Curs Studenti GMN Cu Leziuni Minime

GMP cu leziuni minime
Prof. Dr. M. Voiculescu

Centrul de Medicina Interna – Nefrologie
Institutul Clinic Fundeni
Glomerulopatia cu leziuni minime
Definitie
un grup de glomerulopatii cu aspect microscopic -
optic aparent normal sau cu leziuni minore.
3 sindroame anatomoclinice:
1. GMP cu leziuni minimale (s. nefrotic cu leziuni minimale;
nefroza lipoida; b. podocitelor).
2. Glomeruloscleroza focal segmentala
3. GMP cu hipercelularitate mesangiala
M. Voiculescu - 2002
1. GMP cu leziuni minimale
Definitie:
- GMP cu leziuni minime caracterizata clinic prin s. nefrotic
cu raspuns in majoritatea cazurilor favorbil la corticosteroizi.
Epidemiologie:
- sexul: M > F 2 / 1
- varsta: 80 % < 6 ani (mediana = 2 - 4 ani):
- 85 % din s. nefrotic al copilului
- 10 – 30 % din s. nefrotic al adultului
Frecvent GMPLM in cadrul s. nefrotic

120
100 96%
80
60 <50%
40
20%
20
0
6ani 10ani 40ani
Cauzele sindromului nefrotic (1)

A ) Boli genetice
1. Sindrom nefrotic tipic 4. Tulburari metabolice cu / fara sindrom
> Tipul finlandez de s. nefrotic congenital nefrotic
> GSFS > Sindrom Algille
Scleroza difuza mesangiala > Deficienta antitripsinei -1
S. Denys - Drash > Boala Fabry
Displazia imuno-osoasa Schimke Acidemie glutarica
2. Proteinurie cu / fara sindrom nefrotic Boala cu depozite de glicogen
> Sindrom unghie - rotula Sindrom Hurler
> Sindromul Alport Tulburari lipoproteice
3. Sindroame multisistemice cu / fara Citopatii mitocondriale
Siclemie
sindrom nefrotic
Sindrom Gallway-Mowat
Boala Charcot-Marie-Tooth
Sindrom June
Sindrom Cockayne
S. Laurence-Moon-Biedl-Bardet
Cauzele sindromului nefrotic (2)

B) Sindrom nefrotic idiopatic
C) Sindrom nefrotic secundar
1. Infectii 3. Tulburari alergice si imunologice
Hepatite tip B, C Boala Castelman
HIV-1 Boala Kimura
Malarie Intepatura de albina
Sifilis Alergeni alimentari
Toxoplasmoza 4. Asociat cu boli malignizate
2. Medicamente / droguri Limfom
Penicilamina Leucemie
Aur 5. Hiperfiltrare glomerulara
Antiinflamatoare non-steroidiene Oligomeganefronie
Pamidronat Obezitate morbida
Interferon Adaptare la reductia nefronului
Mercur
Heroina
Litiu
Sindromul nefrotic la copii datorat tulburarilor
genetice cu defect podocitar.
Gene Nume Locatie Tip transmitere Boala renala
1. Sindrom nefrotic steroido-rezistent

NPSH1 19q13.1 Recesiv
NPSH2 Nefrina 1q25 Recesiv S. n. cong. finland
FSGS1 Podocina 19q13 Dominant GSFS1
 - acetina-4 (ACT4)
GSFS1
FSGS2 Necunoscut 11q21-22 Dominant GSFS
WT1 Gena tumorala 11q13 Dominant S. Denys-Drash cu
supresoare Wilms scleroza mezangiala
LMX1B Proteina LIM - homoeodomeniu 9q34 Dominant difuza
SMARCAL1 SW1/SNF2-inrudit, asociat matrita, 2q35 Recesiv S. Frasier cu FSGS
regulator acrina-dependent al S. unghie – rotula
cromatinului subfamilie A- ca 1
2. Sindrom nefrotic steroido-responsiv
Necunos-
Necunoscuta Necunoscut Recesiv SNLM
cuta
Examen morfologic
- Microscopie optica:
- tipic glomerulii par normali
- uneori ansele glomerulare au aspect rigid
- celulele mezangiale apar hipertrofiate
- mezangiumul poate fi largit
- celulele tubulare contin picaturi citoplasmatice hialine
Examen morfologic
Examen morfologic
Examen morfologic
- Imunohistologie:
- coloratiile raman de obicei negative
- in 20-30% din cazuri sunt prezente depozite IgM si IgG
(depozitele IgA si C3 caracterizeaza GMP Berger)
Imunofluorescenta
Examen morfologic
- Microscopie electronica
- evidentiaza modificarile caracteristice
- piciorusele si fanta de filtrare dispar
- podocitele sunt hipertrofiate si au un numar crescut de vacuole
- MBG prezinta zone focale granulare si de ingrosare, subtire sau
de rasucire
- in mesangium si subendotelial sunt przente depozite dense,
mici, fara material imunologic
- lumenul capilar contine depozite de fibrina
Microscopie electronica
Variante histologice ultrastructurale

- Forma cu hipercelularitate mezangiala
- peste 3 elemente celulare mezangiale
- cresterea celulelor mezangiale cu 30%
- raspunsul initial la cortizon: redus
- Forma cu depozite IgM
- depozite mezangiale cu IgM
- hematuie > proteinurie
- rezistenta / dependenta fata de cortizon
- Forma cu depozite IgG, C1q si IgA
- depozite mezangiale cu IgG si C1q
- raspunsul la corttzon: bun dar tarziu
- pognosticul: bun
Patogenie (1)
1. Proteinuria este rezultatul pierderii barierei selective
electronegative anionice a MBG
- studii de clearance fractionat cu macromolecule incarcate
electric diferit au aratat ca:
- proteinuria este selectiva: se pierd particole mici electro + si -
- este efectul pierderii barierei electrostatice negative
- sita anionica este localizata in lamina rara EXT podocitara > INT
- stratul polianionic este format din:
- proteoglicani:
- contin: heparansulfat
- sunt distrusi de: heparinaza, puromicina
- sialoproteinele contin ac. sialic
- podocalyxina contine ac.sialic M. Voiculescu - 2002
Celule epiteliale
Podocite
GMB
Celule endoteliale
Retea de colagen
tip IV
Promotor
Molecule de NC1
colagen tip
IV Hexamer
7s
Dimer Monomer
3(IV)NC1
Diagrama structurii membranei bazale glomerulare

Arhitectura porului de filtrare
Fanta interpodocitara
Proteina X
x Nefrinã Por filtrare
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
Spacer
Fibronectinã Nefrinã Punte bisulfidica
Membrana Membrana
proces podocit Modul Ig proces podocit
MODELUL SCHEMATIC AL DIAFRAGMEI PORULUI
110 Å
70 Å
110 Å
40 X 140 Å
390 Å
Patogenie (2)
1. Pierderea stratului anionic este rezultatul actiunii mai
multor factori:
- idiopatic
- ereditari
- castigati:
- imunologici
- metabolici
- infectiosi
- medicamente
- factori fizici
1. Patogenia sindromului nefrotic idiopatic
1. Gene care confera susceptibilitate 2. Gene de progresiune a bolii

HLA (MCNS  FSGS)
Etnicitate Angiotensin convertaza Raspuns
Apolipoproteine imunosupresiv
Paraoxonaze Susceptibilit proteinurica
Citokine si receptori Susceptibilitate scleroza
Factor modificator de activare plachetar
Altele
Citoschelet
-actinin-4, CD2-AP
Factor circulator de Podocina (proteina

Celule T permeabilitate membranei podocitare)
+ Nefrina (proteina
-
porului diafragmei)
Factor inhibitor de
permeabilitate
-4 integrina
(molecula de adeziune
matriceala extracelulara) Proteina nucleara
Proteinele membranei bazale
Proteinurie
The slit diaphragm of podocytes is a specialized
cell junction with signaling properties
Signaling
Neph 1
Nephrin
Nephrin and Nephr1 are adhesion proteins
of Ig superfamily
Nephrin
Neph 1
Signaling at the slit diaphragm
AKT cell survival
P
transcriptional regulation
MAPK
polarity signaling
CbI
endocytosis
Endo
Syn
Cort actin remodeling
TRP mechanosensation
CD2AP ZO-1 Podocin Fyn PI3 kinase

Patogenie s. nefrotic secundar (3)

1. Participa mecanisme imunologice
- alterarea numarului limfocitelor T
- cresterea CD8
- scaderea CD4
- alterarea functiei limfocitelor T (supresia blastogenezei)
- alterarea functiei magrofagelor / monocitelor
- scaderea IL -1
- cresetrea tromboxanului A2
- limfokinele
- factor solubil supresor al raspunsului imun
- cresc permeabilitatea MBG
- reduc stratul polianoic MBG
Patogenie (4)
- factorul permeabilitatii vasculare (Sobel)

- imunitate umorala
- IgG 
- IgM 
- IgE 
- CIC 
- C1q 
- relati cu sistemul HLA
- HLA – B8
- HLA – DR7; - DR8; B12
Clinic:
- Edeme: periorbitale
- Proteinurie masiva, > 3,5g/zi (>20g/zi)
- Raport proteinurie / creatinina > 2 (normal <0,2)
- selectiva (IgG/transferina <0,2)
- Hipolbuminemie severa < 2g%
- Hipercolesterolemie
- Microhematurie (13-16%)
- HTA (6-14%)
- Hipovolemie
- Raspuns favorabil la corticosteroizi:
- 95% raspuns complect, dintre care:
- fara recaderi = 16-20%
- cu recaderi = 80-84% dintre care: recaderi rare 30%, frecvente 70%
Evolutie:
- remisiune permanenta = 85%
- recaderi: 12%
- insuficienta renala: 3%
Evolutie
100%
95% 5%
Raspund la 8 saptamani Nu raspund
(75% la 2 sapt., 25% la 8 sapt.)
10% 90% PBR

Raspund sustinut Recad
40% 50%
Recaderi rare Recaderi frecvente
(2 la 6 luni) M. Voiculescu - 2002
Diagnostic
- Proteinurie glomerulara selectiva izolata
- Varsta tanara (< 6ani)
- Sediment urinar sarac
- HTA rara
- Insufucuenta renala rara
Alte forme
2. Proteinurie izolata:
- < 2g/zi; fara edeme si fara hipoalbuminemie
3. Hematurie pura:
- micro sau macroscopica
- hematii dismorfice
Tratament
1. Tratamentul complicatiilor 3. Tratamentul patogenic
s. nefrotic - corticosteroizi:
- malnutritia proteica - 60 – 80 mg/M2/zi oral, 4 sapt.
- edemele urmate de 40mg/M2/zi oral, alte 4 sapt.
- hiperlipidemia - raspund: copii = 90%, adulti =
- hipercoagulabilitatea 60-90%
- infectiile
- Imunosupresive:
- carentele de: Fe, Ca, vitamina D
- pentru acei care recad, nu
2. Tratamentul etiologic raspund sau raman dependenti
- Ciclofosfamida – Clorambucil -
Ciclosporina
Etiologie:
1. Primitiv
- majoritatea cazurilor
Etiologie:
2. Secundar
- medicamente - boli renale
- saruri de aur - nefroptia IgA (B. Berger)
- litium - DZ1 si 2
- diclofenac, piroxicam
- boli diverse
- antibiotice (rifampicina)
- trimethadione - HIV
- probenecid - stenoza arterei renale
- alergiile la polen
- neoplazii
- limfom Hodgkin si non-Hodgkin
- carcinom bronsic
- carcinom pancreatic

Curs Studenti GMN Cu Leziuni Minime

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Studenti GMN Cu Leziuni Minime

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

GMP cu leziuni minime

Prof. Dr. M. Voiculescu

1. GMP cu leziuni minimale

Frecvent GMPLM in cadrul s. nefrotic

Cauzele sindromului nefrotic (1)

Cauzele sindromului nefrotic (2)

1. Sindrom nefrotic steroido-rezistent

2. Sindrom nefrotic steroido-responsiv

Variante histologice ultrastructurale

Diagrama structurii membranei bazale glomerulare

1. Gene care confera susceptibilitate 2. Gene de progresiune a bolii

Factor circulator de Podocina (proteina

CD2AP ZO-1 Podocin Fyn PI3 kinase

Patogenie s. nefrotic secundar (3)

- factorul permeabilitatii vasculare (Sobel)

10% 90% PBR

S-ar putea să vă placă și