Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” Bucureşti

Facultatea de Medicină Dentară

Disciplina de Anatomie

2017

1
 CUPRINS

1 MUŞCHII GÂTULUI ______________________________________________________________________ 4

2 ÎMPĂRŢIREA TOPOGRAFICĂ A GÂTULUI ____________________________________________________ 7
3 FASCIA CERVICALĂ ______________________________________________________________________ 8
3.1 GENERALITĂŢI ASUPRA FASCIILOR___________________________________________________________ 8
3.2 FASCIA CERVICALĂ SUPERFICIALĂ ( FCS ) _____________________________________________________ 8
3.3 FASCIA CERVICALĂ PROFUNDĂ (FCP) ________________________________________________________ 9
3.3.1 LAMA SUPERFICIALA A FASCIEI CERVICALE PROFUNDE (LSFCP) ____________________________ 9
3.3.2 LAMA MIJLOCIE A FASCIEI CERVICALE PROFUNDE (LMFCP) ______________________________ 11
3.3.3 LAMA PROFUNDĂ A FASCIEI CERVICALE PROFUNDE (LPFCP) _____________________________ 12
3.3.3.1 Fascia lui Sibson ____________________________________________________________________ 12
3.4 TEACA CAROTICĂ - FASCIA __________________________________________________________ 13
3.5 SPAŢIILE FASCIALE CERVICALE ____________________________________________________________ 13
3.5.1 Compartimentul (spaţiul) visceral şi componentele acestuia _____________________________ 13
3.5.1.1 Spaţiul pretraheal __________________________________________________________________ 14
3.5.1.2 Spaţiul retrovisceral _________________________________________________________________ 14
3.5.1.2.1 Spaţiul retrofaringian _____________________________________________________________ 14
3.5.1.2.2 Spaţiul retroesofagian _____________________________________________________________ 15
3.5.2 Spaţiul #4 (danger space) _________________________________________________________ 15
3.5.3 Spaţiul prevertebral ______________________________________________________________ 15
3.5.4 Teaca carotică – spaţiu fascial _____________________________________________________ 15
3.5.5 Spaţiul corpului mandibulei________________________________________________________ 16
3.5.6 Spaţiul glandei submandibulare ____________________________________________________ 16
3.5.7 Spaţiul glandei parotide __________________________________________________________ 16
3.5.8 Spaţiul submandibular ___________________________________________________________ 17
3.5.9 Spaţiul masticator _______________________________________________________________ 17
3.5.10 Spaţiul peritonsilar ____________________________________________________________ 18
3.5.11 Spaţiul paravertebral __________________________________________________________ 18
3.5.12 Spaţiul triunghiului cervical posterior _____________________________________________ 18
4 ARTERELE ŞI VENELE GÂTULUI ___________________________________________________________ 19
4.1 ARTERA SUBCLAVIE ___________________________________________________________________ 21
4.2 ARTERA CAROTIDĂ COMUNĂ _____________________________________________________________ 25
4.2.1 Teaca carotică, mănunchiul vasculonervos cervical _____________________________________ 28
4.3 ARTERA CAROTIDĂ EXTERNĂ _____________________________________________________________ 28
4.4 ARTERA LINGUALĂ____________________________________________________________________ 29
4.5 VENELE GÂTULUI_____________________________________________________________________ 31
4.5.1 Venele superficiale ale gâtului _____________________________________________________ 31
4.5.1.1 Vena jugulară anterioară _____________________________________________________________ 31
4.5.1.2 Vena jugulară externă _______________________________________________________________ 32
4.5.2 Venele profunde ale gâtului _______________________________________________________ 34
4.5.2.1 Vena subclavie _____________________________________________________________________ 34
4.5.2.2 Vena jugulară internă _______________________________________________________________ 34
4.5.2.2.1 Vena retromandibulară (v.retromandibularis)__________________________________________ 35

5 LARINGELE ___________________________________________________________________________ 35
5.1 GENERALITĂŢI ______________________________________________________________________ 35
5.2 SCHELETUL LARINGELUI ________________________________________________________________ 36
5.3 CAVITATEA LARINGIANĂ ________________________________________________________________ 38

2
 5.3.1 Spaţiul preepiglotic ______________________________________________________________ 39
5.3.2 Spaţiul paraglotic _______________________________________________________________ 39
5.4 INERVAŢIA LARINGELUI _________________________________________________________________ 39
6 FARINGELE ___________________________________________________________________________ 40
6.1 GENERALITĂŢI ______________________________________________________________________ 40
6.2 STRUCTURĂ ________________________________________________________________________ 41
6.3 ENDOFARINGELE _____________________________________________________________________ 42
1.1.1 Nasofaringele __________________________________________________________________ 44
1.1.2 Bucofaringele ___________________________________________________________________ 45
1.1.3 Laringofaringele ________________________________________________________________ 46
6.4 SPAŢIUL PARA(LATERO)FARINGIAN (MANDIBULO-VERTEBRO-FARINGIAN) _______________________________ 47
6.4.1 Diafragma stiliană _______________________________________________________________ 48
6.4.2 Sistemul de 3 fascii ale spaţiului parafaringian ________________________________________ 49
6.4.3 Compartimentele spaţiului laterofaringian ___________________________________________ 50
6.4.3.1 Terminologie ______________________________________________________________________ 50
6.4.3.2 Conţinutul spaţiului prestilian _________________________________________________________ 51

7 TRAHEEA CERVICALĂ ___________________________________________________________________ 51

8 GLANDA TIROIDĂ ______________________________________________________________________ 53
8.1 SITUAŢIE, CONFIGURAŢIE EXTERNĂ ___________________________________________________ 53
8.2 RAPORTURILE GLANDEI TIROIDE ______________________________________________________ 53
8.2.1 RAPORTURILE LOBULUI TIROIDIAN __________________________________________________ 53
8.2.2 RAPORTURILE ISTMULUI TIROIDIAN _________________________________________________ 53
8.3 VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA GLANDEI TIROIDE ________________________________________ 54
9 GLANDA SUBMANDIBULARĂ ____________________________________________________________ 55
9.1 PEREŢII LOJEI GLANDEI SUBMANDIBULARE ____________________________________________________ 55
9.2 CONŢINUTUL LOJEI GLANDEI SUBMANDIBULARE ________________________________________________ 56
9.3 DUCTUL SUBMANDIBULAR AL LUI WHARTON __________________________________________________ 56
9.4 INERVAŢIA GLANDEI SUBMANDIBULARE ______________________________________________________ 57
9.4.1 Inervaţie senzitivă _______________________________________________________________ 57
9.4.2 Inervaţie vegetativă _____________________________________________________________ 57
9.4.2.1 Inervaţia simpatică a glandei submandibulare ____________________________________________ 57
9.4.2.2 inervaţia parasimpatică a glandei submandibulare ________________________________________ 57

10 NERVII GÂTULUI _______________________________________________________________________ 59

10.1 PLEXUL CERVICAL ____________________________________________________________________ 59
10.2 NERVUL VAG _______________________________________________________________________ 60
10.3 NERVUL ACCESOR ____________________________________________________________________ 62
10.4 NERVUL HIPOGLOS ___________________________________________________________________ 64
BIBLIOGRAFIE _____________________________________________________________________________ 65

3
1 MUŞCHII GÂTULUI

MUŞCHI ORIGINE INSERŢIE INERVAŢIE ACŢIUNI

INSERTIE INFERIOARA
 fasciala –fascia pectorală;
-fascia deltoidiană.
 cutanată – dermul profund
pectoral şi deltoidian.
1. coboară buza inf şi
INSERTIE SUPERIOARA
unghiul gurii
M. PLATYSMA (M.  fascială –fascia
n. VII 2.coboară mandibula
SANTORINI, M.PIELOS parotidiană;
3.reduce scobitura
AL GATULUI) -fascia maseterică.
dintre cap şi gât
 cutanată – dermul buzei
inf. şi unghiului gurii.
 osoasă – corpul
mandibulei (protuberanţa
mentală, tuberculul
mental, linia oblică).
M. SCM
Sternocleidomastoidian,
M. cvadriceps al gâtului. 1.contractia cu pct fix
sternoclavicular
Are 3 fascicule Inserţie - unilaterala: flexia capului,
superficiale dispuse mastoidiană: inclinarea capului de partea
Origine
oblic: faţa laterală, respectiva şi rotatia lui de
sternală –
sternomastoidian, vârful şi marginea cealalta parte.
faţa ant. a
sternooccipital şi anterioară a - bilaterală: exagerare a
manubriului. r.externă
procesului extensiei daca capul e sub act
cleidooccipital; Origine n.XI
mastoidian mm extensori, exagerare a
1 fascicul profund, claviculară – Plexul
Insertie flexiei daca e sub actiunea
dispus vertical: extremitatea cervical
occipitală: partea mm. flexori sau fixare in mb
fasciculul sternală a
laterală a liniei atlantoocc. dacă capul e în poz
cleidomastoidian. claviculei.
nucale de echilibru
Între fasciculele superioare. 2. contracţia bilat. cu pct fix
sternale şi cele occipitomastoidian → mm.
claviculare, la origine, SCM devin mm. inspiratori
se formează fosa accesori
supraclaviculară
mică.
M. SCALENI - Situati in planul profund al regiunii laterale a gatului
- Intre m. scalen ant şi cel mijlociu se delimiteaza defileul interscalenic care contine:
1) a subclavie
2) rădăcinile şi trunchiurile plexului brahial
Tuberculul Pct fix inferior.
Rr. musc .din rr.
M. SCALEN Procese transverse Lisfranc de pe - contr. unilaterală:
ant ale nn spinali
ANTERIOR C3-C6 faţa sup. a înclină coloana ant.
C4-C6
coastei 1 şi lat. şi o roteşte de
partea opusă
4
 - contr. bilaterală:
flexia ant. a coloanei
Pct fix superior:
- ridicarea în inspir a
primei coaste
Pct. fix inf:
Rr. musc din rr. contracţia unilat,
Procese transverse Faţa sup a
M. SCALEN ant. ale nn. inclina coloana de
C2-C7 primei coaste
MIJLOCIU spinali partea resp
Pct fix sup – ridica
prima coasta
Proc. transverse C4- Rr musc din rr
M. SCALEN Faţa externă
C6 C6-C8 ale Idem scalen mijlociu
POSTERIOR coasta 2
plexului brahial
Procese transverse IDEM ca la Intră în alcătuirea
M. SCALEN
C6-C7 Domul pleural sc.ant. (derivă aparatului suspensor
ACCESOR
din el) al domului pleural
MM. INFRAHIOIDIENI - sunt înveliţi de fascia pretraheală
- situaţi inf. de osul hioid
- în masticaţie – fixează hioidul şi permit contracţia muşchilor
suprahioidieni
- în deglutiţie – după ce alimentele trec în faringe şi mm.suprahioidieni se
relaxează, mm.infrahoidieni coboară complexul hioid – laringe
- în inspiraţie – coboară complexul hioid-laringe
- în fonaţie – prin coborârea complexului hioid-laringe se produc sunetele
joase
M. OMOHIOIDIAN prin
Alcătuit din 2 pântece pântecele Prin ansa 1.coboară şi trage post-
prin pântecele
– superior şi inferior, inf., pe hipoglosului din lat hioidul
sup. pe marginea
unite printr-un marginea plexul cervical: rr. 2.pune în tensiune
inf. a hioidului
tendon intermediar sup. a musculare pentru lama pretraheală, cu rol
aflat profund de scapulei fiecare pântece în inspirul fortat
m.SCM
clavicula, art.
Sternoclavi- Plexul cervical,
M. STERNOHIOIDIAN Marginea inf. a coboară hioidul
culară, prin ansa
(sternocleidohioidian) corpului hioidului
manubriul hipoglosului
sternal
Manubriul
Linia oblică a Plexul cervical,
sternal,
M. STERNOTIROIDIAN lamei cartilajului prin ansa fixează laringele
cartilajul
tiroid hipoglosului
primei coaste
linia oblică a N.m.tirohioidian, coboară hioidul, ridică
Cornul mare
M. TIROHIOIDIAN cartilajului din plexul cervical, laringele
hioidian
tiroid via n. XII
M. RIDICĂTOR AL
Înlocuieşte uneori lig.tirohioidian, inervat prin n.m.tirohioidian
GLANDEI TIROIDE
MM. SUPRAHIOIDIENI
în masticaţie = coboară mandibula
în deglutiţie = ridică complexul hioid - laringe
în expiraţie = ridică hioidul şi laringele
în fonaţie = prin ridicarea laringelui se produc sunetele înalte

5
 Procesul Corpul hioidului
M. STILOHIOIDIAN N. VII
stiloid
M. DIGASTRIC
Alcătuire: 2 pântece-
PPD – N. VII
posterior (PPD) şi Pântecele
anterior (PAD), PAD post. – Pântecele ant – Trage postero-
PAD – n.
intră în alcătuirea incizura foseta digastrică superior hioidul
milohioidian (din
planşeului bucal. mastoidiană a mandibulară Coboară mandibula
n.alv.inf.)
Tendonul intermediar temporalului
este profund de gl.
submandibulara
Corpul hioidului, Ridică hioidul şi
M. MILOHIOIDIAN – Linia
rafeul N. milohioidian planşeul bucal,
m.al planşeului bucal milohioidiană
milohioidian coboară mandibula
Inervat din plexul
Spina mentală cervical cu fibre ale
M. GENIOHIOIDIAN – (apofiza geni nn.C1 şi C2 Coboară mandibula
Corpul hioidului
M. al planşeului bucal inferioară) transferate prin Ridică hioidul
n.XII şi apoi
n.m.geniohioi-dian
MM. PREVERTEBRALI
flexia
anterioară şi
M. LUNG AL rr.ventrale ale
atlas Vertebra T3 flexia laterală a
GATULUI nn.C2 – C4
coloanei
cervicale
procesele transverse
M.LUNG AL porţiunea bazilară rr.ventrale ale
ale vertebrelor C3 – flexia capului
CAPULUI a occipitalului nn.C1 – C3
C6
masa laterală şi
M.DREPT este inervat din
procesul porţiunea bazilară a
ANTERIOR AL plexul cervical flectează capul
transvers ale occipitalului
CAPULUI (ansa atlasului)
atlasului
procesul este inervat din înclină capul de
M.DREPT LATERAL procesul jugular al
transvers al plexul cervical partea
AL CAPULUI occipitalului
atlasului (ansa atlasului) respectivă

VEDERE POSTERO-SUPERIOARĂ A
PLANŞEULUI BUCAL
1.ductul submandibular; 2.glanda
sublinguală; 3.n.milohioidian;
4.glanda submandibulară;
5.n.mandibular; 6.n.alveolar
inferior; 7.n.lingual;
8.m.geniohioidian dispus superior
de m.milohioidian.

6
 INTERSTIŢIUL HIOGLOSO-
MILOHIOIDIAN
1.mucoasa planşeului bucal;
2.n.lingual; 3.gg.submandibular;
4.m.hioglos; 5.ductul lui Wharton;
6.v.comtantă a hipoglosului;
7.n.hipoglos; 8.m.milohioidian;
9.n.m.geniohioidian;
10.osul hioid.

2 ÎMPĂRŢIREA TOPOGRAFICĂ A GÂTULUI

7
3 FASCIA CERVICALĂ

3.1 GENERALITĂŢI ASUPRA FASCIILOR

1. Studii istorice, anatomice şi clinice au apreciat fascia cervicală in contextul diseminării
infecţiilor şi managementului chirurgical1.
2. Literatura de specialitate menţine confuzii 1privind:
 straturile fasciei cervicale;
 spaţiile potenţiale (virtuale).

Aceste confuzii conduc la interpretări greşite.

3. Termenul de fascie se defineşte în mod variabil1, conducând la confuzii:
a) Definiţii uzuale ale fasciei:
 un aranjament organizat al ţesutului conjunctiv, decelabil macroscopic;
 ţesut fibro-conjunctiv care formează teci sau foi în jurul structurilor
anatomice.
b) INTERNATIONAL FASCIA RESEARCH CONGRESS (IFRC) :
 Fascie = „Compartiment de ţesut moale al ţesutului conjunctiv care
impregnează corpul uman”
o sunt incluse aici toate ţesuturile fibroase conjunctive:
 aponevroze,
 ligamente,
 tendoane,
 retinaculele,
 capsulele articulare,
 tunici vasculare,
 epineurium-ul,
 meningele,
 periostul,
 fasciile musculare şi septurile intramusculare.

3.2 FASCIA CERVICALĂ SUPERFICIALĂ ( FCS )

 Definiţii variabile1 – determină confuzii:
o Unii autori: foaie fascială continuă, extinsă de la cap şi gât până în
torace şi axile.
o Alţi autori: strat sinonim cu sau imposibil de diferenţiat de grăsimea
subcutanată.
 La gât FCS conţine: muşchiul Platysma şi ganglioni limfatici superficiali şi are
un aranjament lax care facilitează mişcarile gâtului1.

8
  La cap FCS continuă cu fascia care îmbracă muşchii expresiei faciale şi
muşchiul occipito-frontal; are denumiri diferite pe măsură ce avansează
superior1:
o începând de la vertex, galeea aponevrotica şi muşchii occipito-frontal
şi orbicular al ochiului sunt în continuitate cu fascia temporo-
parietală (FTP);
o inferior de fascia temporoparietală continuă, peste arcul zigomatic,
sistemul musculo-aponevrotic superficial (SMAS).

- Sub FTP este un strat de ţesut vascular-conjunctiv lax, vascular

numit in chirurgia plastică fascia innominata; aceasta se continuă
cu stratul subgaleeal al scalpului, dar fără limite clar definite.
- SMAS încorporează muşchii mimicii la faţă şi se continuă cu FCS şi
cu muşchiul Platysma la gât.

3.3 FASCIA CERVICALĂ PROFUNDĂ (FCP)

Componente1:
1. lama superficială a FCP (LSFCP)
2. lama mijlocie a FCP (LSFCP)
3. lama profundă a FCP (LPFCP)

3.3.1 LAMA SUPERFICIALA A FASCIEI CERVICALE PROFUNDE (LSFCP)

Se descrie uzual precum un strat care înconjură complet gâtul.
Se descrie simplificat prin regula lui „2”: înglobează

 2 muşchi (SCM şi Trapez),

 2 glande (submandibulara şi parotida),
 2 spaţii (spaţiul suprasternal şi subvaginal [sub teaca sau vagina
carotică] al triunghiului posterior al gâtului).

Relaţia dintre LSFCP şi LMFCP (lama mijlocie) este descrisă variabil.

În unele situaţii(a-d) acestea fuzionează:
a) La nivelul HIOIDULUI

b) La marginea supero-laterală a OMOHIOIDIANULUI (atât în triunghiul anterior,

cât şi în cel posterior);

c) Acolo unde LMFCP înveleşte sternotiroidianul şi tirohioidianul;

9
 d) Fuzionează formând fascia bucofaringiană.

Superior de HIOID, LSFCP se ataşează la:

1. mandibulă;

2. procesul stiloid al temporalului;

3. fuzionează cu teaca m.digastric;

4. se dedublează ca să înglobeze glanda submandibulară, pe care o separă profund de:

a. rădăcina limbii (m.hioglos) şi

b. faringe (m.constrictor superior faringian).

N.B. o îngroşare a LSFCP constituie ligamentul stilomandibular.

Superior de mandibulă, LSFCP se dedublează în lamine:

 Lamina laterală – acoperă maseterul şi se inseră pe arcada zigomatică;

 Lamina medială – urcă pe faţa profundă a pterigoidienilor şi se inseră pe baza

craniului medial de gaura ovală.

Extensia LSFCP superior de arcada zigomatică– este disputată:

 sunt autori care consideră fascia temporală ca o continuare a LSFCP până la linia
temporală superioară;

 alţii opresc LSFCP la arcada zigomatică;

 alţii o extind în stratul galeal.

N.B. Nu este clar dacăLSFCP înveleşte complet parotida şi maseterul.

Studii recente arată că LSFCP se continuă cu fascia maseterină, dar parotida este
învelită de o fascie cu altă origine:
- fie FCS;

- fie fascia innominata;

- fie un înveliş derivând din muşchiul platysma.

10
3.3.2 LAMA MIJLOCIE A FASCIEI CERVICALE PROFUNDE (LMFCP)
Fie i se descriu 2 componente, musculară şi viscerală, fie o singură componentă viscerală.

 Stratul muscular al LMFCP:

o este acel strat care inveleşte muşchii infrahioidieni (strap muscles);

o descriere variabilă:

 fie o structură unică: fascie infrahioidiană ,

 fie 2 substructuri, una învelind muşchii Sternohioidian şi Omohioidian

şi alta învelind muşchii Sternotiroidian şi Tirohioidian.

 Stratul visceral al LMFCP:

o este acel strat care înconjoară viscerele gâtului (laringe, faringe, trahee,
esofag,tiroidă) şi se prelungeşte inferior până în mediastin unde se
contopeşte cu pericardul fibros.

o nu există consens la terminaţia superioară a stratului visceral al LMFCP:

 fie se termină superior la hioid,

 fie o prelungire posterioară ajunge pană la baza craniului.

 Fascia bucofaringiană (FBF)

o prefixul Buco indică extensia superioară a fasciei care trece de pe faringe pe

m.buccinator;

o termenul de FBF a fost folosit ca sinonim pentru stratul visceral;

o termenul FBF indică o structură distinctă, aderentă la faringe, care fie

continuă, fie este separată de LMFCP.

 Fascia pretraheală:

- termen rar folosit;

- o singură referinţă o indică precum o porţiune a LMFCP plasată

anterior de trehee;

- restul autorilor o consideră parte componentă a stratului visceral

al LMFCP.

11
3.3.3 LAMA PROFUNDĂ A FASCIEI CERVICALE PROFUNDE (LPFCP)
 porneşte de la vârful proceselor spinoase vertebrale şi ligamentul nucal;

 continuă înconjurând coloana vertebrală, ataşându-se la procesele transverse, şi

acoperind muşchii din triunghiul posterior al gâtului:

o m.splenius capitis;

o m.levator scapulae;

o m.scalen posterior;

o m.scalen mijloiciu;

o m.scalen anterior (porţiunea LPFCP care acoperă muşchii scaleni mai este
numită şi fascie scalenică).

 acolo unde LPFCP trece între scalenii mijlociu şi anterior fascia se reflectă în afară şi
formează un înveliş în jurul plexului brahial şi arterei subclavii (care se găsesc în
defileul interscalenic); aceast înveliş se continuă cu teaca axilară.

 în porţiunea inferioară a gâtului se continuă lateral cumembrana suprapleurală

(fascia lui Sibson).

 la nivelul scalenului anterior LPFCP se dedublează în două straturi, amândouă trecând

pe dinaintea vertebrelor, în intervalul dintre procesele transverse; cele două straturi
rezultate sunt:

o unul anterior, numit fascie alară care se contopeşte cu teaca carotică în

partea laterală;

o unul posterior, numit fascie prevertebrală, care acoperă muşchii lung al

capului şi lung al gâtului localizaţi anterior de vertebrele cervicale.

 caudal se extinde până la coccis sau dispare treptat în torace.

3.3.3.1 Fascia lui Sibson

De fiecare parte a planului median LPFCP se extinde lateral de la nivelul procesului

transvers C7, acoperă domul pleural şi apoi se inseră pe faţa internă a primei coaste. Această

fascie indică limita dintre etajul inferior al gâtului şi torace2.

12
3.4 TEACA CAROTICĂ - FASCIA
 Este descrisă ca având constituenţi din cele 3 straturi ale FCP1;

 In 1938 s-a sugerat că ar primi pe toată lungimea contribuţii din:

- Din fascia ALARĂ (LPFCP)

- Din LSFCP– îndreptul m. digastric şi m.SCM;

- Din LMFCP– în dreptul m.sternohioidian.

 Histologic:

 1/3 superioară (sub baza craniului) este mereu prezentăşi distinctă de alte
straturi fasciale;

 grosimea variază individual dar şi în diferite porţiuni cervicale;

 realizează o barieră împotriva metastazelor.

3.5 SPAŢIILE FASCIALE CERVICALE

Spaţiile sau compartimentele fasciale sunt regiuni cu ţesut conjunctiv lax care umple
intervalele dintre straturile fasciale 2. În unele situaţii aceste compartimente sunt facil de
identificat însă în altele sunt mai degrabă spaţii potenţiale (virtuale) 2. Descrierile acestor
spaţii sunt aproape la fel de variabile, pe cât sunt şi descrierile fasciilor. Sunt diferente între
chirurgi şi anatomişti privind comunicarea liberă a spaţiilor fasciale între ele, care permite
difuzarea fără restricţii a infecţiilor. Explicaţia poate fi însă simplă, ţinând de variaţii
anatomice normale ale sistemului de fascii 2. O altă dificultate este legată de terminologie,
care nu este standardizată, apărând termeni alternativi, care creează confuzii 2.

3.5.1 Compartimentul (spaţiul) visceral şi componentele acestuia

Probabil terminologia cea mai controversată este cea pentru spaţiul care conţine
faringele, esofagul cervical, traheea, glandele tiroidă şi paratiroide, laringele, nervii laringei
recurenţi şi porţiuni ale trunchiurilor simpatice 2.
Acest compartiment se întinde de la baza craniului până în toracele superior 2.
Superior are doar o porţiune posterioară (spaţiu retrofaringian). Inferior are 2 porţiuni, una
anterioară – spaţiul pretraheal şi una posterioară – spaţiul retroesofagian.
Cele două componente comunică liber între ele, de la nivelul cartilajului tiroid până la
nivelul arterei tiroidiene inferioare. Inferior de arteră însă cele două componente sunt
separate printr-o fascie asociată arterei tiroidiene inferioare. Astfel, spaţiul pretraheal se
extinde inferior până în mediastinul superior iar spaţiul retrovisceral se extinde în
mediastinul mijlociu2.

13
3.5.1.1 Spaţiul pretraheal
Spaţiul pretraheal este în sine un termen confuz, deoarece conţine traheea.
Se întinde de la nivelul inserţiilor mm.infrahioidieni la nivelul hioidului şi cartilajului
tiroid până în mediastinul superior, la marginea superioară a arcului aortei. Lateral ajunge la
tecile carotice2.
Conţine2:

 traheea;
 glanda tiroidă;
 glandele paratiroide;
 laringele;
 esofagul cervical;
 nervii laringei recurenţi;
 porţiuni ale trunchiurilor simpatice.

Spaţiul pretraheal comunică cu spaţiul retrovisceral pe laturile laringelui, faringelui

distal şi esofagului proximal, între nivelul cartilajului tiroid şi nivelul arterei tiroidiene
inferioare2.
Inferior de acest nivel, spaţiul pretraheal este separat de spaţiul retrovisceral prin
ţesut conjunctiv dens care se întinde la fiecare perete lateral al compartimentului visceral
până la marginile laterale ale esofagului. Acest ţesut corespunde arterei tiroidiene inferioare
care urcă din trunchiul tirocervical, trece pe dinaintea arterei vertebrale şi a muşchiului lung
al gâtului şi continuă spre aspectul posterior şi inferior al lobului tiroidian.

3.5.1.2 Spaţiul retrovisceral

Spaţiul retrovisceral este localizat posterior de faringe şi esofagul superior. Se întinde
de la baza craniului până către mediastin, limita inferioară a spaţiului retrovisceral putându-
se afla în intervalul dintre vertebra C6 şi vertebra T4, acolo unde fascia alară fuzionează cu
fascia viscerală. Are o parte superioară (spaţiu retrofaringian) şi una inferioară (spaţiu
retroesofagian).

3.5.1.2.1 Spaţiul retrofaringian

Partea superioară a spaţiului retrovisceral se află posterior de faringe şi de porţiunea
iniţială a esofagului, în partea superioară a gâtului, şi se denumeşte frecvent spaţiu
retrofaringian.
Delimitarea spaţiului retrofaringian:

- anterior – fascia bucofaringiană care înconjoară musculatura faringiană;

- posterior – fascia alară;
- lateral – septul sagital Charpy (cloison sagittale), care desparte spaţiul
retrofaringian de spaţiul parafaringian (laterofaringian)

Conţinut:

14
 - limfoganglioni retrofaringieni, mediali şi laterali;
- grăsime retrofaringiană.

3.5.1.2.2 Spaţiul retroesofagian

În porţiunile mijlocie şi inferioară ale gâtului acest spaţiu înconjură esofagul.
Comunică superior cu spaţiul retrofaringian.
Comunică liber cu spaţiul pretraheal între cele două niveluri:
- superior – cartilajul tiroid al laringelui;
- inferior – artera tiroidiană inferioară.

Astfel se explică:
- de ce un abces retrofaringian poate coborî în spaţiul pretraheal şi poate
afecta glanda tiroidă şi mediastinul superior;
- de ce o guşă tiroidiană mare se poate extinde posterior de esofag şi poate
creşte fie superior, precum o formaţiune retrofaringiană, fie inferior, precum
o formaţiune retroesofagiană.

3.5.2 Spaţiul #4 (danger space)

Grodinsky şi Holyoke (1938) au descris spaţiile fasciale cervicale şi au indicat spaţiul
#4 ca fiind localizat între fascia alară (anterior) şi LPFCP (posterior) 3.
Acest spaţiu se întinde de la baza craniului până în mediastinul posterior deasupra
diafragmului, acolo unde fasciile alară şi viscerală fuzionateîntre ele vor fuziona cu fascia
prevertebrală.
Grodinsky şi Holyoke (1938) au considerat acest spaţiu ca fiind o cale potenţială
importantă pentru răspândirea infecţiilor craniene şi cervicale în mediastinul mijlociu şi în cel
posterior. Cum acest spaţiu este închis superior, inferior şi lateral (la dedublarea LPFCP),
infecţiile pătrund în el prin pereţi.

3.5.3 Spaţiul prevertebral

Acesta este un spaţiu potenţial localizat între fascia prevertebrală şi vertebre, întins
de la baza craniului până la coccis. Conţine muşchii prevertebrali 2.
Patologia care afectează acest spaţiu porneşte de la nivelul corpurilor vertebrale
adiacente, discurilor intervertebrale şi elementelor nervoase 2.

3.5.4 Teaca carotică – spaţiu fascial

În literatură nu există consens privind spaţiul potenţial din teaca carotică şi dacă
acesta permite propagarea infecţiilor de la nivel cervical superior până la nivelul cervical
inferior şi în mediastin. Unii consideră spaţiul intratecal doar între bifurcaţia carotidiană şi
baza gâtului 2.

15
 Mai sunt controverse şi legate de porţiunea superioară a tecii carotice, cea care
corespunde arterei carotide interne, deasupra nivelului osului hioid. Nu este consens privind
considerarea spaţiului intratecal respectiv precum spaţiu carotic sau precum o componentă
a spaţiului parafaringian 2. Sunt argumente pentru a doua abordare, precum parte a spaţiului
parafaringian:

a. deasupra bifurcaţiei carotidiene, teaca carotică nu funcţionează precum

un spaţiu care să permită propagarea infecţiilor;
b. literatura anatomică tradiţională acceptă că straturile posterioare ale tecii
carotic realizează limita posterioară a spaţiului parafaringian;
c. în abordurile chirurgicale ale spaţiului parafaringian, fascia tensor-vascular
stiliană realizează limita dintre compartimentul prestilian şi loja parotidei,
pe de o parte, şi spaţiul retrostilian cu teaca carotică.

3.5.5 Spaţiul corpului mandibulei

Când LSFCP ajunge la marginea bazilară a mandibulei se dedublează în două foiţe2:
- foiţa vestibulară se inseră ferm pe aspectul vestibular al bazilarei mandibulei;
- foiţa linguală se inseră pe linia milohioidiană.

Ia astfel naştere un spaţiu potenţial între compacta linguală a mandibulei (inferior de

linia milohioidiană) şi foiţa linguală a LSFCP. Acest spaţiu2:
- un conţine ţesut conjunctiv lax;
- ajunge anterior până la inserţia pântecelui anterior al m.digastric;
- este delimitat posterior de inserţia m.pterigoidian medial.

3.5.6 Spaţiul glandei submandibulare

Spaţiul glandular submandibular nu este un spaţiu real, în sensul în care glanda
submandibulară poate fi exclusă facil, lăsând pe loc LSFCP precum o capsulă. Dimpotrivă,
septurile glandulare sunt continue cu învelişul glandular2. Glanda submandibulară cu capsula
ei ocupă loja glandulară.

3.5.7 Spaţiul glandei parotide

LSFCP se dedublează din nou pentru a înveli glanda parotidă. Fascia glandulară
rezultată este fixată la septurile glandulare, ca şi în cazul glandei submandibulare, fiind
inseparabilă de ţesutul glandular2.
Pe aspectul medial al parotidei fascia este subţire şi incompletă.
Se consideră că spaţiul glandei parotide conţine glanda cu elementele neurovasculare
intrinseci acesteia.

16
3.5.8 Spaţiul submandibular
În general, acest spaţiu este localizat la interiorul arcului mandibular, fiind delimitat
superior de mucoasa planşeului bucal şi inferior de LSFCP întinsă între hioid şi mandibulă.
Acest spaţiu nu trebuie confundat cu spaţiul glandei submandibulare.
Spaţiul submandibular este împărţit de muşchiul milohioidian într-o porţiune
superioară (spaţiul submucos sublingual) şi una inferioară (spaţiul subfascial submandibular).
Între porţiunile stângă şi dreaptă ale acestui spaţiu comunicarea este posibilă.
Glanda submandibulară (submaxilară) se pliază pe marginea posterioară a muşchiului
milohioidian, porţiunea principală a glandei găsindu-se extern de muşchi, iar prelungirea
glandulară anterioară trecând intern de muşchi, în interstiţiul hiogloso-milohioidian (IHM)2.
Prin acest interstiţiu, cuprins între marginea posterioară a milohioidianului (extern) şi
marginea anterioară a m.hioglos (intern) se face comunicarea între porţiunile submucoasă şi
subfascială ale spaţiului submandibular. Prin IHM traversează n.XII cu vena sa comitantă,
prelungirea anterioară a glandei submandibulare şi ductul submandibular al lui Wharton.
Acoperit de mucoasa sublinguală, nervul lingual „ia la braţ” prin lateral ductul Wharton,
pentru a se plasa apoi medial de duct, pe m.hioglos.
Spaţiul submucos sublingual este umplut cu ţesut conjunctiv lax care înglobează
ambele glande sublinguale şi ductele lor principale (ducte Bartholin), nervii lingual şi
hipoglos, arterele sublinguale care trimit arterele sublinguale, prelungirile anterioare ale
glandelor submandibulare şi ductele Wharton.
Spaţiul subfascial submandibular conţine ţesut lax care înglobează glanda
submandibulară cu limfoganglionii submandibulari; extremitatea posterioară a glandei este
conţinută în pensa vaselor faciale, cu vena plasată superficial şi artera plasată profund.
Spaţiul submandibular corespunde unor triunghiuri topografice ale regiunii
anterioare a gâtului, triunghiurile submandibulare şi triunghiul submental 2.

3.5.9 Spaţiul masticator

Lama superficială a fasciei cervicale profunde (LSFCP) se dedublează la nivelul
marginii inferioare a mandibulei iar foaia superficială rezultată acoperă muşchiul maseter şi
se prinde pe arcul zigomatic. Foaia profundă rezultată acoperă pe faţa profundă muşchiul
pterigoidian medial iar apoi fuzionează cu fascia interpterigoidiană şi se continuă până la
baza craniului.
Cele două foi rezultate prin dedublarea LSFCP fuzionează la nivelul marginilor
anterioară şi posterioară ale ramurii mandibulei şi închid astfel spaţiul masticator în care
sunt conţinuţi muşchii masticatori.
Cum foaia profundă a LSFCP urcă până la baza craniului, iar cea superficială urcă până
la arcul zigomatic, conţinutul fosei infratemporale este cuprins în spaţiul masticator
(ex.n.mandibular şi artera maxilară, cu ramurile lor).

17
 În spaţiul masticator:

- fasciile mm.maseter şi pterigoidian medial realizează limite ale spaţiului;

- muşchii temporal şi pterigoidian lateral se dispun liber.

Sunt autori care consideră spaţiul temporal (fosa temporală, între fascia temporală şi
planul temporal) precum extensia superioară a spaţiului masticator.

3.5.10 Spaţiul peritonsilar

Tonsila palatină este înconjurată de o capsulă. Între această capsulă şi m.constrictor

superior faringian care este plasat lateral se găseşte un spaţiu potenţial care este delimitet
anterior de muşchiul palatoglos cu fascia lui (pilierul tonsilar anterior) şi posterior de
muşchiul palatofaringian şi fascia lui (pilierul tonsilar posterior)2.
Acest spaţiu se numeşte peritonsilar sau paratonsilar şi este umplut cu ţesut
conjunctiv lax. Spaţiul este intern (medial) de constrictorul superior faringian şi nu trebuie
confundat cu compartimentul paratonsilar al spaţiului parafaringian 2.
O infecţie tonsilară poate rupe capsula tonsilară şi trece în spaţiul peritonsilar,
extinzându-se superior la nivelul palatului dur şi inferior, la nivelul sinusului piriform, având
însă tendinţa de a nu depăşii pilierii tonsilari 2.

3.5.11 Spaţiul paravertebral

Lama profundă a fasciei cervicale profunde (LPFCP) are o porţiune întinsă între
procesele spinoase ale vertebrelor cervicale, cu ligamentul nucal, şi procesele transverse
vertebrale. Astfel, LPFCP acoperă muşchii cefei şi muşchii din planşeul triunghiului cervical
posterior, conţinându-i într-un spaţiu numit paravertebral.
Spaţiul paravertebral se învecinează cu:

- spaţiul #4 (danger space);

- spaţiul prevertebral;
- teaca carotică.

3.5.12 Spaţiul triunghiului cervical posterior

Acest spaţiu a fost numerotat de Grodinsky şi Holyoke (1938) precum spaţiul #4A 3.
Nu are o denumire proprie.
Este cuprins între LSFCP şi LPFCP, în intervalul dintre:

- anterior – teaca carotică;

- posterior – procesele spinoase ale vertebrelor cervicale şi lig.nucal.

Limita profundă a acestui spaţiu este LPFCP acolo unde aceasta acoperă spaţiul
paravertebral.

18
 Limita superficială este LSFCP la nivelul triunghiului posterior al gâtului.
Conţine în mare parte grăsime (realizând o pernuţă adipoasă) şi ramura externă a
n.XI asociată cu limfoganglionii lanţului spinal.

4 ARTERELE ŞI VENELE GÂTULUI

ARTERA Origine Traiect Ramuri
Artera Stânga: din Stânga: Colaterale:
crosa aortei 1. intratoracic 1. a. vertebrală
subclavie Dreapta: din 2. cervical 2. trunchiul tirocervical
trunchiul Dreapta: >> a. suprascapulară,
brahiocefalic 1. cervical a. transversă a gatului,
a. cervicală
ascendentă, a.
tiroidiană inferioară
3. a. toracică internă
4. trunchiul
costocervical:
a.cervicală profundă,
a. intercostală
supremă
Terminale: a.axilară
Artera Artera 1. puţul scaleno-pleuro- Colaterale:
subclavie vertebral 1. rr. musculare
vertebrală 2. orificiile proceselor 2. rr. spinale
transverse 3. a. spinală posterioară
3. triunghiul suboccipital 4. a. spinală anterioară
4. gaura occipitală mare 5. a. cerebeloasă
5. fosa craniană posterioară, pe postero-inferioară
clivus 6. ocazional: r.vermiană
ascendentă
Terminala: a.bazilară, rezultă
din unirea celor 2
aa.vertebrale
Artera Artera 1. porţiune ascendentă, la Colaterale:
subclavie marginea medială a 1. A. cervicală
tiroidiană scalenului posterior; ascendentă
inferioară 2. crosa tiroidienei inferioare, la 2. Rr. musculare
nivelul vertebrei C6 – aici 3. A. laringiană inferioară
a.tir.inf.trece printre 4. Rr. traheale
a.carotidă comună (anterior) 5. Rr. esofagiene
şi a.vertebrală (posterior) 6. ocazional: a.cervicală
3. porţiunea terminală, ascendentă
subglandulară = profund de Terminale: rr.glandulare,
polul inferior al lobului pt.glandele tiroidă şi
tiroidian, unde intersectează paratiroide
n.laringeu recurent

19
Artera Stânga: din Stânga: Colaterale:
crosa aortei  intratoracic 1. arteriole pentru
carotidă Dreapta: din  cervical glomusul carotic
comună trunchiul Dreapta: Terminale:
brahiocefalic  cervical 1. a. carotidă internă
2. a. carotidă externă
Artera Artera 1. porţiune cervicală Colaterale:
carotidă (trigonul carotic, spatiul 1. rr.intracavernoase
carotidă comună retrostilian) a. trunchiul
internă 2. porţiune pietroasă meningohipofizar
3. porţiune cavernoasă b. artera sinusului
4. porţiune clinoidiană cavernos inferior
5. porţiune cerebrală c. arterele capsulare
ale lui McConnell
d. a.meningeală
dorsală
2. rr.intradurale
a. artera hipofizară
superioară
b. artera oftalmică
c. artera
comunicantă
posterioară
d. artera coroidiană
anterioară.
Rr.terminale:
1. a.cerebrală anterioară
2. a.cerebrală medie

Artera Artera 1. trigonul carotic Colaterale:

carotidă 2. furca muşchilor stilieni Anterioare
carotidă comună 3. loja parotidiană (fosa 1. a. tiroidiană
externă retromandibulară) superioară
2. a. linguală
3. a. facială
Posterioare
1. a. occipitală
2. a.faringiană
ascendentă
3. a. auriculară
posterioară

Terminale:
1. a.maxilară
2. a. temporală
superficială
Artera Artera 1. trigonul carotic Colaterale:
carotidă (portiunea 1. r. suprahioidiana
linguală externă retrohioglosiana) 2. rr. dorsale linguale
2. portiunea subhioglosiana 3. a. sublinguala
3. portiunea prehioglosiana Terminala: a. profunda a limbii

20
Artera Artera Portiune cervicală Colaterale:
carotidă 1. trigon carotic Cervicale
facială externă 2. loja glandei 1. a. palatina ascendenta
submandibulare 2. r. tonsilara
3. loja paraamigdaliana 3. rr. glandulare
Portiune facială submandibulare
4. a submentala
Faciale: aa.labiale, r.nazală
laterală
Terminală: a. angulară
Artera Artera 1. trigonul carotic Colaterale:
carotidă 2. regiunea infrahioidiana 1. r. infrahioidiană
tiroidiană externă 2. r. sternocleidomasto-
superioară idiană
3. a. laringiană
superioară
4. a.cricotiroidiană
Terminale: rr.glandulare
tiroidiene, anterioară şi
posterioară (sau anterioară,
laterală şi posterioară)
Artera Artera 1. trigonul carotic Colaterale:
carotidă 2. regiunea occipitală 1. r. mastoidiană
occipitală externă 2. r. auriculară
3. rr. sternocleidomasto-
idiană
4. r. meningeală
5. r. descendentă
Terminale: rr. occipitale
Artera Artera 1. trigon carotic 1. rr. faringiene
carotidă 2. urcă pe peretele 2. a. timpanică inferioară
faringiană externă faringian 3. rr. meningee
ascendentă

4.1 ARTERA SUBCLAVIE

Sumar: Artera care vacularizează membrul superior merge până ȋn fosa cubitală precum un singur
trunchi, cu denumiri diferite ȋn funcţie de regiunea străbătută; de la origine până la marginea externă
a primei coaste se numeşte arteră subclavie, ȋn axilă este arteră axilară iar la braţ se numeşte arteră
brahială. Arterele subclavii diferă ca diferă ca lungime, traiect şi raporturi. Artera subclavie are originea
diferită: ȋn stânga – direct din crosa aortei iar ȋn dreapta din trunchiul branhiocefalic. Cu traiect la baza
gâtului printre muşchii scaleni anterior şi mijlociu, artera subclavie trece peste versantul anterior al
domului pleural şi trimite artera vertebrală, trunchiul tirocervical, artera toracică internă şi trunchiul
costocervical. Arterele vertebrale vor forma pe clivus artera bazilară care se termină prin arterele
cerebrale posterioare. Trunchiul tirocervical va da artera tiroidiană inferioară.

21
Origine: În stânga are originea direct din crosa aortei, la nivelul mediastinului superior (la nivelul
vertebrei T3) iar ȋn dreapta porneşte din trunchiul brahiocefalic (truncus brachiocephalicus) ȋn dreptul
articulaţiei sternoclaviculare drepte.

Fig. 1 – Raporturile vaselor subclavii, ȋn partea stângă, la baza gâtului. 1.hioidul; 2.m.omohioidian; 3.teaca carotică;
4.a.carotidă comună; 5.n.vag; 6.v.jugulară internă; 7.a.tiroidiană inferioară; 8.n.laringeu recurent stâng; 9.trunchiul
tirocervical; 10.porţiunea prescalenică a a.subclavii; 11.v.brahiocefalică stângă; 12.porţiunea intratoracică a a.subclavii
stângi; 13.v.jugulară anterioară; 14.v.jugulară externă; 15.n.subclavicular; 16.coasta 1; 17.m.subclavicular; 18.clavicula;
19.a.cervicală ascendentă; 20.n.frenic; 21.trunchiul superior al plexului brahial; 22.vasele transverse ale gâtului; 23.trunchiul
mijlociu al plexului brahial; 24.a.subclavie (postscalenică); 25.trunchiul inferior al plexului brahial; 26.vasele suprascapulare.

Traiect: Artera subclavie stângă, mai lungă, are un prim segment intratoracic, ȋn mediastinul superior,
apoi trece la baza gâtului. La baza gâtului ambele artere, stângă şi dreaptă, descriu un arc pe
deasupra domului pleural şi străbat defileul interscalenic faţă de care prezintă câte trei porţiuni:
prescalenică, interscalenică şi postscalenică. La marginea externă a primei coaste artera subclavie se
continuă ȋn axilă precum arteră axilară.

22
 Fig. 2 – Artera subclavie stângă (schemă). 1.gg.cervical mijlociu; 2.lanţul simpatic cervical; 3.n.vag; 4.a.vertebrală;
5.n.laringeu recurent stâng; 6.gg.stelat; 7.a.carotidă comună stângă; 8.a.subclavie stângă; 9.crosa aortei; 10.ansa
subclavie; 11.a.toracică internă; 12.m.scalen anterior; 13.n.frenic; 14.trunchiul tirocervical; 15.a.axilară; 16.coasta 1;
17.anastomoze frenicostelare.

Raporturi la baza gâtului:

Raporturile porţiunii prescalenice:

Anterior:

o planul osteomuscular reprezentat de: m.sternocleidomastoidian, m.sternotiroidian, clavicula,

art.sternoclaviculară;
o planul venolimfatic ce cuprinde confluentul jugulosubclavicular, afluenţii la vena subclavie
(jugulara externă şi cea anterioară) şi afluenţii limfatici (în dreapta – ductul limfatic drept, în
stânga – canalul toracic) (în originea v.brahiocefalice sau în vena subclavie se varsă vena
vertebrală);
o planul nervos constituit astfel: în dreapta = n.vag, ansa subclavie Vieussens (simpato-stelară)
şi n.frenic iar în stânga = ansa subclavie şi n.frenic.
Inferior:

23
 o membrana suprapleurală şi versantul anterior al domului pleural;
o în dreapta 3 anse nervoase ocolesc inferior a.subclavie şi trec între ea şi domul pleural: ansa
laringeului recurent drept, ansa subclavie şi ansa frenicostelară.
în stânga doar 2 anse nervoase trec între a.subclavie şi pleură: ansa subclavie şi ansa frenicostelară.

Posterior: domul pleural şi ganglionul cervicotoracic sau stelat localizat ȋn foseta supra-retro-pleurală
Sebileau – Thoma Ionescu.

Raporturile porţiunii interscalenice:

Corespunde maximei convexităţi a arterei subclavii la gât; este cea mai scurtă porţiune a arterei
subclavii şi este dispusă înapoia scalenului anterior. Are raporturile următoare:

o anterior = sternocleidomastoidianul şi scalenul anterior;

o posterior = m.scalen mijlociu;
o inferior = prima coastă pe care determină şanţul arterei subclavii;
o superior = trunchiurile plexului brahial;
o postero-inferior = domul pleural.

Raporturile porţiunii postscalenice:

Se găseşte profund în unghiul posterior dintre claviculă şi m.sternocleidomastoidian – corespunde

trigonului omoclavicular (fosa supraclaviculară mare). Este porţiunea de elecţie pentru abordul
chirurgical1. Raporturi:

o anterior – clavicula, m.subclavicular, vena subclavie, vena jugulară externă şi afluenţii săi la
acest nivel, n.subclavicular;
o posterior – m.scalen mijlociu, trunchiul inferior al plexului brahial;
o superior – trunchiurile mijlociu şi superior ale plexului brahial;
o inferior – prima coastă.

Ramuri: Artera subclavie trimite următoarele ramuri colaterale, supuse variaţiei anatomice
individuale:

1) artera vertebrală;
2) trunchiul tirocervical, din care vor lua naştere arterele tiroidiană inferioară, cervicală
ascendentă, transversă cervicală şi suprascapulară;
3) artera toracică internă;
4) trunchiul costocervical, din care vor lua naştere arterele intercostală supremă şi cervicală
profundă.

1
porţiunea postscalenică este sediul frecvent al anevrismelor arterei subclavii, mai ales în partea dreaptã ; acestea
determină : a) prin compresiunea plexului brahial, parestezii în teritoriul acestuia şi b) prin compresiunea venei
subclavii apariţia edemului şi a jugularei externe turgescente. De asemenea, în cazul unei hemoragii se poate face
compresiunea subclaviei postscalenice prin presiune puternică, în unghiul dintre marginea posterioară a
muşchiului sternocleidomastoidian şi marginea superioară a claviculei.

24
4.2 ARTERA CAROTIDĂ COMUNĂ
Sumar: Artera carotidă comună are originea similar arterei subclavii, ȋn stânga direct din crosa aortei
iar ȋn dreapta din trunchiul brahiocefalic. La gât intră ȋn alcătuirea mănunchiului vasculonervos al
gătului, cu jugulara internă lateral şi vagul ȋn unghiul jugulocarotidian posterior, cuprins ȋn teaca
carotică. Lipsită de ramuri colaterale, corespunde iniţial regiunii sternocleidomastoidiene pentru a
deveni relativ mai superficială ȋn trigonul carotic unde se bifurcă ȋn aa.carotide internă şi externă. La
bifurcaţia carotidiană se află o dilataţie terminală baroreceptoare numită sinus carotic şi un corpuscul
periarterial numit glomus carotic, cu funcţie chemoreceptoare.

Origine:

 în stânga - din crosa aortei, în mediastinul superior;

 în dreapta - la baza gâtului, în dreptul art.sternoclaviculare drepte, din trunchiul
brahiocefalic.

Traiect:

A.carotidă comună stângă are 2 porţiuni:

 prima = porţiunea intratoracică, în mediastinul superior, până la nivelul art. sternoclaviculare

stângi;
 a doua = porţiunea cervicală care ţine până în dreptul marginii superioare a cartilajului tiroid
al laringelui

A.carotidă comună dreaptă are numai porţiune cervicală, din dreptul art.sternoclaviculare drepte
până la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid

În traiectul cervical a.carotidă comună se îndreaptă superior şi lateral:

 la baza gâtului carotidele comune sunt mai apropiate între ele (le desparte traheea)
 superior se îndepărtează (le despart: faringele, laringele şi glanda tiroidă)

Traiectul cervical poate fi sistematizat:

 prima parte = porţiunea cervicală profundă = inferior faţă de m.omohioidian şi

profund de m.sternocleidomastoidian;
 a doua parte = porţiunea cervicală superficială = este superior de m. omohioidian, în
trigonul carotic, acoperită de piele, m.platysma şi lama superficială a fasciei cervicale;
 când se pune o ligatură pe carotida comună se alege porţiunea cervicală superficială
(cel mai frecvent, porţiunea de la nivelul cartilajului cricoid al laringelui).

Bifurcaţia carotidiană (bifurcatio carotica) este locul de diviziune a arterei carotide comune, la nivelul
marginii superioare a cartilajului tiroid al laringelui.

Zone reflexogene:

 capătul terminal al carotidei comune are o dilataţie numită sinus carotic (sinus caroticus);
profund de acesta se găseşte un corpuscul numit glomus carotic (glomus caroticum).

25
  sinusul şi glomusul carotic sunt zonele reflexogene la nivelul carotidei comune >
stimulate de creşterea presiunii arteriale a sângelui sau de hipoxie declanşează reflexe
angio- şi cardiodepresoare
 sinusul carotic are rol baroreceptor
 glomusul carotic are atât rol chemoreceptor, fiind stimulat de
hipoxie şi nu de hipercapnie.
 sinusul şi glomusul carotic primesc filete nervoase din nn.IX, X şi
simpaticul cervical; aceste filete formează între aa.carotide
externă şi internă plexul intercarotidian.

Raporturi:

Artera carotidă comună aparţine mănunchiului vasculonervos cervical, la interiorul tecii carotice:

 lateral are vena jugulară internă

 posterior, între carotidă şi jugulară, coboară nervul vag.
Raporturi anterioare:

 tendonul intermediar al m.omohioidian şi lama pretraheală a fasciei cervicale;

 m.sternocleidomastoidian şi lama superficială a fasciei cervicale;
 m.platysma;
 r.sternocleidomastoidiană din a.tiroidiană superioară;
 v.tiroidiană superioară;
 vv.tiroidiene medii ;
 rădăcina superioară a ansei cervicale profunde;
 lobul tiroidian.
Raporturi posterioare:

 procesele transverse ale vertebrelor cervicale inferioare - poate fi palpată / comprimată

pe tuberculul anterior al procesului transvers C6 (tuberculul carotic Chassaignac);
 m.scalen anterior;
 v.vertebrală şi a.vertebrală;
 a.tiroidiană inferioară: crosa acesteia ce trece la C6 printre carotida comună şi
a.vertebrală;
 trunchiul simpatic cervical - la C6 prezintă gg. cervical mijlociu iar nervii cardiaci coboară
în teaca carotică, posterior de carotida comună.
Raport lateral cu vena jugulară internă – ȋn afara tecii carotice ȋn lungul venei jugulare interne se află
limfoganglioni cervicali profunzi (ai lanţului jugular).

Raporturi mediale:

 traheea;
 esofagul;
 n.laringeu recurent ;
 laringele;
 hipofaringele.

Ramurile arterei carotide comune sunt arterele carotide internă şi externă.

26
 Fig. 3 – Arterele carotide; artera subclavie. 1.m.constrictor superior faringian; 2.a.bazilară; 3.m.stiloglos; 4.a.faringiană
ascendentă; 5.a.carotidă internă; 6.a.occipitală; 7.m.constrictor mijlociu al faringelui; 8.a.carotidă externă; 9.a.vertebrală;
10.a.cervicală profundă; 11.a.intercostală supremă; 12.trunchiul costocervical; 13.a.subclavie; 14.m.buccinator;
15.a.palatină ascendentă; 16.m.hioglos; 17.a.facială; 18.m.genioglos; 19.glanda sublinguală; 20.a.sublinguală;
21.m.geniohioidian; 22.rr.dorsale linguale; 23.a.linguală; 24.r.infrahioidiană; 25.a.laringiană superioară; 26.a.tiroidiană
superioară; 27.r.sternocleidomastoidiană; 28.r.anterioară; 29.arcada supraistmică; 30.r.posterioară; 31.a.carotidă comună.

27
4.2.1 Teaca carotică, mănunchiul vasculonervos cervical

Înveleşte elementele pachetului vasculonervos cervical (axul carotidian este dispus

medial, compus de carotida comună şi, de la marginea superioară a cartilajului tiroid, de
carotida internă; lateral este vena jugulară internă iar posterior, în unghiul diedru
jugulocarotidian, coboară vagul). La formarea tecii carotice participă toate elementele
componente ale fasciei cervicale; către baza craniului, în spaţiul retrostilian, teaca carotică
capătă un aspect mai lax.
Posterior de axul carotidian, în teaca carotică, coboară nn.cardiaci simpatici. Anterior de
vena jugulară internă, în teacă, se formează prin unirea rădăcinilor sale ansa hipoglosului; din
ansă pleacă rr.pentru muşchi infrahioidieni – aceste ramuri sunt şi ele iniţial în teaca carotică.
La exteriorul tecii carotice, pe flancul jugularei interne, stau limfoganglionii cervicali
profunzi.

4.3 ARTERA CAROTIDĂ EXTERNĂ

Sumar: Artera carotidă externă se ȋntinde de la bifurcaţia carotidiană până la diviziunea sa terminală
ȋn arterele temporală superficială şi maxilară, postero-medial de colul mandibulei. Iniţial localizată ȋn
trigonul carotic, unde poate fi descoperită şi ligaturată, urcă laterofaringian şi străbate furca stiliană
pentru a intra ȋn loja parotidiană; cuprinsă ȋn parenchim glandular profund, se află postero-medial de
marginea posterioară a ramurii mandibulei. Faţă de artera carotidă internă ȋşi modifică situaţia: iniţial
este antero-medial de aceasta, pentru a se plasa ulterior antero-lateral. În traiectul său emite şase
ramuri colaterale, 3 anterioare (aa.tiroidiană superioară, linguală şi facială) şi 3 posterioare
(aa.faringiană ascendentă, occipitală şi auriculară posterioară).

Origine: ram de bifurcaţie terminală a carotidei comune, cu originea ȋn dreptul marginii superioare a
cartilajului tiroid al laringelui, ȋn trigonul carotic.

Traiect: ascendent, ȋn ansamblu laterofaringian:

- iniţial ȋn trigonul carotic;

- traversează furca stiliană;
- ȋn dreptul gonionului pătrunde ȋn loja parotidiană şi continuă intraglandular;
- se termină postero-medial de colul mandibulei.

Raporturi:

Raporturi în trigonul carotic

planurile de acoperire de la nivelul trigonului carotic

LATERAL
- pielea
(superficial) - m.platysma
- lama superficială a fasciei cervicale
- marginea anterioară a sternocleidomastoidianului

28
 elemente vasculonervoase dispuse lateral (superficial) de carotida externă:

- la origine carotida externă are postero-lateral a.carotidă internă

- trunchiul venos tiro-linguo-facial şi afluenţii acestuia (între acest trunchi,
jugulara internă şi n.XII + pântecele posterior al digastricului este triunghiul
carotidelor Farabeuf/Guyon (vezi vena facială) în care se descoperă
aa.carotide internă şi externă şi, la origine, aa.linguală şi facială)
- n.XII
- pântecele posterior al digastricului
- peretele faringian
MEDIAL - a.faringiană ascendentă
- n.laringeu superior
(profund) - raport antero-medial al carotidei externe cu cornul mare al hioidului; acesta
reprezintă reperul chirurgical pentru ligaturile arterei (acestea se montează
între originea a.tiroidiene superioare şi originea a. linguale)
POSTERIOR - procesele transverse cervicale, mm.prevertebrali
- lanţul simpatic cervical (în planul lamei prevertebrale a fasciei cervicale)

Iniţial carotida externă se găseşte antero-medial de carotida internă ȋnsă ulterior se va dispune
antero-lateral de aceasta; cele două artere realizează furca arterelor carotide a lui Farabeuf.

În furca stiliană este conţinută carotida externă iar furca arterelor carotide al lui Farabeuf conţine
muşchii stilieni profunzi (stilofaringian şi stiloglos).

În furca stiliană carotida externă se dispune la circa 1 – 2 cm. posterolateral de tonsila palatină (în
tonsilectomii trebuie protejate arterele carotide internă, externă şi artera facială, expuse riscului
datorită traiectului lor apropiat, laterofaringian).

Raporturi în parotidă: Elementele vasculonervoase intraparotidiene alcătuiesc 3 planuri: planul

lateral (planul nervos, planul facialului intraparotidian), planul mijlociu (venos) şi planul medial
(arterial, planul carotidei externe şi al ramurilor sale intraparotidiene). Carotida externă
intraparotidiană se găseşte în profunzimea marginii posterioare a ramurii mandibulei.

Ramuri:

Modul de ramificare a carotidei externe este variabil, deşi păstrează ramurile majore şi
distribuţia acestora (pot fi ȋntâlnite trunchiuri comune la origine ale ramurilor arteriale: trunchi
linguofacial, tirolingual, tirofacial, tirolinguofacial, maxilofacial.

Ramurile colaterale:

- 3 colaterale anterioare (a.tiroidiană superioară, a.linguală, a.facială)

- 3 colaterale posterioare (a.faringiană ascendentă, a.occipitală şi a.auriculară posterioară).

Ramurile terminale pornesc în profunzimea bazei procesului condilian al mandibulei şi sunt:

a.maxilară şi a.temporală superficială.

4.4 ARTERA LINGUALĂ

Sumar: Cea de-a doua colaterală anterioară a arterei carotide externe, artera linguală
are un traiect superior de osul hioid ȋn profunzimea muşchiului hioglos iar de la marginea

29
anterioară a acestui muşchi se continuă ȋn corpul limbii precum artera profundă a limbii. În
traiectul său poate fi identificată utilizând ca reper nervul hipoglos (XII). Mai vascularizează
rădăcina limbii prin ramurile dorsale linguale, glanda sublinguală şi planşeul bucal prin artera
sublinguală şȋ de asemenea muşchii hioidieni prin ramura suprahioidiană.
Origine: ȋn trigonul carotic, precum a doua colaterală anterioară a arterei carotide
externe.
Traiect sinuos, ascendent antero-superior, cu:

- o buclă postero-superior de cornul mare al hioidului, în trigonul carotic,

- un segment ȋn profunzimea muşchiului hioglos (deci în rădăcina limbii),
plasată superior de cornul mare al hioidului,
- continuată ȋn corpul limbii, pe m.genioglos, precum artera profundă a limbii.

Raporturi:
Superior de cornul mare al hioidului artera linguală se găseşte profund de muşchiul
hioglos care o desparte de glanda submandibulară.
Elementele situate superficial de muşchiul hioglos sunt utile precum repere ȋn
descoperirile chirurgicale ale arterei linguale, după evitarea glandei submandibulare, la
nivelul triunghiurilor linguale:

- triunghiul lingual posterior al lui Beclard: ȋntre

o cornul mare al hioidului,
o marginea posterioară a hioglosului,
o m.digastric.
- triunghiul lingual anterior al lui Pirogoff: ȋntre
o nervul hipoglos,
o marginea posterioară a muşchiului milohioidian
o tendonul intermediar al muşchiului digastric.

RAMURILE A.LINGUALE
Ramuri colaterale
1) din segmentul iniţial: ramura suprahioidiană – vascularizează muşchi hioidieni.
2) din segmentul subhioglosian pornesc ramurile dorsale linguale ce irigă
- baza limbii
- pilierul anterior tonsilar
- epiglota
- tonsila palatină

30
 3) la marginea anterioară a hioglosului porneşte artera sublinguală (a.sublingualis) care
continuă medial de glanda sublinguală, pe genioglos, acoperită de mucoasa
sublinguală.
- a.sublinguală irigă:
i. glanda sublinguală,
ii. mucoasa sublinguală,
iii. muşchiul milohioidian
iv. se poate anastomoza cu cea de partea opusă şi cu artera submentală
(aa.sublinguală şi submentală sunt aa.planşeului bucal şi se pot suplini
reciproc)
v. ramuri ale arterei sublinguale pătrund ȋn faţa linguală a corpului
mandibulei prin canale linguale.
Ramura terminală
Artera profundă a limbii – sinuoasă, continuă pe genioglos, până la nivelul vârfului
limbii, unde se poate anastomoza cu cea din partea opusă.

4.5 VENELE GÂTULUI

Se dispun fie în planul lamei superficiale a fasciei profunde (vv.superficiale ale gâtului), fie
profund de aceasta (vv.profunde ale gâtului).

4.5.1 Venele superficiale ale gâtului

Sunt vv.jugulare externe şi vv.jugulare anterioare.

4.5.1.1 Vena jugulară anterioară

Este vena superficială a regiunii cervicale anterioare. Ea se formează în partea suprahioidiană

a regiunii anterioare a gâtului, din mai multe vene submentale.

Vv.jugulare anterioare coboară vertical de o parte şi de alta a liniei mediane, în regiunea

cervicală anterioară, în grosimea lamei superficiale a fasciei cervicale profunde – trec peste hioid şi se
dispun în plan superficial faţă de mm.infrahioidieni sternali.

La nivelul regiunii cervicale anterioare vena jugulară anterioară poate primi fie o
comunicantă de la vena facială, fie vena facială, fie o comunicantă de la vena jugulară internă.

31
 Deasupra incizurii jugulare a manubriului sternal v.jugulară anterioară îşi schimbă direcţia şi
se îndreaptă lateral, devenind profundă faţă de
fasciculul sternal al m.sternocleidomastoidian. Va
perfora lama pretraheală a fasciei cervicale şi se va
vărsa fie în vena subclavie, fie în vena jugulară
externă.

Între cele două vene jugulare anterioare se

realizează, deasupra manubriului sternal, o
anastomoză numită arcul venos jugular – acesta
ocupă spaţiul suprasternal, între lamele superficială
şi pretraheală ale fasciei cervicale, şi vine în raport
cu limfoganglioni suprasternali.

Fig. 4 – Venele superficiale ale gâtului. 1.v.auriculară

posterioară; 2.v.jugulară externă; 3.v.jugulară internă, profund
de m.sternocleidomastoidian; 4.v.retromandibulară începe în
parotidă, apoi părăseşte glanda, trece profund de gonion, se
uneşte cu vena facială proprie şi formează vena facială comună
ce drenează în jugulara internă; 5.v.facială proprie; 6.v.jugulară
anterioară.

4.5.1.2 Vena jugulară externă

Venă superficială laterală a gâtului; coboară pe m.sternocleidomastoidian.
Origine: în glanda parotidă – planul venos intraparotidian este intern faţă de planul facialului
intraparotidian. Sunt diferite variante de origine ale acestei vene, din următorii afluenţi:

 vv.maxilare
 v.temporală superficială
 v.auriculară posterioară
Aproape de origine, primeşte şi vena occipitală.

 vv.maxilare şi temporală superficială se unesc intraparotidian formând vena

retromandibulară.
 un ram comunicant intraparotidian al venei retromandibulare se uneşte în glanda
parotidă cu vena auriculară posterioară formând vena jugulară externă; ulterior, aceasta
din urmă primeşte vena occipitală, fie intraparotidian, fie sub polul inferior al parotidei.

Traiect:

 origine intraparotidiană
 coboară superficial pe m.sternocleidomastoidian, proiectată pe linia ce uneşte gonionul
cu mijlocul claviculei
 în trigonul omoclavicular (fosa supraclaviculară mare) perforează fascia cervicală şi
trece profund de m.sternocleidomastoidian; în acest trigon are raport cu
nn.supraclaviculari
 profund de fasciculul clavicular al m.SCM se varsă în vena subclavie (sau în unghiul lui
Pirogoff)
o porţiunea distală primeşte vv.transversă a gâtului şi suprascapulară

32
 

 Fig. 5 – Venele capului şi gâtului. 1.sinusul sagital superior; 2.vv.temporale superficiale; 3.v.angulară; 4.v.facială
proprie; 5.plexul venos faringian; 6.v.palatină ascendentă; 7.v.retromandibulară; 8.v.laringiană superioară;
9.v.jugulară anterioară; 10.v.tiroidiană superioară; 11.v.jugulară externă; 12.v.jugulară internă; 13.arcul venos
jugular; 14.bulbul inferior al jugu-larei interne; 15.v.brahiocefalică dreaptă; 16.v.subclavie; 17.v.suprascapulară;
18.plexul venos pterigoidian; 19.v.auriculară posterioară; 20.v.occipitală; 21.golful jugularei interne; 22.plexul
venos suboccipital; 23.v.sternocleidomastoidiană; 24.v.cervicală profundă; 25.v.vertebrală.

33
4.5.2 Venele profunde ale gâtului

4.5.2.1 Vena subclavie

Vena subclavie este continuarea venei axilare; ea se întinde de la nivelul marginii externe
a primei coaste până la marginea medială a scalenului anterior unde se uneşte cu vena jugulară
internă pentru a forma vena brahiocefalică.
În unghiul lui Pirogoff se varsă ductul limfatic (dreapta) sau canalul toracic (stânga).
Tributare:
 vena jugulară externă
 v.jugulară anterioară
 v.vertebrală se poate vărsa fie în v.subclavie, fie în porţiunea iniţială a v.brahiocefalice

4.5.2.2 Vena jugulară internă

Sumar: Vena jugulară internă drenează sângele de la creier, regiunile superficiale ale feţei şi de la gât.
Se ȋntinde de la baza craniului până la baza gâtului şi intră ȋn alcătuirea mănunchiului vasculonervos al
gâtului, fiind conţinută ȋn teaca carotică, lateral de axul carotidian; cu traiect anterior de procesele
transverse ale vertebrelor cervicale corespunde succesiv: (a) porţiunii retrostiliene a spaţiului
laterofaringian cefalic; (b) spaţiului carotic; (c) regiunii sternocleidomastoidiene. La baza gâtului se
uneşte cu vena subclavie formând vena brahiocefalică, afluent al cavei superioare; unghiul
jugulosubclavicular (Pirogoff) primeşte ȋn stânga canalul toracic iar ȋn dreapta ductul limfatic drept.

Origine: la nivelul compartimentului postero-lateral al găurii jugulare continuă direct sinusul

sigmoidian al durei mater. Porţiunea intrajugulară iniţială este uşor dilatată, sub forma bulbului
superior al v.jugulare interne (bulbus superior venae jugularis) sau golful jugularei interne (la nivelul
fosei jugulare a temporalului).

Terminaţie: la baza gâtului, antero-medial de m.scalen anterior şi ȋn profunzimea

m.sternocleidomastoidian prezintă o dilataţie terminală – bulbul inferior al v.jugulare interne (bulbus
inferior venae jugularis); se uneşte cu v.subclavie (v.subclavia), rezultând v.brahiocefalică
(v.brachiocephalica), afluent al cavei superioare. În unghiul venos astfel format (unghiul
jugulosubclavicular al lui Pirogoff) descarcă limfa, ȋn stânga – canalul toracic şi ȋn dreapta – ductul
limfatic drept.

Traiect: descendent, de la baza craniului la baza gâtului. Străbate succesiv, ȋn alcătuirea mănunchiului
vasculonervos cervical:

- partea retrostiliană a spaţiului laterofaringian cefalic;

- spaţiul carotic, profund de marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian; la acest
nivel are situaţia cea mai superficială.
- regiunea sternocleidomastoidiană inferioară

Afluenţi:

1) sinusul pietros inferior

34
 2) venele faringiene
3) vena linguală = urmează de regulă traiectul arterei linguale
4) vena tiroidiană superioară: satelită arterei tiroidiene superioare, se varsă ȋn jugulara internă
de regulă pe calea trunchiului venos tirolinguofacial.
5) vene tiroidiene medii: de la lobul tiroidian.
6) vena sternocleidomastoidiană
7) vena facială proprie: începe la faţă şi coboară la gât, unde:
i. primeşte vena submentală;
ii. primeşte vena retromandibulară (rezultă vena facială comună);
iii. din venele facială comună, linguală şi tiroidiană superioară ia naştere un
trunchi comun tirolinguofacial (TTLF) care se goleşte în VJI.
1. TTLF şi vena jugulară internă realizează o furcă venoasă deschisă
superior;
2. furca venoasă rezultată, ȋmpreună cu nervul hipoglos sau cu
pântecele posterior al digastricului realizează triunghiul lui Farabeuf,
respectiv triunghiul lui Guyon;
a. aceste triunghiuri sunt reperele printre care se pot identifica
arterele carotide internă şi externă precum şi ramuri
anterioare ale carotidei externe, de regulă artera linguală.

4.5.2.2.1 Vena retromandibulară (v.retromandibularis)

Ia naştere ȋn planul venos intraparotidian primind afluenţi:

- vv. temporale superficiale

- v.transversă a feţei
- vv.maxilare
- ȋn parotidă venele retromandibulară şi jugulară externă se unesc frecvent printr-o venă
comunicantă intraparotidiană;
- vena carotidă externă poate exista, satelită arterei, conectând venele retromandibulară şi
jugulară internă.

5 LARINGELE

5.1 GENERALITĂŢI
Laringele, organul fonaţiei, este un organ cavitar ce intră în alcătuirea căilor respiratorii. Este
localizat pe linie mediană, în regiunea cervicală anterioară şi corespunde vertebrelor cervicale C3-C6.
Este situat anterior de laringo-faringe, posterior de glanda tiroidă şi de muşchii infrahioidieni, inferior
de osul hioid la care aderă, avȃnd pe laturi vasele mari ale regiunii cervicale. Se continuă inferior cu
traheea.

Poziţia laringelui depinde de sex şi vȃrstă, fiind mai ridicat la nou născut şi la sexul feminin,
precum şi de mişcările coloanei vertebrale, deglutiţie, masticaţie şi fonaţie. Limita superioară a
laringelui este reprezentată de marginea superioară a epiglotei şi de plicile ariepiglotice iar inferior se
întinde pȃnă la marginea inferioară a cartilajului cricoid.

35
 Laringele are trei funcţii importante: fonaţie, respiraţie şi protecţia căilor aeriene. Protecţia
căilor aeriene se realizează în mod reflex şi involuntar, iar funcţiile fonatorii şi respiratorii laringiene
sunt iniţiate voluntar dar reglate involuntar.

Laringele are formă de piramidă triunghiulară, cu baza mare dispusă superior şi baza mică sau
vȃrful inferior. Prezintă 3 feţe şi 3 margini: 2 feţe antero-laterale şi una posterioară, o margine
anterioară şi 2 margini posterioare.

Baza mare a laringelui este orientată superior, spre laringofaringe, cu care comunică prin
aditusul laringian. De la nivelul bazei mici ce corespunde marginii inferioare a cartilajului cricoid,
laringele se continuă cu traheea.

Laringele este alcătuit dintr-un schelet cartilaginos, mijloacele de unire cartilaginoasă

(articulaţii şi schelet fibroelastic compus din membrane şi ligamente), muşchii laringelui (intrinseci si
exrinseci), mucoasa şi submucoasa laringiană, vase şi nervi.

5.2 SCHELETUL LARINGELUI

Schelet (osteo)cartilaginos.

Este format din cartilaje:

o nepereche, dispuse pe linie mediană: cartilajul tiroid, cartilajul cricoid şi epiglota.

o pereche:
36
  aritenoide,
 corniculate (Santorini),
 cuneiforme (Morgagni) sau Wrisberg,
 sesamoide anterioare
 sesamoide posterioare.
o În alcătuirea scheletului cartilaginos pot intra şi cartilaje inconstante: tritice,
sesamoide şi interaritenoide.

Cartilajul tiroid al laringelui este cel mai voluminos dintre cartilajele laringiene. Are formă de
carte deschisă posterior, fiind alcătuit din 2 lame unite pe linie mediană, care formează între ele un
unghi diedru deschis posterior de 90o . Pe linie mediană, superior şi inferior, cele două lame fuzionează
incomplet, delimitȃnd astfel incizurile tiroidiene superioară şi inferioară. Fiecare lamă a cartilajului
tiroid prezintă două feţe: antero-laterală şi postero-medială şi patru margini: superioară, inferioară,
anterioară şi posterioară. Pe faţa antero-laterală se află linia oblică ce prezintă în porţiunea terminală
posterioară doi tuberculi: unul superior şi unul inferior. Între aceştia, mai aproape de tuberculul
superior, se poate remarca un orificiu inconstant destinat ramurilor laringiene din artera tiroidiană
superioară. Linia oblică dă inserţie pentru muşchi laringieni extrinseci: constrictorul inferior al
faringelui, muşchiul sternotiroidian şi tirohioidian. Faţa posterioară a cartilajului tiroid participă la
delimitarea: peretelui lateral laringian, peretelui lateral laringofaringian, recesului piriform şi este
acoperită de mucoasă. Marginea anterioară se uneşte cu cea opusă pe linie mediană şi prezintă
proeminenţa laringiană (mărul lui Adam). Marginea posterioară trimite cornul superior şi cornul
inferior (are o faţetă articularã medială pentru cartilajul cricoid). Marginea superioară prezintă incizura
tiroidiană superioară şi se ataşează la osul hioid prin membrana tirohioidiană care se prinde pe toată
lungimea acestei margini superioare, precum şi pe cornul superior. Marginea inferioară a cartilajului
tiroid este ataşată pe linie mediană la cartilajul cricoid prin membrana cricotiroidiană iar pe fiecare
latură prin muşchiul cricotiroid. Marginea inferioară prezintă median incizura tiroidiană inferioară.

Cartilajul cricoid are formă de „inel cu pecetea posterior” şi este singurul cartilaj laringian ce
îmbracă circular complet calea aeriană. Este alcătuit din arcul cricoidului dispus anterior, ce prezintă
un tubercul median cricoidian şi lama cricoidului (pecetea) aşezată posterior. Lama cricoidului prezintă
la nivelul feţei posterioare o creastă mediană. În unghiul supero-lateral se află o faţetă articulară
aritenoidiană (pentru cartilajul aritenoid), iar infero-lateral există o faţetă articulară tiroidiană (pentru
cornul inferior al cartilajului tiroid). Marginea inferioară a cartilajului cricoid este ataşată la primul inel
traheal prin ligamentul cricotraheal. Pe marginea superioară se prinde median ligamentul
cricotiroidian, iar pe laturi muşchii cricotiroidieni.

Cartilajul epiglotic formează scheletul fibrocartilaginos al epiglotei. Are forma unei frunze cu
peţiolul sau limbul fixat în unghiul lamelor tiroidiene. Prezintă o margine postero-superioară uşor
incizată, iar pe faţa postero-inferioară se află tuberculul epiglotic. Cartilajul epiglotic este aşezat oblic
postero-superior, ajungȃnd înapoia rădăcinii limbii şi delimitează anterior additusul laringian. În
deglutiţie coboară şi închide additusul laringian, prevenind aspirarea alimentelor lichide sau solide.

37
 Cartilajul aritenoid este un cartilaj pereche ce se articulează cu marginea superioară a lamei
cartilajului cricoidian. Cele două cartilaje aritenoide se află în porţiunea laringiană la nivelul căreia
ligamentele şi plicile vocale se unesc. Au forma unei piramide triunghiulare cu baza orientată inferior,
vȃrful dispus superior şi trei feţe. Pe vȃrf se sprijină cartilajul corniculat (Santorini). Baza cartilajului
aritenoid se articulează cu marginea superioară a lamei cricoidiene. Din unghiul anterior al bazei
proemină procesul vocal pe care se prinde ligamentul vocal iar din unghiul infero-lateral se desprinde
procesul muscular pe care se inseră muşchii cricoaritenoidieni posterior şi lateral. Pe faţa posterioară
a cartilajului aritenoid se ataşează muşchiul aritenoidian. Feţele mediale ale celor două cartilaje
aritenoide delimitează porţiunea posterioară inter-cartilaginoasă a fantei glotice. Faţa anterolaterală
prezintă două fosete pentru inserţia ligamentului vestibular şi muşchiul vocal precum şi o proeminenţă
numită colicul laringian.

5.3 CAVITATEA LARINGIANĂ

Cavitatea laringiană sau endolaringele prezintă de sus în jos trei etaje: vestibulul laringian,
glota şi cavitatea infraglotică.

Plicile vocale numite şi corzi vocale sunt dispuse între unghiul intrȃnd al cartilajului tiroid situat
anterior şi procesul vocal al cartilajului aritenoid localizat posterior. În alcătuirea plicii vocale intră un
ligament vocal şi un muşchi vocal, conţinuţi în mucoasă. Coarda vocală se prelungeşte posterior cu
procesul vocal al cartilajelor aritenoide. Fanta glotică este delimitată de coarda vocală şi procesul vocal
aritenoid de o parte, împreună cu cele de parte opusă. Prezintă o porţiune anterioară,
intermembranoasă, dispusă între cele două plici vocale, şi o porţiune posterioară, intercartilaginoasă,
între cartilajele aritenoide.

Paralel şi superior de plicile vocale se găsesc plicile vestibulare, dispuse între unghiul intrȃnd
al cartilajului tiroid şi cartilajele aritenoide. Plica vestibulară este ridicată de ligamentul vestibular. Cele
două plici vestibulare delimitează fanta vestibulară. Plicile vestibulare au rolul de împiedica lovirea
corzilor vocale de către aerul inspirat, prin devierea acestuia spre trahee şi cavitatea infraglotică.

Cele două perechi de plici: vocale şi vestibulare împart cavitatea laringiană în trei etaje:
vestibulul laringian ce comunică prin aditusul laringian cu laringofaringele, situat deasupra plicilor
vestibulare, cavitatea ventriculară alcătuită din cei doi ventriculi laringieni delimitată superior de plicile
vestibulare şi inferior de plicile vocale şi etajul inferior infraglotic, inferior de plicile vocale.

Vestibulul laringian pe secţiune frontală are formă de trunchi de con cu baza superior.
Delimitarea vestibulului laringian este următoarea: postero-superior – aditusul laringian, anterior -
epiglota (care prezintă anterior valeculele epiglotice), lateral - plicile ariepiglotice (cu cartilajul
cuneiform) şi plicile vestibulare, postero-inferior pe linie mediană - fibre transverse ale muşchiului
aritenoidian şi incizura interaritenoidiană, postero-inferior lateral – vȃrful aritenoidului şi cartilajul
corniculat.

38
 Ventriculul laringian este delimitat superior de plicile vestibulare şi inferior de plicile vocale.
Trimite o evaginare care trece antero-superior în plica ariepiglotică numită sacul laringian sau
apendicele ventriculului laringian, de dimensiuni variabile şi cu rol în inflexiunile timbrului vocal.

Cavitatea infraglotică are formă de pȃlnie răsturnată şi se continuă inferior cu traheea. Prezintă
posterior lama cricoidului iar anterior se află arcul cricoidului şi partea inferioară a cartilajului tiroid.

5.3.1 Spaţiul preepiglotic

Spaţiul preepiglotic al lui Boyer are o structură triunghiulară şi conţine în principal ţesut
adipos, dar şi limfatice şi fibre conjunctive (colagenice şi elastice). Este localizat între faţa
ventrală a epiglotei şi zona laringiană anterioară. Are următoarea delimitare:

 superior: lig.hioepiglotic;
 anterior: membrana tirohioidiană, osul hioid, porţiunea superioară a cartilajului
tiroid;
 posterior: cartilajul epiglotic şi lig.tiroepiglotic (acestea realizează limita dintre
spaţiile preepiglotic şi paraglotic; cele 2 spaţii sunt separate şi prin membrane
fibroase şi fibre elastice ce se întind între vârful (inferior) epiglotei şi vârful
proeminenţei laringiene).
5.3.2 Spaţiul paraglotic
Spaţiul paraglotic este o regiune a laringelui umplută cu ţesut conjunctiv-adipos, care
înglobează şi ramura internă a n.laringeu superior, a.laringiană superioară, ventriculul
laringian şi sacul laringian.

Limitele spaţiului paraglotic sunt:

(a) lateral: cartilajul tiroid şi membrana tirohioidiană;
(b) supero-medial – plica ariepiglotică;
(c) infero-medial – conus elasticus (lig.cricotiroidian lateral);
(d) posterior – recesul piriform;
(e) marginea inferioară a cartilajul tiroid reprezintă limita inferioară.

5.4 INERVAŢIA LARINGELUI

Inervaţia laringelui este asigurată de ramuri cervicale ale nervului vag: ramuri
faringiene, nervul laringeu superior şi nervul laringeu inferior.

Ramurile faringiene formează împreună cu ramuri din nervul glosofaringian plexul

faringian. Ramurile faringiene ale nervului vag sunt destinate:

- musculaturii velopalatine (cu excepţia tensorului vălului palatin),

- mucoasei faringiene (sensibilitatea generală)
- muşchilor constrictori faringieni.

39
 Nervul laringeu superior conţine fibre din ganglionul inferior al vagului. Coboară spre
peretele faringelui. Ajunge pe muşchiul constrictor superior faringian. În dreptul cornului mare
al osului hioid, nervul laringeu superior se împarte în două ramuri: internă şi externă.
Ramura internă a nervului laringeu superior (nerv laringeu intern), însoţită inferior de
artera laringiană superioară, ajunge pe membrana tirohioidiană. Împreună, se dispun profund
de muşchiul tirohioidian şi perforează membrana tirohioidiană. La nivelul laringelui trece sub
mucoasa sinusului piriform ridicȃnd o plică a mucoasei; plica nervului laringeu superior este
singura plică mucoasă pe care un nerv o ridică în organism. Ramura internă este senzitivă şi
inervează prin ramuri epiglotice mucoasa epiglotică iar ramurile sale laringiene sunt destinate
mucoasei supraglotice şi glotice. Una din ramurile laringiene se anastomozează cu nervul
laringeu inferior, ramură terminală a nervului laringeu recurent, formând ansa Galen.

Ramura externă (nerv laringeu extern) coboară pe muşchiul constrictor inferior al

faringelui, însoţită de artera tiroidiană superioară. Teritoriul ramurii externe, motorii, a nervului
laringeu superior este reprezentat de muşchii constrictor inferior faringian şi cricotiroidian.

Nervul laringeu recurent se desprinde din nervul vag în mod diferit: în dreapta pleacă
la baza gȃtului, la nivelul a.subclavii, în stânga are origine mediastinală, la nivelul crosei aortei.
Are traiect ascendent, în şanţul traheo-esofagian şi ajunge profund de lobul tiroidian. Nervul
laringeu recurent se descoperă chirurgical în trigonul lui Simon delimitat de trahee, artera
carotidă comună şi crosa arterei tiroidiene inferioare. Are pe traiect ganglioni limfatici ce
alcătuiesc lanţul ganglionar recurenţial. Profund de lobul tiroidian, nervul laringeu recurent
încrucişează artera tiroidiană inferioară. În traiectul ascendent dă ramuri cardiace (pentru plexul
cardiac), traheale şi esofagiene. Nervul laringeu inferior este ramura terminală a nervului
laringeu recurent. Pătrunde profund de muşchiul constrictor inferior faringian şi ajunge sub
mucoasa laringofaringelui. Se distribuie muşchilor intrinseci ai laringelui, cu excepţia
muşchiului cricotiroidian. Lezarea sa, în cadrul intervenţiilor chirurgicale mediastinale sau
cervicale, determină tulburări de fonaţie. În peretele posterior laringian se anastomozează cu
ramura internă a nervului laringeu superior prin ansa Galen.

6 FARINGELE

6.1 GENERALITĂŢI
Faringele este un conduct musculo-membranos, vertical, la nivelul căruia se intersectează
calea digestivă cu cea respiratorie 4, 5. Are forma unui jgheab, mai larg superior, sau de pâlnie căreia îi
lipseşte peretele anterior. Se întinde de la baza de craniu (superior), până în dreptul celei de-a şasea
vertebre cervicale unde se proiectează marginea inferioară a cartilajului cricoid 6. De la acest nivel,
7, 8
faringele se continuă cu esofagul . Limita inferioară este variabilă, în deglutiţie aceasta este

40
reprezentată de cea de-a cincea vertebră cervicală. Faringele este localizat inferior de baza craniului,
anterior de coloana vertebrală, înapoia foselor nazale, cavităţii bucale şi laringelui. Are o suprafaţă
externă, exofaringele, şi una internă, endofaringele (cavitatea faringiană). Exofaringele prezintă o
porţiune cefalică şi una cervicală.

6.2 STRUCTURĂ
Structural, faringele prezintă mai multe tunici. De la interior la exterior acestea sunt: tunica
mucoasă, tunica fibroasă, tunica musculară, acoperită de adventicea faringelui.

Mucoasa faringelui ce tapetează faringele la interior, variază în funcţie de diviziunile acestuia. La

nivelul nasofaringelui prezintă epiteliu de tip respirator şi conţine glande mixte. Buco- şi
laringofaringele deţin o tunică mucoasă cu epiteliu de tip digestiv ce conţine glande mucoase. La nivelul
mucoasei faringiene se află formaţiuni de ţesut limfoid ce intră în alcătuirea inelului limfatic
perifaringian Waldeyer, având rol important în imunitatea organismului. Acest inel este format de
tonsila faringiană, cele două tonsile tubare, cele două tonsile palatine, precum şi de tonsila linguală de
pe faţa posterioară a rădăcinii limbii. Inelul este completat de folicului limfatici diseminaţi, mai
numeroşi la nivelul nasofaringelui, care unesc între ele tonsilele.

Tunica fibroasă este mai dezvoltată la nivelul nasofaringelui unde poartă numele de fascie
faringobazilară. Superior, inserţia ei corespunde inserţiei superioare a faringelui: anterior pe procesele
pterigoidiene, posterior pe spina sfenoidului de o parte şi alta, trecând anterior de tuberculul faringian,
iar lateral între procesul pterigoidian şi spina sfenoidului de aceeaşi parte. La alcătuirea ei participă
fibre plecate de la nivelul tuberculului faringian al osului occipital, tubei auditive şi din jurul orificiului
extern al canalului carotic. Inferior, fascia faringobazilară se inseră pe osul hioid şi cartilajul tiroidian.
Pe această tunică submucoasă se inseră muşchii faringieni. De aceea Thoma Ionescu a numit-o
aponevroza intrafaringiană.

Tunica musculară a faringelui este alcătuită din muşchi cu orientare circulară - constrictori şi
muşchi orientaţi longitudinal – ridicători. Muşchii constrictori scad diametrul faringelui prin contracţie,
pe când cei longitudinali îl ridică şi îl contractă. Muşchii constrictori ai faringelui, în număr de trei sunt:
constrictorul superior, constrictorul mijlociu şi inferior. Ei se dispun asemănător ţiglelor de de acoperiş.

Constrictorul inferior este dispus cel mai superficial, acoperindu-l pe cel mijlociu, iar cel superior
cel mai profund. Constrictorul superior prezintă patru porţiuni diferite, în funcţie de originea lor.
Acestea sunt: partea pterigofaringiană cu originea pe lama medială a procesului pterigoidian şi pe
cârligul pterigoidian, porţiunea bucofaringiană ce pleacă de pe rafeul pterigomandibular, partea
milofaringiană cu origine pe extremitatea posterioară a liniei milohioidiene şi porţiunea
glosofaringiană ce are originea în baza limbii, profund de muşchiul hioglos. Fibrele musculare se
îndreaptă posterior şi fie se termină pe linia mediană, inserându-se pe rafeul median, fie se
întrepătrund cu cele de partea opusă. Superior, muşchiul constrictor superior al faringelui se continuă
până la baza craniului cu fascia faringobazilară, iar inferior are superficial muşchiul constrictor mijlociu.

41
Regiunea situată între marginea superioară a constrictorului superior şi baza craniului, acoperită de
fascia faringobazilară se numeşte sinusul lui Morgagni.

Constrictorul mijlociu al faringelui are formă triunghiulară cu vârful îndreptat spre osul hioid şi baza
către faringe. Are o porţiune condrofaringiană cu originea pe cornul mic al osului hioid şi pe ligamentul
stilohioidian şi o porţiune ceratofaringiană cu originea pe marginea superioară a cornului mare al osului
hioid. De la origine, fibrele au traiect posterior, unele terminându-se pe rafeul median, altele
încrucişându-se cu cele de partea opusă.

Constrictorul inferior al faringelui are formă de trapez şi este cel mai gros dintre cei trei constrictori.
Are o porţiune tirofaringiană cu originea pe linia oblică a cartilajului tiroid al laringelui (un fascicul
accesor porneşte de la nivelul cornului inferior al cartilajului tiroid) şi o porţiune cricofaringiană ce
pleacă de pe cartilajul cricoid şi de pe primul inel traheal 5, 9.

În situaţia prezenţei unui orificiu al lamei cartilajului tiroid (foramen thyroideum) acesta se poate
localiza inferior de linia oblică, încât elementele neurovasculare care îl străbat vor traversa şi originea
muşchiului tirofaringian. Fibrele constrictorului inferior se termină posterior la nivelul rafeului fibros
faringian. Ca şi cele ale celorlalţi muşchi constrictori faringieni, posterior, fibrele musculare pot trece
de linia mediană şi să se întrepătrundă cu cele ale muşchiului de parte opusă. Profund de muşchiul
constrictor inferior al faringelui trece nervul laringeu inferior, ramura terminală a nervului laringeu
recurent.

Muşchii ridicători ai faringelui sunt: muşchiul stilofaringian, muşchiul salpingofaringian, muşchiul

palatofaringian şi muşchiul pietrofaringian (inconstant).

Muşchiul stilofaringian are originea pe procesul stiloid al osului temporal şi are traiect printre
muşchiul constrictor superior şi mijlociu ai faringelui. Se termină la nivelul peretelui lateral faringian
pe cartilajele tiroid, cricoid şi epiglotă. Are raport cu tonsila palatină.

Muşchiul salpingofaringian, situat posterior de muşchiul stilofaringian, are originea pe porţiunea

cartilaginoasă a tubei auditive.

Muşchiul palatofaringian (faringostafilin) are trei fascicule de origine: fasciculul principal cu

originea pe aponevroza palatină, un fascicul tubofaringian (muşchiul salpingofaringian) ce pleacă de la
nivelul tubei auditive şi unul pterigofaringian cu originea pe procesul pterigoidian. Fibrele musculare
ale celor trei fascicule converg şi determină arcul palatofaringian. Se termină la nivelul peretelui lateral
faringian sub forma a două fascicule: tiroidian – pe marginea posterioară a lamei cartilajului tiroid şi
fasciculul faringian – pe pereţii laterali şi posterior ai faringelui. Muşchiul palatofaringian contractă
istmul nasofaringian, ridică faringele şi laringele şi dilată tuba auditivă. În timpul deglutiţiei participă la
închiderea istmului faringelui.

6.3 ENDOFARINGELE
Cavitatea faringiană sau endofaringele corespunde de sus în jos foselor nazale, cavităţii bucale
şi laringelui. În funcţie de această comunicare anterioară, cavitatea faringelui este divizată în 3 părţi:
42
- Porţiunea nazală (epi-, rino- sau nasofaringele), situată înapoia foselor nazale şi comunicând cu
acestea prin choane;
- Porţiunea orală (buco-, oro- sau mezofaringele), localizată posterior de cavitatea bucală şi
comunicând cu aceasta prin istmul bucofaringian;
- Porţiunea laringiană (mezo-, hipo- sau laringofaringele), dispusă înapoia laringelui şi comunicând
cu acesta prin aditusul laringian.

43
1.1.1 Nasofaringele

Limite

 baza craniului
 marginea liberă a vălului palatin

Comunicări

 anterior - prin cele două choane - cu fosele nazale

 postero- supero-lateral – prin tuba auditivă (faringotimpanică, Eustachio) - cu cavumul
timpanic (asigură ventilarea cavumului)
 inferior – prin istmul faringian – cu orofaringele
Istmul faringian este delimitat:

 anterior de palatul moale

 posterior de peretele faringian posterior apoziţionat corpului primei vertebre cervicale
Tavanul nasofaringelui, concav, poartă numele de boltă faringiană. Prezintă tonsila faringiană
Luschka cu o depresiune centrală numită bursa faringiană.

Peretele lateral al nasofaringelui prezintă:

 orificiul faringian al tubei auditive
o triunghiular, la 1 cm.posterior de cornetul nazal inferior
o prin tubã se face ventilarea cavumului timpanic
o tuba poate transmite infecţia de la faringe la cavumul timpanic
 tonsila tubară Gerlach > ţesut limfoid în mucoasa din jurul ostiului tubar
 torusul tubar
o superior de ostiul tubar
o proeminenţă determinatã de porţiunea fibrocartilaginoasã a tubei auditive
 torusul levatorului
o inferior de ostiul tubar
o determinat de m.ridicător al vãlului palatin
 plica mucoasã salpingopalatină
o antero-inferior de ostiul tubar
 plica musculo-mucoasã salpingofaringiană
o postero-inferior de ostiul tubar
o produsă de m.salpingofaringian
 recesul faringian (foseta Rosenmüller)
o şanţul mucos vertical situat posterior de ostiul tubar şi de plica salpingofaringianã
 foliculi limfoizi diseminaţi submucos
În deglutiţie, nasofaringele prezintă şi un perete inferior, reprezentat de vălul palatin care se
ridică.

44
1.1.2 Bucofaringele

Limite

Bucofaringele se întinde de la vălul palatin (limita superioară), până la un plan ce trece prin osul
hioid (limita inferioară). Unii autori consideră marginea superioară a epiglotei drept limită inferioară a
bucofaringelui. Limita anterioară corespunde pilierilor anteriori tonsilari (sau ai vălului palatin).

Comunicări

- superior – cu orofaringele, prin istmul faringian

- inferior – cu laringofaringele
- anterior – cu cavitatea bucală prin istmul bucofaringian (isthmus faucium)

o Istmul bucofaringian este delimitat:

 inferior = rãdãcina limbii cu tonsila lingualã
 superior = marginea postero-inferioarã a vãlului palatin, cu uvula
palatinã
 lateral = arcul palatoglos (pilierul tonsilar anterior)
Mucoasa rădăcinii limbii trece la epiglotă şi determină 3 plici glosoepiglotice: una mediană şi două
laterale. Între plica glosoepiglotică mediană şi fiecare plică laterală se delimitează câte o valeculă sau
fosetă (gloso)epiglotică. Plica faringoepiglotică leagă epiglota de peretele lateral faringian.

Peretele posterior al bucofaringelui corespunde primelor 3 vertebre cervicale.

Peretele lateral al bucofaringelui prezintă:

 arcul palatoglos > ridicat de m.palatoglos

 arcul palatofaringian > determinat de m.palatofaringian
 plica faringoepiglotică > determinatã de fasciculul epiglotic al m.stilofaringian
 fosa tonsilară – conţine tonsila (amigdala) palatină
 ocupatã de tonsila palatinã
 delimitatã
 anterior - arcul palatoglos
 posterior - arcul palatofaringian
 inferior - plica glosoepiglotică laterală
 lateral - m.constrictor superior faringian
 fosa supratonsilarã
 delimitată între arcurile palatine, deasupra tonsilei şi având:
 superior = plica semilunarã = trece între arcurile palatine

45
  anterior - plica triunghiularã = merge de la arcul palatoglos la rădăcina limbii
şi acoperă tonsila palatină
 submucos - foliculi limfoizi din cadrul inelului limfatic perifaringian Waldeyer

Tonsila palatină prezintă pe suprafaţa internă şanţuri numite cripte tonsilare. Lateral,
suprafaţa tonsilei este acoperită de o capsulă fibroasă, separată prin ţesut conjunctiv lax de peretele
lateral al faringelui, ceea ce permite enucleerea în amigdalectomii. După amigdalite repetate, tonsila
palatină poate adera la arcurile palatoglos şi palatofaringian, îngreunând extirparea sa. Involuţia
tonsilei palatine începe la pubertate.
Tonsila palatină este vascularizată arterial de ramurile dorsale linguale ale arterei linguale,
a.palatină ascendentă şi r.tonsilară din a.facială, a.faringiană ascendentă din a.carotidă externă,
a.palatină descendentă din a.maxilară şi, eventual, de un mic ram al a.meningee accesorii. Venele
tonsilei drenează în plexul tonsilar dispus pe aspectul extern al tonsilei palatine. Nervii provin din
gg.pterigopalatin şi nervul IX 5.

1.1.3 Laringofaringele

Limite

Laringofaringele se întinde de la un plan orizontal prin osul hioid sau prin marginea superioară a
epiglotei până inferior, la marginea inferioară a cartilajului cricoid, de unde se continuă cu esofagul.

Peretele posterior al laringofaringelui corespunde vertebrelor C4-C6.

Peretele anterior:

 incomplet
 superior prezintã aditusul laringian, delimitat:
 antero-superior - epiglota laringianã
 postero-inferior - cartilajele aritenoide ale laringelui
 lateral = plica ariteno-epigloticã (ariepigloticã)
 inferior:
 cartilajele aritenoide (au la vârf cartilajele corniculate care produc tuberculii
corniculaţi); între aritenoide se formează incizura interaritenoidiană care este
punctul cel mai coborât al aditusului laringian
 lama cartilajului cricoid
 de fiecare parte a aditusului laringian este câte un reces piriform (fosa piriformã),
delimitat:
 medial = plica ariepigloticã – conţine cartilajul cuneiform, care proemină
precum tubercul cuneiform, lig.ariepiglotic şi muşchiul ariepiglotic (în realitate
acest muşchi nu este constituit anatomic, sunt fascicule disparate distribuite
în această plică)
 lateral
 membrana tirohioidianã

46
  lama cartilajului tiroid
 mucoasa recesului piriform este ridicatã în plicã de cãtre r.internã a n.laringeu
superior (singura plica mucoasã ridicatã de un nerv în organism), dupã ce
aceasta a perforat membrana tirohioidianã
Inferior, laringofaringele se îngustează treptat şi comunică cu esofagul. Această regiune de
tranziţie între faringe şi esofag poartă numele de gura esofagului (Kilian) şi realizează un fel de sfincter
fiziologic, situat între 2 structuri rigide: coloana vertebrală situată posterior şi cricoidul, anterior, fiind
completat lateral de fibrele fasciculului cricoidian al constrictorului inferior al faringelui.

 pot apare dificultãţi în deglutiţia bolurilor voluminoase

 aici apar şi stenoze datorate ingestiei accidentale a substanţelor corozive – ex.soda
caustică-
 aici se opresc corpii strãini înainte de a trece în esofag

6.4 SPAŢIUL PARA(LATERO)FARINGIAN (MANDIBULO-VERTEBRO-FARINGIAN)

Ceea ce se descrie în prezent precum spaţiu parafaringian a mai fost definit în literatură
precum:

 laterofaringian
 mandibulo-vertebro-faringian (include loja parotidiana)
 perifaringian
 faringomaxilar
 pterigofaringian
 faringomasticator

Spaţiul parafaringian este un spaţiu închis care este înconjurat de o serie de spaţii sau
regiuni:

 faringele,
 spaţiul submandibular/loja glandei submandibulare
 spaţiul masticator
 loja parotidiană
 spaţiul retrofaringian
 spaţiul prevertebral.

Spaţiul parafaringian reprezintă o cale principală de difuzare a infecţiilor şi a unor tumori

spre regiunile învecinate.

47
6.4.1 Diafragma stiliană
– sept osteo-musculo-aponevrotic;
– compartimentează spaţiul laterofaringian;
– se fixează superior la baza craniului de-a lungul unei linii oblice ce trece de la
marginea anterioară a mastoidei la marginea anterioară a orificiului
carotidian, înglobând baza stiloidei temporale.
– alcătuită din:
• muşchi şi ligamente
• un sistem de 3 fascii
– Alcătuirea diafragmei stiliene:

– antero-intern – buchetul stilian al lui Riolan (vezi mai jos)

– postero-extern – pântecele posterior al muşchiului digastric

– Buchetul stilian (Riolan):

– la procesul stiloid al temporalului se prinde coada buchetului stilian al lui Riolan, un

fascicul musculo-ligamentar compus din 3 muşchi şi 2 ligamente;

48
 – muşchii stilieni: unul superficial, stilohioidianul, şi doi profunzi, stiloglosul şi
stilofaringianul;

– ligamentele stiliene: stilomandibular şi stilohioidian.

La nivelul diafragmei stiliene se găsesc interstiţii ce reprezintă:

1. căi de trecere pentru elemente vasculare şi nervoase;

2. spaţii prin care parotida poate trimite prelungiri profunde sau prin care ţesutul malign al
tumorilor parotidiene poate invada faringele:

 interstiţiul dintre muşchiul sternocleidomastoidian şi pântecele posterior al

digastricului;

 spaţiul stilodigastric, dintre pântecele posterior al digastricului şi muşchiul

stilohioidian, cu baza superior la gaura stilomastoidiană, traversat de nervul VII facial
şi de vasele stilomastoidiene;

 furca muşchilor stilieni prin care artera carotidă externă urcă din trigonul carotic în
loja parotidiană.

1. profund de muşchii stilieni urcă artera carotidă internă (red); între aceasta şi
carotida externă se realizează furca arterelor carotide a lui Farabeuf;

2. astfel, în timp ce furca muşchilor stilieni conţine carotida externă, furca

arterelor carotide conţine muşchii stilieni profunzi.

6.4.2 Sistemul de 3 fascii ale spaţiului parafaringian

1. fascia tensor-vascular-stiliană (FTVS):

– ocupă spaţiul dintre muşchiul tensor al vălului palatin, lama pterigoidiană

medială, baza craniului şi procesul stiloid cu musculatura asociată acestuia;
– se continuă lateral de la procesul stiloid până la marginea posterioară a
ramuriii mandibulei precum fascie stilomandibulară;
• Ligamentul stilomandibular este o îngroşare în marginea inferioară a
fasciei stilomandibulare.
– Acest ligament formează împreună cu baza craniului şi
marginea posterioară a ramurii mandibulei tunelul
stilomandibular prin care porţiunea profundă sau
retromandibulară a glandei parotide se prelungeşte în spaţiul
parafaringian
• acoperă atât faţa medială a glandei parotide cât şi musculatura stiliană

2. fascia (aponevroza) stilofaringiană (aripioara [aileron] faringiană Thoma

Ionescu)

49
 3. de la inserţia faringiană a fasciei stilofaringiene trece în plan sagital, la fascia
prevertebrală, septul sagital al lui Charpy (cloison sagittale).

6.4.3 Compartimentele spaţiului laterofaringian

Cele trei fascii subdivid spaţiul parafaringian în trei compartimente:

– Primul compartiment (A) se găseşte lateral de FTVS şi profund de peretele
medial al spaţiului masticator; această regiune conţine:
• o cantitate mică de grăsime/corpadiposparafaringian;
• porţiunea profundă sau retromandibulară a glandei parotide pătrunde
în marginea sa laterală.
– Al doilea compartiment (B) este un spaţiu îngust localizat între fascia
bucofaringiană şi FTVS;
• conţine numai o cantitate mică de ţesut conjunctiv lax + vase &nervi,
etc.
• este închis posterior de fascia stilofaringiană (aileron).
– Al treilea compartiment (C) al regiunii parafaringiene se află posterior de
fascia stilofaringiană şi este separat de spaţiul retrofaringian prin septul
sagital.
• Conţinutul (C):
– a.carotidã internã;
– v.jugularã internã;
– n.IX;
– n.X cu gg.inferior şi ramurile emise la acest nivel (laringeul
superior, rr.faringiene, r.cardiacã cervicalã superioarã)
– n.XI cu rr.internã şi externã;
– n.XII;
– gg.cervical superior simpatic + ramurile sale;
– limfogg.cervicali profunzi (Cuneo-Krause).

6.4.3.1 Terminologie

• A: spaţiu paramasticator/paraamigdalian

50
 • B: spaţiu paratonsilar/metaamigdalian

• C: spaţiu poststilian/teaca carotică

• Se folosesc alternativ 2 convenţii:

– prima convenţie referă spaţiile la FTVS şi defineşte:

• A = spaţiu prestilian;

• B+C = spaţiu retrostilian.

– a doua convenţie referă spaţiile la fascia stilofaringiană:

• A + B = spaţiu parafaringian;

• C = spaţiu carotic.

6.4.3.2 Conţinutul spaţiului prestilian

• a.faringiană ascendentã;

• a.palatină ascendentã;

• plexul venos faringian;

• mm.stilieni profunzi;

• n.IX care emite rr.tonsilare;

• extremitatea postero-superioară a glandei submandibulare, ocolită de artera facială;

• prelungirea medială (profundă) a parotidei;

• grăsime parafaringiană.

7 TRAHEEA CERVICALĂ
Traheea este un segment al căilor respiratorii, de formă tubulară, situată pe linie mediană în
partea inferioară a gȃtului şi în mediastin. Prezintă un schelet fibrocartilaginos format din 15 – 20 inele
cartilaginoase. Este unită superior cu laringele prin ligamentul cricotraheal (limita superioară se
proiectează la nivelul celei de-a şasea vertebre cervicale) iar inferior se bifurcă în dreptul celei de-a
patra vertebre toracale în cele 2 bronhii principale – dreaptă şi stȃngă. Prezintă două porţiuni: cervicală
şi toracală; traheea trece din regiunea cervicală în mediastinul superior, traversȃnd apertura toracică
superioară.

Superficială iniţial, are un traiect descendent oblic spre posterior, astfel încȃt la nivelul
bifurcaţiei este mai profundă decȃt la origine. Prezintă două impresiuni, ambele stȃngi: una superioară,
tiroidiană, dată de lobul stȃng tiroidian şi o impresiunea aortică, dată de arcul aortic.

51
Traheea cervicală se întinde de la origine, pȃnă la nivelul aperturii toracice superioare, delimitată de
marginea superioară a manubriului sternal, primele două coaste, de o parte şi alta, şi prima vertebră
toracală. Traheea cervicală este localizată în regiunea infrahioidiană şi este relativ superficială, fiind
uşor de abordat chirurgical.

În porţiunea sa cervicală, traheea este acoperită de LMFCP şi de muşchii infrahioidieni strenali:

sternohioidian şi sternotiroidian. La acest nivel se practică abordul inferior pentru mediastinoscopii.

În spaţiul suprasternal, delimitat de cele două lame ale fasciei cervicale şi incizura jugulară de
la nivelul marginii superioare a manubriului sternal, se află arcul venos jugular, anastomoza celor două
vene jugulare anterioare, dreaptă şi stȃngă, ce coboară în grosimea lamei superficiale a fasciei
cervicale. Find situat pretraheal, arcul venos jugular poate fi lezat în cursul traheotomiilor joase.

Istmul glandei tiroide se dispune anterior de cartilajele traheale 2 şi 3. De aceea, traheotomiile

se pot efectua fie superior, fie inferior de istmul tiroidian, evitȃnd arcadele tiroidiene – cea superioară
localizată supraistmic şi cea inferioară dispusă infraistmic. Superficial de trahee, coboară de la nivelul
istmului venele tiroidiene inferioare, învelite în lamele fasciale tiropericardice, pentru a se vărsa în
vena brahiocefalică stȃngă. Venele tiroidiene inferioare pot fi lezate în traheotomii. Anterior de
traheea cervicală se dispun limfoganglionii pretraheali şi timusul (la copil) sau grăsimea timică (la
adult), precum şi arterele toracice interne şi ramurile timice ale arterei tiroidiene inferioare. Dacă
există, anterior de trahee se localizează si artera tiroidiană ima cu origine în trunchiul brahiocefalic sau,
mai rar, din crosa aortei. Deşi prezentă doar în 10% din cazuri, localizarea ei anterior de trahee trebuie
avută în vedere în caz de traheotomie subistmică. O variantă anatomică o reprezintă traiectul
pretraheal al trunchiului brahiocefalic, plecat din porţiunea stângă a arcului aortei; trebuie cunoscută
şi evitată în abordurile traheei.

Raporturile posterioare ale porţiunii cervicale traheale sunt următoarele: esofagul este
posterior de marginea stângă a traheei cervicale iar posterior de marginea dreaptă a traheei urcă
nervul laringeu recurent drept şi se află muşchiul lung al gâtului ce se dispune peste vertebrele
cervicale.

În regiunea cervicală, lateral de trahee se află mănunchiul vasculonervos al gȃtului,

înmanşonat în teaca carotică. Artera carotidă comună este elementul medial al mănunchiului
vasculonervos, dispus juxtatraheal. Are origine diferită pe dreapta faţă de stȃnga: în dreapta porneşte
din trunchiul brahiocefalic, în dreptul articulaţiei sternoclaviculare drepte, iar în stȃnga are originea în
mediastin, din arcul aortic, după care urcă juxtatraheal la gȃt.

Lateral de trahee urcă artera vertebrală, cu originea în porţiunea prescalenică a arterei

subclavii.

La extremitatea superioară a traheei, polul inferior al lobului tiroidian stă pe latura traheei.
Profund de lobul tiroidian, artera tiroidiană inferioară dă ramuri traheo-esofagiene şi încucişează
nervul laringeu recurent. Acesta poate trece faţă de arteră anterior, posterior sau printre ramurile
acesteia. Nervul laringeu recurent împreună cu gg.limfatici ai lanţului recurenţial se identifică

52
chirurgical în trigonul lui Simon. Acesta este delimitat intern de traheea cervicală, extern de artera
carotidă comună iar superior de crosa arterei tiroidiene inferioare.

Deoarce esofagul, care este poziţionat profund de traheea cervicală o depăşeşte la stȃnga,
nervul laringeu recurent stâng este laterotraheal şi preesofagian, pe cȃnd cel drept este retrotraheal
şi lateroesofagian.

8 GLANDA TIROIDĂ

8.1 SITUAŢIE, CONFIGURAŢIE EXTERNĂ

Glanda tiroidă este o glandă endocrină, situată în regiunea infrahioidiană, anterior de trahee.
Este alcătuită din doi lobi laterali şi un istm ce uneşte lobii. Uneori, de la istm sau de la lobul stâng
urcă lobul piramidal. Fiecare lob tiroidian prezintă o faţa antero-laterală, o faţă postero-laterală, o
faţă medială, un pol superior şi un pol inferior. Istmul are o faţă superficială şi o faţă profundă şi două
margini: superioară şi inferioară.

8.2 RAPORTURILE GLANDEI TIROIDE

8.2.1 RAPORTURILE LOBULUI TIROIDIAN

Faţa antero-laterală este acoperită de muşchii infrahioidieni şi lama pretraheală a fasciei

cervicale.
Faţa postero-laterală are raport cu teaca carotică ce conţine pachetul vasculonervos al
gâtului (v.jugulară internă, a.carotidă comună, n.vag). Pe faţa postero-laterală a lobului tiroidian sunt
aderente glandele paratiroide, superioară şi inferioară.
Faţa medială are raport cu viscere cervicale: laringe, trahee, faringe, esofag. Tiroida este
aderentă la trahee şi se deplasează cu traheea în deglutiţie. Medial de lob găsim şi n.laringeu
recurent.
Polul superior este mai îngust decât cel inferior şi este extern de cartilajul tiroid al laringelui.
Polul inferior este voluminos şi se găseşte la 1-2 cm. superior de art. sternoclaviculară.
Fascia peritiroidiană provine din: lama pretraheală a fasciei cervicale şi teaca carotică;
inferior, fascia peritiroidiană se prelungeşte cu lama tiropericardică.

8.2.2 RAPORTURILE ISTMULUI TIROIDIAN

Este aplatizat; stă anterior de inelele traheale 2, 3 şi 4. Primul inel traheal este liber, poate fi
folosit în traheotomie.
Faţa superficială a istmului este acoperită de lama pretraheală a fasciei cervicale şi
mm.sternotiroidieni.

53
 Faţa profundă a istmului este în raport cu traheea.
Marginea superioară a istmului – de aici porneşte uneori lobul piramidal; această margine e
unită la hioid fie prin lig.tirohioidian, fie prin m.ridicător al glandei tiroide. La marginea superioară a
istmului se găseşte arcada arterială supraistmică.
Marginea inferioară are raport cu elemente vasculare:
 a.tiroidiană ima (uneori)
 arcada arterială infraistmică
 vena tiroidiană inferioară
 gg.limfatici pretraheali

Elementele vasculonervoase ce sunt inferior de istm trebuie protejate în traheotomiile

infraistmice.
Arcul venos jugular trebuie protejat în traheotomiile suprasternale.

8.3 VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA GLANDEI TIROIDE

ARTERE – tiroida are 5 pediculi arteriali: 2 laterali, pereche, şi 1 inferior.

 a.tiroidiană superioară – ram din carotida externă, abordează polul superior al lobului tiroidian şi dă
două terminale: una anterioară şi una posterioară. Ramura anterioară irigă partea superioară a lobului
şi trece superior de istm unde se anastomozează cu cea din partea opusă şi formează arcada
supraistmică. Ramura posterioară coboară posterior de lob, îl irigă şi se anastomozează cu a.tiroidiană
inferioară.
 a.tiroidiană inferioară – ram din trunchiul tirocervical al a.subclavii, profund de polul inferior al lobului
tiroidian intersectează nervul recurent (raport important în tiroidectomii) şi dă ramuri la glanda tiroidă:
posterior de lob se anastomozează cu a.tiroidiană superioară şi inferior de istm formează rar arcada
arterială infraistmică..
 a.tiroidiană ima (Neubauer) – provine fie din crosa aortei, fie din trunchiul brahiocefalic; urcă anterior
de trahee, în lama tiropericardică, la istm, pe care îl vascularizează.
VENE:
v.tiroidiană superioară drenează în vena jugulară internă prin trunchiul tiro-

linguo-facial;
 vv.tiroidiene medii drenează direct în jugulara internă;
 v.tiroidiană inferioară drenează în v.brahiocefalică stângă.
LIMFATICELE drenează în:
 gg.cervicali profunzi, din lungul venei jugulare interne;
 gg.lanţului recurenţial, de pe n.laringeu recurent

INERVAŢIA VEGETATIVĂ:
PROVINE DIN GANGLIONII SIMPATICULUI CERVICAL (GG.SPERIOR, GG.MIJLOCIU ŞI GG.INFERIOR) şi
fibrele sunt aduse la glandă:
 prin plexuri periarteriale
 prin nn.laringei (superior şi recurent)

54
9 GLANDA SUBMANDIBULARĂ
Glanda submandibulară este o glandă salivară mare localizată postero-inferior de
planşeul bucal; constă dintr-un lob superficial şi unul profund, ultimul dispus în interstiţiul
hiogloso-milohioidian şi, eventual, în loja glandei sublinguale (spaţiul sublingual submucos).
Ţesutul conjunctiv periglandular se diferenţiază formând o capsulă glandulară .

9.1 PEREŢII LOJEI GLANDEI SUBMANDIBULARE

Glanda submandibulară ocupă LOJA GLANDEI SUBMANDIBULARE (spaţiul

subfascial submandibular), delimitată astfel:

PERETELE SUPERO-LATERAL (peretele osos) corespunde foveei submandibulare de pe

faţa internă a corpului mandibulei şi inserţiei mandibulare a m.pterigoidian medial.

PERETELE INFERO-LATERAL (cutanat) este format de piele, m.platysma şi lama

superficială a fasciei cervicale; profund de m.platysma la acest nivel se găsesc ramuri provenite
din: r.cervicală a n.VII şi din n.transvers al gâtului.

PERETELE MEDIAL (muscular) corespunde planşeului bucal, rădăcinii limbii şi, posterior,
peretelui faringian. În plan superficial este format de muşchii digastric şi stilohioidian (frecvent
glanda submandibulară se prelungeşte inferior, peste aceşti muşchi, trecând superficial de
elementele trigonului carotic). În plan profund cuprinde în principal muşchii milohioidian şi
hioglos; acestora li se adaugă posterior şi m.stiloglos şi m.constrictor superior faringian. La
nivelul peretelui medial al lojei glandulare se găseşte interstiţiul hiogloso-milohioidian prin
care loja glandei submandibulare comunică cu spaţiul sublingual submucos.

Delimitarea interstiţiului hiogloso-milohioidian

 extern = marginea posterioară a m.milohioidian

 intern = m.hioglos
 superior mucoasa sublinguală acoperă milohioidianul şi trece pe hioglos
la nivelul rădăcinii limbii >>> se formează şanţul mucos alveololingual

Topografie şi conţinut intersiţiu HG-MH:

 porţiunea inferioară (cervicală) a interstiţiului este strict un pasaj intermuscular
şi conţine nervul hipoglos, însoţit de o venă comitantă (v.linguală superficială
inferioară);
 porţiunea superioară (sublinguală) este un pasaj submucos, în care se găsesc:
o ductul submandibular al lui WHARTON = trece superior de
n.XII printre milohioidian şi hioglos; ductul ajunge astfel sub
mucoasa planşeului bucal, eventual însoţit de lobul profund
al glandei submandibulare
o nervul lingual „ia la braţ” prin lateral ductul lui Wharton şi
apoi îşi trimite rr.terminale destinate mucoasei limbii

55
 Extremitatea postero-superioară a glandei, dispusă între pterigoidianul medial
şi peretele faringian, corespunde lojei paraamigdaliene.

9.2 CONŢINUTUL LOJEI GLANDEI SUBMANDIBULARE

 glanda submandibulară
 elemente situate superficial de glandă:
 vena facială proprie coboară superficial de extremitatea posterioară a
glandei (cu artera facială, care urcă în profunzimea glandei, realizează pensa
vaselor faciale); vena facială proprie primeşte v.submentală şi apoi se
uneşte cu v.retromandibulară formând vena facială comună ce coboară în
trigonul carotic unde va forma, frecvent, trunchiul tirolinguofacial
 bucla submandibulară a arterei faciale din care pleacă a.submentală;
peste vasele faciale trec la nivelul marginii inferioare a mandibulei filete
provenite din r.marginală a mandibulei (din n.VII) – acestea trebuie protejate
în cursul intervenţiilor chirurgicale locale
 vasele submentale trec sub marginea inferioară a mandibulei, spre planşeul
bucal; artera provine din a.facială, vena drenează în v.facială. A.submentală
dă ramuri glandulare.
 limfoganglioni submandibulari superficiali localizaţi pe traiectul venei
submentale şi cel al venei faciale, cu vasele limfatice alocate
 elemente situate profund de glandă:
o pachetul vasculonervos milohioidian trece pe m.milohioidian, profund de vasele
submentale
o nervul hipoglos (XII), însoţit inferior de o venă comitantă (v.linguală superficială
inferioară) are traiect pe m.hioglos, acoperit de fascia acestuia, profund de m.digastric şi
m.stilohioidian; va trece în interstiţiul hiogloso-milohioidian unde:
 se anastomozează cu n.lingual
 trimite n.m.geniohioidian (C1 – C2)
 trimite rr.terminale destinate mm.limbii
o limfoganglioni submandibulari profunzi se găsesc pe mm.milohioidian şi hioglos
o a.facială urcă profund de extremitatea posterioară a glandei (sau în plin ţesut glandular), pe
constrictorul superior faringian şi stiloglos; face buclă supraglandulară la nivelul lojei para-
amigdaliene şi se continuă între glandă şi mandibulă
 din porţiunea profundă a a.faciale pornesc a.palatină ascendentă şi r.tonsilară
 din bucla supraglandulară trec ramuri la glandă
o nervul lingual părăseşte spaţiul pterigomandibular şi se aşează pe hioglos, supero-medial
de glandă – la acest nivel este submucos şi are pe traiect gg.submandibular (parasimpatic)
care dă ramuri la glanda submandibulară
 în continuare arcul nervului lingual se dispune în interstiţiul hiogloso-milohioidian
unde „ia la braţ” prin lateral ductul lui Wharton
o ductul submandibular însoţit de prelungirea glandulară anterioară

9.3 DUCTUL SUBMANDIBULAR AL LUI WHARTON

Părăseşte glanda pe faţa profundă, prin hilul glandular.
Trece pe hioglos.
56
 Pătrunde în interstiţiul hiogloso-milohioidian.
Ajunge în spaţiul submucos sublingual unde se găseşte medial de
glanda sublinguală, pe m.genioglos.
În apropierea frenului lingual se găseşte o papilă mucoasă numită
caruncula sublinguală la care se deschid atât ductul submandibular cât şi
ductul sublingual principal al lui Bartholin.

9.4 INERVAŢIA GLANDEI SUBMANDIBULARE

9.4.1 Inervaţie senzitivă
Fibre trigeminale prin nervul lingual.
9.4.2 Inervaţie vegetativă

9.4.2.1 Inervaţia simpatică a glandei submandibulare

- sediul neuronului preganglionar – în măduva toracală superioară (coloana

cenuşie laterală)
- traseul fibrelor preganglionare
o din măduva toracală trec în lanţul simpatic toracal pe calea nn. spinali
toracali şi a rr.comunicante albe
o prin fibre interganglionare urcă în lanţul simpatic cervical
o ajung în ganglionul cervical superior şi fac sinapsă cu neuronul
postganglionar
- sediul neuronului postganglionar – în ganglionul cervical superior
- traseul fibrelor postganglionare:
o din ganglionul cervical superior merg prin nn.carotici externi
o apoi prin plexul carotic extern şi plexul arterei faciale
o din plexul arterei faciale trec la glanda submandibulară:
 fie direct
 fie tranzitând, fără sinapsă, gg.submandibular

9.4.2.2 inervaţia parasimpatică a glandei submandibulare

sediul neuronului preganglionar – în punte, în nucleul salivator superior

traseul fibrelor preganglionare:
 n.VII bis
 n.VII
 coarda timpanului
 n.lingual
57
sediul neuronului postganglionar – în gg.submandibular situat pe traiectul
n.lingual
traseul fibrelor postganglionare – din gg.submandibular trec direct în glanda
submandibulară

58
10 NERVII GÂTULUI

10.1 PLEXUL CERVICAL

1. n.occipital mic inervează
tegumentul occipitomastoidian şi
faţa medială a pavilionului urechii în
1/3 superioară
2. n.auricular mare inervează
tegument auricular (faţa medială a
pavilionului în 2/3 inferioare, concha
şi lobulul auricular) şi tegumentul
regiunii parotideomaseterice
3. n.transvers cervical inervează
tegumentul regiunii cervicale
anterioare
4. nn.supraclaviculari inervează
tegumentul la nivelul manubriului
sternal, fosei supraclaviculare mici,
regiunii infraclaviculare şi regiunii
deltoidiene
5. ansa hipoglosului inervează muşchi
infrahioidieni (omohioidian,
sternohioidian, sternotiroidian)
6. n.frenic
7.
8. n.m.tirohioidian
9. n.m.geniohioidian
10. r.meningeală a n.XII
11. r.sternocleidomastoidiană
12. rr.la mm.levator scapulae şi
scalenus medius
13. rr.trapeziene

SCHEMA PLEXULUI CERVICAL

Plexul cervical se formează din diviziunile anterioare ale nn.spinali C1 –

C4. Fiecare nerv, cu excepţia primului, se divide într-un ram ascendent şi unul
descendent; prin unirea acestor ramuri se formează cele 3 anse ale plexului
cervical:
 la vârful proceselor transverse ale primelor 3 vertebre cervicale

 acoperite de fascia prevertebrală

 anterior de m.levator scapulae şi m.scalenus medius

 profund de m.sternocleidomastoidian

 posterior de v.jugulară internă şi teaca carotică

59
RAMURILE PLEXULUI CERVICAL
Occipital mic ………………………… C2

Auricular mare ………………………… C2, C3

Superficiale
Transvers cervical ………………………… C2, C3

Supraclaviculari ………………………… C4, C4

Cu n.XII ………… C1, C2

Communicante Cu n.X ……………… C1, C2

Cu simpaticul………… C1, C2, C3, C4

Mediale
m.drept lateral al capului …… C1

m.drept anterior al capului …… C1, C2

Musculare
m.longus capitis …………… C1, C2, C3

Communicante cervicale.. C2, C3

Profunde
Frenic (şi fb.senzitive pt.seroase
C3, C4, C5
viscerale)…………………

Communicate cu n.XI ……………… C2, C3, C4

m.sternocleidomastoidian … C2

Laterale Musculare m.trapez……………… C3, C4

m.levator scapulæ ………… C3, C4

m.scalen mijlociu ………… C3, C4

10.2 NERVUL VAG

Nerv mixt.
ORIGINEA REALĂ
fibre somatosenzitive
(somatoaferente generale):
fibre viscerosenzitive
(visceroaferente generale):
 au origine în gg.superior al vagului
 central, se termină la nucleii senzitivi trigeminali din
trunchiul cerebral
 au origine în gg.inferior al vagului
 central, se termină în bulb, în nucleul tractului solitar

60
 fibre gustative (visceroaferente
speciale):
fibre parasimpatice
preganglionare
(visceroeferente generale):
fibre branhiomotorii
(visceroeferente speciale):
 au originea în gg.inferior al vagului
 central, se termină în bulb, la nucleul gustativ (Nageotte) -
porţiunea rostrală a nucleului solitar.
 au origine în bulb, în nucleul dorsal al vagului
 distribuţie viscerală, cervico-toraco-abdominală, cu sinapsă
în gg.previscerali şi/sau gg.intramurali viscerali
 au origine în nucleul ambiguu din bulb
 distribuţie în teritoriul branhial vagal (derivate de arc
branhial IV şi VI)

ORIGINEA APARENTĂ – prin filete radiculare, în şanţul retroolivar bulbar

TRAIECTUL NERVULUI VAG:

1. fosa craniană posterioară
2. gaura jugulară
3. la gât aparţine mănunchiului vasculonervos cervical, învelit de teaca carotică, la nivelul :
 spaţiul retrostilian
 trigonul carotic
 profund de m.sternocleidomastoidian (partea inferioară a regiunii
sternocleidomastoidiene)
4. străbate apertura superioară a toracelui şi trece în torace (în mediastinul superior apoi
în mediastinul posterior, unde formează plexul esofagian)
5. prin hiatusul esofagian al diafragmei, plexul esofagian (trunchiurile vagale) trece în
abdomen.

RAMURILE NERVULUI VAG – CLASIFICARE

ramura meningeală
ramuri cefalice
ramura auriculară

1. rr.faringiene
ramuri 2. rr.cardiace cervicale superioare
cervicale 3. n.laringeu superior
4. rr.cardiace cervicale inferioare
5. n.laringeu recurent
1. rr.cardiace toracice
2. rr.bronşice
ramuri toracice şi 3. plexul esofagian
abdominale 4. rr.gastrice
5. rr.celiace
6. rr.hepatice
7. rr.renale

1. ramura meningeală a n. vag inervează pahimeningele;

2. ramura auriculară a n. vag inervează zona Ramsay–Hunt (meatul auditiv extern şi
membrana timpanului);

61
 3. ramurile faringiene (principalele ramuri motorii ale faringelui) ale n.vag
inervează musculatura velopalatină (mai puţin tensorul vălului palatin), mm.
constrictori faringieni, mucoasa faringiană (sensibilitatea generală), glandele
mucoase
4. rr.carotidiene ale n. vag (neomologate) inervează sinusul şi glomusul carotic
5. nervul laringeu superior = are 2 ramuri:

a) ramura externă inervează mm.cricotiroidian şi constrictor inferior faringian

b) ramura internă ridică plica n.laringeu superior în recesul piriform al laringelui
(singura plică mucoasă pe care un nerv o ridică în organism) şi prezintă:
 rr.linguale pentru mucoasa valeculei epiglotice şi plicilor
glosoepiglotice
 rr.laringiene pentru mucoasa etajului supraglotic şi glotic
 rr.faringiene pt.mucoasa laringofaringelui
 rr.epiglotice pentru mucoasa epiglotei
6. nervul laringeu recurent:
a. în stânga = are origine din vagul stâng în mediastinul superior şi face ansă
pe sub crosa aortei;
b. în dreapta = are origine din vagul drept la baza gâtului şi face ansă pe sub
a.subclavie dreaptă.
c. trimite ramuri :

 rr.cardiace cervicale inferioare, pentru plexul cardiac (în dreapta)

 rr.cardiace toracice, pentru plexul cardiac (în stânga)
 rr.traheale pentru mucoasa traheală
 rr.esofagiene
 n.laringeu inferior (ram terminal al recurentului) se distribuie muşchilor
intrinseci ai laringelui. Se anastomozează prin ansa lui GALEN cu r.internă (senzitivă)
a n.laringeu superior şi astfel recurentul inervează mucoasa cavumului infraglotic şi
traheea.

10.3 NERVUL ACCESOR

Nervul spinal al lui Willis. Nerv motor.
ORIGINEA REALĂ ŞI TERITORIUL N. ACCESOR
Are două componente fibrilare:
1 N. accesor bulbar (sau nervul vagospinal) conţine fibre branhiomotorii cu originea
reală în nucleul ambiguu din bulb, care trec apoi prin ramura internă a nervului accesor în
gg.inferior al n. vag. Acestea vor lua calea rr. faringiene vagale spre muşchii palatului moale
(cu excepţia tensorului vălului palatin) şi a n.laringeu recurent (spre muşchii adductori ai
plicilor vocale).
2 N. accesor spinal conţine fibre somatomotorii cu originea reală în nucleul spinal al
accesorului (primele segmente cervicale), care iau calea ramurii externe a nervului XI,
inervând muşchii cefalogiri: sternocleidomastoidianul şi porţiunea cranio-cervicală a
muşchiului trapez.

62
 N E R V U L A C C E S O R ( X I ) nerv exclusiv motor
FIBRE VISCEROEFERENTE SPECIALE FIBRE SOMATOEFERENTE GENERALE
(BRANHIOMOTORII) (SOMATOMOTORII)

ORIGINE REALĂ: în nucleul ambiguu, din ORIGINE REALĂ: în nucleul spinal accesor, situat în
bulbul rahidian măduva spinării la nivelul primelor 5 segmente spinale
cervicale (C1 - C5)
TRAIECT: fibrele branhiomotorii trec
succesiv prin: TRAIECT: fibrele somatomotorii străbat succesiv:

 rădăcina craniană (bulbară) a  rădăcina spinală a nervului accesor

n.accesor  nervul accesor
 nervul accesor  ramura externă a nervului accesor
 ramura internă a nervului accesor TERITORIU INERVAT:
TERITORIU INERVAT:
 m.sternocleidomastoidian
 muşchi ai laringelui  m.trapez
 muşchi ai faringelui
 muşchi ai vãlului palatin

ORIGINEA APARENTĂ TRAIECT RAMURI

 rãdãcina cranianã = în  rãdãcina spinalã urcã prin canalul

şanţul retroolivar al bulbului
rahidian
 rădăcina spinală = pe faţa
laterală a măduvei spinării
(la nivelul primelor 5
segmente spinale cervicale)
vertebral şi intrã prin gaura
 în spaţiul retrostilian, din
occipitalã mare în fosa cranianã
nervul accesor pleacã
posterioarã
douã ramuri terminale:
 cele două rădăcini ale n.accesor se
ramura internã
unesc în fosa cranianã posterioarã
(n.fonator) şi ramura
şi realizeazã nervul accesor
externã (n.cefalogir,
 n.accesor iese din fosa cranianã
destinat mm.SCM şi
posterioarã prin gaura jugularã şI
trapez)
trece în spaţiul retrostilian

ORIGINEA APARENTĂ
 rădăcina spinală (rădăcina constantă) – pe faţa laterală segmentelor spinale
cervicale 1-5;
 rădăcina bulbară (rădăcina facultativă) – şanţul retroolivar bulbar.

TRAIECTUL NERVULUI ACCESOR

1. rădăcina spinală urcă în canalul vertebral şi intră în fosa craniană posterioară prin gaura
occipitală mare;
2. rădăcina bulbară se îndreaptă lateral, peste tuberculul jugular, şi se alătură rădăcinii
spinale
3. la intrarea în compartimentul antero-medial al găurii jugulare cele două rădăcini se unesc
şi formează trunchiul n.XI;
4. inferior de gaura jugulară, deci sub tavanul spaţiului retrostilian, nervul XI trimite 2
ramuri:
63
 a. ramura internă, pătrunde în gg.inferior al vagului şi
b. ramura externă trece inferolateral: străbate m.SCM, îl
inervează, apoi continuă prin trigonul omotrapezian până
la m.trapez, pe care îl inervează de asemenea.

10.4 NERVUL HIPOGLOS

Nervul motor al limbii.

ORIGINE REALĂ
N. XII conţine fibre somatomotorii cu originea în nucleul motor al hipoglosului din bulb.

ORIGINE APARENTĂ
Prin filete radiculare în şanţul preolivar bulbar.

TRAIECT
1. Porţiune endocraniană: La origine n.XII se află în fosa craniană posterioară pe care o
părăseşte prin canalul hipoglosului.
2. În porţiunea extracraniană nervul hipoglos are traiect la nivelul:
- spaţiul retrostilian
- trigonul carotic
- rădăcina limbii: pe m.hioglos, profund de glanda submandibulară, apoi prin
interstiţiul hiogloso-milohioidian;
- corpul limbii: pe m.genioglos, profund de glanda sublinguală, apoi rr.linguale
continuă pe genioglos în corpul limbii (porţiunea liberă).
* traiectul la nivelul limbii în raport cu glandele submandibulară şi
sublinguală corespunde spaţiului submandibular (vezi fascia cervicală).

RAMURI ŞI TERITORIU
Singurele ramuri proprii ale nervului hipoglos sunt ramurile linguale terminale care inervează muşchii
limbii:
- muşchii intrinseci ai limbii (longitudinali superior şi inferior, vertical şi transvers);
- muşchi extrinseci ai limbii (genioglos, hioglos, condroglos şi stiloglos).

64
BIBLIOGRAFIE
1. Guidera AK, Dawes PJ, Fong A, Stringer MD. Head and neck fascia and compartments: no
space for spaces. Head & neck 2014; 36(7): 1058-68.
2. Som PM, Curtin HD. Fascia and spaces of the neck. Head and neck imaging 4th ed St Louis,
Mo: Mosby 2003: 1805-27.
3. Grodinsky M, Holyoke EA. The fasciae and fascial spaces of the head, neck and adjacent
regions. American Journal of Anatomy 1938; 63(3): 367-408.
4. Donner MW, Bosma JF, Robertson DL. Anatomy and physiology of the pharynx.
Gastrointestinal radiology 1985; 10(3): 196-212.
5. Gray H, Williams PL, Gray H. Gray's anatomy. 37th ed. Edinburgh ; New York: C. Livingstone;
1989.
6. Sakamoto Y. Classification of pharyngeal muscles based on innervations from
glossopharyngeal and vagus nerves in human. Surgical and radiologic anatomy : SRA 2009; 31(10):
755-61.
7. Feneis H, Dauber W. Pocket atlas of human anatomy : based on the international
nomenclature. 4th ed. Stuttgart ; New York: Thieme; 2000.
8. Netter FH. Atlas of human anatomy. 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2010.
9. Sakamoto Y. Interrelationships between the innervations from the laryngeal nerves and the
pharyngeal plexus to the inferior pharyngeal constrictor. Surgical and radiologic anatomy : SRA 2013;
35(8): 721-8.

65