ANEMIILE

- Anemii = boli ale eritrocitului; se definesc prin valorilor parametrilor eritrocitari: Hb sub 12 g% la F, sub 13 g
% la B (criteriul principal), a Ht sub 35% la F i 42% la B i a nr de hematii n sngele periferic.
- Anemia nu este un diagn n sine, ci o manifestare a unei afectiuni. Terminologia corect trebuie s includ cauza.
- Homeostazia masei eritrocitare este mentinut prin echilibrul ntre producere i distrugere de hematii. Anemia
mduva nu mai este capabil de a forma suficiente hematii pt a acoperi pierderile / distrugerile de mas eritrocitar.
- Parametrii care evalueaz cantitativ eritrocitele din circulatie sunt: hemoglobin; hematocritul; nr de eritrocite
PARAMETRU BARBATI FEMEI
Hemoglobina g/dl 14 -17,4 12,3-15,3
Hematocrit % 41,5 50,4 36 45
Nr eritrocite mil/mm3 4,5 5,9 4,5 5,1
Nr leucocite mii/mm3 4400 11300 4400 11300
VEM fl 80 96 80 96
HEM pg 27,5 33,2 27,5 33,2
CHEM g/dl 33,4 35,5 33,4 35,5
Nr trombocite /mm3 150000 450000 150000 450000
Reticulocite % 0,5 2 0,5 2
Reticulocite /mm3 22500 1457000 22500 1457000
RDW 12,4(11,5 13,4) 12,4(11,5 13,4)
Indicii eritrocitari - caracterizeaz devierile aprute n mrime /n concentratia de Hb a eritrocitului
- VEM valoare obtinut direct prin tehnici de impedant electric; fr modificri semnificative dac sunt prezente
celule anormale n nr mic; normal = normocitoz, = microcitoz; = macrocitoz/ megalocitoz
- HEM hemoglobina eritrocitar medie
- MCHC (conc medie de Hb/H) - valori > 36 fmol - sferocitoza; valori = hipocromie
- RDW msoar dinamica modificrilor de mrime n populatia eritrocitelor; valori n anizocitoz
Anomalii ale hematiilor pe frotiul de snge: Variatii de:
- mrime (ANIZOCITOZA) - Microcitoza
- Macrocitoza
- Megalocitoza
- culoare (POLICROMATOFILIE) Hipocromie; Anulocite; Hematii ,,n tint
- form (POIKILOCITOZA): ovalocite, schizocite, sferocite, picturi, drepanocite, acantocite, leptocite
- incluzii eritrocitare: corpi Howell-Jolly (resturi nucleare), punctatii bazofile (precip de ribonucleoproteine), inele
Cabot proteinele fusului mitotic, corpi Heinz (agregate intraeritrocitare de Hgb denaturat oxidativ)
Condiii asociate cu o disproporie important ntre hematocrit i masa de globule roii:
1. Creterea relativ a volumului plasmatic (Ht disproportional)
- Sarcina (trim III) - Hiperproteinemie (mai ales IgM)
- Sdr edematos sever (hiperhidratare IRA oliguric / - Bolile cronice i hipoalbuminemia (uneori)
ICC) - Aport hidric parenteral excesiv
- Splenomegalia congestiva - Clinostatismul
- 2. Scderea relativ a volumului plasmatic (Ht -, N /, dar are o relativ comparativ cu H):
- Deshidratare (n special pierderea salin) - Tratamentul diuretic cronic
- Diaree, holera - Arsuri grave
- Disfunctii intestinale (obstructia piloric) - Acidoza diabetic
- Paracenteza - Diabet insipid cu restrictia aportului de lichide
- Dializa peritoneal cu solutii hipertone - Poliglobulia de stres
- 3. Scderea volumului plasmatic i a masei de globule roii (Ht normal, masa globular ):

1
- Hemoragie acut abundent
- Insuficienta suprarenalian cronic
- Insuficienta tiroidian
- Panhipopituitarism
- Neoplasme (uneori)
- Caracteristici ale eritrocitului:
- Morfologia - disc biconcav (diametru app 8 microni, grosime app 2 microni)
- are o plasticitate deosebit, care-i confer posibilitatea de a trece prin vasele capilare
- Contine hemoglobina, o protein format din Hem (fier+protoporfirin) + globin
- Functia - transporta oxigenul la tesuturi
- anemiahipoxie tisular (cele mai sensibile organe la hipoxie, primele care vor da simptomele anemiei)
- Hb eritrocitar se poate adapta la nevoia tisular de O2 prin modificarea curbei de disociatie O2-Hb
- Eritropoieza normoblastic:
- Proeritroblastul se diferentiaz, prin etape succesive, n eritroblast bazofil, eritroblast policromatofil, eritroblast
oxifil reticulocit, care trece din mduva osoas n sngele periferic
- 1-3 zile reticulocitele eritrocite mature
- Eritrocitul matur - durat de viat de 120 de zile.
- FIZIOPATOLOGIA ANEMIEI:
- Procesul de eliberare a O2 ctre tesuturi se desfoar cu ajutorul: - hemoglobinei, respiratiei, circulatiei
- Hgb capacitatea de a transporta O2 hipoxie tisular.
- Mecanismele de compensare ale organismului n caz de anemie
- Hb cedeaz o cantit mai mare de O2 tesuturilor datorita conc de 2,3 difosfoglicerat care, legat de Hb,
afinitatea acesteia fat de oxigen (modificarea curbei de disociatie a Hb)
- Accelerarea circulatiei (sdr hiperkinetic), vol / min ( volumul sistolic i frecventa cardiac)
- vol plasmatic n vederea compensrii volumului sanguin
- Redistribuirea sngelui o cantit de snge org cu necesitti de O (creier, miocard, muscul scheletic).
- Evaluare frotiu periferic
- TEST - VALORI - OBSERVATII COMENTARII
NORMALE
- Hb - B: 13-15 g/dl - Anemie (< 12 g/dl B; < 11 g/dl F)
- F: 12-14 g/dl -Usoara 10 11,9
-Medie 7 10
-Severa < 7
- Ht - B: 42 52 % - Anemie (< 40% B; < 35 %F )
- F: 36 46 % - Usoara 30 40 %
- Medie 22-30 %
- Severa < 22 %
- VEM - 85 94 - >100 macrocitoza
- < 80 - microcitoza
- CHEM - 31 35 g/dl - >35 hipercromie
- < 31 - hipocromie
- HEM - 27 33 pg/E - - anemia feripriva; aplasia medulara
- Reticulocite - 0,5 1,5 % - - anemia hiperegenerativa
- - hiporegenerativa
- Frotiul periferic - Forma E - Modificari: anizocite, megalocite, cel tinta,
(morfologia eritrocitara) - schizocite, sferocite, eliptocite, stomatocite, achinocite,
- E in picatura, incluzii E, policromazie
- Diametru: 6,8 - Modificari: macrocitoza, microcitoza
7,5
- Grosime: 1,7 - Modificari: sferocitoza, platicitoza
2,5
- Test Coombs - Negativ - Pozitiv anemia hemolitica autoimuna
2
 - Haptoglobina - 60 140 mg/dl - - anemia hemolitica
- - boli inflamatorii
- CLASIFICAREA ANEMIILOR
- 3 tehnici principale, pe baza lor putndu-se aprecia mrimea, forma i gradul de ncrcare cu Hgb a H:
- indicii eritrocitari
- examinarea frotiului de snge periferic
- indicele distributiei eritrocitare
- Clasificarea kinetic a anemiilor:
- I. Producie sczut de eritrocite (indice de productie reticulocitar < 2):
- 1. anemii hipoproliferative
- eritropoieza ineficient - deficit de fier; anemie din boli cronice
- deficienta de eritropoietin - boli renale; afectiuni endocrine
- anemia hipoplastic - anemia aplastic
- infiltratie medular leucemie; metastaze; mielofibroza
- 2. productie ineficient
- deficienta de Vitamina B12
- deficienta de folati
- talasemia
- anemie sideroblastic etc
- II. Producie crescut de eritrocite (indice de productie reticulocitar > 3), dar distructie n periferie
- anemia hemolitic - ereditar
- dobndit
- Clasificarea patogenic a anemiilor:
- Anemii prin scderea produciei de eritrocite (anemii de natur central)
- prin insuficien medular asociat cu hipoproliferare (anemie aplastic/hipoplastic)
- prin insuficien medular asociat cu eritropoiez ineficient:
- afectarea sintezei de Hb: anemii hipocrome
- afectarea sintezei ADN: anemii megaloblastice
- Anemii prin pierdere crescut de eritrocite (anemii de natur periferic)
- anemii posthemoragice acute i cornice
- anemii hemolitice - intraeritrocitare
- extraeritrocitare
- Examinarea mduvei hematogene:
- Aspirat medular sternal - se introduce un ac special n cavitatea sternal prin spatiul II intercostal (prealabil
anestezie local) i cu seringa se aspir ctiva ml de mduv hematogen. Imediat se ntind frotiurile de mduv pe
lame (min 5), ulterior se coloreaz (May-Grumwald-Giemsa /coloratii speciale) i se examineaz la microscop.
- Biopsie osteo medular cu ace speciale pt biopsie (n osul coxal) se preleveaz un fragment de os (care contine
arhitectura nealterat a mduvei hematogene)

- ANEMIA FERIPRIV
- cea mai frecv form de anemie hipocrom, i mai des ntlnit anemie n practica medical.
- apare prin tulb. hemoglobinsintezei consecutiv scderii accentuate a rezervelor de fier din organism.
- Fe - element indispensabil pt activitatea celular, n compozitia enzimelor i proteinelor care asigur transportul
oxigenului ctre tesuturi.
- Metabolismul fiziologic al Fe n organism
- Cantitatea total de fier din organism difer n functie de vrst i sex.
- Absorbtia - duoden i jejun; favorizat de un mediu acid necesittii de mentinere a Fe2+.
- Alimentatia - ~ 15 mg de fier - se absorb 5- 10% i < 1 mg este excretat zilnic echilibrarea balantei fierului nu
se poate face doar din diet, cnd exist un deficit de fier la nivel tisular.
- Cea mai mare parte a Fe functional este astfel obtinut din recircularea fierului deja prezent n organism.
- Fierul nu se excret activ prin ficat /rinichi; se pierde din organism - prin cel epiteliale, descuamarea cel
epidermale, prin cel tractului gastrointestinal sau menstre.
3
- Hb - ~ 2/3 din Fe uman
- Fe -transportat de transferin = protein sintetizat de ficat; excesul - stocat sub form de feritin
- Este stocat la niv macrofagelor (! blocaj de Fe) din sist reticuloendotelial, unde la sfritul vietii lor eritrocitele
distruse elibereaz Fe; din macrofage trece n eritroblatii medulari din insulele de eritropoiez.
- ETIOLOGIE
- n anemia cronica, deficitul de Fe se manifest dup o relativ lung perioad de balant negativ a Fe n org
- Dup ce depozitele de fier sunt epuizate, apar manifestrile biologice i clinice ale anemiei.
- Cauzele care duc la un deficit de fier
- Pierderi crescute de fier (snge) - cronice /repetate
- Digestive: varice esofagiene, ulcer gastric/ duodenal, cancer, hernii hiatale, hemoroizi, colit ulcero- hemoragic,
diverticuloza, polipoza colonic, teleangiectazia ereditar, parazitoze, diverticul Meckel (copil)
- ginecologice: menoragii, metroragii, hipermenoree n inflamatii, fibroame, cancer, tulburri hormonale
- urinare: tumori, litiaz, polipi cu hematurie secundar
- pulmonare: hemoptizii n tuberculoz, broniectazie, neoplasme
- Epistaxis (abundent / frecvent) repetitiv
- Sdr hemoragice: trombocitare, vasculopatii, tulburri ale coagulrii i fibrinolizei
- Donatorii de snge- donri repetate, cu rezerve reduse, fr profilaxie cu preparate de fier
- Hemoliza intravascular: n hemoglobinuria paroxistic nocturn, n hemoliza microangiopatic etc
- Consum exagerat sau/i aport insuficient de fier.
- Perioadele de cretere din copilrie i adolescent
- Gravide, femei care alpteaz
- DIAGNOSTIC CLINIC
- Debutul - insidios
- evolutie secvential de la un stadiu de deficit latent de fier anemie feripriva manifesta. Indiferent de cauz,
compartimentele metab Fe de depozit / utilizare, resimt pierderile. Aparitia sdr anemic se face n luni, chiar ani
pn la observarea semnelor manifeste de boal.
- Perioada de stare
- deficit de fier depletia rezervelor medulare/tisulare de Fe sdr anemic se instaleaz treptat, intervin
mecanismele homeostatice ale org si depirea lor - primele simptome din partea organelor care sufer cel mai
repede prin lipsa oxigenrii:
- SNC: cefalee matinal, astenie, fatigabilitate, capacittii intelectuale, iritabilitate etc. Dac sideropenia este foarte
grav i se prelungete fenomene semnificative de tipul migrenelor i a tulb psihice diverse.
- organele de simt: tulb de vedere (fosfene), tulb de auz (acufene)
- cordul: palpitatii, tahicardie, hipoTA, dureri de tip anginos (sau agravarea unei angine preexistente), IC
- Semnele anemiei - paloarea tegumentelor i mucoaselor cu tent alba
- Semnele secundare suferintei tisulare generate de carenta fierului:
- la niv epiteliilor: ragade comisurale, glosita hipertrofic - limb roie, cu hipertrofia papilelor linguale ce induc
modificri ale gustului, parestezii, faringit sideropriv cu atrofia epiteliului esofagian (sdr Plummer-Vinson),
gastrit atrofic cu hipoclorhidrie, tulburri intestinale de tipul unei enterocolopatii cornice
- modificri ale pielii i fanerelor: pr friabil, uscat, cu tendint de albire precoce, piele uscat cu descuamri, unghii
friabile, striate, cu aspect de koilonichie / platonichie
- alte: ozen prin atrofia mucoasei nazale, sdr de deficient imunitar -infectii, tulb neurologice
- Semnele bolii de baz - trebuie cutate ntotdeauna!
- DIAGNOSTIC DE LABORATOR
- HLG din sngele periferic: stabilete anemia
- anemie ( Hb);
- eritrocite cu caracter microcitar (VEM )
- hipocromie accentuat anulocitoz (HEM, CHEM ), aspectul se vede pe frotiul periferic
- reticulocite normale /uor sczute.
- Investigarea metab fierului: demonstreaz deficitul de fier
- sideremie
- CTLF > 360g/dl (N 300-350)
- coeficientul de saturatie al transferinei sub 16% - CST = Fe seric x 100 / CTLF
4
 - feritina seric < 12 ng/ml - arat depozitele de fier din organism
- protoporfirina liber eritrocitar (PLE)
- Ex. mduvei osoase: frotiu celular bogat cu predominenta eritroblatilor bazofili i policromatofili; eritroblati cu
margini zdrentuite, sideroblati < 10% (N 40-60%); hemosiderina medular (coloratia PERLS) absent / din
macrofage n formele severe de AF. Studiul Fe medular - testul cu cea mai mare valoare diagnostic, arat clar
deficitul de fier de la nivel medular.
- Diagn cauzei - maxim important!!-bariu pasaj / endoscopie digestiv superioar, recto/ colonoscopie, eco
abdominal, CT, Rgrafie torace, ex ginecologic, endocrinologic, infectii de focar: examen ORL, stomatologic
- DIAGNOSTICUL POZITIV
- ANEMIE FORMA ANEMIEI (usoara Hb>10g%; moderata Hb=10-7g%; severa Hb<7g%) ASPECT INDICI
ERITROCITARI
- Suspiciunea clinic: anamnez, examen fizic
- Confirmarea anemiei: Hb (< 12 g% la F, < 13 g% la B) Evidentierea caracterului anemiei
- microcitar VEM i hipocrom CHEM + aspect frotiu de snge periferic
- Precizarea caract feripriv - sideremie, feritin, CTLF, SaT, sideroblati medulari absenti (coloratie Perls)
- Stabilirea cauzei prin investigatii specifice
- DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
- AF ca anemie hipocrom i microcitar trebuie diferentiat de alte A de acest tip
- CRITERII - AF - INFLAM - TALASE - ANEMIE
CRONICE MIE SIDEROBLASTICA
- SIDEREMI - Scazuta - Scazuta - Normala - Crescuta
A
- CTLF - Crescut - Scazuta - Normala - Normala
a
- HbA2 - Scazuta - Normala - Crescuta - scazuta
- TRATAMENTUL
- Profilactic: - persoane care necesit, n anumite perioade, un aport de Fe : femei gravide, copii, bolnavi cu
rezectie gastric / alte boli digestive, donatori universali (intervalul dintre 2 donri > 2 luni).
- Curativ:
- regim igieno-dietetic
- repaus - limitarea activittii fizice, impus de astenie i fatigabilitate; rareori - repaus la pat, datorat bolilor de baz
sau agravrii afectiunilor cardiace
- regim alimentar echilibrat, bogat n proteine i n alimente ce contin fier (carne, ficat). Dieta - insuficient pt
refacerea depozitelor de fier.
- medicamentos - refacerea capitalului de Fe prin medicamente, oral/ parenteral; ex: Sorbifer Durules dg 2/zi.
- Preparatele orale cu fier numeroase; se administreaz de preferint cu ~ 1h naintea meselor (dac nu sunt
tolerate a jeun i apar dureri epigastrice, pirozis, greturi, vrsturi, ele pot fi luate i n timpul meselor / dup)
- Difer ntre ele n ceea ce privete concentratia de fier/preparat i forma chimic (ex sulfat feros etc)
- Calea parenteral - indicatii:
- AF sever (ex hemoragii severe recente); - intolerant digestiv;
- rezectie gastric; - carente severe necompensate oral;
- ulcere gastro-duodenale; - bolnav necooperant.
- Doza de Fe adm parenteral: Fe (mg) = (15-Hb real) xG x3 +1000 mg (pt completarea rezervelor)
- Preparate injectabile im: Fier polimaltozat, Fier Hausmann
- Preparate perfuzabile: Venofer (complex de Fe(OH)3-sucroz, f a 5 ml echivalentul a 100 mg Fe elemental, 1 f/zi
n perfuzie endovenoas cu ser fiziologic 100 ml, 5-10f; Ferinject 500-1500 mg / doz
- Cum se apreciaz efectul terapiei:
- monitorizarea Hb
- det reticulocitelor-n caz de rspuns favorabil - brusc = criz reticulocitar, ctre ziua 6, max ziua 10. Absenta
crizei - semnificatii: diagn greit, necooperarea pac, mpiedicarea absorbtiei Fe.

5
- monitorizarea pac - ncepnd cu spt 3 de trat; apoi lunar sau la 2-3 luni, functie de starea initial
- Hb se normalizeaz n 4-6 sptmni dup stoparea cauzei AF; durata trat este n medie dubl fat de refacerea Hb,
6-12 luni / mai mult, timp necesar pt refacerea depozitelor de fier.
- transfuzia de CER, ca mijloc suportiv- cnd se asociaz manifestri grave: hipoxie cerebrala i cardiaca.
- trat cauzei, efectuat n colaborare cu diferiti alti specialiti (gastroenterolog, ginecolog, chirurg)
- SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI CU AF
- Initial la 3-4 sptmni, apoi mai rar, functie de starea pac; clinico-biologic, pt a urmri rspunsul la tratam

- ANEMIILE MEGALOBLASTICE (AM)

- afectiuni celulare sistemice sinteza deficitar a ADN-ului i caracterizate dpdv hematologic prin prezenta
celulelor precursoare megaloblastice, ca marker morfologic.
- Cauza - def de ciancobalamin (vit B12) /de acid folic, factori de maturare eritropoiez ineficient cu
distrugerea intramedular a precursorilor eritroizi i asocierea ineficientei hematopoiezei pe celelate 2 linii celulare.
- ETIOPATOGENIE
- Vit B12 (ciancobalamina)
- sintetizat de microorganism; prezent numai n alimente de origine animal. Aportul zilnic- ntre 1 i 5 g.
- n stomac, vit B12 se combin cu factorul intrinsec (FI), absorbtia - n ileon, n prezenta Ca, la un pH de 6. Ea
apare n plasm la 3-4 ore dup prnz, ataat de o - globulin (transcobalamina II).
- rezervele hepatice normale - ntre 1 i 5 mg, suficiente pt cel putin 3 ani, n absenta oricrui aport. Strile de
carent apar dup 3-5 ani de la instalarea unei cauze de deficient.
- Folatii
- prezenti n aproape toate alimentele, aportul zilnic- 500- 1000 g.
- forma lor absorbabil n jejun - monoglutamatul
- rezervele hepatice - ntre 5 i 10 mg, cantitate suficient pe o perioad de 3 luni n absenta aportului.
- Cauze i mecanisme ale deficitului de vit B12
- aport sczut (la vegetarieni)
- malabsorbtie
- productie de factor intrinsec: anemie Addison-Biermer (AAB), gastrectomie;
- boli ale ileonului: celiac, sprue tropical, b. Crohn, rezectie intestinal, neoplasme, b. granulomatoase (TBC,
limfoame)
- competitie ileal pt cobalamin: infestatie cu dipyllobothtrium latum, sdr de ans oarb
- medicamente: acid p-aminosalicilic, colchicin, neomicin
- Cauze i mecanisme ale deficitului de acid folic:
- Aport : diet, alcoolism, prematuritate, vrst naintat, ciroz hepatic;
- necesarul: sarcin, copilrie, boli maligne, hematopoiez accelerat (anemii hemolitice), boli cutanate exfoliative
cronice (psoriasis), dializ cronic;
- Malabsorbtie: boal celiac, sprue tropical, medicamente (fenitoin, barbiturice);
- Afectare a metab: inhibitori ai dihidrofolatreductazei (metotrexat, triamteren, pentamidina), deficit de
dihidrofolatreductaz, alcool;
- Alte cauze ce pot induce AM:
- medicamente care afecteaz metab ADN: antagoniti purinici (6- mercaptopurin, azatioprin), pirimidinici (5
fluorouracil, citozinarabinozid), procarbazin, hidroxiuree, aciclovir, zidovudine
- necunoscut: anemie megaloblastic refractar, eritroleucemie (sdr Di Guglielmo), anemie diseritropoetic
congenital, aciduria orotic ereditar, anemie megaloblastic ca rspuns la tiamin
- mec patogenic: maturarea citoplasmei precursorilor megaloblastici este mai rapid dect cea a nucleului =
asincronism de maturaie nucleo-citoplasmatic.
- TABLOUL CLINIC
- toate formele de AM prezint, n mare parte, semne clinice comune.
- anemia se dezv lent, simptomatologie discret pn la valori foarte sczute ale Hb, boala fiind bine tolerat.
- Debut
- simptome legate de anemie (oboseal, dispnee de efort, cefalee, palpitatii)
- adesea parestezii la niv extremittilor
6
- arsuri linguale.
- Obiectiv: paloarea glbui-citrin a tegumentelor i mucoaselor, uneori subicter, posibile edeme. n anemii severe cu
hipoxie- alterarea metab. miocardic, cu sufluri anemice, modificri EKG.
- Perioada de stare:
- tulb digestive: inapetent, diaree, balonri, dureri abdominale difuze, vrsturi, glosit Hunter (limba roie,
lucioas, depapilat);
- manif nervoase (numai la AM prin deficit de vit B12): subiective i functionale (ameteli, mers nesigur, parestezii la
extremitti, apatie, somnolent, tulb vizuale i auditive, impotent sexual, chiar psihoz franc - nebunia
megaloblastic) i obiective (disparitia sensibilittii profunde vibratorii, ROT, ataxie, semnele Romberg i
Babinski pozitive, chiar paraparez). n AM cu deficit de folati sdr neurologic - foarte rar.
- semnele anemiei cardiace: palpitatii, dispnee de efort, insuficient cardiaca
- obiectiv: paloarea glbui-citrin, uneori vitiligo i, n formele severe, peteii i hemoragii retiniene (prin
trombocitopenie); glosita, splenomegalia moderat asociat cu discret hepatomegalie, semnele neurologice
- manifestri ale aparatului reproductiv: infertilitate, avorturi spontane
- EXPLORRI PARACLINICE
- Sngele periferic
- Anemie - macrocitar (VEM >100fl) / megalocitar (VEM >110fl), n formele severe
- morfologie eritrocitar: anizocitoz, poikilocitoz, E cu incluzii (corpi Jolly i inele Cabot).
- reticulocite (anemie hiporegenerativ)
- leucopenie - neutrofile hipersegmentate (5-10 lobi nucleari) - semn precoce de megaloblastoz
- trombocitopenie moderat, cu macro / megalotrombocitoz
- Mduva hematogen
- celularitate crescut, cu raport granulo-eritrocitar de 1/1 sau subunitar (normal 3-4/1),
- asincronism de maturare nucleo-citoplasmatic
- seria roie transf macromegaloblastic, cu sideroblati ; cazuri severe- frecv promegaloblati n diviziune
- precursori granulocitari cu caracter megaloblastic, predominnd mielocitele i metamielocitele gigante;
- seria megacariocitar- alterri discrete- faze initiale, megacariocite uor i nucleu polilobat n explozie
- Modificri biochimice:
- markerii hemolizei (precursorii sanguini sunt distrui intramedular): BT i BI ; urobilinogenul, coproporfirina I
i sideremia (CTLF N /), LDH1 i LDH2 - moderat mrite (proportional cu severitatea anemiei)
- markerii deficitului specific de vitamina B12 / folati
- deficit vitamina B12
- concentraia seric de vit B12
- concentratie seric de acid metilmalonic si homocistein
- excretie urinar de metil-malonat
- Testul Schilling- pozitiv doar n AAB; msoar absorbtia de vit B12 prin det radioactivittii urinare.
- Aclorhidria histamino-refractar - numai n AAB
- Niv de transcobalamin II
- Deficit de folati:
- concentraia seric de folai
- concentratie seric de homocistein
- FORME SPECIALE DE AM: ANEMIA ADDISON-BIERMER (AAB)
- denumit i anemie pernicioas nainte de era terapiei cu ciancobalamin
- boal autoimun defectul de absorbtie al vit B12, produs la rndul lui de (mec imunologic), a factorului
intrinsec gastric= glicoprotein secretat de celulele parietale gastrice, necesar absorbtiei vit B12. Deficitul de FI -
component genetic (asociere cu HLA tip A2, A3, B7, B12 i grupa sanguin A), iar autoimunitatea este sprijinit
de aparitia Ac specifici anticelule parietale (60% pac cu atrofie gastric i 90% cu anemie), anti-FI (tip I) i anti
complex FIciancobalamin (tipII) i asocierea cu boli autoimune: tireotoxicoz, tiroidit Hashimoto, DZ
insulinodependent, hipoparatiroidism, b Addison, rectocolit hemoragic, vitiligo, agammaglobulinemie dobndit.
- unele tesuturi, organe i sisteme sufer mai mult: seria roie, stomacul (atrofie a mucoasei gastrice cu aclorhidrie
histaminorezistent) i sistemul nervos.
- INCIDENT AAB - la vrste naintate (vrsta a III-a), foarte rar sub 40 de ani, mai ales la femei
7
 - DIAGNOSTIC CLINIC AAB: - Boala se instaleaz lent, manifestndu-se prin asocierea a 3 sindroame
- 1. Sdr anemic - anemia este progresiv i sever, bine tolerat mult timp
- simptomele i semnele anemiei megaloblastice
- apar edeme declive
- 2. Sdr digestiv
- mucoas bucal uscat, dureroas, limba lucioas, roie, depapilat (glosita Hunter); atrofia mucoasei
faringoesofagiene; atrofia mucoasei gastrice i intestinale- anorexie, dispepsie, great, vrsturi, diaree
- hepatosplenomegalie moderat
- 3. Sdr neurologic
- demielinizarea fibrelor albe i efectul toxic al acumulrii de acid propionic i al sintezei deficitare de metionin
asupra nervilor periferici i a cordoanelor medulare
- sdr de cordon posterior- tulb de sensibilitate (parestezii ale extremittilor, simetric i aspect pseudotabetic),
degenerescenta cordoanelor lat (tulb n coordonarea micrilor) i fasciculelor piramidale (tulb motorii, Babinski +)
- apar tulburri psihice: agitatie, stari depresive, tulb afective, amnezie, somnolent, halucinatii
- refacerea terapeutic, dei posibil, poate fi incomplet /absent din cauza regenerarii a tes nervos.
- DIAGN DE LABORATOR AAB
- Sngele periferic
- anemie sever cu Hb adesea < 6 g% i eritrocite < 1 mil/mmc
- macrocitoz (VEM > 100 i CHEM normal), megalocitoz
- reticulocitopenie
- anomalii eritrocitare: policromatofilie, poikilocitoz, schizocite
- leucopenie cu granulocitopenie; hipersegmentarea granulocitelor
- trombocite cu valoare normal sau sczut
- Mduva hematogen (nainte de adm vit B12 sau a acidului folic)
- mduv bogat, cu aspect albastru, seria normoblastic fiind nlocuit de seria megaloblastic
- modif pe celelate linii: metamielocite gigante, polinucleare hipersegmentate, megacariocite gigante
- Ac anticelul parietal gastric, Ac antifactor intrinsec, Ac anticomplex cobalamin-FI +
- DIAGN POZITIV AAB:
- Etape:
- Suspiciunea clinic (vrst, anamnez, semne clinice) - Confirmarea anemiei (Hb )
- Evidentierea caracterului macromegalocitar - Megaloblastoza medular prezent
- Atrofia gastric (gastroscopie+biopsie) - Aclorhidria histaminorezistent
- Evidentierea concentratiei serice a vit B12(< 100 pg/ml) i a excretiei urinare de metil-malonat
- Testul terapeutic cu vit B12
- DIAGN DIFERENTIAL AM
- Paloarea cu tent glbuie - prezent i n hipotiroidism, cancere, insuficient renal, sdr icterice hepatice
- Macromegalocitoza - n sdr mielodisplazice, leucemii, erori nnscute ale metab (aciduria orotic ereditar)
- EVOLUTIA I PROGNOSTICUL AM
- Netratat, AAB - deces n 1-3 ani; se asociaz frecvent cu cancerul gastric.
- La bolnavii tratati corect, supravietuirea este comparabil cu cea a persoanelor normale de aceeai vrst.
- Evolutia i prognosticul- mai severe cnd terapia cu vit B12 a fost tardiv instituit (semnele neurologice pot s nu
retrocedeze, chiar la doze mari).
- Evolutia i prognosticul anemiei prin deficit de acid folic depind de boala de baz. Trat substitutiv adecvat
corecteaz tulburrile n cele mai multe cazuri.
- TRATAMENTUL AM
- specific - adm de vit B12 i / sau acid folic. Atentie, vit B12 se initiaz cu mare precautie, doar n indicatii clare
i dac a fost exclus o neoplazie!!!!
- Vit B12: injectabil intramuscular
- cura de atac: diferite scheme
- * ncepe cu o doz de 100 g/24 ore im - 7 zile, apoi 100 g de 3 ori/ spt normalizarea valorilor /
- *100 g la 2 spt - 6 luni /vit B12 100g 1 dat/zi, i.m. 2 spt, apoi 1 dat/spt normalizare Ht
- n cazul unor tulburri neurologice importante, tratamentul este mai sustinut
- terapia de ntretinere / profilactic:
8
- n deficitul de vit B12 din AAB - vit B12 toat viata, n general 100 g/lun
- Vit B12 per os, n doze zilnice de 50-1000 g/zi- numai n cazuri exceptionale (ex: prezenta sdr hemoragic sever,
ce contraindic n mod absolut injectia).
- Cum se verific rspunsul la terapie? - Biologic:
- reticulocitele n primele 48 h maxim ntre a 5-a i a 9-a zi (criza reticulocitar),
- HLG: n 5-8 sptmni de trat corect tabloul sanguin se normalizeaz
- bilirubina, sideremia, LDH se normalizeaz ca rspuns prompt la terapie
- Acidul folic:
- n deficitul de folati, 5-10 mg acid folic/zi; pt a preveni recderea, durata terapiei - min 2 ani.
- adm concomitent de acid folic n AAB - n cazurile cu deficit concomitent de folati- acesta adm singur poate
precipita instalarea sdr neurologic prin B12.
- Alte mijloace de tratament:
- Adm de glucocorticoizi poate determina tranzitorie de B12.
- Transfuziile de MER - necesare n cazurile cu hipoxie anemic sever concomitent cu trat specific
- tratarea afectiunilor concomitente
- SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI CU AM:
- important pt aprecierea rspunsului prompt / tardiv, incomplet la terapie
- pac este monitorizat periodic clinico-biologic, initial la 3-4 sptmni, apoi mai rar, functie de pacient
-
- ANEMIILE HEMOLITICE (AH)
- boli determinate de distrugerea (liza exagerat) a E n organism (intravascular-prin deversarea continutului lor n
plasm /extravascular), ce depete capacitatea maxim de compensare a mduvei.
- Hemoliza zilnic fiziologic -25-30 ml E/zi - compensat fr probleme; dac (patologic), se instaleaz o
hiperactivitate compensatorie a mduvei ce nu permite aparitia anemiei (stare=boal hemolitic); dac este depit
(eritropoiez > 8-10 ori fat de normal i durata medie de viat a eritrocitelor < 120 de zile) anemia hemolitic.
- MECANISME PATOGENICE
- Liza intravascular, rar i grav, poate fi determinat de:
- factori mecanici /toxine exogene care actioneaz asupra eritrocitelor
- de fixarea i activarea complementului la niv membranei eritrocitare.
- Liza extravascular se produce cand:
- eritrocitele sunt nvelite de anticorpi - pt a cror regiune Fc monocitele au receptori de fagocitoz
- membrana celular prezint anumite caracteristici fizice care altereaz deformabilitatea eritrocitelor alternd
abilitatea lor de a traversa sistemul filtrant al splinei.
- ETIOPATOGENIE
- variat, cauze congenitale i dobndite, sediu extracorpuscular (extraeritrocitar) i intracorpuscular
- Tipurile de hemoliz:
- Dupa sediul - Dupa factorul cauzal - Dupa
hemolizei provenienta
- Intravasculara/extrava
- defecte corpusculare: anomalii de membrana, - ereditara
sculara deficiente enzimatice, defecte ale globinei
- Extravasculara/ - defecte extracorpusculare (hipersplenism, AHAI, - castigate
intravasculara AH microangiopatice)
- CLASIFICAREA ANEMIILOR HEMOLITICE
- AH intracorpusculare
- Defecte de membran
- sferocitoza ereditar - acantocitoza ereditara
- eliptocitoza ereditar - xerocitoza ereditar
- poikilocitoz ereditar - deficienta de lecitin-colesterol aciltransferaz
- stomatocitoza ereditar - hemoglobinuria paroxistic nocturn
- Defecte enzimatice (enzimopatii)
9
 - enzime ale glicolizei anaerobe: pivat kinaz, aldolaz, hexokinaz
- enzimeale untului pentozelor: glucozo-6-fosfat dehidrogenaz
- enzime ale metab glutationului: glutation- reductaza, glutation-peroxidaza, glutation-sintetaza
- altele: adenilat-kinaza, adenozintrifosfataza
- Defecte ale globinei
- Anomalii structurale: - hemoglobinopatiile S, C, D, E, O; hemoglobine instabile (Koln, Zurich)
- sdr talasemice
- stri dublu heterozigote: S/Tal, S/C, S/D, C/Tal
- AH extracorpusculare
- Prin anticorpi - prin agresiune imunologic (AHAI imun)
- Alloanticorpi (posttransfuzional, boala hemolitic a nou-nscutului)
- Autoanticorpi: AH autoimun cu anticorpi la cald i la rece
- AHAI idiopatice
- AHAI secund: infectii (Mycoplasma, vir E. Barr, CMV), colagenoze, boli limfoproliferative, neoplasme (ovar),
medicamente (alfa-metildopa, cu producere de Ac antieritrocitari), ciroz hepatic, boli virale
- Prin agenti infectioi: paraziti - malarie, toxoplasmoz; virusuri - mononucleoz, pneumonie; bacterii - stafilococi
hemolitici, streptococci, leishmania, bartnella, clostridium Welchii;
- Prin medicamente - AH imunoalergic
- Mecanism prin complexe imune (mec spectatorului inocent): chinidin, fenacetin, tiazide,
clorpromazin, izoniazid, sulfonamide
- mecanism haptenic: peniciline, cefalosporine
- Prin agenti fizici: arsuri ntinse, radiatii ionizante
- Prin agenti chimici: Pb, Cu, Zn, arsenic, ap solventi organici - cu actiune de membran i efect dependent de doz:
pesticide, antimalarice, sulfonamide, fenacetin, penicilin
- Prin agenti vegetali i animali: ciuperci otrvitoare, venin
- Prin factori traumatici:
- proteze valvulare, - purpura trombotic trombocitopenic,
- HTA malign, - hemoglobinuria de mars
- coagulare intravascular diseminat, - Hipersplenism
- sdr hemolitic uremic,
- MANIFESTRI CLINICE I DE LABORATOR ALE HEMOLIZEI
- Hemoliza compensata
- Clinic: uneori lipsete anemia
- Paraclinic: - durata de viat scurt a hematiilor
- hiperregenerare medular echilibrnd hemoliza
- reticulocite
- Anemie hemolitic
- Forme acute: Hb stare de oc, dureri lombare, febr, frison, hemoglobinurie, oligurie, IRA
- Forme cr: anemie moderat, hiperregenerarea medular nu poate echilibra hemoliza , bilirubina format este
conjugat n ficat, neaprnd ntotdeauna icterul, moderat a BI neconjugate n snge i UBG urinar
- Icterul hemolitic
- Clinic: modificri ale craniului i scheletului datorit debutului n copilrie
- Paraclinic : - hemoliz important cu imposibilitatea conjugrii cantittii totale de bilirubin BI n ser
- lipsa bilirubinei n urin
- urini hipercrome i scaune hipercolorate
- DIAGNOSTICUL AH clinic i paraclinic.
- n anamnez- aspecte specifice. Ex: agregarea familial a cazurilor de anemie i aparitia n copilrie - forme
ereditare; aparitia la adult, n context infectios- forma dobandit.
- Etape: 1. Suspiciunea clinic (anamnez, paloare glbuie, febr, splenomegalie, tulb de cretere)
- 2. Confirmarea anemiei (scderea valorilor Hb, Ht, numrului de eritrocite)
- 3. Evidentierea caracterului regenerativ i a unor eventuale modificri morfologice ale E.

10
 - 4. Confirmarea hemolizei
- 5. Cercetarea cauzei, inclusive a naturii imunologice, prin investigatii tintite specific
- Sdr de hemoliz se stabileste:
- Direct: durata de viat eritrocitar (doar n laboratoare specializate, n cercetare)
- Indirect: markeri morfologici i markeri biochimici
- Markeri morfologici = ncercarea mduvei de a compensa pierderile din periferie
- regenerare medular cu - reticulocitoz;
- eritroblati n sngele periferic,
- hiperplazie eritroblastic medular
- turnoverului plasmatic i n eritrocite al fierului
- Markeri biochimici = distructie eritrocitar excesiv
- - BT i BI serice, UBG fecal i urinar, LDH, sideremiei;
- - haptoglobinei- protein de faz acut care transport Hb ctre sist monocito-macrofagic i
- hemopexinei plasmatice -leag specific hem-ul dup care este rapid absorbit tisular;
- Hb-emie, Hb-urie i hemosiderinurie
- Concentratie de methemalbumin n ser
- Investigaii pt stabilirea cauzei
- Frotiu periferic pt morfologia eritrocitar: modif de form eritrocitar - sferocite, ovalocite, drepanocite, hematii n
tint, incluzii eritrocitare (corpi Heinz)
- rezistenta osmotic a hematiilor - testul HAM
- testul de autohemoliz - testul cu sucroz
- teste de siclizare - det enzimelor eritrocitare (G6-PDH)
- electroforeza Hb
- testul Coombs (direct i indirect, cu ser antiglobulinic i ser anticomplement) evidentierea substratului autoimun
al anemiei
- testul aglutininelor la rece
- det de anticorpi bifazici (testul Donath-Landsteiner)
- EVOLUTIA
- Acut: - frison, temperatur, dureri abdominale difuze, lombalgii, artralgii, chiar oc, oligurie;
- biologic: anemie sever, hemoglobinemie, hemoglobinuria
- Cronic: - Pusee de deglobulizare la intervale diverse
- Clinic: paloare, icter, scaune hipercolorate, urini hipercrome, hepatosplenomegalie
- Biologic: anemie moderat-sever; reticulocite crescute

- ANEMIA HEMOLITIC AUTOIMUN (AHAI)

- boli induse de ruperea tolerantei imunologiceaparitia autoAc contra Ag eritrocitare i hemoliz
consecutivaglutinarea i sechestrarea E.
- CONSIDERATII GENERALE
- > 90% din AH - AHAI
- Dup Temp la care actioneaz autoAc cu E AHAI cu anticorpi la cald i AHAI cu anticorpi la rece.
- Dup evolutie - forme acute i forme cronice ale AHAI.
- PATOGENEZ
- AutoAc completi, la rece/cald, reacioneaz cu Ag de pe supraf E, cu/fr fixarea complementului (C) efect
citotoxic, cu liz intravascular acut /aglutinare i distrugere a E n splin (hemoliz extravascular)
- Mecanismele intime ale distructiei premature eritrocitare sunt:
- raportului suprafat-volum eritrocitar: forma sferic cu plasticitate - mpiedic trecerea prin lumenul capilar i
eritrocitele vor fi retinute de sist monocito-macrofagic splenic
- modificri struct ale membr eritrocitare: alterarea permeabilittii prin fluidittii lipidelor din membran, a
elasticittii proteinelor, prin fixarea de imunoglobuline i complement pe receptorii specifici de membran
- vscozittii interne prin agregate hemoglobinice, precipitri de Hb, deshidratare celular i distructie mecanic a
eritrocitelor
11
 - Aspecte rezultate n functie de sediul hemolizei:
- Hemoliza extravascular: - are loc n splin / ficat
- similar celei n care este interesat eritrocitul senescent
- eliberate din hematie: fierul, bilirubina, aminoacizii
- caracterizeaz hemoliza cronic
- Hemoliza intravascular: - in circulatia sistemic n cazul compromiterii severe a viabilittii eritrocitare
- Hb - eliberat n plasma, va fi legat de haptoglobin, albumin / hemopexin ()
- apare hemoglobinuria i hemosiderinuria
- caracterizeaz hemoliza acut
- CLASIFICAREA
- DUP TIPUL DE ANTICORPI - cu autoanticorpi reactivi la cald; cu autoanticorpi reactivi la rece; AHAI
mixte
- DUP FELUL APARITIEI - Primare (majoritatea)
- Secund (+ afect limfoproliferative, colagenoze, neoplazii, inflam cronice, medicam)
- TABLOUL CLINIC
- AHAI cu AC la cald (la T corpului)
- frecv femeile
- tablou polimorf: forme asimptomatice la crize hemolitice fulminante i anemie sever, icter, febr, dureri osoase,
urini hipercrome, splenomegalie
- AHAI cu Ac la rece
- boala aglutininelor la rece- apar fen Raynaud, necroze ale degetelor -episoade hemolitice severe
- hemoglobinuria paroxistic la rece, episoade de hemoliz masiv+ Hburie- dup expunerea la frig (lues 3)
- AHAI medicamentoase
- induse de penicilin, se fixeaz pe membr E, actionnd ca o hapten; hemoliza se remite la ntreruperea trat
- provocat de chinidin- mecanism:formarea unor complexe circulante Ac-medicament
- declanat de alfa-metildopa, cu tablou asemntor cu acela al AHAI cu anticorpi la cald
- EXPLORRILE PARACLINICE
- Sngele periferic: - anemie normocrom
- morfologia eritrocitar uneori cu sferocitoz
- reticulocitoz mult crescut
- uoar leucocitoz
- trombocite normale
- Mduva osoas - hipercelularitate cu raportului granulo-eritrocitar la 1-2/1; macro-megaloblastoz
- Alte teste: - testele hemolizei
- testul Coombs - esential pt diagnostic:
- cu ser antiglobulinic total (global) i cu seruri specifice anti IgG, M, C' ndreptate mpotriva diverselor componente
ale E, la 37; dac este negativ: la 25C, 20C 4C
- cel direct- Ac fixati de pe suprafata E - E splate se pun n contact cu serul anti Ig (global, G, M, C'). Dac se
produce aglutinarea test +
- cel indirect -Ac din ser - E grup OI normal se incubeaz cu ser de bolnav, apoi se pun n contact cu seruri imune.
Aparitia aglutinrii test indirect pozitiv.
- TRATAMENTUL
- Obiective: - ameliorarea anemiei,
- distrugerii eritrocitare,
- nlturarea cauzei
- anularea producerii de Ac.
- Mijloace:
- transfuzia cu MER / eritrocite splate, n ocul hemolitic / anemia sever
- glucocorticoizii - prednison 40-200 mg/zi; efect favorabil- 80%, apoi doza se lent (sptmnal)
- HHC 300-600 mg/zi initial
- dexametazon (40mg/zi, 4-5 zile); metilprednisolon
- splenectomia se indic: - la cei care nu suport / nu rspund la corticoizi
- care necesit o doz mare ca medicatie de ntretinere (< 300 mg/zi),
12
 - leucopenie (< 2000/mmc) i trombocitopenie (sub 50000/mmc).
- rezultate favorabile -40%; la pac cu sechestrare splenic mare a E i Ac tip IgG;
dac Ac sunt IgM (ce induc sechestrare hepatic)-efecte nesatisfct.
- grefat de: riscul recidivelor cu reluarea corticoterapiei i al inf postop severe
- imunosupresoarele (imunomodulatoare): - azathioprina, 50-200 mg/zi
- danazol; ciclosporina; ciclofosfamida
- pt cazurile care nu rspund la corticoterapie i splenectomie
- anticorpi monoclonali- rituximab (anti CD20)
- imunoglobuline- i.v. n doze mari, pe perioade scurte
- plasmafereza- oc hemolitic
- EVOLUTIE, PROGNOSTIC
- AHAI sunt foarte dificil de tratat i n general prognosticul lor este rezervat
- cele primare au evolutie cronic alternant
- la cele secundare evolutia depinde de cea a bolii de baz
- prognostiul - imprevizibil, cu risc de hemolize severe, accidente trombotice / complicatii ale corticoterapiei.
- Tipuri de anemii hemolitice dobndite i ereditare:
1. HEMOGLOBINURIA PAROXISTIC NOCTURN (HPN) - boala Marchiafava-Micheli
- AH ctigat anomalie la niv celulei stem pluripotente; afectiune clonal dobndit
- PATOGENEZ
- sensibilittii membr eritrocitare fat de fract C3 a complementului deficitului de acetilcolinesteraz
- lipsite de protectie, elementele sanguine circulante prezinta o rezistent fat de actiunea complementului activat
din plasm i se vor liza rapid n circulatie;
- constant este i acetilcolinesterazei eritrocitare fr stabilirea exact a legturii dintre acesteia pe suprafata
eritrocitar i interactiunea eritrocite-complement.
- CLINIC
- Simptomatologia se instaleaz de obicei dup vrsta de 30-40 de ani
- hemoliz nocturn, paloare glbuie, splenomegalie, alteori cu tablou de abdomen acut i urini hipercrome, cefalee,
vrsturi, mialgii, lombalgii, febr, frison
- clasic- hemoglobinuria se asociaz somnului de noapte cu urina de dimineat de culoare nchis
- sdr trombotic poate constitui manifestarea major a bolii
- pot apare manifestri hemoragice
- se poate asocia cu anemie aplastic
- PARACLINIC
- Sngele periferic - anemie hemolitic cronic, macrocitar,
- prezenta de eritroblati,
- reticulocitoz,
- leucopenie,
- trombocitopenie
- Mduva osoas: - hiperplazia seriei roii, uneori hipocelularitate global
- Biologic: hemoliz cu Hb-emie , Hb-urie, hemosiderinurie (10 mg/zi), sideropenie i anemie feripriv
- Imunofenotiparea: testul cu cea mai mare valoare, deceleaz celulele sanguine care au deficitul genetic (deficit al
unor proteine care regleaz activitatea complementului)
- Teste specifice pt diagn pozitiv: - testul la sucroz
- testul HAM (liz acid la pH 6,4 i 37 grade);
- EVOLUTIA - sever, supravietuirea - n general < 10 ani;
- trombozele venoase, mezenterice, portale, cerebrale i infectii - cauze de deces.
- TRATAMENT
- simptomatic: transfuzii cu eritrocite splate, Fe adm cu prudent- prin stimularea formrii reticulocitelor se pot
declana accese hemolitice, corticoizi n pancitopenia sever, anabolizante - androgeni, anticoagulante n
complicatii trombotice, ac folic. Splenectomia -controversat. Terapii noi cu molecule care inhib complementul.
2. ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFECTE INTRAERITROCITARE
- 1. Defecte membranare MICROSFEROCITOZA EREDITAR (B. MINKOVSKI CHAUFFARD)

13
- AH a copilului, transmitere autosomal-dominant, caracterizat prin defect intrinsec al E (anomalia interesnd
proteine ale citoscheletului stromal, spectrina i rar ankirina), cu sferocitoz, sechestrare splenic i liz.
- CLINIC
- Tablou - variabil, unii - asimptomatici, altii -o form cronic, cu crize acute de deglobulizare.
- Semnele frecvent ntlnite: paloare cu tent glbuie, uneori icter, subfebrilitti, splenomegalie moderat, deformri
osoase, craniu n turn, ntrziere n cretere, exoftalmie, poli / bradidactilie, litiaz biliar, icter.
- PARACLINIC: - anemie, microsferocitoz, reticulocitoz crescut
- rezistenta osmotic (normal ntre 0,40-0,32% soluie NaCl),
- exacerbarea autohemolizei in vitro (< 20% din eritrocite sufer liz dup o incubatie de 48
h, fenomen corectat de adaosul de glucoz 5 mg/ml);
- sechestrare splenic (detectat cu E marcate cu Cr51),
- bilirubina seric uor
- testul Coombs negativ
- TRATAMENT
- transfuzii n crizele acute severe de deglobulizare
- splenectomia - metod important, amelioreaz sdr anemic (chiar splenectomia subtotal la copil)
- adm acid folic
- colecistectomie n cazul litiazei biliare
- Restul anomaliilor de membr eritrocitar se caracterizeaz prin diverse modif de form ale acestora i sunt
asimptomatice (90%) / prezint tablou asemntor cu acela al microsferocitozei ereditare. Tratam este acelai.
- 2. Anomalii enzimatice
DEFICITUL DE GLUCOZO-6-FOSFAT-DEHIDROGENAZ (G-6- PDH)
- PATOGENEZ - vulnerabilitatea E fat de ag oxidanti glutationul oxidat, sub actiunea unor factori
diveri (antimalarice, sulfonamide, nitrofurantoin, fava, cloramfenicol, virusuri), nu poate fi redus leg
disulfuric cu o grupare SH din pozitia 93 a lantului al Hb. n absenta glutationului redus se produc oxidarea i
precipitarea Hb cu acumularea de peroxizi intraeritrocitari. Aceste precipitate = corpi Heinz.
- CLINIC
- acela al unei AH cronice cu episoade periodice de acutizare.
- sub 25% a activittii enzimatice a G-6PDH hemoliz sever.
- DIAGNOSTICUL
- confirmat prin teste speciale de dozare a enzimei deficiente
- Testul Brewer pozitiv (test de reducere a Hb) - destul de orientativ pt acest deficit enzimatic.
- TRATAMENTUL
- simptomatic, impunndu-se uneori transfuzia i splenectomia.
- evitati factorii declanatori.
- DEFICITUL DE PIRUVAT-KINAZ
- AH cu mare variabilitate a tabloului clinic
- modif morfologiei E - anizo i poikilocitoza, prezenta punctatiilor bazofile i eritrocitelor n tint.
- diagnosticul - efectuarea testelor enzimatice
- tratamentul- simptomatic, uneori impunndu-se splenectomia.

- TALASEMIA
- grup de anemii congenitale care au n comun sinteza deficitar a uneia /mai multor subunitti ale globinei din
hemoglobinele umane normale
- cea mai frecvent afectiune genetic la nivel mondial
- CLASIFICAREA CLINIC
- beta-talasemie major: - forma cea mai sever; caracterizat prin anemie dependent de transfuzii.
- Beta talasemia major
- Boala cu hemoglobin E
- talasemia intermediar: folosit pt o form de anemie, care, independent de genotip, nu necesit transfuzie.
- Betatalasemia
- Alfabeta talasemia dublu heterozigot
14
- talasemie minor - indic starea de heterozigot; de obicei, asimptomatic
- beta talasemia trait
- alfa talasemia trait
- hemoglobinopatia H
- Beta talasemia major: - Anemie hemolitic cu semnele acesteia
- Modificri osoase
- Osteoporoz
- Litiaz biliar vezicular
- Complicatii trombotice
- PARACLINIC
- Hemoleucograma- Anemie sever (n forma major)
- MCV - 60 - 70 fl (microcitoz), i MCH - 12 -18 pg / celul.
- Snge periferic- variatie mare n dimensiune i form a eritrocitelor (poikilocitoza). Apar: celule n tint
mari i palide, microcite, celule n lacrim, hematii nucleate
- Nr de reticulocite este redus < 1%.
- Electroforeza hemoglobinei: - Conc de HbF: de la 10 la 100%
- Conc de HbA2: normal /crescut de la 5 la 7%, cu HbA ce constituie restul.
- HbF este heterogen distribuit ntre celulele roii.
- COMPLICATII
- Infectii
- Hemosideroza (hemocromatoza) (afecteaza inima, ficatul, gl endocrine, gl exocrine pancreas); trat - cu chelatori
de fier (injectabil - deferoxamina, deferiprone sau po - deferasiroxum)
- DIAGNOSTIC PRENATAL - Permite evidentierea tarei la ft
- TRATAMENT - Transfuzii de snge
- Splenectomie
- Transplant MO
- Terapie genic
- Terapii care cresc HbF ( necesarul de transfuzii)

- ANEMIA APLASTIC
- stare patologic produs prin afectarea celulei stem pluripotente (CSP) caracterizat prin:
- hipocelularitate < 25% din normal i nlocuirea mduvei hematogene prin tesut grsos
- pancitopenie cu nr de trombocite <20.000/mmc i nr absolut de neutrofile < 500 elemente/mmc
- clearence ntrziat al fierului plasmatic cu hipersideremie
- INCIDENT
- rar - 3-5 cazuri la un milion de locuitori/an; incidenta mai mare la tineri; predispozitie genetic
- CLASIFICARE
- Anemii aplastice globale (pancitopenice) dobndite-secundare i idiopatice- congenitale: anemia Fanconi
- Anemii aplastice pariale - eritrocitare: dobndite; congenitale (anemia Diamond-Blackfan)
- granulocitare: dobndite (agranulocitoza); congenitale (disgenezia reticular)
- megacariocitar: dobndite; congenitale
- ETIOPATOGENIE
- Agenti chimici (medicam /nemedic) - exist o susceptibilitate individual conditionat imunologic:
- benzen, toluen, TNT, DDT - antireumatice - sruri de aur
- cloramfenicol - citostatice - solventi organici
- sulfonamide - antitiroidiene

15
- Agenti fizici: - radiatiile cu penetrabilitate tisular (razele X, razele gamma, neutronii)
- uraniu (minele de uraniu)
- Efectul- n relatie direct cu doza de iradiere, aplazia medular este, de regul, ireversibil.
- Agenti infectioi - virali: hepatit B, C (aplazie ireversibil)
- virusuri gripale, HIV, citomegalvirusuri;
- bacterieni: tbc miliar, micobacteriile, bruceloza
- Factori imunologici: efectul inhibitor al limfocitului T supresor asupra CSP i a factorilor hematopoetici de cretere
(CFU-GM); anticorpi anticelule stem sau antifactori reglatori
- Hemoglobinuria paroxistic nocturn
- Reactia gref contra gazdei (GVHD)
- PATOGENIE
- Pe fond genetic predispus, fact etiologici afecteaz proliferarea CSP anomalii ale micromediului medular
(infiltrate limfoide, exudate fibrinoase, hemoragii)
- Initierea i mentinerea procesului de aplazie medular mecanisme de supresie imunologic. Limfocitele rmn
numeric i functional normale, este posibil ca leziunea s fie cantonat la celulele progenitoare mieloide, lsndu-le
intacte pe cele limfoide, cel putin la nceputul bolii.
- Apar fenomene de distrugere medular prin mecanisme imune mediate de LTcitotoxice
- CLINIC
- semne secundare anemiei: paloare, astenie, fatigabilitate, dispnee
- semne secundare trombocitopeniei: purpur - peteii, echimoze, epistaxis, gingivoragii, hemoragii retiniene,
menoragii, sngerri digestive, hemoragii cerebrale
- semne secundare neutropeniei: infectii recurente, ulceratii bucale, sindrom febril prelungit
- NU apare splenomegalia
- DIAGNOSTIC DE LABORATOR
- Sngele periferic - Pancitopenie:
- anemie normocrom, normocitar, rar macrocitar; leucopenie pe seama neutropeniei (< 2000/mmc),
trombopenie < 100000/mmc, adesea < 30000, reticulocitele
- Mduva osoas: biopsia osteomedular obligatorie!
- aspect macroscopic gras n floare de soc
- hipocelularitate sub 20-30%
- arhitectonica medular afectat
- NU apar celule patologice
- Biologic: - sideremie crescut
- DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- leucemii acute - apar cele 3 sdr dar cu prezenta de celule blastice, imunofenotip de leucemie acut
- sdr mielodisplazice - pancitopenie periferic cu MO bogat, aspect de dismielopoez, anomalii citogenetice
- hipersplenismul - apare splenomegalia i MO este hiperactiv
- MMM - splenomegalie gigant, hepatomegalie, pancitopenia -nsotit de aparitia pe frotiu de modificri importante
ale eritrocitelor (E n pictur); MO cu fibroz fr tesut gras
- Alte cauze de pancitopenie: - infiltrarea MO cu elemente maligne
- infectii majore: TBC miliar, micoz sistemic, septicemie fulminant
- HPN - testul cu sucroz, testul Ham
- infiltrarea MO din tezaurismoze
- FORME CLINICE
- acute - instalate n scurt timp, uneori letale
- cronice - n prim plan este anemia, ulterior aprnd i celelalte sindroame
- Dup gradul severittii: severe; medii; uoare
- TRATAMENT
- Msuri generale - izolarea bolnavului n camere curate
- evitarea infectiilor cutanate i respiratorii
- evitarea traumelor fizice (injectii intramusculare)
- Trat simptomatic:
- transfuzii mas eritrocitar; la nevoie mas trombocitar / concentrate leucocitare
- antibioterapie precoce, n asociere, intensiv ca dozaj i durat de administrare, adecvat antibiogramei
- sdr hemoragipar va fi influentat prin trat substitutiv (mas trombocitar) i corticoterapie parenteral
- Trat imunosupresor:
- globulin antitimocitar i ser antilimfocitar - mijloace eficiente cu remisiuni n > 50% din cazuri
- ciclosporin A (Sandimun): 300-400 mg/zi, 10-12 zile si combinarea cu globulina antitimocitara
- ciclofosfamid:100-200 mg/zi - 1-2 luni
- Transplant medular:
- forme severe, la nceputul trat substitutiv, pt evitarea imunizrii- alotransplant medular (copil i adult tnr)
- eficienta -limitat de conditiile deosebite de aplicare, de complicatii infectioase frecvente, de aparitia reactiei gref
contra gazd i de lipsa donatorilor de mduv compatibil n sistemul HLA.
- n cazul donatorului compatibil, vindecarea - la ~80% din pac care nu au primit anterior transfuzii.
- Trat mielostimulator:
- corticosteroizi (prednison / echivalent 1-2 mg/kg/zi), 4- 6 sptmni, n formele imunologice cu hemoliz asociat /
sdr hemoragipar sever
- androgeni de sintez: oximetolon (anapolon) 150 mg/zi, 3-6 luni / metiltestosteron 500-1000 mg/zi (mai ales la
vrstnici) eficient controversat
- Splenectomia - doar n cazul de aplazie medular asociat cu hemoliz sau dup obtinerea unei remisiuni pt
nlturarea limfocitelor T supresoare splenice.
-