Boala Celiac

Conf. Univ. Dr. Cristina Maria Mihai

2017
1. Definiie
Boala celiaca este o enteropatie
mediata imun,pe baza unei sensibilitati la
GLUTEN, ce apare la persoanele cu
susceptibilitate genetica
2. Date generale
Consumul de gluten, la indivizii cu celiachie, declaneaz o reacia imun
ce determina inflamarea intestinului subire i, ulterior, atrofia vilozitar.

Compliana la o alimentaie fr gluten este urmat de ameliorarea i chiar

normalizarea arhitecturii vilozitare.

Prevalena bolii este de 1 caz la 100-200/indivizi, att n America, ct i n

Europa.
2.1 Date generale
Pn n prezent, au fost descoperite multiple manifestri clinice ale
celiachiei, intestinale si extraintestinale, acesta fiind motivul pentru
care, la nivel mondial, rmne una din afeciunile net subdiagnosticate.

Este o afeciune care afecteaz toate grupele de vrst, de la sugar,

pn la adult.

Boala Celiac rmne n continuare o afeciune subestimat, n special

n trile n curs de dezvoltare, ri n care manifestrile clinice pot fi
confundate cu alte patologii ( infecii, malnutriie), considerate a fi mai
frecvente.
3. Genetic
Antigenul leucocitelor umane (Human leukocyte antigen-HLA)
pare a fi cel mai puternic determinant genetic al riscului de boal
celiac autoimun.

Indivizii afectai prezint modificri ale genelor DQ2 sau DQ8. n

populaia general, aproximativ 30-35% prezint fie afectarea
DQ2, fie DQ8.

n afara clasei HLA, exist dovezi ale implicrii altor gene

localizate pe cromozomii 2,5, 19 i n regiunea interleukinei-2 i
interleukinei-21.
4. Boala celiac i autoimunitatea

Boala celiac prezint o serie de trsturi autoimune, reprezentate de

producerea de anticorpi de tip IgA i IgG.

Cu toate acestea, rmne una din afeciunile autoimune unice, deoarce

diagnosticul serologic precoce, asociat unei diete alimentare adecvate,
determin regresia leziunilor i evitarea complicaiilor.
5. Condiii asociate
Incidena este mai crescut la copii cu:
Diabet zaharat tip 1 (7-12%)
Tiroidite autoimune(3%)
Sindrom Down (5,5%-12%)
Sindrom Turner (6,5%)
Sindrom Williams (9,5%)
Deficit de Ig A selectiv (3%)
Afeciuni hepatice autoimune (13,5%)
Rude de gradul I ale celor cu boal celiaca (10-20%)
6. Manifestri clinice
Deoarece simptomele atipice pot fi n mod considerabil
mai frecvente dect manifestrile clasice, grupul de
lucru ESPGHAN a decis folosirea urmtoarei
nomenclaturi :
Simptome i semne gastrointestinale
i
Semne i simptome extraintestinale
7. Manifestri gastrointestinale
Manifestrile gastrointestinale sunt variabile i includ:
Diaree cronic
Vrsturile
Durerile abdominale
Constipaia
Distensia abdominal
Anorexie
Falimentul cresterii
Aspectul abdomenului i
topirea maselor musculare
8. Manifestri non-gastrointestinale
Dermatit herpetiform
Hipoplazia smalului dentar ( a dinilor permanen i )
Osteopenie/Osteoporoz
Statura mica
Ritm de cretere lent
Pubertate tardiv
Anemie feripriv rezistent la administrarea oral de
fier.
 Aspecte fizice n celiachia

Carii dentare
Hipoplazia smalului
dentar
Hipoplazia tipic a smalului
dentar
Dermatita herpetiforma
9. Date particulare

Aspectul tipic al copiilor cu boal celiac

poate fi asemntor cu tabloul malnutri iei
cronice protein-calorice (Kwashiorkor)
Caz clinic: feti de 3 ani internat pentru diaree cronic, distensie
abdominal, falimentul creterii i inapeten.
Aspectul fizic al pacientei, la prezentare
10.1 Forme clinice
Boal Celiac silenioas = definit prin prezena anticorpilor
pozitivi pentru aceast afeciune, prezena genelor HLA,
biopsie vilozitar caracteristic, dar fr ca pacientul s
prezinte semne sau simptome suficiente pentru
suspicionarea bolii.
Boal Celiac latent = definit prin prezena genelor HLA
compatibile bolii, dar fr ca pacientul sa aib enteropatie.
Definiia este valabil n cazul pacientilor care au prezentat
de-a lungul vieii o enteropatie gluten-dependent.
Pacienii pot sau nu prezenta simptome caractersistice, pot sau
nu pot avea anticorpi specifici pozitivi.
10.2 Forme clinice

Boala Celiac potenial =definit prin prezena

anticorpilor specifici bolii i a genelor din complexul
HLA, dar fr a prezenta anormaliti histologice, la
biopsia duodenal.
Pacientul poate sau nu s prezinte semne sau simptome,
putnd sau nu dezvolta ulterior enteropatia-gluten
sensibil.
11. Diagnostic
Clinic
Serologic
Histologic
Disparitia completa a simptomelor sub dieta gluten-
free
 11.1 Teste serologice
Anticorpi anti-transglutaminaza tisulara de tip IgA
si IgG (TTG)
Anticorpi anti-endomisium de tip IgA si IgG (EMA)
Anticorpi anti-gliadin deamidata de tip IgG (AGA)
IgA seric total (Indivizii cu deficit IgA vor avea:
EMA IgA siTTG IgA fals negativi)

In deficitul de IgA se vor face teste de tip IgG(EMA

IgG si TTG - IgG)
 11.1 Testarea serorologica pentru boala celiac
Se realizeaz
copiilor cu simptome gastrointestinale persistente,
Copiilor cu manifestri non-gastrointestinale de boal celiac
Copiilor asimptomatici care au asociate afeciuni autoimune sau
sindroame genetice, fiind inclusi in grupul de risc pentru aparitia
celiachiei

Testarea copiilor asimptomatici, inclui n grupele de risc, ar trebui s

nceap n jurul vrstelor de 2-3 ani, n contextul n care acetia au o
dieta adecvat cu gluten de cel puin 1 an anterior testrii.
11.2 Teste rapide
Biocard Celiac test ANI Biotech, bazat pe dozarea
anticorpilor Ig A anti-transglutaminaz, avnd o
sensibilitate 96%.
Se recomand pentru:
Rudele de gradul I
Evaluarea respectrii dietei
 11.3 Diagnostic histologic
Confirmarea diagnosticului necesit realizarea unei biopsii
intestinale, n vederea decelrii atrofiei vilozitare, ca i
caracteristic histopatologic.

Biopsia intestinului subire reprezinta examinarea de baz pentru

stabilirea diagnosticului de certitudine

Esofagogastroduodenoscopia este tehnica terapeutic ce

permite realizarea de biopsii intestinale multiple(4-6)

Interpretarea biopsiei necesit experiena unui medic

anatomopatolog pentru stabilirea scorului MARSH.
Endoscopie i biopsie
intestinal
Normal

Celiachie
 11.4 Clasificarea MARSH
Raportul ntocmit de medicul
anatomopatolog trebuie s
includ o descriere a
localizrii, prezenei sau
absenei vililor anormali,
gradului de atrofie, gradului
de elongare al vililor,
raportului cripte-vili,
numrului limfocitelor
intraepiteliale i poziionare
n cadrul clasificrii Marsh
Gradul Trsturi histologice
Marsh
0 Mucoas normal
1 Creterea numrului de limfocite
intrepiteliale, cu un raport de 20
limfocite/100 enterocite
2 Proliferarea criptelor Lieberkhn
3 Grade variabile de atrofie viozitar
3a Atrofie vilozitar parial
3b Atrofie vilozitar subtotal
3c Atrofie vilozitar total
4 Hipoplazia arhitecturii intestinului
subire
12. Aspectul endoscopic al intestinului

Mucoasa normala Mucoasa intestinala in boala celiaca

13. Care sunt situaiile n care se poate diagnostica
boala celiac fr efectuarea unei biopsii duodenale?

La copiii i adolescenii cu semne sau simptome sugestive pentru

boal celiac i cu un titru crescut de TTG ( cu valori de peste 10 ori
valoarea normal ), atrofia vilozitar este marcat ( MARSH 3)

n aceast situaie gastroenterologul pediatric poate discuta cu prin ii

i cu pacientul ( dac are o vrst corespunztoare), privind extinderea
diagnostic prin teste de laborator ( EMA, HLA), evitnd astfel
diagnosticarea bolii celiace prin biopsie.
 14. Complicaii
Rmas nediagnosticat boala celiac are un impact major asupra strii
de sntate, prin manifestri precum :
Anemie
Pubertate tardiv
Tulburari de cretere
Afectare neuropsihiatric
Depresie
Epilepsie cu calcifieri cerebrale
Densitate mineral scazut
Hipoplazia smalului dentar
Afeciuni autoimune
Consecinele depind de durata expunerii la gluten
 15. Sensibilitatea la gluten
Nonceliac
Este important sa se faca diferenta intre boala celiaca, alergia la
grau si sensibilitatea la gluten nonceliaca, deoarece
managementul fiecaruia din ele este diferit precum i efectele pe
termen lung

Alergie la gru este mai dificil de confirmat. Exista teste prick-

cutanate care se pot face pentru alergie la gru, dar ele nu sunt
foarte sensibile sau specifice, iar acest lucru nseamn adesea c
trebuie facuta o provocare alimentara pentru a diagnostica
alergia la gru.

Sensibilitatea la gluten Nonceliac este un diagnostic de excludere.

Trebuie sa excludeti boala celiaca si trebuie s v asigurai c
pacientul nu are o alergie la gru nainte de a putea lua n
considerare diagnosticul de sensibilitate la gluten nonceliaca
16. Management
Dieta fr gluten, pe tot parcursul vieii, rmne singurul tratament
dovedit tiinific ca fiind eficient.

Dieta fr gluten ar trebui introdus n momentul n care diagnosticul

de boal celiac a fost confirmat

Poate fi n detrimentul pacientului, dac se impune respectarea unei

diete fr gluten, nainte de confirmarea sau infirmarea diagnosticului.

Dieta fr gluten este un tratament ce trebuie urmat pe tot

parcursul vieii, iar revenirea ulterioar la consumul de gluten
determin agravarea afeciunii.
 16.1 Management
Pentru a se evita contaminarea ncruciat sunt utilizate
vase si tacamuri strict pentru prepararea acestor alimente.

Exist, de asemenea, un efort puternic pentru

a dezvolta dispozitive pentru a verifica dac
exista o contaminarea ncruciat n
produsele alimentare atunci cnd pacientii
mananca in oras, la restaurant .

Unele restaurante care ofer mncruri fr

gluten pot s nu fie la fel de atent precum ar
trebui sa fie , deoarece acest lucru este acum
perceput ca fiind un moft, i ei nu neleg c
acest lucru este o necesitate medical pentru
 16.2 Management

Institutul Tehnologic din Massachusetts a

conceput un microcip, un sensor, care detecteaza
daca mancarea contine sau nu gluten .
Se introduce un esantion din aliment de marime
mica intr-o capsula de unica folosinta, se introduce
capsula in dispozitiv , amestecandu-se apoi cu
solutia care detecteaza glutenul.
In 2-3 minute pe ecran va aparea un afisaj digital
care indica daca esantionul alimentar contine sau
nu gluten.
 17. Follow-up

Pacientul trebuie evaluat periodic, pentru observarea ameliorrii

simptomatologiei i normalizrii testelor pe baz de anticorpilor
specifici.

Momentul n care titrul de anticorpi ncepe s scad , apropiindu-se de

valorile normale, depinde de gradul de afectare, dar n general aceast
scdere trebuie sesizat n mai puin de 12 luni de la nceperea dietei
fr gluten
Se face o prima evaluare la 6 luni de instituirea regimului de
excludere al glutenului si apoi anual
FIBROZA CHISTICA
(Mucoviscidoza)
 1. Definiie
Este cea mai frecvent afeciune monogenic autosomal recesiv, cu
evoluie clinic progresiv, potenial letal a populaiei de origine
caucazian.

Clasic, incidena mucoviscidozei la populaiile de origine caucazian

este n medie de 1:2000-12500 nou-nscui, cu o frecven a
heterozigoilor de 1 la 25 de persoane.

Const ntr-o suferin generalizat a glandelor exocrine, predominant

a celor care secret mucus.

Exprimat clinic prin triada: insuficien pancreatic exocrin,

boala pulmonar cronic i concentraii crescute de clor i sodiu
n sudoare.
2. Etiopatogenie
Mucoviscidoza este determinat de mutaia
genei care codific sinteza proteinei CFTR
( cystic fibrosis transmembrane regulator),
aflat pe braul lung (q31) al cromozomului 7.
 3. Fiziopatologie

Boala este determinat de disfuncia transportului transepitelial al

CLORULUI

GLANDE PRODUCATOARE DE MUCUS

Impermeabilitatea mucoasei pentru clor MUCUS vscos,
secreie clor, sodiu, ap deshidratat
absorbie sodiu, ap

OBSTRUCIE

GLANDE SUDORIPARE
reabsorbie clor,sodiu = CANTITI EXCESIVE DE SODIU
I CLOR N SUDOARE
4. Tabloul clinic

Variaz din punctul de vedere al vrstei de debut, complexitii

i gravitii simptomelor.

Domin manifestrile digestive, respiratorii i sindromul

carenial, la care se pot adauga semnele de suferina a
celorlalte aparate i sisteme.
 5. Manifestari clinice
(dup CF Foundation Consortium-USA)
A)SIMPTOME RESPIRATORII
(Boala pulmonar cronic)
1. Tuse iniial seac, ulterior productiv, cu exacerbri nocturne.

2. Dispnee expiratorie, wheezing, reducerea capacitii de efort,

polipnee.
La examenul fizic: torace emfizematos, raluri bronice tranzitorii, degete
hipocratice.

3. Cord pulmonar cronic, tardiv, dup instalarea broniectaziei.

Complicaii: atelectazie, hemoptizie, pneumatocele.

 5. Manifestari clinice
(dup CF Foundation Consortium-USA)
B) SIMPTOMELE DIGESTIVE
(Simptome pancreatice, intestinale i hepatobiliare.)
1.SIMPTOMELE 2. SIMPTOMELE 3. SIMPTOMELE
PANCREATICE: INTESTINALE: HEPATOBILIARE:

Insuficien pancreatic Ileus

. Icter colestatic (cu debut n
meconial;
exocrin (diaree cronic cu perioada neonatal i
steatoree ) evoluie prelungit)
SOID( sd. de obstrucie
Pancreatit recurent intestinal distala- . Litiaz biliar cu calculi
caracterizat prin dureri
Diabet zaharat asociat colicative abdominale colesterolici;
fibrozei chistice predominent n cadranul
inferior drept,prolaps . Sindrom hepato-
rectal i invaginaie splenomegalic;
intestinal)
. Ciroza hepatic;

. Posibil adenocarcinom biliar.

 5. Manifestari clinice
(dup CF Foundation Consortium-USA)

C)SINDROMUL CARENIAL:
ntrziere somatic i pubertar
Anemie feripriv
Simptomele date de malabsorbia secundar a vitaminelor
liposolubile:
- Malabsorbia vitaminei D =deformri osoase n contextul
rahitismului;
- Malabsorbia vitaminei A= tegumente aspre, rugoase;
- Malabsorbia vitaminei K= sindrom hemoragipar;
- Malabsorbiei vitaminei E=tremor, ataxie, oftalmoplegie, areflexie
ce exprim distrofia neuromuscular secundar.
 5. Manifestari clinice
(dup CF Foundation Consortium-USA)

D) SIMPTOME RENALE:

Apar tardiv i sunt generate de nefrocalcinoz.

Pot apare pielonefrita acut/ cronic sau insuficien a renal progresiv.

E) SIMPTOME DIN PARTEA APARATULUI GENITAL:

- Amenoree secundar la femei;
.. Sterilitate;
.. Hidrocel;
.. Criptorhidie;
.. Hernii inghinale la biei.

F) DEZECHILIBRE HOMEOSTATICE

Pot apare n condiii de cldur excesiv ce favorizeaz pierderea de ap, clor i

sodiu n sudoare.
6.1 Investigaii paraclinice

1. Explorarea insuficienei pancreatice exocrine:

a) Evaluarea steatoreei: ,
examenul microscopic al scaunului n coloraie Sudan III
evideniaz picturile de grsime;

b)Testele enzimatice directe i indirecte indic prezena

insuficienei pancreatice exocrine;

c)Explorrile imagistice: ultrasonografia, tomografia computerizat,

colangiopancreatografia endoscopic retrograd
6.2 Investigaii paraclinice
2. Evaluarea suferinei intestinale
a)Examenul radiologic ,
n ileusul meconial evideniaz: anse intestinale dilatate datorit unui coninut cu aspect
de "sticla pisat" dat de amestecul materiilor fecale cu bule de gaz; absen a aerului
n colonul distal;
b)Ultrasonografia, examenul CT (permit diagnosticul diferenial cu
procesele tumorale.)
c)Proba de digestie, bilanul steatoreei, psudoelastaza fecal

3. Evaluarea suferinei hepato-biliare:

a)Testele biochimice funcionale uzuale;
b)Ultrasonografie (eventual cu Doppler);
c)Scintigrafie hepato-biliar;
d)Colangiografie;
e)Puncie-biopsie hepatic.
 6.3 Investigaii paraclinice
4. Evaluarea suferinei respiratorii
a. Radiografie pulmoar/ de sinusuri
b. Testele funcionale respiratorii
c. Examenul bacteriologic al sputei.
d. Exudat faringian cu antibiograma
e. Evaluarea aspiratului bronic/aspiratului traheal

5. Evaluarea sindromului carential se face prin testele uzuale:

- Hemograma;
- Glicemia;
- Proteinemia;
- Lipidemia;
- Ionograma serica
- Colesterol( total si HDL)
- Fosfataz alcalin
CT TORACIC- Evideniaz dilatarea cilor aeriene
(sgeile roii), vzute ca pete negre n interiorul
plmnului, unele cu pereni ngroai (sgeata
albastr).
Mucus(sgeata mov), de culoare alb, este
vizibil n anumite segmente
Fibroza Chistica
6.4 Investigaii paraclinice
6. Testul sudorii este cea mai concludent explorare biologic din
FC. Este pozitiv n 99% din cazuri.
Const n determinarea concentraiei ionilor de CI n secreia
sudoripar dup stimuarea prin iontoforez cu pilocarpin.
Valori pozitive : > 60 mmol/l copii
>70 mmol/l adolesceni i aduli tineri

Valori echivoce : 40-60 mmol/l ( se repet obligatoriu i se

interpreteaz n context clinic

7. Analiza ADN are o specificitate de 100% n diagnosticul FC.

7. Diagnostic diferenial

-Alte cauze de steatoree: enteropatia gluten-sensibil, enteropatia cronic

nespecific, limfangiectazia intestinal, a--lipoproteinemia, intoleran la
proteinele laptelui de vac la sugar;

-Alte cauze de insuficien pancreatic exocrin: deficite enzimatice

izolate, pancreatit cronic, malnutriia grav;

-Alte cauze de boala pulmonar cronic: TBC, astmul bronic, boala

Hamman-Rich, hemosideroza, sarcoidoza, broniectaziile de alte etiologii.
 8. Tratament
Alimentaie = reechilibrarea curbei ponderale prin diet
hipercaloric, reechilibrare hidroelectrolitic i acidobazic,
corectarea hipoproteinemiei, suplimentare de sare.
Metode:
Perfuzii: soluii cristaloide, albumin, plasm proaspt congelat;
Alimentaie parenteral pe cateter central sau periferic (lipide,
aminoacizi, glucoz, produse speciale de nutriie parenteral);
Alimentaie enteral cu debit constant (pomp de nutriie);
Suplimente nutritive;
Preparate speciale de lapte praf: Cystilac, Alfare, Nutren Junior,
Peptamen;
Gastrostomie percutan endoscopic, gastrostomie / jejunostomie
clasica
 8.1 Tratament
Tratamentul antibiotic al infeciei pulmonare (exacerbare) iv:
Stafilococ aureus meticilinosensilbil: cefalosporine de gen. I sau II +
aminoglicozid, Augmentin;
Stafilococ aureus meticilinorezistent: Vancomicina, Zyvoxid,
Rifampicina, Biseptol;
H. Influenzae: cefalosporin de gen. II, Augmentin;
Ps. Aeruginosa:
cefalosporine de generaia a lll-a (ceftazidime) + aminoglicozid
cefalosporine de gen. III + Colistin
cefalosporine de gen. III + Ciprofloxacin
sau
Imipenem, Meropenem cu aceleai asocieri (aminoglicozid, Colistin,
Ciprofloxacin).
 Tratamentul i profilaxia infeciilor respiratorii
Antibiotic Doza Cale de
administrare
Augmentin 50 mg/kg/zi, 2x/zi -1 lun po
Claritromicin 15 mg/kg/zi, 2x/zi -10 zile po
Rifampicin 20 mg/kg/zi, 2x/zi -14 zile PO
Clindamicin 40 mg/kg/zi, 3-4x/zi -14 zile po/iv
Cefuroxime 150 mg/kg/zi, 2-3x/zi -14 zile iv
Ciprofloxacin 20 mg/kg/zi, 2x/zi -14 zile po/iv
Ceftazidime 100-150 mg/kg/zi, 2-3x/zi -14-21 zile iv
Colistin 100.000 u/kg/zi, 4x/zi -14 zile iv
Amikacin 15-30 mg/kg/U, 2x/zi -14 zile iv
Tobramicin 10 mg/kg/zi, l-2x/zi -14 zile iv
TOBI 2x300 mg/zi aerosoli
Meropenem 20-40 mg/kg/doz- 3x/zi -14-21 zile iv
Gentamicin 7,5-10 mg/kg/zi, n 1-2 doze/zi -14 zile iv
Linezolid 10 mg/kg/doz, de 2x/zi -14-21 zile iv
 Tratamentul bolii pulmonare cronice vizeaz:
-mbunatirea clearence-ului cilor respiratorii prin percu ie toracic i
drenaj postural
Administrarea Pulmozyme prin
aerosoli la un pacient cu Fibroz
chistic
8.2 Tratament
Tratamentul insuficienei pancreatice exocrine:
este substitutiv cu enzime pancreatice (extract de pancreas porcin-
KREON).
Se administreaz n timpul meselor, cu o doza de:
-Sugar : 2000-5000 UI lipaz/mas
-1-4 ani:1000-2500 UI lipaz/kg/mas principal, din doz la gustri
-peste 4 ani : 500-2500 UI lipaz/kg/mas principal, din doz la
gustri.
-Nu se va depi 10.000 UI lipaz/kg/zi.
8.3 Tratament

Schema terapeutic va fi completat de:

1. Fiziokinetoterapie 2-3x/zi

2. Oxigenoterapie, ventilaie mecanic

3. Prevenirea infeciilor intraspitaliceti

4. Vaccinare antigripal anuala (copii peste 6 luni).

9. Alte tratamente
1.Tratamentul SOID (sindromul de obstrucie intestinal distal):
Lactuloz 2 x 5-20 ml/zi;
N-acetilcistein oral;
Gastrografin: clisme i oral.

2. Tratamentul refluxului gastroesofagian: inhibitori de pomp de

protoni

3. Afectarea hepatic: acid ursodesoxicolic, transfuzii plasm,

vitamina K, arginin, sorbitol, silimarin, acizi grai omega 3

4. Tratament substitutiv cu vitamine se face cu:

-Vitamina A 5000 - 10000 UI/zi oral;
-Vitamina D 400 - 1000 Ul/zi oral,
-Vitamina E 25 - 50UI/zi la sugar si 100 - 400 Ui/zi la copil oral,
-Vitamina K 2,5 mg/saptamana la sugar si 5 mg/ sptmna la copil.
 11. Evoluie. Complicaii.
n lipsa tratamentului boala are o evoluie implacabil ctre
exitus
Cele mai frecvente complicaii sunt:
Complicaii pulmonare: hemoptizii, atelectazii, pneumotorax,
insuficien respiratorie, aspergiloz bronho-pulmonar alergic.
Digestive: ileus meconial, HDS, ciroz hepatic decompensat cu
encefalopatie port-sistemic;
Diabet zaharat
Sindrom hemoragipar
Osteomalacie
n faza terminal a bolii unii pacieni pot beneficia de transplant
pulmonar i cardiac, dar exist limitarea dat de numrul mic de
donatori.
12. Profilaxia

Este posibil prin:

Depistarea heterozigoilor sau prin analiz ADN;

Diagnosticul prenatal, n cazurile cu progenitori heterozigo i prin

analiza ADN a preparatului de biopsie de corion vilozitar i
ntreruperea terapeutic a sarcinii n caz de ft homozigot cu FC.

Screening neonatal prin determinarea radio-imunologic a

concentraiei serice de tripsinogen imunoreactiv;

Sfatul genetic.
1. Enumerati 3 manifestari
extraintestinale din boala celiaca

2. Pe ce perioada trebuie respectat

regimul de excludere al glutenului
din alimentatie?
3. Boala celiaca are o incidenta mai
crescuta la copiii cu urmatoarele
afectiuni:
a. Diabet zaharat tip 1
b. Tiroidita autoimuna
c. Sindrom Down
d. Hepatita neonatala cu
Citomegalovirus
e. Deficit selectiv de IgA
4. In ce consta efectuarea testului
sudorii