A N E M I I

Conf. Dr. Adriana Colita

1
ANEMIA
DEFINITIE - FP → tulburare fundamentala: incapacitatea sangelui de a-si
indeplini functia de transport a 02

- Laborator - scaderea Hb, Ht, NE sub valoarea normala

pentru varsta si sexul respectiv

- Clinica - sindrom cu simptomatologie diversa care are la

baza hipoxia
Tabloul clinic depinde de:

- modul de producere rapid sau lent al anemiei

- capacitatea de compensare a mecanismelor homeostaziei
- valoarea eritrocitara

ANEMIA = tulburare functionala a eritronului

2
 ANEMIA

ANEMIA: SCADEREA PARAMETRILOR CARE APRECIAZA

CANTITATEA DE ERITROCITE DIN CIRCULATIE

NUMAR
VOLUMUL / HEMATOCRITUL
CONTINUTUL IN HEMOGLOBINA

ANEMIA: SEMNAL PENTRU O BOALA / MECANISM DE BOALA

PROBLEME DE REZOLVAT
- CARACTERELE MORFOLOGICE ALE ANEMIEI
- MECANISMUL DE PRODUCERE AL ANEMIEI
- BOALA (CAUZA) CARE A DECLANSAT ANEMIA
- TRATAMENTUL

HEMOGRAMA – EXPLORARE PRIMARA OBLIGATORIE !

3
PARAMETRII ERITROCITARI

5 tipuri de date necesare clasificarii anemiilor

I. Cantitatea de E existente in circulatie
Nr.E, Volumul E procentual = Ht,
Hb dintr-un decilitru de sange
II. Marimea E
VEM = volumul E mediu
III. Incarcarea cu Hb a E
HEM = hemoglobina E medie
CHEM = conc.medie a Hb din E
IV. Productia de E a M.O. = Reticulocitoza
V. Variatia dimensiunilor E: RDW

Formula de calcul a indicilor E

N
VEM = Ht% X 10 80 – 94 fl
NE (x 106/μL)
HEM = Hb (g/dL) X 10 25 – 33 pg
NE (x 106/μL)
CHEM = Hb (g/dL) X 100
32 – 36 g/dL 4
Ht
 LIMITELE VALORILOR ERITROCITARE NORMALE LA ADULTI *

PARAMETRII
BARBATI FEMEI
ERITROCITARI

HEMOGLOBINA
13,5 - 17,5 12,0 - 16,0
g/dL

ERITROCITE x
4,5 - 6,0 4,0 - 5,4
106/μL

HEMATOCRIT (%) 40 - 52 36 - 48

* Cifrele din tabel reprezinta mediile ± 2 deviatii standard gasite la persoane sanatoase, de
rasa alba, care au domiciliul la malul marii..Determinarile cu un analizor Coulter.
• Parametrii eritrocitari sunt influentati de: sex, varsta, rasa, volum plasmatic (hemodilutie,
5
hemoconcentratie), altitudine, fumat, obezitate, exercitiu fizic, stress.
SEMNAL CLINIC PENTRU ANEMIE:
PALOAREA TEGUMENTELOR SI MUCOASELOR

PALOAREA NU ESTE UN SEMN FIDEL PENTRU ANEMIE

↓
STARI INSOTITE DE CRESTEREA VOLUMULUI PLASMATIC:
- hiperhidratare
- hidremie de sarcina
- splenomegalie congestiva
- macroglobulinemie

MET = N (♂ 36mL/kg;
♀ 32 mL/ kg)

ANEMII RELATIVE → PSEUDOANEMII

APRECIEREA CANTITATIVA A ERITROCITELOR (E) DIN CIRCULATIE

- GRADUL ANEMIEI
- URMARIREA DINAMICA A EVOLUTIEI POSTTERAPEUTICE
6
GRAVITATEA ANEMIEI -
- CIFRA Hb - Hb 10 -12 g/dL: anemie usoara
- Hb 7 -10 g/dL: anemie moderata
- Hb < 7 g/dL: anemie severa
- INTENSITATEA EXPRIMARII CLINICE
- CARACTERELE BOLII DE BAZA
- SINDROM ANEMIC → RAPIDITATEA INSTALARII ANEMIEI
→ VARSTA PACIENTULUI
→ STAREA FUNCTIONALA A APARATULUI CARDIOVASCULAR
- INSTALAREA LENTA A ANEMIEI: ASIMPTOMATICA
• CORECTAREA PERMANENTA A VOL. SANGUIN TOTAL LA
VALORI NORMALE
• ADAPTARE LA HIPOXIE:
- AJUSTAREA CURBEI DE DISOCIERE A Hb.
- CRESTE 2,3 DIFOSFOGLICERAT E ( ↑ 02 la tesuturi)
• CRESTE TRAVALIUL CARDIAC
• REDUCEREA VASCOZITATII SANGELUI (Ht. ↓ )
- SEMNE CARE EXPRIMA ATINGEREA LIMITELOR DE ADAPTABILITATE A CORDULUI:

PALPITATII, DISPNEE DE EFFORT 7

- SUFERINTA CEREBRALA SECUNDARA ANOXIEI: AMETELI, CEFALEE, ACUFENE

PARAMETRII ERITROCITARI NORMALI
♂ ♀
Nr, Er (x 106/mmc) 4,3 – 5,5 3,7 – 4,9
Ht (%) 40,5 – 52,5 36 – 46
Hb (gr./dL) 13 – 17 11 – 14,6

VEM (fl)* 80 – 94 (Ht/Er x 10)

HEM (pg)** 25 – 33 (Hb/Er x 10)
CHEM (g/dL) 32 – 36 (Hb/Ht x 100)

Ret (%) 0.5 – 2

RDW (red cell distribution width): 12,5 ± 1
* fl = 10 -15 l
** pg = 10 -12 g

Ecuatiile de baza: 3 x Nr.Er = Hb

3 x Hb = Ht ± 3

Ex.: 3.0 x 1012 /L (nr.Er.) - - - - - > 3 x 3 = 9

9.2g/dL (Hb) - - - - - > 3 x 9.2 = 27.6
26% (Ht) 8
 CLASIFICAREA ANEMIILOR

CONCENTRATIA Hb.
PATOGENICA

FUNCTIONALA
INDICI ERITROCITARI

MORFOLOGICA APRECIEREA SCADEREA

PRODUCTIEI PRODUCTIEI
DE ERITROCITE DE ERITROCITE sau
A M.O. A SINTEZEI DE Hb.
APRECIEREA MARIMII
FORMEI E sau
INCARCARII CU Hb.

DISTRUCTIE
RETICULOCITOZA
CRESCUTA sau
- PROCENTE
PIERDERE DE
- CANTITATIV
FROTIUL DE SANGE ERITROCITE
9
Clasificarea anemiei dupa VEM si HEM

1) Anemie microcitara
(VEM < 80 fl) 1) Anemie prin deficit de fier (Fe)
hipocroma 2) Talasemiile (α si β)
(HEM < 27 pg) 3) Anemia din bolile cronice

• Anemie normocitara 1) Sangerare recenta

(VEM 80 – 100 fl) 2) Anemia din bolile cronice
normocroma 3) Cele mai multe din deficitele nonhematinice
(HEM > 27 pg) 4) Deficit combinat (Fe + B12 /folati)

1) Deficit de folati sau de B12

2) Anemie hemolitica
1) Anemie macrocitara
3) Boala hepatica
(VEM > 100 fl)
4) Displazie medulara si insuficienta medulara inclusiv
anemia aplastica
5) Anemia secundara unor antimetabolite (e.g. :
hidroxiuree)
10
CLASIFICAREA MORFOLOGICA A ANEMIILOR
VEM (fl) CHEM (g/dl) Sugestii etiopatogenice

1. Normocitara 80 – 93 Normocroma 32 – 36 Insuf. med., sangerare acuta,

hemoliza, IRC, leucemii, tumori
solide

2. Macrocitara > 94 Normocroma 32 – 36 Anemii megaloblastice carentiale

si noncarentiale, anemii
macrocitare nonmegaloblastice
(boala cronica de ficat, sindrom
mielodisplazic, mixedem)

3. Microcitara < 80 Hipocroma < 30 Carenta de Fe, Anemia cronica

simpla (inflamatii cronice, infectii
cronice, neoplasme), talasemii,
anemii sideroblastice, unele
hemoglobinopatii.

11
Morfologia eritrocitelor la normali si in diferite tipuri de anemie

Morfologia eritrocitelor La normali si in diferite tipuri de anemie

Disc biconcav Normali

Deficit de fier
Microcit hipocrom
Talasemie

Macroovalocit Anemie megaloblastica

Sferocitoza ereditara
Microsferocit
Hemoliza autoimuna

Eliptocit Eliptocitoza ereditara

Hemoglobina C, SC
Eritrocit in tinta
Talasemie, hepatopatie
Hemoglobina SS, SC
Eritrocit in secera
S – talasemie
Mielofibroza
Eritrocit in picatura
Talasemie majora

Eritrocit fragmentat Hemoliza microangiopatica / mecanica

Stomatocit Stomatocitoza ereditara

Hepatopatie
Acantocit
Abetalipoproteinemie
12
Echinocit Insuficienta renala (uremie)
 ASPECTE ERITROCITARE CARE ORIENTEAZA DIAGNOSTICUL UNOR ANEMII
HEMOLITICE (AH) (1)

AH corpusculare AH extracorpusculare
(endoeritrocitare) (extraeritrocitare)

Sferocite
Sferocitoza ereditara Imune (allo- sau autoanticorpi)
Unele enzimopatii, dupa stresuri Medicamente (Aldomet)
oxidante Septicemia cu Clostridium welchii
Hipersplenism
Arsuri severe
Muscaturi de paianjeni, albine, serpi
veninosi
Hipofosfatemie
Eliptocite (ovalocite)
Eliptocitoza ereditara Carenta de catalizatori
Talasemii (macroovalocite)

Poikilocite

Forma neonatala cu picnocitoza a AH micro- si macroangiopatice

eliptocitozei ereditare Coagulare intravasculara diseminata
Piropoikilocitoza ereditara Purpura trombotica trombocitopenica
Proteze valvulare
Hemoglobinuire de mars 13
 ASPECTE ERITROCITARE CARE ORIENTEAZA DIAGNOSTICUL UNOR ANEMII
HEMOLITICE (AH) (2)

Eritrocite in semn de tras la tinta

Talasemii
Hemoglobinoze
S, C, D, E

Drepanocitoze
Siclemie
(drepanocitoza)

Stomacite
Stomacitoza ereditara
Eliptocitoza cu stomatocitoza

Eritrocite cu punctatii bazofile

Talasemii Saturnism
Hemoglobinopatii cu hemoglobine
instabile

Incluzii si paraziti
Malarie
Bartoneloza
14
 ERITROPOIEZA

Precursorii neidentificabili C. Stem

• Recrutare, diferentiere,
maturatie
Precursorii identificabili
PEB
• Maturatie + multiplicare
↓
Ebl. Bazofil
M.O. ↓
Ebl. Policromatofil ~ 5 zile
↓
• Maturatie
Ebl. Oxifil
• Pierdere nc. + ↓
maturatie (3 zile) Retic.
• Diabaza ↓ 2 zile
1 PEB → 16 Er.
Retic. 1 *zi
↓
Sg. Eritrocite (120 zile)

15
ERITROPOIEZA

16
Reticulocitul (Ret): E tinere
Ø > E adult
In citoplasma: ribozomi, ARNm
- Coloratii supravitale
- Coloratie panoptica: macrocite policromatofile
Productia normala: 90 x 106 Ret/L → 24 h
0,5 -1,5% din E circulante

"D.v. a Ret" : 3 - 3,5 zile → 1 zi in sange

Ht real
Indicele Ret = % x
Ht ideal

Ht real
% Ret x
Indicele de Ht ideal
productie Ret =
T. de maturatie in sange

Ret expulzate mai rapid in sange in anemii.

Ret "imature" Ret de "stress"
Mai mari
Mai policromatofile 17
Volum mai mare; Hb ↑
Fig.1: Reticulocyte
maturation according
to the five stages
proposed by
Heilmeyer. O,
nucleated red cell
within marrow space;
I, dense reticulum in
the most immature
nonnucleated cell; II,
more extensive but
looser reticulum; III,
residual reticulum
network; IV,
scattered granules of
reticulum.

This last stage

proves to be the most
difficult to
consistently identify.

Reprinted with
permission from
Friedman EW:
Reticulocyte counts:
How to use them,
what they mean.
Diagnostic Medicine
1984; July: 29-33.
18
Corectia nr. Reticulocitelor in anemii
Ht real
1. % Ret x ( IR ) Ht (%) T. maturatie (zile)
Ht ideal (45%) 45 1.0 sange
2. Indicele de productie ( IPR ): 2-3
Ht real
35 1.5
%Ret x 25 2.0
Ht ideal
15 2.5
T. de maturatie

• IPR < 2 • defect de

productie
• tulb de maturatie 19
> 3 • hemoliza
 Corectia “shift” a reticulocitelor

Reticulocitele Reticulocitele
M.O din sangele periferic
Hamatocrit (%) (zile) (zile)

3.5 1.0
45
3.0 1.5
35
2.5 2.0
25
1.5 2.5
15

Factorul de corectie
“SHIFT”

20
APRECIEREA EFICIENTEI ERITROPOIEZEI

% Ret. Raport G/E Eritropoieza

(Sange) (Maduva)

EFICIENTA
EFORT DE REGENERARE
(Status post hemoragie
hemoliza)

INEFICIENTA
(Liza intramedulara a
precursoirilor)

N → Raportul G/E in M.O. = 3/1 – 4/1 21

 Ret. ↑ Eritropoieza eficienta
• hemoliza
• stare posthemoragica

Hiperplozie
eritroida
medulara
G/E ↓

Ret. ↓ Eritropoieza ineficienta

• carenta de catalizatori
• talasemii
• diseritropoieza
N → G/E: 4/1 – 3/1 22
CLASIFICAREA FUNCTIONALA A ANEMIILOR
APRECIEREA PRODUCTIEI DE ERITROCITE DIN M.O. → Ret.

REGENERATIVE → Ret. ↑
ANEMII
AREGENERATIVE → Ret. ↓
HIPOREGENERATIVE

ANEMIA + Ret. ↑ → MECANISM PERIFERIC

SANGERARE
HEMOLIZA

ANEMIA + Ret. ↓ → MECANISM CENTRAL

SCADERE PRODUCTIE
ERITROPOIEZA INEFICIENTA
EX. M.O. OBLIGATORIU

IPR > 3 MECANISM HIPERREGENERATIV

IPR < 2 MECANISM HIPOREGENERATIV

23
 ANEMIE +
HIPERRETICULOCITOZA

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

HEMOLIZA REGENERARE ACTIVA

↓
Stare posthemoragie acuta
2 grupe principale Refacere dupa tratament adecvat
de markeri

• BIOCHIMICI – hiperdistructia E
a) BILIRUBINA INDIRECTA ↑
(markerul degradarii protoporfinei)
b) Urobilinogen in urina +
• MORFOLOGICI – Hiperregenerare compensatorie
a) Hiperplazie eritroida medulara; b) Hiperreticulocitoza
• ALTI MARKERI: a) LDH; b) Consumarea haptoglobinei libere din plasma

DOUA MECANISME DE HEMOLIZA:

EXTRAVASCULAR INTRAVASCULAR
Hemoglobinemie
Hemoglobinurie 24
Hemosiderinurie
INDICELE DISTRIBUTIEI ERITROCITARE (IDE)
(Red cell ditribution width = RDW)
• Parametru determinat electronic
• Distributia la normali a volumelor E conform legii lui Gauss
• Distributia E → 2 parametrii statistici:
- media aritemtica a volumelor globulare
- DS fata de medie
DS
• RDW (IDE) = x 100 = 11,9 – 14,6 %
VEM

Un RDW anormal → > 14,6%

RDW anormal → heterogenitatea volumelor E (ANIZOCITOZA)

→ dubla populatie E

RDW ↑ “izolat” - anemia feripriva (timpuriu, inainte de scaderea VEM)

- anemii megaloblastice (deficit de catalizatori, SMD timpuriu)

Curba binodala → raspuns reticulocitar dupa tratament in anemiile carentiale

Anemia feripriva: RDW↑ VEM↓

RDW si VEM
Talasemia heterozigota: RDW = N VEM↓
25
Deficit combinat Fe + catalizatori: RDW↑ VEM↓
 INSTITUTUL CLINIC FUNDENI
HEMATOLOGIE
OPEN VIAL Data: 05/01/04 Secv.nr.

Imp: 10:57 Ani: Sex: Do

RBC 3.701 x10^6/μL 3.500 - 6.000 F
Hgb 11.94 L g/dl 12.00 - 18.00 P
Hct 33.75 L % 36.00 - 54.00 F
MCV 91.19 fl 80.00 -100.00 F
MCH 32.25 pg 27.00 - 34.00
MCHC 35.37 H g/dl 33.00 - 35.00
RDW 14.60 H % 11.50 - 14.50
R
VSH

NORMAL RBC DISTRIBUTION

RBC

VEM 26
Suspect:
CLASIFICAREA ANEMIILOR

1. Prin productia scazuta de eritrocite (IPR ↓)

• defect in sinteza Hb. (anemii hipocrome)
A. feripriva, A. cronica simpla, A. sideroblastice
α si β talasemii
• defect in sinteza ADN (anemii megaloblastice)
AM carentiale si noncarentiale
• tulburari ale celulelor stem (anemii aplastice)
• infiltrarea M.O.: cancere, leucemii, limfoame…
2. Prin consum exagerat de eritrocite (IPR ↑)
• sangerari acute
• hemoliza (anemii hemolitice).
2.1. De cauza eritrocitara
membranopatii: Sf.E., EE, PPK, HPN
enzimopatii: ↓G6PD, ↓PK …
Hb – patii: cantitative – talasemii
calitative: S, C, D, E, M …
2.2. De cauza extraeritrocitara
Atc.: allo - , auto -
medicamente
infectii (Clostridium, plasmodium…)
ag. fizici
traume mecanice
27
hipersplenism
• Nr.L (x 103/ μL): 4 – 9 (M: 6.9)
FL: N ~ 3%
Sg.n. ~ 57% ~ 4000 / mmc
e ~ 2,7 % ~ 200 / mmc
b ~ 0.5 % ~ 50 / mmc
L ~ 33% ~ 2000 / mmc
M ~ 5% ~ 400 / mmc

! Prezenta elem. imature (deviatia la stga) = stare anormala

R.L.

• Nr.Tr. (x 103/ μL) = 150 – 400

VPM ~ 9.4 fl.
PDW ~ 16.

28
 ANAMNEZA “TINTITA”

• VECHIMEA ANEMIEI
• PROFESIA (FACTORI DE RISC OCUPATIONALI)
• OBICEIURI ALIMENTARE (VEGETARIENI, ABUZ DE ALCOOL)
• COEXISTENTA UNOR BOLT CRONICE SI TRATAMENTUL ACESTORA
• TRATAMENTE PREALABILE ANTIANEMICE
• EXISTENTA DE PIERDERE DE SANGE (LA FEMEI: MENSTRE
ABUNDENTE, AVORTURI, SARCINI, PERIOADA DE ALAPTARE; LA
BARBATI : PIERDERI DIGESTIVE)
• TULBURARI SUGESTIVE DE MALABSORBTIE
• SITUATIA CONSANGUINILOR (ANEMIE ± ICTER, CRIZE BILIARE)

29
 EXAMINAREA M.O. → OBLIGATORIE IN
URMATOARELE CAZURI :
•• Reactie
Reactieleuco-eritroblastica
leuco-eritroblastica(sugestie pentru
(sugestie invazie
pentru neoplazica
invazie a M.O.)
neoplazica a M.O.)
•• Dispunere
Dispunereaaeritrocitelor
eritrocitelorin rulouri (sugestie
in rulouri de gamapatie
(sugestie monoclonala)
de gamapatie monoclonala)
•• Pancitopenie
Pancitopeniecucureticulocitopenie (sugestie
reticulocitopenie pentru
(sugestie aplazie
pentru medulara,
aplazie medulara,
ineficienta
ineficientadedeproductie,
productie,leucemie acuta
leucemie aleucemica)
acuta aleucemica)
•• Anemie
Anemiehipocroma
hipocromaimpune analiza
impune fierului
analiza medular
fierului cu repartitia
medular cu repartitia
acestuia
acestuiaintre
intresectorul
sectoruldede
utilizare si sectorul
utilizare de depozit
si sectorul (macrofage)
de depozit (macrofage)
•• Prezenta
Prezentaininsange
sangea aunui
unuinumar micmic
numar de de
mieloblasti (examenul
mieloblasti M.O.M.O.
(examenul
permite
permitediagnosticul
diagnosticuldiferential intreintre
diferential o leucemie acutaacuta
o leucemie subleucemica si
subleucemica si
sindrom
sindrommielodisplazic).
mielodisplazic).

30
 Is anemia associated with other
hematologic abnormalies?

YES NO

Bone marrow examination Is there an appropiate reticulocyte

response to anemia?
to assess for:
Leukemia
Aplastic anemia
YES NO
Myelodysplasia
Myelofibrosis
Myelophthisis Is there evidence of hemolysis?
What are the red blood cell
↑ bilirubin, ↑ lactic dehydrogenase,
Megaloblastic anemia indices?
↓ haptoglobin, hemosiderin in urine

YES NO MCV > 100 MCV 80- 100 MCV < 80

Evaluate for Evaluate for Evaluate for Evaluate for Evaluate for
cause of hemorhagic macrocytic normocytic microcytic
hemolysis causes of anemia anemia anemia anemia

Question to ask in the initial evaluation of anemia. MCV, mean corpuscular volume (fl); ↑, 31
increased; ↓, decreased.
 Primele sugestii Analize aditionale
VEM ↓ CHEM ↑ 1. Bilantul fierului
- compartimentul circulant: sideremie, CTLF
• feripriva - compartimentul de utilizare: feritinemia,
• cronica simpla hemosiderina medulara, sideroblastii inelari
• sideroblastica 2. Electroforeza hematoglobinei
• tara talasemica

Ret. ↓ VEM ↑ CHEM = N 1. Examenul maduvei osoase

• megaloblastica 2. Bilantul catalizatorilor: cobalaminemia,
- carentiala folatemia + folatul eritrocitar
- noncarentiala 3. Testul Schiling, aciditatea gastrica dupa
ANEMIE
• nonmegaloblasticastimulare chimica
Nr. Er. ↓; Hb ↓ Ht ↓
- boala cronica de ficat
• Inspectia - hipotiroidie
frotiului de
sange VEM = N CHEM =1. N Punctie-biopsie medulara
• Ret. • aplazie medulara2. Bilantul fierului
• VEM; CHEM
3. Dozarea eritropoietinei circulante
• dislocare medulara
4. Culturi medulare
(neoplazie, fibroza,
scleroza) 5. Examen citogenetic

Ret. ↑ VEM, CHEM = variabile

1. Teste de hemoliza
• hemolize 2. Frotiul medular
• sechestrare 3. Teste pentru hemolize imune: test Coombs,
splenica aglutenine la rece, hemolizine bifazice
• stare post- 4. Fragilitatea osmotica; autohemoliza
hemoragie acuta 5. Testul Ham
32
6. Testul de siclizare
7. Electroforeza hemoglobinei
 CATEGORII DE MEDICAMENTE (M) CARE POT GENERA ANEMIE

1. Medicamente care pot provoca sangerari digestive oculte:

aspirina, prednisonul, antiinflamatoare nesteroide

2. Medicamente care pot diminua productia medulara:

cloramfenicolul, citostaticele, fenitoina

3. Medicamente care pot produce megaloblastoza:

trimetoprin, izoniazida, methotrexate

4. Medicamente care pot produce hemoliza:

penicilina, cefalosporine, stibophen, sulfone, acid nalidixic,
nitrofurantoina, primachina, acetanilida, alfa-metil-dopa

33
Schema de investigatie a anemiei

34
 35
Mecanismele de producere a anemiilor si incidenta lor
 DS
• RDW: anizocitoza = x 100 = 11.9 – 14%
VEM
↑ a. feripriva (indicator precoce)
N: talasemia minora, a. cr. simpla

RDW VEM
A.F. ↑ ↓
Tal N ↓
Carenta ↑ ↓
Fe + cataliz.

36