Sunteți pe pagina 1din 31

CURS 1 - 8.10.

2015 - ANEMII
Fiziopatologia = disciplina intersegmentara, interdisciplinara si indexintersectoriala, care explica
care sunt cauzele si mecanismele generale prin care se instaleaza o maladie. Cauza bolii =
etiologia bolii. Patogenia bolii = mecanism prin care se instaleaza o boala
Fiziopatologia anemiilor
sange = plasma + elemente figurate
Eprubeta de 100 ml sange, o lasam un anumit timp >> sedimentare > plasma, elemente figurate
= leucocite, trombocite, hematii (4-5 milioane).
elemente figurate
----------------------- = HEMATOCRIT VN: 43 45% (daca e mic = anemie)
plasma

Hematia forma de piscot in interior = HEMOGLOBINA (Hb) VN: 13 15 g/100 ml sg


Anemia = cantitatea de Hb circulanta, hematocritul si/sau numarul eritrocitelor pe
mm3 scad cu mai mult de 10% din normal.

Hemoglobina este o hemoproteina oligomera, un tetramer (contine 4 lanturi polipeptidice),


format din 2 tipuri de protomeri: alfa, beta, gamma, delta si S.
HbA = principala Hb la adult: structura alfa2beta2
HbA2 = 2% din totalul Hb la adulti: structura alfa2delta2
HbF = Hb fetala: alfa2gamma2
Hb din hematiile in secera: alfa2S2
Fiecare protomer este form dintr-un lant polipeptidic legat de o grupare hem. Hemul este un
ciclu tetrapirolic plan. Doua din nc pirolice contin 1 gr metil (CH3-) si 1 gr vinil (-CH = CH2).
Doua nc pirolice contin 1 gr metil (CH3 -) si o grupare propinil ( - CH2 CH2 COO -)
Fe2+ - 4 legaturi coordinative sunt realizate cu cei 4 atomi de azot ai nucleului pirolic.
Transport CO2:
15% sub forma de carbaminohemoglobina
85% se ombina in eritrocit cu apa > acid carbonic.
Abilitatea Hb de a lega O2 scazut cu cresterea pH
Bilirubina este catabolitul hemului.
Culoarea tegumentelor e data de cel putin 2 factori:
- pigmentul care se afla in straturile pielii
- cantitatea de sange circulant in teritoriul respectiv, in fapt de cantitatea de Hb.
In anemii avem de-a face cu paloarea mucoaselor si tegumentelor.

In fata unei anemii, organismul actioneaza apeland la mecanisme compensatorii:


a. Vasculare
b. Hematologice
A. mecanisme compensatorii vasculare
Cantitatea de sange: 4,5 5 l (nu toata este circulanta, exista sange care stagneaza in plexuri
venoase subcutanate, in splina, in mezenter, in pulmoni, intestin). Sangele care stagneaza in
abdomen se numeste sange stagnant in teritoriul SPLAHNIC. In fata unei anemii, organismul
incearca sa isi apere functionalitatea organelor vitale (creier, cord): din acest motiv organismul va
mobiliza sangele din depozitele venoase si il va transmite spre cordul dr incercand sa asigure
cantitatea de O2 necesara tesuturilor pentru a-si desfasura activitatea. Aceasta mobilizare a
sangelui in anemii = SDR HIPERKINETIC. Acest sdr se traduce in plan clinic prin instalarea
tahicardiei (> 85 bpm) = reflex presor Bainbridge. ( = atunci cand sg soseste in cantitate mare in
AD, la presoreceptori = tahicardie). Creste volemia = creste presiunea AD = creste stimularea
mecanoreceptorilor > Vag > centrii CV >> SNVS >> Stimulare cardiaca (creste forta cardiaca) =
golirea sangelui din atrii.
In anemie exista si o crestere a diametrului lumenului vaselor (= vasodilatatie). Cum se
instaleaza? Atunci cand scade Hb, nu se mai poate lega O2 > nu se va arde glucoza pe cale
aeroba > cale anaeroba > energie putina, glicoliza aeroba (8) + ciclu Krebs (30) = 38 moli ATP.
Anemie = reducerea cantitatii de Hb
Oxigenul circula in sange sub 2 forme:
legat de Hb (de Fe din el): oxihemoglobina. 1g Hb...1,34 ML O2 > 20,1 ML O2/100 ml sg
dizolvat fizic in plasma 0,3 ml O2/100 ml sange.
Formele de depozit a energiei: ATP + CREATINFOSFAT (CP)
In anemie: dezorientare in timp si spatiu, curbatura, dispnee, astenie fizica, somnolenta, coma.
B. mecanisme compensatorii hematologice
Hematiile se formeaza in maduva rosie a oaselor (late, scurte si epifize). Stimulul pentru a se
produce hematii (pentru a se stimula hematopoieza) e deficitul de O2 la nivel renal > se secreta
ERITROPOIETINA, hh care determina cresterea diviziunii (proliferarii) celulei stem cap de serie
rosie. (se mobilizeaza sangele din rinichi sa ajunga la inima si rinichiul da comanda sa corecteze
anemia). Gradul in care maduva rosie a oaselor raspunde la stimulul eritropoietic, se apreciaza cu
ajutorul unei analize numite: NR. RETICULOCITE CIRCULANTE (1,5%) >> hematia nu are
nucleu/mitocondrii, reticulocitul are in citoplasma resturi de organite.
Hb este formata din HEM + 4 lanturi globinice. Patologic: daca prin stresul parietal se rupe
mb hematiei >> O2 din aceasta se va solubiliza in sange >> EMBOLIE GAZOASA >> exitus.
HEM e compus dintr-un nucleu hematic si 4Fe2+. Rolul Fe2+ este de a lega hemul de lanturile
globinice. Daca n-ar exista Fe2+ >> hemul nu se leaga de globina >> hematiile se micsoreaza
(deoarece Hb expandeaza hematia). Patologic: anemia = sdr determinat de un mecanism
patologic ce duce la scaderea Hb.
Mecanismele prin care se poate instala o anemie = 2 categorii:
I.
productie deficitara
II.
distructie/ pierdere excesiva de hematii. Procesul de distrugere a unei
hematii se numeste HEMOLIZA.
I.
deficitul de productie
Hematia se formeaza dintr-o celula stem pluripotenta (hemohistoblast). Cel stem dau nastere la
cel cap de serie : rosie eritroblast, alba pt monocite monoblast, alba pt polinucleare
mieloblast, trombocit megacarioblast
- compartimentul de diviziune: cel stem >> eritroblast
- compart de diferentiere si maturare: eritroblast bazofil >> eritrobl policromatofil >>eritrobl
ortocromatofil (oxifil) >> reticulocit >> trece in sange >> hematie.

Fie e afectat procesul de diviziune, luand nastere in loc de 1 celula, 2. Hematiile pt a se matura au
nevoie de vitamina B12 si de acid folic. Procesul de diviziune a cel stem cap de serie rosie poate fi
perturbat prin inlocuirea maduvei rosii cu maduva alba, fibroasa = mieloscleroza.
Boala se numeste metaplazie cronica cu mieloscleroza (= MMM). Ea e specifica varstei a III-a si
are drept caracteristica importanta prezenta unei splenomegalii (splenomegalia poate fi si semn
de ciroza).
De asemenea, nr eritroblastilor poate sa scada ori de cate ori seria alba devine mai numeroasa
>> leucemie ca urmare a devierii celulelr stem pluripotente spre mieloblast.
Compartimentul mai poate fi afectat in: metastaze neoplazice + boala de iradiere.
Anemiile prin lipsa de Fe (carenta) = anemii feriprive (Fe = necesar sintezei Hb).
SIDEREMIE SCAZUTA, hipocrome, microcitare
Hb = hem + globina (globina 2 lanturi alfa fiecare 141 aa + 2 lanturi beta 146 aa)
Secventialitatea aa in lant e importanta, iar perturbarea acesteia in sensul ca un aa dintr-o
anumita pozitie e inlocuit cu alt aa genereaza HEMOGLOBINOPATII. Hemoglobinopatiile = boli ale
eritrocitului caracterizate prin alterarea calitativa a Hb, ceea ce face ca aceasta sa-si modifice
coeficientul de afinitate pentru O2 (de regula si-l reduce).
Citodiabeza = eliberarea cel mature in circulatie**
II.
anemii prin pierderi/ distrugeri exagerate
Hematia are o durata de viata de 120 zile. Ea moare prin apoptoza. Exista cazuri in care
apoptoza survine prematur (hematiile sunt hemolizate mai rapid) = anemii hemolitice.
Bilirubina = catabolitul Hb. Hb = degradata in macrofagele din ficat, splina, maduva, ggl limf.
Hemoliza hematiilor = hiperbilirubinemie indirecta >> icter (= colorarea in galben a tegumentelor
si mucoaselor, bilirubinemie > 2,5 mg/dl)
Anemiile prin pierderi exagerate se datoreaza hemoragiilor (= pierderea de sange inafara unui
vas). Hemoragia poate fi de 2 feluri:
1. de mica intensitate, zilnica = quasipermanenta, ex: hemoroizi, menstruatia de durata prea
lunga/ durata normala dar frecventa.
2. acute timp scurt, cantitate mare de sange, ex: accidente
Anemiile in hemoragiile acute depind de tipul vasului lezat: aa cant mare, vv cantit mai mica.
Anemiile acute: normocrome, normocitare.
Anemiile prin sangerari cronice repetate, conduc la pierderea Fe din depozite >> dideremie
scazuta. VN Fe in sange = 90-110 gamma/100 ml sange.
Anemia feripriva:
- sideremie scazuta
- hipocroma: din cauza lipsei de Fe nu se formeaza HEM >> scaderea Hb >> scadere cromatica
- microcitara: hem scazut > hematiile se micsoreaza
Curs 2 15.10.2015 - ANEMII
Anemii prin deficit de productie la nivel de maduva rosie a oaselor a eritrocitelor
MR are 2 compartimente:
- comp de diviziune + proliferare: cel stem pluripotenta: rosie eritroblast, leucocite polinucleare
mieloblast, leucocite mononucleare monoblast, trombocite megacarioblast
- comp de maturare + diferentiere: citodiabaza >> reticulocit >> trece in sange si devine
hematie.
Celula stem pluripotenta (CSP) devine unipotenta (MMM), la batrani >> MR este inlocuita cu
maduva alba. In conditiile in care sunt afectate CSP (perturbate) se formeaza mai putine cel cap
de serie decat in mod normal >> anemie, granulocitopenie, trombocitopenie (= SANGERARI/
tulburari de coagulare).
Faptul ca scad toate seriile: PANCITOPENIE

- hemoleucograma: nu are globule albe, rosii sau trombocite


Anemia aplastica
Boala rara, cauzata de o scadere a numarului tuturor tipurilor de celule sanguine produse de
maduva osoasa, MACROCITARA!
Tot in comp de diviziune avem seria rosie ce trebuie sa se matureze. Afectarea cel cap de serie
rosie duce la anemie pentru ca nu exista eritroblasti: ANEMIE ERITROBLASTOPENICA.
ERITROBLASTOPENIE seria alba si trombocitele (TR) sunt in numar normal, NORMOCITARA.
Anemii prin afectarea procesului de maturare si diferentiere
Aceste anemii pot sa fie prin perturbarea sintezei hemului/ sintezei globinei.
Afectarea sintezei globinei:
- cantitativa se sintetizeaza mai putina globina
- calitativa este perturbata secventialitatea aa
Afectarea sintezei hemului:
- perturbarea nc tetrapirolic
- prin lipsa de incorporare a Fe
Situatii in care Fe nu poate fi inglobat in nc tetrapirolic:
1. eritroblastul nu are la dispozitie Fe (organismul are o carenta de Fe) = HIPOSIDEREMIE
2. cantitate normala de Fe in organism, dar acesta nu poate fi incorporat, deoarece e inhibata
hemsintetaza >> sideremie normala sau crescuta (HIPERSIDEREMIE)
Anemia prin lipsa de Fe la nivelul maduvei rosii a oaselor = ANEMIE FERIPRIVA
(microcitara, hipocroma).
Anemia prin inhibarea hemsintetazei = Anemie SIDEROBLASTICA. Existand Fe in exces, el se
depoziteaza in celulele hepatice, conducand la boala numita HEMOCROMATOZA. De
asemenea, Fe se mai depune in eritroblasti (in MR a oaselor) >> SIDEROBLASTI (eritroblastul
va avea granulatii rezultate din depunerea de Fe.
**Punctie in osul coxal/stern pt a cauta eritroblasti.
Alt mecanism pri care poate sa survina anemia (rar): nu se poate sintetiza nc tetrapirolic.
Bolile care survin prin tulburarea sintezei nc tetrapirolic = PORFIRII.
Etapele sintezei nc tetrapirolic:
1. o molec de glicina se uneste cu o molec de succinil CoA, in prezenta B6 si prin cataliza
(prezenta unei enzime) >> acidul 2 delta aminolebulinic.
2. 2 molec de ac 2 delta aminolebulinic se unesc si formeaza un nc pirolic = porfobilinogen
3. 2 molecule condenseaza cu alte 2 molecule > 4 molecule de porfobilinogen, care vor forma
succesiv 4 tipuri de compusi, care se transforma unul in altul prin reactii: decarboxilare si
oxidare. Acesti compusi sunt: uroporfobilinogen coproporfobilinogen protoporfobilinogen
protoporfina (nc matur tetrapirolic capabil sa inglobeze ionul feric.
Aceste 4 procese succesive au loc prin cataliza (enzime) si inhibarea activitatii enzimelor face
ca in aval sa fie suprimata sinteza celorlalti compusi, iar in amonte, precursorul sa se
acumuleze in sange si apoi sa se depuna in tegumente sau sa se elimine urinar.
In PORFIRII acesti compuri se oxideaza foarte repede incat, tegumentele bolnavului au aspect
brun teros, iar urina, desi normala la emisie, lasata la lumina se innegreste. Intrucat sinteza nc
tetrapirolic poate sa aiba loc in orice organ, dar se desfasoara in special in ficat si in MR a oaselor,
porfiriile se clasifica in: porfirii eritropoietice si porfirii hepatice.
Sub raportul etiologiei (al cauzei) ele pot sa fie ereditare sau dobandite (secundare).
UROPORFIRIE ERITROPOIETICA EREDITARA Boala lui Gnther (singura porfirie care merge
cu anemia).

In MR odata ce s-a sintetizat hemul si globina >> eritroblastul care era in compart de maturare
trebuie sa se matureze. Aoar astfel anemii prin tulburarea procesului de maturare.
Maturarea are loc cu ajutorul B12 (ciancobalamina = cobalamina) si a ac folic, ambele vitamine
actioneaza ca si coenzime, ajutand la sinteza de acid dezoxiribonucleic (timidina = baza azotat).
In conditiile in care aceste vitamine sunt deficitare cantitativ in organism, sinteza de ADN va fi
lenta, ceea ce face ca eritroblastul sa intarzie in maturare, ramanand astfel o celula mare. Din
acest motiv, anemiile prin deficit de B12 merg cu:
- macrocitoza ( hematia are un volum mai mare decat ar fi normal)
- megalocitoza ( megaloeritroblasti uneori)
Anemiile prin deficit de acid folic sunt constant megaloblastice.
Anemia macrocitara, hipercroma prin deficit de vitamina B12
Vitamina B12 intervine in sinteza Hb (a ADNului din eritroblast) NUMAI cuplata cu acidul folic.
Necesarul de acid folic din organism: 1,5 gama zilnic. Sursa B12: aport exogen (alimentar),
sintetizata cu ajutorul florei intestinale.
B12 se depoziteaza in ficat(2000 5000 micrograme)
In suferintele hepatice cronice (ciroza), hepatocitele sunt inlocuite cu fibroblasti >> B12 nu are
unde sa se depuna >> rezerve mai mici iar anemia bolnavului cirotic are printre mecanismele prin
care se instaleaza anemia si deficitul de B12.
Vitamina B12 se gaseste in proteinele animale. Dupa ingerare, la niv stomacului se cupleaza cu
factorul intrinsec Castle si formeaza un complex care are drept scop a proteja B12 de-a lungul
tractului digestiv pana la locul unde B12 se absoarbe (portiunea terminala a ileonului unde se
gasesc receptori speciali pe care se fixeaza).
Factorul intrinsec + HCl sunt secretate de cel parietale.
Situatii in care bolnavul nu are B12:
FORNIX cel parietale

ANTRUM = cel G (GASTRINA)


(merge la fundul stomacului si stimuleaza cel parietale sa secrete HCl)
Gastrectomie: B12 stimuleaza ADN >> poate stimula celula canceroasa. NU administram B12.
Daca are inapetenta NU ii dam complex de B12 cu ac folic pentru ca favorizam aparitia
metastazelor. In gastrectomiile totale + atrofiile de mucoasa gastrica >> secretia de factor
intrinsec scade pana la golire >> carenta B12.
Anemia Bierman - se postuleaza ca ar lua nastere Ac anti factor intrinsec sau chiar impotriva
unor Ag din mb cel parietale. Din rc Ag-Ac >> un deficit de factor intrinsec care antreneaza in
secundar un deficit de B12.

Princip mecanisme prin care poate surveni in organism carenta de B12


1. deficit cantitativ cand in org nu este adusa prin aport alimentar B12 si nici nu se
sintetizeaza endogen >> deficitul este absolut. Exista un deficit relativ de B12, in care
vitamina B12 desi e adusa prin aport alimentar, e consumata in exces sau pur si simplu
eliminata din organism.
2. deficit de utilizare a vitaminei B12 e prez in corp, dar nu poate participa la procesul de
maturare a hematiei.
Deficit cantitativ absolut de B12
- Aport alimentar insuficient: vegetarieni, maladii psihice (refuz selectiv alimentar) > malnutritie
severa prelungita. Greva foamei: 47 zile fara mancare dar B12 e in rezerva 1000 de zile)
- prelucrarea insuficienta a alimentelor ingerate eliberarea B12 se face prin eliberarea vitaminei
intestinal >> sdr de maldigestie indiferent de etiologie merg cu carenta de B12.
- consum excesiv de B12 in intestin (NU trece in intestin) ex botriocefaloza (botriocefalul mananca
B12), bact intestinale excesive cauze prezenta diverticulilor intestinali staza microbiana la ni
la nivelul lor
- lipsa factorului intrinsec B12 nu mai este protejata de-a lungul intestinului la niv ileonului
ajunge o cantitate redusa de B12 pentru absorbtie: gastrectomii, gastrita atrofica, anemie
Bierman
- prezenta unei hiperaciditati la niv duodenului ex: sdr Zollinger Elisson boala care merge cu
ulcere multiple duodenale datorita unui exces de secretie al gastrinei, dar sursa gastrinei nu mai e
fiziologica, ci in pancreas. **Operatie de pancreas pt ulcer: pancerasul secreta insulina, daca
taiem prea mult bolnavul face diabet!
- tranzit accelerat sau persistent abs insuficienta de B12. (afectiuni inflam cronice intestinale
ielita terminala).
- lipsa receptorilor la niv intestinului subtire pentru vitamine intr-o boala congenitala = deficit
absorbtie B12 (sdr Immerslund)
In intestin
- absenta carrierului = GLICOPROTEINE (cu ajut lor B12 este transportata in sange) =
TRANSCOBALAMINA de 3 tipuri: I, II, III. TI transp B12 adusa prin aport alimentar
T2 transp B12 sintetizata endogen
ex: afectiuni ereditare in care nu se sint T, alcoolul, med (neomicina = antibiotic care nu se abs in
intestin), colchicina (scade ac uric, diminueaza sinteza)
Deficitul cantitativ relativ de B12: B12 este adusa in cantit suficienta prin aport alimentar, se
abs normal, are transportor in cantitate optima, dar e consumata excesiv sau e eliminata crescut
din hepatocitele in care s-a depozitat. Consum crescut de B12: sarcina, hipertiroidie, boli
mieloproliferative.
Deficitul de utilizare al B12: In organism = o cantitate suficienta de B12, dar nu poate fi
utilizata in procesul de maturare a hematiei. (ex boli caracterizate prin blocari enzimatice
reactii la care participa si B12). Analogi structurali ai B12 > cand B12 se duce la eritroblast si il
gaseste cuplat cu cele analoage.
Nu e prezenta doar anemia ci si o neuropatie degenerativa a tecii de mielina si a nervilor periferici
in carenta de B12. De asemenea e prezenta o tulburare a procesului de reinnoire a cel epiteliului
mucoasei digestive in special la niv esofagului (disfagie)+ intestinului.
Carenta de acid folic: acidul folic in organism se gaseste sub forma inactiva de acid pteroil
monoglutamic. Pentru a fi activ el trebuie sa piarda 2 duble legaturi si sa devina acid
tetrahidrofolic. Necesarul de acid folic = 2-4 micrograme. Depozitele sunt de maxim 2000
micrograme (unii spun 4000). Ac folic este adus in alimentatie prin legume si fructe crude.
Anemii prin carenta de acid folic
1. Deficit cantitativ:
a. aport insuficient (vegetarieni)
b. distrugere a fosffatilor

c. eliberarea insuficienta prin indigestia alimentelor: tranzit intestinal accelerat, prezenta de saruri
biliare modificate. Sarurile biliare stimuleaza peristaltismul intestinal.
d. consum crescut in intestin de acid folic in disbacterioze (flora de fermentatie)
2. Deficit de absorbtie a acidului folic:
- leziuni histologice ale intestinului:
enteropatia glutemica la copilul mic este o boala caracteriz prin imposibilitatea org de a
tolera un complex de 2 proteine (glutenul) si din aceasta cauza face diaree.
cand se practica rezectia in obezitate extrema (jejun) absorbtia este impiedicata si de
asemenea cand apar defecte genetice ale peretelui.
- inhibarea consumului de transport prin peretele intestinului: inflam, anticoncept, alcoolism
- deficit genetic al mijloacelor de transport intestinal
- eliminarea unui segment din intestin
3. Consum crescut de acid folic in organism:
-sarcina, anemii hemolitice (se distrug hematiile mai devreme de 120 zile si procesul de
regenerare a hematiei in maduva rosie se intensifica deci are nevoie de mai mult acid folic), boli
mieloproliferative (celula canceroasa se inmulteste intr-o veselie daca are acid folic), neoplazie
4. Eliminari crescute de acid folic prin:
-urina (tratament cu antifolice metotrexat). Medicul prescrie medicamente cu structura similara
acidului folic (antifolice), metotrexat.
- suferinte cronice tip hepatic
- prin alaptare prelungita
5. Deficit de utilizare a acidului folic:
- deficit congenital de enzime implicate in activarea acidului folic (forma activa se numeste acid
tetrahidrofol). Deficitul congenital de enzime care activeaza acidul folic duce la anemie.
- deficit de vitamina B12 (capcana fosfatilor)
6. Tulburari de depozitare: ciroza hepatica.
7. Mobilizarea excesiva din depozite: anemii hemolitice
8. Deficit mixt - asociere de mecanisme deja mentionate

Curs 5 5.11.2015 Anemii prin lipsa de Fe


ANEMIA INCORPORARII Fe in nc tetrapirolic (in protoporfirinogen)
Patogenic sunt recunoscute 2 anemii (AN) prin lipsa de inglobare a Fe in nc
tetrapirolic.
1. in org = Fe suficient, dar nu poate fi inglobat in nc.
2. nu am Fe in org = nu am ce ingloba.
Distinctia intre cele 2 se face prin dozarea sideremiei.
Niv circulant al Fe in sg = 90 -110 gama (ug)/100 ml sg.
sideremia = normala/ crescuta = hipersideremie
sideremia = scazuta (30 20) = hiposideremie
Hemograma = Hb + nr H + Ht
*constante eritrocitare:
- valoarea globulara = indice de culoare (A)
- indice eritrocitar mediu (B)

calculate: aflam - AN microcitara,


hipocroma, sideremie scazuta > tratament

1. AN care merg cu prezenta Fe in organism, dar care nu poate fi utilizat = anemii


sideroblastice

Fe in exces, nefiind util, se depune in celulele stem cap de serie rosii (eritro) sub forma unor
microgramezi de culoare neagra, eritroblastul devenind sideroblast. Evidentierea granulelor se
face folosind coloratia supravitala.
Clasificarea AN. sideroblastice: in general, lipsa enz hemsintetaza (sau deficitul ei cantitativ)
poate sa survina prin cauze: ereditare sau dobandite.
Cauze care genereaza AN sideroblastice dobandite:
infectii grave
neoplazii
In infectii grave + neoplazii exista tendinta Fe de a se concentra in focarul lezional =
desi org are suficient Fe, NU este la dispozitia hemsintetazei.
unele boli autoimune
unele medicamente: cloramfenicol (duce la anemie/ leucemie), izomiazida (tuberculostatic
major), ciclosiderina (tuberculostatic minor), anticonceptionale
In anemiile sideroblastice, exista deficienta functionala a unei enzime (hemsintetaza) care
raspunde de inglobarea Fe in nc tetrapirolic.
2. AN care merg prin carenta de Fe = anemii feriprive. Caracteristicile morfologice ale
hematiilor sunt: hipocrome, microcitare, hiposideremice.
Org uman dispune de 3 5 g de Fe, dispus:
- 1 2 g sub forma de Hb circulanta
- 0,5 1 g +/- g = Fe de depozit, se depune in ficat + MRO (in sideroblasti). Formele de depozit
= feritina + hemosiderina.
In enz implicate in lantul respirator mitocondrial = Fe (depozit de Fe!!!)
- citocrom a, b, c
- citocrom oxidaza
- citocrom P450
In muschi mioglobina exista Fe (depozit!)
Se pierd zilnic: F: fertila 2 mg, B: 1 mg. Necesarul zilnic al org: 2 4 mg indiferent de sex.
In general, omul aduce prin aport alimentar 2 5 mg zilnic dar absorbtia = de 10% la nivel
intestinal.
Alimente bogate in Fe: carnea, fructe + legume. Laptele aduce sub 1 mg de Fe/L de lapte.
Consumat proaspat, produce microleziuni hemoragice in intestin.
Cea mai mare cantit de Fe = necesara in anul 1 2 de viata, la pubertate si in adolescenta.
Cloroza = anemie care apare la fete la pubertate (13 14 ani, atunci cand incepe CM) >> creste
multiplicarea celulara >> facies galben verzui.
Cauzele lipsei de Fe in organism
1. lipsa de aport nu consuma alimente bogate in Fe
2. Fe adus prin alimente = sub forma ferica (Fe3+) dar pt a fi absorbit intestinal trebuie sa fie
Fe2+. Fe3+ ---- HCl --- Fe2+. Hipoclorhidria va genera anemie feripriva precum si diferite
afectiuni: gastrite atrofice, cancer gastric (anaciditate), interventii chirurgicale de tip
gastrectomie totala/ partiala.
3. esofagita de reflux refularea intermitenta a sucului gastric continund HCl, in 1/3 inf a
esofagului (erodarea mucoasei esofagiene). Cardia = sfincter slab.
asalazie = spasm in fornix = megaesofag
4. gastrite erozive /hiperemice cu congestie genereaza microhemoragii dupa folosirea AINS.
Aspirina (500 mg) nu se da niciodata intreaga. Se sfarma si se pune intr-o lingurita cu apa,
apoi se bea. Prevenim hemoragia digestiva.
5. Toate leziunile intestinale de tip displazie pot genera microhemoragii. Neoplasmele
avansate digestive cu localizare in diferite segmente ale TD ***! Duodenul NU face cancer,
doar tumori benigne. Pt a ne da seama daca pierde sange pe TD: depistarea hemoragiilor
oculte in mat fecale + analize de laborator.

6. Hemoroizii
7. Femeile la CM: tahimenoree, polimenoree, hipermenoree
8. Fibroame uterine la femei postmenopauza (cancer uterin)
Atunci cand apare o AN feripriva, ea NU este primul semn al carentei de Fe, este un semn
tardiv!
1g in ficat, avem nevoie zilnic de 2 mg = Fe pt 2 ani. HIPOSIDEREMIA a inceput sa se
manifeste in urma cu 2 ani in corpul omului. Inainte apar simptome din partea altor organe:
- zabaluta (perles) in coltul gurii
- caderea parului
- sdr Plummer Wilson = disfagie
Atunci cand o anemie s-a corectat, continuam 4 6 luni sa refacem si depozitele de Fe.
Terapia martiaa nu se intrerupe imediat.
Nu exista Fe in organism in tulburari de:
- absorbtie la nivel duodenal
- depozitare in ficat a Fe absorbit
Fe pt a fi absorbit trebuie sa se fixeze in enterocit (cel intestinala) pe o globulina numita
apoferitina (siderofilina) si este trecuta in sange de transferina (alta proteina).
In general exista boli ereditare unde fie nu se sintetizeaza carrierul din enterocit, fie cel din
sange (atransferinemie).
Fe care a trecut in sg se depoziteaza in ficat. Transferina are o capacit totala de legare de 30%
max (CTLT).
In ciroza hepatica, intrucat hepatocitele se distrug, Fe nu are unde sa se depoziteze, ba chiar
se elibereaza din hepatocitele distruse, incat bolnavul are hipersideremie, dar are si anemie.
Cauzele anemiei in ciroza hepatica sunt multiple si au mecanisme complexe:
distructia hepatocitelor si inlocuirea lor cu fibroblasti face ca B12 si Fe sa nu mai aiba
unde sa se depoziteze. Ca urmare, in timp, in ciroza hepatica survine o carenta de B12
si Fe = poikilocitoza, anemie dimorfa (microcitara prin lipsa de Fe sau
macrocitara prin lipsa de B12)
splenomegalie + hipersplenism (functia distructiva a acesteia)
microhemoragiile din varicele esofagiene (plexul venos periesofagian)
componenta autoimuna in care hematiile sunt hemolizate datorita unor anticorpi care
actioneaza prin mecanism cross-reactant sau teoria spectatorului inocent (= hematiile
au Ag dar in ciroza au si alte Ag, Ac putand sa distruga hematia)
Curs 6 11.11.2015 - Fizioptologia icterelor
Notiuni sumare de anatomie functionala:
Ficatul = in hipocondrul dr, gl anexa a TD, pe fata I = hilul hepatic prin care intra a hepatica, v
porta si ies 2 canale hepatice: dr + stg.
nu exista margine I la ficat, este margine A!
Cele 2 canale hepatce dau canalul hepatic comun pe
partea dr se deschide canalul cistic prin el isi varsa bila
vezicula biliara.
Canalul coledoc = cistic + hepatic comun.
Duodenul are 4 parti in DII se deschide coledocul,
pentru a se deschide aici are o portiune cand ia raport cu
pancerasul. Pancreasul merge pana in hipocondrul stg.
Este alc din cap, coada, corp, col. Coledocul se deschide
la niv ampulei Vater (are 2 orificii strajuite de sfincterul
Oddi), in orificiul de sus al ampulei Vater se deschide
canalul Wirsung care colecteaza de la acinii pancreatici

sucul pancreatic. Canalul Santorini - reprezinta canalul excretor accesor situat la nivelul
pancreasului, fiind deasupra canalului Wirsung.
****Bolnavul trebuie examinat numai pe partea dr.
Numim icter coloratia in galbem a tegumentelor si mucoaselor. Conditia pt instalarea starii
icterice e aceea ca bilirubina totala e mai mare de 2,5 mg/100 ml sange. Starea icterica se
cerceteaza in lumina naturala.
Geneza pigmentului biliar
Hb din hematie = alc din hem (cu Fe2+) si globina (2 lanturi de aa, alfa + beta). Hematia, prin
hemoliza va elibera Hb. Eliberarea Hb se poate face in torentul circulator (intravasc) sau prin
distructia eritrocitului in celulele sistemului fagocitar: monocite + cel Kupffer ale ficatului.
Hb eliberata in vas e transportata cu ajutorul unei albumine = haptoglobina.
Hemoliza:
- eliberarea globinei (se rupe)
- desprinderea hem-ului (ramane)
Hemul la niv puntilor de legatura CH3- se dispune liniar (nc pirolice) >> un compus numit
biliverdina, care se transforma in bilirubina indirecta.
Bilirubina indirecta = bilirubina liposolubila = bilirubina neconjugata (se gaseste in sange)
90% din plasma = apa
Bilirubina indirecta, pt a deveni hidrosolubila, se cupleaza cu un carrier = albumina si se
indreapta spre hepatocit. VN bilirubina indirecta = 0,9 1,2 mg/100 ml sange
In mod normal, durata de viata a unei hematii = 120 zile si deoarece aceasta NU are multe
mitocondrii, in a 120-a zi nu mai dispune de energie suficienta (ATP) si ca urmare se hemolizeaza.
Exista insa situatii clinice in care durata de viata a hematiei se scurteaza, aceasta hemolizandu-se
dupa o durata de viata variabila, dar nu mai mica de 120 zile.
Hemoliza exagerata se insoteste de anemie numai in situatia in care durata de viata a hematiei se
reduce la 15 20 zile. Ex 40 zile NU am anemie, AM icter. Aceasta deoarece MR a oaselor isi
poate spori eritropoieza de 6-8 ori in caz de hemoliza intensa.
Bilirubina indirecta (BRBI), la membrana hepatica se desprinde de carrier si e transportata de
proteina Y = LIGANDINA.
Proteina Y trece BRBI prin mb hepatocitului si o transporta prin citoplasma pana la nivel de
microsoma. La niv acestor organite, BRBI se va conjuga si va deveni BRBD (conjugata).
Exista situatii de boala ereditara, dar si dobandita, in care ligandina e deficitara calitativ sau
cantitativ, ca urmare, ea nu-si poate indeplini functia de transportor si bolnavul va avea
BILIRUBINEMIE INDIRECTA = ICTER GILBERT.
Conjugarea de la nivelul microsomilor se realizeaza prin cataliza (prin intermediul unei enzime) =
TRANSFERAZA (denumire generica).
Conjugarea BRBI se poate face cu ACID URIDIL DIGLUCURONID (URIDIL DIGLUCURONID
TRANSFERAZA) sau cu acid sulfuronic. Exista o boala cu determinism genetic in care URIDIL
DICLUCURONID TRANSFERAZA este deficitara cantitativ >> boala CRIGLER NAJJAR.
CLASIFICAREA ICTERELOR
In raport cu locul de conjugare
1. prehepatice domina BRBI in sange, hemoliza accentuata, GILBERT, CRIGLER NAJJAR
2. hepatice din suferinta hepatica
3. posthepatice predomina BRBD
ICTERE POSTHEPATICE se clasifica in:
1. icter cu obstacol pe caile biliare = ictere obstructive = mecanice, caracterizate de
colestaza

2. ictere caracterizate prin colestaza functionala fara obstacol, in acest caz este vorba de o
dilatare a cailor biliare intrahepatice +/- si a celor extrahepatice (cele 2 canale hepatice,
hepatic comun, cistic, coledoc

la examen: vezicula, NU vezica


Colestaza in ciroza biliara primitiva
VN BRBD: 0,1 0,3 mg/100 ml sange
Bilirubinemia totala: 1,3 mg/ 100 ml sange
ICTERE COLESTATICE DE CAUZA OBSTRUCTIVA
Obstructia poate fi localizata:
- intra caii biliare (litiaza biliara
- inafara coledocului, prin staza dinafara, se ingusteaza coledocul = extra caii biliare comprimand
dinafara lumenul si jenand circulatia bilei (o masa voluinoasa de ggl limf localizati in hilul
ficatului de pe suprafata I)
Icterele obstructive sunt de competenta chirurgului.
- pot sa impiedice scurgerea bilei in duoden orice cancer la nivelul ampulei Vater = AMPULOM
- inflamatie organizata fibros stenozare a orificiului = STENOZA ORIFICIULUI DE DESCHIDERE A
COLEDOCULUI IN DD.
- cancer cap pancreas prin compresiune pe ultima portiune a coledocului inainte de deschidere
in DD. (culoarea galben verde murdar = ICTER VIRIDANS
In ictere obstructive, ca si in cele colestatice fara obstructie, scurgerea bilei in DD = deficitara. Ca
urmare, se vor dezvolta la niv de intestin subtire o serie de perturbari ale procesului de digestie si
absorbtie intestinala. Astfel, deficitul cantitativ al sarurilor biliare in intestin va genera
imposibilitatea emulsionarii grasimilor si ca urmare, acestea nu vor mai fi transformate in micelii.
Lipaza intestinala si lipaza pancreatica nu mai pot sa le digere > grasimile se elimina in scaun >
scaune lucioase = STEATOREE.
Vitaminele A, D, E, K = liposolubile > carente in cazul stazei (gingivoragii, osteomalacie).
Sarurile biliare nescurgandu-se in DD, retrograd, ajung in sange. Prezenta lor in tegum det la
acesti bolnavi prurit.
BRBD cand se scurgea in dd, de-a lungul tractului intestinal se absorbea prin ciclul enterohepatic
intre 10-20%, restul de BRBD in intestinul subtire sub influenta enz florei intestinale trece in
UROBILINOGEN >> stercobilinogen, care coloreaza mat fecale galben brun.
Fecalele in icterul obstructiv , scaunele sunt decolorate pt ca nu are 300 mg de stercobilinogen
( anoliza - dozarea stercobilinogenului in materiile fecale)
Exista 2 boli cu determinism ereditar in care BRBD nu poate fi secretata din hepatocit in ductele
biliare si ca urmare aceasta stagneaza in citoplasma hepatocitulu: icter Dubin Johnson, SDR
rotor.
**Fete la care predomina vag-ul si la examen devin subicterice = icter Millengrad

ICTERELE HEPATICE
survin in suferintele hepatocitului (variate). Clasificare hepatopatii: acute + cronice.
ACUTE
1. hepatite acute cu virusuri hepatice (A, B, C)
2. in viroze de tip mononucleoza infectioasa sau in unele parazitoze
3. cu toxice in special cu derivati benzenici
CRONICE evolueaza pe parcursul a cateva decenii
1. stabilizate, persistente (boala nu da inapoi, nici nu evolueaza spre ciroza)
2. active, activitate de mica/mare agresivitate evolueaza spre ciroza
3. ciroze hepatice
4. steatoza hepatica incarcare grasa a hepatocitelor evolueaza prin 3 stadii pana la cel de
STEATOFIBROZA (ciroza) grad I, II, III.
Tes adipos localizat in abdomen = o glanda endocrina care secreta 67 hh cu rol patologic.
Alcoolismul cronic conduce la ciroza prin incarcarea grasa a ficatului.
Sdr Zide = alcoolism acut, icter, anemie hemolitica
Curs 7 - 19.11.2015 FIZIOLOGIA ICTERELOR PARENCHIMATOASE
Survin in suferintele hepatice acute/cronice. Hepatita acuta (hepatita cronica + ciroza hepatica)
Hepatita cronica
Dupa modul in care poate evolua:
PERSISTENTA (stabilizata) = forma de hepatita in care atat clinic cat si biologic, boala
nu mai evolueaza spre ciroza, dar nici nu evolueaza spre vindecare.
HEPATITA CRONICA ACTIVA arata ca boala evolueaza spre ciroza
- hepatita cronica de mica agresivitate
- hepatita cronica de mare agresivitate.
Tes hepatic = parenchim, contine: hepatocite, cel Kupffer cu activitate enzimatica
IMPORTANTA DETERMINARII UROBILINOGENURIEI IN STARILE ICTERICE
Dozarea urobilinogenului in urina determinam tipul de hepatita.
BRBI provenea din hemoiza, venea la nivel de hepatocit unde avea loc conjugarea (cu acid
sulfuronic/ glucuronic) >> BRBD care ca si componenta a bilei soseste in intestin unde sub
actiunea enz florei intestinale se transforma in urobilinogen. Din urobilinogen o mare cantitate se
reabsoarbe prin ramurile v porte (mezenterica S + I) si soseste din nou la ficat >> hepatocit,
unde o parte = transformat din nou in BRB >> incheierea ciclului HEPATO-ENTERO-HEPATIC.
(ciclu de conservare a substantei).
O parte a urobilinogenului (5%) din v porta ajunge la niv de nefron (unitatea structurala si
functionala a rinichiului), unde in urma procesului de filtrare, urobilinogenul apare in urina (daca
nu am urobilinogen in urina la pacientul icteric >> nu se scurge bila in intestin >> icter
obstructiv = tratat de chirurg).
Daca avem urobilinogen mult crescut in urina: icter hemolitic, icter parenchimatos.
UROBILINOGENURIA
- intensa = ne aflam in fata unui icter hemolitic.
- moderata = icter parenchimatos
Testosteronul da icter colestatic fara obstructie.
In suferintele hepatice, icterul, de regula, se asociaza cu alterarea si a celorlalte functii pe care le
indeplineste ficatul. Ca urmare, in prezenta unui bolnav icteric se impune a explora toate
functiile hepatice. In felul acesta vorbim de investigarea de laborator a metabolismului
proteinelor in hepatitele cronice.

IMPORTANTA DOZARII ALBUMINEMIEI


Albumina = proteina cu greutatea molec cea mai mica poate sa treaca usor din capilarul
sangvin in interstitiu (spatiul dintre celule). Rolul albuminei este de a dezvolta in sange o presiune
oncotica. (tin apa in vas)
HIPOALBUMINEMIE apa va trece din vas in interstitiu crescand spatiul extracelular. Creste
volumul apei >> edem. (se apasa pe o regiune care prezinta un plan dur si daca lasa godeu =
edem.) Se localizeaza in partile declive. Exista o formula ce ne ajuta sa calculam pres osmotica.
Dozarea albuminemiei ----laborator-------> electroforeza proteinelor serice.
Electroforeza indica urmatoarele fractiuni proteice:
- albumine
- globuline: alfa1 4%, alfa2 4-8%, beta 11-12% si gamma 19-20% (=anticorpi)
Cantitatea totala de proteine din sange = PROTEINEMIE, VN: 5,5 -7g/100 ml sange
Albuminele: 55-65% din proteinemie (cca 4g/100 ml sange).
Prezenta unei cantitati < 2,5 g albumina/100 ml sange denota existenta unei insuficiente hepatice
grave. (de regula ciroza avansata).
MENTIUNE
Albuminele se sintetizeaza numai in FICAT. Instalarea unei hipoalbuminemii poate sa recunoasca 2
mecanisme:
a. deficit de sinteza (suferinte hepatice cronice)
b. pierderi exagerate de albumina (pierderi urinare >> sdr nefrotic sau lichid de ascita).
Cat de des scapi de apa din burta in ascita? Nu foarte des, pentru ca pacientul pierde albumina:
sub 2,5 g moare din paracenteza.
Alfa 2 si beta globulinele in sange se numesc proteine care indica existenta unor maladii grave
precum inflamatia acuta sau neoplasmele. Gamma globulinele cresc in proc inflamatorii cronice.
INVESTIGAREA EXISTENTEI UNEI EVENTUALE TULBURARI DE COAGULARE
prin deficienta a factorilor plasmatici in hepatopatii cronice.
Sdr. hemoragipar insoteste ciroza.
In ficat (hepatocite) se sintetizeaza factori plasmatici ai coagularii:
FI FIBRINOGEN
FII PROTROMBINA
FIII tromboplastina
FV, FVII, nu exista VI!!!!!!
FVIII globulina antihemolitica A
FIX globulina antihemolitica B
FX,XI,XII
****F2 se noteaza factorii de pe membrana trombului (nr9)
FIBRINOGEN VN : 200 400 mg
< 200 hipofibrinogenemie
> 400 exista in organism un proces inflamator
- durata de viata 12 h
- se sintetizeaza in ficat, in prezenta vitaminei K (liposolubila): in momentul icterului obstructiv nu
am vitamina K = pacientul face sdr hemoragipar. Vitamina K = FITOMETADIONA
In icterele obstructive intrucat sarurile si bila nu sunt drenate, nu are cine sa emulsioneze
grasimile >> deficit de vitamina K. Ca urmare FII se va sintetiza deficitar in icterele mecanice.

Pentru a se vedea, in fata unui pacient cu sdr hemoragipar, daca boala se datoreaza unei
avitaminoze K ca urmare a faptului ca nu se poate absorbi sau ca urmare a faptului ca desi se
absoarbe vitamina K, acesata nu poate fi utilizata de hepatocit se utilizeaza testul Kller.
bila + saruri biliare
ficat sanatos

sa ajunga vitamina K

Fiecare dintre factorii plasmatici ai coagularii mentionati poate fi dozat astfel incat se poate
determina in hepatopatiile cronice, cu exactitate carei deficiente se datoreaza sdr hemoragipar.
EXPLORAREA METABOLISMULUI LIPIDIC IN SUFERINTELE HEPATICE CRONICE
In ficat se sintetizeaza alfa si beta lipoproteinele, colesterolul (acesta se si esterifica)
Surse colesterol: alimentatie, sinteza endogena la nivel hepatocitar (sub controlul genelor)
VN COLESTEROL: 200 400 mg/100 ml sange din care 60% ESTERIFICAT > in suferinta
hepatica cronica poate sa creasca colesterolemia totala si in special cea esterificata.
IMPORTANTA DOZARII AMONIEMIEI IN SUFERINTA HEPATICA CRONICA
VN: 0,75 1 micrograme/ml
De ce e important sa dozam amoniu in sange? El este cel care creste in suferintele hepatice
terminale si determina instalarea encefalopatiei hepatice (coma).
se depune pe peretii vasului: ATEROM >> ATEROSCLEROZA.
Surse de producere a amoniului in ciroza
1. in ficat din dezaminarea aa: amoniac + cetoacid. Amoniacul = instabil, se completeaza
cu H >> NH4 >> amoniu. Sursa: metabolismul aa la nivel de hepatocite care se distrug
>> se elibereaza ioni de amoniu.
2. din catabolismul proteinelor in special al mm striati (m = flasc la cirotici)
3. insuficienta ciclului urogenetic (Krebs Henseleit) Ce se elimina prin rinichi se
sintetizeaza in ficat. Ciclul urogenetic:
arginina----trece in---- ornitina----citrulina
- se elibereaza
uree (diamida)
citrulina + acid aspartic >> acid arginosuccinic, care se dezintegreaza in arginina si se
incheie ciclul, acidul succinic este cel care intra in ciclul acizilor tricarboxilici (Krebs
degradarea oxidativa a glucozei) din care se obtine energie.
In ciroza hepatica avansata, patrunderea acidului succinic in lantul transformarilor din
ciclul Krebs = blocata si ca urmare exista la nivel celular, in special la nivel de neuroni, un
deficit de ATP
4. din ureea din intestin, care sub influenta ureazei se descompune si genereaza ioni de
amoniu, care pe vena porta ajung la ficat, daca ciroza este in stadiu avansat (terminal),
prin circulatia colaterala, amoniul ajunge in circulatia care iriga creierul.
Cum face amoniul in exces ca pacientul sa intre in coma?
La nivel de sinapse, amoniul se uneste cu acidul glutamic >> glutamina, care exercita functie
inhibitorie in transmiterea influxului nervos prin sinapse. Faptul ca acidul glutamic este impins
spre sinteza de glutamina >> la nivelul sinapsei vom avea un deficit al altui mediator:
ACID GAMMA AMINOBUTIRIC.
- la sinapsa SNS ADRENALINA+ NORADR
- la sinapsa SNPS ACH

Exista mediatori la nivel de sinapsa care moduleaza transmiterea sinaptica: acid gamma
aminobutiric (GABA) = inhibitor.
Hepatocitul
- are un pol vascular care este in raport cu capilarul sinusoid prin spatiul Disse
- are un pol biliar specific: membrana este prevazuta cu cili (MARGINE IN PERIE)
- in interiorul hepatocitului se depune Fe, daca hepatocitul se distruge > Fe depozitat se
elibereaza in sange: cerem SIDEREMIA, care ca urmare a hepatocitolizei va creste.
Mai cautam de asemenea, in suferintele hepatice cronice, enz care se gasesc in ficat.
in citoplasma hepatocitului: TRANSAMINAZE
se gasesc in marginea in perie, se vor elibera numai atunci cand e distrusa aceasta
membrana: FOSFATAZA ALCALINA SERICA, 5 NUCLEOTIDAZA, LACTICO DEHIDROGENAZA
( exista mai multe subtipuri unele specifice ficatului, altele miocardului), GAMMA
GLUTAMIL TRANSPEPTIDAZA.
In aceasta ordine se cer la analize. Toate aceste enzime localizate la niv marginii in perie cresc in
ictere colestatice, indiferent daca e prezent sau nu un obstacol.
TRANSAMINAZE
2 feluri: T-oxalglutamica, T-piruvicglutamica
Specifica hepatocitului este T glutampiruvica si este crescuta in toate suferintele hepatice cronice.
Creste si in hepatita cronica. Pentru a identifica o hepatita cronica ca fiind activa, este necesar ca
niv T serice sa fie de min 5 ori normal. VN: < 40 UI
T-glutamic oxalica creste si in boli ale mm striati, miocardului deoarece este o enz care participa la
arderile oxidative ale glucozei.
parametrul biologic
determinat
urobilinogenuria
bilirubinemie
in sange
BRBI
BRBD
colesterolemia
totala
colesterolemia
esterificata
fosfataza alcalina
serica
transaminaze
sideremie

icter parenchimatos

icter mecanic

icter hemolitic

+/normal
mai putin

crescut

+/-

+
+
N (normal)/ scazut

+
N

+
N

diminuat

N/CRESCUT

foarte crescut

crescut
crescut

N/ usor crescut
N

N
N

Curs 8 26.11.2015 Fiziopatologia hemostazei


Numim hemoragie extravazarea sangelui.
Clasificarea hemoragiilor
1. dupa tipul vasului lezat (aa, capilara, venoasa)
2. dupa tipul si durata pierderii de sange (acuta, cronica (= se pierd cantitati mici, zilnic,
uneori cantitatile desange sunt atat de mici ca nu pot fi depistate cu ochiul liber = oculte)
3. dupa modul de vizualizare: externa (poarta de regula nume in fct de organul la care se
produce: epistaxis, gingivoragii, rectoragii) si interna.
In timpul unei hemoragii se pierde plasma si elem figurate (se pierd hematii >> se pierde Hb =
carrier O2, fara O2 nu se mai produc arderi >> organismul moare >> necesitatea de a opri
hemoragia >> hemostaza.

FIZIOPATOLOGIA COAGULARII
Hemostaza cuprinde 2 etape: primara + secundara (coagularea propriu-zisa)
HEMOSTAZA PRIMARA (HSI) se realizeaza cu participarea vasului de sange lezat + a
trombocitelor (se numesc plachete).
PARTICIPAREA VASULUI LEZAT DE SANGE IN PROCESUL DE HEMOSTAZA
In mod normal vasul de sange = perfect neted + lucios la interior. Stratul cel mai intern =
endoteliu.
In ateroscleroza, atunci cand se depun lipide in peretele vasului formand placa de aterom, la
locul de formare a placii, endoteliul devine rugos, ceea ce se constituie in factor favorizant de
formare a unui trombus.
In momentul in care un vas = lezat , el expune fibre de colagen elastice din structura sa (le
denatureaza). Aceste fibre de colagen sunt incarcate negativ si expun la suprafata lor grupari
amino. Gruparile amino sunt cele care vor stabili legatura cu trombocitele.
In mom in care vasul = lezat, peretii lui tind sa se apropie = se pierde sg mai putin =
incepe hemostaza.

Mecanismele prin care se instituie vasoconstrictia constau in:


reducerea presiunii sanguine care se scurge din vas tocmai ca urmare a pierderii de sange
reflex de axon care se produce = REFLEX MEDULAR LOCAL

ARC REFLEX MEDULAR


In momentul taierii se excita receptorii: pe o cale aferenta: rad P a MS (senzitiva, merge in subst
cenusie, corn P) --- corn A --- radacina A motorie --- comanda motorie --- fibrele se contracta si se
reduce lumenul.
In general vasul trebuie sa fie integru morfologic si functional pt a se realiza o buna hemostaza.
Exista boli in care vasul de sange prezinta insa alterari morfo functionale. In acest caz spunem ca
tulb de coagulare se datoreaza unei VASCULOPATII (tulb de coagulare prin suferinte vasc).
VASCULOPATII ereditare/ dobandite
VASCULOPATII EREDITARE

1. teleangiectazia idiopatica Rendu Osler arteriolele au din loc in loc dilatari asemenea unor
globulete, unor margele rare pe ata, pline cu sange (angioame). Boala apare de timpuriu,
apare de regula la niv mucoaselor (bucala, respiratorie), ele se pot rupe >> hemoragii.
2. boala Ehler Danlos distrofie a tes elastic al vaselor elastice (aa)
3. sdr Marfan hipoplazie mezenchimala cu distrofie a tes elastic arterial, ceea ce duce la o
dilatare a vaselor mari (Ao si pulmonara)
VASCULOPATII DOBANDITE
1. vasculopatia din scorbut carenta de vitamina C
2. casecticii Casexia = denutritie (conditii sociale, boli psihice...)
3. purpura Bateman = vasculopatia senila, caracterizata prin aparitia de echimoze fara o
cauza etiologica. Poate sa mai survina prin aplicare de presiune negativa intr-o anumita
zona (bolnavi psihic)
Vasculopatiile se traduc clinic prin prezenta petesiilor
4. Vasculopatii dobandite care apar in boli imune sau autoimune purpura Henoch Schnlein
- bolnavul are artrita care intersecteaza artt mari (genunchi, glezne), intocmai ca in
reumatismul artt acut
- diaree, dureri abdominale, splenomegalie, relativ frecventa = hematuria
5. boli infectioase contagioase: rubeola, rujeola, scarlatina
6. boli contagioase inflamatorii acute
Componenta trombocitara din hemostaza primara
Trombocitele se formeaza in MR a oaselor din cel stem pluripotenta megacarioblast
megacariocit (cel care se fragmenteaza) trombocite = alc din: (hialomer, granulomer)
Trombocitele au forma de disc granulat, iar dupa ce se angajeaza in procesul de coagulare, ele isi
pierd granulatiile si devin sferice. VN: 200.000 400.000/mm3
TROMBOCITOPENIE SUB 200.000
TROMBOCITOZA/TROMBOCITEMIE PESTE 600.000 (800.000)
Trombocitele au pe suprafata lor un nr de 9 factori care sunt numerotati de la 1...9.
F1 = factorul trombocitar de transformare a fibrinogenului in fibrina
F2 = factorul trombocitar de transformare a protrombinei in trombina
F3 = fosfolipidul membranar trombocitar
F6 = alfa fibrinogen
F7 = TROMBOSTENINA/RETRACTOZINUL
F9 = factorul stablizant trombocitar
TROMBOSTENINA intervine in ultima etapa a hemostazei secundare, rolul sau fiind acela de a
reduce volumul cheagului, adica de a-l contracta. Rezultatul contractiei cheagului e aparitia unor
serozitati galben verzui.
alfa FIBRINOGENUL fixat pe suprafata trombocitelor este un fibrinogen diferit ca structura si
functie, confera cheagului stabilitate spre a nu fi un cheag friabil.
PARTICIPAREA TROMBOCITELOR LA PROCESUL DE COAGULARE PROPRIU ZISA
La locul unde endoteliul vasului este lezat (unde exista gr amino libera, e rugos) vin trombocitele
si se aseaza pe un rand.
TR se leaga de gr amino, prin intermediul unui R care este o glicoproteina.
Asezarea TR pe un singur rand si cuplarea lor la fb de colagen denudate se numeste ADERARE.
Legarea intre gr amino de la nivelul fb de colagen si Rreceptorii TR nu se face direct, ci se face
prin intermediul unei molecule proteice cu greutate relativ mare, care se numeste Von Willebrand
Nilsson. Aceasta este componenta structurala a FVIII plasmatic = globulina antihemofilica A.
Globulina antihemofilica A e alcatuita din 3 parti:
- o proteina cu greutate moleculara foarte mare, confera antigenitate factorului VIII
- factorul Von Willebrand cu greutate relativ mare
- globulina antihemofilica propriu zisa care participa la coagulare, greutate moleculara f mica

In momentul in care trombocitele s-au asezat pe un rand si au aderat la peretele vasului, pe


partea lor libera dinspre coloana de sange, ele expun F3 trombocitar (fosfolipid membranar).
Ca urmare a expunerii F3, TR vin si agrega (se aseaza pe mai multe straturi, formand un cheag
de sange, un trombus alb friabil) In timpul aderarii, TR sufera un al 3-lea proces = metamorfoza
vascoasa = isi schimba forma, iar prin hiperpermeabilitatea membranelor, permit
diverselor substante care se gasesc in granulatiile plachetelor sa se scurga in
trombusul friabil format.
TR contin mai multe tipuri de granulatii (4). Importante = alfa si delta care contin compusi
macroergici, 5HT, etc.
TULBURARI DE COAGULARE CARE SURVIN PRIN SUFERINTE TROMBOCITARE
Exista 2 mecanisme principale prin care poate sa apara sdr hemoragipar datorita suferintei TR:
1. trombopatiile in care nr de TR = normal dar sunt deficitare calitativ:
a. sdr Bernard Soulier in care e deficitar ca functie R TR, incat acesta nu poate s adere la
gr amino ale colagenului denudat.
b. bala Von Willebrand Nilsson in care lipseste factorul care intermediaza cuplarea R cu gr
amino
c. Trombastenia Glazmann TR sunt deficitare in retractozim si in miofilamente de actinamiozina (contractile), ca urare cheagul NU se poate contracta. Exista 2 tipuri, dupa
cantitatea de trombelastina deficitara:
boala in care cheagul nu se contracta deloc (trombelastina = 1-2% din cantit
normala)
boala in care cheagul se contracta putin (trombelastina = 12-13% din cantitatea
normala)
d. boala TR gri = boala depozitarii la nivelul granulelor alfa nu se pot eliera albuminele si
alti compusi care se gasesc in granulatiile alfa ale TR
In ac granulatii se afla factorul de crestere derivat trombocitar acesta reface
endoteliul vaselor (pt ca vasul sa redevina neted, lucios)
2. afectarea cantitativa a TR TROMBOCITOPENIILE
TR traiesc 8-10 zile, se distrug de regula in splina, unde in mod fiziologic se afla depozitate cam
1/3 din TR sangelui.
In cazuri patologice, cand apare splenomegalia, 80% dintre TR vor ramane sechestrate in splina.
(Trecerea TR in splina dureaza 8 min)
MECANISME DE INSTALARE A TROMBOCITOPENIEI
1. productie deficitara la niv MR a oaselor in bolile de iradiere, in metastazele osoase
(neoplasmul este in alt organ, dar face metastaze in MR), in anemii macrocitare prin
deficit de acid folic + B12. Exista o cauza ereditara in care se incadreaza trombocitopenia
idiopatica Verlhoff.
2. tulburari ale distributiei TR splenomegalia de diverse cauze, frecvent (ciroza hepatica,
metaplazia mieloida cronica cu mieloscleroza MMM >> MR se transforma si se inlocuieste
cu fibroblasti >> nu exista cel stem care sa dea TR.)
3. distructii exagerate TR sunt distruse prin mecanism imun/autoimun.
mecanism imun: iau nastere Ac indreptati impotriva a diverse Ag din organism, dar
care au o struct apropae identica cu cea a Ag din membrana TR >> actioneaza
legandu-se de Ag de pe acesta si da trombocitopenie prin trombocitoliza (teoria
spectatorului inocent)
mecanism autoimun Ac sunt autoimuni, indreptati cu specificitate asupra Ag de pe
mb TR. In aceasta categ de trombocitopenii prin tulburari caracterizate prin distrugerea
exagerata intra bolile de colagen, autoimune, limfoproliferative, posttransfuzionale.
4. consum exagerat de TR Ori de cate ori in interiorul arborelui vascular va exista o reg care
devine rugoasa sau exista o modif a vascozitatii sg in sensul cresterii acesteia, TR se vor
consuma, contribuind la formarea de trombusi.
ex. sdr de coagulare extravasculara diseminata
- apar in stadiul terminal al evolutiei unei insuficiente renale (uremie bolnavi carora le coate
ureea + creatinina din sange)
- boli obstetricale (avorturi provocate, travaliu crescut)

- protezele vasculare se insotesc de CID


5. Combinarea celor mai sus enumerate.
Exista anumite medicamente care induc trombocitopenie, motiv pt care in cursul terapiei cu
aceste med este necesar ca periodic sa numaram TR.
- diureticele thiazidice, hh estrogeni, alcoolul >> induc prin afectarea proliferarii la niv MR a
oaselor
Alte med induc distrugerea: aspirina, paracetamol, srtreptomicina, unele sulfamide, hipnoticele,
tranchilizantele
* intepatura de insecte
* alimentarea excesiva cu fasole
TROMBOCITOZELE
- fiziologice: efort fizic, stres, hemoragie acuta, administrare de adrenalina (vasoconstr,
contracta pulpa rosie a splinei)
-patologice: splenectomia (cu 30% mai multe in sange), boala Hodkin, Polictemia Vera (creste nr
de hematii + nr TR), MMM, boli inflam cronice, boli infectioase acute.
Tulburari hemostatice Curs 9 3 decembrie 2015
Hemostaza primara (vas + plachete)
Hemostaza secundara = coagularea propriu-zisa
Pt fiecare dintre cele 2 etape exista teste de lab prin care investigam care = cauza producerii
hemoragiei. Ac etape se pot explora prin teste globale si selective.
Teste globale de explorare a HP
- testul de fragilitate Rumpel Reed
- testul ventuzei
HEMOSTAZA SECUNDARA
Sangele = un sistem fluido-coagulant. Pt a mentine aceasta stare, in sange exista 2 categ de
factori care se gasesc in echilibru:
factori procoagulanti
factori anticoagulanti
Echilibrul dintre cele 2 sisteme fac ca sg sa curga, sa NU coaguleze.
FACTORI PROCOAGULANTI DIN PLASMA
Factori aflati in stare inactiva in momentul in care se declanseaza coagularea, ei trebuie sa devina
activi.
sunt proteine
se gasesc in plasma
pt activare trebuie sa se fragmenteze
prin activare devin factori activi si joaca rol de enzime, stimuleaza clivarea urmatorului
factor.
fI = fibrinogenul
fII = protrombina
fIII = tromboplastina. Exista 2 tipuri de tromboplastina. Endogena (se form prin activarea in sg) si
exogena (provine din lezarea peretelui).
fIV = ioni de Ca MENTIUNE: recoltarea sg pt analizele care impun a se efectua din sg necoagulat
se face prin adaugarea in recipientul utilizat pt recoltare de substante anticoagulante (oxalat,
citrat, EDTA). Toate ac subst sunt chelatoare pt ionii de Ca pe care ii sustragem din sg circulant:
coagularea nu se mai poate produce.
fV = proaccelerina
fVI = accelerina (nu exista!)
fVII = proconvertina
fVIII = globulina antihemolitica A in componenta sa intra F Von Willebrandt

fIX = globulina antihemolitica B (factor Christmas)


fX = Stuart Powel
fXI = Rosenthal
fXII = Heidemann (de contact)
fXIII = stabilizator al fibrinogenului
Coagularea se desfasoara in cascada, in sensul ca, initial, imediat dupa leziunea vasului se
activeaza fXII si fXI care sunt numiti si factori de contact. Dintre cei 2 factori, cel mai important
dar si primul care se activeaza = fXII (initial era inactiv)

Calea intrinseca a hemostazei secundare


Atunci cand exista o deficienta genetica de sinteza a fXII, HS se desfasoara oricum, deoarece fXI
se poate activa de la sine. fXIa activeaza fIX si-l activeaza (se sare fX).

fVIIIa impreuna cu fIV si fVII se activeaza, conduce la activarea fX. fXa actioneaza asupra fV si il
activeaza. fVa >>> tromboplastina, indiferent de sursa si o activeaza. Toate etapele parcurse de
activarea fXII pana la formarea tromboplastinei active se numeste cale intrinseca a hemostazei
secundare.
Analiza care se solicita pt a vedea daca aceasta cale actioneaza normal sau are tendinte la
sangerare se face solicitand determinarea timpului Quick sau a timpului Howell.
Activarea factorilor coagularii se face in cascada, in timpul in care se activeaza coagularea, se
amplifica. Timpul Quick se solicita ca investigatie pt a urmari coagularea la bolnavii care urmeaza
tratament cu anticoagulante de tip cumarinic (Trombostop, Sintrom).
Timpul Howell se solicita ori de cate ori bolnavul urmeaza tratament cu heparina.
In afara de calea intrinseca, hemostaza secundara dispune si de o cale extrinseca de sinteza a
tromboplastinei active. Calea extrinseca = calea in care lezarea vasului duce la eliberare de
tromboplastina tisulara care este inactiva dpdv functional, dar care in prezenta fVIIa si a fIV se
activeaza.
Cele 2 cai (intrinseca, extrinseca) in care s-a format tromboplastina activa reprezinta
impreuna primul timp al hemostazei secundare, anume, timpul de formare a tromboplastinei
(tromboplastinogeneza).
Analize care exploreaza calea extrinseca:
- timpul de tromboplastina partiala
- timpul de generare a tromboplastinei

Urmeaza cea de-a doua etapa a hemostazei, numita calea comuna a hemostazei secundare
care are 2 timpi:
- timp de trombinoformare (fII se transforma in factor activ)
- timp de fibrinoformare (fibrinogenul se transforma in fibrina)
TROMBINOFORMAREA
Protrombina se transforma in trombina sub incidenta tromboplastinei active care are rol de
catalizator. Protrombina:
se sintetizeaza in ficat
este o globulina formata din 576 aa
pt sinteza ei este necesara vitamina K
Vitamina K, potrivit ultimelor cercetari este necesara pt ca trombina formata din protrombina sa
devina activa si sa activeze ionii de Ca si fVIIIa. In lipsa vit K, desi se formeaza trombina, aceasta
este inactiva functional.
O situatie intalnita in practica e aceea in care org fie e lipsit de vit K (liposolubila icter
obstructiv), fie org are vit K, dar ea nu poate sa fie sintetizata in ficat pt ca pacientul sufera de
ciroza ( = nu se poate sintetiza protrombina in prezenta ei in ficat) >> Test Koller. Daca gasim TQ
(timpul de protrombina) crescut = pacientul sangereaza. Daca este si icteric = facem testul Koller
in care timp de 3 zile se administreaza im bolnavului cate o fl de vit K, repetandu-se apoi TQ. Sa
admitem ca rezultatul = 14 s >> bolnavului ii lipsea vit K = icter obstructiv tratat chirurgical.
Trombina are capacitatea de a-si autostimula formarea prin mecanism de feedback pozitiv. Ea
actioneaza:
fV >> fVa
fVIII >> fVIIIa
Fibrinogeneza
Fibrinogenul se transforma in fibrina. Fibrinogenul = o proteina care se activeaza in 3 etape.
1. scindarea fibrinogenului in 4 monomeri de fibrina: 2A, 2B
2. monomerii se polimerizeaza si formeaza 1 lant circular (ascutit ca un ac) care e ca un
gel.
3. pe acest filament se fixeaza fXII plasmatic (stabilizant al fibrinei). Prin fixarea
fibrinogenului nu mai e ca un gel si datorita proprietatii sale contractile permite
desfasurarea urmatorului timp al hemostazei (sinereza).
Fibrinogenul se sintetizeaza in ficat. VN 200 400 mg.
Sdr hemoragipar = lipsa fibrinogenului.
2 tipuri: alfa trombocit, propriu zis crescut in inflamatie
SINEREZA = proces de retractie al cheagului, acesta isi reduce vol cu 15%
Retractia propriu-zisa a cheagului atat fibrinogenul cat si fb de actina si miozina din trombocit si
F7 (din trombocit = retractozim) retracta cheagul facandu-l rezistent, astfel incat acesta nu mai
poate fi indepartat de presiunea cu care sg trece prin vase.
Tulburari de coagulare ale hemostazei
Pot sa tina de urmatoarele cauze:
deficit (cantitativ/ calitativ) al unora dintre cei 13 factori plasmatici ai coagularii.
dezvoltarea in circulatia sanguina de anticoagulanti care anihileaza efectul anticoagulant al
factorilor plasmatici activi
consumul exagerat al celor 13 factori plasmatici ai coagularii prin formarea diseminata (in
mai multe locuri) de coagulare de sg (trombi). Boala se numeste sdr de coagulare
intravasculara diseminata (CID).
Atunci cand vorbim despre factorii plasmatici ai coagularii, ne intereseaza pt fiecare dintre ei
urmatorii parametrii:
1. timpul de injumatatire
2. modul in care se prezinta (in sg proaspat/ conservat/ crioprecipitat)

3. concentratia minima hemostatica (cat la % din C% normala din plasma e in stare sa


asigure hemostaza atunci cand factorul plasmatic scade).
4. principalele manifestari pe care le produc precoce - in sdr hemoragipar care este produs
prin inducerea lipsei factorului respectiv.
Ex: In sdr hemoragipar apare de regula post-traumatic, in articulatii (nu putem sti daca un baietel
are hemofilie A/ B. Acesta va merge, cade >> hemartroza.
Timpul de injumatatire exprima indirect durata de viata a factorului respectiv. Acesta ne permite
sa calculam la ce intervale de timp trebuie sa administram factorul deficitar. Ex: hemofilia de tip A
nivelul minim hemostatic este de 1 UI globulina antihemofilica la 1 ml plasma. Este activa 7 zile:
daca vrem sa il tinem in viata >> la 7 zile = injectie. Este foarte important sa stim cum se
conserva factorul respectiv, deoarece globulina antihemolitica A:
se gaseste in sg proaspat
nu se gaseste in sg conservat dispare dupa 24 h
se gaseste in crioprecipitat
Daca izolez din plasma fVIII congelat il gasim si peste 10 ani.
fIX:
se gaseste in sg proaspat
se gaseste in sg conservat
nu se gaseste in crioprecipitat
Atat hemofilia de tip A cat si cea de tip B se manifesta la baieti. Hemofilia de tip B se poate
manifesta si la fete atunci cand tatal este hemofilic (pe langa mama).
Gena raspunzatoare de sinteza factorilor se afla pe cromozomul x.
HA

XYHA (nu are cum sa suplineze de la mama gena sintetizatoare de globulna A) XX


Principalele cauze ale deficientei de vit K in organism

= sunt responsabile de deficitul de sinteza a protrombinei.


1. deficit de aport alimentar. Scorbut, pelagra (deficit vit PP = diaree, dementa, dermatita)
2. vit K se sintetizeaza in intestin sub actiunea florei intestinale. Sterilizarea florei intestinale
prin administr de antibiotice duce la deficit de vit K. Din acest motiv, dupa tratam cu
antibiotice este indicat a se repopula flora intestinala si a NU se administreaza vitamine.
3. prezenta tranzitului intestinal accelerat generat cel mai adesea de prezenta diaree cronice.
4. prezenta icterului obstructiv, nepermitand curgerea bilei cu saruri biliare, face imposibila
emulsionarea grasimilor si prin aceasta induce deficit de vit K.
5. suferinte ale hepatocitelor (ciroza hepatica): vit K nu poate fi utilizata in sinteza de
protrombina.
6. utilizarea med de tip dicumarinic (anticoagulante cumarinice) chiar si salicilati (aceeasi
categorie cu aspirina. Impiedica desfasurarea coagularii.
Coagulare CURS 10. - 10.12.2015
Sistemul fluido coagulant se datoreaza prezentei unei componente procoagulante si unei
componente anticoagulante. Cele 2 substante sunt in echilibru. Ambele dispun de activatori si de
inhibitori. Prima etapa a coagularii = hemostaza primara prin participarea vasului (timp
de sangerare, timp de fragilitate capilara testul ventuzei) si trombocitelor (calitativ sau
cantitativ).
A doua etapa a coagularii = hemostaza secundara are o componenta:
intrinseca fXII >> ...
extrinseca fIV, fVII care actioneaza impreuna, tromboplastina tisulara/plasmatica >>
tromboplastina.
Trombinoformarea in care protrombina sub actiunea vit K se transforma in trombina
Fibrinoformarea in care fibrinogenul se transforma in fibrina care intareste cheagul >> SINEREZA
RETRACTIA CHEAGULUI (retractozim + miofilamente de pe trombocit)

Urmatorul timp este liza cheagului se reface peretele vascular (endoteliul vasului lezat) - se
datoreaza unui factor de crestere secretat de trombocit. Liza cheagului care preceda refacerea
vasului lezat se realizeaza cu ajutorul factorilor care apartin sistemului anticoagulant.
Mecanisme
Deficitul de coagulare (in HS), ca patogenie poate sa tina de o cauza ereditara/dobandita.
Indiferent de cauza se poate sa se afecteze sinteza cantitativa a factorilor coagularii (plasmatica).
1. coagulopatii prin alterarea calitatii factorilor se sintetizeaza dar calitativ nu sunt in
conditii optime
2. coagulopatiile prin prezenta accidentala in plasma a anticoagulantilor acestia se
impart in 2 categorii: imunologici, neimunologici.
a. anticoagulanti neimunologici = proteoglicani. Actioneaza prin cuplarea cu factorul 4 de pe
plachete, adica antiheparina si chelandu-se pe antiheparina, face ca heparina circulanta in
sg sa devina activa, pt ca nu mai are cine sa o inactiveze. Proteoglicanii apar in bolile
imunoproliferative (leucemii limfocitare cu plasmocite)
b. anticoagulanti imunologici posibilitatea aparitiei de Ac indreptati impotriva factorilor
plasmatici procoagulanti ca urmare a unui tratament facut cu unul dintre acesti factori
deficitari.
Exemplul 1: Exista globulina antihemofilica A care are in structura ei o componenta antigenica. Ca
urmare daca bolnavul are hemofilie de tip A, administram fVIII gasit fie in sg proaspat fie in
crioprecipitat >> organismul face Ac.
Exemplul 2: LES = diseminat = colagenoza majora (iau nastere autoanticorpi impotriva propriului
tesut conjunctiv) = autoagresiune. LES incheieturi mari cu lichid, endocardita, lichid pericardic,
vespertilio, rare la barbati.
LES = Ac antifosfolipidici care actioneaza inactivand trombina (fII activator al coagularii) si
trombocitele in procesul lor de aderare >> daca nu moare din cauza endocarditei, moare prin sdr
hemoragic.
LfB se transforma in plasmoblast >> plasmocit >> Ac. Anticonceptionale: LfB nu isi mai
recunoaste cel din organism si face Ac impotriva lor (sclerodermia).
Colagenoze: majore/ minore.
Anticorpi neimunologici = paraproteine = amiloidul = proteine care apar in mielomul multiplu
(plasmocitom).
Paraproteinele = prot care nu au structura prot normale din sange.
Amiloidul apare in infectiile de tip acut cu evolutie prelungita gen abcese pulmonare. Boala se
numeste Amiloidoza (si la niv de miocard).
In categoria Ac neimunologici: disglobulinemia (boala in care = afectata proportionalitatea
diverselor componente electroforetice ale globulinelor.
3. coagulopatii
- de consum
- prin distructie exagerata
In sange exista un sistem anticoagulant care facea ca in momentul in care apareau cheagurile,
acestea sa se dizolve.
Boli produse cand anticoagulantii sunt in exces
Fibrinoliza fiziologica
Liza cheagului are loc prin scindarea fibrinei si a fibrinogenului in fragmente de diferite dimensiuni
care actioneaza apoi ca substante inhibitoare ale coagularii.
Sistemul fibrinolitic se compune din:
activatori ai coagularii
ambele sisteme
= glicoprot
inhibitori ai coagularii
actioneaza asupra unei proteine =
plasminogen pe
care in transforma in plasmina. Plasmina actioneaza asupra fibrinogenului/ fibrinei, il
fragmenteaza rezultand monomeri de fibrina (= substante anticoagulante).
Acesti activatori pot sa actioneze direct/ indirect.

Activatorii directi sunt subst ce se gasesc sub forma activa in plasma/ tesuturi care sunt lezate,
ori in urina, incat nu mai este nevoie sa fie stimulate. Activatorul din urina se numeste ureaza
(activator activ extras din urina).
Ureaza

plasminogen plasmina

Activatori indirecti = lizokinaze se gasesc sub forma inactiva de proactivatori, care trebuie sa fie
transformati in activator si apoi abia activatorul actioneaza asupra fibrinei pentru a o fragmenta.
Se gasesc in plamsa, ascita, tes lezate.
Mecanismul fibrinolizei = 3 etape
1. Mecanismul de declansare a fibrinolizei care presupune sa apara in zona trombusului
activatorii. Activatorii apar, de regula generati prin:
prezenta hipoxiei/ ischemiei
necroza tisulara
descarcarea de catecolamine datorita stresului
din insusi mecanismul coagularii propriu zise, care elibereaza o serie de
anticoagulanti de tip antitrombina III, microglobulina alfa2, etc
2. activarea plasminogenului in plasmina
3. actiunea plasminei asupra fibrinei, scindand-o si generand asa numitii PDF (produsi de
degradare ai fibrinei). PDF au o greutate moleculara diferita, unii sunt de talie mica, altii de
talie ceva mai mare: X Y D T E.
Acesti PDF intervin si se opun coagularii:
D scad polimerizarea fibrinei cheagul nu mai este rezistent, este luat de fluxul
sanguin.
E scad agregarea plachetara
Atunci cand in org patrunde o cantit mare de activatori directi/ indirecti, se activeaza intr-o
cantitate crescuta plasminogenul care trecand in plasma va genera un sdr de fibrinoliza acuta.
Fibrinoliza patologica
1. fibrinoliza primara NU se poate identifica cauza prin care au patruns in circulatie
activatorii fibrinolitici
2. fibrinoliza secundara poate sa survina ca boala sau produsa iatrogen prin administr in
doza neadecvata de agenti fibrinolitici.
Exemplu: Atunci cand la niv uneia dintre ee aa coronariene se localizeaza un trombus: miocardul
ramane fara O2: necroza: infarct miocardic acut. Daca in primele 4 h de cand s-a instalat trombul
bolnavul ajunge la spital: dr administreaza streptokinaza (activatori pt lezarea trombului). Daca
medicul da doza gresita: sdr fibrinolitic: fibrinoliza patologica secundara.
Principalele boli in care se pot dezvolta sdr fibrinolitice secundare sunt in general boli care cresc
formarea de microcheaguri in arteriole (microcirculatie). Formarea de microcheaguri la dif nivele
(multiple) se numeste sdr de coagulare intravasculara diseminata (CID).
CID se caracterizeaza prin parcurgerea a 3 etape:
1. formarea de trombusuri in acest proces de formare a cheagurilor multiple in foarte multe
organe se consuma trombocite si factorii coagularii:
2. sdr hemoragipar prin faptul ca lipsesc factorii plasmatici procoagulanti care au fost
consumati anterior, dar si prin faptul ca insasi trombogeneza exagerata activeaza factori
fibrinolitici = sdr secundar.
3. prezenta trombusului intr-un anumit ram arterial face ca regiunea de organ tributara
vasului sa fie privata de substante hranitoare si sa se necrozeze.
ex: avort clandestin: se taiau bucati de muscata si se introd in uter pana se necroza zona
(activator proplasmatic > sangerari > CID > moarte).

CID se produce in:


toate suferintele obstetricale si in toate situatiile in care exista avort provocat sau travaliu
prelungit.
arsuri 40% - scade volemia > sange gros > apar trombusuri > tes raman fara O2 (oxigen
hiperbar) > necroza.
operatii de transplant (10 12 h)
implant de proteze
toate starile de septicemie
muscatura de serpi veninosi
boli neoplazice leucemii
anevrism de aorta (cord din VS pleaca Ao ascendenta depuneri grasime Ao poate sa
balonizeze) = balonizare a lumenului Ao ca urmare a faptului ca in vas s-a instalat
ateroscleroza.
CID = sub 3 forme
1. acuta sau fulminanta deces
2. subacuta
3. cronica
Evolutia proc de coagulare post-op: in general dupa orice operatie, in special dupa cele medii
si mari, coagulabilitatea sg evolueaza in 3 etape:
1. primele 24 48 h hipercoagulabilitate risc de tromboza
2. 1 saptamana de hipocoagulabilitate
3. hipercoagulabilitate
In urma oricarei interventii chir = necesara mobilizarea precoce.
Clasificarea trombozelor locale: arteriale, venoase, intracraniene, la niv vaselor mici
(microtromboze).
Atunci cand e trombozat un vas arterial mare, tratam anticoagulant se face cu scopul de a dizolva
cheagul si de a repermeabiliza lumenul vasului. De regula cheagul se recanalizeaza, nu se dizolva.
Atunci cand cheagurile se prod intracardiac inseamna ca exista o leziune intravalvulara (stenoza
sau insuficienta), care a deteriorat luciul endoteliului si a generat o suprafata rugoasa, care
permite aderarea trombocitului, deci initierea formarii cheagului.
Tulburarile de ritm le cordului, de tipul fibrilatiilor atriale se insotesc de asemenea de posibilitatea
formarii de trombusi in atriul stg, deoarece in fibrilatia atriala stimulul nu se mai elaboreaza in
nodul sinusal, ci miocardul atrial se contracta fascicular (pe bucati) cu ritm de 300 - 400 bpm. In
conditiile unei astfel de frecvente cardiace, sistola atriala dispare, e ineficienta functional, ca
urmare sg va zace in atriu, iar stagnarea formeaza conditiile pt formarea de trombi.
Riscul la un trombus odata format mai des la niv de cord este sa se fragmenteze >>> embolus =
cheaguri de sg mai mici care aruncate in circulatie pot obstrua un vas atunci cand diametrul
embolului este incompatibil cu diametrul vaselor.
Exemplu:
Un om care face des un trombus in atriul dr poate sa paralizeze pe creier? NU,!!
AS >> VS >> Ao >> tr brahiocefalic >> ACC >> ACI >> tr bazilar >> poligonul Willis >>
paralizie.
AD >> VD >> a pulmonara >> embolie pulmonara
Si totusi daca spune ca din AD a paralizat: se poate intampla daca nu e inchis foramen ovale (dar
se intampla in stadiile tardive ale bolii, pt ca e mai puternica musculatura de parte stg), suntul se
inverseaza in stadiile tardive.
De asemenea in septul interventricular persistenta orificiului.

Embolii paradoxale, care presupun persistenta orificiului interatrial sau interventricular.


Embolizarea de regula conduce la stagnarea sg in teritoriul respectiv = infarctizare) in teritoriul
venos).
***infarctizare: cand un intreg acin pulmonar ramane fara sg venos

Fiziopatologia inflamatiei curs 11


durerea = mecanism de aparare
proc inflam face parte dintre sist de aparare ale org
proc inflam = declansat etiol de agenti fizici, chimici, biologici + de prod de metabolism
endogen = produsii rezult din metab proteic = produsi de reductie azotata: acid uric 5 mg,
uree 45 mg, creatinina 1,2 mg. Acesti comp, atunci cand se acumul in sg, exercita la niv
div org procese inflam (gastropatia uremica). Uremia = stadiul terminal al insuf ren cronice.

In mom in care un agent etiologic actioneaza asupra unui tes, produce la locul de act o leziune
(proc distructiv, alterativ, distrofic). In jurul acestui focar care se prod ca urmare a act ag etiologic,
se declanseaza modif circulatorii + umorale care au ca scop limitarea expansiunii proc inflamator.

Dintre proc inflam, cea mai prelungita = instalarea vasodilatatiei din jurul focarului inflamator
(hiperemie activa). (contribuie SN din regiune care este excitat, bradikinina, histamina, 5HT). La
instalarea hiperemiei active intervine si IgI2. In timp intervin procese de epuizare si hiperemia
devine pasiva (sg stagneaza). Modificarile circulatorii din proc inflam explica si simptomele ce def
proc inflam: rubor + calor.
Vasodilatatie = proi din mb capilarului se dilata, prot, apa + electrolitii pot sa paraseasca vasul si
sa treaca in interstitiu si apare tumor.
In interstitiu pot trece: albuminele greut molec mica, globulinene greut molec mare dar in proc
alterativ sunt fragmentate si pot difuza. In proc distructiv din focarul infl iau nastere o serie prod
de degradare de tipul acizilor organici (piruvic, lactic) care sunt capabili sa excite R algezici din
organul agresat si sa genereze astfel durerea functio laesa. Proc inflam se asociaza cu un proc
imun. Declansarea proc imun are loc ca urmare a prezentei agentului etiologic (biologic) care
prezinta de la sine subst nonself. Ag etiologic actioneaza asupra cel (citoliza) + interstitiului
(subst fundam + fb de colagen). In proc distructiv, tes agresate = deteriorate sub act enz
proteaza + hidrolaza care se gasesc in lizozomii din zona distrusa.
Ac enz pot apoi sa act asupra altor cel (lezate sau integre). In interstitiu, ag etiologici act in special
asupra fb de colagen, astfel, local sunt induse o serie de modif umorale precum: activ proc de
coagulare, activ unor enz proinflam (COX1, COX2). Din act asupra ac arahidonic din struct mb cel
se form endoperoxizi care pot da nastere la PG si PC (tromboxan intervine in coagulare) Tot din
distructia de la niv proc inflam iau nastere citokine important este factorul de necroza tumorala.
Prezenta citokinelor + eliberarea enz din lizozom = extinderea proc inflam.
Modif circulatorii care intervin in jurul focarului inflam = rol benefic pt org: venind sg mai mult la
sediul proc distructiv, prod toxici (ac piruvic, lactic) = diluati, spalati, dusi de torentul sanguin la
org care se ocupa de distrugerea lor. In proc inflam tes organelor = distruse. Din ac proc distructiv
iau nastere molec mici de proteine pe care org nu le mai recunoaste ca fiind self, ci nonself,
prezentandu-le cel imunocompetente: se declanseaza proc imun. Sunt activate in special coloniile
formatoare de lfB.
Mecan. prin care org. lupta impotriva unui proc. inflam.
Org se apara in proc inflam printr-un proc SPECIFIC = fagocitoza. Prin fagocitoza, ag etiologici
sau prod de degradare ai ac sau a tes pe care a actionat sunt indepartate. Realizarea
fagocitozei se face cu particip a 3 tipuri de cel
1) macrofage tisulare (microglia, cel Kupffer, macrofage alveolare) cel tip histiocite- se gasesc
in struct org asupra caruia a actionat Ag cauzal au capacit de a distruge prin digestie ag
nonself
2) neutrofilele = leucocite PMN pseudopolinucleare, 55 65%, au granulatii neutrofile, se
form din MRO din CSP alba pt leucocite. Atunci cand in org exista o infectie, din focarul
lezional distructiv iau nastere o serie de prod care sunt antrenati in circulatie si ajung la
maduva rosie a oaselor. Acesti produsi de circulatie au intre ei o citokina care se numeste
factor de eliberare granulocitara a neutrofilelor.
Neutrofilele care sunt deja formate in MRO si care o parasesc si ajung in sange intervin in
prima faza in proc inflam. In proc distructiv mai exista o citokina care s.n factorul
stimulator al coloniilor de neutrofile. Neutrofilele cresc in proc inflam deoarece in zona
distructiva a proc inflam se naste o citokina = factorul de stimulare a cresterii seriei albe a
neutrofilelor. Ca urmare, creste leucopoieza se form mai multe neutrofile care se
concentreaza in focarul inflam leucocitoza cu neutrofilie. Nr leuco: 5000 8000/mm3.
3) monocitele se form in MRO din CSP (monoblast). Sub influenta citokinei numite factor de
crestere, nr de mono care se prod in MRO creste, prin maturizare parasesc osul spongios
trec in sange indreptandu-se spre proc inflam. Ajunse la focarul lezional, sunt inca imature,
8 12 h ele nu sunt capabile de fagocitoza. Dupa acest interval, se transforma in
macrofage care pot fagocita ag etiologic. Macrofagele: fixe + mobile.
Neutrofilele + monocitele sunt dirijate catre focarul inflamator prin chemotactism. Monocitul
pt a se depl prin tes sanatos spre focarul infectios dezvolta miscari de tip amoeoboid. Urmeaza
contactul stabilit intre cel cu prop fagocitare si particula ce trebuie inglobata. Neutrof trimite
prelungiri care inconjoara produsul care trebuie eliminat. Cele 2 brate se unesc, se reface
integritatea membranei fagocitare dar in interior a aparut o vacuola cu materialul ce trebuie
inglobat in ea. Lizozomii macrofagului/neutrof se apropie de vacuola si form fagozomul. In
lizozom se devarsa proteazele si hidrolazele care incep digestia particulei ce trebuie

fagocitata. Rezultat: particula = indepartata dar pot lua nastere AgMHC care vor fi prezentate
cel imunocompetente lfT, lfB plasmoblast, plasmocit face Ac.
Neutrofilele digera agenti etiologici vii (5 10) apoi mor. Monocitele pot digera pana la 100 de
agenti etiologici, pot fagocita si neutrof care au inglobat microbi.
Puroiul = materialul rezultat din fagocitoza. (mono, neutro moarte/ au fagocitat dar nu au murit)
Markerii de inflam acuta
- fibrinogenul
- electroforeza prot serice (albumine, globuline)
- PROT C REACTIVA determinarea se poate face cantitativ + calitativ. VN: 1,2 mg, creste in proc
inflam. CRP crescuta in abs altor analize de inflam pozitive poate sa insemne risc de boala CV
grava.
Leucocitoza + neutrofilie: in proc inflam de tip microbian
IgG, IgM = crescute in proc inflam in functie de faza in care se afla proc infla
Curs 12 - Mecanisme generale de aparitie a edemului
-40% din gr sunt substante solide, 60% apa situata in celule si o parte in afara cel
-apa celulara este cea mai mare, formand un compartimen , 40%din totatalul de apa din org
-apa extracelulara = in vas, sub forma de plasma si in interstitiu
-comp de apa extrcelulara se compune dintr un sector de apa interstitiala, reprez 15% din apa
toatala si plasma, ce reprez 5%=sectorul de apa intravascular
-intre cele 3 comp, apa circula in ambele sensuri si exista un echilibru hidrosalinic
-edemul = un dezechilibru hidrosalin care consta in acumularea apei in lichidul interstitial
-edemul se localizeaza respectand legea gravitatiei
- edemele se form la niv tes subcutanat,deoarece nu are cine sa ii opuna rezistenta la formarea sa
-in evolutia edemului,intalnim 2 faze:

In care se instaleaza si in care exista acel dezechilibru hidrosalin


Autointretinere in care intre aceste sectoare si interst cel capilar, s-a stabilit un echilibru

- indiferent de mecanismul si de cauza prin care se instaleaza edemul nu exista edem fara sare
-tipuri de edeme:

Edem inflamator-rasp de tumor

Edem de origine hepatica-apare in ciroza hepatica cand hepatocitoliza a dus la inlocuirea


hepatocitelor cu tesut fibros.Dar la niv ficatului se sintizau albumine.Desi au gr molec
mica,dezvolta o presiune in sange dar si in interstitiu,o presiune oncotica.1 gr de albumine
genereaza 7,59 cm de apa

Edem cardiac - survine ca urmare a scaderii capacitatii de contractie a miocardului ceea ce


face sa se reduca fractia de ejectie si prin aceasta sa existe o malirigatie renala.Pe alta
parte,in insuficienta cardiaca,contraactiv miocardica deficitara,face ca sangele sa stagneze si
de aici retrograd,in tot sistemul venos,prin aceasta constituindu se alt mecanism care este
responsabil pt instalarea edemului

Edem renal-uni structurala si functionala a rinichiului este nefronul.In mod normal,rinichiul


primeste 20-25% din debitul cardiac(=cant de sange pe care inima o arunca in circulatie tp
de 1 min=debitul sistolic x frecventa).atunci cand cant de sange care ajunge la niv de nefron
scade sub 25% din debitul cardiac,va scadea si fluxul plasmatic renal(=cant de sange care

intra in rinichi orin nefron-se masoara prin clearence ul la acid paraamino...PAH,si exte alrox
120)Filtratul gl se masoara prin clearencul creatininei endogene
-cand avem de a face cu o leziune glomerurala(glomerulooatie) sau cu o leziune la nivel de tubi
uriniferi,adica nu o tubulopatie,pot sa apara edeme renale
-specif edemelor renale este ca se localizeaza matinal la nivelul pleoapelor inferioare
-de asemenea la acest nivel de localizeaza edemul din hiperestrogenism,in perioada
premenstruala

Edemul din insuficienta venoasa a membrelor pelvine

-este un edem
-la niv membrelor exista 2 retele venoase:

Superficiala(situata sub piele)

Profunda

-sist venos profund este prevazut cu valvule


-atunci cand presiunea hidrostatica a sangelui creste in vene,are loc instalarea edemelor
-edemele in insuf venoasa profunda a membrelor se asociaza si cu incapacitate functionale a
valvulelor care frecvent sunt distruse

Edemul alergic

-se instaleaza ca urmare a reactiei ag ac,care genereaza vasodilatatie cu cresterea permeabilitatii


capilarelor
-cresterea lermeabilitatii capilarelor da posibilitatea alei si electrolitilor sa paraseasca vasul si sa
treaca in interstitiu
Principalelel mecanisme prin care se instaleaza edemul

Prin cresterea permeabilitatii membranei celulare

Cresterea hidrofiliei interstitiului

Cresterea permeabilitatii capilare (generalizata)

prezenta leziunilor renale

Cresterea presiunii hidrostatice a sangelui care crescand in interior exercita presiune pe


pereti si face apa sa treaca in interstitiu

Insuficienta drenajului limfatic

-fiecare dintre aceste mecanisme a pus bazele unei teorii,dar s a vazut ca niciunul dintre aceste
mecanisme,luat separat,nu este capabil sa induca edemul ci numai in asociatie cu un altul si cu
consum de sare
-teoria pluri etiologica
Cresterea permeabilitatii membr celulare
-celula isi procura energie prin catabolismul substantelor nutritive,in special a glucozei,exceptie
facand miocardul
-miocardul isi procura energia necesara contract orin arderea lipidelor si numai cand nu dispune
de acestea,trece la a si procura energie prin catabolism glucidic
-glucoza: Aeroba-krebs-36 moli atp + Anaeroba-2 moli
-in conditii de hipoxie,catabolismul energetic al celulei se desfasoara pe cale anaeroba,producand
o mica cant de energ,incat cel se afla in deficit energetic,dar catab anaerob produce si foarte
multi compusi de tip acizi organici, ce cresc permeabilitatea in sp permeab capilarelor(inseamna

ca apa si na din cap poate sa treaca in interstitiu = edem)


-in mod normal,cel,cand se afla in stare de repaus,la nivel ionic,sodiu,potasiu sunt repart inegal
-o celula in repaus are in int mult potasiu si putin sodiu,sodiul predominand in mediul extracel
-cand cel intra in actiune ,ionul de sodiu intra in cel,in tp de ionul de potasiu paraseste celula
-revenirea la starea de repau a cel se face prin repolarizarea acesteia,adica prin redistribuirea
ionilor de na si de potasiu astfel incat sodiu sa domine in exterior si pitasiul in interiorul celulei
-at cand cel trebuie sa se repolarizeze,are nevoie de energie,deoarece pentru a expluza sodiu din
celula contra gradientului osmotic,apeleaza la o pompa consumatoare de energie,adica de
atp,pompa numindu se na-potasiu-atpaza : 2 ioni de sodiu contra 1 ion de K.
Hipermeabil membr cel aoare si in toate bolile care erg cu leziuni ale mitocondrei,deoarece
mitocondria este organisptul la niv caruia se desf procesele catabolice
-cresterea hidrofiliei tesutului interstitial
-survine in cele mai diverse afe tiuni:

Hipotiroidie-In Interstitiu se afla subst coloidale care sunt osmotic active(adica trag
apa).Din acest motic,in hipotir,faciesul bolnavului este unul buhait

Hiperestrogenism-interstitiul manifesta o crestere a capacitatii osmotice,adica sa retina


apa si sare.Lri de cate ori in interst creste cant de proteine care au capacitatea de a si
dezvolta presiune oncotica.Frecvent aceasta crestere a pres oncotice se dezv in starile de
deshidratare care in etapa urm face ca sa se mentina echil sa treaca apa din cel in interstitiu

Cresterea lerm membr capilare


-peretele capilar este form din membr bazala + endoteliu
-intre cel endot spatii care in membr bazala a capilarului corespund unor pori
Prezenta histaminei,bradikininei sau a acizilor organici rezult din catabolismul anaerob(acidul
piruvic,kactic,succinic ,alfa etoglutaric)determina cresterea diametrului porilor din membrana
bazala a capilarului si prin aceasta apa si electrolitii,ca si prot cu gr molec mica,pot trece din
capilar in interstitiu
-cresterea perm membr bazale a capilarului se produce ca urmare a faptului ca
mucopolizaharidele din structura membranei se depolarizeaza
Insuficienta drenajului limfatic
-vasele limfatice in perioada de instalare a edemului sunt goale,colabate
-in perioada de stare a edemului sunt turgestente semn ca dreneaza limfa din interstitiu
-aceasta inseamna ca in conditii de edem,vasele limfatice,desi sunt integre morfologic si
functional,nu reusesc sa faca fata spre a asigura drenajul
-vasele limfatice pot sa devina incapabile de a si exercita functia de drenaj si in anumite boli ale
lor precum sunt :

Limfangita

in conditiile in care valvulele sunt deteriorate

-leziunile renale mai ales cand sunt localizate la nivelul glomerulului(glomerulopatie) contribuie la
formarea edemului prin activarea sist renina angiotensina aldosteron adiuretina bradikinina
-Prin act aceluiasi sistem actioneaza in generarea edemului si insuficienta cardiaca (teoria
retrograda a edemului in insuficienta cardiaca)

Teoria retrograda privind edemul cardiac


-insuf cardiaca=incapacitatea cordului de a asigura tesuturilor necesarul de oxigen si de principale
substante nutritive astfel incat tesuturile sa isi desfasoare activitatea in conditii optime
-in insuficienta cardiaca,debitul sistolic este scazut,dar exista si forme de insuf cardiaca cu fractia
de ejectie conservata(scade debitul bataie-in circulatie trece mai putin sange-la niv de rinichi va
scadea cant de sange care intra in rinichi spre a se filtra)
-se excita receptorii din aparatul juxtaglomerular-macula densa care va secreta renina
-renina merge prin sange si ajunge la nivel de corticosuprarenala si stimuleaza secr de
aldosteron,aldosteron care mergand prin sange ajunge la niv de tub contort distal al nefronului si
aldosteronul absoarbe sodiul din urina primara in sange-creste presiunea osmotica a sangeluiabsorbtia de sodiu la nivelul tubului contort distal al nefronului de catre aldosteron se face cu
eliminarea de potasiu in urina
-sangele ajunge in hipotalamus,care e in leg cu hipofiza posterioara -hipofiza sesiz presiunea
crescuta a sangelui si face dilutie,secretand adh,adiuretina sau vasopresina care vine la niv de tub
contort distal al nefronului si retine apa,corectand astfel presiunea colid osmotica a sangelui,care
crescuse
-retentia de sodiu inseamna crestere a volemiei -crestere a presiunii hidrostatica a sangelui-fiind
un mecanism de aparare a edemului