SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR CHIRURGICALE ALE

VENELOR

Examenul clinic al bolnavului cu suferinţă venoasă, se va efectua atât în ortostatism cât şi în

decubit dorsal, atât prin inspecţie cât şi prin palpare. În unele situaţii vom recurge la auscultaţie.
Inspecţia va evidenţia:
 aspectul membrelor inferioare (modificări de lungime sau grosime ale membrelor
inferioare, care se evidenţiază îndeosebi în cazul afecţiunilor congenitale)
 prezenţa venelor dilatate, prezenţa edemului venos, a dermatitei de stază, sau a ulcerului
varicos
Palparea, apreciază:
 starea tegumentelor
 temperatura locală
 consistenţa masei musculare
 caracterul edemului
 prezenţa unor orificii la nivelul aponevrozei (semnifică existenţa venelor comunicante)
Auscultaţia
 existenţa unui freamăt la palpare, asociat cu prezenţa unui suflu sistolo-diastolic la
auscultaţia venelor varicoase, este caracteristică fistulelor arterio-venoase.
Explorarea clinică a sistemului venos
Aceste manevre clinice sunt importante pentru localizarea precisă a zonelor de reflux
A. Explorarea sistemului venos superficial
 Proba SICARD (semnul tusei)
- bolnav în decubit dorsal, pus să tuşească
- în cazul insuficienţei ostiale a venei safene interne, crosa venei safene interne
bombează
 Proba SCHWARTZ (semnul valului)
- bolnavul se află în ortostatism şi percutăm trunchiul venei safene interne imediat sub
crosă
 - în caz de insuficienţă valvulară a venei safene interne, percuţia provoacă o undă
pulsatilă, care se propagă distal

B. Explorarea sistemului venos profund

 Proba PERTHES
- bolnav aşezat în decubit dorsal, cu varicele golite prin ridicarea membrului pelvin
- se aplică o faşă elastică de la nivelul degetelor, până sub genunchi
- bolnavul se ridică şi efectuează mişcări 10 ’- 30’
- dacă mersul este dureros şi însoţit de parestezii, sugerează o insuficienţă a sistemului
venos profund (proba Perthes este pozitivă)
 Proba DELBET
- bolnavul se află în ortostatism şi se aplică un garou în treimea distală a coapsei
- golirea varicelor gambei în timpul mersului indică permeabilitatea sistemului venos
profund; turgescenţa acestora, indică existenţa unui sistem venos profund obstruat
C. Explorarea concomitentă a sistemului venos superficial şi profund
 Proba BRODIE-TRENDELENBURG-TROIANOV (proba celor trei garouri)
- bolnavul se află în decubit dorsal, cu varicele golite prin ridicarea membrului pelvin;
aplicăm trei garouri: la rădăcina coapsei, deasupra genunchiului şi sub genunchi
 ridicăm bolnavul în ortostatism, apoi îndepărtăm succesiv garourile şi urmărim
umplerea venelor:
 ridicăm garoul de sub genunchi: umplerea retrogradă a venei safene externe,
denotă o insuficienţă valvulară ostială a acesteia
 ridicăm garoul de deasupra genunchiului: umplerea rapidă a varicelor, denotă o
insuficienţă a venelor comunicante din treimea distală a coapsei, care permit
refluxul din axul venos profund spre cel superficial
 ridicăm garoul de la rădăcina coapsei: umplerea rapidă, retrogradă a varicelor,
denotă o insuficienţă valvulară ostială a safenei interne
BOALA VARICOASĂ
Definiţie
Boala varicoasă este o afecţiune cronică, determinată de modificări degenerative ale ţesutului
conjunctiv din peretele venos şi se caracterizează prin existenţa unor dilataţii venoase
permanente, denumite varice.
- termenul de varice provine de la latinescul varix (îndoit, sinuos)
- afectează aproximativ 30-50% din populaţia adultă
- varicele apar mai frecvent la femei decât la bărbat
- incidenţa varicelor creşte odată cu înaintarea în vârstă
- se asociază frecvent cu alte afecţiuni determinate de modificări degenerative ale
ţesutului conjunctiv: hemoroizi, varicocel, picior plat, hernii
Etiologie
Varicele pot fi congenitale, primare sau secundare
A. Varicele congenitale
 Sindromul KLIPPEL-TRENAUNAY-WEBER
- se caracterizează prin triada: alungire hipertrofică a membrului inferior (mai frecvent)
sau superior (mai rar); varice; angiom plan
 Sindromul PARKS-WEBER
- se caracterizează prin prezenţa unor fistule arteriovenoase congenitale
 Angiomul venos
- se caracterizează prin apariţia unor formaţiuni tumorale care conţin vase în exces, la
nivelul hipodermului, muşchilor sau a organelor interne
B. Varicele primare
- reprezintă îmbolnăviri dobândite ale pereţilor venoşi şi ale valvulelor venoase
- factori determinanţi: genetici, constituţionali, sexul, vârsta, profilul endocrin, sarcina,
obezitatea
- factori favorizanţi: socioprofesionali (ortostatism prelungit, tuşitori cronici, eforturi
fizice statice mari etc); aceştia cresc presiunea venoasă ortostatică, continuu sau în
pusee
C. Varicele secundare
- au o cauză bine determinată: tromboza venoasă profundă, cancer, traumatisme, fistule
arteriovenoase
Tabloul clinic
 - de cele mai multe ori, varicele constituie o problemă cosmetică
- pacienţii cu varice constituite, acuză următoarele simptome: oboseală în ortostatism,
tensiune şi greutate în gambe, parestezii
- în fazele avansate apar: edemul, eczema, hiperpigmentarea tegumentelor şi ulcerul
varicos
Stadializare
 Stadiul I
- vena este dilatată uniform, cu peretele rigid şi moderat îngroşat
- valvulele sunt continente
 Stadiul II
- dilatarea venei principale şi a venelor vecine
- peretele venos este îngroşat, apar trunchiuri venoase dilatate, neregulate, şerpuitoare
- valvulele sunt continente
 Stadiul III
- decompensare hemodinamică, urmată de apariţia dilataţiilor varicoase ampulare;
alternanţă de hipertrofii şi atrofii ale peretelui venos
- valvulele devin ineficiente
 Stadiul IV
- extinderea leziunilor la ţesuturile vecine
- apare edemul, dermatita gambei şi ulcerul varicos
* caracteristicile edemului
- apare în regiunea maleolară, unilateral, apoi bilateral
- iniţial este discret, dar mai accentuat seara, dispărând dimineaţa
- ulterior devine permanent
- este un edem depresibil (lasă godeu)
* caracteristicile dermatitei
- modificările trofice ale tegumentelor sunt precoce, localizate în regiunea
maleolară, apoi se extind proximal
- zone de tegument subţiate, alternează cu porţiuni tegumentare îngroşate; apare
dermatita pigmentară sau eczematoasă
* caracteristicile ulcerului varicos
 - sediul cel mai frecvent este în regiunea supramaleolară internă (cel mai rar în
regiunea submaleolară sau în treimea superioară a gambei)
- forma: eliptică, cu axul lung orientat longitudinal
- dimensiuni: poate fi punctiform sau policiclic, cuprinzând gamba în totalitate
- margini: regulate, dure, nesubminate (aspect de hartă geografică)
- fundul ulcerului este acoperit de muguri cărnoşi, care pot sângera la atingere
- extensie: cuprinde pielea şi subcutisul; respectă fascia gambei, muşchii şi oasele
- este nedureros
- nu s-a demonstrat malignizarea

TROMBOZA VENOASĂ SUPERFICIALĂ

Definiţie
Tromboza venoasă superficială, reprezintă o tromboză aseptică sau septică, a unei vene
superficiale.
Etiologie
- traumatism (injuria directă a venei)
- leziune directă a intimei venoase (inserţie de cateter)
- staza din varice
- infecţioasă (Stafilococul epidermoid, Stafilococul auriu, Pseudomonas, fungi)
- tumori (asocierea dintre tromboflebita migratorie şi cancer a fost descrisă în anul 1856
de Trousseau şi poartă numele de semnul Trousseau; apare cel mai frecvent în
cancerul cozii pancreasului)
- poliarterită nodoasă
- terapie orală cu estrogeni
- tromboflebita venelor superficiale ale sânului (poartă numele de boala Mondor şi
trebuie diferenţiată de mastita acută carcinomatoasă)
- tromboflebita venelor dorsale ale penisului (boala Mondor peniană)
- tromboza venelor palmare
Simptomatologie şi diagnostic
- pacientul se plânge de apariţia unui cordon dureros de-a lungul unei vene
 - vena devine indurată, iar tegumentele supraiacente hiperemice
- apariţia febrei (39°C) indică existenţa unei tromboze venoase superficiale septice
(infecţioase)
- examenul Doppler-Duplex evidenţiază atât trombul din venele superficiale, cât şi
eventuala extensie a procesului la venele profunde

TROMBOZA VENOASĂ PROFUNDĂ

Definiţie
Tromboza venoasă profundă reprezintă un proces de coagulare a sângelui în axul venos
profund, la care se adaugă o reacţie inflamatorie a peretelui venos
Etiopatogenie
 Factori determinanţi
Aceştia au fost enunţaţi în anul 1856 de către Virchow şi poartă denumirea de triada
Virchow:
1. Leziunea venoasă parietală (traumatisme externe, cateterizări)
2. Staza venoasă (repaus prelungit la pat, operaţii laborioase, graviditatea, deficienţa
pompei cardiace din bolile de inimă, paralizia membrelor inferioare)
3. Hipercoagulabilitatea (poliglobulia, deshidratarea, neoplaziile – prin deficit de
antitrombină III, proteină C, proteină S)
 Factori favorizanţi
1. Factori endogeni (vârsta peste 40 de ani, sexul feminin)
2. Factori exogeni (stresul, consumul excesiv de lipide, tratament cu estrogeni)
Simptomatologie
A. Perioada de debut
1. Semne generale
- ascensiuni termice, de la subfebrilitate la febră 39°C, fără motiv aparent (semnul
MICHAELIS)
- bolnavul este anxios, agitat, are senzaţia de moarte iminentă (semnul LEGER)
- pulsul căţărător (semnul MAHLER)
2. Semne locale
 - durere spontană, localizată în molet, care se accentuează la flexia dorsală a piciorului
(semnul HOMANS)
- durere la compresia musculaturii plantare mediale (semnul PAYR)
- durere la compresia gambei (semnul TSCHMARKE)
- durere la tuse la nivelul membrului inferior (semnul LUOVEL)
- dilatarea unei vene pretibiale, denumită „vena santinelă“ (semnul PAYR)
- edem: tumefierea coapsei şi/sau gambei cu peste 3 cm în circumferinţă
B. Perioada de stare (tromboza este confirmată)
- apare triada: edem, durere, impotenţă funcţională
 flegmatia alba dolens: atunci când tromboza venoasă este extinsă la axul ilio-femural,
apare un edem alb al gambei şi al coapsei, care conferă membrului inferior aspectul de
„picior de lapte“; culoarea albă a piciorului, nu este dată de spasmul arterial, ci de
edem
 flegmatia coerulea dolens: tromboza ilio-femurală este foarte extinsă; edemul coapsei
şi al gambei are o culoare albastră, deoarece se asociază cu ischemie arterială,
tegumente reci, albastre şi stare de şoc
C. Perioada complicaţiilor şi a sechelelor
 Embolia pulmonară
- este complicaţia cea mai de temut a trombozei venoase profunde
- 90% din emboliile pulmonare au la bază tromboza venoasă profundă a membrelor
inferioare
- apare prin desprinderea unui cheag din sistemul venos periferic, care este antrenat de
curentul sanguin prin inimă spre arterele pulmonare, ducând la obliterarea lor parţială
sau totală
- riscul de mobilizare este maxim pentru trombii recenţi (roşii), care nu sunt organizaţi
şi endotelizaţi
- simptomatologia clinică depinde de mărimea emboliilor:
 în emboliile pulmonare mici, bolnavul prezintă dureri toracice, jenă
respiratorie, tuse sanguinolentă
 în emboliile pulmonare medii, apare infarctul pulmonar
  în emboliile pulmonare mari, apare o durere toracică violentă („fulger pe cer
senin“), dispnee, tahicardie, şoc cardiogen şi deces în câteva minute
- se afirmă că în embolia pulmonară, examenul membrelor inferioare este mai
important decât examenul cardiopulmonar!
 Sindromul posttrombotic
- este o complicaţie mai puţin dramatică decât embolia pulmonară, însă este
responsabilă de o morbiditate crescută
- dacă în cadrul varicelor hidrostatice ulcerul de gambă apare după 20 de ani, în
sindromul posttrombotic acesta apare după 1-2 ani
- diagnosticul pozitiv se pune pe baza existenţei trombozei venoase profunde în
antecedente, la care se adaugă apariţia edemului, a varicelor secundare şi a tulburărilor
trofice
 Gangrena venoasă
- este o complicaţie rară
- constă în blocarea completă a circulaţiei de întoarcere a membrului inferior, prin
tromboze venoase extensive
se manifestă printr-un edem masiv al membrului inferior, prin apariţia unor flictene sanguinolente şi escare, care se
vindecă dificil