Capitolul IX ARTERIOPATIILE PERIFERICE OBLITERANTE Morfopatologia arterelor.

Peretele arterelor const din 3 straturi stratul extern (tunica adventiva), stratul mediu (tunica muscularia) i stratul intern (intima). Exist o divizare morfo-funcional a arterelor: tip elastic (aorta, trunchiul brahiocefalic, subclavia, carotid etc.) sunt de calibru mare, activeaz n condiii de presiuni mari, posed perei rezisteni i elastici; tip muscular i mixt sunt de calibru mai mic, au strat muscular bine dezvoltat, contraciile cruia conduc la propulsia ortograd activ a axului sanguin spre periferie pn la arteriole, precapilare i capilare. P.F. Lesgaft a demonstrat existena unei corelaii strnse dintre structura morfologic i menirea funcional a arterelor. Inervaia arterelor este realizat att de sistema nervoas somatic, ct i de cea vegetativ. Metodele de explorare a arterelor periferice. 1. Inspecia general se execut n condiii de iluminare uniform i n poziie orizontal a bolnavului. Membrele sunt complect descoperite, se examineaz sectoarele simetrice de ambele pri, atenia se va accentua la culoarea tegumentelor, n special a poriunilor distale, deoarece anume aici se vor manifesta primele semne clinice ale tulburrilor vasculare. Astfel, paloarea sau cianoza minor a primului deget plantar la debutul endarteriitei obliterante este succedat n fazele mai tardive a bolii de paliditatea i marmorescena integral a tegumentelor plantei. Paliditatea pronunat a tegumentelor plantei i gambei este caracteristic pentru embolia sau lezarea traumatic a arterelor magistrale ale membrelor inferioare. n maladia Raynold paliditatea marcat a falangelor distale ale degetelor mnilor poate fi schimbat de cianoz pronunat. De menionat faptul, c la transpoziionarea membrului poate avea loc i transcendena tonalitii coloritice a tegumentelor. Spre exemplu, la bolnavii cu endarteriit obliterant culoarea tegumentele plantei n poziie orizontal sunt palide, pe cnd n ortostatism dobndesc o nuan purpurie sau cianotic. n baza fenomenului descris au fost propuse o serie de teste pentru confirmarea diagnosticului bolii. n cadrul inspeciei generale pot fi documentate multiple fenomene distrofice ale tegumentelor (escoriaie i fisurare, ulcerare i necroz superficial, alopeie local, onihodistrofie ect.), care posed o valoare important n aprecierea esenei alteraiilor vasculare, caracterului i extinderii procesului patologic. 2. Palpaia vaselor periferice determinarea calitilor pulsului reprezint un element diagnostic primordial. Pulsul se analizeaz n punctele clasice (a. brahialis, a. radialis, a. ulnaris, a. femuralis, a. poplitea, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis, a. carotis, a. temporalis) i de ambele pri. Deminuarea sau absena pulsului este un semn clinic patognomonic arteriopatiilor obliterante periferice i leziunilor traumatice ale arteriilor magistrale. De reinut faptul, c lipsa pulsului la a.dorsalis pedis se marcheaz la 10-15% oameni sntoi i este determinat de anomalia poziiei vaselor membrelor inferioare.
127

3. Auscultaia vaselor periferice se realizeaz cu stetofonendoscopul. Suflul sistolic este caracteristic pentru aneurisma arterial, stenoza cicatricial segmentar a lumenului arterei, compresia extrinsec a lumenului arterei de un hematom sau tumor, afeciunile ateroslerotice ale peretelui arterial (Des. 21). 4. Manipulaii i probe speciale de diagnostic: Semnul de ischemie plantar (Oppel, 1911) bolnavul culcat pe spate, piciorul ridicat perpendicular. Peste cteva secunde (dup cronometru) tegumentele plantei devin palide sau apar sectoare de paliditate bine marcat. n faza incipient a bolii semnul descris apare peste 2530, iar n fazele mai avansate peste 46 secunde. Proba Samuels bolnavul culcat pe Des.21. Punctele de auscultaie ale arterelor. spate, piciorul ntins sub un unghi de a. Carotis; 450, flexii i extensii repetate a a. Vertebralis; a. Subcalavia; plantei. La o insuficien vascular Aorta; sever paliditatea tegumentelor Valvula aortal; Aorta toracoabdominal i trunchiul celiac; plantei survine peste 57 secunde. a. Renal sin.; Semnul Goldflame bolnavul culcat a. Renal dextr.; abdominal; pe plan orizontal (picioarele ntinse), Aorta a. Iliac; flexii i extensii ritmice a ambelor a. Femural. plante n articulaia talocrural. Membrul inferior cu insuficien vascular obosete mai rapid. Proba la rcire la temperatura odii se dezgolesc picioarele, peste 15 se msoar temperatura tegumentelor. Peste 15 iar se msoar temperatura tegumentelor. La o afectare important a arterelor temperatura scade cu 23 grade (normalul 11.5 grade). 5. Metode instrumentale de investigaie: Capilaroscopia se studiaz funcia capilarelor tegumentelor umane. Aprobarea ca metod diagnostic dateaz cu apariia microscopului (Malpighi, 1681 pentru prima dat studiaz capilarele mezoului la broasc; Ghiunter, Lembard, Muller, Weiss au implementat metoda n practica clinic). Capilarele patului onihial (unghiei) sunt plasate orizontal n raport cu pielea i la o mrire a microscopului x20100 ori sunt accesibile investigaiei (n cmpul vizual se determin 40100 capilare). n diferite stri patologice imagine palid, semitransparent, capilare n form de S cu dilatri aneurismatice, untri intercapilare pe parcurs. n unele cazuri se determin o
128

reducere a capilarelor, care sunt aranjate haotic i dobndesc form de punct, virgul sau brusc se ntrerup. Pentru endarteriita obliterant este caracteristic: imagine semitransparent cianotic; reducere marcat a numrului capilarelor; anse capilare ondulante; poriunea arterial scurt i ngustat, iar poriunea venoas dilatat cu flux sanguin de staz. Oscilografia nregistrarea devierilor pulsative ale peretelui arterial. Unda pulsativ major se numete index oscilatoriu (12-20 mm) i se msoar n milimetri. Reovazografia nregistrarea schimbrii rezistenei electrice ale esuturilor n raport de circulaia sanguin existent. Termometria nregistrarea temperaturii tegumentelor gambei (N=32 0C) i plantei (N=29.50C) cu ajutorul electrotermometrului. Investigarea radiologic a arterelor cu substane de contrast aortoarteriografie obinuit i selectiv, doplerografie; floumetrie, scanare duplex a arterelor, scaune cu radionuclizi. Clasificarea maladiilor aortei i arterelor periferice. Clasificarea este bazat pe principiile: I. Etiologia procesului. II. Localizarea. III. Formele de afectare cilor arteriale. IV. Caracterul evoluiei maladiei. V. Gradul de evideniere a manifestrilor clinice (gradul dereglrilor de circulaie sanguine n organul corespunztor) anumit. I. Procesul etiologic: 1. Patologie congenital. a. Aortei: - coarctaia (coarctaie izolat, coarctaie asociat cu anomalii congenitale, coarctaie asociat cu maladiile cordului cptate); - hipoplazie; - sinuozitate congenitala a arcului aortal; - anomalii depoziie (localizare) a aortei i ramurilor ei; - sindromul Marfan (anevrizm difuz a aortei ascendente i insuficiena aortic); b. Arterelor: - hipoplazie i aplazie; - angiodisplazie fibromuscular; - sinuozitate congenital (cincig); - fistule arteriovenoas congenitale (maladia Parx-Weber-Rubaov). 2. Patologie cptat (dobndit): a. De origine neinflamatoare: - ateroscleroza obliteranta; - angiopatie diabetic; - embolii; - leziuni traumatice;
129

b.

II. a.

b.

III. -

maladia Menceberg; compresiuni extravazale (sindromul muchiului scalen anterior, sindromul coastei cervicale, sindromul muchiului pectoral minor, sindromul costoclavicular, sindromul de hiperabducie). De origine inflamatoare: - endarteriita obliteranta; - tromangiita obliternata; - aorta-arteriita nespecific; - aorto-arteriita specifica (microbian, tuberculos, lues); - anevrizmele micotice. Localizarea procesului: Aorta: - sindromul Valsalv; - sindromul Valsalv i aortei ascendente; - aorta ascendena; - aorta ascendenta i arcul aortic; - arcul aortic; - aorta descendena; - aorta toracoabdomenal; - aorta abdomenala (suprarenal, interrenal i infrarenal); - leziune (afectare) total. Arterele: - arterele coronariene; - trunchiul braheocefalic; - arterele vertebrale; - arterele carotide; - arterele axilare; - arterele brahiale (braului); - trunchiul celiac; - artera mezenteric superioar; - artera renal; - arterele iliace; - arterele femurale; - artera poplitea, - arterele genunchiului; - arcul arterial plantar. Forma de leziune a aortei i arterelor: stenozare (pn la 50%; 50-70%; 70-90%; mai mult de 90%); ocluzii; tromboza; sinuozitate patologic; anevrismuri (veritabile, false), prin inflamatie i traume, morfologic n form de sac, n lan, anevrizm aortic disecant); disecare aortei; 130

erupie; forme combinate (prezena unor afeciuni diverse n limitele unui bazin arterial); - forme combinate (prezena unor afeciuni diverse ori concomitente (de acelai fel) a aortei i arterelor n diferite bazine). IV. Caracterul procesului pe parcurs: - acut (lent, rapid, fulgertoare); - cronic (lenta, progresant, intermitent). V. Dup tablou clinic: Se desting patru trepte de gravitate: - treapta I - asimptomic - cnd afeciunea vaselor este prezena, bolnavul nu are plngeri, dar sunt vdite date obiective a maladiei; - treapta II - tranzitorial, apar plngeri periodice (claudicaii intermitente, dureri, hipertensiune); - treapta III - permanen - se caracterizeaz cu prezena insuficienei vasculare stabil, cu simptoame permanente (dureri, hipertensiune, encefalopatie); - treapta IV - final - un final local a maladiei (prezena gangrenei infarctului, erupia anevrizmului). Sindromul Raynold se caracterizeaz prin neuroz vazomotorie: spasm marcat, vazodilataie, afectare simetric a degetelor membrelor superioare i inferioare, modificarea culorii tegumentelor (paliditatea marcat trece n cianoz sau culoare roz sub influena frigului sau efortului psihoemoional). Allen i Brown au descris 5 semne clinice patognomonice ale bolii Raynold: 1. semnele clinice ale bolii apar sub influena hipotermiei i stresurilor psihoemoionale; 2. afectarea bilateral obligatorie a membrelor; 3. lipsa gangrenei; 4. la pacieni lipsesc alte procese patologice, care pot induce secundar semiologia bolii Raynold; 5. durata maladiei este totdeauna mai mare de 2 ani. Cele mai bune rezultate au fost obinute dup rezecia nodulilor simpatici, uneori combinat cu simpatectomia paraarterial sau lombar. Acrocianoza ngustarea pronunat a capilarelor degetelor membrelor inferioare mai des se ntlnete dup hipotermie ndelungat i la femei n perioada menopauzei. Tratament: blocada gangl.stellatum i D2, preparate hormonale (sinestrol, folikulin). Gangrena spontan formele clinice: o eritrocianoza temperaturilor joase; o sindromul de vibraie (vibraional); o spasmul arterial posttraumatic; o talpa de tranee; o talpa de miner; o arteriita temporal. Ocluziile aterosclerotice ale bifurcaiei aortei i ramificaiilor ei, arterelor periferice. 131

Afectarea aterosclerotic a arterelor magistrale are loc, ca regul, ntr-o anumit regiune a corpului sau bazin arterial, rareori ntr-un segment arterial separat. Ultima situaie anatomo-clinic permite utilizarea att a metodelor conservative de tratament, ct i a interveniilor chirurgicale pe vasele arteriale magistrale. Placheta aterosclerotic se dezvolt n peretele arterial pe parcursul a multor ani i doar parial ocluzioneaz lumenul vasului. Graie mecanismelor adaptaionalconpensatorii existente n organism, un astfel de vas timp ndelungat rmne funcional, fr tulburri perfuzionale importante. Ca regul, bolnavul indic cu precizie momentul de debut al bolii - ocluzia parial a vasului se transform n ocluzie total. Esena patomorfologic a fenomenului dat constituie placheta aterosclerotic cu mase trombotice masive. n practica clinic mai frecvent se ntlnete ocluzia segmentului distal i bifurcaiei aortei abdominale, arteriilor iliace (Lerishe, 1923) i arterelor femurale. O semiologie particular ntrunete tromboza izolat a ramificaiilor crjei aortice lipsa total a pulsului (boala Takaiasu, 1912) diverse tulburri neurologice dependente de gradul ischemiei cerebrale. Rareori se poate diagnostica scleroza izolat a arterelor renale (hipertonie malign), sindromul arteriei mezenterice sclerozate. Ocluzia bifurcaiei aortei i arterelor iliace /sindromul Lerishe/. Ocluzia aterosclerotic a bifurcaiei aortei i arterelor iliace se ntlnete mai frecvent n intervalul de vrst 40-60 ani. Maladia progreseaz lent n decursul ctorva ani, bolnavii atenioneaz cu precizie debutul maladiei, cnd survine ocluzia total a vaselor. Tabloul clinic se lmurete prin ischemia esuturilor mai jos de ocluzie dureri intensive n ambele membre inferioare la mers (faza iniial) sau repaos (faza tardiv), hipotermie i parestezie accentuat. Durerile sunt localizate n plante, gambe, coapse, fese i regiunea lombar. n formele grave a bolii se instaleaz claudicaia intermitent /bolnavul este obligat s stopeze mersul la fiecare 30-40 metri/. n formele mai uoare bolnavul poate parcurge fr oprire 200-300 metri. Deoarece obliterarea bifurcaiei aortei este un proces ndelungat, compensarea circulaiei sanguine din esuturi este relativ bun, iar leziunile gangrenoase ale membrelor inferioare (plante) sunt rar ntlnite. V.S. Krlov a constatat, c pulsaia arterelor periferice lipsete mai frecvent pe stnga. Semnele distinctive ale bolii sunt cele care urmeaz: culoarea osului de filde a tegumentelor, alopeia gambei i 1/3 inferioare a coapsei, impotena la 50% din bolnavi. Auscultaia bifurcaiei aortei i arterelor femurale sub ligamentul inghhinal (Pouparti) n cazul ocluziei pariale a vaselor percepe un suflu sistolic sinhronizat cu pulsul la arterele periferice. Oscilografia indexul oscilant distal de ocluzie egal cu zero, mai proximal indici normali. Coagulograma n multe cazuri mrturisete despre sporirea coagulabilitii sngelui, timpul protrombinei oscileaz la limita superioar a normalului. Examenul radiologic cu contrastarea vaselor aortografia intravenoas, aortografia lombar dup Dr. Santos, arteriografia arterei femurale dup Seldinger sunt foarte preioase n diagnosticul ocluziilor ateroslerotice ale bifurcaiei aortei i arteriilor femurale. inem de important deontologic de a menion momente principale istorice ce in de angiografie. 1895 au fost descoperite razele Rentghen
132

1896 Tonkov (Rusia); Ditto, Berhard i Desto (Italia) au studiat vasele sanguine pe cadavru uman aplicnd metoda mostrelor din gips. Peste un an Toncov a umplut vasele mnii la cadavru uman cu hidrargiu (Hg). Primele angiografii n vivo aparin savanilor-medici Sonn i Watson /1897/, Flveus i Frank /1910/, realizate prin perfuzie intravenoas a coloidului uleios de vismut la cni i epuri. Toate animalele au pierit din cauza emboliei. Berberich i Hirsch (1923) pentru prima dat au obinut o angiogram calitativ a vaselor periferice utiliznd substana Dominal-X soluie hidrosolubil de stroniu. Sikard i Forestier (1923) au realizat cu success angiografia in vivo la fiina uman. Chirurgii portughezi Renaldo Dos Santos i Lamos i radiologul Caldos (1929) pentru prima dat au realizat angiografia abdominal. Forsmann (1929) i-a ntrodus un cateter pentru pielografie n atriul drept al inimii prin vena brahial i a realizat o radiogram pentru topizarea lui. Tot Forsmann (1931) a reuit rentghenocontrastarea cavitilor inimii i arteriei pulmonare, pentru ce mpreun cu Counrand i Richards (1956) au fost distini cu premiul Nobel. Medicii cubanezi Ofstekkanos, Garsia i Perciras (1938) au elaborat metodologia contrastrii cavitilor inimii. Foarte rspndit este metoda cateterismului cardiac prin puncie Fig.20. Sindromul Leri. Ocluzia arterelor iliace pe stnga. Stenoza arterei iliace pe dreapta. transcutan a unei vene magistrale dup metoda Seldingher (1953). Datele angiografiei ne permit s concretizm locul ocluziei, starea segmentelor periferice i pereilor vaselor, extinderea trombozei i evidenierea tipurilor de alterare: (Fig. 20). 1. obstrucia total unilateral a arteriei iliace i parial a bifurcaiei aortei; 2. obstrucia total a bifurcaiei aortei; 3. obstrucia parial a bifurcaiei aortei i obstrucia ambelor arterii femurale; 4. obstrucia total unilateral a arteriei iliace i obstrucia arteriei femurale pe partea opus; 5. obstrucia total a bifurcaiei aortei i obstrucia ambelor arterii femurale. Tratamentul chirurgical este indicat n toate 5 variante de leziuni sclerotice ale segmentului aorto-iliac i urmrete scopul de a restabili torentul sanguin din aort spre arterele magistrale ale membrelor inferioare. Din punct de vedere etiopatogenetic aceste intervenii nu au un caracter radical, dar contribuie la ameliorarea esenial a strii bolnavului i regresia semnelor clinice ale bolii. n cazul ocluziilor localizate cu o extindere pn la 5 cm este posibil intimendarterectomia nlturarea sectorului afectat de intim n bloc cu placheta aterosclerotic, urmat de aplicarea suturii vasculare sau plastia peretelui vascular. Deasemenea, restabilirea
133

fluxului sanguin poate fi obinut practicnd rezecia segmentar a vasului afectat cu plastia defectului (protez) sau montnd o anastomoz vascular de ocolire (untare). (Schema) (Des. 22, 23). Ultima este mai binevenit prin faptul, c se pstreaz toate colateralele existente i n cazul trombozei protezei de untare vascularizarea rmne la nivelul preoperator. Ulterior sunt posibile operaii repetate de reuntare a Des.22. Schema leziunilor n sindromul Leri. segmentului afectat. Aceast intervenie este Stenozarea aortei li arterelor iliace; unilateral a arterelor iliace; cea de elecie n cazul ocluziilor arteriale Ocluzia Ocluzia bilateral a arterelor iliace i a aortei. extinse. 1. Perioada postoperatorie i complicaiile. tromboza protezei vasculare apare n primele ore dup intervenia chirurgical i este cauzat de hemodinamica instabil (TA < 100 mm col.Hg) ca rspuns la trauma operatorie sau epuizarea glandelor suprarenale. Profilaxia: preoperator i n timpul operaiei se administreaz hidrocortizon 50-75 mg, n decursul primelor 2-4 zile postoperator hidrocortizon n acelai regim i glicozide Des.23. Schema operaiilor n sindromul Leri. Rezecia cu protezarea bifurcaiei aortei; cardiace (strofantin, digoxin). Aplicarea untului bifurcaional aorto-femural. 2. pareza intestinal un satelit foarte frecvent cauzat de traumatizarea plexului aortal (plexus aorticus) i hematoamele retroperitoneale. Profilaxia: tehnic operatorie i hemostaz impecabil, instituirea precoce a msurilor existente de activaie a motoricii tractului digestiv (complex hipertonic, clistere dup Ognev, ubretid). 3. complicaiile trombembolice. Profilaxia: primele 2-3 zile postoperatorii anticoagulante directe (dup indicele protrombinei), apoi anticoagulante indirecte (fenilin, aspirin, sincumar). Rezultatele precoce dup operaiile reparativ-reconstructive n ocluziile aorto-iliace sunt pozitive n mai mult de 90% cazuri. Rezultatele la distan (> 5 ani) deasemenea sunt favorabile conform datelor furnizate de De Beky recidiva bolii se depisteaz la 3.9% din bolnavi. Ocluziile arterelor poplitea i femurale. Clinica acestei variante de leziune arterial se caracterizeaz prin ischemie pronunat a membrului inferior. Cu ct mai distal este ocluzia vascular, cu att mai accentuat este ischemia. Durerile n picioare sunt intensive, apar noaptea i n repaos. Claudicaia intermitent n ocluziile femuro-popliteale este marcat (5-10 m), durerile sunt localizate n plante, gambe, mai rar n coapse. Tulburrile trofice survin precoce, semnul ischemiei plantare este foarte accentuat, temperatura pielii pe partea afectat t0< 320C. Diagnosticul difereniat cu endarteriita obliterant se bazeaz pe urmtoarele criterii:

134

endarteriita afecteaz oamenii tineri (20-30 ani), aterosleroza oameni mai vrstnici (40-50 ani); - aterosleroza are o anamnez scurt, endarteriita anamnez ndelungat cu acutizri de sezon i perioade de remisie; - ateroscleroza se caracterizeaz printr-o compensare bun a circulaiei sanguine, endarteriita prin decompensare accelerat a circuitului sanguin cu dezvoltarea tulburrilor trofice pn la gangren; - ateroscleroza mai frecvent lezeaz vasele unilateral, pe cnd endarteriita bilateral; - arteriograma n ateroscleroz bloc n vasul magistral, umplerea bazinului arterial distal se realizeaz prin colaterale; n endarteriit stenozare uniform a arteriilor cu pstrarea conturului liniar a peretelui vascular. Ocluziile arteriei femurale sunt localizate ncepnd de la confluena cu arteria femural profund pn la trecerea ei n arteria poplitea. Tratamentul chirurgical reconstructiv este indicat n ocluziile segmentare ale arteriilor cnd este pstrat permeabilitatea n segmentele lor distale. Vom meniona c, ocluziile cornice aterosclerotice ale segmentului femuropoplitean sunt cele mai rspndite afeciuni vasculare avnd o inciden de 300-400 cazuri la 1 mln populaie. Foarte important este selecia metodei de reconstrucie vascular i materialului plastic, n deosebi la bolnavii cu gr.III-IV a maladiei. n tratamentul ocluziilor segmentului femuro-poplitean actualmente exist 3 metode chirurgicale de baz: untarea cu autoven n diverse variante; untarea cu diferite tipuri de preteze vasculare; endarterectomia de diferite tipuri i modificaii. n cazul afectrii extinse a arterelor operaiile reconstructive sunt contraindicate. Se va practica endarterectomia i untul de ocolire. Rezultate postoperatorii favorabile se nregistreaz la 30-60% din bolnavi. Ocluziile ramurilor crjei aortice (boala Takaiasy). Esena maladiei obstrucia vaselor cu originea din crja aortei. Pentru prima dat a fost descris de oftalmologul Tokaiasy n anul 1908. imi i Sano (1951) au propus logotipul Boala lipsei pulsului. Cauza: arteriita sifilitic, arteriita nespecific a femeilor tinere, arteriitele infecioase, diverse leziuni traumatice, ateromatoza vaselor. Sunt cunoscute forme proximale i distale ale bolii. Semnele clinice sunt determinate de gradul insuficienei perfuziei sanguine a sistemului nervos central i membrelor superioare. Tratamentul chirurgical a bolii Takaiasy const n restabilirea perfuziei sanguine normale din bazinele arterelor subclavia i carotid. Ocluzia arteriilor renale este cauzat de hipertensiunea malign. Diagnosticul se stabilete n baza renografiei, aortografiei. Patogeneza ischemizarea rinichiului contribuie la sporirea concentraiei sanguine a reninei, care n ficat se transform ntrun complex proteic, apoi se metabolizeaz pn la octopeptid cu efect spastic pronunat asupra vaselor arteriale periferice. Tratament plastia arteriei renale, nefrectomia. 135

Endarteriita obliterant maladie vascular cronic, care se caracterizeaz prin ocluzii segmentare ale arteriilor i venelor, n deosebi, a arteriilor membrelor inferioare. n literatur se definete printr-un ir de logotipi boala Raynold, Burgher, Fridlander, gangren spontan etc. i se clasific: - angiospasm - endarteriit obliterant - boala Raynold - trombangit (forma tip Burgher) obliterant - forma aterosclerotic Actualmente mai rspndit este clasificarea n baza schimbrilor anatomomorfologice i funcionale survenite: I stadiu ischemie de efort; II stadiu ischemie de repaos; III stadiu tulburri trofice n membre; IV stadiu gangren a membrelor. Etiopatogenia bolii pn n prezent nu este definitiv cunoscut. Fridlender proliferaia celulelor subintimei cu obstrucia treptat a lumenului vasului n prezena factorilor predispozani ai mediului intern i extern suprarcirea membrelor, infeciile (tifosul exantematic), diabetul zaharat, intoxicaiile cronice, tabagizmul. Vinivarter a observat o proliferaie degenerativ a endoteliocitelor i sporirea esutului conjunctiv subendotelial al arteriilor. Burgher a promovat teoria inflamatorie n endarteriita obliterant, socotind c cauza bolii este rezultatul modificrilor chimice ale sngelui i tulburrilor metabolice, care sub influena infeciei conduc la tromboz (trombangit). ege von Mainteifell a accentuat importana trombozei, sclerozei i degeneraiei peretelui vascular n etiopatologia bolii. Opell a propus teoria hiperadrenemiei concentraia ridicat a adrenalinei n axul sanguin contribuie la apariia unui spasm ndelungat al arterelor de calibru mic, printre care i vasa vassorum, cu consecine distrofice i degenerative asupra peretelui arterial. Botkin a descris aceast maladie la ostaii tineri, care ulterior a devenit cunoscut sub denumirea plant de traneu. Studenichii a plasa la baza endarteriitei obliterante modificrile aterosclerotice din peretele vaselor care este provocat de diveri factori externi tabagizm, suprarciri a membrelor inferioare, frisoane ndelungate, traume. Patomorfologia. Fazele iniiale se caracterizeaz prin proliferaia intimei arterelor mici, bulbucarea i vacuolizarea protoplasmei miocitelor. Fazele tardive prin omogenizarea stratului intern i extern al peretelui vascular, pareza arterelor de calibru mic mai distal de ocluzie cu sporirea permeabilitii capilarelor i apariia edemului tisular. Muchii membrelor inferioare se atrofiaz pn la gradul maximal degeneraie ireversibil. Are loc atrofia i scleroza esutului celulo-adipos subcutanat, condensarea unghiilor. Sunt descrise i leziuni a vaselor cardiace, sistemului nervos central, rinichilor etc. n endarteriita obliterant. Tablou clinic, diagnostic. Semnele clinice distinctive ale endarteriitei obliterante sunt durerile n muchii gastrochnemici, convulsiile i claudicaia intermitent. n fazele avansate a bolii se asociaz i semnele obiective (rcirea membrelor n pofida
136

mbrcmintei i nclmintei calde, faticabilitate marcat, parestezii, culoare specific a tegumentelor, gangren a falangilor distale a degetelor plantei). Scade temperatura tegumentelor (t0 normal a tegumentelor plantei constituie 30320C, dar n diferite faze ale bolii se reduce de la 10C pn la 120C). Important este studiul calitilor pulsului la periferie se ncepe de la membrele superioare. Oscilometria i oscilografia. Pletizmografia este puin informativ. Reovazografia. Angiografia cu substan de contrast. Diagnosticul difereniat al endarteriitei obliterante include maladiile aparatului osteoarticular, tromboflebitele venelor profunde, polineuritele, maladia Raynold (caracteristic genului feminin), aterosleroza obliterant (vrsta 20-40 ani, semnele de ischemie survin mai tardiv). Evoluia i prognosticul bolii. Endarteriita obliterant are un caracter remitent. Allen i Barker au evideniat 3 forme evolutive ale bolii: 1. staionar; 2. lent progresiv; 3. rapid progresiv. Tratament. Conservativ regim protector, evitarea hipotermiei, tabagizmului cronic, preparate vazodilatatoare, antihistaminice, anticoagulante i dezagregante, analgetice, vitaminoterapie (gr.E, P), antibioterapie, somnifere, tratament topic. Chirurgical simpatectomia periarterial, simpatectomia lombar, nlturarea ganglionului Th3 pe stnga dup metoda Ogniev, epinefrectomia dup Opell, Lerishe, Fountain. Operaii pe vase: - dilatarea canalului Ghiunter; - rezecia sectorului trombozat; - trombintimectomia; - unt de ocolire; - amputaia. Rezultatele tratamentului i prognosticul. Rezultatele tratamentului chirurgical, orientat la restabilirea torentului sanguin magistral, poate fi considerat insuficient, deoarece alturi de afectarea segmentului femuro-poplitean i vaselor magistrale ale gambei sunt afectate i vasele intraorganice de calibru mic, egal i microcirculaia periferic. Rolul microcirculaiei n perpetuarea procesului patologic nu este studiat definitiv. Prin aceasta se lmurete insuccesul operaiilor reconstructive n cazul afectrii vaselor periferice distale ale membrelor. Cercetrile de amploare din acest domeniu pe parcursul ultimelor 2 decenii au constatat urmtoarele: n primul rnd, operabilitatea acestor bolnavi nu depete 10-15% (Zolotarevschii V.Ia., 1963; S.Burlui, 1963); n al doilea rnd, n primul an postoperator i mai tardiv este foarte mare procentul reocluziilor. S-a demonstrat, c n decursul primilor 5 ani postoperator doar 20% din protezele vasculare implantate rmn funcionale. Este cunoscut faptul c reeaua capilar a
137

organismului (inclusiv reeaua capilar pulmonar) este perfuzat zilnic de 14 000 litri de snge, ce este strict necesar pentru asigurarea esuturilor cu substane nutritive i eliberarea lor de deeurile metabolice, acumulate n rezultatul vitalitii lor. Reducerea intensitii acestor procese n urma unei eventuale involuii a reelei capilare va conduce inevitabil la tulburarea proceselor metabolice din esuturi. n rezultatul fenomenelor descrise are loc micorarea ritmului metabolismului cu prevalarea proceselor catabolice asupra proceselor anabolice cu dezvoltarea degenerescenei anatomice i insuficienei funcionale a esuturilor. Anume aceste manifestri sunt caracteristice pentru maladiile obliterante a arterelor periferice. Pentru a mbunti starea fiziologic a esuturilor periferice a membrelor inferioare, profesorul P.T. Btca a propus metoda extravazatelor (dup o metod special n esuturile moi ale gambei i plantei se inoculeaz snge proaspt heparinizat). Selecia corect a cazurilor pentru operaie, heparinoterapia i antibioterapia postoperatorie pot asigura succesul n 80-90% din cazuri. Sindromul de ischemie acut periferic. Definiie. Ischemia acut periferic reprezint diminuarea brusc pn la suprimarea brusc a circulaiei arteriale nrt-un teritoriu periferic. Ea reprezint o urgen medico-chirurgical care pune n pericol integritatea sau existena unui membru sau chiar viaa bolnavului; impune un diagnostic i o terapie de maxim urgen i prompritudine. Etiopatogenie, anatomie patologc. Cauzele sindromului de ischemie acut periferic sunt (Fig. 21). - Traumatismele arteriale; - Emboliile arteriale; - Trombozele arteriale arteriale acute; - Degerturile; - Trombozele venoase masive (phlegmasia coerulea dolens) insoite de ischemie acut. Gravitatea ischemiei acute este determinat de o multitudine de factori: a) Intinderea mare a leziunilor arteriale obstructive care cuprind numeroase colaterale;

138

b) Localizarea leziunilor la bifurcaie mari sau pe artere cu circulaie colateral precar reprezentat (axilara, poplitea); c) Din punct de vedere etiologic sunt mai grave ischemiile acute de cauza traumatic i cele produse prin tromboz arterial extensiv n arteriopaiile aterosclerotice; d) Starea sistemului arterial nalte de producerea accidentului acut (gravitatea mare n condiiile unui ax arterial aterosclerotic), e) Starea de oc la politraumatizai agraveaz prognosticul sindromului de ischemie acut; f) Timpul scurt de la debut la instituirea msurilor terapeutice cunoscut fiind faptul c dup 6-8 ore leziunile ischemice devin ireversibile); g) n teritoriul aflat n ischemie exist doi factori de agravare a strii circulatorii: spasmul arterial i tromboza secundar. Dintre cauzele enumerate mai sus, primele trei sunt cele mai frecvente i vor fi discutate mai detaliat. Traumatismele arteriale. Traumatismele arteriale cuprind trei categorii de leziuni anatomo-clinice: contuzii, plgi i seciuni (Fig. 22). Contuzia arterial este o leziune care afecteaz parial structurile peretelui arterial, lsnd integr morfologia arterei. Stratul cel mai sensibil este endartera. Soluia de TRAUMATISM ARTERIAL

Contuzie arterial

ntrerupere arterial

Plag arterial

CARDIOPATII Spasm EMBOLIE

Tromboz

ARTERIOPATII ANEVRISMALE Hemoragie

Hipotensiune Hematom TRAUMATISME ARTERIALE

ISCHEMIE ACUT ISCHEMIE ACUT ISCHEMIE ACUTA A MEMBRELOR Fig.22. Patogenia ischemiei acute n traumatismul arterial. MEMBRELOR

TROMBOZ ARTERIOPATII OBLITERANTE

Fig.21. Etiologia ischemiei acute.

HEMOPATII
139

continuitate este circumferenial (parial sau total). n formele mai severe sunt afectate att endartera ct i media, care se retract (artera ai aspectul de clepsidr). Plaga arterial are forme, orientri i ntinderi diferite (liniar, transversal, oblic, stelat, neregulat). Foarte grave sunt plgile zdrobite ale peretelui arterial. Seciunea sau ntreruperea arterial reprezint ntreruperea tuturor straturilor parietale astfel nct cele dou capete se separ i din cauza retraciei se deprteaz unul de altul. Evoluia leziunilor traumatice este agravat de supraadugarea spasmului arterial i a trombozei secundare. TRAUMATISM ARTERIAL

PLAG ARTERIAL

Hemoragie intern sau extern

Hematom

Sindrom general hemoragie i hipovolemic

Sindrom regional de compresie durere staz ischemie

Fig.23. Consecinele generale i locale ale traumatismului arterial.

Leziunile arteriale se asociaz frecvent cu leziuni venoase osteoarticulare, nervoase, musculare. Consecinele imediate ale traumatismelor arteriale sunt hemoragia i ischemia acut (Fig. 23). Emboliile arteriale. Embolia arterial reprezint oprirea brusc i complet a fluxului arterial ntr-un anumit teritoriu. Ea reprezint o mare urgen. n cadrul sindromului de ischemie acut ea prezint particulariti diagnostice i terapeutice. Cauzele emboliilor arteriale sunt multiple: 1. Embolia de origine cardiac. Fibrilaia atrial este elementul cel mai des ntlnit n etiologia emboliilor arteriale. Fibrilaia atrial apare la dou mari categorii de bolnavi cardiaci: valvulopai i coronarieni.
140

Dintre valvulopatiile cu fibrilaie atrial, leziunile mitralei (mai ales stenoza) sunt cauza cea mai frecvent de embolii. Mai rar sunt implicate valvulopatiile aortice. Cardiopatia ischemic cronic poate produce fibrilaie atrial. Se produce tromboz parietal n atriul stng, de unde se pot desprinde fragmente care embolizeaz. Cardiopatia ischemic acut (infarctul miocardic) genereaz uneori trombi parietali n ventricului stng, sursa de embolii. Endocardita determinat n cavitile stngi depuneri de fibrin i apariia de vegetii care se pot desprinde, constituind embolusulri. Cauze mai rare de embolie arterial sunt: mixomul atrial stng i protezele valvulare. 2. Emboliile de origine arterial sunt cauzate de: anervisme arteriale (zone n care fluxul sangvin sufer modificri ale curgerii laminare, genernd cheaguri din care se pot desprinde fragmente), plci ateromatoase, aortit vegetant luetic. 3. Embolia de origine venoas (embolia parodoxal). Foarte rar embolul mobilizat de la nivelul unei tromboze venoase a membrelor inferioare ajunge n atriul drept, traverseaz un defect septal interatrial i ajuns n cordul stng determin o embolie sistemic. 4. Embolia gazoas este cel mai frecvent un accident n evoluia bolnavilor operai pe cord, sub curculaie extracorporeal, cnd evacuarea aerului, din caviti, naintea inchiderii lor, nu se efectueaz corect. Mai rar, embolia grsoas poate evea la origine accidente de perfuzie sau plgi deschise ale venelor jugulare sau altor vene situate deasupra atriului drept. 5. Embolia grsoas apare la marii traumatizai (polifracturai) prin antrenarea unor particule de grsime ntr-un segment arterial lezat. Un aspect aparte l reprezint embolia cu fragmente de mduv osoas n fracturile nsoite de leziuni vasculare. 6. Embolii extrem de rare pot fi produse de corpi strini (gloane, alice, fire de sutur), fragmente tumorale, parazii etc. Tromboza arterial acut. Tromboza arterial acut i are originea la nivelul unei placi ateromatoase, n traumatismele arteriale sau n alte stri patologice. 1. n ateromatoza periferic tromboza arterial acut apare de obicei ca o complicaiile a arteritei obliterante. Mult mai rar apare ca o prim manifestrile clinic. 2. n traumatismele arteriale, n producerea ischemiei acute intervin alturi de leziunea organic posttraumatic, spasmul arterial i tromboza intravascular. 3. Tromboza arterial acut apare ca o complicaie n afeciuni care presupun o leziune a intimei arteriale: trombangeita obliterant juvenil, periarterita nodoas, policitemia vera, lupusul eritematos, sclerodermia. Ea poate aprea ns i n cazul cu intima arterial integr: - Sindrom de hipercoagulabilitate sangvin prin: stri de deshidratare, anemie, hipotensiune, staza, medicaia anticoagulant incorect condus; - Aneurismele desicante; - Boli infecioase; - Neoplasme; - Unele intervenii chirurgicale, cum ar fi simpatectomia lombar, pot genera ischemii paradoxale; interveniile vasculare restauratoare
141

(trombendarterectomia, grefa arterial) sunt cauze frecvente de tromboz arterial acut. Fiziopatologie. n sindromul de ischemie acut sever cu necroz ischemic se produc modificri biochimice, structurale i funcionale, att pe plan local ct i pe plan general. Ele evolueaz schematic n trei faze: iniial, de agravare i de alterare tisular ireversibil. n prima faz nu exist leziuni tisulare definitive, de aceea intervenia terapeutic medico-chirurgical n aceast faz poate fi urmat de ndeprtarea evoluiei ctre necroz. n faza a doua leziunile sunt relativ avansate, dar cu un important grad de reversibilitate prin tratament. n a treia faz leziunile sunt ireversibile. n aceast faz orice intervenie terapeutic care ar duce la restabilirea fluxului sangvin n extremitatea mortificat are efecte opuse celor scontate, punnd n circulaie produse de dezintegrare tisular care induc acidoza metabolic mortal. Modificrile biochimice sunt multiple i stau la baza leziunilor locale i a alterrilor generale. Presiunea parial a oxigenului din lichid interstiial i din celule scade treptat pn la 0, oblignd celula s-i furnizeze energie pe calea glucolizei anaerobe generatoare de acid lactic i piruvic i, deci, de ioni de hidrogen i acidoz metabolic. Acidoz are efecte nefavorabile: - Inactiveaz multiple sisteme enzimatice care intervin n metabolismele celulelor i ndeosebi n cel al dehidrogenazelor; - Determin elinerarea enzimelor lizosomale i mai ales a hidrolazelor responsabile n mare parte de autoliza celular; - Contribuie la hiperhidratarea celular i la declanarea fenomenului de agregare celular i deci a coagulrii intravasculare diseminate. n final, lipsa de energie celular duce la necrobioza celulei i deci a esutului. Modificri structurale sunt consecine directe ale alterrilor biochimice. Se produce un exces de ap i electrolii la nivelul celular exteriorizat prin edem. Cnd acesta infiltreaz fibrele musculare apare miopatia ischemic asociat sau nu cu mioglobinurie i necroz tisular renal. Ulterior modificrile structurale evolueaz ctre degradarea autolitic a structurilor celulare i ctre necroz de coagulare. Modoficri funcionale. n faza iniial oprirea fluxului arterial este urmat de tulburri clinice localizate la nivelul membrului afectat: durere violent i progresiv, impoten funcional, paloarea i rcirea tegumentelor, dispariia desenului venos superficial, dispariia pulsului i scderea sensibilitii tactice, pareze i paralizii. n faza de agravare se instaleaz cianoza i edemul. n a treia faz i face apariia necroza ischemic. Pe plan general ischemia acut sever a diferitelor structuri i ndeosebi a muchilor este responsabil de tulburri metabiloce grave, ca: acidoz metabolic i hiperpotaemie, mioglobinemie cu mioglobinurie, hipertensiune arterial sau stare de oc. Nefropatia tubular cu insuficien renal acut ce evolueaz rapid cu hiperkaliemie i acidoz este provocat n principal de mioglobinurie. Revascularizaia prin embolectomie (n faza de alterare tisular ireversibil) poate atrage dup sine instalarea rapid a acestor tulburri.
142

Tablou clinic. Ischemia acut poate fi sever sau moderat. Diagnosticul este uor de pus n cazurile severe, n care sunt suficiente simptoamele i semnele clinice i mai dificil n formele moderate n care explorarea paraclinic devine absolut necesar. I. Ischemia acut sever. Evolueaz schematic n trei faze: faza iniial, faza de agravare i faza de leziuni tisulare ireversibile. Faza iniial. Simptomatologia poate fi de la nceput dramatic sau se poate constitui mai lent n cteva ore. Semnele clinice dominante ale acestei faze sunt urmtoarele: - Durerea reprezint simptomul subiectiv major att n embolia ct i n tromboza arterial acut. Este de regul violent i progresiv. n embolie, n aproximativ jumatate din cazuri durerea se instaleaz brusc, este atroce, violent i domin iniial tabloul clinic. n restul cazurilor ea se instaleaz progresiv, extinzndu se distal i proximal de locul de fixare al embolului. Exist i forme atipice de durere: durerea progresiv care atinge maximum de intensitate abia dup cteva ore; durerea mai mult cu caracter de amoreal, furnictur, senzaie de rcire a extremitii, durerea discret sub form de cramp simpl sau de claudicaie intermitent. n tromboza acut durerea are un caracter mai puin dramatic dect n embolie, dar este intens i progresiv, fiind precedat cteva ore de furnicturi i senzaie de amoreal. Cnd tromboza a obliterat complet artera, durerea echivaleaz ca intensitatea cu cea din embolie. n general este de reinut c durerea este simptomul inaugural numai n aproximativ 60% din ocluziile arteriale acute tromboembolice. Ea se accentueaz net la palparea maselor musculare, nu se amelioreaz prin imobilizare i nu cedeaz dect n mica msur la medicaia antalgic. - Impotena funcional a membrului aflat n ischemie nsoete durerea. Ea este total, pacientul neputnd merge sau folosi membrul afectat. - Paloarea i rcirea tegumentelor sunt ntondeauna prezente i caracteristice ischemiei acute severe. Se produce mai nti o paloare intens a tegumentelor regiunii distale care are aspect ceros, de filde de hrtie. Paloarea se instaleaz o dat cu durerea i este nsoit de scderea progresiv a temperaturii tegumentelor din zona interesat. - Modificrile desenului venos. Reeau venoas subcutanat dispare aproape complet. Uneori traiectul venelor superficiale apare ca nite anuri goale, ntoarcerea venoas fcndu-se prin axele profunde. - Absena pulsului la palparea arterelor n aval de obstacol i prezena lui n amonte constituie unul dintre cele mai valoroase semne clinice obiectiv pentru recunoaterea sindromului ischemic i pentru aprecierea ntinderii topografice a arterei aflate n ischemie. Exist situaii (edem, deformri traumatice ale regiunii examinate) cnd examinarrea pulsului poate fi dificil. - Anestezia distal are semnificaie de gravitate. n ischemia acut sever ea ncepe la 15-20 minute de la ntreruperea circulaiei, sub form de: parestezii, furnicturi, senzaie de amoreal. La examenul obiectiv se constat pierderea sensibilitii superficiale cu pstrarea celei profunde. n formele foarte severe se
143

produce pierderea complet a sensibilitii tactice (anestezia ischemic). Primele afectate sunt segmentale distale, unde ischemia este mai sever. - Paralizia segmentelor distale are semnificaie de gravitate deosebit. Se constat: abolierea motilitii voluntare, contractur sau flasciditate muscular. n formele foarte grave motilitatea voluntar este abolit (paralizia ischemic). Anestezia i paralizia distal sunt principalele caractere care dau caracterul de severitate ischemiei acur. - Starea general a bolnavului este alterat, acesta prezentnd stare de torpoare sau de oc. Faza de agravare corespunde perioadei de extindere a trombozei secundare. Paloarea este nlocuit treptat prin cianoz, mai nti sub form de zone neprecis conturate, apoi zonele apar precis conturate sau cianoza se generalizeaz. Ea se nsoete de edem care se accentueaz progresiv. Gamba are un aspect edemaiat, cu fasciile musculare sub tensiune. Tromboza secundar care a cuprins reeaua vascular distal face imposibil recuperarea membrului aflat n ischemie, chiar n condiiile unei corecte restabiliri a fluxului arterial. Faza leziunilor ireversibile nu mai are valoare diagnostic. Cianoza devine extrem, virnd ctre culoarea brun-negricioas caracteristic gangrenei. Uneori gangrema ia un aspect umed, cu flictene cutanate, edem important, masele musculare sunt lichefiate. Se impune de maxim urgen amputaia. II. Ischemia acut moderat. Tabloul clinic este mai puin dramatic. Semnele clinice sunt mai puin evidente. Cianoza lipsete sau este moderat i fugar. Absena pulsului este unul din elementele principale de diagnostic; ceea ce difereniaz ischemia acut moderat de cea sever este absena anesteziei cutanate i a paraliziei din segmentele distale. Diagnostic paraclinic. n general, urgena cu care trebuie instituit tratamentul las puin loc pentru explorri paraclinice. O problem particular o reprezint arteriografia. Arteriografia evideniaz: leziunea vascular, localizarea ei topografic, starea axului arterial principal din amonte sau/i din avalul obstruciei, starea circulaiei colaterale. Dat fiind necesitatea instituirii de urgen a terapiei medico-chirurgicale, arteriografia nu este ntotdeauna realizabil. n condiiile ischemiei acute severe se impune intervenia chirurgical de restabilire a fluxului arterial. Amnarea acesteia, sub pretextul imposibilitii efecturii arteriografiei, este nejustificat. Diagnosticul etiologic i topografic. Pentru ischemia acut prin embolie pledeaz: debutul brusc, descoperirea unei afeciuni emboligene i mai ales a unei cardiopatii stngi cu fibrilaie atrial, evoluia deseori benign. Arteriografia este examenul decisiv n diagnosticul diferenial, ea preciznd totodat dac embolia s-a instalat pe o arter sntoas sau pe una patologic. Pentru ischemia acut prin tromboz pledeaz: vrsta de peste 50 ani (argument care ns nu este absolut); existena unei claudicaii care a precedat tabloul clinic actual; prezena semnelor de arteriopatie cronic de partea opus; existena altor semne de arterit neaterosclerotic (trombangeit obliterant, arterit diabetic etc.);
144

absena focarului emboligen. i n acest caz arteriografia este examenul paraclinic decisiv pentru diagnosticul diferenial. n aproximativ 15% din cazuri diagnosticul etiologic diferenial ntre ischemiile acute de origine embolic sau trombotic comport dificulti deosebite mai ales cnd accidentul acut survine pe un fond de arterit aterosclerotic. Stabilirea faptului c accidentul embolic sau trombotic a survenit pe o arter anterior sntoas sau modificat este o condiie pentru indicaiile terapeutice i pentru prognosticul ulterior al bolnavului. Diagnosticul topografic poate fi stabilit clinic astfel: - leziunea la nivelul arterei iliace provoac semne de ischemie acut pn la ligamentul inghinal; - leziunea la nivelul arterei femurale provoac semne pn la coapsei; - leziunea arterei poplitee determin semne de la gambei n jos. Diagnostic diferenial se face cu afeciuni care au simptomatologie asemntoare. 1. Tromboza venoas acut la debut cu spasm arterial i durere intens se poate confunda cu ischemia acut; are ns o evoluie anterioar cunoscut. 2. Spasmul arterial ca urmare a unor intoxicaii (arsen, ergotamin), artrite sau neuropatii periferice (sciatic), nsoit de durere mai puin violent, dureaz puin i se asociaz cu hiperhidroza care lipsete n cazul obstruciei. Tratamentul sindromului de ischemie acut periferic este complex i vizeaz att fenomenele locale ct i rsunetul lor general ( n special funciile cardiac i renal). El trebuie instituit de maxim urgen, innd seama de faptul c n numai 6-8 ore apar leziuni ischemice ireversibile. Tratamentul este medical i chirurgical. Tratamentul medical const n instituirea unui complex de msuri care trebuie s fie acelai i atunci cnd nu avem un diagnostic etiologic exact. El este indicat ca prim urgen pn la intervenia chirurgical i n completarea acestuia. Obiectivele tratamentului medical sunt: suprimarea durerii, realizarea unei vasodilataii maxime a colateralelor n zona afectat, prevenirea extinderii trombozei secundare, reechilibrarea hidroelectrolitic i acido-bazic, echilibrarea i susinerea funciei cardiace i renale. 1. Suprimarea durerii se face prin administrare de antialgice majore din grupa opiaceelor (Mialgin, Morfin) n doze fracionate de cte 10 mg. n cazurile simple se poate ncerca Algocalminul 3-4 fiole pe zi i Clordelazin 25 mg intramuscular, de 3-4 ori n 24 de ore. Administrarea vitaminelor din grupa B este util n prevenirea neuropatiei periferice de origine ischemic. 2. nlturarea spasmului i favorizarea circulaiei colaterale se realizeaz cu ajutorul medicaiei vasodialatatoare care va fi administrat parenteral.. eficacitatea vasodilatatoarelor administrate intraarterial este mult mai mare dect n cazul administrrii intravenoase. n mod curent se folosesc: - Papaverina n injecii intravenos n doze de 40 mg (1 fiol) la fiecare 4-6 ore, sau n perfuzie intravenos. sau intraarterial continu (n doze de 160 mg n 500 ml ser glucozat 5% i perfuzate timp de 6 ore; de regul nu se folosete singur, ci asociat cu alte vasodilatatoare (acidul nicotinic, xilina etc.); - complamin (derivat xantinic al acidului 3-piridin carbonic) se administreaz intravenos 300 mg (1 fiol) de 3-4 ori pe zi (n formele severe se administreaz
145

n perfuzie intravenos sau itraarterial continu 10 fiole de complamin n 1000 ml ser fiziologic din care se vor perfuzia 50 ml pe or); - tolazolin (Priccol) se va administra intramuscular 50-100 mg (1 fiol = 10 mg) n 24 ore; - Xilina se administreaz 200 400 mg (20-40 ml din soluia 1%) n perfuzie intravenoas n ritm de 2 mg/min; se poate folosi i n infiltraii periarteriale sau lombare. Administrarea vasodilatatoarelor fr a asigura un volum corespunztor este periculoas, pentru c determin instalarea unei hipotensiuni i deci reducerea presiunii de perfuzie tisular, diminuarea oxigenrii esuturilor i scderea perfuziei renale. 3. Prevenirea extinderii trombozei secundare se face prin tratament anticoagulant, antiagresant i trombolitic. Tratamentul anticoagulant se face cu heparin. Ea se administreaz numai intravenos 1 fiol la 4 ore (300 mg. n 24 ore). Eventuala intervenie chirurgical nu contraindic administrarea de urgen a heparinei. Cnd terapia anticoagulant trebuie continuat pe o perioad mai lung de timp (mai ales n cazurile n care tratamentul medical d rezultat bune), heparin va fi asociat i apoi nlocuit cu anticoagulante orale. Rezultatele globale ale tratamentului anticoagulant n ischemia acut periferic sunt modeste. Cu toate acestea, administrarea antucoagulantelor se justific din cel puin 3 considerente. n primul rnd ele stopeaz sau cel puin diminu formarea cheagurilor fibrinohematice n cavitile inimii stngi la bolnavii cu afeciuni emboligene (fibrilaie atrial, valvulopatii), reducnd astfel posibilitatea unor noi episoade embolice. n al doilea rnd, n embolii, anticoagulantele reduc procesul de tramboz arterial acut extensiv declanat de embol la locul de fixare. n trombozele arteriale acute primitive anticoagulantele ar stopa formarea trombilor roii proces care se dezvolt n continuarea formrii trombilor albi, plachetari. Tratamentul antiagregant susine i completeaz terapia anticoagulant. Dextranii cu mas molecular mic (Dextran 40 sau Rheomacrodex), avnd aciune antiagregant plachetar, sunt indicai n special n trombozele arteriale acute. Doza iniial de atac de 500 ml, care se perfuzeaz intravenos n 30 min. Dup 12 ore se repet aceeai doz n acelai timp. Dac tratamentul medical se prelungete, doz de Dextran 40 se reduce la 500 ml pe zi.. Tratamentul trombolitic este indicat n cazul ischemiilor acute localizate n teritorii greu abordabile chirurgical, n emboliie multiple care recidiveaz ntr-un interval de timp scurt sau la bolnavii care au contraindicaii operatorii. El nu poate fi aplicat dect n primele 24-48 ore de la debut. Se administreaz streptokinaz n doz standard de 100000 U.l./or. Cu ct instituirea terapiei trombolitice este mai precoce, cu att timpul necesar obinerii trombolizei este mai scurt. In cursul tratamentului se urmresc activitatea fibrinolitic prin trombelastogram i apoi prin coagulogram, tolerana la heparin i activitate protrombinic, necesare stabilirii dozei de intreinere. Se asociaz corticoterapia pentru a preveni reaciile imune, streptokinaza fiind antigenic. Reechilibrarea volemic, ionic i acido-bazic este obligatorie pentru asigurarea unui volum circulant, a unei T.A. corespunzatoare, ca i a unei diureze eficiente i a
146

unor valori normale a ionilor plasmatici. Se administreaz snge (n caz de hemoragii), ser glucozat sau clorurat. Hiperpotasemia poate impune dializa renal. Acidoza metabolic (n cazul ischemiilor acute tratate tardiv) se corecteaz cu ser bicarbonat sau THAM. Tratamentul afeciunilor cardiace urmrete s restabileasc o TA eficace, tiut fiind faptul c o hemodinamic cardiac insuficient favorizeaz tromboza extensiv, care la rndul ei compromite rezultatul operaiei de dezorbstrucie. Tratamentul medical, pentru a fi considerat eficace i deci bun de continuat, trebuie s ofere un rezultat clinic evident de ameliorare a suferinei ischemice: renclzirea i recolorarea segmentelor distale, reapariia sensibilitii i a micrilor active, reumplerea venelor superficiale, dispariia durerii, eventual reapariia pulsului distal. n absena acestora (dincolo de 6+8 ore) se impune explorarea chirurgical pentru restabilirea fluxului arterial. Tratamentul chirurgical trebuie efectuat cu caracter de urgen, n faza de recuperabilitate circulatorie, naintea apariiei semnelor clinice proprii fazei de agravare. El urmrete repermeabilitatea trunchiului arterial, care se poate obine prin mai multe metode, n funcie de cauza ischemiei. Tratamentul chirurgical nu exclude tratamentul medical, care trebuie continuat postoperator pe o perioad de timp care variaz de la caz la caz. 1. Embolelctomia (tratament de elecie n ocluziile embolice) const n expragerea embolului nainte de a adera la pereii arterei. Ea se face direct, prin arteriotomie la locul obstruciei, sau indirect, prin abordarea arterei la alt nivel i extragerea embolului cu ajutorul unei sonde Fogarty. 2. n ocluziile trombotice se folosesc tehnici diferite n raport cu artera interesat. Detrombozarea se asociaz cu: petecul venos, nlocuirea arterei cu un autotransplant venos sau o protez de dacron. Pontajul arterial (by-pass) realizeaz o comunicare ntre poriunea permiabil de deasupra i cea de sub obstacol, a trunchiului arterial, folosind materiale biologice sau proteze artificiale. 3. Amputaia, ca ultim gest terapeutic, se indic n cazurile avansate cu tulburri metabolice i locale grave. Ea se execut n esut vascularizat pentru asigurarea unui bont de calitate care s poat fi protezat ulterior. Bibliografie: 1. Kuzin M.i coautor. Chirurgia, Moscova, 1994 (tradus n limba rus); 2. . , , 1988; 3. .. , , 1985; 4. .., .. . , 1979.

147