Patologia peretelui

abdominal-generalitati
 Peretele abdominal:
 Functie contentiva
 Functie contractila+activitate motorie
 Hernia: discontinuitate musculo aponevrotica la nivelul
unui orificiu anatomic preformat (zona herniara) prin
care se exteriorizeaza total sau partial unul sau mai multe
viscere din cavitatea peritoneala invelite de o structura
parietala restanta (seroasa peritoneala +tegument)
 Eventratie: bresa musculo aponevrotica aparuta
posttraumatic sau postoperator
 Evisceratie: iesirea completa la exterior a viscerelor
posttraumatic sau postoperator
2.Dupa aspectul defectului parietal si traiectul
continutului herniar.
a) Hernia directa:
 defect parietal=orificiu (inel aponevrotic)
 Traiect perpendicular
b) Hernia indirecta (oblica):
 Defect parietal=tunel intre doua orificii (intern si
exten)
 Traiect oblic-in functie de pozitia fundului sacului
herniar:
 Punct herniar (OP)
 Interstitiala (angajat in traiect)
 Completa (depaseste OS)
3.Dupa modul de constituire si aspectul sacului
a) Cu sac complet:
 dobandite (sacul=diverticul peritoneal care creste
progresiv)
 Congenitale (sacul preexistent)
b) Cu sac incomplet (prin alunecare)
 In realitate cu sac complet din interiorul cavitatii
abdominale, dar unul din viscere adera strans la
sac (retroperitoneal)
4. Dupa continutul herniei:
a)Epiploocel (marele epiplon)-cel mai frecvent
b)Enterocel (intestin subtire)
c)Cistocel (vezica urinara):
 Extraperitoneale-vezica urinara exteriorizata sub piele in
regiunea ventrala, neacoperita de peritoneu
 Paraperitoneala-fata laterala a vezicii urinare aderenta la sacul
herniar
 Intraperitoneale-vezica urinara acoperita de peritoneu herniata
in sac
c)Apendicita herniara (apendicele intrasacular)
Sarcina extrauteina
d)Trompa uterina Ovarita sclerochistica
e)Ovarul Chisturi hematice
Salpingita herniara
f)Uterul Torsiune de trompa
g)Diverticulul Meckel (Littre)
5.Dupa evolutie:
a)Necomplicata sau simpla (reductibila)
b)Incarcerata (complicata) ireductibila dar fara
suferinta vasculara a organelor herniate
c)Strangulata (complicata) ireductibila cu suferinta
vasculo-nervoasa a organelor herniate
d)Cu pierderea dreptului de domicilui
(incoercibila)-reductibila incomplet si temporar
Sacul herniar:
 Gatul (colul, coletul) sacular-regiunea mai ingusta unde se
continua cu peritoneul parietal
 Herniile directe-col larg
 Herniile indirecte-col mai ingust
 Corpul sacului-portiunea mijlocie
 Fundul sacului-regiunea terminala
Lipomul preherniar (grasime properitoneala)
Continutul sacular:
 Nelocuit
 Locuit
Aspectul:
 Recente-subtiere, translucid, elastic
 Vechi-ingrosat, albicios, aderent
 Etiologie
1.Cauza determinanta-efortul creste presiunea
 Brusc si violent
 Moderat si repetat
2.Factori favorizanti: “cap de berbec”
 Factori congenitali (ereditatea)-perete musculoaponevrotic
normal
 Teren:
 Hipoproteinemia
 Hipotiroidia
 Obezitatea Simptomatice?
 Tusitori cronici
 Disurie
 Constipatie cronica
 Ciroza hepatica
 Insuficienta cardiaca
3.Factori profesionali-efort fizic, pozitii vicioase
 Tablou clinic
 Formatiune tumorala in zona herniara
Formatiune tumorala in zona herniara
 Subiectiev:
 Jena dureroasa-care creste la efort fizic sau ortostatism prelungit
 Tractiune
 Examen clinic
 Inspectie
 Reductibilitate
 Expansiune
 Palpare
 Caractere
 Reductibilitate
 Impulsiune
 Percutie
 Matitate/timpanism
 Auscultatie-silentium/peristaltism
 TR/TV
 Examen general
 Paraclinic
 Rx+alte investigatii
 Complicatiile herniilor
 Stangularea herniara
 Marginile fibroase ale defectului parietal (inel rigit
inextensibil)
 Gatul sacului (inele Ramonede-stangulari multiple
intrasaculare)
 Gatul sacului (hernii congenitale)
 Aderente intrasaculare +/- saci diverticulari
 Anatomie patologica:
 Stadiul de staza venoasa-reversibila
 Stadiul de ischemie arteriala si tromboza venoasa
 Stadiul de gangrena-perforatie-flegmon piostercoral sau peritonita
generalizata
 Forme particulare;
 Pensarea laterala de ansa-hernia Richter
 Strangularea retrograd-hernia Maydl (“W”)
 Complicatiile herniilor
 Peritonita herniara
 Tuberculoza herniara
 Tumorile herniare
 Corpii straini intrasaculari
 Apendicita herniara
 Holera herniara (Malgaigne)
 Flegmonul piostercoral
 Leziuni cutanate suprainfectate
 Tratament
 Obiective:
1.Descoperirea si prepararea sacului
2.Deschiderea sacului si tratarea continutului cu
rezectia surplusului sacular
3.Refacerea cat mai solida a peretelui abdominal
 Autolog (materialul bolnavului)
 Heterolog (materiale sintetice)

 Anatomic

 Neanatomic

 Clasic

 Laparoscopic (TEP, TAP)

 Principii
1.Suturi fara tensiune
2.Hemostaza minutioasa
3.Combaterea infectiei (asepsie, antisepsie,
ATB)
4.Combaterea durerii si tusei postoperator

In herniile complicate kelotomia (sectionarea

inelului de strangulare)
 HERNIILE
Forme anatomoclinice
ale herniilor
 Hernia inghinala
 Procentul cel mai mare dintre tipurile de
hernii (80-90%)

 Regiunea inghinala – zona cea mai slaba

din structura peretelui abdominal

 Tributul pe care-l plateste omul statiunii

bipede
 1. Mediane URACA (canalul
alantoidian obliterat)
H.O.I. Foseta inghinala mediana
(bine intarita) 2. Mediale A. OMBILICALA
obliterata
Foseta inghinala mediala
H.D. (coresp. triunghiului 3. Laterale Vasele EPIGASTRICE
(slabiciune) HESSELBACH)

H.O.E. Foseta inghinala laterala

(coresp. orif. inghinal
profund)
 Clasificare
 Dupa traiectul intraparietal:

- Oblice externe

- Directe

- Oblice interne
 Variante ale herniilor inghinale
h. peritoneo-vaginale
I. Oblice externe : h. peritoneo-funiculare
h. vaginala inchistata
1. Congenitale h. funiculara cu chist al cordonului

+ h. inghino-properitoneala
anomalii de migrare
a testiculului h. inghino-interstitiala
h. inghino-superficiala
• Se produc prin orificiul inghinal profund (deci
la nivelul fosetei inghinale laterale)
• Sac herniar totdeauna lateral de pulsatiile a.
2. Dobandite epigastrice inferioare
• Sacul herniar printre elementele funiculului
spermatic (barbati)
• Sac herniar gros cu tendinta la fibrozare
 H.I. congenitale: persista canalul peritoneo-vaginal
neobliterat
• Luat “in cap” de testicul in migratia lui din regiunea lombara catre scrot
• Normal CPV se oblitereaza rezultand un cordon fibros (LIG.CLOQUET)
in interiorul funiculului spermatic
• Fibrozarea totala / partiala
• Septat de diafragmele RAMONEDE

1. H. PERITONEO-VAGINALE: canal complet obliterat

permeabil; continutul in contact cu testiculul
2. H. PERITONEO-FUNICULARE: canal obliterat deasupra
vaginalei testiculului
3. H. VAGINALA INCHISTATA: HPF + hidrocel testicular
4. H. FUNICULARA CU CHIST AL CORDONULUI: intre sacul
herniar si vaginala testiculara se interpune un chist al
cordonului rezultat din oblitararea incompleta
 H.I. congenitale + anomalii de migrare a testiculului

Devine un obstacol (oprit in migrare) in calea sacului herniar →

isi schimba traiectul realizand urmatoarele
FORME ANATOMO-CLINICE:

1. H. INGHINO-PROPERITONEALA:
• testiculul blocheaza orificiul profund
• o parte din sac intre peritoneu si f.
transversalis
2. H. INGHINO-INTERSTITIALA:
• testiculul oprit in plin traiect al canalului
inghinal
• o parte a sacului intre MOI si MOE
3. H. INGHINO-SUPERFICIALA:
• testiculul blocheaza orificiul superficial
• o parte a sacului intre MOE si tegument
 Evolutiv
I. Oblice externe :

 Punct herniar (se afla la nivelul orificiului inghinal

profund)
 H. interstitiala (cu sacul in plin canal inghinal)
 Bubonocel (fundul sacului – orificiul inghinal
superficial)
 H. inghino-funiculara (sacul depaseste orificiul inghinal
superficial)
 H. inghino-scrotala (sacul ajuns la nivelul bursei
scrotale)
II. Herniile directe: (se produc la nivelul
fosetelor inghinale mediale) “de slabiciune”
 Rezistenta scazuta a peretelui la acest nivel
(triunghiul Hesselbach) format doar din
fascia transversalis

 Medial de pulsatiile a. epigastrice inferioare

Globulos

Sacul herniar: Gatul larg

Traiectul este antero-posterior
III. Oblice interne
La nivelul fosetelor inghinale mediane

Exceptional de rare
• Lig. COLLESI = stalpul posterior
Creste soliditatea al orif inghinal superficial
• Tend. conjunct
• Lig. Henle
 Semne clinice
 Comune cu toate herniile
 Reducerea cu indexul la baza scrotului
oblic ascendent superior si lateral
Fibroame
Lipoame
Adenopatii
Diagnostic diferential
Chist de cordon
Hidrocel
Varicocel
 Diagnostic pozitiv
 Varietatea de hernie (pulsatiile a.
epigastrice)
 OE,OI,D

 Evolutivitate
 PH, II, B, IF, IS

Enterocel
 Continutul (palp. + percutie) Epiploonocel
Mixta
 Tratament
 Exclusiv chirurgical
 Obiectivele + principiile la fel
 > 400 procedee de intarire a peretelui

 2 tipuri de procedee

1. ANATOMICE – respecta traiectul inghinal

2. NEANATOMICE prefuniculare (OIP=OIS)
retrofuniculare (OIS=OIP)
Procedee anatomice ( Funiculul in canal)

 PROTOTIPUL BASSINI
Procedee anatomice ( Funiculul in canal)
 SHOULDICE
 Procedee neanatomice
RETROFUNICULAR – POSTEMPSKI :
Un singur plan cu realizarea unui orificiu inghinal unic
supero-extern , in spatele funiculului
FT
MT sutura
LIG. INGHINAL
OI
OE
PREFUNICULAR – FORGUE:
•funiculul - properitoneal
•cel mai discutabil ( nu respecta biomecanica)
•expune la recidiva
 Heteroplastie – grefe biocompatibile
h. bilaterale
 Plase de MERSILENE h. recidivate
b. cu efort fizic crescut

Inghinal clasic

 Plasarea protezelor
Incizie mediana
Properitoneal

Laparoscopic
Lichtenstein
 Herniile femurale
 Locul 2 ca frecventa
 De 3x mai dese la femei (diametru
transversal al pelvisului si inelului femural
mai mare) Obezitate
 Hernii de slabiciune Sarcini repetate
Denutritie marcata
Varsta

 Exteriorizarea herniilor – regiunea

femurala (clasic prin inelul femural)
 Dupa locul de debut

 H. femurala clasica – prin inelul si apoi canalul femural

 H. LAUGIER - printre fibrele ligamentului Gimbernat
Inapoia vaselor femurale (MOSCHOWITZ)
 H. prin loja vasculara
Inaintea vaselor femurale (GLASSER)
Printre vasele femurale

 H. prin loja musculo-nervoasa

 H. prin distensia inghinei BERGER (h. fem.+h. ingh.)
 Continutul sacului (de regula intestin
subtire sau epiploon)
 Strangularea intestinului in sac se face
mai des – pensarea laterala (RICHTER)
 Simptomatologie – comuna (durerea mai
evidenta)
 Diagnostic diferentiat (sub linia
MALGAIGNE orif. herniar) Hernie inghinala
Adenopatie femurala
Ectazia crosei safene
Anevrismul a. femurale
Abces rece
 Tratament
 Descoperirea sacului
 Disectia atenta (vase in apropiere)
 Reducerea continutului
 Refacerea peretelui

Sutura tend. Conjunct

+ Lig. COOPER
Arcada inghinala
 Variante multiple (abordarea sacului)

 Abord inghinal (RUGGI-PARLAVECHIO)

 Abord femural (FABRICIUS)
 Mixt
 Sectionarea lig. Inghinal (DELANGIERE) =
dubla perdea (ancorarea segm. lig. la lig.
Cooper)
 Heteroplastie (proteze)
 Herniile ombilicale
Clasificare
 H.O. DIRECTE (de slabiciune) – frecvent la femei obeze,
multipare, dilatarea inelului ombilical
- viscerele acoperite de peritoneu + f. Richet

 H.O. INDIRECTE (de forta) – mai frecvente la barbati

- viscerele acoperite doar de peritoneu →
pe sub fascia Richet → traverseaza inelul
ombilical → sub tegument
 Anatomie patologica
 Sacul: subtire, se rupe usor
- ulceratia tegumentului → deschiderea la
exterior si infectarea cavitatii
peritoneale
 Coletul – adera strans la inelul ombilical → factor de risc
pt strangulare
 Continutul sacului
Epiploon
Intestin subtire
Rar (colon transvers, stomac)
 Simptomatologie
F. NECOMPLICATE - semne minore (dureri,
disconfort la efort sau ortostatism prelungit)
OBIECTIV: formatiune tumorala in reg. ombilicala
• teg. destinse/violacee
• consistenta inegala
• boselata
• moderat dureroasa
• greu reductibila (aderente precoce)

Caracteristic – evolutie continua (voluminoasa,

multidiverticulara, nereductibila)
 Complicatiii

strangularea

Ruptura invelisului
(rara)
Strictiunea la Intrasacular
nivelul prin
inelului aderente
ombilical

OCLUZIE
 Chirurgical
Tratament Ortopedic (CI trat operator)

 Aparent simpla – recidive

 OMFALECTOMIE = refacerea in 2 straturi

suprapuse (“redingota” MAYO MENGE)

 PROTEZE SINTETICE:
 inteaca dreptului abdominal properitoneal
 suprafascial. etc
 Herniile liniei albe
 2%, mai frecvente la barbati
 De la ap xifoid → pube (doar subombilical e linie
veritabila, supraombilical o banda)
 Orificii (vase, nervi) → grasime properitoneala /
diverticul peritoneal
 3 tipuri (in afara h. ombilicale)
1. H. EPIGASTRICA (cea mai frecventa, poate
ascunde alte afectiuni)
2. H. JUXTAOMBILICALA (bresa 2 cm. deasupra sau
sub ombilic)
3. H. SUBOMBILICALA (exceptionala)
Hernii rare

 H. SPIEGELIENE

Linia SPIEGEL

varful coastei a IX-a

↓
2 cm. lateral de spina
pubelui
 Hernii rare

 H. LOMBARE

 Apar in spatiul cuprins intre

creata iliaca, marginea
laterala a masei musculare
sacrolombare si ultima
coasta

 Se stranguleaza rar
 H. OBTURATORII

 Surpriza intraoperatorie
 H. ISCHIADICE
 Frecvent la femei
 Prin marea sau mica scobitura ischiadica
 Cura – cale fesiera sau abdominala
H. PERITONEALE:

 Mai frecvente la femei

 Datorita persistentei fundului de sac Douglas primitiv (la embrion coboara intre vagin si rect pana la planseul perineal)

Anterior spre vagin Posterior spre rect

ELITROCEL PROCTOCEL
 Tratament

ABDOMINALA (inchiderea sacului

prin suturi etajate ale fundului de
sac Douglas)
 CALE MIXTA

PERINEALA (disectia si rezectia

sacului, cu intarirea planseului
perineal prin miorafia ridicatorilor
anali)
 EVENTRATIILE
 Iesirea unui viscer abdominal acoperit de
peritoneu parietal, sub tegumente, printr-o
bresa a stratului musculo-aponevrotic,
aparuta postraumatic (rar) sau postoperator
 Etiopatogenie
 Factori care influenteaza negativ procesul de
cicatrizare al plagii operatorii
1. Factori ce tin de actul chirurgical
- supuratia plagii
- tipul laparotomiei
- complicatiile po imediate “minore”
2. Factori ce tin de fondul biologic al bolnavului
- varsta
- boli comsumptive (hipoproteinemie, anemie)
- eforturi fizice mari/mici repetate (tuse,
defecatie)
- obezitatea
 Anatomie patologica
1. Elementul aponevrotic – pe linia cicatricii
cutanate
- unele eventratii au mai multe orificii
(mic 1-5 cm./ larg 20-30 cm.)
2. Sacul :
-peritoneu parietal ingrosat, fibrozat
-unic/multiplu
-sub tegument (clivabil/aderent)
-intre straturile musculoaponevrotice
 Anatomie patologica

3. Continutul:
-marele epiploon, anse (mai frecvent)
-elemente libere/aderente la sac/intre
ele Normala
4. Tegumentele Cheloid
cicatricea operatorie Leziuni (trat. preoperator)
(aspect)
escoriatii eczeme
 Dupa dimensiunile orificiului parietal

 Mici, usor reductibile

 Mari , orificiul larg, greu reductibile

 Gigante, orificiul foarte larg, pierderea

dreptului la domiciliu cu tulburari
respiratorii si circulatorii
 Semne clinice

 Anamneza:
 Elem. etiopatogenice
 Natura interventiei primare (septica/aseptica)

 Posibila supuratie parietala

 Momentul aparitie in raport cu prima interventie

 Ex. Clinic :
 Marimea orificiului, marginile, reductibilitatea,
tulburari de tranzit, tulburari cardio-respiratorii
 Tratament

 Chirurgical
 Ortopedic (marii tarati, varstnici, obezi,
tusitor cronici)

 Strangulata → URGENTA
 Electiv → > 6 luni de la prima
operatie/stingerea focarului supurativ
 Obiective

 Disectia sacului
 Tratarea continutului
 Reintegrarea viscerelor
 Refacerea solida a peretelui
abdominal
 Timpii
 Excizia cicatricii (larga)
 Disectia sacului cu toate pungile diverticulare
 Deschiderea sacului (in zona normala)
 Eliberarea viscerelor din sac
 Rezectia epiploonului compromis
 Unirea orificiilor multiple
 Rezectia partiala a sacului (guler)
 Individualizarea planului aponevrotic
 Refacerea peretelui abdominal
(multiple procedee)
 Sutura directa a marginilor orificiului/ suprapus
in redingota (JUDD)
 Autoplastii cu elemente aponevrotice de
vecinatate (teaca dreptilor)
 Aloplastii – materiale sintetice (biocompatibile,
fiabile)
 Alegerea plasei
 Plasarea plasei

 Cand utilizam proteze

 Evisceratiile
Definitie :
• iesirea viscerelor la exterior printr-o solutie de
continuitate a peretelui abdominal (inclusiv
tegumentul) postraumatic sau postoperator.
 Evisceratiile postraumatice: plagi
abdominale penetrante (soc + , infectia
peritoneului)
 Urgenta maxima (chirurgicala si anestezica)
 Primele ingrijiri
 Pansament steril
 Contentie cu aleza
 Antialgice
 Atb
 Profilaxia antitetanica
 Intraoperator
 Explorare minutioasa
 Lavaj, drenaj
 Parietorafie
 Evisceratiile postoperatorii:
 Profilul biologic (MAILLET)
• Varstnic
• Frecvent infectatat
• Denutrit
• Deficitar cardiac si hepatic
• Tranzit reluat dificil
• Insuficienta respiratorie
• Hipoxic
• Tusitor

 Elemente anatomice Totala

DEHISCENTA
Partiala

VISCERELE
Epiploon
EXTERIORIZATE Anse subtiri
 Clasificare anatomo-clinica
 Evisceratii libere:
 Precoce
 Mecanice
 > 3-5 zile
 Dupa efort brusc (tuse, varsatura)
 Dupa interventii aseptice

Viscere viabile se repun

 Evisceratii fixate (blocate):
 Tardive
 Infectate
 > 8-10 zile
 Progresiv
 Dupa interventii septice
 Infectia profunda

Viscele aglutinate, puroi, false membrane, aderente la marginile

bresei
 Tablou clinic

 Exteriorizarea viscerelor

 Tulburari respiratorii si cardiovasculare

 Soc Durerea
Pierderea de lichide
Tractiunea pe mezou
 Tratament
 Profilactic – combaterea postoperator a
factorilor favorizanti
 Curativ E. LIBERE (neinfectate) reintegrare + plastia peretelui

E. FIXATE (infectate) abstinenta + lavaj continuu +

drenaj aspirativ

 ATI + nursing
 Prognostic → rezervat (cele infectate)