OCLUZIILE

INTESTINALE
 ocluzia intestinală este un sindrom clinic
plurietiologic si pluripatogenic, caracterizat prin
oprirea completă si persistentă a tranzitului
intestinal.

 ca frecventă se situează pe locul doi după

apendicita acută,

 creste în raport cu vârsta (de la 2,8% sub 20 ani la

25,7% în decada a 6-a),

 mortalitatea oscilează între 20 si 25%.

 Clasificare MANTEUFEL

1). Ocluzii mecanice în care întreruperea

tranzitului intestinal este secundară unui
obstacol;

2). Ocluzii dinamice (functionale) -

caracterizate prin oprirea tranzitului
secundar unei tulburări în dinamica
intestinală, fără obstacol.
 ETIOPATOGENIE
 Având în vedere numărul mare în diversitatea cauzelor
precum si deosebirile în mecanismul obstructiei, se
conturează două tipuri de ocluzii mecanice:

1). OCLUZIILE PRIN OBSTRUCTIE

2). OCLUZIILE PRIN STRANGULARE

 1). OCLUZIILE PRIN OBSTRUCTIE
 produse de factori care constituie un obstacol, fără a
provoca tulburări ischemice în peretele intestinal.

a). leziuni ale peretelui intestinal:

- congenitale - atrezii, stenoze, diverticol Meckel,

malrotatie, imperforatie anală;
- inflamatorii - enterita regională, TBC,
actinomicoză, diverticulită, colita
ulceroasă, boala CROHN;
- tumorale - tumori benigne, maligne, carcinoidul;
- alte afecţiuni - traumatisme, iradieri, endometrioză,
obstructia anastomozelor, strictura
stomiilor.
b). obliterarea lumenului intestinal:

 calculi biliari,
 ghem de paraziti,

 boluri alimentare,

 bezoari (fito- sau hidrobezoari),

 enteroliti,

 fecaloame,

 corpi străini.
c). compresiuni extrinseci ale intestinului prin:
 bride si aderente congenitale sau dobândite,
 stenoze inflamatorii si fibroase de cauze
extrinseci (perirectita stenozantă),
 stenoze postoperatorii (corpi străini uitati în
abdomen),
 tumori abdominale (mezenter, ficat, uter, ovar),
 tumori retroperitoneale,
 abcese,
 hematoame,
 chisturi,
 pancreas inelar,
 pensă mezenterică,
 posttraumatice (aderente).
 2. OCLUZIILE PRIN STRANGULARE
 caracterizate prin faptul că mecanismul si cauza ocluziei
determină un proces de ischemie intestinală secundar
constrictiei vaselor mezoului sau ale peretelui intestinal.
 strangulările se produc prin:
a). volvulus (torsiune în jurul unui ax), favorizat de bride,
tumori intestinale sau ale mezourilor, anomalii
congenitale de rotatie si acolare ale mezenterului.
b). invaginaţia intestinală se caracterizează prin
telescoparea unui segment intestinal în altul.
c). bride sub formă de benzi fibroase care comprimă
intestinul pe un plan dur, realizând ischemie si sfacel.
d). strangulări interne: prin angajarea unui segment de
intestin sau de perete intestinal într-un orificiu normal
sau anormal al cavităţii abdominale (fosetele
paraduodenale, retrocecale, parasigmoidiene, hiatusul
lui WINSLOW, brese congenitale sau postoperatorii
în mezouri, epiploon, etc.).
e). hernii externe strangulate
 FIZIOPATOLOGIA OCLUZIEI
INTESTINALE
 În evoluţia lor, ocluziile prin obturaţie,
cunosc 3 faze.

I. Faza de luptă contra obstacolului.

II. Faza de distensie intestinală

III.Faza de dilataţie atonă a intestinului

 DIAGNOSTIC

 I. DIAGNOSTICUL POZITIV corect

cuprinde mai multe etape si trebuie să
precizeze:

A. Existenta ocluziei intestinale

B. Localizarea obstacolului
C. Existenta sau lipsa strangulării
D. Cauza ocluziei.
A. EXISTENTA OCLUZIEI INTESTINALE
 Poate fi stabilită pe baza semnelor clinice,
radiologice şi de laborator.
I. SEMNE CLINICE
1). Semne clinice functionale - se obtin prin
anamneză
a). Durerea,
 semnul cel mai constant, este cauzată de distensia si
hiperperistaltismul ansei de deasupra ocluziei, precum si
de tractiunea si compresiunea mezourilor.
 de aceea în obliterări este discontinuă (ritmată de undele
peristaltice), pe când în strangulări e continuă.
b). Vărsăturile,
 in ocluziile prin strangulare apar precoce, sunt reflexe
(alimentare, gastrice sau biliare), manifestându-se ca o
intoleranţă gastrică la orice aliment.
 in ocluziile prin obstrucţie sunt vărsături de stază şi se
datoresc undelor peristaltice retrograde; sunt cu atât mai
grave cu cât obstacolul este situat mai sus.
 in ocluziile înalte vărsăturile sunt precoce, abundente,
frecvente şi persistente, iar în cele joase tardive şi mai puţin
productive.
 la început se elimină conţinutul gastric (miros acru, acid, cu
resturi alimentare), apoi sucul duodenal şi jejunal (colorat
gălbui de bilă).
 apar treptat vărsăturile fecaloide ce provin din ileon, cam în a
treia zi de la debut şi au o semnificaţie prognostică deosebit
de gravă.
 vărsăturile sanguinolente sunt un semn de gravitate extremă;
 În ocluziile colonului, în 2/3 din cazuri, vărsăturile sunt
absente.
b). Greaţa, sughiţul, eructaţiile,
 nu sunt constante,

 prezenţa lor semnifică existenţa stazei.

c). Oprirea tranzitului intestinal pentru materii

fecale şi gaze
 este semnul funcţional ce defineşte
sindromul
 intreruperea emiterii de gaze este mai
semnificativă decât pentru fecale.
2). Semne fizice
a). Inspecţia abdomenului pune în evidenţă două
semne importante: meteorismul şi peristaltismul.
- meteorismul
- se observă uşor la bolnavii slabi, cu musculatură
abdominală hipotonă;
- în majoritatea cazurilor apare abia la sfârşitul primelor 24
h de la debut.
- distensia abdominală iniţial este localizată, iar în evoluţie
se generalizează.
- apare la început localizată periombilical sau subombilical,
pe linia mediană, sau realizează o asimetrie a
abdomenului prin distensia ansei supraiacente
obstacolului sau a ansei volvulate (semnul Von Wahl:
distensie localizată, imobilă, în tensiune, elastică,
timpanică la percuţie).
Cu timpul balonarea se generalizează, cuprinde
întreg abdomenul şi dă două aspecte tipice:
 dilataţie periombilicală - cu abdomen globulos proiectat
înainte cu flancurile nedestinse, caracteristică ocluziei
intestinului subţire;
 dilataţie abdominală în cadru, care cuprinde flancurile şi
epigastrul, ce caracterizează ocluziile joase pe colon.
 Menţionăm câteva aspecte tipice de distensie
abdominală;
 balonare asimetrică, cu abdomen ovoid cu axa mare
orientată dinspre fosa iliacă stângă - spre hipocondrul
drept caracteristică volvulusului de sigmă (semnul
BAYER),
 distensia marcată a cecului în ileusul colic (semnul
BOUVERET).
 În ocluziile înalte meteorismul poate fi absent.
 peristaltismul

 un semn important şi caracteristic ocluziilor intestinale,

ce l-a făcut pe GOINARD să afirme: "cine spune
peristaltism, spune ocluzie intestinală".
 Mişcările peristaltice accentuate sunt expresia
contracţiei ansei supraiacente obstacolului, apar
precoce, intermitent, însoţind colicile abdominale.
 Undele peristaltice devin vizibile la bolnavii cu un perete
abdominal subţire sau cu o hipotonie a musculaturii
abdominale.
 Uneori se observă cum unda peristaltică se propagă de-
a lungul unei anse şi se opreşte într-un anumit punct,
indicând sediul ocluziei (semnul KNIG).
 La persoanele grase mişcările peristaltice se evidenţiază
prin crepitaţii sub peretele abdominal.
 La inspecţie mai putem decela cicatrici postoperatorii.
b). Palparea abdomenului
 începe cu cercetarea punctelor herniare. Hernia ombilicală şi
cea inghinală sunt uşor de recunoscut cea crurală, din
păcate, în unele cazuri (obezi şi vârstnici) rămâne
nedepistată.
 Palparea furnizează următoarele elemente:
 contracţia şi relaxarea succesivă a ansei subiacente
(s.BESGES),
 formaţiune tumorală, mai ales pe colon,
 puncte dureroase, de obicei în dreptul ansei strangulate
şi în timpul "colicilor de luptă",
 o rezistenţă elastică a peretelui abdominal,
 absenţa contracturii abdominale (prezenţa ei indică
perforaţie),
 sensibilitate la 2 cm deasupra ombilicului în ocluziile
intestinului subţire (punctul lui THEVENARD),
 clapotaj - când apare distensia intestinală.
c). Percuţia permite obţinerea următoarelor date:

 timpanism localizat sau generalizat,

 dispariţia matităţii hepatice prin interpoziţia colonului destins
între ficat şi diafragm,
 matitate deplasabilă în flancuri dată de ascita ocluziei
(semnul GANGOLPHE).

d). Auscultaţia abdomenului relevă:

 zgomote intestinale vii, frecvente de tonalitate înaltă

(metalice), pocnitoare, şuierătoare:, datorită
hiperperistaltismului (semnul SCHLANGE),
 auscultaţia şi percuţia combinată - în timp ce ascultăm
abdomenul facem şi percuţie digitală, percepând în
stetoscop o rezonanţă metalică (s. KIWULL) sau zgomote
hidroaerice.
3. Alte manevre diagnostice
a). TR , obligatoriu; poate pune în evidenţă:
- leziune rectală stenozantă (neoplasm),
- ampulă rectală goală (s. HOCHENEG),
- bombarea elastică a Douglasului (ansă
intestinală destinsă = semnul lui
GOLD),
- tumoare intestinală, invaginaţie, calcul biliar
în intestin.
b). TV - completează tuşeul rectal şi ne informează
asupra unor afecţiuni genitale: tumori ovariene
torsionate, fibroame uterine mari care dau
compresie.
c). Laparoscopia - confirmă diagnosticul în 90%
din cazuri. Apreciază viabilitatea intestinului şi
poate rezolva uneori factorul etiologic (bride).
4). Semne generale:

 În ocluzia prin obstrucţie starea generală se alterează

progresiv, în cea prin strangulare precoce, imediat după
debut.
 Cu cât obstacolul este mai sus situat, cu atât starea
generală se alterează mai rapid şi mai grav.
 În ocluzia prin strangulare semnele generale pot fi dramatice
de la debut: anxietate, puls accelerat, paloare, TA iniţial
crescută, apoi şoc-colaps.
 În ocluzia prin obstrucţie semnele generale pot lipsi la debut;
ele apar odată cu vărsăturile, fiind o expresie a
dezechilibrelor hidrominerale: facies tras, mucoase şi
tegumente uscate, puls accelerat, hipotensiune arterială,
oligurie.
 În formele grave de dezhidratare se adaogă: astenia, apatia,
hipotonia musculară, cefaleea, setea intensivă, "limba
prăjită", torpoare, somnolenţă, uneori întrerupte de agitaţie,
tremurături, halucinaţii.
II. SEMNE RADIOLOGICE

 Examenul radiologic completează semiologia

clinică şi dă imagini patognomonice de ocluzie
(nivelele hidroaerice).

 La 5% dintre bolnavii cu ocluzie examenul

radiologic este negativ.
a). Radioscopia şi/sau radiografia abdominală (date mai sigure şi
complete) se execută, pe cât posibil, din faţă şi în ortostatism;
evidenţiază:
 distensia gazoasă a unei anse, semn precoce, se constituie în
primele 3-6 ore de la debutul clinic. Absenţa lui la 24 h de la
debut infirmă diagnosticul de ocluzie;
 imagini hidroaerice multiple. În ocluziile intestinului subţire
imaginile hidroaerice sunt multiple, de dimensiuni relativ mici în
ax vertical.
 În ocluziile jejunului sunt localizate cranial şi la stânga având
o direcţie verticală, iar în cele ileale caudal şi la dreapta,
orientate în "trepte de scară".
 Ocluziile intestinului gros dau imagini hidroaerice reduse ca
număr, de dimensiuni mari (în ax vertical), înalte, dispuse
periferic pe cadru colic;
 aer în calea biliară principală datorită fistulei bilio-digestive
(pneumocholie);
 aer în intestin;
 în volvulusul sigmoidian - aspectul în "ceas de nisip" sau
cameră de bicicletă.
 b). Clisma baritată
 valoare în ocluziile colonului, putând preciza
sediul şi natura obstacolului.

c). Administrarea per os de substanţe radioopace

 evidenţiază ansele destinse supraiacente
obstacolului şi se opreşte la nivelul acestuia.
III. EXAMINĂRI DE LABORATOR
 Semnele de laborator nu permit o evaluare mai precisă a stării
bolnavului, a răsunetului metabolic al ocluziei, orientează
terapeutica şi au o anumită semnificaţie prognostică.
 Util de determinat:
 hemograma,

 proteinemia,

 ionograma sanguină şi urinară,

 ureea,

 pH-ul,

 rezerva alcalină,

 amilazemia,

 amilazuria, etc.
B. DIAGNOSTICUL LOCALIZĂRII OBSTACOLULUI

1). Ocluziile intestinului subţire se caracterizează prin:

- debut brusc şi evoluţie rapidă
- vărsături frecvente cu alterarea rapidă a stării
generale
- meteorism absent sau moderat (localizat)

2). Ocluziile intestinului gros se remarcă prin:

- debut insidios, cu dureri mai atenuate
- vărsăturile de regulă lipsesc, sau apar tardiv (2-3
zile de la debut)
- stare generală bună mult timp
- TR poate decela o tumoare
C.EXISTENŢA SAU ABSENŢA STRANGULĂRII

1). Ocluzia prin strangulare se trădează prin următoarele semne:

- debut brusc, durere vie continuă
- paloare, transpiraţii, tahicardie, stare de şoc
- vărsături precoce
- abdomen sensibil la palpare, chiar apărare localizată
- distensia abdominală, iniţial asimetrică, se dezvoltă rapid şi
devine generalizată
- semnele radiologice apar precoce, ansă destinsă "în
potcoavă", apoi nivele hidroaerice.
Ocluzia prin strangulare impune o intervenţie imediată şi nu permite o
pregătire preoperatorie mai îndelungată (maxim 3-4 ore).

2). Ocluzia prin obliterare se caracterizează prin:

- dureri de tip colicativ de intensitate variabilă
- evoluţie lentă, cu stare generală relativ bună
- vărsăturile şi distensia abdominală apar mai târziu
- abdomen fără apărare musculară, de obicei nedureros.
IV. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

 Trebuie făcut cu toate bolile care produc un

sindrom abdominal acut caracterizat prin dureri,
vărsături, distensie abdominală şi tulburări de
tranzit intestinal.

 Practic, diagnosticul diferenţial se face cu acele

afecţiuni care se întâlnesc mai frecvent şi sunt
cauza unor erori de diagnostic.

 Trecem în revistă îmbolnăvirile cele mai frecvente

care intră în complicaţia diagnosticului diferenţial:
 Pancreatita acută
 în formele atipice sau când este însoţită de o distensie
abdominală importantă, pune probleme dificile de
diagnostice.
 durerea în bară, caracterul dramatic al bolii, starea de
şoc, hipotensiunea, amilazemia şi amilazuria crescute
permit stabilirea diagnosticului.
 Apendicita acută perforată la bătrâni la care
predomină semnele ileusului paralitic.
 durerea vie la palpare în fosa iliacă dreaptă sau
apărarea musculară,
 febra şi leucocitoza orientează diagnosticul.
 Ulcerul perforat în fază tardivă, când distensia şi
semnele de ileus predomină.
 trecutul bolnavului,
 pneumoperitoneul,
 febra, leucocitoza sunt importante pentru diagnostic.
 Colecistitele acute cu sau fără perforaţie se
diferenţiază
 prin trecutul bolnavului,
 localizarea şi iradierea durerii,
 sensibilitate şi apărare musculară în hipocondrul drept.
 Colicile renale violente, cu ileus reflex, se
diferenţiază prin
 localizarea şi iradierea durerii,
 plus semne urinare.
 radiografia renală simplă, urografia sau ecografia pot
evidenţia litiaza renală.
 Retenţia acută de urină:
 dureri şi distensie abdominală, ce însoţesc prezenţa unei
formaţiuni renitente în hipogastru sugerează
diagnosticul, pe care sondajul vezical îl confirmă.
 Dilataţia acută gastrică
 produce distensie localizată în regiunea epigastrică sau
ombilicală,
 dureri continui,
 clapotaj,
 vărsături.
 examenul radiologic evidenţiază un singur nivel
hidroaeric voluminos în hipocondrul stâng.
 Infarctul intestino-mezenteric:
 apare adesea la bolnavii cardiaci, cu tulburări de ritm,
 debut brusc,
 dureri abdominale difuze, mai frecvent periombilical şi
profund prevertebral,
 uneori apărare musculară,
 melenă
 oprirea incompletă a tranzitului intestinal.
EVOLUŢIE
 Ocluzia mecanică netratată duce la moarte în a 3-a - 6-a zi
de şoc ocluzional.
1). Debutul
 poate fi brusc sau insidios.
 adesea debutul este dramatic şi brutal, la un individ în
plină sănătate aparentă, prin dureri vii, greu de suportat.
 alteori durerea apare progresiv, la început slabă, apoi din
ce în ce mai intensă, continuă sau intermitentă, ajungând
insuportabilă.
2). Perioada de stare:
 se adaogă vărsăturile,
 durerile se accentuează,
 bolnavul poate avea un scaun sau emisiuni de gaze,
 apoi se instalează oprirea definitivă a tranzitului pentru
materii fecale şi gaze.
 starea generală este încă bună, bolnavul este anxios.
 dacă nu se intervine, evoluţia merge spre:
3). Faza terminală,
 durerea se atenuează sau chiar dispare prin atonie
intestinală,
 vărsăturile devin fecaloide,
 oprirea tranzitului e absolută,
 abdomenul ajunge la distensie extremă,
 fără mişcări peristaltice,
 matitate deplasabilă în flancuri (ascită, ocluzie).
 apar semnele de intoxicaţie care vor domina tabloul
clinic:
 faciesul se schimbă,
 ochii sunt traşi în orbite,
 respiraţia e superficială,
 puls slab, tahicardic,
 buze cianotice,
 TA prăbuşită,
 oligurie şi anurie,
 deces.
COMPLICAŢII

 inundaţia traheo-bronşică - sindrom

MENDELSON
 atelectazii şi pneumonii
 tulburări hidroelectrolitice - dezhidratare
 tulburările echilibrului acido-bazic
 insuficienţă renală acută ca urmare a
hipovolemiei şi a şocului
 peritonite:
 prin transudaţie,
 prin necroza peretelui la nivelul obstacolului
 prin perforaţie diastatică
 şocul ocluzional.
 FORME CLINICE DUPĂ NIVELUL OBSTACOLULUI

1). Ocluzia înaltă se caracterizează prin apariţia precoce a

vărsăturilor de stază, în contrast cu absenţa
meteorismului şi a întreruperii tranzitului. Penuria
semnelor este în discordanţă cu evoluţia rapidă, gravă
a stării generale.
2). Ocluzia joasă (distală): vărsăturile de stază apar tardiv,
distensia se instalează mai lent, tranzitul se întrerupe
de la început, starea generală se menţine bună timp
îndelungat.
3). Ocluzia intestinului subţire: mai frecventă prin
strangulare (volvulus) decât prin obstrucţie (bride), poate
prezenta simptomatologia clinică a unei ocluzii înalte
(obstacol pe jejun) sau joase (obstacol pe ileon).
4). Ocluzia colică, caracterele ocluziei terminale, mai frecvent
obstructivă (tumori), mai rar prin strangulare.
Distensia poate desena topografia colonului.
FORME CLINICE ÎN FUNCŢIE DE MECANISMUL DE
PRODUCERE

1). Ocluzia prin strangulare: debut brusc, cu dureri violente,

atroce însoţite de paloare, transpiraţii, anxietate şi uneori de
şoc.
 Vărsăturile sunt precoce, la început reflexe, apoi de stază;
tranzitul întrerupt de la început, mai ales pentru gaze.

2). Ocluzia prin obstrucţie: precedată deseori de o suferinţă

cronică intestinală, secundară tumorilor benigne sau
maligne, proceselor inflamatorii sau perivisceritelor.
 La debut durere mai puţin violentă decât cea produsă prin
strangulare dar în evoluţie creşte în intensitate, colicativă,
intermitentă. Starea generală se menţine bună, vărsăturile
sunt de stază, tranzitul nu este total întrerupt.
 OCLUZIA POSTOPERATORIE

1). Ocluzia postoperatorie precoce: are o gravitate particulară

deoarece apare la un bolnav al cărui echilibru a fost
modificat de boala de fond şi de intervenţia chirurgicală
prealabilă, ceea ce explică mortalitatea postoperatorie
crescută.
 Simptomatologia este frustă, incompletă, mai ales în ceea
ce priveşte durerea şi mişcările peristaltice, bolnavii fiind
sub tratamentul antalgic sau/şi antibiotic postoperator.

2). Ocluzia postoperatorie tardivă - apare după vindecarea

chirurgicală, are în general caracterele comune ale ocluziei
mecanice.
 Mai frecvent se datoreşte aderenţelor, dar poate fi
produsă de recidive tumorale locale, metastaze,
radioterapie.
 TRATAMENT
 Tratamentul ocluziei intestinale este
complex, medical şi chirurgical.
 Obiective:
1. reducerea distensiei abdominale şi
implicit a tuturor tulburărilor legate de ea,
2. reechilibrare hidroelectrolitică,
3. îndepărtarea cauzei ocluziei şi
restabilirea funcţiei normale a intestinului.
Pregătirea preoperatorie cuprinde:

A. Aspiraţia digestivă continuă:

 evacuează stomacul
 suprimă vărsăturile
 reduce distensia intestinală şi prin aceasta
ameliorează tulburările circulatorii din ansele
intestinale
 previne inundaţia traheobronşică
 permite o mai bună apreciere a pierderilor
hidroelectrolitice.
B. Reechilibrarea volemică, electrolitică şi acido-bazică

 Pentru a realiza o bună reechilibrare hidroelectrolitică, de

importanţă capitală este aprecierea corectă a pierderilor.
 Aceasta se face în mod aproximativ pe baza semnelor
clinice, datele de laborator dau informaţii false din cauza
hemoconcentraţiei.

a). semne de ocluzie, fără vărsături şi cloruri prezente în

urină = 1000 - 2000 ml pierderi;

b). semne de deshidratare + vărsături + absenţa clorurilor în

urină = 2000-4000 ml pierderi.

c). elementele de la b + tahicardie + hipotensiune + Ht =

6000 ml pierderi.
 Aplicarea măsurilor de reanimare se face în următoarea
ordine:
1). efectuarea simultană a aspiraţiei digestive cu instalarea
perfuziei intravenoase. Debitul orar al perfuziei trebuie să
fie de aproximativ 1000 ml (3 pic/sec = 500 ml/h).
2). instalarea unei sonde vezicale "a demeure" pentru a
controla diureza orară (normal 50 ml/h).
3). consemnarea bilanţului umoral pe o fişă specială
4). aprecierea deficitului hidric global
5). compensarea urgentă a acestui deficit:
a). 3/4 din soluţiile administrate vor fi cristaloide
b). în caz de modificări ale echilibrului acido-bazic o
parte din soluţiile administrate (1/4) vor fi destinate
corectării acestuia. Soluţia cea mai utilizată este glucoza
5% şi serul fiziologic 0,9% dacă diureza depăşeşte 30
ml/oră. În caz de acidoză se administrează ser
bicarbonatat 1,4% iar dacă apare o alcaloză cu
hipocloremie se administrează clorhidrat de arginină 5,0%.
 În acidoza metabolică hiperventilaţia se
caracterizează prin amploarea şi profunzimea
respiraţiei, iar în alcaloza metabolică avem
bradipnee sau respiraţie cu pauze prelungite.

c). pentru combaterea hipoproteinemiei 1/4

din lichidele injectate vor fi reprezentate de sânge,
plasmă sau serum - albumine.

 Administrarea lichidelor se face cu prudenţă la

bolnavii în vârstă şi la cardiaci, la care
administrarea de 5-6 l lichide în câteva ore nu este
bine tolerată.
 Eficienţa reechilibrării hidro-electrolitice se urmăreşte pe
baza următoarelor criterii clinice şi paraclinice:
 reducerea frecvenţei pulsului şi creşterea tensiunii
arteriale;
 stabilitate hemodinamică;
 restabilirea culorii tegumentului şi temperaturii cutanate;
 dispariţia vasoconstricţiei;
 umplerea venoasă;
 gradul de hidratare al mucoaselor;
 dispariţia fenomenelor nervoase;
 reluarea diurezei (20-40 ml/h);
 presiunea venoasă centrală creşte;
 restabilirea valorii densităţii urinare.

C. Antibioterapia, mai ales în strangulări.

D. Oxigenoterapia, cu scopul de a reduce hipoxemia.
E. Tratamentul bolilor asociate: cardiace, pulmonare, renale.
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL

 Are două obiective majore:

a). îndepărtarea sau ocolirea obstacolului

b). evacuarea conţinutului intestinal şi a
revărsatului peritoneal.

 Operaţia de urgenţă se indică în toate cazurile de

ocluzie intestinală mecanică.
1. Momentul intervenţiei este dictat de
precocitatea diagnosticului, de mecanismul
ocluziei şi de rezultatele obţinute prin aplicarea
măsurilor de reanimare.

a). în ocluzia prin strangulare intervenţia va fi precedată

de 3-4 ore de tratament medical pentru combaterea
tulburărilor hidro-electrolitice şi restabilirea condiţiilor
circulatorii.

b). în ocluzia prin obturaţie, în care lipsesc semnele de

suferinţă vasculară, intervenţia se poate amâna 6-24
h, timp în care se va institui o reanimare reglată.
2. Incizia
 obişnuit se foloseşte o incizie mediană supra- şi
subombilicală.
3. Explorarea
 la explorare se va căuta mai întâi cecul.
 dacă acesta este colabat, sediul ocluziei se află pe
intestinul subţire şi se va explora cu grijă acest segment.
 dacă cecul este dilatat obstacolul se săseşte pe
intestinul gros şi explorarea se va face dinspre cec spre
rect.
 obstacolul se va găsi la unirea dintre segmentul
intestinal dilatat şi cel colabat.
 evisceraţia totală a intestinului pentru găsirea
obstacolului în cazurile dificile poate fi utilă dar este
deosebit de şocogenă.
4. Evacuarea conţinutului intestinal permite:
 decompresiune eficientă şi rapidă
 evită autointoxicaţia prin resorbţia toxinelor în perioada
postoperatorie
 reluarea precoce a tranzitului intestinal şi micşorarea
pericolului dezunirii suturilor.
 Evacuarea intestinului se face înainte de a se îndepărta
obstacolul pentru a se evita absorbţia produşilor toxici din
ansele sănătoase.
 Evacuarea intestinului se face prin:
a). enterotomie minimă pe ansă sănătoasă
b). golirea anselor în stomac, de unde conţinutul este
evacuat cu o sondă FAUCHER.
c). intubaţie rectosigmoidiană în ocluziile joase ale
intestinului gros
d). sondă de aspiraţie intestinală, groasă, condusă în
intestinul subţire intraoperator.
5. Evacuarea revărsatului peritoneal - este obligatorie,
cunoscându-se toxicitatea lui. Aceasta se realizează prin
aspiraţie urmată de lavaj peritoneal cu ser fiziologic.
6. Tratarea leziunilor
a). În ocluziile intestinului subţire:
 dacă ansa intestinală este viabilă:
 eliberarea intestinului fără deschiderea sa (secţiunea unei
cride, liza aderenţelor, devolvulare, dezinvaginare);
 eliberarea ansei dintr-o hernie internă prin secţiunea
inelului de strangulare;
 rezecţii în stenoze parietale, tumori;
 enterectomie cu extragerea unui calcul biliar sau a unui
corp străin;
 când leziunile nu pot fi îndepărtate se practică ileostomie
sau by-passuri intestinale.
 dacă ansa intestinală nu este viabilă - se practică rezecţie de
intestin cu anastomoză T-L, L-T, T-T, L-L.
 La bolnavii cu sindrom aderenţial marcat şi cu ocluzii
recidivante este indicată enteroplicatura reglată.
b). În ocluzia intestinului gros două situaţii sunt mai frecvente:
 volvulusul de sigmă: devolvulare şi enteropexie sau
rezecţia sigmei cu anastomoză T-T cu sau fără anus de
protecţie; ori operaţia Hartmann I, urmată la 2-3 săptămâni
de refacerea continuităţii tubului digestiv;
 cancerul colonului: apar mai multe situaţii în funcţie de
localizarea tumorii şi dacă aceasta este operabilă sau nu:
 tumoare inextirpabilă: impune crearea unei derivaţii
interne (by-pass intestinal, mai frecvent ileo-colic) sau
externe (ileostomii);
 tumoare extirpabilă: dacă starea generală este bună şi
distensia nu este prea mare se poate face operaţie
radicală: hemicolectomie dreaptă, rezecţie segmentară
de colon transvers, hemicolectomie stângă, rezecţie de
sigmă, colectomie subtotală sau operaţia Hartmann I.
Dacă starea generală a bolnavului este alterată ne
limităm la un anus contra naturii temporar, iar după
refacerea bolnavului se va executa operaţia radicală
(operaţii seriate).
7). Tratamentul postoperator:

 aspiraţia gastrică se menţine până la reluarea

tranzitului;
 se continuă reechilibrarea hidro-electrolitică şi
acido-bazică;
 antibioterapie
 tratamentul simptomatic şi al tarelor
 tratamentul complicaţiilor
 medicaţie stimulantă a peristalticii intestinale ( β
blocante).
COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII
1). Complicaţii pulmonare: pneumonia de aspiraţie,
bronhopneumonia, emboliile, atelectazii, pleurezii;
2). Complicaţii cardio-vasculare: insuficienţa cardiacă,
aritmii, infarctul miocardic, emboliile şi trombozele
venoase şi arteriale, tromboflebitele.
3). Peritonite prin fistule, dezuniri de anastomoză,
însămânţări peroperatorii.
4). Ocluzii intestinale postoperatorii precoce.
5). Accidente vasculare cerebrale
6). Şocul toxico-septic ireversibil
7). Infecţii urinare, retenţie acută de urină
8). Complicaţii ale plăgii: infecţii, hematoame, evisceraţii
9). Hemoragii interne 9derapare de ligaturi) sau hemoragii
digestive prin tub digestiv de şoc.
GRAVITATEA ŞI CAUZA MORŢII ÎN OCLUZII

Factorii care generează gravitatea şi exitusul în ocluzii

sunt:
1). Nivelul obstacolului: cu cât obstacolul este mai sus cu atât ocluzia
este mai gravă.
2). Mecanismul de producere: ocluziile prin strangulare sunt de
gravitate maximă deoarece suprimă circulaţia în ansa intestinală,
excită violent fibrele nervoase din mezou şi suprimă brutal
şi total tranzitul intestinal.
3). Terenul pe care se dezvoltă: sunt condiţii interne (proprii
bolnavului) şi externe (mediul înconjurător) care favorizează
şocul (oboseala fizică, denutriţia, tarele organice, frica, frigul,
căldura excesivă).
4). Timpul scurs de la instalarea ocluziei - gravitatea ocluziei este
direct proporţională cu timpul scurs.
5). Iritarea regiunii duodeno-pancreatice - factor de gravitate în
ocluzii,fiind o zonă reflexogenă extinsă şi puternică.
 OCLUZIILE DINAMICE
(FUNCŢIONALE)

 Se caracterizează prin oprirea tranzitului intestinal penetru

materii şi gaze secundar unei tulburări în dinamica
intestinală, fără obstacol. Intestinul îşi pierde capacitatea
de propulsie a conţinutului.

 Există două tipuri de ocluzie funcţională:

A). Ileusul spastic sau dinamic, rezultat al spasmului sever al
intestinului;
B). Ileusul paralitic ("adinamic", "ileusul de inhibiţie") -
rezultat al inhibiţiei motilităţii intestinale, datorită unui
dezechilibru simpatic-parasimpatic, mai frecvent
hipersimpaticotonie.
Tratament
 Medical:
 morfina : reduce distensia
 extractele pituitare: stimulează peristaltica

 soluţii hipertone administrate i.v.

 medicaţie blocantă a mediatorilor adrenergici

 blocajul nervilor splahnici

 albastru de metil i.v. - stimulează peristaltica

 CHIRURGICAL:

 peritonite - tratamentul acesteia

 ileus prin iritaţii retroperitoneale - înlăturarea cauzei,
enterostomii, colostomii
 ileus din infarctul entero-mezenteric - tratamentul
infarctului: dezobstrucţie; rezecţie
 În faţa unei ocluzii funcţionale clinicianul are de rezolvat 3
probleme de diagnostic:
1). diagnosticul diferenţial cu ocluzia mecanică
2). stabilirea cauzei ileusului: uneori foarte dificil, vezi
apendicita acută la bătrâni
3). posibilitatea transformării ileusului în ocluzie mecanică.