CONSULTATIA

GENETICA
TESTE GENETICE

DIAGNOSTICUL PRENATAL
 TESTE GENETICE:
DEFINITIE
Complex de investigatii pentru:
1. identificarea, inainte sau dupa
nastere, a unei anomalii genetice
responsabile de o maladie genetica.

2. genotiparea regiunilor ADN care

permit identificarea fiecarui individ
pe baza propriei constitutii
genetice.
Componentele esentiale ale
testarii genetice
Consultatia pre-test
(informatii)

Analiza de laborator

Consultatia post-test
(interpretarea rezultatelor)
 Clasificarea analizelor
genetice de laborator
•  Analize citogenetice (la nivel
cromozomal)
–  Permit evidentierea alterarilor la nivel de
numar si structura a cromozomilor unui
individ responsabile de patologia
cromozomala.
•  Analize moleculare:
–  Permit evidentierea mutatiilor aparute in
gene unice responsabile de maladiile
mendeliene , de patologia expansiunii de
triplete si de bolile mitocondriale.
CLASIFICAREA TESTELOR
GENETICE
§  diagnostice
§  screening
§  presintomptomatice sau preclinice

§  predictive sau de

susceptibilitate genetica
§  farmacogenetice
 1.TESTELE GENETICE
DE DIAGNOSTIC
- Permit stabilirea sau confirmarea
unui diagnostic clinic si identifica
purtatorii sanatosi
- Se efectueaza pre sau post-natal
 2. TESTE GENETICE DE
SCREENING
- Realizate pentru a identifica in populatie
genotipurile asociate cu o anumita boala
genetica

- Au ca scop prevenirea sau reducerea

raspandirii unei boli genetice intr-o
anumita populatie
Scaderea incidentei talasemiei in Sardegnia urmarea
a realizarii testelor de screening si acordarii sfatului
genetic
 ALTE TIPURI DE TESTE GENETICE
Principiul revers-hibridizarii
Precipitat
cromogen violet

fosfataza alcalina
streptavidina
biotina
•  Revers hibridizare cu
sonde oligonucleotidice cu
amplicon biotinilat
specificitate de secventa
sondaDNA
•  Asigura testarea mai
multor parametri intr-o
singura analiza
 Cancerul de col uterin HPV

Infectia cu HPV (genom ADN dublu catenar)

10%

<1%
90%
Co-factori:
6 – 18 luni varsta, sistem imun, multiple HPV
infectii , fumat etc.
Peste 24 luni
7-15 ani
 GENOTIPAREA HPV
(HUMAN PAPILLOMAVIRUS)

Identificarea simultana a mai multor

genotipuri HPV utilizand un singur
strip

Toate tulpinile high risk: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,
59, 68, 73, 82

Posibile high risk: 26, 53, 66

Low risk: 6, 11, 40, 43, 44, 54, 70

Tulpini aditionale: 69, 71, 74

 EXEMPLE DE STRIPURI PENTRU GENOTIPARE HBV

•  Un strip contine un
total de 14 tipuri de
sonde specifice
fiecarui genotip in
parte.

•  Faciliteaza
–  Identificarea
genotipurilor HBV
de la A –H
–  Are avantajul
posibilitatii PERMITE SELECTAREA
identificarii OPTIMA A MEDICATIEI
infectiilor multiple ANTIVIRALE INCA DE LA
spre deosebire de INCEPUTUL
alte tehnici TRATAMENTULUI!
Exemplu monitorizare pacient prin testare repetata
HBV REZISTENTA LA MEDICAMENTE
 3. TESTE GENETICE
PRESIMPTOMATICE SAU
PRECLINICE

- Identifica la un subiect
asimptomatic o mutatie care
conduce inevitabil la aparitia unei
boli genetice in cursul vietii
- Se pot efectua pre sau post-
natal
4. TESTE GENETICE PREDICTIVE
DE SUSCEPTIBILITATE
GENETICA

- Identifica genotipurile care

predispun la un risc crescut de a
dezvolta o boala daca sunt expuse
la actiunea factorilor de mediul sau
alti factori genetici cu actiune
cumulativa.
 TESTELE GENETICE
PENTRU TUMORI EREDITARE
•  Afinitati cu alte •  Diferente fata de
teste predictive: alte teste
–  Prezenta unei mutatii predictive:
nu da certitudinea ca –  Mutatia unei singure
se va dezvolta gene este suficienta
cancerul pentru a conferi un
–  Absenta mutatiei nu risc crescut
da garantia ca boala –  Sunt utilizate in
nu va aparea practica medicala
 5. TESTELE GENETICE
FARMACOGENETICE

Realizate pentru a identifica

variante DNA cu scopul de a prezice
raspunsul “individual” la
medicamente in termenii eficientei
tratamentului
 HIV + ABACAVIR
La pacientii cu HIV, asocierea cu
antigenii sistemului HLA-B5701 + HLA-
DR7 + HLA-DB3 provoaca la 100%
dintre cazuri sensibilitate la ABACAVIR
(medicament ce limiteaza proliferarea
virala).
Pacientii raspund diferit la acelasi tratament
Antidepresive esec in 38% pacienti
Tratament asmatici esec in 40% pacienti
Tratament diabet esec in 43% pacienti
Tratament artrita esec in 50% pacienti
Tratament Alzheimer esec in 70% pacienti
Tratament cancer esec in 75% pacienti

•  medicament  eficient  si  

netoxic  
•  medicament  eficient  si  
toxic  
•  medicament  ineficient  
si  netoxic  
•  medicament  ineficient  
si  toxic  
Medicina de precizie/ medicina personalizata
Pacienti cu acelasi diagnostic clinic
Tratament A
(eficient la 20%
Abordare
standard din pacienti)

Abordare
bazata pe Tratament A
medicina
personalizata Tratament B

Tratament C

Tratament D
Medicina “imprecisa”

Pentru fiecare
individ in albastru
pentru care
medicatia
functioneaza
exista numerosi
altii, in rosu, la
care nu
functioneaza.
 Multidisciplinaritatea in diagnosticul
prenatal

•  Diagnosticul prenatal prevede colaborarea unei

echipe de specialisti cu competente obstetrice si
genetice (ideal chiar si psihologice)

•  O etapa principala a diagnosticului prenatal este

reprezentata de sfatul genetic care precede si
urmeaza diagnosticul prenatal
Scopul consultatiei genetice:

- diagnosticarea bolilor genetice;

- diagnosticarea heterozigotilor, a purtatorilor sanatosi;
- limitarea incidentei nou-nascutilor cu boli genetice grave (prin
avort terapeutic);
 
Solicitarea consultatiei genetice si a sfatului genetic:
 
- unul din membrii cuplului prezinta o afectiune genetica;
- cuplul are antecedente cu boli genetice in familie;
- unul dintre copii prezinta deja o afectiune genetica;
- cuplul este consangvin;
- cuplul are probleme de fertilitate;
-  avorturi spontane repetate fara cauze cunoscute;
-  motivatii psihologice;
 
Etapele si metodele consultatiei genetice:
1. Consultatia propriu-zisa.
2. Elaborarea prognosticului genetic.
3. Sfatul genetic.

Calea ideala in realizarea diagnosticului prenatal

Consultatie

Risc normal Risc crescut

Teste + ecografia Amniocenteza

serologice

Negativ Pozitiv Normal Patologica

OK OK Sfat genetic
 Diagnosticul prenatal

•  cumul de tehnici invazive si/sau non-

invazive ce au ca scop identificarea unei
patologii fetale inainte de nastere.

•  Tehnici invazive •  Tehnici non invazive

–  Amniocenteza. –  Ecografia.
–  Biopsia de vilozitati –  Ultrasonografia 3D, 4D.
coriale/Vilocenteza. –  Testele serologice pe sange
–  Cordocenteza. matern.
–  Fetoscopia.
–  AFP din lichidul
amniotic
 ISTORICUL SCREENING-ULUI PRENATAL
Diagnosticul prenatal pentru
Primele analize cromozomale sindrom Down
din lichid amiotic

Aparitia studiilor de
1974 asociere AF-AFP cu defecte
Identificarea trisomiei 21 drept 1966 de tub neural
cauza a sindromului Down

1959 1983-8 Markeri serici materni

pentru sindrom Down
1988
1933 Introducerea triplului test

A fost raportata Introducerea analizei translucentei

asocierea intre varsta nucale
materna si sindromul
Down
CLASIFICAREA DEFECTELOR CONGENITALE
ANOMALII UNICE:
• Malformarea
• Distrugerea
• Deformarea
• Displazia

ANOMALII MULTIPLE:
• Secventa
• Sindroamele
• Asocierea
 
Mutatii in gene unice: morfogenul SHH (Sonic Hedgehog)- Holoprozencefalie
 Ciclopie

Despicatura palatina

Despicatura palatina si modificari ale buzei inferioare

 1.  MALFORMAREA

Defecte de tub neural

Anencefalie Exencefalie Encefalocel

Downloaded from: StudentConsult (on 22 December 2009 04:42 PM)

© 2005 Elsevier
Meningomielocel toracolombar
 2. DISTRUGEREA

Sindromul benzilor amniotice

Copil cu deformarea a membrelor cauzata de

benzi amniotice, absenta simetriei indica cauze
non-genetice

Amputarea degetelor cauzata de benzile amniotice

 Radacina
microcefalie
nas
Teratogeneza joasa
epicantus
Alcoolism fetal Ochi
mici
Zigomatic Nas
aplatizat scurt
Buza
Teratogeneza
Filtrum superioara
neted subtire Sindrom valproat –radacina si
Hipoplazie mandibulara
varful nasului, buza superioara

Teratogeneza
Embriopatie cauzata de talidomida
3. DEFORMAREA

Talipes equinovarus

4. DISPLAZIA
FGF (fibroblast growth factor) este un
factor cheie in embriogeneza
Actiunea lui este mediata de :
Receptorii pentru FGF 1,2 si 3
Structura FGFR
Sagetile indica localizarea mutatiilor in
craniosinostoze si acondroplazii
Ig – domeniu imunoglobulin-like
TM – domeniu transmembranar
TK domeniu tirozin-kinazic
P – sindrom Pfeiffer
A – sindrom Apert
C –sindrom Crouzon
J –sindrom Jackson-Weiss
TD - displazie tanatoforica
ACH – acondroplazie
HCH - hipocondroplazia
Acondroplazie

Sindrom Apert
Displazie tanatoforica – radiografic se observa coastele scurte, vertebre aplatizate si femurul curbat
Displazie ectodermala
 Displazie cleidocraniana: cauzata de mutatii in gena CBFA1 (Core binding Factor Alpha1)
- aparitia a mai mult de 50 de dinti, statura redusa
- claviculele nu se dezvolta – remarcabilia mobilitate si motilitate, hipertelorism, surditate
ANOMALII MULTIPLE
Compresie intrauterina
SECVENTA
Secventa Potter
Relatia intre varsta materna si
Sindromul Down

Varsta mamei Frecventa Sindrom Down

20-24 1:1400

30 1:900

35 1:350

37 1:250

40 1:100

>45 1:25
 Raportul risc-beneficiu

•  Tehnicile invazive de diagnostic

prenatal se utilizeaza doar atunci cand
riscul de aparitie al patologiei genetice a
fatului este superior riscului de avort ca
urmare a realizarii procedurii de
diagnostic.
•  Tehnicile non-invazive pot fi utilizate in
urmarirea fiecarei sarcini.
 METODOLOGIA DIAGNOSTICULUI PRENATAL STANDARD

Ultrasonografia (morfologia fetala) saptamanile 11-14 si 18-23

 Screening-ul serului matern
- masurarea nivelului alfa-fetoproteinei (AFP)
- masurarea nivelului estriolului neconjugat (E3)
- masurarea gonadotropinei corionice umane (hCG)
- masurarea nivelului inhibinei A
- masurarea nivelului PAPP-A (Pregnancy-associated plasma protein A)

Evaluarea riscului genetic pentru fat prin:

• dublu test (AFP+hCG) – metoda veche
• triplu test (AFP+hCG+E3) – metoda uzuala
• quadruplu test (AFP+hCG+E3+inhibina A) – metoda noua
hCG, estiolul, PAPP-A , inhibina si AFP utilizate in analizele serice provin
din diverse parti ale placentei sau fatului:

hCG si inhibina

PAPP-A

Alfa fetoproteina
Translucenta nucala

Estriol neconjugat

• hCG si inhibina provin din placenta (sincitiul trofoblastic)

• PAPP-A provine din trofoblast
• Estriolul din glandele suprarenale fetale
• AFP din celulele sacului vitelin si ficatul fetal
 Interpretare triplu test

Nivelele pot sa indice un risc crescut pentru anumite conditii patologice:

Nivel Conditii patologice

asociate

Valori scazute pentru AFP si UE3 si

valori ridicate pentru hCG Sindrom Down
 

Nivele scazute pentru toate trei Trisomia 18

defecte de tub neural

Nivele ridicate pentru AFP
cum ar fi spina bifida
Prisca - soft pentru interpretarea datelor in triplu test
Calcularea riscului
• Valoarea MoM (Multiples Of the Population Median)
pentru nivelele serice ale markerilor moleculari analizati
• Varsta materna
• Varsta gestationala
• Sarcina unica sau gemelara
• Greutatea materna
• Origine etnica
• Fumatoare
• IVF
• Erori la analizare
 Triplu test pozitiv si negativ
•  Tritest pozitiv:
–  valore riscului calculat este superioara
1:250;
–  Se sugereaza o amniocenteza;

•  Tritest negativ:
–  valore riscului calculat este inferioara
1:250;
–  amniocenteza nu este indicata;
 Criterii de evaluare ale
screening-ului
•  Pozitivi adevarati: subiecti AFECTATI identificati ca
pozitivi in urma screening-ului

•  Pozitivi falsi: subiecti SANATOSI identificati ca

pozitivi in urma screening-ului

•  Negativi adevarati: subiecti SANATOSI identificati

ca negativi in urma screening-ului

•  Negativi falsi: subiecti AFECTATI identificati ca

negativi in urma screening-ului
Teste primul trimestru saptamanile 11-13 si 6 zile:
Translucenta nucala (NT) combinata cu analiza serica PAPP-A
si ß-hCG (SS-serum screening)
Teste al 2-lea trimestru saptamanile 14-20: triplu test si
QUAD test
Eficienta de peste 90% este data de screening-ul combinat
integrat (NTSS +QUAD test )
Biopsia de vilozitati coriale saptamanile 10-12
Amniocenteza saptamana 16-19
Cordocenteza – recoltarea de sange fetal prin punctia
cordonului ombilical
Fetoscopia - in mod exceptional se examineaza direct fatul
si se realizeaza biopsie de tesut fetal
 DIAGNOSTIC PRENATAL
Diagnostic prenatal non-invaziv Diagnostic boli cu cauza necunoscuta
NIPT (Non Invaziv Prenatal Test) cu debut post-natal

Plasma (ADN liber matern si fetal)

Buffy coat (ADN matern)

Eritrocite (fara ADN)
Genotip fetal
 TEHNICI UTILIZATE IN DIAGNOSTICUL
PRENATAL
Biopsia de vilozitati coriale
•  Prelevare prin aspiratie de
fragmente de
citotrofoblast din
vilozitatile coriale (genetic
identice cu celulele
embrionare) dupa
saptamana 8-10
•  Pelevarea se realizeaza
transcervical sau
transabdominal.
•  Risc de avort: 2-3%
•  Biopsia de vilozitati coriale
este mai putin
traumatizanta atat pentru
mama cat si pentru
embrion;
 Amniocenteza:

–  Prelevare de lichid
amniotic in
sapatamana 13-16.
–  Risc de avort:
0,5-1%
Indicatii:
• Varsta materna inaintata
• Avorturi spontane repetate
• Dupa nasterea unui copil cu anomalii
genetice sau malformatii congenitale

Tehnica:
Se realizeaza sub ghidaj ecografic prin
punctie transabdominala.
 Cordocenteza

•  Prelevarea de sange fetal

din cordonul ombilical in
saptamana 18°-22°
•  Risc de avort: 3%
•  Sangele aspirat este un
amestec de sange fetal si
sange matern.
•  Deoarece eritrocitele fatale
sunt mai mari decat cele
materne originea fetala a
sangelui poate fi confirmata
rapid.
 Fetoscopia
•  Riscul de avort este crescut
•  Tehnica este invaziva si traumatizanta pentru
mama si fat
•  Putin utilizata
Diagnosticul preimplantator (Preimplantation genetic
diagnosis-PGD)
Rezonanta magnetica nucleara fetala

- metoda de diagnostic prenatal

invaziva;
- se efectueaza in trimestrul 2 sau 3
de sarcina pentru a confirma
malformatii congenitale identificate
ecografic;
- evidentiaza cu fidelitate structurile
anatomice dar este utila in special
pentru examinarea cerebrala a fatului;
 Ultrasonografia 3D, 4D /Ecografia/ Eco Doppler
(ecocardiografia)
- identifica numarul de feti;
- Stabileste pozitia si cantitatea de lichid amniotic;
- polihidramniosul (defecte tub neural, atrezie intestinala si esofagiana)
- oligohidramniosul (disgenezii renale)
- Vizualizeaza calitatea cresterii fatului
- Identifica malformatii congenitale izolate (despicatura palatina, poli/sindactilia,
hiper/hipotelorismul, defecte tub neural, hidrocefalia, microcefalia)
- Identifica sindroame genetice ereditare.
 Micrognatia

Polidactilia

Encefalocel Anencefalia
Translucenta nucala
osul nazal

Defecte ale peretelul abdominal

gastroschisis
Omfalocel
 Implicatii bioetice ale consultatiei genetice si ale
sfatului genetic
Atunci cand se stie cu certitudine ca exista o anumita tulburare genetica se
pun o serie de probleme etice legate de strategia sfatului genetic.

1.  Intreruperea sarcinii (avort terapeutic) cand:

-  cand unul dintre parinti are o translocatie echilibrata; riscul ca embrionul sa
fie afectat este de 100%
-  Risc de 100% ca fatul sa fie afectat (parinti homozigoti pentru aceeasi
mutatie)
-  Fatul este purtatorul unei mutatii dominante autozomale (coreea
Hungtington)
-  Fatul are un risc de 50% sa poarte o mutatie recesiva legata de cromozomii
de sex.
-  Contactul cu virus rubeolic sau citomegalovirus in primele 2 luni de sarcina.
-  Diagnosticarea anencefaliei sau a spinei bifide, acondroplaziei, ecografic
2. Riscul de recurenta in avorturile spontane
20-30% daca cuplul are deja un copil viabil
40-45% daca nu are copil
80% daca primul avorton a fost citogenetic anormal
47% daca a fost inregistrat deja un esec reproductiv (moarte prenatala,
avort spontan)