Sunteți pe pagina 1din 42

Anevrismele de aorta

Definitie
Anevrismul de aorta este o dilatatie anormala, localizata a aortei, antrenand toate cele 3 straturi parietale (intima, media, adventicea) urmata de pierderea paralelismului peretilor, diametrul zonei fiind cu cel putin 50% mai mare decat al aortei adiacente. Diametrul normal al aortei ascendente este de 30 mm, al aortei descendente toracice 28 mm, la nivelul trunchiului celiac 23 mm si infrarenal 20 mm. La femei aceste diametre sunt cu 2-3 mm mai mici.

Epidemiologie
Incidenta anevrismelor de aorta este estimata la 5,9 cazuri la 100.000 locuitori/an Varsta medie a pacientilor este 59-69 ani, incidenta crescand odata cu inaintarea in varsta. Anevrismele de aorta sunt mai frecvente la barbati (raport barbati/femei = 3/1)

Etiologie
Ateroscleroza cea mai frecventa cauza (afecteaza in special barbatii peste 60 ani si in special aorta abdominala). Necroza chistica a mediei apare mai frcvent la tineri si afecteaza in special aorta ascendenta. Poate fi idiopatica sau este asociata unor tulburari genetice (sindrom Marfan, Ehler-Danlos, agregari familiale). Congenitale unele leziuni congenitale (coarctatie de aorta, persistenta de canal arterial) predispun la formare de anevrisme. Posttraumatice Infectioase: nespecifice-consecinta unui episod endocarditic sau specifice-lues tardiv ce afecteaza aorta ascendenta si arcul aortic. Arteritele boala Takayasu, arterita cu celule gigante produc in general leziuni obstructive ale marilor vase. Asociate cu disectia de aorta supravietuitorii unei disectii de aorta dezvolta in timp anevrism. Asociate cu boala valvei aortice valva aortica bicuspa se asociaza frecvent cu anevrismul de aorta ascendenta

Patogenie
Leziunea principala in anevrismul de aorta il reprezinta distructia fibrelor elastice ale mediei, permitand peretelui aortic sa se dilate. Conform legii lui Laplace prin cresterea diametrului aortei creste si tensiunea parietala, ceea ce duce la dilatare suplimentara si risc crescut de ruptura a peretelui aortic. Sacul anevrismal poate fi sursa de trombi pentru embolii periferice sau cerebrale

Clasificare
In functie de localizare, anevrisme de aorta: ascendenta, de crosa, toracoabdominale, abdominale. Cauzal: congenitale sau dobandite Morfologic: fusiforme, piriforme sau sacciforme

Anevrismul de aorta ascendenta


Particularitati
Majoritatea sunt asociate cu necroza chistica a mediei, implicand si dilatarea sinusurilor Valsalva si a inelului aortic cu regurgitare consecutiva (valva poate fi normala). Apare frecvent la pacientii cu anomalii genetice ale tesutului conjunctiv (Marfan, Ehler-Danlos). Este localizarea preferentiala a arteritei luetice (acum foarte rara)

Anevrismul de aorta ascendenta


Clinic
Mult timp sunt asimptomatice La aparitia simptomelor pot aparea urmatoarele sindroame: - dureros 50-75% din cazuri - compresiv pe vena cava superioara, artera pulmonara dreapta, bronsia principala dreapta, peretele sterno-costal - hemoragic in pericard (tamponada cardiaca), in atriul drept sau VCS, in bronsie sau plaman (hemoptizie), in pleura (hemotorax), in mediastin (hemomediastin compresiv). - insuficienta aortica

Anevrismul de aorta ascendenta


Paraclinic
Radiografie toracica largirea aortei ascendente produce un contur convex al mediastinului superior drept si pierderea spatiului aerian retrosternal (vizibil in incidenta laterala). EKG uneori HVS la pacientii cu insuficienta aortica Ecografie cardiaca transtoracica si transesofagiana Computer tomografia Rezonanta magnetica nucleara cea mai precisa dar costisitoare, nu se efectueaza de rutina Angiografia rezultate fals negative in prezenta trombozei parietale

Anevrismul de aorta ascendenta


Paraclinic

Radiografie toracica

Computer tomografie

Anevrismul de aorta ascendenta


Paraclinic

RMN

Anevrismul de aorta ascendenta


Paraclinic

Angiografie

Angio RMN

Anevrismul de aorta ascendenta


Tratament
Tratamentul este chirurgical, rolul tratamentului medical fiind adjuvant constand in controlul HTA si a bolii aterosclerotice. Indicatii operatorii: - operatie de urgenta in cazul rupturii - insuficienta sau stenoza aortica simptomatica si diametrul aortei ascendente peste 4,5 cm - pacienti asimptomatici - diametrul aortei ascendente peste 5,5 cm (peste 5 cm la cei cu Marfan sau anevrisme familiale risc mai mare de ruptura) - pacienti asimptomatici rata de crestere a anevrismului mai mare de 1 cm/an. Tactica operatorie operatie pe cord deschis prin sternotomie mediana si circulatie extracorporeala; incanulare axilara, femurala sau chiar in aorta ascendenta distala;

Anevrismul de aorta ascendenta


Tehnici chirurgicale
Obiectivul rezectia zonei anevrismale cu refacerea fluxului arterial si corectia regurgitarii aortice cand aceasta se impune. Metode inlocuire de aorta ascendenta cu conduct sintetic - inlocuire de aorta ascendenta si protezare sau plastie de valva aortica - inlocuire aorta ascendenta si radacina aortica cu conduct valvulat si reimplantarea arterelor coronare (Op. Bentall, Op. Cabroll) - inlocuire aorta ascendenta si radacina aortica cu allograft aortic si reimplantarea arterelor coronare

Anevrismul de aorta ascendenta


Tehnici chirurgicale

Anevrismul de aorta ascendenta


Tehnici chirurgicale

Anevrismul de arc aortic


Particularitati
Anevrismele de arc aortic - mai rare, apar in jurul varstei de 60 ani Se asociaza frecvent cu anevrismele de aorta ascendenta sau toracoabdominale Morfopatologic in general sunt fusiforme dar si saculare

Anevrismul de arc aortic


Clinic si paraclinic
La fel ca majoritatea anevrismelor, mult timp sunt asimptomatice Sindroame clinice: - durere - compresiune: pe trahee, bronsii (dispnee, wheezing, tuse, tulburari de ventilatie); pe nervul laringeu recurent stg. (disfonie, voce bitonala); vena cava superioara (sindrom cav superior). - eroziune fistula arteriovenoasa cu marile vene, trunchiul arterei pulmonare, atriul drept, ventriculul drept - hemoragic ruptura in pericard, bronsii, pleura exsanguinare si deces Investigatiile paraclinice sunt aceleasi utilizate si in cazul anevrismelor de aorta ascendenta

Anevrismul de arc aortic


Tratament
Tratamentul medical are rol suportiv Indicatii operatorii: - bolnavii simptomatici - asimptomatici cu anevrisme fusiforme > 5cm - asimptomatici cu anevrisme saculare > 4cm Tactica operatorie pe cord deschis prin sternotomie mediana si circulatie extracorporeala - incanulare axilara sau femurala - foarte important protectia cerebrala hipotermie profunda cu arrest circulator si perfuzie cerebrala selectiva

Anevrismul de arc aortic


Tehnici chirurgicale
Obiectivul rezectia zonei anevrismale si refacerea fluxului arterial Metode inlocuirea arcului aortic cu grefon sintetic si reimplantarea marilor vase in grefon - pentru anevrismele ce implica si radacina aortei operatia Bentall cu inlocuire de hemiarc aortic - pentru anevrismele extinse ce implica aorta ascendenta, crosa si aorta descendenta operatia este bistadiala: (1) inlocuire de aorta ascendenta si crosa cu reimplantarea marilor vase prin sternotomie mediana (tehnica trompa de elefant) si ulterior (2) abordul aortei descendente prin toracotomie antero-laterala stanga

Anevrismul de arc aortic


Tehnici chirurgicale

Anevrismul de arc aortic


Tehnici chirurgicale

Anevrismul de arc aortic


Tehnici chirurgicale

Anevrismul toracoabdominal
Particularitati
Reprezinta una din cele mai complexe provocari pentru chirurgii cardiovasculari Anevrismul implica aorta descendenta toracica si segmente ale aortei abdominale Uneori poate exista o extensie proximala a anevrismului care vizeaza arcul aortic sau chiar aorta ascendenta

Anevrismul toracoabdominal
Clasificare
Clasificarea Crowford Tip I aorta descendenta de la subclavia stanga pana la nivelul vaselor viscerale Tip II aorta descendenta de la subclavia stanga pana la bifurcatia aortei Tip III implica jumatatea distala a aortei descendente si aorta abdominala Tip IV implica aorta abdominala

Anevrismul toracoabdominal
Clinic
Mult timp sunt asimptomatice Pacientii simptomatici pot prezenta urmatoarele sindroame: - durere frecvent interscapulovertebral - compresiune esofag (disfagie), nerv laringeu recurent stang (voce bitonala, disfonie), vena cava superioara (sindrom cav superior), trahee si bronsii (dispnee, wheezing, tuse, tulburari de ventilatie) - ischemie vertebrala deficit neurologic - hemoragic esofag (hematemeza), bronsii sau plaman (hemoptizie), pericard (hemopericard), pleura (hemotorax), duoden (HDS), peritoneu (hemoperitoneu) - ischemie acuta prin embolizare viscerala, renala, periferica

Anevrismul toracoabdominal
Paraclinic
Radiografie toracica mediastin largit, contur aortic largit cu calcefieri Ecografia abdominala poate evidentia anevrismele infrarenale, dar nu precizeaza extensia suprarenala sau implicarea aortei toracice Computer tomografia si RMN cele mai bune confirma diagnosticul si ofera detalii despre intinderea anevrismului si raporturile cu organele adiacente Aortografia nu ofera detalii despre diametrul real al anevrismului datorita trombilor murali

Anevrismul toracoabdominal
Paraclinic

Radiografie toracica

Anevrismul toracoabdominal
Paraclinic

Computer tomografie

Anevrismul toracoabdominal
Paraclinic

Computer tomografie

Anevrismul toracoabdominal
Tratament
Tratamentul medical are rol suportiv si vizeaza patologia asociata Tratamentul interventional castiga tot mai mult teren dar este costisitor presupune implantare de stent-grafturi Tratamentul chirurgical rezectia zonei anevrismale si refacerea fluxului arterial cu reimplantarea arterelor intercostale (pentru a preveni ischemia medulara), arterelor viscerale si renale Indicatii operatorii pacientii simptomatici - asimptomatici cu diametrul aortei > 5 cm Tactica operatorie abordul aortei descendete toracice se face prin toracotomie postero-laterala stanga in spatiul IV sau V i.c. stang pentru anevrismele de tip I si II, respectiv in spatiul VII-IX pentru anevrismele de tip III si IV; abordul portiunii abdominale se face prin incizie mediana sau paramediana stanga

Anevrismul toracoabdominal
Tratament interventional

Anevrismul toracoabdominal
Tratament chirurgical

Anevrismul de aorta abdominala


Particularitati
Anevrismul de aorta abdominala (AAA) infrarenal localizarea cea mai frecventa a anevrismului nespecific Apare de obicei dupa 60 ani, in special la barbati Este singura localizare a anevrismului de aorta care poate fi decelata in urma examenului obiectiv Pot fi asociate si alte anevrisme periferice: iliace, femurale, poplitee

Anevrismul de aorta abdominala


Clinic
Mult timp sunt asimptomatice Simptomul dominant este durerea localizata in flancul stang sau lombar semnifica expansiunea rapida cu iminenta de rupere Examen clinic masa abdominala pulsatila localizata periombilical sau in epigastru si dezvoltata spre stanga; localizarea subrenala este confirmata prin semnul De Bakey (mana poate fi plasata intre rebordul costal si anevrism) Complicatii ruptura in retroperitoneu sau in cavitatea abdominala (rar) - compresiune pe corpii vertebrali (dureri lombare), pe vena cava inferioara (pseudo tromboflebita) - fistula aorto-enterica; fistula aorto-cava - trombembolii periferice

Anevrismul de aorta abdominala


Paraclinic
Radiografie abdominala pot fi vizualizate calcefierile parietale Ecografia abdominala cea mai ieftina si putin invaziva nu poate aprecia corect prezenta rupturii si limita superioara a anevrismului (in special la anevrismele juxta si suprarenale) Computer tomografia cea mai buna (in special CT spiral si angio-CT) RMN comparativa calitativ cu CT dar mai scumpa Arteriografia nu este o tehnica de precizie in masurarea diametrului anevrismului datorita prezentei trombilor parietali, dar utila pentru evaluarea arterelor adiacente

Anevrismul de aorta abdominala


Paraclinic

Ecografie abdominala

Computer tomografie

Anevrismul de aorta abdominala


Paraclinic

Arteriografie

Angio CT

Anevrismul de aorta abdominala


Tratament
Tratament medical pacienti cu anevrism mic, urmariti periodic prin masurarea diametrelor la care se incearca scaderea ratei de expansiune prin controlul HTA, renuntare la fumat, betablocante Tratament interventional implantarea unei proteze endovasculare pentru excluderea pungii anevrismale din fluxul circulant Tratament chirurgical rezectia zonei anevrismale cu refacerea fluxului arterial Indicatii operatorii pacientii simptomatici - asimptomatici cu diametrul anevrismal >5,5 cm Tactica operatorie abordul este prin laparotomie xifosuprapubiana, transversala supra sau subombilicala sau abord retroperitoneal Metode rezectia anevrismului cu interpozitie de grefon sintetic; rezectia anevrismului cu by-pass aorto-bifemural sau aorto- biiliac

Anevrismul de aorta abdominala


Tratament interventional

Anevrismul de aorta abdominala


Tratament chirurgical

Anevrismul de aorta abdominala


Tratament chirurgical