CURS 3 - BOALA CELIACA

Boala celiac este o afeciune multifactorial, autoimuna care apare la persoanele

predispuse genetic. Acesta este declanat de factori de mediu bine identificati i autoantigenii
sunt, de asemenea, bine cunoscuti. Boala afecteaz n primul rnd intestinul subtire; progresiv
aparnd aplatizarea mucoasei intestinului subtire.
Trei cereale conin gluten i sunt toxice pentru pacientii cu boala celiaca: gru, secar,
orz. Glutenul este o macromolecul complexa care conine prolina in cantitate abundenta.
Glutenul este compus din glutenine i gliadine. Aceste gliadine sunt mprite n alfa, gamma,
i fraciunile omega.
Susceptibilitatea genetic pentru boala celiaca este conferit de haplotipuri bine
identificate n sistemul antigen leucocitar uman (HLA) clasa II.
Aceste haplotipuri sunt exprimate pe celulele prezentatoare de antigen a mucoasei (celulele
dendritice cea mai mare parte); aproximativ 90% dintre pacienii exprima heterodimer DQ2,
i aproximativ 7% dintre pacienii exprima heterodimer DQ8. Restul de 3% dintre pacieni au
doar jumtate din heterodimer DQ2.
Boala celiaca constituie astfel una dintre cele mai comune boli cronice induse genetic
la nivel mondial. Cu toate acestea este considerata extrem de rara n Africa, China, Japonia n
care prevalena HLA a haplotipuri DQ2 i DQ8 este neglijabila.
Boala celiaca poate aparea la orice etap a vieii, un diagnostic nu este neobinuit la
persoanele n vrst de 60 de ani.
FIZIOPATOLOGIA
Boala celiaca este o boal autoimun, iar autoantigenul fa de care actioneaza
rspunsul imun anormal este enzima tisulara transglutaminasa (TTG)
Glutenul este singurul factor major de mediu care declanseaza boala celiac, avnd o asociaie
extrem de specifica, cu haplotipuri de clasa a II-a HLA DQ2 (haplotipuri DR-17 sau DR5 / 7)
i ntr-o msur mai mic DQ8, (haplotip DR-4 ).
Cunotinele tiinifice cu privire la patogeneza bolii celiace au crescut semnificativ n
ultimii ani; rolurile combinate ale imunitatii nnscut i adaptive sunt acum mai bine nelese.
Imunitatea inascuta
limfocitele intraepiteliale joac un rol important n distrugerea celulelor epiteliale
prin receptorii specifici natural killer (NOK), exprimati pe suprafaa lor, ele recunosc
complexul major de histocompatibilitate de pe suprafaa enterocitelor cu leziuni de
inflamaie.
interaciunea duce la activarea acestor limfocite provocind moartea celulelor epiteliale.
Acest lucru este accentuat de interleukina (IL) -15, care este puternic exprimat n mucoasa
intestinala din boala celiac.
Imunitatea ctigata
rspunsul adaptativ imun la gluten, a fost bine descris, cu identificarea de secvene
peptidice specifice demonstrat n legatura specifica cu molecule HLA-DQ2 sau DQ8 i n
stimularea gluten specifica a celulelor T CD4
in vitro, ele s-au dovedit a recunoate peptide specifice prin interaciune cu molecule DQ2
sau DQ8.

Pag 1 din 6

Leziunea clasica de celiachie apare n intestinul subire proximal cu modificri

histologice tipice de atrofie vilozitara, hiperplazie criptelor, i o cresterea a limfocitelor
intraepiteliale.
Trei etape distincte i progresive din punct de vedere histologic au fost descrise in
clasificarea Marsh. Acestea pot fi stadializate in 4 modificri histologice ale bolii celiace,
clasificate dup cum urmeaz:
tip 0 sau stadiul preinfiltrative (normal)
tip 1 sau leziune infiltrative (limfocite intraepitelial peste 40)
tip 2 sau leziune hiperplastice ( tip 1, plus cripte hiperplastice)
tipul 3 sau leziune distructiva(tip 2, plus atrofia vilozitara din ce n ce mai severa
[numit 3a, 3b, 3c ])
Frecven
Disponibilitatea unor teste serologice specifice si sensibile a fcut posibil evaluarea
prevalenei reale a bolii celiace prin detectarea cazurilor minim simptomatice sau
asimptomatice.
boala celiaca are o prevalen foarte mare, aproape 1% din populaia general n
ntreaga America de Nord.
boala celiaca este la fel de comunaa n Europa, aa cum este n America de Nord;
estimrile recente sugereaz c prevalena n Europa este de fapt n cretere.
prevalena bolii celiace n alte zone ale lumii a fost mai puin studiata. Cu toate
acestea, datele disponibile din America Latin, Africa de Nord, Orientul Apropiat i
Orientul Mijlociu, i nord-vestul Indiei, nu difer semnificativ de cea observat n
Europa i America de Nord.
o excepie notabil este reprezentat de populaia din Africa Sub-Saharian, n cazul n
care o prevalen uluitoare de 5% a fost reportata.
Sex - Cele mai multe studii indic o prevalen a sexului feminin, variind de la 1,5:1 la
3:1.
Vrst - Boala celiaca poate aparea la orice etap a viei. Clasic cazurile pediatrice
apar de obicei la copii cu vrsta ntre 9-18 luni. Ea poate s apar, de asemenea, la
aduli i este de obicei precipitata de un episod diareic caut sau de alte boli infecioase
intestinale. Boala celiac poate s apar fr nici un simptom.
Mortalitatea / Morbiditatea
Rata morbiditii in celiachie poate fi ridicata. Complicaiile sale variaz de la osteopenie,
osteoporoza sau ambele, pina la infertilitate la femei, statura mica, pubertate intarziata,
anemie, i chiar afeciuni maligne (n principal legate de tractul gastro-intestinal [de exemplu,
limfomul intestinal cu celule T]).
Ca rezultat, mortalitatea general la pacienii cu boala celiaca netratata este crescuta. Dovezile
sugereaz c, de asemenea, riscul de mortalitate este crescut proporional cu ntrziere de
diagnostic i n mod clar depinde de dieta, subiecii care nu urmeaza o dieta fara gluten au un
risc crescut de mortalitate de 6 ori fata de cel al populaiei generale. Ratele crescute de deces
sunt cel mai frecvent datorate afeciunilor maligne intestinale care apar n termen de 3 ani de
la diagnostic.
Boala asimptomatica sau minim simptomatica este probabil, cea mai comuna forma a
bolii, n special la copiii mai mari i aduli
n prezent, 4 prezentari posibile ale bolii celiace sunt recunoscute, dup cum urmeaz:

Pag 2 din 6

 Forma tipica: Aceast prezentare este n primul rnd caracterizata prin semne i
simptome gastrointestinale.
Forma atipic: semnele gastrointestinale sunt minime sau absente, dar diverse
manifestari extraintestinale sunt prezente
Forma silentioasa: mucoasa intestinului subire este deteriorata i autoimunitatea
specifica celiachiei poate fi detectate in serologie, ns, nu sunt prezente simptome.
Forma potentiala : Pacienii sunt simptomatici, iar morfologia mucoasei este normala.
Aceste persoane au compatibilitate genetica cu boala celiaca i pot avea, de asemenea,
serologie pozitiv autoimuna.
Forma tipica de boala celiac prezint simptome gastro-intestinale care caracteristic apar la
varsta de 9-24 luni. Simptomele incep la momente diferite dup introducerea de alimente care
contin gluten. Sugari i copii mici de obicei se prezinta cu diaree cronic, anorexie, distensie
abdominal, dureri abdominale, creterea n greutate deficitara sau pierdere n greutate i
vrsturi. Malnutriia sever poate aprea n cazul n care diagnosticul este ntrziat.
Schimbrile de comportament sunt frecvente i includ iritabilitate i o atitudine introvertita.
Rareori, sugarii prezinta o criz celiac, care este caracterizat prin diaree apoasa explozive,
marcata distensie abdominal, deshidratare, hipotensiune arterial, letargie i, deseori cu
anomalii profunde electrolitice, inclusiv hipokaliemie sever. Copiii mai mari cu boala celiaca
care prezint manifestri pot avea debutul simptomelor la orice varsta. Variabilitatea legata de
vrst de debut a simptomelor, depinde de cantitatea de gluten din dieta si alti factori de
mediu, cum ar fi durata alptrii. Simptomele gastro-intestinale la copiii mai mari sunt de
obicei mai puin evidente i includ grea, dureri abdominale recurente , balonare, constipaie,
diaree intermitenta.
Formele atipice de prezentare. Un numr tot mai mare de pacieni sunt diagnosticai fr
manifestri tipice digestive la varste mai mari. O presupunerea rezonabil este c aproximativ
70% dintre pacienii cu boala celiac nou diagnosticat nu prezint simptome tipice majore
gastrointestinale. O relaie ntre vrsta de debut i tipul de prezentare este de remarcat, la
sugari i copii mici, simptomele gastro-intestinale i eecul cresterii predomina, n timp ce, n
timpul copilriei, simptomele minore gastrointestinale, rate inadecvate de crestere in greutate
i nlime i ntrziere in aparitia pubertatii tind s fie mai frecvente. La adolesceni i adulii
tineri, anemia este cea mai comun form de prezentare. La aduli i la vrstnici, simptomele
gastro-intestinale sunt mult mai rspndite, dei ele sunt adesea minore.
Manifestari extraintestinale de boala celiac:
dermatita herpetiforma: o erupie pe piele de vezicule la nivelul coatelor,
genunchilor, feselor asociate cu imunoglobuline (Ig) A in depozite in derm.
Dermatita herpetiforma este o situaie rar n copilrie i este descrisa aproape
exclusiv la adolescenti si adulti.
hipoplazie a smaltului : aceste defecte ale smalului implica doar dentiia permanent
i poate fi singura manifestare de boala celiac. Adesea, simptomele gastro-intestinale
sunt minime sau absente. Copii cu celiachie au dintii ciupiti , canelati, decolorati , de
dimensiuni mai mici
anemie cu deficit de fier: n mai multe studii, anemie feripriva, care este rezistenta la
suplimentarea fierului oral este, se pare cea mai frecvent manifestare extraintestinala
ale bolii celiace la aduli. Cu toate acestea, la copii, deficitul de fier este rar vzut ca
singurul semn, dei anemie este comuna.
statur mica i pubertate ntrziat: statura mica poate fi singura manifestare de
boala celiac. Mai mult de 10% din copiii cu statura mica fara etiologie pot avea
Pag 3 din 6

boala celiaca care poate fi detectata pe teste serologice. Unii pacieni cu statura mica,
de asemenea, au afectata producia de hormon de cretere n urma testelor de
stimulare- provocare; aceast producie revine la normal atunci cand pacientul este pus
pe o dieta fara gluten. Adolescentele cu boala celiaca netratata pot avea debutul
menarhei intirziat.
hepatita cronica i transaminaze mari: Pacientii cu boala celiaca netratatea au
frecvent niveluri crescute ale transaminazelor (alanin aminotransferazei [ALT],
aspartat aminotransferaza [AST]). Peste 9% dintre pacienii cu niveluri crescute ale
transaminazelor de etiologie neclara pot avea boala celiaca silentioasa .Biopsia
hepatic la aceti pacieni a evideniat hepatita nespecifica reactiva. n majoritatea
cazurilor, enzimele hepatice se normalizeaza pe o dieta fara gluten.
atrita i artralgii: artrita poate fi o manifestare comun extraintestinala la adulii cu
boala celiac. 3% dintre copiii cu artrita cronic juvenil poate avea boala celiaca.
osteopenie i osteoporoz: aproximativ 50% din copii i 75% dintre aduli cu
celiachie au un nivel sczut al densitatii minerale osoase la momentul diagnosticului;
aceast densitate sczut ajunge la grade severe, inclusiv osteoporoza. Densittea
minerala osoasa se mbuntete la cei mai muli pacieni la diet fr gluten i revine
la normal la 1 an de la nceperea dietei la copii. Cu toate acestea, rspunsul la dieta
poate fi mult mai puin marcat la aduli.
tulburri neurologice:celiachia poate provoca calcificri occipitale, poate apare si
epilepsie rezistenta la terapie dar care poate beneficia de o dieta fara gluten, dac este
nceputa la scurt timp dupa debutul convulsiilor. Asocierea cu ataxie cerebeloas este
bine descris la aduli.
tulburri psihice: Dei un numr mare de probleme de comportament i tulburri
psihice (de exemplu, autism, deficit de atenie cu tulburri de hiperactivitate) au fost
considerate a fi cauzate de boala celiac, nici o dovad nu a fost concludenta. Cu toate
acestea, boala celiaca poate fi asociata cu unele tulburri psihice, precum depresia i
anxietatea. Aceste pot fi severe i, de obicei, pot s rspund la o dieta fara gluten.
infertilitatea: rapoartele au indicat ca mai mult de 6% din femeile care au infertilitate
sau avorturi spontane repetate au celiachie.

Boli asociate
Boala celiaca este, de asemenea, asociata cu boli autoimune i sindroame genetice (de
exemplu, sindromul Down, sindromul Williams, sindromul Turner).Asocierea de boala celiac
cu boli autoimune este bine cunoscut. O puternic corelaie pozitiv ntre vrsta la momentul
diagnosticului i prevalena bolilor autoimune (de exemplu, diabet zaharat de tip 1, tiroidit,
alopecie) este recunoscut, aceasta sugereaz c ingestia continu de gluten nainte de
diagnostic poate induce dezvoltarea condiiilor de aparitie a alte boli autoimune.
Diabetul zaharat tip 1 - aproximativ 10% dintre pacienii cu diabet zaharat de tip 1
au modificari tipice de boala celiac pe probele de biopsie duodenala. Multe persoane
cu diabet zaharat de tip 1, care iniial au avut rezultate negative la testul serologic
pentru boala celiaca au avut rezultate pozitive n cele din urm, acest aspect
evideniaz nevoia pentru testarea repetat.
De obicei, diagnosticul de diabet zaharat precede boala celiaca cu mai multi ani, boala
celiaca la aceti pacieni prezint cel mai frecvent simptome usoare gastro-intestinale
sau sunt absente.
Deoarece unele dintre aceste simptome sunt, de asemenea, observate la pacienii cu
diabet zaharat (de exemplu, balonare, diaree), diagnosticul de boala celiac poate fi
ratat excepie face cazul n care se efectueaz screening. Astfel, pacienii cu diabet
zaharat de tip 1 trebuie sa faca screening pentru boala celiaca.
Pag 4 din 6

 Sindromul Down
Prevalena sindromului Down in boala celiaca este de 8-12%. Majoritatea pacientilor
cu sindrom Down care au boala celiaca au unele simptome gastro-intestinale, cum ar fi
balonarea abdominala, diaree intermitent, anorexie sau eecul cresterii. Cu toate
acestea, aproximativ o treime din aceti pacieni nu au simptome gastro-intestinale. Ca
i n cazul pacienilor care au diabet zaharat de tip 1, testare serologic periodica este
indicat doar la pacienii cu sindrom Down, care sunt genetic compatibili cu boala
celiaca (de exemplu, cei care fie au DQ2 HLA sau DQ8).
O strategie similara ar trebui aplicate pentru pacienii cu sindromul Turner sau
sindromul Williams, la care o inciden crescut a bolii celiace a fost de asemenea
raportata.
Semnele clinice depind de gradul de boala celiac.
vrsturi sau diaree pna la deshidratare.
aftele orale sunt mai frecvente dect la populaia normal.
hipoplazia smaltului dentar este o constatare extrem de specifica, dar relativ mai puin
frecventa.
balonarea abdomenului este o constatare relativ comuna .
hipotrofia musculara este o constatare evident, dar mai puin frecventa i este parte a
malnutriiei care apare din cauza malabsorbtiei.
boala celiaca poate s apar la persoanele asimptomatice, fr semne pozitive clinice.
Investigaii
Determinarea anticorpilor anti transglutamnaza si a celor antiendomisium sunt ambele
extrem de sensibile i foarte specifice, cu valori pentru ambele de peste 96% n
majoritatea studiilor.
Studii radiologice - radiografia tractului gastrointestinal este n mod clar nespecifica i
nu este indicate.
Proceduri - cele mai multe centre includ biopsie de diagnostic n timpul EDS.
Obinerea de cel puin 4 probe de biopsie din bulb i de la duoden este foarte
recomandata, deoarece modificrile mucoasei n boala celiac poate fi neuniform.
Colonoscopia poate fi indicat n cazul n care apar scaune cu sange sau dac apar
simptome de colita .
Analize de laborator
Modificrile histologice ale mucoasei in boala celiaca sunt caracterizate de o
deteriorare progresiv a arhitecturii vilozitatilor asociat cu o cretere progresiv n
lungime a criptelor i densitatea limfocitelor intraepiteliale.
Mai multe probe de biopsie (cel puin 4) sunt recomandate, deoarece modificarile
mucoasei intestinale din boala celiaca pot fi neuniforme i zone de atrofie vilozitara
pot fi adiacente la zone normale.
Tratament
Rspunsul clinic i de laborator la o dieta fara gluten este demonstrat. n special, autoanticorpi
pozitivi (anticorpi anti-TTG sau antiendomisium) trebuie s se normalizare progresiv. n
practica clinic, testele serologice pentru boala celiaca sunt utile n identificarea copiilor care
au nevoie de biopsie pentru diagnostic. n plus, aceste constatri serologic de testare sunt de
susinere a diagnosticului i pot avea un rol n monitorizarea rspunsului la tratament
Regim dietetic - regim fara gluten toata viata .
Pag 5 din 6

 Tratamentul bolilor asociate: anemie, malabsorbtie ,rahitism, hepatitei reactive, etc.

Alaptarea are un rol protector .
Introducerea glutenului n timp ce copilul este alptat are un puternic efect
protector. n plus, acum dovezile sugereaz c (vrsta 3 luni) prima expunere la
gluten poate favoriza aparitia bolii celiace la indivizii predispusi.
Cantiti mari de gluten dupa nrcare sunt asociate cu un risc crescut de a dezvolta
boala celiac. n cele din urm, repetate infectii cu rotavirus n copilrie par a fi
asociate cu un risc mai mare de autoimunitate si in a dezvolta boala celiac la cei
predispusi genetic.

Pag 6 din 6