TRAUMATISMELE VASCULARE

Sunt urgente chirurgicale,care ameninta prognosticul functional sau pe cel vital. Frecventa: -2,5 % dintre raniti prezinta traumatisme vasculare ale membrelor inferioare -12 % -contuzii ale axului subclavioaxilar si humeral. -15-25 %-leziuni traumatice ale aortei abdominale si ale ramurilor sale. Terenul -subiecti tineri/varstnici -victime ale unui politraumatism (prin accident rutier/agresiune) Circumstante etiologice In practica civila: -accidentele rutiere (auto/moto),la care exista leziuni multiple, asociate -dupa actiunea unor agenti transanti sau penetranti,sau in cadrul unor tentative autolitice. -accidentele grave de munca sau traumatismele sportive. -accidentul de vanatoare ;cu proiectil in claneot sau migleot -iatrogene (dupa angiografie sau dupa aborduri vasculare terapeutice) -accidente specifice toxicomanilor In practica de razboi: -terorism -dispozitive explozive cu fragmentatie -proiectile cu mare viteza de penetrare care dau leziuni la distanta de traiectul parcurs prin fenomenul de CAVITATIE. In functie de agentul vulnerant,pot fi: -TRAUMATISME DESCHISE, care se exteriorizeaza prin hemoragie.In acest fel focarul traumatic este expus riscului septic. -TRAUMATISME INCHISE Mecanisme: -direct: leziunea arteriala se produce prin actiunea unui agent unic traumatic din exterior -indirect:- leziunea este secundara unei leziuni osteoarticulare de proximitate (fractura, luxatie a genunchiului,pt leziunea de artera poplitee) - leziune secundara acceleratiei/decceleratiei(istmul aortic) ANATOMOPATOLOGIA A .TIPURI DE LEZIUNI 1.PLAGILE DESCHISE ,unde solutia de continuitate afecteaza toate straturile peretelui arterial.Sunt de mai multe tipuri: a).Plagi circumferentiale:apar ca si rupturi complete ale arterei si sunt cele mai frecvente.Sunt acompaniate in toate cazurile de retractia capetelor arteriale,care realizeaza hemostaza spontana plagi uscate. b). Plagi laterale:intereseaza mai putin de jumatete din circumferinta arterei, raman deschise ,fara hemostaza spontana si duc la formarea unui hematom pulsatil urmat apoi de un pseudoanevrism.

c). Plagi transfixiante: reprezinta forme particulare ale plagilor laterale si pot duce la formarea unei fistule arteriovenoase acute,prin asocierea plagii transfixiante arteriale cu o plaga transfixianta a unei vene satelite sau din vecinatate. 2.CONTUZIILE , unde solutia de continuitate parietala este partiala. Sunt traumatisme inchise in special si apar prin : decceleratie,cavitatie,intindere. a).Rupturile subadventiciale , pot fi partiale sau circumferentiale,afectand media si intima si sunt cele mai frecvente contuzii.Tunica externa ,adventicea,este intacta si acopera un hematom subadventicial limitat,impiedicand astfel extravazarea sangelui din lumenul arterial. b).Rupturile intimale izolate,reprezinta leziuni exclusive ale intimei si pot fi totale sau partiale,sau circumferentiale.Reprezinta leziuni grave pt ca prin lezarea intimei pot produce tromboza brutala a axului arterial afectat,cu disesctia si decolarea unui lambou intimal ,cu efect ocluziv la nivelul vasului. 3.PLAGILE CONTUZE , reprezinta leziuni complexe,extinse,interesand intr-o maniera nesistematica toate cele 3 tunici arteriale.Reprezinta cele mai grave leziuni arteriale,necesitand rezectia peretelui arterial. 4. SPASMUL ARTERIAL , postraumatic,este reflex,exista la copil,in stare pura. Apare ca o reducere a calibrului arterial,difuza,interesand trunchiul principal si colateralele. Spasmul arterial reprezinta un diagnostic de excludere,proba terapeutica certificand acest tip de leziune. B.NUMARUL SI TOPOGRAFIA LEZIUNILOR ARTERIALE 1.Leziunile multiple,apar in traumatismele osteoarticulare etajate ,cu mecanisme multiple (explozie,fragmentare) 2.Topografia leziunilor. Cel mai frecvent leziunile arteriale apar la nivelul membrului inferior si superior(60%) dintre cazuri,dintre care: -vasele femurale 45% -vasele humerale 30% -vasele poplitee 20% Teritorii arteriale cu risc : Frecventa gangrenelor ischemice dupa ligatura trunchiului arterial,are urmatoarea dispozitie: -a. axilara 43% -a. subclaviculara 28% -a.humerala inalta 55% -a. humerala joasa 25% -a. radiala 5% -a. cubitala 1% -a.radiala+ cubitala 39% -a. iliaca comuna 54% -a. iliaca externa 46% -a. femurala comuna 81% -a. femurala superficiala 50% -a. poplitee 72% -a. tibiala anterioara 8%

-a. tibiala posterioara -a. tibiala anterioara+posterioara -aorta

13% 69% 100%

SIMPTOMATOLOGIA CLINICA

-SOCUL poate fi traumatic asociat sau nu cu socul hipovolemic. -SEMNELE LOCALE sunt impartite in 3 grupe principale: 1.Hemoragia 2.Sindromul ischemic 3.Fistula arteriovenoasa

1.Hemoragia

Poate fi externa,care semnaleaza o leziune arteriala (sange rosu,in jet,sacadat). Hemoragia venoasa este continua,fara jet,iar sangele este inchis la culoare.La examinarea plagii se poate observa un cheag pulsatil,care acopera vasul,fiind rezultatul hemostazei spontane. Hematomul reprezinta o alta forma de manifestatie a hemoragiei si poate avea forme diferite: superficial sau profund, voluminos sau moderat,infiltrant sau circumscris, rareori poate fi pulsatil sau pseudoanevrismal. In lojile anatomice inchise,claozonate, hematomul poate deveni rapid compresiv si poate duce la complicatii neurologice,care pot agrava ischemia tisulara. A. Gravitatea hemoragiei depinde de cantitatea de sange pierduta si durata. Pierderea de 500ml sange (aprox 10% din vol. circulant) nu produce modificari hemodinamice. Pierderi intre 10-25 % (500-1250 ml)duc la un soc usor ,exteriorizat prin tahicardie,vasoconstrictie periferica,cu extremitati reci,palide. Pierderea de 1250-1750 ml (25-35%) din volumul circulant duce la un soc hemoragic mediu,cu tahicardie (110-120/min) cu puls slab,cu TA sistolica de 90-110 mmHg,cu transpiratii abundente,paloare,oligurie (diureza < 30ml/ora). Socul hemoragic sever apare cand se produc pierderi de 35% din volumul circulant (> 1750 ml),cand TA sistolica < 60 mmHg, tahicardie >120/min,anemie,extremitati reci si cianotice. Hematocritul si hemoglobina devin proportionale cu pierderea hemoragica dupa 46 ore,dupa hemodilutie.

2.SINDROMUL ISCHEMIC

Intensitatea ischemiei si teritoriul afectat a).Ischemia completa,reuneste semnele clinice ale tetradei lui GRIFFITH: absenta pulsului,paloare,durere si paralizie. Paralizia ischemica este un marker al gravitatii ischemiei si precede instalarea edemului,a induratiei lemnoase a masei musculare. Tulburarile trofice cutanate certifica ireversibilitatea leziunilor. b).Ischemia relativa,in care membrul este rece,palid,cu un pat venos golit si uneori cu o cianoza distala.Durerea este moderata sau absenta,iar lojele musculare sunt suple.Examenul neurologic este normal sau descopera o hipoestezie distala.Absenta pulsului constituie semnul de certitudine al acestui tip de ischemie. c).Ischemia globala,intereseaza intregul membru si este determinata de leziuni ale axului subclavicular sau iliac.Ischemia globala si bilaterala a membrului inferior este cauzata de o leziune la nivelul bifurcatiei aortice. d). Ischemia localizata,focalizata,sau sindromul de loja,poate fi limitata la nivelul unei loje anatomice a antebratului sau a gambei.Diagnosticul se bazeaza pe absenta pulsului distal asociata cu prezenta edemului si a durerii + aparitia rapida a semnelor neurologice sistematizate senzitive si motorii.

3.FISTULA ARTERIOVENOASA(FAV)

FAV aparuta acut in primele ore dupa traumatism,este rara. In general,dupa cateva zile,FAV apare,prin organizarea unei comunicari intre o plaga arteriala laterala si una venoasa. Clinic,apare local un suflu si un freamat continuu,sistolic diastolic,cu augumentarea sistolica care dispare la compresiunea arterei,in amonte, la care se asociaza o tumefactie pulsatila anevrismala. Se observa dilatatii venoase superficiale,cianoza si edem,fiind rezultatul arterializarii venei. Numai FAV proximale,cu debit mare(mai mare decit 20% din debitul cardiac de reapaus,duc la completarea functiei cardiace(initial a cordului drept). Concluzii: -diagnosticul de ischemie acuta trebuie pus cat mai precoce -examenul clinic trebuie facut la ambele member comparativ -toate traumatismele inchise cu risc crescut(contuzia de genuchi)necesita supraveghere si ex. Doppler si arteriografie -pulsul care nu se simte, sau este incert, trebuie considerat absent,pina la proba contrara -singura semnificatie a unui puls distal normal, este prezervarea permaeabilitatii axiale a vasului dar nu certifica absenta leziunii arteriale.

BILANTUL COMPLEMENTAR 1.Ex. Doppler , are numai importanta secundara si nu poate inlatura leziunile mascate (soc) sau care pot insela (leziuni intimale) 2.Arteriografia , in functie de monetul operatiei ,poate fi efectuata : -preoperator:pe cale femurala si ramane cea mai buna metoda de investigatie a arterelor in urgenta si nu numai -intraoperator(Peroperatorie) : poate fi realizata cu ajutorul unui aparat de radiologie cu amplificare de imagine si se realizeaza prin injectarea substantei de contrast in a. femurala / a. humerala Rezultatele arteriografiei: Exista 5 tipuri de imagine radiologica: 1. oprirea tronculara brusca si completta , marcheaza o ruptura completa.opacifierea vasului distal de leziune se face rar, datorita trombozei extensiuni rapide 2. imaginea de pierdere de substanta de contrast in tesuturile vecine,sau localizata perimuscular care pune in evidenta o plaga arteriola laterala sau un pseudoanevrism. 3. imaginea de defect porietol segementar:care respecta calibru si permeabilitatea vasului , pune in evidenta o ruptura intimala 4. imaginea de Fistula arterio-venoasa (FAV),cu opacifierea precocee si micsorarea a venei,cu sunt al periferiei 5. imagine de spasm,micsorata, efilata, filiforma, regulate si extensiunea a trunchiului arterial, care apare gracil si fara colaterale INDICATIILE ARTERIOGRAFIEI Regula de baza =Nu se pierde timpul.Daca nu se poate efectua in timp util, atunci se renunta.

TRATAMENTUL DE URGENTA IN MEDIUL CHIRURGICAL Scopul tratamentului:evitarea riscului vital si mentinerea viabilitatii membrului PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT Sunt centrate pe tratamentul hemoragiei si al sindromului ischemic. Hemoragia este prima care trebuie tratata, datorita riscului vital antrenat, prin hipovolemie si dezvoltarea socului hipovolemic.

1. Oprirea hemoragiei trebuie facuta cit mai rapid , prin hemostaza temporara: -compresiune -garou -tamponizare -clampare -sonda cu balon care trebuie sa fie extrem de rapida, si trebuie urmata de explorarea si rezolvarea chirurgicala a plagii vasculare , care se poate face in mai multe moduri *sutura simpla cu / fara pat chirurgical *interpozitia de grefa autologa sau sintetica 2. Shuntul temorar , este indicat in cazul leziunilor arterelor importante la care nu se poate face reconstructia mediata (transfer, politraumatizat, chirurgie centrata prioritara) Cele 2 extremitai ale arterei sunt enfoliate pe un tub de silicom semirigid , ligaturi la 1-2 cm de polii leziuni 3. Ligatura- este un gest de exceptie , foarte rar practicat, care poate fi utilizat in leziuni de la nivelul antebratului sau gambei 4. Amputatia de necesitate Aponevrotomia,(fasciotomia) este un gest complementar restaurarii circulatiei , la nivelul membrului , deoarece la nivelul antebratului sau gambei exista loji fibroase,in care edemul aparut dupa revascularizare, ar duce la cresterea presiuni din loja cu compresiunea vasculara.

TRATAMENTUL ANTICOAGULANT Se face prin heparinizare locala intraoperatorie si postoperatorie.Intraoperator, lavaj cu ser hepormol 12.500UI heparina/500 ml SF. Heparina este administrate postoperator in doze de 300-500 UI/kg corp/zi, dupa o incarcare de 300 UI/kg corp. Supravegherea se face cu APTT, TCA(timp de cefalina activat), care trebuie sa fie de 2 ori superior martorului, pentru ca anticoagularea sa fie eficace. Dupa 24-48 de ore se trece pe heparina cu greutate moleculara scazuta (fractionate), administrate intr-o singura doza /doua doze pe zi.Controlul se face prin dozarea activitatii anti-Xa,care trebuie sa fie cuprinsa intre 0,5-1 UI-antiXa/ml. Amfetaminele K, fac trecerea spre anticoagulare cronica(mai mult de 30 de zile) si necesita 2-3 zile pentru a-si realize activitatea antitrombotica,motiv pentru care sunt administrate in prealabil cu heporumele fractionate. Controlul eficientiei se face cu INR,care trebuie sa fie cuprins intre 2-3.

Tratamentul socului hipovolemic, se incepe de urgenta, odata cu realizarea hemostazei temporare,Pentru hemoragiile interne,in cazul in care TA sistolica nu poate fi mentinuta la 100 mmHg se decide laparotomia. Sangele se administreaza la pierderea de aproximativ peste 1000ml, rest se administreaza solutii glucozate, polielectrolitice. Eficienta ,,umplerii patului vascular, este evidentiata prin masurarea PVC (presiunea venoasa centrala) , care trebuie sa fie cuprinsa intre 12-14 cmH2O. La administrarea plasmexponders (Dextran, Hes), trebuie recoltat intai grupul sanguine si apoi administrate solutiile. CID (coagularea vasculara diseminata), apare in urma scaderii numarului de trombocite, in insuficienta hepatica. SOCUL DE GAROU Apare dupa mentinerea indelungata (peste o ora) a garoului.Pentru a fi eficient, dupa 30 de minute , garoul se relaxeaza, permitand fluxul sanguine.La ridicarea garoului in circulatia sistemica , apar produsi de degradare celulara si tisulara(anemie biogene,vasoactive) care pot actica CID.