CURSUL NR.

III
PATOLOGIA CHIRURGICAL A
PERETELUI ABDOMINAL
Prof. Univ. Dr. Dorin Mercu

Liniile convenionale:
dou linii verticale ridicate din mijlocul arcadelor crurale ncrucind rebordul
costal la nivelul sp. VIII i.c. spre mijlocul claviculei;
o linie orizontal trecnd prin extremitatea anterioar a coastei X;
o linie orizontal care unete spinele iliace antero-superioare.
Se delimiteaz astfel trei etaje i nou regiuni:

Fig. mprirea anatomo-clinic a peretelui anterior al abdomenului

Etajul superior cuprinde:

hipocondrul drept ocupat de ficat, mat la percuie;
epigastrul barat de marginea inferioar a lobului stng hepatic, n care se
proiecteaz cea mai mare parte a corpului gastric, fiind sonor la percuie;
hipocondrul stng n care se proiecteaz marea curbur a stomacului,
eventual splina dac este hipertrofiat.
Etajul mijlociu cuprinde:
flancul drept n care se proiecteaz colonul ascendent;
regiunea ombilical sau mezogastrul n centru pe care se observ ombilicul,
sediul uneori a unor hernii, metastaze i alte procese patologice,
flancul stng n care se proiecteaz colonul descendent.
Etajul inferior cuprinde:
fosa iliac dreapt n care se afl i se proiecteaz cecul, jonciunea ileocecal, aici se cerceteaz punctele apendiculare,
regiunea hipogastric sau suprapubian n care se proiecteaz anse
intestinale: faa anterioar a vezicii cnd este plin,
fosa iliac stng ocupat de sigmoid.
Perineul nchide n jos excavaia pelvin; are o form rombic i mprit de o
linie care unete tuberozitile ischiatice n dou triunghiuri:
anterior: urogenital,
posterior: anal.

EXAMINAREA CLINIC A ABDOMENULUI

Inspecia abdomenului
Pielea abdomenului poate prezenta o coloraie particular, de tip icteric, existena
unor pete; se poate observa strlucirea sa, starea de uscciune (deshidratare)
evideniat prin pliul cutanat, existena unor cicatrici operatorii, reeaua venoas
subcutanat cu aspect caracteristic n cazul hipertensiunii portale sau compresiunii
de cav inferioar.
Grosimea peretelui abdominal poate fi apreciat prin evidenierea obezitii.
Distensia abdominal reprezint creterea generalizat de volum a abdomenului.
Poate fi:
distensie acut cum se ntmpl n ocluziile intestinale, n dilataia acut gastric;
poate fi generalizat, simetric sau localizat i asimetric atrgnd atenia asupra
unei regiuni,
distensia cronic poate fi dat de ascit, tumori abdominale voluminoase (chistele
ovariene, tumorile mezenterice, chistele pancreatice). Percuia evideniaz aspecte
diferite n cele dou situaii n ascit matitate a abdomenului inferior cu concavitatea
superioar i sonoritate n etajul superior n chistele ovariene sau globul vezical
matitate cu concavitate cranial;
deformrile limitate ale peretelui abdominal date de tumori, plastroane, abcese,
eventraii, hernii.
Retracia peretelui abdominal poate fi ntlnit n stri de denutriie cu deshidratare,
stri de hipotrofie generalizat (ca n unele forme de tuberculoz peritoneal).
Mobilitatea peretelui. Imobilitatea n timpul respiraiei a peretelui abdominal atrage
atenia asupra unei leziuni importante parietale (traumatism parietal), a peritoneului
(peritonite), sau reflex (traumatisme vertebrale, meningite, pneumopatii acute
bazale).

Palparea i percuia pun n eviden dou fenomene importante: defecte

parietale; contractura abdominal.
Defectele parietale realizeaz eventraiile i herniile.
Contractura abdominal este un semn major care traduce constant
existena unei leziuni peritoneale acute cu excepia strilor de tensiune
permanent a musculaturii parietale din traumatismele directe ale peretelui
sau afeciuni neurologice cerebromeningee.
Contractura este caracterizat printr-o stare de tensiune muscular
permanent, involuntar i ireductibil. Depistarea ei trebuie fcut n
condiii optime (bolnavul s fie n clinostatism relaxat, minile examinatorului
calde i aezate plat), explornd succesiv diferitele cadrane, i din aproape
n aproape toate zonele abdominale. Palparea trebuie fcut cu blndee i
progresiv fr s declaneze reacii antalgice. Se va preciza topografia i
intensitatea contracturii.
Aprarea muscular este o stare de tensiune muscular mai discret,
permanent care permite uoara deprimare a peretelui abdominal, fr o
relaxarea complet. Ambele stri se nsoesc de dureri vii la palpare. La
debutul sindromului peritonitic att aprarea ct i contractura sunt
localizate n regiunea n care se afl procesul patologic-cauzal, apoi, ca
urmare a inflamaiei difuze peritoneale, se extinde la tot abdomenul.

Herniile
Reprezint ieirea spontan a vicerelor n afara
limitelor normale ale cavitii abdominale pelvine.
Clasificare:
hernia congenital
hernia ctigat ( hernia de slbiciune)

Necomplicat, hernia este un lucru mai mult sau mai

puin vizibil, mai mult sau mai puin jenant.
Strangulat, hernia poate s ucid n cteva ore.
Localizrile posibile sunt numeroase dar n practic,
dou regiuni ale peretelui abdominal sunt efectiv
afectate: regiunea inghino-crural sau inghinofemural, de o parte, la limita dintre abdomen i
membrul inferior i regiunea ombilical pe de alt
parte.

3.1. HERNIILE

Indiferent de particularitile conferite de

topografie sau de coninutul su visceral, toate
herniile prezint caractere generale comune, a
cror cunoatere este indispensabil.

3.1.1. Caracterele generale ale

herniilor
Caracterele generale ale herniilor sunt
descrise separat pentru herniile simple,
reductibile i pentru cele complicate
(strangulate).

HERNIILE SIMPLE

n herniile simple viscerul exteriorizat rmne liber n sacul herniar; acest tip
de hernie prezint caractere anatomopatologice i clinice comune, ceea ce
implic principii terapeutice generale comune.
Anatomie patologic
Toate herniile sunt constituite din trei elemente anatomice: traiectul parietal,
nveliurile i coninutul herniar.
Traiectul parietal prin care se angajeaz viscerele poate fi un orificiu inelar
musculo-aponevrotic (herniile epigastrice) sau un adevrat canal
prezentnd un orificiu intern profund i unul extern superficial, subcutanat
(herniile inghinale).
n funcie de gradul angajrii viscerelor n traiectul parietal sunt descrise
urmtoarele varieti de hernie:
punctul herniar - visceral angajat se gsete la orificiul profund al
traiectului parietal;
hernia interstiial - visceral herniat se gsete n plin traiect parietal;
hernia complet - visceral herniat este exteriorizat sub piele.
nveliurile herniare sunt reprezentate de sacul herniar i nveliurile sale:

Herniile simple

Sacul herniar este un diverticul peritoneal care parcurge traiectul parietal i

n care se angajeaz viscerele herniate; se continu fr ntrerupere cu
peritoneul parietal abdominal i la nivelul orificiului profund al traiectului
parietal formeaz colul (gtul) sacului. n afara colului sacul herniar prezint
corpul i fundul, avnd n ansamblu aspect cilindric, conic, sferic sau de
par. Suprafaa exterioar a sacului este dublat de un esut celulo-adipos
lax, care permite disecia i clivarea sa de elementele anatomice vecine. La
interior este lucios, alunecos n herniile recente i ragos, cu aderene i
bride intrasaculare n herniile vechi, elemente anatomice care favorizeaz
strangularea intrasacular. La nivelul coletului, sacul poate prezenta benzi
de scleroz, care-l fac inextensibil i constituie de asemenea unul dintre
factorii anatomici eseniali ai strangulrii;
Inveliurile externe sunt reprezentate de planurile externe supraaponevrotice; sacul poate fi precedat de grsimea properitoneal, care
formeaz deseori un adevrat lipom preherniar.
Coninutul herniar este n mod obinuit intestinul subire, colonul sau
epiplonul; teoretic se consider c orice viscer intra- sau retroperitoneal
poate hernia, exceptnd pancreasul.

HERNIILE SIMPLE

Etiopatogenie
Mai frecvent la brbai dect la femei, hernia este o infirmitate care
afecteaz 1/20-1/30 indivizi; incidena, mare n primii ani de via, scade la
adolesceni i crete cu vrsta, atingnd nivelul maxim la vrstnici.
Hernia apare ca urmare a ruperii echilibrului fiziologic dintre presiunea
intraabdominal pozitiv, care are tendina de a mpinge permanent
viscerele n afara cavitii peritoneale i factorii care menin viscerele n
abdomen prin tonicitatea muscular (centura muchilor peretelui anterolateral al abdomenului, diafragmul i ridictorii anali). n producerea herniilor
sunt implicai factori favorizani i determinani:
factorii favorizani au ca element comun o rezisten deficitar a
musculaturii peretelui abdominal i ereditatea, legat de troficitatea esutului
ca structur de rezisten. Factorii care contribuie la scderea troficitii
structurilor de rezisten parietal sunt: strile de denutriie, slbirile rapide,
obezitatea, sarcinile repetate, etc.
factorul determinant este efortul, care provoac o hiperpresiune intraabdominal, mpingnd viscerele mobile ctre punctele slabe ale peretelui,
pe unde se vor exterioriza. Efortul poate fi unic i brutal, ca n herniile de
for, sau mic i repetat, ca n herniile de slbiciune.

HERNIILE SIMPLE

Mecanismul de producere al herniilor este ns diferit n herniile

congenitale i n cele dobndite.
n herniile congenitale, punctul slab este consecina unei opriri n
dezvoltare a peretelui; sacul i traiectul herniar sunt reformate ca
urmare a persistenei canalului peritoneo-vaginal, iar viscerele
abdominale se angajeaz cu ocazia unui efort.
n herniile ctigate viscerul herniat se angajeaz la nivelul unui
punct de slbiciune al peretelui abdominal sau mprumut un traiect
al unui pedicul vascular sau unui organ (canalul femural). Sub
influena presiunii abdominale viscerul mpinge n faa lui planurile
parietale; sacul se formeaz prin distensia i evaginarea progresiv
a peritoneului parietal; sunt de regul hernii de slbiciune.

HERNIILE SIMPLE
Tabloul clinic
Semnele funcionale ale herniilor simple sunt discrete; herniile
mici pot fi dureroase, mersul, efortul i ortostatismul prelungit
se pot nsoi de o jen funcional. n general herniile
necomplicate sunt bine tolerate; cnd sunt voluminoase devin
adevrate infirmiti.
Semnele obiective sunt mai mult sau mai puin evidente, n
funcie de forma topografic i dimensiunile herniei; bolnavul se
prezint la consultaie pentru apariia unei tumefacii anormale
la nivelul unei zone herniare.
Examenul clinic al unui bolnav cu hernie se face n clino- i
ortostatism, n repaus i dup efort (mers sau tuse), care poate
face s reapar o hernie disprut n clinostatism. Inspecia
evideniaz tumora herniar rotund, ovalar sau boselat.
Palparea apreciaz consistena, forma, ngustarea la nivelul
pediculului, unde se prelungete n cavitatea peritoneal.

HERNIILE SIMPLE
Examenul n decubit dorsal (clinostatism) permite
evidenierea urmtoarelor semne importante pentru diagnostic:
reductibilitatea herniei prin taxis (presiunea manual progresiv
exercitat pe fundul sacului), prin care se obine reintegrarea
coninutului n abdomen; manevra este totdeauna posibil,
exceptnd herniile complicate;
reapariia la efortul de tuse, cu impulsiune la explorarea digital
a canalului inghinal i apoi expansiunea herniei;
natura coninutului poate fi apreciat n cursul manevrelor de
reducere prin perceperea zgomotelor hidroaerice, sau prin
evidenierea unei sonoriti la percuia tumorii herniare, ceea ce
sugereaz c viscerul herniat este intestinul; senzaia de mas
moale i neregulat, mat i cu fremisment la reducere este
dat de marele epiplon;
dup reducerea herniei, cu indexul sau mediusul invaginnd
pielea scrotului, se exploreaz traiectul sacului, dimensiunile i
structura inelului, tonicitatea musculaturii abdominale.

HERNIILE SIMPLE
Examenul radiologie baritat sau cistografia pot fi
uneori necesare pentru a aprecia coninutul sacului.
Examenul clinic al bolnavului cu hernie se termin cu
examenul complet al celorlalte aparate, fr a omite
tueul rectal i cercetarea miciunii pentru a depista
eventualele afeciuni urinare sau ano-rectale,
responsabile de creterea presiunii abdominale i care
trebuie rezolvate concomitent sau prealabil, pentru a
preveni recidivele.
Evoluia poate fi lent i progresiv; volumul herniei
crete n timp, ns exist n permanen ameninarea
unor complicaii grave, dintre care strangularea este
cea mai frecvent i redutabil. Vindecarea spontan
este admis numai n cazul herniilor ombilicale
congenitale ale nou-nscutului.

HERNIILE SIMPLE
Indicaii i principii terapeutice generale
n tratamentul herniilor avem de ales ntre dou
metode terapeutice, tratamentul ortopedic i
tratamentul chirurgical.
Tratamentul ortopedic urmrete meninerea
herniei permanent redus; se face cu bandaje
herniare rigide cu pelot sau cu bandaje moi cu
centur. Tratamentul ortopedic poate fi efectuat
numai n herniile perfect reductibile i este indicat
n herniile ombilicale ale sugarului sau ca tratament
de ateptare la copii foarte mici. La adult nu are
indicaii dect n cazurile n care intervenia
chirurgical are contraindicaii majore de ordin
general.

HERNIILE SIMPLE
Tratamentul chirurgical urmrete realizarea
urmtoarelor obiective:
reintegrarea intraabdominal a viscerelor herniate;
suprimarea sacului;
refacerea solid a peretelui, n aa fel nct s se
evite recidiva. Indicaia chirurgical este de
principiu, existena herniei fiind argumentul
suficient pentru sanciunea chirurgical a acesteia.
Contraindicaiile interveniei chirurgicale sunt
de ordin local (infecii cutanate) i general
(accidente vasculare cerebrale, afeciuni cardiace,
insuficien respiratorie acut etc).

HERNIILE COMPLICATE
n evoluia unei hernii pot surveni o serie
de complicaii, dintre care strangularea
herniar, urmat de peritonita sacului
herniar i/sau peritonit generalizat este
cea mai frecvent i redutabil; alte
complicaii sunt ireductibilitatea i mai rar
contuziile, tumorile i tuberculoza sacului
herniar.

Strangularea herniar
Strangularea herniar este realizat prin
constricia brutal, strns i permanent
a unui viscer n interiorul sacului herniar.
Leziunea antreneaz rapid ischemia, apoi
sfacelarea organului strangulat, cu
evoluie spre ocluzie i/sau peritonit, care
conduc la moarte prin oc toxico-septic
dac nu se intervine chirurgical n timp util.
Toate herniile se pot strangula.

Strangularea herniar
Etiopatogenie
Strangularea herniar survine la orice vrst i la
ambele sexe, dar este mai frecvent la femei (2/3
din cazuri), datorit predominanei herniilor crurale,
cu potenial mare de strangulare.
Cauza determinant este efortul, dar sunt
necesare cteva condiii de ordin anatomic, dintre
care inelul herniar i gtul sacului dein rolul
primordial; inelul herniar este esenial n herniile
femurale, n timp ce n herniile inghinale gtul
sacului are rolul esenial, o dat cu transformarea
sa scleroas n timp. Exist i posibilitatea unor
strangulri intrasaculare, mai ales n herniile
ombilicale i n cele inghino-scrotale voluminoase,
datorit compartimentrii sacului prin bride,
aderene sau aglutinri de anse.

Strangularea herniar
Mecanismul patogenic al
strangulrii nu este univoc,
existnd mai multe teorii
patogenice emise n lungul
timpului:
distensia brusc a intestinului
prin gaze (O'Brein);
ocluzia prin cudare brusc
(Chassaignac);
obstrucia prin valvule conivente
(Bidder);
comprimarea piciorului ansei prin
con mezenteric (Brgre).

Strangularea herniar
Factorul patogenic esenial al
strangulrii rmne ns factorul
vascular; o strmtorare chiar moderat la
nceput la nivelul coletului produce o jen n
circulaia de ntoarcere la nivelul mezoului,
urmat de un edem care mrete progresiv
constricia i sfrete prin a determina i
suprimarea circulaiei arteriale, ceea ce
duce ireversibil la gangrena. ntruct
strangularea intereseaz cel mai frecvent
intestinul aceasta va fi urmat de
ntreruperea brutal i complet a tranzitului
intestinal, cu tot cortegiul de modificri
fiziopatologice aparinnd ocluziilor
intestinale.

Strangularea herniar
Anatomie patologic
Cauzele anatomice ale strangulrii sunt:
inelul fibros la nivelul orificiului profund, care
formeaz un pinten i cudeaz intestinul;
coletul sacului herniar, care se poate comporta
ca un diafragm strns, scleros;
inelele Ramonede, aderenele sau bridele, care
pot realiza o strangulare intrasacular etajat.

Strangularea herniar
Leziunile determinate de strangulare intereseaz
nveliurile herniei i coninutul acesteia.
sacul herniar este brun, negricios i conine lichide n
care se scald ansa strangulat. Lichidul iniial serosanghinolent, poate deveni ulterior sanghinolent sau
purulent-fecaloid. Modificrile aspectului lichidului
intrasacular fiind n concordan cu starea leziunilor
viscerale. Dac nu se intervine la timp se ajunge n
final la clasicul flegmon piostercoral, care conine o
ans gangrenat, scldat ntr-un amestec piogazos.
n acest stadiu nveliurile herniare sunt edemaiate,
iar sacul dificil de disecat;

Leziunile determinate de
strangulare

ansa intestinal strangulat trece prin trei stadii evolutive:

stadiul I, de congestie, traduce o jen n circulaia venoas de
ntoarcere; ansa intestinal este roie-violacee, edemaiat i destins
de coninut hidroaeric. Locul strangulrii este marcat de un an la
nivelul cruia se constat sufuziuni sanghine. n aceast faz leziunile
sunt reversibile, dup ndeprtarea cauzei strangulrii, infiltraia
mezoului cu novocain i splarea ansei cu ser fiziologic cald, dup
care ansa i recapt culoarea, i reia peristaltica i poate fi
reintegrat n abdomen;
stadiul II, de ischemie, marcheaz ntreruperea i a circulaiei arteriale;
ansa este negricioas cu numeroase sufuziuni hemoragice subseroase
i false membrane. Lichidul intrasacular este hemoragie, negricios,
uneori tulbure, iar leziunile ischemice sunt maxime la nivelul anului de
strangulare, unde peretele intestinului este de multe ori foarte subire,
redus numai la seroas;
stadiul III, de gangrena i perforaia reprezint finalul leziunilor
ireversibile; ncepe totdeauna la nivelul anului de strangulare, iar ansa
este neagr, inert, cu zone galben-verzui, care sugereaz clasicul
aspect de frunz veted, veritabile escare perforative,

Leziunile determinate de
strangulare
leziunile mezenterului sunt variabile, de la simpla
congestie la tromboza venoas, urmat de
ischemia arterial, rspunztoare de apariia
sfacelurilor. La nivelul epipIonului pot fi ntlnite
leziuni asemntoare cu cele de la nivelul
mezenterului.
Restul anselor intestinale i peritoneul se
comport similar celor din ocluzia intestinal,
ansele din amonte fiind dilatate, congestionate,
infiltrate, pline cu coninut hidroaeric, iar cele din
aval goale, colabate; n peritoneu se gsete un
lichid serocitrin sau sero-hematic, uneori purulent.

Strangularea herniar
Tabloul clinic
Debutul este brutal, survenind la un bolnav cu o
hernie cunoscut sau ca prim simptom revelator, de
regul dup un efort, uneori minor (tuse, miciune,
defecaie), dup care bolnavul simte o durere vie la
nivelul zonei herniare. Durerile colicative vii, greurile
i vrsturile pot s apar precoce dac este
strangulat o ans intestinal.
Strangularea este confirmat de:
durerea spontan la nivelul herniei;
accentuarea greurilor i vrsturilor;
oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale i
gaze, semn major de ocluzie;
golirea reflex a anselor intestinale din aval de
obstacol.

Fig. Semnele herniei inghino-scortale trangulate

 n faa unui sindrom ocluziv cu cele patru

simptome:

durere
vrsturi
oprirea tranzitului
meteorism abdominal

este regula s se palpeze sistematic

orificiile herniare.
Hernia trangulat este cauza cea mai
frecvent de ocluzie prin tangulare.

Strangularea herniar -Tabloul

clinic
Semnele locale: abdomenul plat la nceput se
meteorizeaz rapid, iar tumefacia herniar, mai
puin evident la nceput, devine dur, n tensiune,
dureroas mai ales la nivelul coletului, ireductibil,
fr impulsiune i expansiune la tuse. Tumora
herniar este mat la percuie datorit lichidului
coninut n sacul herniar.
Semnele generale: starea general bun la
nceput se altereaz rapid pe msur ce se
instaleaz i se agraveaz semnele clinice de
ocluzie i peritonit, motiv pentru care hernia
strangulat trebuie operat ct mai precoce, nainte
de alterarea strii generale.

Strangularea herniar
Evoluie. Prognostic
n absena interveniei chirurgicale, n
urmtoarele 2-3 zile evoluia se face invariabil
spre moarte prin ocluzie i peritonit;
excepional poate evolua spre constituirea unui
flegmon piostercoral, care poate fistuliza la
tegument.
Prognosticul depinde de starea viscerului
herniat, de momentul interveniei n raport cu
debutul strangulrii i de factorii individuali de
teren ai bolnavului.

 Principii i indicaii terapeutice generale

n principiu toate herniile dureroase i ireductibile trebuie
operate, iar orificiile herniare controlate sistematic ori de cte ori
ne aflm n faa unui sindrom ocluziv.
Manevrele de reducere manual (taxisul) sunt proscrise. La
copil i nou-nscut, n herniile foarte recente, se poate ncerca
reducerea spontan sub sedative, n baie cald.
Herniile strangulate trebuie operate cu caracter de urgen,
intervenia chirurgical viznd urmtoarele obiective:
eliberarea viscerului strangulat prin kelotomie (seciunea inelului
de strangulare);
examinarea i tratarea coninutului herniar, cu reintegrarea
anselor viabile sau dup enterectomie segmentar dac ansa
nu este viabil sau exist dubii asupra viabilitii sale; dac este
interesat marele epiplon se va practica omentectomia parial;
rezecia sacului herniar ligaturat la baz;
refacerea peretelui.
n cazul flegmoanelor piostercorale este necesar abordul
dublu: abdominal, pentru a putea practica anastomoza la
piciorul ansei, n esut sntos i inghinal, pentru rezecia ansei
devitalizate i drenajul sacului herniar.

HERNIILE INGHINALE
Herniile inghinale reprezint cea mai frecvent varietate
topografic de hernie (90%), ieirea viscerului herniat din
cavitatea peritoneal fcndu-se prin canalul inghinal, de
fapt un interstiiu n peretele abdominal, pe unde trece
funiculul spermatic la brbat i ligamentul rotund la femeie.
La ambele sexe nainte de natere traiectul inghinal conine
canalul peritoneo-vaginal, care la brbat nsoete testiculul
n migrarea sa spre bursa scrotal. Dup natere canalul se
obstrueaz, rmnnd permeabil numai n poriunea distal,
unde d natere vaginalei testiculare, care rmne legat
de foseta inghinal printr-un traiect fibros - ligamentul lui
Cloquet. Uneori, canalul peritoneo-vaginal rmne parial
permeabil i d natere herniilor congenitale, chisturilor de
cordon sau de canal Nck; alteori persistena canalului
peritoneo-vaginal se nsoete de anomalii de migrare ale
testiculului (ectopii), care pot coexista cu herniile
congenitale.

HERNIILE INGHINALE
Viscerul herniat se poate
angaja prin una dintre cele
trei fosete inghinale,
constituind tot attea
varieti de hernie inghinal:
hernia oblic extern prin
foseta lateral;
hernia direct, prin foseta
mijlocie;
hernia oblic intern, prin
foseta medial, form
extrem de rar.

HERNIILE INGHINALE
Sunt mai frecvente la brbai datorit persistenei
canalului peritoneo-vaginal, anomaliilor de migrare
ale testiculului i eforturilor fizice mari la care sunt
supui brbaii prin natura activitii lor cotidiene.
La brbai raportul hernie inghinal/hernie femural
este de 25/1, n timp ce la femei frecvena herniilor
inghinale i a celor femurale este aproximativ
egal.
De reinut posibilitatea apariiei herniilor inghinale
dup apendicectomie, datorit parezei musculare
prin lezarea nervului abdomino-genital.

HERNIILE INGHINALE

Anatomie patologic
n funcie de originea i momentul apariiei
sacului, herniile inghinale sunt congenitale i
dobndite.
Herniile congenitale
Herniile congenitale sunt totdeauna oblice
externe, angajarea viscerului herniat
fcndu-se prin orificiul profund al canalului
inghinal, la nivelul fosetei inghinale laterale;
merge n interiorul fibroasei cordonului, n
raport direct cu elementele acestuia i se
exteriorizeaz la perete prin orificiul inghinal
superficial. Este determinat de anomalii ale
canalului peritoneo-vaginal i se nsoete
de anomalii de migrare ale testiculului
(ectopii testiculare).

HERNIILE INGHINALE
n funcie de starea canalului peritoneo-vaginal exist mai multe varieti
de hernie inghinal congenital:

hernia peritoneo-vaginal sau hernia congenital adevrat, apare n primul

an de via, canalul peritoneo-vaginal fiind complet permeabil, n aa fel
nct ansele intestinale coboar pn la nivelul vaginalei testiculare, n
contact direct cu testiculul;
hernia peritoneo-funicular, cnd obliterarea canalului peritoneo-vaginal s-a
fcut deasupra vaginalei testiculare;
hernia vaginal nchistat, caracterizat prin coexistena herniei cu un
hidrocel vaginal;
hernia funicular cu chist de cordon, cnd ntre fundul sacului i vaginal
testicular se interpune un chist izolat, rezultat din obliterarea segmentar a
canalului de ctre dou inele Ramonede.
Dac hernia este concomitent cu anomalii de migrare ale testicului
(ectopiile testiculare) pot s apar varieti particulare de hernii inghinale
congenitale prin angajarea sacului herniar ntre diferitele planuri ale
peretelui abdominal, datorit obstacolului reprezentat de testiculul ectopic

HERNIILE INGHINALE

Herniile ctigate
Realizeaz urmtoarele varieti:
hernia oblic extern zis ctigat - apare tardiv, se produce prin foseta
inghinal extern, sacul fiind un diverticul peritoneal "n deget de mnu", care
nainteaz progresiv n traiectul inghinal, realiznd urmtoarele varieti
topografice:
hernia interstiial sau intraparietal, cnd visceral herniat se afl ntre cele
dou orificii ale traiectului inghinal;
hernia inghino-pubian sau bubonocelul, cnd coninutul sacului este la
nivelul orificiului superficial;
hernia funicular, cnd viscerul herniat ajunge la baza scrotului;
hernia inghino-scrotal sau inghino-labial - coninutul sacului se afl n
burs la brbat i n labia mare la femeie.
hernia inghinal direct, hernie tipic de slbiciune, se produce prin foseta
inghinal mijlocie, medial de vasele epigastrice; are traiect antero-posterior,
aproape perpendicular, cu orificiul profund la nivelul fosetei inghinale mijlocii i
cel superficial subcutanat. Sacul herniar, cu gtul larg, este globulos, format din
peritoneul parietal dublat de fascia transversalis, situat extrafunicular, uor
clivabil fa de elementele funiculului.
hernia inghinal oblic intern (vezico-pubian) se produce prin foseta
inghinal intern i este excepional; apare numai la btrni datorit unor
deficiene musculo-aponevrotice accentuate.

HERNIILE INGHINALE
Hernia inghinal la femei impune persistena canalului Nck,
omologul canalului peritoneo-vaginal de la brbat, fiind deci
congenital, superpozabil celei de la brbat.
Coninutul herniilor inghinale poate fi: marele epiplon,
intestinul subire, mai rar colonul, apendicele, ovarul sau
trompele; vezica urinar poate aluneca n sacul herniilor
directe, determinnd apariia tulburrilor de miciune i con
stituind pericolul unor poteniale accidente intraoperatorii.
Tabloul clinic
Simptomatologia herniilor inghinale, superpozabil celei
descrise n capitolul rezervat consideraiilor generale, are
unele particulariti legate de forma anatomo-clinic.

HERNIILE INGHINALE
Diagnosticul
Diagnosticul pozitiv al herniilor inghinale
se bazeaz pe datele furnizate de
examenul clinic, indiferent de stadiul
evolutiv; pediculul herniei i orificiul herniar
extern trebuie s fie deasupra arcadei
inghinale, reprezentat clinic de linia
Malgaigne. Dup reducere, explorarea
digital simte caudal arcada femural.

HERNIILE INGHINALE
Diagnosticul diferenial trebuie s elimine:
afeciuni congenitale: testicul ectopic n traiectul inghinal,
chisturi funiculare (tumori renitente, elastice, ireductibile),
chisturi ectodermice;
afeciuni inflamatorii cronice: boala Hodkin, abcesul rece
osifluent migrat din regiunea vertebral (morb Pott);
afeciuni tumorale benigne sau maligne dezvoltate din struc
turile regiunii inghino-scrotale: hidrocel comunicant,
varicocel voluminos, funiculit, seminom, orhiepididimit
cronic.
Tratamentul chirurgical este singura metod radical,
celelalte fiind paleative.
Bandajul ortopedic este indicat numai dac hernia este
perfect reductibil, la copil i la bolnavii n vrst, cu
contraindicaii chirurgicale; la copil, dac pn la vrsta de 6
ani hernia nu s-a vindecat trebuie operat.

HERNIILE INGHINALE

Tratamentul chirurgical clasic:

incizia inghinal
tratarea coninutului herniar
ligatura sacului la nivelul coletului i rezecia sa
refacerea peretelui regiunii printr-un procedeu
adecvat varietii herniare i calitii elementelor
musculo-aponevrotice. La brbat refacerea
peretelui este complex, procedeele de refacere
parietal fiind mprite n raport cu cordonul
spermatic n:
procedee prefuniculare, n care planurile musculoaponevrotice se refac naintea cordonului: Forgue,
Ferrari, Kimbarovski
procedee retrofuniculare

HERNIILE INGHINALE
Procedeul Shouldice incizia i disecia fasciei transversalis n
dou lambouri laterale, de la orificiul inghinal intern pn la
tuberculul pubian. Apoi se efectueaz sutura de fir continuu
neresorbabil n trei planuri:
sutura lamboului lateral inferior al fasciei transversalis la faa
profund a lamboului superomedial de la orificiul intern la
tuberculul pubian i n sens invers a lamboului supero-medial la
faa anterioar a celui latero-inferior;
peste acest plan suturat n rever, se sutureaz tendonul
conjunct la ligamentul inghinal (marginea inferioar a arcadei
inghinale) tot cu fir continuu, avnd grij s calibrm orificiul
inghinal intern pe unde trece cordonul spermatic pentru a nu fi
strangulat sau s jenm circulaia sanghin;
sutura aponevrozei oblicului extern prefunicular.
Att n procedeul Bassini, ct i Shouldice se poate aplica o
perni sau plas de Vicryl cu resorbie ntrziat la 120 zile. Ea
poate fi plasat sub fascia transversalis properitoneal n
procedeul Shouldice sau anterior de cordonul

HERNIILE INGHINALE
Procedee care utilizeaz proteze de poliester
(Mersilene, Prolen sau Teflon):
procedeul Lichtenstein aplic plasa
retrofunicular, pe peretele posterior al canalului
inghinal, dup confecionarea unui orificiu la
nivelul orificiului profund;
tehnica Rives aplic plasa (Prolen) pe faa
intern a fasciei transversalis i o fixeaz cu fire
izolate la ligamentul Cooper, teaca dreptului
abdominal i periferia orificiului inghinal profund;
tehnica Stoppa constituie o ultim resurs n
herniile multirecidivate.

HERNIILE INGHINALE
Cura laparoscopic a herniilor inghinale are n
prezent indicaii selective:
pacieni tineri cu hernie necomplicat uni- sau
bilateral;
asocieri cu hernia femural sau obturatorie, hernii
recidivate fr operaii anterioare pe abdomenul
inferior, fr factori de risc sau contraindicaii pentru
anestezie general i pneumoperitoneu i care vor si reia rapid activitatea profesional.
n general se apreciaz c acest procedeu reprezint
un lux, aducndu-i-se multe critici sub aspect
chirurgical i economic.

HERNIILE INGHINALE
Accidente i incidente intraoperatorii posibile:
lezarea canalului deferent;
lezarea arterei spermatice (testiculare) i/sau a plexului
venos pampiniform;
lezarea coninutului herniar: intestin, vezic, colon, mai
rar, n cazul herniilor prin alunecare:
lezarea nervului ilio-inghinal cu zone de anestezie
inghino-scrotal;
leziuni ale venei sau arterei femurale, accidente rare, dar
extrem de grave, cu consecine imprevizibile uneori.

HERNIILE INGHINALE
Complicaii postoperatorii:
hematomul - infecia plgii;
recidiva herniei prin hematom sau infecia plgii, esuturi
slabe, atrofiate, persistena hiperpresiunii abdominale,
tehnic operatorie defectuoasa;
apariia herniei femurale prin lrgirea inelului femural n
timpul curei chirurgicale pentru hernia inghinal;
atrofie testicular.
Pentru unii autori, herniile recidivate constituie indicaia
de elecie pentru calea laparoscopic i protezele de
poliester aplicate clasic.

HERNIILE FEMURALE
Herniile femurale se produc prin partea
medial a inelului femural, prin care viscerele
herniate ies n triunghiul Scarpa, trecnd pe
sub arcada inghinal.
Etiopatogenie
Este frecvent ntlnit la femeile adulte,
obeze, cu nateri multiple, cu inciden egal
cu cea inghinal; este o hernie de slbiciune,
apariia ei fiind favorizat n afara cauzelor
obinuite ale herniilor de slbiciune i de
trecerea la poziia biped cu deflexiunea
regiunii, ceea ce i slbete rezistena
(Fruchand, Anson, Mac Vay).

HERNIILE FEMURALE

Tabloul clinic
Sindromul herniar prezint n aceast form topografic cteva
particulariti care o individualizeaz:
este mult timp silenioas i necunoscut, relevat de complicaii, printre
care strangularea este cea mai frecvent i redutabil;
cnd este simptomatic, semnul clinic dominant este durerea
pseudonevralgic localizat la rdcina coapsei, nsoit de greuri i
vrsturi, cu stare de ru general, manifestri exagerate de extensia
coapsei i calmate de flexia coapsei - semnul Astley-Cooper;
tumefacie de mici dimensiuni, cu diametru variabil, situat la rdcina
coapsei, n partea superioar a triunghiului Scarpa, sub linia Malgaigne;
pediculul se gsete sub arcad, n direcie vertical, avnd extern
pulsaiile arterei femurale;
strangularea se produce n peste 50% din cazuri, hernia femural
ntrunind "condiiile optime" ale strangulrii (inel rigid) precum i ale unei
evoluii rapid defavorabile a acesteia, spre flegmon piostercoral sau
peritonit generalizat; poate fi simptomul revelator, mai ales la femeile
obeze.

HERNIILE FEMURALE
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza anamnezei
i a examenului clinic obiectiv; rareori este necesar
examenul radiologic, care poate evidenia existena
unei bule de gaz la baza coapsei sau imagini hidroaerice n cazul herniilor strangulate. Uneori
anamneza i semnele funcionale sunt fr substrat
morfologic la o simpl inspecie i numai un
examen clinic atent poate decela o mic tumoret,
dureroas sau nu, localizat la nivelul triunghiului
Scarpa, care nu totdeauna ntrunete semnele
clinice clasice ale unei hernii.

HERNIILE FEMURALE
Diagnosticul diferenial se face n primul rnd cu hernia
inghinal, de care se difereniaz prin situaia sa sub linia
Malgaigne i apoi cu:
abcesul rece osifluent fuzat la baza coapsei, ca expresie
clinic a unui morb Pott; n acest caz tumora este fluctuent,
ns fr semne de inflamaie acut, iar radiografia de
coloan traneaz diagnosticul;
dilataia anevrismal a crosei venei safene i anevrismele
arterei femurale;
lipom al triunghiului Scarpa sau orice alt tumor provenind
din structurile acestei regiuni;
afeciuni acute: adenita ganglionului Cloquet, tromboflebita
crosei venei safene externe; orhita acut pe testicul ectopic
n cazul herniilor complicate;
ocluzia sau peritonita la persoane obeze, cu hernii femurale
complicate, necunoscute clinic pn la apariia complicaiei.

HERNIILE FEMURALE
Tratamentul
Este exclusiv chirurgical, justificarea
indicaiei chirurgicale de principiu fiind
determinat de frecvena i gravitatea
strangulrilor. Bandajul herniar este
inaplicabil n herniile femurale.
Operaia se poate executa pe cale inghinal
sau femural.

Herniile ombilicale
n funcie de momentul apariiei exist trei
varieti de hernie ombilical: hernia nounscutului, hernia copilului i hernia
adultului.

HERNIA OMBILICAL A NOUNSCUTULUI (OMFALOCELUL)

Se datoreaz opririi n dezvoltare a peretelui abdominal sau
numai a regiunii ombilicale; sunt hernii congenitale i unele
dintre ele reprezint adevrate aplazii ale peretelui
abdominal;
Dup momentul opririi n dezvoltare, identificat n raport cu
existena nveliului peritoneal la nivelul regiunii ombilicale
deosebim:
herniile membrionare, aprute naintea lunii a III-a, cnd
nc nu s-a individualizat cavitatea peritoneal, caracterizate
prin absena sacului peritoneal. Este de fapt o aplazie a
peretelui ventral al abdomenului.
herniile fetale apar cnd oprirea n dezvoltare s-a fcut dup
individualizarea cavitii peritoneale i se caracterizeaz prin
existena unui orificiu ombilical larg i a sacului herniar.

HERNIA OMBILICAL A NOUNSCUTULUI (OMFALOCELUL)

Tabloul clinic
Imediat dup natere se constat prezena unei
tumori emisferice, de mrime variind ntre o
mandarin i un cap de ft, cnd tot peretele
este aplazic; tumora este sesil, acoperit de o
membran asemntoare cu a cordonului prin
transparena creia se observ viscerele
abdominale.
Dac nu se intervine n primele 5-6 ore,
membrana avascular se necrozeaz, se
elimin i apare peritonita prin propagarea
infeciei din afar.

HERNIA OMBILICAL A NOUNSCUTULUI (OMFALOCELUL)

Tratamentul
Fr intervenie chirurgical moartea prin
peritonita este sigur; unele hernii
embrionare sunt deasupra posibilitilor
chirurgicale, operaiile precoce salvnd
40-50% din copii.
Operaia trebuie efectuat n primele 5-6
ore dup natere.

HERNIA OMBILICAL A
ADULTULUI
Hernia ombilical la adult reprezint 10% din totalul herniilor,
fiind a treia form de hernie n ordinea frecvenei. Se
ntlnete mai ales la femeile obeze, multipare,
hipertensive, diabetice i n asociere cu alte afeciuni care
cresc presiunea intra-abdominal. La brbaii obezi este
deseori asociat cu varietatea inghinal congenital.
Etiopatogenic exist dou varieti de hernie ombilical:
hernia direct, de slbiciune, produs prin jumtatea
superioar a inelului ombilical, pe care-l foreaz progresiv;
hernia indirect - apare dup eforturi brute, care foreaz
canalul delimitat de fascia Richet, de jos n sus.

HERNIA OMBILICAL A
ADULTULUI
Anatomie patologic
Sacul este de regul subire i aderent la tegument,
iar n herniile mari este compartimentat; cu aderene
intrasaculare fa de coninut, care fac hernia
ireductibil, predispunnd la strangulare i ocluzie.
Coninutul este reprezentat de epiplon, colon
transvers, intestin subire, ligamentul rotund al
ficatului, stomac.
Cnd hernia este voluminoas, cicatricea ombilical
este deplisat, orificiul ombilical lrgit i drepii
abdominali ndeprtai (diastazis). Tegumentele care
acopere hernia pot prezenta eroziuni, limfangit,
eczeme sau epitelioame.

HERNIA OMBILICAL A ADULTULUI

Tabloul clinic
Herniile mici nu se deosebesc de cele ale copilului, numai c nu
au tendina de vindecare spontan. Tratamentul chirurgical
efectuat astzi precoce a fcut ca herniile voluminoase,
frecvente odinioar, s fie ntlnite din ce n ce mai rar la adult.
Herniile mici pot determina apariia unor tulburri digestive
funcionale de ordin reflex: greuri, vrsturi, balonri,
constipaie, dureri, mai ales cnd coninutul herniei este
ligamentul rotund bogat inervat. Terenul patogenic pe care
evolueaz face ca deseori s existe concomitent cu litiaza
vezicular, ceea ce impune preoperator o investigaie biliar
intit, n vederea rezolvrii concomitente a ambelor leziuni.
Herniile voluminoase sunt n general bine tolerate, ns uneori
se nsoesc de pierderea dreptului la domiciliu, fiind grevate de
complicaii evolutive importante.

HERNIA OMBILICAL A ADULTULUI

Evoluia herniilor ombilicale ale adultului se face spre
creterea progresiv n volum, cu tendin la complicaii:
eczeme, ulceraii, erizipel, limfangite i flegmoane parietale,
ca urmare a igienei locale deficitare a acestor bolnavi obezi,
vrstnici;
ruptura spontan sau traumatic;
ireductibilitatea, ca urmare a formrii n timp a unor
aderene i bride intrasaculare;
strangularea, frecvent mai ales n herniile mici, sau n cele
voluminoase, vechi, se poate nsoi de gangrena coninutului
i peritonit.
Prognosticul depinde de volumul i stadiul evolutiv al
herniei, de vrsta i tarele organice asociate, fiind rezervat
la diabetici, obezi, cardiaci, precum i n cele cu pierderea
dreptului la domiciliu.

HERNIA OMBILICAL A ADULTULUI

Tratamentul
Indicaia chirurgical se pune n toate herniile cu tendin
la cretere, n cele cu tulburri funcionale digestive i n
formele complicate.
Operaia const ntr-o incizie transversal, eliptic, care
circumscrie ombilicul, cu omfalectomie, extirparea sacului i
tratarea coninutului. Refacerea peretelui se face n plan
transversal, cu puncte separate, dup procedeul Mayo;
cnd hernia este voluminoas, se poate recurge la diferite
procedee plastice.
n herniile voluminoase, cu pierderea dreptului de domiciliu,
intervenia va fi precedat de insuflaii de aer n peritoneu, n
vederea adaptrii circulaiei i respiraiei la noua situaie
creat dup reducerea viscerelor n cavitatea peritoneal.
Tratamentul conservator prin bandaje este indicat numai
excepional, la bolnavii cu stare general alterat,
insuficien cardio-respiratorie.

HERNIILE LINIEI ALBE

Herniile liniei albe se produc prin orificiile aflate ntre fibrele
conjunctive ale tecii drepilor abdominali, ce se ntretaie pe
linia median i formeaz linia alb.
n funcie de topografie sunt: hernii epigastrice,
juxtaombilicale (la 2 cm n jurul ombilicului, ce se confund
cu herniile ombilicale) i herniile subombilicale, situate cam
la 2 cm sub ombilic, pe linia median.
Herniile epigastrice sunt cele mai frecvente; au un sac
mic, precedat totdeauna de un lipom preherniar, provenit din
grsimea properitoneal. Sunt forme dureroase i
nedureroase; primele pot masca un ulcer duodenal, o litiaz
vezicular sau chiar un neoplasm gastric, eventualitate care
trebuie luat n seam i bolnavul investigat ca atare.
Diagnosticul este simplu n prezena tumoretei herniare;
alteori se simte numai orificiul herniar mic, sensibil, dureros.
Tratamentul este chirurgical i const n refacerea peretelui
n straturi anatomice.

HERNIILE RARE
Hernia ventro-lateral (laparocelul) este spontan i se
produce lateral de teaca dreptului abdominal. Orificiul
herniar se afl la nivelul inelului Spiegel;
Herniile lombare - se produc prin cele dou spaii de
slbiciune ale peretelui posterior: triunghiul Jean-Loui-Petit
i patrulaterul Grynfelt;
Herniile ischiatice antreneaz viscerele abdominale n
regiunea fesier, prin marea sau mica incizur ischiatic;
Herniile perineale se produc prin orificiile ce se formeaz
ntre muchii planeului pelvin i se exteriorizeaz n
perineu.
Toate sunt hernii de slbiciune i se prezint ca tumefacii
voluminoase, cu toate caracterele unei hernii. Ele comport
un tratament chirurgical complex i au indicaie operatorie
de principiu, deoarece sunt susceptibile de a dezvolta
complicaii redutabile.

3.2.1. Eventraiile

Eventraia reprezint ieirea spontan a unui viscer abdominal sub piele

ntr-o zon a peretelui abdominal cu rezistena stratului musculoaponevrotic diminuat spontan, postoperator sau posttraumatic.
Eventraiile postoperatorii (cicatriciale) sunt cele mai frecvente, incidena
lor nsumnd 3% din totalul laparotomiilor.
Eventraiile postoperatorii reprezint o complicaie postoperatorie tardiv,
nsumnd factorii etiopatogenici care determin o cicatrizare vicioas,
factori generali de teren, care in de bolnav i factori locali, care depind de
intervenia chirurgical, deci de chirurg.
Supuraia plgii operatorii este factorul cel mai important n apariia
eventraiilor postoperatorii; ea poate fi consecina unei hemostaze deficitare,
a nerespectrii regulilor de asepsie i antisepsie sau poate fi urmarea naturii
septice a afeciunii pentru care a fost practicat operaia primar (peritonit,
afeciuni colorectale, supuraii pancreatice, retroperitoneale etc.)
Complicaiile postoperatorii imediate (ileusul paralitic, retenia acut
de urin, vrsturiIe, tuse, complicaiile pulmonare) cresc presiunea
intraabdominal i pun plaga abdominal n tensiune, influennd negativ
procesul de cicatrizare.

3.2.1. Eventraiile
Anatomie patologic
Elementele morfologice care alctuiesc o eventraie sunt:
Orificiul de eventraie reprezentat de pierderea de substan
parietal musculo-aponevrotic prin care se produce hernierea
viscerelor abdominale. Sediul orificiului de eventraie se
gsete de regul la nivelul cicatricii operatorii cutanate; exist
eventraii cu orificiu uni dar i eventraii care pot s aib mai
multe orificii, situate pe linia cicatricii operatorii sau lateral.
Sacul de eventraie este format de peritoneul parietal, uneori
ngroat i fibrozat; poate fi unic sau multiplu, de forme i
dimensiuni variabile. Se gsete n esutul celular subcutanat,
de care este uor clivabil, sau poate fi situat direct sub piele, de
care ader intim. n eventraiile mari, produse n urma unor
evisceraii fixate, sacul de eventraie poate lipsi, iar viscerele
herniate sunt fixate la piele i la orificiul de eventraie, ceea ce
face reducerea lor imposibil.
Coninutul eventraiei depinde de topografia sa i este n
general reprezentat de marele epiploon, ansele intestinale
subiri i mai rar de colonul transvers i/sau sigmoid.

Anatomie patologic
Tegumentele care acoper eventraia includ cicatricea
operatorie, care poate fi normal, cheloid sau ntins. La
nivelul tegumentelor care acoper eventraia pot exista
escoriaii, eczeme sau fistule ntreinute de granuloame de
fir, care necesit un tratament preoperator.
n funcie de dimensiunile orificiului parietal eventraiile se
clasific n:
eventraii mici
eventraii mari, cu orificiul larg i marginile musculoaponevrotice
eventraiile gigante, cu orificiul foarte larg prin care herniaz
o mare parte dintre viscerele abdominale, realiznd aazisele eventraii cu pierderea dreptului de domiciliu",
ireductibile, nsoite de tulburri respiratorii i cardiovasculare.

3.2.1. Eventraiile
Tabloul clinic
Semnele funcionale sunt discrete n eventraiile mici i
mijlocii, singurul semn fiind uneori o jen dureroas sau
durerea vie la efort.
Unele eventraii se nsoesc de un sindrom subocluziv,
determinat de distensia anselor intestinale fixate n sacul de
eventraie, fenomene care se amelioreaz n repaus.
n eventraiile mari, tabloul clinic este complex, dominat de
tulburrile respiratorii i cardio-vasculare; datorit defectului
parietal important peretele abdominal nu mai influeneaz
excursiile respiratorii ale diafragmului, care sunt limitate, mai
ales n inspir i conduc la apariia unei insuficiene respiratorii
cronice. Pe de alt parte, traciunea continu pe care viscerele
abdominale ce i-au pierdut domiciliul o exercit asupra
mezourilor, este punctul de plecare al unor reflexe nocive
asupra aparatului cardio-vascular.
Strangularea reprezint complicaia cea mai grav a unei
eventraii care pune n pericol viaa bolnavului prin necroza
anselor intestinale herniate.

Tabloul clinic
Examenul obiectiv al unei eventraii se face dup tehnica
folosit pentru hernii. La inspecie, eventraiile mici pot trece
neobservate, fiind evideniate numai prin palpare, ca o
formaiune tumoral mic, sub vechea cicatrice operatorie.
Eventraiile medii i mari apar ca tumori rotunde, ovalare sau
de form neregulat, care se mresc n ortostatism sau la
efort fizic; cnd eventraia este ncarcerat, tumora se
menine i n clinostatism. Prin palpare se poate aprecia
coninutul sacului de eventraie: cnd acesta este epiplon,
consistena sa este crescut, suprafaa neregulat, boselat
i tumora de eventraie nereductibil; cnd conine anse
intestinale, tumora este moale, depresibil, elastic i se
percep zgomote hidro-aerice n timpul reducerii. Palparea va
aprecia de asemenea diametrul i forma orificiului de
eventraie, consistena marginilor i starea stratului musculoaponevrotic de vecintate, elemente importante din punct de
vedere terapeutic.

 Tratamentul eventraiilor postoperatorii

este exclusiv chirurgical, discutabil numai la
bolnavii vrstnici, tuitori cronici, prostatici,
obezi etc., care pot beneficia de tratament
ortopedic n afara complicaiilor.
Intervenia chirurgical de reconstrucie
parietal este indicat dup minimum 6 luni
de la operaia primar, iar dac exist leziuni
cutanate (granuloame, eczeme, fistule),
intervenia chirurgical va fi practicat dup
minimum 2 4 luni de la vindecarea sigur a
leziunii cutanate.

3.2.2. Evisceraiile
Evisceraia reprezint ieirea viscerelor din cavitatea
abdominal printr-o soluie de continuitate a peretelui
abdominal, posttraumatic sau postoperatorie.
EVISCERAIILE POSTTRAUMATICE
Evisceraiile posttraumatice sunt consecina plgilor penetrante
abdominale; sunt de dimensiuni variabile, n funcie de mrimea
distrugerii musculo-aponevrotice parietale. Viscerele care
herniaz sunt marele epiplon, intestinul subire, mai rar colonul.
Deseori evisceraiile traumatice sunt asociate cu leziuni ale
viscerelor abdominale, cavitare sau parenchimatoase, ceea
ce face ca bolnavul s fie n stare de oc traumatic i/sau
hemoragie i expus totdeauna posibilitii infectrii peritoneului.
Primele ngrijiri la locul accidentului i pe timpul
transportului n cazul evisceraiilor traumatice constau n
aplicarea local de comprese sterile, mbibate n soluii saline
izotonice, fixate cu un cearceaf, de preferin steril, la care se
adaug medicaie antialgic, antibiotice, perfuzarea bolnavului
dac este posibil i profilaxia antitetanic.

3.2.2. Evisceraiile

EVISCERAIILE POSTTRAUMATICE
Indicaia chirurgical este de principiu i are caracter de
urgen; se practic sub anestezie general, concomitent cu
msuri energice de deocare. Intervenia chirurgical propriuzis trebuie s respecte cteva reguli obligatorii:
dezinfecie riguroas a tegumentelor abdominale;
explorarea sistematic i minuioas a ntregii caviti
abdominale, pentru a descoperi i trata eventualele leziuni
viscerale asociate;
toaleta peritoneului prin splare cu cantiti mari de ser
fiziologic cald;
drenajul peritoneal multiplu;
excizia tuturor esuturilor devitalizate de la nivelul plgii
parietale, pn n esut sntos;
sutura peretelui n strat total sau n straturi separate;
drenajul esutului celular subcutanat.

3.2.2. Evisceraiile

EVISCERAIILE POSTOPERATORII
Etiopatogenie
Evisceraiile postoperatorii sunt ntlnite n proporie de 0,31,8% din totalul laparotomiilor, mai ales dup interveniile pe
sfera genital, stomac, colon si ci biliare.
n patogenia evisceraiilor postoperatorii sunt incriminai factori
de ordin local, care in de intervenia chirurgical i de evoluia
postoperatorie imediat, precum i factori generali, de teren.
Anatomie patologic
Elementele anatomice care intr n alctuirea unei
evisceraii sunt dehiscena plgii parietale i viscerele
exteriorizate:
dehiscena parietal poate fi parial sau total;
viscerele herniate sunt de regul marele epilon i anse
intestinale subiri; volumul i tipul viscerelor exteriorizate este n
funcie de mrimea i topografia breei parietale.

3.2.2. Evisceraiile

EVISCERAIILE POSTOPERATORII
Tabloul clinic
Exist dou forme anatomo-clinice de evisceraii:
evisceraiile libere (precoce) - apar n primele 3-5 zile post-operator, n
mod brusc, dup un efort de tuse, vrstur etc, dup intervenii aseptice;
sunt de tip mecanic, cauza lor fiind de regul o deficien a suturii parietale.
Viscerele abdominale exteriorizate sunt neinfectate sau infecia este
superficial, sunt libere i pot fi reintegrate cu uurin n cavitatea
peritoneal;
evisceraiile fixate (tardive) - apar ntre ziua 810 postoperator, n mod
progresiv, fiind precedate de o supuraie profund a plgii; apar de regul n
evoluia bolnavilor cu operaii septice (peritonite, operaii pe colon etc.),
cauza lor fiind infecia parietal cu caracter proteolitic. Viscerele
exteriorizate sunt acoperite de false membrane, aglutinate i fixate la perete.
Prognosticul este n funcie de tipul evisceraiei, fiind relativ bun pentru
evisceraiile libere, neinfectate i foarte grav pentru cele infectate, fixate.
Mortalitatea variaz ntre 20-83%.

3.2.2. Evisceraiile

EVISCERAIILE POSTOPERATORII
Tratamentul
Tratamentul evisceraiilor postoperatorii este profilactic i curativ.
Profilaxia evisceraiilor include un set de msuri care se adreseaz
perioadei pre-, intra- i postoperatorii.
Tratamentul curativ depinde de tipul evisceraiei:
n evisceraiile libere, neinfectate reintervenia de urgen este obligatorie,
obiectivele operaiei fiind reintegrarea viscerelor n cavitatea peritoneal i
refacerea peretelui.
n evisceraiile fixate, infectate, n absena unei supuraii profunde
intraperitoneale este indicat abinerea chirurgical, realiznd contenia
viscerelor printr-un bandaj abdominal compresiv, cu condiia ca evisceraia
s nu fie simptomatic unei ocluzii sau peritonite, sau s nu fie ea nsi
generatoarea unei ocluzii prin strangularea anselor exteriorizate printr-o
bre musculo-aponevrotic strns. Metoda poate duce la vindecarea fr
incidente, dar are inconvenientul c poate genera fistule intestinale prin
eroziune, motiv pentru care unii autori (Hepp i Vilaine) recomand
acoperirea cu grefe de piele total, proaspt sau conservat, bine tolerat
chiar n mediul cel mai infectat.

CURSUL NR. III

PATOLOGIA CHIRURGICAL A
PERETELUI ABDOMINAL
Prof. Univ. Dr. Dorin Mercu