Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Introducere
(multifactoriale). Ultimele ase capitole ale lucrrii prezint elemente de patologie genetic,
fiind prezentate noiuni de: genetica populaiilor, consultul genetic, diagnosticul molecular al
afeciunilor genetice, sfatul genetic, respectiv modalitile de profilaxie a maladiilor genetice,
prin screening populaional i diagnostic prenatal.
n completarea acestei lucrri, autorii pregtesc o culegere de probleme, teste i cazuri
clinice, util pentru autoevaluarea i ameliorarea activitii individuale a fiecrui student.
Sperm ca aceast culegere s apar ct mai curnd, pe parcursul anului 2004.
n contextul dezvoltrii fulminante a Geneticii umane, necesitatea apariiei acestui
cri este de la sine neleas. Datorit dinamicii deosebite a domeniului abordat, elaborarea
lucrrii a fost deosebit de dificil, reprezentnd rodul unor strdanii depuse pe parcursul a
mai mult de un deceniu, iar majoritatea capitolelor au fost revizuite de mai multe ori, n
conexiune cu cele mai noi descoperiri ale geneticii. De altefel, actuala form a lucrrii
constituie o armonizare a viziunii autorilor, la elaborarea ei fiind luate n considerare
observaiile oricrui membru al colectivului de autori. n plus, formatul actual al crii a fost
testat pe generaiile anterioare de studeni, dovedindu-i valoarea i actualitatea. Un alt
element, care a ngreunat munca colectivului de autori, a fost legat de ncercarea, sperm noi
reuit, de abordare concis, exact i ct mai complet a acestui domeniu fascinant care este
Genetica uman.
n ncheierea acestei scurte prezentri, exprimm mulumirile i consideraia noastr
celor care ne-au ndrumat continuu la elaborarea acestui manual. Astfel, ne exprimm
recunotina Domnului Profesor Doctor Mircea Covic, iniiatorul acestui proiect i cel care
a fundamentat catedra i coala de Genetic medical ieean, precum i Doamnei
Confereniar Doctor Ortansa Felicia Stoica, care a fost ntotdeauna alturi de noi cu un sfat
bun i o ncurajare.
Autorii
Iai, septembrie 2003
Caten sens
A
B
Figura 1.1. Reprezentarea schematic a funciilor ADN
A. Gena este un segment de ADN care deine codificat, sub forma unei secvene de
nucleotide, informaia genetic pentru realizarea unui caracter. Aceast informaie este
copiat (pe baz de complementaritate) n ARNm i apoi decodificat (translat) sub forma
unei secvene specifice de aminoacizi, constituind o protein care st la baza unui anumit
caracter fenotipic. B. Transmiterea informaiei genetice prin biosinteza ADN-ului (replicare
semiconservativ) i diviziunea celulei.
Genetica este tiina ereditii i variabilitii
Ereditatea este proprietatea unui individ de a transmite la urmai caracterele sale
personale, precum i cele de specie.
Variabilitatea cuprinde fenomenele care produc diferenele genetice dintre
indivizii unei populaii i dintre populaii diferite.
Mb.c
R
RE
M
L
C
Mb.Nc
Nc
CR
CRT.
X
CRM
Microscop electronic
membrana celular
ribosomi
reticul
endoplasmatic
mitocondrii
lizozom
centriol
membran nuclear
nucleol
cromocentri
cromatina X
cromonem
Microscop optic
1. NUCLEUL
Elementul principal al aparatului genetic este nucleul; el conine 99,5% din ADN
celular i este centrul de comand i control al tuturor activitilor celulare. n nucleu, fiecare
molecul de ADN se asociaz specific cu anumite proteine (histonice i nehistonice) i
formeaz, prin spiralizri succesive, fibrele de cromatin. La nceputul diviziunii fibrele de
cromatin se condenseaz i formeaz cromosomii, substratul morfologic al ereditii.
Numrul i forma cromosomilor sunt elemente caracteristice fiecrei specii. La om,
n celulele somatice sunt 46 cromosomi (2n = set diploid). Informaia genetic coninut de
genele din cei 46 de cromosomi este denumit genotip.
n celulele sexuale mature (ovulul i spermatozoidul) numrul de cromosomi este
redus, prin meioz, la 23 cromosomi (n = set haploid)1. Informaia genetic dintr-un set
haploid de cromosomi se numete genom. Cantitatea de ADN a genomului nucleului haploid
este denumit valoare C i este caracteristic i constant pentru fiecare specie. Coninutul
de ADN al celulelor diploide poate fi 2C sau 4C n funcie de stadiul ciclului celular (figura
1
Termenul de genom este folosit pentru a descrie totalitatea informaiei genetice din celula uman. El
este alctuit din genomul nuclear i din genomul mitocondrial. Pentru o mai bun distincie se folosesc
termenii de genom diploid i genom haploid
1.3.). Anumite celule difereniate din organismul uman sunt tetraploide (hepatocitele,
cardiomiocitele) sau chiar poliploide (celulele musculare scheletice) n timp ce altele sunt
lipsite de nucleu i de cromosomi (hematii mature, trombocite) ca fenomen adaptativ pentru
o mai bun realizare a funciilor celulare caracteristice.
2. MITOCONDRIILE
Mitocondriile conin 0,5 % din ADN-ul celular, responsabil de ereditatea
citoplasmatic. Informaia genetic din ADN mitocondrial se numete plasmotip i provine
exclusiv de la mam (zigotul motenete mitocondriile ovulului).
Structurile celulare care conin ADN (nucleul i mitocondriile) precum i cele
care particip la realizarea funciilor sale (ribosomii i centriolii) alctuiesc
aparatul genetic al celulei.
Elementul principal al aparatului genetic este nucleul, care conine 99,5% din
ADN i a crui morfologie depinde de fazele ciclului celular.
Cromosomii reprezint substratul morfologic al ereditii.
C. CICLUL CELULAR
1. DEFINIIE. PERIOADE. DURAT
Ciclul celular reprezint succesiunea de evenimente biochimice i morfologice care
se produc n viaa unei celule, din momentul formrii i pn la sfritul diviziunii sale.
Ciclul celular are dou mari perioade: interfaza i diviziunea (figura 1.3.).
a. INTERFAZA
Interfaza reprezint perioada cuprins ntre dou diviziuni succesive, n care se
desfoar activitile specifice unei celule. Evenimentul cel mai important al interfazei este
sinteza de ADN prin procesul de replicare. Interfaza poate fi subdivizat n trei etape
succesive: faza G1 (presintetic), faza S (de sintez) i faza G2 (postsintetic sau premitotic).
b. DIVIZIUNEA CELULAR
Diviziunea celular sau faza M ("mitotic") este alctuit dintr-o serie de procese
secveniale prin care materialul genetic (ADN) replicat n interfaz, se distribuie egal i total
(segregare cromatidian) formnd doi nuclei distinci, iar celula se mparte n dou celule
fiice (citokinez); identice genetic cu celula din care provin (figura 1.1.B). Prin replicarea
ADN-ului i diviziune se asigur transmiterea fidel a informaiei genetice n succesiunea
generaiilor celulare.
c. DURATA CICLULUI CELULAR
Durata ciclului celular poate varia mult ntre diferite esuturi, datorit duratei fazei G1,
celelalte faze fiind relativ constante ca durat. n celulele eucariote, duratele aproximative ale
fazelor interfazei sunt: G1 = 10 ore, S = 9 ore, G2 = 4 ore, M = 1 or.
4 catene de
ADN per
cromosom
46 cromosomi
despiralizai
Sintez de ADN
PERIOADA
Interfaz
Diviziune
FAZA I
EVENIMENTE
CANTITATE ASPECT LA MICROSCOPUL
DURATA
ADN
ELECTRONIC
(ore)
G1 10h
Sintez intens de ARN
2C
2n cromosomi monocromatidieni
i proteine
S 9h
Sintez de ADN i
4C
histone
G2 4h
Sinteza
proteinelor
4C
2n cromosomi bicromatidieni
fusului de diviziune
despiralizai
Sinteza factorului de
declanare al mitozei
M 1h
Profaz
4C
Cromosomi
bicromatidieni
Metafaz
4C
condensai (vizibili la microscopul
Anafaz
optic)
Telofaz
2C 2C Cromosomi monocromatidieni
Figura 1.4. Fazele ciclului celular mitotic i evoluia celulelor rezultate prin diviziune
b. FAZA S
Faza S (engl. "synthesis" - sintez) se caracterizeaz prin sinteza de ADN (realizat
prin replicare semiconservativ) i sinteza de histone; se produce astfel o dublare a cantitii
de material genetic (4C), condiie obligatorie pentru desfurarea diviziunii celulare.
Numrul de cromosomi rmne 46, dar fiecare cromosom va fi bicromatidian, alctuit din
dou cromatide identice ("surori") ce conin dou molecule identice de ADN.
Replicarea ADN n faza S este asincron: unele segmente de ADN (bogate n perechi
de baze G-C) se replic precoce, la nceputul fazei S, iar alte segmente (bogate n perechi de
baze A-T) se replic tardiv, la sfritul fazei S.
2
c. FAZA G2
Faza G2 se caracterizeaz prin sinteza unor proteine specifice i a unor mici cantiti
de ADN (necesar n procesul de "corectare" a erorilor de replicare). Fiecare cromosom este
bicromatidian (cantitatea de ADN este 4C) dar despiralizat. Spre sfritul fazei G2 se
activeaz/ sintetizeaz "factorul de declanare a mitozei" (MPF) ce determin condensarea
filamentelor de cromatin n cromosomi i formarea fusului de diviziune. n lipsa factorului
de condensare, celulele se opresc n faza G2 i pot abandona ciclul celular, formndu-se
celule tetraploide (4n cromosomi); unele dintre ele devin prin amitoz, celule binucleate (de
exemplu, o parte din cardiomiocite adulte) (figura 1.4.).
d. FAZA M
Faza M corespunde mitozei i dureaz aproximativ 1 or. Ea ncepe cu diviziunea
nucleului (mitoz) i se termin cu diviziunea citoplasmei (citokinez). n aceast etap,
materialul genetic dublat n interfaz (4C molecule ADN - 46 cromosomi bicromatidieni)
segreg, adic se distribuie n mod egal i total celulelor "fiice" (2C molecule ADN - 46
cromosomi monocromatidieni) care vor fi identice cu celula din care provin.
Procesul de "distribuie" (segregarea cromatidelor surori) a materialului genetic prin
diviziune se desfoar, de obicei, cu mare precizie asigurnd fidelitatea transmiterii
informaiei genetice n succesiunea generaiilor de celule (vezi capitolul 2).
10
anumit faz a ciclului. Apoi, complexul CDK-ciclin poate fi inactivat, fie prin degradarea
proteolitic a ciclinei (de ctre ubiquitin) fie prin intervenia unor molecule inhibitoare
CKI (p27, p21 .a) .
Interaciunea dintre activarea i inactivarea activitilor CDK, n diferite momente
cheie, asigur progresia normal i reglarea ciclului celular. Fiecare faz a ciclului are un
control specific (figura 1.5.) realizat n G1 de complexul CDK4-ciclina D, la tranziia G1/S
de complexul CDK2-ciclin E, n faza S de complexul CDK2-ciclin A, iar n fazele G2 i M
de complexul CDC2-ciclin B.
Mitogeni, factori nutriionali, factori de cretere
P
CAK (ciclin
H/CDK7)
Ciclin D
Mitoz
4C/2
CDK4
Ciclin B
CDC
MPF
G2
4C
E2F
G1
2C
G0
2C
CDK2
Ciclin A
Faza S
2C
Ciclin E
CDK2
CDK2
Figura 1.5. Reprezentare schematic a reglrii fazelor ciclului celular prin intermediul
complexelor CDK-ciclin
(adaptat dup Jameson et al., 1998)
Tranziia de la o faz la alta a ciclului celular este controlat prin mecanisme
specifice, care acioneaz n anumite puncte de control i verific dac anumite procese
sunt terminate corect sau dac nu exist erori; n cazul identificrii unor defecte se blocheaz
progresia n ciclul celular (prin inactivarea CDK) i se induce repararea sau, dac aceasta
nu este posibil, apoptoza (moartea celular programat).
Pe parcursul ciclului celular se produc urmtoarele evenimente:
Celulele aflate n faza de start G1 reacioneaz la stimuli externi (mitogeni, factori de
cretere) formndu-se complexul CDK4-ciclin D, care fosforileaz i deci activeaz
diferite proteine ce funcioneaz n aceast faz. Printre acestea, un rol important l are
proteina Rb, care (dup fosforilare) elibereaz un factor activator (E2F) al transcripiei
genelor ce funcioneaz n faza S i realizeaz replicarea ADN.
11
12
D. NUCLEUL
Elementul principal al aparatului genetic este nucleul, centrul de comand i control
al tuturor activitilor celulelor eucariote.
n nucleu, fiecare molecul de ADN se asociaz specific cu anumite proteine (histonice
sau nehistonice) i constituie un complex supramolecular deoxiribo-nucleoproteic. El formeaz
prin spiralizri succesive fibre de cromatin (cromoneme) din care, printr-o condensare
progresiv, se formeaz la nceputul diviziunii cromatida unui cromosom (figura 1.6.).
Fiecare cromatid a unui cromosom bicromatidian este alctuit dintr-o singur
molecul de ADN. La sfritul diviziunii se produce fenomenul invers, de despiralizare a
cromosomilor. Cromosomii sunt structuri permanente ale nucleului, dar ei sunt vizibili la
microscopul optic numai n diviziune. n interfaz cromosomii sunt despiralizai i nu se observ
la microscopul optic.
80 Mb de 80 Mb de
Cromatide surori
ADN
ADN
Dublu
helix
2 nm
Centromer
600 nm
600 nm 600 nm
Nucleosomi
10 nm
Fibre de
cromatin pliate
n bucle laterale
(75 kb)
Zon internucleosomal
300 nm
30 nm
10 nm
Fibr de cromatin Filament cu nucleosomi
Figura 1.6. Relaia ADN - fibre de cromatin - cromosomi
(dup Strachan i Read, 1999)
1. NUCLEUL INTERFAZIC
Nucleul interfazic este alctuit din membrana nuclear, nucleoplasm, cromatin i
nucleol(i) (figura 1.2.). Constituentul cel mai important este cromatina, forma interfazic a
materialului genetic.
13
EUCROMATIN
Fin dispersat
Slab
Precoce
Activ
Predomin p.b. C-G i
ADN nerepetitiv
HETEROCROMATIN
Puternic condensat (cromocentri)
Intens
Tardiv
Inactiv
Predomin p.b. A-T i
ADN repetitiv
2. NUCLEUL N DIVIZIUNE
Nucleul n diviziune i pierde aspectul interfazic. Materialul genetic este organizat n
cromosomi. Ei rezult printr-o accentuare a spiralizrii cromonemelor, care se condenseaz,
se scurteaz i se "acoper" cu un nveli proteic, devenind vizibili la microscopul optic
(figura 1.6.).
a. NUMRUL CROMOSOMILOR
Numrul i morfologia cromosomilor sunt elemente caracteristice fiecrei specii. La
om n celulele somatice sunt 46 de cromosomi (2n = numr diploid). Celulele sexuale mature
(gameii) au 23 de cromosomi (n = numr haploid); dup fecundarea gameilor, la zigot se
reface numrul diploid de 46 cromosomi.
14
Satelit
Centromer
Metacentric
Submetacentric
Acrocentric
15
2. IDENTIFICAREA SCE
Identificai pe fotografii i/sau preparate cromosomice "schimburile ntre cromatidele surori";
calculai numrul de schimburi per metafaz i evaluai dac rezultatul obinut este normal sau nu.
16
E. MORFOLOGIA CROMOSOMILOR
Analizai la microscop i pe fotografii morfologia cromosomilor umani n metafaze obinute
prin culturi de limfocite.
Desenai o metafaz i identificai elementele principale descrise n morfologia cromosomilor,
precum i diferitele tipuri de cromosomi dup poziia centromerului.
- Interfaza
- Faza G1
- Faza S
- Faza G2
- Faza G0
- Diviziune
- Cromatin
- Eucromatin
- Heterocromatin
- Cromosomi
- Cromatid
- Centromer
17
D. Faza G2
E. Faza M.
3. Cromocentrii reprezint:
A. Corpusculi de cromatin cu replicare precoce a ADN;
B. Poriuni de cromatin mai condensat i mai intens colorat;
C. Zona cu care cromosomul se fixeaz pe filamentele fusului de diviziune;
D. Organitele care formeaz fusul de diviziune;
E. Zonele terminale ale cromosomilor.
II. La urmtoarele ntrebri rspundei astfel ("complement grupat"):
A - dac sunt corecte rspunsurile 1,2,3;
B - dac sunt corecte rspunsurile 1,3;
C - dac sunt corecte rspunsurile 2,4;
D - dac este corect rspunsul 4;
E - dac sunt corecte rspunsurile 1,2,3,4.
4. Care din urmtoarele organite celulare conin ADN:
1. Nucleul;
3. Mitocondriile;
2. Centriolii;
4. Ribosomii.
5. n ce faze ale ciclului celular o celul somatic uman normal are 92 de molecule de ADN:
3. Profaza i metafaza;
1. Sfritul fazei S i faza G2;
2. Fazele S i anafaz;
4. Fazele G2 i G1.
6. Heterocromatina facultativ este:
1. Prezent numai n anumite celule;
2. Prezent numai la sexul feminin;
3. Inactiv genetic;
4. Constituit din ARN i proteine.
7. Care din urmtoarele afirmaii privind centromerul sunt corecte:
1. Formeaz constricia secundar;
2. mparte cromosomul n dou brae;
3. Separ sateliii de telomer;
4. Poziia sa clasific cromosomii n trei categorii.
III. La urmtoarele ntrebri rspundei astfel ("teste tip cauz-efect"):
18
A - dac ambele propoziii sunt adevrate i ntre ele exist relaie cauz-efect;
B - dac ambele propoziii sunt adevrate, dar ntre ele nu exist relaie cauz-efect;
C - dac prima propoziie este adevrat, iar a doua fals;
D - dac prima propoziie este fals, iar a doua este adevrat;
E - dac ambele propoziii sunt false.
8. ADN este substratul material al ereditii deoarece conine informaia genetic codificat.
9. n faza G2 cromosomii sunt bicromatidieni, deoarece a aprut factorul de condensare al
cromosomilor.
10. Cromosomii submetacentrici au satelii deoarece, centromerul realizeaz o constricie aproape de
extremitatea braelor scurte.
IV. Asociai enunurilor din coloana din stnga, notate cu cifre, enunurile corespunztoare din
coloana din dreapta, notate cu litere:
Asociai structurile celulare din coloana din stnga cu definiiile sau caracteristicile (funciile) care le
corespund, din coloana din dreapta:
11. Nucleul
A. Formeaz fusul de diviziune
12. Mitocondriile
B. Aspectul materialului genetic n interfaz
13. Ribosomii
C. Elementul principal al aparatului genetic
14. Cromatina
D. Particip la sinteza proteinelor
15. Centriolii
E. Conin 0,5 % din ADN-ul celulei
2. DIVIZIUNEA CELULEI
I. DATE TEORETICE
A. GENERALITI
Diviziunea celulei reprezint ansamblul evenimentelor prin care se produce
multiplicarea celular i se asigur, prin intermediul cromosomilor, transmiterea informaiei
ereditare n succesiunea generaiilor de celule sau organisme (figura 1.1.B). Prin diviziune,
materialul genetic se transmite:
de la o celul somatic la celulele fiice, prin mitoz, rezultnd celule noi identice cu celula
din care provin;
de la un organism adult la descendeni, prin intermediul gameilor haploizi, rezultai n urma
meiozei.
B. MITOZA
Mitoza este o diviziune caracteristic celulelor somatice ale organismului. Ea asigur
creterea organismului, rennoirea celular i repararea unor leziuni tisulare. Prin mitoz,
materialul genetic, dublat n interfaz, se distribuie total i egal celulelor fiice. Mitoza este o
diviziune ecvaional, deoarece din celula iniial (celula mam) cu 46 cromosomi rezult
dou celule fiice care au, de asemenea, 46 cromosomi (celule diploide). Mitoza permite
transmiterea cu mare fidelitate a informaiei genetice n succesiunea generaiilor de celule,
ceea ce asigur stabilitatea proceselor ereditare.
1. FAZELE MITOZEI
Mitoza se desfoar n cinci etape succesive: profaza, prometafaza, metafaza,
anafaza i telofaza (figura 2.1.).
a. PROFAZA
La nceputul profazei, n nucleu are loc condensarea fibrelor de cromatin, numite i
"cromoneme", prezente sub forma unor filamente fine, care se scurteaz i se ngroa,
devenind intens colorate i vizibile sub form de cromosomi.
Fiecare cromosom este alctuit din dou cromatide surori, datorit replicrii
materialului genetic n faza S a interfazei. Fiecare din cele dou cromatide conine n regiunea
centromerului o secven specific de ADN repetitiv, unde cromatidele sunt unite prin
intermediul unor proteine. La acest nivel se asambleaz complexe proteice specializate, numite
kinetocori (figura 2.2.A) cu care cromosomul se va fixa pe filamentele fusului de diviziune.
n citoplasm, centrosomul (un organit citoplasmatic perinuclear) se divide; cei doi
centrosomi rezultai se deplaseaz n direcii opuse, formnd polii fusului de diviziune. Ei
sunt unii prin filamente alctuite din microtubuli (figura 2.2.B). Nucleolii diminu ca
mrime i n cele din urm se dezintegreaz.
20
Diviziunea celulei
B
Figura 2.2. Microtubuli kinetocorici
A. Fixarea microtubulilor la cromosomul metafazic.
B. Diferite clase de microtubuli. Fusul mitotic
b. PROMETAFAZA
Prometafaza este un stadiu intermediar ntre profaz i metafaz, caracterizat prin:
fragmentarea membranei nucleare, ataarea cromosomilor (prin kinetocori) la filamentele
fusului de diviziune, condensarea cromosomilor i deplasarea lor spre ecuatorul celulei.
Diviziunea celulei
21
c. METAFAZA
n metafaz cromosomii bicromatidieni i continu procesul de spiralizare i
condensare. Ei se aliniaz independent unul de altul la ecuatorul fusului de diviziune, n
acelai plan, formnd aa-numita plac metafazic.
Metafaza este stadiul optim pentru studiul cromosomilor, deoarece acetia sunt
contractai, bine individualizai morfologic i dispui ntr-un singur plan.
d. ANAFAZA
n anafaz se produce clivarea longitudinal a centromerului i separarea celor
dou cromatide, proces numit disjuncie (segregare) cromatidian. Din fiecare cromosom
bicromatidian se formeaz doi cromosomi monocromatidieni (figura 2.3. A).
Funcia microtubulilor este demonstrat prin tratament cu colchicin, care inhib formarea lor i
mpiedic aranjarea cromosomilor n plan ecuatorial, precum i migrarea lor anafazic.
22
Diviziunea celulei
Diviziunea celulei
23
cromosomi
b. NTRZIEREA
ANAFAZIC
crs
Figura 2.5. Apariia unui mozaic cromosomic prin ntrziere anafazic mitotic
Micronucleii se gsesc n citoplasma celulei. Ei se formeaz din cromosomi sau
fragmente de cromosomi care nu au migrat i care nu au fost inclui n nici unul din nucleii
fii. Prezena lor, evideniat prin aa numitul test al micronucleilor, indic tulburri ale
24
Diviziunea celulei
desfurrii mitozei. Testul este utilizat pentru depistarea mutaiilor cromosomice induse de
radiaiile ionizante sau ali factori mutageni (vezi aplicaii practice).
c. CLIVAREA TRANSVERSAL A CENTROMERULUI
Clivarea transversal a centromerului produce isocromosomi (cromosomi cu brae
egale) alctuii numai din brae scurte (p) sau brae lungi (q) (figura 2.6.). Ei sunt anormali,
deoarece au duplicate genele de pe braul prezent i le lipsesc genele de pe braul pierdut.
d. ABSENA CITOKINEZEI
Dup duplicarea ADN-ului n interfaz (2n cromosomi bicromatidieni = 4C) celulele
somatice se divid mitotic formnd celule diploide (2n cromosomi monocromatidieni = 2C).
Dac citokineza nu se produce rezult o celul cu 4n cromosomi monocromatidieni (4C) celul tetraploid. Acest proces, numit i endomitoz, se observ n mod normal n procesul
de regenerare hepatic.
e. CONSECINELE ERORILOR MITOTICE
Erorile de distribuie a materialului genetic n mitoz determin apariia unor anomalii
de numr i structur ale cromosomilor din celulele fiice. Ele vor influena evoluia celulelor,
modificnd viabilitatea i capacitatea de multiplicare. Celulele cu monosomie autosomal
sunt, de obicei, eliminate, iar celulele cu trisomie pot fi pstrate (funcie de cromosomul
implicat), formnd un mozaic de tipul 46/47. Dac se pierde cromosomul X dintr-o celul
46,XY aceasta este eliminat, n timp ce prin eliminarea cromosomului Y apare o linie
celular aneuploid (45,XO) potenial viabil.
Apariia unor clone celulare anormale la un organism, prin oricare din erorile
amintite, determin efecte diferite n raport cu momentul ontogenetic n care s-a produs
accidentul i cu proporia celulelor anormale care se formeaz. Perturbarea precoce i
apariia unui numr mare de celule anormale n primele stadii de dezvoltare are consecine
negative majore asupra fenotipului purttorilor de anomalii cromosomice.
Importana genetic a mitozei const n transmiterea cu mare fidelitate a
informaiei ereditare de-a lungul generaiilor de celule; prin ea se asigur
creterea organismului, rennoirea celular i repararea unor leziuni tisulare.
n mitoz se pot produce erori de distribuie a materialului genetic:
nedisjuncia cromatidian (rezult mozaicuri cromosomice 45/46/47),
Diviziunea celulei
25
C. MEIOZA
Meioza este un proces complex care are loc n gonade i care se realizeaz prin dou
diviziuni succesive: meioza I (diviziunea meiotic primar, heterotipic, reducional) i
meioza II (diviziunea meiotic secundar, homotipic, ecvaional) neseparate de interfaz.
Meioza I este o diviziune reducional, caracteristic spermatogenezei i ovogenezei.
Caracteristica principal a meiozei const n njumtirea numrului de cromosomi, gameii
haploizi rezultai coninnd numai cte un cromosom din fiecare pereche (la om n = 23). Astfel,
meioza, urmat de fecundare, contribuie la meninerea constant a numrului de cromosomi
caracteristic speciei la fiecare individ. n meioz au loc ns i fenomene de recombinare
cromosomic, care sunt o surs important de variabilitate genetic.
1. MEIOZA I
Este foarte complex i are o durat lung, n special la organismele feminine.
Prezint patru etape: profaza I, metafaza I, anafaza I, telofaza I, fiecare cu anumite
particulariti (figura 2.7.A).
a. PROFAZA I
Profaza I este foarte lung (90 % din durata meiozei I) i cuprinde cinci stadii.
Leptoten. Prin condensarea fibrelor de cromatin, cromosomii devin vizibili ca
filamente subiri i lungi, ataate prin telomere la membrana nuclear. Astfel, datorit lungimii
mari i grosimii mici a cromosomilor, dei cromosomii sunt bicromatidieni, ei apar
monocromatidieni la examinarea la microscopul optic.
Zigoten. Cromosomii omologi (matern i patern) se apropie, se dispun paralel de-a
lungul cromatidelor, fenomen numit sinaps sau conjugare cromosomic; se realizeaz astfel
o aliniere "gen la gen" rezultnd structuri numite bivaleni (n realitate fiecare unitate este
o tetrad, deoarece prezint patru cromatide). Cromosomii omologi sunt unii (lipii) n
anumite regiuni la nivelul complexului sinaptonemal, vizibil la microscopul electronic.
O excepie de la acest model de sinaps, este prezent la sexul masculin, la care
cromosomii X i Y, nefiind omologi, fac sinaps "cap la cap", printr-o mic regiune omolog
("regiune pseudoautosomal") aflat la captul braelor scurte, i formeaz o structur
specific - vezicula sexual.
Pahiten. Cromosomii se scurteaz i se ngroa. Din loc n loc devin vizibile nite
puncte mai intens colorate numite cromomere, a cror numr i poziie sunt caracteristice
fiecrui cromosom5.
n faza de pahiten are loc fenomenul de ncruciare cromosomic ntre cromosomii
omologi - crossing-over - care const n "ruperea" cromatidelor nesurori n anumite puncte
i schimbarea reciproc (ncruciat) a unor fragmente egale; astfel, un fragment de
26
Diviziunea celulei
Diviziunea celulei
27
28
Diviziunea celulei
Diviziunea celulei
29
probabilitate, a gameilor masculini cu cei feminini n procesul de fecundare are loc formarea
unor zigoi diferii din punct de vedere genetic, iar indivizii rezultai vor fi unicate genetice.
d. TELOFAZA I
Are loc reasamblarea nucleilor;
citokineza se realizeaz fr
separarea complet a celulelor
fiice, care rmn ataate
printr-o punte citoplasmatic,
formnd o diad.
Dup meioza I urmeaz o scurt
interfaz, lipsit de replicarea
ADN-ului, n care cromosomii
nu se decondenseaz.
2. MEIOZA II
Se aseamn cu o diviziune
mitotic dar care se realizeaz
n celule cu numr haploid de
cromosomi. Este o diviziune
homotipic, ecvaional. Ea
cuprinde, de asemenea patru
stadii: profaza II, metafaza II,
anafaza II i telofaza II (figura
2.7. B).
a. PROFAZA II.
n profaza II cromatidele surori
ale cromosomilor bicromatidieni
devin vizibile distinct, iar
membrana nuclear dispare.
b. METAFAZA II.
Cromosomii se condenseaz i
se ataeaz fiecare pe cte un
filament al fusului de diviziune,
formnd placa ecuatorial.
c. ANAFAZA II.
d. TELOFAZA II.
Din cele dou celule fiice se formeaz patru seturi haploide de cromosomi
monocromatidieni (cte dou pentru fiecare celul). n final, prin reorganizarea nucleilor i
30
Diviziunea celulei
separarea celulelor rezultate apar patru celule haploide, care prin maturare se transform n
gamei fecundabili. Gameii rezultai nu sunt identici, fiecare avnd o alt combinaie de
gene datorit fenomenelor de crossing-over i segregare independent a cromosomilor.
Meioza prezint dou diviziuni succesive: meioza I - reducional i meioza II
- ecvaional; se desfoar n gonade i are ca rezultat formarea gameilor
haploizi.
Rolurile meiozei constau n: meninerea constant a numrului de
cromosomi caracteristic speciei, conservarea nsuirilor ereditare la
descendeni i variabilitatea genetic n populaie, prin recombinri intra i
intercromosomice.
Meioza I are profaza foarte lung, cu cinci stadii: leptoten, zigoten, pahiten,
diploten i diakinez.
n zigoten, prin conjugarea cromosomilor omologi gen la gen se formeaz
bivaleni; excepie fac cromosomii X i Y la brbat, care fac sinaps prin
braele scurte, formnd vezicula sexual.
n pahiten, prin schimbul reciproc de segmente cromatidiene ntre cromosomii
omologi - crossing-over - are loc un fenomen de recombinare intracromosomic.
n metafaza I cromosomii bicromatidieni formeaz placa metafazic la
ecuatorul celulei.
n anafaza I cromosomii omologi se separ i migreaz spre polii celulei disjuncie cromosomic (recombinare intercromosomic).
Fiecare pereche de cromosomi se separ independent de celelalte, fiind
posibil formarea unui numr de 2x combinaii gametice, unde x este numrul
de cromosomi caracteristic speciei;
La sfritul meiozei I se formeaz doi nuclei fii, fiecare avnd un set haploid
de cromosomi (n).
n metafaza II, cromosomii se fixeaz pe filamentele fusului de diviziune.
n anafaza II, fiecare cromosom bicromatidian se desparte n cele dou
cromatide, care migreaz n spre polii celulei - disjuncie cromatidian.
n telofaza II se formeaz gameii haploizi.
Diviziunea celulei
31
Testiculi
Spermatogonie
Ovogonie
Cretere i
difereniere
Ovocit de
ordinul I (2n)
Ovocit de
ordinul II (n)
Spermatocit de
ordinul I (2n)
Meioza I
Spermatocit de
ordinul II (n)
Meioza II
Ovul (n)
Al doilea
Primul
globul polar globul polar
Spermatid
(n)
Spermatozoizi (n)
Figura 2.9. Schema meiozei feminine (stnga) i masculine (dreapta)
32
Diviziunea celulei
meioza feminin este un proces puin intens, n ficare lun maturndu-se maximum civa
foliculi ovarieni;
meioza feminin este un proces reglat hormonal, fiind dependent de nivelul de FSH i LH,
secretai de hipofiz;
creterea vrstei materne favorizeaz accidentele de distribuie a materialului genetic n
meioz (anomalii cromosomice numerice) deoarece ovogoniile rmn blocate o perioad
lung n dichtioten; n schimb probabilitatea de apariie a mutaiilor genice este redus,
deoarece pe parcursul vieii se matureaz doar cteva sute de ovocite.
Diviziunea celulei
33
34
Diviziunea celulei
Numr cromosomi
Numr bivaleni
Diviziunea celulei
35
12. Cte tipuri de ovule cu genomuri diferite poate produce o femeie dac este: a) heterozigot pentru
un singur locus; b) heterozigot pentru patru loci independeni; c) heterozigot pentru n loci
independeni7.
13. Demonstrai schematic distribuia materialului genetic n meioz n cazul a) nedisjunciei perechii
de cromosomi 21 n meioza I; b) nedisjunciei perechii de cromosomi 21 n meioza II; c) explicai
consecinele fecundrii gameilor rezultai.
14. Analizai figura 2.12 i stabilii care sunt principalele asemnri i deosebiri ntre mitoz i meioz.
- Recombinare intracromosomic
- Recombinare intercromosomic
- Mozaic cromosomic
- Haploidie
- Diploidie
- Trisomie
Heterozigot individ care pe cromosomii omologi, ntr-un locus, prezint variante genice diferite
36
Diviziunea celulei
- Diviziune reducional
- Monosomie
- Nedisjuncie cromosomic
- Nedisjuncie cromatidian
- Crossing-over
Diviziunea celulei
37
A. Mitoza;
B. Meioza I;
C. Meioza I i II;
D. Mitoza i meioza II
E. Nici una.
3. CROMATINA SEXUALA
I. DATE TEORETICE
A. GENERALITI
Cromatina sexual este un corpuscul de heterocromatin (cromocentru prezent n
nucleul celulelor interfazice) cu particulariti morfologice bine definite, care permit
stabilirea sexului genetic (n mod normal XX sau XY) i identificarea unor anomalii de
numr ale gonosomilor.
Cromatina sexual reprezint o form de heterocromatin facultativ, care se prezint
diferit la cele dou sexe, deoarece rezult prin mecanisme diferite. La femeie, cromatina
sexual, denumit cromatin X, este un cromocentru intranuclear, rezultat prin inactivarea
genic i heterocromatinizarea unuia din cei doi cromosomi X. La brbat, cromatina sexual,
denumit cromatin Y, se prezint sub forma corpusculului F, care poate fi observat n
nucleul interfazic, prin examinare la microscopul cu lumin ultraviolet, datorit afinitii
heterocromatinei braului lung al cromosomului Y pentru diferite substane fluorescente.
Apariia cromatinei X a fost explicat prin ipoteza Lyon (1961). Conform acesteia la
persoanele normale de sex feminin unul din cei doi cromosomi X este inactivat genetic,
deoarece ntre gonosomii X i Y exist diferene importante de mrime i coninut genic,
care, n absena inactivrii, ar genera o inegalitate genetic ntre sexe (figura 3.1.).
Cromosomul X este un cromosom mijlociu care conine att gene de sexualizare, ct
i gene care codific diferite proteine/enzime neimplicate n procesul de sexualizare.
Cromosomul Y este un cromosom mic care conine genele implicate n formarea testiculilor
i spermatogenez, precum i cteva gene omologe unor gene de pe cromosomul X
(localizate n regiunea pseudoautosomal). n rest, cromosomul Y prezint o ntins
regiune de heterocromatin localizat n cele 2/3 distale ale braului lung i format din
secvene de ADN repetitiv. Astfel, comparativ cu persoanele XY, persoanele XX au o
doz dubl de gene, care codific diferite proteine8. Egalizarea genetic se produce prin
inactivarea prin heterocromatinizare i condensare a unuia din cei doi cromosomi X ai
femeii, astfel nct, att brbaii, ct i femeile au un singur cromosom X activ.
Postulatele ipotezei Lyon susin urmtoarele:
La femeile normale (XX) unul dintre cei doi cromosomi X se inactiveaz total;
Inactivarea se produce precoce (n perioada embrionar) i este definitiv (ireversibil);
Inactivarea este ntmpltoare (n unele celule se inactiveaz cromosomul X de origine
matern, n timp ce n altele se inactiveaz cromosomul X patern) i independent n
celule diferite9.
8
Mutaiile acestor gene au efecte fenotipce mai severe la brbai, deoarece la persoanele de sex feminin
pentru apariia unui fenotip anormal este necesar modificarea genelor de pe ambii cromosomi X
9
Mecanismul incativrii i unele particulariti vor fi prezentate la curs
Cromatina sexual
39
B. CROMATINA X
Cromatina X poate fi observat n majoritatea esuturilor provenite de la o persoan
de sex feminin (46,XX). n mod obinuit, ea este studiat n celulele din frotiuri de mucoas
bucal sau snge periferic10, mai rar n celulele bulbului pilos, n celulele amniotice fetale sau
alte tipuri de celule.
10
Celulele mucoasei bucale sau cele sanguine sunt mai uor de obinut
40
Cromatina sexual
Termenul de corpuscul Barr a fost dat n onoarea unuia din cei doi descoperitori ai cromatinei X
Barr i Bertram, 1949
Cromatina sexual
41
Deoarece, conform ipotezei Lyon, n fiecare celul rmne activ un singur cromosom
X, iar restul se inactiveaz transformndu-se n cromatin X, rezult c:
Numrul de corpusculi Barr = Numrul de cromosomi X - 1
Aplicnd relaia de mai sus, devine evident faptul c, n mod normal, cromatina X se
gsete n nucleul celulelor interfazice numai la persoanele de sex feminin (un singur
corpuscul Barr) i lipsete la persoanele de sex masculin. Datorit acestor particulariti
testul cromatinei X este folosit pentru stabilirea sexului genetic (XX sau XY)
n diferite stri patologice, datorate unor anomalii de numr sau structur ale
cromosomilor X, posibile att la femeie, ct i la brbat, pot apare modificri ale numrului
i mrimii corpusculului de cromatin X (figura 3.3.).
B
Corpuscul
Barr > 1,5 m
Corpuscul
Barr < 1 m
A
Figura 3.3. Modificrile de numr (A) i de mrime (B) ale cromatinei X, n funcie de
mrimea i structura cromosomilor X.
Astfel, absena din celule a unuia dintre cromosomii X (45,X - monosomie X),
asociat unui fenotip feminin (sindrom Turner) se nsoete de un test Barr negativ, n timp
ce prezena unor cromosomi X suplimentari (polisomii X), fie la femeie (47,XXX;
48,XXXX) fie la brbat (sindrom Klinefelter 47,XXY sau 48,XXXY) face ca n celule s
fie identificai mai muli corpusculi Barr (figura 3.3. A).
Pornind de la acest fapt, pe baza numrului corpusculilor Barr se poate preciza
numrul cromosomilor X existeni n celul: numrul cromosomilor X este mai mare cu 1
dect cel al corpusculilor Barr.
Atunci cnd pe o lam cu frotiu de mucoas bucal, provenind de la o anumit
persoan, se ntlnesc celule cu numr diferit de corpusculi Barr, pentru a calcula numrul de
cromosomi X, se ia ntotdeauna n consideraie numrul maxim de corpusculi Barr, deoarece
unii dintre cromosomii X inactivai pot s nu fie vizibili n toate celulele analizate.
Mrimea cromatinei X poate depi valoarea obinuit de 1 micron n cazul
existenei unor cromosomi X anormal de lungi (isocromosomi X de bra lung) sau poate fi
42
Cromatina sexual
mai mic, n cazul unor cromosomi X mai mici dect n mod normal (isocromosomi X de
bra scurt, deleii Xq- sau cromosomi inelari X) (figura 3.3. B)12.
12 Isocromosom cromosom caracterizat prin existena unuia dintre brae n dublu exemplar i absena
celuilalt bra; Deleie anomalie cromosomic caracterizat prin absena unui fragment cromosomic;
Cromosom inelar cromosom cu configuraie circular (vezi capitolul Anomalii i boli cromosomice)
Cromatina sexual
43
C. CROMATINA Y
1. MORFOLOGIE
Cromatina Y poate fi evideniat pe frotiuri de mucoas bucal sau pe seciuni din
esuturi prelevate de la persoane de sex masculin i se evideniaz, dup colorare cu
fluorocromi (quinacrin, atebrin, acridin-orange) i examinare n lumina ultraviolet, la
microscopul cu fluorescen, sub forma unui corpuscul de cromatin intens fluorescent.
Aceste corpuscul a fost numit "corpuscul F".
Mrimea corpusculului F este de 0,25 microni, corespunztoare mrimii celor 2/3 din
braul q al cromosomului Y. Mrimea poate fi diferit datorit variaiilor lungimii braului
lung al cromosomului Y la persoane fenotipic normale (vezi capitolul "Cromosomii umani").
Corpusculul F se gsete n nucleu, fixat la membran sau liber n nucleoplasm.
2. FRECVENA
Frecvena cu care este observat cromatina Y n celulele masculine depinde de esutul
studiat, fiind de 70 - 80% n fibroblati, 75 - 85% n celulele amniotice, 40 - 45% n nucleul
spermatozoizilor i 25 - 50% n celulele mucoasei bucale. Existena de celule cromatin Y
13
Cnd numrul de apendici sexuali identificai n 500 PMN este ntre 1 i 5 se repet testul
44
Cromatina sexual
negative se datoreaz probabil unor defecte tehnice de fixare a fluorocromilor sau dispariiei
rapide a fluorescenei.
3. INTERPRETARE
Interpretarea rezultatelor obinute se face folosind urmtoarea formul:
Numrul de corpusculi F = Numrul cromosomilor Y
Aplicnd relaia de mai sus, este evident faptul c femeiile (indiferent de numrul de
cromosomi X) nu prezint niciodat corpuscul F, n timp ce brbatul normal prezint un
singur corpuscul F. La brbaii cu un cromosom Y suplimentar (47, XYY) se evideniaz doi
corpusculi F.
Cromatina Y apare numai n nucleul celulelor provenite de la sexul masculin, i
reprezint heterocromatina din cele 2/3 distale ale braului lung al
cromosomului Y. Ea se coloreaz cu fluorocromi (quinacrin), este studiat
la microscopul cu fluorescen i poart denumirea de corpuscul F. Numrul
de corpusculi F este egal cu suma cromosomilor Y.
Cromatina sexual
45
14
Alte avantaje ale testului Barr sunt costul mic i dotarea tehnic redus
46
Cromatina sexual
Cromatina sexual
47
48
Cromatina sexual
2. Analizai figura 3.6. i stabilii care ar putea fi, n fiecare caz, numrul de cromosomi sexuali
ai persoanelor care prezint nuclei cu aspectul prezentat n figur.
- Ipoteza Lyon
- Corpuscul F
- Sex genetic
Cromatina sexual
49
4. Studiul corpusculului Barr permite stabilirea sexului genetic, deoarece numrul corpusculilor Barr
este corelat cu cel al cromosomilor X.
5. Persoanele n ale cror celule se evideniaz un corpuscul Barr au ntotdeauna fenotip feminin,
deoarece prezena unui corpuscul Barr semnific existena n celule a doi cromosomi X.
IV.
Asociai urmtoarelor cariotipuri din coloana din stnga numrul corespunztor de corpusculi
Barr din coloana din dreapta:
1. 46,XX;
A. Unul;
2. 45,X;
B. Doi;
3. 48,XXXY;
C. Nici unul;
4. 48,XXXX;
D. Trei;
5. 49,XXXXX;
E. Patru.
4. CROMOSOMII UMANI
I. DATE TEORETICE
A. GENERALITI
Celulele somatice umane normale conin un set diploid (2n) format din 46
cromosomi.15 Cei 46 cromosomi sunt grupai n 23 perechi de cromosomi omologi: 22 de
perechi identice la cele dou sexe autosomi i una diferit gonosomii XX la femeie i
XY la brbat16. n celulele sexuale mature (gamei) exist numai 23 de cromosomi (22
autosomi + X sau 22 autosomi + Y) reprezentnd un set haploid (n) de cromosomi.
2. BLOCAREA DIVIZIUNILOR
Metafaza este stadiul mitotic optim pentru studiul cromosomilor, deoarece acetia
sunt bine individualizai i dispui n acelai plan, la ecuatorul celulei. Diviziunea poate fi
blocat ntr-un stadiu n care cromosomii sunt bicromatidieni (metafaz, prometafaz,
15
16
Cromosomii umani
51
profaz) prin aciunea unor substane statmokinetice, care inhib formarea fusului de
diviziune (polimerizarea tubulinei). Cele mai importante substane statmokinetice sunt
colchicina i derivaii ei. Studiul cromosomilor n prometafaz sau profaz impune tehnici
speciale, care asigur sincronizarea diviziunilor celulelor i, prin obinerea unor cromosomi
mai puin condensai, permite evidenierea mai multor detalii de structur.
17
n cazul metodelor cu marcaj cromosomi dup etalare sunt aplicate tratamente speciale care asigur
apariia benzilor.
52
Cromosomii umani
Celulele n diviziune se obin, fie direct din esuturi care se divid activ, fie prin
culturi celulare. Frecvent sunt folosite culturile de limfocite, stimulate cu
fitohemaglutinin i blocate n metafaz, cu colchicin.
Preparatele cromosomice se obin prin: hipotonizare, fixare, etalarea
suspensiei pe lame de microscopie i colorare. Cromosomii sunt examinai
la microscopul optic cu un obiectiv cu imersie.
Cariotipul este obinut prin decuparea cromosomilor fotografiai ai unei singure
celule i dispunerea sistematizat a acestora, n perechi de omologi, dup
criterii codificate prin standarde internaionale.
Cromosomii umani
53
LUNGIMEA CROMOSOMULUI
MARI
MIJLOCII
MICI
POZIIA CENTROMERULUI
METACENTRICI
A 1-3
E 16
F 19-20
SUBMETACENTRICI
B 4-5
C 6-12, X
E 17-18
ACROCENTRICI
D 13-15
G 21-22, Y
2. Constriciile secundare sunt segmente cromosomice despiralizate, slab colorate,
formate din heterocromatin. Exist dou tipuri de constricii secundare. Unele sunt
prezente n regiunea juxtacentromeric a braului lung al cromosomilor 1, 9 i 1619.
Un alt tip de constricie secundar separ sateliii de braul scurt al cromosomilor
acrocentrici. Constriciile secundare nu sunt constante, iar atunci cnd sunt prezente
pot avea lungimi diferite pe cromosomii omologi.
3. Situsurile fragile sunt regiuni cromosomice la nivelul crora se produc mai
frecvent rupturi cromosomice. Situsurile pot fi evideniate prin culturi celulare n
mediu restrictiv sau prin adugarea unor substane care cauzeaz rupturi
cromosomice, precum aphidicilina sau agenii antifolai. n majoritatea cazurilor
situsul fragil nu este asociat cu manifestri clinice20.
n practic, n cazul unei coloraii uniforme, pentru identificarea cromosomilor pe
baza criteriilor morfologice (figura 4.1.) se ine cont de urmtoarea recomandare: alegerea
omologilor se va face pe baza lungimii i a raportului dintre braul scurt i cel lung (p/q); toi
autosomii i gonosomii XX de la femeie formeaz perechi de omologi, n timp ce gonosomii
XY de la brbat nu sunt omologi.
Caracteristicile morfologice ale fiecrei grupe de cromosomi sunt:
Grupa A (1-3) - cromosomi mari, metacentrici;
se identific pe baza lungimii i a poziiei centromerului:
cromosomul 1 este cel mai mare, prezint centromerul median i poate avea o constricie
secundar pe braul lung, lng centromer;
cromosomul 2 este mai mic i uor submetacentric (p/q=1/2);
cromosomul 3 este mai mic dect primii doi i este metacentric.
Grupa B (4-5) - cromosomi mari, submetacentrici;
cromosomul 4 este uor mai lung i are braul scurt mai mare dect cromosomul 5;
Grupa C (6-12,X) - cromosomi mijlocii, submetacentrici;
la femeie sunt 16, iar la brbat 15; fr marcaj cromosomic sunt dificil de identificat i se
aranjeaz n ordinea mrimii;
romosomii din perechile 6, 7, 11 i X sunt mai puin submetacentrici dect perechile 8, 9, 10,
12;
cromosomul 9 poate avea o constricie secundar juxtacenteromeric pe braul lung;
Grupa D (13-15) - cromosomi mijlocii, acrocentrici;
toate cele trei perechi pot prezenta satelii; se aranjeaz n ordinea mrimii.
Grupa E (16-18) - cromosomi mijlocii, mici;
cromosomul 16 este metacentric, iar cromosomii 17 i 18 sunt submetacentrici;
cromosomul 17 are braele scurte mai mari dect cele ale cromosomului 18.
19
Aceste regiuni se caracterizeaz prin prezena unor benzi C largi i conin ADN nalt repetitiv.
Singura excepie o reprezint situsul fragil localizat Xq27.3, numit FRAXE, care se asociaz cu
retard mental
20
54
Cromosomii umani
Cromosomii umani
55
Figura 4.2. Aspectul cromosomilor din grupele D (13 15) i G (21 22, Y) n coloraia
uniform (sus) i cu marcaj R (jos) [permite identificarea precis a fiecrui cromosom]
Banda este un segment cromosomic distinct, ce se deosebete de benzile adiacente
prin intensitatea coloraiei. Denumirea benzilor se face n funcie de metoda de marcaj
folosit sau de localizarea lor:
marcaj Q - benzi ce devin vizibile prin coloraie cu quinacrin
(sau alt fluorocrom) i examinare la microscopul cu iluminare
n ultraviolet; benzile Q pozitive sunt fluorescente, iar cele Q
negative sunt ntunecate;
marcaj G - benzi colorate cu soluie Giemsa, dup un tratament
prealabil cu baze, enzime proteolitice (tripsin) sau soluii saline
concentrate; benzile Q i G au aceeai dispoziie i corespund
regiunilor de heterocromatin (bogate n perechi de baze AT)
(figura 4.3);
marcaj R - benzi obinute prin denaturarea termic a ADN
(tratarea lamelor ntr-o soluie salin complex, la pH 6,5, la
87oC) i colorare cu soluie Giemsa sau cu acridin orange;
benzile R au dispoziie invers ("reverse") benzilor Q i G;
benzile R intens colorate (pozitive) corespund benzilor mai slab
colorate obinute prin tehnicile Q i G; benzile R pozitive
corespund regiunilor de eucromatin (bogate n perechi de baze
Figura 4.3. Comparaie GC) (figura 4.3.);
ntre marcajele G/Q i R marcaj C - benzi ce corespund heterocromatinei centromerice;
56
Cromosomii umani
Cromosomii umani
57
58
Cromosomii umani
Cromosomii umani
59
chiar n nuclei interfazici (de exemplu n trisomia 21, folosind sonde pentru centromerul
cromosomului 21, vor fi evideniate trei semnale fluorescente);
sonde specifice unui locus din structura unui cromosom; va fi vizualizat un semnal de
hibridare unic, specific locusului studiat; deleia locusului determin absena semnalului;
sonde multi-locus care evideniaz mai muli loci din structura unui cromosom.
A
B
C
D
E
Figura 4.7. Tipuri de sonde folosite n tehnica FISH
A - Sond specific unui cromosom; B - Sond specific unui bra; C - Sond specific
centromerului; D - Sond specific unui locus; E - Marcaj multilocus
Trebuie menionat c alegerea sondelor moleculare, precum i a intei (cromosom
metafazic, nucleu interfazic, fibr de cromatin decondensat) i a celulelor utilizate (fetale,
somatice adulte, tumorale, gamei) depinde de scopul analizei, determinat de o situaie
clinic dat (fenotipul bolnavului). Multitudinea sondelor, intelor i celulelor studiate
asigur tehnicilor de citogenetic molecular o larg aplicaie practic, n diagnostic i
cercetare.
n ultimii ani au fost introduse tehnici noi de citogenetic molecular. Alte tehnici de
citogenetic molecular sunt SKY i CGH.
Cariotiparea spectral (SKY Spectral Karyotyping) folosete cinci sonde diferite,
o camer video pentru preluarea imaginilor i programe de prelucrare a imaginilor
recepionate, astfel c n final fiecare cromosom apare colorat specific, permind
recunoaterea rapid a unor remanieri cromosomice complexe. Tehnica are aplicabilitate n
citogenetica tumoral, deoarece n celulele canceroase sunt deseori prezente translocaii
complexe, ce implic mai muli cromosomi.
Hibridarea genomic comparat (CGH Comparate Genomic Hybridization)
folosete pentru marcarea ADN-ului cromosomilor pacientului o sond colorat (de exemplu
verde) iar pentru ADN-ul din celulele normale, folosite ca martor, o alt culoare (de exemplu
rou). Ambele tipuri de ADN se hibrideaz cu cromosomii unei metafaze normale. Dac n
ADN-ul pacientului exist o duplicaie (trisomie parial) se va produce o hibridare n exces
ntre ADN-ul pacientului i ADN-ul normal, evideniat prin colorarea n verde. Dac n
ADN-ul pacientului exist o deleie (monosomie parial) se va produce o hibridare
preferenial ntre ADN-ul martor i ADN-ul normal, evideniat prin colorarea n rou.
Tehnica FISH hibridare in situ fluorescent - permite identificarea precis a
tuturor cromosomilor, folosind sonde de ADN specifice; are avantajul c
poate fi folosit pentru celule n diviziune i pentru celule interfazice.
Alte tehnici, precum SKY (cariotipare spectral) i CHG (hibridare genomic
comparat) permit identificarea rearanjamentelor cromosomice complexe
sau a microdeleiilor/microduplicaiilor fr etalarea cromosomilor.
60
Cromosomii umani
Cromosomii umani
61
62
Cromosomii umani
Prezena unei constricii secundare mari determin o alungire total a cromosomului, fr a avea ns
efecte clinice.
Cromosomii umani
63
Examinai pe plan i fotografii etapele de obinere ale cromosomilor la om; corelai observaiile
fcute cu ceea ce ai observat n cadrul vizitei de prezentare a laboratorului de citogenetic (culturi
celulare) al disciplinei de Genetic uman.
2. Examinai la microscop un preparat cu cromosomi; apreciai calitatea culturii prin numrul de
metafaze, dispersia i claritatea cromosomilor.
3. Reprezentai grafic (desen) dup fotografii, cromosomii unei metafaze; recunoatei pe desen
tipurile de cromosomi dup mrime (mari, mijlocii, mici) i poziia centromerului (metacentrici,
submetacentrici, acrocentrici); observai dac exist satelii pe cromosomii acrocentrici i
constricii secundare pe cromosomii 1, 9, 16.
4. Recunoatei dup lungime i poziia centromerului i notai pe metafaza desenat cromosomii
care aparin fiecrei grupe; identificai cromosomii 1, 2, 3, 16, 17, 18 i eventual, Y.
5. Pe idiograma cromosomilor umani cu marcaj G (figura 4.5.), recunoatei reperele cromosomice =
benzi, centromer, telomere. Observai particularitile de marcaj ale fiecrui cromosom.
6. Pe o metafaz cu marcaj n benzi (figura 4.10.) recunoatei cu ajutorul ideogramei din figura 4.5.
fiecare cromosom, identificai perechile de omologi i stabilii sexul genetic i dac numrul total
de cromosomi este 46.
7. Dac pe o metafaz cu marcaj exist o anomalie de numr, identificai cromosomii suplimentari
sau pe cei abseni. Dac la stabilirea perechilor de omologi constatai o anomalie de structur,
nregistrai-o pentru a fi discutat.
8. Avnd ca model o idiogram cu marcaj n benzi, realizai un cariotip prin aranjarea cromosomilor
decupai de pe o fotografie, folosind criteriile caracteristice pentru separarea pe grupe, iar n cadrul
grupelor, utilizai marcajul n benzi (ex. B 4-5, C 6-12, D 13-15, G 21-22).
9. Analizai pe diapozitive i fotografii exemple de metafaze cu variaii normale ale cromosomilor
(numrul cromosomilor cu satelii, constricie secundar 9qh+ sau Yq+).
10. Analizai diferite cariotipuri, identificai anomalia prezent n fiecare caz i stabilii formula
cromosomic, conform nomenclaturii internaionale.
Criteriu cantitativ
Constricie secundar
Cromosom acrocentric
Marcaj Q
FISH
Criteriu calitativ
Cromosom metacentric
Band cromosomic
Marcaj R
Polimorfism cromosomic
64
Cromosomii umani
Cromosomii umani
65
Tip de anomalie
constituionale
dobndite
omogene
n mozaic
somatice
germinale
autosomale
gonosomale
mixte
numerice
- poliploidii
- aneuploidii
structurale
- echilibrate
- neechilibrate
disomii uniparentale
67
toate celulele individului afectat. Anomaliile n mozaic sunt caracterizate de prezena a dou
sau mai multe linii (clone) celulare, care difer prin numrul de cromosomi. n raport cu tipul
celulei afectate, anomaliile cromosomice n mozaic se clasific n: anomalii somatice (pot
modifica fenotipul individului afectat) i anomalii germinale (anomalia nu modific
fenotipul pacientului, dar se poate transmite prin gamei la descendeni).
n funcie de tipul de cromosom afectat, anomaliile cromosomice se clasific n:
anomalii autosomale (sunt interesai unul sau mai muli autosomi) anomalii gonosomale
(anomalia implic cromosomii X sau Y) i anomalii mixte (anomalia intereseaz cel puin
un autosom i un gonosom).
n raport cu modul de afectare a materialului cromosomic, anomaliile pot fi mprite n:
numerice i structurale. Prin anomalie cromosomic numeric se nelege orice modificare a
numrului de cromosomi n raport cu numrul normal de cromosomi (diploid 2n = 46
cromosomi, n celule somatice, respectiv haploid n = 23 cromosomi, n gamei). Anomaliile
numerice se clasific n: poliploidii i aneuploidii. Poliploidiile sunt caracterizate prin prezena
n plus a unuia sau mai multor seturi haploide complete de cromosomi. Aneuploidiile se
caracterizeaz prin absena (monosomie) sau prezena n plus a unuia sau mai multor
cromosomi (trisomie, tetrasomie, pentasomie) din aceeai pereche sau din perechi diferite.
Anomaliile cromosomice structurale se caracterizeaz prin modificarea structurii
normale a cromosomilor. Ele se mpart, n raport cu efectul fenotipic, n: anomalii echilibrate
i anomalii neechilibrate. Anomaliile cromosomice structurale echilibrate translocaii i
inversii nu afecteaz cantitatea total de material genetic celular i nici fenotipul22.
Anomaliile cromosomice structurale neechilibrate deleii, duplicaii, cromosomi inelari,
cromosomi dicentrici i isocromosomi sunt caracterizate prin prezena suplimentar,
absena sau asocierea dintre surplusul i lipsa unuia sau mai multor segmente cromosomice
(trisomii sau monosomii pariale), ceea ce determin o modificare a cantitii totale de
material genetic celular i un fenotip anormal.
Un tip particular de anomalie cromosomic este disomia uniparental, determinat
de prezena n celulele unui individ a unei perechi de cromosomi ce provine de la acelai
genitor. Ele se clasific n: isodisomii (cei doi cromosomi sunt identici) i heterodisomii (cei
doi cromosomi sunt diferii). Aceste anomalii determin un fenotip anormal, doar cnd se
realizeaz o stare homozigot pentru gene recesive anormale (n isodisomii) sau cnd unele
segmente cromosomice prezint amprentare genetic (parental) fenomen ce produce o
neechivalen funcional ntre cromosomii provenii de la cei doi genitori.
Anomaliile cromosomice se caracterizeaz prin modificarea numrului sau
structurii cromosomilor
Principalul criteriu de clasificare este tipul anomaliei, care permite mprirea
anomaliilor cromosomice n: numerice, structurale i disomii uniparentale.
B. ANOMALII NUMERICE
Anomaliile numrului de cromosomi produc modificri importante ale cantitii de
material genetic dintr-o celul, determinnd un fenotip anormal. Ele se mpart n dou
categorii: poliploidii i aneuploidii.
22
Uneori translocaiile sau inversiile pot produce modificri fenotipice datorit producerii unei rupturi
n interiorul unor gene de structur sau a formrii unor gene himer (gene fuzionate cu funcii noi,
diferite de cele normale).
68
1. POLIPLOIDIILE
Poliploidia se caracterizeaz prin prezena n plus a unuia sau mai multor seturi
haploide de cromosomi (n=23 cromosomi) fa de numrul diploid normal (2n=46
cromosomi). La specia uman cele mai frecvente poliploidii sunt: triploidia (3n=69
cromosomi) i tetraploidia (4n=92 cromosomi).
Poliploidiile se caracterizeaz prin modificri importante ale cantitii de material
genetic celular, determinnd modificri majore ale fenotipului, cu efect letal, astfel c
majoritatea embrionilor poliploizi sunt eliminai precoce prin avort spontan.
Poliploidiile pot rezulta prin erori: meiotice, mitotice sau de fecundare.
Triploidiile pot rezulta prin erori meiotice sau erori de fecundare. Eroarea meiotic
const n nesepararea citelor de ordin II i poate afecta, att meioza feminin, ct i cea
masculin. Neexpulzia celui de-al doilea globul polar, n timpul meiozei II feminine,
conduce la formarea unui ovul diploid anormal, fenomen denumit diginie. Afectarea meiozei
masculine duce la formarea unui spermatozoid diploid anormal, fenomen numit diandrie.
Prin fecundarea unui gamet diploid cu un gamet normal rezult un zigot triploid.
Eroarea de fecundare ce poate conduce la apariia unui zigot triploid se numete
dispermie i const n fecundarea concomitent a unui ovul normal (n=23 cromosomi) de
ctre doi spermatozoizi normali (n=23 cromosomi)23.
Tetraploidiile sunt, de obicei, consecina unei erori mitotice, numit endoreduplicare.
Eroarea se caracterizeaz prin blocarea mitozei zigotului, dup terminarea replicrii ADNului nuclear. Celula trece direct n faza G1 a unui nou ciclu celular, perioad n care
cromosomii se despiralizeaz, producndu-se separarea cromatidelor surori. Astfel, numrul
de cromosomi din celul se dubleaz de la 2n la 4n. O posibilitate, extrem de rar, este
fecundarea unui ovul diploid de ctre un spermatozoid diploid.
2. ANEUPLOIDIILE
Aneuploidia se caracterizeaz prin modificarea numrului diploid de cromosomi (2n
= 46 cromosomi) datorit pierderii unui cromosom (monosomie) sau prezenei n exces a 1, 2
sau 3 cromosomi (trisomie, tetrasomie, pentasomie). Trisomiile se caracterizeaz prin
prezena ntr-o celul somatic a trei exemplare ale aceluiai cromosom, n locul perechii
normale de cromosomi omologi (2n+1). La specia uman majoritatea trisomiilor complete
sunt letale, ducnd la avorturi spontane precoce. Singurele excepii sunt trisomiile
autosomale: 21, 18, 13, 8, i cele gonosomale (XXX, XXY i XYY). Monosomiile sunt
anomalii caracterizate prin prezena ntr-o celul somatic a unui singur cromosom, n locul
unei perechi de cromosomi (2n-1). Efectele fenotipice ale monosomiilor sunt mult mai grave
dect cele ale trisomiilor, astfel nct la om singura monosomie viabil este monosomia X,
cellalte monosomii conducnd la avorturi spontane.
n cazul gonosomilor sunt posibile i tetrasomii (48,XXXX, 48,XXYY, 48,XXXY)
sau chiar pentasomii (49,XXXXX, 49,XXXXY).
a. ETIOLOGIA ANEUPLOIDIILOR
23
La om fecundarea este n mod normal monospermic, astfel ca prin fuziunea unui ovul haploid cu
un spermatozoid haploid rezult zigotul la care se reface numrul diploid de cromosomi, caracteristic
speciei.
69
70
:
::
del
dic
dup
i
ins
inv
r
rob
t
ter
der
DEFINIIE
de la ... pn la ...
ruptur cromosomic
ruptur urmat de reunirea segmentelor
deleie
cromosom dicentric
duplicaie
isocromosom
inserie
inversie
cromosom inelar
translocaie Robertsonian ("fuziune centric")
translocaie
terminal, p ter = captul braului scurt; q ter = captul braului
lung.
Cromosom derivativ
71
b
Figura 5.2. Mecanismul inversiilor
a: inversie paracentric; b: inversie pericentric
(dup Emery, 1998)
72
73
asociaz duplicaia unui segment (trisomie parial) i deleia unui alt fragment cromosomic
(monosomie parial) (figura 5.4.b). Studiile efectuate au artat c riscul unui purttor de
inversie pericentric de a avea un descendent afectat este de 1-10%, n funcie de mrimea i
poziia inversiei.
b. TRANSLOCAIILE
Prin translocaie se nelege transferul de segmente cromosomice ntre doi
cromosomi. Exist trei tipuri de translocaii echilibrate: translocaii reciproce, inserii i
translocaii prin fuziune centric (Robertsoniene).
TRANSLOCAII RECIPROCE
Translocaiile reciproce, abreviate t, implic schimbul reciproc de fragmente
cromosomice ntre doi cromosomi neomologi, cu formarea a doi cromosomi derivativi. De
exemplu, translocaia reciproc dintre cromosomii 3 i 11 din figura 5.5. poate fi descris ca
46, XX, t(3q11qter;11p15pter).
Mecanismul de formare al unei translocaii reciproce implic ruperea (n cursul
interfazei) a doi cromosomi neomologi, fiecare n cte un punct, urmat de schimbul reciproc
al fragmentelor acentrice i realipirea
fragmentelor rupte cu formarea cromosomilor
derivativi (der).
n cazul n care fragmentele schimbate au
dimensiuni aproximativ egale, anomalia este
imposibil de depistat prin colorarea uniform a
cromosomilor.
Depistarea
translocaiilor
reciproce se face ns cu mare acuratee utiliznd
marcajul cromosomic de nalt rezoluie,
cariotiparea spectral sau tehnica FISH pentru
translocaii minime.
Incidena translocaiilor reciproce n populaia
general este de aproximativ 1:200 - 1:500 de
indivizi. De regul, translocaiile reciproce sunt
specifice unei anumite familii. O translocaie
relativ frecvent este cea dintre braele lungi ale
cromosomilor 11 i 22.
Deoarece anomalia nu modific cantitatea
total de material genetic, fenotipul purttorilor
de translocaii reciproce nu este modificat24. n
schimb, pot aprea tulburri de reproducere,
determinate de segregarea cromosomilor
derivativi n cursul meiozei I (figura 5.6. i
tabelul 5.3.) i formarea de gamei anormali.
3 der(3) der(11) 11
Translocaiile reciproce pot produce
A
B
C
D
uneori blocarea spermatogenezei, astfel c
Figura 5.5. Translocaie reciproc
brbaii purttori sunt sterili. Femeile purttoare
ntre cromosomii 3 i 11
pot avea o fertilitate redus, determinat de
(dup Thompson, 2001)
alterarea mperecherii cromosomilor omologi n
zigoten.
24
Cu excepia cazurilor cnd produc disrupia unei gene sau duc la formarea unor gene - himer
74
A C
D B
A D
B C
C D A B
neechilibrat neechilibrat
normal
echilibrat
neechilibrat neechilibrat
ADIACENT-1
ALTERNATIV
ADIACENT-2
Figura 5.6. Segregarea 2:2 a cromosomilor 3 i 11 n cazul existenei unei translocaii
t(3;11)(q12;p15.5) (dup Thompson, 2001)
Tabelul 5.3. Tipuri de segregare a cromosomilor implicai n translocaii reciproce
Cromosomi segregai
2:2
A+D
B+C
A+C
B+D
A+B
75
Embrion
normal
translocaie echilibrat
asociere de monosomie parial i
trisomie parial
asociere de monosomie parial i
trisomie parial
C+D
3:1
A+B+C
A+B+D
A+C+D
B+C+D
D sau C sau B sau A
Trisomie complet
Monosomie complet
INSERII
Inseriile, abreviate ins, sunt translocaii nereciproce, care implic transferul unui
fragment cromosomic de pe un cromosom pe un cromosom neomolog. n figura 5.7. este
prezentat inseria ins(1;5)(q32;q11q22) n care un fragment din cromosomul 5 este
translocat pe cromosomul 1.
ins(1) del(5)
ins(1) del(5) 5
TRANSLOCAII ROBERTSONIENE
Translocaiile Robertsoniene, abreviate rob, reprezint un tip special de anomalii
echilibrate, deoarece afecteaz doar cromosomii acrocentrici. Ele sunt numite i fuziuni
centrice, deoarece se caracterizeaz prin fuziunea a doi cromosomi acrocentrici, omologi
76
25
77
78
b
Figura 5.10. Tipuri de deleii
Figura 5.11. Deleie interstiial pe
a: deleie terminal; b deleie interstiial
braul scurt al cromosomului 3
(dup Thompson 2001)
Din punct de vedere al dimensiunilor, deleiile se mpart n deleii microscopice i
deleii submicroscopice.
Deleiile microscopice pot fi observate prin tehnici de citogenetic cu marcaj
cromosomic. n practic cele mai frecvente deleii sunt cele localizate pe braele scurte ale
cromosomilor 4 (sindromul Wolf Hirschhorn) i 5 (sindromul cri du chat) i cele de pe braul
lung al cromosomului 18.
79
Deleie
del (8q24.1)
Manifestri clinice
multiple exostoze, aspect particular al nasului,
pr subire, anomalii falangiene
del (11p13)
tumor Wilms, aniridie, displazie genitourinar, retard mental
Sindrom Prader-Willi
del(15q11-q13) hipotonie neonatal, retard mental, obezitate,
dismorfie facial, acromicrie
Sindrom Angelman
del (15q11-q13) retard mental, hipostatur, ataxie, crize de rs
Sindrom Rubinstein-Taybi del (16p13.3)
retard mental, hipostatur, police i haluce late
Sindrom Smith-Magenis
del (17p11.2)
retard mental, dismorfie, hiperactivitate,
automutilare
Sindrom Miller-Dieker
del (17p13.3)
lisencefalie, retard mental, dismorfie facial
Sindrom Alagille
del (20p11-p12) colestaz cronic, dismorfie facial,
anomalii vertebrale
Sindrom DiGeorge i
del (22q11.2)
hipoplazia
timusului
i
paratiroidelor,
Sindrom velo-cardio-facial
malformaii cardiace, dismorfie facial, retard
mental, despictur palatin
Dup Ch. Ledbetter, n Scrivers The Metabolic and Molecular Basis of Inherited Disease, 1996
b. DUPLICAIILE
Duplicaiile, abreviate dup, sunt anomalii cromosomice structurale neechilibrate,
caracterizate prin prezena pe unul dintre cromosomi a unui segment n dublu exemplar.
Consecina genotipic o reprezint apariia unei trisomii
pariale pentru segmentul cromosomic duplicat.
Majoritatea duplicaiilor sunt rezultatul unui crossing-over
inegal ntre cromosomii omologi n cursul pahitenului,
favorizat de prezena unor secvene similare de ADN
repetitiv (figura 5.12.). Alte surse de trisomii pariale sunt
recombinarea intracromosomic la nivelul unei inversii i
segregarea cromosomilor n cazul unor translocaii
echilibrate.
Cele mai frecvente duplicaii sunt cele: dup12q, care
produce sindromul Pallister i 17q care determin boala
Charcot Marie - Tooth.
c. CROMOSOMII INELARI
Figura 5.12. Mecanismul de
formare a unei duplicaii prin
crossing-over inegal
(dup Thompson, 2001)
80
unirea capetelor fragmentului centric (figura 5.13.). Cromosomii inelari prezint dificulti
de segregare n cursul mitozei fiind astfel instabili. Datorit acestei particulariti, frecvena
cromosomilor inelari este redus. Principalii cromosomi inelari ntlnii n practica medical
sunt: r(X), r(21), r(18), r(22) i r(15).
d. CROMOSOMII DICENTRICI
Cromosomii dicentrici, notai dic, sunt caracterizai prin prezena a dou centromere.
Mecanismul de formare implic o translocaie neechilibrat, cu ruperea a doi cromosomi,
fiecare n cte un punct, urmat de pierderea fragmentelor acentrice i unirea fragmentelor
centrice ntr-un cromosom derivativ. Consecina acestui proces este reducerea numrului de
cromosomi din celul de la 46 la 45.
Cromosomii dicentrici prezint anomalii de ataare la fibrele fusului de diviziune i
dificulti de segregare n cursul diviziunii, ceea ce induce pierderea lor. De regul, unul din
cei doi centromeri este inactivat, fiind posibil transmiterea anomaliei n succesiunea
generaiilor celulare. Cnd ambele centromere rmn active, cromosomul este instabil i
dispare n timpul diviziunii datorit traciunii fibrelor fusului de diviziune.
e. ISOCROMOSOMII
Isocromosomii, notai cu i, sunt cromosomi anormali caracterizai prin prezena n
dublu exemplar a unuia dintre brae i absena celuilalt bra. Astfel, n cazul isocromosomilor
exist o asociere ntre duplicaia unuia dintre brae (trisomie parial) i deleia celuilalt bra
(monosomie parial) (figura 5.14.).
Isocromosomii rezult prin clivarea transversal a centromerului, o eroare a mitozei.
Astfel, rezult un mozaic celular, o clon avnd isocromosom de bra scurt, iar cealalt
isocromosom de bra lung. Deoarece monosomia unuia dintre brae se caracterizeaz printrun deficit major de material genetic, cei mai frecveni isocromosomi sunt i(Xq) i i(Xp).
81
Rareori sarcinile triploide ajung la termen (de obicei cnd placenta este diploid) i se soldeaz cu
naterea de copii plurimalformai, care decedeaz n perioada neonatal.
82
5. DISOMIILE UNIPARENTALE
Disomiile uniparentale sunt anomalii cromosomice caracterizate prin prezena unei
perechi de cromosomi motenite de la acelai genitor.
Mecanismul de producere al disomiilor uniparentale implic procese de corecie
(salvare) a unor aneuploidii omogene n primele etape ale embriogenezei. n cazul
monosomiei, aceasta poate fi salvat prin duplicarea cromosomului implicat, rezultnd
obligatoriu o disomie uniparental. n cazul trisomiei, corecia const n eliminarea unuia
dintre cei trei cromosomi omologi, existnd o probabilitate de 1/3 de apariie a unei disomii
uniparentale prin eliminarea cromosomului provenit de la unul din genitori.
Un exemplu de corecie a unei trisomii 15 este prezentat n figura 5.15. n trisomia 15
de origine patern pierderea cromosomului 15 de origine matern determin sindrom
Angelman. n trisomia 15 de origine matern pierderea cromosomului 15 de origine patern
determin sindrom Prader-Willi.
Teoretic, pot exista disomii uniparentale pentru toi cromosomii umani. Pn la ora
actual au fost identificate 23 de disomii uniparentale, dintre care urmtoarele au implicaii
patologice: 15q patern (sindrom Angelman) 15q matern (sindrom Prader-Willi) 11p
patern (sindrom Beckwith-Wiedemann) 6 matern (diabetul zaharat tranzitoriu al nounscutului) i 7 matern (sindrom Silver Russell).
Implicaiile patologice ale disomiilor uniparentale sunt consecina unui fenomen
recent identificat, numit amprentare genetic (gametic sau parental).
Meioza matern
83
84
n marcarea specific a anumitor gene localizate pe unii cromosomi. Procesul are dou etape:
tergerea amprentrii motenite de la prini i introducerea noii amprentri caracteristice
sexului individului respectiv.
Zigotul rezultat n urma fecundrii gameilor va moteni dou genomuri parentale
marcate specific i diferite funcional. Marcarea acestor gene (de regul implicate n
embriogenez) const fie n inactivarea prin metilare a uneia dintre alele, fie n modificarea
regiunii reglatoare a uneia dintre alele.
Amprentarea genetic este responsabil de imposibilitatea partenogenezei la mamifere
(obinerea de organisme diploide prin duplicarea informaiei genetice a unui singur gamet).
Principalele regiuni cromosomice amprentate la om sunt: 15q11-13 i 11p15.5. La
nivelul regiunii 15q11-13 exist un centru de control al amprentrii, gene amprentate matern
i gene amprentate patern, anomaliile cromosomice ale acestei regiuni fiind implicate n
sindroamele Angelman i Prader-Willi (tabelul 5.5.).
La nivelul regiunii 11p15.5, implicat n sindromul Beckwith-Wiedemann, au fost
identificate un centru de control al amprentrii, gene amprentate matern (H19 i p57KIP2) i
gene amprentate patern (IGF2).
Tabelul 5.5. Caracteristicile sindroamelor Prader-Willi i Angelman
Anomalie
cromosomic
Gene implicate
Particulariti
clinice
Sindrom Angelman
deleie matern 15q11-13 (95%);
disomie uniparental patern (2%);
anomalie a centrului de amprentare
(3%)
Ligaza ubiquitinei
retard mental sever;
crize comiiale;
crize incontrolabile de rs;
micri ataxice
D. SINDROAME CROMOSOMICE
1. SINDROMUL DOWN
Sindromul Down este consecina fenotipic a trisomiei 21. El a fost descris de John
Langdon Down n 1866, iar substratul genetic al bolii a fost stabilit de Lejeune, care a
asociat sindromul Down cu prezena n celule a trei cromosomi 21.
Incidena trisomiei 21 este estimat la 1:650 nou-nscui vii (1,5). Boala este mai
frecvent la copiii de sex masculin, raportul sexelor fiind de 3 biei : 2 fete.
Factorii etiologici care determin trisomia 21 nu sunt cunoscui, dar exist numeroase
date care incrimineaz: vrsta matern avansat n momentul concepiei pentru trisomiile
libere i prezena la unul dintre prini a unei translocaiii Robertsoniene echilibrate ce
implic un cromosom 21, pentru trisomia 21 prin translocaie.
85
Frecven (%)
85
80
86
90
80
60
80
45
80
70
60
Bucle cubitale
Pliu simian
Triradius axial n poziie distal
Figura 5.17. Aspectul dermatoglifelor n sindromul Down
(dup Thompson 2001)
87
ntre 6 i 8 ani. Dup vrsta de 30-35 de ani exist o descretere marcat a funciilor
cognitive, similar cu cea din boala Alzheimer.
Pacienii cu sindrom Down prezint tulburri senzoriale, n special auditive i vizuale.
Reducerea bilateral a acuitii auditive pn la surditate afecteaz 50-75% din pacieni.
Anomaliile oculare sunt mprite n dou categorii: minore (epicantus, fante palpebrale
mongoloide sau pete Brushfield) i majore (cataract congenital sau strabism).
Analiza citogenetic este esenial pentru diagnosticul etiologic i poate releva unul
din urmtoarele cariotipuri:
trisomie 21 liber omogen (47,XX,+21 sau 47,XY,+21) prezent la 92% dintre pacieni,
cromosomul suplimentar fiind de origine matern n 80% din cazuri;
translocaie Robertsonian neechilibrat ntre cromosomi omologi, de exemplu ntre cromosomii
21 [46,XY,-21,rob(21q21q)] sau neomologi, de exemplu ntre cromosomii 14 i 21 [46,XX,14,rob(14q21q)]; acest tip de anomalie poate fi observat n 5% din cazuri;
mozaic cromosomic de tip 47/46 (47,XY,+21 /46,XY) prezent la 3% din pacieni
trisomie 21 parial <0,1%.
Sindromul Down poate fi depistat prenatal, folosind testul triplu (dozarea fetoproteinei [valoare sczut], gonadotrofinei corionice umane [valoare crescut] i a
estriolului neconjugat [valoare sczut] n sngele matern) i/sau ecografia fetal (edem al
cefei n primele luni de sarcin i scurtarea femurului n a doua parte a sarcinii). Confirmarea
diagnosticului necesit examen citogenetic pe amniocite sau viloziti coriale.
n sindromul Down prognosticul vital este rezervat. Dintre pacienii cu sindrom Down
25-30% mor n primul an, 50% n primii 5 i numai 2-6% supravieuiesc peste vrsta de 50
ani. Brbaii sunt sterili, n timp ce femeile pot fi uneori fertile, avnd copii normali. Cauzele
de deces sunt: malformaiile cardiace, infeciile respiratorii i leucemiile acute, mai ales cele
limfoblastice.
Riscul de recuren al sindromului Down este dependent de tipul de trisomie 21, fiind
nesemnificativ n trisomiile prin mozaic (<0,1%) redus n trisomia 21 liber omogen
(aproximativ 1%) moderat n trisomia 21 prin translocaie Robertsonian ntre cromosomi
neomologi (10%) i total n trisomia 21 prin translocaie Robertsonian ntre cromosomi
omologi (100%) (vezi capitolul Sfatul genetic).
Sindromul Down, determinat de trisomia 21, reprezint cea mai frecvent boal
genetic, afectnd aproximativ 1/650 de nou-nscui.
Pacienii cu sindrom Down prezint un fenotip anormal caracterizat prin:
hipostatur, dismorfie craniofacial, anomalii digitale, dermatoglife
anormale, malformaii viscerale i retard mental profund.
Sindromul Down poate fi determinat de: trisomia 21 liber omogen, trisomia
21 n mozaic, trisomia 21 prin translocaie Robertsonian neechilibrat i
trisomia 21 parial.
2. SINDROMUL EDWARDS
Sindromul Edwards este consecina fenotipic a trisomiei 18. El are o inciden de
aproximativ 1/5000-8000 de nateri, cu afectare preponderent a nou-nscuilor de sex
feminin. Sperana de via este foarte mic, 71% din copii murind n primele 6 luni de via,
iar restul n primul an. Fenotipul se caracterizeaz prin: dolicocefalie cu occiput proeminent,
dismorfie facial cu frunte teit, microretrognatism, implantare joas a urechilor, cu hipoplazia
prii anterioare ("urechi de faun") stern scurt, mini cu degete flectate, nclecate, unghii
88
hipoplazice, dermatoglife anormale (exces de arcuri, pliu simian) picioare n piolet. Frecvent
exist malformaii cardiace, cerebrale, hernii, sindrom de regresie caudal (figura 5.20.).
Cariotipul certific diagnosticul, de obicei fiind depistat un mozaic 46,XX (XY)/
47,XX (XY),+18. Rareori este identificat o trisomie omogen (47,XX (XY), +18).
3. SINDROMUL PATAU
Sindromul Patau este determinat de trisomia 13 i are o inciden de 1/5000-10000 de
nateri, sperana de via variind de la cteva zile la cteva luni.
Sindromul malformativ se caracterizeaz prin: holoprozencefalie, defect de scalp,
polidactilie, unghii nguste i convexe (figura 5.23.). Holoprozencefalia este un defect al
liniei mediene, afectnd creierul (un singur emisfer cerebral, agenezie de corp calos,
ventricul cerebral unic) structurile oculare (microftalmie/ anoftalmie) i mugurele frontal
(modificrile pot fi severe cu ciclopie i proboscis sau hipotelorism i despictur velopalatin median sau minore cu hipotelorism i incisiv superior central unic).
Cariotipul poate releva:
o trisomie liber omogen - 47,XX,+13 sau 47,XY, +13 (75%).
trisomie 13 prin translocaie Robertsonien neechilibrat 46,XX(XY),-14,rob(13,14) sau
46,XX(XY),-13,rob(13,13).
4. TRISOMIA 8
Trisomia 8 are o inciden foarte mic, n jurul a 1/30.000 de nou-nscui, de obicei
fiind prezente mozaicuri cromosomice, aspect ce reflect originea postzigotic a anomaliei.
Sperana de via este cvasinormal.
Sindromul malformativ, determinat de trisomia 8, este caracterizat prin: dismorfie
facial cu enoftalmie, buze groase, urechi proeminente, anomalii scheletice (scolioz,
hemivertebre supranumerare, bazin ngust) anchiloze la nivelul articulaiilor minilor i
picioarelor (camptodactilie). La sugar palmele i plantele au un aspect caracteristic
capitonat. Frecvene se asociaz anomalii cardiace i retard mental moderat, cu tulburri de
vorbire (figura 5.22.).
89
90
b
Figura 5.23. Fenotip caracteristic monosomiei 5pa: sugar; b: copil
6. SINDROMUL WOLF-HIRSCHHORN
Sindromul Wolf-Hirschhorn, determinat de monosomia 4p-, este o anomalie rar, cu
o inciden de circa 1/50.000 de nateri. Fenotipul se caracterizeaz prin: hipotrofie staturoponderal marcat, dismorfie cranio-facial, anomalii cardiace i retard mental sever.
Dismorfia cranio-facial include: microcefalie, hipertelorism, rdcin nazal lrgit ce
confer aspectul ptrat al nasului (aspect de casc de lupttor grec) i anomalii auriculare
(urechi jos inserate, helix plat, sinus preauricular) (figura 5.24.).
a
b
Figura 5.24. a: fenotip caracteristic monosomiei 4p-; b: casc de lupttor grec
Malformaiile cardiace sunt grave, fiind reprezentate, de obicei, de defecte de
nchidere a septurilor interatrial sau interventricular. Retardul mental este profund,
coeficentul de inteligen fiind inferior valorii de 20.
Regiunea critic, a crei deleie produce fenotipul caracteristic este localizat n
regiunea 4p16 i poate fi analizat prin tehnici citogenetice de nalt rezoluie sau FISH.
7. SINDROMUL TURNER
91
c
Figura 5.25. Aspect fenotipic caracteristic n sindromul Turner la nou-nscut
a gt scurt; b limfedem al picioarelor; c exces de piele pe ceaf
Prepubertar, diagnosticul clinic se bazeaz pe existena unui retard major de cretere
( -3 DS) iar postpubertar pe asocierea hipostatur amenoree primar, caractere sexuale
secundare feminine deficitare.
Postpubertar la hipostatur se adaug semnele determinate de disgenezia gonadic,
caracterizat prin nlocuirea ovarelor cu bandelete fibroase. Ovarele disgenetice nu produc
nici ovule i nici hormoni sexuali, pacientele prezentnd amenoree primar (absena
ciclurilor menstruale) sterilitate primar i dezvoltare insuficient a caracterelor sexuale
secundare feminine: glande mamare puin dezvoltate, pilozitate axilar absent, pilozitate
pubian redus. Organele genitale externe au aspect infantil, iar uterul este hipoplazic.
n sindromul Turner exist o dismorfie cranio-facial necaracteristic, manifestat prin:
aspect matur al feei, facies triunghiular, epicantus, fante palpebrale antimongoloide, palat nalt,
anomalii dentare. Pacientele pot avea deficite auditive prin anomalii ale urechii interne.
92
Alte semne ce pot fi identificate la pacientele cu sindrom Turner sunt: linia joas de
inserie a prului pe ceaf, terminat n trident, diametrul biacromial mai mare dect cel
bitrohanterian, cubitus valgus (axul antebraului face un unghi obtuz deschis n afar cu axul
humerusului) scurtarea metacarpianului IV, unghii convexe hipoplazice, prezena unor
numeroi nevi pigmentari (figura 5.26.). n 30-40% din cazuri pot fi identificate malformaii
congenitale cardiace sau renale.
e
Figura 5.26. Caracteristici fenotipice n sindromul Turner
a: hipostatur, cubitus valgus, glande mamare slab dezvoltate; b: cifoscolioz; c: gt palmat
(pterigyum coli) d: inserie joas a prului pe ceaf; e: unghii hipoplazice
d
93
Cariotip
45,X
46,XX/45,X
47,XXX/46,XX/45,X
46,X, delXp
46,X, delXq
46,X, i(Xp)
46,X, i(Xq)
46,X, r(X)
Cromatin X
Negativ
Pozitiv n procente
sczute
Normal dar corpusculi
Barr mai mici
Normal dar corpusculi
Barr mai mici sau mai
mari
Normal dar corpusculi
Barr mai mici
Inciden (%)
65
12
6
11
6
8. SINDROMUL KLINEFELTER
Sindromul Klinefelter este consecina fenotipic a trisomiei gonosomale XXY i
afecteaz aproximativ 1/1000 din nou-nscuii de sex masculin.
n copilrie sindromul Klinefelter poate fi suspectat n prezena unei staturi nalte, a
aspectului gracil, a micropenisului i a dificultilor de adaptare colar.
94
Principalele semne clinice evidente postpubertar sunt: statura nalt, asocierea ntre
microorhidie (testiculi mici) i penis normal (disociaie peno-orhitic), sterilitate masculin i
inadaptabilitate social.
Majoritatea pacienilor cu trisomie XXY
prezint o sexualizare masculin deficitar,
determinat de disgenezia gonadic. nlocuirea
celulelor Sertoli i Leydig cu esut fibros,
determin absena secreiei de testosteron,
azoospermie i hipoplazie testicular. n absena
testosteronului, caracterele sexuale secundare
sunt slab dezvoltate: pilozitatea facial, axilar i
troncular sunt absente, pilozitatea pubian este
redus i are aspect ginoid (triunghi cu vrful n
jos), corpul are conformaie de tip feminin,
vocea este nalt, iar adipozitatea are o dispoziie
de tip ginoid (figura 5.27.).
O alt particularitate fenotipic este prezena
ginecomastiei (dezvoltarea glandelor mamare la
un individ de sex masculin)27.
Dermatoglifele sunt caracterizate prin: triradius
axial n poziie distal (t sau t) i suma
crestelor digitale (SCD) mai mic dect media
sexului masculin.
Dezvoltarea intelectual este aproape normal,
dar pacienii cu sindrom Klinefelter prezint
tulburri de nvare, determinate de dislexie. n
schimb, prezena unui numr crescut de
cromosomi X se asociaz cu retard intelectual.
Diagnosticul de certitudine este asigurat de
analizele citogenetice. Testul cromatinei
sexuale X i testul cromatinei sexuale Y sunt
pozitive.
Cariotipul relev n 85% din cazuri o trisomie
liber omogen (47,XXY). n circa 15% din
cazuri este prezent un mozaic cromosomic:
Figura 5.27. Fenotip de sindrom
46,XY/47,XXY. Mai rar pot fi prezente i alte
Klinefelter
formule
cromosomice
(46,XY/48,XXXY;
45,X/46,XY/47,XXY; 47,XXY/48,XXXY).
Nivelul testosteronului este sczut, n timp ce hormonii gonadotropi (FSH i LH) au
valori crescute.
Tratamentul se aplic numai postpubertar i const n administrare de hormoni sexuali
masculini, cu scopul de inducere a dezvoltrii caracterelor sexuale secundare masculine. n
general, ginecomastia nu rspunde la tratament hormonal, ci necesit tratament chirurgical,
ntruct se nsoeste de creterea riscului de cancer mamar.
27 Ginecomastia este secundar. Absena testosteronului i nivelurile crescute ale gonadotropilor
hipofizari stimuleaz corticosuprarenala care produce androgeni slabi aromatizabili. Metabolizarea
acestora n ficat genereaz estrogeni care stimuleaz dezvoltarea glandelor mamare.
95
9. SINDROMUL TRIPLO X
Trisomia X determin un fenotip polimorf, fr modificri majore caracteristice.
Diagnosticul clinic, n general dificil, este sugerat de urmtoarele semne: talie i
coeficient de inteligen la limita inferioar a normalului, dismorfie facial necaracteristic
(facies rotund cu fante mongoloide) tulburri menstruale i de reproducere, inadaptabilitate
social.
Cel mai frecvent pacientele adulte sunt diagnosticate datorit unor tulburri
menstruale (menarh precoce, cicluri neregulate, menopauz precoce) sau a unor tulburri de
reproducere (sterilitate sau avorturi spontane repetate). Femeile cu trisomie X au de obicei
copii normali, dar uneori pot avea copii cu trisomie X sau trisomie XXY.
Explorrile citogenetice care precizeaz diagnosticul sunt: testul cromatinei sexuale
i cariotipul. Cromatina X este pozitiv, fiind evideniai doi corpusculi Barr. Cariotipul
poate releva o trisomie X omogen (47,XXX) sau o trisomie n mozaic (46,XX/47,XXX sau
45,X/46,XX/47,XXX).
96
b
Figura 5.28. Fenotip caracteristic sindromului X fragil
A facies: fa prelung, urechi mari, decolate; B- macroorhidism
(dup Connor, 1997)
Evidenierea citogenetic a situsului X fragil se face prin utilizarea unui mediu de
cultur srac n acid folic i timidin (evideniere n 4-10% din celule) sau prin folosirea unor
ageni inductori, parial citotoxici, precum metotrexatul. Diagnosticul de certitudine impune
analiza molecular a mutaiei.
97
98
7.
99
a.
b.
c.
.
....
100
a.
b.
c.
d.
101
a.
b.
c.
d.
102
Poliploidie
Trisomie
Amprentare genomic
Translocaie reciproc
Deleie
Cromosomi inelari
Fuziune centric
Anomalie echilibrat
Monosomie
Inversie
Inserie
Duplicaie
Cromosomi dicentrici
Cromosom acentric
103
Care din urmtoarele anomalii produc modificri fenotipice: anomaliile structurale echilibrate sau
cele neechilibrate? De ce?
Care sunt principalele cauze ale apariiei anomaliilor cromosomice?
Care sunt consecinele fenotipice ale anomaliilor cromosomice numerice?
Care sunt particularitile fenotipice comune anomaliilor cromosomice neechilibrate?
Cte tipuri de inversii exist ? Care sunt particularitile lor?
Care sunt consecinele reproductive ale inversiilor?
Care este modul de segregare al cromosomilor cu translocaii reciproce n cursul meiozei I? Dar
cel al cromosomilor cu inserie?
Care este modul de segregare al cromosomilor n cazul unei translocaii Robertsoniene ntre
cromosomi neomologi? Care este riscul purttorilor acestui tip de translocaie de a avea un
descendent cu fenotip anormal? Dar cu cariotip anormal?
Care este modul de segregare al cromosomilor n cazul unei translocaii Robertsoniene ntre
cromosomi omologi? Care este riscul purttorilor acestui tip de translocaie de a avea un
descendent cu fenotip anormal? Dar cu cariotip anormal?
Cum se clasific deleiile? Care sunt particularitile fiecrui tip?
Care sunt principalele sindroame cu microdeleie? Prin ce tehnici de analiz citogenetic pot fi
evideniate ele?
Care sunt mecanismele posibile de apariie ale duplicaiilor?
Ce sunt cromosomii inelari? Care sunt consecinele fenotipice ale acestora?
Prin ce mecanism rezult cromosomii dicentrici?
Ce sunt isocromosomii i care este mecanismul de formare ale acestora?
Care sunt particularitile fenotipice ale sindromului Down la sugar? Cum se modific fenotipul
pacienilor n cursul vieii?
Ce analiz citogenetic este necesar pentru certificarea diagnosticului de sindrom Down? Care
sunt variantele posibile de cariotip n sindromul Down?
Care sunt particularitile fenotipice n trisomia 18? Dar n trisomiile 13 i 8?
Care sunt malformaiile caracteristice n deleiile 4p- i 5p- ?
Prin ce se caracterizeaz sindromul Turner? Care sunt anomaliile cromosomice posibile?
Care sunt aspectele fenotipice ale monosomiei X n copilrie? Ce alte semne clinice pot fi decelate
la adult?
Care sunt principalele semne clinice n sindromul Klinefelter? Poate fi acest sindrom diagnosticat
n copilrie?
Ce analize citogenetice sunt necesare pentru diagnosticul de sindrom Klinefelter? Care sunt
rezultatele posibile?
Ce alte anomalii gonosomale cunoatei i care sunt rezultatele testului Barr i ale analizei
cromosomice n aceste afeciuni?
Ce este sindromul X fragil i care sunt particularitile lui fenotipice? Este o boal cromosomic
sau o boal monogenic?
Care sunt particularitile anomaliilor cromosomice din cancer? Care sunt tipurile de cancer n
care exist anomalii cromosomice caracteristice?
Ce stri intersexuale pot fi diagnosticate prin analiz citogenetic? De ce este important
efectuarea cariotipului n orice stare intersexual?
Care sunt principalele indicaii ale efecturii cariotipului? Exemplificai fiecare indicaie.
104
106
folosind prescurtrile celor 2 alele (de sexemplu SeSe). n cazul caracterelor monogenice,
genotipul determin un anumit fenotip (caracter morfologic, biochimic etc.) (de exemplu,
genotipul SeSe determin fenotipul secretor). Noiunile de genotip i fenotip sunt interpretate
aici n sens restrns.
Conform primei legi a lui Mendel, care se bazeaz pe fenomenul de segregare a
cromosomilor omologi n cursul primei diviziuni meiotice, gameii (haploizi) conin cte o
singur gen pentru fiecare locus, urmnd ca n urma fecundrii a doi gamei
(spermatozoid i ovul) s se formeze zigotul diploid i s se reconstituie perechile de alele la
nivelul fiecrui locus (n locii omologi).
Termenul de homozigot definete genotipul format din dou gene alele identice;
homozigoii sunt i homogametici - gameii lor conin aceeai alel pentru locusul respectiv.
Heterozigot este denumit genotipul format din dou gene alele diferite; heterozigoii
sunt heterogametici.
Hemizigot este denumit genotipul constituit dintr-o singur gen n loc de o pereche
de alele; situaia se refer la locii situai pe cromosomii X i Y, n cazul persoanelor de sex
masculin (care posed cte un singur cromosom X i unul Y) sau pentru orice locus, cnd
una dintre cele dou gene alele s-a pierdut n urma unei deleii cromosomice.
Un caracter este denumit dominant dac se manifest fenotipic att la homozigoi ct
i la heterozigoi i recesiv dac nu este manifest fenotipic dect la homozigoii pentru o
anumit alel. Dominana i recesivitatea sunt proprieti ale caracterelor i nu ale genelor
(de cele mai multe ori la nivel molecular se exprim ambele alele). Cu toate acestea, termenii
de dominant i recesiv se aplic n continuare pentru gene.
O gen este denumit dominant dac se manifest fenotipic att n stare homozigot
ct i n stare heterozigot. Gena dominant se noteaz cu litere mari i determin
manifestarea unui caracter dominant (de exemplu, genotipurile GG i Gg determin acelai
fenotip: gusttor).
Gena recesiv se manifest numai la indivizii homozigoi; la heterozigoi gena
recesiv fiind nemanifest fenotipic. Genele recesive se noteaz cu litere mici i corespund
unui caracter recesiv (de exemplu, genotipul gg determin caracterul negusttor).
n unele situaii, fenotipul heterozigotului este intermediar ntre cel al homozigotului
dominant, situaie n care se consider c ntre genele alele exist o relaie de
semidominan sau dominan incomplet
n cazul anumitor alele, cele dou gene au activitate la fel de puternic, fiind
amndou manifeste la heterozigoi. Cele dou gene sunt considerate codominante. n acest
caz, fenotipul heterozigoilor va fi rezultatul aciunii ambelor alele, fiind diferit de cel al
ambilor homozigoi. De exemplu, n cazul sistemului de grup sanguin ABO, genele A1 i B
sunt codominante, iar heterozigoii A1B prezint att antigen A1, ct i B, spre deosebire de
indivizii A1A1 care au doar antigen A1, respectiv BB, care au doar antigen B.
Expresia perechii de gene dintr-un anumit locus lor poate fi influenat de alte gene,
precum i de factori negenetici. Fenomenul de condiionare a expresiei fenotipice a unei
perechi de gene alele de ctre produsul unei alte perechi de gene alele este denumit epistazie.
Caracterele ereditare monogenice normale: sunt pur ereditare, determinate de
o pereche de gene alele i se transmit conform legilor lui Mendel, avnd
frecvent o distribuie populaional bimodal;
Locusul este poziia specific ocupat de o gen pe un cromosom;
107
Mutaia unei gene normale produce o variant genic numit alel; uneori prin
mutaii diferite rezult variante multiple (polialelie) care influeneaz diferit
acelai caracter fenotipic;
ntre genele alele, care ocup loci omologi, exist relaii de for:
dominan/recesivitate sau codominan;
n condiiile n care una dintre genele alele se manifest mai puternic, aceast
gen este considerat dominant, n timp ce gena slab este considerat
recesiv;
n condiiile n care cele dou gene alele se manifest la fel de puternic ele sunt
considerate codominante;
ntre diferite perechi de gene alele pot exista interacii, precum epistazia,
caracterizat prin influenarea aciunii unei perechi de gene alele de ctre o
alt pereche de gene alele care ocup un locus diferit;
1. GRUPELE SANGUINE
Termenul de grupe sanguine se refer, la antigenele prezente pe suprafaa
hematiilor. Ele sunt caractere biochimice determinate 100% genetic. Termenul de sistem de
grup sanguin se refer att la antigenele corespunztoare ct i la genele care le determin i
la relaia genotip-fenotip.
Au fost descrise mai multe sisteme de grup sanguin (tabelul 6.1.) dar numai sistemele
AB0 i Rh au o larg aplicaie practic n transfuzii de snge, transplante de organe i
esuturi, precum i n profilaxia bolii hemolitice a nou-nscutului.
Tabelul 6.1. Principalele sisteme de grup sanguine i determinismul lor genetic
Grupul sanguin
(Abreviere)
ABO
Rhesus (Rh)
Secretor (Se)
MN Ss
Xg
Duffy
Lewis (Le)
Kell
Diego (Di),
Wright (Wr)
Lutheran
Antigene
A1, A2, B
D,d; C/c, E/e
A, B
M, N S
Xga, Xg
Fy
Lea, Leb
K, k, Kp, Js
Di, Wr
P1
Kidd
Locus
ABO
RH
FT2
GYPA i B
XG
FY
FT3
KEL
AE1
Localizare
cromosomic
9q34.1-34.2
1p34.3-36.1
19q13.3
4q28-31
Xp22.32
1p22-23
19p13.3
7q33
17q12-q21
Lu
LU/BCAM
19q13.2-13.3
P
Jk
P
JK
22q11.2-qter
18q12-21
108
Alte aproximativ 12 sisteme de grup snaguin (ntre care sistemele Duffy, Lewis, Xg,
MN i Ss) au relevan clinic numai la persoanele care fac transfuzii repetate, deoarece este
posibil apariia de anticorpi mpotriva antigenelor caracteristice acestor sisteme de grup
sanguin. Pn n momentul introducerii amprentei genetice (ADN) determinarea acestor
sisteme de grup sanguin era utilizat n testele de paternitate i studiile de nlnuire genic.
a. SISTEMUL DE GRUP SANGUIN ABO
Grupele sanguine ABO au fost descoperite n anul 1900, de ctre Karl Landsteiner
(premiul Nobel pentru medicin 1938). n raport cu prezena pe hematii a dou antigene
(aglutinogene) A i B, respectiv n ser a anticorpilor (aglutinine) corespunztori: anti-A () i
anti B (), el a evideniat a patru grupe majore AB0: A, B, AB i 0 (tabelul 6.2.).
O caracteristic a grupelor sanguine AB0, absent la cellalte sisteme de grup sanguin,
este relaia reciproc dintre antigenele de pe hematii i anticorpii din ser, prin care prezena
unui anumit antigene exclude automat prezena n ser a anticorpului corespunztor antigenului
respectiv. De exemplu o persoan cu grupa snaguin A, va avea pe hematii antigen A, iar n ser
va lipsi anticorpul . Explicaia acestei relaii este nc neclar, dar se crede c apariia
anticorpilor este corelat cu contactul cu anumite antigene din mediul ambiant28, individul
producnd toi anticorpii AB0, exceptnd cel corespunztor antigenului de pe hematii.
Tabelul 6.2. Relaiile dintre antigene i anticorpi la fenotipurile AB0
Grupa Antigene pe Aglutinine n ser
sanguin hematii (Ag)
(Ac)
Reacii cu antiser
Anti A
Anti B
Frecvena
grupelor ABO
n Romnia
01
A2
B
A
B
32,68%
43,15%
16,50%
AB2
A, B,
7,65%
Determinismul genetic al sistemului AB0 este asigurat de genele care ocup un locus
localizat 9q34. La nivelul acestui locus pot exista patru alele: A1, A2, B i 0, ntre care exist
relaii de dominan/recesivitate sau codominan:
Gena A1 este dominant fa de gena A2;
Genele A1 i A2 sunt codominante n raport cu gena B
Toate cele trei gene sunt dominante fa de gena 0
(A1 > A2) = B> 0
H>h
Relaia genotip fenotip pentru sistemul AB0 este prezentat n tabelul 6.3.
Tabelul 6.3. Relaia genotip-fenotip n sistemul sanguin ABO
28
109
GENOTIP
homozigot
A1A1
A2A2
BB
00
heterozigot
A1A2, A10
A20
B0
A1B
A2B
-
Frecven
Antigene produse
110
0,40
0,38
0,14
0,025
0,013
0,009
Rar
Foarte rar
C, D, e
c, e
c, D, E
c, D, e
c, E
C, e
C, D, E
C, E
Fiecare individ posed 2 haplotipuri (cele mai frecvente fiind CDe/cde i CDe/CDe),
pe autosomii omologi. Prin urmare antigenele prezente pe hematii i fenotipul individului
sunt determinate de ambele haplotipuri, pe baza interrelaiei alelice la nivelul fiecrui locus
(dominan-recesivitate pentru locusul D, codominan pentru locusul C/E).
innd cont de antigenicitatea redus a antigenelor C/E, pentru simplificare se poate
considera c doar locusul D este implicat n determinismul Rh. n acest caz, persoanele Rh
pozitive sunt fie homozigoi DD, fie heterozigoi Dd, n timp ce persoanele Rh negative sunt
obligatoriu homozigoi dd.
Dei n mod natural persoanele Rh negative nu au n ser anticorpi mpotriva
antigenelor D, ele pot forma aceti anticorpi n urma imunizrii cu hematii D. Aceast
imunizare se poate produce ntr-una din urmtoarele situaii: transfuzie de snge sau
transplant de organ de la un individ Rh+, respectiv la prima sarcin Rh+ la o femeie Rh.
Incompatibilitatea feto-matern n sistemul Rh poate cauza la copil boala hemolitic
a nou-nscutului32. Aceasta este consecina trecerii transplacentare a anticorpilor anti-D de
la mam la ft pe parcursul sarcinii.
Mecanismul patogenic este prezentat n figura 6.1. La prima sarcin Rh+, n circulaia
matern trec un numr mic de hematii fetale, purttoare de antigen D. Cantitatea de antigen
D, coninut de aceste eritrocite, este ns insuficient pentru declanarea unei reacii imune
din partea organismului matern, astfel nct, n absena imunizrii prealabile, la prima sarcin
Rh+ copilul nu va fi afectat de boala hemolitic a nou-nscutului.
n cursul naterii (avortului) n circulaia matern ptrunde o cantitate nsemnat de
antigen D, suficient pentru declanarea sintezei de anticorpi anti-D. Acetia se vor fixa pe
hematiile fetale i le vor distruge. n schimb, nu vor afecta ftul deoarece acesta a fost deja
expulzat.
32
Gamei
Mama Rhdd
Tata Rh+
Dd
Gamei
d
d
D
Dd
Dd
d
dd
dd
Boala hemolitic a nou-nscutului poate apare mai rar i datorit unei incompatibiliti maternofetale n sistemul AB0 (femei cu grup sanguin 0 i fei cu grup sanguin A, B sau AB). Hematiile fetale
ce trec n circulaia matern produc anticorpi anti-A sau anti-B, dar acetia sunt de tip IgM, care au
dimensiuni mari i de obicei nu pot trece prin bariera feto-placentar. De aceea, n majoritatea cazurilor
acets tip de incompatibilitate determin la ft doar forme uoare de anemie
Mama Rh-
Anticorpi anti-D
Primul ft
Placent
Rh+
Copil normal
111
Mama Rh-
Antigen D
Antigen D
Anticorpi anti-D
Urmtorii fei
Rh+
Copii cu boal hemolitic
Figura 6.2. Mecanismul imunizrii unei femei Rh- n cursul sarcinilor Rh+
Informaia despre existena antigenelor D va fi stocat n memoria limfocitelor B i la
urmtoarea sarcin Rh+, numrul redus de eritrocite fetale ptrunse n circulaia matern va
fi suficient pentru declanarea rspunsului imun.
Anticorpii anti-D sunt de tip IgG, au dimensiuni reduse i pot trece de la mam la ft
prin bariera placentar. Ajuni n circulaia fetal ei se fixeaz pe antigenul D de pe hematii
i determin o reacie antigen-anticorp finalizat prin hemoliz.
Distrugerea hematiilor fetale are trei efecte:
apariia unei stri de anemie;
stimularea eritropoiezei fetale, ceea ce va produce o hiperplazie a organelor eritropoietice,
concretizat prin apariia hepato-splenomegaliei;
eliberarea unei cantiti crescute de bilirubin.
Bilirubina este toxic pentru ft i nou-nscut, deoarece sistemele enzimatice hepatice
de conjugare cu glicocolul i taurina sunt nedezvoltate. Pn la natere, bilirubina nu produce
efecte toxice, deoarece este metabolizat de ficatul matern. n schimb, postnatal bilirubina
restant, nefiind conjugat, nu poate fi eliminat din organism i se depune la nivelul pielii i
mucoaselor, determinnd icter (coloraia galben-brun-verzuie a pielii i mucoaselor)
respectiv la nivelul nucleilor bazali ai encefalului, producnd fenomene neurologice.
Asocierea de icter i fenomene neurologice constituie icterul nuclear.
n concluzie, existena bolii hemolitice a nou-nscutului poate fi suspicionat n
prezena urmtoarelor semne clinice: icter nuclear (icter intens, persistent mai mult de 3-4
zile postnatal asociat cu fenomene neurologice) anemie i hepato-splenomegalie.
Boala hemolitic a nou-nscutului constituie o urgen neonatologic, deoarece
fenomenele neurologice se pot croniciza i determin sechele pentru toat viaa.
Tratamentul vizeaz pe de o parte eliminarea bilirubinei i a anticorpilor anti-D din
sngele fetal, iar pe de alt parte stimularea maturrii sistemelor enzimatice hepatice. Pentru
aceasta se face pe de o parte o exsanguinotransfuzie complet cu snge izogrup ABO i Rh,
iar pe de alt parte se administreaza timp de 10-14 zile fenobarbital care acioneaz ca
inductor enzimatic.
112
FENOTIP
MS
Ms
NS
Ns
MNS
MNs
Semnificaia clinic a sistemului MNSs este minor. Anticorpii anti-M sau anti-N pot
apare natural i reprezint de obicei un amestec de molecule de tip IgM i IgG. Anticorpii
anti-S sau anti-s sunt de tip IgG i se produc numai prin reacii de imunizare la persoane
negative ca urmare a unei transfuzii sau sarcini. Totui, datorit actvitii imunologice
reduse, aceti anticorpi sunt rareori implicai n reacii transfuzionale sau producerea unei
anemii hemolitice la noul nscut.
d. SISTEMUL DE GRUP SANGUIN Xg
Fenotipurile posibile sunt Xg(a+) i Xg(a-) determinate de prezena, respectiv
absena de pe hematii a antigenului Xga. Variaia fenotipic este determinat de existena a
dou gene alele: Xga i Xg, care pot ocupa alternativ locusul Xg situat pe cromosomul X.
33
113
Acest locus nu este supus inactivrii la femei, el fiind situat n poriunea pseudoautosomal a
cromosomului X (Xp22). Gena Xga este dominant fa de Xg i produce antigenul Xga, n
timp ce gena Xg este recesiv (tabelul 6.6.).
Tabelul 6.6. Relaiile genotip-fenotip n sistemul Xg
BRBAI
FEMEI
GENOTIP
XgaY
Xg Y
XgaXga, XgaXg
Xg Xg
FENOTIP
Xg (a+)
Xg (a-)
Xg (a+)
Xg (a-)
Genotip sistemul
secretor
Antigene AB0
sanguine
Antigene AB0 n
secreii
Secretor (Se)
Nesecretor (se)
A
B
A, B
oricare
A
B
A, B
3. GRUPELE SERICE
35
114
Genotip
Hp1 Hp1
Hp2 Hp2
Hp1 Hp2
b. TRANSFERINELE
Transferinele sunt 1-globuline care au capacitatea de a fixa i transporta fierul i ali
ioni metalicic. Se cunosc 14 tipuri, determinate probabil de o serie de alele codominante.
Cele mai importante sunt Tf C, Tf B, Tf D.
c. GRUPUL COMPONENT SPECIFIC
Proteinele grupului component specific sunt 2-globuline. Ele se noteaz cu GC, existnd
trei fenotipuri Gc1-1, Gc1-2, Gc2-2. Fenotipul Gc2-2 este asociat frecvent cu psoriazisul.
4. GRUPELE ENZIMATICE
Grupele enzimatice pot fi serice sau eritrocitare. Enzimele serice polimorfe sunt
reprezentate
de
pseudocolinesteraz,
acetil-transferaz,
lacticdehidrogenaz,
creatinfosfokinaz, etc n timp ce enzimele eritrocitare polimorfe sunt reprezentate de
fosfataza acid, fosfoglucomutaz, adenilatkinaz, glucozo-6-fosfat dehidrogenaz etc.
Grupele enzimatice prezint importan practic, fiind folosite n studii populaionale.
Un exemplu de polimorfism enzimatic este reprezentat alfa1-antitripsin. 1antitripsina este o protein seric care inhib activitatea unor enzime proteolitice (tripsina,
chemotripsina etc.). Totui principala enzim inhibat de 1-antitripsin este elastaza
leucocitar, enzim care distruge elastina din esutul alveolelor pulmonare, determinnd o
form sever de emfizem pulmonar (cu debut precoce). Gena pentru 1-antitripsin este
situat n locusul PI (proteaz-inhibitor) de pe cromosomul 14. La nivelul acestui locus cel
mai frecvent pot fi detectate alelele M1, M2 i M3, iar mai rar pot fi idnetificate alelele S i Z.
Aceste alele codific proteine cu activitate antiproteazic diferit. Unele dintre aceste
proteine au activitate foarte redus, n timp ce alte enzime nu pot fi eliberate din hepatocite
(se produce o acumulare intrahepatic de 1-antitripsin). Din punct de vedere patologic cele
mai importante alele sunt alelele Z i S. Persoanele cu genotipuri ZZ, MZ, MS i ZS au o
activitate antiproteazic redus i un risc crescut de boli pulmonare obstructive, artrit
115
reumatoid sau hepatit cronic. Bolile pulmonare sunt mai frecvente la fumtori, deoarece
substanele chimice din fumul de igar altereaz situsul activ al enzimei.
5. GRUPELE TISULARE
Grupele tisulare sunt reprezentate de proteine cu rol structural, incluse n membrana
celular, dar care prezint i antigenitate specific. Cel mai important sistem tisular este cel
denumit HLA ("Human Leucocyte Antigen"). Este un sistem multigenic i multifuncional cu
rol major n supravegherea i aprarea imun a organismului, alctuind complexul major de
histocompatibilitate.
Genele care determin proteinele sistemului HLA sunt localizate pe cromosmul
6p21.3 i sunt foarte strns nlnuite determinnd haplotipuri. Exist mai muli loci,
corespunztori unor gene care codific proteine cu roluri diferite, genele fiind grupate n 3
clase distincte (datele referitoare la aceste gene sunt discutate pe larg la curs).
Genele de clas I ocup locii HLA-A, HLA-B i HLA-C i prezint fiecare un
polialelism marcat (59 variante alelice pentru locusul A; 118 pentru locusul B i 36 pentru
locusul C). Ele determin glicoproteine antigenice exprimate pe suprafaa tuturor celulelor
nucleate (cu excepia celulelor SNC, trofoblastice i embrionare) i sunt implicate n
diferenierea antigenelor self de cele nonself de ctre limfocitele T citotoxice. Au rol major
n stabilirea compatibilitii donor - acceptor n transplantele tisulare i grefele de organe.
Genele de clas II ocup locii D (HLA-DP, HLA-DQ, HLA-DR) existnd 12 variante
alelice. Aceste gene produc proteine existente pe membrana celulelor cu rol n prezentarea
antigenelor ctre limfocitele T helper, avnd rol n recunoaterea antigenelor strine i
declanarea rspunsului imun umoral. Genele de clas III codific unele componente ale ale
sistemului complement.
Alelele genelor HLA sunt codominante i formeaz un haplotip, care se transmite n
bloc de la prini la descendeni. Fiecare individ are are dou haplotipuri HLA motenite de
la cei doi genitori, fiind semiidentic cu fiecare dintre acetia. n cazul unei fratrii, un individ
are o probabilitate de 25% de a fi idnetic cu unul dintre frai, de 50% de a fi semiidentic cu
acetia i de 25% de a fi diferit de fraii si (figura 6.2.).
Sistemul HLA este cel mai polimorfic sistem genetic datorit numrului foarte mare
de alele existente n populaie pentru fiecare locus al sistemului. Fiecare persoan are cte o
singur alel pentru fiecare locus, rezultnd un numr de aproximativ 300 milioane de
haplotipuri i 40 miliarde de genotipuri posibile n populaie. Majoritatea antigenelor HLA
pot fi determinate prin metode serologice sau imunologice, contribuind la realizarea
profilului biologic al individului. Acesta este util att pentru identificarea persoanei
(haplotipurile HLA pot fi considerate ca devrate buletine de identitate molecular) i
filiaiei, ct i n stabilirea predispoziiei pentru anumite afeciuni.
A3
C8
B9
A1
C11
B12
A1
DR3
DR4
II
DR8
DR1
A6
A22
C19
B47
A6
C5
B3
A1
A22
A3
A6
A3
A22
116
6. SENSIBILITATEA GUSTATIV
Sensibilitatea gustativ este un caracter fiziologic determinat monogenic, caracterizat
prin existena unor praguri gustative diferite pentru cele 4 gusturi fundamentale. Testele
efectuate cu zaharin, chinin, sare de buctrie etc. au artat c gustul acestor substane este
perceput n mod diferit de persoane diferite. Unele dintre acestea simeau gustul substanelor
la concentraii mici, n timp ce altele percepeau aceste substane ca insipide.
Sensibilitatea gustativ prezint variaii n funcie de sex, vrst, ras i chiar n cazul
aceluiai individ, la testri succesive. Similar sensibilitii gustative i n cazul sensibilitii
olfactive, indivizi diferii prezint praguri olfactive distincte. Practic, variabilitatea
sensibilitii gustative este testat folosind fenil tiocarbamid (PTC) substan care este
perceput ca amar de ctre o parte din populaie i insipid de ceillali indivizi.
Genotipurile sunt determinate de asocierea a 2 alele: G dominant i g recesiv. n
tabelul 6.9. sunt prezentate genotipurile posibile i relaia lor cu fenotipul, la prini i la
descendeni.
Tabelul 6.9. Relaia genotip fenotip pentru caracterul gusttor
Fenotip
Gusttor
Negusttor
Genotip
GG, Gg
gg
Fenotipurile prezente n populaie sunt gusttor (2/3 din populaie) percep gustul
amar al PTC- i negusttor (1/3 din persoane) - cei care o percep substana ca insipid.
Principalele caractere monogenice sunt: sistemele de grup sanguin AB0, Rh,
MN, Xg, caracterele secretor i gusttor, grupele din secreii, grupele
enzimatice i grupele tisulare HLA;
Sistemul de grup sanguin AB0 se caracterizeaz prin prezena pe hematii a
unui antigen specific (A, B sau H) i prezena n ser a tuturor anticorpilor (,
i anti-H) cu excepia celuia (celor) mpotriva antigenului de pe eritrocite;
antigenele AB0 sunt determinate de genele AB0 (A1, A2, B i 0);
Datorit antigenicitii crescute a antigenelor AB0, sistemul AB0 este
principalul sistem de grup sanguin cercetat pentru stabilirea compatibilitii
transfuzionale;
Sistemul de grup sanguin Rh este determinat n principal de asocierea a dou
gene D i d, existnd dou fenotipuri caracteristice Rh+ (antigen D prezent)
i Rh- (antigen D absent);
117
n mod natural anticorpii anti-D lipsesc att la indivizii Rh+, ct i la cei Rh-,
ultimii ncepnd producerea de astfel de anticorpi n urma contactului cu
hematii Rh+; o situaie cu implicaii patologice este aceea prezent la femeile
Rh-, care au sarcini Rh+, cnd ftul poate fi afectat datorit trecerii
transplacentare a anticorpilor anti-D produi de mam; n aceast situaie
dup natere poate aprea boala hemolitic a nou-nscutului, caracterizat
prin anemie, hepatosplenomegalie i icter nuclear
Sistemul MN este determinat n principal de dou gene codominante M i N,
fiind caracterizat prin trei fneotipuri: M, N sau MN
Sistemul Xg este caracterizat prin prezena sau absena de pe hematii a
antigenului Xga, determinat de o pereche de gene alele Xga (dominant) i Xg
(recesiv) care ocup un locus situat pe cromosomul X; datorit acestei
particulariti femeile pot fi homo- sau heterozigote, n timp ce brbaii vor fi
obligatoriu hemizigoi;
Caracterul secretor este determinat de o pereche de gene alele (Se i se) aflate
n relaie de epistazie cu genele sistemului AB0; n prezena genei Se,
antigenele AB0 de pe hematii devin hidrosolubile, trecnd n secreiile
apoase ale organismului (fenotip secretor); persoanele cu genotip sese sunt
considerate nesecretoare, antigenele AB0 fiind absente n secreiile apoase;
Caracterul gusttor este determinat de o pereche de gene alele G i g, implicate
n existena unor praguri gustative diferite la persoane diferite;
118
36
Eliptocitoza este o form de anemie hemolitic intravascular, determinat de prezena unor hematii
de form ovalar, ceea ce favorizeaz distrugerea prematur a hematiilor i formarea trombilor capilari;
afeciunea are o transmitere dominant autosomal i este determinat de mutaia genei sau
spectrinei, gene localizate 1p36.2-p34, la fel ca i genele sistemului de grup snaguin Rh
119
120
ncruciri
parentale
A1A1 x BB
A1A1 x B0
A1A2 x BB
A1A2 x B0
A10 x BB
A10 x B0
Fenotip copii
Gamei
Genotip copii
A1 + B
A1 + B sau 0
A1 sau A2+ B
A1 sau A2+ B sau 0
A1 sau 0+ B
A1 sau 0+ B sau 0
A1B
A10 sau B0
A1B sau A2B
A10, A20, A1B sau A2B
A1B sau B0
A10, A1B, B0 sau 00
A1B
A1 sau B
A1B sau A2B
A1, A2, A1B sau A2B
A1B sau B
A1, A1B, B sau 0
Teoretic, se poate remarca faptul c din ncruciarea acestor prini se pot obine copii avnd
oricare din cele 6 grupe A1, A2, B, 0, A1B, A2B, dei unele genotipuri sunt imposibile: A1A1, A1A2,
A2A2, BB.
Este evident c problema de mai sus este o problem teoretic, n care au fost luate n
considerare toate variantele genotipice parentale posibile. n realitate, un individ nu poate avea n
acelai timp mai multe genotipuri.
Tabelul 6.11. Genotipuri i fenotipuri posibile la prinii unui copil cu grup sanguin A2
Genotip copil
A2A2
Gamei parentali
A2
A2
Genotipuri prini
A2A2, A20, A1A2, A2B A2A2, A20, A1A2, A2B
A20
Gamei parentali
A2
0
Genotipuri prini
00, A10, A20, B0
A2A2, A20, A1A2,
A2B
Fenotipuri prini
Fenotipuri prini
A2, A1, A2B
A2, A1, A2B
A2, A1, A2B
0, A1, A2, B
Din tabelul 6.11. se observ c pot exista dou tipuri de asocieri parentale:
fiecare dintre prini poate avea grupele sanguine A2, A1, sau A2B;
unul dintre prini poate avea grupele sanguine A2, A1, sau A2B, n timp ce cellalt printe poate avea
grupele sanguine 0, A1, A2, sau B.
Stabilirea fenotipurilor posibile ale tatlui, cnd sunt cunoscute fenotipurile mamei i copilului.
Exemplu: o mam A1 are un copil cu grupa B; stabilii grupele posibile ale tatlui.
Rezolvare:
n condiiile n care mama are grupa sanguin A1, genotipurile posibile materne sunt
A1A1, A1A2, A10;
deoarece copilul are grupa sanguin B, genotipurile posibile ale acestuia sunt BB sau
B0;
tiind c orice copil motenete o gen de la mam i una de la tat, este clar c de la
mam acest copil a primit gena 0, genotipul su fiind B0, iar cel al mamei A10;
n aceste condiii, copilul motenete obligatoriu de la tat gena B, genotipurile posibile ale
tatlui fiind BB, B0, A1B sau A2B, fenotipurile corespunztoare fiind: B A1B i A2B
(figura 6.3.).
BB, B0
A1A1
B, A1B,
A1
A1B
A1A2
A2B
A2B
A10
121
Stabilirea legitimitii unui copil cnd se cunoate fenotipul acestuia, al prinilor si i al unui
frate mai mare considerat legitim. Noiunea de legitim se refer ntotdeauna la tatl copilului,
deoarece mama copilului este n general cunoscut, una dintre genele ei regsindu-se obligatoriu n
genotipul copilului; n rarele cazuri n care mama poate fi nelegitim (genotipul copilului nu are
gene materne), este vorba ntotdeauna despre un copil adoptat voluntar sau involuntar (schimbat la
maternitate).
Exemplu: tatl este A1, mama este B, ei au 6 copii n ordinea urmtoare: A1, A2, B, O, A1B,
A2B. Considernd primul copil sigur legitim, care dintre ceilali copii sunt legitimi.
Rezolvare:
teoretic tatl poate avea genotipurile: A1A1, A1A2, A10, iar mama poae avea genotipurile BB sau
B0
dac primul copil este sigur legitim i are grupul sanguin A1, innd cont de fenotipul mamei
nseamn c genotipul su este A1O, iar cel al mamei sale BO
dac al doilea copil, grup sanguin A2, este legitim, tatl are obligatoriu genotipul A1A2;
n aceste condiii, copiii cu grupa sanguin B i O nu pot fi legitimi, deoarece ar trebui s moteneasc
de la tat gena 0, n timp ce copiii cu grupe sanguine A1B i A2B sunt legitimi (figura 6.4.).
n cazul familiei de mai sus dac se consider ca sigur legitim copilul 4, grup sanguin O,
prinii si vor fi A1O i BO, nelegitimi fiind copiii 2 (A2 ) i 6 (A2B).
B. DETERMINAREA COMPATIBILITII
TRANSFUZIONALE
Determinarea compatibilitii transfuzionale se realizeaz n funcie de proporia de antigene pe
care donatorul i primitorul le au n comun. Acelai principiu este valabil i pentru antigenele
sistemului HLA n cazul transplantelor de esuturi sau organe.
Pentru stabilirea compatibilitii transfuzionale eseniale sunt determinarea antigenelor AB0 i
Rh, cellalte sisteme nefiind importante, datorit antigenicitii reduse.
Determinarea grupelor sanguine n sistemele AB0 i Rh:
principiul metodei determinarea prezenei unor antigene specifice pe hematiile indivizilor investigai
se face pe baza reaciei antigen-anticorp, produse la contactul dintre eritrocitele testate i diverse
tipuri de ser
BB
B0
A1
A2
A1
A1A1
A1A2
A10
A1B
A2B
122
39
Determinarea prezenei antigenului A1 sau A2 este posibil doar n condiii speciale de dotare
123
Dominan
Epistazie
Sistem hla
Secretor
Fenotip Bombay
124
125
7. TRANSMITEREA EREDITAR A
CARACTERELOR MONOGENICE ANORMALE.
BOLI MONOGENICE.
I. DATE TEORETICE
A. GENERALITI
Factorii mutageni externi fizici, chimici, biologici, pot modifica accidental structura
materialului genetic (secvena deoxiribonucleotidelor dintr-o molecul de ADN).
Modificrile permanente ale genelor, care se pot propaga (transmite) de la o generaie de
organisme la alta, sunt denumite mutaii.
Mutaiile determin modificarea caracterului produs de o anumit gen. De multe ori,
mutaia unei gene poate modifica att de mult expresia unui caracter (absena unei enzime,
producerea unei proteine toxice, etc.) nct se ajunge la un fenotip anormal - boal genetic.
Bolile monogenice sunt produse prin mutaii care afecteaz o singur pereche de
gene alele. Bolile monogenice sunt caracterizate prin fenotipuri anormale, determinate
exclusiv de factorii ereditari. Ele reprezint o parte important a patologiei genetice,
deoarece sunt numeroase - peste 4.500 de entiti clinice distincte, per ansamblu sunt relativ
frecvente afectnd 1-2% dintre nou-nscuii vii - i au un impact deosebit asupra
individului i familiei sale, fiind boli cronice, cu risc ridicat de recuren la descendeni.
Transmiterea ereditar a caracterelor determinate de perechi de factori ereditari a fost
studiat i descris de Gregor Mendel. Bolile monogenice prezint toate particularitile
caracterelor ereditare descrise de Mendel.
Identificarea unuia dintre tipurile mendeliene de transmitere genealogic pentru o
anumit boal ereditar permite, de obicei, evaluarea corect a riscului de recuren (de
reapariie) al afeciunii la ali membri ai familiei. De aceea, dac o boal ereditar este prezent
ntr-o anumit familie, investigaia genetic presupune n primul rnd efectuarea anamnezei
familiale i a arborelui genealogic (vezi capitolul Consultul genetic). Pe baza arborelui
genealogic, folosind criterii specifice fiecrui tip, se poate stabili modul de transmitere
monogenic al afeciunii: dominant sau recesiv, autosomal sau legat de cromosomul X. Cel mai
frecvent ns, transmiterea mendelian este stabilit pe baza asocierii unui anumit diagnostic
clinic cu un tip de transmitere compatibil (care corespunde datelor din literatur de specialitate).
Evaluarea tipului de transmitere ereditar a unei boli genetice poate fi extrem de
dificil, datorit manifestrilor variabile ale mutaiilor i fenomenului de heterogenitate
genetic40. Bolile care se transmit genealogic dup criterii mendeliene sunt prezentate ntr-un
40
Heterogenitatea genetic fenomenul genetic prin care genotipuri diferite determin fenotipuri
identice sau asemntoare
134
vast catalog Mendelian Inheritance in Man (ed. 12, 1998), realizat de un colectiv de
cercettori condus de Victor McKusick, de la Johns Hopkins University, fapt care uureaz
mult efortul geneticianului de a stabili un diagnostic corect (tabelul 7.1.).
Tabelul 7.1. Exemple de boli monogenice.
TIP DE TRANSMITERE
Dominant Autosomal
Dominant
legat
cromosomul X (rare)
Recesiv Autosomal
de
Recesiv
legat
cromosomul X
de
135
n acest capitol genele mutante anormale vor fi notate simbolic cu A, dac sunt
dominante, respectiv cu a dac sunt recesive. n raport cu gena mutant A, respectiv a,
variantele alelice normale corespunztoare vor fi notate cu n (gen normal recesiv)
respectiv N (gen normal dominant).
B. TRANSMITEREA DOMINANT
O boal genetic este considerat dominant n situaia n care se manifest att la
homozigoi, ct i la heterozigoi. Alterarea unei singure alele duce la apariia fenotipului
anormal la heterozigoi prin diferite mecanisme:
haploinsuficien cnd singura gen normal nu produce o cantitate de protein suficient
pentru realizarea funciilor celulare;
ctig de funcie cnd proteina mutant este produs n cantiti prea mari, uneori ectopic
sau are o activitate funcional crescut;
sintez de proteine toxice sau cu alte funcii fiziologice dect cea normal;
efecte dominante negative cnd proteina anormal face parte din complexe multimerice i
interfer chiar cu funcia proteinei normale.
Bolile dominante sunt boli rare (cele mai frecvente au o inciden de 1:1.000 indivizi),
iar cstoriile ntre bolnavi sunt foarte rare, exceptnd cstoriile asortative, precum cele dintre
doi bolnavi de acondroplazie sau doi surzi. Astfel, homozigoii afectai sunt extrem de rari. n
plus, deseori homozigoii pentru alela mutant sunt mai grav afectai dect heterozigoii dominan incomplet (ex. hipercolesterolemia familial) sau sunt neviabili (ex.
acondroplazia). n consecin, n majoritatea cazurilor, bolnavii cu afeciuni dominante sunt
heterozigoi (cu o singur alel mutant) sau hemizigoi (tabelul 7.2.).
Tabel 7.2. Corelaia ntre genotip i fenotip n cazul bolilor dominante
Transmiterea dominant
autosomal
AA
nn
An
Genotipuri
Fenotipuri
Bolnavi
Sntoi
136
Au fost identificate boli dominante determinate de mutaii la nivelul unor loci genetici
de pe autosomi (boli dominante autosomale) sau de mutaii la nivelul unor loci de pe
cromosomul X (boli dominante legate de cromosomul X, gonosomale).
Bolile dominante pot fi recunoscute cu uurin prin examinarea arborelui genealogic
al unei familii ntruct prezint urmtoarele caracteristici:
a. Numr mare de bolnavi n familie. Frecvena bolii se apreciaz comparnd numrul
bolnavilor cu numrul indivizilor sntoi. n familiile cu boli dominante, frecvena
bolnavilor este mare deoarece toi indivizii care au gena anormal (AA, An sau XAXA,
XAXn, XAY) sunt bolnavi.
b.
Continuitatea transmiterii bolii din generaie n generaie - transmitere genealogic
vertical. Continuitatea transmiterii se apreciaz urmrind pe vertical, n arborele
genealogic, apariia indivizilor bolnavi. De obicei, bolile dominante au o transmitere
continu deoarece toi indivizii bolnavi pot transmite gena anormal unora dintre
descendeni, iar orice bolnav motenete afeciunea de la unul dintre prini.
c. Doi prini sntoi nu pot avea copii bolnavi. n bolile dominante cu penetran
complet, doi prini sntoi (nn sau XnXn, XnY) nu pot avea copii bolnavi deoarece,
neavnd genele anormale, nu le pot transmite copiilor lor. Interaciunile ntre gene
nealele i factorii de mediu determin uneori o expresivitate variabil a mutaiilor sau o
penetran incomplet (vezi subcapitolul D) i pot duce aparent la salturi peste o
generaie i naterea unui copil bolnav (cu o boal dominant) din prini sntoi.
d. Doi prini bolnavi pot avea copii sntoi. n familiile cu boli dominante, dac ambii
prini bolnavi sunt heterozigoi (An boli autosomale) sau mama este heterozigot (XAXn
boli legate de cromosomul X), ei pot transmite genele normale unora dintre descendeni
i pot avea copii sntoi (vezi tabelele 7.3. i 7.4.). Aceast situaie este rar, fiind
ntlnit doar n asocierile prefereniale n care partenerii au acelai handicap.
e. Consanguinitate absent sau redus. Consanguinitatea (cstoria ntre persoane cu fond
genetic comun nrudite) nu are importan n bolile dominante deoarece un individ bolnav
poate avea copii bolnavi, indiferent dac se cstorete cu o persoan sntoas nenrudit
sau cu o persoan din aceeai familie.
137
Figura 7.1. Arbore genealogic sugestiv pentru o boal ereditar dominant autosomal
Tabelul 7.3. Bolile dominante autosomale: cupluri parentale i descendenii lor
ncruciri parentale
Genotipuri
parentale
Gamei
Genotipuri copii
(proporii)
Fenotipuri copii
(proporii)
Ambii
prini
sunt
sntoi
Un
printe
bolnav
(heterozigot) i un printe
sntos
Un
printe
bolnav
(homozigot) i un printe
sntos
Ambii prini sunt bolnavi
(heterozigoi)
nn + nn
nxn
An + nn
(A + n)
x
n
Axn
nn
(toi)
An (1/2)
nn (1/2)
sntoi
(toi)
bolnavi (1/2)
sntoi (1/2)
An (toi)
bolnavi (toi)
AA (1/4)
An (1/2)
nn (1/4)
AA (1/2)
An (1/2)
AA
(toi)
bolnavi (3/4)
AA + nn
An + An
b.
c.
d.
e.
f.
g.
(A + n)
x
(A + n)
A x
(A + n)
AxA
sntoi (1/4)
bolnavi
(toi)
bolnavi
(toi)
138
Tabelul 7.4. Tabelul Punett pentru calculul riscului de recuren pentru boli dominante
autosomale (un printe afectat)
Tat
Mama
A
n
An
n
An
nn
nn
139
Figura 7.2. Arbore genealogic sugestiv pentru o boal ereditar dominant legat de
cromosomul X
Figura 7.3. Arbore genealogic al unei familii cu o boal ereditar dominant legat de
cromosomul X, letal la brbai
Tabelul 7.5. Cuplurile parentale i descendenii lor n bolile dominante legate de
cromosomul X
ncruciri parentale
Genotipuri
parentale
Gamei
Mama
bolnav XAXA + XnY
(homozigot)
i
tatl
sntos
Mama sntoas i tatl XnXn + XAY
bolnav
Mama
bolnav XAXn + XAY
(heterozigot)
i
tatl
bolnav
Mama
(homozigot)
bolnav
Genotipuri
Fenotipuri copii
copii
(proporii)
(proporii)
XnXn (1/2) toi sntoi
XnY (1/2)
(ambele sexe)
x
(Xn + Y)
(XA + Xn) XAXn (1/4)
x
XAY (1/4)
(Xn + Y) XnXn (1/4)
XnY (1/4)
A
(X )
XAXn (1/2)
x
XAY (1/2)
n
(X + Y)
(Xn) x
XAXn (1/2)
A
(X + Y) XnY (1/2)
(XA + Xn) XAXA (1/4)
x
XAXn (1/4)
A
(X + Y) XAY (1/4)
XnY (1/4)
A
(X )
XAXA (1/2)
x
XAY (1/2)
(XA + Y)
-bolnavi (1/2)
(ambele sexe)
-sntoi (1/2)
(ambele sexe)
toi bolnavi
(ambele sexe)
- fete bolnave (1/2)
- biei sntoi (1/2)
- fete bolnave (1/2)
- biei bolnavi (1/4)
- biei sntoi (1/4)
toi bolnavi
(ambele sexe)
140
f.
g.
Tabelul 7.6. Tabelul Punett pentru calculul riscului de recuren pentru boli dominante
legate de cromosomul X (tat afectat i mam sntoas)
Tatl
Mama
X
Xn
X AX n
Xn
X AX n
XnY
XnY
C. TRANSMITEREA RECESIV
O boal genetic este considerat recesiv n situaia n care se manifest doar la
indivizii homozigoi (care prezint aceeai mutaie la nivelul locilor omologi) sau la
heterozigoii compui (care au n locii omologi, gene mutante anormale diferite). Mutaiile
genice pot duce la apariia fenotipului anormal recesiv prin diferite mecanisme:
producerea unei proteine anormale instabile care nu i poate ndeplini funcia celular;
absena unei enzime i devierea cii metabolice corespunztoare cu producerea de metabolii
toxici.
Bolile recesive sunt boli rare (cele mai frecvente pot afecta 1:2.500 indivizi), iar
cstoriile ntre bolnavi sunt excepionale, survenind mai frecvent n comuniti de persoane
141
cu un handicap comun (de exemplu surditate). Cel mai adesea, numrul de persoane bolnave
dintr-o familie este redus (uneori exist un singur caz), iar prinii indivizilor afectai sunt
sntoi (purttori heterozigoi ai mutaiei). Este de subliniat faptul c orice persoan
sntoas poate fi purttoarea unei mutaii recesive nemanifeste, pe care ns o poate
transmite descendenilor si (tabelul 7.7.).
Tabelul 7.7. Corelaii ntre genotip i fenotip pentru bolile recesive
GENOTIPURI
FENOTIPURI
TRANSMITEREA
RECESIV AUTOSOMAL
aa
NN
Na
Bolnavi
Sntoi
TRANSMITEREA
RECESIV GONOSOMAL
X aX a
X NX N
a
XY
X NX a
X NY
Bolnavi
Sntoi
Au fost identificate, att boli recesive determinate de mutaii la nivelul unor loci de pe
autosomi (boli recesive autosomale) ct i afeciuni determinate de mutaii la nivelul unor
loci de pe cromosomul X (boli recesive legate de cromosomul X, gonosomale).
Bolile recesive pot fi recunoscute cu uurin prin examinarea arborelui genealogic al
unei familii, ntruct prezint urmtoarele caracteristici:
a. Numr redus de bolnavi n familie. Aceasta se datoreaz faptului c boala recesiv se
manifest numai la indivizi homozigoi (aa sau XaXa) sau hemizigoi (XaY) numrul
acestora fiind mai mic dect cel al persoanelor sntoase homozigote sau heterozigote.
Cel mai frecvent bolnavii se gsesc n cadrul aceleiai generaii sau chiar n aceeai
fratrie, de obicei prinii fiind sntoi transmitere orizontal. n familie exist n
schimb numeroi purttori sntoi ai genelor anormale (heterozigoi Na, XNXa).
b. Boala se transmite discontinuu, cu salturi peste una sau mai multe generaii. n familiile
cu boli recesive, un individ afectat (aa sau XaXa, XaY) poate avea numai copii sntoi
dac se cstorete cu o persoan sntoas, nepurttoare a genei anormale (NN sau
XNXN, XNY). Copiii vor fi sntoi, dar purttori ai genei anormale (Na sau XNXa). Dac
acetia la rndul lor se cstoresc cu persoane care nu posed mutaia, boala poate fi
absent pe parcursul mai multor generaii, dei gena anormal se transmite prin indivizii
purttori (heterozigoi) din generaie n generaie. Apariia unor ali indivizi bolnavi n
familie este condiionat de cstoria ntmpltoare, dar mai ales de cstoria
consanguin, a doi heterozigoi.
c. Numrul bolnavilor cu afeciuni recesive este mai ridicat n familiile n care exist
cstorii consanguine (ntre persoane nrudite, care au un fond comun de gene).
Mutaiile recesive sunt numeroase, astfel nct muli dintre indivizii sntoi din
populaie sunt, de fapt, purttori ai mai multor gene recesive anormale. n familiile lor
apar ns rareori copii bolnavi, deoarece exist o probabilitate mic de a se cstori cu
un heterozigot cu o mutaie la nivelul aceluiai locus genetic. Consanguinitatea crete
riscul asocierii ntr-un cuplu a doi heterozigoi pentru aceeai mutaie, pe care au
motenit-o de la ascendentul (strmoul) comun i pe care o pot transmite concomitent
la unii dintre descendenii lor (acetia fiind homozigoi). Consecinele negative ale
consanguinitii au fost observate din cele mai vechi timpuri i de aceea majoritatea
religiilor sau legislaiilor interzic formal cstoriile consanguine. n Romnia nu este
permis cstoria ntre persoane nrudite pn la gradul IV.
d. Doi prini sntoi pot avea copii bolnavi. n cazul bolilor recesive, dac prinii sunt
sntoi, dar heterozigoi (Na, XNXa) ei pot transmite concomitent genele anormale
142
e.
Genotipuri
parentale
Gamei
aa + aa
aa + NN
axa
axN
aa + Na
a x
(a + N)
(a + N)
x
(a + N)
N
x
(a + N)
NxN
Na + Na
NN + Na
sntoi (toi)
143
Tata
Mama
N
N
NN
a
Na
Na
aa
Naterea unui copil bolnav cnd un printe este afectat (aa) iar cellalt este sntos
(Na) mimeaz o transmitere dominant i este denumit pseudodominan. n aceast situaie
riscul de recuren a afeciunii la ceilali descendeni ai cuplului este de 50%.
144
Figura 7.5. Arbore genealogic sugestiv pentru o boal transmis recesiv legat de
cromosomul X
Tabelul 7.10. Cuplurile parentale i descendenii lor n boli recesive legate de X:
ncruciri parentale
Genotipuri
parentale
Ambii prini sunt bolnavi XaXa + XaY
Mama bolnav i tatl XaXa + XNY
sntos
Mama
sntoas XNXa + XNY
(purttoare)
i
tatl
sntos
Mama
sntoas XNXa + XaY
(purttoare) i tatl bolnav
Mama
santoas XNXN+ XaY
(homozigot) i tatl
bolnav
Ambii prini sntoi
X NX N+ X NY
Fenotipuri copii
(proporii)
toi bolnavi
(ambele sexe)
fete sntoase (1/2)
biei bolnavi (1/2)
fete sntoase
(1/2 purttoare)
biei bolnavi (1/2)
biei snatoi (1/2)
fete bolnave (1/2)
fete sntoase (1/2)
biei bolnavi (1/2)
biei sntoi (1/2)
fete snatoase
(purttoare)
biei sntoi
fete sntoase
biei sntoi
145
Tatl
Mama
N
X
Y
XN
X NX N
X NY
Xa
X NX a
X aY
146
Caracteristici Transmiterea
Transmiterea Transmitere
Transmiterea
dominant dominant legat a recesiv recesiv legat de X
autosomal
de X
autosomal
Tip
de Vertical
Vertical (oblic
Orizontal
Oblic
transmitere
pentru bolile letale
la brbai)
Persoane
Femei i
Femei i brbai
Femei i
Aproape exclusiv
afectate
brbai n
(raport 2:1) sau
brbai n
brbai
proporii egale numai femei (boli
proporii
letale la brbai)
egale
Transmitere
Persoane
Persoane afectate
Purttori Femei purttoare sau
prin
afectate (femei (femei sau brbai)
sntoi
brbai afectai
sau brbai)
(femei sau
brbai)
Risc
de 50% pentru
50% pentru
25% dac
0% pentru fiice i
recuren
bolnavi (orice
descendenii
prinii sunt
50% pentru fiii
sex)
femeilor bolnave
purttori
femeilor purttoare
0% pentru
0% pentru fii i
(indiferent
0% pentru
sntoi
100% pentru fiicele de sexul
descendenii
brbailor afectai
copilului)
brbailor afectai
Fenomene
Transmitere Transmitere tat-fiu Consanguinit
Mutaii noi
asociate
tat-fiu
imposibil
ate prezent, Femei heterozigote
posibil
Afectare mai puin mai ales n afectate (inactivare
Mutaii noi
sever la femeile cazul bolilor nentmpltoare a
Penetran
heterozigote dect
rare
cromosomului X)
incomplet
la brbai
Expresivitate
variabil
1. PENETRANA
Penetrana este o noiune cantitativ aplicabil bolilor dominante, noiune care
definete frecvena manifestrii genei mutante (numrul bolnavilor), n raport cu numrul
total de purttori ai genei anormale (AA, An).
n cazul unor familii prezentnd boli dominante cunoscute, s-a observat c unii
heterozigoi (An) sunt aparent sntoi, gena A fiind n acest caz mut din punct de
147
vedere al expresiei fenotipice (se comport asemntor unei gene recesive - este lipsit de
penetran). Totui, n multe situaii, aceti indivizi heterozigoi sntoi, pot avea
descendeni (An) la care boala se manifest complet (figura 7.6.).
2. EXPRESIVITATEA
Expresivitatea este o noiune cantitativ, care definete manifestarea clinic a anomaliei
genetice cu diferite grade de intensitate, n aceeai familie sau n familii diferite. Dei exist i boli
dominante care au o expresie clinic aproape constant (ex. acondroplazia) expresivitatea
variabil este aproape o regul, mbrcnd o diversitate de aspecte:
a. Afeciunile dominante, caracterizate prin anomalii unice, pot prezenta grade diferite de
severitate la membrii aceleiai familii sau n familii diferite (de exemplu polidactilia
poate fi prezent la indivizi afectai unilateral, bilateral, numai la mini, numai la
picioare sau la toate membrele).
b. n unele boli dominante, persoanele afectate pot avea fie forme tipice ale bolii, fie forme
incomplete, variabile, care pot fi chiar fruste, cu manifestri reduse, subclinice. Acest
aspect este ntlnit n bolile dominante determinate de gene anormale cu efect multiplu
(pleiotrope) (de exemplu n familiile cu sindrom Marfan, exist indivizi care prezint
afectare ocular, scheletic i cardiovascular caracteristic, dar i indivizi cu forme
fruste de boal, care prezint doar talie nalt, aspect astenic i arahnodactilie sau
miopie) (figura 7.7.). Recunoaterea cazurilor cu manifestri reduse, monosimptomatice,
nu este ntotdeauna uor de realizat, dar este esenial pentru managementul afeciunii i
acordarea sfatului genetic.
c. Expresivitatea variabil poate fi corelat i cu vrsta la care boala devine manifest
clinic. Un fenomen particular legat de manifestarea bolii la vrste diferite, la membrii
aceleiai familii, este fenomenul de anticipaie. Anticipaia se refer la manifestarea
148
d.
Absent
Mediu
Sever
Cardiac
Anevrism arterial
Cardiac
Scheletic
Ocular
Ocular
Ectopie de cristalin
Scheletic
Talie nalt, aspect astenic
Scolioz
Prolaps de valv mitral Miopie
Hiperlaxitate articular
Arahnodactilie
Figura 7.7. Arbore genealogic al unei familii cu sindrom Marfan (boal autosomal
dominant cu expresivitate variabil)
149
3. SPECIFICITATEA DE ORGAN
Specificitatea de organ este o noiune calitativ introdus pentru a caracteriza tipul i
localizarea efectelor fenotipice ale genei mutante.
Specificitatea de organ se ntlnete n unele familii cu boli dominante, care afecteaz de
obicei multiple organe sau esuturi. De exemplu, boala Rendu-Osler (angiomatoza hemoragic
ereditar) se caracterizeaz prin hemoragii determinate de dezvoltarea unor hemangioame n
diferite esuturi sau organe, cu toate c mutaia este prezent n toate celulele organismului. n
unele familii, indivizii afectai au numai epistaxis sau numai hematurie.
150
familial pozitiv pentru membrii cuplului consanguin, deoarece fiecare individ sntos
posed 3-4 gene mutante recesive. Dintre acestea 2-3 sunt letale i vor duce la moartea
embrionilor homozigoi, iar una este o gen recesiv care n stare homozigot determin o
boal grav. Astfel, probabilitatea ca primul copil al unui cuplu consanguin s aib o boal
recesiv grav se calculeaz pornind de la premisa c fiecare dintre genitorii comuni posed
o gen autosomal recesiv cu efecte morbide majore.
De exemplu, probabilitatea ca primul nscut al unui cuplu de veri primari se calculeaz,
pornind de la ipoteza c fiecare dintre bunicii comuni ai consultanilor (I1 i I2) este purttorul
unei mutaii recesive (figura 7.8.). n acest caz, probabilitatea ca ambii prini ai copilului s fie
heterozigoi pentru aceeai mutaie recesiv motenit de la bunicul comun este de 1/4 x 1/4, iar
probabilitatea ca primul lor copil s fie homozigot pentru aceast mutaie este de 1/4 x 1/4 x 1/4
= 1/64. Aceleai probabiliti (riscuri) se aplic i pentru situaia n care mutaia recesiv se
motenete de la bunica comun. Astfel, probabilitatea total ca primul copil (IV1) s fie
homozigot pentru o mutaie recesiv cu efecte severe este de 1/64 + 1/64 = 1/32.
*
I
1
2
II
III
IV
1
Figura 7.8. Riscul genetic pentru o cstorie consanguin ntre veri primari
Probabilitatea copilului provenit dintr-un cuplu consanguin de a fi homozigot
(afectat) pentru o gen la nivelul unui locus specific, motenit de la genitorul comun al
cuplului parental, este denumit coeficient de consanguinitate (F). Coeficientul de
consanguinitate este diferit de coeficientul de nrudire (R) care se refer la membrii
cuplului consanguin, indicnd proporia medie de gene pe care acetia le au n comun, ca
urmare a faptului c au un strmo comun (tabelul 7.13.).
Coeficientul de nrudire se calculeaz folosind formula:
n n
1 1 2
R
2
unde: R coeficient de nrudire; n1 numrul de generaii existente ntre unul din
membrii cuplului consanguin i strmoul comun; n2 numrul de generaii existente ntre
cellalt din membrii cuplului consanguin i strmoul comun.
Coeficientul de consanguinitate se calculeaz cu formula:
1
F 2 R
4
unde: F coeficient de consanguinitate, iar R coeficient de nrudire.
Pentru exemplul de mai sus coeficientul de consanguinitate este de 1/16 pentru copilul
cuplului de veri primari, pornind de la calcularea probabilitii copilului de a fi homozigot
pentru alela 1 sau pentru alela 2 de la bunicul comun al prinilor si i respectiv a probabilitii
copilului de a fi homozigot pentru alela 1 sau pentru alela 2 de la bunica comun a prinilor
151
si. Fiecare dintre aceste probabiliti este de 1/64, deci suma lor va fi 1/16. Alternativ, valoarea
de 1/16 pentru coeficientul de consanguinitate poate fi dedus, pornind de la faptul c, dac
unul dintre prini transmite copilului o anumit alel, probabilitatea partenerului (vr primar)
de a transmite aceeai gen este R x 1/2 = 1/8 x 1/2 = 1/16.
Tabelul 7.13. Coeficienii de nrudire, consanguinitate i riscul descendenilor de a avea
o boal recesiv autosomal pentru unele uniuni consanguine
Cuplul consanguin
Coeficientul
de nrudire
(R)
Frai
1/2
Frai vitregi
1/4
Unchi nepoat de frate
1/4
Mtu nepot de frate
Veri primari
1/8
Unchi nepoat de vr
1/16
Mtu nepot de vr
Veri de gradul II
1/32
Veri primari dubli
1/4
Veri de gradul II dubli
1/16
1/32
1/64
1/64
1/8
1/16
1/128
1/16
1/64
152
153
brbaii i femeile sunt afectai n egal msur i pot transmite boala descendenilor lor;
boala se poate transmite de la tat la fiu, dovad cert a transmiterii autosomale.
Dup cum se remarc din anamneza familial, sindromul Marfan se caracterizeaz
printr-o expresivitate clinic extrem de variabil. Dei toate persoanele afectate prezint
aceeai mutaie genic (sunt heterozigoi An) semnele clinice sunt diverse, de la talie nalt i
miopie (form frust, II-4) la talie nalt, constituie gracil, platfus, hernii inghinale
bilaterale, anevrism i insuficien aortic (form complet, III-1). Persoanele sntoase din
familie, cu excepia tatlui probandului (purttor sntos, An) sunt toate homozigote pentru
alela normal, nn, i ca urmare nu transmit alele mutante descendenilor lor.
Riscul de recuren a bolii n fratria probandului (n cazul unor sarcini ulterioare) este
teoretic de 50% (tabelul 7.14.) deoarece tatl probandului este cert heterozigot, An, iar
mama este sntoas i nu posed mutaia. Practic, datorit faptului c un individ purttor de
mutaie poate fi lipsit de manifestri clinice (penetran incomplet) riscul de recuren este
sub 50%, n funcie de gradul de penetran a mutaiei (pentru o evaluare mai precis vezi
capitolul Sfatul genetic).
Tabelul 7.14. Tabelul Punett ilustrnd riscul de recuren a afeciunii n fratria
probantului
Tatl
Mama
A
n
n
An
nn
n
An
nn
2. CAZUL CLINIC 2
Un brbat are doi frai cu microcefalie (craniu de dimensiuni reduse) i retard mintal.
El este cstorit cu vara sa primar i este preocupat de riscul de recuren a microcefaliei la
descendenii si. Anamneza familial (figura 7.10.) relev urmtoarele:
brbatul este al patrulea nscut, dup un biat afectat, o fat sntoas i o alt fat cu
microcefalie;
prinii si sunt sntoi, dar mama sa i mama soiei sale sunt surori;
mama soiei sale mai are o sor geamn, sntoas dar necstorit;
soia consultantului mai are un frate i o sor, ambii sntoi;
bunicii comuni ai consultanilor sunt sntoi.
154
Tatl
Mama
N
N
NN
a
Na
Na
aa41
3. CAZUL CLINIC 3
Un brbat n vrst de 20 de ani se prezint la medicul neurolog pentru scderea
forei musculare la membrele inferioare (n principal la muchii gambei). Anamneza
familial (figura 7.11.) relev urmtoarele:
prinii probandului sunt sntoi, ca i fratele su mai tnr, dar bunicul matern a suferit de
slbiciune muscular i a decedat la vrsta de 40 de ani n urma unei boli cardiace;
mama probandului are dou surori i un frate, toi sntoi; fiecare sor are cte 3 copii;
sora mijlocie are doi biei (veri primari cu probandul) care au fost diagnosticai cu distrofie
muscular n decada a doua de via, i o fat sntoas;
41
Din arborele genealogic se observ c persoana este sntoas, genotipul aa fiind exclus
155
sora mai mic are o fat i doi biei, toi sub vrsta de 20 de ani i aparent sntoi.
Att probandul ct i cei doi veri ai si ar dori s afle riscul de recuren a afeciunii la
viitorii lor descendeni.
Tatl
Mama
X
XN
X NX N
Xa
X NX a
X NY
X aY
156
157
- heterozigot compus
- gen recesiv
- arbore genealogic
- gen dominant
- fenotip
- mutaie
158
6.
7.
2
2
II
III
3
4
II
III
II
IV
IV
III
4
4
4
6
159
1.
Prin cstoria a doi indivizi afectai de aceeai boal dominant autosomal vor rezulta copii
homozigoi n proporie de:
A. 0%,
B. 25%
C. 50%,
D. 75%,
E. 100%
2.
Care este probabilitatea unui cuplu heterozigot pentru o aceeai gen mutant recesiv de a
avea copii sntoi?
A. 0%,
B. 25%
C. 50%, D. 75%, E. 100%
II. La urmtoarele ntrebri rspundei astfel ("complement grupat"):
A - dac sunt corecte rspunsurile 1,2,3;
B - dac sunt corecte rspunsurile 1,3;
C - dac sunt corecte rspunsurile 2,4;
D - dac este corect rspunsul 4;
E - dac sunt corecte rspunsurile 1,2,3,4.
3.
A. Dominant autosomal;
B. Dominant legat de X;
C. Recesiv autosomal;
D. Recesiv legat de X;
E. Date neconcludente.
8. EREDITATEA MULTIFACTORIAL\
I. DATE TEORETICE
Numeroase caractere normale i anormale sunt determinate de interaciunea, n
proporii variate, ntre factorii ereditari i cei de mediu (tabelul 8.1.), fiind considerate a avea
o ereditate multifactorial. Ele prezint o agregare familial evident, dar transmiterea lor n
succesiunea generaiilor nu respect legile lui Mendel. Riscul de recuren se calculeaz, n
consecin, empiric i este mai redus dect n cazul caracterelor cu determinism monogenic.
Tabelul 8.1. Caractere ereditare normale i anormale determinate multifactorial
Caractere normale
Caractere anormale
Anomalii congenitale (unice, izolate)
Boli comune ale adultului
Tensiunea arterial Despictura labio-palatin
Diabetul zaharat
Dermatoglifele
Stenoza hipertrofic de pilor
Epilepsia
Talia
Spina bifida
Glaucomul
Greutatea
Piciorul strmb congenital
Hipertensiunea arterial
Inteligena
Luxaia congenital de old
Boala coronarian
Culoarea pielii
Malformaii congenitale cardiace
Schizofrenia
Componenta genetic a caracterelor multifactoriale este reprezentat de mai multe
gene, fiecare cu o pondere mic n determinismul caracterului respectiv, dar al cror efecte
sunt cumulate (teoria poligenic a caracterelor multifactoriale) respectiv de un numr redus
de gene, unele avnd o pondere mai important n etiologia caracterului (teoria oligogenic).
Pentru evaluarea factorilor genetici n determinismul unui caracter multifactorial este
utilizat un indice, numit heritabilitate (h2), egal cu raportul dintre variaia factorilor genetici
implicai n formarea acelui caracter i variaia fenotipurilor pe care le determin:
h2 = VG/VF
unde VG este variaia factorilor genetici, iar VF variaia fenotipurilor.
n tabelul 8.2. este prezentat heritabilitatea pentru unele boli multifactoriale.
162
Ereditatea multifactorial
Tabelul 8.2. Estimri ale heritabilitii pentru diverse boli multifactoriale
Boala
Heritabilitatea
85
80
76
75
70
68
65
62
60
60
37
35
Ereditatea multifactorial
163
valoare este situat spre unul din capatele scalei de valori, la descendeni valoarea
caracterului respectiv va fi apropiat de media manifestrii.
164
Ereditatea multifactorial
Ereditatea multifactorial
165
n cazul bolilor ce prezint o frecven mai mare la un anumit sex, riscul de recuren
este crescut dac probandul aparine sexului mai rar afectat. De exemplu n stenoza
hipertrofic de pilor, afeciune mai frecvent la sexul masculin (1/200 biei fa de
1/1.000 fete), riscul de recuren este mult mai mare cnd probandul este de sex feminin.
Apariia bolii la sexul feminin presupune acumularea mai multor factori de risc n
familie, deci o amplasare spre dreapta a curbei de distribuie a predispoziiei.
Riscul de recuren scade rapid odat cu creterea gradului de rudenie cu persoana
afectat. n timp ce riscul de recuren pentru bolile monogenice scade cu 50% pentru
fiecare generaie, reducerea se face mult mai rapid n cazul bolilor multifactoriale
(tabelul 8.3.). Aceasta se datoreaz faptului c pentru apariia bolii este nevoie de
combinarea mai multor factori genetici i de mediu, condiii care pot fi greu ndeplinite
pentru rudele mai ndeprtate.
Tabelul 8.3. Riscul de recuren corelat cu gradul de rudenie n boli multifactoriale
BOALA
RISCUL (%)
Rude de
gradul 1
Rude de
gradul 2
Rude de
gradul 3
Populaia
general
Despictura labio/palatin
4,0
0,7
0,3
0,1
2,5
5,0
4,5
0,5
0,6
0,1
0,2
0,4
0,05
0,1
0,2
0,04
C. EREDITATEA OLIGOGENIC
n unele afeciuni multifactoriale a fost identificat influena crescut a ctorva gene
cu efect major i n asociere cu alte gene i factori de mediu care au efecte mici suplimentare.
Astfel, a fost elaborat modelul oligogenic care permite identificarea mai uoar a genelor de
risc i un calcul mai exact al riscului de recuren. Genele care au rolul cel mai important n
determinismul unor asemenea caractere se numesc gene majore, iar restul factorilor
alctuiesc componenta multifactorial.
166
Ereditatea multifactorial
Figura 8.4. Distribuia gaussian a unui caracter precum talia n determinismul cruia
intervin dou gene majore (A i a) i un fond multifactorial
(dup Jorde et al, 1999)
Multe din aa-numitele boli comune ale adultului par a fi rezultatul unui
determinism oligogenic, ca urmare a interveniei unor gene majore. Astfel, sunt cazuri de
cancer de colon, cancer de sn sau boal coronarian n care afeciunea este motenit similar
bolilor monogenice (cu variaii suplimentare n susceptibilitatea la boal induse de
intervenia altor factori genetici sau de mediu). Identificarea acestor cazuri este important
deoarece:
studiul lor permite identificarea genelor majore care ar putea reprezenta chei importante n
nelegerea fiziopatologiei i n descoperirea unor noi metode terapeutice;
riscul de recuren n aceste cazuri este semnificativ mai crescut fa de situaia bolilor
multifactoriale n general, datorit distribuiei de tip mendelian a genelor majore;
determinismul oligogenic uureaz identificarea persoanelor cu risc crescut ntr-o familie,
premis important n profilaxia acestor boli.
Unele caractere au un determinism oligogenic: sunt determinate de cteva
gene majore ce interacioneaz cu un fond multifactorial, reprezentat de o
serie de gene cu aciune minor i de factorii ambientali. Riscul de recuren
al acestor afeciuni este semnificativ crescut comparativ cu alte boli
multifactoriale.
Ereditatea multifactorial
167
1. STUDIUL GEMENILOR
n populaia caucazian sarcinile gemelare au o inciden de 1%. Exist dou tipuri de
gemeni: monozigoi (MZ) 1/3 din cazuri i dizigoi (DZ) 2/3 din cazuri.
Gemenii monozigoi rezult dintr-un singur zigot, ca urmare a separrii embrionului
n dou mase distincte n cursul primelor 14 zile post-fecundare. Ei reprezint clone naturale
i au un aspect fizic asemntor.
Gemenii dizigoi sunt rezultatul unei ovulaii duble urmate de fertilizarea fiecrui
ovul de cte un spermatozoid. Ei au acelai grad de asemnare genetic precum doi frai.
Deoarece gemenii MZ sunt identici genetic, orice diferen ntre ei este determinat
de intervenia factorilor de mediu.
Studiul gemenilor const n compararea a diferite caractere ntre gemenii MZ i DZ.
Dac ambii membri ai unei perechi de gemeni prezint un anumit caracter (de exemplu,
despictur palatin), ei sunt considerai a fi concordani. Dac nu prezint acelai caracter,
ei sunt considerai discordani. Pentru caracterele determinate exclusiv genetic, concordana
la gemenii MZ este ntotdeauna complet, n timp ce gemenii dizigoi au o concordan mai
redus, deoarece ei au n comun doar 50% din gene.
n cazul caracterelor cantitative, precum talia sau tensiunea arterial, testul gemenilor
nu este potrivit pentru estimarea concordanei. n aceste cazuri este utilizat coeficientul de
corelaie intraclas, care are valori n intervalul 1,0 i +1,0 i msoar gradul de asemnare
al acelor cantiti ntr-o populaie. Un caracter determinat n ntregime genetic va avea un
coeficient de corelaie de 1,0 la gemenii MZ i 0,5 la gemenii DZ.
Compararea ratelor de concordan sau a coeficienilor de corelaie ntre gemenii MZ
i DZ permite aprecierea ponderii factorilor genetici n determinismul caracterelor
multifactoriale.
Studiul gemenilor prezint ns unele dezavantaje:
dificultatea realizrii de studii pe loturi mari care ar da rezultate semnificative statistic;
existena unor diferene genetice ntre gemenii MZ n ceea ce privete:
tipul anticorpilor i cel al receptorilor limfocitelor T prin rearanjamente epigenetice;
mutaiile somatice;
numrul moleculelor de ADN mitocondrial (deoarece mprirea lor are loc prin
fenomene epigenetice);
modelul inactivrii unuia din cei doi cromosomi X la gemenii MZ de sex feminin.
posibilitatea ca gemenii DZ s aib tai diferii;
n situaia caracterelor ce prezint frecvene diferite la cele dou sexe, ratele de concordan
pot diferi n cazul perechilor de gemeni DZ de acelai sex i cele de sex opus. n aceste
situaii, pentru compararea ratelor de concordan fa de gemenii MZ trebuie utilizate
numai perechi de gemeni DZ de acelai sex;
gemenii MZ care cresc mpreun sunt supui aciunii acelorai factori de mediu, fapt care
poate influena rata de concordan pentru unele caractere. Pentru a evita acest factor de
eroare, o metod util este studiul gemenilor MZ crescui n medii diferite.
2. STUDIILE DE ADOPIE
Studiile de adopie reprezint metodele cele mai bune pentru discriminarea ntre
factorii genetici i cei de mediu n determinismul unui caracter. n situaia n care copiii
provenii dintr-o familie n care apare o anumit boal cu caracter familial dezvolt acea
boal mai frecvent dect copiii adoptai din familii sntoase, rezult c exist un factor
genetic care intervine n determinismul acelei boli. De exemplu, circa 8 - 10% din copiii unor
168
Ereditatea multifactorial
Ereditatea multifactorial
169
1. DERMATOGLIFELE DIGITALE
Falanga distal. Modelele determinate de crestele dermice pe falanga terminal a degetelor
pot fi clasificate n funcie de numrul triradiilor. Triradiusul (figur deltic) este figura
format prin intersectarea a trei creste papilare, cu direcii divergente. Se disting trei
tipuri principale de modele (figura 8.5.):
arcuri (engl.: arch) notate cu A, sunt simple, fr triradius (figuri adeltice) i
piniforme, care prezint un triradius situat n centrul figurii (monodeltice);
bucle (engl.: loop) notate cu L, prezint un triradius (figuri monodeltice) ce se
prelungete cu o bucl deschis spre cubitus (bucle cubitale - UL) sau spre radius
(bucle radiale - RL);
vrtejuri (engl.: whorl) notate cu W, au dou sau trei triradii (bi- sau trideltice), i pot
fi de trei subtipuri: concentrice, spiralate i bucle duble.
Falanga medie i proximal. Crestele papilare de pe aceste falange sunt paralele i nu
formeaz figuri, dar orientarea lor poate fi oblic, arcuat sau ondulat.
La nivelul fiecrui deget pot fi identificate o serie de pliuri de flexie, corespunztoare
articulaiilor interfalangiene i metacarpo-falangian. Fiecare deget, exceptnd policele, are
cte trei pliuri de flexie digitale. Policele, avnd doar dou falange, are implicit numai dou
pliuri.
170
Ereditatea multifactorial
2. DERMATOGLIFELE PALMARE
Palma prezint n mod normal trei anuri mai adnci dect cele determinate de
crestele papilare, numite pliuri de flexie:
Pliul longitudinal (pliul de flexie al policelui), determinat de micrile de opoziie ale
policelui, pornete din primul spaiu interdigital, nconjur eminena tenar i ajunge n
pliul de flexie al articulaiei pumnului (baza palmei).
Pliul tranvers proximal (pliul de flexie al degetelor II-IV), pornete din primul spaiu
interdigital, putnd avea aceeai origine cu pliul de flexie al policelui i ajunge n
proximitatea marginii cubitale a palmei. Atunci cnd se prelungete pn la marginea
cubital, este numit pliu Sydney, situaie ntlnit la aproximativ 11% din populaie, dar
poate avea i semnificaie diagnostic n unele sindroame cromosomice.
Pliul transvers distal (pliul de flexie al degetelor III-V), pornete din dreptul celui de-al II-lea
spaiu interdigital i se termin la marginea ulnar a minii.
Uneori cele dou pliuri transverse sunt fuzionate ntr-un pliu palmar transvers unic
(engl.: single transversal crease, STC) numit i pliu simian. Acesta se ntlnete i n
populaia general, la o singur mn (aproximativ 4%) sau bilateral (aproximativ 1%), dar
frecvena este mult mai mare n unele anomalii cromosomice (95% n trisomia 21 sindromul Down). Fuziunea celor dou pliuri transverse poate fi incomplet, unirea lor
fcndu-se printr-un pliu intermediar, ce realizeaz un echivalent de STC.
Cele trei pliuri de flexie palmare delimiteaz trei regiuni:
Ereditatea multifactorial
171
Eminena tenar delimitat de pliul de flexie al policelui prezint creste papilare paralele i
uor arcuate i mult mai rar alte modele (bucle).
Eminena hipotenar poate prezenta o varietate de modele ce se pot nscrie n tipurile de baz
(arcuri, bucle vrtejuri).
Regiunea subdigital (superioar) cuprinde ariile interdigitale 2, 3, 4, delimitate de triradiile
subdigitale (aflate la baza fiecrui deget) care se noteaz cu: a - pentru index (II); b - pentru
medius (III); c - pentru inelar (IV); d - pentru auricular (V) (figura 8.6.).
Uneori pot fi prezente bucle cu
deschidere distal, vrtejuri sau se
constat absena unui triradius. Dou
din crestele care formeaz triradiusul
subdigital delimiteaz baza degetului,
iar cea de-a treia: linia principal
(notat cu A, B, C, D, dup numele
triradiusului subdigital corespunztor)
- se prelungete spre unul dintre cele
13 sectoare ale palmei fr s se
ntretaie niciodat ntre ele.
Linia principala A merge spre
marginea
ulnar
a
palmei,
proiectndu-se n cmpul 4 sau 5.
Orientarea celorlalte linii principale
depinde de orientarea liniei D care se
orienteaz cel mai frecvent ctre
spaiul interdigital 2 sau 3.
Suma numerelor corespunztoare
cmpurilor unde se termin liniile
principale constituie indicele de
Figura 8.6. Aspectul dermatoglifelor digitale i
transversalitate (IT). Valorile normale
palmare la un individ normal
ale IT sunt cuprinse ntre 24 i 29 (de
exempu: IT = A4 + B5 + C7 + D9 =
25). Acest indice apreciaz gradul de tranversalitate al crestelor palmare (IT > 27 indic o
tendin la orizontalizare a crestelor, iar IT < 24 indic verticalizarea acestora).
La baza policelui, ntre eminena tenar i hipotenar, se afl triradiusul axial - t (figura
8.6.) care se prelungete cu linia principal T, ce se termin de obicei n cmpul 13. Poziia t se
apreciaz pe baza unghiului atd (unghiul format de liniile imaginare care unesc triradiusurile a,
t i d). n funcie de valoarea unghiului atd, poziia triradiusului se noteaz cu:
t - pentru atd < 45;
t' - pentru 45 < atd < 56;
t" - pentru atd >56.
172
Ereditatea multifactorial
Figura 8.7. Modificri ale dermatoglifelor care pot fi ntlnite la pacieni cu sindrom
Down
Sindromul Edwards determinat de trisomia 18 se caracterizeaz prin: exces de arcuri (610), triradius axial situat distal i, uneori, un singur pliu de flexie pe degetul V.
Sindromul Patau determinat de trisomia 13 se caracterizeaz prin: pliu simian, triradius
axial situat distal i bucl, arc sau arc n form de S pe haluce.
Sindromul Turner determinat de monosomia X se caracterizeaz prin: triradius axial situat
distal i SCD peste medie.
Dermatoglifele reprezint totalitatea modelelor determinate de aezarea
crestelor papilare i a pliurilor de flexie pe suprafaa degetelor, palmelor i
plantelor.
Dermatoglifele se formeaz n viaa intrauterin, au un caracter fix, unic i un
determinism multifactorial n cadrul cruia factorii genetici reprezint 95%.
concordana la MZ concordana DZ
CE = --------------------------------------------100 concordana DZ
n cazul unui CE = 1, caracterul este determinat exclusiv de factori genetici.
Ereditatea multifactorial
173
174
Ereditatea multifactorial
La sfrit se nregistreaz din nou figurile digitale, prin rularea fiecrui deget n parte.
2. Analiza dermatoglifelor se realizeaz n modul urmtor:
la nivelul degetelor:
cu ajutorul unui creion bine ascuit localizai poziia i numrul triradiilor digitale i trasai
conturul figurilor digitale;
trasai o linie ntre mijlocul figurii digitale i triradiusul acesteia;
stabilii numrul de creste papilare intersectate i calculai suma pentru cele 10 degete.
la nivelul palmei:
localizai triradiile subdigitale i cel axial;
msurai unghiul atd;
trasai liniile principale A, B, C, D i T, stabilind n ce cmp al palmei i termin parcursul;
calculai indicele de transversalitate nsumnd valorile cmpurilor respective;
examinai cu atenie regiunile tenar, hipotenar i interdigitale, pentru a stabili eventuala
prezen a unei figuri n aceste regiuni;
stabilii dispoziia pliurilor de flexie de la nivelul degetelor i palmelor i recunoatei
eventualele tipuri particulare;
comparai valorile obinute pentru SCD i IT cu valorile medii corespunztoare pentru ara
noastr;
corelai frecvenele modelelor digitale cu frecvenele menionate n lucrarea practic;
stabilii variaiile de lateralitate i diferenele ce in de sex (calculai raportul A/V).
3. Calculai parametrii dermatoglifelor digito-palmare pentru lotul reprezentat de grupele ce fac
lucrarea practic; comparai rezultatele obinute cu valorile medii obinute pentru ara noastr.
multifactorial
gemeni dizigoi
bucle
arcuri
heritabilitate
coeficient ereditar
vrtejuri
radiant
n cazul bolilor multifactoriale riscul de recuren este mai crescut dect pentru bolile cu
determinism monogenic? (adevrat / fals)
Hipertensiunea arterial este o afeciune cu determinism multifactorial? (adevrat / fals)
Doi prini cu valori mici ale taliei au copii a cror talie este egal cu media taliilor lor? (adevrat
/fals)
3.
Care este riscul de recuren aproximativ la descendenii unei persoane afectate pentru o
afeciune multifactorial cu incidena n populaia general de 1/1.000?
5%;
B. 1%
C. 10%
D. nu poate fi calculat
E. 3%.
Ereditatea multifactorial
175
4. Se consider o afeciune multifactorial care este de dou ori mai frecvent la femei fa de brbai.
Indicai care este situaia cu risc maxim de recuren la descendenii unei persoane afectate:
A. la descendenii de sex feminin ai brbailor afectai;
B. la descendenii de sex masculin ai brbailor afectai;
C. la descendenii de sex feminin ai femeilor afectate;
D. la descendenii de sex masculin ai femeilor afectate;
E. la descendenii brbailor afectai, indiferent de sexul acestora.
II.
5.
6.
7.
III.
8.
Concordana dermatoglifelor la gemenii monozigoi este de 100%, deoarece dermatoglifele au
determinism genetic.
9.
n cazul afeciunilor multifactoriale ce prezint inciden mai mare la un anumit sex, riscul de
recuren este mai crescut dac probandul aparine sexului mai rar afectat deoarece aceasta presupune
acumularea mai multor factori de risc n acea familie.
IV.
Asociai enunurilor din coloana din stnga notate cu cifre, enunurile corespunztoare din
coloana din dreapta, notate cu litere:
10. Asociai tipul de figur digital cu numrul de triradii corespunztor:
1. arc
A. 0
2. arc piniform
B. 1
3. bucl cubital
C. 2
4. vrtej
D. 3
5. bucl radial
E. 4
9. GENETICA POPULA]IILOR
I. DATE TEORETICE
n Genetic, mai mult ca n orice alt specialitate medical, pacientul este reflectarea
familiei i a populaiei creia i aparine. Genetica Medical nu se ocup numai cu stabilirea
unui diagnostic corect la un anumit pacient, ci i cu determinarea genotipurilor altor membri
ai familiei i estimarea riscului de recuren att pentru prinii unui copil afectat, ct i
pentru rudele lor mai apropiate sau mai ndeprtate. Cunoaterea frecvenei diferitelor boli
genetice n diferite populaii este foarte util pentru diagnosticul clinic i sfatul genetic.
Genetica populaiilor este studiul distribuiei genelor n populaie i a modului n
care frecvenele genelor i genotipurilor sunt meninute sau modificate. Genetica populaiilor
se refer att la factori genetici, cu sunt mutaiile, ct i la factori de mediu i sociali (selecia
i migraia), factori care mpreun determin frecvena i distribuia bolilor genetice n
familii i comuniti.
Studiile antropologice actuale sugereaz c strmoii oamenilor au aprut n urm cu
aproximativ 1,5 milioane de ani n Africa i s-au rspndit n restul lumii n valuri succesive
de migraie. Au rezultat astfel comuniti umane izolate geografic i genetic unele de altele,
comuniti care au format grupuri etnice cu frecvene genice specifice. Selecia mutaiilor
favorabile ca rspuns la factorii de mediu sau supravieuirea mutaiilor neutre sau
nefavorabile, mpreun cu un anumit grad de izolare reproductiv ntre grupuri au dus la
stabilirea de diferene genetice ntre grupurile populaionale. Frecvent exist diferene mari
ntre grupurile populaionale n ceea ce privete frecvena diferitelor gene (normale i
anormale).
Genetica populaiilor
179
180
Genetica populaiilor
Tabelul 9.1 Frecvena genotipurilor realizate de prin asocierea alelelor A1 i A2
Gamei feminini
A1 (p)
A2 (q)
Gamei masculini
A1 (p)
A1A1 (p2)
A1A2 (pq)
A2 (q)
A1A2 (pq)
A2A2 (q2)
Frecvena
genotipurilor
la mam
A1A1 (p2)
A1A2 (2 pq)
A2A2 (q2)
Genetica populaiilor
181
A
a
AA
Aa
aa
p3
p3
p 2q
p2q
p 2q
p2q
2
pq
pq2
p 2q
p2q
2
2
pq
pq
pq2
pq2
q3
q3
p(p2 + 2pq q(p2 + 2pq p2(p + q) = 2pq(p + q) q2(p + q)
+ q2) = p + q2) = q p2
= q2
= 2pq
n aceste condiii, frecvena genic este aceeai la ambele sexe, dar frecvena
brbailor afectai (hemizigoi XaY) este egal cu aceea a genei alele mutante (Xa) n timp ce
frecvenele genotipice la femei (XX) sunt la fel ca i n cazul unui locus autosomal.
n cazul unor alele multiple frecvenele genice i genotipice pot fi calculate prin
adugarea unui/unor noi termen(i) la ecuaia binomial (p + q)2. De exemplu, frecvenele
genice i genotipice n cazul existenei a trei alele pentru un anumit locus se vor calcula pe
baza formulei (p + q + r)2, unde p, q i r reprezint frecvenele celor trei alele.
Presupunerile pe care se bazeaz legea Hardy - Weinberg sunt urmtoarele:
legea se aplic populaiilor mari;
rata mutaiilor este constant;
nu exist selecie n favoarea sau defavoarea unui genotip (indivizii cu diverse genotipuri au
aceeai capacitate de a transmite genele la descendeni);
cstoriile se fac complet la ntmplare, fr cstorii prefereniale sau consangvine;
nu exist migraie spre sau dinspre populaia respectiv;
genele alele nu difer n efectul lor asupra fertilitii.
A (p)
A (p)
A (p)
a (q)
a (q)
a (q)
Total
AA (p2)
Aa (2pq)
aa (q2)
AA (p2)
Aa (2pq)
aa (q2)
p3
2p2q
pq2
p2q
2pq2
q3
182
Genetica populaiilor
1. CSTORIILE NENTMPLTOARE
Termenul de cstorii nentmpltoare se refer la fenomenul de stratificare,
cstoriile asortative i cstoriile consangvine.
n majoritatea populaiilor umane, cstoriile sunt rareori aleatorii. Ele sunt de obicei
orientate, n sensul c membrii unei subpopulaii, definit pe criterii rasiale, etnice,
religioase, se unesc mai frecvent cu ali membri ai aceleiai populaii. Acest lucru este firesc
deoarece multe populaii sunt stratificate, fiind alctuite din mai multe subgrupe cu un
"profil genic" caracteristic. Uneori ele formeaz adevrate "izolate", populaii mici n care
membrii lor nu se vor ncrucia nafara grupului (de exemplu populaia Statelor Unite
format din caucazieni, afro-americani, indieni, asiatici i hispanici). Datorit stratificrii, n
fiecare subgrup unele afeciuni sunt mai frecvente, iar altele mai rare. Exemple de afeciuni
frecvente n anumite subgrupuri populaionale sunt: boala Tay- Sachs la evreii Ashkenazi,
talasemia n jurul bazinului Mediteraneean, siclemia la negrii americani, fibroza chistic i
fenilcetonuria la caucazieni. Informaiile legate de stratificare au importan deosebit pentru
sfatul genetic i diagnosticul prenatal.
La acest fenomen de stratificare a populaiei se adaug ncruciarea asortativ sau
preferenial, care const n alegerea partenerului pe baza anumitor criterii (limbaj,
inteligen, statur, culoarea pielii, talent muzical, abiliti sportive etc). Ea este de obicei
pozitiv, adic indivizii tind s-i aleag un partener care s le semene. O astfel de
ncruciare influeneaz echilibrul Hardy- Weinberg deoarece crete frecvena homozigoilor
n defavoarea heterozigoilor. ncruciarea asortativ negativ se refer la alegerea unui
partener cu caracteristici opuse, este mai rar ntlnit i nu influeneaz semnificativ
echilibrul Hardy- Weinberg. Un aspect important din punct de vedere clinic se refer la
tendina indivizilor de a se cstori cu parteneri cu probleme medicale similare (de exemplu
surditate, cecitate, nanism). Atunci cnd partenerii sunt purttori ai acelorai gene anormale
(ceea ce se ntmpl rar), frecvena genic se modific prin creterea frecvenei copiilor
anormali. De obicei, dei partenerii au aceeai problem medical, substratul este reprezentat
de mutaii diferite (heterogenitate genetic); astfel de cupluri au un risc mai mic de copii
anormali, dar mai mare fa de populaia general.
Un aspect particular al uniunilor nonaleatorii l reprezint ncrucirile consangvine.
Frecvena lor a sczut n ultimele decenii, cstoriile consanguine rmnnd frecvente doar
n anumite subgrupe populaionale.
O cstorie este considerat consanguin cnd cei doi membri au cel puin un strmo
comun pn la a treia generaie de ascendeni (str-strbunic). Ei vor avea mai multe gene n
comun dect indivizii nenrudii, ceea ce duce la o cretere a posibilitilor de ntlnire a doi
Genetica populaiilor
183
n n
1 1 2
R
2
unde: R este coeficientul de nrudire, n1 numrul de generaii existente ntre unul din
membrii cuplului consanguin i strmoul comun, iar n2 numrul de generaii existente
ntre cellalt din membrii cuplului consanguin i strmoul comun.
F (coeficient de
consangvinitate)
1/4
1/4
1/8
1/8
1/8
1/32
1/128
1/16
1/64
1/256
184
Genetica populaiilor
2. POPULAIILE REDUSE
Pentru motive diferite (geografice, religioase, politice) un subgrup restrns dintr-o
populaie se poate izola fizic i/sau social de restul populaiei formnd un izolat genetic. n
populaiile mici se poate produce un fenomen care modific echilibrul Hardy - Weinberg,
numit deriva genetic ntmpltoare.
Spre deosebire de populaiile mari, n care variaiile numrului copiilor indivizilor cu
genotipuri diferite nu influeneaz semnificativ frecvena genelor, n populaiile mici
asemenea variaii pot modifica, uneori considerabil, aceast frecven. Dac ntr-o astfel de
populaie, gena "A" este mai frecvent dect alela "a" i indivizii cu gena "a" nu au copii sau
nu o transmit la descendeni, atunci dup cteva generaii, gena "a" va dispare iar gena "A"
se va fixa mai puternic. Astfel se poate explica frecvena crescut a unor grupe sanguine sau
boli genetice n anumite populaii mici, dar este greu de acceptat c deriva genetic este
unica cauz a fenomenului.
O alt explicaie a incidenei mari a unor afeciuni genetice n anumite populaii este
efectul de fondator. Dac membrii fondatori ai unui subgrup au o gen mutant recesiv
rar, prin ncrucirile ulterioare n cadrul subgrupei populaionale respective se produce o
homozigotare frecvent i o cretere a incidenei bolii produs de gena mutant. Se cunosc
mai multe exemple: frecvena crescut a bolii Huntington n regiunea lacului Maracaibo din
Venezuela, a tirozinemiei n regiunea francez a Canadei sau a porfiriei variegata n Africa
de Sud. Ultimul exemplu este sugestiv pentru efectul de fondator. n Africa de Sud exist la
ora actual circa un milion de persoane de origine afrikaans. Acetia reprezint urmaii unui
mic grup de origine olandez care au emigrat n colonia Cape Town n secolul XVII. Unul
dintre membrii fondatori a prezentat porfiria variegata, o boal dominant autosomal,
caracterizat prin fotosensibilitate i fenomene neuroviscerale. Prin ncruciare preferenial,
frecvena bolnavilor este astzi de 3/1.000, mult mai mare dect cea din Olanda sau alte ri
ale lumii.
O aciune combinat a derivei genetice i efectului de fondator s-a nregistrat n
Finlanda, unde populaia a fost mult timp izolat genetic, geografic, lingvistic i cultural. La
acest fenomen s-a adugat explozia demografic din ultimele secole. Aceti factori au
determinat o frecven crescut n Finlanda a circa 20 de boli genetice, rare n alte zone ale
lumii (sindromul nefrotic congenital, aspartilglicosaminuria, coroideremia etc.).
Deriva genetic se refer la populaiile mici, n care creterea sau scderea
numrului de descendeni ai unei persoane afectate duce la modificarea
semnificativ a frecvenelor genice i genotipice.
Efectul de fondator apare atunci cnd unul dintre indivizii care iniiaz o
comunitate prezint o afeciune ce va fi transmis la descendenii si; boala
devine mai frecvent dect n alte comuniti.
3. MUTAIILE
Genetica populaiilor
185
4. SELECIA
Selecia reprezint aciunea factorilor de mediu asupra unui anumit genotip.
Genotipurile dezavantajoase sunt selectate negativ (eliminate) i contribuie cu puine gene la
fondul generaiei urmtoare. n schimb, genotipurile avantajoase sunt selectate pozitiv
(meninute) i contribuie cu un numr mare de gene la generaia urmtoare. Astfel, selecia
186
Genetica populaiilor
stabilete cota de gene prin care indivizii cu genotipuri diferite contribuie la fondul comun de
gene al populaiei n funcie de viabilitatea i fertilitatea lor.
Teoria darwinist consider c selecia natural a constituit un factor crucial al
evoluiei. Indivizii cei mai api ntr-un anumit mediu supravieuiesc i se reproduc. n
concepia actual selecia este consecina unui indice de fertilitate diferit al anumitor
fenotipuri produse de genotipuri ce rezult prin mutaii. Selecia acioneaz prin diminuarea
sau creterea aptitudinii biologice de supravieuire i reproducere a indivizilor. Selecia
favorizeaz indivizii cu cea mai ridicat capacitate de reproducere i elimin variaiile care
slbesc potenialul reproductiv.
Indicele de fertilitate msoar aptitudinea reproductiv a unui individ i contribuia
acestuia la fondul genetic al generaiei urmtoare. Valoarea acestui indice variaz ntre 0
(alel letal sau care produce sterilitate) i 1 (alel normal ). Indicele de fertilitate este
parametrul cel mai util n compararea diferitelor genotipuri ntr-o populaie, dar el este
valabil n contextul unui mediu particular n care exist o diferen de adaptare la mediu.
Mutaiile produse n regiunile necodante ale genelor sau n segmentele intergenice
sunt neutre din punct de vedere al efectului lor fenotipic. n aceste cazuri variaia lor n
populaie este determinat de ntmplare i nu de selecie. n schimb, mutaiile cu efecte
negative, defavorabile, sunt cu certitudine supuse seleciei, care uneori este foarte eficient.
Alelele mutante dominante sunt supuse direct seleciei, care acioneaz rapid n sensul
eliminrii mutaiei. n schimb, genele mutante recesive sunt nemanifeste la heterozigoi, iar
efectul seleciei este foarte lent.
Selecia natural i mutaiile intervin concomitent pentru a crea n populaie un
echilibru genetic stabil. Acesta poate fi realizat prin dou mecanisme:
presiunea de selecie = presiunea de mutaie - rata de eliminarea a caracterului anormal este
echilibrat de apariia unor mutaii noi;
presiunea de selecie = presiunea de mutaie + avantajul selectiv al heterozigoilor - rata
mutaiilor este mic, dar frecvena genei mutante este crescut, datorit avantajului
selectiv al heterozigoilor.
Teoretic exist patru moduri de aciune a seleciei naturale: contra mutaiilor
dominante autosomale, contra homozigoilor (sau hemizigoilor) recesivi, contra
heterozigoilor i n favoarea heterozigoilor. Primele trei tipuri duc la o incapacitate n
transmiterea genei, prin reducerea duratei de supravieuire i/sau sterilitate (infertilitate),
indicele de fertilitate scznd spre zero. Frecvenele actuale ale alelelor mutante sunt
rezultatul echilibrului ntre "pierdere" prin selecie i "ctig" prin mutaii noi. Al patrulea tip
de aciune al seleciei naturale favorizeaz heterozigoii comparativ cu ambele tipuri de
homozigoi.
Selecia contra mutaiilor dominante autosomale acioneaz astfel nct gena
defavorabil este supus direct seleciei, deoarece ea se manifest fenotipic att la
heterozigoi, ct i la homozigoi. Selecia acioneaz rapid, iar transmiterea mutaiei la
generaiile urmtoare depinde de aptitudinile de supravieuire i reproducere ale indivizilor
ce au mutaia. n bolile dominant autosomale cu indice de fertilitate 0 cazurile noi rezult
doar prin mutaii de novo. n bolile dominante subletale, cu rat de reproducere redus,
numai o parte din genele anormale trec de la o generaie la alta. Restul cazurilor de boal
sunt consecina unor mutaii noi.
Selecia contra mutaiilor recesive defavorabile este mai puin eficient i foarte lent,
deoarece numai o mic proporie a acestor gene sunt manifeste (la homozigoi) n majoritatea
cazurilor, gena este nemanifest, fiind prezent la heterozigoi, care au un indice de fertilitate
normal.
Genetica populaiilor
187
188
Genetica populaiilor
Genetica populaiilor
189
n bolile dominant autosomale n care capacitatea reproductiv este complet compromis (indice de
fertilitate 0) n care toate cazurile noi sunt rezultatul unor mutaii de novo.
Metoda indirect se aplic n bolile dominant autosomale n care capacitatea reproductiv nu
este complet compromis, iar boala se afl n echilibru Hardy - Weinberg. n aceast situaie, genele
pierdute datorit reproducerii sczute a indivizilor afectai sunt nlocuite de mutaiile noi. Frecvena
mutaiilor noi se poate calcula folosind diferite formule matematice.
3. Determinarea potenialului mutagen este necesar pentru aprecierea efectelor mutagenice
ale radiaiilor ionizante sau ale unor ageni chimici. n acest caz, trebuie estimat rata mutaiilor i
modul n care acestea modific incidena bolii n populaie.
Legea Hardy-Weinberg
Coeficient de nrudire
Efect de fondator
Selecia
Cstorie panmictic
Coeficient de consanguinitate
Mutaii letale
Indicele de fertilitate
190
Genetica populaiilor
3.
Incidena genei pentru mucoviscidoz este 1/ 50. Care este incidena heterozigoilor n
populaie:
A. 1/ 1.250;
B. 1/ 625;
C. 1/ 50;
D. 1/ 25;
E. 1/ 10.
4.
n cazul unei boli recesive legate de cromosomul X frecvena n populaie a brbailor afectai
este 1/200. Care este frecvena femeilor purttoare n populaie?
A. 1/40.000;
B. 1/100;
C. 1/10.000;
D. 1/200; E. 1/50.
5.
Frecvena genei anormale pentru o boal autosomal dominant este 1/500. Care este frecvena
indivizilor afectai n acea populaie?
A. 1/100;
B. 1/1.000;
C. 1/250;
D. 1/250.000;
E. 1/50.
6.
ntr-o populaie pentru un anumit locus exist dou alele: A i a. Cunoscnd c frecvena genei
A este 0,7 calculai care este frecvena persoanelor homozigote aa?
A. 5/100
B. 3/100
C. 9/100
D 1/1000
E. 1/50
6.
ntr-o populaie n echilibru exist trei genotipuri n urmtoarele proporii: A/A, 0,81; A/a, 0,18;
a/a. 0,01.
a. Care sunt frecvenele genelor A i a?
A. 50%/50%
B.60%/40%
C. 70%/30%
D. 80%/20%
E. 90%/10%
b. Care vor fi frecvenele lor generaia urmtoare?
A. 50%/50%
B.60%/40%
C. 70%/30%
D. 80%/20%
E. 90%/10%
7.
Genetica populaiilor
191
9.
Cuplul Vasile i Ana se prezint la consultaie, deoarece sora Anei, Maria, are o form de
mucopolizaharidoz (sindrom Hurler) i ei vor s tie dac au risc s aib un copil cu aceast afeciune.
Sindromul Hurler este o afeciune cu transmitere autosomal recesiv, cu o frecven n populaie de
1/90.000.
a. Dac Vasile i Ana nu sunt consangvini, care este riscul pentru ca primul lor copil s aib
sindromul Hurler?
A. 1/200
B. 1/400
C. 1/24
D. 1/900
E. 1/100
A. 1/4
E. 1/100
10.
Tirozinemia de tip autosomal recesiv are o inciden de 1/625 ntr-o populaie din Moldova i
1/10.000 n alt populaie. Care este frecvena alelei mutante n cele 2 grupuri?
A. 1/25 i 1/50;
B. 1/50 i 1/5
C. 1/50 i 1/100
D.1/2 i 1/4
E. 1/8 i 1/64
11.
n Finlanda, frecvena purttorilor genei anormale pentru epilepsia de tip mioclonic (boal cu
transmitere recesiv autosomal) este de 1%. Dou persoane nenrudite, care nu au cazuri de boal n
familie doresc s afle riscul de a avea un copil afectat. Care este valoarea acestui risc?
A. 1/400
B. 1/2.000
C. 1/24.000
D. 1/40.000
E. 1/100.000
12.
Hemofilia prin deficit al factorului IX al coagulrii afecteaz 1/190 evrei din Israel i
1/1.000.000 de brbai din alte grupe populaionale (japonezi, chinezi, germani, italieni, afro-americani,
englezi, indieni i arabi).
a. Care este frecvena genei mutante n populaia din Israel?
A. 1/400
B. 1/2.000
C. 1/24
D. 1/40
E. 1/190
b. Care este frecvena alelei normale n aceast populaie?
A. 399/400
B. 1.999/2.000
C. 23/24
D. 39/40
E. 189/190
E. 1/95
1. DISTRIBUIA FAMILIAL
Distribuia familial a unui caracter ereditar este reprezentat de frecvena mai mare a
anomaliei la membrii unei familii comparativ cu populaia general. Acest criteriu nu este
absolut i nici suficient pentru a stabili natura ereditar a unei boli, deoarece:
uneori o boal ereditar poate apare sporadic, fiind consecina unei mutaii de novo;
exist boli neereditare care au concentrare familial crescut, cum ar fi: gua endemic,
tuberculoza, intoxicaiile etc.
Pentru aprecierea distribuiei familiale a unui caracter se folosete testul concentrrii
familiale, care reprezint raportul dintre incidena afeciunii la rudele probanzilor, fa de
incidena afeciunii/ caracterului n populaia general. O valoare mai mare de 2 indic o
participare important a factorilor genetici.
2. TRANSMITEREA GENEALOGIC
Transmiterea genealogic se caracterizeaz prin motenirea unui caracter de la prini
i transmiterea lui la descendeni. Nu este un criteriu absolut, deoarece:
Consultul genetic
193
3. MANIFESTAREA CONGENITAL
Manifestarea congenital, caracterizat prin prezena unei anumite afeciuni nc de la
natere, nu este valabil pentru toate bolile ereditare, deoarece unele boli de natur ereditar nu
se manifest la natere de exemplu hipodonia sau anomaliile aparatului reproductiv. Pe de
alt parte, nu orice caracter congenital este i ereditar, deoarece exist numeroase malformaii
congenitale datorite aciunii factorilor de mediu asupra ftului de exemplu focomelia42 indus
de tratamentul simptomatic cu talidomid a greurilor din timpul sarcinii.
6. APARIIA SPONTAN
n multe boli genetice exist n diverse familii cazuri izolate, a cror apariie poate fi
explicat de prezena unor mutaii noi. Aceast particularitate trebuie obligatoriu analizat
asociat cu alte particulariti.
Focomelie anomalie congenital caracterizat prin ataarea minilor i plantelor direct la centura
scapular, respectiv pelvin, cellalte segmente ale membrelor fiind absente
194
Consultul genetic
Consultul genetic
195
1. CADRU ORGANIZATORIC
Consultul genetic este realizat de ctre un medic genetician care trebuie s aib pe
lng cunotine medicale vaste, necesare nelegerii diagnosticului iniial al altor specialiti
i o pregtire specific n domeniul Geneticii medicale care s-i permit recunoaterea
numeroaselor sindroame din domeniu, a criteriilor de difereniere ntre entiti asemntoare,
indicarea investigaiilor specifice obligatorii pentru stabilirea unui diagnostic corect i
complet, aprecierea riscului de recuren i a posibilitilor de tratament (acolo unde este
posibil). n plus, medicul genetician trebuie s posede caliti psihologice pentru a putea
depi situaiile dificile din domeniu, cu care deseori se confrunt.
Consultul genetic se realizeaz n centre de Genetic medical (n spitale
universitare) sau n cabinete de Genetic medical (pentru spitalele judeene). Centrele de
genetic medical trebuie s ndeplineasc anumite condiii:
s fie localizate ntr-un spital mare unde s fie posibil explorarea complet clinic i
paraclinic; spitalul trebuie s conin o unitate de ambulator de specialitate i s
permit colaborri interclinice de calitate;
s permit accesul liber al pacienilor;
s fie dotat cu capaciti proprii de explorare (investigaii la nivel cromosomic, biochimic i
molecular).
Consultul genetic este realizat de medicul genetician care trebuie s aib bun
pregtire medical de baz, la care se adaug o pregtire temeinic de
genetic medical, asociat cu certe caliti psihologice;
Consultului genetic are loc n centre sau cabinete de genetic medical care
permit explorarea complet clinic i paraclinic, accesul liber al pacienilor
i sunt dotate cu capaciti proprii de explorare.
196
Consultul genetic
prenatal n condiia expunerii mamei la ageni teratogeni sau depistarea unor semne
ecografice de alarm;
postnatal n situaia n care cuplul consultant are un copil afectat.
Indicaiile practice ale consultului genetic sunt urmtoarele:
Anamnez familial pozitiv, mai ales dac cuplul consultant este consanguin:
n cazul existenei unor persoane afectate n familie, riscul de recuren al bolii este mai
mare comparativ cu cel al cuplurilor cu anamnez familial negativ;
n cazul cstoriilor consanguine riscul cuplului de a avea un descendent afectat este
crescut, deoarece probabilitatea celor doi prini de a fi heterozigoi pentru o mutaie
recesiv autosomal este mai mare dect cea din populaia general.
Vrst matern avansat (peste 35 ani) crete riscul cuplului de a avea un copil cu trisomie,
n special cu trisomie 21 (sindrom Down) datorit existenei unei corelaii certe ntre
creterea frecvenei nedisjunciilor meiotice i creterea vrstei materne;
Tulburri de sexualizare sau reproducere de multe ori aceste manifestri patologice sunt
consecina unor anomalii cromosomice echilibrate prezente la unul dintre prini, care
dei este normal fenotipic, poate avea copii cu anomalii cromosomice neechilibrate, care
se pot manifesta clinic prin:
Sterilitate un cuplu este considerat steril, n condiiile n care femeia nu a avut nici o
sarcin dup 2 ani de via sexual normal, ritmic, n absena folosirii unor
mijloace contraceptive;
Avorturi spontane, precoce (pn la sfritul lunii a doua de sarcin) i repetate;
Nou nscui mori plurimalformai (vezi capitolul 5 Anomaliile i bolile cromosomice);
Anomalii congenitale multiple:
Prezena unei anomalii congenitale unice nu implic un risc de transmitere la
descendeni, deoarece n majoritatea cazurilor acestea sunt produse de factori de
mediu;
Anomaliile congenitale multiple (asocierea a mai mult de trei anomalii) sunt frecvent
produse de defecte genice sau cromosomice, iar riscul de recuren este semnificativ.
Retard mintal cu sau fr tulburri de comportament:
Retardul mintal uor este datorit unor factori nefavorabili de mediu, aspect dovedit de
dispariia progresiv a deficitului la scoaterea individului din mediul social sau
familial, iar riscul de recuren este cvasinul.
Majoritatea cazurilor de retard mintal moderat sau sever sunt produse de anomalii
genetice (monogenice sau cromosomice) ceea ce implic un risc crescut la
descendeni.
Boal monogenic - indivizii afectai de o astfel de boal au un risc semnificativ de a avea
descendeni bolnavi, riscul depinznd de tipul bolii (recesiv sau dominant) i de sexul
persoanei afectate (vezi capitolul 12 Sfatul genetic)
Boal multifactorial - riscul este crescut n cazul n care exist rude de gradul nti afectate;
Diagnostic prenatal - depistarea unor semne ecografice de alarm la examenul ecografic sau
valori anormale ale triplu testului reprezint o indicaie major de consult genetic (vezi
capitolul 14 Screenigul i diagnosticul prenatal).
Pentru consult genetic se poate adresa o persoan (sntoas sau bolnav)
sau un cuplu (preconcepional, prenatal sau postnatal);
Indicaiile consultului genetic sunt: anamnez familial pozitiv sau
consangvinitate, vrst matern avansat, tulburri de sexualizare sau
reproducere, anomalii congenitale multiple, retard mintal, boal genetic sau
diagnostic prenatal.
Consultul genetic
197
198
Consultul genetic
Consultul genetic
199
Copil adoptat
Heterozigot cert
Proband
Consultant
P
Gemeni monozigoi
Gemeni dizigoi
Cstorie consanguin
Legtur nelegitim
Cstorie ntrerupt
Linia fratriei
Cuplu steril
43
200
Consultul genetic
alcoolul - expunerea zilnic la doze mari produce sindromul alcool fetal, caracterizat
prin retard mintal, cu hiperactivitate i ntrzierea apariiei limbajului, microcefalie,
microftalmie i anomalii cardiace;
hipertermia meninerea unei stri febrile, cu temperaturi peste 39C, timp de mai mult
de 2-3 zile poate produce diverse anomalii congenitale;
Primele micri fetale, n mod normal, sunt percepute de la vrsta de 4-5 luni, cresc n
intensitate pn n luna 7-8, apoi scad n intensitate; micrile fetale diminuate apar n
boli cerebrale, boli neuro- musculare sau diminuarea spaiului intrauterin (pot produce
artrogripoz i deformaii); n cazul primei sarcini micrile fetale sunt percepute mai
tardiv;
Cantitatea de lichid amniotic oligohidramniosul (deficitul de lichid amniotic) poate
semnifica existena unei malformaii renale) iar polihidramniosul (excesul de lichid
amniotic) poate semnifica existena unei atrezii esofagiene;
Ecografia fetal: apreciaz dimensiunile i morfologia ftului, aspectul placentei (poziie,
dimensiuni, morfologie) i al cordonului ombilical, cantitatea de lichid amniotic;
Alte metode de diagnostic prenatal (dac au fost aplicate) i rezultatele acestora.
Naterea
Pentru realizarea unui diagnostic corect trebuie culese urmtoarele date anamnestice
referitoare la natere:
Vrsta gestaional:
este stabilit n raport cu data ultimei menstruaii i prin examen ecografic, prin
msurarea diametrului biparietal i a lungimii femurului fetal;
exactitatea datelor este deosebit de important pentru aprecierea corect a dezvoltrii
antropometrice a ftului - de exemplu, cnd nou-nscutul are greutate mic, este
important s stabilim dac acesta este prematur sau dismatur;
Durata travaliului - un travaliu mai lung de 6 ore poate provoca suferin fetal, cu apariia
ulterioar de fenomene neurologice i retard mintal;
Prezentaia - o prezentaie distocic (pelvin, transversal) poate produce deformaii sau
suferin fetal, n condiiile n care naterea se produce pe cale natural;
Anomaliile cordonului ombilical sau ale placentei pot cauza un retard de cretere intrauterin
printr-o suferin fetal cronic;
Scorul APGAR valori sczute ale acestui indice sau necesitatea reanimrii la natere sunt
date anamnestice deosebit de importante, care atrag atenia asupra unei suferine fetale,
care pot determina ulterior semne neurologice i retard mintal;
Datele morfometrice (talia, greutatea, perimetrul cranian, perimetrul toracic) sunt eseniale
att pentru evaluarea copilului la natere, ct i pentru urmrirea n dinamic a
dezvoltrii lui (de exemplu un perimetru cranian care crete rapid atrage atenia asupra
unei hidrocefalii).
Anamneza neonatal furnizeaz date despre parametrii copilului n prima lun de
via, perioad deosebit de important pentru dezvoltarea ulterioar. Parametrii care se iau n
discuie sunt:
Respiraia (frecvena respiratorie, amplitudinea i regularitatea respiraiilor, existena
semnelor de dispnee) activitatea cardiac (frecvena i ritmicitatea zgomotelor cardiace,
apariia cianozei la efort de plns sau supt) tonusul muscular, aspectul tegumentelor
(roz, cianotice sau palide) i reactivitatea la stimuli (pe baza acestor date se stabilete
scorul APGAR);
Consultul genetic
201
202
Consultul genetic
Consultul genetic
203
n condiiile n care stabilirea unui diagnostic specific este imposibil, este obligatorie
urmrirea n timp a pacientului pentru a evidenia apariia de noi semne relevante pentru o
anumit afeciune.
O atenie deosebit trebuie acordat erorilor de diagnostic, determinate de o tehnic
deficitar sau de cunoaterea incomplet a datelor din domeniu.
Principalele etape ale consultului genetic sunt: nregistrarea datelor
personale i a motivelor de consult; anamneza familial, materno- fetal,
natal, postnatal, examenul fizic; examenele paraclinice; analiza i sinteza
datelor; evaluarea prognosticului, a posibilitilor de recuperare i a riscului
de recuren; comunicarea verbal i scris a rezultatelor.
Anamneza familial furnizeaz informaii legate de diagnostic, originea
genetic a bolii i modul de transmitere i asigur nregistrarea: vrstei
parentale, originii etnice i religioase, existenei altor cazuri de boal,
deceselor i tulburrilor reproductive prezente n familie; aceasta poate fi
pozitiv; negativ semnificativ; fals negativ sau real negativ.
Anamneza materno- fetal trebuie s nregistreze date legate de concepie,
evoluia sarcinii i natere;
Anamneza neonatal apreciaz starea copilului imediat dup natere i
nregistreaz urmtoarele elemente: scorul APGAR; permeabilitatea
esofagului i anusului; adaptarea respiratorie i alimentar; existena
icterului, convulsiilor, a vrsturilor sau regurgitrilor.
Anamneza postnatal apreciaz dezvoltarea copilului dup natere i
nregistreaz: dezvoltarea psiho- motorie, creterea staturo- ponderal,
erupia dentar i dezvoltarea pubertar.
Examenul clinic al pacientului necesit: condiii optime, tehnic impecabil
reevaluarea pacientului, obiectivarea i nregistrarea datelor;
Paleta explorrilor paraclinice conine: examene clinice de specialitate,
explorri imagistice, teste biochimice, hormonale, serologice i nu n ultimul
rnd, teste genetice (citogenetice i moleculare).
204
Consultul genetic
Maria face parte dintr-o fratrie de trei persoane, fiind cea mai mare. n fratrie, dup Maria
urmeaz o sor afectat (Svetlana, 33 ani) i un frate bolnav (Marius, 31 ani). Svetlana este mritat cu
un brbat sntos, iar anamneza reproductiv a cuplului indic: doi gemeni monozigoi sntoi (Cornel
i Costel, 11 ani), o ntrerupere de sarcin cu ft sntos, o fat sntoas (Domnica, 9 ani) i un biat
sntos (Dorel, 5 ani). Marius este nsurat cu o femeie afectat (Florica, 30 ani) cei doi avnd dou
gemene dizigote afectate (Corina i Dorina, 9 ani), o ntrerupere de sarcin cu ft afectat, un avort
spontan cu ft afectat, iar momentan Florica este nsrcinat cu ft de sex feminin (sarcin n vrst de
26 sptmni).
Prinii Mariei, Costache (66 ani) i Ecaterina (62 ani) sunt amndoi sntoi.
Bunicii comuni ai consultanilor, Toader (92 ani) i Maria (88 ani) sunt, de asemenea, sntoi.
1. Desenai arborele genealogic folosind simbolurile specifice (figura 10.2.).
2. Stabilii, pe baza criteriilor de recunoatere a afeciunilor monogeneice tipul de transmitere al
afeciunii prezente n familia consultailor (vezi capitolul 7).
I
1
2
II
1
1
2 3
2
4
4
8
10
11
III
1
IV
9 10
S
11 12 13
14 15 16 17
18 19
S
B. ANAMNEZA FAMILIAL 2
Cuplul Ionescu Ion (afectat, n vrst de 46 ani) i Maria (afectat, 40 ani), se prezint la
consultaie pentru a afla riscul ca sarcina n curs de evoluie a Mariei s fie afectat. Anamneza
reproductiv a cuplului relev c Ion i Maria au un biat bolnav (Gheorghe, 20 ani) o fat bolnav
(Ioana, 17 ani) un biat sntos (Vasile, 12 ani), iar n prezent Maria este nsrcinat (sarcin n vrst
de 10 sptmni). Afeciunea identificat n descendena consultanilor se manifest prin deformaii
osoase grave la nivelul craniului, toracelui i membrelor, deficit de cretere, hipofosfatemie i absena
rspunsului terapeutic la administrarea de vitamin D. Diagnosticul stabilit de medicul genetician a fost
de rahitism rezistent la administrarea de vitamin D.
Ion este cel mai mic dintr-o fratrie de 2 persoane. Prima din fratrie este Elena (afectat, 50 ani),
care este cstorit cu un brbat sntos (Ilie, 52 ani). Cei doi au un biat sntos (Constantin, 28 ani) i
o fat sntoas (Irina, 26 ani).
Prinii consultantului: Elisabeta a fost afectat i a decedat la vrsta de 69 ani i Toma, sntos
(77 ani).
Maria face parte dintr-o fratrie de trei persoane, fiind cea mai mare. n fratrie, dup Maria
urmeaz o sor afectat (Svetlana, 36 ani) i un frate sntos (Marius, 31 ani). Svetlana este mritat cu
un brbat sntos, iar anamneza reproductiv a cuplului indic: o fat sntoas (Domnica, 14 ani) i un
biat sntos (Cornel 13 ani). Marius este nsurat cu o femeie sntoas (Florica, 30 ani) cei doi avnd
Consultul genetic
205
doi gemeni dizigoi sntoi (Corina i Dorin, 9 ani), un avort spontan cu ft sntos, iar momentan
Florica este nsrcinat cu ft de sex feminin (sarcin n vrst de 26 sptmni).
Prinii Mariei, tatl, Costache, a fost afectat i a decedat la vrsta de 66 ani, iar mama,
Ecaterina, are 69 ani i este sntoas.
1. Desenai arborele genealogic folosind simbolurile specifice (figura 10.3.).
2. Stabilii, pe baza criteriilor de recunoatere a afeciunilor monogeneice tipul de transmitere al
afeciunii prezente n familia consultailor (vezi capitolul 7).
I
1
1
3
3
4
5
II
III
6 7
S
10
11
12
S
C. ANAMNEZA FAMILIAL 3
Cuplul Ionescu Ion (afectat, n vrst de 47 ani) i Maria (afectat, 43 ani), se prezint la
consultaie pentru a afla riscul ca sarcina n curs de evoluie a Mariei s fie afectat. Anamneza
reproductiv a cuplului relev c Ion i Maria au un biat sntos (Gheorghe, 22 ani) o fat sntoas
(Ioana, 19 ani) un biat bolnav (Vasile, 15 ani), iar n prezent Maria este nsrcinat (sarcin n vrst
de 10 sptmni). Afeciunea identificat n descendena consultanilor se manifest prin elasticitate
excesiv a pielii, hiperlaxitate i hipermobilitate articular, fragilitate tegumentar i vascular cu
sngerri mari la traumatisme minime. Diagnosticul stabilit de medicul genetician a fost de sindrom
Ehlers-Danlos tip I.
Ion este cel mai mic dintr-o fratrie de 3 persoane. Prima din fratrie este Elena (sntoas, 50
ani), care este cstorit cu un brbat sntos (Ilie, 52 ani). Cei doi au un biat sntos (Constantin, 29
ani) i o fat sntoas (Irina, 23 ani). Al doilea n fratria consultantului este Valeria (49 ani) sntoas,
mritat cu un brbat sntos, cuplul fiind steril.
Prinii consultantului: mama, Elisabeta, are 69 ani i este sntoas, iar tatl Toma are 72 ani
i este afectat.
Maria face parte dintr-o fratrie de dou persoane, fiind cea mai mare. n fratrie, dup Maria
urmeaz un frate bolnav (Marius, 41 ani). Marius este nsurat cu o femeie sntoas (Florica, 30 ani)
cei doi avnd dou gemene dizigote afectate (Corina i Dorina, 12 ani), iar momentan Florica este
nsrcinat cu ft de sex masculin (sarcin n vrst de 26 sptmni).
Prinii Mariei, tatl, Costache, are 66 ani i este sntos, iar mama, Ecaterina, are 69 ani i este
bolnav.
1. Desenai arborele genealogic folosind simbolurile specifice (figura 10.4.).
2. Stabilii, pe baza criteriilor de recunoatere a afeciunilor monogeneice tipul de transmitere al
afeciunii prezente n familia consultailor (vezi capitolul 7).
1
2
3
4
I
206
Consultul genetic
1
II
1
III
10
D. ANAMNEZA FAMILIAL 4
Cuplul Vasilescu Ion (sntos, n vrst de 42 ani) i Maria (sntoas, 37 ani), se prezint la
consultaie pentru a afla riscul ca sarcina n curs de evoluie a Mariei s fie afectat. Anamneza
reproductiv a cuplului relev c Ion i Maria au un biat sntos (Gheorghe, 18 ani) o fat sntoas
(Gabriela, 16 ani) un biat bolnav (Nicolae, 12 ani), un avort spontan cu ft sntos, iar n prezent
Maria este nsrcinat (sarcin n vrst de 10 sptmni). Afeciunea identificat n descendena
consultanilor se manifest prin anemie, sngerri masive la traumatisme minime, blocri articulare la
nivelul articulaiilor genunchilor, secundare unor hemartroze. Analiza sngelui a indicat un timp de
coagulare anormal i absena factorului de coagulare VIII, ceea ce a permis medicului genetician
stabilirea diagnosticului hemofilie tip A.
Ion i Maria sunt veri de gradul I, mama lui Ion i tatl Mariei fiind frai.
Ion face parte dintr-o fratrie de 2 persoane. Prima din fratrie este Elena (sntoas, 45 ani), care
este cstorit cu un brbat sntos (Ilie, 48 ani). Cei doi au un biat afectat (Constantin, 22 ani) i o
fat sntoas (Irina, 18 ani).
Prinii consultantului, Elisabeta (69 ani) i Toma (74 ani) sunt amndoi sntoi.
Maria face parte dintr-o fratrie de dou persoane, fiind cea mai mare. Ea are un frate sntos
(Marius, 31 ani). Marius este nsurat cu o femeie afectat (Florica, 30 ani) cei doi biei afectai
(Caludiu, 10 ani i Dorin, 9 ani), iar momentan Florica este nsrcinat cu ft de sex feminin (sarcin n
vrst de 26 sptmni).
Prinii Mariei, Costache (66 ani) i Ecaterina (62 ani) sunt amndoi sntoi.
Bunicii comuni ai consultanilor, Toader (92 ani) are hemofilie tip A, iar Maria (88 ani) este
sntoas.
1. Desenai arborele genealogic folosind simbolurile specifice (figura 10.5.).
2. Stabilii, pe baza criteriilor de recunoatere a afeciunilor monogeneice tipul de transmitere al
afeciunii prezente n familia consultailor (vezi capitolul 7).
1
2
I
1
II
1
III
1
IV
10
Consultul genetic
207
Consult genetic
Anamnez postnatal
Anamnez familial
Arbore genealogic
208
Consultul genetic
210
Semne, simptome
+/- rezultate de
laborator
Diagnostic clinic
Transmitere
mendelian?
Baza de calcul
pentru riscul de
recuren
Elemente de
diagnostic
Risc empiric
Imagistic medical
Cariotip
Teste biochimice
Gen localizat?
Gen clonat?
Cteva mutaii
frecvente
Analiza nlnuirii
genice
(gene tracking)
Identificarea direct a
mutaiei sau nlnuire
Detecia mutaiei
specifice
Figura 11.1. Diagnosticul molecular ca parte integrant a procesului de diagnostic
(dup Strachan i Reed, 1999)
n funcie de nivelul cunotinelor referitoare la substratul genetic al afeciunii,
numrul i frecvena populaional a mutaiilor, se disting dou categorii de metode de
diagnostic molecular:
Metodele directe aplicabile atunci cnd gena i/sau mutaia sunt cunoscute - urmresc
evidenierea unei mutaii la nivelul genotipului unui individ. Probele (ADN, ARN,
proteine, etc.) provenite de la consultant sunt testate pentru identificarea unui anumit
genotip (un anumit tip de mutaie); testul este individual i furnizeaz informaii doar
despre respectivul individ.
Metodele indirecte aplicabile atunci cnd gena nu a fost secvenializat sau este greu
accesibil diagnosticului direct - urmresc transmiterea intrafamilial a unor markeri
genetici nlnuii cu locusul morbid, pentru a descoperi dac consultantul a motenit sau
nu alela mutant de la un printe heterozigot; testul vizeaz toat familia i furnizeaz
informaii referitoare la segregarea unui anumit segment cromosomic n aceast familie.
211
HaeIII1
MboI2
5---GG CC---3
5 GGCC
3---CC GG---5
5---GA TC---3
3---CT AG---5
BamHI3
PstI4
5---GGA TCC---3
3---CCT AGG---5
5---CTG CAG---3
3---GAC GTC---5
5 GATC---3
3---CTAG 5
5GATCCG 3
3GCCTAG 5
5 GCTGCA 3
3ACGTCG 5
212
Enzima1
Alu I
Hae III
Taq I
Mn/I
Hind III
EcoRI
BamHI
Bacteria
Artrobacter lutesu
Haemophilus aegyptus
Thermus aquaticus
Moraxella nonliquefaciens
Hemophilus influenzae Rd
Escherichia coli R factor
Bacillus amyloliquefaciens H
Secvena specific2
AGCT
GGCC
TCGA
CCTC/GAGG
AAGCTT
GAATTC
GGATCC
Enzima de restricie este incubat cu ADN-ul ntr-o soluie ionic. Deoarece enzima
recunoate o anumit secven nucleotidic, sub aciunea ei vor rezulta fragmente
caracteristice de lungimi diferite. Aceste fragmente de ADN pot fi identificate, dup separare
prin electroforez n gel, alctuind hri de restricie ale moleculelor de ADN, ce permit
compararea moleculelor de ADN de la diferii indivizi, fr a fi necesar determinarea n
detaliu a secvenei nucleotidice. Pe aceast baz pot fi identificate mutaiile care anuleaz un
situs de restricie sau genereaz situsuri de restricie noi.
O a doua aplicaie major a enzimelor de restricie este ingineria genetic, n cadrul
creia acestea sunt folosite pentru tierea unor fragmente de ADN (izolarea unor gene sau
fragmente de gen) i transferarea lor n alte molecule n scopul de a genera noi secvene de
ADN (ADN recombinant).
213
214
Denaturare
termic
5
Hibridare
cu
amors specific
Ciclul I
3
5
Polimerizare n prezena
Taq polimerazei
3
3
5
3
5
3
3
5
3
3
5
Ciclul II
Figura 11.3. Schema reaciei de polimerizare n lan (PCR)
4. SECVENIALIZAREA ADN
Cunoaterea secvenei ADN-ului este esenial pentru nelegerea modului n care este
controlat expresia genelor i a mecanismelor moleculare implicate n patologia uman.
Secvenializarea ADN-ului se bazeaz pe replicarea controlat, in vitro, a ADN-ului.
n cursul secvenializrii sunt folosite dideoxinucleotide (ddNTP) crora le lipsete grupul
3-OH, necesar pentru extensia lanului de ctre ADN polimeraz. n momentul ncorporrii
unui ddNTP n ADN, sinteza se ncheie. n reacie se folosesc 4 tipuri de ddNTP
corespunztoare fiecrui tip de nucleotid: ddATP, ddCTP, ddGTP i ddTTP.
ntr-un set de patru reacii, fiecare coninnd cele patru nucleotide (dNTP), dar un
singur tip de ddNTP, fragmentele rezultate din reacie vor ncepe n acelai punct (la nivelul
amorsei), dar se vor termina n funcie de ddNTP incluse n reacie. Dac se pstreaz un
echilibru corespunztor ntre dNTP i ddNTP (raport molar de aprox. 200:1), atunci reacia
va produce toate lanurile posibile cu lungimi cuprinse ntre 1-1.000 baze, numrate de la
poziia primerului.
215
216
enzime
Sonda de ADN
de
Denaturare termic
+
Hibridare cu ADN-ul int fixat pe
membran
de
Transferul
ADN-ului
membran
pe
Developarea
filmului
217
218
nseamn ca persoana este purttoarea a cel puin unei gene mutante. Diferenierea ntre
heterozigoi i homozigoii mutani se realizeaz prin analiza filtrului cu oligonucleotidul
normal, hibridarea acestuia cu acelai specimen de ADN semnificnd faptul c persoana este
heterozigot.
PCR-ul poate fi utilizat i pentru
detecia indirect a mutaiilor, prin
analiza polimorfismului conformaiei catenelor unice de ADN
(single-strand
conformational
polymorphism - SSCP) sau prin
analiza nlnuirii cu secvene
scurte de ADN repetate n
tandem (variable number of
tandem repeats - VNTR).
Avantajul principal al SSCP const
n faptul c nu este necesar
cunoaterea precis a mutaiei sau
a secvenei complete a genei.
ADN-ul amplificat prin PCR este
denaturat i apoi aplicat imediat pe
un gel. n gel, catenele rmn
separate, dar formeaz structuri
secundare
prin
legturi
de
hidrogen,
deoarece
ADN-ul
bicatenar este mai stabil dect cel
linear, monocatenar. Prezena unei
mutaii punctiforme determin
modificarea legturilor de hidrogen
din interiorul moleculei i deci i a
conformaiei moleculei. Catenele
cu structuri diferite au mobilitate
Figura 11.5. Principiul metodei ASO
electroforetic diferit, SSCP
putnd detecta o diferen de o baz dintr-o caten de 500 nucleotide. Izolarea din gel a
fragmentului de ADN cu migrare anormal permite secvenializarea i determinarea precis a
modificrii nucleotidice. Aceast modificare poate fi sau nu cauza unei afeciuni, tiut fiind
c orice polimorfism poate genera o modificare conformaional a ADN-ului.
n ceea ce privete secvenele scurte repetate n tandem, acestea sunt secvene de
ADN repetitiv, rspndite n ntreg genomul, cel mai frecvent constituite din dou
nucleotide. Numrul de repetiii dinucleotidice este variabil, polimorfismul unei astfel de
secvene, asociat unui anumit locus, putnd servi la urmrirea transmiterii unei alele
specifice ntr-o familie.
Pentru "tiparea" unei alele sunt necesare amorse complementare secvenelor care
flancheaz secvena repetitiv, urmat de amplificarea PCR a specimenelor de ADN de la
membrii familiei. Produsele PCR pot fi marcate fie radioactiv, fie fluorescent. Diferenierea
ntre alele se face pe baza mrimii secvenelor amplificate, prin electroforez n gel, urmat
de autoradiografie sau detecie ntr-un aparat de secvenializare automat.
Analiza unei gene pentru identificarea unei mutaii necunoscute se poate face prin mai
multe metode (tabelul 11.3.).
219
220
Etapele care sunt urmrite pentru stabilirea nlnuirii genice dintre un locus morbid
i un locus marker sunt urmtoarele:
diferenierea celor doi cromosomi omologi la cuplul proband (gsirea unui marker strns
nlnuit cu alela mutant pentru care prinii sunt heterozigoi);
determinarea "fazei" - identificarea cromosomului purttor al genei mutante;
identificarea setului de cromosomi primit de consultant de la prini.
Categoriile de markeri genetici utilizai sunt:
microsatelii polimorfici (repetiii bi-, tri- sau tetranucleotidice), detectai prin PCR;
minisatelii (VNTR) (repetiii succesive ale unor scurte secvene de ADN 0,1-1 kb) - foarte
polimorfici, detectai prin digestie cu enzime de restricie, electroforez n gel de agaroz
i Southern blot;
RFLP (polimorfismul lungimii fragmentelor de restricie); exist cel mult dou variante
pentru fiecare locus. Se detecteaz prin digestie cu enzime de restricie, electroforez n
gel de agaroz i Southern blot.
II
3
a.
b
Figura 11.6. Arborele genealogic al familiei P
innd cont de aceste date, n cazul familiei P, n condiiile n care exist posibiliti de
diagnostic molecular, trebuie ncercat detecia intit a mutaiei F 508. n acest scop este util
amplificarea prin tehnica PCR a secvenei genice cuprins de exonul 10 al genei CFTR. Acest exon
cuprinde n mod normal 50 pb, n timp ce la persoanele care au mutaia F 508 exonul are doar 47 pb.
Prin analiza PCR pe gel de poliacrilamid a probelor recoltate de la membrii familiei P au fost
obinute rezultatele prezentate n figura 11.6.b.
221
2. CAZ CLINIC 2
La consult genetic se prezint familia M. Paul i Nicoleta, ambii sntoi. Ei doresc s afle dac
pentru maladia genetic prezent n familia lor exist posibiliti de diagnostic molecular. Cei doi soi
au un copil care prezint semne clinice de acondroplazie (nanism dizarmonic cu membre scurte, n
special la nivelul segmentului proximal i cap mare cu rdcin nazal turtit). Momentan Nicoleta este
nsrcinat i dorete s afle dac viitorul copil va fi i el afectat. Anamneza familial a relevat absena
altor cazuri de boal n familie i faptul c Paul este mai n vrst dect soia lui cu 25 de ani, avnd la
momentul consultului vrsta de 49 de ani (figura 11.7.a). Afeciunea prezint o transmitere dominant
autosomal, dar majoritatea cazurilor de boal sunt consecina unor mutaii noi, deoarece persoanele
afectate au o fertilitate redus. Mutaiile de novo sunt asociate cu vrsta patern naintat n momentul
concepiei. Aproape toi indivizii afectai prezint o mutaie la nivelul codonului 380 al genei
receptorului factorului de cretere fibroblastic 3 (FGFR3 fibroblast growth factor receptor 3).
Aceast mutaie punctiform are ca efect substituia glicinei cu arginina la nivelul proteinei.
innd cont de datele anamnestice se poate presupune c n familia analizat exist o mutaie
de novo produs la nivelul liniei germinale a consultantului i c probabil acesta prezint un mozaic
germinal. Pentru determinarea prezenei mutaiei se poate aplica digestia genei cu enzim de restricie
EcoNI, urmat de amplificarea secvenelor rezultate prin PCR, deoarece mutaia de la nivelul codonului
380 a genei FGFR3 determin apariia unui situs de restricie nou.
Aplicnd cele dou tehnici au fost obinute rezultatele prezentate n figura 11.7.b.
II
a
b
Figura 11.7. a Arborele genealogic al familiei M; b rezultatele analizei moleculare
efectuat prin digestia genei FGFR3 cu enzima de restricie EcoNI, urmat de
amplificare prin PCR
222
Enzim de restricie
Hart de restricie
Oligonucleotide cu specificitate de alel
ADNc
Northern blotting
6.
223
226
Sfatul genetic
Tabelul 12.1. Categorii de afeciuni pentru care este solicitat sfatul genetic
Sfatul genetic
227
Consultul pacientului
ASISTEN
ANAMNEZ
Educaional
Familial
Religioas
Grupuri de pacieni
Gestaional
Familial
CONSULT MEDICAL
Consult primar
Consult de specialitate
Examen radiologic
Examene de laborator
SFAT MEDICAL
Alegerea tratamentului
DIAGNOSTIC
ETIOLOGIE
DATE INFORMATIVE
Risc de recuren
Opiuni reproductive
EVALUARE
Prognostic
Complicaii posibile
Profilaxie
SFAT GENETIC
Figura 12.1. Etapele acordrii sfatului genetic
n urmtoarea etap de acordare a sfatului genetic se stabilete riscul de recuren a
bolii. Stabilirea categoriei de risc genetic se face dependent de tipul afeciunii, fiind mai
simpl n cazul bolilor cu transmitere monogenic sau mitocondrial i dificil n bolile
multifactoriale i n unele afeciuni cromosomice. Riscurile genetice pot fi clasificate n cinci
categorii: total, foarte mare, mare, moderat i mic (vezi urmtoarele paragrafe).
Ultima etap a acordrii sfatului genetic o constituie comunicarea concluziilor.
Comunicarea rezultatelor trebuie realizat de o echip complex (geneticieni, psihologi etc.)
i necesit stabilirea unei relaii afective adecvate cu membrii cuplului consultant.
Rezultatele trebuie comunicate att oral, ct i n scris.
Pentru comunicarea oral a concluziilor trebuie respectate o serie de condiii, astfel
nct impactul psihologic al comunicrii s fie ct mai limitat:
n momentul comunicrii datelor trebuie s fie prezeni ambii membri ai cuplului;
comunicarea nu trebuie fcut n grab;
comunicarea trebuie realizat ntr-o ncpere cu aspect diferit de cel spitalicesc;
medicul i consultanii trebuie s stea aezai;
228
Sfatul genetic
comunicarea nu trebuie realizat prea curnd dup un eveniment traumatizant pentru cuplu
(naterea unui copil malformat, decesul unui copil, pierderea unei sarcini dorite);
comunicarea trebuie efectuat n termeni care s fie pe nelesul consultantului.
n cadrul comunicrii trebuie subliniate particularitile bolii (simptomatologie,
evoluie, prognostic, tratament, posibiliti de profilaxie) i explicat natura genetic a
afeciunii i riscul de recuren al acesteia la urmtoarele sarcini. De obicei, este util a
compara riscul de recuren al cuplului cu riscurile prezente n populaia general (tabelul
12.2.).
Un alt aspect important este acela de a combate o serie de false adevruri
referitoare la afeciunile ereditare (tabelul 12.3.).
Tabelul 12.2. Riscuri n populaia general
Afeciune
Cancer n perioada adult
Avort spontan
Malformaii congenitale majore
Handicap mental major
Deces perinatal
Deces neonatal
Deces n primul an de via
Risc general
1/4
1/6
1/33
1/50
1/30 1/100
1/150
1/500
Sfatul genetic
229
230
Sfatul genetic
1/ nn
20
0,65
1560
25
0,74
1350
30
1,12
890
33
1,83
545
35
2,81
355
36
3,57
280
37
4,59
220
38
5,98
170
39
7,84
130
40
10,4
97
41
13,8
73
42
18,3
55
43
24,5
41
44
32,8
30
45
44,1
23
46
59,1
17
47
79,7
13
48
107
9
49
145
7
50
195
5
Riscul de apariie al sindromului Down, prin trisomie 21 liber omogen, la copiii
unei femei este de 0,1% la 30 de ani, de 0,3% la 35 de ani i de 1% la 40 de ani, ceea ce
reflect o cretere geometric a riscului dup vrsta de 30 de ani. Practic, nainte de 30 de ani
riscul de apariie al sindromului Down este nesemnificativ. Pe baza acestor date n
majoritatea rilor a fost stabilit vrsta de 35 de ani ca limit minim de vrst pentru
aplicarea diagnosticului prenatal citogenetic.
La femeile care au un copil cu sindrom Down prin trisomie 21 liber omogen este
util efectuarea analizei cromosomice prenatale la urmtoarele sarcini, indiferent de vrsta
mamei, deoarece riscul de recuren al afeciunii este de aproximativ 1%.
n cazul n care n fratrie exist mai multe cazuri de sindrom Down prin trisomie
omogen, estimarea riscului de recuren se face empiric, valoarea acestuia fiind de 10-20%,
fiind posibil prezena la unul dintre prini a unui mozaic germinal.
n cazurile de sindrom Down prin trisomie 21 n mozaic, riscul de recuren a
afeciunii este nesemnificativ, deoarece anomalia este rezultatul unui accident mitotic n
primele etape ale dezvoltrii embrionare, puin probabil a se repeta.
Prezena unui caz de sindrom Down prin translocaie Robertsonian impune obligatoriu
efectuarea analizei cromosomice la ambii prini. n cazul n care translocaia este de novo,
ambii prini avnd cariotip normal, riscul de recuren a bolii este mai mic de 1%.
Sfatul genetic
231
232
Sfatul genetic
Sfatul genetic
233
1
p 2q 2 q 2
4
relaia 12.3.
234
Sfatul genetic
muscular Duchenne, dorete s afle riscul de a avea un biat bolnav (IV4) n condiiile n
care are deja trei biei sntoi (IV1, 2, 3) (figura 12.3.).
I
1
2
II
III
IV
2
2
4S
Figura 12.3. Arborele genealogic al unei familii n care exist cazuri de distrofie
muscular Duchenne
n aceast situaie, dac facem abstracie de cei trei biei sntoi ai consultantei,
riscul ei de a avea un biat bolnav ar fi de 1/4, deoarece probabilitatea femeii de a fi
heterozigot este de 1/2, iar probabilitatea ei de a transmite gena anormal la biei este de
asemenea 1/2 (relaia 12.5.).
PIV 4 B P
III 2 X N X a
IV 4 X aY
1 1 1
2 2 4
relaia 12.5.
Pa Pc
1
2 8
16
P N a
16 16 relaia 12.6.
rX X
9
1
8
Pa Pc Pna Pnc 1 1 1 1 1 1
9
2 8 2 16 2 16 16 16
1
1
1
1
1
Pna Pnc
8
2
2
2
P N N
2
rX X
Pa Pc Pna Pnc 1 1 1 1 1 1 1 8 9 9
2 8 2 16 2 16 16 16
relaia 12.7.
innd cont de aceste probabiliti relative, rezult c riscul copilului IV.4. de a fi
afectat este 1/2 x 1/9 = 1/18, mult mai mic dect cel de 1/4 obinut fr a ine cont de datele
suplimentare furnizate de analiza arborelui genealogic.
Sfatul genetic
235
riscul real este egal cu rata mutaiei genei respective n populaia general, dar de obicei acest risc
este insignifiant
236
Sfatul genetic
I
II
II
III
1
S
Figura 12.5. Arbore genealogic al unei familii n care exist o boal dominant cu
penetran incomplet
Tabelul 12.5. Calcularea probabilitilor pentru individul II.1 din figura 12.5.
Probabilitate
II.1. heterozigot
II.1. neheterozigot
iniial
1/2
1/2
condiional - clinic normal
1
1P
combinat
1/2
1/2 (1P)
Pe baza datelor din tabelul 12.5., rezult urmtoarele:
probabilitatea individului II.1 de a fi heterozigot este (1P)/(2P) (relaia 12.9.)
1
1 P 1 P
p II .1. An 2
relaia 12.9.
1
1 P 1 2 P
2
2
probabilitatea individului III.1. de a fi afectat poate fi determinat calculnd produsul
urmtoarelor probabiliti: probabilitatea relativ a individului II.1 de a fi heterozigot
ori penetrana P ori probabilitatea individului III.1 de a moteni oricare din genele
unuia dintre prini (relaia 12.10.)
1
1 P 1
p - p2
1 P 1
2
P
p III .1.B
relaia 12.10.
P
1
2P 2
4 2P
1 P 1 2
2
2
probabilitatea individului III.1. de a fi heterozigot poate fi determinat calculnd produsul
urmtoarelor probabiliti: probabilitatea relativ a individului II.1 de a fi heterozigot
ori probabilitatea individului III.1 de a moteni oricare din genele unuia dintre prini
(relaia 12.11.)
Sfatul genetic
237
1
1 P
2
1- p
1 1 P 1
relaia 12.11.
1 2 2 P 2 4 2P
1
1 P
2
2
Folosind formulele de mai sus se poate construi tabelul 12.6. n care sunt prezentate
probabilitile copiilor unui individ afectat de o boal dominant autosomal cu penetran
incomplet de a fi heterozigoi i a nepoilor acestui individ de a fi heterozigoi, respectiv
afectai, dependent de valoarea penetranei
p III .1. An
Probabilitatea
Probabilitatea
Probabilitatea nepoilor
copiilor de a fi
nepoilor de a fi
de a fi bolnavi
heterozigoi
heterozigoi
P-P2/4-2P
1-P/2-P
(1-P/2-P)x1/2
0,1
0,474
0,237
0,024
0,2
0,444
0,222
0,044
0,3
0,412
0,206
0,062
0,4
0,375
0,188
0,075
0,5
0,333
0,167
0,083
0,6
0,286
0,143
0,086
0,7
0,231
0,116
0,080
0,8
0,167
0,084
0,066
0,9
0,091
0,046
0,041
Pe baza datelor din tabelul de mai sus se poate observa c riscul nepotului unui
individ, afectat de o boal dominant autosomal cu penetran incomplet, de a fi de
asemenea bolnav, n condiiile n care tatl (mama) este clinic sntos, nu depete
valoarea de 0,086 1/12.
Expresivitatea variabil
Complicaia
Inciden (%)
238
Sfatul genetic
Distrofia
muscular
facio- Afectare sever la vrsta de 40 ani 20
scapulo-humeral
Neuropatia senzorial i motorie dificulti majore de mers nainte 5-10
ereditar tip I
de 40 de ani
Exostoze multiple
sarcoame
3
Neurofibromatoza tip I
tumori maligne
3
educare n coli speciale
10
Osteogenesis imperfecta tip I
surditate
40
necesitatea unui scaun pe rotile
3
Retinoblastom
osteosarcom
6
Scleroza tuberoas
epilepsie
60
retard mental
40
Sindrom Waardenburg
surditate
tip I
25
tip II
50
Boli dominant autosomale cu anticipaie
n cazul unui astfel de cuplu, calcularea riscului este deosebit de facil. n condiiile n
care copilul afectat al acestui cuplu este homozigot aa, cei doi prini sunt obligatoriu
heterozigoi Na. Astfel, riscul lor de a avea un nou copil afectat este de 1/4 (figura 12.6.,
tabelul 12.8.).
Tabelul 12.8. Modalitile de asociere ale gameilor la doi indivizi heterozigoi
N
NN
Na
N
a
a
Na
aa
1
Sfatul genetic
II
239
2
Figura 12.6. Arborele genealogic al unei familii n care exist un caz de boal recesiv
autosomal
II
III
IV
1/8
2/3
1/3
1/8
Relaie
Na
Prini, copii
1
Frate - sor
2/3
Bunici, unchi, mtui, nepoi de la copii
1/2
Nepoi de la frate sau sor
1/3
Veriori primari
1/4
Copiii veriorilor primari
1/8
n aceste condiii calcularea riscului de recuren al bolii se poate face simplist
folosind produsul probabilitilor din relaia 12.3. De exemplu, dac lum n considerare un
cuplu n care fratele soului (II.1) este afectat de fenilcetonurie, iar soia (II.3) provine din
populaia general, frecvena bolii n populaia caucazian fiind de 1/10.000, riscul copilului
(III.1) unui astfel de cuplu de a fi afectat este de 1/300 (relaia 12.13., figura 12.8.). Pe de alt
parte riscul unui individ bolnav de a avea un copil afectat se calculeaz conform relaiei
12.14. (figura 12.9.).
240
Sfatul genetic
1
1
1
q
10000
10000 100
1
2
1
2pq 2q 2
100 100 50
1 2 1
1
Pc Pm Pt Pcp
50 3 4 300
q2
Na
1
II
1
aa
III
relaia 12.13.
Na
2
2
3
2/3 Na 1/50 Na
1
1/300 aa
Figura 12.8. Calcularea riscului unui individ care are un frate afectat de o boal recesiv
autosomal de a avea un copil bolnav
1
1
1
q
10000
10000 100
1
2
1
2pq 2q 2
100 100 50
1
1
1
Pc Pm Pt Pcp 1
50
4 200
q2
Na
I
II
III
Na
1
1
Na
relaia 12.14.
2
2
aa
3
1/50 Na
1
1/200 aa
Figura 12.9. Riscul unei persoane afectate de o boal recesiv autosomal de a avea un
copil afectat
n cazul bolilor recesiv autosomale o alt situaie care crete riscul de recuren a bolii
este cea a consanguinitii. n cazul cuplurilor consanguine, cei doi membri ai cuplului
posed o serie de alele identice, motenite de la un strmo comun. n cazul n care unele din
aceste gene sunt mutante, avnd transmitere recesiv autosomal, membrii cuplului
consanguin au o probabilitate crescut de a transmite fiecare gena mutant la descendeni
care vor fi homozigoi aa, afectai.
De exemplu, n cazul cstoriei ntre doi veri primari, care au avut un bunic afectat de
o boal recesiv autosomal, riscul de recuren al bolii la descendeni este de 1/16 (figura
12.10.).
n cazul cstoriei ntre doi veri de gradul II, unul dintre ei avnd un frate afectat de o
boal recesiv autosomal, riscul de recuren al afeciunii la descendeni este de 1/96 (figura
12.11.)
aa
I
1
2
Sfatul genetic
241
Na
II
III
1
Na
1
Na
3
2
Na
2
1/16 aa
IV
Na
3
1
Figura 12.10. Riscul unui cuplu format din doi veri primari de a avea un copil bolnav n
condiiile n care bunica comun a fost afectat
Na
1
II
Na
1
aa
1
III
IV
Na
2
Na
1/8 Na
2
3
2/3 Na 1/16 Na
2
3
1/96 aa
Figura 12.11. Riscul unui cuplu format din doi veri primari de a avea un copil bolnav n
condiiile n care unul dintre ei are un frate afectat
O situaie posibil, dei destul de rar, este aceea n care un cuplu de prini sntoi
(I.1, I.2) au doi copii afectai, fiecare avnd o alt boal recesiv autosomal. n aceste
condiii, fiecare dintre cei doi prini sunt dublu heterozigoi (Na1, Na2) iar cei doi copii au
genotipurile a1a1 (II.1) respectiv a2a2 (II.2.). Dac cei doi loci sunt nenlnuii, probabilitatea
urmtorilor descendeni de a fi afectai de una din cele dou maladii este de (tabelul
12.10.) iar cea de a fi sntoi de . Probabilitatea urmtorilor copii de a fi dublu afectai se
obine prin nmulirea celor dou riscuri x = 1/16. n acelai timp, probabilitatea copiilor
de a nu prezenta nici una dintre afeciuni este de x = 9/16. Probabilitatea copiilor de a fi
afectai de una dintre boli i s nu prezinte semnele clinice ale celeilalte boli este de x =
3/16 (figura 12.12., tabelul 12.10.).
I
II
1
1
a1a1
2
2
3
a2a2
Figura 12.12. Arborele genealogic al unei familii n care exist doi copii afectai de boli
recesiv autosomale diferite
Dup cum se poate observa riscul global al unui astfel de cuplu este de 7/16 (43%)
care este mai mare dect riscul separat al fiecrei boli de (25%).
Tabelul 12.10. Probabilitatea individului II.3. din figura 12.12. de a avea una din cele
dou boli ale frailor si, de a avea ambele boli concomitent i de a fi sntos
242
Sfatul genetic
Boala 1
Afectat
Afectat
Sntos
Sntos
Boala 2
Afectat
Sntos
Afectat
Sntos
Probabilitate combinat
x = 1/16
x = 3/16
x = 3/16
x = 9/16
II
Figura 12.13. Arborele genealogic al unei familii n care exist un singur caz de boal
cu transmitere recesiv legat de cromosomul X
relaia 12.15.
p f p m mm mp
2
n condiiile n care rata mutaiei este identic la cel dou sexe, fiind reprezentat de
i se presupune c rata mutaiei nu se modific de la o generaia la alta, probabilitatea femeii
de a fi heterozigot este 4 (relaia 12.16.)
p
p
p
1
pf pf pf f 2 pf f 2 f 2 pf 4
2
2
2
2
relaia 12.16.
Aplicnd teorema Bayes pentru o astfel de femeie putem afla probabilitatea ei de a fi
heterozigot respectiv nepurttoare a mutaiei (tabelul 12.11.)
Pe baza teoremei Bayes, se poate calcula probabilitatea diferitelor femei din arborele
genealogic din figura 12.14. de a fi heterozigote.
O a doua situaie particular unei boli cu transmitere recesiv legat de cromosomul X
este aceea n care n familie exist mai multe cazuri de boal i o femeie sigur purttoare a
mutaiei, dorete s afle riscul fetelor sale de a fi heterozigote (figura 12.15.).
Tabelul 12.11. Calcularea probabilitii unei femei de fi heterozigot pentru o mutaie
recesiv legat de cromosomul X folosind teorema Bayes
Sfatul genetic
243
Ipoteza I
Femeie purttoare
Probabilitate iniial
Probabilitate condiional
Probabilitate combinat
Probabilitate relativ
Ipoteza II
Femeie nepurttoare
1 - 4 1
1x=
4
1/2
4 x = 2
2
2
2 3
1
3
1
1/3
II
2
2/3
III
1/6
2
1/3
1
IV
3
1/12
4
1/12
1/6
Figura 12.14. Arborele genealogic al unei familii n care exist un singur caz de boal
cu transmitere recesiv legat de cromosomul X i probabilitile rudelor de sex
feminin ale bolnavului de a fi heterozigote
XaY
1
X NX a
II
III
2
a
1
X NX a
3
X NX a
2
XaY XaY
3
4
Figura 12.15. Arborii geanealogici ai unor famili n care exist mai multe cazuri de
boal cu transmitere recesiv legat de cromosomul X
244
Sfatul genetic
Probabilitate primar
Probabilitate condiional
Probabilitate conjugat
Probabilitate posterioar
Ipoteza I
Femeia II.2. purttoare
1/2
(1/2)3=1/8
1/2 x 1/8 = 1/16
Ipoteza II
Femeie II.2. nepurttoare
1/2
1
1/2 x 1 = 1/2
1 / 16
1 / 16 1
1 / 16 1 / 2 9 / 16 9
1/ 2
1/ 2 8
1 / 16 1 / 2 9 / 16 9
Sfatul genetic
245
246
Sfatul genetic
labio-palatin
neural
0,1
3
34
0,3
4,5
30
3
11
40
4
12
38
8
19
45
10
20
43
6
16
43
7
18
42
4
14
44
5,5
16
42
Sfatul genetic
247
Unul dintre membrii cuplului, de obicei soia, este purttoare a unei translocaii
Robertsoniene echilibrate ntre doi cromosomi omologi (13 sau 21) toi copiii
vor prezenta sindrom Patau, respectiv Down;
+
,
46,XY
45,XX,-21,-21+rob(21q;21q)
46,XY(XX)-21,+rob(21q;21q)
Risc foarte mare 50-75%;
Ambii soi sunt heterozigoi pentru o mutaie dominant autosomal cu penentran
complet risc 75% - copiii afectai fiind homozigoi sau heterozigoi
+
,
+
,
An
An
AA, An
nn
25% 50%
25%
Ambii soi sunt heterozigoi pentru o mutaie dominant autosomal cu penentran
incomplet risc cuprins n intervalul 50-75%, dependent de gradul de penetran
al mutaiei, boala fiind prezent la toi descendenii homozigoi i la o parte dintre
heterozigoi
+
An
An
AA, An
An, nn
25%
25%
Ambii soi afectai, soia fiind heterozigot pentru o mutaie dominant cu transmitere
legat de cromosomul X risc 75% - toate fetele i jumtate dintre biei fiind
afectai
+
X AY
XAXn
+
X AY
+
XnXn
X AX n
50%
XnY
50%
248
Sfatul genetic
,
nn
An
An + nn
50%
Mama purttoare a unei translocaii reciproce echilibrate ntre cromosomul X i un
autosom risc 20-40% - copiii prezentnd fenotip de sindrom Klinefelter, sindrom
triplo X sau de disomie uniparental parial a cromosomului X
Ambii prini sunt sntoi, dar heterozigoi pentru o mutaie cu transmitere recesiv
autosomal risc 25% - copiii afectai fiind att fete, ct i biei
+
,
+
,
Na
Na
aa
NN, Na
25%
25% 50%
Ambii prini sunt sntoi, dar mama este heterozigot pentru o mutaie cu
transmitere recesiv legat de cromosomul X risc 25% - toate fetele vor fi
sntoase, n timp ce jumttate dintre biei vor fi afectai
+
N
+
X X
XY
X Y
XNXN, XNXa
25%
25%
25% 25%
Ambii prini afectai de o boal multifactorial risc 30-40%, dependent de tipul
afeciunii i de prezena altor cazuri de boal n familie
Risc moderat 10-25%;
Prezena n acceai familie a mai mult de dou cazuri de sindrom Down prin trisomie 21
liber omogen risc 10-20%
Unul dintre soi este purttor al unei inserii echilibrate risc mediu 10-20%
Unul dintre soi este afectat de o boal multifactorial, iar n familie mai exist nc cel
puin dou cazuri de boal risc mediu 10-20%
Risc mic 3-10%
Unul dintre soi este purttor al unei translocaii autosomale reciproce echilibrate risc
mediu 5-10%
Unul dintre soi este purttor al unei inversii pericentrice risc mediu 5-10%
Unul dintre soi este purttor al unei translocaii Robertsoniene echilibrat ce implic
cromosomul 21 copiii acestui cuplu au un risc de aproximativ 10% de a avea
sindrom Down
Cuplul consultant este indemn i exist cel mult dou cazuri de boal multifactorial n
familie risc 3-10%, dependent de tipul afeciunii i gradul de rudenie n raport cu
persoanele bolnave
X Y
Sfatul genetic
249
La consult genetic este trimis, de ctre medicul de familie, un cuplu de tineri sntoi, care
doresc s afle riscul lor de a avea un copil afectat, n condiiile n care n familia soului exist cazuri de
infarcte miocardice survenite n a patra deacad de via. Ancheta familial efectuat n urma
consultului genetic a furnizat informaiile sistematizate n arborele genealogic din figura 12.16.
I
1
II
1
III
8-10
1,2 3-5 6
IV
11
12
13 14
15
16
1-2
250
Sfatul genetic
II
III
IV
V
1
1
23
3
4
5
5
7
6
8
45
Boala este una din cele mai frecvente maladii monogenice n populaia caucazian i are o inciden
de aproximativ 1/500 de persoane, majoritatea indivizilor afectai avnd un genotip An. Boala este
considerat o afeciune molecular, deoarece se cunosc att gena mutant, ct i proteina anormal
codificat de aceasta, precum i mecanismul patogenic al maladiei. Gena mutant este gena care
codific receptorul pentru LDL (Low Density Lypoprotein) iar efectul mutaiei poate varia de la absena
receptorului, pn la sinteza unui receptor nefuncional. n absena recptorului sau n prezena unui
receptor anormal lipoproteinele nu mai pot descrca lipidele transportate i, n special, colesterolul, a
crui concentraie seric va fi aproape dubl n raport cu cea a persoanelor normale. Colesterolul aflat
n exces se va depune pe pereii vasculari, determinnd apariia plcilor ateromatoase. Dezvoltarea
ateroamelor produce dou efecte: rigidizarea peretelui vascular i ngustarea lumenului vascular,
principalele teritorii afectate fiind: cordul, creierul i rinichii. Efectul final este o hipoirigare a celor trei
organe, ceea ce determin infarcte i moarte subit. Boala poate fi diagnosticat nainte de apariia
complicaiilor letale prin determinarea nivelului colesterolului seric.
46 Riscul cuplului este egal cu frecvena mutaiilor de novo n populaia caucazian
Sfatul genetic
251
Dan are un frate mai mare, Grigore, care prezint semne clinice de mucoviscidoz47 (infecii
respiratorii repetate, asociate cu o secreie bronic vscoas, respectiv diverse episoade de
tulburri ale digestiei intestinale i crize de diskinezie biliar) afeciune probat paraclinic prin
nivelul crescut al concentraiei clorurii de sodiu n sudoare;
Fratele consultantului este cstorit cu o persoan sntoas, ce provine din populaia general, cei doi
avnd un biat i o fat, ambii sntoi, iar momentan soia lui Grigore este nsrcinat (sarcin n
vrst de 12 sptmni, sex necunoscut);
Maria are un frate mai mic, Vasile, sntos, care este cstorit cu o femeie sntoas provenit din
populaia general; cei doi au un biat sntos i o fat afectat, iar momentan femeia este
nsrcinat, sarcin n vrst de 8 sptmni, sex necunoscut;
n familie, probabil a mai existat un al treilea caz de boal la strbunicul comun al consultanilor,
decedat n urma unui episod de bronhopneumonie acut, survenit pe un fond de infecii respiratorii
repetate
Analiza arborelui genealogic de mai sus a permis geneticianului identificarea tipului de
transmitere al bolii: recesiv autosomal, aspect concordant cu tipul de transmitere al mucoviscidozei.
n cazul acestei familii este necesar acordarea sfatului genetic la cele trei cupluri din generaia
IV:
n cazul cuplului consultant, pe baza analizei arborelui genealogic, putem stabili urmtoarele aspecte:
Probabilitatea persoanei IV.3 (Dan) de a fi heterozigot Na este de 2/3 n condiiile n care
acesta are un frate afectat (aa) i ambii prinii sunt cert heterozigoi (vezi tabelul 12.8.);
Probabilitatea persoanei IV.4. (Maria) de a fi heterozigot Na este de 1/2 n condiiile n care
fratele ei este cert heterozigot, avnd un copil bolnav;
n condiiile n care facem abstracie de prezena n descendena cuplului consultant a celor doi
copii sntoi, riscul Mariei de a avea un copil afectat este dat de relaia 12.17.
pc p m p t pcp
1 2 1 2
1
2 3 4 24 12
relaia 12.17.
n schimb, dac lum n considerare prezena celor doi copii sntoi i aplicm teorema Bayes,
obinem urmtoarele tabele (tabelele 12.14. i 12.15.)
innd cont de teorema Bayes riscul cuplului IV.3 IV.4. de a avea un copil bolnav este dat
de relaia 12.18.
1 8 1
8
1
p c p m p t p cp
5 17 4 340 85
relaia 12.18.
252
Sfatul genetic
Probabilitate posterioar
1/ 8
1/ 8 1
1/ 8 1/ 2 5 / 8 5
1/ 2
1/ 2 4
1/ 8 1/ 2 5 / 8 5
8 / 27 1 / 3 17 / 27 17
8 / 27 1 / 3 17 / 27 17
Din datele prezentat mai sus, se observ c riscul cuplului de a avea un copil afectat conform
teoremei Bayes este de aproximativ 7 ori mai redus dect cel obinut fcnd abstracie de
prezena celor doi copii sntoi.
n cazul cuplului IV.1. IV.2. pe baza analizei arborelui genealogic obinem urmtoarele date:
Persoana IV.1. are cert genotipul aa, deoarece este afectat;
Persoana IV.2. care provine din populaia general are o probabilitate de 1/25 de a fi
heterozigot Na, cunoscnd c incidena mucoviscidozei n populaia caucazian este de
aproximativ 1/2500 de nou-nscui
n condiiile n care facem abstracie de prezena n descendena cuplului analizat a celor doi
copii sntoi, riscul soiei lui Grigore de a avea un copil afectat este dat de relaia 12.19.
Probabilitate iniial
Probabilitate condiional
Probabilitate combinat
Probabilitate posterioar
p c p m p t p cp
1
1
1
1
25
4 100
relaia 12.19.
n schimb, dac lum n considerare prezena celor doi copii sntoi i aplicm teorema Bayes,
obinem tabelul 12.16.
1 / 15625 24 / 25
1 / 15625 24 / 25
1 / 15625
1
24 / 25
15000
p c p m p t p cp 1 1
1 1
4 4
relaia 12.20.
Sfatul genetic
253
La consult genetic se prezint un cuplu tnr, G. Paula i G. Dumitru, deoarece vor s afle
riscul lor de a avea un copil afectat. n familia celor doi exist rude afectate de distrofie muscular
Duchenne. Ancheta familial efectuat de medicul genetician a relevat urmtoarele aspecte,
sistematizate n arborele genealogic din figura 12.18.
II
III
IV
V
1
1
2
2
3
4
4
4
5
7
6
8
48
254
Sfatul genetic
Probabilitatea persoanei IV.3 (Dumitru) de a fi purttor al mutaiei (XaY) este zero, deoarece
brbatul este sntos;
Probabilitatea persoanei IV.4. (Paula) de a fi heterozigot XNXa este de 1/2 n condiiile n care
mama ei este cert heterozigot, avnd un biat bolnav;
n condiiile n care facem abstracie de prezena n descendena cuplului consultant a celor doi
copii sntoi, riscul Mariei de a avea un copil afectat este dat de relaia 12.21.
p c p m p t p cp
1
1 1
1
2
4 8
relaia 12.21.
n schimb, dac lum n considerare prezena biatului sntos (V.4.) i aplicm teorema Bayes,
obinem tabelul 12.17.
1/ 4 1/ 2 3 / 4 3
1/ 4 1/ 2 3 / 4 3
innd cont de teorema Bayes riscul cuplului IV.3 IV.4. de a avea un copil bolnav este dat
de relaia 12.22.
Probabilitate iniial
Probabilitate condiional
Probabilitate combinat
Probabilitate posterioar
1
1 1
p c p m p t p cp 1
3
4 12
relaia 12.22.
Din datele prezentat mai sus, se observ c riscul cuplului de a avea un copil afectat conform
teoremie Bayes este de 1,5 ori mai redus dect cel obinut fcnd abstracie de prezena
biatului sntos.
n cazul cuplului IV.1. IV.2. pe baza analizei arborelui genealogic obinem urmtoarele date:
Persoana IV.1. are cert genotipul XNY, deoarece este sntos;
Persoana IV.2. are cert genotipul XNXa, deoarece are un biat afectat (V.1.);
Astfel, riscul lui Sergiu de a avea un copil afectat este dat de relaia 12.23.
1 1
4 4
relaia 12.23.
1
1
1
1
2 4500
2250
relaia 12.24.
p c p m p t p cp 1 1
n cazul cuplului IV.5. IV.6. pe baza analizei arborelui genealogic obinem urmtoarele date:
Persoana IV.1. are cert genotipul XaY, deoarece este afectat;
Persoana IV.2. care provine din populaia general i este sntoas are o probabilitate de
1/2250 de a fi heterozigot, deoarece boala afecteaz 1/4500 biei;
n acest caz, riscul soiei lui Vasile de a avea un copil afectat este dat de relaia 12.24.
p c p m p t p cp
Din relaia 12.24. se poate observa c riscul femeii IV.6. de a avea un copil bolnav este egal cu
incidena bolii n populaia general.
Sfatul genetic
255
Dac cariotipul identificat la biatul afectat a fost 47,XY,+21, riscul femeii de a avea un al doilea copil
afectat este de aproximativ 1%, femeia avnd o predispoziie pentru o nedisjuncie meiotic, care
se accentueaz odat cu naintarea n vrst;
Dac cariotipul copilului afectat a fost 46,XY/47,XY,+21, riscul femeii de a avea un alt copil afectat
este egal cu cel al oricrei femei n vrst de 38 de ani, deoarece anomalia existent la biatul
bolnav este consecina unui accident postzogotic;
Dac cariotipul copilului afectat a fost 46,XY,-14,+rob(21q;14q) riscul femeii de avea un al doilea
copil afectat este de aproximativ 10%;
n oricare din cazurile prezentate mai sus ar trebui aplicate cel puin una din metodele de
screening sau diagnostic prenatal: triplul test, ecografia fetal, amniocentez sau puncia vilozitilor
coriale, urmat de analiza cromosomilor din celulele cultivate in vitro (vezi capitolul Screening-ul i
diagnosticul prenatal al bolilor genetice).
Risc de recuren
Teorema Bayes
Probabilitate combinat
Legea multiplicrii
Probabilitatea iniial
Probabilitate relativ
256
Sfatul genetic
18. Care este riscul unei femei, al crei frate are o boal recesiv cu transmitere legat de cromosomul
X, de a avea un copil bolnav? Care este riscul femeii, tiind c are deja patru biei sntoi?
19. Cum se calculeaz riscul de recuren n bolile multifactoriale?
20. Care sunt factorii care cresc riscul de recuren al unei afeciuni multifactoriale?
Sfatul genetic
257
259
B. SCREENING-UL NEONATAL
Screening-ul neonatal are drept scop depistarea nou-nscuilor cu anumite boli
genetice, nemanifeste la natere i a cror evoluie poate fi oprit sau controlat prin aciuni
medicale. Pentru ca o boal genetic s poat fi subiectul unui program de screening
neonatal, trebuie ndeplinite criteriile de eficien generale (tabelul 13.1.).
Tabelul 13.1. Criterii pentru un program de screening neonatal
Boala
1. FENILCETONURIA
Fenilcetonuria, denumit i oligofrenie fenilpiruvic, este o afeciune datorit unui
defect n metabolismul fenilalaninei. Acest aminoacid esenial este convertit, n ficat, n
tirozin, sub influena fenilalanin-hidroxilazei. Boala, determinat de deficitul de fenilalaninhidroxilaz, este transmis recesiv autosomal i are o frecven de 1/5.000 1/16.000 nounscui. Gena implicat este localizat pe braul lung al cromosomului 12 (12q22-q24).
Frecvena purttorilor de gen mutant este de aproximativ 2%.
Afeciunea este o enzimopatie, blocarea metabolismului intermediar al fenilalaninei la
nivelul hidroxilrii sale hepatice n tirozin ducnd la:
acumularea de fenilalanin n amonte de blocajul metabolic; aceasta este transformat n
metabolii secundari, precum acidul fenilpiruvic, care este toxic n special pentru neuroni;
reducerea metaboliilor normali ai fenilalaninei (tirozina i derivaii si: serotonina,
catecolaminele, melanina) n aval de blocaj.
260
Transmitere Prevalena
Fenilcetonuria RA
1/10.000
Hipotiroidismul Sporadic
congenital
Galactozemia RA
1/4.000
Fibroz chistic RA
1/2.500
1/50.000
Test
Cost per
Tratament
pacient
Guthrie
1,25$
Diet cu restricie
la fenilalanin
Msurarea T4 1,50$
Substituie
sau TSH
hormonal
Testul
1,00$
Diet cu restricie
transferazei
la galactoz
RIA
pentru ?
Fizioterapie
i
profilaxie
cu
tripsin
antibiotice
2. HIPOTIROIDIA CONGENITAL
Deficitul de hormoni tiroidieni are consecine grave asupra dezvoltrii intelectuale.
Screening-ul neonatal este adecvat pentru aceast afeciune, deoarece boala este suficient de
frecvent (1 la 4.000 de nou-nscui) iar tratamentul de nlocuire, prin administrarea pe
termen lung a hormonilor tiroidieni (tiroxin), este eficient n prevenirea tulburrilor de
dezvoltare intelectual, asociate tabloului clasic de cretinism guogen. Cauzele cele mai
frecvente ale hipotiroidiei congenitale sunt absena glandei tiroide i erorile n metabolismul
hormonilor tiroidieni. Absena congenital a glandei tiroide nu este determinat de regul de
factori genetici, n timp ce defectele n metabolismul hormonilor tiroidieni se transmit de
obicei recesiv autosomal. Screening-ul se bazeaz pe dozarea T4 sau TSH.
3. GALACTOZEMIA
Galactozemia este o boal rar (1:50.000 nou-nscui) dar cu consecine grave asupra
individului. Diagnosticul precoce al galactozemiei i aplicarea unei diete adecvate pot
preveni moartea sau complicaiile pe termen lung (retardul mintal, ciroza hepatic sau
cataracta) fapt care justific ncadrarea acestei afeciuni n programele de screening.
4. MUCOVISCIDOZA
Mucoviscidoza este una dintre cele mai frecvente boli n populaia european (1:2.500
nou-nscui) i are consecine grave asupra individului, datorit afectrii cronice pulmonare,
pancreatice, a diabetului i sterilitii prezente la unii pacieni de sex masculin. Dei nu exist
un tratament propriu-zis, raiunea screening-ului neonatal este utilizarea precoce a metodelor
de fizioterapie i antibioticoterapie, care permit mbuntirea prognosticului pe termen lung.
261
262
263
n unele boli recesive (bolile pielii, retinei etc) heterozigoii pot avea manifestri
clinice minore, n special n bolile transmise legat de cromosomul X (tabelul 13.5.) datorit
inactivrii ntmpltoare a cromosomului X. De exemplu, femeile heterozigote pentru
albinismul ocular transmis recesiv legat de X, pot prezenta o pigmentare retinian n mozaic.
Majoritatea bolilor recesive autosomale sau legate de X nu au ns nici o manifestare la
heterozigoi, aspectele ntlnite suprapunndu-se peste variaiile ntlnite n populaia
general.
b. Evidenierea de modificri histo- sau fiziopatologice
264
purttor este greu de determinat, deoarece pe lng aceasta exist alte peste 700 de mutaii
care pot altera locusul CF.
Tabelul 13.5. Anomalii clinice i biochimice utilizate pentru depistarea heterozigoilor
n unele afeciuni transmise recesiv legat de cromosomul X
Anomalii clinice
Albinismul ocular
Aspect n mozaic al pigmentrii retiniene
Retinopatie
pigmentar Pigmentare retinian n mozaic, Electroretinogram anormal
Coroideremia
Opaciti ale cristalinului
Sindromul Lowe
Hematurie microscopic
Sindromul Alport
Modificri cutanate
Boala Fabry
Opaciti corneene
Anomalii biochimice
Hemofilia A
Reducerea activitii factorului VIII al coagulrii
Hemofilia B
Reducerea nivelelor factorului IX al coagulrii
Distrofia Duchenne
Creterea activitii creatin kinazei serice
Deficitul de G6PDH
Reducerea activitii G6PD eritrocitare
Sindromul Lowe
Aminoacidurie
Sindromul Lesch-Nyhan Activitate redus a hipoxantin-guanin fosforibozil
transferazei n fibroblatii din piele
Mucopolizaharidoza tip II Dozare enzimatic n foliculii piloi i ser
(Hunter)
Boala Fabry
Reducerea activitii -galactozidazei n foliculii piloi
Detecia indirect a mutaiei
265
n practic, aproape orice heterozigot pentru o mutaie cu efect dominant este bolnav
i de aceea, termenul de purttor se aplic n acest caz numai indivizilor care au semne
minore de boal (uneori greu de detectat) sau heterozigoilor pentru mutaii cu manifestare
clinic tardiv (tabelul 13.6.). O mare parte dintre afeciunile monogenice transmise
dominant autosomal care prezint forme fruste sau debuteaz la vrste avansate pot fi
diagnosticate naintea apariiei simptomelor caracteristice bolii prin examen clinic, examene
paraclinice, teste biochimice sau detecia mutaiei la nivelul ADN. Chiar dac n prezent
pentru majoritatea acestor afeciuni nu exist aciuni medicale care s previn complet
manifestarea clinic, diagnosticul presimptomatic poate fi util pentru aplicarea unor msuri
terapeutice precoce i este esenial pentru ca persoanele afectate s poat lua decizii
informate n ceea ce privete reproducerea.
Tabelul 13.6. Boli autosomal dominante pentru care este posibil diagnosticul
presimptomatic deoarece prezint debut tardiv i/sau forme fruste
Boala
Neurofibromatoza tip I
Boala Von Hippel-Lindau
Distrofia miotonic
Distrofia facio-scapulo-humeral
Boala polichistic renal a adultului
autosomal dominant (ADPKD)
Polipoza adenomatoas familial
Sferocitoza ereditar
Hipercolesterolemia familial
Porfirii
a. Examinarea clinic
266
Pentru astfel de teste pot fi utilizai markeri biochimici sau markeri ADN polimorfi
care se transmit nlnuit cu gena morbid. Astfel de teste au aplicabilitate n cazul bolilor
monogenice transmise dominant autosomal, pentru care gena a fost localizat, dar nu a fost
nc clonat. n alte cazuri, precum boala Huntington, clonarea genei responsabile a condus
n mare parte la nlocuirea utilizrii markerilor ADN polimorfici nlnuii.
Diagnosticul presimptomatic al persoanelor cu risc de boli autosomal
dominante cu penetran redus sau vrst tardiv de debut se poate realiza
prin examinare clinic atent, investigaii paraclinice sau utilizarea unor teste
de nlnuire a polimorfismelor ADN sau a markerilor biochimici.
267
de fenilalanin. Picturile de snge sunt recoltate pe rondele de hrtie de filtru, care sunt puse pe
suprafaa unui mediu de cretere, alturi de rondele martor cu cantiti titrate de fenilalanin.
Plcile sunt introduse n termostat la 37C, timp de 16 ore. Prezena fenilalaninei este evideniat
de apariia unor colonii bacteriene n jurul rondelei de hrtie de filtru, iar nivelul seric al
fenilalaninei este estimat prin comparare cu probele martor. Este obligatoriu ca naintea efecturii
testului copilul s nu primeasc nici un antibiotic activ pe Bacillus subtilis.
Testul fluorimetric Caman i Robins. Este un test rapid, simplu, dar costisitor. Metoda de bazeaz pe
analiza spectrofluorimetric a fenilalaninei complexate i este realizat pe un disc de snge
coagulat.
B. CAZ CLINIC
Doamna J este anunat de medicul pediatru c testul screening neonatal, efectuat la copilul
su nou-nscut, indic posibilitatea prezenei mucoviscidozei. Medicul pediatru recomand efectuarea
testului sudorii i apoi analiza molecular. Testul transpiraiei a fost normal (clorurile din secreia
sudoral nu sunt crescute). Rezultatele analizei moleculare au indicat faptul c nou-nscutul este
heterozigot pentru alela mutant CF F508. Studiile moleculare, efectuate la prini, au artat c mama
este purttoare a aceleiai mutaii a genei CF. Deoarece copilul este heterozigot, el necesit doar o
supraveghere pediatric de rutin, ca orice alt copil sntos. Este important ca prinii copilului s
neleag faptul c acesta nu este bolnav i nu va fi bolnav nici ulterior.
Dei fibroza chistic este frecvent, cu o inciden de 1 la 2.500 nou-nscui vii, screening-ul
neonatal este controversat. Exist o rat crescut de rezultate fals pozitive pentru testul folosit curent, iar
puinele date existente nu pot demonstra existena vreunui beneficiu al aciunii medicale n ceea ce
privete prevenirea manifestrilor clinice. De aceea, screening-ul neonatal pentru fibroza chistic este
utilizat n prezent doar n cteva ri.
Sensibilitate
Medicin comunitar
Specificitate
Test Guthrie
Care sunt caracteristicile unei boli pentru care este posibil aplicarea unei metode de screening
populaional?
268
Care trebuie s fie particularitile unei investigaii pentru a putea fi utilizat ca test screening?
Care sunt criteriile ce trebuie respectate n cadrul unui program de screening neonatal?
Care sunt principalele afeciuni care beneficiaz n rile dezvoltate de programe naionale de
screening neonatal?
5. Care sunt particularitile fenilcetonuriei? Care este principalul test folosit pentru screening-ul
neonatal?
6. Pe ce se bazeaz screening-ul neonatal al hipotiroidiei? Exist posibiliti terapeutice n aceast
afeciune?
7. Care sunt particularitile fibrozei chistice? Care este cea mai frecvent mutaie a genei CFTR?
8. Care sunt tipurile de boli pentru care se realizeaz screening-ul purttorilor de mutaie?
9. Care sunt modalitile de evideniere a heterozigoilor n bolile recesiv autosomale? Dar n cele
recesive cu transmitere legat de cromosomul X?
10. Poate fi detectat o mutaie la nivel de ADN? Care ar fi metodele ce trebuie aplicate n acest caz?
11. De ce este util detecia presimptomatic n bolile dominant autosomale? Ce fel de metode pot fi
aplicate pentru aceasta?
269
A. SCREENING-UL PRENATAL
n momentul diagnosticrii clinice a unei sarcini, gravida ar trebui supus unui
examen medical complet, care s fie nsoit de o anamnez medical i familial
detaliat. Astfel, pot fi depistate:
afeciuni materne care se pot transmite la ft (de exemplu, boli cu transmitere sexual,
precum sifilisul sau infecia cu HIV);
afeciuni cronice care se pot complica n cursul sarcinii (hipertensiunea arterial, boala
coronarian, obezitatea)
afeciuni care pot avea efecte teratogene asupra produsului de concepie n mod direct
(diabetul zaharat, toxoplasmoza) sau secundar terapiei de ntreinere pe care l primete
mama (medicaia anticonvulsivant n epilepsie, tratamentul citostatic pentru cancer).
Anamneza permite, de asemenea, identificarea unor boli ereditare prezente n familie,
care se pot transmite la copil sau a unor expuneri teratogene datorite modului de via
(fumat, consum de alcool) sau condiiilor de munc ale mamei.
Primul examen medical al gravidei certific vrsta sarcinii i estimeaz riscul
acesteia, att pentru mam, ct i pentru produsul de concepie. Estimarea vrstei sarcinii se
face n raport cu prima zi a ultimei menstruaii (aproximativ dou sptmni nainte de
momentul propriu-zis al concepiei). n situaiile neclare, estimarea vrstei sarcinii se face pe
baza msurrii nlimii uterului deasupra ombilicului sau pornind de la data la care au fost
nregistrate prima oar btile inimii fetale. O estimare precis este dat de examenul
ecografic, dar numai dac ritmul creterii fetale este normal.
ngrijirea medical de rutin a femeii nsrcinate necesit evaluarea periodic, la
intervale de timp care descresc odat cu apropierea termenului de natere. Monitorizarea
presupune evaluarea strii de sntate a mamei, msurarea creterii n greutate,
documentarea creterii i a ritmului cardiac al ftului. Testele de laborator efectuate n cursul
oricrei sarcini includ: hemoleucograma, examenul de urin, urocultura, determinarea
grupelor sanguine, testul Coombs pentru detectarea izoimunizrii, testele pentru evidenierea
bolilor cu transmitere sexual, msurarea glicemiei pentru evidenierea diabetului, depistarea
271
anticorpilor anti-toxoplasma etc. Efectuarea testului triplu n serul matern i ecografia fetal
sunt proceduri de screening mai costisitoare, dar care i justific costul prin identificarea
sarcinilor cu risc genetic sau malformativ crescut.
272
-fetoproteina
Estradiolul
hCG
Recent, la acest test s-a adugat i dozarea unui alt marker biochimic, inhibina A
(proteina A specific gestaiei), ale crei creteri n prezena unui test triplu pozitiv permite
identificarea a circa 75% dintre sarcinile cu fei avnd sindrom Down.
Evaluarea celor 4 markeri n sptmnile 16-18 de gestaie, cu aplicarea coreciilor
pentru vrsta matern i completarea cu examenul ecografic (care poate detecta creterea
transparenei la nivelul cefei, semnificnd prezena unor pliuri cutanate), duc la
identificarea a pn la 90% dintre feii cu sindrom Down. Aplicarea aceleiai strategii la 1012 sptmni de sarcin (n primul trimestru) are o rat de detecie de numai 60-65%.
Nu trebuie omise problemele etice pe care le ridic aplicarea metodei, fiind necesar
explicarea att a avantajelor, ct i a posibilitilor de eroare: cuplul parental trebuie s fie
contient de existena unui numr semnificativ de teste fals-pozitive (5%), respectiv falsnegative (10-20%), ca i de posibilitatea efecturii diagnosticului prenatal (de exemplu
cariotipul fetal dup amniocentez) pentru confirmarea/ infirmarea rezultatului.
2. ECHOGRAFIA FETAL
Ecografia fetal de rutin este o metod valoroas pentru c este neinvaziv i nu
prezint nici un risc pentru ft i mam. Necesit ns un echipament costisitor i mult
experien. Se bazeaz pe plasarea unui transductor care emite ultrasunete pe abdomenul
mamei, unde ce sunt reflectate de esuturile fetale dependent de densitatea acestora. Undele
reflectate sunt prezentate pe un monitor, ceea ce permite vizualizarea ftului n timp real.
Ecografia (de nivel I) este un examen de rutin pentru toate femeile nsrcinate n
jurul vrstei gestaionale de 12 sptmni i apoi la 24 sptmni. Metoda este utilizat
pentru aprecierea unor aspecte generale (numrul de embrioni, dimensiunile i ritmul de
cretere, aspectul placentei i al cordonului ombilical sau cantitatea de lichid amniotic).
Ecografia fetal de nivel I este o metod care poate eua n detectarea multor anomalii
datorit timpului limitat i al rezoluiei reduse a aparatului. De aceea, este important ca
mama s neleag limitele metodei, iar n cazul sarcinilor cu risc crescut pentru anumite
anomalii congenitale sau boli genetice cu anomalii caracteristice s se recomande un examen
ultrasonografic de nivel II (n cadrul diagnosticului prenatal).
Screening-ul reprezint metode eficiente de profilaxie a bolilor genetice i
anomaliilor congenitale, deoarece sugereaz prezena acestor anomalii la
produsul de concepie. n faa unui rezultat pozitiv (prezena unei anomalii),
cuplul parental poate opta n mod contient pentru ntreruperea sau
continuarea sarcinii.
273
B. DIAGNOSTICUL PRENATAL
Identificarea prin sfat genetic/ anamnez familial sau screening prenatal a unei
sarcini cu risc genetic sau malformativ crescut impune utilizarea unei metode de diagnostic
prenatal, adecvat anomaliei n cauz (tabelul 14.3.).
Tabelul 14.3. Tehnici utilizate pentru diagnosticul prenatal
Tehnica
Diagnosticul
preimplantator
Biopsia vilozitilor
corionice
Amniocenteza
precoce
Amniocenteza
obinuit
(uneori
consecutiv
unui
examen ecografic sau
unui
test
triplu
anormal)
Ecografia
de nivel II
Cordonocenteza
(dup
rezultate
anormale sau incerte
la testele anterioare)
Vrsta
Indicaii
gestaional
(exemple)
(sptmni)
2
Trisomii cromosomice (13, 18, 21)
(fertilizare in Boli monogenice diagnosticate prin PCR: polipoza
adenomatoas colic; sindromul Marfan, fibroz
vitro)
chistic, sindromul X-fragil
8-10
Boli cromosomice care pot fi identificate prin
cariotip cu marcaj n benzi
12-14
Sindroame produse prin microdeleii cromosomice
(diagnosticate prin citogenetic molecular)
16-18
Anomalii cromosomice
Boli monogenice determinate de alele mutante
caracteristice sau predominante: Osteogenesis
imperfecta;
sicklemia;
distrofia
muscular
Duchenne; sindromul X-fragil
Boli monogenice caracterizate prin proteine
anormale sau deficite enzimatice: boal Hurler,
sindrom Lesch-Nyhan, deficit de ornitin-carbamiltransferaz
14-18
Cele mai multe anomalii congenitale dac ecografia
este direcionat pe organul n cauz
Boli mendeliene cu semne ecografice caracteristice
(osteogenesis imperfecta fracturi fetale multiple)
20-40
Boli cromosomice
Boli monogenice cu alele mutante sau proteine
anormale caracteristice
274
corionice, amniocentez sau cordonocentez (recoltare de snge fetal din cordonul ombilical)
metodele respective prezentnd ns un anumit risc de declanare a unui avort spontan.
Diagnosticul prenatal reprezint o opiune pentru viitorii prini, acetia fiind singurii
n msur s decid asupra efecturii testelor i consecinelor asupra sarcinii dup aflarea
rezultatelor.
275
Analiza cromosomilor poate fi realizat fie direct (celulele corionice se divid rapid),
fie dup o cultur prealabil. Analiza direct permite un diagnostic provizoriu n 24-36 de
ore. esutul recoltat poate fi folosit i pentru diagnosticul unor boli monogenice prin analize
biochimice sau ADN (tabelul 14.6.). Avantajul major al metodei este stabilirea
276
diagnosticului n cursul primului trimestru de sarcin. Totui, n 1-3% din cazuri poate fi
decelat un mozaic cromosomic, uneori irelevant, care poate fi rezultatul:
contaminrii celulelor fetale cu celule materne (mai ales n cazul culturilor);
unor artefacte date de condiiile de cultur; acestea pot fi evitate prin realizarea concomitent
a mai multor culturi;
existenei unui mozaic fetal adevrat.
Tabelul 14.6. Boli monogenice care pot fi diagnosticate prin teste moleculare
Boala
Neurofibromatoza tip I
Distrofia miotonic
Fibroza chistic
Sicklemia
Sindromul X fragil
Hemofilia A
Coreea Huntington
Distrofia muscular Duchenne
Cancerul de sn familial
Galactozemia
Boala Tay-Sachs
Sindromul Lesch-Nyhan
Glicogenoza de tip 2
Acidemia metilmalonic
Hemocromatoza
3. AMNIOCENTEZA
Amniocenteza implic aspirarea a 10 20 ml de lichid amniotic, transabdominal, sub
control ecografic (figura 14.4.) de regul ntre 16 i 18 sptmni de gestaie.
Lichidul amniotic este centrifugat, supernatantul fiind utilizat pentru unele dozri
enzimatice, iar concentratul celular este resuspendat ntr-un mediu de cultur special, necesar
stimulrii creterii celulare. Rata de multiplicare este redus, astfel c abia dup 7-21 zile
exist un numr suficient de celule pentru analiza cromosomilor.
Analiza cromosomic clasic a amniocitelor poate fi precedat de aplicarea unei
metode citogenetice de screening bazat pe metoda FISH. Astfel, prin folosirea unor sonde
corespunztoare cromosomilor 13, 18, 21, X i Y poate fi suspectat prezena aneuploidiilor
acestor cromosomi, care reprezint mai mult de 95% din anomaliile cromosomice prezente la
ft.
De asemenea, pot fi efectuate dozri enzimatice, precum cele ale -fetoproteinei i a
acetil-colinesterazei pentru diagnosticul prenatal a defectelor de tub neural, respectiv a
fosfatazei alcaline intestinale pentru diagnosticul fibrozei chistice.
277
Metoda prezint riscuri reduse (0,5-1% risc de pierdere a sarcinii i 0,5-1% rezultate
false) i permite corelarea rezultatelor citogenetice i moleculare cu cele ale ecografiei de
nalt rezoluie, dar permite ntreruperea sarcinii, atunci cnd rezultatele sunt pozitive, abia n
a doua jumtate a trimestrului II de sarcin. n plus, este o metod costisitoare, costul variind
ntre 300 i 500 $ pentru un caz.
Mai recent, amniocenteza se poate realiza precoce, la 11-14 sptmni de gestaie, cu
rate comparabile ale rezultatelor i acelai risc de eroare. Metoda are avantajul c n cazul
depistrii unei anomalii cromosomice, sarcina poate fi ntrerupt ntr-o perioad mai precoce,
astfel nct repercusiunile asupra mamei sunt mai mici.
4. CORDONOCENTEZA
Este o metod care const n puncia transabdominal sau transvaginal a cordonului
ombilical, sub control ecografic, n vederea obinerii unor mici cantiti de snge fetal (figura
14.5.). Metoda are aplicabilitate n sptmnile 20-24 de sarcin i este util n situaiile
prezentate n tabelul 14.7..
278
anumite organe sau esuturi (boli ale pielii, precum epidermoliza buloas, tulburri
metabolice care intereseaz ficatul, precum deficiena de ornitin transcarbamilaz, boli
musculare etc.).
Fetoscopia are un risc de 3-5% rezultate false, iar acesta, alturi de alte dezavantaje,
explic de ce metoda este utilizat doar n centrele de diagnostic prenatal nalt specializate.
Fetoscopia poate fi utilizat i pentru tratamentul intrauterin al unor afeciuni fetale
n cazul acestei metode se obine un ovocit de la partenera cuplului, care este apoi
fertilizat in vitro. Zigotul rezultat este apoi crescut in vitro pn la stadiul de 8 celule
(blastomer). n acest moment se izoleaz o singur celul care este analizat prin PCR pentru
depistarea afeciunii pentru care exist un risc crescut. Dac produsul de concepie nu este
afectat, este implantat n uterul matern. Metoda poate fi utilizat n prezent numai n cteva
situaii, de exemplu pentru determinarea sexului genetic al zigotului n cazul unui cuplu cu
risc pentru distrofia muscular Duchnne, pentru diagnosticul fibrozei chistice sau al
distrofiei miotonice. Metoda aduce rezultate corecte doar n 80-90% din cazuri. Pentru
confirmarea rezultatului se recomand utilizarea ulterioar a unei metode invazive de
diagnostic prenatal, precum biopsia vilozitilor corionice.
Diagnosticul prenatal este aplicat n sarcinile cu risc genetic sau malformativ
crescut, depistat anamnestic sau prin screening. El cuprinde metode
neinvazive (ecografia de nalt rezoluie) i metode invazive care asigur
recoltarea de esuturi fetale (amniocenteza sau biopsia vilozitilor corionice)
care vor fi folosite pentru identificarea unor anomalii cromosomice prin
cariotipare sau boli monogenice prin diagnostic la nivel ADN sau teste
enzimatice.
Metodele invazive de diagnostic prenatal prezint riscuri pentru produsul de
concepie sau mam i pot genera rezultate false, dar aceste dezavantaje
sunt reduse comparativ cu beneficiul de a identifica anomaliile nainte de
naterea copilului anormal.
279
Risc de
Proceduri disponibile
anomalie
Screening
prenatal
de 1:500
Testul triplu (markeri biochimici n serul matern);
rutin
Ecografia fetal (de nivel I)
Vrst matern peste 35 ani 1:200
Ecografie fetal i triplu test, urmate de biopsie de
viloziti coriale/ amniocentez, cariotipare
Copil
cu
boal 1:100
Biopsie de viloziti coriale / amniocentez,
cromosomic
cariotipare
Unul dintre prini purttor 1 10% Analiza unui blastomer prin FISH (diagnostic
preimplantaional); Biopsie de viloziti coriale /
al
unei
translocaii
amniocentez, cariotipare
echilibrate
Rud cu defect de tub 1:25
Dozarea -fetoproteinei n serul matern i lichidul
neural
amniotic; Ecografie fetal
Rud cu defect cardiac sau 1:25
Ecografie fetal (nivel II), ecocardiografie fetal
malformaie unic
Boli dominante autosomale 1:2
Analiza preimplantatorie a blastomerului prin PCR;
diagnosticate biochimic sau
Analize ADN sau enzimatice ale celulelor recoltate
molecular
prin biopsie de trofoblast sau amniocentez
Boli recesive autosomale 1:4
Analiza preimplantatorie a unui blastomer prin
sau
legate
de
X,
PCR; Analize ADN sau enzimatice ale celulelor
recoltate prin biopsie de trofoblast sau
diagnosticate biochimic sau
amniocentez
molecular
Boli recesive legate de X 1:4
FISH preimplantator sau PCR pentru diagnosticul
pentru care nu exist
de sex; Biopsie de corion sau amniocentez pentru
stabilirea sexului genetic
diagnostic molecular sau
enzimatic
Boli
monogenice
cu 1:2 - 1:4 Ecografie fetal de nivel II
anomalii caracteristice
Vrsta matern naintat peste 35-38 ani (risc crescut pentru naterea unui copil cu
sindrom Down sau alt trisomie);
Existena n familie a unui copil cu o anomalie cromosomic - riscul de recuren depinde
de natura rearanjamentului cromosomic care a dus la naterea copilului respectiv i de
segmentele cromosomice specifice implicate;
Istoric familial de anomalii cromosomice. Impune confirmarea anomaliei cromosomice la
individul afectat printr-o metod invaziv de diagnostic prenatal;
Istoric familial de boal monogenic: n cazul bolilor pentru care este posibil diagnosticul
prenatal prin metode genetice sau dozri enzimatice (tabelul 14.6.);
Boli genetice transmise legat de cromosomul X majoritatea bolilor sunt recesive i
afecteaz n special sexul masculin cnd gravida este cert heterozigot este util
determinarea sexului fetal prin metode citogenetice sau moleculare.
Istoric familial pozitiv pentru defecte de tub neural. Riscul poate fi apreciat empiric pe
baza analizei arborelui genealogic. n situaiile cu risc empiric crescut se utilizeaz
dozarea -fetoproteinei n lichidul amniotic, n serul matern sau examinarea ecografic;
Istoric familial pozitiv pentru alte anomalii congenitale examinare ecografic
amnunit pentru anomalii specifice, realizat la 16-18 sptmni de gestaie;
280
Anomalii identificate n cursul sarcinii. Cnd exist modificri ecografice sau ale testului
triplu, se recomand o metod invaziv de diagnostic prenatal;
Ali factori de risc crescut. Consangvinitatea determin creterea riscului pentru boli
ereditare sau anomalii congenitale. Istoricul obstetrical cu peste trei avorturi spontane
sau naterea anterioar a unui copil mort poate indica existena la unul dintre prini a
unei anomalii cromosomice echilibrate. Dintre afeciunile materne diabetul zaharat
insulino-dependent prost echilibrat sau epilepsia tratat cu anticonvulsivante cu aciune
antifolic determin un risc crescut pentru anomalii structurale fetale i sunt indicaii
pentru ecografia prenatal detaliat.
Indicaia cea mai frecvent pentru diagnosticul prenatal este vrsta matern
mai mare de 35 de ani n momentul concepiei. Alte indicaii includ anamneza
familial pozitiv pentru anomalii cromosomice sau boli monogenice, ca i
evidenierea unui rezultat anormal prin unele teste screening.
B. CAZUL 2
O femeie de 30 de ani solicit diagnosticul prenatal cromosomic deoarece are un frate cu
sindrom Down.
Primul pas n aceast situaie este determinarea tipului de anomalie cromosomic ce a
determinat sindromul Down la fratele consultantei. Dac anomalia prezent la frate este o trisomie 21
liber omogen sau n mozaic, femeia are un risc nesemnificativ de a nate un copil cu sindrom Down
(aproximativ 1/1.000).
281
C. CAZUL 3
O femeie de 25 de ani se prezint la medicul de familie la 16 sptmni de gestaie, solicitnd
diagnostic prenatal. Istoricul su reproductiv evideniaz naterea n urm cu 2 ani a unui copil cu
mielomeningocel.
Pentru un cuplu care are un copil cu un defect de tub neural, riscul de recuren a anomaliei la
sarcinile urmtoare este de 2-3%. Defectele de tub neural deschise pot fi detectate prin dozarea fetoproteinei n lichidul amniotic, care permite depistarea a 95% dintre anomalii. Dac se asociaz i
dozarea n lichidul amniotic a acetilcolinesterazei (o protein cu specificitate neural), rata de depistare a
defectelor de tub neural este de 99%.
Ecografia de nalt rezoluie, efectuat de un ecografist cu mult experien, reprezint o
soluie alternativ pentru prinii care au un copil cu defect de tub neural. n centrele cu mult
experien, ecografia permite evidenierea a 90-95% din defectele de tub neural, o rat de detecie care
nu este cu mult diferit de cea obinut prin amniocentez. Astfel, consultanta poate beneficia att de
amniocentez, ct i de ecografia de nalt rezoluie (care poate depista defecte de dimensiuni mici sau
nchise). Alegerea metodei va fi realizat de femeie n urma discuiei cu medicul specialist.
Msurarea nivelului -fetoproteinei n serul matern depisteaz doar 80% din defectele de tub
neural deschise i trebuie utilizat doar ca test de screening pentru sarcinile n care nu exist un risc mai
mare dect cel din populaia general de a avea un copil cu defect de tub neural (adic 1-2 la 1000).
amniocentez
triplul test
Care sunt afeciunile genetice care se preteaz la aplicarea unor tehnici de screening i diagnostic
prenatal?
Care sunt dozrile biochimice ce constituie testul triplu?
Cum sunt valorile dozrilor biochimice ale testul triplu n sarcinile cu embrion cu sindrom Down?
Care sunt avantajele i dezavantajele ecografiei fetale?
Care sunt elementele patologice ce pot fi relevate de ecografia fetal de nivel II, respectiv de
ecocardiografia fetal?
Cnd se face puncia vilozitilor coriale? Cum pot fi analizate celulele obinute prin aceast
metod? Ce riscuri prezint investigaia?
Cnd se face amniocenteza? Cum pot fi analizate celulele obinute prin aceast metod? Ce riscuri
prezint investigaia?
Ce este cordonocenteza i care sunt indicaile absolute ale acesteia?
Care sunt indicaiile efecturii diagnosticului prenatal?
282
283
6. Dozarea -fetoproteinei n serul matern este util pentru identificarea defectelor de tub neural ale
ftului, deoarece aceast protein este specific fetal.
7. Celulele amniotice pot fi utilizate pentru diagnosticul citogenetic direct, deoarece aceste celule se divid
activ.
8. Amniocenteza este metoda de elecie pentru diagnosticul hemoglobinopatiilor, deoarece este posibil
electroforeza hemoglobinei din lichidul amniotic.
IV. Asociai enunurilor din coloana din stnga, notate cu cifre, enunurile corespunztoare din
coloana din dreapta, notate cu litere:
Pentru fiecare din urmtoarele tehnici de diagnostic prenatal asociai vrsta gestaional pentru care
este indicat:
9. biopsia vilozitilor corionice;
10. cordonocenteza;
11. amniocenteza clasic;
12. triplul test;
13. ecografia de nalt rezoluie;
A. 20-24 sptmni;
B. 10-12 sptmni;
C. 12-14 sptmni;
D. 16-18 sptmni;
E. 18-20 sptmni.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Bibliografie
285
26. Raicu P., Genetic general i uman, Editura Humanitas, Bucureti, 1997
27. Rimoin D., Connor M., Pyeritz R., Emerys Principles and Practice of Medical
Genetics, Churchill Livingstone, 1997
28. Schwartzacher T., Heslop-Harrison P., Practical in situ hybridization, BIOS Scientific
Publisher lImited, Oxford, 2000
29. Scriver Ch., Beaudet A., Sly W., Valle D., The metabolic and molecular basis of
inherited disease, McGraw Hill Comp., 1995
30. Strachan T., Read A.P., Human Molecular Genetics, 2nd Ed., BIOS Scientific Publisher
Limited, Oxford, 1999
31. Tudose Olimpia, Belengeanu Valerica, Puiu Maria, Stoicnescu Dorina, Gug Cristina,
Moga Mirela, Genetic medical, Editura Orizonturi Universitare, Timioara, 2000
32. Wilson G.N., Clinical Genetics a Short Course, Wiley-Liss Inc., New York, 2000
33. Young I.D., Introduction to Risk Calculation in Genetic Counseling, Oxford University
Press, 1999
CUPRINS
INTRODUCERE1
1. APARATUL GENETIC AL CELULEI ........................................................... 3
I. Date teoretice.3
A. Genetica - tiina ereditii i variabilitii3
1. Definiii..3
a. Ereditatea...3
b. Variabilitatea ............................................................................................................... 3
Faza
Faza
Faza
Faza
G1 ........................................................................................................................ 6
S .......................................................................................................................... 8
G2 ........................................................................................................................ 9
M......................................................................................................................... 9
II
Cuprins
2. Identificarea replicrii tardive............................ Error! Bookmark not defined.
D. Condensarea prematur a cromosomilor ................. Error! Bookmark not defined.
E. Compoziia chimic a cromatinei ..................................................................... 15
F. Aspectul cromatinei la microscopul optic ............................................................ 16
G. Morfologia cromosomilor ................................................................................... 16
Profaza ........................................................................................................................ 19
Prometafaza ............................................................................................................... 20
Metafaza..................................................................................................................... 21
Anafaza ...................................................................................................................... 21
Telofaza ...................................................................................................................... 21
C. Meioza.................................................................................................................... 25
1. Meioza I ............................................................................................................. 25
a.
b.
c.
d.
Profaza I .................................................................................................................... 25
Metafaza I.................................................................................................................. 28
Anafaza I .................................................................................................................... 28
Telofaza I ................................................................................................................... 29
2. Meioza II ........................................................................................................... 29
a.
b.
c.
d.
Cuprins
III
a. Morfologie .................................................................................................................. 40
b. Frecvena.................................................................................................................... 40
c. Interpretare ................................................................................................................ 40
C. Cromatina Y ........................................................................................................ 43
1. Morfologie .......................................................................................................... 43
2. Frecvena ............................................................................................................ 43
3. Interpretare ......................................................................................................... 44
D. Valoarea practic a testului cromatinei sexuale (indicaii i limite) .......... 44
IV
Cuprins
C. Anomaliile de structur ale cromosomilor ..................................................... 70
1. Cauzele i mecanismele de producere ale anomaliilor cromosomice structurale 71
2. Anomalii cromosomice structurale echilibrate ................................................ 71
a. Inversiile ..................................................................................................................... 71
b. Translocaiile............................................................................................................... 73
Cuprins
VI
Cuprins
B. Riscul de recuren n afeciunile multifactoriale ....................................... 164
C. Ereditatea oligogenic ....................................................................................... 165
D. Metode de apreciere a determinismului genetic al unui caracter multifactorial 166
1. Studiul gemenilor ............................................................................................ 167
2. Studiile de adopie .......................................................................................... 167
E. Identificarea genelor implicate n determinismul caracterelor multifactoriale ... 168
F. Dermatoglifele exemplu de caracter normal cu determinism multifactorial... 169
1. Dermatoglifele digitale ...................................................................................... 169
2. Dermatoglifele palmare ................................................................................... 170
3. Aspectul dermatoglifelor n unele sindroame cromosomice ........................ 171
Cuprins
VII
VIII
Cuprins
2. Riscul genetic n boli monogenice ................................................................ 232
a. Calculul probabilistic n bolile monogenice ....................................................... 232
b. Sfatul genetic n boli dominante ......................................................................... 235
c. Sfatul genetic n bolile recesiv autosomale .............................................................. 238
d. Boli recesive cu transmitere legat de cromosomul X ................................... 242
Caz
Caz
Caz
Caz
clinic
clinic
clinic
clinic
Cuprins
1.
2.
3.
4.
5.
6.
IX