CURS MEDICINA INTERNA

ANUL V

Arteriopatii periferice

SUMARUL CURSULUI

I. Arteriopatia obliterant cronic a membrelor

inferioare
II. Ocluzia arterial acut periferic
III. Trombangeita obliterant (Boala Buerger)
IV. Tulburri vasculare funcionale

Anatomie

Anatomie

I. Arteriopatia obliterant cronic a

membrelor
inferioare
DEFINIIE: Afeciune arterial obstructiv care

determin reducerea
progresiv a lumenului vascular i a fluxului sangvin spre membre,
cauza cea mai frecvent fiind ateroscleroza

n general afecteaz segmentele proximale ale axelor arteriale

MORFOPATOLOGIE
a)
Progresia plcii de aterom
b)
Ruptura plcii de aterom
Remodelarea arterial
Reea de vase colaterale

I.Arteriopatia obliterant cronic a

membrelor inferioare
TABLOU CLINIC
Claudicaia intermitent
localizarea durerii sediul obstruciei arteriale

Dureri atipice mai ales la diabetici

Parestezii
Senzaie de rceal a membrelor
Deficit sexual

I. Arteriopatia obliterant cronic a

membrelor inferioare
EXAMEN CLINIC
General
- alte determinri aterosclerotice
- anevrism de aort
Local
- leziuni peteiale
- tegumente palide, reci
- pilozitate redus, atrofia esutului subcutanat, unghii
ngroate
- ulcere ischemice
- dermatita de staz

I. Arteriopatia obliterant cronic a

membrelor inferioare
EXAMEN CLINIC
Examenul arterelor
- diminuarea/absena pulsului arterial
- locuri de elecie pentru palpare, simetrie

- prezena suflurilor arteriale

- determinarea indicelui glezn-bra
Teste de provocare
- testul Buerger
- testul Strandness
- timpul de umplere capilar

I. Arteriopatia obliterant cronic a

membrelor inferioare

CLASIFICAREA FONTAINE
Stadiul I

Stadiul II

Stadiul III
Stadiul IV

- Absena simptomelor; obstrucia vascular este

diagnosticat clinic sau imagistic
- Ischemie de efort = claudicaie intermitent
- A Claudicaie la > 200m
- B Claudicaie la < 200m
- Ischemie de repaus: dureri n decubit
- Ischemie de repaus: dureri n repaus + tulburri
trofice (ulceraii, necroz, gangren)

EFORT FIZIC

NECESAR
CRESCUT
O2

VASODILATATIE
ARTERIALA

METABOLISM
ANAEROB

STOP
FLUX ARTERIAL

P perfuzie
<
P intramusculara

DATORIE O2

CLAUDICATIE

I. Arteriopatia obliterant cronic a

membrelor inferioare
INVESTIGAII NEINVAZIVE
Ecografia Doppler
- continuu
- pulsat
- duplex 2D + pulsat
Ecografie intravascular
Imagistic prin rezonan
magnetic

I. Arteriopatia obliterant cronic a

membrelor inferioare
INVESTIGAII INVAZIVE
Arteriografia
Iliaca comun

Iliaca intern

Iliaca extern

I. Arteriopatia obliterant cronic a

membrelor inferioare
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diagnostic etiologic
Ateroscleroza
Arterite inflamatorii (boala Buerger, boala Takayashu)
Leziuni congenitale
Arterita de iradiere
Tromboza acut
Sciatica
Insuficien venoas cronic
Boli musculare (polimiozit, atrofii musculare, deficit motor)
Boli articulare

I. Arteriopatia obliterant cronic a

membrelor inferioare
EVOLUIE
75% evoluie staionar 25% agravarea simptomatologiei
Factori agravani: diabetul zaharat, fumatul
Mortalitate
la 15 ani de 2,6 ori mai mare fa de cei fr arteriopatie
la cei amputai 25-50% la 2 ani

I. Arteriopatia obliterant cronic a

membrelor inferioare

Msuri generale:

TRATAMENT MEDICAL
mersul pe jos
igiena optim a membrelor inferioare

Tratamentul factorilor de risc

fumatul
tratamentul antihipertensiv
(vasodilatatoare nu betablocante)
controlul diabetului
tratamentul dislipidemiei

I. Arteriopatia obliterant cronic a

membrelor inferioare
TRATAMENT MEDICAL
1. Pentoxifilina (oral 400mg x3/zi sau i.v 300mg/zi)
! Fenomen de furt !
2. Prostaglandine
3. Antiagregante plachetare
Aspirin 160-325mg/zi
Ticlopidin 500mg/zi
Clopidogrel 75mg/zi
4. Analgezice

I. Arteriopatia obliterant cronic a

membrelor inferioare
TRATAMENT INTERVENIONAL (ANGIOPLASTIE)

I. Arteriopatia obliterant cronic a

membrelor inferioare
TRATAMENT INTERVENIONAL
INDICAII
Stenoze a. iliace necalcificate sub 3 cm
Stenoze a. femurale superficiale sub 10cm
Leziuni complexe seriate
Leziuni izolate n axul femuro-popliteu sau tibio-peronier
REZULTATE
Scade n distalitate de la 90% (a. iliac) la 50-60% (tibioperonier)

I. Arteriopatia obliterant cronic a

membrelor inferioare
TRATAMENT CHIRUGICAL

Endarterectomie
By pass chirurgical
autogrefon venos
proteze artificiale
bioproteze

Amputaia
Simpatectomie lombar

II. Ocluzia arterial acut periferic

GENERALITI
ntreruperea brusc a fluxului de snge
Factori de severitate a ischemiei
localizarea i extinderea obstruciei
prezena i dezvoltarea vaselor colaterale
Cauze
Embolia
Tromboza

II. Ocluzia arterial acut periferic

EMBOLIA

Origine :

cord

fibrilaia atrial acut sau cronic

infarct miocardic acut
anevrismul ventricular
cardiomiopatia
endocardita infecioas
mixom atrial
proteze cardiace
aort anevrism de aort
plci de aterom
embolii paradoxale

Localizare de regul la bifurcaia unui vas mare

femural > iliac > aort > poplitee > tibio-peronier

II. Ocluzia arterial acut periferic

TROMBOZA IN SITU
n vasele aterosclerotice, n anevrisme arteriale, la nivelul
grefoanelor de by-pass
Cauze favorizante:
puncii, traumatisme, plasarea de catetere, sindrom de
compresie toracic sau capcana gastrocnemian
poliglobulie
stri de hipercoagulabilitate

II. Ocluzia arterial acut periferic

TABLOU CLINIC

Simptome:

Obiectiv:

durere sever
parestezii
amoreal
senzaie de picior rece
paralizie
absena pulsurilor distal de ocluzie
cianoz, paloare, tegumente marmorate, reci
pierderea sensibilitii cutanate
rigiditate muscular, ROT absente

Depind de circulaia colateral

Diagnosticul angiografic localizarea i extensia obstruciei

II. Ocluzia arterial acut periferic

Chirurgical:
Trombolitic:

TRATAMENT
trombembolectomie cu sonda Fogarty
by-pass chirurgical
cnd intervenia chirurgical este contraindicat
sau embolie pe vase mici
SK intraarterial: bolus 25.000 250.000 UI
apoi 5.000 15.000 UI/h
UK intraarterial: bolus 150.000 250.000 UI
apoi 240.000 UI/h timp de 2 ore
apoi 120.000 UI/h timp de 2 ore
apoi 60.000 UI/h
t-PA

Anticoagulant: heparin i.v. apoi warfarin oral

III. Trombangeita obliterant

(boala Buerger)
DEFINIIE
Boal inflamatorie obstructiv segmentar ce afecteaz arterele
i venele mici i mijlocii ale extremitilor
Ischemie arterial cronic + episoade recurente de tromboflebit
superficial
ETIOLOGIE necunoscut
Factori asociai cu prevalen crescut
sex masculin
vrsta tnr (20-40ani)
predispoziie genetic (antigenele HLA-B5, HLA-A9)
tutunul (99% din fumtori)
tulburri de coagulare

III. Trombangeita obliterant

(boala Buerger)
MORFOPATOLOGIE
Afectare predominant la nivelul arterelor extremitilor
Debut la nivelul arterelor de calibru mic-mediu. Progresiv
eventual apare afectarea vaselor mari
Afectarea venoas: pe vase de calibru mediu-mic, mai puin
frecvent dect cea arterial
Leziunea vascular de tip inflamator: panarterit/panflebit cu
tromboz asociat, fr necroza peretelui vascular

III. Trombangeita obliterant

(boala Buerger)
CLINIC
Claudicaie intermitent sau dureri de decubit
Modificri de coloraie i temperatur cutanat
Tulburri trofice (ulceraii, gangren)
Concomitent sindrom Raynaud
Flebit superficial (jumtate din cazuri, caracter migrator)
OBIECTIV
Permeabilitatea vaselor mari
Abolirea pulsului la arterele distale
Diagnostic diferenial cu ateroscleroza !

III. Trombangeita obliterant

(boala Buerger)
DIAGNOSTIC
Brbat, sub 40 ani, fumtor, fr factori de risc pentru
ateroscleroz
Boal arterial distal +/- tromboflebit superficial
+/- Sindrom Raynaud asociat

III. Trombangeita obliterant

(boala Buerger)
TRATAMENT

STOP FUMAT
TRATAMENT MEDICAL:
acelai ca pentru arteriopatia periferic cronic
anticoagulante
teoretic utile
n faza acut sau subacut a bolii
corticosteroizi ~ ~
TRATAMENT CHIRURGICAL
simpatectomie lombar (n forme avansate)
la distan de episodul acut
cura gangrenei

IV. Tulburri vasculare funcionale

SINDROMUL / BOALA RAYNAUD
DEFINIIE:
Sindrom care se manifest prin accese de paloare i cianoz a degetelor la
frig sau emoii
primar
secundar

boala Raynaud
sindrom Raynaud

ETIOLOGIE
Femei 60-90% din cazuri
Tonus neurovegetativ / tulburri endocrine / boal de endoteliu?
Hiperreactivitate la frig vasospasm arterial

IV. Tulburri vasculare funcionale

TABLOU CLINIC
Ischemie paroxistic, tranzitorie
- faz sincopal paloarea degetelor prin vasospasm
NB: puls distal prezent
- faz asfixic cianoz prin desaturarea Hb
- faz hiperemic vasodilataie paralitic indus de hipoxie
Forme incomplete !
Testul la frig

IV. Tulburri vasculare funcionale

TABLOU CLINIC

Sindrom Raynaud :
Cauze locale:

- traume profesionale
- sindrom de tunel carpian
- algodistofia reflex
Cauze regionale: - sindrom de coast cervical
- sindrom de defileu scalen
- sindrom de hiperabducie
Cauze generale: - boli de colagensclerodermia, LES, PAR
- boala Buerger
- boli hematologice crioglobulinemii, MM, macroglobulinemia Waldenstrom, anemie hemolitic
- intoxicaie cu ergotamin, plumb, arseniu, taliu

IV. Tulburri vasculare funcionale

DIAGNOSTIC
Anamneza + reproducerea simptomatologiei prin testul la frig
Explorri paraclinice: hematologice, imunologice, electroforeza proteine
serice

Dg dif: acrocianoza cianoz persistent fr paloare, tegumente

umede, transpirate, fr tulburri trofice

IV. Tulburri vasculare funcionale

PROGNOSTIC BUN
TRATAMENT
Igieno dietetic: evit expunerea la frig, fumatul
Blocante de calciu: diltiazem, verapamil
Alfa blocante: fenoxibenzamina, tolazolina, prazosin, isoxuprin
Vasodilatatoare: nitroglicerin, prostaglandin I2, IECA
Simpatectomia preganglionic: recidiv la 50%

IV. Tulburri vasculare funcionale

LIVEDO RETICULARIS
Cianoz neomogen ce realizeaz un aspect tegumentar ptat
+/- parestezii
Intoxicaia cu Pb, arsenic, embolii cu colesterol, LES, crioglobulinemii
Tratament ca n Raynaud