Tulburări cronice ale circulației

mezenterice

Zeanov Vladislav
Ocluzia cronică a vaselor mezenterice

•Ischemia cronică a intestinului, care se

dezvoltă atunci când alimentarea cu
sânge a acestuia este perturbată din
cauza obstrucției sau spasmului
vaselor mezenterice;
Ocluzia cronică a vaselor mezenterice

•Se dezvoltă cu o tulburare circulatorie

de lungă durată în ramurile viscerale
nepereche ale aortei abdominale
(artera celiacă, arterele mezenterice
superioare sau inferioare), ducând la
ischemie intestinală.
Sinonime

• Ischemie intestinală cronică

• Angina pectorală intestinală
• Angina abdominală
• Ischemie abdominală
• insuficienta arteriala mezenterica
• Sindromul ischemic abdominal
• Sindromul ischemic visceral
Alimentarea cu sânge a organelor digestive
 Alimentarea cu sânge a organelor digestive este
efectuată de 3 ramuri viscerale nepereche ale aortei
abdominale:
trunchi celiac,
artera mezenterică superioară
artera mezenterică inferioară.
Toate cele trei bazine sunt strâns legate între ele
prin colaterale.
Anastomoza intermezenterică directă este arcul
Riolan, care se găsește în mod normal la 2/3 din
oameni. O legătură importantă între arterele
mezenterice superioare și inferioare este artera
marginală (marginală) a lui Drumond.
Scurt istoric

• Primul raport de infarct intestinal precedat de

ischemie intestinală cronică a fost făcut de
Despre în 1834.
• Termenul „angina abdominală”, care a
supraviețuit până în zilele noastre, a fost introdus
în practica clinică de G. Bacelli (1905)
• Prima operație cu succes a arterei mezenterice
superioare (trombendarterectomie) a fost
efectuată de R. Shaw în 1957.
Relevanţă

• Frecvența leziunilor stenotice ale ramurilor

viscerale ale aortei abdominale, conform
autopsiei, este de 19,2 - 70%, iar conform
angiografiei - 4,1 - 53,5%
• Operațiile pentru această patologie reprezintă
doar 2% din toate operațiile pe partea
abdominală a aortei și ramurile acesteia.
Etiologie

• Modificări funcționale (arteriospasm,

hipotensiune arterială de origine centrală,
hipoglicemie, afecțiuni medicamentoase,
policitemie)
• Modificări organice (factori de compresie extra-
arterial (congenitali și dobândiți), boli și anomalii
în dezvoltarea ramurilor viscerale)
• Modificări combinate
Etiologie

• Factori de compresie congenitali: originea si

pozitia anormala a arterelor, ligamentul falciform
al diafragmului, crura mediala a diafragmei,
elementele plexului solar
• Anomalii congenitale: aplazie, hipoplazie a
arterelor sau aortei însăși în segmentul
intervisceral, hemangioame, șunturi
arteriovenoase congenitale
Etiologie

Factori de compresie dobanditi:

• tumori
• anevrisme aortice abdominale
• fibroza periarterială
• fibroza retroperitoneala
Factori iatrogenic

• Ateroscleroza
• Arterita
• Anevrisme disecante ale aortei descendente
• Fistule arteriovenoase traumatice
• Anevrisme
Patomorfologie

• Modificările patologice ale peretelui intestinal în

tulburările cronice discorculatorii sunt diverse.
• În toate straturile peretelui intestinal, sunt
detectate procese degenerative care sunt
caracteristice enteritei lente cu atrofie severă a
membranei mucoase.
• Se dezvoltă degenerarea formațiunilor nervoase
intramurale
Patomorfologie
Clasificare

• I - Stadiul despăgubirii
• II - Stadiul subcompensarii (ischemie datorata
sarcinii functionale asupra organelor digestive)
• III - Stadiul decompensării (ischemia restului
funcțional al organelor digestive)
• Stadiul modificărilor ulcerativ-necrotice ale
organelor digestive
Stadiile bolii

• Curs asimptomatic - stadiu de compensare

• Stadiul microsimptomatice (subcompensare) -

ischemie ca urmare a unei sarcini funcționale
asupra organelor digestive (stadiul de frontieră,
pacienții se asociază cu „otrăvire”, aport
alimentar intens, consum de alcool)
Stadiul decompensarii

• O populație specială
de ulcere gastrice și
duodenale
• Enterită
• Colita
• stricturi postinfarct
ale intestinului
subțire și gros
 Clinica
Semne de ischemie în trei bazine
diferite: -Durere
● Trunchi celiac - Disfuncție intestinală
● Artera mezenterică superioară - Scădere în greutate
● Artera mezenterică inferioară
Clinica

•Forma celiacă (dureroasă).

•Mezenteric proximal (disfuncție a
intestinului subțire)
•Mezenteric distal (disfuncție de colon)
•amestecat
 Clinica
Forma Frecvență, % Sursa durerii Începutul durerii Localizare Caracter

Celiaca 76 Epigastrala 15-20 de minute Epigastru, Convulsii intense

după masă hipocondrul drept

Mezenteric Intestinul 30-40 de minute Durere,

proximal 40 subtire după masă Mezogastru plictisitoare, difuză
(mezogastric)
Colonul
Mezenteric distal 8 descendent La defecare Regiunea iliacă Dureri
stângă
(flancul sting)
disfuncție intestinală

dispepsie gastrica dispepsie intestinala

65% cazuri
dispepsie gastrica

Încălcarea funcției secretoare, motorii și de evacuare a stomacului +

insuficiență pancreatică exocrină + încălcarea funcției motorii și
secretorii a vezicii biliare și a căilor biliare intrahepatice

• Senzație de greutate în epigastru

• Eructații, arsuri la stomac, regurgitare
• Greață, vărsături
• Senzație de amărăciune în gură
Dispepsie intestinală

Insuficiență pancreatică exocrină, malabsorbție în intestinul subțire și

funcția de evacuare a colonului

Constipație și/sau scaune moale

flatulență
Diagnosticare

• Pe baza plângerilor, istoricului, grupului de risc pentru posibila

dezvoltare a leziunilor aterosclerotice ale aortei abdominale și
ramurile sale viscerale nepereche
• Suflu sistolic în proiecția ramurilor viscerale ale aortei abdominale
(14-92%)
• teste de stres
Diagnosticare

• Irrigoscopie
• EGDS și colonoscopie cu biopsie
• Ecografia aortei abdominale și a pancreasului
• ecografie, angiografie
• Aorto-arteriografie cu contrast cu raze X în proiecții frontale și
laterale
• Angiografie CT cu reconstrucție 3D
Irrigoscopie

• Distribuția neuniformă a
contrastului
• Fragmentarea sulfatului de bariu
în suspensie
• Dispariția haustrării
examinare cu raze X

Semne caracteristice:
Defecte de umplere
"Amprente"
"Pipă"
Stenoze segmentare
Colonoscopia

• Colită difuză sau segmentară

• Atrofie mucoasei + polipi
• În biopsie - umflarea membranei
mucoase, o scădere a numărului
de cripte, dezvoltarea zonelor
de fibroză, dilatare și
angioectazie a vaselor stratului
submucos.
Angiografie
Angiografie

Semne de înfrângere:
- Absolut (deformari, stenoze, ocluzii vasculare, anevrisme)
- Indirect (repara restructurarea circulatiei viscerale - dezvoltarea
patului colateral).
Semne indirecte de stenoză

• Hipocontrast al arterei afectate

• Expansiunea compensatorie a garanției adiacente atunci când aceasta este
intactă
• O creștere a diametrului arterei hepatice în comparație cu diametrul
splenicului
• Contrastare mai lungă a secțiunilor distale ale arterei afectate
• Expansiunea ramurilor anastomozelor celiaco-mezenterice și
intermezenterică
• Flux sanguin reversibil de-a lungul ramurilor arterei viscerale ocluzate
Examen ultrasonografic (Doppler)
Eco cord
Angiografie CT cu reconstrucție 3D
Tratament

Conservator în stadiul I
● Dieta cu hipocolesterol
● Statine (atorvastatina 10-40 mg/zi) + hepatoprotectori (Essentiale N)
● Statine + inhibitor de absorbție a colesterolului (ezentimibe)
● Heparine cu greutate moleculară mică (Fraksiparin 0,3 ml 1 dată/zi
timp de 2 săptămâni)
● Antioxidanti (Trimetazidina 20mg de 3 ori pe zi cu mesele, timp de 3
luni, de 2 ori pe an)
Tratament

• Angioprotectoare + îmbunătățirea microcirculației (Trental 5.0 IV

picurare timp de 10 zile)
• Preparate enzimatice (Festal - pancreatină + componente biliare +
hemiceluloză)
• Antispastice (No-shpa 120-240 mg în 2-3 doze)
• Reducerea flatulenței (Meteospasmil 1 capsulă 2-3 r/zi timp de 2
săptămâni)
• Igienizarea colonului, probiotice
Tratament

• Stadiul II - cu stenoze
nesemnificative hemodinamic
(mai puțin de 50%) ale arterelor
viscerale, se prescrie terapia
conservatoare.
• Stadiul III și stadiul II cu stenoze
semnificative hemodinamic -
tratament chirurgical
• ● Endarterectomie
• ● Operațiuni de ocolire
• ● Angioplastia si stentarea
sectiunilor ingustate ale
arterelor afectate
Tratament

Metode de operare:
● Paliativ
● Operatii de decompresie a
trunchiului celiac
● Reconstructiv
Tratament

• Operațiile paliative de simpatectomie periarterială se efectuează cu forme

distale de leziune a arterelor viscerale, modificări secundare ale pancreasului,
care se bazează pe implementarea cu succes a blocajelor novocainei (în
cazurile de pancreatită cronică) în regiunea ganglionilor semilunari și mari și
nervi celiaci mici.
• Operațiunile de decompresie reprezintă 55,7% din numărul total de
operațiuni.
Tratament

Operatii:
● Ligamentotomie mediană
● Crurotomie
● Eliminarea factorilor de
compresie dobanditi
Tratament

• Pentru decompresia trunchiului celiac se

folosesc două abordări operaționale:
laparotomia mediană superioară și
toracofrenolubotomia stângă.

• Avantajul laparotomiei este mai puține

traumatisme și posibilitatea de revizuire a
tubului digestiv
Tratament

Reconstrucții ale ramurilor viscerale ale aortei abdominale:

● Restabilirea fluxului sanguin antegrad prin tromboendarterectomie,
rezecția unei artere cu replantare în aortă sau arteră protetică cu
autogrefă sau proteză sintetică
● Crearea de căi de intrare „shunt” de ocolire
● Operație de comutare (anastomoze aortoviscerale și atrioviscerale)
Tratament

Reconstrucția
ramurilor viscerale
ale aortei
abdominale.
Vă mulțumim pentru atenție!