterea cantitatiide substanta fibrinoida
produce asa-numitele infarcte albe, placentare, care difera de infarctul
rosu, produs de coagularea sangelui in spatiul intervelos. Ambele se
intalnesc in placentele de varsta avansata. In stoma placii bazale,
ajungind la baza septurilor, se afla numeroase celule deciduale, precum
si celule gigante trofoblastice, in grade variate de profunzime. Arterele
spiralate si ramurile lor arteriolare strabat oblic placa bazala si pe
masora ce avanseaza spre satil intervilos, isi pierd tunica medie.
Placenta matura
In luna a 4-a de gestatie, placenta atinge grosimea ei definitiva, de
18-21 mm,iar in perioada care urmeaza ea creste doar in suprafata.Din
luna a 7-a,cresterea in suprafata devine insa foarte lenta, dar nu
inceteaza totusi pana la nastere. In acest timp, in placenta au loc procese
de organizare,care nu sunt deplin cunoscute. O caracteristica
importanta este aceea ca citotrofoblastul sufera o reducere pronuntata
dupa lunile 4-5.Matricea de formare a sincitiotrofoblastului, fiind in
mare parte epuizata, vilozitatile mature vor fi acoperite de un strat
sincitial de resorbtie foarte subtire. Totusi celulele Langhans nu dispar
in totalitate,fiind identificate electronomicroscopic chir in placenta la
nastere. De asemenea mugurii sincitiali ,carora li s-au atribuit si functii
de resorbtie,continua sa se formeze, unii desprinzandu-se sub forma de
celule gigante trofoblastice.
Celulele citotrofoblastului, pe baza cercetarilor recente pe
placente prelevate dupa operatii cezariene, s-a constatat ca sunt de mai
multe tipuri:
-celule Langhans din invelisul vilozitatilor tertiare, a caror origine
trofoblastica este sigura;
-celulele coloanelor din axul vilozitatilor.In lunile 1-4, celulele
coloanelor ajung pana in extremitatile distale ale vilozitatilor.Cu
inaintarea in varsta, celulele isi micsoreaza talia, contibuind la formarea
sincitiului si totodata a mezenchimului corial.
-celule Langhans din trofoblastul bazal,din septuri si din insulele
de celule gigante.
Particularitatile celulelor citotrofoblastului:
-reactie bazofila foarte slaba, datorita cotinutului scazut in
ribonucleoproteine;
-prezinta frecvente mitoze;
-celulele Langhans sunt nediferentiate deci sunt
pluripotente(genereaza sincitiotrofoblast si mezenchim corial)
De remarcat ca cele din coloanele vilozitare contin
ribonucleoproteine si, deci, prezinta o reactie bazofila evidenta. Mitozele
lor, in regiunea adiacenta mezenchimului vilozitar si cotinutul crescut in
glicogen,pledeaza pentru parerea ca la acest nivel exista o zona de
crestere. Mugurii sau insulele celulare, ca si septurile, sunt lipsite de
vase sanguine. Acumularea de fibrinoid la suprafata insulelor duce la
formarea infarctelor plcentare albe, care sunt patologice.
Celulele Hoffbauer sunt un tip de histiocite mari vacuolate,
eliptice si cu nuclei excentrici, cuprinse in mezenchimul vilozitar. Ele
cotin fosfataza acida, iar citoplasma este bogata in vacuole. Initial s-a
crezut ca se afla numai in vilozitatile tinere, in primele luni de sarcina,
dar ulterior s-a costatat prezenta lor si in placenta matura.Inca nu este
clarificata functia lor. Ultrastructural si citochimic prezinta caracterele
macrofagelor. Ele pot participa la ridicarea si modelarea materialului
stomal extracelular al vilozitatilor, legate de alungirea, ramificatia si
vascularizatia vilozitatilor.Fibroblastii din vilozitati prezita structura
caracteristica lor, asemanatoare cu a celora din alte structuri
conjuctive. Fibroblastele produc precursorii matricei extracelulare.
Tipul de ramificatie al vilozitatilor placentei mature este dicotomic,
ramificatiile fiind de ordin secundar(//) si tertiar(///).Din vilozitatile
tertiare se observa cum pleaca ramificatii fine, laterale si libere in
spatiul intervilos.Stieve descrie si anastomoze intre vilozitatile
invecinate.Aceste anastomoze sunt expresia plasticitatii
sincitiotrofoblastului.Suprafata totala a vilozitatilor placentei materne
este de circa 14m2, deci de 10 ori mai mare decat suprafata corpului
adult.
Placenta umana este de tip vilos, avand spatiile interviloase
umplute cu sange matern, pe care placa coriala le acopera ca un capac.
Fibrinoidul si fibrina in placenta sunt substante amorfe,putin
diferite histochimic, care se formeaza incepand din stadiile initiale ale
dezvaltarii intrauterine in:placa bazala, septurile placentare,insule si in
placa coriala. Topografic,exista relatii stranse intre firinoid si elementele
trofoblastului. Primele depuneri de fibrinoid, substanta omogena
microscopic, sunt la nivelul striei Nitabuch, de la limita stratului
spongios al placii bazale.In aropierea spatiului intervilos si spre septuri,
deci mai superficial, se afla stratul Rohr. De asemenea, se intalneste la
nivelul insulelor de celule desprinse din cat si din placa coriala- mai
precis subcoriala-unde formeaza stratul descris de Langhans. Depozitele
de fibrina cresc paralel cu varsta sarcinii. Acestor substante li se
atribuie rolul unui schelet de sustinere al placentei, important in acelasi
timp pentru mentinerea deschisa a ostiilor venelor ce pleaca din spatiul
intervilos. Un alt rol insemnat ar fi acela de bariera imunolagica.La
nastere, stratul de fibrina, mai abundent la placenta la termen,
favorizeaza dezlipirea de peretele uterin si expulzia ei din uter.

Ultastuctura placentei

Membrana interhemala a placentei mature, numita si bariera


placentara este alcatuita electrnomicroscopic din 5 straturi:
sincitiotrofoblast, membrana bazala a trofoblastului, tesutul
mezenchimal al vilozitatii, membrana bazala a capilarului si endoteliul
capilar.
Sincitiotrofoblstul, numit simplu sincitiu, este o diferentiere
remarcabila si particulara a trofoblastului. El reprezinta principalul
factor de reglare al transportului prin membrana de schimb placentara,
precum si sediul sintezei de hormoni steroizi si proteine placentare.In
fazele timpurii ale gestatiei,ele formeaza un strat gros, care se subtiaza
in paralel cu avansarea sarcinii.In placenta matura, sincitiul prezinta
variatiiregionale de grosime.Pe masura ce stratul celulelor Langhans
devine discontinuu,cu atat creste cotactul direct al sincitiului cu
membrana bazala a trofoblastului. Suprafata sa libera, dintre spatiul
intervilos, interactioneaza direct cu sangele. Ea prezinta microvili si
multiple variatii locale. Lungimea acestora descreste cu varsta
placentei.Forma si lungimea lor neregulata sunt semnele unei mari
mobilitati a microvililor. Unii sunt de grosime mai mare, ca niste
pseudopode si contin in interior chiar organite citoplasmatice, iar altii
au forma de maciuca.O caracteristica a sincitiului placentar o constituie
si tendinta de grupare a nucleilor. Ei sunt dispusi indeosebi in
citoplasma bazala si in etapa intiala agestatiei sunt de talie mai mare. In
zonele fara nuclei microvilii de la suprafata sunt mai redusi numeric,
iar vacuolele sunt mai mici. Zonele sincitiului, fara nuclei, au fost
numite de Burgos si Rodriguez zone alfa, iar cele cu gramezi nucleare,
zone beta. Citoplasma perinucleara a sincitiului este bazofila, ca si cea
bazala, in timp ce partea sa superficiala este acidofila. Aceasta reflecta
concentrarea mare de polizomi liberi si de reticul endoplasmatic rugos
in citoplasma bazala, implicata in sinteza proteinelor de export, cum
sunt cele din structura chimicaa hormonilor placentari;
coriogonatotrofine, somatomamotropina si probabil tirotropina coriala.
In primele doua luni de gestatie, sincitiul este foarte bogat in granule
(depozite) de glicogen. Sincitiotrofoblastul secreta steroizi placentari,
respectiv estrogeni si progesterona. Mitocondriile din sincitiu sunt mai
subtiri si prezinta criste mitocondriale lamelare si tubulare, un alt
argument pentru sinteza de hormoni steroizi. In citoplasma exista doua
mari cai de trafic intrasincitial: endocitoza si excitoza. S-a aratat ca
sincitiul prezinta mecanisme proprii de captare macromoleculara,
marture fiind numeroasele populatii de granule din citoplasma, incluse
in membrane netede. Endocitoza si exocitoza sunt implicate, probabil, si
in transportul anticorpilor din sangele matern in cel fetal, cat si in
secretia coriogonadotropinei si somatomamotropinei din sincitiu spre
sangele matern. Lizozomii initiali au forma de corpusculi
multiveziculari. Ei provin din multivezicule, prin includerea diverselor
enzime lizozomale si pot fi observati pana la membrana bazala.
Citrotrofoblastul, format din celule Langhans, alcatuieste in
placentele tinere-dupa cum s-a aratat-un strat celular continuu. In
placenta matura si in cea din al 3-lea trimestru, el devine discontinuu.
Numarul celulelor descreste catre sfarsitul gestatiei, desi celulele izolate
nu prezinta semne de degenerare Nucleii lor, mai saraci in cromatina,
sunt mari (5 microni) si mai putin densi la fluxul de electroni.
Citoplasma acestor celule este mult mai clara fata de cea sincitiala, iar
mitocondriile mai mari. Complexul Golgi este bine reprezentat. IN
citoplasma exista numerosi ribozomi liberi, in timp ce reticulul
endoplasmatic rugos este redus. Celulele Langhans sunt legate intre ele
si totodata cu sincitiotrofoblastul prin desmozomi. Polul bazal al
celulelor Langhans este in contact cu membrana bazala a trofoblastului
vilozitar.
Membrana vilozitara a trofoblastului este distincta. In placentele
tinere ea vine in contact cu celulele Langhans, iar in cea matura si din
trimestrul 3, direct cu sincitiotrofoblastul. Pe fata trofoblastica a
membranei, Strauss si colab. descriu picioruse sincitiotrofoblastice,
structuri asemanatoare fiind gasite si de alti autori. Ele se aseamana cu
cele de la baza epiteliului tubilor renali.
Tesutul mezenchimal din vilozitati este lax si dispus in retea, in
placentele tinere. Fibroblastii contin in citoplasma reticul rugos. Ele
sintetizeaza mucopolizaharide si ulterior tropocolagen (fibrilogeneza).
In spatiile intercelularese afla substanta fundamentala amorfa. Al
doilea tip de celule sunt histocitele mari sau celule Hoffbauer, descrise
mai sus. In placenta matura fibroblastii si celulele Hoffbauer, sunt mai
reduse numeric, iar substanta intercelulara, mai bogata in fibre
colagene.
Capilarele sanguine cresc numeric, iar diametrul lor se mareste in
placenta matura si in cea de trimestrul 3. Celulele endoteliale proemina
in lumenul capilar. In primul trimestru ele au citoplasma bogata in
mitocondrii si-n ergastroplasma, marturii ale activitatii metabolice
crescute si deci a unui transport transcapilaractiv, nu numai prin
difuziune. In al 3-lea trimestru, capilarele sunt mai largi si mai
apropiate de sincitiu si prezinta prelungiri citoplasmatice in lumenul
capilar. In vilozitatile terminale ale placentei mature si din trimestrul al
3-lea exista capilare sinusoide, anastomozate, cu diametrul de 50nm. Ele
constituie un sistem de scaderea presiunii sangelui, in trecerea din
ramificatiile arterelor ombilicale, spre afluentii placentari ai venei
ombilicale. Injectiile cu substanta de contrast dau imagini
microangiografice ale vilozitatilor placentare asemanatoare cu cele ale
vilozitatilor intestinale.

Stadializarea organogenezei placentei

Stadializarea organogenezei placentei a fost realizata arbitrar si in scop


mai mult didactic, de catre G.P.Wilkin, dupa cum urmeaza:
1. Perioada previloasa, cuprinsa intre zilele 6 si 13 de la fecundatie. In
cadrul ei se disting 2 stadii: prelacunar si lacunar.
-Stadiul prelacunar corespunde intre zilele 6 si 9.
-Stadiul lacunar, caracteristic zilelor a 10-a si a 13-a
2. Perioada viloasa corepunde dezvoltarii placentei din ziua a 14-
a pana la termen. Ea include: stadiul de elaborare si stadiul
de elaborare placentara.
A. Stadiul de elaborare sau de formarea placentei tine din ziua a
14-a pana in luna a 4-a si cuprinde 3 etape:
a) etapa corespunzatoare zilelor 14-18, caracterizata prin:
formarea vilozitatilor primare si a spatiului intervilos;
b) etapa dintre zilele 19-21, avand particular formarea
vilozitatilor secundare si a invelisului citrofoblastic de la
nivelul placii bazale a partii materne a placentei;
c) etapa cuprinsa intre ziua a 22-a si sfarsitul lunii a 4-a. ea se
caracterizeaza prin:
- formarea lui chorion laeve si chorion frondosum;
- formarea cotiledoanelor sau lobilor placentari fetali;
- regresiunea citrofoblastului vilozitar, corionic si columnar;
- formarea septurilor spatiului intervilos sau septurilor
intercotiledoane (cotiledoanele materne).
B. Stadiul de maturitate placentara (placenta matura) tine
cronologic din luna a 5-a de gestatie pana la nastere.

Circulatia sangelui in spatiul intervilos si in vasele vilozitatilor coriale

S-a aratat ca spatiul intevilos incepe sa se formeze concomitent cu


vilozitatile primare din lacunele sincitiotrofoblastului. Prin confluenta
lacunelor, initial, ia nastere o singura cavitate, tapetata pe intreaga
suprafata de sincitiotrofoblast. Ulterior, odata cu aparitia septurilor,
cavitatea se va compartimenta incomplet, formandu-se cotiledoanele
partii materne a placentei, care corespunde lobilor placentari ai partii
fetale (cotiledoanele fetale). In zilele 11-12 de la fecundatie, in urma
erodarii peretelui vaselor dediduale, sub actiunea sincitiului, are loc
revarsarea sangelui matern in spatiul intervilos. Circulatia sangelui in
acest spatiu incepe in zilele 14-15, odata cu deschiderea, in partea sa
bazala, a arterelor spiralate si asigurarea drenajului venos. De
mentionat insa ca prima circulatie placentara devine deplin
functionala in jurul zilei a 21-a, cand se stabileste legatura intre
reteaua vasculara a vilozitatilor si sistemul cardiovascular al
embrionului. Aceasta legatura se realizeaza prin intermediul vaselor
dezvoltate din mezenchimul pediculului de fixatie, in jurul ducyului
alantoidian, care devin vasele ombilicale definitive.
Sangele arterial in circulatia uteroplacentara este asigurat de
arterele spiralate. Ele sunt ramuri din arterele arcuate ale miometrului
si, fiind sensibile la hormonii ovarieni, sufera transformari in decidua
de gestatie, inca in faza de preimplantare. La jonctiunea dintre
decidua si miometru, diametrul lor nu este mai mare decat 20
microni, iar peretele arterial poseda inca tunica musculoelastica.
Strabatand placa bazala spre a deschide in spatiul intervilos, arterele
spiralate, numite si artere uteroplacentare, sufera noi transformari. In
primul rand isi pierd tunica musculara, in traiectul lor prin placa
bazala, iar diametrul creste considerabil, ajungand la circa 200
microni. Endoteliul degenereaza si el, peretele arterial reducandu-se
la un stra de material fibrinoid, care contine cateva celule necrozate.
De asemenea este important de subliniat ca in prima jumatate a
gestatiei, arterele spiralate sunt invadate, in traiectul lor terminal prin
placa bazala – dinspre decidua inspre lumen-, de numeroase celule.
Acestea iau parte la formarea conurilor de proiectie , observate uneori
la nivelul ostiilor de deschidere a arterelor uteroplacentare in spatiul
intervilos. Ele ar constitui dispozitive de reglare a fluxului sanguin la
acest nivel. O remarca interesanta este aceea ca peretele de drenaj al
sangeluidin spatiul intervilos nu este niciodata invadat de celulele
citrofoblastului. De asemenea, nu s-au observat invazii celulare in
restul arterelor peretelui uterin, iar invadarea arterelor spiralate-
considerata drept un proces fiziologic de adaptare-inceteaxa in a2-a
jumatate a gestatiei, celulele citrofoblastice fiind transportate de jetul
sanguin in spatiul intervilos. Deseori, celulele din peretele arterial au
fost confundate eronat cu parti din septuri. Diferit de dilatatia pe
traiectul terminal, orificiul de deschidere al arterelor in spatiul
intervilos este mai stramt. In privinta numarului si dispozitiei ostiilor
arteriale, ce se deschid in spatiul intervilos, exista controverse.
Numarul estimat de Spanner, de 500, este probabil exagerat. Boyd
afirma ca ar fi intre 180 si 320, iar in ultimul timp se sustine ca sunt in
jur de 100. In spatiile interviloase, compartimentate in septuri,
reprezentand cotiledoanele materne, ostiile arteriale se deschid mai
mult sau mai putin central. Deseori se intalneste o singura artera cu
deschidere centrala. Acolo unde exista un asemenea dispozitiv de
deschidere, lui ii corespunde un spatiu intracotiledonar, liber de
vilozitati, ce constituie o regiune de slaba rezistenta la fluxul pulsatil de
sange arterial matern. Daca lipseste, atunci nu exista o cavitate
centrala a cotiledonului. Este vorba de asa numitul ”sistem tambur”
placentar. Numarul cotiledoanelor nu este dependent de vilozitatile
pedunculare, ci de acela al arterelor spiralate. Sangela tasneste din
artere in spatiul intervilos cu o presiune de 60-80 mm Hg, in sistem de
jet artezian, directionat fara mare dispersie si rapid spre placa coriala
pe care o atinge. Dupa cercetari in vivo cu cineagiografie, la maimuta,
Ramsey, constata ca nu toate arterele uteroplacentare functioneaza si
sunt permeabile in unitatea de timp si ca dau jeturi independente
unele de altele. De asemenea, el sustine, contrar parerii lui Borell, ca
jetul expulzat din artere este sub forma de picaturi, ce se imprastie in
spatiul intervilos, si nu ca un sistem de fantana arteziana. Din punct
de vedere hemodinamic, sangele este directionat sau orientat in
sistemul tambur spre placa coriala, deoarece presiunea sangelui
arterial este considerabil mai mare fata de cea din spatiul intervilos.
Cand presiunea fluxului arterial scade, se produce dispersiunea
laterala a sangelui, iar circulatia devine inceata si scade intreaga
suprafata a sincitiotrofoblastului, permitand schimburile din
membrana interhermala. In spatiul intervilos presiunea sangelui, in
lipsa contractiilor miometrului, ajunge la 10 mm Hg, iar in timpul
contractiilor este de 30-45mm Hg. Ramsey afirma ca in contractia
miometriala fluxul de sange este extrem de redus sau chiar abolit.
Volumul sangelui, la acest nivel, ajunge in placenta la termen la
aproape jumatate din volum ul total al placentei si, calculat de Wilkin,
a fost gasit de 177-265 ml. Regiunea hipocoriala a spatiului intervilos,
saraca in vilozitati, ca si sinusul marginal, a fost numita, de Spanner,
lacul de sange subcorial. Spatiul intervilos isi mareste volumul cu
varsta gestatiei prin departarea treptata a placii bazala de placa
coriala. Debitul arterial pe minut ajunge, de la 50 ml in saptamana a
10-a, la circa 600 ml in placenta la termen.
Venele uteroplacentare sunt pe intreaga suprafata a placii bazale
si la radacina septurilor. Ostiile venoase sunt largi, prezente si la
periferie, unde arterele sunt aproape absente. Ostiile sunt largi si de
forma conica. Ele aspira, odata cu sangele intervilos, celulele gigante
trofoblastice, pe care le transporta in circulatia venoasa materna. Prin
placa bazala, traiectul venelor este oblic, fiind aproape paralele cu
planseul spatiului intervilos. In timpul contractiilor miometrului,
creste presiunea sangelui in spatiul intervilos si venele se inchid,
probabil prin mecanism de valva, prevenind astfel colapsul spatiilor
intraviloase. In final ele sunt afluenti ai venelor uterine, iar presiunea
sangelui in ele este de 8 mm Hg, incat sangele e aspirat in patul venos
al uterului.
Vasele si circulatia sangelui fetal in placenta. O prima
particularitate a vaselor si circulatiei sangelui fetal, despartit de cel
matern prin membrana interhemala, este aceea ca in placenta matura,
cu o suprafata de 25%din cea a cavitatii uterine , reteaua capilara din
vilozitati acopera o suprafata de contact cu sangele matern de 10-14
m3. Lungimea totala, a celor 50 de milioane de capilare vilozitare,
puse cap la cap, este de aproximativ 50 km. O alta caracteristica o
constituie faptul ca presiunea sangelui in capilarele vilozitare este mult
superioara presiunii sangelui din spatiul intervilos.
Reteaua capilara din vilozitati este complexa si prezinta doua
teritorii: una, reprezentata de reteaua capilara superficiala si alta de
reteaua paravasculara. Reteaua superficiala provine din trunchiurile
arteriale principale si arterilare si difera dupa gradul de ramificatie al
vilozitatilor. Convolutele capilare sunt apropiate de stratul sincitial,
intre ele existand un strat foarte fin de tesut mezenchimal. Capilarele
acestei retele nu pot fi comparate co canalele capilare continue, cu o
singura si o singura iesire, din alte tesuturi. Ele sunt dense si adanc
anastomozate, avand anastomoze scurte. Fiecare are intrarea si
iesirea sa. Reteaua capilara paravasculara insoteste trunchiurile
vasculare principale in axul vilozitatilor. In prezent, se considera ca ea
are rol trofic pentru tesutul propriu al vilozitatilor.
Tunchiurile arteriale principale sunt ramuri ale celor doua artere
ombilicale, care vin din arterele iliace interne fetale. Intre arterele
ombilicale, inainte de a da ramuri care patrund in placa coriala,
exista o anastomoza, descrisa de Hyrtl, cu rolul de a egaliza presiunea
sangelui intre cele doua teritorii placentare care le iriga. Arterele
ombilicale dau ramuri perforante, care strabat placa coriala si emit
ramurile lobare ale cotiledoanelor sau lobilor placentari fetali. Ele
patrund in vilozitatile pedunculare, dupa care se divid in ramurile
secundare si tertiare din vilozitatile omonime si, in final, dau nastere
retelelor capilare. Din venulele in care dreneaza reteaua capilara iau,
nastere in sens invers, venele tertiare, secundare si lobare, afluenti ai
venei ombilicale. Debitul sanguin in vasele partii fetale a placentei este
de circa 250 ml/minut.
Functiile placentei
Placenta este un organ temporar de mediere a schimburilor dintre
organismul matern si cel al embrionului si fatului, in perioada
dezvoltarii intrauterine. Existenta, structura si functiile ei sunt
programate genetic, asa cum este programata si durata de 9 lunI a
dezvoltarii intrauterine. Placenta pune in asociatie directa fluxul
sanguin matern cu cel fetal, care, normal, nu se amesteca, fiind
separate prin membrana interhemala sau bariera placentara. Placenta
indeplineste functii multiple si complexe care in viata post natala sunt
realizate de organe specifice: nutritive, respiratorii, hepatice, renale si
endocrine. In functile endocrine, ea supleaza activitatea ovarului,
adenohipofizei si chiar a hipotalamusului. Placenta reprezinta totodata
un organ de protectie sau aparare impotriva agentilor nocivi-cu
tendinta de a patrunde in organismul fetal.
Activitatea placentei in toate aceste functii depinde de mai multi
factori, dintre care cei mai importanti sunt:
1. Suprafata de contact dintre sangele matern si fetal sau a
membranei interhemale, care, dupa cum s-a aratat, ajunge
pana la 14 m2 in placenta matura.
2. Grosimea membranei interhemale, initial de circa 0,025 mm, iar in
placenta din al treilea trimestru, de aproximativ 0,002mm; in general
este vorba de: structura, calitatea si varsta membranei interhemale;
3. Conditiile circulatorii placentare, cum sunt: presiunea hidrostatica,
mai mare in patul capilar al vilozitatilor decat in spatiile interviloase;
debitul sanguin matern de circa 500-600 ml/minut; si presiunea
oncotica a sangelui maternsi fetal;
4. Echipamentul enzimatic al componentelor membranei interhemale,
precum si
5. Natura si marimea moleculelor transportate.
Membrana interhemala contribuie la realizarea functiilor placentare
prin trei categorii mari de procese: de transport sau transfer de
substante, de depozitare si de sinteza
Transferul de substante se efectueaza prin mecanisme diferite. S-a
constatat astfel ca o categorie de substante se supun legilor fizico-
chimice ale difuziunii, in timp ce altele, care se afla in concentratii mai
mari in sangele fetal sau in cel matern sunt transportate activ-in
senscontrar gradientului de concentratiesi deci, cu consum de energie.
Page a clasificat substantele pe baza semnificatiei lor fiziologice si a
transportului, in 4 grupe.Prima include: gazele, apa si electrolitii-
esentiale pentru viata-cu trasport rapid,prin difuziune.A doua
cuprinden substantele nutritive ca: glucidele, aminoacizii, lipidele si
vitaminele, trasportate activ. A treia este reprezentata de substantele
care intervin in reglarea activitatii metabolice, cum sunt: tiroxina,
hidrocortizonul si gonadotropina, care strabat bariera placentara lent si
a patra grupa, incluzand macomoleculele de importanta imunologica.
La acestea s-a adaugat ulterior pinocitoza.
Oxigenul si bioxidul de carbon strabat membrana interhemala
prin difuziune simpla.In comparatie cu schimburile gazoase prin
peretele alveolar, care este mai subtire si cu structura mai simpla,
rata schimburilor in placenta este ceva mai mica, membrana
interhemala fiind mai groasa si mai complxa structural. La acesta se
adauga metabolismul intensiv al placentei si mai scazut in pulmoni.In
schimb, afinitatea pentru oxigen a eritrocitelor fetaleeste mult mai
mare decat a celor materne.Cantitatea de oxigen trasferat sangelui
fetal depinde de urmatorii factori: diferenta dintre presiunea
oxigenului sangelui matern si fetal; debitul sanguin in spatiul
intervilos si cel din vilozitati;grosimea si suprafata efectiva de schimb a
membranei interhemale.In placenta la termen, presiunea partiala a
oxigenului, in spatiul intervilar, este de 35-40 mmHg ,iar a CO2, de 40
mmHg.In sangele fetal, valorile estimate prin determinari in arterele
si vena ombilicala sunt de 20 mmHg pentru O2 si de 45 mmHg pentru
CO2 . Gradientul de difuziune este deci de 20 de ori pentru O2 si de 5
mmHg pentru CO2.In uter, presiunea partiala a O2 , in sangele fetal
este mai joasa, iar a CO2 este mai ridicata, decat dupa nastere. Tot
prin difuziune simpla poate accidental oxidul de carbon(CO), ale
carui efecte toxice sunt bine cunoscute.De mentionat ca rata de
transport a gazelor prin placenta poate fi redusa, in primul rand, prin
scaderea debitului sanguin in uter sau in circulatia fetala a
vilozitatilor si nu atat prin factorul de difuziune. Hipoxia fetala
rezulta, mai cu seama, prin actiunea factorilor care diminua debitul
sanguin in uter sau in circulatia fetala din vilozitati. Intreruperea de
cateva minute a transportului O2 spre fat, determina moartea fatului
in uter.
Apa si electrolitii. Apa, unul din componentele esentiale ale celulei
vii, strabate membrana interhemala in dublu sens, prin difuziune
simpla si cu o rata foarte rapida. Transportul ei pe unitatea de
greutate placentara atinge varful maxim in saptamana a 36-a, cand
este de 70 de ori mai mare decat in saptamana a 9-a de la fecundatie.
In ultimele saptamani de gestatie, transportul apei scade. De
remarcat ca din punct de vadere cantitativ, prin bariera placentara
trece mai multa apa decat este necesara tesuturilor fetale, placenta
fiind o sursa importanta si pentru apa lichidului amniotic. In
saptamana a 14-a fatul primeste de 20 de ori si in saptamana a 31-a
de3800 de ori mai multa apa decat cea incorporata in propriile-i
tesuturi. La termen cantitatea de apa spre fat si de fat la sangele
matern este de 3,5 litrii pe ora.
Electrolitii trec prin membrana interhemala in mod diferit. Na, K,
Mg, clorurile si bicarbonatii strabat bariera placentara liber si rapid,
fiind in echilibru osmotic cu organismul matern. Ei au totusi rata de
transport proprie. Permeabilitatea placentara este foarte mare pentru
Na radioactiv. Ca si P se afla in concentratii mai mari in organismul
fetal, incat trecerea lor are un grad de libertate restrans fata de alti
ioni.
Substantele nutritive. Glucidele au o importanta sursa energetica
pentru fat, sunt transportate prin membrana interhemala prin
mecanism complex, in mod activ si selectiv. In trimestrul al 3-lea, de
sarcina, placenta transporta circa 18 mg glucoza pe minut si pe 1 kg
de greutate fetala. In organismul fatului glucoza are un nivel mai
scazut cu 20-30% decat in sangele matern. Fatul insa, alaturi de
glucoza contine in proportii de 70-80% fructoza, ceea ce inseamna ca
placenta transforma glucoza in fructoza. Transformarea glucozei in
fructoza la nivelul placentei a fost demonstrata de Hugget la oaie. O
alta parte a glucozei resorbite este folosita de placenta in sinteza de
glicogen. Glicogenul este deci un produs direct al metabolismului
placentarsi nu are nici o legatura cu transportul glucidelor. S-a aratat
ca in fazele initiale ale gestatiei, glicogenul este fagocitat din secretiile
uterine si din endometru. Placenta umana depoziteaza cantitati mari
de glicogen, prezenta sa suprapunandu-se histochimic cu reactia
fosfatazei alcaline. Cantitati mari se afla in sincitiu, dar si in
citrofoblastul vilozitar, bazal si in coloanele celulare citrofoblastice.
Aminoacizii, polipeptidele si proteinele strabat si ele bariera
placentara prin mecanisme active si complexe. Unele dintre ele sunt
folosite ca substante nutritive, iar altele intra in cimponenta
anticorpilor si antigenelor. Aminoacizii, diferit de glucoza, se afla in
concentratii mai mari in sangele fetal decat in cel matern. Aminoacizii
liberi, celulari, se afla in cantitati mai mari in placenta, decat in
organismul fetal si matern. La fat, aminoacizii constituie substratul in
sinteza de proteine, indispensabila proceselor de crestere. Aminoacizii
cu molecula mica trec liber, dar in cantitati neglijabile. Cel mai
important mecanism este cel prin “transportori”, realizat in sens
contrar gradientului de concentratie cu consum de energie.
Polipeptidele cu molecula mare si proteinele strabat citoplasma
sincitiala prin pinocitoza. Antigenele si anticorpii trec bariera
placentara prin combinatie cu transporturi sau prin pinocitoza.
Transferul de anticorpi de la mama la fat confera acestuia imunitatea
pasiva, cum sunt cei antidifterici si antivariolici. Cel mai usor si rapid
strabat membrana interhemala imunoglobulinele G si nu trec Ig A si
Ig M. Acestea din urma daca se gasesc la fat, se considera ca ar fi
produse fetale proprii.
Lipidele se aseamana din punct de vedere al transportului prin
placenta cu cu cel de la nivelul intestinului subtire. In sincitiu,
grasimile sunt transformate in acizi grasi si glicerinadupa care sunt
resintetizate.
Vitaminele strabat membrana interhemala, cele mai multe liber.
Rata de transport este conditionata de natura lor hidro- sau
liposubila. Unele vitamine sunt depozitate in placenta. Vitamina C
este prezenta in sincitiotrofoblast si stroma vilozitatilor coriale, in
timp ce vitamina A se afla in vilozitati. Vitamina A liposubila se
gaseste in concentratii mai mici in sangele fetal decat in cel matern pe
cand vitamina D este mai concentrata la fat. Aceasta sugereaza
transportul activ al acesteia in sens contrar gradientului de
concentratie si deci, cu consum, de energie. Placenta mai contine
vitaminele B si E, care participa la metabolismul placentar.
Produsii de catabolism reflecta functia excretorie a placentei. CO2
difuzeaza mai rapid decat O2. Ureea, creatina si creatinina srabat
membrana interhemalaprin difuziune simpla.Eliminarea produsilor
metabolismului azotat nu este dependenta de tesutul nefrogen
fetal,deoarece copii cu agenezie renala bilaterala sunt aparent
normali.Bilirubina din plasma fetala este aproape in totalitate in
forma neconjugata, fiind insolubila in apa.Ea trece membrana de
schimbprin difuziune, probabil mai lent.Bilirubina, conjugata din
sangele matern nu trece prin bariera placentara in sangele fetal.
Hormonii, dintre hormoni, tiroxina si triiodotironina stabat liber
bariera placentara. Estriolul si progesterona,produsi de placenta in a
doua jumatate de sarcina, trec in sangele, trec in sangele fetal, unde
se afla in concentratii mult mai mari decat in sangele matern.
Androgenii administrati mamei trec in sangele fetal. Testosteronul
poate produce masculinizarea fatului de sex feminin. Corticosteroizii
se afla in concentratii egale la mama si fatul la termen. ACTH-ul nu
trece de la mama in sangele fetal fapt dovedit de hipoplazia glandei
suprarenale la feti anencefali, la care ACTH-ul matern, neputand
strabate bariera placentara, nu poate suplea lipsa de ACTH fetal. La
fel, TSH-ul, fapt dovedit de prezenta unei glande tiroide fetale
normale, la o mama cu tireotoxicoza. Unele cercetari au demonstrat
ca bariera placentara este impermeabila, pentru insulina, desi
insulina marcata cu I131 trece in ambele sensuri.
Agentii infectiosi, reprezentati de bacterii, virusuri si anumiti
paraziti, au constituit o tema permanenta de cercetare, deoarece unii
dintre ei prin actiune directa, altii prin produsi toxici, pot determina
fetopatii, malformatii congenitale sau chiar moartea fatului in uter.
Mecanismul de actiune nu este insa deplin elucidat. Uneori
diseminarea lor hematogena se insoteste de imbolnavirea mamei, iar
toxinele afecteaza organismul embrionului si fatului. Alteori, mama,
purtatoarea unui virus sau alt agent patogenpoate sa-l transfere
fatului, fara ca ea sa prezinte manifestarea clinica a bolii, cumeste, de
exemplu, toxoplasmoza, cauza de fetopatie grava, fara manifestari
materne. Pentru unii germeni placenta constituie intr-adevar o
bariera. Altii ca: virusul rubeolei, citomegalovirusul, virusurile
Coxsakie, spirochetele, strabat bariera placentara. In functie de
stadiul dezvoltarii, dau nastere la malformatii congenitale sau
fetopatii. Gravitatea afectarii fetale este cu atat mai mare cu cat
actioneaza in fazele mai timpurii ale dezvoltarii intauterine.
Spirochetele patrunse in sangele fetal produc deseori moartea fatului
si rareori malformatii congenitale.
Agentii medicamentosi sau drogurile strabat membrana
interhemala in mod diferit. Drogurile cu greutatea moleculara mica
trec prin difuziune simpla, iar cele cu greutate moleculara de peste
1000, foarte lent, prin mecanism activ. Unele droguri sau metabolitii
lor pot actiona ca agenti terapeutici, pe cand altele-direct sau indirect,
au actiune teratogena. Aceasta actiune este cu atat mai grava, cu cat
sunt administrate mamei in fazele mai timpurii ale gestatiei.

Hormonii placentari
S-a aratat ca placenta este un important organ endocrin, care
supleaza functia endocrina a ovarului, adenohipofizei si chiar a unor
factori releasing hipotalamici. Dupa stuctura chimica, hormonii
sintetizati de placenta sunt de doua categorii: hormoni proteici si
hormoni steroizi. Din prima categorie fac parte:
- coriogonadotropina (HCG)
- somatomamotropina crionica umana (HCS) sau hormonul
lactogen placentar (HPL)
- tirotropina corionica umana (HCT)
- corticotropina corionica umana (HCC) sau ACTH placentar
Hormonii steroizi placentari sunt reprezentati de :
- progesteron si
- estrogeni
Coriogonadotropina (HCG) este un hormon secretat de
sincitiotrofoblast si citrofoblast. Din punct de vedere chimic
coriogonadotropina este o glicoproteinacare difera de
gonadotropinele hipofizare, FSH si LH, acestea fiind de natura
peptidica, dar are o natura asemanatoare: foliculostimulanta si
luteinizanta. La coriogonadotropina predomina actiunea ei
luteinizanta, de unde rolul sau foarte important in mentinerea
corpului galben de sarcina, in primele trei luni, perioada in care
acesta secreta intens progesterona si estrogeni.
Somatomamotropina corionica (HCS) sau hormonul lactogen
placentar (HPL) este de natura proteica si se aseamana din punct de
vedere imunologic cu hormonul de crestere hipofizar (STH). Este
produs de sincitiotrofoblast din saptamanile 5-6, cand nivelul
plasmaticeste de 0,1 mg/ml; secretia sa creste foarte mult in al trei-lea
trimestru de gestatie si dispare foarte repede din sange, dupa nastere.
El dezvolta si pregateste glanda mamara pentru lactatie. Actunea sa
mamotropa este insa foarte slaba in comparatie cu cea a prolactinei
hipofizare. Cea mai mare cantitate de hormon este metabolizata in
ficat si foarte putin este eliminat prin urina materna.
Tirotropina corionica (HCT) este un hormon placentar,
considerat a indeplini o actiune stimulatoare tiroidiana, in fazele
timpuriiale sarcinii normale, fiind secretata si in sarcinile molare.
Corticotropina corionica (HCC) sau ACTH-ul placentar nu este
recunoscut ca hormon placentar de toti autorii.
Progesterona este hormonul steroid secretat din primele zile si
saptamani de sarcina si poate fi evidentiat in plasma sanguina si
urina materna. In primul trimestru este produsa de corpul galben de
sarcina, iar in trimestrele 2 si 3 numai de placenta. Extirparea
ovarelor in ultimele doua trimestre nu este urmata de intreruperea
sarcinii. Progesterona este sintetizata si secretata de sincitiotrofoblast,
din colesterolul preluat activ din sangele matern al spatiilor
interviloase.
Estrogenii sunt hormoni steroizi care include: estradiolul, estrona
si estriolul, ultimul fiind important pentru evaluarea eliminarii sale
uterine si aprecierii dezvoltarii fatului in uter. Ei sunt produsi in
cantitati mari de sincitiotrofoblast, concentratia lor fiind
proportionala cu cresterea in greutate a placentei. In primele
saptamani de sarcina sunt secretati si de corpul galben,
ulterior principala sursa fiind placenta. Hormonii estrogeni
stimuleaza dezvoltarea si inmultirea celulelor miometrului si ale
tesutului conjunctiv uterin. La termen cand secretia de progesterona
inceteaza, estrogenii sensibilizeaza musculatura uterina la actiunea
ocitocinei, declansandu-i astfel travaliul de expulzia fatului.
Date sumare de anatomie macroscopica si cantitativa a placentei
umane
S-a aratat ca placenta umana este de tip deciduat, discoidala,
hemocoriala si viloasa.
Dimensiuni:
-Diametrul placentei matureeste de 150-200 mm;
-Grosimea la termen este de 20 mm;
-Greutatea, circa 500g;
-Suprafata de schimb a vilozitatiloreste de 14 m2;
-Spatiul intervilos ocupa, din volumul total al placentei 25%;
-Grosimea membranei interhemale, la inceputul gestatiei este de:
0,025; mm, iar la placenta matura este 0,002 mm;
-Diametrul vilozitatilor: lunile 1-2 =140 microni; luna a 5-a = 70
microni; luna a 8-a = 50 microni;
-Raportul tesut conjunctiv/trofoblast = 60:35;
-Raportul nucleo-citoplasmatic in trofoblast =1:1,13;
-Volumul total al citrofoblastului din insule si placa bazala, in
placenta la termen = 2 cm3
Pozitia placentei raportata la peretii uterului si locul unde s-a
realizat implantatia poate fi: dorsala-situs dorsalis, cel mai frecvent;
ventrala-situs ventralis, corespunzad peretelui anterior al uterului;
laterala-situs lateralis; fundica-situs fundalis si cervicala-situs
cervicalis sau pervius. S-a mai descris si situs cornualis, dar acesta nu
este omologat in Nomina Embryologica. Dintre toate aceste pozitii
enumerate, placenta cervicala sau praevia este considerata un tip
patologic de insertie placentara, deoarece osbtureaza total sau partial
orificiul intern al colului uterin si produce mari complicatii
hemoragice in trimestrul 3 de sarcina si la sarcina. Ea este intalnita cu
o frecventa medie de 1% si in functie de gradul de obstructie a
ostiului intern al colului uterin poate fi: placenta praevia partial
centrala (15-20%), placenta praevia marginala (20-30%), placenta
praevia laterala (40-50%) cu marginea placentei la circa 2 cm de
orificiul intern al colului.
In cazuri anormale, vilozitatile coriale pot patrunde adanc in peretele
uterului, formand: placenta acreta, in care vilozitatile ajung in
apropierea miometrului; placenta increta, cand patrund in miometru
si placenta percreta, in care trec de miometru, ajungand pana la
peritoneul uterin.
Forme anormale de placenta. Forma normala a placentei umane
este discoidala, de unde si numele de placenta discoidea. De la aceasta
forma pot exista numeroase abateri sau variatii: placenta accesoria
annularis, bidiscoidea, bilobata si trilobata, circumvalata, duplex,
fenestrata, lobata, lunata, marginata, membranacea, multilobata,
multiplex, reflexa reniformis, velamentosa si placenta zonaria.
Variatiile de fixare a cordonului ombilical sunt trei mai importante:
fixionis centralis si fixionis marginalis si fixionis velamentosa.
Placenta la nastere este expulzata din uter impreuna cu
membranele fetale; amnios, corionul cu decidua parietala si cordonul
ombilical. Normal, expulzia placentei (delivrenta) se produce prin
contractiile miometrului, la 20-30 de minute, dupa a nou-
nascutului.Fata fetala a placentei este neteda si luciosa, deoarece
placa coriala este invelita de amnios.Pe acesta fata se afla
insertiacordonului ombilical. Fata materna sau bazala este
subimpartita in 15-40 de cotiledoane, ce corespund lobilor
placentari.Cotiledoanele sunt separate de mici santuri, carora, in
profunzime, le corespund septurilespatilui intervilos. Datorita
rupturilor vasculare din timpul dezlipirii placentei, fata materna este
acoperita de sange.Dezlipirea placentei se produce la nivelul deciduei
bazale, unde, inca inainte de nastere, prin degenerare tisulara, s-a
produs o zona de demarcatie(spatiu de clivaj). Ruperea vaselor
saguine in timpul dezlipirii da nastere, mai intai, hematomului
retroplacentar. Dupa expulzia placentei prin contractia miometrului,
uterul isi micsoreaza volumul si prin inchiderea vaselor rupte,
diminueaza pierderea de sange. Resturile placentare in uter sau
scaderea fortei de contractie a miometrului pot determina noi
hemoragii. Dupa nastere, intr-o perioada de 6-8 saptamani, organele
genitale materne isi revin la forma si functia lor dinaintea gestatiei.

MATRICEA EXTRACELULARA

Matricea extracelularase costituie ca retea complexa de proteine si


polizaharide care se afla in spatiile intercelulare, in stansa legatura cu
celulele care au secretat-o. Aceste celule vor contribui la stabilirea
arhitecturiimatriceale, deoarece orientarea citoscheletului lor
determina orientarea matricei pe care o produc. Celule care secreta
MEC sunt prezente in tesuturile epiteliale, dar mai ales in tesutul
conjuctiv.
In tesutul conjunctiv la sinteza componentelor matriceale participa:
-fibroblastele din: tesutul conjunctiv lax, cornee, tendon, tesutul
reticulat al maduvei osoase;
-pericitele capilarelor sanguine;
-celulele nucleului pulposal discului intervertebral;
-condrocitele din cartilejele hialin, fibros si elastic;
-asteoblastele/osteocitele;
-celulele osteoprogenitoare(celulele de origine a osteoblastelor);
-hialocitele corpului vitros al ochiului;
-celula stelata a spatiului perilimfatic din ureche.

Macromolecule componente ale MEC


Diferite celule secreta diverse componente ale MEC:
-glicozaminoglicani de exemplu: hialuron, heparan sulfatul,
heparina,condoitin sulfatul, keratan sulfatul;
-proteoglicani de exemplu: decorina, agrecan, verzican, CD44,
sindecanul, fibroglicanul, glipicanul;
Colagenul este principala proteina a MEC:
-proteina fibroasa rigida, inextensibila;
-este przent mai ales in cartilaje, tendoane, oase, dinti, piele, vase
de sange;
-unitatea stucturala este tropocolagenul.
Superfamilia colagenilor se imparte in 4 familii:
-colagenii fibrilari:-colagenii de tip I, II, III, V si XI;
-tipul I prezent in piele, oase,este cel mai
raspandit
-colagenii FACIT: -apartin la familia colagenilor asociati la fibrile
si cu triplul helix intrerupt;
-cuprinde colagenii IX, XII si XIV
-colagenul care formeaza retele: cuprinde colagenii- IV prezent in
membrana bazala
-VII care se
asableaza in fibrele ancoratecare sunt componente ale jonctiunii
dermoepidermice.
-alti colageni- tip VI, VIII, X, XIII, XV si XVI
Fibroblastele nu numai ca sintetizeaza colagenul insa si determina
organizarea spetiala a matricei de colagen.Acestea se deplaseaza lent
peste fibrele de colagen, tragandu-l apoi in foite pe care le intinde sub
forma de cabluri.Acest rol al fibroblastelor a fost demonstrat pe
culturide celule.Deci fibroblastele influenteaza alinierea fibrelor de
colagen, iar fibrele de colagen, la randul lor, intervin in distributia
fibroblastelor.In organism, fibroblastele au un rol asemanator
generand ordinea pe distante mari in MEC. Ele contribuie la
formarea tendoanelor si a ligamentelor, precum si a straturilor dense
si rezistente ale tesutului conjunctiv, care invelesc si leaga impreuna
majoritatea organelor.
Elastina este o proteina elastica ce se gaseste din abundenta in
tesuturile care sufera intinderi repetate.Fibrele elastice care contin
elastina sunt de cel putin 5 ori mai extensibile decat o banda de elastic
cu aceeasi surafata de sectiune.Fibrele de colagen lungi si rigide sunt
intretesute cu fibre elastice pentru a limita limita intindereasi a
preveni ruperea tesutului.In ligamentele elastice, plamani si piele,
fibrele elastice sunt mici, subtiri si de lungime variabila.In vasele
mari , cum ar fi aorta, fibrele elastice formeaza folii sau lamele
concentrice, in timp ce in cartilajul elastic au un aranjament
tridimensional, in fagure de miere cu fibre mai
anstomozate.Seconsidera ca aceaste diversitate structuralae o
consecinta a marimii si orientarii fortelor care actioneaza asupra
tesutului.
MEC contine un anumit numar de proteine adezive necolagenice,
care au mai multe domenii, fiecare cu situsuri specifice de legare
pentru alte macromolecule ale matricei si pentru receptoriide pe
suprafata celulelor.Aceste proteine contribuie in acelasi timp la
organizarea matriceisi la atasarea celulelor de matrice.Prima
caracterizata a fost fibronectina o glicoproteina care prezinta mai
multe domenii de legare:-un domeniu se leaga de colagen;
-altul de heparina;
-altul de receptori specifici ai diferitelor celule.
Fibronectina are o raspandire ubicuitara in organism si
prezinta mai multe izomorfe:
-fibronectina plasmatica –solubila circula in sange si alte
lichide biologice(lichid amniotic,LCR,sperma, urina)
-e sintetizata in hepatocite si in celule
endoteliului vascular participand la coagularea sangelui, vindecarea
plagilor si fagocitoza
-celelalte forme se asambleaza la suprafata celulelor care le
sintetizeaza si sunt depozitate si in MEC, ca filamente de fibrina
insolubila
Fibronectina este importanta nu numai pentru aderarea
celulelor la matrice, dar si pentru directionareamigratiei celulare in
embrion. De exemplu, o cantitate importanta de fibronectina a fost
observata de-a lungul caii urmate de celulele mezodermale care
migreaza in cursul stadiului de gastrula la amfibieni.
Dintre numeroasele molecule adezive ale matricei, care au
un rol in ghidarea miscarilor celulare morfogenetice, tenescina are un
rol important. Tenesceina are o distributiemult mai restransa
comparativ cu fibronectina, dar este mult mai abundenta in MEC a
tesuturilor embrionare. Spre deosebire de fironectina, tenesceina
poate initia sau inhiba adeziunea celulara in functie de tipul celulei.
MEMBRANA BAZALA
Membranele bazale sunt suporturi flexibile, subtiri (40-120
nm) ale MEC specializate, care se afla la baza straturilor sau
tuburilor formati din celule epiteliale. Deci, membrana bazala separa
celulele epiteliale de tesutul conjuctiv subiacent sau
inconjurator.Totusi membranele bazale au roluri si mai complexe:
-determina polaritatea celulara;
-influenteaza metabolismul celular;
-organizeaza proteinele in membrane celulare adiacente;
-induc diferentierea celulara;
-cai de comunicare specificepentru migratia celulara;
Membrana celulara este sintetizata de catre celulele care se sprijina
pe ea. La microscopul electronicapare constituita din:
-lamina lucida;
-lamina densa;
-lamina fibroreticularis- in anumite cazuri(contine fibre de
colagen)
Compozitia membranei bazale este diferita de la un tesut la
altul insa principalele ei componente sunt:
-colagenul tipIV;
-proteoglicanul heparan sulfat(perlecanul);
-laminina;
-entactina.
MECANISME MOLECULARE CARE CONTROLEAZA DEGRADAREA
COMPONENTELOR MEC

Reinoirea regulata a macromoleculelor MEC e fundamentala pentru


o varietate de procese biologice importante. De exemplu: o degradare
rapida se produce in timpul evolutiei uterului dupa nastere; o
degradare mai localizata a componentelor materiale e necesara cand
celulele migreaza printr-o membrana bazala de exemplu: cand
leucocitele trec prin membrana bazala ca sa ajunga la tesuturi ca
raspuns la o infectie sau inflamatie. In fiecare din aceste cazuri,
componentele matriciale sunt degradate de enzime proteolitice
secretate local de catre celule. Majoritatea proteozelor fac parte din
familia metaloproteozelor matriciale (MMP) (activitatea lor depinde
de legarea Ca2+ sau a Zn2+), alte proteoze apartin familiei
serinproteozelor. Cele doua familii intervin in degradarea proteinelor
matriciale, cum ar fi colagenul, laminina, fibronectina. Astfel
colagenoza interstitiala (MMP-1), colagenoza neutrofilelor (MMP-8) si
colagenoza 3 sunt singurele enzime capabile sa cliveze la un ph neutru
triplu helix al colagenilor fibriolari de tip I,II si III in fragmente
caracteristice. Aceste fragmente pot fi degradate in continuare de
catre gelatinozele A si B, care sunt capabile sa hidrolizeze si colagenii
de tip IV, V, VII si X.
Stromelizinele 1 si 2 sunt capabile sa degradeze diferite proteine ale
MEC, dar mai ales colagenul IV, proteogliconii si glicoproteinele –
fibrometicina si laminina.
Plasmina e si ea implicata in remodelarea MEC in numeroase procese
fiziologice si patologice.
Activatorul tisular al plasminogenului (t-ph)- actioneaza mai ales
pentru distrugerea tromsusilor intravasculari.
Activatorul plasminogenului de tip urokinozic (u-ph)- cliveaza o
singura legatura a plasminogenului rezultand plasmina care este mult
mai activa, scindand o varietate de proteine, printre care fibrina,
fibromectina si laminina.
Integrinele sunt receptori celulari pentru MEC
Multe clase de molecule (glicoproteine transmembranare- CD44,
proteogliconi- sindeconul, gangliozide, glicolipide) functioneaza ca
receptori pentru constituentii MEC. Dar principalii receptori ai
celulelor pentru legarea majoritatii proteinelor extracelulare (inclusiv
colagenului, fibromectinei si lamininei)sunt integrinele. Agrina si
tenascina sunt singurele componente ale MEC care nu se leaga la
receptorii inegrinici.
Integrinele sunt proteine receptoare de o deosebita importanta,
deoarece ele reprezinta modalitatea principala prin care celulele se
leaga si raspund la MEC. Anumite integrine par sa lege o singura
molecula a matricei, cum ar fi fibromectina sau laminina, in timp ce
altele se leaga la mai multe proteine de la o integrina prezenta in
fibroblaste leaga colagenul, fibromectina si laminina.

HTA de sarcina
Hipertensiunea arteriala constitue cea mai comuna, daca nu
principala complicatie a sarcinii. De cele mai multe ori HTA e
determinata de sarcina insasi, dar sdr poate preexista sarcinii sau
aparitia lui poate coincide cu sarcina.
Exista multiple denumiri care definesc aceiasi tulburare: toxicoza,
toxicoza de sarcina, toxemie- toxemie gravidica pura sau extinsa,
gestoza- gestoza EPH (edem, proteinurie si hipertensiune), mono sau
trisimptomatica, gestoza EPH extinsa tip B cu alte manifestari ca
traculocitopemie (T), afectare hepatica (L) sau preeclampsie (A),
miropatie gravidica, sdr vasculorenal de sarcina, sdr preeclamptic-
eclampsic, hipertensiune asociata sarcinii, hipertensiune indusa de
sarcina.
Comitetul pentru protectia sanatatii femeii si FIGO (1952) propune
clasificarea:
1. Toxemie acuta de sarcina :
-preeclampsie (medie, severa)
-eclampsie
2. Afectiuni hipertensive cronice in cursul sarcinii:
-fara toxemie
-cu toxemie supraadaugata
3. Toxemie neclasificata
iar Organizatia internationala pentru studiul gestozelor (1970)
1. Calsificare simptomatica
-gestoza monosimptomatica (E, P, H)
-gestoza plurisimptomatica (EPH)
-eclampsie iminenta
2. Clasificare patogenica
-gestoza supraadaugata
-gestoza tranzitorie
-gestoze neclasificate
3. Boli concomitente
-patologie preexistenta prezentand triada EPH fara
modificari de sarcina
-boala concomitenta si gestoza
-alte cazuri
Sindromul care amplifica al-3-lea trimestru de sarcina la o femeie,
de obicei pimisparo, indemna de orice afectiune renala sau vasculara
anterioara, la data aparitiei simptomelor, tradus prin hipertensiune
cu sau fara albuminurie si eventual cu o retentie excesiva de apa
(edem generalizat). Netratat, evolueaza, de obicei, catre eclampsie,
corect tratat se vindeca fara sechele si nu recidiveaza la sarcinile
ulterioare.
Comitetul de terminologie al colegiului American de obstretica si
Ginecologie propune o clasificare simpla:
Grupa A: -Hipertensiunea indusa de sarcina
1 Preeclompsie
2 Eclompsie
Grupa B: -Hipertensiune cronica de orice cauza dar
independenta de sarcina;
Grupa C: -Preeclompsie sau eclompsie supraadaugata
hipertensiunii cronice;
Grupa D: -Hipertensiune cronica;
Grupa E: -Tulburari hipertensive neclasificate
Drept criterii de diagnostic al notiunilor respective se considera:
a) Hipertensiune in sarcina:
- cresterea presiunii sistolice cu 30 mm Hg sau mai mult;
- cresterea presiunii diastolice cu 15 mm Hg sau mai mult;
- presiunea sistolica de 140 mm Hg sau mai mult;
- presiunea diastolica de 90 mm Hg sau mai mult;
Modificarile tensionale trebuie sa fie prezente la 2 determinari
separate de cel putin 6 ore.
b) Preeclampsia- aparitia bipertensiunii in timpul sarcinii dupa
20 de saptamani impreuna cu proteinuire (mai mult de 0,3 g/l
in 24 ore sau un gram pe litru pe esantion randomizat) sau cu
edeme generalizate (edeme persistente dupa 12 ore de repaos
la pat) sau castig in greutate de aproximativ 2 kg mai mult.
c) Eclampsia – aparitia convulsiilor la o gravida cu preeclampsie.
d) Hipertensiune cronica de orice cauza: hipertensiune de 140/90 mm
Hg sau mai mare asociata sarcinii, prezenta inainte de sarcina sau
inaintea unei sarcini de 20 de saptamani.
e) Preeclampsia sau eclampsia supraadaugata hipertensiunii cronice-
pentru a pune acest diagnostic e necesar sa se gaseasca o crestere de
30 mm Hg sau mai mult in presiunea sistolica, impreuna cu
proteinurie, edeme generalizate sau amandoua
f) Hipertensiune tranzitorie- aparitia hipertensiunii arteriale in
sarcina sau langa imediata la o femeie normotensiva, presiune
revenind la normal in zece zile de la o nastere; nu sunt alte semne de
preeclampsie
g) Tulburari hipertensive neclasificate

EPIDEMIOLOGIE
Sunt afectate in special primiparele si mai ales primiparele tinere,
raportul primipare/ multipare variind de la 1,5/1 la 6/1.Exista o
tendinta familiala pentru aparitia preeclampsiei, se dezvolta mai ales
la femeile cu standard socioeconomic scazut, subnutritie si
deproteinizate, o serie de conditii predispunand sau fiind asociate:
hidraminosul, sarcina multipla, afectiunile hipertensive
cardiovasculare, afectiunile renale cronice, diabetul.

RISCURILE MATERNO – FETALE

RISCURI MATERNE: 17-30% din mortalitatea materna prin risc


obstretical.Cele mai frecvente morti sunt consecintele complicatiilor
crizelor eclamptice. Drept cauza de deces:hemoragia cerebrala,
insuficienta respiratorie severa, hemoragie postpartum, coagulare
intravasculara diseminata, insuficienta renala acuta, apoplexia
uteroplacentara, ruptura de ficat, socul septic, cele mai frecvente
combinatii sunt:
1. hemoragia cerebrala- insuficienta respiratorie severa –
CID
2. apoplexia uteroplacentara –CID –insuficinta renala
acuta
3. atonie uterina – CID –hipotensiune – insuficienta renala
Mortalitatea materna in eclampsie este destul de mare 3,2% –
13,5% . Mortalitatea materna in hipertensiune asociata sarcinii este
in special determinata de complicatiile acestei forme de evolutie a
preeclampsiei.
In conditiile supravietuirii o serie de complicatii pot greva
viata bolnavei pe o perioada mai mult sau mai putin indelungata:
tulburari vasculare cerebrale, insuficienta renala, edem pulmonar
acut, insuficienta hepatica, bronhopneumopatie, hipertensiune
remanenta.
In formele severe in functie de durata evolutiei, data aparitiei,
valoarea tensiunii arteriale si de proteinurie, varsta gravidei si
natural, corectitudinea tratamentului, pot ajunge in afara de
eclampsie si la alte complicatii: insuficienta cardiaca congestiva, edem
pulmonar acut, hemoragii cerebrale, insuficienta renala, dezlipire de
retina, apoplexie uteroplacentara, distocii de travaliu, hemoragie,
colaps vasomotor in postpartum.

RISCURI FETALE

Mortalitatea perinatala, in functie de posibilitatile de tratament ale


mamei si de ingrijire a nou-nascutului, evolueaza intr-e 52,5% in
tarile subdezvoltate si de 20% -25% in tarile cu buna organizare
sanitara. Majoritatea afecteaza aproape egal atat perioada
intrauterina cat si cea neonatala. Leziunile vasculare uteroplacentare,
insuficienta placentara, duc la fenomene cronice de suferinta fetala
intrauterina cu repercursiuni grave pana la moartea antepartum sau
intrapartum (de multe ori un tratament, un tratament antihipertensiv
intensiv determina moartea fetala intrauterina, prin scaderea brusca
a tensiunii arteriale si in consecinta a perfuziei uteroplacentare).
Prematuritatea si hipotrofia fetala sunt cele mai intalnite complicatii
ale nou- nascutului din mame preeclampsice.

ETIOPATOGENIE
SARCINA NORMALA
I Adaptarea vasculara si renala in cursul sarcinii normale
Adaptarea vasculorenala se produce inca din primele saptamani de
sarcina. In acest sens se produce:
1) O vasodilatatie generalizata musculotropa, in cadrul hipoteniei
generalizate a tuturor fibrelor musculare netede
2) Cresterea debitului cardiac
3) Cresterea volemiei (apr 30%)
4) Scaderea tensiunii arteriale predominant sistolica, in special in
trimestrul II
5) Scaderea sensibilitatii vasculare la stimuli vasopresori ca
angiotensina II, cotecolamine si altii
6) O retentie hidrosodata necesara fatului si anexelor, cresterii
lichidului circulator cu 1500-2000 ml lichid si o rezerva de 2000-3000
ml
7) O crestere generalizata a debitelor viscerale si mai ales renale, de
unde:
-cresterea considerabila a fluxului sangvin renal (25-30%)
-cresterea filtratiei glomerlare (50%) ceea ce explica cresterea
cu 50% a cleorence-ului glomerular, scaderea creatininei ce nu
depaseste 7 mg/l, scaderea azotemiei (sub 25 g %), scaderea uricemiei
(sub 0,4 mg/l)
Echilibrul groburulo-hibular nu e totdeauna conservat, astfel la
sfarsitul trimestrului III poate surveni:
- o crestere a uricemiei
- glicogurie tubulara
- amino-acidurie

II Sisteme regulatoare ale modificarilor vasculo-renale in sarcina


normala
In mod paradoxal, in sarcina normala, desi se produce o vasodilatatie
generalizata si scaderea tensiunii arteriale, exista:
1)o crestere a reninei plasmatice
2)o crestere a enzimei de convertire a angiotensineiI in II
3)o crestere a angiotensinei II in tot cursul sarcinii
4)o crestere chiar a unui principiu presor plasmatic
5)aldesteronul creste de la conceptie pana in luna a IV-a cand atinge
im platon, urmat de o noua ascensiune in trimestrul III
6)dezoxicorticosteronul creste dupa saptamana a 22-a si atinge un
maxim in trimestrul III
7)ADH creste in raport cu valorile in afara sarcinii
8)Sistemul adrenergic nu e modificat
Toate aceste modificari hormonale si umorale cu rol vasoconstrictor
si cu rol de retentie salina sunt declansate pentru mentinerea
tonusului unei largi vascularitati cu un continut ridicat
(hipervolemie). Echilibrul e obtinut printr-un sistem antagonist
vasodilatator reprezentat de:
1) Producerea crescuta de prostoglandine vasodilatatoare-PGE2 si
PGI2-care se opun actiunii angiotensinei II asupra peretilor vasculari
2) Inflatia progesteronica cu rol in relaxarea musculaturii netede
3) Activitatea enzimatica placentara de conjugare a colecolaminelor
crescute
4) Cresterea producerii de angiotensinoza
5) Cresterea bradikiminei-vasodilatator puternic si inhibitor al
convertirii angiotensinei I in angiotensina II
6) Pastarea produceii normale sau chiar crescute de antitrombina III
7) Echilibrul de secretie intre tromboxan A2 si PGI2 si netriuretic
reprezentat de:
- filtrare glomerulara crescuta;
- efectul natriuretic al progesteronului;
- efectul natriuretic al prostoglandinelor.
III Factorii determinanti ai mentinerii echilibrului vasculosanguin si
hidrosalin in sarcina normala
1) Crestera angiotensinogenului e efectul prealabil al
hiperestroginemiei de sarcina (exista o corelatie intre angiotensinogen
si cresterea estrogenilor in sarcina, dupa cum se observa si o crestere
a angiotensinogenului in administrarea de contraceptive orale). E
posibil sa se activeze si ACTH si cortizolul plasmatic
2) Cresterea activitatii reninei plasmatice. Productia de renina este
efectul: sintezei uteroplacentare, scaderii tensiunii arteriale in parte
efect al prostoglandinelor vasodilatatoare, efectului direct al
prostoglandinelor asupra sintezei reninei, hiperprogesteronemiei
3) Hiperaldosteronismul-este un efect al stimularii secretoase de catre
angiotensina II, al factorilor natrinretici si posibil, al cresterii de
ACTH, HLP, HCG
4) Dezoxicorticosteronuleste mai putin de origine materna cat mai
ales de sursa placentara
5) Cresterea plostoglandinelor vasodilatatoare e o functie
specifica placentei normal perfuzate, un efect al cresterii
angiotensinei II, cu care e in echilibru

Factori vasoconstrictori: Factori vasodilatatori:

- renina; - PGE2 ,PGI2


- angiotensina; - angiotensinaza;
- aldosteron; - bradichinina;
- factor presor plasmatic; - relaxarea musculaturi netede prin
- sistem adrenergic; progesteron;
- antitrombina III;
Factori de retentie hidrosalina: - Tx A2 si echilibrul Tx A2 – PG I2
- aldosteron;
- DOCA; Factori natriuretici:
- ADH; - progesteron, prostaglandina
- estrogeni; - filtrare glomerulara;

MECANISMELE FIZIOPATOLOGICE ALE PREECLAMPSIEI-


ECLAMPSIEI

Cu saptamani inainte de aparitia sindromului clinic, o serie de modificari


functionale, evidente in perioada clinica, pot fi sesizate la gravida ce va dezvolta o
hipertensiune de sarcina. Astfel:
1) Pierderea rezistentei la angiotensina II si cotecolamine
2) Vasospasm generalizat cu o crestere la inceput minima a tensiunii
arteriale in special cea diastolica
3) Reducerea volemiei
4) Filtratia glomerulara e scazuta
5) Activitatea reninei plasmatice si valorile angiotensinei II si
aldosteronului sunt scazute
6) Clearence-ul metabolic al dehidroepiandrosterunului e scazut
7) In cazurile severe de preeclampsie apar fenomene discrete de
colagenare intravasculara
8) Se produce o scadere a antitrombinei III
9) O scadere a productiei de prostoglandine E si prostocicline
10) O crestere de tromboxan A2
11) O crestere de cotecolamine hipertensive
12) Fenomene de endotelioza caracterizate in special de umflarea
celulelor endoteliale cu depozite fibrinoide subendoteliale. Ating
preferential capilarele glomarulare, placentare, celulele si sinusoidele
hepatice

FIZIOPATOLOGIE

In etiopatogenia disgravidiilor tardive sunt putine elemente care se cunosc cu


siguranta, dintre acestea:
1.Prezenta vilozitatilor coriale e indispensabila producerii acestor fenomene
2.Ischemia placentara este primum movens al lantului de fenomene
fiziopatologice
3.O serie de factori adjuvanti amplifica si perpetueaza factorul primar:
-proliferarea trofoblastica, fara structura stromala vilozitara nu conduce
la vasospasm, caracteristic preeclampsiei. In general cu cat sunt mai multe
vilozitati, cu atat e mai probabil sa se dezvolte un proces vasoconstrictor.
Extragerea vilozitatilor coriale duce la revenirea la normal a gravidei, in cateva
zile sau saptamani.
-exista unanimitate de pareri in considerarea primului movens al
declansarii fenomenului ca determinant de ischemie placentara(>40% reducere a
fluxului sanguin uteroplacentar)
Deci insuficienta uteroplacentara este responsabila de hipertensiune si nu
invers.Clinic aceste fenomene sunt demonstrate de faptul ca:
1.Leziunile vasculare placentare se constituie la aproximativ 16 saptamani, cu
mult inainte de survenirea hipertensiunii in trimestrul III
2.Hipovolemia si hiperuricemia preced hipertensiunea
3.La multe femei cu hipertensiune importanta, evolutia normala a sarcinii arata
ca numai crestere tensionala nu este necesara suferintei placentei.
Mecanismul insuficientei placentare nu este univoc. El poate fi rezultatul:
-compresiunii mecanice a vaselor de catre uter;
-lipsa de adaptare a arterelor uterine la debitul sanguin crescut in sarcina;
-alterarii prealabile a peretilor vasculari: obeze, diabetice, hipercolesterolice
-fenomene vasculare de rejet, precum si cresterea de complexe imune de
imunoglobuline si de factor C3
Consecintele ischemiei placentare- ischemia placentara duce la:
1.O alterare a producerii de prostaglandine, scaderea prostaglandinelor E2 si
prostaciclina I2 ridica protectia vasculara.Chia daca activitatearenina plasmatica
si angiotensina II nu sunt ridicate, sensibilitatea crescuta a vaselor la acest
hormon ar putea juca un rol importantin hipertensiune.
2.Insuficienta producere de prostaglandina de unde o scadere a secretieirenina –
angiotensina II. Cum angiotensina II creste debitul sanguin placentar, cercul
vicios se inchide prin scaderea ei.
3.O crestere a secretiei placentare detrmboxan A2 puternic vasoconstrictorsi
agregant plachetar(in sarcina normala productia de Tx A2 fata de PG I2 este
egala, dar in preeclampsie productia de Tx A2 este de 7 ori mai mare fata de PG
I2 ). Agregarea plachetara este crescuta si de eventuala punere in libertate de
trombochinaza plachetara, in mod direct sau din celulele trofoblastice circulante
si dezagregate in plaman, ca si de scaderea prostaciclinei I2. Tromboxanul
plachetar si trombochinaza plachetara cresc vasoconstrictia si coagularea
intravasculara.
4.Producerea de placenta a unei substante cu activitate renin-like si a unui factor
vasoconstrictor
5.Vasoconstrictia generalizata determina o hipovolemie cu scaderea debitului
urinar si cresterea uricemiei.
Leziunea specifica disgravidieieste endotelioza in special renala, leziune
reversibila la cateva saptamani dupa nastere. Endotelioza explica
hiperpermeabilitatea glomerulara la proteine si un grad de insuficienta
renala(uricemie >60mg/l, uree>0,4%0, creatinina>7 mg/l). In plus, ea agraveaza
sindromul hipertensiv prin scaderea prostaciclinelor endoteliale, care favorizeaza
agregarea trombocitara cu eliberarea de Tx A2 si tromboplastina.
Consecinta grava a vasoconstrictie este criza eclamptica.Perfuzia sanguina
cerebrala este mentinuta la un nivel constant cu toate variatiile presiunii
sanguine medii si compozitie sangelui.Cresterea tensiunii poate atinge nivelul
superior al autoreglarii ceea ce declanseaza un vasospasm reactiv care sa limiteze
cresterea perfuziei tisulare. Pe o endotelioza capilara cerebrala preexistenta,
vasospasmul sever, ischemie acuta, poate duce la ruperea jonctiunilor celulelor
capilare, cauzand extravazarea de globule rosii si fluid plasmatic, in spatiile
perivasculare. Aceste hemoragii pericapilare devin focare de descarcari electrice
ce se raspandesc, producand convulsii, suferinta fetala, hipotrofie, prematuritate.
O serie de factori adjuvanti pot favoriza sau amplifica aparitia sindromului
preeclamptic:
1.Existenta unor leziuni latente vasculare generale sau leziuni renale
nesimptomatice.
2.Deficiente alimentare, malnutritii severe
3.Terenul ereditar.
4.Factorul climatic- preeclampsia este mai frecventa in tarile temperate in
anotimpurile recisi umede.

DIAGNOSTICUL

1. Diagnosticul precoce
Boala se dezvolta cu mai multe saptamani ininte de aparitia
semnelor clinice. In acesta perioada se pot identifica femeile ce vor
dezvolta sindromul de preeclampsie –eclampsie prin tehnici de
screening:
a) reactivitatea la angiotensina II;
b) roll-over-test (test pozitianal);
c) alte metode
a) Testul la angiotensina II se bazeaza pe considerentul ca femeia
gravida normala dezvolta o stare refractara la efectul presor al
angiotensinei, pe cand cea care dezvolta o preeclampsie pierde
aceasta stare refractara. Astfel pentru a ridica TA diastolica cu 20
mm Hg este nevoie la femeia gravida de perfuzie de 7,4 mg/kg/min.
b) Roll-over-test in saptamana a 28-32-a de sarcina se pozitioneaza
bolnava in decubit lateral stang si i se ia tensiunea pana cand valorile
acesteia se stabilizeaza. Se intoarce bolnava in decubit dorsal si i se ia
TA la 1 si 5 minute. O crestere a presiunii diastolice cu 20 ml Hg sau
mai mult e anormala.
c) Alte metode:
-Urmarirea TA
-Dozarea acidului ureic; cresterea acestuia precede aparitia
hipertensiunii arteriale
-Clearence de sulfat de dehidroepiandrosteron; creste la gravidele
care vor dezvolta preeclampsie

2. Diagnosticul pozitiv
Semne si simptome: aparitia - hipertensiunii arteriale
- proteinurie
- edeme eventual
Hipertensiunea arteriala cel mai important semn clinic pentru ca
reflecta severitatea vasospasmului. Valorile diastolice situeaza, de
obicei, preeclampsia in forma clinica: 90-100 mm Hg usoara; 100-110
mm Hg moderata; mai mare de 110 severa. E principalul factor ce
genereaza convulsiile eclamptice.
Proteinuria apare de obicei dupa hipertensiune si edeme excesive.
Este o proteinurie mixta, dar fara alte semne de elemente neferitice
sau nefrotice in sediment. Cresterea ei este un semn de gravitate.
Edemele generalizate si castigul excesiv in greutate sunt semne de
alarma in aparitia preeclampsiei. Se intalneste in 60-80%in
preeclampsii, dar si in 35% in sarcinile normale.
Alte semne: in formele severe: oligurie cefalee, tilburari vizuale,
durere epigastrica sau in hipocondrul drept, exagerarea reflexelor
tendinoase. O crestere brutala a tensiunii determina: cefalee in casca,
epigastrolgia “in bava”, hiperreflexie, scotoame. Olijuria si cresterea
proteinuriei anunta criza eclamptica.

Date de laborator:

SANGE FORMA USOARA/MEDIE SEVERA

Hematocrit normal/ crescut


crescut
Hemoglobina normal/crescut crescut
Trombocite normale/scazute
scazute
Na+ normal/scazut scazute
K+ normal
normal/scazut
Cl- normal scazut
Ph normal scazut
Acid uric normal/moderat crescut crescut
Uree normala crescuta/normala
Proteine totale normal/scazut scazute
Fibrinogen normal/crescut
crescut
Produsi de degradare ai fibrinei absenti/prezenti
crescuti
Transaminoze normale crescute
Creatinina normal crescut
Timp de normal crescut
protrombina

URINA FORMA USOARA-MEDIE FORMA SEVERA

Volum/24h normal/scazut scazut


Proteinurie normal/moderat crescut
Densitate normala
crescuta
Na+/24h scazut scazut
K+/24h scazut scazut
Cl-/24h scazut scazut
Ac.uric/24h normal scazut
Creatinina normala scazuta
Urobilinogen normal crescut
DIAGNOSTICUL FUNCTIEI PLACENTARE

Parametri materni - forma clinica a preeclampsiei este in general,


corelata cu starea fatului intrauterin.Formele severe determina cea
mai frecventa si grava suferinta fetala. Prognosticul fetal grav se
intalneste indeosebi la multiparele preeclamptice. In general
hipertensiunea singulara este relativ bine suportata la fat. Aparitia
proteinuriei indica o alterare mai frecventa a unitatii fetoplacentare.
Un alt parametru important este cresterea uricemiei.

Parametri fetoplacentari
1.Clinic
a)examenul obstretical poate evalua:
-dezvoltarea fatului corespunzator varstei sarcinii;
-modificari ale batailor cordului fetal;
b)determinarea reactivitatii fetale si la contractie
2. Paraclinic
a)determinarea ultrasonica a dezvoltarii fatului intrauterin
b)masurarea fluxului sanguin uteroplacentar
3.Laborator
a)clearance metabolic de dehidroizoandrosteron sulfat
b)dozare urinara si plsmatica a estriolului si hormonului
lactogen placentar.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Afectiuni care se intovarasesc de hipertensiune cu/fara
proteinurie ce pot preexista sarcinii, pot coexista sarcinii sau se pot
suprapune disgravidiilor:
- hipertensiunea arteriala esentiala; coartatia si hipoplazia de
aorta; boala arteriala renala unilaterala; feocromocitom;
hiperaldosteronismul; glomerulonefrita acuta;
glomerulonefrita cronica; pielonefrita; insuficienta renala;
lupus eritematos sistemic; tumori cerebrale.
Crizele eclamptice pot fi confundate cu manifestari din: tumori
cerebrale,tromboze cerebrale, epilepsie, intoxicatii, afectiuni
hepatice, pancreatita.
TRATAMENT

Tratament profialctic
E cunoscut faptul ca aparitia disgravidiilor este favorizata de
factori de mediu extern (frig, umezeala, munca excesiva, agresiuni
psihice); factori alimentari (deficiente de proteine, vitamine, regim
hipercaloric, regim hipersodat) si poate fi declansata sau se poate
suprapune unor fenomene patologice preexistente sarcinii
(tulburari metabolice, renale, endocrine, cardiovasculare).
Controlul prenatal este cu atat mai eficient cu cat este mai precoce:
1) semnele subclinice ale preeclampsiei pot arecia cu
saptamani aparitia sindromului clinic;
2) depistarea unor tulburari precoce – hipertensiune,
albuminurie.
In acest scop sunt necesare:
-controlul tensiunii arteriale;
-controlul greutatii gravidei;
-examen sumar de urina;
-dozarea acidului uric in sange;
-testul pozitional;

Tratamentul curativ
Obiectivele tratamentului preeclampsiei sunt:
1) sa previna eclampsia;
2) sa reduca vasospasmul si sa impiedice accidentele
cardiovasculare
3) sa permita nasterea unui copil viu, sanatos.

Regim igieno-dietetic
1) Repausul la pat;
2) Dieta 2000-2500 calorii/zi, normo/hiperproteica
3) Lichide si electroliti –diureza orara + 1000 ml

MEDICATIE
A) Sedative si tranchilizante- impotriva anxietatii si factorilor
disneurotonici frecventi in disgravidie. De obicei
barbiturice (ciclobarbital, fenobarbital),
benzodiazepine(diazepam), meprobamat, bromoval.
B) Anticonvulsivante
1)Sulfatul de Mg
2)Benzodiazepine (Valium, Diazepam)
3)Barbiturice(Penthotal)
C) Antihipertensive- tratamentul nu trebuie sa fie brutal.De
aceea, tensiunea arteriala va fi modulata prin
terapeutica antipresoarede inceput la o presiune
diastolica>110 mmHg ca apoi sa fie mentinuta la 90-
100mmHg si nu mai coborata: hidralazina, diazoxid,
simpaticolitice centrale(alfametildopa, clonidina,prazosin),
betablocante(oxiprenolol, atenolol, labetalol, propranolol),
dihidroergocornina(hydergin), antagonisti pe receptorii
serotoninergici (ketans) alte hipotensoare(nitrorusiat de
Na, rezerpina, clorura de hexametoniu, guanetidina)
D) Diuretice si agenti hiperosmotici
E) Anticoagulante.Antiagregante
F) Tratamentul obstretical
In practica , tratamentul poate fi rezumat astfel:
I) Cazuri de risc (stadiul preclinic):- dispensarizare
- control la 2 saptamani al TA,
greutatii,
examen sumar de urina,
proteinurie,
uricemie, evolutia fatului
-regim normosodat,
normocaloric, bogat in
vitamine
- evitarea oboselii fizice si
psihice, a frigului
si umezelii
II) Forme usoare: - dispensarizare, control saptamanal
- repaus la domiciliu
- regim normocaloric, normosodat, bogat in
proteine si
vitamine
- sedative
III) Forme medii: - internare in spital
- repaus la pat
- monitorizare materna:- TA masurata de 4
ori/zi;
- masurarea greutatii;
- evaluarea
semnelor de agravare
(cafalee, tulburari vizuale dureri
epigastrice);
- diureza 30ml/h;
- proteinurie;
- explorari
saunguine(uricemie, uree
creatininemie, ionograma);
- monitorizare fetala: BCF, miscari, test de non-
stres, eco
- regim normocaloric, normosodat, bogat in
proteine si
vitamine;
- sedative;
- diuretice in edeme
importante ce nu cedeaza la repaus; -
hipotensoare; IV) Forme
severe- tratament numai in spital
a) in sarcina:- repaus la pat;
- monitorizare materna si fetala;
- regim
hipocaloric, hiposodat, bogat in proteine -
sedative, diuretice, sulfat de Mg, hipotensoare;
- intreruperea sarcinii cand nu se amelioreaza fenomenele,
se agraveaza sau se deterioreaza starea
fatului; b) in travaliu:- sulfat de Mg, hydralazine,
analgezie(mialgin, petidina); - scurtarea
expulziei prin aplicarea forcepsului. V) Eclampsia -
tratament in ATI;
- bolnava imobilizata, intre dinti departator de gura, limba
mentinuta cu o pensa;
- eliberarea cailor respiratorii
superioare prin aspiratie de secretii, saliva, sange,
produs de voma; - oxigenare
continua; -
monitorizare materna:- la 2h: TA, puls, respiratie, temperatura;
- examene de laborator:
ionograma, uree, acid uric,
creatinina, hematocrit, HLG,
probe de coagulare, probe hepatice; - monitorizare
fetala:- BCF -
tratament medicamentos; VI)
Hipertensiune cronica
- este vorba de hipertensiune esentiala;
- forma clinica este in general medie;
- sunt mult mai multe nasteri premature, mortalitate perinatala
mai mare si dretesa fetala mai
frecventa; - de
obicei hipertensiunea se agraveaza, accidentele sunt mai
frecvente(IC, EPA, hemoragii
cerebrale), creste si mortalitatea
materna;
- tratament de electie: metildopa, hidralazina,
betablocanti; - intreruperea sarcinii
inainte de termen este indicata in alterarea
starii materne sau deteriorarea starii fetale;

CAPITOLUL II MATERIAL SI METODE

A. DATE GENERALE ASUPRA MATERIALELOR SI


METODELOR FOLOSITE IN STUDIUL PLACENTEI
DE ULTIM TRIMESTRU ASOCIATA CU HTA DE
SARCINA

Pentru analiza statistica am folosit registrele de la laboratorul


de anatomie patologica si citodiagnostic ale spitalului Filantropia
Craiova, precum si foile de observatie ale pacientelor din cadrul
clinicii de obstretica-ginecologie ale aceluiasi spital, din intervalul
1997-2001.Placentele de ultim trimestru asociate cu HTA de sarcina
au fost prelevate examinate macroscopic(culoare,
consistenta,variabilitate suprafata externa si eventual pe
sectiune).Examinarea microscopica a fost realizata pe fragmente
fixate in lichide Backer si Lillie(tabelul nr. 1).Dupa fixare, materialul
prelevat a fost inclus in parafina. Piese mici au fost sectionate in
diferite incidente, in plan sagital, frontal in functie de scopul
urmarit.Blocurile obtinute au fost sectionate cu microtomul cu culisa
verticala, cu grosimea de 5 microni.Lamele cu sectiuni au fost
prelucrate si colorate uzual hematoxilina-eozina si histochimic Van
Gieson, Gomori si Giemsa.

Nr. Denumire Formula Grosime Durata Structur Tip de


crt a fixatorului a piesei fixarii a includere
. fixatorulu fixata si
i sectionare
Formol Formaldehid In Fibre
1. neutru a 3mm Functie Colagen
tamponat 36-40% De Fibre de
Lillie 10ml Grosime Reticuli Parafina
Fosfat a piesei na
monosodic Glicoza
0,40g minoglic
Fosfat ani
disodic 0,65g
Formol Formaldehid Fibre
2. Calciu a 1mm 24 ore Colagen
Backer 36-40% Lipide Parafina
10ml Fibre
Clorura de Reticuli
calciu 1g na
Apa distilata
90ml

Metode microanatomice si histochimice utilizate in studiul placentei de ultim


trimestru asociata cu HTA de sarcina

Nr. Curent Metoda Abrevieri Structura Tipul de


folosite evidentiata examinare
1 Hematoxilina HE Arhitectura Microscopie
– eozina generala a fotonica
tesuturilor
2 Picrofuxina VG Fibre colagen Microscopie
Van-Gieson fotonica
3 Impregnare IAG Fibre Microscopie
argentica reticulina fotonica
Gomori Colagen tip IV
4 Impregnare IAN Fibre Microscopie
argentica vegetative fotonica
Cajal Nonidez Terminatii
nervoase
Neurofibrile
Receptori
5 Reactie acid PAS Membrana Microscopie
periodic bazala fotonica
Fibre
reticulina

Principiile de baza ale metodelor folosite in studiul placentei de ultim trimestru


asociata cu HTA de sarcina (tabelul nr. 3)

Nr. metode Structura Principiile metodei


Crt cercetata
.
1 HE Arhitectura Utilizarea unui colorant “bazic”(hematoxilina) si
generala a unui colorant “acid” (eozina)

2 VG Fibre colagene Utilizarea unui colorant nuclear(hematoxilina


Weigert) a unui colorant citoplasmatic (acid
picric) si a unui colorant selectiv pentru fibre
colagene(picrofuxina acida)- picrofuxinafilie
3 IAG Fibre reticulina Utilizarea sarurilor instabile de argint(nitrat de
argint amoniacal) si a unui reductor, formolul
care realizeaza reducerea sarurilor de argint cu
argint metalic negru ce se depune pe fibrele de
reticulina-arginofilie
4 PAS MPZ neutre Ruperea legaturilor intre doi de carbon(1-2
glicol) printr-un oxidant (acid periodic) cu
formare de aldehide vizualizate cu reactiv Schiff
(fuxina bazica decolorata cu acid sulfuros). Este
o reactie de culoare in urma careia rezulta un
produs de condensare de culoare rosie.
5 MC Glicozaminoglican Schimbare de culoare de la bleu la rosu a unui
i colorant cationic prin fixarea si polimerizarea
acestuia pe substante cu greutate moleculara
mare dar electronegative.
6 IAN Terminatii Impregnare a neurofibrilelor, fibrelor si
nervoase terminatiilor nervose printr-o solutie de nitrat de
Fibre nervoase argint si reducerea sarii de argint-pirogalol-
simpatice si formol care se fixeaza pe structurile nervoase.
parasimpatice
Neurofibrile
B. DESCRIEREA METODELOR MICROANATOMICE SI
HISTOCHIMICE

Preparate microscopice realizate prin inclucerea la parafina


Parte din sedimentul obtinut prin centrifugare l-am fixat in formol
10% dupa formula:
formol comercial-------------1 parte
apa distilata--------------------3parti
Fixarea a durat 12-24 ore la temperatura laboratorului.Aceste piese
au fost prelucrate apoi prin tehnica histologica pentru includerea la
parafina.
Tehnica includerii la parafina comporta urmatorii timpi:
a) deshidratarea
b) clarificarea
c) parafinarea
d) includerea propriu-zisa si formarea blocurilor de
parafina
e) sectionarea blocului de parafina
f) lipirea si uscarea sectiunilor pe lame
g) colorarea sectiunilor
Includerea pieselor spalate si fixarea este o operatie ce se face in
vederea crearii unor conditiioptime care sa permita debitarea
pieselor in sectiuni subtiri, de ordinul micronilor, transparente si
cu fetele plane, astfel incat sa poata fi corespunzator examinatela
microscopul cu lumina transmisa.
In plus, este imperios necesarca structurile celulare sa fie bine
mobilizate, astfel incat in cursul sectionarii sa nu sefere dislocari si
raporturile lor normale sa fie mentinute pe cat posibil
neschimbate.

a) Deshidratarea

Indepartarea apei din piesele fixate si apoi spalate, trebuie


facuta cu maximum de exigenta, deoarece aceaste nu este miscibila
cu parafina. Reactivul cel mai utilizat pentru deshidratare este
alcoolul etilic.
Pentru acasta sunt necesaremai multe bai de alcoolde
concentratii diferite. Piesa este trecuta prin alcool de concentratii
din ce in ce mai mari.Durata mentinerii in fiecare baie de alcool
este variabila in functie de marimea si duritatea preparatului.
In lucrul nostru curent am preferat folosirea unei serii de
alcooluri incepand de la alcool de 800, la 900(doua bai) si alcool
etilic absolut (trei bai).
Sedimentele au fost legate intr-un tifon si suspendate cu un fir
de ata care s-a prins cu dopul borcanului.
Deshidratarea s-a facut in borcane de sticla cu dop rodat,
pentru a preveni evaporarea si hidratarea reactivului.
La trecerea dintr-un borcan in altul piesele sunt usor zvantate
pe o hartie de filtru.

- alcool etilic 800-----------------3ore


- alcool etilic 900-----------------3ore
- alcool etilic 960 I----------------3ore
- alcool etilic 960II----------------3ore
- alcool etilic absolutI------------3ore
- alcool etilic absolut II----------3ore
- alcool etilic absolut III---------3ore
Durata mentinerii pieselor in alcool etilic nu trebuie sa depaseasca
24 ore. Pentru mentinerea cat mai mult timp a concentratiei
alcoolurilor absolute in baterie , am pus pe fundul vasului o
cantitate mica (1-2cm) de sulfatde cupru calcinat.

b) Clarificarea

Atunci cand deshidratarea s-a facut reactivi nemiscibili cu


parafina, s-a impus eliminarea completa a acestora din piese, prin
intermediul unui reactiv miscibil cu parafina. Practic, clasificarea
s-a facut la temperatura camerei, in recipiente de sticla, cilindrice,
cu dop rodat care sa inchida perfect vasul. Cantitatea de lichid
clarificator a fost la aproximativ 20 de ori mai mare decat volumul
pieselor.
Durata clarificarii trebuie corect apreciata, deoareca depasirea
limitei optime duce totdeuna la intarirea pieselor care devin greu
sau imposibilde sectionat. Din cele trei hidrocarburi benzenice,
benzenul este cel mai convenabil deoarece intareste mai putin
piesele si fiind mai volatil se elimina in timpul cat piesele se afla in
termostat la parafina. Noi am folosit o baterie formata astfel:
- benzen I--------------- 2ore
- benzen II-------------- 2ore
- benzen III------------- 2ore
Pentru unele piese durata clarificarii este usor de stabilit caci,
pe masura ce sunt impregnate cu benzen, piesele devin translucide.
Din acest moment este suficienta inca o scurta baie(15 minute) cu
benzen proaspat, dupa care piesele pot fi trecute in parafina.

b) Parafinarea
Patrunderea pieselor, pana in cele mai mici interstitii, cu
parafina topita si solidificata in bloc prin racire are menirea de la a
conferi o consistenta omogena, fara de care obtinerea unor sectini
plane si subtiri nu este posibila. Operatia decurge la cald, la
termostatul pentru parafina, la o temperatura care depaseste cu 2-30
punctul de topire al parafinei utilizate. Am utilizat parafina cu timp
de topire 560 C.
Pentru baile de parafina am ales recipiente mai scunde, cu
diametrul mai mare, din sticla sau portelan, fara capac, pentru a se
putea evapora urmele de benzen din piese.
Durata mentineriipieselor in baile de parafina este in functiede
dimensiunile pieselor si de consistenta lor, precum si de natura
clarificatorului(durata mai scurta pentru clarificatirii mai volatili).
Am folosit trei bai de parafina, iar timpul de mentinere al
pieselor in bai a fost de 6 ore pentru fiecare baie.
- parafina I------------------- 6ore
- parafina II------------------ 6ore
- parafinaIII------------------ 6ore

d) Includerea propriu-zisa (turnarea pieselor in blocuri de


parafina si fasonarea lor)
In acest ultim moment al includerii, piesele bine patrunse cu
parafina topita, vor fi inglobate intr-un bloc de parafina solidificata
de consistenta omogena, srea a putea fi ulterior sectionate.
Drept forma pentru turnarea blocurilor am folosit barele
Leuckardt, caci spatiul delimitat de acestea poate fi marit sau
micsorat, in functie de numarul de piese ce urmeaza a fi turnate intr-
un bloc.
Pentru turnarea lui, barele au fost asezate pe o placa de metal
sau sticla cu suprafata perfect turnata , la dimensiunile dorite(in
functie de numarul pieselor pe care le avem de turnat).
S-a umplut forma cu parafina topita(in care am adaugat ceara
de albine in praportie de 5% pentru marirea elasticitatii parafinei) si
imediat s-a trecut prin ea cu o spatula bine incalzita la flacara, cu
scopul de a elimina bulele de aer si de atopi pojghita subtire ce s-a
format la suprafata. S-au luat pe rand piesele din ultima baie de
parafinacu ajutorul unei pense incalzite la flacara sise introduc in
parafina din forma. Acesta operatie trebuie facuta suficient de repede
ca parafina de la suprafata piesei sa nu se solidifice. Pentru a evita
acest neajuns, este recomandabil ca ultima baie de parafina, cu piese
cu tot sa fie scoasa din termostat in momentul includerii si asezata pe
o platina incalzita.
Atunci cand am inclus in aceeasi forma mai multe piese
deodata, am lasat intre ele un spatiu suficent de mare, pentru ca
modelarea ulterioara a blocurilor mici sa se faca cu usurinta.
Orintarea pieselor s-a facut in asa fel incat sa aiba in jos, spre
baia formei, acea fata care ulterior, la sectionare, trebuie orientata
spre cutitul microtomului. Odata asezarea si orientarea pieselor
terminata, forma trbuie trecuta intr-o tava in care se toarna atata apa
rece , incat nivelul ei sa nu depaseasca nivelul parafinei din forma.S-a
lasat apoi sa se intareasca parafina, dupa care s-au scos barele de pe
bloc si s-a trecut la fasonarea blocului in felul urmator:
- cu un cutit sau bisturiu bine incins s-a impartit blocul in cate
piese au fost turnate si s-a indepartatsurplusul de parafina,
avand grija ca in jurul piesei sa mai ramana o rama subtire
de 2-3 mm de parafina.
Blocurile astfel obtinute se prezinta ca un paralelipiped.
Inainte de sectionare s-au tinutcateva minute, in felul acesta
solidificarea parafinei a fost mai fina, blocul mai omogen, nefriabil,
deci mai usor de sectionat.
e) Sectionarea
Sectiunile histologice s-au realizat cu ajutorul unui aparat de mare
precizie numit microtom. S-a montat piesa cu fata de sectionat spre
cutitul microtomului, iar cu partea opusa s-a prins de un port obiect.
Primele miscari de sectionare s-au facut cu microtomul fixat la
20-25 microni. Sectiunile de la inceputs-au facut doar prin parafina si
cu aceasta ocazie am verificat daca panglica de sectiunis-a format
corect.
In mod obisnuit, sectiunile succesive adera una la alta formand
o panglica rectilinie. Cand totul decurge normal si s-a patruns
suficient in piesa, se trece la un micronajinferior (5 microni).
Prima sectiune subtire a fost sustinuta atent cu un penel uscat,
asa incat panglica ce se constituie treptatsa fie mereu tractionata. Cu
ajutorul aceluiasi penel am prins capatul panglicii obtinute am
ridicat-o de pe cutitul microtomuluisi am pus-o cu fata lucioasa in jos,
pe placade carton alaturata microtomului.
f) Lipirea sectiunilor pe lame si uscarea lor
Lamele de sticla folosite in acest scop trebuie sa fie perfect
curate. Pentru aceasta au fost spalate la inceput cu apa si sapun,
bucata cu bucata.
Apoi trecandu-leintr-un vas curat am lasat sa curga apa de
robinetpeste ele timp de 24 ore. De aici, lamele au fost trecute in
alcool etilic in care au fost lasate cel putin 12 ore. S-au scos, s-au sters
cu un tifon curat si s-au asezat intr-un stativ, ferite de praf. Inainte de
a se intinde sectiunile, lamele trebuiescunse cu albumina Mayer pe
una din fetele lor.
In acest scop am luat cu pulpa degetului o picatura de
albumina si am intins-o pe lama intr-un strat subtire si uniform.
Lamele astfel unse au fost lasate cateva minute inainte de a fi folosite,
ferindu-le insa de praf.
Albumina Mayer s-a preparat din albusde ou si glicerina in
parti egale. Albusul de ou a fost bine amestecat, taiat cu foarfeca si
apoi filtrat prin vata de sticla. Dupa ce am facut amestecul cu
glicerina, am adaugat cateva cristale de timol, pentru a impiedica
dezvoltarea florei microbiene. Etalarea sectiunilor s-a facut intr-un
cristalizator, pe suprafata apei incalzite. S-au detasat cu bisturiul
sectiunile cele mai bune si s-autransferat cu ajutorul unui penel, cu
fata lucioasa in jos, intr-un cristalizatorin care se afla apa distilata
incalzita la aproximativ 40o C (temperatura inferioara punctului de
topire al parafinei). Cutele mari pot fi destinse tractionand fin cu
doua ace de disociere de extremitatile sectiunii, iar cele fine se destind
singure sub actiunea caldurii.
S-a introdus lama port-obiect (unsa in prealabil cu albumina
Meyer) oblicsub un unghi de 45o , sub sectiune, dupa care am ridicat-
o incet in timpce sectiunea am mentinut-o la mijlocul lamei cu
ajutorul unui ac de disociere.
Datorita faptului ca etalarea sectiuniipe lama s-a facut in apa,
lamele au fost retinute intr-un stativ cu santuri, intr-un termostat la
temperatura de 37oC, timp de aproximativ 12 ore. Dopa scoaterea lor
din termostat, lamele sunt perfect uscate, sectiunile intinse fiind
perfect aderente pe lame
h) Colorarea sectiunilor
Sectiunile astfel intinse pe lame au fost colorate in coloratiile
uzuale cu hematoxilina-eozina (H-E) si histochimic Van
Gieson si Giemsa..
Tehnica colorarii cu hematoxilina-eozina(Muresan E. si colab.
1974)

1 1.deparafinarea a fost efectuata cu ajutorul a trei bai


de benzen:
- benzen I---------------- 5 minute
- benzen II--------------- 5 minute
- benzen III-------------- 5 minute
2.hidratarea(alcooluri de concentratii scazande):
2 - alcool etilic absolut--------- 5 minute
3 - alcool etilic 900-------------- 3 minute
4 - alcool etilic 800-------------- 3 minute
5 - alcool etilic 700-------------- 3 minute
6 3.spalare in apa de robinet----------- 10 minute
7 4.colorarea nucleilor cu hematoxilina-----7 minute
8 Prepararea solutiei de hematoxilina s-a facut in
modul urmator:s-au pus la fiert intr-un balon de sticla 1000 ml
de apa distilata impreuna cu 75 g alaun de potasiu.S-au fiert 15
minute, dupa care solutia astfel obtinuta s-a filtrat. Separat, s-
au dizolvat 0,3 g iodat de potasiu in 10 ml de solutie de alaun
calda. S-au dizolvat2 g hematoxilina cristalizata in 10 ml alcool
960 la cald. Astfel dizolvata, s-a adaugat in balonul ce contine
solutia de alaun de potasiu, fierbandu-se in continuare inca 15
minute. S-a luat de pe foc, am asteptat sa se raceasca putin, apoi
am adaugat iodatul de potasiu care produce maturarea solutiei
in 3-4 zile.
9 5.spalarea in apa de robinet
10 6.diferentierea in alcool clorhidric dupa formula:
11 - alcool etilic 960----------------- 100 ml
12 - alcool clorhidric conc.--------- 5 picaturi
13 - timp de actionare--------------- 2-3 secunde
14 7.spalarea in apa de robinet
15 8.virare in solutie saturata de carbonat de litiu
16 9.spalare in apa de robinet
17 10.colorare cu solutie de eozina--------3-5 secunde
18 Prepararea solutiei de eozina am facut-o dupa
urmatoarea tehnica:
19 - eozina alcoolica--------------------- 3g
20 - eozina apoasa----------------------- 3g
21 - orange G----------------------------- 0,6g
22 - alcool etilic 700--------------------- 350 ml
23 - acid acetic glacial------------------- 5ml
24 - carbonat de litiu sol. sat.----------- 65ml
25 S-au dizolvat separat eozinele si orange G in alcool 700
si s-au fiert la flacara mica timp de 15 minute.S-au racit, apoi s-
a adaugat acidul acetic glacial. Dupa 24 ore de stat la
temperatura camerei, s-a adaugat carbonatul de litiu, apoi s-au
filtrat.
26 11.spalarea in apa de robinet
27 12.deshidratarea in alcooluri de concentratie
crescanda pana nu mai iese
28 colorantul:
29 - alcool 700--------------------- 1 minut
30 - alcool 800--------------------- 1 minut
31 - alcool etilic absolut I-------- 1 minut
32 - alcool etilic absolut II------- 1 minut
33 - alcool etilic absolut III------ 1 minut
34 13.clarificare in trei bai de xilol, cate 15 minute in
fiecare baie
35 14.montare in balsam de Canada
36 15.mentinerea la termostat de 370 timp de 24ore
37 Rezultat: nucleii se coloreaza in albastru sau violet
inchis; citoplasmele, substanta fundamentala conjunctiva
bogata in glicozaminoglicani, eritrocitele in rosu deschis,
diferitele granule de secretie in rosu sau albastru-violet.

Coloratia Van-Gieson

Coloranti si reactivi
1.Hematoxilina Weigert : solutia Weigert I(solutie 1%
hematoxilina in alcool etilic 960, pentru a putea fi folosita imediat,
se va prepara din solutie alcoolica de hematoxilina10% maturata)
si solutia Weigert II(apa distilata 98 ml, clarura ferica 1,16g si 100
ml acid clorhidric 25%- 100ml HCl concentrat si 100ml apa
distilata).Aceste doua solutii se conserva cativa ani.Pentru lucru,
se amesteca solutia I cu solutia II in parti egale, preparand cam 2-3
ml, pentru fiecare sectiune; amestecul isi conserva calitatile cel
mult 24 ore.
2.Picrofuxina Van Gieson(solutie apoasa saturata de acid
picric 100 ml, solutie apoasa de fucsina acida 1% 10ml)
3.Apa acetifiata 1/500 (cu acid acetic glacial)
4.Alcool acidulat 0,5%(cu HCl)

Tehnica de colorare
1. Deparafinarea
2. Hidratarea
3. Colodinarea(facultativ)
4. Supracolorarea nucleilor cu hematoxilina Weigert
5. Diferentierea cu alcool acidulat(sub control
microscopic, pana raman colorati doar nucleii)
6. Virarea coloratiei nucleare timp de 20-30 minute in apa
curenta sau cateva minute in apa litinata
7. Diferentierea in apa acetifiata, daca este cazul,sau
trecere directa in alcool absolut pentru deshidratare
8. Clarificare cu xilol
9. Montare in balsam de Canada
Rezultat: nucleii se coloreaza in negru, citoplasmele in galben,
fibrele colagene in rosu, membranele bazale si
glicozaminoglicanii in roz, mucusul galbui sau rosu deschis,
muschiul si hematiile galben.

Metoda impregnarii argentice Gomori

Reactivi
1. Solutie 1% permanganat de potasiu
38 2. Solutie 3% metabisulfit de sodiu sau potasiu
3. Solutie 2% alaun de fier(cristale violet) proaspat preparata
4. Solutie argento-amoniacala proaspat preparata(la 10 ml de
solutie 10% azotat de argint se adauga 2 ml solutie 10% hidroxid
de potasiu, iar precipitatul format se dizolva picurand treptat
amoniac concentrat, fara a depasi necesarul; se picura apoi
solutie 10%azotat de argint, agitand solutia continuu, pana cand
precipitatul ce se formeaza se dizolva cu greutate; se dubleaza
volumul sulutiei cu apa)
5. Formol 10% (diluat cu apa)
6. Solutie 0,2%clorura de aur
7. Solutie 3%metabisulfit de potasiu
39 8. Solutie 3%tiosulfat de sodiu
40 Tehnica de impregnare
41 1. Deparafinare (fara colodinare)
42 2. Hidratare
43 3. Oxidare 1 minut cu permanganat de potasiu
44 4. Spalare 5 minute cu apa curenta
45 5. Albire cu metabisulfit de sodiu sau potasiu
46 6. Spalare 6-10 minute cu apa curenta
47 7. Mordansare 1 minut cu alaun
48 8. Spalare 3-5 minute cu apa curenta
49 9. Spalare in doua bai cu apa distilata
50 10. Impregnare 1-3-10 minute (tatonare) cu solutie
argento-amoniacala
51 11. Clatire foarte rapida (10 secunde) cu apa distilata
52 12. Reducere cu formol 3-5 minute
53 13. Spalare 5 minute cu apa curenta
54 14. Tonare cu clorura de aur 10 minute
55 15. Clatire cu apa distilata
56 16. Reducere cu metabisulfit de potasiu sau sodiu, 1
minut
57 17. Fixarea cu tiosulfat de sodiu ,1 minut
58 18. Spalare 15-20 minute cu apa curenta
59 19. Deshidratare cu alcool
60 20. Clarificare cu xilol
61 21. Montare in balsam de Canada
62 Rezultat: fibrele de reticulina se evidentiaza in negru
intens, cele colagene in rosu purpuriu sau cafeniu, nucleii in
negru, iar citoplasmele in galben sau cenusiu.
Metoda Cajal-Nonidez

Fixarea in:- clorhidrat –25 g


- etanol 500 –100 ml
Durata fixarii –1-3 zile
Tehnica colorarii

1. Uscarea fragmentelor rapid pe hartie de hiltru


2. Se tine fragmentul intr-un amestec de etanol amoniacal
timp de 24 ore : - etanol 100 ml
- amoniac concentrat 7 picaturi
3. Spalarea fragmentelor cu apa distilata 5 minute

Impregnarea proriu-zisa

1. Se trec fragmentele intr-o solutie apoasa de azotat de


argint, 2% la intuneric la o temperatura de 37-400 C
timp de 5-6 zile
2. Solutia se schimba dupa doua zile, sau cand capata o
coloratie galbuie
3. Se spala preparatele cu apa distilata 3 minute
4. Se realizeaza o reducere intr-un amestec pirogalol-
formol timp de 24 ore; pirogalol 2,5%, formaldehida36-
40% - 8 ml, apa distilata –100 ml
5. Se spala preparatele in mai multe bai de apa distilata,
timp de 2-3 ore
6. Se spala in trei bai de etanol 500, timp de 24 ore
7. Se realizeaza o deshidratare in alcool de 800, 900, 960 si
inca trei bai de alcool absolut
8. Clarificarea in xilol
9. Includerea in parafina

Rezultatul: in urma impregnarii argentice dupa metoda Cajal-


Nonidez, neurofibrilele sunt colorate in brun-negru, iar fibrele
nervoase simpatice postganglionare au o culoare mai deschisa
decat celelalte fibre ale sistemului nervos autonom.
Coloratia Giemsa

Timpii de colorare:

1. Deparafinarea timp de 5 minute in xilol


2. Hidratarea in alcooluri de concentratii scazande:

- alcool etilic absolut---------------5 minute


- alcool etilic 900------------------- 3 minute
- alcool etilic 800------------------- 3 minute
- alcool etilic 700------------------- 3 minute

3. Spalare in apa distilata timp de 10 minute


4. Se trec fragmentele in solutie Giemsa 50% timp de 45
minute pana se coloreaza in albastru intens
5. Spalare in apa de robinet timp de 10 minute
6. Se introduc in apa acidulata :3 picaturi acid acetic la 100
ml apa distilata
7. Spalare rapida apa distilata
8. Spalare apa robinet
9. Deshidratare in alcooluri de concentratie crescanda pana
nu mai iese colorantul:
- alcool 700----------------------1 minut
- alcool 800---------------------- 1 minut
- alcool etilic absolut I--------- 1 minut
- alcool etilic absolut II-------- 1 minut
- alcool etilic absolut III------- 1 minut
10.Clarificarea in trei bai xilol cate 15 minute in ficare baie
11.Montarea in balsam de Canada
12. Mentinerea in termostat 370 timp de 24 ore
Rezultate: tesutul conjunctiv, colagenul: roz-oranj, nucleii bleu-
ciel.
CAPITOLUL III REZULTATE SI DISCUTII

A. ANALIZA STATISTICO-MATEMATICA A CAZURILOR DE


HIPERTENSIUNE ARTERIALA ASOCIATA SARCINII DE
ULTIM TRIMESTRU INREGISTRATE IN ULTIMII CINCI
ANI

Analizand registrele de la laboratorul de Anatomie


patologica si Citodiagnostic de la Spitalul Filantropia
Craiova precum si foile de observatie de la secria
Obstretica-Ginecologie din cadrul aceluiasi spital, in
intervalul 1997-2001, am constatat un numar total de 354 de
cazuri de HTA asocita sarcinii de ultim trimestru. In functie
de paritatea pacientelor a fost mai frecventa la
primipare(281) fata de cele inregistrate la secundipare sau
la multipare (73).
Studiul l-am efectuat pe decade de varsta pe care l-am
grupat ca fiind cuprinse : sub 19 ani; intre 20-29 ani; 30-39
ani si peste 40 de ani si am remarcat ca cele mai multe s-au
inregistra in perioada de maturitate neuroendocrina si
morfofunctionala a femeii si cele mai putine au fost
inregistrate la varstele extreme: sub 19 ani (20 cazuri) si un
numar de 16 cazuri la cele peste 40 ani.
Repartitia pe mediu geografic indica o predominenta la
cele din mediul urban (279 cazuri) fata de cele inregistrate
din mediul rural (75 cazuri).
Datele culese l-am analizat , centralizat , sistematizat si
l-am comparat cu cele existente in literatura de specialitate ,
luand in discutie atat concordantele dintre acestea cat si
eventualele discordante.

In urma studiului am remarcat ca in anul 1997 dintr-un


numar total de 66 de cazuri de HTA asociata sarcinii de
ultim trimestru cele mai numeroase au fost prezente la
primipare (inregistrandu-se un numar de 53 de cazuri) ,
care reprezinta un procent de 80% , fata de cele inregistrate
la multipare(13 cazuri) . Repartitia pe mediu geografic
inregistreaza un numar de 44 de cazuri in mediul urban
fata de cele 22 din mediul rural(tabel nr. 4).

Nr. Cazuri Primipare Multipar Mediu Mediu


e urban rural
66 53 13 44 22

Analizand foile de observatie ala pacietelor din anul 1997 ,


am remarcat ca s-au inregistrat un numar crescut la cele din
decada a doua de varsta (47), procentual reprezentand 71%, un
numar de 16 cazuri inregistrate la cele din decada a treia de
varsta (30-39ani), care reprezinta un procent de 24 % si numai 3
cazuri la cele peste 40 de ani. Sub varsta de 19 ani in acel an nu s-
a inregistrat nici un caz (tabel nr.5).

Varsta sub Varsta intre Varsta intre Varsta peste


19 ani 20-29 ani 30-39 ani 40 ani
- 47 16 3

Valorile tensionale inregistrte inaintea tratamentului au


fost cuprinse intre :200/95 – 149/90 .Aceste valori tensionale
ridicate au dus la instituirea tratamentului specific constand in
:regim hiposodat ,furosemid, nefrix, sulfat de magneziu,
diazepam ducand la reduceri tensionale semnificative(tabelul nr
6).

Valori tensionale inainte de Valori tensionale dupa tratament


tratament
200/95 – 140/90 140/80 – 120/70

Deasemenea am urmarit si varsta gestationala la care s-au


produs cresteri tensionale mai frecvent, pe care l-am grupat
astfel: varsta gestationala sub 37 de saptamani; varsta
gestationala cuprinsa intre 38 – 40 de saptamani si varsta
gestationala peste 40 de saptamani.(tabelul nr. 7)

Varsta gestationala Varsta gestationala Varsta gestationala


sub 37 sapt. intre 38-40 sapt. peste 40 sapt.
6 48 12
Analizand cazurile din anul 1998 am remarcat ca dintr-un
numar total de 62 de cazuri de hipertensiune asociata sarcinii de
ultim trimestru cele mai multe cazuri au fost inregistrate la
primipare (43) reprezentand un procent de 69% , fata de cele
inregistrate la multipare (19) . Repartitia pe medii geografice
inregistraza un numar de 34 de cazuri in mediul urban, fata de
28 de cazuri in mediul rural.(tabelul nr. 8)

Nr. Primipare Multipare Mediul urban Mediul rural


Cazuri
62 43 19 34 28

Analiza studiului foilor de observatie din anul 1998 si


repartitia cazurilor pe decade de varsta a evidentiat doar doua
cazuri sub 19 ani, o majoritate a cazurilor inregistrate in acel an
a reprezentat-o cele din decada a doua cuprinsa intre 20-29 ani,
cu un numar de 40 de cazuri, reprezentand un procent de 64%;
un numar de 15 cazuri la cele cu varsta cuprinsa intre 30-39 ani
si un numar mai mare de cazuri(5) fata de anul precedent
inregistrate la cele cu varsta de peste 40 de ani.(tabelul nr. 9)

Varsta sub 19 Varsta intre 20- Varsta intre Varsta peste 40


ani 29ani 30-39 ani ani
2 40 15 5

Valorile tensionale inregistrate inaitea tratamentului au fost


cuprinse intre190/100 – 150/90. Aceste valori tensionale au
determinat prescrierea medicatiei specifice reprezentata de :
nefrix ,furosemid,sulfat de magneziu, diazepam asociate
bineinteles cu regim hiposodat, ducand la reduceri tensionale
(tabelul nr. 10).

Valori ale TA inainte de Valori ale TA dupa tratament


tratament
190/100 – 150/90 140/85 – 130/80

Deasemenea am urmarit frecventa cazurilor in functie de


varsta gestationala, pe care le-am grupat astfel: varsta
gestationala sub 37 de saptamani, varsta gestationala cuprinsa
intre 38-40 saptamani si varsta gestationala peste 40 saptamani.

Varsta gestationala Varsta gestationala Varsta gestationala


sub 37 sapt. intre 38-40sapt peste 40 sapt
10 38 14

In anul 1999 am remarcat ca din numarul total de 70 de


cazuri de HTA asociata sarcinii de ultim trimestru, de altfel mai
multe decat in anul recedent, cele mai numeroase cazuri au fost
prezente la primipare 52 de cazuri , adica un procent de 74%,
fata de cele inregistrte la multipare 18 cazuri. Repartitia pe medii
geografice inregistreaza un numar de 41 de cazuri in mediul
urban si de 29 de cazuri in mediul rural.

Nr. Cazuri Primipare Multipare Mediul Mediul


urban rural
70 52 18 41 29

Analizand foile de observatie ale pacientelor din 1999, am


remarcat ca s-au inregistrat un numar mai crescut in a doua
decada de varsta (32 de cazuri) insa sensibil egal cu cel din
decada a treia de varsta (30-39 ani) 30 de cazuri. Sub varsta de 19
ani s-a inregistrat un singur caz, iar peste varsta de 40 de ani 7
cazuri.

Varsta sub 19 Varsta intre 20- Varsta intre 30- Varsta peste 40
ani 29 ani 39 ani ani
1 32 30 7

Valorile tensionale inregistrate inaite de instituirea vreunui


tratamant au fost cuprinse intre 190/100 – 170/100, iar in urma
tratamentului au avut loc scaderi ale valorilor tensionale curinse
intre 150/85 – 130/70.

Valori ale TA inainte de Valori ale TA dupa


tratament tratament
190/100 – 170/100 150/85 – 130/70

Urmarind si frecventa pe varste gestationale grupandu-le


astfel : varsta gestationala mai mica de 37 de saptamani, varsta
gestationala intre 38 – 40 de saptamani si varsta gestationala
peste 40 de saptamani am constatat urmatoarele:

Varsta gestationala Varsta gestationala Varsta gestationala


sub 37 sapt intre 38 – 40 sapt peste 40 sapt
15 45 10
In anul 2000 am inregistrat cele mai multe cazuri de
hipertensiune arteriala asociata sarcinii de ultim trimestru fiind
de aproximativ 85 de cazuri. Cele mai numeroase cazuri au fost
inregistrate tot in randul primiparelor fiind prezent un numar de
61 de cazuri , reprezentand un procent de 71 %, doar un numar
de 24 de cazuri au fost inregistrate in randul secundiparelor si
multiparelor. Repartitia pe medii geografice este de 54 de cazuri
in mediul urban si de 31 de cazuri in mediul rural.

Nr. Cazuri Primipare Multipare Mediul Mediul rural


urban
85 61 24 54 31

Urmarind frecventa pe decade de varsta am constatat prezenta


a mai multor cazuri in perioada de varsta 20 –29 de ani, fiind un
mumar de 38 de cazuri, reprezentand un procent de 44%, insa si
in decada de varsta 30 – 39 s-au inregistrat un numar crescut de
cazuri fiind inregistrate 30 de cazuri, adica un procent de 35%.
Sub varsta de 19 ani s-au inregistrat in acel an un numar de 7
cazuri, iar dupa varsta de 40 de ani s-au inregistrat un numar de
10 cazuri.

Varsta sub 19 Varsta intre Varsta intre Varsta peste 40


ani 20 – 29 ani 30 – 39 ani ani

7 38 30 10

Valorile tensionale inregistrate in acel an au fost cuprinse intre


180/100 – 165/100. Dupa instituirea unui tratament specific si
supraveghere atenta a pacientelor s-au produs scaderi ale
valorilor tensionale ajunganduse la valori de 160/85 – 135/75.
Valori ale TA inainte de tratament Valori ale TA dupa tratament
180/100 – 165/100 160/85 – 135/75

Urmarind frecventa pe varste gestationale am constatat o


frecventa mai mare la varsta gestationala de 38 – 40 saptamani
fiind pezente 61 de cazuri, fata de numai 10 cazuri prezente la
varsta gestationala sub 37 de saptamani si de 14 cazuri la varsta
gestationala de peste 40 de saptamani.

Varsta gestationala sub Varsta gestationala Varsta gestationala


37 sapt. intre peste
38 – 40 sapt. 40 de sapt.
10 61 14

In urma studiului in anul 2001 dintr-un numar total de 71 de


cazuri cele mai numeroase cazuri au fost inregistrate la
primipare fiind inregistrate un numar de 48 de cazuri,
reprezentand un procent de 67%, fata de numai 23 de cazuri la
multipare. Repartitia pe medii geografice a fost de 43 de cazuri in
mediul urban , adica de 60% si de 28 de cazuri in mediul rural.

Nr. Cazuri Primipare Multipare Mediul Mediul rural


urban
71 48 23 43 28

Analizand foile de observatie ale pacientelor din anul 2001 am


constatat o frecventa mai mare la decada a doua de varsta (20 –
29 ani) fiind inregistrate un numar de 31 cazuri, reprezentand un
procent de 43%, in decada de varsta 30 – 39 ani au fost
inregistrte 20 de cazuri, adica 28%; 12 cazuri fiind inregistrate la
varsta de peste 40 ani si doar 8 cazuri la varsta de sub 19 ani.

Varsta sub 19 Varsta intre Varsta intre Varsta peste 40


ani 20 – 29 ani 30 – 39 ani ani
8 31 20 12
Valorile maxime inregistrta ale tensiunii arteriale au fost de
195/105 – 160/100 ,valori care in urma tratamentului specific au
scazut la valori cuprinse intre 150/80 – 135/75.

Valori ale TA inaite de tratament Valori ale TA dupa tratement


195/105 – 160/100 150/80 – 135/75

Varsta gestationala cel mai frecvent afectata a fost cea cuprinsa


intre saptamanile 38 – 40 fiind inregistrate un numar de 53 de
cazuri, reprezentand un procent de 74%; 8 cazuri fiind
inregistrate la varsta gestationala de sub 37 de saptamani si 10
cazuri fiind inregistrate la varsta gestationala de peste 40 de
saptamani.

Varsta gestationala sub Varsta gestationala Varsta gestationala


37 sapt intre 38 – 40 sapt peste 40 sapt
8 53 10
C. ASPECTE MICROSCOPICE ALE
PLACENTEI DE ULTIM TRIMESTRU
ASOCIATA CU HTA DE SARCINA
In masa tesutului placentar care are un aspect palid-cenusiu se
gasesc numeroase hematoame si infarcte de diferite varste si
dimensiuni, situate mai ales in portiunea centrala si paracentrala a
placentei.
Microscopic se observa cresterea acidofiliei sincitioplasmei si o
marcata proliferare a trofoblasmului sub forma de muguri
sincitiali (fig. 45). Hiperplazia trofoblastului sub forma de muguri
apare ca cea mai evidenta alterare morfologica a placentei in
toxemia de sarcina, prezenta in peste 86,6% din cazuri [16]. Se
apreciaza ca in conditii normale numarul mugurilor sincitiali nu
depaseste 8% din numarul vilozitatilor placentei in varsta de peste
38 saptamani.
Uni autori au remarcat prezenta ocazionala a unor incluzii
PAS pozitive in citoplasma sincitiului, iar altii au demostrat
cresterea lipidelor in sincitiul atrofic al placentelor din toxemie.
Dealtfel majoritatea autorilor semnaleaza existenta de leziuni
degenerative trofoblastice interesand [424]. Vilozitatile coriale sunt
inconjurate de o membrana sincitiala subtire anhista care pe
alocuri poate lipsi.
Alaturi de aspectele ce indica intesificarea proceselor
degenerative sincitiale, se noteaza sporirea depozitelor de material
fibrinoid in special in zona subcoricala cat si in vilozitati, fibroza
stromei trunchiurilor vilozitare si a vilozitatilor terminale. Pe langa
asemenea vilozitati cu stroma colagenizata si hiposau avasculara se
gasesc altele cu reteaua capilara ectaziata, realizand uneori
veritabile imagini angiomatoase, cu colaborarea spatiilor
interviloase sau vilozitati rupte cu hemoragii in aceste spatii (fig
46). In placenta din disgravidie este cunoscuta de asemenea
frecventa necrozelor ischemice vilozitare de origine fetala si a
infarctelor care apar inconjurate de mase nucleare sincitiale ca
reactii proliferative la tulburarile vascularizatiei placentare
(spasme arteriolare si alterari structurale ale vaselor deciduale)
(fig. 47)
Modificarile structurale amintite influentand direct
schimburile materno-fetale, explica dificultatile in dezvoltarea
fatului (feti subponderali) si in maturarea mecanismelor biologice
care sa-i permita adaptarea la viata extrauterina (mortalitare mare
perinatala).
In contradictie cu ideea senescentei premature a placentei din
disgravidie, apare in proliferarea difuza a celulelor Langhans, mai
accentuata in zonele de crestere ale arborelui vilozitar, adica la
nivelul vilozitatilor terminale din regiunea juxtabazala a camerei
interviloase.
Leziunile vaselor din placenta toxemica s-au bucurat de o
atentie deosebita, descriindu-se astfel, hiperelastoza arterelor
ombilicate, ingrosarea membranei bazale a capilarelor fetale,
leziuni de endarterita obliteranta la nivelul arborelui arterial fetal,
arterioscleroza si ateromatoza a arterelor utero-placentare
(prezentate uneori si in placenta normala la termen), scleroza
endovasculara a vaselor coriale [37, 424].