HERNIILE PERETELUI ABDOMINAL

1. Noţiune de hernie, eventraţie şi evisceraţie. Elementele anatomice ale herniei.

Cauze locale şi generale de dezvoltare a herniilor. Factorii predispozanţi şi
favorizanţi.
Hernie se numeste ieşirea parţială sau totală a unui organ din cavitatea sau învelişul său
normal, printr-un traiect sau orificiu preformat ori dobândit, situat într-o zonă slabă a
peretelui abdominal.
Eventraţia se caracterizează prin ieşirea viscerelor sub tegument pe traiectul cicatricei
de laparotomie în perioada postoperatorie imediată.
Evisceraţia se caracterizează prin ieşirea în afară a viscerelor abdominale, printr-o breşă
completă a peretelui abdominal (inclusiv pielea) realizată de un traumatism sau de o
laparotomie recentă, necicatrizată.
ANATOMIA PATOLOGICĂ
În orişice hernie putem întâlni 3 componente:
1) sacul herniar;
2) porţile (orificiile) herniare (defectul parietal);
3) conţinutul herniei.
Sacul herniar este o proieminență a peritoneului parietal, prolabată prin orificiul
herniar. De cele mai dese ori sacul se formează prin alungirea şi alunecarea treptată a
peritoneului împins de organul care herniază. Forma sacului este variabilă: globuloasă
sau cilindrică, însă de cele mai dese ori sacul este periform, având: un orificiu care se
deschide în cavitatea abdominală (gura sacului), o parte mai îngustă, aşezată profund,
(gâtul sacului), o parte terminală, mai rotungită (fundul sacului) şi o parte intermediară
(corpul sacului). Sunt cazuri când sacul herniar poate lipsi. Absenţa totală a sacului este
caracteristică herniilor ombilicale de tip embrionar (exomfalul) sau herniilor diafragmale
posttraumatice.
Defectul parietal, punct sau zonă de rezistenţă diminuată a peretelui abdomino-pelvin,
poate fi reprezentat de:
1) un orificiu simplu (hernie femurală);
2) un inel musculo-aponevrotic (hernia epigastrică);
3) un canal constituit dintr-un orificiu profund (intern), un traiect intraparietal şi un
orificiu superficial (extern), situat subcutanat (hernie inghinală oblică).
Poate fi muscular (lombare, liniei Spiegel), țesut conjunctiv (ombilic, femural), mixte
(inghinal).
Conţinutul herniilor este format, în marea majoritate a cazurilor, de intestinul subţire şi
epiploon, mai rar de intestinul gros, vezica urinară, uter, anexe, etc. Se poate spune că, cu
excepţia pancreasului, toate organele pot hernia.
ETIOPATOGENIA
Cauzele apariţiei şi dezvoltării herniilor peretelui abdominal pot fi separate în 2 grupuri:
1) locale- sunt legate de particularităţile anatomo-patologice a peretelui abdominal,
de existenţa aşa ziselor “locuri slabe”, consecinţă a “imperfecţiunii anatomice”
(A.P.Crîmov), numite “puncte sau zone herniere”: zona canalului inghinal şi femural, a
ombilicului; liniile peretelui abdominal – albă, Spigel, Douglas; triunghiului Petit, spaţiul
Grynfelt-Lesgawt, gaura obturatoare, etc.
2) generale - factori predispozanţi (ereditar- predomină canale de migrare a
organelor: conductul peritoneo-vaginal al testiculului, canalul ombilical; vârsta, genul-
rezistența mai mică a structurilor pelviene la bărbați, constituţia şi starea musculaturii,
starea de nutriție- slăbire rapidă; nașteri frecvente- se întind țesuturile, zonele slabe se
măresc, apoi țesuturile revin la normal, dar zonele slabe nu, traumatismele peretelui
abdominal, cicatrici postoperatorii, paralizia nervilor ce inervează peretele abdominal,
modificarea organelor interne) şi factorii determinanţi care, la rândul lor, se despart în
cei care duc la creşterea presiunii intraabdominale: dereglări a tranzitului intestinal
(constipaţie sau diaree), ciroză (ascită și creșterea presiunii), bronşitele şi pneumoniile
cronice însoţite de tuse permanente, dereglări de micţiune (adenomul de prostată,
strictura uretrei), naşterea dificilă, cântarea la instrumentele de suflat, munca fizică grea,
eforturi fizice permanente, etc. care favorizează slăbirea musculaturii peretelui abdominal:
graviditatea (mai ales repetată), îmbătrânirea, unele afecţiuni: ciroza (hipoproteinemia),
diabetul, insuficienţa tiroidiană, trauma peretelui abdominal, obezitatea (se depune
grăsime în cav. peritoneală și la efort mic crește tare presiunea)etc.
Deosebim hernii de forță (are loc creșterea presiunii, iar centura musculo-aponeurotică,
deși normală, nu face față), hernii de slăbire (centura musculo-aponeurotică slăbește și
nu poate face față nici la presiuni mici) și mixte.
2. Clasificarea herniilor peretelui abdominal. Simptomatologia herniilor libere.
CLASIFICAREA
Din punct de vedere anatomo-topografic deosebim hernii:
 Hernia inghinală oblică  Hernia umbilicală
 Hernia inghinală directă  Hernia paraumbilicală
 Hernia femorală  Hernia spaţiului Grynfelt
 Hernia liniei albe  Hernia triunghiului Petit
 Hernia liniei Spigellii  Hernia obturatorie
 Hernia liniei Douglas  Hernia ischiatică
 Hernia epigastrică
Conform principiului etiopatogenetic distingem:

 hernii congenitale (persistența unui traiect herniar și a unui sac peritoneal, în

urma oprii în dezvoltarea embrionară) şi dobândite (slăbirea unei zone herniare
dezvoltate, de obicei străbătută de pedicul vascular sau altă structură anatomică);
 postoperatorii (după orişice intervenţie chirurgicală);
 posttraumatice (după trauma peretelui abdominal);
  recidivante (după o herniotomie);
 patologice (în urma cirozei, ascitei).
După mecanismul fiziopatologic deosebim:
 Hernii de forță- are loc creșterea presiunii, centura musculoaponeurotică, deși
normală, nu face față
 Hernii de slăbire (cele mai frecvente)- centura musculoaponeurotică e slăbită,
presiunea este normală
După semnele clinice deosebim hernii:
 simple, reductibile (libere);
 ireductibile;
Herniile care nu se pot menţine reduse sau cele la care reducerea nu se poate obţine, se
numesc hernii incoercibile. Hernia incarcerată- ansele intestinale din sac aderă între
ele, formând un ghem care aderă la sac. Hernia cu pierderea dreptului de domiciliu-
sac herniar gigant care ajung eși până la genunchi; acesta conține toată masa intestinului
subțire și cavitatea peritoneală nu mai poate primi tot intestinul conținut în sac.
 hernii strangulate.
În afară de aceasta herniile se mai împart în:
 hernii externe;
 hernii interne (hernie diafragmatică, paraesofagiană, paraduodenală, paracecală,
a fosetei sigmoidiene, etc.);
 hernii veritabile (adevărate), în care distingem toate elementele constitutive;
 pseudohernii – în care lipseşte sacul herniar (hernia diafragmatică
posttraumatică).
SIMPTOMATOLOGIE
1. Acuze
 Pacientul acuză prezența unei formațiuni tumorale într-o zonă herniară, care
apare la efort, în ortostatism, la tuse, și care dispare în clinostatism
 Pacienţii, purtători de hernii, acuză dureri, care pot fi simţite în 3 puncte: în locul
de ieşire a herniei, în adâncul abdomenului şi în regiunea lombară. Durerile îşi
măresc intensitatea şi la eforturi fizice, în timpul mersului şi provoacă a doua
plângere – scăderea potenţiei de muncă.
 În herniile mari, voluminoase bolnavii mai suferă de dereglări din partea tractului
digestiv (greţuri, periodic vomă, meteorism, constipaţii).
 De asemenea au loc tulburări de micţiune (micţiune în porţii) şi dereglări sexuale.
2. Examen obiectiv
Inspecție- La examenul obiectiv (iniţial în ortostatism şi după aceea în poziţie culcată) se
observă o “tumoare herniară”, care apare în ortostatism și la efort şi dispare în
clinostatism. Hernia apare în poziţie verticală, în timpul tusei, la încordarea peretelui
abdominal. În poziţie orizontală “tumoarea herniară” dispare. Uneori pentru aceasta se
cere o presiune blândă şi progresivă, începând de la fundul sacului. Pielea este
nemodificată.
Palpare- La palpare, se constată conturul mai mult sau mai puţin regulat al acesteia ca şi
consistenţa. Este moale, nedureroasă. Prin palpare blândă se poate aprecia
reductibilitatea herniei. După reîntoarcerea conţinutului herniar în cavitatea abdominală
(manevra taxis), degetul chirurgului (cel mic sau arătătorul) inspectează orificiul
herniar, dimensiunile lui, situarea funicului spermatic, starea musculaturii şi a pereţilor
traiectului parietal. Lăsând degetul pe loc, în inel, şi rugând bolnavul să tuşească, avem o
senzaţie specifică – impulsia la tuse (Semnul valului tusic), semn de diagnostic util în
herniile mici. În herniile cu un inel mai larg impulsia este urmată de apariţia herniei şi de
expansiunea ei.
Percuție- La percuție se determină sonoritatea la percuţie şi garguimentul (zgomotul
hidro-aeric) la manevra taxis trădează prezenţa intestinului; senzaţia de masă păstoasă
neregulată, mată la percuţie pune diagnosticul de epiploon, sensibilă când este mezoul.
Examen instrumental- tranzitul baritat, irigoscopia şi irigografia, cistoscopia sau
cistografia, etc. Examinarea prin transluminație ne ajută la diagnostic diferențiat cu
hidrocelul: hernia e opacă, hidrocelul transparent.
Hernia liberă este moale, nedureroasă și reductibilă.
Diagnostic diferențal cu hidrocelul testicular, metastaze tumorale, noduli limfatici
măriți, lipoma. Acestea sunt permanente, ireductibile și nu se schimbă la tuse.
3. Tratamentul conservativ şi chirurgical al herniilor: indicaţii şi
contraindicaţii, etapele herniotomiei. Complicaţiile iatrogene posibile în timpul
herniotomiei, profilaxia şi metodele de corecţie a acestora.
Singura metodă veritabila de tratament al herniilor este cea chirurgicală. În cazurile cu
contraindicaţii serioase către operaţie se utilizeaza metoda alternativă – bandajul
ortopedic.
Tratamentul ortopedic constă în utilizarea unor bandaje care se opun exteriorizării
sacului herniar şi a conţinutului său. Există 2 tipuri de bandaje: 1) rigide; 2) moi.
Bandajele rigide sunt utilizate numai pentru herniile inghinale și ombilicale. Bandajele
moi sunt indicate în herniile postoperatorii, când operaţia de herniotomie nu este încă
indicată (timpul scurt de la supuraţia ţesuturilor), iar hernierea masivă incomodează mult
bolnavul. Bandajul este inevitabil şi în herniile recidivante de dimensiuni mari la bolnavii
de vârstă înaintată cu dereglări serioase a sistemului respirator, cardio-vascular ceea ce
face operaţia imposibilă. Purtarea bandajului (care se îmbraca în decubit dorsal) dictează
îngrijirea specială a dermei.
Operaţia de hernie (herniotomie) prevede 3 timpi operatori:
1. Eliberarea sacului herniar de țesuturile din jur, până la orificiul abdominal
2. Deschiderea sacului, repunerea conținutului în cavitatea abdominală și rezecția sacului
3. Închiderea orificiului (plastia) și refacerea peretelui abdominal prin sutura structurilor
musculo-aponeurotice. Plastia se realizează cu țesuturi proprii (fascia lata sau piele
deepitelizată) sau cu plase și meșe sintetice.
Anestezia cea mai răspândită este cea locală (novocaină 0,25-0,5% -
procedeuA.V.Vişnevski) sau loco-regională. În hernii mari, în cele strangulate, la pacienţii
sensibili, la copii, se preferă anestezia generală sau epidurală.
Complicațiile herniotomiei
Complications that occur in the perioperative period include wound seroma/hematoma,
urinary retention, bladder injury, and superficial incisional surgical site infection (SSI),
while complications that occur later following hernia repair include persistent groin pain
and post-herniorrhaphy neuralgia, testicular complications, deep incisional/mesh
infection, recurrent hernia, and mesh migration and erosion.
Infection, organ or tissue damage, recurrence or return of the hernia, seroma or a fluid-
filled sac under the surface of the skin, nerve damage and neuralgia or nerve pain that
causes tingling or numbness, constipation or slow bowel movements, inability or
difficulty urinating, incontinence or urine leakage, hemorrhage or internal bleeding and
hematoma or pooling of blood at the wound, extensive scaring or adhesions, incisional
hernia that develops through a surgical cut, fistula or an abnormal opening between two
organs, urinary tract infection, blood clot, pneumonia, lung infection, or breathing
difficulties, kidney complications or failure.
4. Complicaţiile herniilor. Strangularea elastică şi stercorală. Anatomia
patologică a herniei strangulate.
COMPLICAŢII
 Nereductibilitatea herniei este una din complicaţiile destul de frecvente în
evoluarea ei clinică. Un capitol aparte al herniilor nereductibile îl constituie
herniile nereductibile prin pierderea dreptului de domiciliu, care se observă în
regiunea ombilicală şi inghinală unde pot lua proporţii considerabile (hernii
incoercibile). Deosebim două aspecte anatomo-clinice distincte:
Încarcerarea herniară când elementele din sac nu mai pot fi reduse, dar a căror integritate
se păstrează încă nefiindu-le afectată vascularizaţia. Motivele ireductibilităţii prin
încarcerare sunt fie sporirea exagerată a dimensiunilor herniei cu „pierderea dreptului de
domiciliu", fie contractarea de aderenţe între sac şi conţinutul său. Ireductibilitatea prin
aderențe- ansele intestinale din sac aderă între ele, formând un ghem care aderă la sac.
Hernia cu pierderea dreptului de domiciliu- sac herniar gigant care ajunge și până la
genunchi; acesta conține toată masa intestinului subțire și cavitatea peritoneală nu mai
poate primi tot intestinul conținut în sac. Dacă este introdusă forțat se produce
insuficiența respiratorie (are loc ridicarea diafragmului) sau sdr de compartiment
abdominal (crește preiunea intraabdominală mai mult de 20mmHg)
Strangularea herniară. Constricția bruscă, strânsă și permanentă a viscerelor din
interiorul sacului herniar. Cele mai frecvente organe strangulate sunt intestinul şi
epiploonul.
  Corpostaza se dezvoltă în herniile cu conţinutul cecului sau sigmoidului. Spre
deosebire de strangulare lipsesc durerile, starea bolnavului este satisfăcătoare,
peretele intestinului nu suferă de ischemie. În cazurile înaintate pot apărea greţuri,
uneori chiar vomă, persistă meteorismul. Se cere un masaj prudent, clisme saline
sau uleioase, purgative.
 Inflamaţia herniei poate începe din tegumentele externe, din partea sacului
herniar sau din partea spaţiului abdominal. Caracterul inflamaţiei este divers – de
la seros până la supurativ – putrid.
 Traumatismul herniei care se iscă de la o simplă contuzie a conţinutului herniar
până la ruptura organului cu consecinţele respective;
 Peritonita herniară, reprezintă un proces de peritonită localizată la nivelul
sacului herniar, cu originea în elementele conţinute în sac. Peritonita herniară
poate fi de cauză epiplooică sau de cauză intestinală. Factorii determinanţi sunt de
regulă traumatismele sau corpii străini ce determină perforaţia anselor din sac, sau
torsiunea şi inflamaţia (mai greu de explicat) a epiploonului. Semnele clinice
generale şi locale sunt de manifestare inflamatorie localizată, asociată cu
manifestări ocluzive, la un bolnav purtător de hernie care nu se mai reduce.
 Tuberculoza herniară, este asociată cu tuberculoza peritoneală şi de regulă la
bolnavii cu antecedente tuberculoase primare.
 Tumorile herniare, prezente fie la nivelul structurilor perisaculare, fie în
organele conţinute în sac.
 Corpii străini intrasaculari, cu provenienţă din tubul digestiv, ajunşi astfel la
nivelul segmentului din sacul herniar.
ANATOMIA PATOLOGICĂ A HERNIEI STRANGULATE
Apare din cauza prezenței inelului fibros strânt și rigid (orificiul herniar), care realizează
constricția la nivelul sacului și a gâtul sacului care este sclerozat. Condițiile funcționale
sunt efortul fizic (la efort masa musculară se contractă și inelul se tracționează, presiunea
abdominală crește și o ansă pătrunde în orificiu, dar nu poate reveni înapoi). Produce
întreruperea tranzitului intestinal și a celui vascular.
Leziunile determinate de strangulare interesează sacul herniei, conţinutul sacului herniar
şi, adeseori, şi continuarea cranială intraabdominală a organului strangulat în sac, care cel
mai frecvent este intestinul.
Sacul herniar este destins, congestionat, de culoare roşie sau brun-vânătă în stadiul final.
În marea majoritate a cazurilor conţine un lichid de culoare şi aspect în funcţie de
vechimea strangulării: la început limpede – citrin, mai târziu hematic – ciocolatiu şi în final
puriform – fecaloid.
Leziunile viscerelor din sacul herniar evoluează în raport direct cu intensitatea
strangulării şi cu vechimea ei. În intestinul subţire strangulat deosebim următoarele
segmente:
1. ansa intestinală centrală, situată în sacul herniar mai jos de locul strangulat;
2. ansa aferentă din cavitatea abdominală, supraiacentă strangulării;
3. ansa eferentă tot din cavitatea abdominală, subiacentă strangulării;
4. ansa intermediară, de asemenea situată în cavitatea abdominală (poate să
lipsească).
Cel mai mult suferă ansa centrală (uneori şi cea intermediară), pe locul II se află ansa
aferentă, urmată de ansa eferentă.
Leziunile intestinului strangulat trec prin 3 stadii evolutive:
I. Stadiul de congestie determinat de jena sau oprirea circulaţiei venoase ceea ce
provoacă edemul pereţilor intestinali, distensia paralitică a ansei, hipersecreţie în
lumen şi transudat în sacul herniar. Ansa apare de culoare roşie-închisă, destinsă
cu seroasa fără luciu; leziunea maximă este la piciorul ansei unde se constată
şanţul de strangulare determinat de inel şi unde apar, deja, câteva sufuziuni
subseroase. Intestinul supraiacent intraabdominal este încă integru. În acest
stadiu leziunile sunt reversibile, şi, după înlătirarea agentului strangulant (incizia
inelului herniar), infiltrarea mezoului cu novocaină 0,25 – 0,5% şi aplicarea unei
meşe cu ser fiziologic cald pe intestin constatăm că ansa este viabilă (restabilirea
culorii normale, a peristaltismului şi pulsaţiei arteriale) ceea ce autorizează
reîntoarcerea ei în cavitatea abdominală.
II. Stadiul de ischemie prin întreruperea circulaţiei arteriale urmează stadiul de
congestie; sistemul venos se trombozează. Ansa este destinsă, negricioasă, cu
numeroase sufuziuni hemoragice subseroase, cu peretele mult îngroşat şi cu false
membrane pe suprafaţa sa, în sacul herniar lichid abundent, intens hemoragic,
septic. Leziunea maximă este tot la nivelul şanţului de strangulare, unde peretele
este subţiat, mucoasa ulcerată, musculoasă distrusă în mare parte, leziunile de la
nivelul şanţului se extind la ansa strangulată din sac, dar şi intraabdominal la
nivelul mucoasei. În acest stadiu, leziunile sunt definitive, ireversibile, într-un
mediu septic şi impun rezecţia ansei strangulate cu mezoul său şi extinderea
rezecţiei în direcţia proximală (ansa supraiacentă) la depărtarea de 30-40 cm de
la limita macroscopică a necrozei şi 15-20 cm – spre ansa subiacentă.
III. Stadiul de gangrenă şi perforaţie este ultimul, cu ansa de aspect brun-închis,
foarte subţire, cu zone de sfacel, plutind într-un lichid purulent fecaloid. Perforaţia
iniţială se află la nivelul şanţului de strangulare. Intestinul aferent, din cavitatea
abdominală supraiacent strangulării, este destins, congestionat, plin de lichid şi cu
mici ulceraţii ale mucoasei care pot favoriza însămânţarea septică a lichidului
peritoneal de reacţie, fără o perforaţie evidentă. Intestinul eferent strangulării este
palid, turtit, fără conţinut, dat integru.
După mecanismul strangulării, deosebim:
1. strangulare elastică- compresia mezoului şi a anselor intestinale are loc spontan,
brusc şi din exterior. Fenomenul este asemănător cu cel în ocluziile intestinale prin
strangulare.
2. strangulare stercorală- are loc în herniile cu porţile largi, de regulă, la bătrâni,
suferinzi de constipaţie. Masele fecale se acumulează în ansa aferentă şi cea centrală
provocând coprostaza. La un moment dat distingerea ansei aferente poate atinge
dimensiuni enorme, fapt ce duce la compresia şi flexia ansei eferente cu includerea
elementului de strangulare elastică. Cu alte cuvinte pe fondul coprostazei se include şi
mecanismul strangulării elastice, de aceea mai des are loc strangularea “mixtă” decât
strangularea “stercorală pură”.
5. Hernia strangulată: tabloul clinic, tactica medico-chirurgicală. Complicaţiile
posibile la repunerea spontană şi forţată a herniei strangulate. Repunerea falsă.
SIMPTOMATOLOGIE
Tabloul clinic al strangulării este determinat de 3 factori de bază:
 dereglarea circulaţiei sangvine în organul starngulat;
 dereglarea funcţiei organului;
 fenomene cu caracter general, declanşate de strangulare.
În debut depistăm 3 semne:
 durere bruscă, violentă în regiunea herniei;
 creşterea rapidă a volumului herniei si încordarea tegumentelor;
 ireductibilitatea fulgerătoare a herniei.
Acuze
Cele mai tipice acuze prezentate de bolnav sunt durerea acută în regiunea herniei, şi
ireponibilitatea herniei, ce nu a fost înregistrată anterior.
În cazul strangulării ansei intestinale se determină suplimentar dureri colicative
abdominale, greţuri, vome cu conţinut gastric sau intestinal, absenţa eliminărilor de gaze
şi scaunului.
În cazul strangulării herniilor glisante, ce conţin vezică urinară sau intestinul sigmoid, pot
fi determinate suplimentar disurie şi tenesme.
Examen obiectiv
Inspecţia bolnavului cu o eventuală hernie strangulată se va efectua în ortostatism şi
decubit dorsal. Hernia strangulată este turgescentă, nu se repune şi nu-şi schimbă forma
în poziţie culcat, pielea supraiacentă devine încordată şi cianotică.
Hiperemia şi edemul tegumentelor supraiacente proeminării herniare, asociate cu durata
mare a bolii, – indică un posibil flegmon al sacului herniar.
Cicatriciile late, brutale ale peretelui abdominal anterior pot sugera despre vindecarea
plăgii per secundam şi se asociază frecvent cu prezenţa herniilor ventrale postoperatorii.
La palpare tumefierea herniară este dureroasă, turgescentă şi ireponibilă.
Semnul tusei (determinat totdeauna în cazul herniilor fără complicaţii) nu se apreciază.
La percuţia herniei se determină matitate (dacă sacul herniar conţine lichid, oment, vezică
urinară) sau timpanită (în cazul ansei intestinale balonate).
Auscultativ poate fi evocat clapotajul în regiunea ansei intestinale strangulate, ce se
prezintă ca un semn deosebit de preţios în cazul herniilor voluminoase, multicamerale
postoperatorii.
La auscultarea abdomenului se apreciază hiperperistaltism.
Este necesară examinarea completă a abdomenului pentru evocarea semnelor ocluziei
intestinale şi/sau peritonitei.
Examen instrumental
La radiografie- distensie aerică intestinală sau intestinul în sacul herniar. Hemograma și
ionograma pentru determinarea disfucției hidroelectrolitice. Ureea și creatinina pentru
tulburarea funcției renale.
TACTICA MEDICO-CHIRURGICALĂ
Bolnavul în lipsa tratamentului chirurgical se îndreaptă rapid spre sfârşitul letal, care
survine în 2-4zile.
Tratamentul herniei strangulate este exclusiv chirurgical şi reprezintă o urgenţă majoră.
Intervenţia chirurgicală rezolvă atât defectul parietal cât şi complicaţia generată de acesta
- ocluzie intestinală. Elementul definitoriu în stabilirea extinderii intervenţiei îl reprezintă
gradul de viabilitate al organului (organele) conţinut în sacul herniar. Odată sacul deschis
şi după incizia inelului de stricţiune se pot întâlni următoarele situaţii:
- ansă intestinală şi/sau epiploon viabil; rezolvare chirurgicală obişnuită;
- ansă intestinală şi/sau epiploon necrozat; rezecţie (enterectomie şi/sau rezecţie de
epiploon);
Semne Viabil Neviabil
Culoare Roz-pală sau cu hiperemie Albastru întunecat sau
negru
Luciu seroasei Lucioasă Luciu scăzut cu multiple
puncte hemoragice
Peristaltism Prezent Lipsește
Pulsația vaselor Păstrată Tromboza vaselor și lipsa
mezoului pulsației
Grosimea peretelui Normală Subțiată considerabil
Alte semne ale viabilității Lipsesc Sectoare de necroză,
perforație, miros specific
- ansă intestinală şi/sau epiploon cu leziuni la limita viabilităţii.
Se urmăreşte revenirea viabilităţii acesteia, timp de 15-30 de minute, după infiltraţia
mezenterului cu xilină sau procaină 1% şi lavaj cu ser fiziologic la temperatura corpului.
(procaina va inhiba terminațiunile simpatice și va avea loc vasodilatația, ser fiziologic va
produce hiperemia prin vasodilatație) Dacă aspectul macroscopic al ansei şi mezoului
revine la normal, motilitatea redevine evidentă, atunci se reintroduce ansa în abdomen.
Dacă însă se păstrează aspectul cianotic al acestuia, se menţine flascitatea fără schiţă de
reluare a motilităţii, se procedează la enterectomie- Rezecţia intestinului subţire sau
gros se face cu 30-40 cm mai proximal (ansa aferentă e ocluzionată) şi 15-20 cm mai distal
de limita vizibilă a necrozei (ansa eferentă e necrozată).
1. Deschidem pe straturi pâna la sacul herniar
2. Deschidem sacul herniar și drenăm lichidul
3. Incizia inelului
4. Determinare viabilității
5. Dacă e viabil (colorție roz, pulsație, peristaltism), tratăm cu soluție izotonică.
6. Dacă nu e viabil, extirpăm.
7. Plastia orificiului herniar.
Rezolvarea prin taxis (încercarea de a introduce manual hernia în cavitatea abdominală),
este total inoportună prin pericolul pe care l-ar putea genera eventuala participare a
gâtului sacului ca agent strangulant. În această situaţie, deşi se depăşeşte inelul herniar,
ansele reduse împreună cu sacul în care sunt conţinute, continuă să fie strangulate de
gâtul acesteia. Poate fi sursă de contaminare a peritoneului sau de hemoragii
intraabdominale. Dacă se reușește taxisul, se ține la supraveghere 24-72h.
 La depistarea unei porţiuni strangulate de oment în sacul herniar, practic
totdeauna se produce rezecţia ei. Rezecţia epiplonului facilitează considerabil
repunerea conţinutului herniar rămas în cavitatea abdominală, micşorează
traumatizarea ţesuturilor şi reduce durata operaţiei.
 Apendicele epiploic strangulat, necrotizat al colonului sigmoid se va ligatura la
bază şi se va înlătura.
 La determinarea apendicelui vermicular sau diverticulului Meckel strangulate, ele
se înlătură independent de gradul viabilităţii.
 În cazul herniei glisante strangulate cu necroza cecului, se efectuiază laparotomie,
hemicolectomie pe dreapta cu ileotransverso-anastomoză, sau ileostomie
terminală.
 La necroza peretelui vezicii urinare se recurge la rezecţia porţiunii necrotizate,
defectul se suturează în 2-3 rânduri cu fir resorbabil şi se aplică epicistostoma.
 În necroza sigmoidului se efectuiază operația Hartmann- Operaţia Hartmann
reprezintă intervenţia prin care se rezecă partea inferioară a sigmoidului și
rectului, cu închiderea bontului rectal şi aducerea porţiunii proximale în
colostomie iliacă stângă terminală.
 La flegmonul sacului herniar se recurge la laparotomie, se prepară ansele aferentă
şi eferentă de la sacul herniar, se transectează, şi se aplică anastomoza
interintestinală. Ulterior începe etapa a doua a operaţiei: înlăturarea într-un singur
bloc a anselor intestinale necrotizate, sacului herniar, ţesutului adipos subcutanat
şi pielii supraiacente. Plastia primară a porţilor herniare în aşa cazuri este
contraindicată. Se prezintă optimală suturarea simplă (fără duplicatură) a porţii
herniare din cavitatea abdominală sau a peretelui abdominal fără închiderea plăgii
herniotomice.
6. Formele atipice de strangulare: hernie de tip Rihter, Litre, Maidl, Brok.
Particularităţile morfopatologice şi clinice.
Uneori intestinul subţire (mult mai frecvent decât colonul) se angajează numai parţial,
prin marginea sa liberă (antimesostenică) într-o mică hernie cu coletul strâmt. Atunci se
produce strangularea parţială (parietală) prin pensarea laterală; aceasta este hernia
Richter, care mai des se întâlneşte în hernia femurală, mai rar în cea ombilicală sau a liniei
albe şi, foarte rar în hernia inghinală oblică externă. Particularităţile herniei Richter sunt:
păstrarea tranzitului intestinal (lumenul nu este complet obstruat) şi rapiditatea
evoluţiei spre ultimul stadiu al leziunilor parietale intestinale (necroza) ceea ce creează
mari dificultăţi de diagnostic deoarece are dimensiuni mici, ca cireașa(mai ales la
persoanele obeze).
O altă formă este hernia Littré când are loc strangularea diverticulului Meckel.
Particularităţile sunt aceleiaşi ca şi în hernia Richter.
Atunci, când 2 anse ale intestinului subţire, se află în sac, iar a 3-a intermediară, în
cavitatea abdomenului (hernia aminteşte litera “W”), constatăm hernia Maydl care se
întâlneşte mai des la bătrâni în hernia inghinală oblică şi prezintă mari dificultăţi de
diagnostic. Dacă în timpul operaţiei sub anestezie locală ansa intermediară necrozată nu
va fi observată, se va dezvolta peritonita stercorală difuză cu consecinţe grave. Obligator
exteriorizăm și ansa intermediară ca să verificăm.1
În sfârşit se cere menţionată, încă o formă de strangulare. În multe afecţiuni chirurgicale
ale abdomenului în forma sa acută (ulcerul perforativ şi perforaţia cancerului gastric,
colecistita şi pancreatita acută, apendicita acută, ocluzia intestinală, perforaţia
intestinului) exudatul inflamatoriu nimereşte în sacul herniar şi provoacă inflamaţia lui
secundară. În acest caz hernia devine ireductibilă, se măreşte în volum, apar durerile şi
alte semne ale inflamaţiei locale asemănătoare cu cele din strangulare. Această
pseudostrangulare poartă denumirea de hernie Brock. Facilitează diagnosticul
antecedentele bolnavului, datele examenului clinic, faptul că durerile apar mai întâi în
locul situării procesului patologic şi mai apoi se deplasează si în regiunea herniei, sunt
utilizate şi examinările paraclinice.
7. Anatomia topografică a canalului inghinal. Clasificarea herniilor inghinale.
Canalul inghinal are un traiect oblic între straturile musculo-aponevrotice parietale şi
contine la barbati:
 funiculul spermatic cu tunicele lui –fascia spermatica externa, fascia creamsterica,
fascia spermatica interna
 canalul deferent
 artera testiculara
 plex pampiniform
 rr. genitala a nervului genitofemural si n.ilioinghinal
La femei : lig suspensor al uterului si nervii
Canalul inghinal are 4 pereţi şi 2 orificii

 Peretele sup : mm.oblic intern ,mmtranvvser (2+3)

 Peretele inf:lig inghinal (poupart)
 Peretele ant:aponeuroza m.oblic extern
  Peretele post :fascia trasversa (punctul cel mai slab care herniaza cel mai
frecvent)
 Inelul superficial: : fibrele aponeurotice ale mm.oblic abdominal extern
 Inelul profund: fascia transversa care se continuie cu fascia spermatica
Herniile inghinale sunt situate în triunghiul Venglovscki:
 Inf –lig poupart
 Med- marginea externa a m drept abdominal
 Sup –linia orizontala ce uneste intretaierwa segmentului extern cu cel mediu a al
lig inghinal cu m.rect abdominal
CLASIFICAREA HERNIILOR INGHINALE
În funție de zona topografică a feței posterioare a peretelui abdominal anterior prin care se
exteriorizează sacul:
 Hernia oblică externă- sacul se exteriorizează prin foseta inghinală externă
 Hernia directă- în foseta inghinală mijlocie
 Hernia oblică internă- foseta inghinală internă
În funcție de mecanismul de producere:
 Hernie inghinală congenitală- întotdeauna oblică externă; persistă canalul
peritoneo-vaginal
1.Hernia congenitală completă- canal permeabil cu conținut ce vine în contact direct cu
testiculul
2.Hernia congenitală funiculară- canal închis, conținutul vine în contact cu elementele
cordonului, dar nu cu testiculul
3.Hernia vaginală închistată- coexistența herniei cu hidrocelul vaginal
4.Hernia funiculară cu chist a cordonului- între fundul sacului și vaginală este un chist
izolat

 Hernie inghinală dobândită- poate fi directă sau oblică

Clasificarea herniilor peretelui abdominal inferior după Nyhus
 Tipul I – hernie congenitală oblicã externã prin persistența canalului peritoneo-
vaginal, cu orificiul inghinal profund normal
 Tipul II – hernie oblică externã (indirectã) cu perete posterior inghinal normal, dar
cu orificiu inghinal profund dilatat
 Tipul III – cu defect al peretelui posterior; are trei subtipuri:
III A – hernie inghinală directă, cauzată de slãbirea fasciei transversalis
III B – hernie inghinală oblică externă dobândită, cu orificiu inghinal
profund dilatat şi defect al peretelui posterior
III C – hernie femurală
 Tipul IV – hernie recidivantă (A = directă, B = indirectă (oblică), C = femurală, D =
altele).
Clasificarea EHS ( European Hernia Society) a herniilor

 0 = n-a fost depistată

 1 = <1,5 cm (un deget)
 2 = <3 cm (două degete)
 3 = > 3 cm (mai mult de două degete)
 x = n-a fost examinatăa
 L= hernie laterală / indirectă M = hernie medială / directă F = hernie femurală
 P - primară
 R – recidivantă
8. Hernia inghinală oblică: perioadele de evoluţie, tabloul clinic, diagnosticul
diferenţial. Tratamentul: hernioplastia după Martînov, Jirard, Spasocucoţkii,
Kimbarovskii, Roux.
Sunt situate în triunghiul lui Venglovski: inferior – ligamentul inghinal – Pupart;
superior – linia orizontală care uneşte întretăierea segmentului extern cu cel mediu al
ligamentului inghinal cu muşchiul rect; medial – latura externă a muşchiului rect.
Hernia inghinală oblică căpătată apare la nivelul fosetei externe şi în dezvoltarea sa ea
repetă traiectul canalului inghinal trecând prin orificiul intern (foseta inghinală externă),
prin canal şi orificiul extern (superficial), delimitat de pilierii tendinoşi (intern, extern).
În evoluarea sa hernia inghinală oblică externă trece următoarele perioade:
1. punctul herniar – hernia a depășit nivelul orificiului profund;
2. hernia interstiţiala intraparietală, când organul herniat se află între cele 2 orificii;
3. hernie incipientă (bubonocel) – sacul herniar atinge orificiul extern;
4. hernie inghinală completă (hernie funiculară) – sacul herniar alunecă paralel
funicului spermatic până la baza scrotului;
5. hernie inghino-scrotală (sau inghino-labială) – sacul coborât în bursa scrotală sau
în labiile mari
Hernia în perioada a 5-a de dezvoltare capătă uneori dimensiuni enorme şi aduce
bolnavului multe inconvenităţi în timpul mersului, lucrului, actului sexual, actului de
micţiune şi de defecaţie.
TABLOU CLINIC
Acuze
 Pacientul acuză prezența unei formațiuni tumorale într-o zonă herniară, care
apare la efort, în ortostatism, la tuse, și car edispare în clinostatism
 Pacienţii, purtători de hernii, acuză dureri, care pot fi simţite în 3 puncte: în locul
de ieşire a herniei, în adâncul abdomenului şi în regiunea lombară. Durerile îşi
măresc intensitatea şi la eforturi fizice, în timpul mersului şi provoacă a doua
plângere – scăderea potenţiei de muncă.
 În herniile mari, voluminoase bolnavii mai suferă de dereglări din partea tractului
digestiv (greţuri, periodic vomă, meteorism, constipaţii).
 De asemenea au loc tulburări de micţiune (micţiune în porţii) şi dereglări sexuale.
Inspecția- în herniile oblice externe- sacul coboară la nivelul funiculului spermatic și în
scrot.
Palpație
Se examinează în ortostatism. La palpare, se constată conturul mai mult sau mai puţin
regulat al acesteia ca şi consistenţa. Prin palpare blândă se poate aprecia reductibilitatea
herniei.
În clinostatism se examinează după reducerea herniei. Degetul pătrunde în orificul
inghinal superficial, prin canalul inghinal, apoi până la orificiul inghinal profund. Se
apreciază dimensiunile, impulsul la tuse, starea musculaturii învecinate. Se palpează
artera epigastrică pentru a diferenția hernia oblică de cea directă. Dacă peretele posterior
e slabit, degetul intră tare ușor după ramura orizontală a pubelui. Semnul impulsului tusic.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
 Hidrocel- transparent la iluminare, fără expansiune la tuse, nereductibilă
 Tumori testiculare
 Varicocel
 Hernia femurală
TRATAMENTUL HERNIILOR INGHINALE
Lichidarea porţilor herniare în herniile inghinale poate fi executată prin întărirea (plastia)
peretelui anterior sau a celui posterior al canalului inghinal. Întărirea peretelui posterior
este mai indicat în herniile directe, pe când a celui anterior – în cele externe (indirecte).
I. Repunerea conținutului în cavitate
1. Se deschid tegumentele. Se face hemostaza venei epigastrice superficiale. Se
secționează țesutul adipos subcutanat. Se descoperă aponeuroza m.oblic extern. Cu
indexul depistăm orificiul inghinal superficial, iar deasupra acestuia se efectuează o breșă
de 2-3 cm.
2. Are loc rezecția sacului herniar.
3. Se micșorează prin sutură până la dimensiuni normale inelul inghinal (0,6-0,8 cm)
II. Plastia orificiului herniar
Tehnica Girard-Forgue – marginea inferioară a oblicului intern împreună cu muşchiul
transvers se suturează anterior cordonului la ligamentul Poupart. Deasupra se situează
plia medială a aponeurozei oblicului extern peste care se plasează lamboul extern al
aponeurozei.
Tehnica Spasofeukoţki – diferă de precedenta prin faptul că oblicul intern, transversul
şi aponeuroza oblicului extern (segmentul medial) se fixează către ligamentul Poupart
anterior cordonului cu acelaşi fir, peste acest strat se fixează lamboul exterior.
Procedeul Kimbarowski – prevede aplicarea suturilor de tip “U”. Cu marginea
lamboului aponeurotic superior al m. Oblic extern se învelesc m. Oblic intern și m.
Transvers. Cu același fir de sutură se apucă și lig.inghinal. Inițial se trece acul din exterior
în interior la nivelul aponeurozei m.oblic extern, apoi se cuprind toate structurile și acul
trece din interior la exterior.
Tehnica Martânov – prevede întărirea peretelui anterior prin plierea aponeurozei
oblicului extern.
9. Hernia inghinală directă: semnele clinice, diagnosticul diferenţial dintre
hernia inghinală directă şi oblică. Plastia canalului inghinal după Bassini,
Kukudjanov, Postempskii, Shouldice.
HERNIA INGHINALĂ DIRECTĂ (medială), supranumită “de slăbiciune”, graţie
rezistenţei scăzute pe care o prezintă peretele la acest nivel (triunghiul Hesselbach)
format doar din fascia transversalis.
 Se formează prin punctul slab descris la nivelul fosetei inghinale mijlocii; se
observă mai frecvent la bătrâni şi la adulţii cu peretele slab, şi este considerate
“hernie de slăbiciune”.
 Colul sacului, care este de obicei larg, este situat medial de artera epigastrică. Spre
deosebire de cea oblică, hernia inghinală directă nu trece prin orificiu intern şi
canalul inghinal ci, numai prin orificiu extern.
 Forma herniei este rotundă (spre deosebire de cea oblică care este periformă), ea
nu coboară nici odată în scrot şi nu poate fi congenitală, se strangulează mai rar,
mai des este însă bilaterală
 În herniile inghinale directe se deosebește o bombare situată deasupra
ligamentului inghinal, lateral de spina pubisului care niciodată nu coboară în scrot.

TRATAMENT
I. Repunerea conținutului în cavitate
1. Se deschid tegumentele. Se face hemostaza venei epigastrice superficiale. Se
secționează țesutul adipos subcutanat. Se descoperă aponeuroza m.oblic extern. Cu
indexul depistăm orificiul inghinal superficial, iar deasupra acestuia se efectuează o breșă
de 2-3 cm.
2. Are loc rezecția sacului herniar.
3. Se micșorează prin sutură până la dimensiuni normale inelul inghinal (0,6-0,8 cm)
II. Plastia orificiului herniar
Metoda Bassini (1877-1884) care prevede întărirea peretelui posterior al canalului
inghinal prin intermediul suturării cu fire neresorbabile separate a muşchilor oblic intern
şi transvers, sub cordonul spermatic, către ligamentul inghinal (Pupart). Cordonul se
plasează pe peretele dorsal nou-apărut şi anterior lui se sutureaza aponeuroza oblicului
extern.
Tehnica Cucudjanov presupune sutuarea marginei exterioare a aponeurozei muşchiului
direct împreună cu tendonul conjunctiv (margine inferioară a muşchiului oblic intern şi
transvers) către arcada femurală (ligamentul Poupart) sub cordonul spermatic. Spre
deosebire de manevra Postempski aponeuroza oblicului extern se plasează (face
duplicatură) anterior cordonului.
În 1945 Shouldice realizează o modificare a procedeului Bassini esenţa reducându-se la
plierea (duplicatura) fasciei transversalis şi îngustarea orificiului profund (inferta) al
canalului inghinal.
Tehnica Postempski prevede solidarizarea peretelui posterior prin fixarea sub cordon
către ligamentul inghinal a muşchilor oblic inten, şi a lamboului medial al aponeurozei
oblicului extern. Lamboul lateral al aponeurozei oblicului extern se situează în formă
de duplicatură (plie) tot sub cordon, care în aşa fel se deplasează cutanat. În porţiunea
medială pentru întărirea peretelui posterior se suturează cu câteva fire aponeucroza
mupschiului direct către periostul pectineului şi ligamentul Poupart.
10. Hernia prin alunecare: particularităţi morfopatologice, tabloul clinic şi
diagnosticul. Metode radiologice de examinare. Particularităţi intraoperatorii,
procedee chirurgicale. Complicaţiile intraoperatorii posibile şi metodele de corecţie
a acestora.
Hernie inghinală prin clivaj (prin alunecare) se formeaz atunci când conţinutul sacului
herniar devine unul din organele situate retroperitoneal (vezica urinară, cecul, colonul
ascendent şi descendent), care în acest caz constituie unul din pereţii sacului, fapt ce mult
importă în tratamentul chirurgical.
Particularităţile morfopatologice ale herniei prin clivaj sunt: diametrul mare al
orificiului extern, dimensiunile mari şi forma rotundă a herniei, cu caracter păstos,
deseori parţial ireductibilă
Tablou clinic
  Bolnavii adesea acuză dizurii (sindromul micţiunii repetate). Ei golesc vezica
urinară, apoi, la compresia herniei, apare o nouă senzație de micțiune.
 Hernia de colon nu are semne specifice.
Uneori pentru concretizarea diagnosticului se cer investigaţii suplimentare (cistografia,
irigografia).
TRATAMENT
1. Sunt disecate țesuturile deasupra sacului herniar, apoi orificiul herniar.
2. Conținutul sacului se traspune în cavitatea abdominală.
3. Se suturează și se ligaturează ostiumul herniei, sacul herniar se retează.
4. Se realizează plastia orificiului herniar.
În herniile prin clivaj (alunecate, axiale) se determină cu siguranţă organul alunecat,
sacul herniar se deschide între 2 pense anatomice şi după mobilizarea lui se efectuează
rezecţia parţiala (în partea liberă, căci unul din pereţii sacului este prezentat de către
organul alunecat). Suturarea sacului rămas se efectuează prin sutura cu fire separate,
sacul împreună cu organul herniat se întroduce în cavitatea abdominală cu refacerea
peretelui posterior a canalului inghinal.
Dacă se ignoră particularitățile anatomice, în loc de deschiderea sacului herniar poate fi
deschis peretele intestinului sau a vezicii urinare.
11. Hernia inghinală congenitală: tabloul clinic, particularităţile herniotomiei,
operaţia Winkelmann.
Hernia inghinală oblică externă congenitală se caracterizează prin persistenţa canalului
peritoneo-vaginal.
Este ştiut că către luna a VII de dezvoltare embrionară testicolul se află la ieşirea din
canalul inghinal, iar la momentul naşterii (luna a IX ) testiculul se află în scrot înconjurat
de tunica vaginalis propria şi tunica vaginalis comunis (fascia transversalis). Procesul
vaginal peritonial (vaginala) către momentul acesta se obliterează şi formează un tract
fibres (ligamentul Cloquet). În unele cazuri obliteraţia n-are loc şi canalul peretoneo-
vaginal rămâne deschis, unde patrund viscerele abdominale (intestinul). Testiculul în
aceste cazuri se află la fundul sacului herniar împreună cu intestinul, formând unul din
pereţii sacului, pe când în cea dobîndită intestinul e separat de funiculul spermatic și
testicul.
La obiliterearea partiala a tunicilor funicului spermatic, paratesticular ramâne o cavitate
și apare hidrocel congenital (peritoneul secreta lichid )
CLASIFICARE
1.Hernia congenitală completă- canal permeabil cu conținut ce vine în contact direct cu
testiculul
2.Hernia congenitală funiculară- canal închis, conținutul vine în contact cu elementele
cordonului, dar nu cu testiculul
3.Hernia vaginală închistată- coexistența herniei cu hidrocelul vaginal
4.Hernia funiculară cu chist a cordonului- între fundul sacului și vaginală este un chist
izolat
TRATAMENT
Cu hidrocele testiculare, chirurgia Winkelmann pentru adulți se efectuează sub
anestezie locală, iar pentru copii necesită anestezie generală.
1. Incizia în timpul operației este de până la 5 cm lungime. Este localizată pe scrot
chiar deasupra locului în care se umflă picăturile. Fiecare strat de țesut, până la
membrana vaginală, este tăiat separat. Când pielea este complet deschisă și
chirurgul are acces la organele interne, testiculul este excretat în incizie.
2. Din membrana vaginală, unde se acumulează lichidul, totul este pompat folosind o
seringă specială. După aceea, cavitatea este tăiată.
3. Se efectuează o examinare vizuală și palpativă amănunțită a testiculelor și a
apendicelui acestuia.
4. Următorul pas este carcasa de plastic conform metodei Winkelman. În herniile
inghinale congenitale sacul herniar nu se înlăturează în întregime – se înlatură
partea liberă, iar marginile peritoneului rămas se suturează pe partea dorsală a
testicolului şi cordonului spermatic (operaţia tip Vinchelman).
Astfel, hidrocelul după operație nu se formează din nou datorită faptului că lichidul
produs de membrană va fi absorbit de alte țesuturi. Dacă hidrocelul are o formă de
comunicare, atunci împreună cu membrana se suturează lumenul localizat în procesul
vaginal.
12. Herniile femurale. Anatomia topografică a inelului femural. Variantele
herniilor femurale, hernia Kiselbah. Tabloul clinic. Diagnosticul diferenţial cu hernia
inghinală, adenopatia inghinală, dilatarea ampulară a crosei safene mari, abcesul
rece, lipomul etc.
 Se formează traversând partea internă a inelului femural, dedesubtul arcadei
femurale în triunghiul Scarpa.
 Nu e NICIODATĂ congenitală.
ANATOMIE TOPOGRAFICĂ
Lacuna musculară- m.iliopsoas și nervul femural
 Anterior: lig.inghinal
 Posterior: maginea anterioară a ileonului
 Medial: arcul ileopectineu
Lacuna vasculară- artera și vena femurală; ganglionul limfatic Cloquet-Pirogov-
Rosenmuller
 Anterior: lig. inghinal
 Posterior: lig.pectineal
 Medial: lig.lacunar
 Lateral: arcul iliopectineu
 Inelul femural- în partea medială a lacunei vasculare

 Anterior: lig.inghinal
 Posterior: lig.pectineal
 Medial: lig.lacunar (Gimbernat)
 Lateral: vena femurală
Triunghiul femural- aici se formează canalul femural în caz de hernii

 Superior: lig inghinal

 Lateral: m.croitor
 Medial: m.adductor lung
Canalul femural

 Orificiul intern- inelul femural

 Orificiul extern- hiatul safen (lateral- marginea falciformă, superior- cornul
superior al marginii falciforme, inferior- cornul inferior al marginii falciforme,
medial- fascia pectineată)
 Anterior: lig.inghinal și cornul superior al marginii falciforme a fasciei lata
 Lateral: vena femurală
 Posterior: fascia pectineata (lamina profundă a fasciei lata)
CLASIFICARE
După traiect
 Hernia femuro-pectineală (Clocquet)- sacul apare în teaca mușchiului pectineu,
sub aponeuroza acestuia
 Hernia multidiverticulară (Hesselbach)- sacul trimite prelungiri prin ochiurile
aponeurozei ciuruite ale coapsei
 Hernia în bisac (Astley-Cooper)- un sac sub aponeuroza ciuruită, celalalt sub piele.
După gradul de dezvoltare
 Punctul herniar- abia trece de inelul femural
 Incompletă/interstițială- sub fascia cribriformis
 Completă- în triunghiul Scarpa
TABLOU CLINIC
Acuze
Greutate sau durere de intensitate mică la rădăcina coapsei, mai amplificate în extensia
coapsei
Inspecție
Formațiune tumorală rotundă sau ovală, de mărimea unei nuci, elastice, nedureroasă,
imediat sub arcada crurală. Devine bine evidențiată în ortostatism, la efort. Tegumente
normale.
Palpație
Este puțin reductibilă. În exterior se determină pulsația arterei femurale. Se determină
impulsiunea la tuse.
Percuție- timpanism (intestin cu gaze)
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

 Hernia inghinală- mai sus de lig inghinal

 Lipomul- structură lobulată, nu este legat de orificiul extern al canalului femural
 Ganglioni limfatici măriți în volum- este independent de canalul femural
 Dilatația anevrismatică a venei safene mari- tegumente de culoare violetă, varice
pe gambă, senzație de reflux sangvin, suflu vascular și simptomul de murmur.
 Tumoare de abces osifluent- semnul fluctuenței
13. Tehnica plastiei inelului femural după Bassini, Ruggi, Parlavecchio,
Liechtenstein-Shore
Refacerea şi îngustarea după tehnica Bassini-Toma Ionescu se execută cu fire
neresorbabile, aducând în plan profund tendonul conjunctiv la ligamentul Cooper şi în
plan superficial arcada femurală (lig.Poupart) tot la ligamentul Cooper.
Procedeul Ruggi – închiderea orificiului femural cu ajutorul a 4 suture ce unesc
ligamentul Poupart cu ligamentul Cooper prin canalul inghinal cu plastia ulterioară a celui
din urma. În herniile strangulate se utilizează incizia în formă de “T”.
Tehnica Parlavecchio – presupune întărirea orificiului femural cu ajutorul muşchilor
oblic intern si transvers, suturaţi cu ligamentul Cooper posterior de ligamentul Poupart.
14. Anatomia regiunii ombilicale. Herniile ombilicale: clasificarea, tabloul clinic.
Diagnosticul diferenţial cu tumorile peretelui abdominal, chistul urahusului.
Metodele chirurgicale de tratament (Mayo, Sapeşko, Lexer). Tratamentul herniilor
ombilicale la copii.
Hernia ombilicală constă în ieșirea viscerelor abdominale prin defectul de perete
abdominal în regiunea ombilicului.
CLASIFICARE:
A. - Hernii ombilicale congenitale: 1.- embrionare 2.- fetale
B. - Hernii ombilicale castigate: 1.- la copil 2.- la adult
Hernia ombilicală congenitală
 În herniile congenitale embrionare sacul lipsește, iar învelișul herniar este o
membrană amorfă, transparentă și avasculară. În cea fetală, învelișul constă din
peritoneu.
 Acuze: Tumoră de mărimea unei portocale, acoperită cu o membrană avasculară
netedă
  Tratament: chirurgical, în priemle 24 de ore după naștere. În herniile embrionare
se face sutura pielii sau plastii tegumentare pentru acoperirea pungii, ulterior, la
3-4 ani, după dezvoltarea cavității peritoneale, are loc reintegrarea viscerelor.
Hernia ombilicală dobândită la copii
 Hernia dobândită are loc în primele 6 luni de viață, până la definitivarea inelului
ombilical. Tusea convulsivă. Pneumonia, dizenteria duc la creșterea presiunii
abominale și apariția herniei.
 Acuze: dureri în abdomen cu agitația copilului, prezența unei proeminențe care
apare la plâns și dispare la taxis, dilatația inelului ombilical.
 Tratament: conservator (masaj, gmnastică curativă pentru fortificarea peretelui
abdominal). Dacă până la 3-5 ani nu s-a produs vindecarea spontană, este necesară
intervenția chirurgicală.
Hernia ombilicală a adulți
 Cauze: defenct congenital, sarcini frecvente, ignorarea exercițiilor fizice și
gimnasticii curative.
 Acuze: formațiune de volum reductibilă, dureri la efort fizic și tuse. Impuls și
expansiune la tuse.
 Tratament: chirurgical
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Chistul urahusului- Poate duce la creșterea temperaturii corpului, intoxicație generală,
durere abdominală, umflare și sensibilitate a peretelui abdominal anterior, hiperemie
cutanată sub buric, tulburări disuritice, constipație, flatulență. În algoritmul de
diagnosticare sunt incluse cistografia, cistoscopia, ultrasunetele vezicii urinare, RMN sau
CT. Pentru a afla dacă conducta urinară goală comunică cu vezica urinară, fistulografia se
efectuează după ce inflamația dispare.
TRATAMENT CHIRURGICAL
În herniile mici se utilizeasă incizia verticală cu ocolirea şi păstrarea ombilicului. Orificiul
ombilical se întăreşte aplicând o sutură cu înfundarea în bursă (tehnica Lexer). În
herniile voluminoase incizia este transversală sau eliptică şi circumscrie ombilicul şi
tegumentele modificate care sunt obligatoriu exterpate. Orificiul ombilical poate fi
secţionat transversal (tehnica Meyo) sau longitudinal (procedeul Sapejko). Plastia
peretelui abdominal se efectuează prin suturarea segmentelor aponeurotice în pliu.
15. Anatomia chirurgicală a liniei albe. Herniile liniei albe ale abdomenului:
etiologia, clasificarea, tabloul clinic. Metodele chirurgicale de tratament.
Majoritatea lor este situată în spaţiul xifo-ombilical, deaceea se mai numesc hernii
supraombilicale sau epigastrice. Supraombilical linia albă e mai lată (drepții abdominali
sunt mai îndepărtați). Subombilical linia albă este aproape liniară și foarte rar este expusă
herniilor.
CLASIFICARE:
- hernii epigastrice (cele mai frecvente hernia ale liniei albe)
- hernii juxtaombilicale
- hernii subombilicale
Acuze: Este foarte dureroasă. Apare spontan la efort fizic sau palpare. Poate fi însoțită de
greață, vome sau dereglări dispeptice (tracțiunea epiploonului sau a lig. rotund).
Palpare: Tumoare proieminentă pe linia mediană xifo-ombilicală, accentuată la tuse sau
efort. Prinderea sau ciupirea între polic și index a sacului herniar și tracțiunea lui duce la
durere foarte vie.
Tratament chirurgical: Aceiaşi tehnica (Sapejko-Judd) este utilizată şi în hernia liniei
albe – sutura în “redingotă”. Are loc incizia longitudinală, deschiderea orificiului
aponeurotic, rezecția sau repunerea sacului și închiderea apoeurozei.
16. Herniile recidivante şi postoperatorii: noţiune, cauzele de dezvoltare,
tabloul clinic, indicaţii la operaţie, metodele chirurgicale de tratament. Noţiune de
auto- şi aloplastie.
Se produc pe linia cicatricei postoperatorii.
CAUZE
 Supurația plăgii postoperatorii
 Diminuarea potențialului regenerator al țesuturilor
 Lezarea trunchiurilor nervoase
TABLOU CLINIC: ca la celelalte hernii
TRATAMENT
Se utilizează metode aloplastice (rețele din materiale sintetice: lavsan, teflon, marlex) și
autoplastice (fascia lată a femurului) pentru corectarea defectului de perete abdominal.
17. Tehnica efectuării herniotomiei la herniile mari şi gigantice, complicaţiile
postoperatorii, profilaxia lor.
1) Utilizarea bandajului elastic
2) Introducerea parțială a herniei
3) Utilizarea miorelaxantelor
4) Introducerea definitivă a herniei
5) Plastia orificiului herniar
În herniile voluminoase, cu defecte mari a stratului muscular – aponeurotic se
foloseşte autoderma, prelucrată termic (dezepidermizată) după procedeul Gosset – Ianov,
sau materiale plastice tip proteze parietale poliesterice (Mersilene), polipropilenice
(Marlek, Tiretex).
 18. Etapele şi particularităţile herniotomiei în hernia strangulată, semnele
viabilităţii ansei intestinale strangulate. Metodele de reabilitare a ansei intestinale
strangulate. Indicaţiile către rezecţia intestinului, accesul chirurgical, limitele
rezecţiei, metodele de aplicare a anastomozelor intestinale.
Bolnavul în lipsa tratamentului chirurgical se îndreaptă rapid spre sfârşitul letal, care
survine în 2-4zile.
Tratamentul herniei strangulate este exclusiv chirurgical şi reprezintă o urgenţă majoră.
Intervenţia chirurgicală rezolvă atât defectul parietal cât şi complicaţia generată de acesta
- ocluzie intestinală. Elementul definitoriu în stabilirea extinderii intervenţiei îl reprezintă
gradul de viabilitate al organului (organele) conţinut în sacul herniar. Odată sacul deschis
şi după incizia inelului de stricţiune se pot întâlni următoarele situaţii:
- ansă intestinală şi/sau epiploon viabil; rezolvare chirurgicală obişnuită;
- ansă intestinală şi/sau epiploon necrozat; rezecţie (enterectomie şi/sau rezecţie de
epiploon);
Semne Viabil Neviabil
Culoare Roz-pală sau cu hiperemie Albastru întunecat sau
negru
Luciu seroasei Lucioasă Luciu scăzut cu multiple
puncte hemoragice
Peristaltism Prezent Lipsește
Pulsația vaselor Păstrată Tromboza vaselor și lipsa
mezoului pulsației
Grosimea peretelui Normală Subțiată considerabil
Alte semne ale viabilității Lipsesc Sectoare de necroză,
perforație, miros specific
- ansă intestinală şi/sau epiploon cu leziuni la limita viabilităţii.
Se urmăreşte revenirea viabilităţii acesteia, timp de 15-30 de minute, după infiltraţia
mezenterului cu xilină sau procaină 1% şi lavaj cu ser fiziologic la temperatura corpului.
(procaina va inhiba terminațiunile simpatice și va avea loc vasodilatația, ser fiziologic va
produce hiperemia prin vasodilatație) Dacă aspectul macroscopic al ansei şi mezoului
revine la normal, motilitatea redevine evidentă, atunci se reintroduce ansa în abdomen.
Dacă însă se păstrează aspectul cianotic al acestuia, se menţine flascitatea fără schiţă de
reluare a motilităţii, se procedează la enterectomie- Rezecţia intestinului subţire sau
gros se face cu 30-40 cm mai proximal (ansa aferentă e ocluzionată) şi 15-20 cm mai distal
de limita vizibilă a necrozei (ansa eferentă e necrozată).
1. Deschidem pe straturi pâna la sacul herniar
În majoritatea cazurilor operaţia debutează prin incizie nemijlocit supraiacent tumefierii
herniare, pentru a trece ulterior, dacă este necesitate, la laparotomie. Laparotomia ca
primă etapă a intervenţiei se efectuează doar în cazul semnelor incontestabile ale
flegmonului sacului herniar. Uneori, la herniile ventrale incizionale mai inofensivă este
efectuarea aşa numitei hernio-laparotomii, cu mobilizarea, exereza sacului herniar şi
porţii herniare strangulate.
 2. Deschidem sacul herniar și drenăm lichidul
3. Incizia inelului
4. Determinare viabilității
5. Dacă e viabil (colorție roz, pulsație, peristaltism), tratăm cu soluție izotonică.
6. Dacă nu e viabil, extirpăm.
7. Plastia orificiului herniar.
Rezolvarea prin taxis (încercarea de a introduce manual hernia în cavitatea abdominală),
este total inoportună prin pericolul pe care l-ar putea genera eventuala participare a
gâtului sacului ca agent strangulant. În această situaţie, deşi se depăşeşte inelul herniar,
ansele reduse împreună cu sacul în care sunt conţinute, continuă să fie strangulate de
gâtul acesteia. Poate fi sursă de contaminare a peritoneului sau de hemoragii
intraabdominale. Dacă se reușește taxisul, se ține la supraveghere 24-72h.
 La depistarea unei porţiuni strangulate de oment în sacul herniar, practic
totdeauna se produce rezecţia ei. Rezecţia epiplonului facilitează considerabil
repunerea conţinutului herniar rămas în cavitatea abdominală, micşorează
traumatizarea ţesuturilor şi reduce durata operaţiei.
 Apendicele epiploic strangulat, necrotizat al colonului sigmoid se va ligatura la
bază şi se va înlătura.
 La determinarea apendicelui vermicular sau diverticulului Meckel strangulate, ele
se înlătură independent de gradul viabilităţii.
 În cazul herniei glisante strangulate cu necroza cecului, se efectuiază laparotomie,
hemicolectomie pe dreapta cu ileotransverso-anastomoză, sau ileostomie
terminală.
 La necroza peretelui vezicii urinare se recurge la rezecţia porţiunii necrotizate,
defectul se suturează în 2-3 rânduri cu fir resorbabil şi se aplică epicistostoma.
 În necroza sigmoidului se efectuiază operația Hartmann- Operaţia Hartmann
reprezintă intervenţia prin care se rezecă partea inferioară a sigmoidului și
rectului, cu închiderea bontului rectal şi aducerea porţiunii proximale în
colostomie iliacă stângă terminală.
 La flegmonul sacului herniar se recurge la laparotomie, se prepară ansele aferentă
şi eferentă de la sacul herniar, se transectează, şi se aplică anastomoza
interintestinală. Ulterior începe etapa a doua a operaţiei: înlăturarea într-un singur
bloc a anselor intestinale necrotizate, sacului herniar, ţesutului adipos subcutanat
şi pielii supraiacente. Plastia primară a porţilor herniare în aşa cazuri este
contraindicată. Se prezintă optimală suturarea simplă (fără duplicatură) a porţii
herniare din cavitatea abdominală sau a peretelui abdominal fără închiderea plăgii
herniotomice.
19. Flegmonul sacului herniar: etiologia, simptomatologia. Particularităţile
tratamentului chirurgical: anestezia, accesele chirurgicale, variantele posibile de
finisare a intervenţiei chirurgicale.
Este o complicație tardivă când are loc producerea de aderențe între ansa necrotică și
poarta herniară, iar procesul necrotic are loc în sacul herniar. Procesul necrotic se
răspândește în stratul subcutan și piele.
Acuze: prezența unei formațiuni inflamate, tumefiate. Pacientul prezintă febră și semne
de ocluzie.
Inspecție: se observă tumora în zona herniată cu tegumente hiperemiate. Temperatura
locală este ridicată. Tumora este dură, dureroasă, poate să erupă, să se decompenseze
ansele strangulate, poate duce la fistulă.
Tratamentul chirurgical este de urgență, deoarece poate duce la sepsis și deces. Se
efectuiază o incizie circumscrisă în cavitatea peritoneală printr-un loc neafectat. Toată
formațiunea de volum și poarta herniară se scoate în plagă, se găsesște ansa aferentă și
cea eferentă și se rezecă în bloc. Apoi se reface tranzitul intestinal, iar suturarea peretelui
se face simplă, fără plastie.