Preparatele vasoactive

(venotrope), angioprotectoare
i antimigrenoase
 Introducere
Bolile venoase sunt foarte frecvente si afecteaza 30-50%
din populatia adulta
Manifestarile clinice si gravitatea acestor boli este
diferita:de la simpla jena sau defect estetic pana la dureri
intense, invaliditate sau chiar deces instantaneu.
Bolile venelor se produc la nivelul venelor tuturor
tesuturilor si organelor, dar manifestarile patologice cele
mai frecevtne sunt la urmatoarele niveluri:
Venele membrelor inferioare:
Boala varicoasa
Boala tromboembolica
Malformatiile venoase
Venele membrului superior:
Tromboflebita membrului superior
 Introducere
Venele pelviene:
Varice
Tromboflebita
Venele hemoroidale:
Hemoroizi
Tromboflebita hemoridala
Propalsul hemoroidal
Sistemul venei porte:
Tromboza de vena porta
Cavernomul
Hipertensiunea portala
Venele cerebrale:
Tromboflebita sinusului cavernos
 Factorii de risc i incidena lor

graviditatea i naterile 97%

Predispoziia genetic 46%
Surplus ponderal 20.6%
Constipaii cronice 14.5%
Contracepia hormonal 12.3%
_______________________________________________
.. (2010).
 Hiperprogesteronemia
Micoreaz tonusul musculaturii netede a venelor;
Reduce excitabilitatea venelor;
Deregleaz metabolismul n peretele venos cu degradarea
fibrelor de colagen i elastice

Deschidereae masiv a anastomozelor arterio-venoase;

Creterea presiunii n venele subcutanate i intracutanate a
membrelor inferioare
 Hiperestrogenemia
Produce hipertrofia intimei interne i medii a venelor
Produce descuamarea endoteliului;

Crete fluxul arterial n arterele uterine

Contribuie la majorarea efluxului venos n venele ileace interne

ce produce obstacol funcional la efluxul venos din venele
iliace externe
 Patogeneza insuficienei venoase
Creterea presiunii
venoase

Venodilataie Insuficiena valvulelor

venoase

Staza venoas intravascular

Scleroza venelor i valvuleleor

Dereglarea permeabilitii Dilatarea venelor profunde, dereglarea

venelor efluxului venos i microcirculaiei

Dereglarea permeabilitii
vasculare

Scleroza pielii, esutului Ulcder trofic

subcutanat, dermatit, eczem,
hiperpigmentarea
Varice ale membrelor inferioare
Ulcere trofice ale gambei
 I nsuficiena V enoas
C ronic
Definiie:
Stadiul de decompensare a circulaiei
venoase la nivelul membrelor
inferioare, cu simptome i semne
clinice produse de hipertensiunea
venoas ca rezultat al anomaliilor
structurale i funcionale venoase.
A.E. Nicolaides
 I nsuficiena V enoas
C ronic
Fluxul venos la nivelul membrului inferior
 I nsuficiena V enoas
C ronic
Patologie evolutiv, la nivel MACRO- i MICROcirculator
circulator circulator

Afectare Reflux Vene

MACRO

2 3
valvular venos varicoase

SIMPTOME i/sau EDEM

4
MICRO

Afectare 5 Modificri 6 Ulcer

capilar trofice venos

Refluxul venos rezultat datorit valvelor venoase devenite incompetente conduce la creterea
presiunii venoase, remodelarea peretelui venos i apariia venelor varicoase i a stazei
venoase;
Modificrile hemodinamice se propag la nivel microcirculator determinnd creterea
presiunii capilare, edem, hipoxie tisular, modificri trofice i ulceraii.

2. Corcos L et al. J Mal Vasc. 2000;25:27-36. 3. Schultz-Ehrenburg U et al. Abstract AVF. 2004. 4. Nicolaides AN. Angiol. 2003;54:S33-S44.
5. Pappas PJ et al. J Vasc Surg. 1997;26:784-795. 6. Widmer LK et al. Phlebology. 1999;14:S23-S34.
 Preparate venoactive
aspecte fiziologice

Venele, ca i arterele, sunt inervate de sistemul adrenergic.

n vene sunt alfa (1 i 2) i beta (2)-adrenoreceptori.
Alfa-1-adrenoreceptorii se situeaz pe membrana postsinaptic a
terminaiunilor adrenergice i sint excitai de noradrenalina ce se
elimin din membrana presinaptic.
Alfa-2-adrenoreceptorii sunt postsinaptici,dar localizai extrasinaptic
(lipsii de inervaia simpatic) i excitai de catecolaminele din snge
(eliberate din medulosuprarenale sau administrate ca preparate).
Alfa-2-adrenoreceptorii sunt i presinaptici, iar la excitarea lor se inhib
eliberarea mediatorilor.
Beta-2-adrenoreceptorii postsinaptici sunt localizai n intima vascular
i la excitarea lor de catecolaminele circulante are loc dilatarea venelor.
n acelai timp beta-2-adrenoreceptorii pot fi i presinaptici cu
micorarea eliberrii mediatorilor din membrana presinaptic.
 Preparate venoactive
aspecte fiziologice
n reglarea tonusului venelor particip i factorii humorali.
- substanele endogene cu efect vasoconstrictor deosebim:
adrenalina, noradrenalina, angiotensina II, vasopresina,
neuropeptida Y, prostaglandina F2alfa, tromboxanul,
endotelinele.
- Substane endogene cu efect vasodilatator:
adrenomedulina, acetilcolina, bradichinina, peptida
intestinal vasoactiv (VIP), histamina, peptidele natriuretice
(B i C), NO, PGI2, purinele (adenozina, ATP).
- dopamina, serotonina, PGE2 i PGD2 pot provoca att
vasoconstricie, ct i vasodilataie.
 Clasificarea preparatelor
venotrope sau venoactive.
I. Preparatele ce dilat venele:
A. venodilatatoarele:
donatorii de NO nitroglicerina, izosorbid dinitrat, izosorbid mononitrat,
molsidomina
alfa-1-adrenoblocantele prazosina, doxazosina, terazosina etc.

Simpatoliticele - guanetidina

B. arterio-venodilatatoarele:
donatorii de NO nitroprusiat de sodiu
inhibitorii enzimei de conversie captopril, enalapril, lizinopril etc.

Blocantele receptorilor angiotensinici lozartan, valzartan, irbezartan etc.

Alfa-2-adrenomimeticele centrale clonidina, moxinidina, guanfacina etc.

Ganglioblocantele trepiriu, azametoniu, trimetafan etc.

Alfa-1i 2-adrenoblocantele fentolamina, tolazolina, fenoxibenzamina

Beta-adrenomimetice izoprenalina

Inhibitorii fosfodiesterazei (tip III) - milrinona

 Clasificarea preparatelor venotrope sau
venoactive.
II. Preparatele cu aciune constrictoare (tonizant) i
protectoare asupra venelor
A. venoconstrictoare (venotonizante):
alfa-adrenomimetice fenilefrina, etilefrina, midodrina etc.
Alcaloizii dihidrai ai secrii cornute dihidroergotamina,
dihidroergotoxina, dihidroergocriptina, vasobral (alfa-
dihidroergocriptina+cafeina)
B. venoprotectoare:
rutozidele i derivaii lor rutina, troxerutina, venoruton,
ascorutina etc.
Preparatele din Gingo biloba extracte din frunze (bilobil,
memoplant etc.) i combinate (gincor forte etc.)
Preparatele sintetice dobesilat de calciu
 Clasificarea preparatelor
venotrope sau venoactive.
C. preparate cu aciune mixt
(venotonic i venoprotectoare):
bioflavonoidele detralex, diosed-C, diovenor etc.
Preparate din fructele de catan escina, escuzan,
reparil, venoplant, anavenol etc.
Preparatele ce conin ruscozide - ciclo-3-fosfat
Extract din semine de struguri endotelon
Preparate sintetice - tribenozid
 Clasificarea preparatelor
venotrope sau venoactive.
III. Preparatele utilizate pentru sclerozarea venelor:
- decilat (trombovar), polidocanol (etoxiscleron)
IV. Preparatele utilizate pentru profilaxia i tratamentul
trombozelor venoase:
a) anticoagulantele
- directe : heparina, nadroparina, enoxaparina, sulodexid etc.
- indirecte: warfarina, etilbiscumacetat, fenindiona etc.
b) fibrinoliticele streptokinaza, alteplaza, urokinaza,
nasaruplaza etc.
c) antiagregantele acidul acetilsalicilic, clopidogrel, ticlopidina,
dipiridamol etc.
d) preparatele ce amelioreaz reologia pentoxifilina etc.
 Preparatele cu aciune venotonic i
venoprotectoare
BIOFLAVONOIDELE: Preparatele ce conin diosmin,
hesperidin i acid ascorbic Diosed C
Componentele preparatului exercit aciune:
venotonic (venoconstrictoare);

venoprotectoare;

angioprotectoare;

antioxidant;

antiinflamatoare;

regeneratoare;

imunomodulatoare;

de ameliorarea a proprietilor reologice.

 BIOFLAVONOIDELE
Aciunea venotonic (venoconstrictoare) se datoreaz:
crete nivelul noradrenalinei n peretele vascular capacitii
contractile a venelor (n primul rnd de calibru mic) efluxului
venos. stazei venoase i limfatice (crete peristaltismul vaselor
limfatice care dreneaz limfa n sistemul venos);
inhib activitatea COMT (catecol-O-metiltransferaza), enzim ce
inactiveaz noradrenalina;
coninutul proteinei contractile (actinei) n miocitele venelor, ce
prentmpin i oprim procesul de degenerare a peretelui
venelor;
majoreaz sensibilitatea proteinelor contractile ale venelor la ionii
de calciu i intensific contractilitatea miocitelor;
poteneaz efectul vasoconstrictor al adrenalinei, noradrenalinei i
serotoninei;
diminuie moderat activitatea fosfodiesterazei.
 BIOFLAVONOIDELE
Aciunea venoprotectoare se realzeaz prin:
prentmpin i/sau nltur afectarea endoteliului vascular de
agresia neutrofilelor i eliberarea enzimelor lizozomale. n
staza i hipertensiunea venoas se activeaz neutrofilele i
monocitele. Neutrofilele lezeaz endoteliul n rezultatul
adeziunii i migrrii prin peretele vascular n esuturi.
diosmina i hesperidina nivelul imunoglobulinelor
adeziunea leucocitelor la endoteliu i eliberarea citokinelor,
leucotrienelor, radicalilor liberi, enzimelor proteolitice la
nlturarea dereglrilor microcirculaiei i modificrilor trofice
n esuturi;
Inhib hialuronidaza (preponderent acidul ascorbic)
scideaz acidul hialuronic permeabilitii vasculare i
stabilizarea (protecia) vaselor,
presiunea parial a O2 i o pe cea a CO2 n esuturi
hipoxiei tisulare, ponderii proceselor anaerobe i acumularea
produselor intermediare ce produc acidoz.
 BIOFLAVONOIDELE
Aciunea antiiflamatoare se datoreaz:
Inhib COX-2 i sinteza prostaglandinelor (PGE2
etc.) i tromboxanilor (TrB2);
eliberarea mediatorilor inflamaiei (PG,leucotriene);
formarea leucotrienelor prin inhibarea lipooxidrii;
Blocheaz formarea histaminei, serotoninei;
sinteza nitroxidsintetazei inductibile (iNOS) cu
diminuarea nivelului NO;
Manifest activitate anticomplementar cu producerii
factorilor ce cresc permeabilitatea vaselor i stimuleaz
migrarea leucocitelor, factori implicai n stadiile
precoce ale inflamaiei.
 Interaciunea leucocite-endoteliu,
7
un rol major n etiologia IVC
Studiu pe subieci umani

Courtesy Schmid-Schnbein

Adapted from Coleridge Smith P. In Ruckley, Fowkes, Bradbury, eds. London, UK: Springer-Verlag; 1999:51-70.

Modificrile induse de interaciunea leucocite-endoteliu sunt prezente

din primele momente ale afectrii venose.
7.
 Protecie vascular optim
prin blocarea interaciunii leucocite-endoteliu19-24

Inhib expresia moleculelor de adeziune a leucocitelor

la endoteliul vascular (E-selectin, ICAM-1, VCAM)

Reduce aderarea, migrarea

i activarea leucocitelor la
nivelul peretelui capilar

Crete rezistena capilar i

drenajul limfatic

19. Takase S et al. Microcirculation. 2000;7:41-52. 20. Takase S et al. J Vasc Res. 1999;36(suppl 1):3-10. 21. Shoab SS. J Vasc Surg.
2000;31:456-461. 22. Bouskela E. Int Angiol. 2001. 23. Korthuis R. J Vasc Res. 1999. 24. Galley P. Int Angiol. 1993;12:69-72.
 Protecie optim
la nivel MACRO- i MICROcirculator
circulator
MACRO

Afectare 10 Reflux 11 Vene

valvular venos varicoase

SIMPTOME i/sau EDEM

12
circulator
MICRO

Afectare 13 Modificri 14 Ulcer

capilar trofice venos

10. Corcos L et al. J Mal Vasc. 2000;25:27-36. 11. Schultz-Ehrenburg U et al. Abstract AVF. 2004. 12. Nicolaides AN. Angiol. 2003;54:S33-S44.
13. Pappas PJ et al. J Vasc Surg. 1997;26:784-795. 14. Widmer LK et al. Phlebology. 1999;14:S23-S34.
 BIOFLAVONOIDELE
Aciunea antioxidant se datoreaz:

formrii radicalilor liberi cu diminuarea afectrii peretelui vascular;

Acidul ascorbic este un donator al protonilor n reaciile de oxido-reducere
i formeaz un sistem antioxidant endogen;
Acidul ascorbic asigur activitatea altor antioxidani n organism
(tocoferolilor etc.).
Aciunea angioprotectoare se datoreaz:
sinteza colagenului i elastinei
Inhib hialuronidaza (preponderent acidul ascorbic), enzim ce scideaz
acidul hialuronic, substana ce cementeaz peretele vascular;
nivelul lipoproteinelor aterogene (LDL, VLDL) i-l crete pe cel
antiaterogene (HDL) cu diminuarea inflitrrii lipidice a intimei vasculare.
Aciunea imunomodulatoare se datoreaz:
rezistenei nespecifice a organsmului;
Intensificrii activitii celulelor sistemului imun;
eliberrii interferonilor, sintezei anticorpilor.
 Indicaiile preparatelor venoactive
Formele primare de insuficien venoas cronic (IVC
neidentificat indiferent de clasa maladiei)
Formele secundare de IVC consecinele trombozei
venoase suportate
Patologia congenital a venelor (malformaii i displazii
arterio-venoase, hipo-i aplazia venelor magistrale,
inclusiv a venei cava inferior)
Terapia alternativ sau complex cu compresia elastic
la care este contraindicat tratamentul chirurgical sau
sclerozant
 Indicaiile preparatelor venoactive

Perioada pre-i postoperatorie tratamenul

chirurgical al IVC
Profilaxia i jugularea efectelor adverse ale
scleroterapiei (hiperpigmentarea, flebita,
inflamaia esuturilor moi)
Terapia alternativ la pacienii la care este
contraindicat terapia compresiv (neuropatie,
insuficiena arterial cronic) sau aceasta nu
poate fi suportat
Profilaxia edemelor n cazul cltoriilor sau
zborurilor de lung durat
Varicotromboflebita acut i cronic
 Indicaiile preparatelor venoactive
Sindromul premenstrual
Sindromul algic n bazinul mic
Acutizarea bolii varicoase la utilizarea
anticoncepionalelor sau instalarea menstruaiei
Jugularea simptomelor IVC n timpul graviditii
(trimestrul 2 i 3)
Formele topice sun indicate n: simptomele
varicotromboflebitei acute i cronice; hematome
postoperatorii; celulita indurativ; dermatita ,
eczema; formele simptomatice ale IVC; profilaxia i
tratamentul RA ale scleroterapiei
 Preparatele venoactive

Regimul de dozare poate varia de la ar la

ar(dozele recomandate i numrul de prize).
Durata curei minim de 1 lun, standard 3-4
luni. Curele se pot repeta la 3-4 luni (efectul dup
suspendarea tratamentului se menine cteva
luni). n cazurile avansate, ndeosebi ulcere trofice
durata 6-12 luni (la durata peste 6 luni nu crete
incidena RA).
Contraindicaii:
- Hipersensibilitatea individual (dereglri digestive,
afeciuni grave ale ficatului i rinichilor);
- Lactaia i graviditatea (trimustrul 1)
 CLASIFICAREA
ANGIOPROTECTOARELOR
Preparatele sintetice:
- Piricarbat, Dobesilat de calciu, Etamsilat
Preparatele de origine vegetal:

- Acid ascorbic, Rutosid, Cvercetina, Venoruton

Preparatele de origine animalier

- Sulodexid
 ANGIOPROTECTOARELE
SINTETICE
Efectele:
angioprotector;
hipocolesteremic moderat piricarbatul;
antiagregant, cu micorarea vscozitii sngelui i
ameliorarea microcirculaiei piricarbatul,
etamsilatul, dobesilatul de calciu;
procoagulant, prin stimularea formrii
tromboplastinei tisulare fr a influiena nivelul
fibrinogenului i indicele protrombinic etamsilatul;
 Indicaiile
angioprotectoarelor sintetice
ateroscleroza vaselor cerebrale, coronariene,
periferice;
strile dup ictus cerebral;
angiopatiile diabetice;
endarterita obliterant, ulcerele trofice ale
gambei;
tromboza venelor retinei;
insuficiena venoas i consecinele ei.
 ANGIOPROTECTOARELE DE
ORIGINE VEGETAL
Farmacodinamia
Rutozidele:
- n asociere cu acidul ascorbic, particip n reaciile de oxido-
reducere, inhib aciunea hialuronidazei cu stabilizarea
cimentului intercelular.
Flavanoizii:
- posed efect antioxidant, antiinflamator i antiagregant cu
plasticitii eritrocitelor i ameliorarea microcirculaiei;
- pot potena efectele catecolaminelor.
 Inidcaiile
angioprotectoarelor vegetale
retinopatiile diabetice (tratamentul complex), hemoragii
retiniene;
insuficiena venoas cronic a membrelor inferioare;
maladii nsoite de creterea permeabilitii capilarelor;
hipo- i avitaminoza P;
ulcerele gambei i varice;
diateze hemoragice;
capilarotoxicoze;
endocardit septic, reumatism;
glomerulonefrit;
boala actinic;
tratamentul simptomatic n hemoroizi;
boli infecioase cu tulburri capilare;
purpura trombocitopenic etc.
Preparatele antimigrenoase
 Preparatele antimegrenoase
clasificarea
A. Preparatele pentru jugularea acceselor:
Analgezicele neopioide paracetamol, acid
acetilsalicilic, ibuprofen, naproxen etc.
Alcaloizii din ergot dihidroergotamina etc.
Triptanii sumtriptan, Almotriptan, Zolmitriptan,
Naratriptan, Rizatriptan, Frovatriptan, Eletriptan;
Antivomitive metoclopramida, domperidon etc.
 Preparatele antimegrenoase, clasificarea
B. preparatele utilizate pentru profilaxia migrenei
Antiepileptice valproat de sodium, topiramat, divalproex, carbamazepina,
gabapentina
Beta-adrenoblocante propranolol, metoprolol, timolol, atenolol, nadolol,
nebivolol, pindolol, bisoprolol
Triptanii frovatriptan, naratriptan, zolmitriptan
Antidepresivele amitriptilina, venlafaxina, fluoxetina, fluvoxamina;
Antiserotoninice Lizurid, Divascan, Ciproheptadina, Metisergida,
Sandomigran
Derivaii izotioureici ravimig
IEC lisinopril
Blocantele receptorilor angiotensinici candesartan
Alfa adrenomimetice clonidina, gunafacina
Blocantele canalelor calciului Nimodipina, Flunarizina, Cinarizina,
nicardipina, verapamil
-2-adrenomimeticele centrale - clonidina
Inhibitorii carboanhidrazei - Acetazolamida
 Jugularea accesului migrenos
Nivelul III - Triptanii
DCI Original Generice
I generaie

sumatriptan imigran
II generaie
Almotriptan axert
Zolmitriptan zomig
Naratriptan amerg
Rizatriptan maxalt
Frovatriptan frova
Eletriptan relpax
 Mecanismul de aciune al
triptanilor
1) Inhibarea inflamaiei neurogenice durale stimuleaz
receptorii presinaptici 5-HT1D ai fibrelor trigeminale A-delta i
receptorii presinaptici 5-HT 1D ai fibrelor C, inhibnd
eliberarea de substana P i neurokinina A.
2) Vasoconstricie meningeal, dural, cerebral sau a
vaselor piale, mediat prin stimularea receptorilor 5-HT 1B
cu riscul apariiei coronaroconstriciei
3) Atenuarea direct a excitabilitii celulelor nucleului
trigeminal prin stimularea receptorilor 5-HT 1B/1D de la nivelul
trunchiului cerebral.
 Principiile de folosire ale
triptranilor
triptanii trebuie recomandai tutror pacienilor la care
antiinflamatoarele nesteroidiene nu au fost eficiente, dac
sunt disponibili i dac nu sunt contraindicai
ergotamina are o biodisponibilitate foarte redus i
nepredictibil, care i afecteaz eficiena, are o
farmacologie complex i o durat de aciune lung, ceea
ce determin tolerabilitate redus
triptanii nu trebuie folosii sistematic mai mult de 10 zile
pe lun pentru a evita riscul de cefalee de abuz
medicamentos
 Principiile de folosire ale
triptranilor
triptanii difer puin ntre ei, dar exist variaii mari i imprevizibile n ceea
ce privete rspunsul individual al paceintului la un anumit triptan;
un triptan poate s fie eficient acolo unde altul nu a fost;
pacienii trebuie s ncerce mai muli triptani, n diferite forme
farmaceutice i s aleag dintre ei
doza iniiala la toi triptanii (cu excepia, n unele cazuri, a eletriptanului)
este de 1 comprimat
cea de a doua doz pentru non-responderi nu este recomandat de cei
mai muli producatori de triptani, dar dac este luat o a doua doz n
primele 2 ore dup prima, aceasta poate fi eficace n unele cazuri
triptanii sunt mai eficieni dac sunt administrai precoce, la momentul
cnd cefaleea este nc uoar (aceast instruciune trebuie dat numai
pacienilor care pot face n mod real diferena ntre migren i cefaleea de
tip tensional)
 Principiile de folosire ale
triptranilor
cnd este prezent greaa, trebuie s se mai adauge domperidon 20 mg
sau metoclopramid 10 mg
cnd este prezent voma, se prefer sumatriptan supozitoare,
zolmitriptan aerosol nasal (absorbit prin mucoasa nazal) sau
sumatriptan injectii subcutanate
cnd toi ceilali triptani sunt ineficieni, trebuie luat n considerare
sumatriptan 6 mg injectii subcutanate
triptanii sunt asociai cu revenirea simptomele n decurs de 48 ore
(recdere) la 40 % dintre pacienii care nu au rspuns iniial. O a doua
doz de triptan este de obicei eficient, aceasta a doua doz poate
determina nc o recdere (cnd aceasta se ntmpl repetat, trebuie
schimbat triptanul) - antiinflamatoarele nesteroidiene (NSAIDs) pot fi o
alternativ eficient.
 Triptanii

Tolerabilitatea extinderea efectelor secundare

suprtoare, dar fr o semnificaie clinic
important (parestezii, senzaie de presiune,
ameeal) prezint mici diferene ntre diverii
triptani. Cele mai joase valori ale reaciilor adverse
de acest tip s-au gsit pentru 2,5 mg Naratriptan i
12,5 mg Almotriptan, ratele de apariie a acestor
reacii adverse nefiind diferite de placebo.
Sigurana se refer la apariia unor efecte
secundare importante din punct de vedere medical.
Triptanii difer ntre ei n ceea ce privete
tolerabilitatea nu i sigurana.
 DERIVAII IZOTIOUREICI
(Ravimig ) CU PROPRIETI
ANTIMIGRENOASE

inhib NO-sintetaza responsabil de

producerea oxidului nitric (NO) substan
cu proprieti vasodilatatoare importante;
constrict selectiv arterele carotide fr a
afecta fluxul sanguin cerebral;
efectul debuteaz peste 20-30 minute cu
ameliorarea simptomelor n 0,5-1 or.
 Ravimig
Indicaiile
tratamentul acceselor de migren cu sau fr aur;
tratamentul acceselor de migren asociate perioadei
menstruale la femei (algodismenoree);
Regimul de dozare
n cazul apariiei primelor simptome n doza de 50 mg (1
comprimat filmat). La unele persoane pot fi necesare 100
mg. Comprimatele se beau ntregi cu ap.
A doua doz de ravimig se poate administra dac prima a
ameliorat simptomele, iar acestea au revenit.
Nu se recomand mai mult de 100 mg/zi.
Preparatul nu se utilizeaz repetat dac prima doz nu a
ameliorat simptomele.
Ravimig se poate administra doar peste 24 ore dup ce s-au
folosit preparate ce conin ergotamin, dihidroergotamin
sau triptani
 Ravimig contraindicaiile
infarct miocardic, angina pectoral vasospastic (Prinzmetal),
simptome de ischemie cardiac;
afeciuni vasculare periferice (boala Raynaud etc.);
accidente cerebrovasculare sau tranzitorii n antecedente;
hipertensiunea arterial necontrolat (sever), feocromocitom,
hipertiroidism i alte stri hipertensive;
insuficiena hepatic grav;
migrena bazilar i hemiplegic;
administrarea concomitent a derivailor din ergot
(ergotaminei etc.) i triptanilor;
utilizarea n ultimele 2 sptmni a inhibitorilor MAO pentru
tratamentul depresiei;
graviditatea i lactaia;
la copii sub 18 ani;
vrstnici peste 65 ani.
 Ravimig
reaciile adevrse
senzaie de constricie toracic;
dureri sau senzaii de furnicturi, cldur;
greutate sau presiune n orice parte a
corpului;
creterea tranzitorie a presiunii arteriale;
reacii alergice: erupii cutanate, urticarie,
dispnee, edem angioneurotic;
oboseal sau somnolen, fatigabilitate,
vertij;
bradicardie sau tahicardie, aritmii;
grea, vom.
 Tratamentul profilactic
Obiective:
reducerea frecvenei, intensitii i duratei atacurilor migrenoase
mbuntirea rspunsului la terapia abortiv;
prevenirea cronicizrii;
reducerea disabilitilor.
Indicaii
- pacientul prezint > de 2-4 atacuri migrenoase ntr-o lun;
- atacurile cefalalgice rspund greu la terapia simptomatic;
- exist aur complex (de tip bazilar sau hemiplegic);
- utilizarea medicaiei > 2 ori pe sptmn;
- utilizarea medicaiei de urgen > 1 dat pe lun;
- severitatea crizelor mpieteaz calitatea vieii pacientului sau
- n forme speciale de migren (ex. infarct migrenos);
- preferina pacientului
Rezultate estimate:
dup 2-3 luni de tratament
reducere cu 20 - 40% a frecvenei crizelor comparativ cu placebo, doar
10 % devin asimptomatici
utilizarea acestora fiind recomandat pentru un interval cuprins
ntre 6 i 12 luni.
 Antimigrenoase n profilaxia
migrenei
Clasa A - efective i pot fi propuse pentru profilaxia
migrenei:
Antiepileptice valproat de sodium, topiramat,
divalproex
Beta-adrenoblocante propranolol, metoprolol, timolol

Triptani frovatriptan (profilaxia de scurt durat a

migrenei n dureri menstruale)
Clasa B probabilitate a fi efective i pot fi
prevzute pentru profilaxia migrenei
Antidepresivele amitriptilina, venlafaxina

Beta-adrenoblocantele atenolol, nadolol

Triptanii naratriptan, zolmitriptan (profilaxia de scurt
durat a migrenei n dureri menstruale)
Antimigrenoase n profilaxia migrenei
Clasa C - posibil efective i pot fi prevzute pentru profilaxia
migrenei
IEC lisinopril
Blocantele receptorilor angiotensinici candesartan
Alfa adrenomimetice clonidina, gunafacina
Antiepileptice carbamazepina
Beta-adrenoblocante nebivolol, pindolol
Clasa U date contzradictorii sau insificiente pentru a
confirma sau infirma utilizarea lor
Antiepileptice gabapentina
Antidepresive fluoxetina, fluvoxamina
Beta-adrenoblocante bisoprolol
Blocantele canalelor calciului nicardipina, nifedipina,
nimodipina, verapamil
Acetazolamida
 Tratamente aflate n studiu

Toxina botulinic A -25 U (Silberstein S, Headache 2000)

Candesartan (Tronvik E et al, JAMA, 2003)
Zonisamid,
Tizanidina (Saper JR et al, Headache, 2002)
Olazapina
Steroizi neuroactivi (ganaxolona),
Octreoctidul,
Inhibitori ai sintetazei oxidului nitric (546C88).
 Preparatele utilizate n tratamentul
dereglrilor circulaiei regionale
Preparatele vasodilatatoare;
Preparatele cu influen asupra
metabolismului cerebral;
Preparatele cu influen asupra
coagulabilitii i fibrinolizei sngelui
n tratamentul dereglrilor circulaiei cerebrale se utilizeaz preponderent:
- vasodilatoarele miotrope,
- preparatele ce influeneaz metabolismul cerebral
- preparatele ce influeneaz coagulabilitatea sngelui;
n tratamentul dereglrilor circulaiei periferice sunt prioritare:
- vasodilatatoarele neurotrope,
- derivaii xantinici,
- anticoagulantele i antiagregantele.
 Vasodilatatoarele cerebrale i
periferice
I.Vasodilatatoarele miotrope
1. Alcaloizii din Vinca minor: vincamin,
vinpocetin, vincapan
2. Derivaii xantinici: pentoxifilin, xantinol nicotinat,
aminofilin, cosaldon etc.
3. Blocantele canaleleor de calciu : nimodipin,
flunarizin, cinarizin
4. Antispasticele de profil larg: papaverin,
nicoverin, drotaverin, benciclan, ciclandelat etc.
 Vasodilatatoarele cerebrale i
periferice
II. VASODILATATOARELE NEUROTROPE
1. Alcaloizii din ergot: ergotamin,
dihidroergotamin, dihidroergotoxin
2. Alfa adrenoliticele : nicergolin, tolazolin
3. Beta adrenomimeticele: izoxuprin,
bufenin, bametan
4. Antiserotoninicele: cinarizin, naftidrofuril,
metisergid, ciproheptadin, lisurid etc.
 Preparatele cu ibfluen asupra
metabolismului cerebral
nootropele
piracetam, piritinol, acidul gama-
aminobutiric i nicotinoil gama-
aminobutiric, meclofenasat, fezam etc.;
diverse preparate ce influeneaz
metabolismul cerebral
instenon, tanakan, cerebrolizin, citicolin,
colina alfoscerat, orocetam etc.
 Preparatele cu influen asupra
coagulabilitii i fibrinolizei sngelui
1. anticoagulantele:
a) directe heparin, nadroparin, enoxaparin, dalteparin,
reviparin, bivaluridin, rivaluridin etc.;
b) indirecte acenocumarol, warfarin, fenindion etc.;
2. antiagregantele: acidul acetilsalicilic, alprostadil,
ticlopidin, clopidogrel, daltroban, abciximab, sulotroban,
tradafiban etc.;
3. fibrinoliticele: streptokinaz, urokinaz, alteplaz,
nasaruplaz, temiplaz etc.;
4. antifibrinoliticele: aprotinin, acidul aminocaproic, acidul
tranexamic, acidul aminometilbenzoic etc.
 Farmacodinamia
ALCALOIZILOR DIN VINCA MINOR
Creterea fluxului cerebral.
arteriodilatare selectiv fluxului cerebral, rezistenei vasculare cu redistribuirea
sngelui n favoarea zonelor ischemice cu absena fenomenului de furt.
tonizarea venelor creierului efluxului venos de la creier staza venoas presiunea
intracranian i, posibil, edemul cerebral
Practic nu modific presiunea arterial, minut-volumul, rezistena vascular periferic.
Ameliorarea microcirculaiei. Efectul se datoreaz:
blocrii captrii adenozinei de eritrocite elasticitii i deformrii lor, ce favorizeaz
trecerea acestora prin capilare cu oxigenarea mai adecvat a esuturilor.
Inhib moderat adeziunea i agregarea plachetar cu ameliorarea proprietilor reologice
ale sngelui.
Intensificarea metabolismului n creier.
Datorit vasodilataiei, ameliorrii microcirculaiei i proprietilor reologice se restabilesc
procesele metabolice i energetice n creier.
Se intensific utilizarea oxigenului i glucozei, care contribuie la creterea rezistenei la
hipoxie.
Efectul antihipoxant face s predomine reaciile aerobe de scindare a glucozei cu
prentmpinarea acidozei.
 Indicaiile
alcaloizilor din Vinca minor
1. Insuficiena cerebral acut i cronic:
tulburri tranzitorii ischemice;
ischemia neurologic reversibil;
ictusul progresiv;
ictusul acut;
fenomenele reziduale dup ictus;
insuficiena cerebrovascular cronic.
 Indicaiile
alcaloizilor din Vinca minor
2. Dereglri neurologice de natur neischemic:
encefalopatia hipertensiv acut;

simptome neurastenice n neuroze;

sechelele traumei cranio-cerebrale;

tratamentul postoperator al bolnavilor neurochirurgicali;

migren, cefalee, vertij;
tulburri psihocomportamentale la vrstnici, cauzate de
modificri trofice i /sau ateroscleroz cerebral;
simptome neurologice i psihice (afazie, ameeli, dereglri
de memorie, activitate motorie etc.);
manifestri vegetative n perioada climacteric.
 Indicaiile
alcaloizilor din Vinca minor
3. Otorinolaringologie:
nevrit cohlear;
tulburri auditive (surditate de percepie sau de transmisie) de natur
ischemic sau toxic;
surditate la vrstnici;
boala Menier;
vjituri n urechi, cefalee de origine labirintic.
4. Oftalmologie:
maladii oftalmice nsoite de ateroscleroz sau angiospasmul vaselor
retinei (angio- i retinopatii sclerotice, hipertensive, diabetice etc.);
tromboza i /sau embolia arterelor i venelor retinei;
modificri degenerative ale corpului galben i retinei;
glaucom secundar;
corioretinit seroziv central.
 BLOCANTELE CANALELOR
DE CALCIU - farmacodinamia
reieind din mecanismul de aciune, preparatul influeneaz
att circulaia cerebral, ct i activitatea neuronal:
intensific fluxul sanguin cerebral, mai pronunat n
sectoarele afectate dect cele sntoase; acest efect se
manifest ndeosebi n cazul spasmelor vaselor dup
hemoragii subarahnoidale;
reduce n vasele cerebrale mici fibroza, infiltraia lipidic i
ngroarea membranei bazale, ce au loc la vrstnici;
exercit efect cerebroprotector, stabiliznd starea
funcional a neuronilor;
influeneaz pozitiv asupra memoriei i capacitii de
concentraie a ateniei.
 Indicaiile
Blocantelor canalelor de calciu
tulburri tranzitorii ale circulaiei cerebrale;
ictus ischemic de gravitate uoar sau medie;
spasme vasculare dup hemoragii subarahnoidale;
encefalopatie discirculatorie cu demen;
sechele dup ictus ischemic i hemoragie subarahnoidal,
dup intervenii chirurgicale n hemoragiile subarahnoidale;
profilaxia migrenei;
tulburri ale circulaiei cerebrale la pacienii de vrst
naintat (reducerea memoriei i concentraiei ateniei,
labilitate emoional etc.).
 DERIVAII XANTINICI
farmacodinamia pentoxifilinei
nu posed selectivitate fa de anumite regiuni vasculare;
dilat arterele creierului, membrelor, retinei i ale urechii interne, mai puin cele
renale i coronariene;
nu provoac modificri eseniale ale hemodinamicii sistemice;
probabil, provoac un efect inotrop pozitiv slab;
posed efect antiagregant cu ameliorarea microcirculaiei:
- n doze mici, stimuleaz formarea prostaciclinei n peretele vascular
- n dozele mari blocheaz fosfodiesteraza trombocitar AMPc, trecerea
endoperoxizilor ciclici sub aciunea ciclooxigenazei n Tr A2;
ameliorarea reologiei sngelui i microcirculaiei este cauzat de diminuarea
agregrii eritrocitelor i modificarea plasticitii lor. n eritrocite, datorit
activrii glicogenolizei, crete cantitatea de 2,3-difosfo-glicerat, fapt ce contribuie
la disocierea oxihemoglobinei cu amplificarea oxigenrii esuturilor;
concentraia fibrinogenului n plasm;
tonizeaz venele cerebrale i crete efluxul venos de la creier.
 Indicaiile pentoxifilinei
A. Afeciunile circulaiei cerebrale:
consecinele aterosclerozei cerebrale (vertij, ameeli, tulburri de memorie,
incoeren, encefalopatie etc.);
ictusul cerebral, sindromul postapoplexic, consecinele ictusului;
encefalopatia discirculatorie.
B. Dereglri ale circulaiei periferice arteriale i venoase organice i funcionale de
natur aterosclerotic, diabetic i inflamatorie:
ischemie periferic acut; arterite;
sindromul de ischemie periferic cronic (endarterita obliterant cu claudicaie
intermitent, angiopatia diabetic etc.);
sindromul posttrombotic, ulcere trofice ale gambei, gangren, parestezii,
acrocianoz etc.;
boala Raynaud, degerturi.
C. Insuficiena circulaiei oftalmice acut, subacut i cronic, ischemie retinian.
D. Tulburri circulatorii ale urechii interne cu surditate.
 ALFA-ADRENOLITICELE
farmacodinamia
tonusul arterelor cerebrale i periferice;
rezistena cerebrovascular i mrete fluxul sanguin, ndeosebi n zona
ischemic;
inhib agrerarea plachetar i mpiedic formarea trombusului;
amelioreaz microcirculaia;
amplific potenialul energetic al creierului;
intensific captarea glucozei i oxigenului de ctre esuturile nervoase,
transformarea adenilailor n nucleotide macroergice;
mbuntete funcia membranelor celulare, influeneaz pozitiv
metabolismul hidro-electrolitic i crete nivelul de AMPc;
restabilete activitatea ATP-azic a neuronilor, intensific procesele de
metilare i sintez a ADN-ului, ce contribuie la mbuntirea memoriei i
proceselor de nsuire;
fluxul sanguin n membrele superioare i inferioare;
la pacienii cu hipertensiune arterial o poate micora.
 Indicaiile
alfa-adrenoblocantelor
insuficiena circulatorie cerebral i /sau periferic acut i cronic;
ictusul ischemic acut i subacut;
ischemia tranzitorie;
encefalopatia discirculatorie;
ateroscleroz cerebral;
hipoacuzia i zgomotul n urechi la vrstnici;
migrena;
tromboza i embolia vaselor cerebrale, tromboza venelor retinei;
endarterita obliterant;
sindromul Raynaud;
hipertensiunea arterial i crizele hipertensive (ca adjuvant);
retinopatia diabetic;
obturarea arterelor retiniene;
dereglarea senil a maculei;
edemul ischemic al pupilei nervului optic.
 ANTISEROTONINICELE
farmacodinamia
reduce reacia vasoconstrictoare, produse de epinefrin,
norepinefrin, bradichinin, angiotenzin i serotonin;
crete fluxul cerebral, periferic i coronarian;
are o afinitate mai mare fa de vasele cerebrale;
micoreaz influxul calciului n eritrocite, ca urmare
ultimele mai uor se deformeaz i circul mai uor prin
capilare cu meninerea fluiditii sngelui;
crete oxigenarea esuturilor;
faciliteaz asimilarea glucozei;
inhib reaciile vestibulare patologice.
 Antiseretoninicele - indicaiile
insuficiena cerebrovascular cronic;
ictusul ischemic;
sechelele ictusului hemoragic i traumei cerebrale;
tulburri cerebrovasculare (ameeli, cefalee de origine vascular,
dereglri de memorie, incapabilitatea de concentrare a ateniei,
iritabilitate, zgomot n urechi) - ca tratament de ntreinere;
encefalopatie discirculatorie;
migren (profilaxia acceselor);
cinetoze (cu scop profilactic);
afeciuni vestibulare (ameeli, zgomot n urechi, nistagm, grea, vom
de origine labirintic) ca terapie de ntreinere;
dereglri ale circulaiei periferice (acrocianoz, endarterit obliterant,
angiopatie diabetic, claudicaie intermitent, boala Raynaud, ulcere
trofice i varicoase, parestezii, spasme vasculare nocturne ale membrelor
etc.).