Osteoartroza – noţiuni de

diagnostic şi tratament
Osteoartroza –
Grup de boli de diversă etiologie
cu consecinte anatomice, clinice si
biologice similare cu implicarea
tuturor structurilor articulare
(cartilaj, osului subcondral,
ligamente, capsulă, membrană
sinovială şi muşchi periarticulari)
care conduc la insuficienta de
organ a articulatiei.
Keuttner&Goldberg, 1995
 Articulaţia sinovială
Membrana sinovială
fibroblaştii sinoviali
macrofagii sinoviali
inflamaţie subsinovială
Capsula articulară
Lichidul sinovial Cartilajul articular
Cartilaj
Spaţiul articular condrocite
Membrana sinovială Osul subcondral
Os
osteoclaşti
osteoblaşti
Ţesuturile moi
muşchi
ligamente
 Structura articulaţiei

Unitatea funcţională a:
– Porţiunii osoasă a articulaţiei căptuşite cu cartilaj hialin
– Lichidului sinovial

Ligament Structurile stabilizatoare:

Muşchi  Capsula
Osul articular
 Ligamentele
Sinoviala
Capsula
Lichid sinovial fibroasă
 Meniscul
 Musculatura
Cartilaj hialin
 Cartilajul

Tendon
 Homeostazia cartilajului

CARTILAJ
ARTICULAR

NORMA DEGRADARE
OSTEOARTRO
SINTEZĂ ZA
 Activarea controcitelor
Scăderea sintezei
Stresul mecanic
proteoglicanilor

ИЛ-1
Activarea MMP
Citochinele ФНО-
inflamatorii
NO О2 -

ПГЕ2 ООNO
Activarea JNK
Colagen

Fragmente de
fibronectină Apoptoza
Destrucţie articulară
condrocitelor
Diagnosticul de osteoartroză se stabileşte în
baza datelor clinice
1. durere
2. crepitaţie la mobilizare
3. limitarea amplitudinii
mişcărilor
4. Prezenţa deformărilor
tipice (de ex.: noduli
Heberden şi Bouchard
în OA mâinii).
 Sindromul dureros
• Cea mai raportată manifestare (cu implicaţii
psiho-emoţionale)
• Determină adresarea la medic
• Poate fi obiectivizată prin cuanteficare
• Indicator adecvat al eficacităţii terapiei
• Cauza principală a scăderii capacităţii de
muncă
În osteoartroză există o corelară slabă
dintre modificările radiologice, sindromul
dureros şi alterarea funcţională articulară

Osteoartroza Sindromul
dureros
OA radiologică 40%
30% din populaţie

Creamer et al., 1999

Cauzele durerii în OA
 DUREREA

– de tip mecanic apare la solicitarea articulaţiei, preponderent

spre seară, se ameliorează în repaus şi noaptea, este cauzată de
microfracturile trabeculare, staza venoasă osoasă şi
hipertensiunea intramedulară, iritarea ţesuturilor cicumscrise cu
osteofite, spasmul muşchilor periarticulari.

–“de start" – apare la primii paşi ai pacientului, ulterior dispar

şi, reapar din nou la continuarea efortului.

–“de blocare" (la “blocarea" articulaţiei) este determinată de

fixarea fragmentelor de cartilaj necrotizat între suprafeţele
articulare, dispare în anumite mişcări, care duc la deplasarea
fragmentului de pe suprafaţa articulară.
 Aprecierea consecinţelor OA
• Simptome
• Aprecierea durerii
• Modificări anatomice
• Radiografie
• RMN
• Artroscopie
• USG
• Alterări funcţionale
• Index-urile funcţionale standard
• Calitatea vieţii (HAQ)
• Dizabilitate
 Clasificarea OA:
1. Primară (idiopatică)
• Localizată (art. palmare,
plantare, genunchilor,
coxofemurale)
• Generalizată (afectarea a 3 şi
mai multe grupe articulare)
2. Secundară (post-traumatică, sau ca şi
consecinţă ale unor maladii
inflamatorii articulare, endocrine,
metabolice etc.)
 Criteriile de diagnostic ale gonartrozei
(ARA)
Clinice, de laborator şi radiologice
1.Dureri în genunchi majoritatea zilelor în decurs de o lună
2.Existenţa ostiofitelor marginale în articulaţie
3.Analiză lichidului sinovial, caracteristică pentru OAD
4.Vîrsta este ≥40 ani
5.Redoarea matinală ≤ 30 min.
6.Cracment articular la mişcări active

Diagnosticul OAD se stabileşte în baza existenţei punctelor 1 şi 2 sau punctelor

1, 3, 5 şi 6 sau punctelor 1, 4, 5 şi 6. Sensibilitate 94 %, specificitate 88 %.
 Criteriile de diagnostic ale
coxartrozei (ARA)

Clinice, de laborator şi radiologice

1. Dureri în şold majoritatea zilelor pe parcursul lunii
2. Existenţa osteofitelor în şold şi/sau în acetabulus
3. VSH ≤ 20 mm/oră
4. Limitarea rotaţiei externe a şoldului

Diagnosticul OAD se stabileşte în baza existenţei

punctelor 1 şi 2 sau punctelor 2 sau punctelor 1, 3 şi 4.
Sensibilitate 91 %, specificitate 89 %.
 Criteriile de diagnostic ale OAD
pentru articulaţiile mîinii (ARA)
Clinice
1. Durere în mână, sensibilitatea la durere sau mişcări limitate
în majoritatea zilelor pe parcursul lunii precedente.
2. Induraţie a ≥2 din 10 diferite articulaţii ale mâinii.*
3. Tumefierea a mai puţin de 3 articulaţii metacarpofalangiene
4. Tumefiere osoasă a ţesuturilor a 2 sau mai multe articulaţii
interfalangiene distale
5. Deformarea a 2 sau mai multe din cele 10 articulaţii
selectate ale mîinilor
Diagnosticul OAD se stabileşte în baza existenţei punctelor 1, 2, 3 şi 4 sau
punctelor 1, 2, 3, şi 5. Sensibilitate 92 %, specificitate 98 %.
Radiografia în OA
Radiografia în OA
• Pensarea interliniului
articular
• Osteofite marginale
• Chisturi subcondrale
• Scleroză osoasă
• Malaliniere
 Gradarea Kellgren-Lawrence
0: Normal Стадии остеоартроза (по J.
Kellgren и J. Lawrence, 1952):
I: Osteofite
0 - отсутствие
posibile şi posibil pensarea рентгенологических
spaţiului articular признаков;
II: Osteofite definite şi I - сомнительные
posibil pensarea spaţiului рентгенологические
articular признаки;
III: Osteofite II - минимальные изменения
moderate multiple, pensarea (небольшое сужение
definită a spaţiului articular, суставной щели, единичные
остеофиты;
scleroză şi posibil deformare a
III - умеренные проявления
conturului osos (умеренное сужение
IV: Osteofite mari, суставной щели,
pensarea marcată a spaţiului множественные остеофиты);
articular, scleroză severă, şi IV - выраженные изменения
deformare definită a conturului (суставная щель почти не
osos прослеживается, выявляются
грубые остеофиты).
 RMN

RMN – evidenţierea osteofitelor

Artroscopia
USG
 Profilaxie
• Modalităţi discutabile
– Terapia de substituţie hormonală
– Calciu +Vit D
– Antioxidante
• Intervenţii asupra factorilor de risc
– Reducerea excesului de masă corporală
– Corecţia dereglărilor biomecanice
– Protejarea articulaţiilor
Indiferent de nivelul de asistenţă medicale
obiectivele tratamentului sunt unice

Controlul durerii şi al redorii

Menţinerea şi ameliorarea
mobilităţii articulare
Reducerea handicapului fizic
Limitarea destrucţiilor
articulare
Ameliorarea calităţii vieţii
Examenul în OA
 Conduita în OA (ACR)
Măsuri fizice – Educaţia pacientului
Diagnostic
Medicaţie

Anti-inflamatorie Intra-articular
Analgezice

AINS c/s PGE2/PPI Acetaminofen GCS

COX-2 Hialuronat
Tramadol
Capsaicin Antispasmatice
Opiacee Antidepresante

Chirurgie
26 American College of Rheumatology. Arthritis Rheum. 2000;43:1905-15.
 AINS orale
Unguente (Cox-2 selective) Opiacee
antiartrozice

Suporturi Paracetamol AINS topice Injecţii

şi orteze
intraarticulare
cu CS
ŞCOLARIZARE
(acces la informaţie)

EXERCIŢII de tonifiere a Aplicaţii

Tălpi
musculaturii locale
amortizatoare
cucăldură
SCĂDERE PONDERALĂ (în
şi gheaţă
supraponderalitate)

TENS
Dispozitive
DMOADS auxialiare

Terapie manuală
(manipulaţii şi stretching) Artroplastie
  Preferinţele pacienţilor pentru Placebo, Acetaminophen sau Celecoxib in
PACES-a (A) and PACES-b (B).

©2004 by BMJ Publishing Group Ltd and European League Against Rheumatism Pincus T et al. Ann Rheum Dis 2004;63:931-939
 Principiile de indicare a AINS
• Utilizarea preparatelor cu riscul cel mai redus
• Interacţiunile medicamentoase la pacienţii cu
comorbidităţi
• Abordarea individualizată în selectarea preparatului şi
alegerea dozei (“titrare”)
• Factorii de risc
– Sexul feminin
– Vârsta peste 65 ani
– Istoric de ulcer
• Monitorizarea clinică şi de laborator
Reacţiile adverse ale AINS
Recomandările privind utilizarea
AINS
AINS-NS AINS-S AINS-S+IPP
Se recomandă -Vârsta 65 ani -Vârsta 65 ani -Vârsta 65 ani
-Fără istoric de -Administrarea -Administrarea
ulcer aspirinei aspirinei
-Fără istoric de -Istoric de ulcer
ulcer -Administrare de
-Fără GCS sau
administrare de varfarină
GCS sau
varfarină
Nu se recomandă -Vârsta 65 ani -Vârsta 65 ani
-Administrarea -Fără istoric de ulcer
aspirinei -Fără administrare de GCS sau
varfarină
 Management: Medicamentos
• Acetaminofen
– Indicaţie: durere uşoară-moderată
– 1000 mg per os fiecare 6 ore
– Mai eficient decât placebo, dar mai puţin eficient decât
AINS9
– Atenţie în boală hepatică avansată

• AINS
– Indicaţie: durere moderat-severă, eşec la acetaminofen
– Toxicitate GI/renală/hepatică, retenţia lichidului
– Dacă există risc de HGI, utilizaţi concomitent agenţi anti-
ulceroşi
– Agenţii au eficacitate şi toxicitate variabilă
 Preparatele cu acţiune lentă -
SYSADOA

• Condroitina sulfat
• Glucozamina sulfat
• Preparatele combinat (CS+ GS)
• Derivaţii acidului hialuronic
• Diacereina (nu există suficientă experienţă clinică)
• Extractele de soe şi avocado (nu există suficientă
experienţă clinică)
 Management: Medicamentos
• Glucozamină/Condroitină
– 1500 mg/1200 mg zilnic
– Glucozamină: blocuri de construcţie pentru
glicozaminoglicani
– Condroitină: glicozaminoglican în cartilajul articular
– Studiul GAIT, NEJM, Feb 23, 2006
• Multicentric, dublu orb, placebo-controlat, 24 spt, N=1583
• OA uşoară sau moderat-severă simptomatică a genunchiului
• Rare efecte adverse uşoare – de ex. Meteorismul
• Pentru OA moderat-severă – combinaţia a demonstrat beneficii
evidente
– Satisfacţia pacientului
 Management: Medicamentos
Injecţiile Intraarticulare
• Glucocorticosteroizi
– Indicaţii: durere persistentă chiar la administrarea
analgezicelor orale
– De ex., 40 mg/ml triamcinolonă
– Solution: 5 mL (lidocaină 4 mL + kenalog 1 mL)
– Limitat la nu mai frecvent de o dată în 3 luni, până la 2 ani
– Eficient pentru ameliorarea de scurtă durată a sindromului
dureros < 12 spt
– Acutizare în 48 ore post-injecţie15
 Management: Medicamentos
Injecţiile Intraarticulare
• Tehnica
– Acul nr 22 gauge
– Acurateţea abordului:
• Lateral medio-patelar 93% 18
– Pacient culcat pe spate
– Picioarele drepte
– Manipulaţi patela
– Acul sub unghi uşor orientat posterior
– Inject after drop in resistance or fluid aspirated
 Management: Medicamentos
Injecţiile Intraarticulare
• Derivaţii acidului hialuronic (de ex., Hyalgan)
– Indicaţie: durere persistentă în pofida utilizării altor
agenţi
– Lichid sinovial sintetic
– Efect analgezic similar injecţiilor cu GCS
– 2 ml injecţie săptămânală, în cure de 3-5 injecţii
– 60-70% din pacienţi răspund, cu ameliorare până 8-12
luni
– Satisfacţia înaltă a pacientului
– Curele pot fi repetate 1 dată la 6 luni
 Derivaţii acidului hialuronic
• Substituţia şi suplimentarea lichidului sinovial
în OA
• Reducerea sindromului dureros şi ameliorarea
mobilităţii articulare timp de 8 luni şi mai mult
• Indicat în orice stadii
• Nu posedă efect sistemic şi respectiv efecte
adverse sistemice
• Protecţia cartilajului articular şi condrocitelor
confirmată în multiple studii
 Various Procedures
• Derivaţii acidului hialuronic
– Injectaţi în capsula articulară pentru a reduce
fricţia şi ameliora articularea (acţionează în calitate
de lichid sinovial)
 Acidul Hialuronic
1. Glycosaminoglican (N-AcG lincat acid glucuronic)
2. Proprietăţi unice visco-elastice şi lubrifiante
3. Hidrofil
4. Facilitează schimbul de solute între capilarele
sinoviale, cartilaj şi alte ţesuturi articulare
5. Propietăţi anti-proliferative, anti-inflamatorii
 Acidul Hialuronic

• Viscosuplimentare pentru tratamentul osteoartrozei

genunchiului N Bellamy, J Campbell, V Robinson, T Gee, R Bourne, G Wells:
Cochrane reviews 2005

– Eficacitate comparabilă cu AINS şi beneficii pe termen lung faţă

de AINS
– Viscosuplementarea este un tratament eficient pentru OA
genunchiului cu efecte benefice asupra:
• durerii,
• funcţiei şi
• aprecierii globale a pacientului: în special în perioada 5-13 spt. post-
injecţie.
 Management: Medicamentos
Injecţiile Intraarticulare
• Tehnica
– Acul nr 22 gauge
– Acurateţea abordului:
• Lateral medio-patelar 93% 18
– Pacient culcat pe spate
– Picioarele drepte
– Manipulaţi patela
– Acul sub unghi uşor orientat posterior
– Inject after drop in resistance or fluid aspirated
 Management: Chirurgical
CÂND?
• Durerea articulară SAU statutul funcţional nu
s-a ameliorat la tratamentul non-operativ

Tipurile de Proceduri
• Irigaţie Artroscopică
• Debridare artroscopică
• Osteotomia Tibială Înaltă
• Artroplastia Parţială
• Artroplastia Totală
AINS locale
Evoluţia cronologică a
recomandărilor
Terapii experimentale
 Algoritmul de tratament al pacientului cu OA

EDUCAŢIA REDUCEREA MASEI

PACIENTULUI KINETOTERAPIE FIZIOTERAPIE
CORPORALE

PESTE 2 SPT

REDUCEREA DURERII: Lipsa efectului:

Paracetamol 4g,supozitorii cu AINS,
PARACETAMOL, METODE NEFARMACOLOGICE
GCS i/a+IPP (omeprazol), CS, GS

Peste 6 spt

Reducerea durerii: Fără efect:  dozei AINS,

dozei AINs, tramadol, CS, GS, Acid hialuronic i/a
m-de nefarmacologice

47