Protocol Clinic - Ascita Ciroza Hepatica

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic, Chiinu 2009
MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
ASCITA N CIROZA HEPATIC LA ADULT
Protocol clinic naional
Chiinu, 2009
CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ............................................................................................................... 4 PREFA ........................................................................................................................................................................... 4 A. PARTEA INTRODUCTIV ........................................................................................................................................ 5 A.1. Diagnosticul: ............................................................................................................................................................ 5 A.2. Codul bolii (CIM 10) .............................................................................................................................................. 5 A.3. Utilizatorii ................................................................................................................................................................ 5 A.4. Scopurile protocolului .............................................................................................................................................. 5 A.5. Data elaborrii protocolului ..................................................................................................................................... 5 A.6. Data urmtoarei revizuiri ......................................................................................................................................... 5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului .......... 5 A.8. Definiiile folosite n document................................................................................................................................ 6 A.9. Informaie epidemiologic ....................................................................................................................................... 7 B. PARTEA GENERAL .................................................................................................................................................. 8 B.1. Nivel de asisten medical primar ......................................................................................................................... 8 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu .......................................................................................... 9 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc ............................................................................................................... 10 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT.............................................................................................................................. 13 C.1.1. Algoritmul de depistare a pacientului cu ascit n ciroza hepatic ...................................................................... 13 C.1.2. Algoritmul terapeutic a pacientului cu ascit n ciroza hepatic ......................................................................... 14 C.1.3. Algoritmul terapeutic a pacientului cu ascit refractar n ciroza hepatic ........................................................ 15 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR ............................................................. 16 C.2.1. Clasificarea ascitei ............................................................................................................................................... 16 C.2.2. Factori de risc ...................................................................................................................................................... 16 C.2.3. Screening-ul pacienilor cu ascit n ciroza hepatic ........................................................................................... 17 C.2.4. Conduita pacientului cu ascit n ciroza hepatic ................................................................................................ 18 C.2.4.1. Anamneza .................................................................................................................................................... 18 C.2.4.2. Examenul clinic .......................................................................................................................................... 19 C.2.4.3. Investigaii paraclinice ................................................................................................................................ 19 C.2.4.3.1. Scheme de investigaii paraclinice ....................................................................................................... 19 C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i tehnicilor ....................................................................................................... 20 C.2.4.4. Diagnosticul diferenial ............................................................................................................................... 20 C.2.4.5. Criterii de spitalizare ................................................................................................................................... 21 C.2.4.6. Tratamentul CH cu ascit ............................................................................................................................ 21 C.2.4.6.1. Modificri de comportament ................................................................................................................ 21 C.2.4.6.2. Terapie medicamentoas ...................................................................................................................... 22 C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament n ascita din CH ....................................................................................... 22 C.2.4.6.2.2. Principiile de tratament medicamentos ........................................................................................ 25 C.2.4.6.2.2.1. Tratament diuretic ................................................................................................................ 25 C.2.4.6.2.2.2. Tratamentul cu albumin, plasm i soluii coloidale (plasma expanderi)........................... 27 C.2.4.6.2.2.3. Paracenteza terapeutic ........................................................................................................ 27 C.2.4.6.2.2.4. Tratamentul chirurgical ........................................................................................................ 28 C.2.4.7. Supravegherea pacienilor........................................................................................................................... 29 C.2.6. Complicaiile ascitei n CH (subiectul protocoalelor separate). .......................................................................... 30 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ........................................................................................................................................................... 30 D.1. Instituiile de asisten medical primar ............................................................................................................... 30 D.2. Seciile/ instituiile specializate de ambulatoriu ..................................................................................................... 30 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale ...................... 31 D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: Secii de gastrologie/ .................................................................... 32 hepatologie ale spitalelor municipale i republicane ...................................................................................................... 32 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ............................................. 33 ANEXE .............................................................................................................................................................................. 34
Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale ..................................................................................................................... 34 Anexa 2. Ghidul pacientului cu CH i ascit ................................................................................................................. 36 BIBLIOGRAFIE............................................................................................................................................................... 37
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AASLD AgHBs ALT anti-HBc anti-HCV anti-VHD AST CH ECG FA FGDS GAS-ALA GGTP HCV B HCV C HDL-C HTP HDS LA LDL-C LDH PTLA PBH PBS PMN RMN TC TIPS USG VHB VHC VHD Asociaia American pentru Studiul Bolilor Ficatului (American Association for the Study of the Liver Diseases) antigenul superficial (s) al virusului hepatitic B alaninaminotransferaza anticorpi ctre antigenul cor al virusului B anticorpi ctre virusul hepatic C anticorpi ctre virusul hepatic D aspartataminotransferaz ciroz hepatic electrocardiogram fosfataz alcalin fibrogastroduodenoscopie gradientul de albumina seric-albumina lichidului ascitic gamaglutamiltranspeptidaz hepatita cronic viral B hepatita cronic viral C colesterolul lipoproteinelor cu densitatea nalt (high density lipoproteins cholesterol) hipertensiune portal hemoragie digestiv superioar lichidul ascitic colesterolul lipoproteinelor cu densitatea joas (low density lipoprotein cholesterol) lactadehidrogenaza proteina total a lichidului ascitic puncie biopsie hepatic peritonita bacterian spontan polimorfonucleare rezonana magnetic nuclear tomografie computerizat transjugular intrahepatic portosystemic shunt ultrasonografie virus hepatitic B virus hepatitic C virus hepatitic D
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS), constituit din specialitii Catedrei Medicin intern nr.4, Catedrei 2 Chirurgie N1 ai Laboratorului de Gastroenterologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind menegmentul ascitei n ciroza hepatic la adult i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul:

Faza bolii: activ i neactiv Stadiul: Stadializarea Child-Pugh clasa A,B,C Complicaii: cu complicaii: ascita
Exemple de diagnostic clinic: Ciroz hepatic viral (VHB), faza activ. Stadiul Child-Pugh B (7 p). Ciroz hepatic genez mixt: viral (VHC)+toxic (etilic), faza activ, stadiul Child-Pugh C (11 p). Ascit refractar.
A.2. Codul bolii (CIM 10) R18 Ascita A.3. Utilizatorii:

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); instituiile/seciile consultative (gastroenterolog, hepatolog, internist); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, gastoenterolog, hepatolog); seciile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti); seciile de gastroenterologie i hepatologie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (gastroenterologi, hepatologi),
Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:

1. A spori msurile profilactice n domeniul prevenirii apariiei i progresrii rapide a Ascitei la pacieni cu CH 2. A ameliora depistarea Ascitei, cauzate de CH, n stadiul iniial (I) 3. A spori calitatea examinrii i tratamentului pacienilor cu Ascit, cauzat de CH 4. A spori numrul de pacieni cu CH, la care Ascit, cauzat de CH, este controlat adecvat
A.5. Data elaborrii protocolului: aprilie 2009 A.6. Data urmtoarei revizuiri: aprilie 2011
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. urcanu Adela, doctor n Funcia deinut ef catedr Medicin intern nr.4, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal gastroenterolog hepatolog al MS asistent universitar, catedra Medicin intern nr. 4, 5
medicin Dr.Lupaco Iulianna, doctor n medicin, confereniar cercettor Dr.urcan Svetlana, doctor n medicin, confereniar cercettor Dr.Hotineanu Vladimir, Om Emerit, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr.Cazacov Vladimir, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Tofan-Scutaru Ludmila, doctor n medicin Dr. Berliba Elina, doctor n medicin Dr. Maximenco Elena, MPH
USMF Nicolae Testemianu Laboratorul Gastroenterologie, Catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu cercettor coordonator, Laboratorul Gastroenterologie, Catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu ef Catedra 2 Chirurgie, USMF Nicolae Testemianu Catedra 2 Chirurgie, USMF Nicolae Testemianu specialist principal n chirurgie al MS confereniar, Catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu asistent universitar, Catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu expert local n sntate public, Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat

Denumirea instituiei Catedra Medicin intern nr. 4, USMF Nicolae Testemianu Asociaia medical de Gastroenterologie i Hepatologie din RM Asociaia Medicilor de Familie din RM Comisia tiinifico-Metodic de profil Medicin intern Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil - semntura
A.8. Definiiile folosite n document

Ascita reprezint o acumulare patologic de lichid n cavitatea peritoneal. Este consecina decompensrii vasculare (hipertensia portal) i/sau decompensrii parenchimatoase. Ascita necomplicat - ascita care nu este infectat i nu este complicat cu sindrom hepatorenal.
Asita refractar ascita, care nu poate fi mobilizat satisfctor prin terapia medicamentoas (doze maxime de diuretice), sau reapare rapid dup paracenteza terapeutic. Ascita diuretic - rezistent ascit refractar la regim hiposodat i tratament diuretic intensiv (Spironolacton 400 mg + Furosemid 160 mg administrat timp de 5-7 zile). Ascita diuretic dificil ascita refractar la terapia diuretic, din cauza complicaiilor produse de diuretice, ceea ce obstrucioneaz un dosaj efectiv.
A.9. Informaie epidemiologic

Ascita este o complicaie a cirozei hepatice i se consider c ntr-un interval de timp de 10 ani de la diagnosticul de ciroz hepatic compensat, circa din bolnavi dezvolt ascit [3.8]. Majoritatea pacienilor care prezint ascit sufer de ciroz hepatic (75%), la 10% din bolnavi ascita e de origine tumoral, la 3% - cardiogen, la 2%- tuberculoas, la 1% - pancreatogen, sau alte cauze rare [8,10]. Aproximativ 5% dintre pacienii cu ascit au 2 sau mai multe cauze de formare a ascitei, aa numita ascita mixt. Deobicei aceti pacieni au ciroz plus nc o careva cauz (carcinomatoza peritoneal sau tuberculoza peritoneal) sau ciroz plus nc 2 cauze ( mai frecvent afeciune cardiac i nefropatie diabetic) [2,10]. Ascita reprezint a treia complicaie major a cirozei hepatice, celelalte dou fiind: encefalopatia hepatic i hemoragia variceal. Circa 10% dintre bolnavii cu ciroz hepatic decompensat dezvolt ascit refractar [3,10]. Ascita se poate dezvolta insidios sau s apar rapid. Prima eventualitate denot deterioarea progresiv a ficatului. Apariia brusc a ascitei se poate datora alterrii rapide a funciei ficatului prin hemoragii variceale sau urmare asocierii unei hepatite acute etanoloce [1,2,3]. Colectarea lichidului n cavitatea abdominal apare atunci cnd funcia hepatic se deterioreaz profund, iar apariia ascitei denot un prognostic sever [8,11]. Odat ce apare ascita, se estimeaz c rata mortalitii la 2 ani este de circa 50% [2.8].
B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar Motive (repere) II Profilaxia primar are ca obiectiv depistarea precoce al persoanelor cu afeciuni hepatice i prevenirea progresrii acestor maladii n CH compensat sau decompensat [8,11]. Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Informarea populaiei referitor la modul sntos de via: excluderea alcoolului pentru pacienii cu bolile hepatice; meninerea masei corporale optimale (IMC 18,5- 25,0); alimentaie sntoas (anexa 1); Informarea populaiei referitor la msurile de prevenire a infectrii sau suprainfectrii cu virusuri hepatici; Examinarea activ a grupurilor de risc (tab.1) Obligatoriu: Modificri de comportament (caseta 13)
1.2. Profilaxia secundar
1.3. Screening-ul 2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de ascit n ciroza hepatic
Profilaxia secundar este direcionat spre reducerea decompensrii CH i ulterior prevenirea dezvoltrii ascitei, peritonitei bacteriene spontane, hemoragiei digestive superioare, encefalopatiei hepatice, sindromului hepatorenal [2,3] n 1/3 de cazuri bolnavii cu CH nu prezint Obligatoriu: acuze i nu se adreseaz la medic, ce Examinarea persoanelor din grupul de risc (tab.1) dicteaz necesitatea depistrii active [1,2]
2.2. Deciderea consultului specialistului
Ascit din ciroza hepatic se confirm prin Obligatoriu: datele anamnestice, rezultatele examenului Anamneza (caseta 7); clinic, investigaiilor instrumentale i de Examenul clinic (C.2.4.2,caseta 8 ); laborator, paracentezei de diagnostic Investigaii paraclinice obligatorii i recomandate (la [1,5,11] necesitate) (casetele 9,10,11 ) Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (tab. 2) Aprecierea gradului de activitate, caracterului de evoluie i prognosticului (caseta1,2) Se recomand consultaia specialistului gastroenterolog/hepatolog a bolnavilor: (1) cu diagnosticul
i/sau spitalizrii
3. Tratamentul ascitei n ciroza hepatic 3.1. Tratamentul Optimizarea regimului de odihn, nemedicamentos regimului hidric i alimentar previne dezvoltarea ascitei n CH [5,10] 3.2. Tratamentul Tratamentul medicamentos este indicat cu medicamentos scop de mbuntire a funciei hepatice, micorarea progresrii cirozei hepatice i prevenirea dezvoltrii ascitei sau complicaiilor provocate de ascit: ascita refractar, peritonita bacterian spontan, sindrom hepatorenal .a. [9,10,11]. 4. Supravegherea Se va efectua n comun cu medicul specialist hepatolog/gastroenterolog [11]
primar stabilit de CH, (2) cu ascita primar depistat; (3) cu ascita refractar (4) cu ascita complicat (PBS), (5) pentru efectuarea paracentezei terapeutice(5), pentru expertiza vitalitii; Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 12)
Obligatorii: Recomandri pentru modificari de comportament (caseta 13) Obligatorii: Tratamentul medicamentos cu: beta-adrenoblocante, diuretice: economisitoare de potasiu, de ans, Recomandabil: aminoacizi, preparate de potasiu, (tab.3) Obligatoriu pentru toi bolnavii: o dat la 4 luni (tab.8 );
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu

Descriere (msuri) I 1. Profilaxia 1.2. Profilaxia secundar Motive (repere) II Msurile profilactice micoreaz progresarea cirozei hepatice i previn dezvoltarea ascitei sau a complicaiilor ascitei [1,2,3,] Din punct de vedere subiectiv, cantitile mici de LA pot fi asimptomatice. Pe msur ce acesta crete, pacientul poate s acuze senzaie de distensie abdominal de Pai (modaliti i condiii de realizare) III Obligatoriu: Modificri de comportament (caseta 13) Obligatoriu: Examinarea activ a persoanelor din grupul de risc (tabelul 1) 9
1.3. Screening-ul
divers grad. Deaceea pentru depistarea activ a bolnavilor cu ascit de divers grad sau cu risc de dezvoltare a asictei, se recomand de examinat activ pacienii din grupul de risc [8,10] 2. Diagnostic 2.1. Suspectarea i confirmarea diagnosticului de ascit n ciroza hepatic Diagnosticul CH cu ascit se confirm prin Obligatoriu: datele anamnestice, rezultatele examenului Anamneza (caseta 7); clinic, investigaiilor instrumentale i de Examenul clinic (C.2.4.2.,casetele8 ); laborator, paracentezei de diagnostic Investigaii paraclinice obligatorii i recomandate dup [3,4,8]. indicaii (casetele 9,10) Cercetarea LA (caseta 11 ) Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (tabelul 2) Aprecierea severitii bolii, evoluiei i pronosticului 3. Tratamentul CH cu ascit 3.1. Tratamentul Optimizarea regimului de odihn, Obligatorii: nemedicamentos regimului hidric i alimentar previne Recomandri privind modificarea de comportament (caseta dezvoltarea ascitei n CH [1,2,5]. 13) 3.2. Tratamentul Tratamentul medicamentos este direcionat Obligatoriu: medicamentos spre reducerea sau eliminarea ascitei, Tratamentul medicamentos: (casetele 14-19) precum i spre prevenirea complicaiilor beta-adrenoblocante, ascitei: peritonitei bacteriene spontane, diuretice sindromului hepatorenal, .a. [4,5,8]. economisitoare de potasiu, de ans, Recomandabil: aminoacizi, preparate de kaliu, (tabelul 3) Supravegherea se va efectua n comun cu 4. Supravegherea Se recomand examinarea complex o dat la 4 luni medicul de familie [11] (tabelul 9);
Descriere 10
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Motive
Pai
(msuri) I 1. Spitalizare
(repere) II Spitalizarea se va recomanda bolnavilor cu ascita primar depistat, cu ascita refractar, cu CH primar depistat, cu ascita complicat, cu evoluia progresiv a bolii. [5,8,10] Diagnosticul de ascit n CH se face n baza unui tablou clinic sugestiv coraborat cu elemente paraclinice. [1,4,11].
(modaliti i condiii de realizare) III Criterii de spitalizare (caseta 12)
2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de ascit n CH
Obligatoriu: Anamneza (caseta 7); Examenul clinic (C.2.4.2, caseta 8); Investigaii paraclinice obligatorii i recomandate (la necesitate) (C.2.4.3.,caseta 9) Paracenteza de diagnostic cu cercetarea LA (casetele 10,11) Efectuarea diagnosticului diferenial cu alte patologii (tabelul 2) Aprecierea severitii bolii, caracterului de evoluie i prognosticului Recomandabil: n caz de hipertensiune portal progresiv se recomand consultaia medicului gastrochirurg; n caz de risc nalt de hemoragie variceal se recomand consultaia medicului endoscopist. n caz de apariie a unor semne neurologice (teste psihomotorii pozitive) se recomand consultaia medicului neurolog.
3. Tratamentul ascitei n ciroza hepatic 11
3.1. Tratamentul nemedicamentos
3.2. Tratamentul medicamentos
3.3 Tratamentul chirurgical 4. Externarea
Respectarea regimului de odihn, restricia Recomandabil: aportului lichidic, precum i regimul Regim de staionar, care implic restricia activitii fizice la dietetic hiposodat previne sau reduce riscul bolnavii cu ascita de gradul II, III; dezvoltrii ascitei i complicaiilor [1,2,3] Regim dietetic hiposodat Regim hidric restricionat; (Anexa 1) Tratamentul medicamentos urmrete Obligatorii: reducerea formrii, eliminarea sau Tratamentul cu: (tabelele 4, 5; casetele 14-19) ndeprtarea lichidului din cavitatea beta-adrenoblocante; peritoneal [9,11]. diuretice: economisitoare de potasiu de ans Paracenteza terapeutic n ascita de gradul III sau ascita refractar Infuzii cu: albumin hiposodat plasm nativ congelat soluii coloidale Recomandabil (dup indicaii): aminoacizi preparate de potasiu (tab. 5) TIPS, unt peritoneovenos, transplant hepatic Se recomand n ascita refractar i const (casetele 21-24) n: unturile portosistemice intrahepatice transjugulare, unturi peritoneo-venoase i transplantul hepatic. La externare este necesar de elaborat i Extrasul obligatoriu va conine: recomandat pentru medicul de familie Diagnosticul precizat desfurat; tactica ulterioar de management al Rezultatele investigaiilor i tratamentului efectuat; pacientului cu ascit. Recomandri explicite pentru pacient; Recomandri pentru medicul de familie.
12
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de depistare a pacientului cu ascit n ciroza hepatic
ASCITA
PARACENTEZA DE DIAGNOSTIC
GAS-ALA >11 g/ll PGLA <25 g/l
GAS-ALA <11 g/l PGLA > 25 g/l
GAS-ALA >11 g/l PGLA > 25 g/l
HTP sinusoidal ciroza hepatic fenomene hepatice masive etc.. - USG a organelor interne - Tomografia computerizat - Endoscopia superioar
Patologia peritoneal procese maligne tuberculoza etc. HTP postsinusoidal afectare cardiac congestiv pericardita constrictiv etc. - Citologia LA - Laparascopia cu biopsia peritoneului Echo-CG Cateterizarea inimii drepte
13
C.1.2. Algoritmul terapeutic a pacientului cu ascit n ciroza hepatic
Ascita n ciroza hepatic

Gradul I Regimul strict de pat nu este recomandat Restricia de sare <88 mmol sare/zi sau <5,2 g sare/zi Gradul II Restricia de lichide numai la sodiul seric<125 mmol/l Gradul III Diuretice - sodiul seric 126-135 mmol/l, creatinina seric normal se coninuie diuretice, lichidele nu se reduc - sodiul seric 121-125 mmol/l, creatinina seric normal continuie diuretice, dar revizuie dosajul sau medicamentele - sodiul seric 121-125 mmol/l, creatinina seric sporit - stop diuretice - sodiul seric < 120 mmol/l - stop diuretice.
- Se iniiaz terapia cu Spironolacton, cu doze n cretere de la 100 la 400 mg/zi - n cazul unui efect diuretic redus se asociaz Furosemid n doza pn la 160 mg/zi, dar cu monitoring strict biochimic i clinic Paracenteza terapeutic este efectiv n combinare cu transfuzii cu albumin, plasm Transplant hepatic
C.1.3. Algoritmul terapeutic a pacientului cu ascit refractar n ciroza hepatic
Ascita refractar n ciroza hepatic

Concomitent: PBS Encefalopatie hepatic Disfuncii renale HDS da Se amn terapia specific pn la rezolvarea complicaiilor nu Paracentez de volum mare Evaluarea indicaiilor + albumin, i/v (6-8 g/l) pentru transpalnt hepatic nu da Evaluarea Na urinar Recomandat de 2-3 ori/lun Bilirubina >30 mmol/l sau stadiul Chiald-Pugh C (>11 p) da nu Candidat pentru transplant Continuie paracenteza pn la transplantare da nu unt peritoneovenos TIPS
15
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea ascitei

Caseta 1. Clasificarea ascitei dup severitate 1. Ascita de gradul I ascita detectabil numai ultrasonografic 2. Ascita de gradul II ascita evideniat prin distensia moderat a abdomenului 3. Ascita de gradul III ascita tensionat, evideniat prin distensia marcat abdominal Caseta 2. Clasificarea ascitei dup complicaii Ascita necomplicat Ascita refractar Ascita complicat: peritonita bacterian spontan Caseta 3 Clasificarea ascitei dup etiologie 1. Ascita fr afectarea direct a peritoneului - HTP intrahepatic: ciroza hepatic, hepatita acut etanolic, boala venoocluziv, metastaze hepatice masive; - HTP extrahepatic: insuficiena cardiac global, insuficiena constrictiv, insuficiena tricuspidian, obstrucia venei cave inferioare, obstrucia venelor hepatice; - Hipoalbuminemia: sindromul nefrotic, enteropatia cu pierdere de proteine, malnutriia, - Ascita pancreatic (pancreatita cronic i acut); - Ascita biliar (traumatisme, intervenii chirurgicale biliare, manopere percutane: CPGRE); - Ascita nefrogen; - Ascita chiloas; - Mixedemul; - Boli ovariene (carcinom, tumori benigne, sindrom de hipertensie ovarian) 2. Ascita cu afectarea primar peritoneal - Ascita malign - Granulomatoza peritoneal: peritonita tuberculoas, peritonita cu Chlamidia trahomatis, peritonita fungic, peritonita parazitar, sarcoidoza, peritonita granulomatoas iatrogen; - Vasculite: lupus eritematos sistemic, purpura Henoch-Schonlein, - Alte afeciuni: gastroenterita eozinofilic, boala Wipple, endometrioza. Caseta 4. Elemente definitorii pentru ascita refractar Reducerea masei corporale < 200 g pe zi timp de 7 zile, pe fonul unui regim hiposodat (< 5.2 g/sare pe zi) asociat cu terapia diuretic n doze maxime i/sau reducerea excreiei sodiului urinar < 78 mmol/24 ore. Recidivarea ascitei dup paracenteza terapeutic; Ineficacitatea diureticilor din cauza apariiei complicaiilor, astfel imposibilitatea de a crea un dosaj eficient.
C.2.2. Factori de risc

Caseta 5. Factorii de risc pentru decompensarea cirozei hepatice i apariia ascitei Abuz de alcool (>150g sptmnal) Genez viral mixt a cirozei hepatice (viral B + viral C sau D, viral+alcool) Sex masculin Activitate sporit a procesului inflamator n ficat Depistare tardiv a bolii Vrst naintat 16
Prezena altor patologii concomitente grave: afeciune cardiac, pulmonar, renal, endocrin Administrarea medicamentelor cu potenial toxic pentru ficat sau aciunea altor substane toxice Alimentaie neadecvat (carena proteic i vitaminic) Aciune negativ a mediului ambiant, factori ecologici (aflatoxine) Obezitate
Caseta 6. Cauze de dezvoltare a ascitei refractare Aport sporit de sodiu sau lichide Terapia diuretic neadecvat Hipotensiunea Hiposodiemia, hipopotasemia, hipoalbuminemia Administrarea de antiinflamatorii nonsteroidiene Progresarea bolii Sindromul Budd-Chiari Canceromatoza peritoneal Peritonita bacterian spontan
C.2.3. Screening-ul pacienilor cu ascit n ciroza hepatic

Din punct de vedere subiectiv, cantitile mici de LA (<500 ml) pot fi asimptomatice. Pe msur ce aceasta crete, pacientul poate s prezinte disconfort sau senzaie de distensie abdominal de divers grad. Deaceea pentru depistarea activ a bolnavilor cu ascit de divers grad sau cu risc de dezvoltare a asictei, se recomand de examinat pacienii din grupul de risc: pacienii care sufer de hepatita cronic viral sau toxic (etilic sau medicamentoas), steatohepatita nonalcoolic, persoanele cu abuz de alcool, persoanele cu administrare ndelungat de medicamente hepatotoxice, etc.. Tabelul 1. Schema examinrii persoanelor din grupurile de risc pentru depistarea ascitei n CH nr. Grupuri de risc 1. Pacienii cu hepatite cronice de etiologie viral (B,C,D) cu fibroz gradul II, III cu activitate medie sau nalt 2. Pacienii cu steatoz i hepatit alcoolic acut sau cronic, cu fibroz gradul II, III cu activitate medie sau nalt 3. Pacienii cu steatoz hepatic nonalcoolic cu fibroz gradul II, III cu activitate medie sau nalt Metode USG ficatului, splinei i sistemului portal ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite Screening serologic: AgHBs, AgHBe, anti-HBcor, antiHBe, antiVHC i alt. dup indicaii USG ficatului, splinei i sistemului portal GGTP, ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, glucoz, colesterol, hemogram i trombocite Screening serologic: AgHBs, AgHBe, anti-HBcor, antiHBe, antiVHC i alt. dup indicaii USG ficatului, splinei i sistemului portal ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite, colesterol Screening serologic: AgHBs, antiHBcor, antiHBe, anti-VHC i alt. Frecvena o dat/an 2 - 4 ori/an o dat/an
1- 2 ori/an
o dat/an o dat/an 2 ori/an o dat/an 17
4.
Pacienii cu simptome clinice de patologia hepatic, depistate pentru prima dat
5. Persoane cu abuz de alcool
6.
7.
Pacieni cu administrare de lung durat a medicamentelor (antituberculoase, antiinflamatoare nesteroidiene, preparate neurotrope, remedii antihipertensive etc.) Persoane dup intervenii chirurgicale sau transfuzii de snge (a preparatelor de snge)
dup indicaii USG ficatului, splinei i sistemului portal ALT, ST, GGTP, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite Screening serologic: AgHBs, AgHBe, anti-HBcor, antiHBe, anti-VHC i alt. dup indicaii USG ficatului, splinei i sistemului portal ALT, ST, GGTP, bilirubin, albumin, protrombin USG ficatului, splinei i sistemului portal ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, GGTP USG ficatului, splinei i sistemului portal ALT, ST, bilirubin, albumin, protrombin, hemogram i trombocite Screening serologic: AgHBs, AgHBe, anti-HBcor, antiHBe, anti-VHC i alt. dup indicaii
o dat pentru stabilirea diagnosticului, apoi conform schemei pentru boala depistat
o dat/an
1-2 ori/an la nceputul tratamentului 2-4 ori pe lun, apoi 3-4 ori/an o dat - peste 6 luni de la intervenie
C.2.4. Conduita pacientului cu ascit n ciroza hepatic C.2.4.1. Anamneza

Caseta 7. Aspecte relevante anamnestice Afeciuni hepatice preexistente Abuz de alcool Maladii metabolice (diabet zaharat, gut, dereglarea metabolismului lipidic) Prezena unor boli hepatice la rudele apropiate Utilizarea ndelungat a medicamentelor cu potenial hepatotoxic Dereglri de nutriie (insuficiena proteic) Intervenii chirurgicale suportate Transfuzii de snge i/sau ale substituenilor de snge Toxicomanie, narcomanie Cltorii n rile endemice pentru hepatite virale Lucrtori medicali Mrirea tranzitorie a abdomenului n volum n anamnez Patologie cardiac sau a glandei tiroide preexistent Tuberculoz suportat sau recent Afeciune oncologic prezent
18
C.2.4.2. Examenul clinic (vezi compartimentul C2.4.2 din PCN Ciroza hepatic compensat la adult, casetele 6-8)
Caseta 8. Particulariti n examenul obiectiv a pacienilor cu ascit Inspecia constat un abdomen extins n volum (prin lichid dar i prin aerul de la nivelul intestinal). n ascita de gradul III abdomenul mrit n volum este proeminent, n ascita de grad II abdomenul atrn ca o desag n ortostatism. Ombilicul este proeminent, iar pe msur ce cantitatea de lichid crete se remarc protruzia herniilor ombilicale sau inghinale, femorale. Se evideniaz vene abdominale dilatate care iradiaz de la ombilic i nu dispar dup diminuarea ascitei (caracteristic pentru circulaia porto-cav) sau vene dilatate pe flancuri care apar ca urmare a compresiunii venei cave inferioare de lichid ascitic i dispar dup reducerea ascitei (circulaia cavo-cav). n ciroza hepatic cu ascit, ficatul i splina pot fi palpate prin metoda balotrii. Prin palpare i percuie se evideniaz semnul valului n ascita abundent. Acesta se provoac percutnd unul din flancuri, iar transmiterea vlului se percepe pe flancul opus. Percuia abdomenului deceleaz modificri n funcie de cantitatea lichidului ascitic. Ascita de gradul II determin o matitate decliv (pe flancuri n decubit dorsal, n hipogastru n ortostatism i periombilical n poziie genupectoral). Matitatea este deplasabil cu poziia (prin ntoarcerea bolnavului n decubit lateral stng flancul stng va deveni mat). Matitatea decliv poate fi decelat clinic n prezena unei cantiti de lichid de peste 1000 ml. n ascita de grad III abdomenul devine mat difuz mat. Cantitile mici de ascit pot fi detectate prin combinarea percuiei cu auscultaia abdominal. Dup 5 minute de decubit ventral, pacientul este aezat n poziie genupectoral. Se percut repetat, cu intensitate constant pe unul din flancuri i se ncepe auscultaia n poziia cea mai decliv abdominal (zona periombilical). Stetoscopul se mut treptat spre flancul opus zonei de percuie. Apare o delimitare ntre zona de acumulare a ascitei i zona intraperitoneal fr lichid, delimitare corelat cu cantitatea de lichid. Matitatea decliv este semnul cel mai sensibil, iar semnul valului este cel mai specific. La 5% dintre pacienii cu ascit n CH poate s se determine hidrotoracele mai frecvent pe dreapta, datorit unor defecte diafragmatice ce permit comunicarea cu cavitatea pleural.
C.2.4.3. Investigaii paraclinice C.2.4.3.1. Scheme de investigaii paraclinice (vezi PCN Ciroza hepatic compensat la adult, compartimentul C.2.4.3.1. Scheme de investigaii paraclinice: casetele 9,10; tabelelel 3, 4)
Caseta 9. Paracenteza de diagnostic la divers nivel de asisten medical Paracenteza abdominal cu evaluarea LA este cea mai rapid i cost - efectiv metod de diagnostic a originei ascitei. 1. La nivel de asisten medical primar este ca procedur recomandat, se efectueaz cu scop de evaluare macro- i microscopic a lichidului ascitic. 2. La nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu este ca procedur obligatorie, se efectueaz pentru examinarea LA: macroscopic, examen citologic (PMN, limfocite, celule mezoteliale, celule atipice, hematii). 3. La nivel de asisten medical specializat de staionar este ca procedur obligatorie, se efectueaz cu/fr asocierea paracentezei terapeutice , pentru examinarea LA: macroscopic, G AS-ALA, concentraia PTLA, examen citologic (PMN, limfocite, celule mezoteliale, celule atipice, hematii), bacteriologic (culturi, frotiuri), examinri speciale: determinarea amilazei, LDH, lipidelor, fibronectinei.
19
Caseta 10. Indicaii i contraindicaii pentru paracenteza de diagnostic Indicaii Ascita la debut Pacienii cu ascit la care apare deteriorare clinic (apariia brusc sau accentuarea encefalopatiei hepatice sau a insuficienei renale) Suspecie pentru peritonita bacterian spontan Ascita refractar Suspecie de malignizare, tuberculoz i alte patologii rare: (boli hematologice, granulomatoza, .a.) Contraindicaii Tulburri severe de coagulare (fibrinoliza primitiv sau sindromul de coagulare intravascular diseminat)
C.2.4.3.2. Descrierea metodelor i tehnicilor (vezi PCN Ciroza hepatic compensat la adult, compartimentul C.2.4.3.2: casetele 11-19 tabel 5-10)
Caseta 11 Evaluarea lichidului ascitic Aspectul macroscopic: serocitrin, serohemoragic, chilos, chiliform GAS-ALA este corelat cu presiunea portal: valori>11 g/l (1.1 g/dl) au HTP, <11 g/l (1.1 g/dl) au alte cauze de ascit dect HTP. Concentraia total a proteinelor n LA, reacia Rivalta i densitatea sunt utilizate pentru diferenierea exudatului de transudat. Concentraia proteinei totale n LA este util pentru evidenierea bolnavilor cu risc pentru PBS. Examenul citologic: PMN, neutrofile, limfocite, hematii, celule atipice, mezoteliale. Predominarea neutrofilelor peste 250.106/l (250/mm) indic infecia LA, predominarea limfocitelor orienteaz spre peritonit tuberculoas sau canceromatoz peritoneal. Explorarea bacteriologic indic culturile poli- sau unimicrobiene pentru difernierea PBS de peritonita bacterian secundar. Examenul biochimic LDH, glucoza (LDH >225 mU/l, glucoza < 2,8 mmol/l, proteina total >10g/l sunt sugestive pentru peritonita bacterian secundar), trigliceride (valori >2,3 mmol/l (200 mg/dl) confirm ascita chiloas), amilaza (valori sporite sugereaz pancreatita acut sau ruptura de organe cavitare), bilirubina (sporirea nivelului de bilirubin n LA suspect perforarea arborelui biliar sau a intestinului).
C.2.4.4. Diagnosticul diferenial

Mrirea n volum a abdomenului presupune un diagnostic diferenial dintre sindromul ascitic i alte condiii patologice care pot evolua cu acest tablou clinic, cum ar fi: obezitatea (matitatea nu este decliv sau mobil cu poziia, semnul valului este absent), edemul parietal izolat (nu are caracterele clinice ale ascitei), meteorismul pronunat (poate sugera ascita datorit distensiei abdominale, la percuie ns apare sonoritate cu timbru timpanic), tumorile ovariene sau sarcina (exist sonoritate pe flancuri).
Tabelul 2. Diagnostic diferenial dintre ascita din ciroza hepatic i ascita de alte etiologii Ascita Ascita bacilar (peritonita tuberculoas) Evaluarea clinic Febra, anorexie, scdere ponderal i durere abdominal semnele clinice caracteristice. Obiectiv abdomenul voluminos, circulaia venoas superficial lipsete, ficatul i splina sunt n limitele normei. La ecografie peritoneul este ngroat neregulat, apare ngroarea peretelu intestinal n zona ileocecal, adenopatii. LA exudat cu numr sporit de limfocite (>70%), GAS-ALA <11 g/l (1.1 g/dl). Deterioarea progresiv a strii generale, uneori febr i manifestri din partea organului afectat. Circulaia colateral este absent, ficatul i splina
Ascita malign 20
Ascita cardiac
Ascita pancreatic
Ascita mixedematoas Ascita biliar sau chiloas
nu au caractere palpatorii de ciroz, dar se pot palpa mase tumorale intrabdominale. LA serocitrin, uneori serohemoragic, se reface rapid dup paracenteza evacuatorie, GAS-ALA <11 g/l (1.1 g/dl), hematii, celulele atipice, LDH sporit. USG, TC, RMN specificitate nalt. Este prezent un context clinic sugestiv pentru afeciune cardiac. Pacienii sunt cianotici, au turgescena jugularelor, hepatomegalie elastic sensibil cu reflux hepatojugular, edeme gambiene, semne cardiace ale bolii de baz. LA serocitrin, transudat, celularitate redus, GAS-ALA este > 11 g/l (1.1 g/dl). USG, EcoCG, radiologia precizeaz afeciunea cardiac. Este rar, apare n contextul unei pancreatite acute sau cronice n acutizare. Abdomenul este globulos, circulaia colateral lipsete, nu sunt prezente semne de suferin hepatic, poate fi diaree cu steatoree. LA serocitrin, Rivalta-pozitiv, GAS-ALA sub 11 g/l (1.1g/dl), celularitatea redus, concentraie sporit a amilazei. Explorrile imagistice precizeaz diagnosticul Aspectul bolnavului este caracteristic: tegumente palide, dure, reci, faa mpstat, bradicardie, somnoloent, apatic. LA- seros sau gelatinos, concentraia sporit de proteine totale. Paraclinic hipotiroidism. Se stabilete numai pe baza LA (trigliceride >2,3 mmol/l (200 mg/dl) confirm ascita chiloas), sporirea nivelului de bilirubin n LA (suspect perforarea arborelui biliar)
C.2.4.5. Criterii de spitalizare

Caseta 12. Criteriile de spitalizare Ascita primar depistat; Ascita n CH, care nu rspunde adecvat la terapia cu diuretice administrat ambulatoriu; Ascita n CH de gradul II i III, care necesit paracenteze terapeutice; Evoluia progresiv a bolii, apariia semnelor pentru encefalopatia hepatic, peritonita bacterian spontana, sindrom hepatorenal etc.); Ascita refractar n CH Apariia efectelor adverse provocate de diureticele n doze mari la pacienii cu ascit n CH (dereglarea funciei renale, encefalopatia hepatic, hiponatriemia evident). Necesitatea interveniilor i procedurilor terapeutice care nu pot fi executate n condiiile de ambulatoriu (laparascopia, etc.) Patologia concomitent care poate agrava evoluia ascitei n CH (pneumonia, pancreatita in acutisare, acutizarea pielonefritei etc.)
C.2.4.6. Tratamentul CH cu ascit C.2.4.6.1. Modificri de comportament

Caseta 13. Modificri de comportament la pacieni cu CH i ascit Repaosul la pat ar fi util n ascita din CH de gradul III (poate mbunti rspunsul la terapia cu diuretice) Restricia aportului lichidian sub 1 l este necesar cnd concentraia seric a sodiului este sub 120 mEq/l Dieta hiposodat, presupune un aport de 5,2 g/zi de sare pe termen ndelungat Excluderea strict a alcoolului. Odihna n timpul zilei. Renunarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu nclzirea regiunii ficatului, tratamentul balnear. 21
C.2.4.6.2. Terapie medicamentoas

n prezena ascitei terapia este orientatat n dou direcii: tratamentul bolii de baz a cirozei hepatice (care este relatat n PCN Ciroza hepatic compensat la adult) i tratamentul sindromului ascitic propriu zis, care include dou aspecte: conservativ (diuretice n combinare cu substituenii plasmatici (plasma expander) i chirurgical (paracenteza, unt peritoneovenos, TIPS, transpalnt hepatic).
C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament n ascita din CH

Tabelul 3. Lista interveniilor i serviciilor de baz pentru tratament ambulatoriu Metode terapeutice Diuretice economisitoare de potasiu Spironolacton Indicaii Diuretice cu aciune distal, induc natriurez redus, dar conserv potasiu. Efectul diuretic apare peste 2-3 zile de la iniierea terapiei i dureaz nc 2-3 zile dup oprirea administrrii. Spironolactona este cel mai eficient din aceast grup, nlturnd hiperaldosteronismul secundar prin antagonismul competitiv cu aldosteronul la nivelul receptorilor. Posologie, durata i periodicitatea tratamentului - 100-200 mg /zi, n ascita de grad I, pn la dispariia ascitei, apoi doza de meninere -2550 mg/zi timp ndelungat (n schema 20 zile pe lun); - 200 mg /zi n ascita de grad II, de lung durat :n schema 20 zile pe lun ( poate fi combinat cu Furosemid 40-160 mg /zi 2-3 zile pe sptmn); la dispariia ascitei doza de meninere: 50 mg/zi timp ndelungat (posibil ntrerupere 1-2 luni pe an) - 100-400 mg /zi n ascita de grad III (n combinare cu Furosemid 40-160 mg /zi), pn la dispariia ascitei, apoi doza de meninere 50 mg /zi timp ndelungat. Dac timp de 5-7 zile de doze maxime ascita nu se reduce, se consider ascit refractar (rezistent la diuretice).
Nota. Asocierea Spironolactonei cu inhibitorii enzimei de conversie este contraindicat n prezena insuficienei renale. Acioneaz rapid, inducnd Diuretice de ans Furosemid natriureza accentuat, dar i - 40 mg /zi, per-os doza poate fi crescut sau kaliurez. maximal pn la 160 mg/zi. Torasemid* Este un diuretic cu aciune - doza iniial este de 5 mg/zi per-os, ntr-o prolongat, de alternativ singur priz, se mrete la fiecare 2-3 zile, Furosemid-ului, cu proprieti doza maxim 20 mg/zi per-os. Poate fi utilizat diuretice, posed aciune n monoterapie sau n asociere cu hipotensiv. Spironolacton, de lung durat, dar cu intervale de 2-3 zile n sptmn. Nota: Practic, tratamentul diuretic const n administrarea concomitent de furosemid i Spironolacton. Beta-adrenoblocante 22
Propranolol sau Nadolol sau Inhibitorii enzimei de conversie: Enalapril sau Lisinopril
Corecia i prevenirea progresrii hipertensiunii portale. Se vor indica sub monitorizarea tensiunii arteriale i pulsului.
- 10-40 mg/zi, permanent - 40-80 mg/zi, permanent. - 5-10 mg nictimeral, permanent - 5-10 mg nictimeral, permanent
Medicamente recomandate ( dup indicaii) pentru tratament ambulatoriu Amilorid Va substitui Spironolactona n -10-40 mg/zi, de durat (5 zile pe cazul apariiei ginecomastiei sptmn) evidente, este antagonist necompetitiv al aldosteronului, acioneaz i n lipsa aldosteronului Asparcam Preparat care menine bilanul de - 1 comprimat de 3 ori/zi, n kaliu n organism, n cazul zilele cnd se administreaz administrrii dozelor mari de Furosemid Furosemid. Tabelul 4. Lista interveniilor i serviciilor de baz pentru tratament n spital. Medicamente Indicaii Posologie - ascita de grad I - 50-200 mg /zi, per/os, una Diuretice sau 2 prize pe zi, pn la dispariia ascitei, apoi 1. economisitoare de doza de meninere -25-50 mg/zi timp potasiu: Spironolactona are o aciune ndelungat (n schema 20 zile pe lun); Spironolacton diuretic, acionnd ca - ascita de grad II - 200 mg /zi,per/os, 2 prize antagonist competitiv al pe zi, de lung durat (n schema 20 zile pe lun, iar la dispariia ascitei doza de aldosteronului. Crete eliminarea apei i NaCl cu meninere: 50 mg/zi timp ndelungat). Poate fi reinerea potasiului n combinat cu Furosemid. organism. Efectul se - ascita de grad III 100-400 mg /zi, per/os 2 instaleaz lent, dup 3-5 zile. prize pe zi pn la dispariia ascitei, apoi doza de meninere 50 mg /zi timp ndelungat. Poate fi combinat cu Furosemid. 2.de ans Furosemid Diuretic de ans, cu aciune - ascita de grad II - 40-60 mg/zi, soluie rapid, inducnd natriureza injectabil, i/v sau 40-160 mg /zi per-os, 2-3 accentuat, dar i kaliurez. zile pe sptmn, - ascita de grad III 60-80 mg/zi, soluie injectabil, i/v sau 80-160 mg /zi per-os, 2-3 zile pe sptmn Not. Dac timp de 5-7 zile de diuretice n doze maxime (Spironolacton 400 mg pe zi n combinare cu Furosemid 160 mg pe zi) ascita nu se reduce, se consider ascit refractar, ceea ce va impune alt abordare terapeutic. Beta-adrenoblocante Propranolol sau - 10-40 mg/zi, permanent Nadolol sau Corecia i prevenirea progresrii - 40-80 mg/zi, permanent Inhibitorii enzimei de hipertensiunii portale conversie: Monitorizarea TA i Ps. Enalapril sau - 5-10 mg nictimeral, permanent Lisinopril - 5-10 mg nictimeral, permanent 23
Albumina desodat
sau Plasm proaspt congelat sau Soluii coloidale Dextran 40 Dextran 70 Gelofuzin Paracenteza terapeutic
Are efect de prevenire a hipovolemiei i a disfunciei renale, posed virtute anticoagulant crete expansiunea volumului circulator. Se indic cu scop de corecie a hipoalbuminemiei i dereglrilor de coagulare. Se indic cu scop de prevenire a hipovolemiei i disfunciei renale dup paracenteza terapeutic cu eliminare LA mai puin de 5 l, precum i n cazul unei diureze pronunate. Se indic persoanelor cu ascita sub tensiune sau ascita refractar.
8 g de albumin la 1 l de ascit evacuat, sau 100 ml de albumin de 20% la 3 l de ascit evacuat. 200-400 ml n fiecare zi sau peste o zi, pn la reducerea ascitei i corecia hipoalbuminemiei - 150-200 ml/zi - 250 ml/ la fiecare 1 l de LA, - 200 ml/zi, - paracenteza de volum mare: 4-6 l pe zi, se repet pn la dispariia ascitei, - paracenteza total: evacuarea complet a LA ntr-o singur edin asociat cu administrarea de albumin desodat (6-8 g la 1 l de ascit eliminat).
Not. La toi pacienii crora li se vor indica transfuzii cu plasm se va recomand anterior testarea grupei de snge i Rhezus factor. Peste 1-2 zile de la paracenteza terapeutic este necesar de administrat diuretice n asociere cu dieta hiposodat, pe timp ndelungat. Tabelul 5. Lista interveniilor i serviciilor recomandate (dup indicaii) pentru tratament n staionar Metode terapeutice Indicaii Posologie, durata i periodicitatea tratamentului Diuretice de alternativ Amilorid Acioneaz ca antagonist necompetitiv - 10-40 mg/zi, de durat (5 zile pe al aldosteronului, iar efectul lui se sptmn) instaleaz mai rapid, n 2 ore de la administrare i se menine 24 ore. Nu determin ginecomastie dureroas. - doza iniial este de 5 mg/zi per-os, Torasemid* Acioneaz n poriunea ascendent a ntr-o singur priz, se mrete la ansei Henle, unde determin inhibarea fiecare 2-3 zile, doza maxim 20 reabsorbiei active de Cl i Na, fr mg/zi per-os. Poate fi utilizat n ap. Pierderea de K i acidifierea monoterapie sau n asociere cu Spironolacton, de lung durat, dar urinei se datoresc stimulrii secreiei distale de ioni de H + i K+. cu intervale de 2-3 zile n sptmn. Torasemidul este un preparat de alternativ (n cazul ineficienei Furosemid-ului), Antagonitii sistemului simpatic cu aciune central 2-adrenomimetic cu aciune 0.075 mg per os 2 ori pe zi (n Clonidina** central. Indicat n ascita refractar (combinat cu Spironolacton) sporete combinare cu Spironolacton). natriureza i descrete semnificativ noradrenalina, nivelul aldosteronului seric i activitatea reninei plasmatice. 24
Vasoconstrictoare Midodrina**
Sunt administrate din motivul c unul din mecanismele de formare a ascitei 10 mg per os 3 ori/zi (n asociere cu n ciroza hepatic este vasodilataia. Se Spironolacton) indic ca adjuvant n terapia diuretic n ascita refractar. Soluie clorur de kaliu 4%-30, ml+ soluie clorur de sodiu 0.9%-200 ml, i/v odat/zi, pn la corecia deficitului de kaliu. Cu scop de restabilire a echilibrului Aminoplasmal N-Hepa 10% 500 ml aminoacizilor. i/v, perfuzie, odat/2 zile pe perioada spitalizrii Hepasol Neo 500.0 i/v, perfuzie, odat/2 zile pe perioada spitalizrii Este opiune terapeutic n ascita refractar, realizeaz o expansiune a LA din cavitatea peritoneal n circulaia general, cu ajutorul unei valve unidirecionale. Se indic n ascita refractar, deoarece produc scderea HTP. Cu scop de corecie a hipokaliemiei
Soluii de potasiu
Soluii de aminoacizi
untul peritoneovenos
unturile portocave intrahepatice transjugulare (TIPS)
Transplantul hepatic Determin dispariia ascitei prin reluarea funciei hepatice. * medicamente ce nu sunt nregistrate n Republica Moldova, la momentul elaborrii protocolului **medicamente care sunt evaluate n studii randomizate, controlate, dar care nu sunt incluse in ghidurile de Consens (la momentul elaborrii PCN).
C.2.4.6.2.2. Principiile de tratament medicamentos C.2.4.6.2.2.1. Tratament diuretic

Caseta 14. Diuretice utilizate pentru terapia ascitei n CH Diureticele economisitoare de potasiu. Din aceast grup face parte Spironolactona, Amilorid. Spironolacton, diuretic antialdosteronic, inhib competitiv legarea aldosteronului de receptor. Spre deosebire de Amilorid, eficacitatea clinica a diureticelor antialdosteronice este direct proporional cu nivelul aldosteronului endogen. Cu ct nivelul aldosteronului este mai ridicat, cu att efectul acestor diuretice va fi mai puternic. Diureticele economisitoare de K+ pot determina, in anumite condiii, hiperpotasemia, o reactie advers destul de grav. Spironolactona poate fi cauz de ginecomastie, impoten, scderea libidoului, hirsutism, tulburri menstruale, deoarece concentraiile crescute de Spironolacton pot interfera biosinteza hormonilor steroidieni. Amiloridul este un diuretic antikaliuretic cu aciune diuretic, natriuretic. Nu este antagonist al aldosteronului i i exercit funcia i n lipsa acestuia. Efectul antikaliuretic se datoreaz inhibiiei reabsorbiei sodiului n tubii contori distali, tubii colectori corticali i ductele colectoare, reducerii potenialului negativ din lumenul tubular, ceea ce scade secreia potasiului i ionilor de hidrogen. Aciunea ncepe peste 2 ore, aciunea maxim 3-4 ore, durata 24 ore. Diureticele de ans: Furosemid, Torasemid. Aceste medicamente blocheaza mecanismul de transport Na+-K+-2Cl- la nivelul segmentului ascendent al ansei Henle (AH). Sunt diuretice puternice cu aciune rapid. La administrarea intern aciunea se exercit pe parcursul primei ore, iar n cea intravenoas n cteva minute. n practica medical se utilizeaz aa numita prob cu Furosemid intravenos, care const n: administrarea a 80 mg de Furosemid intravenos, fiind utilizat la identificarea pacienilor diuretic-sensibili (concentraia sodiului n urina > 50 mmol n 8 ore) i diuretic-rezisteni (concentraia sodiului n urina < 50 25
mmol n 8 ore), crora ulterior li se va modifica terapia diuretic. Antagonitii sistemului simpatic. Clonidina este un 2-adrenomimetic cu aciune central. Indicat n ascita refractar (0.075 mg per os 2 ori pe zi, n combinare cu Spironolacton. sporete natriureza i descrete semnificativ noradrenalina, nivelul aldosteronului seric i activitatea reninei plasmatice. Ca urmare a administrrii clonidinei ntrzie reapariia ascitei i se reduce doza spironolactonei i furosemidului. Vasoconstrictoare. Midodrina este administrat din motivul c unul din mecanismele de formare a ascitei n ciroza hepatic este vasodilataia. Dup utilizarea Midodrinei (10 mg per os 3 ori/zi ) se detect o sporire a sodiului urinar, tensiunii arteriale i clearanceului creatininei, totodat descrete activitatea reninei serice i nivelul aldosteronului seric. Se indic ca adjuvant la terapia diuretic n ascita refractar. Not. Dozele de diuretice se ajusteaz n aa fel, nct greutatea s scad zilnic cu 0,5 kg la pacienii fr edeme periferice i cu cu 1-2 kg la cei cu edeme. Dac greutatea corporal nu scade corespunztor dup 2-3 zile se pot dubla dozele de diuretice. Dac pe fondalul terapiei cu diuretice apare insuficiena renal se recomand ntreruperea administrrii preparatelor diuretice i se indic efectuarea paracentezei de volum, repetate pn la dispariia s-lui ascitic (odat la 2 zile). Dac se va efectua paracenteza total, se va repeta odat la 2 sptmni sau la apariia asitiei tensionate, dispneei progresive). Caseta 15. Indicii pentru aprecierea eficacitii terapiei cu diuretice n ascit - Dinamica diurezei diurne (se apreciaz n fiecare zi n aceleai ore), - Dinamica masei corporale (se apreciaz n fiecare zi n aceleai ore), - Dinamica circumferinei abdomenului (se apreciaz n fiecare zi n aceleai ore), - Coninutul electroliilor n urin (se apreciaz de dou ori pe sptmn), - Nivelul elecrtoliilor n snge (se apreciaz de dou ori pe sptmn). OMS recomand evaluarea Na i creatininei serice, pentru aprecierea terapiei diuretice la bolnavii cu ascit: - sodiul seric 126-135 mmol/l, creatinina seric normal se prelungete terapia cu diuretice, restricie de lichide nu se face; - sodiul seric 121-125 mmol/l, creatinina seric normal se prelungete terapia cu diuretice, cu monitorizarea strict a electroliilor, se reduce cantitatea de lichide administrat; - sodiul seric 121-125 mmol/l, creatinina seric crescut (>150 mmol/l) se sisteaz diureticele i se restabilete volumul hidric prin soluii coloidale; - sodiul seric <120 mmol/l, se sisteaza diureticele. Se administreaz soluii coloidale. (Na s nu sporeasc mai mult de 12 mmol/l timp de 24 ore).
Not. Tratamentul diuretic eficace se obine atunci, cnd excreia urinar de sodiu este >78 mmol/24 ore. Bolnavul care excret < 78 mmol/24 ore de sodiu urinar necesit mrirea dozei diureticelor. Caseta 16. Efectele adverse ale tratamentului diuretic Hiponatriemia apare n urma tratamentelor prelungite sau cu doze mari de diuretice tiazidice. Clinic, pacienii prezint somnolen, chiar letargie, hipotensiune i turgor sczut. Hiperkaliemia poate apare n urma tratamentelor prelungite cu diuretice antialdosteronice. Se manifest clinic prin parestezii, hiporeflexie, hipotensiune, bradicardie pn la stop cardiac. Pentru corectarea hiperpotasemiei se administreaz bicarbonat de sodiu, soluii glucozate (tamponate cu insulin) sau gluconat de calciu. Alcaloza hipocloremic i hipokaliemia pot apare uneori n urma tratamentului cu doze mari de diuretice tiazidice, datorit pierderilor n exces de ioni de clor i potasiu. Pentru corectarea alcalozei hipocloremice se administreaz clorur de amoniu sau clorur de calciu.
26
Hiperglicemia i hiperuricemia apar n urma abuzului de tiazidice. Sunt implicai mai muli factori: inhibarea secreiei de insulin, creterea glicogenolizei hepatice sau reducerea utilizrii periferice a glucozei. Hiperuricemia apare datorit blocrii prin competiie a secreiei tubulare de acid uric. Insuficiena renal funcional micarea lichidelor provocat de diuretice nu este fiziologic astfel nct se produce un dezechilibru ntre cantitatea de ap mobilizat din esuturi i cea eliminat prin urin. Apare astfel deshidratare prin hipovolemie, hipotensiune, scderea filtratului glomerular cu creterea nivelului seric al ureei i creatininei. La acestea se adaug vasoconstricia la nivelul circulaiei renale fapt ce contribuie la apariia sindromului hepato-renal. Encefalopatia hepatic se datoreaz hipopotasemiei i alcalozei care antreneaz creterea produciei renale de amoniac. n plus, diureticele interfer ciclul ureei i scad transformarea hepatic a amoniacului n uree.
Caseta 17. Criteriile de stopare a terapiei cu diuretice n tratamentul ascitei din CH: Dezvoltarea encefalopatiei hepatice de grad II-IV; Hiponatriemia (nivelul de Na seric <120 mmol/l); Uremie preogresiv (creatinina seric >177 mol/l (2,0 mg/dl); Hipokaliemia (nivelul kaliului n ser <3.1 mmol/l); Hiperkaliemia i acidoza metabolic (dezvoltat pe fonul administrrii Spironolactonei); Hipotonia arterial; Intolerana individual.
C.2.4.6.2.2.2. Tratamentul cu albumin, plasm i soluii coloidale (plasma expanderi)

Caseta 18. Principii de tratament cu albumin, plasm i soluii coloidale Albumina hiposodat este ca preparat obligator n terapia ascitei din CH, din motivele c n cadrul CH are loc scderea sintezei de albumin, ceea ce determin reducerea presiunii oncotice plasmatice, scderea gradientului presional oncotic efectiv i astfel favoriznd acumularea de lichid n cavitatea peritoneal. Are efect de prevenire a hipovolemiei i a disfunciei renale, posed virtute anticoagulant (inhib agregarea trombocitelor i factorului Xa de ctre antitrombina III), crete permeabilitatea capilar i expansiunea volumului circulator. Dar posed efect alergizant i poate fi implicat n transmiterea unor virusuri. Plasma nativ congelat este ca alternativ albuminei, n vederea coreciei volemice postparacentez i hipoalbuminemiei. Conine concentraii normale ale factorilor coagulrii, a albuminei si ale imunoglobulinelor, 70 % din concentraia de Factor VIII. Plasma expanderii sunt substanele, care produc expansiune volemic i sunt necesari pentru reglarea disfunciei circulatorii ce se produce n urma paracentezei terapeutice sau a unei diureze pronunate. Aceste substane sunt soluii coloidale i sunt eficiente n prevenirea complicaiilor clinice ale paracentezei, astfel ca hiponatriemia sau deteriorarea funciei renale. Sunt indicate aa soluii: Dextran 40, Dextran 70.
C.2.4.6.2.2.3. Paracenteza terapeutic

Caseta 19 Indicaii pentru paracenteza terapeutic Ascita sub tensiune, Ascita refractar (diuretic - rezistent, diuretic - dificil) n lipsa encefalopatiei hepatice, cu indice de protrombin peste 40%, bilirubina seric sub 171 mol/l (10 mg/dl), trombocite peste 40.109/l (40000/mm), creatinina seric sub 265 mol/l i sodiul urinar peste 10 mmol/zi Rezolvarea rapid a ascitei voluminoase, 27
Facilitarea examenului ecografic la pacienii cu ascit voluminoas, Not: Evacuarea prin paracentez a LA < 5 litri n caz de ascit necomplicat trebuie urmat de expansiune plasmatic cu substane sintetice (soluii coloidale); nu necesit obligatoriu administrare de Albumin. Evacuarea prin paracentez a LA > 5 litri necesit administrarea de albumin desodat (6-8 g la 1 l de ascit eliminat) sau plasma nativa congelata. Caseta 20. Repere tehnice de efectuare a paracentezei terapeutice Se efectuiaz n condiii sterile. Acul se va amplasa la 15 cm lateral de ombilic, n ptratul inferior stng (preferabil) sau drept al abdomenului, cu strpungerea perpendicular a pielii, apoi oblic a esutului subcutan pn la peritoneu, cnd se va ajunge n cavitatea peritoneal acul se va afla iari perpendicular la peretele abdominal. Perforarea ptratului stng al abdomenului este preferabila datorita pozitiei profunde a colonului, mobilitatii sigmoidului si a anselor intestinale, care astfel nu vor fi lezate si datorita accesibilitatii mai reduse la zonele vasculare din profunzime. LA se va evacua ntro singur sesiune timp de 1-4 ore. Dup paracentez pacientul se va culca pe partea opus prii cu paracentez timp de 2 ore. Dup paracentez la 1% dintre pacieni pot s apar aa complicai: hematome abdominale; foarte rar (1 la 1000 de proceduri ) hemiperitoneum i perforaia intestinal, infecia. Paracenteza se va efectua numai cu acordul pacientului.
C.2.4.6.2.2.4. Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical n ascita refractar const n: unturile portosistemice intrahepatice transjugulare, unturi peritoneo-venoase i transplantul hepatic. 1. TIPS unturile portosistemice intrahepatice transjugulare (transjugular intrahepatic portosistemic shunt) au fost ntroduse iniial pentru hemoragiile digestive din ciroza hepatic, dar s-au dovedit eficace i n terapia ascitei refractare, reducnd presiunea portal. Const n realizarea sub control radiologic a unui unt ntre venele suprahepatice i vena port, printr-o protez metalic autoexpandabil. TIPS se recomand dac: paracentezele sunt mai frecvente de 3 ori pe lun, paracentezele sunt ineficiente, paracentezele sunt contraindicate, ascita este infectat, hernii ombilicale mari, dac exist hidrotorax recurent, sindrom hepatorenal. Caseta 21. Contraindicaiile TIPS Bilirubina total mai mare de 85 mol/l (5 mg/dl); Creatinina serica mai mare de 248 mol/l (2,8 mg/dl); Proteinurie mai mare de 0,5 g/zi; Encefalopatie stadiul III IV; Boala cardiac; Coagulopatie sever; Vrsta mai mare de 65 ani; Hipertensiune pulmonar; Sepsis.
Caseta 22. Complicaiile TIPS-ului 28
Apariia encefalopatiei hepatice; Deteriorarea accentuat a funciei hepatice; Stenozarea lumenului TIPS; Puncia capsulei i hemoragia intrabdominal.
Caseta 23. unturi peritoneo-venoase Utile la cei rezisteni la diuretic, care nu au indicaii pentru transplant hepatic i care nu pot suferi paracenteze repetate, Realizeaz o expansiune a volumului sanguin circulant prin transferul lichidului ascitic din cavitatea peritoneal n circulaia general, cu ajutorul unei valve unidirecionate, Complicaii pot aprea frecvent: infecii bacteriene acute, coagulare intravascular diseminat, sngerarea varicelor esopfagiene, insuficien cardiac congestiv, obstrucia untului.
Caseta 24. Transplantul hepatic Transplantul hepatic ramane o indicatie ferma la pacientii cu ciroza hepatica si ascit refractar, ns se poate realiza practic la un numr redus de pacieni, in primul rand datorita disponibilitatii reduse, dar i altor factori cum sunt: continuarea abuzului de alcool, asocierea hepatocarcinomului, diverse infectii, Cei care pot beneficia de un transplant hepatic, montarea prealabil a unui TIPS nu are consecine negative , ci dimpotriv permite un timp de ateptare mai lung i nu impieteaz tehnic procedura, Supraveuirea la un an dup transplant hepatic este de 70-80%.
C.2.4.7. Supravegherea pacienilor

Tabelul 8. Supravegherea pacienilor cu ascit n CH de ctre medicul de familie Intervenii i proceduri diagnostice Obligatoriu Control la medicul de familie Hemoleucograma, trombocite L, S, bilirubina, timpul de protrombina, Na si K n plasm i urin, glucoz Analiza general a urinei -fetoproteina USG organelor abdominale ECG, microradiografia cutiei toracice, Diagnostic suplimentar de laborator Uree, proteina total, alfa-fetoprotein FGDS Tabelul 9. Supravegherea pacienilor cu ascit n CH de ctre medicul specialist Intervenii i proceduri diagnostice Obligatoriu Control la medic gastroenterolog, hepatolog Evaluarea encefalopatiei (teste psihomotorii) Hemoleucograma, trombocite, reticulocite L, S, bilirubina, timpul de protrombina, fibrinogen, albumina, uree, creatinina, glucoza Frecvena o dat/an 2 - 4 ori/an 2-3 ori/an 4 ori/an 4 ori/an 2 ori/an o dat/an 1-2 ori/an Frecvena
2 ori/an
29
Na n plasm i urin Analiza general a urinei -fetoproteina USG organelor abdominale FGDS sau R-scopia esofagului i stomacului ECG, microradiografia cutiei toracice, USG Doppler a sistemului portal Scintigrama hepatosplenic cu izotopii de Tc99 Biopsia ficatului transcutanat oarb sau sub controlului USG Tomografia computerizat Rezonana magnetic nuclear C.2.6. Complicaiile ascitei n CH (subiectul protocoalelor separate). Peritonita bacterian spontan Sindrom hepatorenal Hemoragie digestiv superioar Encefalopatie hepatic
4 ori/an
1-2 ori/an
dup indicaii
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medic de familie asistenta medicului de familie laborant cu studii medii medic de laborator Aparate, utilaj: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar, acces pentru USG abdominal, acces pentru FGDS, laborator clinic i biochimic standard pentru determinarea: analiza general a sngelui, trombocite, analiza general a urinei, glucoza, timp de protrombin, bilirubina i fraciile ei, ALT, AST, fetoproteina acces pentru analize imunologice i virusologice: AgHBs, anti-HBcor, anti-VHC, anti-VHD. Medicamente: diuretice: Spironolacton, furosemid aminoacizi (per os): acid aspartic, arginina, beta-adrenoblocante: propranalol, nadolol inhibitori ai enzimei de conversie a angiotenzinei: enalapril Personal: medic gastroenterolog certificat, medic chirurg/gastrochirurg, medic specialist n diagnostic funcional, radiolog, medic laborant, asistente medicale Aparate, utilaj: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar,
D.1. Instituiile de asisten medical primar
D.2. Seciile/ instituiile specializate de ambulatoriu
30
aparat pentru USG abdominal, venule pentru paracenteza abdominal fibrogastroduodenoscop, cabinet radiologic, laborator clinic i biochimic pentru determinarea: analiza general a sngelui, trombocite, reticulocite, analiza general a urinei, glucoza, timp de protrombin, bilirubina i fraciile ei, ALT, AST, GGTP, fosfataza alcalin, proteina total, albumina, K, Na seric i urinar, Fe seric, transferina, urea, creatinina, lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide; analiza lichidului ascitic: microscopic, macroscopic. laborator imunologic: pentru determinarea markerilor virali ai hepatitelor B, C i D; a markerilor bolilor hepatice autoimune: ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc.; acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN, scintigrafia hepatosplenic, Medicamente: Diuretice: Spironolacton (amilorid), Furosemid (torasemid) Aminoacizi (per os): Acid aspartic, Arginina Beta-adrenoblocante: Propranalol, Nadolol Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotenzinei: enalapril Personal: medic internist medic specialist n diagnostic funcional medic specialist n ultrasonografie i endoscopie medic-imagist asistente medicale acces la consultaii calificate: gastrolog/hepatolog, neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg/gastrochirurg. Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i procedurilor: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar, venule pentru efectuarea paracentezei abdominale de diacnostic i terapeutic aparat pentru USG abdominal, fibrogastroduodenoscop, cabinet radiologic, laborator clinic i biochimic pentru determinarea: analiza general a sngelui, trombocite, reticulocite, analiza general a urinei, glucoza, timp de protrombin, bilirubina i fraciile ei, ALT, AST, GGTP, fosfataza alcalin, proteina total i fraciile ei, albumina, K, Na seric i urinar, Fe seric, transferina, urea, creatinina, fibrinogenul, lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide; analiza lichidului ascitic: macroscopic, microscopic, biochimic, citologic. laborator imunologic: pentru determinarea merkerilor virali ai hepatitelor B, C i D; a markerilor bolilor hepatice autoimune: ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc.; acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN, scintigrafia hepatosplenic, laborator bacteriologic. Medicamente: Enumerate pentru tratament la nivel de instituiile consultativ 31
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale
diagnostice, preponderent pentru introducere parenteral; Diuretice: Spironolacton (amilorid), furosemid (torasemid) per/os sau intravenos. Aminoacizi: Aminoplasmal N- Hepa 10%, Hepasol; Abumin, snge i preparate de snge, plasm proaspt congelat; Soluii de electrolii i coloidale: K, Na, Dextran-70, Dextran-40 etc.; Personal: D.4. Instituiile de medic gastrolog/hepatolog asisten medical spitaliceasc: Secii medic specialist n diagnostic funcional medic specialist n ultrasonografie i endoscopie de gastrologie/ medic-imagist hepatologie ale asistente medicale spitalelor municipale acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, i republicane chirurg/gastrochirurg. Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinrilor i procedurilor: tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cntar, venule pentru efectuarea paracentezei abdominale de diagnostic i terapeutic aparat pentru USG abdominal, fibrogastroduodenoscop, cabinet radiologic, laborator clinic i biochimic pentru determinarea: analiza general a sngelui, trombocite, reticulocite, analiza general a urinei, glucoza, timp de protrombin, bilirubina i fraciile ei, ALT, AST, GGTP, fosfataza alcalin, proteina total i fraciile ei, albumina, K, Na seric i urinar, Fe seric, transferina, urea, creatinina, fibrinogenul, lipidograma: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide; analiza lichidului ascitic: macroscopic, microscopic, biochimic, citologic. laborator imunologic: pentru determinarea merkerilor virali ai hepatitelor B, C i D; a merkerilor bolilor hepatice autoimune: ANA, AMA,SMA, anti-LKM etc.; acces pentru efectuarea examinrilor: USG-Doppler, TC, RMN, scintigrafia hepatosplenic, ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD prin PCR, laborator bacteriologic. laparoscopie (puncie-biopsie peritoneal) colangiografie endoscopic retrograd angiografie puncie-biopsie hepatic tomografie spiralat laborator de urgen laborator bacteriologic Medicamente: Enumerate pentru tratament la nivel de instituiile consultativ diagnostice preponderent pentru introducere parenteral; Diuretice: Spironolacton (Amilorid), Furosemid (Torasemid) per/os sau intravenos, Antagoniti simpatici cu aciune central - clonidin, Vazoconstrictoare - midodrina Aminoacizi: aspartat de arginina, aminoplasmal N Hepa 10%, Hepasol Abumin, snge i preparate de snge, plasm proaspt congelat; 32
Soluii de electrolii i coloide: K, Na, Dextran 70, Dextran-40 etc.
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

No 1. Scopul A spori msurile profilactice n domeniul prevenirii apariiei i progresrii rapide a Ascitei la pacieni cu CH Indicatorul 1.1. Proporia pacienilor aduli cu CH crora pe parcursul unui an, n mod documentat, li sa oferit informaie (discuii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc al apariiei i progresrii Ascitei de ctre medicul de familie 1.2. Proporia pacienilor aduli cu CH crora pe parcursul unui an, n mod documentat, li sa oferit informaie (discuii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc al apariiei i progresrii Ascitei de ctre medicul din staionar Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor Numrul Numrul total de pacienilor aduli pacieni aduli cu cu CH crora, n CH care se afl la mod documentat, supravegherea li s-a oferit medicului de informaie familie pe (discuii, ghidul parcursul ultimului pacientului etc.) an privind factorii de risc al apariiei i al progresrii Ascitei de ctre medicul de familie pe parcursul ultimului an x 100 Numrul Numrul total al pacienilor aduli pacienilor aduli cu CH crora, n cu CH care au mod documentat, primit tratament n li s-a oferit staionar parcursul informaie ultimului an (discuii, ghidul pacientului etc.) privind factorii de risc al apariiei i al progresrii Ascitei de ctre medicul din staionar pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni aduli diagnosticai n stadiul iniial (stadiul I) al Ascitei, cauzate de CH, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor aduli cu Ascit, cauzat de CH, examinai i tratai conform Numrul total al pacienilor aduli cu Ascita (toate stadiile) cauzat de CH care se afl la supravegherea medicului de familie pe parcursul ultimului an Numrul total al pacienilor aduli cu Ascit, cauzat de CH, care se afl la supravegherea 33
2.
A ameliora depistarea Ascitei, cauzate de CH, n stadiul iniial (I)
2.1. Proporia pacienilor aduli diagnosticai n stadiul iniial (stadiul I) al Ascitei, cauzate de CH, pe parcursul unui an
3.
A spori calitatea examinrii i tratamentului pacienilor cu Ascit, cauzat de CH
3.1. Proporia pacienilor aduli cu Ascit, cauzat de CH, examinai i tratai conform
No
Scopul
A spori numrul de pacieni cu CH, la care Ascit, cauzat de CH, este controlat adecvat
Metoda de calcul a indicatorului Numrtor Numitor recomandrilor PCN recomandrilor medicului de Ascita n CH la PCN Ascita n familie pe adult n condiii de CH la adult n parcursul ultimului ambulator pe condiii de an parcursul unui an ambulator pe parcursul ultimului an x 100 3.2. Proporia Numrul Numrul total al pacienilor aduli cu pacienilor aduli pacienilor aduli Ascit, cauzat de cu Ascit, cauzat cu Ascit, cauzat CH, examinai i de CH, examinai de CH, care au tratai conform i tratai conform primit tratament n recomandrilor PCN recomandrilor staionar pe Ascita n CH la PCN Ascita n parcursul ultimului adult n staionar pe CH la adult n an parcursul unui an staionar pe parcursul ultimului an x 100 Numrul Numrul total al 4.1 Proporia pacienilor aduli cu pacienilor aduli pacienilor aduli Ascit, cauzat de cu Ascit, cauzat cu diagnosticul de CH, supravegheai de de CH, Ascit, cauzat de ctre medicul de supravegheai de CH, care se afl la familie conform ctre medicul de supravegherea recomandrilor PCN familie conform medicului de Ascita n CH la familie pe recomandrilor adult pe parcursul PCN Ascita n parcursul ultimului unui an CH la adult pe an parcursul ultimului an x 100 4.2 Proporia Numrul Numrul total al pacienilor aduli cu pacienilor aduli pacienilor aduli Ascit, cauzat de cu Ascit, cauzat cu diagnosticul de CH, care au dezvoltat de CH, care au CH care se afl la stadiul III pe dezvoltat stadiul supravegherea parcursul unui an III pe parcursul medicului de unui an x 100 familie pe parcursul ultimului an Indicatorul
ANEXE Anexa 1. Principiile alimentaiei raionale

- Interzicerea oricarui consum de alcool i asigurarea unei alimentaii sntoase. - n ciroza hepatic cu ascit se recomand: 1. reducerea consumului de sare (limitarea consumului de sodiu (sare) este elementul de baza al tratamentului ascitei si edemelor. Reineti: Nu exista aliment fr sare; trebuie alese insa cele care au un continut ct mai mic. Alimentele de origine animal au n general coninut mai mare de sare dect cele vegetale. 34
Putei s suplinii lipsa srii i s v facei masa mai apetisant adugand suc de lmie, ceap, mrar, ptrunjel, sare fr sodiu. Consumai alimente proaspete sau congelate (alte metode de conservare presupun utilizarea srii) 2. reducerea cantitii de lichide (consumul de lichide trebuie limitat la 500-1000 ml/zi atunci cnd sunt prezente edemele i ascita) 3. restricia consumului de proteine si alegerea corect a tipului de proteine (consumul mare de proteine poate determina aparitia encefalopatiei, motiv pentru care in aceasta etapa consumul lor va trebui redus la 3050 g/zi sau mai putin). Alimente bogate in proteine sunt: carne si preparate de carne, peste, oua, lapte, branza. Alimente sarace in proteine sunt: ulei, unt, margarina, zahar, fructe, legume, fainoase. 4. suplimentarea aportului energetic (n cazul aparitiei edemelor si ascitei necesarul energetic al organismului este mai mare, aportul energetic redus poate favoriza aparitia encefalopatiei). Glucidele reprezinta cea mai importanta sursa de energie pentru organism: 1 g de glucide contine 4 Kcalorii, -Alimente bogate in carbohidrati: zahar, dulceata, gem, miere de albine, paine, fainoase, fructe dulci, lapte, starch, legume, cartofi. -Alimente sarace in carbohidrati: unt, margarina, ulei, carne, peste, branza. 5. aport crescut de potasiu (potasiul se pierde din organism n timpul tratamentului diuretic i trebuie suplimentat in mod obligatoriu medicamentos (clorura de potasiu) sau prin alimentaie. Alimente bogate in potasiu sunt in general legumele (cartofi, spanac, rosii, ciuperci) si fructele (piersici, caise, banane, fructele uscate, sucurile proaspete de fructe). Lipsa potasiului este semnalat de astenia, oboseala importanta, crampele musculare (crceii) 6. aport crescut de fibre alimentare. Alimente cu continut crescut de fibre: paine neagr, intermediar, fructe, cartofi, orez.
35
Anexa 2. Ghidul pacientului cu CH i ascit

Ce este ascita? Ascita este o acumulare de lichid n cavitatea abdominal ce se manifest prin creterea abdomenului n volum. Abdomenul capt forme: de butoi, abdomen de batrician. Cnd apare ascita? Ascita apare la bolnavii de ciroz hepatic care nu urmeaz tratatmentul adecvat diuretic, ncalc regimul alimentar, hidric i face abuz de sare n alimentare, sau la care se asociaz pneumonia, se acutizeaz pielonefrita, pancreatita. Ce trebuie de fcut cnd apare ascita? - Este nevoie de a v adresa medicului de familie, care ulterior v va direciona spre specialist. n caz de apariia a ascitei n fiecare diminea este necesar: Aprecierea masei corporale, volumul abdomenului la nivelul ombilicului (mrirea n volum a abdomenului i a masei corporale ne vorbete de creterea reinerii lichidelor n organism) Msurarea balanei lichidelor pe zi (diureza): sumarea tuturor lichidelor ingerate (ceai, cafea, ap, sup, fructe etc.); sumarea tuturor lichidelor eliminate prin urinare. Scopul comun diureza pozitiv, cu alte cuvinte bolnavul cu edeme sau ascit trebui n decurs de o zi s elimine aproximativ cu 200 ml mai mult dect a consumat: cantitatea de lichid eliminat prin urinare pe zi minus cantitatea de lichide ingerat pe zi = 200-300ml. Nu uitai c pierderea n cantiti mari de lichide cu urina poate provoca encefalopatie. Doza de diuretice trebuie hotrt mpreun cu medicul curant. Dac urina se elimin n cantiti mari, anunai urgent medicul curant. Concluzie Apariia ascitei este o etap important n evoluia cirozei hepatice. Conduita adecvat a ascitei nu numai amelioreaz calitatea vieii pacientului cu ciroz, dar permite prevenirea complicaiilor severe aa ca hemoragiia digestiv superioar, peritonita bacterian spontan, sindromul hepatorenal. Pentru tratamentul eficace a ascitei este nevoie de combinarea reuit a regimului dietetic i hidric cu aprecierea permanent a diurezei i indicilor de laborator, aplicarea metodelor contemporane de tratament diuretic reuita cruia va fi evaluat amnunit prin aplicarea tuturor indicilor de eficacitate. Abordarea diagnostic i terapeutic a fiecruia pacient cu ascit va fi individual i bine argumentat, iar reuita va depinde att d compliana pacientului ct i de nivelul de cunotin al specialistului.
BIBLIOGRAFIE
1. Hepatologie bazat pe dovezi. Ghid practic naional. Sub redacia V-T. Dumbrava, Chiinu, 2005, 334 p. 2. Kuiper JJ, de Man RA, van Buuren HR Review article: Management of ascites and associated complications in patients with cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Dec;26 Suppl 2:183-93 3. Moore KP, Aithal GP. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2006 Oct;55 Suppl 6:vi1-12. 4. Moore KP, Wong F, Gines P, et al. The management of ascites in cirrhosis: Report on the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology 2003;38:25866. 5. Moreau R, Valla DC, Durand-Zaleski I, et al. Comparison of outcome in patients with cirrhosis and ascites following treatment with albumin or a synthetic colloid: a randomized controlled pilot trail. Liver Int 2006;26:4654. 6. Medicina intern. Volumul II. Gastroenterologie, hepatologie, reumatologie sub. red. C.Babiuc, V.Dumbrava, Chiinu 2007. 7. Rossle M, Grandt D. TIPS an update. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2004; 18(1): 99-123 8. Runyon BA; Practice Guidelines Committee, American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. Hepatology. 2004 Mar;39(3):841-56. 9. Santos J, Planas R, Pardo A, et al. Spironolactone alone or in combination with furosemide in the treatment of moderate ascites in nonazotemic cirrhosis. A randomized comparative study of efficacy and safety. J Hepatol 2003;39:18792. 10. Falck-Ytter Y., Mc.Cullough A.j. Cirrhosis. American College of Physicians. PIER, Physicians Information and Education Resource, 2006. 11. . , 2007, . 238-272.

Protocol Clinic - Ascita Ciroza Hepatica

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Protocol Clinic - Ascita Ciroza Hepatica

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic, Chiinu 2009

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

ASCITA N CIROZA HEPATIC LA ADULT

Protocol clinic naional

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic, Chiinu 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic, Chiinu 2009

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul:

A.2. Codul bolii (CIM 10) R18 Ascita A.3. Utilizatorii:

Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic, Chiinu 2009

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat

A.8. Definiiile folosite n document

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic, Chiinu 2009

A.9. Informaie epidemiologic

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic, Chiinu 2009

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

1.2. Profilaxia secundar

2.2. Deciderea consultului specialistului

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic, Chiinu 2009

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulatoriu

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic, Chiinu 2009

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic, Chiinu 2009

(modaliti i condiii de realizare) III Criterii de spitalizare (caseta 12)

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de ascit n CH

3. Tratamentul ascitei n ciroza hepatic 11

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic, Chiinu 2009

3.1. Tratamentul nemedicamentos

3.2. Tratamentul medicamentos

3.3 Tratamentul chirurgical 4. Externarea

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic, Chiinu 2009

GAS-ALA >11 g/ll PGLA <25 g/l

GAS-ALA <11 g/l PGLA > 25 g/l

GAS-ALA >11 g/l PGLA > 25 g/l

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic, Chiinu 2009

C.1.2. Algoritmul terapeutic a pacientului cu ascit n ciroza hepatic

Ascita n ciroza hepatic

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic, Chiinu 2009

C.1.3. Algoritmul terapeutic a pacientului cu ascit refractar n ciroza hepatic

Ascita refractar n ciroza hepatic

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic, Chiinu 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea ascitei

C.2.2. Factori de risc

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic, Chiinu 2009

C.2.3. Screening-ul pacienilor cu ascit n ciroza hepatic

o dat/an o dat/an 2 ori/an o dat/an 17

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic, Chiinu 2009

Pacienii cu simptome clinice de patologia hepatic, depistate pentru prima dat

5. Persoane cu abuz de alcool

C.2.4. Conduita pacientului cu ascit n ciroza hepatic C.2.4.1. Anamneza

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic, Chiinu 2009

C.2.4.4. Diagnosticul diferenial

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic, Chiinu 2009

Ascita mixedematoas Ascita biliar sau chiloas

C.2.4.5. Criterii de spitalizare

C.2.4.6. Tratamentul CH cu ascit C.2.4.6.1. Modificri de comportament

Protocol clinic naional Ascita n ciroza hepatic, Chiinu 2009

C.2.4.6.2. Terapie medicamentoas