VARIANTE ANATOMICE MULTIPLE ALE VASELOR RENALE DREPTE

REZUMAT Variatii multiple ale vaselor renale drepte si testiculare au fost descoperite la o disectie de rutina a unui cadavru de sex masculin, in varsta de 65 de ani. Individul era sanatos si nu prezenta anomalii. Variatiile gasite au fost: prezenta a 3 artere renale drepte, cu originea in artera suprarenala inferioara, din mijlocul arterei renale drepte, doua vene renale drepte, cu originea in artera testiculara dreapta provenita din artera renala inferioara dreapta si terminatia venei testiculare drepte in vena renala dreapta. O cunoastere a variatiilor anatomice vasculare in relatia cu rinichiul drept si glanda suprarenala este importanta pentru operatiile de transplant de rinichi si de suprarenale. INTRODUCERE Areterele renale reprezinta o pereche de ramuri colaterale ale aortei abdominale. In mod normal, fiecare rinichi primeste o singura artera renala. Drenajul venos al fiecarui rinichi este realizat printr-o singura vena renala, care conduce sangele venos din rinichi in vena cava inferioara. Vena renala stanga se anastomozeaza cu suprarenala stanga si venele gonadale. Arterele gonadale (testiculare sau ovariene) sunt ramuri colaterale ale aortei abdominale. In mod normal, fiecare gonada este vascularizata de o singura artera gonadala. Venele gonadale de pe ambele parti sunt tributare unor vase diferite. Vena gonadala dreapta este tributara venei cave inferioare, iar vena gonadala dreapta se varsa in vena renala stanga. Artera suprarenala inferioara dreapta este, in mod obisnuit, un ram al arterei renale drepte. Am observat variatii anatomice ale vaselor renale drepte, ale suprarenalei inferioare drepte si ale vaselor gonadale. Cunosterea acestor variatii de catre urologi, radiologi si chirurgi, este importanta. Obiectivul acestui studiu este sa puna in alerta medicii in legatura cu variatiile vaselor renale. Acest studiu poate servi chirurgilor care utilizeaza tehnici medicale invazive. REZULTATE In timpul unei disectii anatomice complexe pe abdomenul unui cadavru masculin (in

varsta de 65 de ani), am observat variatii multiple are vaselor renale drepte si testiculare (Fig. 1 & 2). Rinichiul drept era vascularizat de 3 artere renale, dintre care 2 aveau originea pe fata laterala a aortei abdominale, iar una pe fata anterioara a acesteia. Artera renala superioara se impartea in 3 ramuri, iar arterele renale mijlocie si inferioara se ramificau in cate 2 ramuri fiecare, prehilar. Printre aceste 7 ramuri ale celor 3 artere renale, 2 dintre ele patrundeau in rinichi strapungand fata anterioara a acestuia, pe cand celelalte 5 intrau in rinichi prin hilul renal. Artera suprarenala inferioara dreapta isi avea originea in portiunea mijlocie a arterei renale drepte si avea raport cu glanda suprarenala, trecand profund spre artera renala superioara (Fig. 2 ). Din artera renala inferioara se desprindea artera testiculara dreapta (Fig. 1). Rinichiul drept era drenat de 2 vene renale, de dimensiuni aproximativ egale, ambele fiind tributare venei cave inferioare. Venei renale situate inferior (dintre cele 2) ii era tributara vena testiculara dreapta. Vasele renale, suprarenale si testiculare de pe partea stanga erau normale.

DISCUTII Arterele renale au origine in aorta abdominala, chiar sub emergenta arterei mezenterice superioare. Arterele renale accesorii se intalnesc frecvent.
(1-3)

Ele

patrund in rinichi fie suprahilar, fie infrahilar. Aceste raporturi cu structurile invecinate pot varia. Bayramoglu a gasit artere renale aditionale bilaterale, cu originea in aorta abdominala si o vena renala dreapta accesorie, insotind artera renala dreapta aditionala. (4) Aceste anomalii au fost asociate cu These anomalies were associated with unrotated kidneys with extrarenal calyces and pelvis. Anormalitatile arterelor renale sunt cel mai adesea datorate dezvoltarii diferite a pozitiei rinichilor.
(5)

Rinichii incep sa se dezvolte in cavitatea pelvina si apoi urca

inspre pozitia lor finala, in regiunea lombara. Atunci cand rinichii sunt situati in pelvis, ei sunt vascularizati de colateralele arterelor iliace comune. In timp ce rinichii urca in regiunea lombara, vascularizatia lor se va schimba de la cea realizata de artera iliaca comuna la cea realizata de aorta abdominala. Arterele renale accesorii pornesc din aorta abdominala, fie superior, fie inferior de artera renala principala, al carei traseu il urmaresc inspre hilul renal. Este important sa se stie ca arterele renale accesorii

sunt ramuri terminale. Astfel, daca o artera accesorie este lezata, portiunea rinichiului vascularizata de aceasta poate deveni ischemica. Arterele suprarenale superioare de desprind de obicei ca ramuri din artera frenica inferioara, artera suprarenala mijlocie din aorta abdominala, iar cea inferioara din artera renala. Variatiile anatomice in ceea ce priveste originile acestor artere au fost si ele gasite si discutate,
(6-7)

considerand artera suprarenala mijlocie ca fiind cea cu

cele mai multe variante anatomice dintre cele 3 artere suprarenale. (8) Arterele testiculare isi au originea in aorta abdominala, chiar sub originile arterelor renale. Variatiile anatomice sunt comune in cazul acestor artere si au fost gasite si analizate. Arterele testiculare pot avea origini diferite. Pot chiar sa fie absente: una sau ambele artere isi pot avea originile in artera renala, artera suprarenala sau artera lombara. Ele pot fi ramuri ale unui trunchi comun si pot fi 2, 3 sau 4 pe aceeasi parte.
(9)

Venele renale sunt tributare venei cave inferioare. Vena renala dreapta dreneaza sangele decat de la rinichiul drept, in timp ce vena renala stanga va drena sangerle de la glanda suprarenala stanga si gonada stanga, prin vena suprarenala si venele gonadale. Variantele anatomice ale venelor renale sunt rareori comparate cu cele ale arterelor renale. Variatii ale venei renale drepte sunt mai des intalnite decat pe cea stanga (6.7%).(10) Vene renale duble au fost gasite si descrise de Malcic- Grbz.
(11)

Senecail a gasit 2 variante anatomice inedite ale venei renale stangi. Ei au descoperit un cerc venos aortic cirmcumflex si o bifurcatia retro-aortica a venei renale stangi. Prima anomalie resulted from the persistence of the embryonic renal venous collar. A doua se datora unui model particular al venei cave inferioare.
(12)

Malcic-Grbz a

gasit ramificatii are venei renale stangi. Conform rezultatelor echipei, vena renala stanga se dividea in 3 ramuri, dintre care cea mai superioara dintre acestea era tributara venei azygos, in timp ce celelalte 2 ramuri drenau sangele venos in vena cava inferioara. Intr-un studiu amanuntit facut asupra variantelor anatomice ale venei renale realizat de Satyapal, renal collars au fost gasite in 0.3% din cazuri, vena renala retro-aortica in 0.5% cazuri, vene renale accesorii in 0.4% din cazuri, iar posterioara primara tributara in 23.2% din cazuri. (13) Vena testiculara dreapta se varsa in vena cava inferioara. Variatiile acestei vene sunt intalnite foarte rar. Asala a descoperit ramuri terminale are venei testiculare ce se varsau in vena renala dreapta.
(14)

Variatiile descrise aici, au fost deja raportate ca situatii individuale de variatii, dar intalnirea variantelor anatomice ale vaselor renale, suprarenale si testiculare la aceeasi persoana nu au fost gasite pana acum. In cazul de fata, vena suprarenala

inferioara dreapta, poate fi compresata de artera renala superioara. Prezenta a trei artere renale si doua vene renale poate exercita presiune asupra bazinetului , generand astfel hidronefroza. Variatiile arteriale, ca oricare alte variatii anatomice, nu pot fi ignorate pe parcursul interventiilor chirurgicale abdominale. Cunoasterea acestor variatii ale originilor arterelor, in aceasta regiune a hilului renal si a regiunii para- aortice, poate fi de o importanta semnificativa pentru urologii care realizeaza operatii de conservare a nefronilor, transplant renal si control a hipertensiunii arteriale renale. Aceste variatii pot fi demonstrate preoperator de angiografii selective. Cunoasterea variatiilor poate de asemenea sa asigure ghidarea in procedurile endovasculare cum ar fi embolism terapeutic si angioplastii. Variatiile anatomice multiple in apropierea hilului renal se gasesc si la pacienti normali si cunoasterea acestora este extrem de folositoare pentru radiologi, urologi si chirurgi in general.

BIBLIOGRAFIE 1. Singh G, Ng YK, Bay BH. Bilateral accessory renal arteries associated with some anomalies of the ovarian arteries a case study. Clin Anat 1998; 11:417-20. 2. Satyapal KS, Haffejee AA, Singh B, et al. Additional renal arteries: incidence and morphometry. Surg Radiol Anat 2001; 23:33-8. 3. Bordei P, Sapte E, Iliescu D. Double renal arteries originating from the aorta. Surg Radiol Anat 2004; 26:474-9. 4. Bayramoglu A, Demiryurek D, Erbil KM. Bilateral additional renal arteries and an additional right renal vein associated with unrotated kidneys. Saudi Med J 2003; 24:535-7. 5. Moore KL, Persaud TVN. The Developing Human: Clinically Oriented Embryology. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2002. 6. Brohi RA, Sargon MF, Yener N. High origin and unusual suprarenal branch of a testicular artery. Surg Radiol Anat 2001; 23:207-8. 7. Bordei P, St Antohe D, Sapte E, Iliescu D. Morphological aspects of the inferior

suprarenal artery. Surg Radiol Anat 2003; 25:247-51. 8. Manso JC, DiDio LJ. Anatomical variations of the human suprarenal arteries. Ann Anat 2000; 182:483-8. 9. Bergman RA, Cassell MD, Sahinoglu K, Heidger PM Jr. Human doubled renal and testicular arteries. Ann Anat 1992; 174:313-5. 10. Janschek EC, Rothe AU, Hlzenbein TJ, et al. Anatomic basis of right renal vein

extension for cadaveric kidney transplantation. Urology 2004; 63:660-4. 11. Malcic-Grbz J, Akalin A, Gmsc B, Cavdar S. Clinical implications of

concomitant variations of the testicular, suprarenal and renal veins: a case report. Ann Anat 2002;184:35-9. 12. 13. Senecail B, Bobeuf J, Forlodou P, Nonent M. Two rare anomalies of the left Satyapal KS, Kalideen JM, Haffejee AA, Singh B, Robbs JV. Left renal vein

renal vein. Surg Radiol Anat 2003; 25:465-7. variations. Surg Radiol Anat 1999; 21:77-81. 14. Asala S, Chaudhary SC, Masumbuko-Kahamba N, Bidmos M. Anatomical

variations in the human testicular blood vessels. Ann Anat 2001; 183:545-9.