Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL LA ADULT

Ulcerul gastric i duodenal (UG/UD) - defect al mucoasei gastrice sau duodenale, care
depete n profunzime musculara mucoasei i este nconjurat de un infiltrat inflamator acut sau
cronic, iar n ulcerele vechi i de procese de fibroz.
Noiuni importante
Clasificarea
UG este considerat refractar atunci cnd vindecarea nu este obinut pn la 8 sptmni de tratament, iar UD - pn la 4 sptmni.
Codul bolii (CIM 10): K 25 - Ulcer gastric; K 26 - Ulcer duodenal;
K 26. 3 Ulcer acut, fr hemoragie i fr perforare; K 26. 7 Ulcer cronic, fr hemoragie i fr perforare;
K 26. 9 Ulcer neclarificat ca acut sau cronic fr hemoragie i fr perforare;
K 27 Ulcer peptic, cu localizare neprecizat; K 28 Ulcer gastrojejunal (ulcer peptic al anastamozei).
Infecia cu HP.
Factorul medicamentos (AINS, Aspirin, AINS + GCS).
Factorii psihoemoionali.
Factorul alimentar (aditivi alimentari, alimentaie iraional), tabagismul
activ/pasiv, consumul de alcool.
Factorul ereditar.
Factorii de risc
Profilaxia primar
Informarea populaiei referitor la factorii de risc pentru UG/UD i msurile de prevenire a infectrii cu HP.
Promovarea modului sntos de via.
Consiliere privind alimentaia raional, combaterea tabagismului pasiv i activ, reducerea consumului de alcool, managementul stresului.
Evitarea medicamentelor cu potenial gastrotoxic (aspirina, AINS).
Profilaxia secundar
Depistarea precoce a UG/UD la persoane aparent sntoase.
Prentmpinarea factorilor ce pot provoca acutizrile.
Eradicarea eficient a HP la pacienii cu gastrit cronic,
UG/UD.
Screening-ul
Evidenierea activ a pacienilor din grupurile cu risc sporit de dezvoltare a UG/UD.
Persoanelor din grupul de risc, crora urmeaz s li se administreze Aspirin, utilizatorilor de Aspirin cu antecedente de UG/UD,
AINS - testarea HP prin metoda noninvaziv (cercetarea Ag HP n materii fecale*).
Manifestrile clinice (faza de acutizare)
Sindromul dolor abdominal
Localizare: gastric;
duodenal.
HP pozitiv;
HP negativ;
Etiologie:
Eradicarea obligatorie a HP nainte de iniierea tratamentului cu
aspirin, AINS la pacienii cu antecedente de UG/UD, nlocuirea AINS
neselective cu inhibitori selectivi ai ciclooxigenazei-2 (COX-2), sau
Paracetamol.
UD>UG (4:1) la brbai 40 ani;
brbaii la 23 52ani;
femeile 40 45 ani i > 60 ani;
UG - mai frecvent la vrstnici.
Vrsta i sexul:
Durerile epigastrice (absente n ~30% dintre pacieni, mai ales la vrstnici).
Ritmicitatea n apariia i dispariia/ameliorarea durerii - n funcie de ingerarea alimentelor. Epizodicitatea durerilor.
Ulcerele zonei cardiei, sub-cardiei i a celei fundale: senzaii dureroase ce apar imediat dup ingerarea alimentelor.
Ulcerele corpului gastric: dureri precoce, timpurii, ce apar, de obicei, la 0,51,0 ore dup mncare.
Ulcerele regiunii pilorice a stomacului i ulcerele bulbului duodenal: atacul dureros apare, de obicei, peste o perioad de linite de
1,5 - 4 ore dup alimentaie (durerile tardive).
Durerile nocturne sunt distinctive pentru UD. mbinarea durerilor precoce i celor tardive se observ n ulcerele combinate i multiple.
Sindromul dispeptic
Pirozis, caracterizat de periodicitate.
Eructaii, regurgitri acide sau preponderent acide.
Greuri, uneori urmate de vome, n faza de acutizare a bolii.
Vrsturi acide i alimentare, adesea nsoesc crizele dolore.
Ameliorarea strii generale dup vom.
Constipaii, (~50%) n faza de acutizare.
Este posibil sitofobia.
Examenul paraclinic
Analiza general a sngelui cu trombocite.
EGDFS pentru identificarea prezenei leziunii:
n UG - EGDFS cu prelevarea biopsiei acestuia i cercetarea histologic a bioptatelor
- excluderea cancerului gastric!
n UD fr biopsia ulcerului.
Determinarea HP:
prelevarea biopsiei pentru determinarea HP n cadrul EGDFS sau cercetarea Ag HP
n materii fecale* - n UG/UD fr consum recent de IPP/H2 (ultimele 2 spt.);
referirea la specialist pentru determinarea HP IgG prin metoda chemiluminiscen
amplificat enzimatic - n UG i consum recent de IPP/H2 (ultimele 2 spt.).
Ecografia organelor abdominale.
Referirea la specialist
UG/UD refractar la tratament.
Suspecie la complicaii.
Criteriile de spitalizare
UG/UD, n cazul tabloului clinic atipic al bolii pentru diagnostic diferenial.
Pacienii cu UG/UD, refractari la tratament, cu recidive frecvente, pentru aprecierea eficienei managementului bolii.
Pacienii cu UG/UD, la care sunt suspectate sau stabilite complicaii.
La necesitate
Analiza general a urinei.
Identificarea sngelui n materiile fecale.
Analiza biochimic a sngelui: ALAT, ASAT,
FA, GGTP, bilirubina total i direct,
amilaza seric, lipaza seric, ureea, glucoza,
fierul seric, timpul de coagulare.
Not: n UD i consum recent de IPP/H2 (ultimele 2 spt.) - tratamentul de eradicare se indic fr testri pentru HP.
AINS pozitiv;
AINS negativ.
Eec n tratamentul de eradicare a HP.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr. din cu privire la aprobarea
Protocolului clinic standardizat pentru medicii de familie Ulcerul gastric i duodenal la adult
Implementat de Ministerul Sntii n cadrul Proiectului Servicii de Sntate i Asisten Social
cu suportul Bncii Mondiale i Centrului Strategii i Politici de Sntate
Elaborat n baza Protocolului Clinic Naional Ulcerul gastric i duodenal la adult (PCN -??)
Elaborat:
Tratamentul
Tratamentul nemedicamentos
Regimul igieno-dietetic
Alimentaie: ritmic, mecanic, termic, chimic crutoare;
mrirea cotei proteice.
Evitarea medicamentelor cu potenial ulcerogen.
Tratamentul medicamentos
Iniierea tratamentului imediat odat cu confirmarea diagnosticului.
Continuarea tratamentului medicamentos iniiat n staionar conform indicaiilor medicului gastroenterolog.
Complicaiile
Hemoragie Penetrare Stenoz a bulbului duodenal Malignizare
Terapia tripl standard pentru eradicarea HP
IPP + Claritromicin 500 mg, 2 ori/zi + Amoxicillin 1000 mg, 2 ori/zi sau
IPP + Claritromicin 500 mg, 2 ori/zi + Metronidazol 500 mg, 2 ori/zi.
Durata 10 - 14 zile, o perioad de 5 - 7 zile, cu:
IPP + Amoxicillin 1000 mg 2 ori/zi;
urmat de o perioad de 5 - 7 zile, cu:
IPP + Claritromicin 500 mg, 2 ori/ zi + Metronidazol 500 mg, 2 ori/zi.
Durata 7 - 14 zile cu:
Schem de tratament secvenial pentru eradicarea HP
Terapia tripl pentru eradicarea HP cu coninut de Levofloxacin
Durata 10 zile cu:
IPP + Amoxicilin 1000 mg, 2 ori/zi + Levofloxacin 500 mg, 2 ori/zi.
Supravegherea
Intervenii i proceduri diagnostice
Obligatoriu, 1 an dup recidiv
Control la medicul de familie
Controlul eradicrii HP prin testarea
Ag HP n materii fecale*
Analiza general a sngelui, trombocitele
la 6 spt. dup finisarea
tratamentului de eradicare
la 6 spt. dup finisarea
tratamentului de eradicare
2 ori/an
Suplimentar la necesitate
2 ori/an
o dat/an
Lipaza seric
Bilirubina total, direct, ALAT, ASAT, FA, proteina
total, albumina, amilaza seric, glucoza
Ecografia organelor abdominale, ECG
Frecvena Frecvena Intervenii i proceduri diagnostice
Abrevieri:
AINS - Antiinflamatoare nesteroidiene
ALT - Alaninaminotransferaza
AST - Aspartataminotransferaza
BU - Boal ulceroas
COX - Ciclooxigenaza
ECG - Eectrocardiograma
ELISA - Analiza imunoenzimatic
(enzyme-linked immunosorbent assay)
FA - Fosfataz alcalin
FEGDS - Fibroesofagogastroduodenoscopia
GGTP - Gamaglutamiltranspeptidaza
HP - Helicobacter Pylori
TC - Tomografie computerizat
UD - Ulcer duodenal
UG - Ulcer gastric
USG - Ultrasonografie
IPP - Inhibitori ai pompei de protoni
MALT - Mucosa associated lymphoid
tissue esutul imun asociat cu mucoasa
Tratamentul adjuvant n terapia de eradicare a HP
Saccharomyces boulardii sau Lactoferrin (pentru reducerea efectelor secundare).
Tratamentul pacienilor cu alergie la penicilin:
I linie: IPP+Claritromicin+Metronidazol (n rezisten ridicat la Claritromicin - terapia quadripl cu coninut de bismut).
II linie: IPP+Claritromicin+Levofloxacin.
Conduita terapeutica n ulcerul asociat cu AINS
Dac este posibil, suspendarea AINS i tratament clasic.
Dac este obligatorie continuarea AINS:
tratament specific cu: antisecretorii (IPP tratamentul de elecie) sau/i citoprotectoare (prostaglandinele).
administrarea AINS de noua generaie - inhibitori specifici de ciclooxigenaza-2 (COX-2).
Durata tratamentului n UG/D
n UD necomplicat, prelungirea inhibrii secreiei acide cu IPP nu este recomandat dup tratamentul de eradicare a HP.
n UG/UD complicat este recomandat prelungirea tratamentului cu IPP dup tratamentul de eradicare a HP pn se realizeaz
vindecarea complet.
Indicaii: Tratamentul empiric, de prima linie, pentru eradicarea HP n rezisten nalt la Claritromicin.
Terapia quadrupl ce conine preparate de bismut pentru eradicarea HP
Indicaii: Tratamentul empiric, de prima linie, pentru eradicarea HP dac e posibil i disponibil. Tratamentul de linia a II-a, dup eecul
terapiei triple standard. Durata 10 zile cu:
IPP + Bismut tricaliu dicitrat 240 mg, 2 ori/zi sau 120 mg, 4 ori/zi + Tetraciclin 500 mg, 4 ori/zi + Metronidazol 500 mg, 3 ori/zi.
Perforaie
EGDFS (asigurarea vindecrii
complete a UG)
la 6 spt. dup finisarea
tratamentului de eradicare
o dat/an
Analiza general a urinei
Control la medicul gastroenterolog La necesitate
o dat/an
Terapia quadrupl nonbismut pentru eradicarea HP
Indicaii: Tratamentul empiric de I linie dac nu este posibil terapia quadrupl ce conine preparate de bismut pentru eradicarea HP.
IPP + Amoxicillin 1000 mg/zi, 2ori/zi + Claritromicin 500 mg, 2 ori/ zi + Metronidazol 500 mg, 2 ori/zi.
Indicaii: Tratamentul de linia a II-a, dup eecul terapiei triple standard, terapiei quadruple cu preparate de bismut sau a terapiei
quadruple non bismut i al terapiei secveniale.
Nota: *la etapa dat cercetarea Ag HP n materii fecale se va efectua contra plat cu consimmntul informat al pacientului pn la momentul
includerii cercetrii date n Programul Unic al Asigurrii Obligatorii de Asisten Medical.
Recomandri pentru modificarea modului de via.
Regimul crutor, cu excluderea efortului fizic.
Excluderea consumului de alcool, de cafea i a fumatului.
IPP se administreaz n doza standard de 2 ori/zi: Omeprazol 20 mg, 2 ori/zi sau Rabeprazol 20 mg, 2 ori/zi sau Pantoprazol 40 mg,
2 ori/zi sau Esomeprazol 40 mg, 2 ori/zi sau Lansoprazol 30 mg, 2 ori/zi.