ANEMIILE

Mecanisme si modalitati de stabilire a diagnosticului

CUPRINS
1. Elemente de fiziologie:
a)
b)
c)

Hematopoieza seriei eritrocitare

Sinteza hemoglobinei
Metabolismul fierului si interrelatiile acestuia cu sinteza hemului

2. Clasificarea anemiilor
a)
b)
c)

Definitie
Criterii de diagnostic ale sindromului anemic
Criterii de clasificare: morfologica, fiziopatologica

3. Investigarea sindromului anemic:

a)
b)

Stabilirea tipului si a severitatii anemiei

Stabilirea mecanismului fiziopatologic

LP - Anemii

ELEMENTE DE FIZIOLOGIE

ERITROCITE
Aspect:
forma de disc biconcav
dimensiune 7,5 m
celule anucleate
expun pe suprafata un numar mare
de antigene (sisteme antigenice)
Numar:
4,5 - 5 milioane/mm3 la brbai
4 4,5 milioane/mm3 la femei

Produse la nivelul maduvei hematogene/ organelor hematopoietice

(oasele late, epifizele oaselor lungi, ficat, splina)
Durata de viata de aprox. 120 zile
Distruse intracirculator si la nivelul tesutului reticulo-endotelial
(expun pe suprafata Factorul de senscenta eritrocitara, glicopeptid cu rol de
semnal pt apoptoza, recunoscut de macrofage)

HEMATOPOEZA

BFU-E au un potential mare de proliferare.

Raspund la o combinatie de cytokine (EPO,
TPO, IL3 si IL6), si au Ag specifice de suprafata.
Sunt inhibate de : Tumor necrosis factor-
(TNF-), tumor necrosis factorrelated
apoptosis-inducing ligand (TRAIL), transforming
growth factor- (TGF) si interferon-.
Au potential de autoregenerare.
CFU-E: au un potential proliferativ limitat, nu se
pot autoregenera,
au Ag de suprafata diferite
sunt extrem de sensibile la EPO si la TGFb1 si
relativ sensibile la Insulin-like growth factor.

ROLUL ERITROPOETINEI IN REGLAREA HEMATOPOEZEI

Receptori pt EPO se gasesc si in Ebl. dar nr lor scade pe masura ce se matureaza Ebl.
EPO determina scurtarea timpului de tranzit medular si eliberarea in sg de Er imature
(macrocite prolicromatofile = reticulocite de stress). Fiecare eritroblast are 5 diviziuni
mitotice in 5 zile inainte de a-si pierde nucleul si apoi are o perioada de 2-3 zile de maturare
inainte de trece in sg.

DISTRUGEREA ERITROCITELOR
Intravasculara: redusa cantitativ in mod fiziologic, poate deveni
importanta in anemiile hemolitice sau HPN- hemoglobinurie
paroxistica nocturna (in care complementul creeaza orificii in
membrana Er), in hemoliza indusa de contactul cu valvele mecanice
cardiace, si in A. Hml.microangiopatica.
Hb se leaga de haptoglobina (1:2)si este transportata la ficat, unde
hemul este convertit in biliverdina, care e apoi catabolizata la bilirubina.

Extravasculara: Er cu deformabilitate redusa si proprietati de

suprafata alterate sunt ingerate de macrofage.
In mod patologic scaderea deformabilitatii apare in sferocitoza ereditara
si eliptocitoza ereditara prin scaderea raportului suprafata-volum.
Cresterea viscozitatii intracitoplasmatice apare in sicklemie si in HbC.
Alterarea de membrana apare in multe forme de anemii,
A.Hml.autoimuna, xerocitoza ereditara (alterarea membranei duce la
pierderea de K)

HEMOGLOBINA
Hemoglobina
Vehicul pentru O2 si CO2
Formata din 4 lanturi de globina si 4 nuclee porfirinice (leaga
Fe)
Reprezinta 95% din totalul cantitatii de proteine din Er.
La adult:
Hb A (a2b2) reprezinta 97% din totalul de Hb continut in Er,
Hb A2 (a2d2) 2.5%, si
HbF (a2g2 ) < 1% din total

Valoare normala:
1214 g/dl la barbati
1012 g/dl la femei

SINTEZA GLOBINEI
65% din Hb este sintetizata in
eritroblasti, si 35% in reticulocite
la nivelul poliribozomilor. Sinteza e
coordonata cu cea a hemului.
Exista 2 clustere genice pentru
cele 8 tipuri de lanturi normale de
globina sintetizate in cursul vietii:
cluster b-like (contine genele
lanturilor b, g, d si e) pe bratul
scurt al cromozomului 11 si
clusterul a-like (contine genele
lanturilor a si z) pe bratul scurt al
cromozomului 16

METABOLISMUL FIERULUI

Controlul principal al nivelului de

fier in organism se realizeaza
prin:
Reglarea nivelului absorbtiei
Reglarea eliberarii Fe din
depozite
Reutilizarea Fe
Excretia zilnica de Fe reprezinta <
0.5% din totalul de Fe din
organism
Rolul central in reglarea
absorbtiei si eliberarii din
depozite il joaca HEPCIDINA

BIODISPONIBILITATE
Intr-o dieta echilibrata, 2/3 din Fe absorbit in TD este sub forma
de complexe de aminoacizi- saruri anorganice de Fe si 1/3 sub
forma de hem.
oxalatii, fitatii, fosfatii,
vinul rosu (prin
polifenoli) se leaga de
Fe;
timpul de tranzit rapid,
secretia de mucus

Scad absorbtia

Hidrochinona,
ascorbatul, lactatul,
piruvatul, succinatul,
fructoza, cisteina si
sorbitolul.
pH acid.

Cresc absorbtia

REGLAREA ABSORBTIEI Fe
eritropoeza activa si/sau deficitul de Fe stimuleaza absorbtia;
supraincarcarea cu Fe diminua absorbtia
Hemul (1/3 din Fe absorbit in TD) este absorbit cu ajutorul unui transportor HCP1
(hem carrier protein1), identic cu transportatorul cuplat de protoni
Fe ionic (2/3 din Fe absorbit in TD):
Fe +3 este redus la Fe+2 de cytocrome reductaza duodenala, pentru a putea fi absorbit.
Este preluat de DMT1 (divalent metal transporter 1) in vilozitatile intestinale; de aici, fierul
divalent poate fi fie oxidat din nou la Fe +3 , legat de apoferitina si depozitat in enterocite
(formand depozitele de feritina), fie transportat de feroportina la polul vascular, si,
odata ajuns in sange, legat de apoferitina de unde este transportat la celulele
organismului
Transferul intra-extra celular necesita prezenta unui canal activ reprezentat de
feroportina; feroportina oxideaza Fe+2 si il transforma din nou in Fe +3 care e preluat de
apoferitina in circulatia sanguina

cantitatea de Fe administrata p.o si cea absorbita este in relatie de proportionalitate

directa (in mod normal).
Hepcidina (peptid compus din 25 de aminoacizi cu 4 legaturi disulfidice) se leaga de
feroportina; determina prin aceasta legare internalizarea feroportinei si proteoliza
acesteia, astfel, in celulele in care feroportina este internalizata prin acest mecanism
(atat cele intestinale cat si macrofagele) pasajul transmembranar al Fe este sistat.
Sinteza hepcidinei este stimulata de IL 1 si IL 6
Nivelurile de ARNm pentru hepcidina cresc odata cu cresterea incarcarii cu Fe si in
inflamatii si scad in hipoxii, la aparitia hypoxia inductible factor (HIF1) si in depletia de
Fe.

TRANSPORTUL Fe
Transportorul plasmatic al Fe este transferina.
Transferina se leaga de receptorul pentru transferina (TfR) de
pe suprafata celulara si complexul astfel format formeaza
clustere in mici invaginari ale membranei celulare. Complexul
e apoi internalizat prin endocitoza. Veziculele fuzioneaza cu
lizozomii si in pH-ul acid al acestora se elibereaza Fe.
Complexul apotransferina- TfR se intoarce la nivelul
membranei celulare, unde, la pH neutru, apotransferina e
eliberata si reintra in circulatie.
Receptorul pentru transferina este un receptor
transmembranar de grup II, cu capatul amino in interiorul
celulei si cu cel carboxi in exterior. Sinteza lui e stimulata de
deficitul de Fe si inhibata de hem.

Fe IN ERITROBLASTI
In eritroblast Fe este
transportat in mitocondrii pentru a fi incorporat in hem sau
preluat de feritina in siderosomi eritroblastii ce contin
siderosomi = sideroblasti (granule mici, 1-3/celula colorate cu
Albastru de Prusia)

Hem sintetaza insera Fe in protoporfirina

Fe scazut:
Sideroblastii dispar din
maduva osoasa
hematogena

Normal:
Sideroblastii reprezinta
20-50% din precursorii
eritrocitari

Supraincarcare cu Fe
sau insuficienta sinteza
de protoporfirina:
Sideroblastii inelari

SINTEZA HEMULUI

RECICLAREA FIERULUI DIN HEMATII PRIN

INTERMEDIUL MACROFAGELOR

EXCRETIA FIERULUI
Pierderea zilnica de Fe = 1mg/zi la barbati si 2 mg/zi la femeile
la ciclu
In hemocromatoza se pot pierde 4 mg Fe/zi
Eliminarea se realizeaza:

prin celulele intestinale descuamate: 0.5 mg/zi

Prin exfoliere tegumentara si perspiratie (cantitati mici)
Urina (cantitati foarte mici)
menstre
Lactatie: 1 mg/zi

LP - Anemii

CLASIFICAREA ANEMIILOR

ANEMIA - DEFINITIE
Tulburare hematologic fundamental, definit ca
scderea nivelului de hemoglobin (Hb) din snge
sub valorile de referin pentru vrsta i sexul unei
persoane.

Se caracterizeaz prin incapacitatea sngelui de a

asigura aportul adecvat de oxigen pentru acoperirea
necesarului metabolic al esuturilor.

CRITERII DE CLASIFICARE
SEVERITATE:
usoare Hb:11-8 g/dl, Ht:39-30%
medii Hb:8-6 g/dl, Ht:30-22%
severe Hb:6-2 g/dl, Ht:22-10%
MORFOLOGIE:
dimensiunea H: macrocitare/normocitare/microcitare
culoarea H: hipercrome/normocrome/hipocrome
SCADEREA Hb poate fi:
Absoluta
Relativa: macroglobulinemii (expansiune volemica moderata, scaderea
duratei de viata a Er, pierdere de sg), alterarea eritropoezei, sarcina, atleti
Exemple:
A microcitara hipocroma: A feripriva, sindroamele talasemice, A sideroblastica
A normocitare normocroma: A posthemoragica acuta, A hemolitica, A din bolile cronice, A
din insuficienta renala, A aplastica
A macro-megaloblastica: A prin deficit de ac folic/vit B12/alcoolism

CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICA
1.

Anemii absolute

a)

Scaderea productiei de eritrocite poate fi dobandita sau

ereditara. In ambele cazuri, mecanismul poate fi datorat:
1.
2.
3.

b)

Cresterea distructiei eritrocitare poate fi dobandita sau

ereditara.

c)

Prin pierdere de sange:

1.
2.

2.

Insuficientei celulei stem

Insuficientei celulelor hematoformatoare eritroide
Alterarii functionala a celulelor hematoformatoare eritroide de
cauza nutritionala sau de alte cauze

Externa
Sechestrare interna: Hipersplenism

Anemii relative:

a)
b)
c)

Macroglobulinemia
Sarcina
Atleti, astronauti

ANEMII PRIN SCADEREA PRODUCTIEI DE HEMATII

DOBANDITE

EREDITARE

Anemii prin I.celulei stem

Anemii prin I.celulei stem

An. Fanconi
Sdr Swachman
Dyscheratosis congenita

Aplastice
Anemii din leucemii si sdr mielodisplazice
Anemii asociate cu infiltratie medulara
Post chimioterapie

I. progenitorilor eritroizi:
Aplazia unica a seriei rosii (parvovirus, medicamente,
timoame)
Boli endocrine
Anemia sideroblastica dobandita (Md, deficit Cu)

Alterare functionala a progenitorilor eritroizi de

cauza nutritionala/alte cauze:
Anemii megaloblastice (deficit de B12, folat, Md,
anemia acuta datorata oxidului nitros)
Deficitul de Fe
Alte cauze nutritionale
Anemii din boli cronice si din inflamatia cronica
Anemiia din insuficienta renala
Anemia din intoxicatii (Pb)
Thalasemii dobandite (B. Hematopoietice clonale)
AC antieritropoetina

I. progenitorilor eritroizi:
Sdr. Diamond Blackfan
Sdr congenitale diseritropoetice

Alterare functionala a progenitorilor

eritroizi cauza nutritionala/alte
cauze:
Anemii megaloblastice (malabsorbtie
de B12 - deficit selectiv,deficit
congenital de FI, deficit de
transcobalamina II, deficite in
metabolismul cobalaminei sau
folatului)
Deficite ale metabolismului purinic
sau pirimidinic
Boli ale metabolismului fierului
(atransferinemia ereditara, mutatia
DMT1)
Anemie ereditara sideroblastica
thalasemii

ANEMII PRIN CRESTEREA DISTRUCTIEI DE HEMATII

DOBANDITE
Cauze mecanice:
Macroangiopatii ( hemoglobinuria de
mars, valve cardiace artificiale)
Microangiopatii (CID, PTT, vasculite)
Paraziti si microorganisme: malarie, Cl.
Perfringens)
Mediate de AC:
A. Hemolitica cu AC la cald
Sdr. Criopatice (aglutinine la rece,
HPN)
Reactii post transfuzionale
B. ale membranei H:
Hemoliza celulelor spur
Acantocitoza si stomatocitoza
dobandita
Factori chimici: As, Cu, Clorat, veninuri
Factori fizici: caldura, radiatiile, oxigen

EREDITARE
Hemoglobinopatii
Sicklemia
Hb instabile
B. ale membranei H:
B. ale membranei citoscheletului
B. ale lipidelor de membrana
(abetalipoproteinemia,
stomatocitoza ered)
B. ale membranelor asoc cu cu
anomalii ale Ag H (sdr McLeod, sdr
deficitului de Rh)
B. ale membranelor asociate cu
transport anormal (xerocitoza ered)
Defecte ale enzimelor eritrocitare
(Piruvat kinaza, 5 nucleotidaza, G6PDH)

Porfirii

LP - Anemii

INVESTIGAREA SINDROMULUI ANEMIC

SECVENTA DE INVESTIGATII ALE

SINDROMULUI ANEMIC
Etapa 1:
1. Hemograma este etapa initiala
obligatorie in investigarea
oricarei anemii
2. Frotiul din sngele periferic
este important in evaluarea
morfologiei eritrocitare

Prima etapa permite

CARACTERIZAREA ANEMIEI:
- Severitatea
- Morfologia
- Potential regenerativ

Etapa 2:
Examinarea maduvei osoase

Daca rezultatele etapei 1 orienteaza

indeajuns de bine dg etiologic, se
poate trece direct la etapa 3.
O anemie moderata/severa care nu
raspunde la tratament necesita
examinarea maduvei osoase

Etapa 3:
Investigarea etiologiei depinde de
rezultatul primelor 2 etape

Stabilirea tipului si a severitatii anemiei

HEMOGRAMA
FROTIUL DIN SNGELE PERIFERIC
EXAMINAREA MADUVEI OSOASE

HEMOGRAMA -TEHNICI DE RECOLTARE

TEHNICI DE RECOLTARE, TRANSPORT,

DEPOZITARE
-

Dezbracarea pacientului
Asezarea pe scaunul de recoltare
Prinderea garoului
Echipament de protectie pentru persoana care
recolteaza
Dezinfectie locala
Prinderea liniei venoase se folosesc ace
speciale de recoltare (nehemolizante)
Desfacerea garoului
Recoltarea propriu-zisa a probei de sange (pe
anticoagulant sau nu)

HEMOGRAMA
1.

Numrul de eritrocite (NE)

2.

Hemoglobina (Hb) total

3.

Hematocritul (Ht)

4.

Indicii eritrocitari
Volumul eritrocitar mediu (VEM) (MCV)

Hemoglobina eritrocitar medie (HEM) (MCH)

Concentraia medie a hemoglobinei eritrocitare (CMHE) (MCHC)
RBC distribution widith (RDW) = Variaia distribuiei eritrocitelor (VDE)

Analiz uzual din sangele venos

Proba de sange se recolteaza pe EDTA si trebuie analizata in
laborator in maxim 4 ore din momentul prelevarii.

NUMARUL DE ERITROCITE CIRCULANTE

valori normale: la femeie 4-6 x 106/mm3

la barbat 4,5-5,5 x 106/mm3

valori sczute: Dac valoarea numrului eritrocitar scade cu mai mult de 10%
din valoarea normal, pacientul este declarat anemic.
a)
b)

fiziologic: sarcina
patologic: - dilutie: hemodiluie,
-pierdere, distrugere: hemoragie, hemoliz
-scaderea productiei prin malnutriie
-scaderea productiei de eritropoietina: insuficienta renala
-sechestrarea fierului in depozite in procesele inflamatorii: boala
inflamatorie cronic (poliartrit reumatoid), infecii (endocardit subacut)
-afeciuni ale mduvei osoase hematogene, chimioterapie.

valori crescute: - stimularea secretiei de eritropoietina prin hipoxie: altitudine

nalt (eritrocitoza fiziologica), deshidratare, anxietate, stress, boal cardiac
congenital, BPOC sever, cord pulmonar, fibroz pulmonar
- afectiuni genetice: policitemia vera (cresterea tuturor liniilor
celulare).

HEMOGLOBINA
Normal: Adult brbat 14 - 18 g/dl
Adult femeie 12 - 16 g/dl
Femeie nsrcinat > 11 g/dl
Hb este transportorul de oxigen i bioxid de carbon.
Hb are rol i de sistem tampon n echilibrul acido-bazic.

Valori anormale ale Hb indic aceleai afeciuni ca i numrul

eritrocitelor i Ht (anemie sau eritrocitoz).

VARIATII ALE Hb
Exist o uoar variaie diurn a Hgb, de maxim 1 g/dl, dimineaa
(cea mai mare valoare la 8 a.m) fiind mai ridicat dect seara (8
p.m).
La fumtori valorile Hgb sunt mai ridicate (hipoxie).
OBSERVATII:
cresterea Hb > 20 g/dl = risc crescut de tromboz (infarctizri)
scaderea Hb impune administrarea de transfuzii:

La tineri, care i pot crete debitul cardiac compensator suficient,

daca Hb < 6 g/dl SAU Ht < 18%
La adult fr afectare cardiopulmonar daca Hb < 8 g/dl SAU Ht <
24 %
La pacienii vrstinici sau la cei cu afectare cardiopulmonar daca
Hb < 10 g/dl SAU Ht < 30%

HEMATOCRITUL (Ht)
Este procentul din volumul total de sange reprezentat de hematii.
valori normale: la femeie 40 5 %
la barbat 45 5 %
valori sczute:
a) fiziologic: sarcin > 33%
b) patologic: -prin sechestrarea fierului in depozite, in infecii, boli cronice (PAR)
-prin distrugerea/pierderea eritrocitelor in hemoliz si hemoragie
-prin scaderea productiei in insuficien medular, malnutriie, ciroza
hepatica, administrarea de toxine, medicamente
-prin cresterea distrugerii in hipertiroidie
-prin prevalenta productiei altor linii celulare in mielom multiplu, leucemie
-prin distrugere autoimuna: poliartrita reumatoida (PAR), medicamente
-in boli genetice ce afecteaza productia sau structura hemoglobinei
(hemoglobinopatii)
valori crescute:
a) fiziologic: nou-nscui
b) patologic: -hemoconcentraie
- genetic: eritrocitoz
-complicatie a sarcinii (hipoperfuzie placentara): eclampsie
-hipoxie: boli cardiace congenitale, BPOC
-actiune directa asupra maduvei osoase: medicamente

MASURARE
Sngele venos este centrifugat.
Se compar nlimea coloanei de eritrocite cu nlimea
coloanei de snge venos total.

coloan de plasm

coloan de eritrocite

CONCORDANTA Hb - Ht
Valoarea hematocritului reflect valoarea hemoglobinei i a numrului total
de eritocite. n general, valorile anormale ale hematocritului indic aceleai
afeciuni ca i valoarea numrului eritrocitelor i a hemoglobinei.

HCT n puncte procentuale = 3 x Hb calculat n gram pe decilitru, dac

eritocitele sunt de dimensiuni normale i conin o cantitate normal de
hemoglobin.
Rezultate fals modificate:

Deshidratare: volumul total de snge este redus, eritrocitele reprezint un

procent mai mare din volumul total valori fals crescute ale
hematocritului.
Hiperhidratare hematocritul fals sczut
Leucocitoza (numr crescut de leucocite) important determin rezultate
fals sczute ale hematocritului

La pacienii cu modificri morfologice ale eritrocitelor valoarea

hematocritului nu este concordant cu numrul eritrocitelor.

eritrocite de dimensiuni mari procent mai mare din volumul total de

snge hematocrit mare.

VOLUMUL ERITROCITAR MEDIU (VEM) =

MEAN CORPUSCULAR OR CELL VOLUME (MCV)

valori normale: 88 (8096) fL

valori sczute (anemie microcitar): -deficit de fier: anemie feripriv

- sechestrarea fierului in depozite: anemia din bolile
cronice, infecii, neoplasme
-consum si scaderea depozitelor de fier: hemoragie
-cauze genetice: sferocitoza, hemoglobinopatii,
anemie sideroblastica
-sindroame mielodisplazice: anemie sideroblastica
-scaderea secretiei de eritropoietina: IRC

VOLUMUL ERITROCITAR MEDIU (VEM) =

MEAN CORPUSCULAR OR CELL VOLUME (MCV)

valori crescute (anemie macrocitar):

-deficiente de vitamina B12/acid folic: anemie megaloblastica
- consumul depozitelor de acid folic sau vitamina B12:
sarcin,afeciuni hepatice
-actiune directa asupra maduvei osoase/interferenta cu
metabolizarea intracelulara a folatului: consum cronic de alcool,
medicamente
-sindroame mielodisplazice: anemie sideroblastica
- balonizarea eritrocitelor a caror membrana a fost atacata prin
mecanism autoimun: anemie sideroblastica
- eritropoieza de stress (cresterea productiei de reticulocite,
pentru a compensa nevoile tisulare de oxigen): post-hemoragie,
anemie hemolitica, faza de recuperare in urma anemiei aplastice,
post-menopauza (sangerari)

HEMOGLOBINA ERITROCITAR MEDIE (HEM) =

MEAN CELL HEMOGLOBIN (MCH)

valori normale: 30 (27 - 33) pg/eritrocit

valori sczute:
anemie microcitar (anemie feripriv, sintetizarea de hemoglobina
calitativ si cantitativ alterata: talasemie)
anemie hipocrom:
-prin sechestrarea fierului in depozite, in infecii si in anemia din bolile
cronice
-prin scaderea utilizarii fierului in afectiuni mielodisplazice ale maduvei
osoase: anemie sideroblastic
-prin actiune directa asupra maduvei osoase, in intoxicaia cu Pb)
valori crescute: anemie macrocitar (hemocromatoz, ce duce la disfunctie
hepatica si scaderea depozitarii de vitamina B12)

CONCENTRAIA MEDIE A HEMOGLOBINEI ERITROCITARE

(CMHE) =
MEAN CELL HEMOGLOBIN CONCENTRATION (MCHC)

valori normale (anemia se numete normocrom): 34 (33 -35)

g/dL

valori sczute (anemia se numete hipocrom): anemie

feripriv, anemia din bolile cronice, infecii, anemie
sideroblastic, sngerari cronice, hemoglobinopatii, intoxicaie
cu Pb
valori crescute (anemia se numete hipercrom): sferocitoz
(afectiune ereditara), anemie pernicioas, siclemie (afectare
genetica a sintezei hemoglobinei), anemie hemolitic,
deshidratare celular, medicamente

RBC DISTRIBUTION WIDITH (RDW) = VARIAIA DISTRIBUIEI

ERITROCITELOR (VDE)

RBC DISTRIBUTION WIDITH (RDW) =

VARIAIA DISTRIBUIEI ERITROCITELOR (VDE)
valori

normale: 13 (11,5 - 14,5)% sau 38,7 - 45,1 fL

valori sczute: nu se ntlnesc niciodata!

valori crescute: - deficite nutritionale: Fe, acid folic sau vitamin B12
- scaderea rezervelor de acid folic/ vitamina B12: alcoolism, boli hepatice
- cresterea productiei de reticulocite: anemie post-hemoragic, AHAI
- afectiuni genetice care implica alterari in productia hemoglobinei: hemoglobinopatii
(siclemie), anemie sideroblastic sau alterari in productia de G6PD (enzima implicata in
sinteza de ATP si mentinerea integritatii membranei eritrocitare)

Red cell distribution width - coefficient of variation (RDW/CV) = coeficientul de variaie (CV)
Red cell distribution width-standard deviation (RDW/SD) = deviaia standard fa de medie (SD)

RETICULOCITE
Reticulocite hematii tinere, imature, care contin acizi nucleici reziduali
(ARN), eliberate in circulatie cu 1-2 zile inainte de maturare;
- indicator al eficientei hematopoiezei medulare
A. Numrul de reticulocite (NR)=( %Rx NE)/100 = 0,5-2%xNE
B. Numrul de reticulocite corectat (NRC) = R%* Ht actual/Ht ideal
C. Indexul produciei de reticulocite (IR sau IPR) = nr de R
corectat%*/Factorul de corectie
Factor de corectie: 1- anemie usoara, 2- anemie medie, 3 anemie severa
Ex: Ht= 10; NR=70%.
NRC= 70*10/45= 15
IR= 15/3 = 5
crestere a productiei medulare de 5 ori fata de nivelul
bazal
- un numar mic de reticulocite este prezent in circulatie (in fiecare zi ~1% din
eritrocite sunt inlocuite cu eritrocite tinere eliberate din maduva)
- NR ofera informatii despre capacitatea medulara de a sintetiza celule rosii ca
raspuns la o suprasolicitare (anemia)
- Reticulocitoza- indicator de eritropoieza regenerativa (z2-3 post hemoragie
acuta, NR 15%, 2-4s dupa trat. cu fier/ac folic/vit B12 ,NR 20%)

RETICULOCYTE INDEX
Reticulocyte index (RI) = Reticulocyte production index (RPI) =
Indexul reticulocitar (IR) = Indexul produciei reticulocitare (IPR)

Timpul de maturaie corectat n funcie de Ht:

Maturaia (n zile) a reticulocitelor
Ht (%)

n mduva
hematogen

n sngele periferic

Factorul de
corecie "shift"

45%

3,5

35%

1,5

1,5

25%

2,5

15%

1,5

2,5

2,5

RAPORTUL Ht - RECTICULOCITE

INTERPRETAREA VALORILOR INDICELUI

RETICULOCITAR
valori normale: IR = 2-3
valori sczute (IR < 2 => anemie hipo- sau aregenerativ): alcoolism,
anemie aplastic, anemie feripriv, anemie megaloblastic, afeciuni
hepatice, afeciuni renale, medicamente
valori crescute (IR > 3 => anemie hiperregenerativ): sarcin, AHAI,
hemoragii acute, hipoxemie cronic, medicamente
Anemie + NR => anemie de cauz periferic
Anemie + NR => anemie de cauz central => OBLIGATORIU
trebuie examinat maduva hematogen!!!

HEMOGRAMA - exemplu

Etapele investigarii unui sindrom anemic

HEMOGRAMA
FROTIUL DIN SNGELE PERIFERIC
EXAMINAREA MADUVEI OSOASE

MORFOLOGIA ERITROCITARA
Frotiul din sngele periferic
evidentiaza:
Caracteristicile eritrocitelor
normale

Coninutul de Hb- evaluare

calitativ
Anizocitoza - dimensiuni
variate
Poikilocitoza - forme variate
Anizocromia- variatii ale culorii
pe suprafata aceluiasi eritrocit

Policromia - culori variate in

cadrul populatiei eritrocitare
Incluziuni eritrocitare

FROTIUL DIN SNGELE PERIFERIC - COLORATIE

SPECIFICA A CELULELOR MAY-GRNWALD GIEMSA

MORFOLOGIA ERITROCITARA PE FROTIUL

DE SANGE PERIFERIC
Caracteristicile H normale:
anucleate, biconvexe, roz, diametrul de 6,7-7,7 m (n medie 7,2 m)

Prin examinarea frotiului se pot aprecia:

a) Modificarile de culoare, care reflecta indirect modificarile de
coninut in hemoglobin
b) Modificarile de forma , care permit orientarea diagnosticului catre
un grup de afectiuni.

ANIZOCITOZA
Anizocitoza - dimensiuni variate

normocit
microcit - bolile cronice, siclemie, hemoglobinopatii, neoplasme, sngerri
cronice, policitemie vera
sferocit sferocitoz ereditar, hemoliz,
arsuri severe (actiune directa asupra eritrocitelor)

macrocit - (8,5 - 10 m) : sarcin,

vrstnici, alcoolism, A. aplastic,
A. hemolitic, A. pernicioasa,

A.sideroblastic, boli hepatice cronice,

Boli pulmonare cronice, hipotiroidism,
mixedem, neoplasme

megalocit - (10 - 16m)

A. megaloblastic, chimioterapie,
sd. mieloproliferative

MODIFICARI DE MARIME
Microcitoza
eritrocite mature cu
dimensiuni sub
valorile normale
anemia feripriva,
siderobastica

MODIFICARI DE MARIME
Macrocitoza
eritrocite mature cu
dimensiuni peste
valorile normale
anemiile megaloblastice

POIKILOCITOZA
FORME VARIATE

acantocit celula cu prelungiri citoplasmatice in forma de spini (gr.acantha-spin);

spre deosebire de echinocit, care are prelungirile de lungime aproximativ egala,
acantocitul are prelungiri neregulate; acantocitele apar: in boli hepatice severe
(prin deficitul de metabolizare a lipidelor, si implicit afectarea bistratului lipidic al
membranei celulare), in deficitul de piruvat-kinaza (PK) (enzima implicata in
productia de ATP, ce este folosit pentru pastrarea integritatii membranei
celulare), in intoxicatii si in uremie (actiune directa a toxinelor, respectiv a
metabolitilor asupra eritrocitului), in a--lipoproteinemie (boala congenitala
manifestata prin afectarea absorbtiei grasimilor).

echinocit (gr. echinos- arici)- eritrocite cu proiectii citoplasmatice de dimensiuni

aproximativ egale; apar in: afectarea sintezei de ATP si a mentinerii integritatii
membranei celulare: deficit de piruvat-kinaz (PK), scaderea absorbtiei lipidelor,
in sngerri gastrointestinale, neoplasme gastrice, ulcer peptic, lipsa din organism
a unor electroliti implicati in buna functionare a enzimelor celulare:
hipopotasemie, hipomagnezemie, actiunea directa a toxinelor si metabolitilor
asupra eritrocitelor si a maduvei osoase: uremie

POIKILOCITOZA
FORME VARIATE
picnocit eritrocite de forma si dimensiuni neregulate, cu

proiectii anormale; sunt cauzare de leziuni directe asupra

eritrocitelor, leziuni ce apar in anemia hemolitic
schizocit - fragmentarea patologic a eritrocitelor n cursul
unui proces hemolitic mecanic (HTA maligna, anemie
hemolitic microangiopatic, valv cardiac protezat, sau
cand are loc activarea cascadei coagularii iar hematiile sunt
distruse in reteaua de fibrina formata: CID, eclampsie,
sindromul hemolitic-uremic), sau autoimun: glomerulonefrit
drepanocit - eritrocit n form de "secer" sau poate mbrca
forme neregulate de "virgul" sau de "bastona"
drepanocitele apar fie prin distrugere directa a eritrocitului, in
anemie hemolitic, fie in afectiuni genetice manifestate prin
sinteza unor tipuri anormale de hemoglobina-siclemie,
talasemie, alte hemoglobinopatii

POIKILOCITOZA
FORME VARIATE

dacrocit = eritocit n form de lacrim/ pictur sau de rachet de

tenis prin distrugere directa a hematiilor: anemie hemolitic
sever, eritroleucemie (proliferare neoplastica a precursorilor
eritroizi si mieloizi) si infiltrarea neoplazic a maduvei hematogene ,
eritropoiez extramedular, talasemie

celule fantom sau bite cells deficit de G-6-PDH, enzima implicata

in glicoliza; lipsa acestei enzime duce la scaderea sintezei de ATP si
pierderea formei si elasticitatii membranei celulare.

MODIFICARI DE FORMA
Poikilocitoza

1 ovalocite
2 dacriocite
3 celul n int

MODIFICARI DE FORMA
Sferocite= H care si-au pierdut forma biconcava
Paloarea centrala si aspectul sferic
indica o pierdere a integritatii
citoscheletului
Apar in:
microsferocitoza ereditara
anemii hemolitice autoimune
anemie hemolitica microangiopatica

(in anemiile hemolitice,

distrugerea membranei celulare duce la
balonizarea eritrocitelor; volumul lor este
mai scazut decat suprafata, astfel citoplasma
se dispune periferic)

MODIFICARI DE FORMA
Drepanocite (hematii falciforme)
eritrocite n forma de secera

drepanocitoza (siclemie,
hemoglobinoza S)

MODIFICARI DE FORMA
Acantocite
eritrocite cu marginea
neregulata, care au pe
suprafata lor numerosi spiculi
Reflecta o compozitie lipidica
anormala a membranei H
acantocitoza
Apare mai ales in B. Hepatice,
In abetalipoproteinemie si in H.
fara Ag de grup Kell (distruse, din
aceasta cauza, prin proces autoimun)

MODIFICARI DE FORMA
Ovalocite
eritrocite de forma
ovala
eliptocitoza ereditara

MODIFICARI DE FORMA
Eritrocite in semn de tras la tinta

prezinta o repartitie particulara

a Hb n centru si la
periferie intre care se
afla o zona clara
talasemii

MODIFICARI DE FORMA
Schizocite- H. fragmentate intr-o varietate de forme si
marimi, inclusiv in froma de coif;
indica of fragmentare a H intravasculara
Apare in Anemii hemolitice
A. Hemolitice microangiopatice
A. Hemolitice de cauza
mecanica (proteze valvulare)

MODIFICARI DE CULOARE - ANIZOCROMIA

anulocit = leptocit = codocit = celul n int - apare in
talasemii
hipercromie - deshidratare celular, anemie macrocitar,
sferocitoz ereditara
hipocromie - eritrocite palide, slab ncarcate cu Hb
(anemie feripriv, boli cardiace prin distrugere
intravasculara, talasemie, tulburri ale sintezei de
hemoglobin, anemie sideroblastica ereditara)

MODIFICARI DE CULOARE POLICROMAZIA

Policromazia - culori variate: H mari, mai bazofile, carora le lipseste
paloarea centrala: bazofilia e datorata acidului ribonucleic rezidual.
Presupune prezenta pe frotiu a celulelor tinere, incomplet maturate,
intens colorate
H. ptate
reticulocitoz
Apare in perioadele de productie rapida de H., mai ales in A.
Hemolitice sau in A. megaloblastice

MODIFICARI DE CULOARE
Anizocromia
eritrocite hipocrome i
normocrome pe acelasi frotiu
anemie feripriva, anemie
sideroblastica

INCLUZIUNI ERITROCITARE
H. nucleate = normoblati
corpusculii Howell-Jolly de obicei una sau cateva incluzii violacee in

H; vizibile pe frotiul periferic; reprezinta fragmente reziduale nucleare

ce contin cromatina;

apar in cresterea productiei de eritrocite, cu eliberarea de eritrocite ce nu si-au

pierdut complet nucleul: anemie hemolitic, anemie megaloblastic,
eritrocitopoiez intens, post-splenectomie

corpusculii Heinz multiple incluzii rotunde, gri, dupa colorare

supravitala cu metil cristal violet; reprezinta agregate de Hb denaturata.

Indica o injurie mecanica sau oxidativa fata de H, cum este cea din
deficitul de G-&-PDH- in care apar specii reactive de oxigen, sau
prezenta unor Hb instabile care agrega
Apar in: anemie hemolitic, deficit de G-6-PDH, hemoglobinopatii,
hemoliz acut indus medicamentos
Punctatiile bazofile Multe puncte albastrui, mici in H.; provin din
colorarea clusterelor de poliribozomi in H tinere circulante

Apar in A. Hemolitice dobandite sau congenitale, in care in circulatie se

elibereaza eritrocite imature, in intoxicatiile cu Pb (Pb inhiba pyrimidin 5nucleotidaza, care digera in mod normal ARN rezidual)

CORPII HEINZ
Hb instabila poate precipita in interiorul H, cu aparitia
corpilor Heiz. Acest fenomen se poate pune in evidenta
prin coloratie cu albastru cresil briliant

Etapele investigarii unui sindrom anemic

HEMOGRAMA
FROTIUL DIN SNGELE PERIFERIC
EXAMINAREA MADUVEI OSOASE

EXAMINAREA MDUVEI HEMATOGENE

A. Aspiratul medular
1. Raportul E/G (ntre precursorii eritrocitari i cei granulocitari)
2. Morfologia eritrocitar
3. Frotiul medular
B. Biopsia medular
1. Celularitate
2. Morfologie

STUDIUL FROTIULUI MEDULAR

Frotiul medular se obtine prin:

punctie la nivelul crestei iliace posterioare

aspiratia continutului
medular
confirmarea diagnosticului
obtinut pe baza frotiului
de sange periferic prin
determinarea tipului
de eritropoieza

INDICATII ale frotiului medular (legate de

sdr anemic)
Orice pacient cu o anemie de cauza neprecizata
Orice pacient cu o anemie hipoproliferativ
Orice pacient la care se suspecteaza o proliferare maligna a
celulelor hematopoetice
Pacienti la care se face o evaluare a depozitelor de Fe
Loc de efectuare a punctiei: sternal sau in creasta iliaca
Contraindicatii: sindroame hemoragipare de severitate medie sau
mare

STUDIUL FROTIULUI MEDULAR

evidentierea celularitatii medulare

stabilirea proportiei diferitelor linii celulare

2/3 din celularitate - elementele seriei
granulocitare
1/3 - precursorii seriei
eritrocitare
determinarea unei
infiltrari medulare
cu celule neoplazice
tesut adipos

STUDIUL FROTIULUI MEDULAR

Indicatiile studiului frotiului medular:
examinarea depozitelor medulare de fier din eritroblasti si macrofage
coloratia Pearls
Depozitele de fier sunt
bine reprezentate in
A. Sideroblastica (fierul este
disponibil, insa nu poate fi
incorporat in hemoglobina);
Granulele de fier sunt prezente
perimitocondrial, mitocondria fiind
Sediul sintezei hemului.
absente in anemia feripriva

Sideroblast = eritroblast
incarcat cu Fe

Stabilirea mecanismului fiziopatologic

INVESTIGAREA ANEMIILOR PRIN DEFICIT DE FIER

INVESTIGAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE
INVESTIGAREA ANEMIILOR DIN INFLAMATII
INVESTIGAREA ANEMIILOR APLASTICE
INVESTIGAREA HEMOGLOBINOPATIILOR
INVESTIGAREA ANEMIILOR HEMOLITICE

FIERUL DIN ORGANISM

Fierul din organism se gaseste in:
eritrocite (3 g)
Plasma (3 mg)
In tesuturi (depozitat in macrofage, in special in ficat si
splina)

Hemograma ofera elemente indirecte si nespecifice privind deficitul de Fe, la

fel cu cele intalnite in talasemii, infectii, malignitati.
Supraincarcarea cu Fe nu are expresie specifica pe hemograma.

BILANTUL FIERULUI DIN ORGANISM

Masurare directa:
Quantitative Phlebotomy. Alternativa la biopsia hepatica. Indepartarea a 4 -5 gram de
Fe prin 16-20 de flebotomii succesive fara aparitia anemiei este un semn de
supraincarcare. Intr-o flebotomie se indeparteaza 450 mL de sange,aprox. 200 - 250
mg de Fe.)
PB medulara si colorarea cu albastru de Prusia a sideroblastilor pentru hemosiderina:
se evalueza proportia de sideroblasti din totalitatea eritroblastilor
PB hepatica permite evaluarea depozitelor hepatocitare si din celule Kupffer
RMN
Masurare indirecta:
Fierul transportat plasmatic:
Sideremia (conc procentuala fier din plasma 50-100 mg%ml plasma)
Transferina: proteina de transport cu situsuri de legare a Fe; nu are variatii diurne
a) Saturaia transferinei
b) Capacitatea total de legare a fierului (CTLF) (TIBC)

Fierul din depozite:

Feritina seric -se coreleaza cu depozitele de fier. Hepcidina impiedica absorbtia

fierului si eliberarea sa din macrofage.

Zn protoporfirina este un compus intalnit in hematii atunci cand productia de hem
este inhibata de plumb, sau de lipsa fierului. In locul atomului de fier, care alaturi de
protoporfirina IX formeaza hemul, este incorporat un atom de zinc, formandu-se Zn
protoporfirina.

FIERUL SERIC
Ofera o masura a furnizarii de Fe catre tesuturi, la momentul determinarii

1. Sideremia
valori normale: 50-150 g Fe/dL
valori sczute: anemie feripriv, anemia din bolile cronice

2. Transferina valori normale: 250 mg/dL

valori normale: 50-150 g Fe/dL
valori sczute: anemie feripriv, anemia din bolile cronice

2. Capacitatea totala de legare a Fe (CTLF) = Transferrin Iron binding capacity

(TIBC)
3. Saturaia procentual a transferinei sau coeficientul de saturaie
a transferinei (CS):

FIERUL SERIC
c) Capacitatea totala de legare a Fe (CTLF) = Transferrin Iron binding capacity
(TIBC) valori normale: 300-360 g /dL
Masoara nivelul Tf in circulatie; in mod normal Tf este saturata in proportie de o
treime.

CTLF = sideremia+Tf nesaturata (masurata spectrofotometric cu Fe radioactiv).

In anemiile prin deficit de Fe, CTLF este crescuta.
c) Saturaia procentual a transferinei sau coeficientul de saturaie
a transferinei (CS):

valori normale: 30-50 %

valori sczute: anemia din bolile cronice, anemie feripriv
valori crescute: talasemie, suprancrcare cu Fe

EVALUAREA DEPOZITELOR DE FE
1.
-

Feritina seric
deoarece fierul tinde sa formeze, impreuna cu oxigenul, radicali daunatori pentru organism, si deoarece
el este totusi necesar, este incorporat intr-o structura numita feritina, ce circula libera in plasma; feritina
se gaseste de asemenea si intracelular, depozitand fierul;
-feritina este o particula sferica alcatuita din 24 de monomeri de apoferitina, ce poate ingloba intre 2000 si
4500 fe atomi de fier trivalent
nivelul ei seric reflect depozitele totale de Fe din organism
prima variabil ce se modific la scderea stocurilor tisulare de Fe
valori normale: B = 16-300 ng/dL [g/L]; F = 4-161 ng/dL [g/L]
valori sczute: anemie feripriv
valori crescute: suprancrcare cu Fe, alcoolism (feritina este un reactant de faza acuta, iar alcoolul induce un
status pro-inflamator) afeciuni hepatice, DZNID, boli inflamatorii cronice, IR terminala (scade productia de
eritropoietina, si prin urmare si incorporarea fierului in hem)
Feritina eritrocitara: scade in anemii feriprive
Creste in talasemii (hemoglobina cu structura anormala) si anemii sideroblastice (fierul nu este incorporat in
hem, insa este prezent in depozite).
In plasma Apoferitina- molecula sferica, cu invelis proteic si o cavitatea centrala (4500 atomi de fier)
-scade inainte de aparitia anemiei
- F 13-150 ng/ml, B 30-400 ng/ml

2. Hemosiderina
- Daca feritina este o forma de depozitare a fierului prezenta atat in plasma,cat si intracelular, hemosiderina
este o forma strict intracelulara de depozitare a fierului, si reprezinta un complex format din agregate de
fier si feritina
- Spre deosebire feritina, care cedeaza usor fier atunci cand acesta este necesar organismului, hemosiderina
cedeaza mult mai greu fier;
prin lizarea eritrocitelor se elibereaz Hb, care va fi nglobat i apoi degradat de ctre macrofage, rezultnd
hemosiderin i porfirin
suprancrcarea cu Fe determin acumularea hemosiderinei n esuturi, cu instalarea hemosiderozei

MODALITATI DE INVESTIGARE A
REZERVELOR DE FIER

ANEMII PRIN DEFICIT DE FIER INVESTIGATII SUPLIMENTARE

Protoporfirina eritrocitar
este crescut n tulburri ale sintezei hemului (anemie feripriv, intoxicaii cu Pb, anemie
sideroblastic)
poate fi folosita ca test de screening pentru identificarea anemiei feriprive sau a intoxicaiei cu
Pb
nu poate face diferenierea ntre anemia feripriv i intoxicaia cu Pb sau anemia din procesele
inflamatorii sau neoplasme (in care fierul este prezent., insa nu este utilizat, prin urmare
molecula de hem nu se formeaza iar protoporfirina este crescuta)

Receptorul (solubil) pentru transferin (sTfR - serum transferrin receptor)

rol: transportul Fe legat transferin n interiorul celulei
este exprimat pe suprafaa celulelor care necesit Fe i acioneaz ca un transportor al
moleculelor de Fe
deoarece precursorii eritrocitari prezint cel mai mare numr de receptori pe suprafaa lor i
deoarece aceti receptori sunt eliberai n circulaie, nivelul lor reflect masa eritroid din
mduva hematogen
valori normale: B = 2,2-5 mg/L; F = 1,9-4,4 mg/dL (valorile depind de laborator!!!)
valori crescute: anemie feripriv, anemie hemolitic

INVESTIGAII SUPLIMENTARE N ANEMIA FERIPRIV

sTfR (variaz invers proporional cu starea depozitelor de Fe)
Transferina seric
Testul Hemocult: de obicei este pozitiv n sngerri GI

Investigarea sintezei protoporfirinei, porfirinei i globinei din eritrocite

Msurarea turn-over-ului Fe plasmatic folosind ca trasor Fe radioactiv

Msurarea absorbiei Fe folosind ca trasor Fe radioactiv

Biopsia de mduv osoas - rar indicat pentru diagnosticul anemiei feriprive!!!
celularitate N/ (hiperplazie eritroid discret)
a) normoblati feriprivi cu unele diseritropoieze (micronormoblati)
b) sideroblatii i macrofagele ncarcate cu Fe sunt absente
hemosiderina scazut sau absent din macrofagele maduvei hematogene
granule de Fe, care n mod normal se gsesc n aproximativ 10% din eritroblati,
pot fi sczute, ns niciodat absente

INDICATIILE PUNCTIEI MEDULARE

este indicat la un pacient cu anemie hipoproliferativ, la care Fe seric este

normal
- la orice pacient la care se suspecteaza o proliferare maligna a celulelor
hematopoetice
raportul E/G (ntre precursorii eritrocitari i cei granulocitari) este util n
aprecierea creterii/ descreterii numrului unei linii celuare n comparaie cu
o alt linie celular [valoarea normal a raportului E/G = 1/4 - 1/3]
depozitele de Fe sunt sub form de feritin sau hemosiderin
informaii referitoare la coninutul i distribuia Fe (depozitele de Fe din
citoplasma macrofagelor, Fe funcional din Er nucleate).
La indivizii normali, aproximativ 1/3 din H. nucleate conin 1-4 incluzii/particule
ce se coloreaz cu albastru de Prusia i aceste celule sunt precursorii
eritrocitari denumii SIDEROBLATI [valoarea normal a sideroblatilor = 3060%]

EVALUAREA DEPOZITELOR DE Fe DIN

MADUVA OSOASA

ANEMIA FERIPRIV
feritina

seric = investigaia de prim intenie ndiagnosticul anemiei feriprive !!!

Este singura anemie hipocrom n care scade feritina!!!

cauze:
aportul insuficient (malnutriie)
deficit de absorbie (malabsorbie, excizie chirurgical a duodenului)
deficit de transport (atransferinemie)
deficit de utilizare (intoxicaie cu Pb, boli cronice, sechestrare de Fe)
pierderi n exces (sngerri GI/ genitale, hemoragii, hemoliz, lactaie)
consum crescut (sarcin, lactaie, copii, adolesceni)
paraclinic:
a) Hb, Hct, Er (numr i indici eritrocitari)
b) bilanul Fe (sideremia, CS, CTLF, feritinemia, hemosiderina)
c) examen morfologic: snge i maduv hematogen
d) alte teste utile n anemia feripriv:
protoporfirina eritrocitar
receptorul (solubil) pentru transferin (sTfR - serum transferrin
receptor)

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ANEMIEI

HIPOCROME MICROCITARE
Depozite de Fe scazute
Anemia prin deficit de Fe

Depozite normale sau crescute de Fe

Anemia din bolile cronice
Deficit de absorptie, transport, sau utilizare a Fe
Atransferinemia
Aceruloplasminemia (ceruloplasmina transforma ionul feric- Fe2+
in ion feros- Fe3+, pentru ca acesta sa poata fi transportat
plasmatic)
Deficitul de Divalent metal transporter 1 (DMT1 or SLC11A2)
Hemocromatoza asociata feroportinei cu deficit de export de Fe
(tip 4A)
Deficite de sinteza a globinei
Talasemia
Deficite de sinteza de hem: anemii sideroblastice

DEFICITUL DE Fe IN ORGANISM
CONTINUTUL FE DIN ORGANISM ESTE < NORMAL

ETAPA

Rezerve de Fe

Depletia de Fe
Deficitul de Fe fara anemie
Deficitul de Fe cu anemie

Sideremia

Saturatia Tf

Hb

N
N

absente

Stabilirea mecanismului fiziopatologic

INVESTIGAREA ANEMIILOR PRIN DEFICIT DE FIER

INVESTIGAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE
INVESTIGAREA ANEMIILOR DIN INFLAMATII
INVESTIGAREA ANEMIILOR APLASTICE
INVESTIGAREA HEMOGLOBINOPATIILOR
INVESTIGAREA ANEMIILOR HEMOLITICE

ANEMIA MEGALOBLASTIC
este datorata fie deficitului de cobalamina, fie de acid folic, fie al ambelor substante

- este cauzat de alterarea sintezei de ADN, cu blocarea cel mai frecvent in faza S a
ciclului celular ( faza de sinteza a ADN), fara ca aceasta sa evolueze spre diviziune
celulara. Alterarea ADN-ului nu se reflecta in egala masura in modificarea de
ARNm si in sinteza proteinelor, care este mai apropiata de cea a celulelor
normale
precursorii H sunt de dimensiuni mult mai mari dect normalul i se
caracterizeaz printr-un asincronism nucleo-citoplasmatic;
Modificarile celorlalte serii hematologice:
metamielocitele gigante: nucleu mare, n form de potcoav, uneori de form
neregulat, ce conine cromatin zdrenuit. Granulopoieza ineficienta
megacariocitele megaloblastice: megacariocite anormal de mari, cu lipsa granulaiilor n
citoplasm, iar n megaloblastoza sever cu nucleu hiposegmentat. Numarul de
plachete este 10% din cel ce ar corespunde masei de megacariocite. In deficientele
severe plachetele au o functionalitate anormala.

MODIFICAREA ABSORBTIEI COBALAMINEI

In stomac, pentru a nu fi degradata
de aciditatea de la acest nivel,
cobalamina (vitamina B12) se leaga
de haptocorina (o GPr ce se gaseste
in multe secretii). Ulterior, in
duoden, proteaze de la acest nivel
digera haptocorina, si, deoarece
cobalamina se poate absorbi numai
legata de factorul intrinsec (o GPr
secretata de celulele parietale
gastrice), la nivel duodenal vit.B12
se leaga de factorul intrinsec.
Complexul cobalamina-factor
intrinsec ajunge in ileon, fiind abs
de celulele ileale prin endocitoza
mediata de receptor (implicand
cubilina). In lizozomi, cobalamina e
eliberata si apoi transportata spre
polul sanguin, unde e preluata de
TC (transcobalamina), proteina ce
transporta vitamina B12 spre
tesuturi.

MODIFICAREA ABSORBTIEI COBALAMINEI

http://www.cmaj.ca/content/171/3/251/F2.expansion.html

DISTRIBUTIA SI UTILIZAREA COBALAMINEI

Cobalamina este necesara pentru 2 tipuri de reactii celulare:
In mitocondrii: Conversia metimalonil coA (rezultata in urma b-oxidatii
acizilor grasi sau a degradarii unor aminoacizi) in succinil co A, care
intra in ciclul Krebs si este utilizata in productia de ATP.
In citosol: realizeaza conversia homocisteinei (nociva pentru tesuturi)
la metionina, aminoacid necesar metilarii a numeroase molecule
biologice, inclusiv a ADN-ului. In reactia ce are loc pentru formarea
metioninei, grupul metil al metiltetrahidrofolatului este donat
atomului de sulf al homocisteinei. In absenta cobalaminei,
metiltetrahidrofolatul nu mai este conjugat si iese din celula,
nemaiputand fi folosit in sinteza ADN-ului. Totodata, metionina nu se
mai formeaza, in schimb cresc nivelurile de homocisteina, aminoacid
nociv pentru organism (predispune la ateroscleroza).
Anemia din deficitul de cobalamina se datoreaza abilitatii reduse a
celulelor de a retine (prin conjugare) metil tetra hidrofolatul, ce trebuie
poliglutamat (in prezenta vitaminei B12) pentru a putea fi retinut in
celula.

Rolul cobalaminei si al folatului in sinteza ADN-ului

Lipsa fie a
vitaminei B12, fie
a folatului
incetineste
sinteza de ADN
(A), iar lipsa
cobalaminei duce
la pierderea de
acid folic, ce nu
poate fi retinut
intracelular decat
daca primeste
grupari glutamat
(in prezenta
vitaminei B12).
Lipsa
cobalaminei duce
si la sinteza
anormala a
mielinei, probabil
tot prin lipsa
metioninei. (B)

Rolul cobalaminei si al folatului in sinteza ADN-ului

http://lpi.oregonstate.edu/infocenter/vitamins/vitaminB12/figure9_2.html

 Anemia megaloblastica prin deficit de cobalamina este partial

corectata prin suplimentarea de acid folic, chiar in absenta
deficitului pentru acid folic.
Anemia prin deficit de folat nu este ameliorata de administrarea de
cobalamina.
Aceste fenomene se explica prin:
Ipoteza capcanei metilfolatului: N metil tetrafolat homocistein metil
transferaza (metionin-sintetaza) este dependenta nu numai de folat
ci si de cobalamina. In tesuturile deficiente in folati, reactia catalizata
de aceasta enzima (metionin-sintetaza) se desfasoara lent iar
metabolismul este divertat spre N5 metil tetrafolat, care nu poate fi
folosit eficient de catre celule.
Absenta formiat-ului. In celulele deficiente in cobalamina
incorporarea formaldehidei in purina si metionina este diminuata
prin scaderea productiei de metionina (in mod normal grupul metil al
excesului de metionina este rapid oxidat la formiat).

ANEMIA MEGALOBLASTICA

ETIOLOGIA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE

deficitul de acid folic:
- aport sczut/ malnutriie
- afectarea metabolismului folatului
- consum crescut
- malabsorbie
b) deficitul de cobalamin:
- malabsorbie prin producie inadecvat de factor intrinsec
- afeciuni ale ileonului terminal
- medicamente (acid p-amino-salicilic, colchicin, neomicin)
- deficit de transcobalamin
Acidul folic - valori normale: 6-20 ng/mL
- valori sczute semnificative pentru diagnostic: < 4 ng/mL
Cobalamin - valori normale: 200-900 pg/mL
- valori sczute semnificative pentru diagnostic: < 100 pg/mL
a)

Continut total in organism: 2-5 mg, din care 1 mg e stocat in ficat.

Eliminare zilnica 0.1% din continut. E nevoie de 3-4 ani pt epuizarea rezervelor

TESTE UTILE PENTRU DIAGNOSTICUL DIFERENIAL NTRE

DEFICITUL DE ACID FOLIC I DEFICITUL DE COBALAMINA
1. Determinarea ACIDULUI FOLIC:
a) folatului seric
- este cel mai precoce indicator
- n deficitul de cobalamin, nivelul folatului seric poate fi mai mare dect ateptrile
b) folatului eritrocitar
- este un indicator mai bun al rezervelor de folat tisular
- nu poate face diferena ntre anemia megaloblastic prin deficit de folat i cea prin
deficit de cobalamin
2. Determinarea COBALAMINEI SERICE:
scade la marea majoritate, dar NU la toi
valori normale pot fi ntlnite n deficitul de cobalamin cauzat de: defecte genetice ale
metabolismului cobalaminei, boli mieloproliferative
valori sczute: vegetarieni (Atenie: cobalamin tisular este N!!!), la persoanele care iau
doze mari de acid ascorbic, n sarcin (25% din cazuri), n anemia megaloblastic prin deficit
de folat (30% din cazuri)
n deficitul de cobalamin, nivelul folatului seric poate fi mai mare dect ateptrile => n
asocierea deficitului de cobalamin cu deficit de folat, nivelurile folatului seric sunt N

ENZIME DEPENDENTE DE FOLATI

Tetrahidrofolatul este un intermediar al reactiilor ce implica
transferuri de atomi de carbon.
Sisteme metabolice ce necesita acidul folic in calitate de coenzima:

Serina- glicina
Sinteza timidilat-ului
Catabolismul histidinei
Sinteza metioninei
Sinteza purinelor

Folatul este absorbit in jejun, fie sub forma conjugata fie

neconjugata. Absorbtia este facilitata de un transportor si de
conjugazele intestinale.
Intra in ciclul enterohepatic, in care este secretat impotriva
gradientului de concentratie in bila si este apoi resorbit din intestinul
subtire.

ANEMII MEGALOBLASTICE

NE

Hb

Hct

MCV

NR

Le, Tr (mai ales n cazurile severe de anemie megaloblastic)

Frotiul de
snge

- pancitopenie:
a) Er prezint anizocitoz marcat, poikilocitoz marcat, macroovalocite; n
cazurile severe pot aprea punctaii bazofile i resturi nucleare (inelele Cabot i
corpusculii Howell-Jolly).
b) Ne hipersegmentate (Atenie: o singur celul cu 6 lobi nucleari sugereaz
anemie megaloblastica!!!) persist cteva luni dup tratamentul corespunzator
c) Tr au form bizar, sunt semnificativ mai mici dect normalul i variaz larg
n dimensiuni (PDW)

Biopsia de
mduv (util
pentru
diagnostic)

hipercelularitate
mitoze anormale
depozitele de Fe din macrofage
Er - modificri megaloblastice (asincronism nucleo-citoplasmatic) n special al
liniei roii, cu hiperplazie eritroid i hematopoiez ineficient
- sideroblati
- raportul precursorilor G/E = 1/1 sau

ANEMII MEGALOBLASTICE

Sideremia

Feritina seric

LDH (LDH1 si LDH2 - ambele se gsesc n Er; LDH1 > LDH2 n anemia
megaloblastic, n timp ce n alte anemii este invers)

AST

Muramidaz seric (lizozim)

Eritropoietina, dar mai puin crescut dect n alte anemii de aceeai severitate;
surprinztor, nivelul ei scade brusc dup o zi de la administrarea tratamentului
corespunzator, un interval mult prea scurt pentru a se putea modifica Hct

DETERMINAREA EFECTELOR METABOLICE in

deficitul de cobalamina
DETERMINAREA ACIDULUI MALONIC URINAR
exceptnd defectele genetice, aciduria metilmalonic este un indicator de
ncredere pentru deficitul de cobalamin
n mod normal, n urin exist urme de acid metilmalonic (0-3,4 mg/zi)
n deficitul de cobalamin, metilmalonatul urinar (inferfera cu activit. MM
mutazei (enzima ce transforma metilmalonilCoA in succinil CoA)
administrarea de cobalamin restabilete excreia normal a acidului
metilmalonic urinar n cteva zile
DETERMINAREA ACIDULUI METILMALONIC SERIC I A HOMOCISTEINEI SERICE
evalueaz depozitele tisulare de cobalamin
nivelurile lor naintea cobalaminei serice sub normal
n deficitul de cobalamin, crete nivelul seric al amndurora, i n plus se
observ niveluri marcat ale acidului metilmalonic n LCR
n deficitul de folat, crete numai nivelul seric acidului metilmalonic
nivelurilor lor pot demonstra o deficien a cobalaminei i folatului n
organism, chiar i n condiiile unui nivel seric normal al acestora

MODIFICARI BIOCHIMICE IN DEFICITUL

DE ACID FOLIC
Caracteristici:
Hematopoieza ineficienta: cresc raportul eritroblasti/reticulocite,
turnoverul fierului plasmatic, LDH1 si 2 si bilirubina
Hemoliza extramedulara: scurtarea duratei de viata a Er cu 30-50%

Bilirubina crescuta
Sideremie crescuta
Feritina crescuta
LDH1 si LDH2 cresc din cauza turn over-ului medular crescut, cu
LDH1 (ce predomina in eritocite) > LDH2 (prezent in sistemul
reticuloendotelial)
Muramidaza serica (prin cresterea turnover-ului granulocitelor prin
distrugerea lor intramedulara) crescuta cu ALAT normal
EPO creste, dar mai putin decat in alte anemii de aceeasi severitate
si scade rapid (dupa 1 zi) dupa initierea tratamentului.

DG DIFERENTIAL
Determinarea folatilor, a vit B12
precum si a metabolitilor permite
dg diferential intre cele doua
carente nutritionale la pacientii cu
anemie megaloblastica
Cele doua deficiente pot co-exista

TESTUL SCHILLING
investigheaz absorbia de cobalamin i prezena FI
testul prezint avantajul c poate furniza informaii utile chiar i dup ce deficitul
de cobalamin a fost tratat corespunztor

iniial, se administreaz p.o cobalamin marcat radioactiv. Dup 2 ore se

administreaz i.m. cobalamin nemarcat radioactiv. Apoi se recolteaz urina pe
24 ore i i se msoar radioactivitatea.
valori normale: n primele 24 de ore se excret cel puin 7% din cobalamina
marcat radioactiv administrat
dac valorile sunt sczute => se administreaz cobalamin marcat radioactiv
mpreun cu FI:
a) dac se corecteaz: anemie Biermer (deficit de FI)
b) dac nu se corecteaz: alte cauze ce determin malabsorbie ileal de
cobalamin

TESTUL SCHILLING - INTERPRETARE

un test Shilling normal la un pacient cu cert deficien

de cobalamin poate indica o slab absorbie a
cobalaminei cnd este amestecat n alimente => se
aplic testul Shilling modificat (cobalamina este
amestecata cu alimente)

rezultatele testului pot fi influenate de: incompleta

recoltare a urinei pe 24 de ore, afeciuni renale care
ntrzie excreia cobalaminei => este necesar i dozarea
creatininei urinare

Stabilirea mecanismului fiziopatologic

INVESTIGAREA ANEMIILOR PRIN DEFICIT DE FIER

INVESTIGAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE
INVESTIGAREA ANEMIILOR DIN INFLAMATII
INVESTIGAREA ANEMIILOR APLASTICE
INVESTIGAREA HEMOGLOBINOPATIILOR
INVESTIGAREA ANEMIILOR HEMOLITICE

ANEMIA DIN BOLILE CRONICE SI DIN INFLAMATII

apare la pacienii care dezvolt infecii cronice, inflamaii cronice sau unele
neoplasme
cauza: CK inflamatorii (+IL-6) inhib producia de H. prin stimularea sintezei
hepatice a unui hormon reglator al nivelului de Fe (hepcidin), care blocheaz
eliberarea Fe din macrofage i hepatocite
INVESTIGATII
Insuficienta productie de H (indice reticulocitar scazut)
Sideremie scazuta prin stimularea hepcidinei de IL 6 ce creste in inflamatii
Capacitate de legare a Fe scazuta scaderea apare dupa aprox 8-12 zile,
datorita timpului de injumatatire al transferinei ( CTLF se dezvolt mai
ncet dect Fe seric )
Depozite de fier crescute cu cresterea feritinei serice prin incapacitatea de
utilizare a Fe
Zn protoporfirina crescute in absenta Fe, Zn este incorporat in
protoporfirine
Frotiu periferic: An normocroma normocitara sau usor hipocroma
microcitara
Frotiu medular: sideroblasti scazuti, concentratia Fe in macrofagele
medulare e crescuta
Nu raspunde la tratamentul cu Fe

ANEMII DIN BOLILE CRONICE SI DIN INFLAMATII

Hct

N/ uor

MCV

Frotiul din snge

periferic

Er cu morfologie nediagnostic (de obicei normocrome normocitare)

N/ uor NR

Sideremia

uor

CTLF

Saturaia transferinei

N/

Transferina seric

N/

Feritina seric (< 60 g/L sugereaz co-existena unei anemii feriprive)

N/

Depozitele de Fe din mduva hematogen

Biopsia de mduv hematogen

este rar indicat
sideroblatii sunt sczui, dar macrofagele ncrcate cu Fe sunt crescute
caracteristicile anemiei din inflamaie:
creterea depozitelor de Fe
scderea nivelului de Fe circulant
scderea numrului de sideroblati

Stabilirea mecanismului fiziopatologic

INVESTIGAREA ANEMIILOR PRIN DEFICIT DE FIER

INVESTIGAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE
INVESTIGAREA ANEMIILOR DIN INFLAMATII
INVESTIGAREA ANEMIILOR APLASTICE
INVESTIGAREA HEMOGLOBINOPATIILOR
INVESTIGAREA ANEMIILOR HEMOLITICE

ANEMIA APLASTICA
Grade variate de pancitopenie datorata citotoxicitatii LT care
suprima sau distrug celula hematopoetica multipotenta
CD34+.
Cauzele cele mai frecvente sunt:
Expunerea prelungita la substante toxice (Benzen, hidrocarburi
clorurate, compusi organofosforici)
Post infectioasa (vir Epstein Barr, HIV, vir hepatitic non A,B,C,D,
E,G)
Raspuns idiosincrazic la medicamente (ticlopidina,
cloramfenicol)
In boli autoimune (ex LES, AR, boli tiroidiene autoimune)
Timom
Rar, asociata sarcinii
Iatrogena: post iradiere, post chimioterapie
ereditara

CARACTERISTICILE ANEMIEI APLASTICE

Anemie aregenerativa, cu indice reticulocitar scazut
Nivele plasmatice crescute de EPO, TPO sau colony stimulating
factors.
Punctia medulara: putine celule hematopoietice cu multiple
spatii inlocuite cu adipocite sau chiar spatii acelulare.
In general este o pancitopenie cu:

Neutrofile < 1500/l

Plachete < 50000/l
Hb < 10g/dl
R < 40000/l

DIAGNOSTIC

Istoric si examen fizic

Numaratoare completa, reticulocite, examen sange periferic
Punctie si biopsie medulara
Examen citogenetic al maduvei (monosomia 7 sau trisomia 8) pentru a
evalua sindromul mielodisplazic
Nivel al Hb F + test al stabilitatii ADN dg Anemia Fanconi
Imnuofenotipare a celulelor rosii si albe, in special CD55, CD59 pentru a
exclude hemoglobinuria paroxistica nocturna
Test Coombs direct si indirect pentru a exclude citopenia imuna
LDH + acid uric daca sunt crescute pot fi semne de neoplazie
Teste hepatice pentru a evidentia o hepatita recenta
Teste screening pentru hepatita A, B, C
Teste screening pentru vir EB, CMV si HIV
B12 seric + ac folic in ser pentru a exclude o anemie megaloblastica
Fe seric + CTLF + feritina pentru a avea valorile de referinta inainte de
intierea transfuziilor

ANEMIA APLASTICA

%Ret. (n ciuda nivelurilor mari de eritropoietin)

IPR

Le (Ne , Mo , Ly uor)

Tr (dar funcionale)

Frotiul de
snge

de obicei fr modificri morfologice ale Er, Le, Tr; uneori pot fi

prezente macrocite

Sideremie

nivelurile plasmatice ale factorilor de cretere hematopoietic

Biopsia de
mduv

celularitate
celulele normale hematopoietice sunt nlocuite cu esut
grsos

MRI

difereniaz celulele grase de celularitatea hematopoietic

ajut la stabilirea densitii celularitii hematopoietice

Stabilirea mecanismului fiziopatologic

INVESTIGAREA ANEMIILOR PRIN DEFICIT DE FIER

INVESTIGAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE
INVESTIGAREA ANEMIILOR DIN INFLAMATII
INVESTIGAREA ANEMIILOR APLASTICE
INVESTIGAREA HEMOGLOBINOPATIILOR
INVESTIGAREA ANEMIILOR HEMOLITICE

HEMOGLOBINOPATII
Alterarea structurala a unui lant de Hb (siclemie)
Productie insuficienta a unui tip de lant (Thlasemii)

HEMOGLOBINOPATII
Siclemia (Drepanocitoza) - defect calitativ n sinteza lanului
majoritar Hgb S modificare de form a eritrocitelor (secer):
- risc crescut de infarctizri (conglomerat de eritrocite)
- durat de via mai mic a eritrocitelor - anemie
- hemoliz datorit modificrilor de form a eritrocitelor
Dg:
HPLC (high performance liquid chromatography): metoda de separare a
proteinelor pe coloane, in mediu lichid a componentelor
Concentrare isolelectrica (isolectric focusing): metoda de detectie
Talasemiile defecte cantitative n biosinteza lanurillor i .
Thalasemia major : Hgb A1 5 - 20 %
Hgb A2 2 3 %
Hgb F 65 100%
Dg: electroforeza Hb
La pacienii cu hipoxie cronic crete procentul de Hgb F, acest tip fiind
capabil s transporte oxigen n condiii de hipoxie (ca n viaa fetal).

THALASSEMII
Cea mai frecventa boala monogenica la om
Forme:
Thalassemia major forma homozigota
Thalassemia minor forma heterozigota

Se caracterizeaza prin dezechilibrul ratei de producere a celor

doua tipuri de lanturi de Hb:
Deficit de sinteza de lanturi b, ducand la un exces de lanturi a in
talasemia b
Deficit de sinteza de lanturi a, ducand la un exces de lanturi b in
talasemia a

In functie de modificarea genica, talasemiile pot fi impartite

in:
Forme in care nu se produce deloc lantul a sau b
Forme in care lantul e sintetizat, dar in cantitate insuficienta

CONSECINTE ALE DEFICITULUI CANTITATIV DE

LANTURI GLOBINICE
Reducerea sintezei de lanturi de Hb determina reducerea formarii
tetramerului de Hb functional, solubil si cu proprietatile de legare
fiziologica reversibila a oxigenului. Consecinte:
Morfologic, aceasta se exprima prin hipocromie si microcitoza. In cazurile
in care sinteza lantului este partial realizata,hipocromia si microcitoza
sunt greu decelabile.
Functional prin disfunctia eliberarii oxigenului la nivel tisular si prin
precipitarea sau formarea de tetrameri anormali .
Lanturile libere -, -, si au o solubilitate diferita de cea a Hb normale (sunt fie
insolubile, fie formeaza homotetramerii (Hb H si respectiv Hb Bart - excesul de
lanturi )
Lanturile a produse in exces duc la alterarea precursorilor eritrocitari cu
instalarea unei anemii severe prin hematopoeza ineficienta.
Lanturile b produse in exces formeaza o molecula de Hb b4 (Hb H), solubila si
care nu precipita in maduva. Totusi, ea prezinta un grad de instabilitate si
precipita in hematiile imbatranite. Anemia este mai degraba hemolitica decat
diseritropoetica

CARACTERISTICILE HEMATOLOGICE ALE THALASSEMIILOR

-THALASSEMIA
Anemia din -thalassemie are
3 caracteristici importante:
1.

2.
3.

Eritropoeza ineficienta cu
distructie intra-medulara a
precursorilor eritrocitari
(componentul principal)
Hemoliza rezultata din
distructia hematiilor mature
ce contin lanturi a in exces.
Hipocromia si microcitoza
datorata reducerii in
ansamblu a formarii de Hb.

In aproape toate formele de

thalassemie b persista formarea
de Hb F.
Formele heterozigote de
thalassemie b au un nivel ridicat
de Hb A2.

a-THALASSEMIA
Anemia din a-thalassemie are 2
caracteristici importante:
1.

2.

Cauza majora este hemoliza

prin precipitarea
homotetramerilor b4 in
hematiile imbatrinite
Hematiile cu deficit de
incarcare in Hb (hipocromie si
microcitoza)

Exista un grad mult mai mic de

eritropoieza ineficienta
Deoarece lanturile non a exista si
in Hb fetale, anemia se instaleaza
din timpul vietii intrauterine.
Hb H nu prezinta interactiune
hem-hem si au o disociere
aproape hiperbolica a curbei de
O2, cu mare afinitate pt O2,
diminuand semnificativ eliberarea
tisulara de O2.

MECANISMUL HEMOLIZEI
b- Thalassemie:
Generarea de hemocromi
Degradarea lanturilor a in exces cu eliberarea de globina, hem,
hemina si fier liber.
Excesul de lanturi globinice se leaga de proteinele de membrana si le
altereaza structura si functia acestora.
Excesul de fier liber si hemul genereaza radicali liberi de oxigen care
altereaza lipidele si proteinele din membrana, precum si organitele
intra celulare.
Hematiile sunt rigide si deshidratate, pierd K+ si au un continut
crescut de Ca++, precum si nivele scazute de ATP.
Hematiile pot fi distruse la trecerea prin splina si datorita
incluziunilor rigide.

a-thalassemie:
precipitarea homotetramerilor b4 in hematiile imbatrinite

EXAMENE DE LABORATOR
-THALASSEMIA MAJORA

b-THALASSEMIA MINORA

Hb foarte mult scazuta

Anizopoichilocitoza,
hipocromie, hematii in tinta,
punctatii bazofile
Reticulocite moderat crescute
Usoara leuco si trombocitoza
Ex. Maduvei: hiperplazie
eritroida, Erbl cu punctatii
bazofile, depozite de Fe.
Scurtarea duratei de viata a Er.
Cantitate de Hb F crescuta
Nu exista Hb A
Hb A2 e crescuta (in special
raportul cu Hb A)

Hb= 9-11g/dl
Er sunt microcite hipocrome
(indicii Er sunt foarte utili
pentru screening)
MCH= 20-22pg
MCV= 50-70fl
Nr de Er poate fi usor crescut
Ex. Maduvei: hiperplazie
eritroida usoara, cu rare
punctatii bazofile
Durata de viata a Er e aprox
normala
Hb A2 creste usor (3.5-7% din
totalul Hb)
HbF e crescuta in 50% din
cazuri, dar e < 5% din Hb.

EXAMENE DE LABORATOR
a-THALASSEMIA
- a0 Thalassemia (forma in care nu se porduce de loc lantul a)

ELECTROFOREZA HEMOGLOBINEI
Hb are o incarcatura negativa in ansamblul ei, dar fiecare lant are un grad
diferit de electronegativitate in functie de structura lui primara.
Lanturile de Hb vor migra diferit in campul electroforetic.

Adult: Hgb A1 95 - 98%

Hgb A2 2 - 3%
Hgb F 0,8 2%
Hgb S 0%
Hgb C 0%
Nou nscut Hgb F 50-80%, dup vrsta de 6 luni aspect
asemntor adulilor.

SICKLEMIA
Este o hemoglobinopatie structurala caracterizata prin productia
de Hb structural anormala (HbS), in cantitati normale
Alterarea consta in substituirea acidului glutamic cu valina la
aminoacidul 6 al lantului b al Hb.
Dupa deoxigenare, Hb S devine insolubila, polimerul de Hb
produce o rigidizare si o crestere a vascozitatii Er. Sicklizarea duce
la modificarea structurii membranare cu pierdere de K+ si
deshidratare celulara, interactiune cu endoteliul vascular,
neutrofile si monocite, hemoliza, depletie de NO, activarea
markerilor de inflamatie si si tendinta protrombotica.

DIAGNOSTIC
Anemie hemolitica:
Cresterea LDH, Brb ind, Reticulocite
Scaderea: haptoglobinei serice

Anemia este normocroma, normocitara cu Er in secera

Hb= 5-11g/dl (in perioadele de stare)
MCHC scazuta
EPO scazuta in raport cu anemia
Neutrofilele si plachetele sunt crescute (inflamatie persistenta
sub clinica).
Ig cresc (in special IgA)
Feritina serica crescuta
Examenul medular: hiperplazie eritroida
Dg se pune prin HPLC

HPLC (CROMATOGRAFIA IN MEDIU LICHID

DE INALTA REZOLUTIE)
Separarea lanturilor
proteice se face pe
coloane, in functie de
afinitatea acestora cu
substratul din coloanele
de mediu lichid. Timpul
de retentie pe coloane
este modificat daca exista
Hb anormala.
Este o metoda mai rapida
si mai exacta de separare
si cuantificare a
proteinelor.

Stabilirea mecanismului fiziopatologic

INVESTIGAREA ANEMIILOR PRIN DEFICIT DE FIER

INVESTIGAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE
INVESTIGAREA ANEMIILOR DIN INFLAMATII
INVESTIGAREA ANEMIILOR APLASTICE
INVESTIGAREA HEMOGLOBINOPATIILOR
INVESTIGAREA ANEMIILOR HEMOLITICE

ANEMIA HEMOLITIC

proces patologic care const n distrugerea precoce a H

=> duratei lor de via

markerii de hemoliz patologic: BN, urobilinogenul

urinar, hiperplazie eritroid i reticulocitoz
poate avea loc:
intravascular (incompatibilitate ABO, protez de
valv cardiac, anemie hemolitic microangiopatic)
extravascular (n splin)

PROTEINELE TRANSPORTOARE ALE

Hb si al HEM
HAPTOGLOBINA
hemoglobina eliberata prin liza intravasculara a hematiilor se leaga de o proteina specifica complex rapid captat de complexul Mo-Mfag -nivelul de haptoglobina
- are un T1/2 = 5 zile
fiecare molecul poate lega 2 molecule de Hb => complexul haptoglobin-Hb [T1/2 = 10-30
min] care ajunge la ficat, unde hemul din Hb este transformat in Fe i BV, iar BV este
catabolizat n BR
haptoglobina liber din plasm cnd se formeaz n exces complexe haptoglobin-Hb
(AHAI; situaii n care Er anormale sunt distruse n splin de ctre macrofage)
HEMOPEXINA

hemul eliberat din Hb oxidare= hematina legata de hemopexina

Hemul eliberat in circulatie se leaga 1:1 de hemopexina (pg 452)
- fiecare molecul poate lega o molecul de hem => complex hemopexin-hem [T1/2 = 7-8 ore]
care ajunge la ficat, unde hemul este transformat in BR
cnd ntreaga cantitate de hemopexin este saturat cu hem, excesul de hem se leag de
albumin => methemalbumin (testul Shumm)

ANEMIII HEMOLITICE PRIN LEZARE

FIZICA A ERITROCITELOR
Anemia din eclampsie: schizocite, celule in coif, fragmente de
Er (anemie microangiopatica hemolitica), R cresc, scade
haptoglobina, LDH creste 8in special prin lezare hepatica, de
aceea creste LDH 5)
Anemii din neoplazii diseminate: prin ocluziile vaselor mici cu
Fb si prin emboli intravasc: anemie moderatasevera,fragmente celulare, microsferocite,policromatofilie,
retic cresc, (in formele cu invazie medulara, R scad), Brb ind,
Hb libera, haptoglobina scade sau e normala prin aceea ca
este o proteina de faza acuta
Hemoliza la protezatii valvulari: poikilocitoza, schizocitoza,
policromatofilie. Daca anemia e de lunga durata, se epuizeaza
depozitele de Fe si anemia devine microcitara, hipocroma
Cresc R, hemosiderina urinara, Hb plasmatica, Brb ind si
totala, LDH. Haptoglobina scade. Durata de viata scade.

HEMOLIZA EXTRAVASCULARA
Hemul e metabolizat in macrofagul splenic la bilirubina
neconjugata (indirecta), iar globina este metabolizata la
aminoacizi tot intracelular.
Brb e transportata la ficat unde este conjugata si eliminata
prin bila in tubul digestiv, unde e transformata in urobilinogen
ce este eliminat atat pe cale digestiva cat si urinara
Teste de hemoliza:
Reticulocite crescute Anemiile hemolitice sunt anemii
regenerative
Bilirubina indirecta crescuta
LDH crescuta
Haptoglobina scazuta
Hemosiderina urinara prezenta
Hemoglobina urinara - prezenta

HEMOLIZA AUTOIMUNA (AHAI)

AHAI se caracterizeaza prin:
scurtarea duratei de viata a Er prin distrugere splenica de catre
macrofage sau prin liza directa intravasculara (in special AHAI cu AC
la rece)
Prezenta de autoAC fata de Er autologe.
Test (antiglobulinic) Coombs direct + care detecteaza Ig sau
fragmente de complement pe suprafata Er
In functie de temperatura la care au o activitate optima, Ac se
clasifica in:
pacienti au AC la cald (AC au activitate optima asupra Er la 370C) si sunt
de tip IgG (80% din cazuri)
Pacienti cu Ac la rece (activitate optima la < 370C) sunt fie aglutinine
(IgM), fie hemolizine (IgG). Testul detecteaza doar complement,
deoarece Ac disociaza prin spalarea Er.

AHAI:
Primare (50%) fara o alta patologie asociata
Secundare in neoplazii, boli infectioase, medicamente

EXAMENE LABORATOR IN AHAI

Anemie de diferite grade

Cresterea R
Test Coombs + in AHAI cu Ac la cald
Frotiu: policromatofilie (prin recticulocitoza), sferocite
(datorata distrugerii partiale a membranei Er de catre
Macrofagele splenice), fragmente de Er
Brb ind, urobilinogen crescuta
Haptoglobina scazuta
In hemoliza supracuta, hemoglobinurie

HEMOLIZA INTRAVASCULARA
Eliberarea Hb in circulatie duce la:
Legarea Hb de haptoglobina cu scaderea concentratiei de
haptoglobina
Hb e filtrata prin rinichi, reabsorbita in tubi in urina creste
concetratia de hemosiderina
Daca capacitatea rinichiului de a reabsorbi componenta proteica
scade, apare hemoglobinuria

Anemii

Er

Hb

Hct

% Ret. (excepie: malnutriie, infecii, insuficien medular sau datorit bolii de

fond)

Ocazional

Le, cu Ne

Tr

Titrul complementului

Frotiul de snge

policromazie, sferocitoz, fragmente de Er, Er nucleate

Biopsia de mduv

hiperplazie eritroid

Hb plasmatic

BN (o valoare normal nu exclude diagnosticul !!!)

moderat

BT (4-5mg/dL)

BD

< 15% din BT

Urobilinogenul urinar

Absent

Bilirubina urinar

Haptoglobina liber

Hemopexina liber

LDH

Prezent

Hemoglobinuria - n hemoliza hiperacut

TESTUL COOMBS DIRECT

esenial pentru diagnosticul AHAI
detecteaz prezena Ac anti-Er sau prezena complementului legai
de Er in vivo
Er sunt splate cu ser i apoi se toarn peste ele ser care conine Ac
anti-IgG. Dac Er sunt acoperite cu IgG sau C3 se produce
aglutinarea lor i testul este cosiderat pozitiv
pozitivarea testului se poate asocia cu: reacii transfuzionale, AHAI,
medicamente, hiper--globulinemie
pozitivarea testului nu semnific ntotdeauna scderea duratei de
via a Er, deoarece rezultate pozitive au aprut i la persoane fr
indicaie clinic de hemoliz

DG DE ANEMIE HEMOLITICA AUTOIMUNA

Testul nu se coreleza
cu severitatea anemiei
Severitatea anemiei se
coreleaza cu tipul de
IG

TESTUL COOMBS INDIRECT

Depisteaza AC din plasma pacientului, nelegati de Er.
Serul pacientului este incubat cu Er normale la temperatura
AC cercetat
Celulele sunt spalate, suspendate in solutie salina si apoi sunt
testate pentru aglutinare cu serul antiglobulina
Nivelul de AC nelegati din plasma depinde de nivelul total de
AC produsi si de afinitatea lor cu Er.
Un pacient cu test indirect pozitiv si test direct negativ
probabil ca are un aloAC stimulat de transfuzii sau de sarcini in
antecedente si nu are o boala autoimuna.

AHAI CU AC LA RECE
Aglutininele la rece aglutineaza Er suspendate in solutie salina
la 0-50C. Reactia e reverisbila la cald.
Testul coombs direct e pozitiv cu reactivi anticomplement. AC
nu sunt detectati direct deoarece aglutininele disociaza de pe
suprafata Er in etapa in care sunt spalate Er. C3b este legat
covalent de Er si nu e indepartat prin spalare.

ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFICITE DE STRUCTURA MEMBRANARA

SFEROCITOZA EREDITARA
2. Testul de fragilitate osmotic a eritrocitelor
sferocitoza ereditar este o anemie hemolitic ereditar prin defect de
membran, caracterizat prin hemoliz extravascular
n soluii hipertone, Er (la fel ca celelalte celule) se deshidrateaz; n soluii
hipotone, Er se hiperhidrateaz, devin sferice i n final hemolizeaz
soluia 0,9% NaCl are aceeai osmolariate ca i plasma (soluie izoton)
cnd Er prezint o fragilitate osmotic normal, ele ncep s hemolizeze la o
concentraie de 0,5% NaCl. ntre 0,400,42% NaCl lizeaz 50% dintre Er, iar
la 0,35% NaCl sunt lizate complet
n sferocitoza ereditar (icter hemolitic congenital), Er sferice vor fi hemolizate
mai rapid dect celulele normale n soluii hipotone

ANEMIA SIDEROBLASTICA,
DEFINITIE.CLASIFICARE
Caracteristici: prezenta de sideroblasti in maduva, hematopoeza
ineficienta, nivel tisular crescut de Fe si er hipocrome in sg periferic.
Sideroblasti: peste 50% din Ebl ce contin agregate de Fe nonheminic in
mitocondrii (localizate perinuclear), agregate ce se coloreaza cu albstru
de Prussia.
1. Dobandita:
Anemia sideroblastica primara (sindrome mielodisplazice)
Anemie siderobalstica secundara: izoniazida, pirazinamida,
cicloserina, cloramfenicol, etabol, Pb, Zn, inflamatii cronice

2. Ereditara:
X linkata: defictul de ALAS2, anemia ereditara sideroblastica cu ataxie
Autosomala: miopatia mitocondriala cu anemie siderobalstica
Mitocondriala: sdr Pearson (maduva-pancreas)

ANOMALII ALE SINTEZEI HEMULUI

Indicatori biologici:
- ALA
- Porfobilinogen
- Coproporfirine
- Fluorescence of urine under ultraviolet (UV)
light is recom- mended as the initial screening
test for the acute porphyrias,34 whereas
plasma fluorescent spectroscopy is the best
initial test for diagnosis of cutaneous
porphyrias.35 Diverse techniques such as highpressure liquid chromatography,36 quantitative
extraction, and various forms of fluorometry
are used to measure porphyrins and
precursors.37 The International Federation of
Clinical Chem- istry and Laboratory Medicine
presents diagnostic information on the Internet
(www.ifcc.org).

ANEMIE SIDEROBLASTICA

ANEMIA DIN INSUFICIENA RENAL

boala de baz determin modificri particulare ale nivelului acidului folic, Fe i
transferinei, care sunt agravate de insuficiena relativ a mduvei
hematogene ce caracterizeaz anemia din bolile renale cronice

eritropoietina

N/

NR

Er

Le, Tr

Frotiul de snge

anemie normocrom normocitar; ocazional Er

deformate

Biopsia de mduv
hematogen

de obicei este normal, ns n IRA este hipoplazic

INVESTIGAII DE LABORATOR SUPLIMENTARE PENTRU

STABILIREA ETIOLOGIEI N CAZ DE ANEMIE ACUT
testul hemocult anemie feripriv
acidul folic, vitamina B12, acidul metilmalonic, homocistein, testul Shilling
anemie macrocitar/ megaloblastic

bilirubin, LDH2, haptoglobin, hemopexin, methemalbumin, glucozo6-fosfat dehidrogenaz (G-6-PDH), piruvat kinaz (PK) anemie
hemolitic
testul de fragilitate osmotic a eritrocitelor sferocitoz (anemie
hemolitic)
testul Coombs anemie hemolitica autoimun

 electroforeza hemoglobinei talasemie, hemoglobinoz S, C, M

analize de snge pentru stabilirea grupului sanghin, a Rh-ului i a
compatibilitii sanghine pentru investigarea unei posibile anemii
izoimune n perioada neonatal i pentru eventuale transfuzii sanghine
titrul viral (ex: Epstein-Barr virus, cytomegalovirus)
stabilirea raportului uree/ creatinin care furnizeaz informaii asupra
nivelului azotemiei sanghine necesare investigrii funciei reanale
anemia din insuficiena renal
tiroxina (T4)/ thyroid-stimulating hormone (TSH) pentru a exclude
hipotiroidismul
methemalbumin anemia hemolitic

ABORDAREA PACIENTULUI CU ANEMIE

ABORDAREA NOU NASCUTULUI CU ANEMIE