STENOZA AORTIC (SA)

Definiie: - obstacol n faa VS cu dificultatea golirii

acestuia.
- SA valvular
Clasificare:
- SA supravalvular
- SA subvalvular
fix - inel fibros
- diafragm
inserare anormal a valvei mitrale anterioare;
hipertrofia septului interventricular (CMHO,
stenoz subaortic dinamic);
combinaii: (SA subvalvular + SA
supravalvular);
congenital
SA valvular
degenerativ
reumatismal

SA valvular congenital
Valva aortic normal tricuspid
SA valvular:
valve aortice bicuspide
valve aortice unicuspide
(copii<1 an deces );
n evoluie valva aortic bicuspid calcificri
(> 30-40 ani) SA;
Se poate asocia cu: - coarctaia de aort (Sd.Turner);
- PCA;
- TMV;
- SP supravalvular;
- VS hipoplazic

SA valvular degenerativ
-

> 60 ani
Pe valve normale (tricuspide);
Comisuri nefuzionate;
Pnza valvular ngroat, rigid, calcificat;
Se poate asocia cu leziuni coronariene (ostium)
i calcificri de inel mitral (IM).

SA valvular reumatismal

Apare la vrste mai tinere;

Pe valve: tricuspide, bicuspide;
Fuzionarea comisurilor;
Modificri ale valvelor: nodoziti pe marginea
liber sau chiar la nivelul pnzei valvulare;
Se asociaz frecvent cu insuficiena aortic.

Modificri anatomice n SA
a) Modificri anatomice la nivelul valvelor,
comisurilor;
b) Modificri la nivelul VS: - hipertrofia
- dilataia;
c) Modificri la nivelul VD n stadiile finale (IC);
d) Modificri la nivelul AS - dilataie ( ptdvs +
IM);
e) Modificri la nivelul aortei (dilataie
anevrismal post stenotic) - SA valvulare;

Fiziopatologia SA
dependente de gradul stenozei
- leziuni coronariene
- leziuni valvulare
- leziuni congenitale
Aria normal a orificiului aortic 3-4 cm2/1,5 cm2/m2
Simptomatologia este dependent de gradientul presional care
se realizeaz ntre VS-Ao: SA obstacol gradient presional
VS-Ao (debit sanguin, suprafa valvular, fora de contracie
VS, rezistena salvular, rezistena periferic) HVS
(ngroarea peretelui ventricular)

Fiziopatologia SA
HVS
Efecte negative:
negative

Efecte benefice:
benefice

- rigiditatea pereilor
- FE normal
- alterarea f-iei diastolice
- meninerea stressului
- disfuncie diastolic
parietal (wall-stress)
( umplerea protodiast.
- menine constant
presiunea
umplerea telediast.AS)
parietal i consumul
de O2
- fibroz interstiial miocardic
- ischemie miocardic
- tulburri de ritm
- moarte subit disfuncie sistolic contractilitii,
forei de contracie
FE

Fiziopatologia SA
Alte modificri hemodinamice:
Dilatarea AS FiA
DC ischemie (cerebral, renal)
D coronarian (relativ i n timp absolut)

SA Evoluie natural

aria orificiului aortic 0,1-0,3 cm2/an

gradientul presional 10-15 mm/an
evoluia este mai rapid la SA degenerativ
dect la cele congenitale sau reumatice
SA moderate i severe necesit o evaluare la cel
puin 6 luni avnd o rat de progresiune mai
crescut
MS survine la 3-5% din cazuri
sperana de via: - 5 ani dup I-a sincop
- 3 ani de la debutul anginei
- 2 ani de la debutul IC.

SA Tablou clinic
Orificiul aortic 1 cm2 simptome.
1. Dispnee de efort:
- progresiv (pres.VS, AS, VP)
- paroxistic nocturn
- ortopnee
- accentuat (FiA)
2. Angina pectoral: - la efort
(tipic) - cedeaz la NTG, repaos
- ischemie relativ, ats.coron.
3. Sincopa: - la efort (post efort)
- cauza: tulb. de ritm (TV,FV,BS), vasodil.
periferic(efort), IVS tranzitorie (disociaie
electromecanic tranzitorie
4. Moartea subit: - SA sever
- efort

SA Examenul clinic - semne

- dependente de gradul stenozei
- SA uoare (largi) fr semne sau simptome
- SA medii i severe semne (puls, TA, cardiace)
- puls ntrziat i de amplitudine redus (pulsus parvus et
tardus)
- puls amplu (bisferiens) SA I Ao
- TA obinuit ; (SA largi)
- puls alternant (IVS)
- jugulare normale; dilatate (ICD)
- cord de dimensiuni normale (inspecie, percuie)
- oc apexian ntrziat i susinut
- impuls presistolic (contr. AS)
- oc viguros (I Ao, I Mi asociate)
- freamt catar sistolic (sp. II p.s. dr.,vasele mari)
- FCS n IVS

SA Examenul clinic semne

Auscultaia cordului:
cordului
- zgomot 1: normal, slab (IC)
- clic protosistolic de ejecie la 0,05-0,08 de la nceputul Z1, fix
(dilatarea aortei domul valvular)
- zg.2 (Ao) diminuat (SA congenitale )
- dedublare paradoxal de zg.2
- galop protodiastolic (zg 3 IVS)
- zg. 4 prezent (sistol atrial) galop presistolic
- suflu sistolic rombic crescendo-descrescendo gr.3-4 (5-6) maxim
n focarul aortei iradiat pe vasele gtului
- accentuarea SS n clinostatism i dup nitritul de amil (vasodil)
- SS de regurgitare mitral
- SS diminu cnd s-a instalat IVS
- puls carotidian cu prelungirea timpului de semiascensiune (N
0,04), tergerea incizurii dicrote:
- SA medie (G = 50 mm Hg) T = 0,06
- SA sever (G= 80 mmHg ) T = 0,08

SA Explorri paraclinice
Examenul radiologic
- iniial (SA uoare, medii) cord normal sau moderat crescut
- SA severe = HVS arcul inferior stng alungit, bombat, rotunjit
umplerea triunghiului cav.
= dilataie poststenotic a aortei ascendente
= calcificri de inel i valve aortice
= circulaie venoas pulmonar ncrcat (IVS)
= butonul aortic apare micorat
Electrocardiograma
- RS, FiA, EA, EV, FiV, TV
- HVS tip baraj strain pattern indice Sokolow - Lyon 35 mm,
SV1 + RV6
- BRS incomplet, complet
- BAV de diferite grade (calcificri)
- SAS (P mitral)

SA Explorri paraclinice
Ecocardiograma:
Ecocardiograma - prezena stenozei
- localizarea
- gradul stenozei
- severitatea stenozei
ECO M:
M - valve ngroate, calcificate
- hipertrofia concentric de perei VS
- dilatarea aortei ascendente
- reducerea separriidiastolice a valvelor aortice 1,5
cm
- multiple ecouri n sistol.
ECO 2D:
2D - se evideniaz locul stenozei dom valvular
- se determin numrul valvelor (bicuspidia)
- msurarea orificiului aortic (planimetric)
- ngroarea valvelor, aspectul comisurilor
- determinarea grosimii pereilor ventriculari
- aprecierea funciei sistoloce (FE, FS) contractilitate
perei

SA Explorri paraclinice

ECO Doppler-color fluxul turbulent n aorta

ascendent
PW = viteza
ECO Doppler
CW = gradientul presional

Severitatea SA
aria valvular
Severitatea SA
gradientul transvalvular maxim i
mediu
SA sever: - AVA 0,75 cm2
- velocitate 4,5 m/sec
- G max 80 mmHg
- G mediu 45 mm Hg
SA moderat: - AVA 0,75-1,4 cm2
- velocitate 3,5-4,5 m/sec
- G max 50-80 mm Hg
- G mediu 35-45 mmHg
SA uoar: - AVA 1,5 cm2
- velocitate 3,5 m/sec
- G max 50 mm Hg
- G mediu 35 mm Hg

SA Cateterismul cardiac i angiografia

n SA severe care sunt subestimate (IVS)

50 ani
Angin pectoral
Preoperator pentru evaluarea circulaiei
coronariene
Pentru evaluarea gradientului Ao-VS i aria
valvular
Pentru msurarea presiunii telediastolice VS
(N = 12 mm Hg)

Stenoza aortic supravalvular

- congenital
- inel fibros situat deasupra ostiilor coronariene
- se asociaz cu alte leziuni congenitale (sindr. Williamsfacies elfin, retadare mintal, hipervitaminoz D,
hipercalcemie), stenoze arteriale pulmonare, insuficien
aortic
Diagnostic:
Diagnostic - nu exist clic protosistolic
- nu exist dilataia aortei ascendente
- eco + cateterism

Stenoza aortic subvalvular

- fix, inel, diafragm fibros

- se asociaz cu I Ao i SA valvular(leziune
de jet)
- diagnostic ecografic
- tratament rezecie

Diagnosticul diferenial al SA
- presupune diagnosticul diferenial al suflului sistolic din SA
- se vor exclude pe baza datelor clinice i paraclinice definitorii
urmtoarele afeciuni:
CMHO - SS n spaiul III, IV
- SS n ortostatism
- ecg: Q (inf.lat)
- eco: obstrucia tractului de ejecie a VS
Insuficiena mitral:
mitral
- lez. VMP SS iradiaz la baz
- PC normal
- eco ruptur cordaje
- ecoDoppler gradul regurgitrii

Diagnosticul diferenial al SA
DSV : - SS n spaiul IV-V holosistolic
- freamt
- zgomot III prezent
- EcoDoppler locul defectului
direcia untului i severitatea
- Rx: circulaia de debit
Sufluri sistolice funcionale:
funcionale
- copii, gravide , anemice, hipertiroidie
- SS gr. 2-3/6
- variabil cu poziia i efortul
- protomezosistolic
- ecg, eco, Rx normale.

Tratamentul stenozei aortice

Tratament: - medical n general nu se face
- chirurgical n SA simptomatice
Tratamentul medical se face la pacienii cu SA n
insuficien cardiac.
Reguli: - pruden n utilizarea nitroglicerinei
vasodilatatoarelor i diureticelor
- protecie pentru EI
- nu este permis sportul de performan
- terapie antiaritmic dac apar tulburri
de ritm
- general:
general SA simptomatic se opereaz

Tratamentul chirurgical n stenoza aortic

AVR
Tratamentul chirurgical n SA
- valvulotomie
- valvuloplastie cu
balon
Indicaii pentru intervenie chirurgical: (AVR)
A. Pacieni cu SA simptomatici:
- angin
- dispnee
- sincop
- persoane active(chiar dac SA este
moderat)
- persoane cu disfuncie de VS

Tratamentul chirurgical n SA
B. Pacieni cu SA asimptomatici
- pacieni cu SA moderate
- pacieni cu SA care fac hipotensiune arterial la efort
- pacieni cu disfuncie de VS, HVS
C. Pacieni cu SA i care au indicaie de CABG
- se va face AVR
Recomandri pentru AVR n SA indicaii
Clasa
1. Pacieni cu SA sever asimptomatici
I
2. Pacieni cu SA sever i care au indicaie de
CABG
I
3. Pacieni cu SA sever i care au indicaie pentru
intevenie pe aort sau alte valve
I

Recomandri pentru AVR n SA

Clasa
4. Pacieni cu SA moderat i cu indicaie de CABG
sau alte intervenii pe aort sau valve
II a
5. Pacienii asimptomatici cu SA sever i:
- disfuncie sistolic de VS
II a
- rspuns anormal la efort (hipotensiune art.)
II a
- TV
II b
- HVS ( 15 mm)
II b
- aria valvular 0,6 cm2
II b
6. Prevenirea morii subite la pacienii asimptomatici i care
nu au niciunul din elementele de la punctul 5
III
Valvuloplastia aortic cu balon
- Tehnic intervenional realizat n laboratorul de cateterism prin
care unul sau mai multe baloane sunt plasate dealungul valvei
stenotice i umflate pentru a lrgi orificiul stenozat;
- utilizat la tineri i aduli, mai puin la vrstnici(valve calcificate)

Tratament chirurgical n SA
- rezultatul acestui procedeu este reducerea gradientului
transvalvular i mai puin lrgirea orificiului peste 1 cm 2.

1.
2.
3.
4.

Recomandri pentru valvuloplastia cu balon n SAindicaii:

Clasa
Etap intermediar pn la realizarea AVR la
pacienii cu risc hemodinamic(EPAC, oc cardiogen) II a
Intervenie paleativ la pacienii cu afeciuni asociate
severe
II b
Pacienii la care se impune o intervenie chirurgical
non cardiac
II b
O alternativ la AVR.
III

Evaluarea pacientului cu protez

valvular
mecanic anticoagulare;
biologic profilaxia EI.
SE VA FACE O URMRIRE LA 1, 3 LUNI, APOI
DE 2 ORI PE AN I ULTERIOR O DAT PE AN

Terapia medicamentoas la pacientul cu

SA inoperabil

Controlul simptomelor:
- congestia pulmonar: digital, diuretice, ACE;
- controlul frecvenei ventriculare FiA:
digital,
amiodaron;
- cardioversia;
- blocani, nitrai cu pruden.

Insuficiena aortic
Definiie = nchiderea incomplet a valvelor aortice n
diastol cu ntoarcerea n VS unei cantiti din
fluxul sanguin sistolic
Etiologie Inciden
- 4% din totalul valvulopatiilor
- 9% din valvulopatiile aortice
Cauzele insuficienei aortice
Modificri: - valvelor
- aortei
- valvelor + aortei
Modificrile valvelor:
( 75% )
- RAA
- congenitale: bicuspidia aortic
- EI pe valve normale sau malformate sau afectate anterior

M0dificri aortice:
- sindrom Marfan
- disecie de aort
- lues
- traumatismul toracic
- sindromul Pezzy Laubry
Modificri valve + aort
- spondilita ankilozant
Modificri anatomice
Infecia reumatismal: - ngroarea i retracia valvelor
- fuzionarea comisurilor
- se asociaz cu SA, SM
- ngroarea marginii libere a valvelor
Anomalii congenitale: - bicuspidia aortei (30%)
( se asociaz mai frecvent cu SA)
- degenerare mixomatoas (prolaps)

EI: - pe valve native

- pe valve afectate
- pe proteze
- pe valve congenitale
- vegetaii, perforaii, distrucii valvulare (I.Ao. Ac)
Modificrile aortei:- aorta ascendent poate fi afectat prin
procese inflamatorii (lues, aortite),
infiltraii(mucopolizaharidoz-sd.Marfan
traumatisme toracice.
- valvele sunt normale
Modificrile valvulare i aortice: - spondilita ankilozant
Consecine anatomice ale I.Ao.:
- dilatarea i hipertrofia VS
- dilatarea i hipertrofia AS
Fiziopatologie
depinde de mrimea volumului regurgitat
variabil n raport cu tipul de I.Ao. acut sau cronic

I.Ao.cronic

volum regurgitat

dilatare i hipertrofie

volumul telediastolic
volumul telesistolic

Disfuncie diametrelor VS>55 mm

sistolic

FE<45%

indici

de prognostic
sever

Funcia
diastolic

normal
uneori modificat la vrstnici sau dac se
asociaz ischemia miocardic

I.Ao.Acut

volum ventricular diastolic

presiune telediastolic (40-60 mm Hg)

presiune n AS i venele pulmonare

EPAc.
- circulaia coronarian:
- poate fi normal
- n cazul presiunii telediastolice din VS

Tablou clinic
Simptome:
asimptomatice muli ani
palpitaii
atipice dureri precordiale atipice
transpiraii
pulsaii anormale percepute la baza gtului
dispnee de efort : - progresiv
- PCP
- FE
angina pectoral:
- la efort
- mai puin frecvent
astenie, sincopa, dureri abdominale, cefalee (nespecifice)

Examen obiectiv
semne periferice clasice: - puls celer et altus
- semnul Musset
- semnul ciocanului cu ap
- semnele sindromului Marfan
Examenul cordului:
- cardiomegalie
- tahicardie
- tulburri de ritm(FiA)
- TA diferenial mare
(formul divergent)
- zg.I diminuat
- clic protosistolic

- zg.II N sau diminuat

- zg.III prezent
- suflu diastolic n focarul Erb
- uruitura Austin Flint
- ss. n focarul aortic de debit

Explorri paraclinice
Ecg:

- HVS de tip diastolic

- dilatarea AS
- tulburri de ritm i de conducere
Fono: - suflu diastolic imediat dup zg.II
PC: - puls bisfericus
Rx.: - dilatarea VS
- dilatarea aortei ascendente
- calcificri de buton aortic
Echo:
M mode: - ecou de separare diastolic
- flutter valvular mitral
- DTSVS 55 mm

2D mode:
- valvele aortice nu se nchid n diastol
- anomalii congenitale (bicuspidia)
- rupturi, vegetaii
- flux turbulent (Doppler) cu velocitate crescut
- grade 1-4 n raport cu lungimea jetului

Cateterism: - pacieni > 50 ani

- se va face i coronarografie
- se apreciaz gradul regurgitrii, volumul i presiunea VS.

Insuficiena aortic acut

Cauze: - ruptura valvular (EI, traumatism toracic)
- dilatarea sinusului Valsalva (disecia de aort)
- dezinseria unei proteze
- ruptura de sinus Valsalva n cavitatea stng
Fiziopatologic:
presiunea telediastolic
VS neadaptat
EPAc sever
Examen clinic: semne de debit cardiac sczut:
-puls filiform
- extremiti reci
- cianoz
- TA
- tahicardie
galop protodiastolic sau de sumaie
suflu diastolic scurt
raluri de staz

Explorri paraclinice
Ecg: - normal
- bloc AV total (abces de inel aortic)
Rx.: cord de dimensiuni normale
staz venoas pulmonar
Echo realizeaz diagnosticul: - nchidere precoce a valvei mitrale
- ruptura valvelor
- abces de inel
- jetul de regurgitare
- faldul n lumenul aortei (disecie)

Cateterism:

- crete presiunea telediastolic n VS (40-60 mmHg)

- crete presiunea n AS i CP
Diagnostic diferenial:
- insuficiena pulmonar
- PCA
- fistula a-v
- ruptura sinusului Valsalva
- stenoza tricuspidian
Evoluie Complicaii
- mult vreme bine tolerat
- IC exit n 2-3 ani (50%)
- EI, tulburri de ritm

Tratament
Medical:- profilaxia EI
- vasodilatatoare (IEC)
- controlul tulburrilor de ritm (digitalice, BBC)
- I.Ao.ac: - nitroprusiat de sodiu
- balon de contrapulsaie aortic
- TA (disecie)
Chirurgical: - DTSVS > 55 mm
obligatoriu intervenie
- FE < 45%
chirurgical
- ideal ar fi mai devreme
- proteze biologice sau metalice
- intervenii reparatorii