MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

Protocol clinic naional

Chiinu 2009

Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 12.06.2009, proces verbal nr. 3. Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 251 din 03.08.2009 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Infarctul miocardic acut Elaborat de colectivul de autori: Aurel Grosu Lilia David Liliana Caldare Octavian Cenu Elena Maximenco Recenzeni oficiali: Valeriu Revenco Ala Nemerenco Grigore Bivol Victor Ghicavi Valentin Gudumac Ivan Zatusevski Iurie Osoianu Maria Bolocan Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Compania Naional de Asigurri n Medicin Consiliul Naional de Acreditare i Evaluare IMSP Institutul de Cardiologie IMSP Institutul de Cardiologie IMSP Institutul de Cardiologie IMSP Institutul de Cardiologie Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Mihai Rotaru Redactor: Eugenia Mincu Corector: Tatiana Prvu

Coordonator: Ministerul Sntii al Republicii Moldova

EDIIA I Tiprit T-PAR SRL, 2009. Tiraj: 2000 ex.

Aceast publicaie a fost posibil datorit susinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanat de Corporaia Millennium Challenge Corporation (MCC) i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de ar.

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

CUPRINS ABREVIERELE FOLOSITE N DOCUMENT.........................................................................................................4 PREFA.......................................................................................................................................................................4 A. PARTEA INTRODUCTIV....................................................................................................................................4 A.1. Diagnosticul........................................................................................................................................................4 A.2. Codul bolii...........................................................................................................................................................5 A.3. Gradul urgenelor medico-chirurgicale...............................................................................................................5 A.4. Utilizatorii...........................................................................................................................................................5 A.5. Scopurile protocolului.........................................................................................................................................5 A.6. Data elaborrii protocolului................................................................................................................................5 A.7. Data urmtoarei revizuiri....................................................................................................................................5 A.8. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului....6 A.9. Definiiile folosite n document...........................................................................................................................7 A. 10. Informaia epidemiologic...............................................................................................................................7 B. PARTEA GENERAL.............................................................................................................................................8 B.1. Instituiile de AMP (medicii de familie)..............................................................................................................8 B.2. Echipele AMU profil general i specializat.........................................................................................................9 B.3. Secia de internare (sau Departamentul Medicin Urgent). .............................................................................11 B.4. Secia de reanimare i terapie intensiv. ............................................................................................................14 B.5. Seciile specializate i de profil general. ............................................................................................................18 C. ALGORITMII DE CONDUIT............................................................................................................................21 C.1. Algoritmul de diagnostic i de tratament al sindroamelor coronariene acute...................................................21 C.2. Diagnosticul IMA..............................................................................................................................................21 C.3. Tratamentul IMA...............................................................................................................................................23 D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI.....................................................................................................................27 D.1. Instituiile de AMP, secii profil general............................................................................................................27 D.2. Echipele AMU, profil general i specializat......................................................................................................28 D.3. Seciile de terapie intensiv...............................................................................................................................29 D.4. Seciile de terapie sau de cardiologie a spitalelor raionale, municipale............................................................30 D.5. Seciile de cardiologie republicane...................................................................................................................31 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI.......................................32 ANEX.........................................................................................................................................................................34 Anexa 1. Ghidul pacientului cu infarct miocardic....................................................................................................34 BIBLIOGRAFIE. ........................................................................................................................................................36

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AMP AMU ARA AV AVC FCC FEVS HMG-CoA HTA ICA IECA IMA LDL-colesterol SATI SCA TA TTPA i.v. s.l. asisten medical primar asistena medical de urgen antagoniti ai receptorilor angiotensinei II atrioventricular accident vascular cerebral frecven a contraciilor cardiace fracie de ejecie a ventriculului stng hidroxi-metil-glutaril coenzima A hipertensiune arterial insuficien cardiac acut inhibitori ai enzimei de conversie a angiotenzinei infarct miocardic acut colesterol al lipoproteinelor cu densitate joas (low-density-lipoproteins colesterol) secie de reanimare i terapie intensiv sindrom coronarian acut tensiune arterial timp de tromboplastin parial activat intravenos sublingval

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din colaboratori ai IMSP Institutului de Cardiologie, n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind infarctul miocardic acut (ESC, 2003) i poate servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale (extras din protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr a modifica structura, numerotarea capitolele, tabelele, figurile, casetele etc.), n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Infarctul miocardic acut

Exemple de diagnostice de lucru (echipa AMU, secia de internare, SATI): 1. Cardiopatie ischemic, sindrom coronarian acut cu supradenivelare de segment ST, insuficien cardiac II Killip. 2. Cardiopatie ischemic, sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST, insuficien cardiac II Killip.

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

Exemple de diagnostice clinice: 1. Cardiopatie ischemic, infarct miocardic acut cu unda Q anterior (23.03.2009), anevrism al ventriculului stng, insuficien de valv mitral, gradul III, extrasistolie ventricular, insuficien cardiac III NYHA. 2. Cardiopatie ischemic, infarct miocardic acut non-Q anterior (13.03.2009), angin pectoral periinfarct, insuficien cardiac II NYHA. 3. Cardiopatie ischemic, infarct miocardic acut cu unda Q inferior (01.03.2009), bloc atrioventricular, gradul II, tranzitoriu (02.03.2009), insuficien de valv mitral, gradul II, insuficien cardiac II NYHA.

A.2. Codul bolii (CIM 10): I21 A.3. Gradul urgenelor medico-chirurgicale: Major A.4. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie; centrele de sntate; centrele medicilor de familie; seciile consultativ diagnostice; asociaiile medicale teritoriale; echipele AMU de felceri/asisteni medicali 903; echipele AMU profil general i specializat 903; departamentele de medicin urgent; seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale i republicane; SATI ale spitalelor raionale, municipale i ale republicane.

A.5. Scopurile protocolului:

1. Sporirea numrului de pacieni care beneficiaz de diagnostic corect i prompt i de spitalizare de urgen n termen oportun, pentru aplicarea tratamentului recomandat de medicina bazat pe dovezi. 2. Etapizarea diagnosticului i a tratamentului IMA la diferite etape ale asistenei medicale. 3. Selectarea strategiei corecte i adecvate de tratament la pacienii cu SCA. 4. Implementarea evalurii riscului pacienilor cu IMA n vederea selectrii recomandrilor tratamentului intraspitalicesc i de lung durat. Not: Nu toate scopurile au indicatori de monitorizare.

A.6. Data elaborrii protocolului: martie 2009 A.7. Data urmtoarei revizuiri: martie 2011

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

A.8. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcia deinut Dr. Aurel Grosu, doctor habilitat n vicedirector, ef secie nr.1, ef laborator Tulburri de Ritm medicin, profesor universitar i Urgene Cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie Dr. Lilia David, doctor n medicin medic, cercettor tiinific superior n laboratorul Tulburri de Ritm i Urgene Cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie Dr. Liliana Caldare, doctor n medic, cercettor tiinific n laboratorul Tulburri de Ritm medicin i Urgene Cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie Dr. Octavian Cenu, doctor n medic, cercettor tiinific n laboratorul Tulburri de Ritm medicin i Urgene Cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

Protocolul a fost discutat i aprobat

Denumirea instituiei Catedra Cardiologie a Facultii Rezideniat i Secundariat clinic, USMF Nicolae Testemianu Asociaia Obteasc Societatea tiinifico-Practic de Medicin Urgent i Catastrofe din Republica Moldova, Catedra Urgene Medicale, USMF Nicolae Testemianu Comisia tiinifico-Metodic de Profil Patologia cardiovascular i reumatologie Asociaia Medicilor de Familie Agenia Medicamentului Consiliul de Experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Persoana responsabil semntura

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

A.9. Definiiile folosite n document

Infarct miocardic: necroz a miocardului, ca urmare a ischemiei acute, cauzat de ocluzia complet sau parial a unei artere coronariene. Sindrom coronarian acut: ischemie acut a miocardului, drept urmare a ocluziei complete sau pariale a unei artere coronariene. Sindrom coronarian acut cu supradenivelare de segment ST: ischemie acut a miocardului asociat cu supradenivelare de seg ment ST. Sindrom coronarian acut fr supradenivelare de seg ment ST: ischemie acut a miocardului fr supradenivelare de seg ment ST. Infarct mio cardic cu unda Q: necroz miocardic asociat cu formarea de unda Q la ECG. Infarct mio cardic fr unda Q: - necroz miocardic fr formarea undei Q la ECG.

A.10. Informaia epidemiologic

Incidenta general a infarctului miocardic acut alctuiete 5/1000 populaie per an. Mai frecvent se atest la brbaii dup 40-50 de ani, variind de la 3/1000 pn la 5,9/1000 anual. Incidena IMA crete n funcie de vrst, constituind 5,8/l000 printre brbaii de vrst 50-59 de ani i 17/l000 per an la cei de 60-64 de ani. Raportul morbiditii brbai/femei n vrsta de 41-50 de ani este de 5 : 1 i de 2 : 1 printre cei de 51-60 de ani [1, 2, 3]. Cel puin jumtate dintre pacienii cu infarct miocardic acut decedeaz ntr-o or de la debutul simptomelor, pn a ajunge la spital. Pe parcursul urmtorului an decedeaz 24% dintre brbai i 42% dintre femei. Nu ating o restabilire complet (fizic, psihologic, social) 66% dintre pacieni cu IMA i dezvolt insuficien cardiac n urmtorii 6 ani 21% dintre brbai i 30% dintre femei [1, 3].

B. PARTEA GENERAL B.1. Instituiile de AMP (medicii de familie)

Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III

Descriere (msuri) I 1. Diagnosticul 1.1. Examenul primar

C.1, C.2

1.2. Examinrile paraclinice (numai n oficiu)

Diagnosticarea prompt a IMA permite acordarea urgent a asistenei medicale rapide i n volum deplin contribuind la reducerea mortalitii i a complicaiilor [2, 3]. Pentru stabilirea diagnosticului sugestiv [2, 3].

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

C.1, C.2

Obligatoriu: Anamneza (caseta 1). Examenul clinic. Obligatoriu: Examenul ECG: se vor evalua prezena modificrilor de segment ST i/ sau a undei T n contextul clinic sugestiv ischemiei de miocard: subdenivelarea orizontal a segmentului ST 0,5 mm i/sau inversia undei T n 2 sau mai multe derivaii; supradenivelarea segmentului ST n 2 sau mai multe derivaii; bloc de ram stng recent aprut. Not: ECG n norm nu exclude posibilitatea unui SCA (caseta 2). Obligatoriu: Regimul la pat.

2. Tratamentul de urgen prespitalicesc 2.1. Regimul de activitate Reducerea ischemiei miocardului i a complicaiilor. fizic limitat

C.3 2.2. Tratamentul medicamentos

C.3

Suprimarea sindromului dureros, reducerea ischemiei, se- Obligatoriu: Acid acetilsalicilic 150-325 mg (gastrosolubil). darea pacientului [2, 3]. Nitroglicerin 0,5 mg sublingual, la necesitate doza poate fi repetat peste 5 minute (pn la 3 comprimate sau 1,5 mg). Not: Nitroglicerina este administrat sub controlul TA (se va evita la TAs < 90 mm Hg) Opioide intravenos (de ex., 5-10 mg Morfin sulfat) sau administrarea altor analgezice.

I II III 3. Transportarea n spital Acordarea asistenei medicale specializate n volum de- Obligatoriu: (prin serviciul AMU) plin i monitorizarea dinamic a pacientului. Solicitarea serviciului AMU (903).

Descriere (msuri) I 1. Diagnosticul 1.1. Examenul primar

B.2. Echipele AMU profil general i specializat 903

Motive (repere) II

Pai (modaliti i condiii de realizare) III

C.1, C.2

1.2. Examinrile paraclinice

Diagnosticarea IMA i acordarea urgent a asistenei me- Obligatoriu: dicale n volum deplin [2, 3]. Anamneza (caseta 1). Examenul clinic. Obligatoriu: Pentru stabilirea diagnosticului prezumptiv [2, 3]. Examenul ECG: se vor evalua prezena modificrilor de segment ST i/ sau a undei T n contextul clinic sugestiv ischemiei de miocard: subdenivelarea orizontal a segmentului ST 0,5 mm i/sau inversia undei T n 2 sau mai multe derivaii; supradenivelarea segmentului ST n 2 sau mai multe derivaii; bloc de ram stng recent aprut. Not: ECG n norm nu exclude posibilitatea unui SCA (caseta 2). Obligatoriu: Regim de repaus deplin.

C.1, C.2

2. Tratamentul

2.1. Activitate fizic limitat

Reducerea ischemiei miocardului i a complicaiilor.

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

10

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

I II III Obligatoriu: 2.2. Tratamentul medicamen- Suprimarea sindromului de durere, reducerea ischemiei, tos sedarea pacientului [2, 3]. Nitroglicerin, s.l. (dac persist sindromul anginos). Acid acetilsalicilic 325 mg (gastrosolubil), dac nu C.3 s-a administrat la etapa precedent. Opioide intravenos (de ex., 5-10 mg Morfin sulfat), dac persist sindromul anginos. Oxigen (2-4 l/min), dac prezint dispnee sau insuficien cardiac. Heparina nefracionat, bolus i.v., 60-70 U/kg (maxim 5000 UI) (n lipsa contraindicaiilor) sau heparine cu greutate molecular joas (Enoxiparina) sau Fondaparinux 2,5 mg, i.v. Beta-adrenoblocante (cnd TAs > 100 mm Hg i n lipsa altor contraindicaii). Anxioliticele pot fi utile. Obligatoriu: 2.3. Tratamentul complicai- nlturarea pericolului vital [2, 3]. lor SCA complicat cu ICA: Oxigen. Furosemid: 20-40 mg, i.v., repetat la un interval de 1-4 ore, la necesitate. Nitrai: n lipsa hipotensiunii. IECA (Captopril): n prezena valorilor tensionale majorate. SCA complicat cu oc cardiogen: Oxigen. Ageni inotropi: Dopamin i/sau Dobutamin. SCA complicat cu aritmii ventriculare cu risc vital: Lidocaina, bolus iniial de 1 mg/kg, i.v., urmat de jumtate din aceast doz la fiecare 8-10 min pn la maxim 4 mg/kg sau perfuzie i.v. continu (1-3 mg/min).

C.3

II

III Amiodarona intravenos (5 mg/kg n prima or, urmat de 900-1200 mg/24 de ore) poate fi mai eficient n tahiaritmiile rezistente. ocul electric extern va fi aplicat n tahicardia ventricular susinut, cu alterare hemodinamic. Dac nu este disponibil un defibrilator, merit de ncercat lovitura de pumn precordial. SCA complicat cu fibrilaie atrial: Beta-adrenoblocantele i Digoxina sunt eficiente n scderea ratei ventriculare. La instabilitate hemodinamic cardioversie de urgen.

3. Transportarea n spital

Pentru asisten medical specializat n volum deplin i monitorizare dinamic.

SCA complicat cu bradicardie sinusal sau bloc AV avansat: Atropin, i.v., ncepnd cu doza de 0,3-0,5 mg, repetat pn la doza total de 1,5-2,0 mg. La necesitate cardiostimulare temporar. Obligatoriu: Stabilizarea i meninerea TA, FCC i transportarea n condiii de securitate n staionar.

Descriere (msuri) I 1. Triajul pacienilor

Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Aprecierea severitii strii clinice a pacientului i unit- 1. Pacienii cu IMA cert i instabilitate hemodinamic ii unde urmeaz a fi spitalizat. vor fi spitalizai fr reinere n SATI. 2. Pacienii suspectai pentru IMA cu instabilitate hemodinamic vor fi spitalizai fr reinere n SATI.

B.3. Secia de internare (sau Departamentul Medicin Urgent)

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

11

12

II

III 3. Pacienii cu IMA cert hemodinamic stabili vor fi spitalizai n SATI sau secia Cardiologie (Boli Interne). 4. Pacienii cu IMA presupus, hemodinamic stabili vor fi examinai n secia de internare, durata nedepind 60 de minute. Instabilitatea hemodinamic va fi considerat la prezen de: sindrom algic persistent, hipotensiune Tas < 90 mm Hg, semne clinice de ICA, tahiaritmii supraventriculare i ventriculare, bradiaritmii, pacieni resuscitai la etapa prespital.

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

Un medic sau o asistent medical va nsoi pacientul n timpul transferului din secia de internare. 2. Diagnosticul pacienii cu IMA presupus, hemodinamic stabili vor fi examinai n secia de internare, durata nedepind 60 de minute. 2.1. Examenul primar Precizarea diagnosticului de IMA i acordarea asistenei Obligatoriu: C.1, C.2 medicale de urgen. Anamneza (caseta 1). Examenul clinic. Obligatoriu:

2.2. Examinrile paraclinice

Pentru stabilirea variantei clinico-ECG a IMA.

C.1, C.2

Examenul ECG: se vor evalua prezena modificrilor de segment ST i/ sau a undei T n contextul clinic sugestiv ischemiei de miocard: subdenivelarea orizontal a segmentului ST 0,5 mm i/sau inversia undei T n 2 sau mai multe derivaii; supradenivelarea segmentului ST n 2 sau mai multe derivaii; bloc de ram stng recent aprut. Not: ECG n norm nu exclude posibilitatea unui SCA (caseta 2).

II

2.3. Diagnosticul diferenial

Excluderea altor cauze noncardiace i nonischemice ale sindromului de durere toracic. Obligatoriu:

C.2 3. Tratamentul 3.1. Tratamentul conservativ

III Aprecierea markerilor biochimici n necroz miocardic Troponinele T sau I (metoda cantitativ sau calitativ) i fracia MB a creatinfosfokinazei (CFK-MB). Infarctul miocardic va fi confirmat n prezena markerilor biochimici pozitivi la 3-6 ore din debutul crizei anginoase (caseta 3). Examenul EcoCG* (caseta 4). * - dac este disponibil. Evaluarea condiiilor cardiace i noncardiace care pot mima SCA (caseta 5).

Tratamentul va include:

C.3

suprimarea durerii; agenii antiischemici; agenii antiplachetari; agenii anticoagulani; agenii fibrinolitici [2, 3]

Nitroglicerin, s.l. i i.v. (dac persist sindromul anginos). Acid acetilsalicilic 325 mg (gastrosolubil), dac nu s-a administrat la etapa precedent. Opioide intravenos (de ex., 5-10 mg Morfin), dac persist sindromul anginos. Oxigen (2-4 l/min), dac prezint dispnee sau insuficien cardiac. Heparina nefracionat, bolus i.v. 60-70 U/kg (maxim 5000 UI) (n lipsa contraindicaiilor) sau heparine cu greutate molecular joas (Enoxiparina), sau Fondaparinux 2,5 mg, i.v. Beta-adrenoblocante (cnd TAs > 100 mm Hg i n lipsa altor contraindicaii). Anxioliticele pot fi utile. La aceast etap poate fi iniiat revascularizarea farmacologic (casetele 6, 7, 9).

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

13

14

Descriere (msuri) I 1. Diagnosticul 1.1. Examenul primar

B.4. Secia de reanimare i terapie intensiv

Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III

C.2

1.2. Examinrile paraclinice

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

C.2

1.3. Diagnosticul diferenial

C.2 2. Tratamentul 2.1. Tratamentul conservativ

Precizarea diagnosticului de IMA i acordarea asistenei Obligatoriu: medicale de urgen. Anamneza (caseta 1). Examenul clinic. Obligatoriu: Pentru stabilirea variantei clinico-ECG a IMA. Examenul ECG la internare, la 12 ore, ulterior zilnic sau la necesitate (caseta 2). Aprecierea markerilor biochimici pentru necroz miocardic Troponinele T sau I (metoda cantitativ sau calitativ) i fracia MB a creatinfosfokinazei (CFKMB) la internare, la 12 i 24 de ore (caseta 3). Analize de laborator: hemograma, sumarul urinei, creatinina, glucoza, lipidograma, ionograma, indicele protrombinei, TTPA. Radiografia cutiei toracice. Examenul EcoCG * (caseta 4). * - dac este disponibil. Excluderea altor cauze noncardiace i nonischemice ale Evaluarea condiiilor cardiace i noncardiace care pot sindromului de durere toracic. mima SCA (caseta 5).

Tratamentul va include:

C.3

suprimarea durerii; agenii antiischemici; agenii antiplachetari; agenii anticoagulani; agenii fibrinolitici; recuperarea fizic [1, 2, 3].

Obligatoriu: Nitroglicerin, i.v. (dac persist sindromul anginos). Acid acetilsalicilic 325 mg (gastrosolubil), dac nu s-a administrat la etapa precedent. Opioide intravenos (de ex., 5-10 mg Morfin sulfat), dac persist sindromul anginos.

III Oxigen (2-4 l/min), dac prezint dispnee sau insuficien cardiac. Heparina nefracionat, bolus i.v. 60-70 U/kg (maxim 5000 UI) (n lipsa contraindicaiilor) sau heparine cu greutate molecular joas (Enoxiparina), sau Fondaparinux 2,5 mg i.v., ulterior se va trece la administrare subcutanat pe parcurs a cel puin 5 zile. Beta-adrenoblocante (cnd TAs > 100 mm Hg i n lipsa altor contraindicaii). IECA (Captopril) (cnd TAs > 100 mm Hg i n lipsa altor contraindicaii). Anxioliticele pot fi utile. Revascularizarea farmacologic (casetele 6, 7, 9). Recuperarea fizic (caseta 13). Iniierea msurilor de recupe- Recuperarea fizic este o parte component a tratamentu- Pacienii cu IMA necomplicat vor fi la regim de pat rare fizic lui IMA. pentru 12-24 de ore, ulterior va fi nceput activizarea fizic. Pacienii cu IMA complicat vor fi la regim de pat pn la stabilizarea hemodinamic, ulterior va fi nceput activizarea fizic. 2.3. Tratamentul invaziv n scopul restabilirii fluxului coronarian n artera vino- Recomandrile de revascularizare mecanic n IMA vat [3]. (caseta 6). 2.4. Tratamentul complica- nlturarea i combaterea pericolului vital. Tratamentul insuficienei cardiace acute stngi uoare iilor n IMA i moderate: Oxigenul va fi administrat precoce pe sond sau masc. Se recomand monitorizarea saturaiei O2. Furosemid, administrat lent, i.v. 20-40 mg, repetat la 1-4 ore, dac este necesar. n lipsa unui rspuns satisfacator, Nitroglicerin, i.v., doza fiind titrat n funcie de valoarea TA (se va evita TAs < 90 mm Hg). IECA se vor administra n primele 48 de ore

II

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

15

16

II

III n absena hipotensiunii, a hipovolemiei sau a insuficienei renale (creatinina seric > 220 mol/l) . Tratamentul insuficienei cardiace acute stngi severe: Oxigenul i un diuretic de ans. n lipsa hipotensiunii, se va administra Nitroglicerin, i.v., n doz iniial 0,25 g/kg/min, cu cretere ulterioar la fiecare 5 min pn la reducerea TA cu 15mm Hg sau pn la valoarea TAs 90 mm Hg. Agenii inotropi pozitivi vor fi considerai n prezena hipotensiunii cu semne de hipoperfuzie renal. Dopamina se va iniia n doz de 2,5-5 g/kg/min, i.v.. Dac domin congestia pulmonar, se va prefera Dobutamina, ncepnd cu o doz de 2,5 g/kg/min, crescut treptat pn la 10 g/kg/min n 5-10 min sau pn se va obine redresarea hemodinamic. Vor fi verificate gazele sangvine. Intubarea orotraheal i ventilarea mecanic se indic la o presiune parial de oxigen sub 60 mm Hg n pofida administrrii de Oxigen 100%, cu debit de 8-10 l/min. Tratamentul ocului cardiogen: Dopamina n doze de 2.5-5 g/kg/min se va administra pentru ameliorarea funciei renale; se va lua n considerare i adugarea de Dobutamin 5-10 g/ kg/min. Pacienii n oc cardiogen, de regul, se afl n acidoz, care necesit corecie, urmrind echilibrul acidobazic. Terapia suportiv cu balon de contrapulsaie (dac este disponibil) este recomandat ca o punte ctre manevrele intervenionale.

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

Tratamentul tahiaritmilor ventriculare: Lidocaina, bolus iniial de 1 mg/kg i.v., urmat de jumtate din aceast doz la fiecare 8-10 min pn la maxim 4 mg/kg sau perfuzie i.v. continu (1-3 mg/ min). Amiodarona intravenos (5 mg/kg n prima or, urmat de 900-1200 mg/24 ore) poate fi mai eficace n tahiaritmiile rezistente. ocul electric extern n tahicardia ventricular susinut cu alterare hemodinamic. Tratamentul fibrilaiei atriale: Beta-adrenoblocantele i Digoxina sunt eficiente n scderea frecvenei contraciilor ventriculare. La instabilitate hemodinamic cardioversie de urgen. Tratamentul blocurilor AV: Blocul AV de gradul I nu necesit tratament. Blocul AV de gradul II, tip I, rar produce efecte hemodinamice severe. Se administreaz Atropina intravenos, ncepnd cu doza de 0,3-0,5 mg, repetat pn la doza total de 1,5-2,0 mg. Se va considera stimularea electric cardiac temporar. Blocul AV de gradul II, tip II, i blocul AV complet au indicaie pentru inseria electrodului de stimulare electric cardiac, n cazul n care bradicardia produce hipotensiune arterial sau insuficien cardiac.

Transferul din SATI

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

Pacienii cu IMA vor continua tratamentul n secia tera- Durata aflrii pacientului cu IMA necomplicat n pie sau cardiologie. SATI nu va depi 3 zile. Pentru pacienii cu IMA complicat, durata tratamentului n SATI se va stabili individual.

17

18

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

Descriere Motive (msuri) (repere) I II 1. Tratamentul pacienilor cu IMA pe parcursul spitalizrii 1.1. Tratamentul medicamen- Tratamentul va include: tos suprimarea durerii;

B.5. Seciile specializate i de profil general

Pai (modaliti i condiii de realizare) III

C.3

agenii antiischemici; agenii antiplachetari; agenii anticoagulani; recuperarea fizic [1, 2, 3].

Obligatoriu se va continua tratamentul cu: Acid acetilsalicilic 0,150-0,325 zilnic n lipsa contraindicaiilor. Heparin 5000 U x 4 ori n zi (sub controlul TTPA) subcutanat sau heparine cu greutate molecular joas, sau Fondaparinux 2,5 mg 1 dat n zi n primele 5-7 zile de la debutul infarctului miocardic necomplicat, n IMA complicat n funcie de starea clinic a pacientului. Nitraii sunt recomandai pacienilor cu IMA, n cazul persistrii durerii anginoase sau n prezena insuficienei cardiace. Statinele sunt recomandate tuturor pacien ilor (n absena contra indicaiilor), indiferent de nivelul colestero lului n primele 1-4 zile dup internare. Beta-adrenoblocantele trebuie administrate tuturor pacienilor cu funcia VS deprimat. IECA sunt indicai pentru termen lung la toi pacienii cu FEVS 40% i la pacienii cu diabet, hipretensiune sau boal renal cronic, dac nu sunt contraindicaii. Sartanele (BRA) trebuie considerate la pacienii care nu tolereaz IECA sau/i au insufi cien cardiac sau IM cu FEVS < 40%.

III Blocarea receptorilor de aldosteron trebuie considerat la pacienii post IMA care sunt deja tratai cu IECA i beta-adrenoblocante i care au FEVS < 40% asociate cu: diabet, insu fic ien cardiac, fr disfuncie renal (concentraia potasiului seric > 5,0 mmol/l creatinina seric > 220 mol/l (~2,5 mg/dl). Recuperarea fizic (caseta 13). 1.2. Tratament intervenional n scopul restabilirii fluxului coronarian n artera vi- Va fi recomandat pacienilor cu IMA i durere C.3 novat. toracic persistent/recurent cu/fr modificri de ST sau T rezistente la tratamentul antianginos (caseta 6). 2. Tratamentul recomandat la externare 2.1. Modificarea stilului de Motivarea pacientului pentru modificarea stilului de via- Obligatoriu: via i corecia factorilor de i corecia factorilor de risc. Sistarea fumatului. risc Combaterea sedentarismului i activitate fizic re gulat. Dieta sntoas cu aport redus de lipide Reducerea greutii (IMC < 25). Recuperarea i ntoarcerea la activitatea fizic. Valorile-int ale TA i ale indicilor lipidogramei (caseta 12). Obligatoriu:

II

2.2. Tratamentul medicamen- Controlul tensiunii arteriale, al profilului lipidic i tratatos de lung durat mentul preventiv de durat [2, 3].

C.3

Acid acetilsalicilic 0,150-0,325 zilnic n lipsa contraindicaiilor. Statinele sunt recomandate pentru toi pacien ii (n absena contra indicaiilor), indiferent de nivelul colestero lului, urmrind nivelul-int al LDL-colesterolului < 2,6 mmol/l. Beta-adrenoblocantele trebuie administrate tuturor pacienilor cu IMA.

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

19

20

II

3. Populaii i condiii speciale Particulariti de conduit Anumite populaii speciale necesit consideraii supli- IMA la vrstnici (caseta 14). terapeutic n IMA n mentare privind tratamentul IMA. IMA la diabetici (caseta 15). populaii i condiii speciale IMA n asociere cu boal renal cronic (caseta 16).

III IECA sunt indicai penru un termen lung tuturor pacienilor cu FEVS 40% i celor cu diabet, hipretensiune sau boal renal cronic n lipsa contraindicaiilor. BRA trebuie considerai la pacienii care sunt intolerani la IECA sau/i au insufi cien cardiac sau IMA cu FEVS < 40%. Blocarea receptorilor de aldosteron trebuie considerat la pacienii post IMA, deja tratai cu IECA i beta-adrenoblocante i FEVS < 40%, diabet, insu fi cien cardiac, fr disfuncie renal (concentraia potasiului seric > 5,0 mmol/l, creatinina seric > 220 mol/l (~2,5 mg/dl).

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009 Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu, Martie, 2009

C. C.ALGORITMII ALGORITMII DE DE CONDUIT CONDUIT

C.1. Algoritmul de diagnostic i tratament al sindromului coronarian acut C.1. Algoritmul de diagnostic i tratament al sindromului coronarian acut

Prezentare Diagnostic de lucru ECG Biochimie Diagnostic Tratament

Durere toracic Suspiciune de sindrom coronarian acut

segment ST segment ST i/sau inversie a undei T Troponin pozitiv IMA non-Q ECG normal Troponin negativ 2 seturi Angin pectoral instabil

Troponin pozitiv IMA

1. Durata < 12 ore: revascularizare farmacologic sau mecanic (dac este posibil)
2. Durata > 12 ore: tratament farmacologic, revascularizare mecanic dup indicaii

Tratament farmacologic Revascularizare mecanic dup indicaii

C.2. Diagnosticul IMA C.2. Diagnosticul IMA

Caseta 1. Examenul primar al pacientului cu durere toracic Durerea1. toracic sau disconfortul va fi simptomul care ndrum pacientul spre consultaie Caseta Examenul primar al pacientului cu durere toracic medical sau spitalizare. Durerea toracic sau disconfortul va fi simptomul care pacientul spre consultaie Evaluarea pacientului cu durere toracic se va face frndrum ntrziere n scopul excluderii ismedical sau spitalizare. chemiei de miocard. Se vor lua n consideraie: Evaluarea pacientului cu durere toracic se iradierea va face fr ntrzie re durerii; n scopul excluderii caracteristicile durerii toracice (sediul, i caracterul condi iile de apaischemiei de miocard. Se vor lua n consideraie: riie; durata accesului dureros; modul n care durerea rspunde la repaus, Nitrogliceri caracteristicile durerii toracice (sediul, iradierea i caracterul durerii; condiiile n); de apariie; durata accesului n care rspunde lade repaus, evaluarea probabilit ii bolii dureros; cardiace modul ischemice (dedurerea ex., vrsta, factorii risc, IM anNitroglicerin); terior, revascularizare mecanic n antecedente); bolii cardiace ischemice (de ex., vrsta, factorii de risc, IM evaluarea parametriiprobabilitii hemodinamici (tensiunea arterial , frecven a contrac iilor cardiace) anterior, revascularizare mecanic n antecedente); parametrii hemodinamici (tensiunea arterial, frecvena contraciilor cardiace) Caseta 2. Examenul ECG ECG modificri de segment ST i / sau unde T n contextul clinic sugestiv ischemiei de miocard: subdenivelarea orizontal a segmentului ST 0,5 mm i/sau inversia undei T n 2 sau mai multe derivaii indic prezena SCA, fr supradenivelarea segmentului ST (IMA fr supradenivelarea segmentului ST). supradenivelarea segmentului ST n 2 sau mai multe derivaii indic prezena SCA cu

21 18

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

Caseta 2. Examenul ECG ECG modificri de segment ST i / sau unde T n contextul clinic sugestiv ischemiei de miocard: subdenivelarea orizontal a segmentului ST 0,5 mm i/sau inversia undei T n 2 sau mai multe derivaii indic prezena SCA, fr supradenivelarea segmentului ST (IMA, fr supradenivelarea segmentului ST). supradenivelarea segmentului ST n 2 sau mai multe derivaii indic prezena SCA, cu supradenivelarea segmentului ST (IMA, cu supradenivelarea segmentului ST). bloc de ram stng recent aprut ECG n norm nu exclude posibilitatea unui SCA. Caseta 3. Aprecierea markerilor biochimici Troponinele T sau I i fracia MB a enzimei miocardice creatinfosfokinaza (CFK-MB) sunt markerii preferai ca reflectnd necroza miocardic. n cadrul ischemiei miocardice (durere anginoas, modificri de segment ST), cre terea troponinelor este etichetat ca infarct miocardic. Trebuie efectuate dozri prompte ale tropo ninelor (T sau I) i CFK-MB. Rezul tatele trebuie s fie disponibile n 60 min. Testarea trebuie repetat la 6-12 ore dac cea iniial este negativ. Caseta 4. Ecocardiografia Hipokinezia tranzitorie loca l sau akinezia segmentar a pereilor ventriculului stng poate fi identificat n timpul ischemiei, cu reve nirea la normal a kineticii parietale odat cu rezoluia ischemiei. Ecocardiografia este recomandat pen tru excluderea altor patologii. Caseta 5. Condiii cardiace i noncardiace care pot simula SCA fr supradenivelare de segment ST Cardiace Pulmonare Hematologice Vasculare Gastrointesti- Ortopedice nale Miocardita Embolia pulAnemia Disecia de Spasmul Discopatia monar aort esofagian cervical Pericardita Infarctul Anevrismul Esofagita Fracturile pulmonar aortic costale Miopericardita Pneumonia Coarctaia de Ulcer peptic Injuria aort muscular / inflamaia Cardiomiopatia Pleurita Bolile cerePancreatita Costocondrita brovasculare Boli vasculare PneumotoraColecistita xul

22

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

C.3. Tratamenul IMA

Caseta 6. Tratamentul de reperfuzie 1. Tratamentul de reperfuzie farmacologic este indicat tuturor pacienilor cu SCA cu supradenivelare de segment ST sau bloc de ram stng His recent aprut la ECG sub 6 ore din debutul simptomelor (n lipsa contraindicaiilor). 2. Reperfuzia mecanic (angioplastia coronarian) este indicat tuturor pacienilor cu SCA, cu supradenivelare de segment ST sau bloc de ram stng His recent aprut la ECG sub 12 ore de la debutul simptomelor. 3. Reperfuzia mecanic este indicat pacienilor cu SCA cu subdenivelare de segment ST sub 12 ore, cu angin pectoral precoce postinfarct. 4. Reperfuzia mecanic este indicat pacienilor cu IMA cu durata peste 12 ore i cu dureri anginoase recidivante, asociate cu modificri (supradenivelare, subdenivelare) tranzitorii ale segmentului ST, aritmii majore (tahicardie ventricular, fibrilaie ventricular), diabet zaharat. Caseta 7. Contraindicaiile medicaiei fibrinolitice Contraindicaii absolute AVC hemoragic sau AVC de genez neidentificat n antecedente (indiferent de vechime) AVC ischemic n ultimele 6 luni Leziuni ale sistemului nervos central sau neoplasme Intervenii majore ortopedice/chirurgicale sau traumatisme craniene importante n ultimele 3 sptmni Hemoragie gastrointestinal n ultima lun Discrazii sangvine cunoscute Disecie de aort Caseta 8. Medicamentele antiischemice Beta-adrenoblocantele sunt recomandate n absena contraindicaiilor, n mod particular la pa cienii cu hipertensiune arterial sau tahi cardie. Nitraii n administrare intravenoas sau oral sunt eficieni pentru ameliorarea sim pto matologiei n managementul acut al epi soadelor anginoase. Blocantele canalelor de calciu determin ame liorarea simptomelor la pacienii aflai deja n tratament cu nitrai i beta-adrenoblocante; sunt utile la pacienii ce prezint contra indi caii la beta-adrenoblocante i ntr-un subgrup de pacieni cu angin vasospastic. Nifedipina sau alte dihidropiridine, nu vor fi utilizate dect n combinaie cu beta adrenoblocantele. Contraindicaii relative AVC tranzitor n ultimele 6 luni Terapie anticoagulant oral Sarcin sau prima sptmn post partum Puncii n zone necompresibile Resuscitare traumatic HTA refractar ( TA sistolic >180 mm Hg) Boli hepatice avansate Endocardit infecioas Ulcer peptic activ

23

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

Caseta 9. Regimuri de administrare ale fibrinoliticelor n infarctul miocardic acut Tratament iniial Streptokinaz 1,5 mln U n 100 ml sol. Glucoz 5% sau sol. Clorur de sodiu 0,9% n 30-60 min Coterapie Contraindicaii antitrombinic fr sau cu administrare anterioar Heparin (1000 de Streptokinaz sau de U/h), i.v. 24-48 Anistreplaz de ore Heparin (1000 U/h) i.v., 24-48 de ore

Alteplase (t-PA) Reteplase (r-PA)

15 mg, i.v. bolus i.v., ulterior infuzie i.v. a 50 mg n 30 min, urmat de infuzia i.v. a 35 mg n 60 min, pn la doza maxim 100 mg 10 U + 10 U, i.v. bolus la interval Heparin (1000 de 30 min U/h), i.v. 24-48 de ore

Caseta 10. Terapia antiplachetar oral Acidul acetilsalicilic este recomandat tuturor pacien ilor cu SCA, fr contra indi caii, ntr-o doz iniial de ncrcare de 160-325 mg (nonenteric), cu o doz de ntreinere de 75-100 mg pentru termen lung. Pacienilor cu contraindicaii la tratamentul cu Acid acetilsalicilic, vor administra Clopi dogrel n doza de 75 mg/zi. Pacienii supui angioplastiei coronariene vor administra Clopidogrel iniial 600 mg ntr-o priz, ulterior 75 mg/zi. Caseta 11. Complicaiile hemoragice ale tratamentului anticoagulant Riscul de sngerare este cres cut de dozele nalte sau excesive de ageni antitrom botici, de durata tratamen tu lui, de combina iile diferitelor terapii anti tro m botice, nlo cui rea ntre diferite terapii anticoagulante, ca i de vrsta nain ta t, funcia renal redu s, greutatea corpo ral mic, sexul feminin, hemo globina joas i procedu rile invazive. Riscul de sngerare trebuie luat n conside rare cnd se decide strategia terapeutic. Medi camentele, combinaiile terapeutice i proce durile nonfarmacologice (accesul vas cu lar) cunoscute pentru un risc sczut de sn gerare trebuie preferate la pacienii cu risc nalt de sngerare. Este de preferat ca sngerrile minore s fie tratate fr ntreruperea tratamentului activ. Sngerrile majore necesit ntreruperea i/sau neutralizarea att a tratamentului anti coa gulant, ct i celui antiplachetar, dac hemo ragia nu poate fi controlat prin inter venii specifice hemostatice. Transfuzia de snge poate avea efecte nefa vo rabile asupra prognosticului, va fi con si derat individual i nu este recoman dat pacienilor stabili hemodinamic cu he ma tocrit > 25% sau cu hemoglobin > 80 g/l.

24

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

Caseta 12. Valorile int ale TA i ale indicilor lipidogramei: valoarea TA sub 130 / 80 mm Hg; nivelul colesterolului total sub 4,5 mmol/l (opional < 4 mmol/l); nivelul de LDL-colesterol sub 2,6 mmol/l (opional < 2 mmol/l); nivelul glicemiei serice < 6 mmol/l. Regim strict la pat. Se permite ederea n pat, ederea n fotoliu lng pat, utilizarea msuei. Pacientul se poate deplasa n jurul patului, se permite utilizarea viceului sub supravegherea personalului medical. Pacientul poate efectua plimbri scurte n salon, n ziua a 4-a pn la 10 minute de plimbare, n ziua a 5-a pn la 20 de minute plimbare sub supravegherea personalului medical. Pacientul poate efectia plimbri n secie pn la 30 de minute. Din ziua a 6-a se permite a face du.

Caseta 13. Protocol orientativ de reabilitare fizic a pacienilor cu IMA necomplicat 1 zi A 2- a zi A 3-a zi A 45-a zi

A 67-a zi

A 714-a zi Pacientul treptat va lrgi activitatea fizic, va relata medicului senzaiile i simptomele aprute n timpul efortului. Inainte de externare se va aprecia toleranta la efort fizic prin urcarea scrilor la dou niveluri. Not: Protocolul recuperrii fizice a bolnavilor, cu IMA complicat, va fi individualizat. Caseta 14. Particularitile tratamentului la vrstnici Pacienii vrstnici ( > 75 de ani) au frecvent simpto me atipice. Screening-ul activ pentru SCA trebuie iniiat la un nivel mai mic de suspiciune dect la pacienii mai tine ri ( < 75 de ani). Deciziile terapeutice la vrstnici trebiue ajusta te corespunztor cu sperana de via esti ma t, dorinele pacientului i comorbiditile pentru a minimaliza riscul i a mbu nti prognosticul legat de morbiditate i de mortalitate la aceast populaie fragil i cu risc nalt. Pacienii vrstnici trebuie considerai pentru strategia invaziv de rutin precoce, dup evaluarea atent a riscului inerent de com pli caii legate de procedur. Pacienii vrstnici, fr contraindicaii, trebuie s fac terapia fibrinolitic, dac nu se poate efectua terapia de reperfuzie mecanic n timp util.

25

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

Caseta 15. Tratamentul IMA la diabetici Este recomandat obinerea controlului glucometabolic ct mai rapid printr-un control glicemic la toi pacienii diabetici n faza acut a SCA prin diferite strategii terapeutice. Pentru obinerea unui control glicemic adecvat, Insulina n perfuzie poate fi necesar la pacienii diabetici, cu un nivel nalt al glice miei la internare. Indicaiile i dozele Acidului acetilsalicilic sunt similare celor pentru pacienii nondiabetici Este recomandat strategia invaziv precoce la pacienii diabetici cu SCA. Diabetul zaharat nu este o contraindicaie n terapia fibrinolitic, chiar n prezena retinopatiei. Beta-adrenoblocantele reduc morbiditatea i mortalitatea la pacienii cu diabet zaharat i cu IMA. Asocierea IECA reduce riscul evenimentelor cardiovasculare la distan. Caseta 16. Tratamentul pacienilor IMA, n asociere cu boal renal cronic Pacienii cu boal renal cronic ar trebui s fac acelai tratament de prim linie ca orice alt pacient, n absena contraindi ca iilor. La pacienii cu clearance-ul creatininei < 30 ml/min sau rata filtraiei glomerulare < 30 ml/ min/1,73 m2, este recomandat o aten ie sporit la administrarea anticoagu lan telor, pn cnd doza ajustat este cea nece sar, n timp ce la unii este contraindi cat. Heparina nefracionat ajustat n funcie de TTPA este reco mandat cnd clearance-ul creatininei < 30 ml/min sau rata filtraiei glomerulare < 30 ml/min/1,73 m2. Pacienii cu boal renal cronic cu clearance-ul creatininei < 60 ml/min au risc nalt de evenimente ische mice i ar trebui evaluai invaziv i revas cularizai cnd este posibil.

26

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medic de familie certificat; asistent medical; medic profil general. Aparataj, utilaj. sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf; defibrilator Truse: trus medical de urgen. set echipament pentru oxigenoterapie. Consumabile:

D.1. Instituiile de AMP, secii profil general

oxigen; mnui. Remediile: compr. Acid acetilsalicilic (Aspirin); compr. Nitroglicerin sau Nitroglicerin spray; compr. Izosorbid mono- i dinitrat; beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol etc.); IECA (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril etc.); sol. Heparin sau heparine cu mas molecular mic sau Fondaparinux; sol. Furosemid; compr. Spironolacton; inhibitori ai HMG CoA reductazei (statine) (Simvastatin, Atorvastatin, Fluvastatin etc.).

27

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

Personal: medic de urgen certificat. Aparataj, utilaj: sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf portativ; pulsoximetru; set pentru monitorizare cardiorespiratorie; set pentru respiraie artificial; defibrilator. Truse: trus cateterizarea venelor centrale i periferice; trus perfuzie; trus cateterizarea vezicii urinare; trus intubaie; trus medical de urgen. Seturi: set echipament i aparataj medical din dotarea autosanitarei; set echipament special din dotarea autosanitarei. Consumabile: oxigen; seringi; mnui. Remediile: compr. Acid acetilsalicilic (Aspirin); sol. Heparin nefracionat sau heparine cu mas molecular mic sau Fondaparinux; compr. Nitroglicerin sau Nitroglicerin spray, sol. Nitroglicerin; compr. Izosorbid mono- i dinitrat; beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, inclusiv i.v. Esmolol, Metoprolol etc); IECA (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril, sol. Enalaprilat etc.); sol. Dopamin; sol. Dobutamin; sol. Epinefrin; sol. Digoxin; sol. Amiodaron; sol. Lidocain; sol. Furosemid; sol. Diazepam; analgezice opioide (sol. Morfin sulfat etc.).

D.2. Echipele AMU, profil general i specializat

28

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

Personal: medic specialist. Aparataj, utilaj: sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf; set pentru monitorizare cardiorespiratorie; pulsoximetru defibrilator/cardioverter. Truse: trus cateterizarea venelor centrale i periferice; trus perfuzie; trus cateterizarea vezicii urinare; trus intubaie; trus medical de urgen. Seturi: set echipament i aparataj medical specializat; set electrocardiostimulare temporar. Consumabile: oxigen; seringi; mnui; sisteme pentru perfuzie. Remediile: compr. Acid acetilsalicilic (Aspirin); sol. Heparin sau heparine cu mas molecular mic sau Fondaparinux; compr. Nitroglicerin sau Nitroglicerin spray, sol. Nitroglicerin; compr. Izosorbid mono- i dinitrat; beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, inclusiv i.v. Esmolol, Metoprolol etc.); IECA (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril, sol. Enalaprilat etc.); sol. Dopamin; sol. Dobutamin; sol. Epinefrin; sol. Digoxin; sol. Amiodaron; sol. Lidocain; sol. Furosemid; sol. Diazepam; ageni fibrinolitici; analgezice opioide (sol. Morfin sulfat etc.); inhibitori ai HMG CoA reductazei (statine) (Simvastatin, Atorvastatin, Fluvastatin etc.).

D.3. Seciile de terapie intensiv

29

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

Personal: medic specialist. Aparataj, utilaj: sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf; set pentru monitorizare cardiorespiratorie; pulsoximetru; defibrilator/cardioverter. Truse: trus cateterizarea venelor centrale i periferice; trus perfuzie; trus cateterizarea vezicii urinare; trus intubaie; trus medical de urgen. Seturi: set echipament i aparataj medical specializat. Consumabile:

D.4. Seciile de terapie sau de cardiologie a spitalelor raionale, municipale

oxigen; seringi; mnui; sisteme pentru perfuzie. Remediile: compr. Acid acetilsalicilic (Aspirin); compr. Clopidogrel; sol. Heparin sau heparine cu mas molecular mic sau Fondaparinux; compr. Nitroglicerin sau Nitroglicerin spray, sol. Nitroglicerin compr. Izosorbid mono- i dinitrat; beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, inclusiv i.v. Esmolol, Metoprolol etc.); IECA (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril, sol. Enalaprilat etc.); sol. Dopamin; sol. Dobutamin; sol. Epinefrin; sol. Digoxin; sol. Amiodaron; sol. Lidocain; sol. Furosemid; sol. Diazepam; analgezice opioide (sol. Morfin sulfat etc.); inhibitori ai HMG CoA reductazei (statine) (Simvastatin, Atorvastatin, Fluvastatin etc.).

30

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

Personal: medic specialist. Aparataj, utilaj: sfigmomanometru; fonendoscop; electrocardiograf; set pentru monitorizare cardiorespiratorie; pulsoximetru; defibrilator/cardioverter; sal de cateterism cardiac. Truse: trus cateterizarea venelor centrale i periferice; trus perfuzie; trus cateterizarea vezicii urinare; trus medical de urgen. Seturi: set echipament i aparataj medical specializat. Consumabile: oxigen; seringi; mnui; sisteme pentru perfuzie. Remediile: compr. Acid acetilsalicilic (Aspirin); compr. Clopidogrel; sol. Heparin sau heparine cu mas molecular mic, sau Fondaparinux; compr. Nitroglicerin sau Nitroglicerin spray, sol. Nitroglicerin; compr. Izosorbid mono- i dinitrat; beta-adrenoblocante (Atenolol, Betaxolol, Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, inclusiv i.v. Esmolol, Metoprolol etc.); IECA (Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril, sol. Enalaprilat etc.); sol. Dopamin; sol. Dobutamin; sol. Epinefrin; sol. Diltiazem; sol. Digoxin; sol. Amiodaron; sol. Lidocain; sol. Furosemid; sol. Diazepam; analgezice opioide (sol. Morfin sulfat etc.); inhibitori ai HMG CoA reductazei (statine) (Simvastatin, Atorvastatin, Fluvastatin etc.).

D.5. Seciile de cardiologie republicane

31

32

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Indicatori

Nr.

Scopul

1.

Sporirea numrului de paci- 1.1. Ponderea pacienilor cu IMA, eni cu IMA care beneficiaz internai sub 6 ore din debutul simpde tratament de reperfuzie tomelor, crora li s-a administrat tratament de reperfuzie farmacologic

1.2. Ponderea pacienilor cu IMA, internai sub 12 ore din debutul simptomelor, crora li s-a administrat tratament de reperfuzie mecanic

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

2.

2. Ponderea pacienilor cu IMA, spitalizai pe parcursul primelor 12 ore dup dezvoltarea SCA

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni cu IMA, internai Numrul total de pacieni cu insub 6 ore din debutul simptomelor, farct miocardic acut, cu elevaie crora li s-a administrat tratament de de segment ST, internai sub 6 reperfuzie farmacologic, pe parcursul ore din debutul simptomelor, pe ultimului an x 100 parcursul ultimului an. Numrul de pacieni cu IMA, internai Numrul total de pacieni cu insub 12 ore din debutul simptomelor, farct miocardic acut, cu elevaie crora li s-a administrat tratament de de segment ST, internai sub 12 reperfuzie mecanic, pe parcursul ulti- ore din debutul simptomelor, pe mului an x 100 parcursul ultimului an. Numrul de pacieni cu IMA, spitali- Numrul total de pacieni, spizai n primele 12 ore dup dezvoltarea talizai cu SCA, pe parcursul ulSCA pe parcursul ultimului an x 100 timului an. Numrul de pacieni cu SCA, care se afl sub supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an Numrul de pacieni cu SCA, care se afl sub supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an Numrul de pacieni cu SCA, tratai n conformitate cu recomandrile din protocolul naional Infarctul miocardic acut, la etapa medicinii primare, pe parcursul ultimului an x 100. Numrul de pacieni cu SCA, tratai n conformitate cu recomandrile din protocolul naional Infarctul miocardic acut, la etapa asistenei medicale de urgen, pe parcursul ultimului an x 100.

3.

Majorarea numrului de pacieni cu IMA, spitalizai pe parcursul primelor 12 ore dup dezvoltarea SCA Ameliorarea calitii tratamentului acordat pacienilor cu SCA, la etapele prespitaliceasc i spitaliceasc

3.1. Ponderea pacienilor cu SCA, tratai n conformitate cu recomandrile din protocolul naional Infarctul miocardic acut, la etapa medicinii primare 3.2. Ponderea pacienilor cu SCA, tratai n conformitate cu recomandrile din protocolul naional Infarctul miocardic acut, la etapa asistenei medicale de urgen

Nr.

Scopul

Indicatori

4.

Sporirea numrului de pacieni care au suportat IMA i beneficiaz de tratament de lung durat, n conformitate cu recomandrile din protocolul naional Infarctul miocardic acut

3.3. Ponderea pacienilor cu SCA, tratai n conformitate cu recomandrile din protocolul naional Infarctul miocardic acut, la etapa spitaliceasc 4. Ponderea pacienilor care au suportat IMA i beneficiaz de tratament de lung durat, n conformitate cu recomandrile din protocolul naional Infarctul miocardic acut, pe parcursul ultimului an x 100

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Numrul de pacieni cu SCA, tratai Numrul de pacieni cu SCA, n conformitate cu recomandrile din care se afl sub supravegherea protocolul naional Infarctul miocardic medicului de familie, pe paracut, la etapa spitaliceasc, pe parcur- cursul ultimului an sul ultimului an x 100 Numrul de pacieni care au suportat Numrul total de pacieni care IMA i beneficiaz de tratament de au suportat IMA, pe parcursul lung durat, n conformitate cu re- ultimului an comandrile din protocolul naional Infarctul miocardic acut, pe parcursul ultimului an x 100

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

33

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

Anexa 1 GHIDUL PACIENTULUI CU INFARCT MIOCARDIC GENERALITI Infarctul miocardic, se produce prin blocarea uneia sau a mai multor artere coronare. Arterele coronare furnizeaz snge oxigenat inimii. Blocajul arterei se produce atunci cnd o plac ateromatoas din interiorul coronarei se rupe i se formeaz un trombus (cheag de snge) n jurul ei. Placa ateromatoas i trombusul vor obstruciona fluxul sangvin ctre celulele miocardice, privindu-le, astfel, de oxigen i nutrieni. n lipsa aportului sangvin, celulele musculare ale inimii vor muri. n cazul n care n timpul infarctului este afectat o arie mare a miocardului, se poate produce moartea. CAUZE Cauza principal a infarctului miocardic este boala coronarian. Boala coronarian se produce atunci cnd apar plci ateromatoase de-a lungul pereilor interni ai arterelor coronare i, astfel, se reduce fluxul sangvin spre inim. Valorile crescute ale colesterolului, hipertensiunea arteriala i fumatul, deterioreaz arterele i contribuie la formarea plcilor de aterom. Procesul prin care se formeaz plcile se numete ateroscleroz. SIMPTOME Simptomul cel mai frecvent al infarctului miocardic este durerea retrosternal sever, dei aceast senzaie nu este tot timpul prezent. n unele cazuri se produce infarctul miocardic silenios, fr simptome, dar acesta este rar. Majoritatea persoanelor cu infarct miocardic au dureri retrosternale i cel puin unul dintre simptomele urmtoare: - senzaie de sufocare, corp strin n gt; - transpiraii reci; - grea; - dificulti n respiraie sau imposibilitatea de a respira; - palpitaii sau senzaia c inima bate repede i neregulat; - senzaie de amoreal sau disconfort n mn sau n bra. Durerea poate fi descris sub urmtoarele forme: - senzaie de presiune, greutate, apsare, strngere, disconfort, arsur; - poate iradia de la nivelul toracelui n umrul stng i n mna stng sau n alte regiuni; - poate fi difuz, localizarea exact a durerii este, de obicei, greu de realizat; - nu se amelioreaz printr-un inspir forat sau prin apsare pe piept. Se indica apelarea la serviciile de urgen atunci cnd: - durerea retrosternal se agraveaz sau nu dispare pe parcursul a 5 minute, n special dac se asociaz cu tulburri de respiraie, greaa sau tulburare de contien; - durerea retrosternal nu se amelioreaz sau se nrutete ntr-un interval de 5 minute dup administrarea de Nitroglicerin. FACTORI DE RISC Boala coronarian este cauza principal a infarctului miocardic n aproape toate cazurile. De aceea cu ct sunt prezeni mai muli factori de risc pentru boal coronarian, cu att mai mare va fi riscul de infarct miocardic. Fumatul, diabetul, colesterolul crescut, hipertensiunea arterial i un istoric familial de afeciuni cardiace sunt factori importani pentru boal coronarian.
34

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

Pentru a diminua riscul sunt indicate: - excluderea fumatului; - reducerea valorilor colesterolului seric; - diminuarea valorilor tensiunii arteriale; - tratarea diabetului; - meninerea unei greuti optime; - activitatea fizic regulat. PROTOCOL N CAZUL INFARCTULUI MIOCARDIC n cazul n care persoana suspect un infarct miocardic i i-a fost prescris Nitroglicerina, este indicat s se administreze o pastil de Nitroglicerin. Dup 5 minute, n cazul n care durerea nu cedeaz sau se nrutete, se indic apelarea la serviciile de urgen. Nu este indicat s se conduc maina n aceasta stare. Nu se ateapt sa se vad, dac vor trece simptomele, deoarece aceasta opiune poate fi fatal. n fiecare an aproximativ 40% din infarctele miocardice sunt fatale, iar dintre acestea mai mult de jumtate din mori se produc n camera de gard sau nainte de a ajunge la spital. Dup ce s-a sunat la Salvare, se va administra un compr. de Acid acetilsalicilic. STILUL DE VIA DUP INFARCT MIOCARDIC Pentru a reduce riscul de apariie a unui nou atac de cord medicul poate recomanda: - excluderea fumatului, poate fi cel mai important pas n reducerea riscului; - administrarea zilnic de Acid acetilsalicilic; - scderea nivelului colesterolului seric cu ajutorul medicamentelor de genul statinelor sau a altor medicamente care scad nivelul seric al colesterolului; - controlul tensiunii arteriale cu ajutorul medicamentelor prescrise de medic; - alimentaia ce cuprinde pete n cantitate mai mare; dietele pe baz de pete pot fi utile n scderea n greutate, scderea valorilor tensiunii arteriale i a nivelului colesterolului; - participarea la programele de reabilitare cardiac; - consumul de alcool cu moderaie (1-2 phare de vin per zi maxim); - afeciunea fa de persoanele apropiate; o persoan care a avut un atac de cord poate fi speriat, iar depresiile pot fi un lucru comun la aceste persoane. Ajutorul persoanelor apropiate poate evita producerea depresiilor. n cazul n care starea emoionala nu se mbuntete dup infarct este important consultaia medicului n aceast privin. nainte de a ncepe activitatea fizic dup un infarct miocardic, este indicat ca medicul s v descrie planul de sporire a efortului fizic n funcie de riscurile prezente. Unul dintre cele mai comune mituri se refer la faptul c activitatea sexual ar provoca un nou atac de cord, un accident vascular sau moarte. Conform recomandrilor medicilor, activitatea sexual poate fi reluat oricnd pacientul se simte n stare de acest lucru.

35

Protocol clinic naional Infarctul miocardic acut, Chiinu 2009

BIBLIOGRAFIE 1. Gingin C., Marinescu M., Dragomir D. Infarctul miocardic acut. Editura InfoMedica, 2002. 2. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of non ST segment elevation acute coronary syndromes. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of non ST segment elevation acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (SEC). European Heart Journal (2007) 28; 1598-1660. 3. Management of Acute Myocardial Infarction in Patients prezenting with ST segment elevation. The Task Force for the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology (SEC). European Heart Journal (2003) 24; 28-66. 4. Thygesen K., Alpert J. S., White H. D. on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF tasc force for the redefinition of Miocardial Infarction. Universal definition of Myocardial Infarction. European Heart Journal (2007) 28; 2525-2538.

36