BOALA CELIACA

Dr. Laura Ion

 DEFINITIE
 Boala autoimuna
 Caracterizata prin enteropatie mediata imunologic

 Determinata de o sensibilitate permanenta la gluten, la

individul cu susceptibiltate genetica
 Atat trigger-ul (glutenul), cat si autoantigenul
(transglutaminaza tisulara) sunt cunoscute => excluderea
trigger-ului din alimentatie duce la:
 Remisiune clinica completa
 Vindecarea leziunilor mucoasei intestinului subtire
 EPIDEMIOLOGIE (I)
 Este dificil de stabilit prevalenta bolii celiace, deoarece
aceasta are un spectru larg, care include forme clasice,
atipice sau asimptomatice

 In prezent, prevalenta bolii celiace este apreciata ca fiind

cca 1% pentru majoritatea populatiei, fiind diferita in
comunitatile avand consum foarte mare sau foarte scazut
de gluten
 EPIDEMIOLOGIE (II)

 prezinta 2 varfuri de incidenta in raport cu varsta.

 Primul varf – boala celiaca diagnosticata in copilarie(sub
varsta de 5 ani),dupa ablactare si introducerea cerealelor in
dieta.
 Al doilea varf -in decadele 3-4, mai rar diagnosticata la
varstnici in decadele 6-7.
 EPIDEMIOLOGIE (III)

 mai frecventa la albi decat la negri

 mai frecventa la evrei

 mai frecventa la femei decat la barbati (2:1).

 exista conceptul de ,,varful de iceberg al bolii celiace”

deoarece exista o mare diferenta intre prevalenta
cazurilor si rata gasita in populatie prin screening.
ICEBERG-UL CELIAC

Preluat din Sleisenger and Fordtran's G

Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., 2010
 FORME CLINICO-PATOLOGICE
 simptomatica (clinic manifesta):
 caracterizata prin atrofie vilozitara si manifestari clinice intestinale
si extraintestinale.
 reprezinta numai 30-40% din totalul cazurilor.

 silentioasa(subclinica/asimptomatica):
 caracterizataprin atrofie vilozitara si absenta manifestarilor clinice.
 scopul identificarii este legat de aprecierea potentialului malign
 mai frecventa la rudele de gradul 1 ale pacientilor

 latenta:
 mucoasa intestinala normala; subiectii au prezentat sau vor
prezenta leziuni intestinale cu raspuns favorabil la dieta fara gluten
 mai frecventa la rudele de gradul 1 ale pacientilor
 PATOGENEZA

 Aparitia bolii celiace are la baza interactiunea dintre:

 Factori de mediu,
 Factori genetici
 Factori imunologici .
 FACTORII DE MEDIU:GLUTEN

 Boala celiaca este indusa de proteinele continute in

grau , secara, orz si ovaz, denumite generic gluten.
Fractiunea proteica toxica din gluten este gliadina in
grau si prolamine in secara(secalina), orz (hordelina),
ovaz( posibil avenina).
 Gliadina are o structura omoloaga adenovirusului uman
Ad12, de aceea virusul a fost incriminat in patogeneza
bolii celiace. Astfel infectia cu Ad12 ar determina
sensibilizarea sistemului imun intestinal la contactul cu
antigenul, ulterior boala fiind activata la contactul cu
gliadinele din dieta, inrudite genetic cu Ad12E1b
proteina virala trigger.
 FACTORII GENETICI

 Boala celiaca se asociaza cu cu prezenta de haplotipuri

specifice HLA ale sistemului major de
histocompatibilitate de clasa II, antigene codificate de
gene situate pe cromozomul 6. Molecula DQ2 se
asociaza in 98% cu boala celiaca in Nordul Europei, fapt
sustinut si de prevalenta afectiunii la 10% din rudele de
gradul 1 ale pacientilor cu aceasta afectiune.
 FACTORII IMUNOLOGICI

 Boala celiaca este determinata de un raspuns imunologic

mediat celular anormal la glutenul din dieta, intalnit la
persoanele cu susceptibilitate genetica.

 Raspuns imun umoral

 Raspuns imun celular
 RASPUNSUL IMUN UMORAL (I)
 In serul si fluidul intestinal al pacientilor cu boala celiaca
se detecteaza anticorpi anti –gliadina tip IgA si IgG, care
reprezinta si teste utilizate pentru detectarea persoanelor
susceptibile in cadrul screeningului familial pentru
aceasta afectiune si diagnosticul la copil al bolii.
 Ei persista peste 20 ani.
 Nu sunt specifici bolii celiace, apar si in alte boli intestinale,
glomerulo-nefrita mezangiala cu IgA, artrita reumatoida,
sarcoidoza.
 RASPUNSUL IMUN UMORAL (II)
 In serul pacientilor celiaci s-au identificat anticorpi IgA
anti-reticulina, anti-endomisium, anti-jejun, anti-cordon
ombilical cu specificitate 100%.
 S-a identificat si autoantigenul tinta al raspunsului imun
–transglutaminaza tisulara (tTG) o enzima ce intervine in
apoptoza, crestere si diferentiere celulara, repararea
mucoasei intestinale si cicatrizare.
 RASPUNSUL IMUN CELULAR (I)

 Numarul limfocitelor intraepiteliale (LIE) cu receptori

gama /delta este crescut in boala celiaca simptomatica,
asimptomatica tratata si latenta , fiind singurul marker
subclinic de boala latenta. Aceste LIE se pare ca sunt
implicate in alterarea permeabilitatii mucoasei
intestinale.
 RASPUNSUL IMUN CELULAR (II)

 In prezenta gliadinei in lamina propria s-au identificat

limfocite activate CD4 alfa/beta+, care elibereaza
citokine proinflamatorii ce determina injuria epiteliala.
 IL2, TNFalfa, IFN produse de mononucleare si limfocite
T din mucoasa intestinala sunt efectorii acestui raspuns
imun.
 MANIFESTARI CLINICE
 Tabloul clinic difera in functie de varsta la care apar
primele manifestari clinice

 Varsta debutului este legata de introducerea glutenului in

alimentatie si de cantitatea de gluten ingerata

 Manifestari:
1. Gastrointestinale
2. Extraintestinale
 MANIFESTARI GASTRONTESTINALE

 Diaree/ constipatie
 Anorexie

 Varsaturi

 Distensie abdominala

 Dureri abdominale
MANIFESTARI EXTRAINTESTINALE (I)
 Dermatita herpetiforma:
 caracterizata prin leziuni papulo-veziculare puriginoase,
simetrice,dispuse la fata ,scalp, gat, trunchi, coate ,genunchi, fese.
 Histologic -se caracterizeaza prin depozite granulare/lineare de IgA la
jonctiunea dermo-epidermica.
 Pacientii au leziuni celiac-like la nivelul mucucoasei intestinale,
leziunile sunt parcelare, atrofie totala /subtotala, sunt asimptomatici.
 Circa 5-10% pacientii celiaci prezinta leziuni tip dermatita
herpetiforma.
 Asocierea celor 2 afectiuni se coreleaza cu haplotipul DR17.
 Rash-ul raspunde la dieta fara gluten si tratament local cu Dapsone.
 MANIFESTARI EXTRAINTESTINALE
(II)

 Anemie feripriva/ nespecificata

 Hipotrofie staturala

 Esecul cresterii

 Intarzierea pubertatii

 Hepatita cronica / cresterea transaminazelor

 Hipoplazia smaltului dentar - poate fi unica manifestare a bolii

celiace; defectele smaltului variaza de la decolorare la lipsa smaltului si snt
sugestive cand sunt distribuite simetric in toate cele 4 sectiuni ale dentitiei
 Stomatita aftoasa
 MANIFESTARI EXTRAINTESTINALE
(II)

 Artrita - de obicei este non-eroziva si autolimitata, dar poate apare si boala

eroziva progresiva
 Osteopenie/ osteoporoza
 Epilepsie cu calcificari occipitale

 Ataxie primara

 Tulburari psihice

 Manifestari neurologice – hipotonia si intarzierea in dezvoltarea

motorie sunt caracteristice pentru forma clsica, cu debut in priii 2 ani de viata.
 Fatigabilitate

 Infertilitate
 DIAREEA
 Simptomul digestiv major
 Cel mai frecvent simptom intalnit in boala celiaca
netratata
 Scaune apoase sau semilegate, fetide, abundente,
grasoase, lucioase
 Criza celiaca: episoade de diaree mai severa, cu scaune
apoase frecvente, distensie abdominala marcata, SDA,
hipotensiune, letargie
 Meteorismul abdominal este constatat frecvent

 Anorexie – in 50% din cazuri; uneori, apetitul este

crescut
 VARSATURILE

 Abundente
 Survin mai tarziu in decursul zilei si cuprind alimente
ingerate mult mai devreme
 In ultimii ani, se raporteaza o scadere a prevalentei
varsaturilor la pacientii diagnosticati cu boala celiaca
 DURERILE ABDOMINALE

 La copii de varsta mai mare

 Nu sunt severe

 Durerile abdominale recurente au devenit o modalitate

de debut adesea raportata la copil, intimp ce debutul
clasic, cu diaree, are o incidenta in scadere
 EXAMENE PARACLINICE (I)

 HLG
 sideremie

 dozare folati

 B12

 dozare calcemie

 TP.
 Se poate decela anemie feripriva, prin deficit de folati, B12,
hipocalcemie, modificari ale coagularii.
 EXAMENE PARACLINICE (II)

 Examen radiologic:

 dilatarea anselor intestinale,

 timp de tranzit prelungit,
 disparitia desenului vilozitatilor si inlocuirea lui cu
falduri ingrosate si distorsionate.
 EXAMENE PARACLINICE (III)

 Teste de absorbtie intestinala:

 TESTUL LA D-XILOZA:
 D –xiloza se absoarbe in intestinul proximal si se excreta
urinar 25% in primele 5 ore
 in boala celiaca excretia scade

 testul evalueaza integritatea absorbtiva a intestinului proximal

 TESTUL DE TOLERANTA ORALA LA LACTOZA SI TESTUL

RESPIRATOR LACTOZA/HIDROGEN:
 evalueaza deficitul dizaharidazic la pacientii cu boala celiaca
 EXAMENE PARACLINICE (IV)

 Analiza scaunului:
 TESTUL CALITATIV PENTRU GRASIMI FECALE-coloratia
Sudan:
 evidentiaza steatoreea moderata si severa
 picaturile de grasime apar colorate in rosu.

 DETERMINAREA CALITATIVA A GRASIMILOR FECALE:

 metoda van der Kramer (cu NAOH).
 Biopsia intestinala:
 metoda optima de diagnostic: se preleva biopsii multiple prin endoscopie
digestiva superioara, cat mai aproape de unghiul Treitz (D2).
1. initial, la diagnostic pentru demonstrarea leziunilor specifice
2. -la 2 ani de regim fara gluten pentru demonstrarea remisiei

histologice
3. -la 6 luni de regim cu gluten pentru demonstrarea recaderii

histologice (eventual <2 ani)

 EXAMENE PARACLINICE (V)

 Testele serologice sunt utile pentru:

 screeningul populational pentru grupele cu incidenta crescuta
de boala celiaca
 fac posibila selectia pacientilor pentru biopsie duodenala
 pentru urmarirea compliantei si raspunsului la dieta fara
gluten
 screeningul pacientilor cu manifestari atipice,
extraintestinale.
 EXAMENE PARACLINICE (VI)

 Anticorpii- antigliadina:
 la70-100% din pacientii netratati, asimptomatici sau aflati
sub dieta fara gluten
 sunt tip IgA sau IgG

 Anticorpii anti-endomisium IgA:

 sensibilitate85-98% si specificitate 97-100% la pacientii cu
bola celiaca activa (atrofie totala sau subtotala vilozitara)
 Transglutaminaza tisulara (tTG):
 autoantigenulrecunoscut de anticorpii anti-endomisium
 test ELISA cu Ig A ce utilizeaza t-TG murina;
 EXAMENUL HISTOPATOLOGIC (I)
 leziunile sunt localizate numai la nivelul mucoasei
 submucoasa, musculara si seroasa sunt neafectate

 severitatea leziunilor este maxima proximal: duoden si

jejun proximal.
 modificarile histologice intereseaza toate straturile
mucoasei:
 epiteliul de suprafata(vilozitar)
 epiteliul glandular (criptele glandulare)
 lamina propria (corionul mucoasei)
EXAMENUL HISTOPATOLOGIC (II)
 Epiteliul de suprafata:
 se produce atrofie vilozitara,suprafata devine plata, se reduce
suprafata de absorbtie intestinala.
 Enterocitele cu aspect columnar sunt inlocuite cu cele
cuboidale sau plate,cu citoplasma bazofila si pierderea
polaritatii nucleare,aspect pseudostratificat.
 Marginea in perie de la polul apical se aplatizeaza,enzimele
implicate in digestia finala diminua.
 Epiteliul de suprafata este masiv infiltrat cu limfocite
intraepiteliale (LIE) subset gama/delta.
 EXAMENUL HISTOPATOLOGIC (III)

 Epiteliul glandular:
 alungirea criptelor glandulare si cresterea numarului de
mitoze la nivelul epiteliului regenerativ al criptei.

 Lamina propria:
 infiltrata cu plasmocite,limfocite,eozinofile si mastocite.
 EXAMENUL HISTOPATOLOGIC (IV)
 Definitoriu pentru diagnosticul bolii celiace este triada:

atrofie vilozitara
hiperplazie glandulara
infiltrat inflamator cronic din lamina
propria.
PROGRESIA LEZIUNILOR – STADII
HISTOLOGICE
 Stadiul 0: preinfiltrativ (mucoasa
cvasinormala)
 Stadiul I : infiltrativ (cresterea nr.
de limfocite intraepiteliale)
 Stadiul II: hiperplazia criptala
 Stadiul III: plat-distructiv (atrofie
vilozitara) – partiala, subtotala,
totala
 Stadiul IV: hipoplastic-atrofic
(diminuarea criptelor si a
celularitatii)
Nu exista concordanta intre substratul
lezional si manifestarile clinice.
Prel. Din Up to Date 2010
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (I)
 Alte afectiuni ce determina sindrom de malabsorbtie:
 boala Crohn –leziuni histopatologice specifice
 gastroenterita eozinofilica – leziuni histopatologice specifice
 boala Whipple –afectiune produsa de bacteria Tropheryma
whipplei,determina sindrom de malabsorbtie si se caracterizeaza prin
infiltrarea mucoasei intestinale cu macrofage spumoase PAS –positive
 insuficienta pancreatica secundara pancreatitei cronice
 sindromul Zolliger -Ellison –diagnostic prin dozare gastrina si
evidentierea tumorii imagistic
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (II)
 Alte afectiuni cu leziuni histopatologice de atrofie
vilozitara:

 atrofie vilozitara subtotala:

 sindroame de imunodeficienta dobandita sau ereditara: lipsesc
plasmocitele din lamina propria, anticorpii antigliadina serici absenti

 sprue tropical:
 calatorii/ rezidenta in zone tropicale
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (III)
 limfomul intestinal:
 dificilpentru ca poate complica evolutia bolii celiace
 criptele sunt normale sau scurtate

 Parazitoze:
 Giardia
 strongiloides

 intoleranta la:
 proteinele din laptele de vaca
 proteinele din soia
 peste - raspund spectaculos la excluderea alimentelor respective din
dieta
AFECTIUNI ASOCIATE BOLII CELIACE
(I)
 hiposplenismul  si atrofia splenica
 diabetul zaharat tip 1-incidenta bolii celiace este de 50 ori mai
mare la pacientii diabetici decat in populatia generala.
 afectiuni tiroidiene autoimune:
 boala Graves
 tiroidita autoimuna

 artrita reumatoida
 deficit de IgA 

 boala Adison

 purpura trombocitopenica

 anemia hemolitica autoimuna

AFECTIUNI ASOCIATE BOLII CELIACE
(II)
 hepatita cronica
 colangita sclerozanta primitiva

 ciroza biliara primitiva

 bolile inflamatorii intestinale idiopatice – de 5-10 ori mai

frecvente in boala celiaca
 insuficienta pancreatica exocrina 
 afectiuni degenerative ale SNC:
 dementa presenila
 polimiozita
 calcificari cerebrale cu epilepsie
 COMPLICATII (I)

 Limfomul intestinal primitiv

 50% dintre afectiunile maligne ce complica boala celiaca
 are punct de plecare in limfocitele intraepiteliale
 este mai frecvent de 50-100 ori in boala celiaca decat in
populatia generala, risc crescut inregistrandu-se la pacientii
descoperiti cu boala celiaca la o varsta avansata
 manifestarile clinice in limfom au debut:
 insidios:
 dureri abdominale
 scadere ponderala

 malabsorbtie in ciuda dietei

 acut:
 ocluzie, perforatie sau hemoragie digestiva
 COMPLICATII (II)
 Cancerele solide:

 cancerul esofagian,
 cancerul faringian
 adenocarcinomul intestinului subtire

 apar la peste 50 de ani

 sunt mai frecvente in boala celiaca
 COMPLICATII (III)
 Jejuno-ileita ulcerativa:
 caracterizata prin prezenta a multiple ulcere nespecifice ,
localizate la nivel jejunal, mai rar in ileon si colon.
 clinic :dureri abdominale.
 complicatiile ce pot apare :
 perforatie cu peritonita
 Stenoze

 hemoragii digestive

 refractara la dieta fara gluten.

 eficienta s-a dovedit corticoterapia si rezectia intestinala.
 se poate asocia cu limfomul intestinal.
 COMPLICATII (IV)
 Boala celiaca refractara (sprue refractar):

 La 7-8% dintre pacienti cu boala celiaca, care sunt initial

non-responsivi sau raspund la dieta gluten –free, care devin
ulterior refractari.
 Diagnosticul se sprijina pe :
 complianta la dieta fara gluten,
 confirmarea diagnosticului de boala celiaca

 excluderea complicatiilor (limfom,jejuno-ileita ulcerativa).

 Tratament: corticoizi sau imunosupresoare (azatioprina , ciclosporina A

sau metotrexat)
 Poate evolua cu malabsorbtie severa sau limfom.
 TRATAMENT (I)

EXCLUDEREA GLUTENULUI
DIN DIETA
 TRATAMENT (II)
 excluderea din alimentatie a alimentelor ce contin gluten
din grau, orz, ovaz si secara.
 Ele se regasesc in:
 paine
 biscuiti
 prajituri
 paste
 cereale
 bere
 supe
 sosuri
 budinci
 TRATAMENT (III)
 Glutenul nu este prezent in:
 distilate : whisky, vin si coniac
 fructe.

 Alternative in alimentatie sunt faina de:

 porumb,
 orez
 mei
 hrisca
 sorg
 manioc.
 TRATAMENT (IV)
 70 % dintre adulti si o proportie mai mare de copii raspund
prompt la dieta fara gluten, cu remisiunea simptomelor in
cateva saptamani sau zile.
 Modificarile histologice apar in cateva luni/ani de dieta gluten
free:
 La initierea dietei fara gluten, leziunile epiteliului de suprafata sunt
primele care se amelioreaza (enterocitele capata aspectul columnar,
scade infiltrarea cu LIE, nucleii se orienteaza bazal).
 La cateva saptamani /luni creste talia vilozitara, se scurteaza
criptele glandulare si scade infiltratul inflamator din lamina propria.
 Leziunile distale se amelioreaza mai repede ca cele proximale.
 Recuperare completa se produce numai la 50% din cazuri, persista
infiltratul inflamator limfo-plasmocitar si infiltrarea epiteliului de
suprafata cu LIE.
 TRATAMENT (V)
 Datorita deficitului secundar de lactaza ,dieta gluten –
free se asociaza:
 initial cu excluderea lactatelor din dieta
 ulterior, laptele se reintroduce in alimentatie progresiv : dupa
6 luni, majoritatea pacientilor cu boala celiaca tolereaza
lactatele.
 Dieta fara gluten este destinata controlului simptomelor
si evitarii complicatiilor nutritionale (osteoporoza,
osteopenie, anemie) si maligne.
 Dieta trebuie pastrata pe toata durata vietii.
 TRATAMENT (VI)

 Acid folic 1-2 luni

 Vitamina D in doze terapeutice

 Vitaminele A, E si K

 Vitamine din grupul B

 Calciu

 Fier
 TRATAMENTUL CRIZEI CELIACE
 In prima etapa: reechilibrare hidro-electrolitica
 Daca pacintul are malabsorbtie severa si malnutritie:
nutritie enterala cu debit constant pe sonda nazo-gastrica
=> formula lichida ce contine hidrolizate de proteine sau
aminoacizi, trigliceride cu lant mediu, glucoza.
 Corticosteroizii scurteaza evolutia crizei celiace, dar sunt
rar recomandati in prezent
 Exceptional, datorita severitatii malnutritiei si diareei, se
poate recurge la nutritie parenterala totala.
 ALTE MODALITATI TERAPEUTICE
 Modificarea produselor alimentare – s-a incercat detoxifierea
glutenului, inlaturand peptidele toxice ale acestuia
 Degradarea enzimatica a glutenului – s-a demonstrat ca
peptidele cheie in stimularea celulelor T in boala celiaca sunt
rezistente la actiunea proteazelor intestinae, ceea ce i-a determinat
pe cercetatori sa caute o modalitate prin care sa realizeze digestia
acestor peptide, pentru a le impiedica sa mai fie toxice
 Diminuarea permeabilitatii intestinului subtire – pacientii
cu boala celiaca au nivele serice crescute de zonulin, mediator cu rol
important in cresterea permeabilitatii mucoasei intestinale induse de
gluten
 Inductia tolerantei imunitare – in curs de cercetare
 PROFILAXIE

 In 2008, ESPGHAN a formulat recomadari privind

introducerea glutenului in alimentatia sugarului:

 se considera ca este prudent sa se evite atat introducerea

precoce a glutenului (sub 4 luni), cat si introducerea tardiva
(dupa 7 luni)
 Se recomanda sa se introduca in cantitati mici, treptat, in timp
ce sugarul este inca alimentat la san
 BIBLIOGRAFIE
 Gabriela Lesanu – Nutritia in boala celiaca, in cadrul GRENUPED – Recomandari Nutritionale
in Practica Pediatrica, Nestle Nutrition Institute, Ed. Universitara Carol Davila, Bucuresti 2013
 Scanlon SA, Murray JA – Update on Celiac Disease – etiology, differential diagnosis, drug
targets, and management advances. Clin Exp Gastroenterol.2011
 Gujral N, Freeman KJ, Thomson, AB – Celiac Disease: prevalence, diagnosis, pathogenesis and
treatment. World J Gastroenterol. 2012 Nov
 Reilly NR, Fasano A, Green PH.- Presentation of Celiac Disease. Gastrointest Endosc Clin N
Am. 2012, Oct.
 James MW, Scott BB – Endomzsial antibodies in the diagnosis and management of celiac
disease Postgrad Med J 2000 Aug.
 Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabo IR et al. ESPGHAN Working Group on Coeliac Disease
Diagnosis; ESPGHAN Gastroenterology Committee; European society for Pediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J
Pediatr Gastroenterol nutr.2012 Jan
 N.D.Parnell,P.J.Ciclitira-Review article :coeliac disease and its management ; Aliment
Pharmacol Ther 1999