HERNIA INGHINAL.

HIDROCELUL

Embriologie: - la sfritul lunii a III-a fetale, peritoneul parietal se invagineaz naintea vaselor epigastrice diverticulii peritoneali se alungesc i formeaz canalul

peritoneovaginal care se termin n scrot prin tunica vaginal - la sexul feminin procesul vaginal descinde pe direcia ligamentului

rotund pn n regiunea labial = canal Nck

testiculul mpreun cu elementele cordonului spermatic, n

descinderea spre scrot, ader la canalul peritoneovaginal

Geneza hidrocelului i a herniei inghinale

Formarea i nchiderea canalului peritoneo-vaginal

HERNIA INGHINAL
- una din cele mai comune afeciuni chirurgicale pediatrice Anatomie patologic: - involuia canalului peritoneovaginal se produce n mod ideal n ultima lun de sarcin - n 80- 90% din czuri aceast involuie se face mult mai lent, astfel c la 1 an la jumtate din cazuri canalul este nc deschis sau incomplet obliterat - procesul de scleroz i atrofie ncepe la inelele lui Ramonde - absena obliterrii pariale sau totale a canalului permite angajarea intestinului, transformndu-se n sac herniar Inciden: - n unele cazuri, mai ales la prematuri, este evident de la natere - cele mai multe cazuri sunt diagnosticate n prima lun de la natere raportul masculin/feminin este de 10/1 - localizarea pe partea stng este mai frecvent, iar localizarea bilateral se ntlnete mai des la fetie

Hernia inghinal la biei: 1. la sugari: - poate apare cu primul plns, mai ales la prematuri, sau datorit efortului de tuse, miciune dificil (stenoze de meat, fimoze strnse), stri de constipaie - prin creterea presiunii abdominale canalul se lrgete i permite angajarea i progresia unei anse abdominale - hernia devine vizibil sub forma unei tumorete de mrime variabil, situat deasupra pubelui n dreptul orificiului extern al canalului inghinal - n majoritatea cazurilor se reduce spontan n afara momentelor de efort; cnd este voluminoas se menine i n afara efortului i destinde scrotul - dac reapare dup reducere n afara efortului = hernie incoercibil - cu ocazia reducerii se apreciaz mrimea orificiului inghinal extern prin ptrundere cu degetul mic dinspre scrot - dac hernia apare intermitent la efort, se poate evidenia prin plns sau prin exercitarea unei presiuni manuale pe abdomen, sau, prin poziionarea sugarului n ortostatism

Hernie inghinal

Hernie inghino-scrotal

Aspecte clinice n hernia inghinal

Hernia inghinal la sexul feminin - mai rar dect la biei (raport 10/1), rar vizibil la sugari, de obicei devine vizibil dup civa ani, frecvent este bilateral; - n canalul peritoneovaginal neobliterat (Nck) ptrunde intestin sau ovar i tromp; - dimensiunile sunt mai mici iar trangularea este foarte rar i intereseaz ovarul lipsind vrsturile i oprirea tranzitului; - reducerea dificil semnific angajarea ovarului sau un chist de canal Nck similar cu hidrocelul funicular la biei.

Fig. 3.35.3. Hernie inghino-labial dreapt, hernierea ovarului.

Diagnostic diferenial: - cu hidrocelul vaginal i funicular frecvent la sugari dar dispare n primele 6 luni n majoritatea cazurilor - hernia strangulat trebuie difereniat de chistul de cordon care este nereductibil, nedureros, lipsesc semnele de ocluzie i agitaia - hidrocelul vaginal este frecvent bilateral la sugari, este elestic la palpare i testiculul se gsete la polul inferior al tumorii; dimineaa este redus iar efortul duce la acumulare de lichid cu dublarea volumului spre sear - criptorhidia duce la confuzii cnd nu se verific prezena testiculilor n scrot - la fete cu chistul de cordon Nck (nereductibil, elastic, mobil, nedureros) Evoluie complicaii: - hernia poate dispare n primul an, dar obinuit progreseaz n dimensiuni - complicaia cea mai frecvent este strangularea i survine mai ales la sugari n primele 3 luni fiind cea mai frecvent cauz de ocluzie intestinal la aceast vrst - strangularea la copil este mai puin grav ca la adult, la sugari apar strangulri repetate care se reduc spontan prin bi calde, n timpul somnului - uneori prin compresiune pe cordonul spermatic se poate produce ischemia i necroza gonadei

Tratament: - chirurgical, n principiu la orice vrst dar preferabil dup 6 luni n absena complicaiilor - incizie n pliul inghinal - se incizeaz aponevroza oblicului extern deasupra orificiului inghinal extern - se disociaz fibrele cremasterului i se evideniaz sacul herniar - sacul se izoleaz de cordonul spermatic, se ligatureaz transfixiant ct mai aproape de baza sa peritoneal i se secioneaz cu pstrarea sa spre scrot - se reintegreaz testiculul n scrot i se reface aponevroza oblicului extern cu fire separate de a - n cazul herniilor mari incoercibile se ntrete peretele prin sutura tendonului conjunct la arcada inghinal - la fete sacul herniar se secioneaz n bloc cu ligamentul rotund, iar bontul peritoneal se ancoreaz la tendonul conjunct (procedeul Barker) pentru a preveni o deviaie uterin

Incizia tegumentar transversal

n pliul abdominal inferior centrat pe orificiul superficial al canalului inghinal

Deschiderea canalului inghinal prin secionarea longitudinal a aponevrozei oblicului extern

Evidenierea sacului herniar mpreun cu elementele

cordonului spermatic

Disecia i izolarea elementelor cordonului spermatic de sacul herniar

Secionarea sacului herniar

Separarea sacului herniar de elementele cordonului spermatic la nivelul orificiului profund al canalului inghinal

Ligatura transfixiant a sacului herniar la nivelul coletului

nchiderea canalului inghinal prin sutura aponevrozei oblicului extern i recalibrarea orificiului superficial

Hernie inghinal aspect postoperator

Hernie inghino-labial: ovar i tromp uterin

Reintegrarea ovarului n cavitatea abdominal

HERNIA INGHINAL STRANGULAT

- o complicaie a unei hernii inghinale existente - la sugari poate fi primul semn de manifestare Simptome: durerea se manifest prin plns neobinuit i agitaie, dup perioade scurte de acalmie reapare la spontan sau la micare - uneori se poate reduce sponta n somn, dar mai frecvent este ireductibil - vrsturile duc la deshidratare - oprirea tranzitului intestinal semn tardiv, nu trebuie ateptat - n strangulrile laterale incomplete apar scaune diareice, hemoragice - tumora inghinal este semnul cel mai important form rotund, consisten ferm, mobilitate redus, polul superior mai ngroat se continu n canalul inghinal, este dureroas la palpare - n formele voluminoase, scrotale, tegumentul este ntins, lucios, adeseori violaceu Diagnostic: - uor de stabilit pe baza tabloului clinic - la sugari, pn la 3 luni, hernia strangulat este cea mai frecvent cauz de ocluzie intestinal

Diagnostic diferenial:

- chistul de cordon sau hidrocelul funicular nedureros la palpare, are mobilitate lateral, nu se prelungete n canalul inghinal, fr semne de ocluzie
- adenita inghinal acut semne locale de inflamaie - peritonita herniar prin hernierea i strangularea apendicelui sau diverticulului Meckel local tumor mai dur cu semne de inflamaie - apar vrsturi, febr, leucocitoz, dar tranzitul intestinal nu este oprit - torsiunea de testicul criptorhid se constat absena testiculului n

scrot
Evoluie: - mai puin grav ca la adult, la sugari au loc frecvent strangulri repetate (se reduc spontan n timpul somnului sau al transportului) printr-un inel mai subire i elastic ce determin mai rar necroza ansei - prelungirea timpului de strangulare peste 24 de ore prezint riscul compromiterii ansei intestinale

Tratament: - la sugari i copii mici se poate realiza reducerea herniei prin bi calde, dup administrare de sedative - reducerea herniei prin taxis, necesit supraveghere i intervenie chirurgical dup 2- 3 zile cnd se resoarbe edemul - chirurgical de urgen n: - taxis nereuit - strangulare de peste 10 ore - forme severe cu posibile leziuni viscerale i alterarea strii generale - dup realizarea inciziei sacul se deschide distal de colet, se protejeaz ansa cu o compres i se secioneaz coletul cu inspecia ansei de obicei se recoloreaz n cteva minute - n caz de necroz este necesar fie sutur cu nfundare n burs, fie rezecie de intestin - diverticulul Meckel sau apendicele strangulat se rezec - la copiii sub 2 ani hernia strangulat operat tardiv poate duce la infarctizarea testiculului - la fete strangularea este foarte rar i intereseaz n general ovarul (ncarcerare) fr compromiterea organului

Reducerea herniei inghinale strangulate prin taxis

HIDROCELUL - o formaiune chistic cu coninut de lichid clar, situat ntr-un rest de canal peritoneovaginal. Embriologie: - comun cu a herniei inghinale. Anatomie patologic: - exist mai multe forme de hidrocel, cel mai frecvent fiind hidrocelul vaginal, cu acumularea de lichid n vaginala testicular, restul canalului fiind nchis, sau se pstreaz comunicarea cu peritoneul hidrocel comunicant; - exist situaii cnd se formeaz ntre dou inele Ramonde nchise, realiznd hidrocelul funicular sau chistul de cordon (n cazuri rare se ntlnete i la femei chist al canalului Nck).

Tablou clinic: - formaiune tumoral nedureroas, rotund-ovalar, neted, care destinde tegumentul scrotal; - consistena este elastic, lichidian, iar testiculul se afl la polul inferior; - este adesea bilateral, frecvent la nou-nscui dup natere, dispare spontan n majoritatea cazurilor pn la vrsta de 6- 12 luni; - n cazul hidrocelului comunicant dimensiunile difer n funcie de efortul fizic, i este mai mare seara; - n general forma comunicant nu se vindec; - chistul de cordon se prezint ca o formaiune mic, ovoid, mobil, fr modificri de volum, este nedureros i nu se reduce.
Diagnostic diferenial: - cu hernia inghinal reductibil; - chistul de cordon cu hernia strangulat chistul este nedureros, are mobilitate mai mare, polul superior se termin la orificiul extern al canalului inghinal iar la hernia strangulat se continu n canal; - tumorile testiculare se difereniaz prin volumul crescut al glandei.

Tratament: - chirurgical, dup vrsta de 1 an; - abordul este la fel ca i pentru hernie; - este necesar ntreruperea continuitii canalului peritoneovaginal cu cavitatea peritoneal; - punga hidrocelului se deschide longitudinal i se rezec parial sau se sutureaz eversat n jurul cordonului spermatic; - hidrocelul funicular se separ cu grij de elementele cordonului spermatic i se rezec.

Fig. 3.36.1. Hidrocel drept aspect clinic i intraoperator.