ANEMII

Conf. Dr. Adriana Colita

1

ANEMIA
DEFINITIE - FP
tulburare fundamentala: incapacitatea sangelui de a-si indeplini functia de transport a 02 - scaderea Hb, Ht, NE sub valoarea normala pentru varsta si sexul respectiv

- Laborator - Clinica

- sindrom cu simptomatologie diversa care are la baza hipoxia Tabloul clinic depinde de: - modul de producere rapid sau lent al anemiei - capacitatea de compensare a mecanismelor homeostaziei

- valoarea eritrocitara

ANEMIA = tulburare functionala a eritronului

ANEMIA ANEMIA: SCADEREA PARAMETRILOR CARE APRECIAZA CANTITATEA DE ERITROCITE DIN CIRCULATIE NUMAR VOLUMUL / HEMATOCRITUL CONTINUTUL IN HEMOGLOBINA ANEMIA: SEMNAL PENTRU O BOALA / MECANISM DE BOALA PROBLEME DE REZOLVAT - CARACTERELE MORFOLOGICE ALE ANEMIEI - MECANISMUL DE PRODUCERE AL ANEMIEI - BOALA (CAUZA) CARE A DECLANSAT ANEMIA - TRATAMENTUL

HEMOGRAMA EXPLORARE PRIMARA OBLIGATORIE !

PARAMETRII ERITROCITARI
5 tipuri de date necesare clasificarii anemiilor
I. Cantitatea de E existente in circulatie Nr.E, Volumul E procentual = Ht, Hb dintr-un decilitru de sange II. Marimea E VEM = volumul E mediu III. Incarcarea cu Hb a E HEM = hemoglobina E medie CHEM = conc.medie a Hb din E IV. Productia de E a M.O. = Reticulocitoza V. Variatia dimensiunilor E: RDW

Formula de calcul a indicilor E

VEM = Ht% NE (x 106/L) HEM = Hb (g/dL) NE (x 106/L) CHEM = Hb (g/dL) Ht X 10 X 10 X 100

N 80 94 fl 25 33 pg 32 36 g/dL

LIMITELE VALORILOR ERITROCITARE NORMALE LA ADULTI *

PARAMETRII ERITROCITARI HEMOGLOBINA g/dL ERITROCITE x 106/L

BARBATI

FEMEI

13,5 - 17,5

12,0 - 16,0

4,5 - 6,0

4,0 - 5,4

HEMATOCRIT (%)

40 - 52

36 - 48

* Cifrele din tabel reprezinta mediile 2 deviatii standard gasite la persoane sanatoase, de rasa alba, care au domiciliul la malul marii..Determinarile cu un analizor Coulter. Parametrii eritrocitari sunt influentati de: sex, varsta, rasa, volum plasmatic (hemodilutie, 5 hemoconcentratie), altitudine, fumat, obezitate, exercitiu fizic, stress.

SEMNAL CLINIC PENTRU ANEMIE:

PALOAREA TEGUMENTELOR SI MUCOASELOR
PALOAREA NU ESTE UN SEMN FIDEL PENTRU ANEMIE

STARI INSOTITE DE CRESTEREA VOLUMULUI PLASMATIC: - hiperhidratare - hidremie de sarcina - splenomegalie congestiva - macroglobulinemie MET = N ( 36mL/kg; 32 mL/ kg) ANEMII RELATIVE

PSEUDOANEMII

APRECIEREA CANTITATIVA A ERITROCITELOR (E) DIN CIRCULATIE - GRADUL ANEMIEI - URMARIREA DINAMICA A EVOLUTIEI POSTTERAPEUTICE
6

GRAVITATEA ANEMIEI -

- CIFRA Hb - Hb 10 -12 g/dL: anemie usoara

- Hb 7 -10 g/dL: anemie moderata - Hb < 7 g/dL: anemie severa - INTENSITATEA EXPRIMARII CLINICE - CARACTERELE BOLII DE BAZA - SINDROM ANEMIC RAPIDITATEA INSTALARII ANEMIEI VARSTA PACIENTULUI STAREA FUNCTIONALA A APARATULUI CARDIOVASCULAR - INSTALAREA LENTA A ANEMIEI: ASIMPTOMATICA

CORECTAREA PERMANENTA A VOL. SANGUIN TOTAL LA

VALORI NORMALE ADAPTARE LA HIPOXIE: - AJUSTAREA CURBEI DE DISOCIERE A Hb. - CRESTE 2,3 DIFOSFOGLICERAT E ( 02 la tesuturi)

CRESTE TRAVALIUL CARDIAC

REDUCEREA VASCOZITATII SANGELUI (Ht. ) - SEMNE CARE EXPRIMA ATINGEREA LIMITELOR DE ADAPTABILITATE A CORDULUI: PALPITATII, DISPNEE DE EFFORT - SUFERINTA CEREBRALA SECUNDARA ANOXIEI: AMETELI, CEFALEE, ACUFENE 7

PARAMETRII ERITROCITARI NORMALI

Nr, Er (x 106/mmc) Ht (%) Hb (gr./dL) VEM (fl)* HEM (pg)** CHEM (g/dL) Ret (%) RDW (red cell distribution width): 12,5 1
* fl = 10 -15 l ** pg = 10 -12 g

3,7 4,9 36 46 11 14,6 80 94 25 33 32 36 0.5 2 (Ht/Er x 10) (Hb/Er x 10) (Hb/Ht x 100)

4,3 5,5 40,5 52,5 13 17

Ecuatiile de baza: 3 x Nr.Er = Hb 3 x Hb = Ht 3

Ex.: 3.0 x 1012 /L (nr.Er.) - - - - - > 3 x 3 = 9 9.2g/dL (Hb) - - - - - > 3 x 9.2 = 27.6 26% (Ht)
8

CLASIFICAREA ANEMIILOR

CONCENTRATIA Hb.

PATOGENICA
FUNCTIONALA

INDICI ERITROCITARI

MORFOLOGICA

APRECIEREA PRODUCTIEI DE ERITROCITE A M.O.

E

SCADEREA PRODUCTIEI DE ERITROCITE sau A SINTEZEI DE Hb.

APRECIEREA MARIMII FORMEI INCARCARII CU Hb.

sau
RETICULOCITOZA
- PROCENTE - CANTITATIV DISTRUCTIE CRESCUTA sau PIERDERE DE ERITROCITE

FROTIUL DE SANGE

Clasificarea anemiei dupa VEM si HEM

1) Anemie microcitara (VEM < 80 fl) hipocroma (HEM < 27 pg) 1) Anemie normocitara (VEM 80 100 fl) normocroma (HEM > 27 pg) 1) Anemie prin deficit de fier (Fe) 2) Talasemiile ( si ) 3) Anemia din bolile cronice 1) Sangerare recenta 2) Anemia din bolile cronice 3) Cele mai multe din deficitele nonhematinice 4) Deficit combinat (Fe + B12 /folati) 1) Deficit de folati sau de B12 2) Anemie hemolitica 1) Anemie macrocitara (VEM > 100 fl) 3) Boala hepatica

4) Displazie medulara si insuficienta medulara inclusiv anemia aplastica

5) Anemia secundara unor antimetabolite (e.g. : hidroxiuree)
10

CLASIFICAREA MORFOLOGICA A ANEMIILOR

VEM (fl) 1. Normocitara 80 93 CHEM (g/dl) Normocroma 32 36 Sugestii etiopatogenice Insuf. med., sangerare acuta, hemoliza, IRC, leucemii, tumori solide Anemii megaloblastice carentiale si noncarentiale, anemii macrocitare nonmegaloblastice (boala cronica de ficat, sindrom mielodisplazic, mixedem)
Carenta de Fe, Anemia cronica simpla (inflamatii cronice, infectii cronice, neoplasme), talasemii, anemii sideroblastice, unele hemoglobinopatii.

2. Macrocitara

> 94

Normocroma 32 36

3. Microcitara

< 80

Hipocroma < 30

11

Morfologia eritrocitelor la normali si in diferite tipuri de anemie

Morfologia eritrocitelor
Disc biconcav

La normali si in diferite tipuri de anemie

Normali Deficit de fier Talasemie Anemie megaloblastica

Microcit hipocrom
Macroovalocit Microsferocit

Sferocitoza ereditara Hemoliza autoimuna Eliptocitoza ereditara

Hemoglobina C, SC Talasemie, hepatopatie Hemoglobina SS, SC S talasemie Mielofibroza Talasemie majora Hemoliza microangiopatica / mecanica Stomatocitoza ereditara Hepatopatie Abetalipoproteinemie Insuficienta renala (uremie)

Eliptocit
Eritrocit in tinta Eritrocit in secera Eritrocit in picatura Eritrocit fragmentat Stomatocit Acantocit Echinocit

12

ASPECTE ERITROCITARE CARE ORIENTEAZA DIAGNOSTICUL UNOR ANEMII HEMOLITICE (AH) (1) AH corpusculare (endoeritrocitare)
Sferocitoza ereditara Unele enzimopatii, dupa stresuri oxidante
Sferocite

AH extracorpusculare (extraeritrocitare)
Imune (allo- sau autoanticorpi) Medicamente (Aldomet) Septicemia cu Clostridium welchii Hipersplenism Arsuri severe Muscaturi de paianjeni, albine, serpi veninosi Hipofosfatemie

Eliptocite (ovalocite)
Eliptocitoza ereditara Talasemii Poikilocite Forma neonatala cu picnocitoza a eliptocitozei ereditare Piropoikilocitoza ereditara AH micro- si macroangiopatice Coagulare intravasculara diseminata Purpura trombotica trombocitopenica Proteze valvulare Hemoglobinuire de mars Carenta de catalizatori (macroovalocite)

13

ASPECTE ERITROCITARE CARE ORIENTEAZA DIAGNOSTICUL UNOR ANEMII HEMOLITICE (AH) (2)
Eritrocite in semn de tras la tinta
Talasemii Hemoglobinoze S, C, D, E Drepanocitoze

Siclemie (drepanocitoza)
Stomacite Stomacitoza ereditara Eliptocitoza cu stomatocitoza Eritrocite cu punctatii bazofile Talasemii Saturnism Hemoglobinopatii cu hemoglobine instabile Incluzii si paraziti Malarie Bartoneloza 14

ERITROPOIEZA

Precursorii neidentificabili Recrutare, diferentiere, maturatie Precursorii identificabili Maturatie + multiplicare

C. Stem

M.O.

Maturatie Pierdere nc. + maturatie (3 zile) Diabaza

Sg.

PEB Ebl. Bazofil Ebl. Policromatofil Ebl. Oxifil Retic. 2 zile * Retic. 1 zi Eritrocite (120 zile)

~ 5 zile

1 PEB 16 Er.

15

ERITROPOIEZA

16

Reticulocitul (Ret): E tinere > E adult In citoplasma: ribozomi, ARNm - Coloratii supravitale - Coloratie panoptica: macrocite policromatofile Productia normala: 90 x 106 Ret/L 24 h 0,5 -1,5% din E circulante "D.v. a Ret" : 3 - 3,5 zile 1 zi in sange Ht real Indicele Ret = % x Ht ideal Ht real % Ret x Indicele de productie Ret = Ht ideal T. de maturatie in sange
Ret expulzate mai rapid in sange in anemii. Ret "imature" Ret de "stress" Mai mari Mai policromatofile Volum mai mare; Hb

17

Fig.1: Reticulocyte maturation according to the five stages proposed by Heilmeyer. O, nucleated red cell within marrow space; I, dense reticulum in the most immature nonnucleated cell; II, more extensive but looser reticulum; III, residual reticulum network; IV, scattered granules of reticulum. This last stage proves to be the most difficult to consistently identify. Reprinted with permission from Friedman EW: Reticulocyte counts: How to use them, what they mean. Diagnostic Medicine 1984; July: 29-33.

18

Corectia nr. Reticulocitelor in anemii Ht real 1. % Ret x ( IR ) Ht ideal (45%) 2. Indicele de productie ( IPR ): 2-3 Ht real %Ret x Ht ideal T. de maturatie IPR < 2

Ht (%) 45 35 25 15

T. maturatie (zile) 1.0 sange 1.5 2.0 2.5

> 3

defect de productie tulb de maturatie hemoliza sangerare

19

Corectia shift a reticulocitelor

Hamatocrit (%) 45 35

Reticulocitele M.O (zile)

Reticulocitele din sangele periferic (zile)

3.5 3.0 2.5

1.0 1.5 2.0 2.5

25 15

1.5

Factorul de corectie SHIFT

20

APRECIEREA EFICIENTEI ERITROPOIEZEI

% Ret. (Sange)

Raport G/E (Maduva)

Eritropoieza

EFICIENTA EFORT DE REGENERARE (Status post hemoragie hemoliza) INEFICIENTA (Liza intramedulara a precursoirilor)

N Raportul G/E in M.O. = 3/1 4/1

21

Ret.

Eritropoieza eficienta hemoliza stare posthemoragica

Hiperplozie eritroida medulara G/E

Ret.

Eritropoieza ineficienta carenta de catalizatori talasemii diseritropoieza

22

N G/E: 4/1 3/1

CLASIFICAREA FUNCTIONALA A ANEMIILOR

APRECIEREA PRODUCTIEI DE ERITROCITE DIN M.O. Ret.
REGENERATIVE Ret. ANEMII AREGENERATIVE Ret. HIPOREGENERATIVE ANEMIA + Ret. MECANISM PERIFERIC SANGERARE HEMOLIZA

ANEMIA + Ret. MECANISM CENTRAL

SCADERE PRODUCTIE ERITROPOIEZA INEFICIENTA

EX. M.O. OBLIGATORIU IPR > 3 IPR < 2 MECANISM HIPERREGENERATIV MECANISM HIPOREGENERATIV
23

ANEMIE + HIPERRETICULOCITOZA
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL HEMOLIZA
2 grupe principale de markeri REGENERARE ACTIVA Stare posthemoragie acuta Refacere dupa tratament adecvat

BIOCHIMICI hiperdistructia E a) BILIRUBINA INDIRECTA (markerul degradarii protoporfinei) b) Urobilinogen in urina + MORFOLOGICI Hiperregenerare compensatorie a) Hiperplazie eritroida medulara; b) Hiperreticulocitoza ALTI MARKERI: a) LDH; b) Consumarea haptoglobinei libere din plasma

DOUA MECANISME DE HEMOLIZA:

EXTRAVASCULAR

INTRAVASCULAR
Hemoglobinemie Hemoglobinurie Hemosiderinurie

24

INDICELE DISTRIBUTIEI ERITROCITARE (IDE) (Red cell ditribution width = RDW)

Parametru determinat electronic Distributia la normali a volumelor E conform legii lui Gauss Distributia E 2 parametrii statistici: - media aritemtica a volumelor globulare - DS fata de medie

DS RDW (IDE) = x 100 = 11,9 14,6 %

VEM
Un RDW anormal > 14,6% RDW anormal heterogenitatea volumelor E (ANIZOCITOZA) dubla populatie E RDW izolat - anemia feripriva (timpuriu, inainte de scaderea VEM) - anemii megaloblastice (deficit de catalizatori, SMD timpuriu) raspuns reticulocitar dupa tratament in anemiile carentiale

Curba binodala

Anemia feripriva: RDW

RDW si VEM

VEM
VEM
25

Talasemia heterozigota: RDW = N Deficit combinat Fe + catalizatori: RDW VEM

INSTITUTUL CLINIC FUNDENI HEMATOLOGIE

OPEN VIAL Imp: 10:57 Data: 05/01/04 Ani: Secv.nr. Sex: Do

RBC 3.701 Hgb 11.94 Hct 33.75 MCV 91.19 MCH 32.25 MCHC 35.37 RDW 14.60 R VSH

L L

H H

x10^6/L 3.500 - 6.000 g/dl 12.00 - 18.00 % 36.00 - 54.00 fl 80.00 -100.00 pg 27.00 - 34.00 g/dl 33.00 - 35.00 % 11.50 - 14.50

F P F F

NORMAL RBC DISTRIBUTION RBC

VEM Suspect:

26

CLASIFICAREA ANEMIILOR
1. Prin productia scazuta de eritrocite (IPR ) defect in sinteza Hb. (anemii hipocrome) A. feripriva, A. cronica simpla, A. sideroblastice si talasemii defect in sinteza ADN (anemii megaloblastice) AM carentiale si noncarentiale tulburari ale celulelor stem (anemii aplastice) infiltrarea M.O.: cancere, leucemii, limfoame Prin consum exagerat de eritrocite (IPR ) sangerari acute hemoliza (anemii hemolitice). 2.1. De cauza eritrocitara membranopatii: Sf.E., EE, PPK, HPN enzimopatii: G6PD, PK Hb patii: cantitative talasemii calitative: S, C, D, E, M 2.2. De cauza extraeritrocitara Atc.: allo - , auto medicamente infectii (Clostridium, plasmodium) ag. fizici traume mecanice hipersplenism

2.

27

 Nr.L (x 103/ L): 4 9 (M: 6.9) FL: N ~ 3% Sg.n. ~ 57% e ~ 2,7 % b ~ 0.5 % L ~ 33% M ~ 5%

~ 4000 / mmc ~ 200 / mmc ~ 50 / mmc ~ 2000 / mmc ~ 400 / mmc

! Prezenta elem. imature (deviatia la stga) = stare anormala

R.L.

Nr.Tr. (x 103/ L) = 150 400 VPM ~ 9.4 fl. PDW ~ 16.

28

ANAMNEZA TINTITA

VECHIMEA ANEMIEI PROFESIA (FACTORI DE RISC OCUPATIONALI) OBICEIURI ALIMENTARE (VEGETARIENI, ABUZ DE ALCOOL) COEXISTENTA UNOR BOLT CRONICE SI TRATAMENTUL ACESTORA TRATAMENTE PREALABILE ANTIANEMICE EXISTENTA DE PIERDERE DE SANGE (LA FEMEI: MENSTRE ABUNDENTE, AVORTURI, SARCINI, PERIOADA DE ALAPTARE; LA BARBATI : PIERDERI DIGESTIVE) TULBURARI SUGESTIVE DE MALABSORBTIE

SITUATIA CONSANGUINILOR (ANEMIE ICTER, CRIZE BILIARE)

29

EXAMINAREA M.O. OBLIGATORIE IN URMATOARELE CAZURI :

Reactie (sugestie pentru invazie neoplazica a M.O.) Reactieleuco-eritroblastica leuco-eritroblastica (sugestie pentru invazie neoplazica a M.O.) Dispunere aa eritrocitelor in rulouri (sugestie de gamapatie monoclonala) Dispunere eritrocitelor in rulouri (sugestie de gamapatie monoclonala) Pancitopenie cu reticulocitopenie (sugestie pentru aplazie medulara, Pancitopenie cu reticulocitopenie (sugestie pentru aplazie medulara, ineficienta de productie, leucemie acuta aleucemica) ineficienta de productie, leucemie acuta aleucemica) Anemie impune analiza fierului medular cu repartitia Anemiehipocroma hipocroma impune analiza fierului medular cu repartitia acestuia sectorul dede utilizare si sectorul de depozit (macrofage) acestuiaintre intre sectorul utilizare si sectorul de depozit (macrofage) Prezenta aa unui numar mic de de mieloblasti (examenul M.O.M.O. Prezentain insange sange unui numar mic mieloblasti (examenul permite diferential intre o leucemie acuta subleucemica si permitediagnosticul diagnosticul diferential intre o leucemie acuta subleucemica si sindrom mielodisplazic). sindrom mielodisplazic).

30

Is anemia associated with other hematologic abnormalies? YES

Bone marrow examination to assess for: Leukemia Aplastic anemia Myelodysplasia Myelofibrosis

NO
Is there an appropiate reticulocyte response to anemia?

YES
Is there evidence of hemolysis? bilirubin, lactic dehydrogenase, haptoglobin, hemosiderin in urine

NO
What are the red blood cell indices?

Myelophthisis
Megaloblastic anemia

YES

NO

MCV > 100

MCV 80- 100

MCV < 80

Evaluate for cause of hemolysis

Evaluate for hemorhagic causes of anemia

Evaluate for macrocytic anemia

Evaluate for normocytic anemia

Evaluate for microcytic anemia

Question to ask in the initial evaluation of anemia. MCV, mean corpuscular volume (fl); , increased; 31 , decreased.

Primele sugestii VEM CHEM feripriva cronica simpla sideroblastica tara talasemica Ret. VEM CHEM = N megaloblastica - carentiala - noncarentiala nonmegaloblastica - boala cronica de ficat - hipotiroidie VEM = N CHEM = N aplazie medulara dislocare medulara (neoplazie, fibroza, scleroza) Ret. VEM, CHEM = variabile hemolize sechestrare splenica stare posthemoragie acuta

Analize aditionale
1. Bilantul fierului - compartimentul circulant: sideremie, CTLF - compartimentul de utilizare: feritinemia, hemosiderina medulara, sideroblastii inelari 2. Electroforeza hematoglobinei

ANEMIE Nr. Er. ; Hb Ht Inspectia frotiului de sange Ret. VEM; CHEM

1. Examenul maduvei osoase 2. Bilantul catalizatorilor: cobalaminemia, folatemia + folatul eritrocitar 3. Testul Schiling, aciditatea gastrica dupa stimulare chimica

1. Punctie-biopsie medulara 2. Bilantul fierului 3. Dozarea eritropoietinei circulante 4. Culturi medulare 5. Examen citogenetic

1. Teste de hemoliza 2. Frotiul medular 3. Teste pentru hemolize imune: test Coombs, aglutenine la rece, hemolizine bifazice 4. Fragilitatea osmotica; autohemoliza 5. Testul Ham 32 6. Testul de siclizare 7. Electroforeza hemoglobinei

CATEGORII DE MEDICAMENTE (M) CARE POT GENERA ANEMIE

1. Medicamente care pot provoca sangerari digestive oculte: aspirina, prednisonul, antiinflamatoare nesteroide 2. Medicamente care pot diminua productia medulara: cloramfenicolul, citostaticele, fenitoina 3. Medicamente care pot produce megaloblastoza: trimetoprin, izoniazida, methotrexate 4. Medicamente care pot produce hemoliza: penicilina, cefalosporine, stibophen, sulfone, acid nalidixic,

nitrofurantoina, primachina, acetanilida, alfa-metil-dopa

33

Schema de investigatie a anemiei

34

35 Mecanismele de producere a anemiilor si incidenta lor

DS RDW: anizocitoza = VEM a. feripriva (indicator precoce) N: talasemia minora, a. cr. simpla RDW A.F. Tal Carenta Fe + cataliz. N VEM x 100 = 11.9 14%

36