PATOLOGIA CHIRURGICALA COLICA

ASISTENT UNIV. DR. CRISTIAN BADIU

MEGACOLONUL
DIVERTICULOZA
RECTOCOLITA ULCEROHEMORAGICA
BOALA CROHN

MEGACOLONUL

DILATATIE A COLONULUI ASOCIIND HIPERTROFIA

PARIETALA SI EVENTUAL ALUNGIREA SA - DOLICOCOLON

CONGENITAL (boala Hirschprung) : absenta congenitala a

plexurilor ganglionare vegetative Meissner si Auerbach
FUNCTIONAL (idiopatic) : pareza plexurilor nervoase amintite in
afectiuni ale sistemului nervos central, administrarea de medicatie
psihotropa, tulburari endocrine (hipotiroidism)

MEGACOLONUL
CONGENITAL (boala Hirschprung)
Apare in copilarie si are incidenta redusa (1/20 000 noi nascuti)
Predomina la sexul masculin B/F = 4/1
In 10% cazuri poate fi familiala
Afecteaza in special rectul si jonctiunea rectosigmoidiana

MEGACOLONUL
CONGENITAL (boala Hirschprung)
TABLOU CLINIC
La nou nascut OCLUZIE INTESTINALA ACUTA precoce
Biopsia rectala : aganglionoza
DE OBICEI ARE EVOLUTIE grava : OCLUZIE ACUTA
PERITONITA prin perforatie
SEPSIS

MEGACOLONUL
CONGENITAL (boala Hirschprung)
TABLOU CLINIC
La copii CONSTIPATIE
METEORISM
TUSEU RECTAL : ampula goala
SEMNE GENERALE : anorexie, scadere ponderala, dezvoltare
insuficienta, compresiunea organelor invecinate

MEGACOLONUL
CONGENITAL (boala Hirschprung)
EXAMENE PARACLINICE
RADIOGRAFIE ABDOMINALA SIMPLA
IRIGOGRAFIE
COLONOSCOPIE cu biopsie

MEGACOLONUL
CONGENITAL (boala Hirschprung)
TRATAMENT
MEDICAL : paliativ
PURGATIVE
REGIM ALIMENTAR (sarac in reziduuri celulozice)
CLISME EVACUATORII

MEGACOLONUL
CONGENITAL (boala Hirschprung)
TRATAMENT
CHIRURGICAL : indispensabil si cat mai precoce
COLOSTOMIE in amonte de zona distonica
REZECTIE COLORECTALA (incluzand segmentul
distonic dar conservand sfincterul anal)

MEGACOLONUL
FUNCTIONAL (idiopatic)
TABLOU CLINIC
CONSTIPATIE CRONICA defecatii dificile, incomplete, fisuri anale
INTOXICATIE STERCORALA
FECALOM RECTAL
METEORISM

MEGACOLON SIGMOID (aspect intraoperator)

MEGACOLONUL
FUNCTIONAL (idiopatic)

EXAMINARI PARACLINICE: rg abd simpla, irigografie,

colonoscopie
TRATAMENT
REGIM IGIENODIETETIC
STIMULAREA TRANZITULUI
CHIRURGICAL-REZECTIA SEGMENTULUI COLONIC AFECTAT

DIVERTICULOZA COLICA
DILATATII SACCIFORME produse prin hernierea mucoasei colice
prin peretele muscular
TOPOGRAFIC : mai ales la nivelul insertiei mezocolonului sau a
ciucurilor epiplooici, mai ales pe SIGMOID, in locurile unde vasele
abordeaza peretele colic
AFECTIUNE A VARSTEI AVANSATE numarul lor creste odata
cu inaintarea in varsta
DETERMINATA de HIPERPRESIUNEA intestinala prin spasm
colic asociata cu DEFICIENTA localizata a peretelui muscular

DIVERTICULOZA COLICA (aspect irigografic)

DIVERTICULOZA COLICA
TABLOU CLINIC

STERS - DESCOPERIRE INTAMPLATOARE cu ocazia unor

investigatii paraclinice (irigografie sau colonoscopie) efectuate pentru
alte afectiuni. Pot exista dureri abd difuze,tendinta la constipatie si
meteorism abd.
COMPLICATII
DIVERTICULITA posibile abcese pevine. Clinic-dureri abd mai ales in

fosa iliaca stg, constip sau diaree,febra, frison, greturi, varsaturi

PERITONITA ACUTA GENERALIZATA prin perforatie

FISTULE : colo-vaginale(elim de materii fecale prin vagin), colovezicale(polakiurie,disurie,fecalurie), colo-intestinale(diaree)

HEMORAGII DIGESTIVE INFERIOARE - rare

Diverticuloza colica
dg paraclinic
1.boala diverticulara necomplicata:irigografie
si colonoscopie dupa preg adecvata a colonului
2.boala diverticulara complicata:leucocitoza(cu
neutrofilie), cresterea vsh si fibrinogen,scad hb si
ht in HDI,Rg abd simpla(aerocolie pe colon
desc,imagini H-A pe ansele subtiri vecine
inflamatiei,pneumoperitoneu in perf), CT abd(pt dg
si drenaj percutan al abceselor pelvine),
RMN,echo abd(limite dat meteorismului),de evitat
irigo si colonoscopia in puseu acut sau
perforatii,angiografia selectiva de AMI pt cazurile
cu sangerare

DG DIFERENTIAL

SDR INTESTINULUI IRITABIL

NEOPLASM COLORECTAL
COLECISTITA ACUTA
APENDICITA ACUTA(SIGMOIDITA ACUTA
NUMITA SI,,APENDICITA DE PE STANGA)
OCLUZIA INTESTINALA
COLITA ISCHEMICA
AFECTIUNI GINECOLOGICE
AFECTIUNI UROLOGICE

DIVERTICULOZA COLICA (aspect irigografic)

DIVERTICULOZA COLICA
TRATAMENT

MEDICAL : regim igienodietetic(regim bogat in fibre,

prokinetice).
PT DIVERTICULITA-repaus digestiv
total,SNG,reechilibrare H-E, antibiotice cu spectru
larg,monitorizare clinica
CHIRURGICAL : TRAT CHIR ELECTIV(IN AFARA PUSEULUI
INFL)-INDICATII:
-PAC CU RISC DE REAP A FEN INFLAM
-PAC CU COMPLIC CRONICE:FISTULE, OBSTRUCTII
-PAC LA CARE NU POATE FI EXCLUSA CONCOMIT CU CANCER
DE COLON
-2 EPISOADE DE DIVERTICULITA LA PAC PESTE 50 ANI
-UN EPISOD DE DIVERTICULITA LA PAC SUB 50 ANI SAU
IMUNOSUPRESAT

TRATAMENT CHIRURGICAL
INTERVENTII CHIRURGICALE:COLECTOMIE

SEGMENTARA a zonei patologice cu anastomoza

primara sau colostomie urmata de reintegrare(MAI
ALES IN CAZ DE PERF DIVERTIC)

REZOLVAREA complicatiilor asociate (abcese sau

fistule)
TRAT LAPAROSCOPIC-INCEPE SA AIBA UN ROL
DIN CE IN CE MAI IMP

TRATAMENT
ABCESUL PERIDIVERTICULAR-TRATMEDICAL SI CHIR(DRENAJ GHIDAT SAU
CHIR)
FISTULE-DESFIINT TRAIECT FISTULOS,REZ
SEGM COLIC CU ANASTOMOZA PRIMARA
DE PREFERAT, SUTURA PERETELUI
VISCERAL AFECTAT
HDI- reech H-E ,hemostatice- se opresc
spontan in 70%din cazuri; in rest-embolizare
prin arteriografie selectiva, hemostaza
endoscopica

RECTOCOLITA
ULCEROHEMORAGICA
BOALA INFLAMATORIE A COLONULUI si RECTULUI CU
ETIOLOGIE NECUNOSCUTA (probabil autoimuna)
Leziunile sunt localizate pe intreg colonul dar mai ales la nivelul
RECTULUI si jonctiunii rectosigmoidiene
EVOLUEAZA IN PUSEE INTRERUPTE DE REMISIUNI
Mai frecventa la TINERI (16 - 40 ani) si in tarile puternic
industrializate (anglosaxone)

RCUH
ETIOLOGIE
Etiologie AUTOIMUNA, in serul pac gasindu-se autoAc
legati de cel epiteliale colice sau rectale
Posibila alergie la proteinele din lapte ce ar declansa
RCUH
Aportul crescut de grasimi nesaturate si vitB6 ar putea
creste riscul de ap a bolii
Incidenta mai mare la nefumatori(spre deoseb de b
Crohn)-dat probabil scaderii productiei de mucus protector
la acestia

RCUH-ETIOLOGIE
Se constata o rata redusa de
apendicectomii la pac cu RCUH si incidenta
redusa a bolii la pac
apendicectomizati(apendicele-rol
imunologic)
Agenti infectiosi, mai ales E.COLI se pare
ca ar fi implicati
Factori genetici incidenta bolii-mai mare la
cei cu antecedente familiare

RECTOCOLITA
ULCEROHEMORAGICA
MORFOPATOLOGIC
LEZIUNI ULCERATIVE CONFLUENTE ALE
MUCOASEI asociind POLIPI PSEUDOINFLAMATORI
LEZIUNILE SUNT IN CONTINUITATE nelasand
zone sanatoase(spre deosebire de b Crohn) si afecteaza
INTREAGA CIRCUMFERINTA COLICA
CADRUL COLIC ESTE FARA STENOZE de obicei
PERETELE COLIC ESTE FRIABIL SI SUBTIAT

RCUH
Leziunile afecteaza mucoasa si
submucoasa spre deoseb de boala Crohn unde
este afectat peretele in intregime
Leziunile in RCUH afecteaza intotdeauna
rectul(unde se gasesc cele mai severe leziuni)
In 50%din cazuri lez sunt limitate la niv rectului si
colonului sigmoid; colonul descendent este afectat
in o treime din cazuri iar in 10-15% din cazuri este
afectat intreg cadrul colic

RECTOCOLITA ULCEROHEMORAGICA (aspect

colonoscopic)

RECTOCOLITA
ULCEROHEMORAGICA
TABLOU CLINIC

PUSEU DE ELIMINARE DE numeroase SCAUNE SEMILICHIDE

PASTOASE amestecate cu evacuari de SANGE si GLEREDIAREEA SANGVINOLENTA fiind cel mai constant semn
STARE GENERALA AFECTATA, PALOARE TEGUMENTARA,
FATICABILITATE, SCADERE PONDERALA
PALPAREA CADRULUI COLIC dureroasa
TUSEU RECTAL - dureros, DAT UNEI MODIFICARI USOARE A
MUCOASEI RECTALE; AFECTIUNILE PERIANALE(ABCESE,
FISTULE ETC)APAR MULT MAI RAR DECAT IN BOALA CROHN

RCUH
FORMA USOARA-FARA DIAREE, URME DE SG
PREZENTE; FORMA MEDIE DE RCUH 4-6
scaune sg pe zi, subfebra, dureri abd intermitente,
scadere ponderala usoara.
FORMA SEVERA DE RCUH- mai mult de 6 scaune
pe zi, sangvinolente,semne de toxicitate sistemica,
anemie importanta(Hb sub 9mg\dl), VSH peste
30mm\1h,AVpeste 100 b\min,febra-38-39gr C,
dureri abd intense si frecvente in aria de proiectie a
cadrului colic, scadere ponderala marcata

RCUH
FORMA FULMINANTA DE RCUH- cca 15% din

cazuri-mai mult de 10 scaune sangvinolente pe zi

sau rectoragii, anemie severa(transfuzii),toxicitate
sistemica marcata,tahicardie,febra,sensibilitate
difuza a abdomenului, meteorism.inflamatia trece
de mucoasa catre seroasa cu evolutie spre
MEGACOLON TOXIC care mimeaza sdr ocluziv, cu
febra si deprecierea fct hepatice si renale;
perforatia colica este iminenta fiind responsabila
de instalarea abdomenului acut chirurgical; se
ajunge rapid la decs in lipsa unui trat intensiv
instituit precoce

RECTOCOLITA
ULCEROHEMORAGICA
DIAGNOSTIC PARACLINIC
HEMOLEUCOGRAMA-OBLIGATORIE- anemie hipocroma;
IONOGRAMA(PACIENTI CU DIAREE REPETATA), UREE,
CREATININA
EXAMEN COPROPARAZITOLOGIC - negativ(DG DIF CU
COLITE INFECTIOASE)

RECTOCOLONOSCOPIE CU BIOPSIE (diagnostic

diferential)- ASPECTUL MUCOASEI VARIIND DE LA
ERITEM\EDEM SI FRIABILITATE IN FORMELE
USOARE PANA LA MUCOASA CU EROZIUNI SAU
ULCERATA CU EDEM, SANGERARE SI SECRETII
MUCOPURULENTE IN FORMELE SEVERE

RCUH
dg paracilic
IRIGOGRAFIE :

DISPARITIA HAUSTRATIILOR

ASPECT COLIC TUBULAR

ANOMALII DE CONTUR spiculi laterali

ASPECT PSEUDOPOLIPOID SAU TIGRAT

(pavaj)
RG ABD SIMPLA-UTILA CAND SUSPECTAM APARITIA
MEGACOLONULUI TOXIX, SITUATII IN CARE
COLONOSCOPIA SI IRIGOGRAFIA SUNT
CONTRAINDICATE DEOARECE POT FAVORIZA
PERFORATIA COLONULUI

RECTOCOLITA
ULCEROHEMORAGICA
EVOLUTIE- ondulanta, cu perioade de acutizare
alternand cu perioade mai lungi sau mai scurte de
remisiune
FORMA CRONICA PUSEE SUCCESIVE CARE SE
REMIT SPONTAN SAU SUB TRATAMENT MEDICAL
FORMA FULMINANTA PERFORATII COLICE
-DILATIATIE COLICA ACUTA
-HEMORAGII

RCUH
COMPLICATII
COMPLICATII :
RECTORAGII ABUNDENTE
DILATATIE ACUTA COLICA CU POSIBILA PERFORATIE
SI APARITIE A PERITONITEI STERCORALE
DEGENERESCENTA MALIGNA
GENERALE (leziuni cutanate, oculare, flebite,
artrite, septicemie)
LEZIUNI PERIANALE(FISURI, ABCESE, FISTULE
PERIANALE, HEMOROIZI)
STENOZA COLICA-RAR

RECTOCOLITA
ULCEROHEMORAGICA
TRATAMENT
MEDICAL-ESTE DE PRIMA INTENTIE
-Scurteaza

si limiteaza puseele acute

ANTISPASTICE si SEDATIVE
POSIBIL ANTIBIOTICE
SULFAMIDE cu tropism intestinal : SALAZOPIRINA,
SULFASALAZINA
CORTICOSTEROIZII-DE PRIMA INTENTIE IN PERIOADELE DE
ACUTIZARE
In cazurile grave, SUPRAACUTE si rebele la tratament : posibil
IMUNOSUPRESOARE(AZATIOPRINA)-MEDICATIE DE REZERVA
Refacerea starii generale prin alimentatie hipercalorica, transfuzii,
REECH HIDROELECTROLITICA

RECTOCOLITA
ULCEROHEMORAGICA
TRATAMENT
CHIRURGICAL

1.In cazul tratamentului medical ineficient sau al pac ce necesita

trat corticosteroid cronic pt mentinerea remisiunilor
2.In URGENTA : complicatii periculoase pentru
viata(stenoze,sangerare masiva,megacolon toxic cu perforatii) sau asociere cu
cancer colic
PROCEDEE
-COLECTOMIE TOTALA cu ILEORECTOANASTOMOZA sau
anastomoza ILEOANALA
-RECTOCOLECTOMIE TOTALA cu ILEOSTOMIE-operatia standard
dar greu acceptabila de catre pacient

BOALA CROHN
-AFECTIUNE INFLAMATORIE CRONICA DE ETIOLOGIE INCERTA
-Afecteaza in special ILEONUL TERMINAL si COLONUL
POSIBILE ETIOLOGII:FORMELE FAMILIALE SUNT FRECVENTE ipoteza genetica. FUMATUL-implicat in patogenia bolii. ETIOLOGIA
INFECTIOASA(CHLAMIDIA, LISTERIA, PSEUDOMONAS ETC)
MORFOPATOLOGIE
Microscopic
Infiltrat limfoplasmocitar si granuloame cu celule gigante, cu zone de
necroza in formele cronice, cu remanieri fibroase
Sugereaza ipoteza imunologica

BOALA CROHN
Macroscopic
Ingrosarea peretelui intestinal, cu HIPEREMIE si depozite de fibrina sau
ADERENTE intre anse
Ingustarea lumenului intestinal cu posibilitatea aparitiei de stricturi unice
sau multiple
Mezenterul este infiltrat si ingrosat
Nodulii limfatici sunt HIPERTROFIATI
Ulceratii ale mucoasei, largi si profunde, longitudinale-aspectul de ,,piatra de
pavaj-ulceratii ce izoleaza insule de mucoasa sanatoasa(spre deosebire de

BOALA CROHN (aspect colonoscopic)

BOALA CROHN
TABLOU CLINIC
VARIABIL IN FUNCTIE DE STADIUL EVOLUTIV SAU
DE VECHIMEA BOLII
DEBUT INSIDIOS (durata medie a evolutiei bolii pana la stabilirea
exacta a diagnosticului poate ajunge pana la 1 an)
RAR DEBUT BRUSC CU TABLOU DE APENDICITA ACUTA
Semne generale : FEBRA, FRISON, SCADERE PONDERALA
Semne digestive : DURERE abdominala si METEORISM, VARSATURI,
DIAREE cu STEATOREE, rar RECTORAGII(spre
deoseb de RCUH)

BOALA CROHN
TABLOU CLINIC

Semne extradigestive
CUTANATE : ulceratii parastomale sau anoperineale(fisuri sau fistule
perianale trenante,recidivante), eritem nodos, afte
ARTICULARE : artralgii, artrite, osteoporoza, hipocratism digital
OCULARE : irite, keratite, ulcer corneean
HEMATOLOGICE : leucocitoza, trombocitoza

BOALA CROHN
TABLOU CLINIC
PALPAREA poate decela prezenta unei MASE PSEUDOTUMORALE in
special in fosa iliaca dreapta
FISTULE PERIANALE, SUPURATII PERIANALE, FISURA ANALA (de
multe ori aceste afectiuni pot reprezenta prima forma clinica de
exprimare a bolii !!!!!)
EVOLUTIV TENDINTA MARE DE ABCEDARE si FISTULIZARE
EXTERNA SAU INTERNA !!!!!
Aparitia de ABCESE intre anse cu posibilitatea propagarii in restul
cavitatii peritoneale PERITONITA localizata sau generalizata
Clasificarea Viena a bolii crohn-de citit

BOALA CROHN
TABLOU CLINIC
FISTULE ENTEROENTERALE, ENTEROCOLICE,
ENTEROVEZICALE, ENTEROUTERINE, mai rar ENTEROEXTERNE
DIAGNOSTIC PARACLINIC

Irigografie
Aspect de ,,piatra de pavaj al mucoasei, cu ulceratii,
ingrosarea peretelui intestinal cu stenozarea lumenului
(semnul ,,snurului)
ALTERNANTA zonelor indemne cu cele lezate. Disparitia
haustrelor la niv colonului.
Colonoscopie si biopsie de mucoasa-de electie:ulceratii aftoide,
granuloame,ulcere longitudinale(prin unirea mai multor
ulceratii)

BOALA CROHN

DIAGNOSTIC POZITIV
CLINIC si PARACLINIC
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Enterita infectioasa, enterita TBC, parazitoze

intestinale, sdr intestinului iritabil,endometrioza
intestinala,diverticuloza colonica, neoplasmele enterale,
RECTOCOLITA ULCEROHEMORAGICA !

BOALA CROHN
TRATAMENT
Tratament medical
Initial:repaus, lipsa stresului,regim alimentar hiperproteic si
sarac in fibre. In formele cu malnutritie- nutritie parenterala
Se folosesc derivati de acid salicilic(salazopirina)
In cazurile grave - CORTICOTERAPIE orala sau
intravenoasa. Cei ce nu raspund la corticoterapie-trat
imunosupresor(azatioprina, ciclosporina etc)

BOALA CROHN
Tratament chirurgical
INDICATIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL :

Ineficienta tratamentului medical sau aparitia efectelor

secundare severe, persistente la tratamentul medical, in special la
corticoterapie
Obstructia intestinala
Hemoragie digestiva inferioara severa
Aparitia complicatiilor de tipul: abcese, perforatii cu peritonita,
fistule
PRINCIPII : Rezectia segmentului intestinal afectat.Datorita
riscului de aparitie a FISTULELOR, precum si a posibilitatii
RECIDIVELOR atitudine intraoperatorie cat mai
CONSERVATOARE

BOALA CROHN
TRATAMENT
Tratament chirurgical
Interventii recomandate in functie de intinderea leziunilor
DRENAJ AL ABCESELOR
REZECTII SEGMENTARE ENTERALE
HEMICOLECTOMIE DREAPTA (in localizarea ileocolica) cu
sau fara anastomoza primara
RECTOCOLECTOMIE TOTALA cu ileostomie definitiva
COLECTOMIE TOTALA sau SUBTOTALA cu ileostomie sau
ileorectoanastomoza

BOALA CROHN
STRICTUROPLASTIE-incizie longitudinala urmata
de sutura transversala a peretelui intestinal afectat
EFECTUAREA APENDICECTOMIEI
DISCUTABILA !!!
Abcesele intraperitoneale- drenaj percutan ghidat
echo sau CT dar recidivele sunt frecvente, de
aceea este de preferat drenajul chirurgical asociat
cu rezectia ansei afectate