Sunteți pe pagina 1din 60

1

FACULTATEA DE MEDICINA DENTARA


DISCIPLINA DE PARODONTOLOGIE PROGRAMUL DE REZIDENTIAT

TEMATICA REZIDENTIAT- SPECIALITATEA PARODONTOLOGIE
TEMA nr. 1
Introducere. Istoricul Parodontologiei.
Obiectul Parodontologiei - ramura medico-chirurgicala a stiitelor stomatologice.
Stadiul actual al cunostintelor de specialitate in Parodontologie.Terminologie.
Introducere.
Printre cele mai rspndite boli ale organismului se numr i bola parodontal,
afeciune cronic cu caracter inflamator care cuprinde 95% din populaia adult.
Parodontologia, ca tiin de baz a stomatologiei, a cunoscut remarcabile progrese in
domeniile etiopatogeniei, profilaxiei i tratamentului.
Stabilirea etiologiei microbiene a bolii n cadrul unor circumstante favorizante a deschis noi
perspective n abordarea bolii parodontale i n planul terapeutic.
Istoricul Parodontologiei
Cercetrile paleontologice au precizat ca boala parodontal a aparut odat cu omul, fiind
observat la craniile populaiilor preistorice.
Leziuni osoase distructive ale parodoniului marginal au fost evideniate prin mijloace
moderne de investigaie la mumii mblsmate n urm cu 4000 de ani, n Egiptul antic.
Unelte rudimentare de igien oral au fost descoperite n Mesopotamia la Ur sub forma de
scobitori de aur datnd din anii 3000.Ch. n India antic i n China antic s-au descoperit
texte medicale care se refera la bolole parodontale. n Grecia anticA Hippocrates a descris
bolile parodontale considernd tartru ca principala cauz i ginfivoragia ca simptom
principal. Scriitori romani ca Aulus Cornelius Celsius i Paul din Egina au descris amanunit
bolile parodontale i au recomandat masuri de vigien profilactice si masuri terapeutice.
Un rol important l-au avut scrierile arabe. Avicenna i Albucassis (sec X, XI) au dezvoltat
cunotine asupra simptomatologiei bolii parodontale, descriind retracia gingival,

2

supuraia, ulceraiile, au subliniat rolul tartrului n etiologie bolii parodontale i importana
detartrajului minuios.
n perioada Renaterii s-au dezvoltat cunotinele medicale n mod deosebit anatomia i
chirurgia, concomitent cu arta, muzica, literatura.
John Hunter (sec XVIII) a sintetizat cunostinele asupra bolilor parodontale , iar Kunstmann,
Robicseck i Riggs n secolul al i-lea au descris procedeele de tratament chirurgical i
anume chiuretajul subgingival, gingivectomia, operia cu lambou.
Secolul al XIX-lea este foarte important deoarece au avut loc descoperiri importante:
anestezia local, radiografia, identificarea bacteriilor din placa bacteriana.
Secolul XX vine cu noi tehnici de cercetare i cu implementarea unor noi concepte privind
nelegerea biologiei parodoniului i etiologia bolii parodontale.
Obiectul Parodontologiei - ramura medico-chirurgicala a stiitelor stomatologice.
Parodontologia modern este fundamentat tiinific pe baza a numeroase studii clinice i
cercetri experimentale care au subliniat rolul factorilor de iritaie i n mod deosebit a placii
bacteriene n etiologia formelor inflamatorii. Aceti factori nu sunt singulari, alaturi de ei un
rol important avndu-l factorii favorizani n special cei sistemici care influeneaz debutul
i evoluia acestor mbolnviri prin afectarea potenialului biologic i de aprare al
tesuturilor parodontale.
Actualmente Parodontologia ca disciplin de baz a tiinelor medicale stomatologice are un
funfament stiinific solid legat i de alte numeroase discipline: histologia, imunologia,
microbiologia, histochimia,etc. Terapia complexa a bolii parodontale implic att metode
legate de profilaxie, de terapie medicamentoasa, dar si tehnici chirurgicale tot mai
complexe care urmaresc nu numai stabilizarea bolii, ci i regenerarea esuturilor distruse
tehnici de chirurgie plastic parodontal.
Terminologie
Literatura de specialitate nu prezint la ora actual o terminologie i o clasificare
internaional unic privind parodoniul marginal i bolile care l afecteaz. Temenii folosii
n parodontologie prezint numeroase variante care nu au ns semnificaii esenial diferite.
Termenul de parodoniu este adoptat de majoritatea arilor europene printre care i Romnia.
n literatura scandinav,n Anglia i America se folosete termenul periodontiu, cu valoare
semantica egala.

3

TEMA nr 2
Evolutia filogenetica a sistemului de fixare a dintilor de structurile maxilare.
Dezvoltarea embrionara a dintilor si a parodontiului marginal.
Consideratii privind structura functionala a cementului, desmodontiului si osului alveolar.
Primele doua luni ale etapei intrauterine de dezvoltare a organismului reprezint perioada
embrionar sau embriogeneza cnd se formeaz la extremitatea cefalic o cavitate
transversal mare: stomodeum (gura primitiv). Aceasta este limitat superior de mugurele
frontonazal subdivizat n mugurele nazal intern situat median i 2 muguri nazali externi,
lateral de 2 muguri maxilari i inferior de 2 muguri mandibulari. n sptmna 6-7, din
mugurele nazal intern se schiteaz un segment, din care ulterior se vor forma: osul incisiv
sau premaxilar, palatul osos i gingia din zona frontal superiooar pn la septul
interalveolar dintre incisivul lateral si canin. Centrii de osificare ai acestei zone se produc
din sptmnile 6-7 de via intrauterin. Din sptmna a 6-a incepe, diferenierea
osteoblatilor, cementoblatilor, odontoblatilor, care vor produce os, cement si dentin.
Procesele alveolare, cementul, desmodoniul i gingia din zonele laterale superioare pn la
canini inclusiv, se formeaz din mugurii maxilari. ncepnd cu luna a III-a pn la natere se
desfasoar perioada fetal sau organogeneza, caracterizat prin procese de morfogenez i
histodifereniere.
Dezvoltarea embrionar a dinilor i a parodoniului marginal.
Dinii se dezvolt din ectoderm smalul i din mezenchim pulpa dentar, dentina i
cementul se formeaz prin osificarea direct a esutului conjunctiv.
Dezvoltarea dinilor ncepe printr-o etap de proliferare din saptamana a asea, cnd celulele
mucoasei stomodeum-ului prezint o intens multiplicare, formnd lama dentar primar,
din care, ncepnd din luna a treia intrauterin, apar nti mugurii dentari temporari i apoi
mugurii dinilor frontali permaneni, ai premolarilor i molarilor.
n etapa de histodifereniere, mugurii dentari au forma unui clopot caracterizat prin
invaginarea poriunii profunde n raport cu direcia de erupie.
Celulele periferice situate la suprafaa convex a mugurelui dentar formeaz epiteliul
(stratul) adamantin extern.
Celulele invaginate ale mugurelui dentar sunt nalte, de form hexagonal i formeaz
epiteliul (stratul) adamantin intern. Sunt ameloblati cu rol n diferenierea celulelor din jur:

4

odontoblatii i fibroblatii pentru viitorul organ pulpar, care n acest stadiu este situat n
concavitatea clopotului, formnd papila dentar. ntre cele dou straturi: adamantin intern
i extern, se formeaz organul smalului din celulele stelate (reticul stelat), care n timp
sufer un fenomen de regresiune. Cele 2 straturi epiteliale (adamantin extern i intern)
formeaz epiteliul adamantin redus sau unit, care n poriunea bazal stabilete jonctiunea
smalt-dentin. De la acest nivel, in sens caudal (n continuarea epiteliului adamantin) se
constituie teaca epitelial a rdcinii, teaca HERTWIG.
Sacul dentar care deriv din mezenchim va forma cementul desmoniului i sacul alveolar.
Concomitent cu formarea papilei dentare i a organului smalului mezenchimul din jurul
mugurelui dentar se organizeaz n sacul dentar care mpreun cu continutul su alctuiesc
n luna a 3-a intrauterin foliculul dentar. Sacul dentar nconjoar organul smaltului i papila
dentar ca o capsula constituit din fibre circulare.
Stratul extern al sacului dentar contribuie activ, prin osteoblaste, la depunere de os, att la
maxilar, ct i la mandibul, captul extern al fibrelor sale fiind cuprinse n osul alveolar.
Stratul intern al sacului dentar format din cementoblaste contribuie la formarea cementului
radicular n care este nglobat capatul intern al fibrelor sale. Sacul dentar se constituie in
poriunea sa central prin aciunea firoblastelor n desmodoniu cu ligamentul periodontal.
Formarea rdcinii: La nivelul urmatoarei jonctiuni smalt-cement, nainte de a incepe
formarea rdcinii, teaca HEWING se curbeaz spre interior n unghi drept i formeaz
diafragma epitelial suspendat printr-un ligament oblic n hamac. Rdcina se formeaz
i se alungete pe masur ce diafragma epitelial coboar. La monoradiculari, teaca
HERTWIG se prezint ca o singur structur tubular. La pluriradiculari, deschiderea
central a diafragmei epiteliale este traversat de lambouri orizontale care o mpart n 2 sau
3 orificii corespunztoare bifurcrii sau trifurcrii viitoarei rdcini. Fragmente din teaca
HERTWIG pot persista sub forma resturilor epiteliale ale lui MALASSEZ, fiind localizate
n lungul rdcinii i n zonele de bifurcare sau trifurcare ale acesteia.
Resturile epiteliale MALASSEZ sunt mai frecvente la tineri, dar persista toata viata i au
putut fi evidentiate i la 70 de ani (NOYES, SCHOUR). Se presupune ca resturile lui
MALASSEZ degenereaz prin calcifiere i formeaz cementiculi. In urma inflamaiei aceste
resturi epiteliale, pot genera formaiuni chistice sau profileaz n locurile unde se produc

5

fenomene osteice, n zonele de bi- i trifurcaie radicular, ca i n lungul rdcinii. Astfel
se creeaza condiii pentru o patologie inflamatorie, resorbitiv, la aceste niveluri.
Cementogeneza: ncepnd din sptmna a asea i.u. se difereniaz la nivelul sacului dentar
cementoblati care elaboreaza proteoglicani i glicoproteine. Acestea prin polimerizare
formeaz substana fundamental cementoid. Fibrele sacului dentar tangente la suprafaa
dentinei dispar i sunt nlocuite cu fibre de colagen care se orienteaz n unghi drept fa de
suprafaa radicular n care ptrund i sunt nglobate n cementul format prin depunerea
ionilor de calciu sub form de cristale de hidroxiapatit. n cursul vieii cementoblatii
formeaz i depun permanent noi straturi de cement contribuind la formarea rdcinii,
migrarea vertical a dintelui i imbunatairea implantrii.
Desmodoniul: Tesutul conjunctiv situat n spaiul dento-alveolar i are originea n
elementele celulare i fibrilare din sacul dentar. Dupa difereniere cementoblatii se aliniaz
n zona intern iar osteoblatii n zona extern a sacului dentar fiind la originea cementului
i a osului alveolar. Fibroblatii sunt concentrai n zona central i produc fibre de colagen
la nceput neorientate funcional. Fibrele de colagen rmn nglobate cu un capt n cement
i cu cellalt n osul alveolar. n timpul erupiei i dup realizarea planului ocluzal, fibrele
colagene se difereniaz funcional pe grupe:
fibre gingivale de la cement la gingie
fibre dento-alveolare sau transseptale de la cementul unui dinte la cementul celui vecin
fibre alveolodentare
Oasele alveolare: se formeaz att la maxilar ct i la mandibul prin centre de osificare
desmal. Procesul de osificare ncepe n jurul mugurilor dentari dinspre interior spre inferior
i exterior. Oasele alveolare se unesc n mod complet i fr elemente de difereniere de
baza maxilarului i arcada bazal a mandibulei. Osteoblatii sunt principalele celule
formatoare ale osului alveolar. Oasele alveolare sunt ntr-o permanent remaniere n cursul
vieii. Cele mai importante fenomene de restructurare funcional se produc dup erupia
dinilor odat cu stabilirea rapoartelor de ocluzie: solicitrile exercitate asupra dinilor
determin depunerea de os lamelar orientat funcional sub influena traciunii ligamentului
parodontal.


6

TEMA 3
STRUCTURA FUNCTIONALA A PARODONTIULUI DE INVELIS.

Comportamentul functional al componentelor gingivale: epiteliu, corion si sistemul
ligamentelor supraalveolare.
Structura functionala a parodontiului de sustinere
Comportamentul functionala al componentelor profunde: cement radicular, desmodontiu
si os alveolra.
Parodoniul marginal are dou componente principale:
A. parodoniul superficial sau de nveli format din gingie cu: epiteliu
gingival,
- corion gingival,
- ligamente supraalveolare.
B. parodoniul profund de susinere sau funcional format din
cement radicular,
desmodoniu,
os alveolar.
GINGIA (PARODONIUL DE NVELI)
Gingia este unul din esuturile care acoper cavitatea bucal; ea ncepe la linia muco-
gingival i acoper procesele alveolare n jurul prilor cervicale ale dintelui. Rolul su este
de a furniza un ataament epitelial organic i de a acoperi partea coronar a dintelui.
Gingia poate fi mprit n trei zone adiacente:
gingia marginal (liber sau neataat) de 1,5 mm lime;
gingia ataat (solidarizat ferm la osul subjacent) cu limi diferite;
gingia interdentar (papilar) situat ntre doi dini adiaceni.


7

Gingia marginal liber este partea cea mai coronar a gingiei i corespunde sulcus-ului
gingival. Ea nu ader la dinte i formeaz peretele moale al anului gingival. Limea
marginii gingivale libere variaz ntre 0,5-2mm.Gingia marginal sntoas are profil
ascuit n lam de cuit, aspect regulat, consisten ferm i textur neted.
Ea se ntinde n sens apical pn la anul gingival (depresiune puin profund a
suprafeei gingivale) care corespunde prii celei mai coronare a ataamentului unui dinte.
anul gingival la unii pacieni este marcat, n timp ce la alii este inexistent.
Gingia fix, ataat se situeaz apical n raport cu gingia marginal i anul
gingival liber. Este solidarizat ferm la dinte i la osul alveolar subiacent, are textur
granitat i consisten ferm. nlimea gingiei variaz de la o regiune a cavitii bucale la
alta (1-9 mm), i depinde esenial de dinii pe care-i acoper, de poziia pe arcad i de
localizarea frenurilor i a bridelor mucoase.
Gingia fix are n general o nlime mai mare la maxilar dect la mandibul, n
special la incisivii i molarii maxilarului pe faa vestibular i pe faa lingual a primului
molar mandibular i este foarte ngust la molarii 2 i 3 mandibulari.
Dup Ainamo i Coll (1981) gingia ataat devine tot mai larg pe msur ce
pacientul nainteaz n vrst.
n general, gingia ataat este mai larg n regiunile maxilare anterioare i mai
ngust n regiunile molare i premolare.
Gingia ataat este considerat ca un element important al meninerii unei gingii
sntoase. Ea este limitat spre apex de ctre linia muco-gingival care marcheaz debutul
mucoasei alveolare. Aceasta este legat n manier lax de structurile subiacente, prezint o
suprafa neted, este acoperit de un strat fin de epiteliu i nu poate suporta aceeai
friciune ca suprafaa gingiei ataate.
Gingia interdentar (papila) este partea gingiei situat n spaiul interproximal
(ambrazura gingival) creat de dinii adiaceni n contact i are o form piramidal n zona
frontal sau are aspectul unui cort cu o depresiune pe muchia superioar n zona lateral.
n sens mezio-distal, forma papilei interdentare, n general triunghiular, depinde de
contururile proximale ale dinilor care creeaz spaiile interproximale:
papila este scurtat i ngustat cnd contururile sunt plate, i contactele
interproximale largi,

8

papila este larg i nalt cnd contururile proximale sunt mai convexe cu o
zon de contact mic, cu direcie coronar,.
papile proeminente cnd dinii sunt n incongruen, cu spaiu interdentar, fie
mic, fie absent.

Dac esutul gingival s-a retractat astfel nct nu mai atinge zonele de contact
interproximale, sau dac exist o diastem, nu mai exist col, ca i n cazul n care gingia
ocup complet spaiul interdentar.
Aspecte clinice ale gingiei sntoase.
Culoarea gingiei sntoase este roz coral, uniform de la gingia ataat pn la creasta
gingiei marginale. Variaz totui considerabil n funcie de cantitatea de melanin din
esuturi, de grosimea epiteliului, de gradul de keratinizare i de vascularizaia esutului
conjunctiv. Adesea, este albastru nchis sau brun la indivizii cu pielea nchis. Culoarea
gingiei este mai palid, chiar uor albicioas n zonele de hiperkeratoz, de reacie fa de
impactul alimentar traumatizant.
Aspectul suprafeei gingivale este granitat (stippling) sau de coaj de portocal datorit
unor fascicole de benzi de colagen cu direcie perpendicular ntre mucoas i periost. Acest
aspect este mai evident la gingia sntoas, la adult i mai ales pe versantul vestibular al
crestei.
Consistena este ferm, n special n zona de gingie fix i prezint un aspect uor mai lax
cu depresionare la comprimare cu sonda boant, la nivelul marginii i vrful papilelor.

Caractere histologice ale gingiei
Din punct de vedere histologic, gingia se compune dintr-un esut conjunctiv fibros
acoperit de un epiteliu pavimentos stratificat.
Epiteliul gingival este format din:
epiteliul oral sau extern,
epiteliul joncional sau de jonciune,
epiteliul sulcular, epiteliul anului gingival, sau intern.

9

Epiteliul extern care acoper suprafaa bucal a gingiei marginale este fie keratinizat, fie
para-keratinizat, n timp ce epiteliul anului gingivo-dentar i epiteliul de jonciune nu sunt
keratinizate.
Epiteliul sulcus-ului este mai subire ceea ce favorizeaz ptrunderea produilor bacterieni ai
plcii dentare n esutul conjunctiv al gingiei i favorizeaz inflamaia i distrucia tisular.
Epiteliul care acoper mucoasa alveolar este fin i nekeratinizat.
Epiteliul bucal cuprinde patru straturi de celule:
stratul bazal;
stratul spinos;
stratul granulos;
stratul cornos.

Celulele epiteliale sunt la origine celule bazale i se transform progresiv avnd
caracteristicile fiecrui strat celular pe msur ce migreaz ctre suprafa. Acest proces se
numete keratinizare. La sfrit celulele se descuameaz. Ritmul de nnoire celular (turn-
over) al epiteliului este de 10 - 12 zile. Celulele epiteliale sunt legate unele de altele prin
structuri numite desmozomi, iar celulele bazale sunt legate de lama bazal prin
hemidesmozomi.
Jonciunea ntre epiteliul gingival i esutul conjunctiv subiacent este n general sinuoas,
sub forma unor digitaii epiteliale (proiecii de celule epiteliale n esutul conjunctiv). Se
consider c aceast alternan de esut conjunctiv - digitaii epiteliale este cea care d
aspectul granitat (coaj de portocal) texturii de suprafa a gingiei ataate.
Grosimea epiteliului gingival este meninut prin echilibrul dintre neoformarea de celule
bazale i descuamarea suprafeei de celule mai btrne. Epiteliul sulcular i epiteliul de
jonciune sntoase cuprind mai puine straturi (strat bazal i strat spinos), nu sunt
keratinizate i nu prezint digitaii epiteliale.
n regiunea epiteliului de jonciune, celulele sunt legate biologic de dinte prin
hemidesmozomi i o membran bazal. nnoirea celular n epiteliul de jonciune este de 1
6 zile.
esutul conjunctiv al gingie se numete lamin proprie. Este constituit din dou straturi:
stratul papilar (subiacent epiteliului);

10

stratul reticular (contiguu periostului osului alveolar).

Constituenii principali ai conjunctivului gingiei marginale sunt:
fibre de colagen (aproximativ 60%);
substana interstiial;
celule;
vase sanguine;
ramuri nervoase.

Fibrele de colagen menin ferm gingia marginal pe dinte i furnizeaz o jonciune
strns gingiei la rdcina dentar i la osul alveolar subjacent. Ele sunt:
fibre alveolo-gingivale (gingivo-periostale);
fibre dento-gingivale (gingivo-cementare) care merg de la suprafaa rdcinii la
gingie i se rspndesc n evantai spre gingia liber;
fibre trans-septale care reunesc dinii adiaceni;
fibre circulare care nconjoar dintele ca un inel fr a se insera pe dinte sau
alveole;
fibre longitudinale.

Fibrele de colagen sunt fibre solide asemntoare unei corzi care leag i menin
esuturile ntre ele n uniti funcionale. Ele sunt formate din trei lanuri polipeptidice
interconectate care formeaz molecule colagenice de baz. Aceste molecule se agreg i
formeaz filamente colagene care la rndul lor se reunesc n fibre colagenice. n gingie se
gsete o mas dens de fibre colagene legate ntre ele, spre deosebire de esutul conjunctiv
al mucoasei alveolare unde numrul acestora scade, gsindu-se i fibre elastice i musculare.
Substana fundamental interstiial este vscoas i constituit esenial din
mucopolizaharide i glicoproteine.
Mucoasa gingivo-bucal ndeplinete funcii deosebit de importante pentru
meninerea strii de sntate bucal:
funcia de protecie;
funcia de resorbie;

11

funcia emuctorial;
funcia de lubrefier i insalivare.

Epiteliul joncional specializat al gingiei marginale libere formeaz ataamentul
epitelial al gingiei la suprafaa dintelui, care este nnoit n mod constant de-a lungul vieii
(Schreder i Listgarten).
Epiteliul de jonciune are o lime de aproximativ 2 mm n sens corono-apical i
nconjoar fiecare dinte la colet i reprezint legtura dintre gingie i suprafaa smalului, de
la nivelul jonciunii amelo-cementare la nivelul cel mai profund al anului gingival.
Pe plan embriologic este format din unirea epiteliului bucal i a epiteliului adamantin
resorbit.
n sens apical const n numai cteva straturi celulare, iar n sens coronar const n
15 30 straturi celulare. Subiacent fundului sulcusului, epiteliul joncional are 0,15 mm
grosime.
Epiteliul joncional este format din dou straturi: bazal i sub-bazal, rmne
nedifereniat i nu se keratinizeaz. Interfaa dintre celulele bazale i esutul conjunctiv ca i
lamina bazal extern se realizeaz prin hemidesmozomi; rata de nnoire (turn over) a
epiteliului de jonciune este de 4 - 6 zile n comparaie cu cea a epiteliului oral (6 - 12 zile).
Toate celulele epiteliului de jonciune sufer o migrare coronar continu, chiar cele
n contact imediat cu structura dentar. Astfel de celule trebuie s se dezvolte continuu i s
restabileasc ataamentul lor hemidesmozomal.

anul gingival (sulcus) este spaiul creat atunci cnd se ndeprteaz gingia
marginal de suprafaa dentar. Sulcus-ul merge de la creasta gingiei marginale pn la
nivelul cel mai coronar al epiteliului de jonciune.
Adncimea medie a sulcus-ului este de 1,8 mm (1 - 3 mm). Adncimea clinic a
anului gingival nu corespunde cu adncimea hstologic, aceasta din urm fiind mai mare.
Fluidul gingival sau fluidul crevicular, este secretat permanent de esutul conjunctiv
gingival i filtrat n sulcus prin peretele fin sulcular. Acest fluid asigur curirea mecanic a
sulcusului, posed proprieti antimicrobiene i conine anticorpi, ceea ce mrete

12

mecanismul de aprare al gingiei. Secreia crete n timpul masticaiei i n strile
inflamatorii ale gingiei.
Vasularizaia gingiei provine din ramuri ale arterelor alveolare superioare i
inferioare:
arteriole supraperiostale;
arteriole interdentare;
arteriolele ligamentului parodontal.
Vascularizaia gingiei este abundent i prezint numeroase anse capilare care se
ntind i traverseaz lamina propria i fiecare papil conjunctiv, explicnd de ce se pot
vedea att de bine variaiile de culoare n cazul transformrilor vasculare din gingie.
Inervaia gingiei este asigurat de ramuri colaterale din ramul maxilar i mandibular
al trigemenului.
La maxilar inervaia este realizat de nervul alveolar superior i de ramul labial al
nervului infraorbitar. Inervaia gingie palatine este asigurat de nervul nazo-palatin i palatin
anterior.
La mandibul inervaia vestibular a gingiei este asigurat de nervul bucal, pentru
molari i premolari i de nervul mentonier, pentru dinii anteriori. Nervul lingual inerveaz
gingia mandibular pe partea lingual.
Legtura dintre dinte i alveol, dinte i gingie, ca i dintre fiecare dinte i vecinul
su este realizat prin structurile ataamentului conjunctival, care includ:
fibre gingivale - dau reziliena i rezistena gingiei i o ataeaz pe suprafaa
dentar subiacent fa de ataamentul epitelial,
ligament parodontal - const din fibre de colagen fibrele Sharpey care se inser
pe osul alveolar i pe suprafaa radicular celule, vase, nervi i substana
fundamental,
cement,
os alveolar.

Aceste ultime trei elemente constituie parodoniul profund, sau parodoniul de
susinere


13

Parodoniul de susinere
Parodoniul profund de susinere sau funcional este alctuit din urmtoarele
componente:
desmodoniul sau ligamentul parodontal,
cementul radicular,
osul alveolar.

Ligamentul parodontal (desmodoniul) este un ansamblu de esuturi care
nconjoar rdcina unui dinte i servesc la legarea dintelui de osul alveolar. Este constituit
dintr-un esut conjunctiv al crei component principal este reprezentat de fasciculele
fibrelor colagenice intricate i continui, ordonate sub forma unei reele, care merge de la
dinte la osul alveolar.
Aceste fibre sunt numite fibre principale ale ligamentului parodontal. Pe dinii n
erupie activ se consider c fasciculele fibroase sunt organizate n trei straturi, lucru care
nu a fost identificat la dinii umani care i-au terminat erupia.
Lrgimea medie a spaiului desmodontal la un dinte adult n funcie este de 0,18 mm
i este sub form de clepsidr, mai larg spre apex (0,25 mm), avnd poriunea cea mai
ngust (0,17mm) n zona de rotaie (hypomochlion).
Dimensiunile spaiului dento - alveolar variaz n funcie de:
vrst - este mai larg la adolesceni i tineri,
gradul de erupie - mai ngust la dinii neerupi,
gradul de funcionalitate al dintelui - este mai larg la dinii cu funcie
normal, activi; hiperfuncia prin suprasolicitare mrete dimensiunile
spaiului,
afeciuni sistemice.

Suprafaa alveolar total variaz ntre 50-275mm
2
pentru monoradiculari i
aproximativ 450mm
2
pentru pluriradiculari i este mai mare la molarii maxilari.
Componentele desmodoniului sunt:
fibre ligamentare,
celule,

14

substan fundamental,
vase de snge, limfatice i nervi.

Fibrele desmodontale sau ligamentul parodontal sunt reprezentate de numeroase
fibre de colagen (53-74%), puine fibre de oxytalan (distribuite n principal n jurul vaselor
sanguine i mai aproape de cement) i rare fibre elastice.
Fibrele colagenice sunt dispuse n mai multe grupe:
fibrele alveolare supracrestale merg de la cementul radicular al dintelui la
creasta osului alveolar n direcie apical, uor oblice, sub epiteliul joncional;
fibrele orizontale se situeaz sub cele crestale i merg perpendicular de la dinte la
osul alveolar;
fibrele oblice sunt cele mai numeroase, merg n direcie coronar de la dinte la
os, inserndu-se pe cement mai apical dect pe osul alveolar;
fibrele apicale se repartizeaz n evantai n jurul apexului ctre osul contiguu,
radiar, oblic sau chiar vertical.

Fibrele principale au un traiect sinuos, ele se inser n cement de partea dentar i n
osul alveolar de partea opus. Ele sunt denumite n zonele terminale dinspre cement i os
fibre Sharpey.
n ligamentul parodontal se gsesc elemente celulare precum: celule mezenchimale
nedifereniate, fibroblati, osteoblati, osteoclati, cementoblaste, resturi epiteliale Malassez.
Cu excepia resturilor epiteliale Malassez, care sunt reziduuri ale tecii Hertwig, toate
celelalte celule sunt implicate n distrucia i formarea esuturilor ligamentului parodontal,
cementului i osului alveolar.
Rolul ligamentului parodontal este urmtorul:
funcie mecanic;
funcie organo-genetic;
funcie de nutriie;
funcie senzorial.


15

Cementul radicular
Cementul este un esut calcificat care acoper rdcina dinilor i furnizeaz un mijloc
de ancorare pe dinte a fibrelor din ligamentul parodontal, fiind, esenial, un tip de esut
conjunctiv cu un grad ridicat de mineralizare.
Exist dou tipuri distincte de cement:
Cementul acelular se gsete n principal n prile coronare ale rdcinilor fiind
constituit din straturi dense de fibre colagene calcificate, separate prin linii de cretere
care sunt zone de material interfibrilar calcificat. Straturile sunt n general paralele cu
axul mare al dinilor.
Cementul celular se gsete mai mult n regiunile apicale ale rdcinilor i n zonele de
furcaie la pluriradiculari. n interiorul masei de cement celular se gsesc cementocite
localizate n lacune provenind din cementoblastele care au fost nglobate n cement n
cursul formrii sale. Ele sunt alimentate prin canalicule. Cementul celular i cementul
acelular funcioneaz att ca esut de ataament pentru ligamentele parodontale ct i ca
esut de acoperire a rdcinii.
Cementul este format n permanen la suprafaa rdcinilor de ctre celulele
ligamentului parodontal, i nu se poate vorbi de cementogenez la nivelul suprafeelor
radiculare denudate de ataamentul lor de esut conjunctiv.
Cementul este constituit din fibre de colagen calcificate i dintr-o substan fundamental
interfibrilar. Cementoblastele formeaz o matrice organic numit i cementoid care
se calcific secundar pentru a forma cementul.
Cementul este constituit din: 45 50% materii anorganice; 50 55% materii organice i
ap. Aceast compoziie face ca cementul s fie puin mai dur dect osul.
Grosimea cementului variaz de la 16 60 m n jumtatea coronar a rdcinii i 150
200 m la nivelul 1/3 apicale.
Osul alveolar
Este constituit din procese osoase care se proiecteaz pornind de la prile bazale
ale maxilarului i mandibulei. Aceste procese sunt constituite esenial din os spongios sau
trabecular acoperit de o poriune extern mai dens numit os cortical. Procesele
alveolare se dezvolt n acelai timp cu dinii i dup extracia dinilor ele se resorb
progresiv.

16

Alveolele sunt spaiile osului alveolar n care se inser rdcinile dinilor i sunt
acoperite de un strat osos numit os alveolar propriu-zis sau lamina cribriform, numit
astfel deoarece prezint numeroase orificii minuscule n care se inser fibrele Sharpey, i
care este strbtut de vase de snge. Aceast poriune osoas este vizualizat pe
radiografii printr-o linie alb numit lamina dura. Acest strat osos acoper de
asemenea i creasta osului interproximal, fiind denumit pe Rx. lamina dura crestale.
Osul spongios i corticala care nconjoar osul alveolar propriu-zis se numete os
alveolar de susinere.
Procesele alveolare se submpart n funcie de rapoartele anatomice cu dinii pe
care-i nconjoar:
os interproximal sau sept interdentar;
os inter-radicular;
os radicular.

Procesele alveolare sntoase nconjoar rdcinile pn la 1-2 mm de jonciunea
amelo-cementar. Creasta osului interproximal este situat n poziie mai coronar dect
osul radicular adiacent. Grosimea i conturul osului alveolar depind esenial de poziia
dinilor pe arcad i de relaia ntre dini.
Dinii vestibularizai pe arcad vor avea un os vestibular subire i un os radicular
palatin/lingual mai gros. n unele cazuri nu exist acoperire osoas pe o poriune a
rdcinii. Dac este vorba de o zon izolat aceasta este o fenestrare, iar dac, din
contra, defectul osos este la nivelul osului marginal este vorba de o dehiscen.
n absena oricrei patologii, unghiul pe care l face creasta interproximal cu dinii vecini
depinde de poziia relativ a acestor dini.
n general, limita osului proximal va fi paralel cu o linie trasat ntre dou jonciuni
amelo-cementare vecine. Dac un dinte a basculat sau a egresat n raport cu dinii
adiaceni, osul alveolar va fi nclinat paralel cu o linie trasat ntre jonciunile amelo-
cementare vecine, n timp ce la dinii cu aceeai nlime de erupie osul interproximal va
avea o margine orizontal.

17

Osul alveolar, n cursul evoluiei ontogenetice, prezint numeroase fenomene de remaniere i
restructurare, printr-un proces echilibrat ntre apoziie i resorbie, n raport cu relaiile
interdentare i ocluzale.
n cadrul complexului morfo-funcional cement-desmodoniu-os alveolar, care asigurplantarea
dinilor n alveole, osul alveolar are urmtoarele funcii:
fixeaz fibrele ligamentului parodontal,
preia solicitrile exercitate asupra dintelui (presiunile) i le transform n
traciuni dispersate
asigur un suport integru pentru rdcin, constituind un bra de prghie intra-
alveolar de 2/3 din lungimea dintelui.

Dintele mpreun cu parodoniul su formeaz o unitate masticatorie numit odontom.
n cursul evoluiei odontomului se pot distinge trei faze morfofuncionale:
1. Faza de evoluie sau de cretere care dureaz pn n momentul n care dinii
ajung n contact cu antagonitii. Pe msur ce se formeaz rdcina se
formeaz i apofiza alveolar i elementele desmodontale. n aceast faz se
realizeaz relaiile funcionale n paralel cu cele morfologice, fenomenele
caracteristice acestei faze se succed rapid timp de 6 7 ani;
2. Faza de echilibru este perioada structurrii macro i microscopice care asigur
durabilitatea i relaiile morfofuncionale dintre odontom i organism. Dureaz
cteva decenii, iar schimbrile se produc ntr-un ritm foarte lent, nct aparent
nu se observ nici o modificare;
3. Faza de involuie se termin odat cu expulzia dinilor de pe arcad, deoarece
existena i structura parodoniului sunt condiionate de prezena dinilor pe
arcad. Dup Gottlieb i Orban faza de involuie ar fi normal, fiziologic, un
fenomen de mbtrnire. Faza de involuie la dentiia permanent ncepe de
obicei n a treia sau a patra decad a vieii
Cele patru esuturi diferite care constituie parodoniul, gingia, ligamentul parodontal, osul
alveolar i cementul sunt distincte din punct de vedere anatomic, dar din punct de vedere
funcional, ele sunt interdependente n ceea ce privete meninerea unei structuri de susinere
sntoase i viabile ale dintelui.

18

TEMA 4
EPIDEMIOLOGIA BOLII PARODONTALE
Ancheta epidemiologica in patologiile infectioase de la nivel parodontal, particularitati si
semnificatii ale acesteia la bolnavii parodontopati cu afectiuni sistemice.
Rolul placii bacteriene in producerea parodontitelor marginale cronice (PMC).
Rolul si contributia factorilor locali favorizanti in producerea, evolutia si agravarea PMC.
Factorii generali sistemici, de mediu si contributia lor in dezvoltarea sau agravarea si
evolutia PMC.




TEMA 5:
CONCEPTII MODERNE ASUPRA MECANISMELOR DE PATOGENITATE
MICROBIANA SI AL ALTOR MECANISME IMPLICATE IN PERIOADA
ACTUALA IN PRODUCEREA BOLII PARODONTALE.
Cavitatea orala ca ecosistem bacterian aflat in interactiune cu gazda.
Speciile patogene ale cavitatii orale, patogenii parodontali si speciile parodontopatogene
putative.
Formarea biofilmului la nivel parodontal si particularitati ale placii bacteriene supra si
subgingivale.
Mecanisme de actiune a patogenilor specifici la nivel parodontal.
Teoriile clasice vs. concepte moderne





19

TEMA 6:
MODALITATI CONCEPTUALE PRIVIND ETAPELE EXAMENULUI CLINIC
OBIECTIV AL PARODONTIULUI MARGINAL IN CONDITII DE SANATATE SI
DE IMBOLNAVIRE.
Preliminariile examenului clinic obiectiv:
1. Acordul informat al pacientului.
2. Dialogul cu pacientul metodologie de culegere a informatiilor pro-parodontale.
3. Utilizarea chestionarelor pentru: ancheta alimentara, ancheta asupra igienei orale,
chestionarul de boli sistemice.
4. Culegerea datelor anamnestice armonizata cu instruirea pacientului. Informarea
asupra mecanismelor de boala si posibilii co-factorii implicati, corectarea erorilor de
igiena.
5. Explicarea conceptului de nivel de risc si nivel de afectare.
6. Evaluarea anamnestica comprehensiva a pacientului; istoricul patologiei parodontale
curente, valoarea datelor din antecedentele heredo-colaterale si personale,
stomatologice si generale.
Metodologia examenului clinic parodontal:
1. examenul parodontiului de invelis,
2. evaluarea parodontiului profund parodontometria,
3. consemnarea datelor culese in parodontograma.
Indicii folositi in parodontologie, clasificare, sensibilitate / specificitate, mod de
consemnare in foaia de observatie.







20


TEMA 8:
PARTICULARITATI NOSOLOGICE ALE FORMELOR CLINICE SI A
SIMPTOMATOLOGIEI GINGIVITELOR CRONICE IN CONTEXTUL
RECUNOASTERII ETIOLOGIEI MICROBIENE SI A ALTOR FACTORI
LOCALI SI GENERALI ASOCIATI .
gingivite asociate unor bacterii specifice( Treponema pallidum , Neisseria gonorae ,
Mycobacterium chelonae ) - forme rare
o diagnosticul de certitudine se realizeaza prin examen microbiologic
gingivite virale ( gingivita herpetica)
o manifestate prin gingivite dureroase
initial se formeaza vezicule , apoi ulceratii acoperite de fibrina
gingivite de cauza fungica ( candidoza ) ; apare mai ales la pacientii - imunodeficienti
o cu secretie salivara redusa
o sub tratament cu corticosteroizi
o tratati cu antibiotice cu spectru larg
manifestarile gingivale ale imunosupresiei ( Eritemul liniar gingival ) - clinic apare o
banda care limiteaza gingia libera
o nu dispare in urma imbunatatirii igienei sau surfasajului
gingivita asociata histoplasmozei
o apar initial leziuni nodulare ,apoi ulceratii
o diagnosticul se bazeaza pe examenul histopatologic sau cultura
gingivite cu origine genetica ( fibromatoza gingivala liniara )- diagnosticul diferential se
realizeaza histologic
boli gingivale cu origine sistemica autoimuna
o lichenul plan
o pemfigusul vulgar
o pemfigoidul benign
o eritemul multiform

21

o lupusul eritematos sistemic
gingivite induse de medicamente
o hiperplazia indusa de Fenitoina, Nifedipin , ciclosprine
o reactii alergice
gingivite asociate unor boli generale
o gastrointestinale ( boala Chron )
o hematologice ( leucemia acuta , cu urmatoarele semne clinice cresteri de volum ale
gingiei
eritem
ulceratii
leziuni traumatice ( fizice , chimice, termice)
reactii de corp strain - diagnosticul se poate realiza prin examen radiologic














22


TEMA 9:
PARODONTITA MARGINALA CRONICA SUPERFICIALA ENTITATE
NOSOLOGICA REZULTATA DIN EVOLUTIA ONTOGENETICA A
GINGIVITELOR CRONICE
1. semne clinice ale parodontitei cronice
2. gingivita, factor de risc pentru parodontita cronica( Schatzle si colab. 2004 )
3. prevalenta bolii
4. progresia parodontitei cronice este un proces continuu cu perioade de exacerbare
5. factorii de risc
6. biofilmul bacterian
7. varsta
8. fumatul
9. bolile sistemice
10. stress-ul
11. factorul genetic


TEMA10:
SEMNIFICATII ACTUALE PRIVIND EXISTENTA CA FORME NOSOLOGICE
DIFERENTIATE INTRE PARODONTITELE MARGINALE CRONICE SI
PARODONTITELE AGRESIVE
Forme clinice parodontita cronica
Factorii de risc parodontita cronica
Caracteristici parodontita cronica
o gradul de distructie tisulara e legat de nivelul de placa bacteriana
o prezenta factorilor predispozanti locali
o prezenta factorilor predispozanti generali

23

o asociata fumatului , stressului.
progresia parodontitei cronice
caracteristici parodontita agresiva :
o primare
nu prezinta boli generale
pierdere rapida de atasament
prezenta componenta genetica
o secundare( prezente in general , dar nu in toate cazurile )
depozitele microbiene invers proportionale cu severitatea distructiei
prezenta in proportie mare a Aggregattibacter actynomicetemcomitans
defecte ale fagocitelor
macrofage hipereactive, productie crescuta de PGE2
progresia pierderii de atasament poate fi autolimitanta
aspecte clinice ale parodontitelor agresive
etiologia parodontitelor agresive
diagnosticul clinic, microbiologic , genetic in parodontita agresiva


TEMA 11:
ORIENTARI , DIRECTII SI ETAPELE PRINCIPALE ALE TRATAMENTULUI
PARODONTAL
Terapia initiala
o motivarea pacientului pentru imbunatatirea igienei
o indepartarea mecanica si chimica a placii si tartrului supragingival
o inlaturarea zonelor de retentie a placii bacteriene ( iatrogene si naturale )
o surfasarea suprafetelor radiculare
Reevaluarea ( interpretarea parametrilor clinici parodontali)


24

Terapia chirurgicala ( corectiva )
Tehnicile rezective
Avantaje
Predictibile
Rezultatele apar in timp scurt( 8-12 saptamani) - noua morfologie a gingiei si a osului
faciliteaza mentinerea in timp
Dezavantaje
Pierdere de atasament
Expunerea suprafetelor radiculare
Posibilitatea aparitiei tulburarilor fonetice
Posibilitatea aparitiei hipersensibilitatii
Posibilitatea aparitiei cariilor de radacina
Tehnicile regenerative
Avantaje
Reconstruiesc tesuturile parodontale
Recesiune mai mica postoperator
Dezavantaje
timp mai lung de tratament
tehnica este mai grea
poate fi necesara reinterventia pentru indepartarea defectelor restante
costisitoare
Terapia ocluzala
Terapia ortodontica
Terapia protetica a pacientului stabilizat parodontal
Terapia de sustinere parodontala ( mentinere )





25


TEMA 12:
PARTICULARITATI ALE TRATAMENTULUI MEDICAMENTOS
ANTIMICROBIAN SI ANTIINFLAMATOR IN GINGIVITELE CRONICE,
PARODONTITELE MARGINALE CRONICE SI AGRESIVE.
Tratamentul complex al gingivitelor si parodontitelor difera cu mult de tratamentul
majoritatii infectiilor bacteriene. Desi gingivitele si parodontitele sunt considerate,
traditional ca fiind infectii bacteriene, in etiopatogenia lor intervin o multitudine de
variabile ce influienteaza in final si rezultatul terapeutic.
Placa subgingivala - biofilm rezistent la actiunea agentilor chimioterapici constituie un
concept important in decizia de a utiliza antibioticele sau alti agenti antimicrobieni in
tratamentul parodontitelor.
Clase de antibiotice utilizate in tratamentul parodontitelor, cai de administrare; asociatii de
antibiotice, alti agenti antimicrobieni.



TEMA 13:
MODALITATI DE APLICARE A SUBSTANTELOR MEDICAMENTOASE IN
TRATAMENTUL ANTIMICROBIAN SI ANTIINFLAMATOR AL
GINGIVITELOR SI PARODONTITELOR MARGINALE CRONICE SI
AGRESIVE.
1. Clase de substante utilizate in terapia locala parodontala.
2. Forme farmaceutice de conditionare a medicamentelor cu aplicare la nivel
parodontal.




26



AN II

TEMA 14:
METODE DE IMOBILIZARE TEMPORARA A DINTILOR MOBILI
PARODONTOTICI. METODE DE IMOBILIZARE PERMANENTA A DINTILOR
MOBILI PARODONTOTICI.
Principii de imobilizare.
Clasificarea sistemelor de imobilizare.
Tehnici de imobilizare de urgenta.
Tehnici de immobilizare provizorie.
Tehnici de imobilizare de lunga durata.


TEMA15.
Modalitati terapeutice moderne de rezolvare chirurgicala a parodontopatiilor
marginale.
Metode fundamentale de rezolvare chirurgicala a imbolnavirilor parodontiului
marginal: chiuretajul gingival, chiuretajul subgingival: indicatii, contraindicatii, tehnica.

Tratamentul corectiv const n corectarea defectelor parodontale, restaurarea structurilor
parodontale pierdute i restabilirea ocluziei fiziologice.
Obinuit se realizeaz n urmtoarea secven:
Chirurgie parodontal pentru eliminarea pungilor i pentru suprimarea defectelor
muco-gingivale (de mutat chirurgia)
Tratament post-chirurgical pn la vindecarea esuturilor parodontale,

27

Ajustare (echilibrare) ocluzal,
Reevaluarea strii parodontale,
Tratament restaurativ i protetic definitiv,
Reevaluarea strii parodontale, cu reprogramarea vizitelor la diferite intervale.
Chirurgia parodontal are ca principal obiectiv prezervarea parodoniului prin:
crearea de condiii propice pentru eliminarea i controlul plcii,
restabilirea arhitecturii gingivale optime pentru controlul plcii,
regenerarea suportului parodontal distrus prin boal.
Crearea unei ci de acces pentru detartraj i surfasaj radicular
Reducerea adncimii pungilor
Corectarea anomaliilor gingivale importante
Restabilirea morfologiei favorabile a rebordului gingival
Eliminarea leziunilor inter-radiculare,
Realizarea unei ci de abord n vederea regenerrii tisulare

Indicaiile utilizrii chirurgiei parodontale sunt:
Pungi parodontale unde nu este posibil clinic a se ndeprta complet iritanii
Zone cu contururi osoase neregulate sau cratere adnci
Leziuni inter-radiculare de gradul II/III
Pungi infraosoase pe feele distale ale molarilor
Inflamaie persistent n zone cu pungi moderate profunde

Criterii de alegere a metodei chirurgicale
Alegerea unei metode chirurgicale se bazeaz pe o serie de consideraii precum:
caracteristicile pungii (adncime, configuraie, relaie cu osul)
accesibilitatea pentru instrumentare
existena problemelor muco-gingivale
rspunsul la faza etiologic a terapiei
cooperarea pacientului (meninerea igienei orale corecte)

28

vrsta i starea general a pacientului
diagnosticul global de boal
consideraii estetice
tratamente parodontale anterioare.

Manoperele de chirurgie parodontal se pot mpri n :
1. manopere destinate tratamentului pungilor parodontale:
- chiuretajul parodontal
- ENAP, ENAP-modificat,
- gingivectomia
- intervenii cu lambou (Widman modificat).
2. chirurgia osoas destinat tratamentului leziunilor osoase:
- prin substracie osteoplastia
- prin adiie comblare
- prin regenerare ghidat
- tehnici combinate RTG+comblare.
3. chirurgie muco-gingival destinat corijrii problemelor legate de rapoartele
anormale ntre gingia ataat i mucoasa alveolar.
La un pacient se pot realiza, fie una sau alta, fie toate trei tipurile de chirurgie
parodontal.
Manopere destinate tratamentului pungilor parodontale
Sunt metode chirurgicale conservatoare utilizate pentru eliminarea esutului conjunctiv
inflamator i a epiteliului pungii, care urmresc stabilizarea sau ameliorarea afeciunilor
parodoniului marginal cu minimum de pierdere tisular, prin formarea unui nou
ataament conjunctiv sau epitelial la nivelul suprafeei dentare.
Chiuretajul parodontal.
Chiuretajul parodontal const n eliminarea cu ajutorul unei chiurete a feei interne a
peretelui moale al pungii (Lindhe).

29

Este o manoper oarb prin care se ndeprteaz tartrul sub-gingival, cementul necrotic,
se realizeaz surfasajului radicular i se elimin esuturile inflamate, ducnd n consecin
la eliminarea pungii.
Adeseori, acesta se realizeaz deliberat sau incidental, n acelai timp cu detartrajul sub-
gingival sau surfasajul radicular.

Chiuretajul parodontal
condiii, indicaii, contraindicaii, avantaje, dezavantaje
Condiii de
realizare
pungi inactive (dup tratamentul antimicrobian).
respectarea ataamentului parodontal din zona apical a leziunii.
Indicaii
leziuni localizate la un dinte / grup de dini
leziuni mai mult sau mai puin generalizate
Obiective
Scop curativ sau paleativ n raport cu:
forma de boal parodontal,
stadiul de evoluie,
starea general a pacientului
Indicaii n scop curativ Indicaii n scop paleativ:
*pungi supraosoase < 4-5 mm,
gingie inflamat, cu distrucie
osoas de tip orizontal sau
distrucie osoas minim.
*pungi parodontale strmte
*preoperator- pungi > 5 mm
pentru evaluarea rspunsului tisular
*ca alternativ n parodontitele
severe
*n terapia de meninere, cnd apare recidiva ntr-
o zon n care s-a redus chirurgical punga.
*ca metod de compromis la pacienii la care nu
se indic intervenii cu lambou (afeciuni generale,
vrst avansat, boli psihice).
Avantaje
tehnic simpl,
necesit un instrumentar minim,

30

evoluie postoperatoprie fr hipersensibilitate dentinar sau
prejudiciu estetic.
Dezavantaje
lipsa de vizibilitate n cmpul operator
excizia incomplet a leziunilor
dificultatea de a aborda furcaiile.
Tehnica Yukna - ENAP (excizia pentru obinerea unui nou ataament) i ENAP
modificat
Este o tehnic de chiuretaj parodontal efectuat cu ajutorul unei lame de bisturiu i are ca
scop eliminarea epiteliului pungii pentru a se obine un nou ataament.

Particulariti
ENAP ENAP modificat
Incizie cu bizou intern pn la
fundul pungii
Incizie cu bizou intern pn la nivelul crestei
osoase
Indicaii Pungi supraosoase, cu gingie aderent de nlime adecvat
Contraindicai
Pungi infraosoase
Leziuni inter-radiculare
Avantaje
mbuntete accesul la suprafeele radiculare
traumatism minim asupra gingiei,
recesiune minim postoperatorie
Dezavantaje nu favorizeaz un nou ataament

Chiuretajul ultrasonic
Chiuretajul gingival se poate face i prin utilizarea instrumentarului ultrasonic
(instrumente tip Morse Scaler). Este la fel de eficace pentru debridarea peretelui epitelial
al pungilor ca instrumentele manuale, provocnd i un rspuns inflamator mai redus
postoperator (micro-cauterizarea peretelui pungii) ns ndeprteaz mai puin esut
conjunctiv dect cele manuale.

31

Contraindicaii nu se recomand n zona sub-gingival, dat fiind talia instrumentelor
ca i suprafaa dentar rugoas care rmne n urma utilizrii acestor instrumente.

TEMA 16:
GINGIVECTOMIA, GINGIVOPLASTICA:
Introducere
Indicatii
Contraindicatii
Tehnici
o Gingivectomia cu bizou intern
o Gingivectomia cu bizou extern
o Gingivoplastia


TEMA 17:
CONSIDERATII MODERNE PRIVIND CLINICA SI TRATAMENTUL
RETRACTIILOR GINGIVALE:
Consideratii etiopatogenice si diagnostice
Grefa de tesut conjunctiv: indicatii si prelevare
o Situsuri de prelevare
o Tehnici de prelevare
Grefa de tesut conjunctiv asociata cu lambou repozitionat coronar
o Indicatii
o Tehnica
o Rezultate
o Avantaje si dezavantaje
Grefa de tesut conjunctiv asociata cu lambou repozitionat lateral

32

o Indicatii
o Tehnica
o Rezultate
o Avantaje si dezavantaje
Grefa de tesut conjunctiv prin tehnica plicului
o Indicatii
o Tehnici
o Rezultate
o Avantaje si dezavantaje
Tratamentul recesiunilor prin regenerare tisulara ghidata
o Tehnici
o Avantaje si dezavantaje
Ingrijire postoperatorie, cicatrizare, complicatii si esec in chirurgia plastica parodontala
Conditiile succesului in reacoperirea radiculara
o Controlul factorilor etiologici
o Factori de succes in tehnica chirurgicala
o Selectarea pacientilor
o Selectarea leziunilor
Criterii de decizie in reacoperirea radiculara
o Compararea diferitelor tehnici
o Criterii de selectie in functie de situatia clinica
o Caracteristicile practice pentru fiecare interventie

A. Corelatii intre patologia endodontica si a parodontiului marginal
Introducere
Procesele infectioase de la nivelul parodontiului cu origine endodontica
o Caracteristici generale
o Prezentare clinica
o Diferentierea leziunilor de origine endodontica de parodontite
o Leziunile endo-paro diagnostic si tratament
o Tratamentul endodontic si leziunile parodontale

33

Perforatiile iatrogene
Fracturile radiculare verticale
o Mecanisme
o Incidenta
o Expresie clinica
o Diagnostic
o Tratament
Resorbtiile radiculare externe
o Mecanismele resorbtiei tesuturilor dure
o Prezentare clinica si identificare
o Forme clinice

B. Complicatiile parodontopatiilor marginale cronice
Boala parodontala ca risc de afectare sistemica
o Boala parodontala ca risc de boala cardiovasculara
o Boala parodontala ca risc de influenta negativa asupra sarcinii
o Boala parodontala ca risc de complicatii diabetice
o Boala parodontala ca risc de infectii respiratorii
Abcesul parodontal
o Introducere
o Clasificare
o Prevalenta
o Patogeneza si histopatologie
o Microbiologie
o Diagnostic
o Tratament
o Complicatii
Pierderea dintelui
Diseminarea infectiei
Leziuni endo-parodontale
Hipersensibilitatea si hiperestezia dentara

34


TEMA 18.
Prioritati de tratament chirurgical in vederea regenerarii parodontale prin
operatiile cu lambou: indicatii, contraindicatii, tehnica.

Lamboul parodontal const ntr-o poriune (seciune de gingie i/sau mucoas ridicat de
pe suprafeele subiacente, n scopul obinerii vizibilitii i accesului la os i la suprafaa
radicular.
LAMBOURI
Grosime
- cu grosime total muco-periostice
- cu grosime parial numai mucoase
Poziie
- repoziionate (fa de poziia de origine) apical
coronar
lateral
- nerepoziionate i pstreaz poziia prechirurgical
Avantaje
- utilizarea inciziei cu bizou intern permite pstrarea
gingiei ataate existente,
- sunt expuse suprafeele radiculare pentru realizarea
eficace a detartrajului i surfasajului.
- se expune osul alveolar marginal i se evideniaz
defectele osoase.
- sunt expuse spaiile inter-radiculare

Indicaiile operailor cu lambou n cadrul bolilor parodontale:
Pungi parodontale de adncime medie sau mai adnci extinse dincolo de
jonciunea muco-gingival
Resorbie osoas vertical, neuniform
Abces parodontal marginal serpinginos la mono i pluriradiculari

35

Abces parodontal marginal de orice fel la dintii laterali
Aplicarea de implante granulare n pungile parodontale
n vederea amputaiei radiculare la dinii pluriradiculari
Recidive dup chiuretaj gingival
Contraindicaii:
Dini cu resorbie osoas avansat pe toate suprafeele radiculare, cu
mobilitate de gradul III
Atrofie osoas orizontal fr semne de inflamaie i pungi parodontale
Sunt contraindicate lambourile pe un singur dinte prin incizii efectuate pe o
mucoas subire, ntins, slab vascularizat
Tehnici:
1. Operaia cu lambou mucoperiostal reflectat n totalitate
Se efectueaz pe un dinte, un grup de dini sau pe ntreaga arcad. Dup instalarea
anesteziei timpii interveniei sunt:
- Incizie orizontal n bizou intern pn la marginea crestei alveolare la 0,5-1,5 mm
de marginea gingival liber
- Dou incizii verticale pe versantul vestibular al osului alveolar, la distan de un
dinte, de o parte i de alta a zonei de operat
- Decolarea lamboului
- Inventarierea leziunilor subgingivale prin inspecie
- ndeprtarea marginii gingivale rezultate n urma inciziei orizontale
- Detartraj subgingival
- ndepartarea esutului de granulaie
- Planarea rdcinilorcontrolul osului alveolar restant, ndeprtarea zonelor ramolite
osteitice, rotonjirea muchiilor i vrfurilor ascuite osoase
- Splarea plgii cu ser fiziologic
- Aplicarea materialului de adiie
- Protecia plgii prin sutur
2. Operaia cu lambou mucoperiostal parial reflectat

36

Aceast tehnic o continu pe cea a chiuretajului subgingival cu microlambouri papilare
pe care o depete printr-o serie de detalii tehnice precise.fa de operaiile cu lambouri
reflectate total prezint avantaje i dezavantaje.
Avantaje:
- Dilacerri tisulare reduse
- Dislocri de os minime
- Traumatism alveolar redus
- Reacolare gingival bun
- Retracie gingival i iperestezie postoperatorie mai reduse
- Aspect fizionomic mai bun
Dezavantaje:
- Tehnic foarte precis, mai dificil
- Controlul ndeprtrii n totalitate a esuturilor patologice este mai dificil
- Lambourile interdentare necesit o reaplicare exact n poziia iniial
Tehnica:
Prima incizie se face pe versantul vestibular al gingiei la 0,5-1mm de creasta
marginii libere i la 1,5-2mm de aceasta pe versantul oral
A doua incizie este vertical intrasulcular pn la marginea osului alveolar
A treia incizie este orizontal i excizeaz esutul epitelial i conjunctiv situat pe
creasta alveolar ntre cele dou suprafee incizate iniial
n continuare se procedeaz ca i la operaia cu lambou reflectat total: detartraj,
planarea rdcinii, chiuretajul esutului de granulaie, ndeprtarea zonelor de os
ramolit, irigare cu ser fiziologic, sutur.
3. Operaiile cu lambou mucozal
Constau n decolarea numai a mucoasei sau a mucoasei i submucoasei de periostul
subiacent. Prezena periostului meninut de os este necesar pentru a primi o gref
gingival de vecintate sau de la distan. n acest caz lamboul mucozal este suturat la
periost ct mai decliv spre fundul de sac vestibular.

37

Intervenia se practic pentru: desfiinarea bridelor i inseriilor musculare nalte care
tracioneaz de marginile gingivale, adncirea fundului de sac vestibular printr-un
lambou mucozal repaziionat apical.
4. Operaia cu lambou repoziionat apical
Metoda corespunde unei chirurgi funcionale de desfiinare apungilor parodontale.
Consecinele sunt nefizionomice i pot da fenomene de hiperestezie la nivel radicular.
Operaia rezult din reducerea volumului osos alveolar n general, i urmrete n
particular desfiinarea pungilor parodontale palatinale. De asemenea se practic i n
cazul refacerii coroanei clinice a dinilor redus prin atriie avansat.
La nivelul rdcinilor palatinale mucoasa masticatorie a bolii palatine nu prezint o
component alveolar mobil, deplasabil spre apical. Deoarece aceast deplasare este
necesar n urma distruciei osoase i a ndeprtrii coninutului patologic al pungii se
practic urmatoarea tehnic:
- Incizie n bizou intern a gingiei sub marginea liber, pn la dinte, sub fundul pungii
i excizarea pereilor i a coninutului acesteia
- Prin a doua incizie se decoleaz un strat subire de mucoas palatin
- Se chiureteaz esuturile patologice suiacente, se modelez marginile osului alveolar
- Lamboul palatinal subire se sutureaz ntrerupt, ntr-o pozie mai apical fa de cea
iniial












38

TEMA 19 :

TEHNICI DE ADITIE IN TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
PARODONTITELOR MARGINALE
Introducere
Materiale de grefa osoasa
o Autogrefe ce pot fi recoltate din:
Tuberozitatea maxilara (Langer, 1981)
Regiunea retromolara mandibulara (Rosenberg, 1971)
Crestele edentate (Froum, 1976)
o Allogrefa:
Os uman liofilizat (FDBA)
Os uman decalcificat si liofilizat (DFDBA)
o Xenogrefe
Os de origine bovina tratat chimic si termic
Bio-Oss
o Substituent de os sau material sintetic (aloplastice)
Carbonat de calciu
Fosfat tricalcic
Hidroxiapatita
Sticle bioactive
Materialele de aditie rol de carrierin asociere cu:
o Membrane in RTG
o Emdogain
o Proteinele morfogenetice osoase (RHBMP-2)
o PDGF






39

20. Regenerarea tisulara parodontala - principii si tehnici de tratament.
Regenerarea tisulara ghidata - metoda particulara de restaurare morfo-functionala a
parodontiului marginal.

Chirurgia osoas reconstructiv
Poate fi mprit n dou mari clase:
Refacerea osului alveolar prin utilizarea unui material adiional
Refacerea osului alveolar fr utilizarea unui material adiional
Regenerarea tisular ghidat
Pornete de la necesitatea refacerii osului alveolar, ligamentelor parodontale i
cementului radicular dup intervenia chirurgical concomitent cu blocarea proliferrii
esutului epitelial n interiorul defectelor osoase. Pentru a exclude esuturi specifice, n
cursul fazei de vindecare a unui defect parodontal tratat chirurgical, s-au dezvoltat
dispozitive parodontale denumite, n mod obinuit, bariere sau membrane pentru
regenerare tisular. Prima membran a fost acetatul de celuloz - hrtia de filtru (Nyman
i Lindhe n 1982). De atunci au fost introduse n practic o mare varietate de materiale.
O membran trebuie s acioneze ca un biomaterial.
Condiiile pe care trebuie s le ndeplineasc o membran
Biocompatibilitate
Capacitatea de a fi eficace fr a induce interaciune
nedorit ntre corp i material.
Excludere celular
S constituie o barier pentru celulele epiteliale i
s furnizeze un spaiu adecvat pentru regenerarea
osului alveolar, ligamentului i cementului.
Meninerea
spaiului
S posede proprieti mecanice i/sau structurale ce
permit membranei s reziste la forele exercitate
asupra sa i s previn colapsul esuturilor moi.
Integrare tisular ncorporarea de elemente tisulare n membran care

40

permit integrarea acesteia.
Uurina n utilizare
S poat fi aplicate uor astfel nct s se evite
plasarea incorect sau inadecvat ct i procedurile
laborioase.
Activitate biologic
S dea reacii tisulare minime, s nu provoace
fenomene alergice, s reziste la agresiunea
microbian, s permit schimbul de fluide, s fie
bun suport pentru antibiotice i factori de cretere,
s fie resorbabil ntr-o perioad de timp suficient
pentru regenerarea tisular.
Tatakis, 1999 Periodontology 2000
La ora actual sunt comercializate dou tipuri de membrane: rezorbabile i nerezorbabile
fiecare cu avantaje i dezavantaje.
Membrane nerezorbabile
Avantaje
i menin integritatea structural pe toat perioada
meninerii intratisulare.
Permit control al timpului de aplicare.
Dezavantaje
Necesit o a doua intervenie pentru ndeprtare.
Pun probleme legat de cost, acceptarea de ctre pacient,
recuperarea tisular postoperatorie.
Materiale
Gore-Tex

- politetrafluoretilen expandat.
TefGen - FD

- politetrafluoretilen non-poros.
BioBrane

- membran compozit din reea de nylon


colat pe o membran siliconic semipermeabil i
acoperit cu peptide colagene.



41

Membrane rezorbabile
Avantaje
Nu necesit manoper suplimentar pentru ndeprtare,
reduc disconfortul pacientului, timpul i costul
manoperei, elimin evenimentele poteniale ale
manoperei chirurgicale.
Dezavantaje
Ofer control limitat al perioadei de aplicare(nu se
poate previziona rata de disoluie tisular a
membranei).
Pentru a fi eficace trebuie s-i menin structura o
anumit perioad de timp 4 sptmni.
Pot produce reacii tisulare inflamatorii n cursul
perioadei de resorbie.
Materiale
Naturale
Bio Ment

colagen
Paroguide

colagen
Sintetice
Guidor

- acid polilactic
Resolut

- acid lactic + acid glicolic


Vicryl

(Polyglactin 910

)
Atrisorb

- polimer polilactid
Etik Patch



Indicaiile i contraindicaiile RTG cu membrane (dup Gottlow)
INDICAII CONTRAINDICAII
Locale
Leziuni infraosoase cu 2 3
perei
Leziuni inter-radiculare grad
II i III
Alveoliz orizontal
Leziuni infraosoase largi
i cu adncime redus
Gingie ataat insuficient
apical de baza defectului
(< 2mm)
Genera
le
Pacieni cu stare general
bun
Pacieni cooperani
Cu rspuns tisular bun la
reevaluare
Stare general afectat
Pacieni necooperani
Fumtori
Asocierea membranelor cu materiale de adiie
Este indicat n cazul:
leziunilor infraosoase cu 2 perei,
leziunilor inter-radiculare cu alveoliz vertical a septului,

42

leziuni cu potenial de regenerare sczut.
Produse utilizate n asociere cu membrane pentru comblarea defectelor
OS UMAN
Autogrefe:
- extraorale
- intraorale
Alogrefe:
- os proaspt congelat
- os liofilizat
- os liofilizat demineralizat
SUBSTITUE
NI DE OS
Xenogrefe:
- derivai de hidroxiapatit bovin (Bio-Oss

,
OsteoGraph/N

)
- carbonai de calciu din coral (Biocoral

)
Grefe aloplaste:
- polimeri
- bioceramice:
fosfat tri i tetracalcic: resorbabil i
neresorbabil (Synthograft

, Frialit

)
hidroxiapatit: resorbabil i neresorbabil
(Interpore 200

, Permagraft

, Periograf

,
Calcitite

, Osprovit

, Algipore

, Bioapatit

)
combinate (Alotropat 50

)
- biovitroceramic (PAW 1

)
- sticl bioactiv (PerioGlas

, Biogran

)
- sulfat de calciu (Plaster of Paris)

Terapia de regenerare parodontal cu derivate din matricea proteic a smalului -
Emdogain

Proteinele din matricea smalului au potenial de a induce regenerarea cementului


acelular. Ca urmare s-a dezvoltat Emdogain

(BIORA Suedia), material ce conine proteine din familia amelogeninei, constituent
hidrofob al proteinelor matricei smalului care agreg i devin insolubile la pH fiziologic
i temperatura corpului, obinut din proteinele matricei smalului din sacul folicular al
molarilor i premolarilor de porc.
Utilizarea Emdogain

s-a constatat c duce la regenerarea parodontal (cement radicular,


ligament parodontal i os alveolar) n condiiile n care nu se interpun bariere fizice
pentru crearea spaiului parodontal (Hammarstrm, Heijl, Gestrelius)


43

TEMA 21:
TERAPIA DE BIOREACTIVARE PARODONTALA.
Vitaminele
Produsele apicole
Oligoelementele
Vaccinoterapia
Imunomodulatoarele



TEMA 22.
ORIENTARI TERAPEUTICE PRINCIPALE SI SCHEME DE TRATAMENT IN
BOALA PARODONTALA.
AFECIUNI parodontale ACUTE
Gingivita ulcero-necrotic
Tratamentul gingivitei acute ulcero-necrotice are ca scop amendarea simptomelor acute i
eliminarea tuturor manifestrilor parodontale att cronice ct i acute de la nivelul cavitii orale.
Tratamentul nu este complet att timp ct sunt prezente modificrile parodontale patologice sau
factorii capabili de a le produce. Gingivita acut ulcero-necrotic poate apare ntr-o cavitate oral
esenial liber sau sntoas, sau poate fi supra-impus pe o boal cronic gingival preexistent.
Tratamentul const n:
1. Amendarea inflamaiei acute, plus tratamentul bolii cronice fie din zona de acutizare,
fie n restul cavitii orale.
2. Amendarea simptomelor toxice generalizate precum febra i starea general alterat.
3. Corectarea strii generale ce contribuie la iniierea sau progresia modificrilor
gingivale.
Tratamentul trebuie s urmeze o anumit secven:
Prima consultaie:

44

Se obin date despre starea general a pacientului, condiiile de via, alimentaie,
tipul de activitate, programul de repaos i stress-ul psihic. Aprecierea strii
generale a pacientului trebuie s includ i observarea atitudinii acestuia ca i
nregistrarea temperaturii. Se recomand palparea zonelor submandibulare i
submentoniere pentru detectarea adenopatiei.
Examenul intraoral urmrete depistarea leziunilor caracteristice, distribuia
leziunilor, i posibila implicare a regiunii oro-faringiene. Se evalueaz igiena
oral, iritanii locali, eventuala existen a pungilor parodontale sau a
pericoronaritei.
Se solicit date despre modul de instalare i durata afeciunii, dac este prima
manifestare sau dac aceste manifestri sunt recidivante i dac sunt asociate cu
factori specifici precum: ciclul menstrual, anumite alimente, oboseal, stress
psihic.
O dat diagnosticul stabilit, pacientul este tratat ca pacient ambulator sau
neambulator n funcie de urmtoarele criterii:
a. pacient neambulator - prezint simptome de alterare a strii generale
precum: febr, astenie, stare de ru. Aceti pacieni necesit repaos la
pat; tratamentul intensiv n cabinet nu poate fi ntreprins nainte de
dispariia simptomelor sistemice.
b. pacient ambulator - prezint o adenopatie localizat i uor crescut
fr nici o complicaie sistemic serioas.
Tratamentul preliminar al pacientului neambulator.
n prima edin tratamentul iniial se limiteaz la zonele cu inflamaie acut -
eliminarea pseudo-membranei necrotice cu o bulet de vat mbibat n ap
oxigenat
Se recomand: - repaos la pat,
- cltit bucal la fiecare 2 ore cu un amestec n pri egale de ap
cldu i ap oxigenat 3% i/sau cltiri cu clorhexidin 0,12% de
2 ori pe zi,
- antibioterapie sistemic.

45


REGIM
STANDARD
penicilin 250-500mg per os, la 6 ore sau
300.000 UI im, la 6 ore
Pacient alergic
la penicilin
Eritromicin 250 mg la 4 ore
Metronidazol 200 mg la 8 ore, 7 zile

Pacientul este rechemat a doua zi; dac starea general se amelioreaz se trece la
faza descris mai jos, pentru pacientul ambulator.
A treia zi, n majoritatea cazurilor, starea este ameliorat i se poate ncepe
tratamentul ambulator.
Tratamentul pacientului ambulator.
Zona de inflamaie acut se izoleaz cu rulouri de vat i se usuc. Se aplic un
anestezic topic i dup 2-3 minute zona se terge uor cu o bulet de vat mbibat
n ap oxigenat pentru ndeprtarea pseudo-membranelor i a debriurilor
detaabile. Fiecare bulet de vat se utilizeaz pe o zon redus, schimbndu-se
frecvent. Nu se recomand micri de tergere a unei zone foarte largi cu o
singur bulet. Zona se spal cu ap cldu i se ndeprteaz tartrul superficial
de preferat prin detartraj ultrasonic, deoarece nu produce durere, iar jetul de ap
ajut la curirea zonei.
n aceast etap se contraindic detartrajul
subgingival i chiuretajul din cauza posibilitii
extinderii infeciei n esuturile profunde i
producerii bacteriemiei.
n cazul unei urgene, orice procedur precum extraciile sau chirurgia
parodontal se amn pn cnd pacientul nu mai prezint nici un simptom acut
cel puin 4 sptmni, pentru a minimaliza posibilitatea exacerbrilor simptomelor
acute.
Pacientul trebuie informat asupra faptului c necesit un tratament total i c
tratamentul nu se termin n momentul amendrii simptomelor dureroase.
Indicaii date pacientului:

46

Evitarea tutunului, alcoolului i condimentelor,
Cltit bucal cu o soluie n pri egale ap oxigenat 3% i ap cldu, la interval de 2 ore;
Continuarea activitilor obinuite cu evitarea efortului fizic sau expunerii prelungite la
soare;
Limitarea periajului dentar la eliminarea debriurilor superficiale;
Utilizarea firului dentar i a jetului de ap sub presiune medie (du bucal);
A doua zi (a doua edin)
Starea pacientului este ameliorat, durerea s-a redus sau a disprut, marginile gingivale ale
zonelor afectate sunt dureroase, dar fr membrane superficiale.
Se repet procedurile executate n prima zi (se utilizeaz detartroare i chiurete). Se
ndeprteaz tartrul dac situaia o permite, pacientului i se dau aceleai indicaii ca n prima zi.
A treia zi (a treia edin)
Pacientul nu mai prezint simptome dureroase, se menine un anumit grad de eritem la
nivelul zonelor afectate i gingia poate fi uor sensibil la atingere. Se repet detartrajul i
chiuretajul, i se dau pacientului sfaturi n ceea ce privete igiena i controlul plcii. Se ntrerupe
cltitul oral cu ap oxigenat.
A patra zi (a patra edin)
Suprafeele dentare ale zonelor atinse sunt surfasate i lustruite, se verific i corecteaz
controlul plcii efectuat de ctre pacient.
A cincea zi (a cincea edin)
Pacienii care nu prezint alt afectare gingival dect manifestarea acut, sunt
reprogramai dup o sptmn. Apoi sunt programai la intervale mai lungi (o lun), n funcie
de necesitile pacientului.

De multe ori, ca urmare a dispariiei simptomelor acute, muli pacieni abandoneaz tratamentul,
ignornd faptul c tratamentul condiiei lor parodontale este abia la nceput. De aceea pacientul
trebuie programat pentru tratamentul afeciunii parodontale (gingivit, pungi parodontale,
pericoronarit) ca i pentru eliminarea tuturor iritanilor locali.


47

Evoluie post-terapeutic
Post-tratament, leziunea caracteristic a gingivitelor ulcero-necrotice acute trece prin urmtoarele
modificri:
- Eliminarea pseudo-membranelor superficiale descoper craterele gingivale subiacente de la
nivelul papilei.
- Se reduce volumul i culoarea marginilor craterului, ns suprafaa gingival rmne lucioas.
- Apar semne precoce de restabilire a conturului i culorii normale a gingiei.
- n faza final se restaureaz conturul i textura gingiei.
La femei, dac n cursul tratamentului survine perioada de menstruaie poate apare o exacerbare
a semnelor acute care dau aspectul unei recidive.
n general, n formele incipiente care sunt interceptate la timp i tratate corect, cicatrizarea se
face cu restaurarea conturului normal al gingiei.
n anumite cazuri, cnd se produce necroz gingival sever, cicatrizarea determin uneori un
contur aplatizat al gingiei marginale care favorizeaz retenia alimentar i recidiva inflamaiei
gingivale. Acest lucru poate fi corectat prin remodelarea gingiei.
Pentru restabilirea i meninerea unui contur gingival corect n zonele n care dinii nu sunt
normal aliniai, este foarte important controlul eficient al plcii efectuat de ctre pacient.

Rolul medicaiei n tratamentul gingivitei acute ulcero-necrotice.
Tratamentul medicamentos local nu este dect un complement n tratamentul gingivitei ulcero-
necrotice. Nici un medicament utilizat de unul singur nu poate fi considerat ca tratament
complet.

Nu trebuie utilizate medicamente caustice precum: clorura de zinc,
acidul tricloracetic, iodul, fenolul, nitratul de argint, acidul cromic
care, dei reduc simptomele dureroase prin distrugerea terminaiilor
nervoase de la nivel gingival, distrug celulele necesare cicatrizrii i o
ntrzie. Utilizarea lor repetat provoac pierdere de esut gingival
care nu se poate restaura dup dispariia bolii.



48

Antibioterapia general n tratamentul GUN
Antibioticele se recomand pe cale general la pacienii cu complicaii toxice sistemice, dar nu
se recomand n aplicaii locale, din cauza riscului de sensibilizare.
Penicilina V (fenoximetil penicilina) este medicamentul de elecie care se poate administra, fie
sub form de comprimate sau capsule, 250 mg la 4 ore, fie injecii 300.000 UI im, la 24 ore pn
la dispariia simptomelor sistemice. La pacienii care prezint sensibilitate la penicilin, se pot
utiliza eritromicin sau metronidazol, dup protocolul descris mai sus.
Antibioticele se administreaz pn la dispariia complicaiilor sistemice sau a adenopatiei
locale. Antibioterapia general provoac i o oarecare reducere a florei bacteriene locale, ducnd
i la o ameliorare temporar a simptomelor orale, dar aceasta nu reprezint dect un complement
al tratamentului local necesitat de ctre boal.
Pacienii tratai numai prin antibioterapie general trebuie informai c simptomele acute pot
reapare odat ce au ncetat administrarea antibioticului.
Tratamentul local este definitoriu n tratamentul gingivitei ulcero-necrotice acute. Iritanii locali
trebuie eliminai pentru protejarea proceselor metabolice i reparatorii normale ale gingiei. Boala
persistent sau recidivant poate fi provocat de eecul eliminrii iritanilor locali i de controlul
inadecvat al plcii.
Parodontita ulcero-necrotic
Aceti pacieni trebuie tratai n colaborare cu medicul generalist deoarece prezint, adesea, un
factor sistemic predispozant care face pacientul susceptibil la necroza structurilor parodontale.
Aceti pacieni vor fi tratai att local ct i sistemic, terapia antimicrobian bazndu-se pe
rezultatele testelor de laborator.
Abcesul parodontal acut.
Scopul tratamentului abcesului parodontal acut este de a reduce durerea, de a controla
rspndirea infeciei i de a stabili drenajul. Drenajul poate fi stabilit fie prin pung, fie prin
incizia suprafeei externe.
Drenajul prin pung
Se aplic un anestezic topic, se deschide sau lrgete intrarea n pung cu un instrument plat
introdus blnd i se stabilete drenajul cu o chiuret mic sau un detartror fin.

49

Drenajul prin incizie extern
Cnd drenajul nu poate fi stabilit pe la nivelul pungii, sau cnd abcesul este situat imediat
subgingival sau n peretele moale al pungii, se indic incizia extern.
Abcesul se izoleaz cu comprese, se usuc i se terge cu o soluie antiseptic, apoi se aplic un
anestezic topic. Dup instalarea anesteziei de suprafa, se palpeaz uor abcesul pentru a se
localiza zona cea mai fluctuent.
Cu o lam de bisturiu #12 Bard Parker se face o incizie vertical din partea cea mai fluctuent a
leziunii, care se extinde dincolo de linia muco-gingival pn la marginea gingiei. Cnd
tumefacia este situat pe suprafaa lingual, incizia se ncepe imediat apical fa de tumefacie i
se extinde ctre marginea gingival. Lama bisturiului trebuie s ptrund pn la esuturile ferme
pentru a fi siguri c s-au atins ariile purulente profunde. Dup drenajul iniial al sngelui i
puroiului, se irig zona cu ap cldu i se ndeprteaz uor marginea gingiei pentru a facilita
drenajul.Dup oprirea drenajului zona se usuc i se aplic un antiseptic.
La pacienii fr probleme sistemice se recomand cltit oral cu o soluie salin (o liguri sare la
un pahar cu ap cald) i s revin a doua zi.
La pacienii cu stare general alterat (febr) se recomand administrare de antibiotice. Se indic
evitarea efortului i o diet bogat n lichide. Pentru durere se indic analgezice i n cazuri grave
repaos la pat.
Simptomatologia acut dispare n 1-2 zile i leziunea se trateaz n continuare ca abces cronic.
Abcesul gingival
Abcesul gingival este o leziune a gingiei marginale sau interdentare produs de un corp strin
impactat.
Dup anestezie topic, zona fluctuent a regiunii se incizeaz cu o lam Bard Parker, linia de
incizie este uor lrgit pentru a permite drenajul. Zona se cur cu un jet de ap cldu i se
acoper cu o compres.
Dup oprirea sngerrii, pacientul se reprogrameaz a doua zi, timp n care se recomand cltit la
2 ore cu ap cldu. Dup amendarea episodului acut, leziunea i reduce dimensiunea i este
asimptomatic. Se aplic un anestezic topic i se detartreaz zona.
Dac dimensiunea rezidual a leziunii este prea mare, ea poate fi ndeprtat chirurgical.



50

AFECIUNI PARODONTALE CRONICE
Gingivita cronic predominant bacterian (neagravat sistemic)
edina I
Examen clinic i diagnostic;
Se depisteaz sursele de iritaie local:
- placa bacterian;
- tartru;
- carii, resturi radiculare, incongruene, absena punctului de contact, modificri de poziie ale
dinilor;
- bride, frenuri;
- tratamente odontale i protetice incorecte.
Chestionar asupra obiceiurilor de igien buco-dentar (tip de periu, sensul i frecvena
periajului, mijloace auxiliare de igien oral);
Contientizarea pacientului: revelarea plcii bacteriene i explorarea cu o sond 17 sau 3
pentru localizarea particulelor mici de tartru;
Dup ce pacientul este instruit n controlul plcii, i se recomand tehnicile de periaj i
procurarea instrumentelor adecvate pentru igien oral; se face programarea pentru vizita
urmtoare.


51

Pacient X
1. periu de dini
2. fir de mtase interdentar
3. revelator de plac bacterian
4. oglind dentar
5. scobitori interdentare Stim-U-Dent
6. past de dini
n fiecare sear:
-dou picturi de revelator sub limb
-periaj dentar, dup una din metodele adecvate strii
gingivale
-curirea spaiilor interproximale cu firul de mtase sau
scobitoarea
-periaj cu past de dini.
Seara i dimineaa:
- periaj + past
Prescripie recomandat de Matout

edina II
Se examineaz starea gingiei mpreun cu pacientul i se observ mbuntirea acesteia;
Colorarea plcii i demonstarea de ctre pacient a modului n care efectueaz periajul dentar;
ndeprtarea profesional a plcii bacteriene, urmat de detartraj supra i subgingival;
Lustruirea suprafeelor cu o past abraziv fin, ca o msur preventiv mpotriva recurenei
gingivitei (placa se formeaz mult mai uor pe suprafee aspre);
ndeprtarea i a altor surse de iritaie local (carii aproximale, obturaii debordante, etc).
edina III
Examinarea gingiei i recolorarea plcii;
Depistarea zonelor de inflamaie persistent care necesit, fie ndeprtarea unor spiculi de
tartru neobservai, fie modificarea tehnicii de igien oral;
Recomandarea utilizrii clorhexidinei pentru cltitul oral;
Instruirea utilizrii, pe lng periaj, i a mijloacelor auxiliare de igien oral (firul de mtase,
scobitori, etc);
Reprogramarea pacientului cu explicarea necesitii vizitelor periodice i a importanei pe
care o are igiena oral permanent.

52

Cauze de eec
Tratamentul gingivitei cronice nu ar trebui s pun probleme. Totui n caz c boala persist, ea
se poate datora urmtoarelor:
Nendeprtarea particulelor mici de tartru, frecvent situate imediat sub JAC,
Nelustruirea perfect a suprafeelor dentare dup ndeprtarea depozitelor,
Nendeprtarea surselor de iritaie local, altele dect placa i tartrul,
Control inadecvat al plcii ca urmare a instruirii insuficiente a pacientului, sau a lipsei de
cooperare a acestuia,
Tendina de a se atribui o etiologie sistemic afeciunii gingivale, trecndu-se cu vederea iritanii
locali.

Gingivite cronice modulate medicamentos
Pe lng msurile obligatorii de igien oral expuse la gingivita cronic, tratamentul gingivitelor
modulate medicamentos (provocate ca urmare a utilizrii sistemice a fenitoinei, nifedipinei,
ciclosporinei) beneficiaz i de tratament chirurgical.
n funcie de tipul hiperplaziei, tratamentul n gingivitele modulate medicamentos poate mbrca
diferite aspecte.
1. hiperplazia neinflamatorie ntreruperea tratamentului (sau nlocuirea medicaiei de fond) poate
duce la dispariia fenomenelor.
2. hipercretere cronic inflamatorie este provocat exclusiv de iritani locali.
- cnd hipercreterea nu interfer cu ndeprtarea complet a iritanilor locali tratamentul cuprinde
proceduri de detartraj i chiuretaj,
- cnd hipercreterea interfer cu ndeprtarea complet a iritanilor, pe lng procedurile de mai
sus, se recomand ndeprtarea chirurgical a hipercreterii.
3. hipercreteri combinate rezult att ca urmare a iritaiei locale ct i ca efect secundar al
medicaiei de fond. Tratamentul const n metode de eliminare a tuturor surselor de iritaie
local, asociate cu tehnici de terapie chirurgical i va fi urmat de un control susinut i
permanent al plcii de ctre pacient.
Hiperplaziile gingivale mici sau moderate se pot ndeprta prin gingivectomie, cele voluminoase
beneficiaz de tehnica cu lambou.


53

Gingivite cronice modulate hormonal
Gingivita din sarcin
Tratamentul necesit eliminarea tuturor factorilor iritativi responsabili de precipitarea
modificrilor gingivale n sarcin.
Eliminarea precoce a iritanilor locali n sarcin este o msur profilactic mpotriva bolii
gingivale i const n msurile expuse la gingivita cronic.
Inflamaia gingiei marginale i interdentare ca i creterile de volum ale gingiei sunt tratate prin
detartraj i surfasaj ca i prin controlul riguros al plcii.
Tratamentul epulisului de sarcin const n excizia chirurgical a acestuia i detartrajul perfect al
zonei.
Alegerea momentului interveniei
Leziunile gingivale n sarcin trebuie tratate imediat ce sunt identificate, procedurile de detartraj
i surfasaj ca i msurile adecvate de igien oral pot duce la reducerea dimensiunii acestora.
Modificrile de volum ale gingiei se reduc n mod obinuit dup sarcin, n cazul n care ele
persist se reevalueaz starea oral i se ndeprteaz pe cale chirurgical.
ndeprtarea chirurgical a hipercreterilor gingivale n cursul sarcinii se face numai dac
interfereaz cu masticaia sau aduc prejudicii estetice marcante.
n cursul sarcinii trebuie:
1. s se previn boala gingival nainte ca aceasta s apar
2. s se trateze boala gingival existent nainte de a se agrava.
Pacientele trebuie dispensarizate ct mai devreme posibil n cursul sarcinii.Cele fr boal
gingival trebuie verificate cu privire la sursele poteniale de iritaie gingival i instruite n ceea
ce privete controlul plcii.
Pacientele care prezint manifestri de boal trebuie tratate prompt, nainte ca efectul de
condiionare al sarcinii asupra parodoniului s devin manifest.
Fiecare pacient gravid trebuie programat periodic, subliniindu-se de fiecare dat importana
igienei orale.


54

Gingivita pubertar
Tratamentul const n detartraj i chiuretaj, ndeprtarea tuturor factorilor de iritaie local ca i
n instituirea unor msuri adecvate de control al plcii.
Trebuie insistat asupra igienei orale, deoarece recurena acestor afeciuni este legat de
nerespectarea msurilor de igien.
n cazurile severe este necesar ndeprtarea chirurgical a zonelor de hipertrofie gingival, de
preferat prin excizie chirurgical sau electrochirurgical i nu prin folosirea unor substane
caustice.
Manopera chirurgical se nsoete obligatoriu de eliminarea factorilor locali iritani.

Gingivita descuamativ
Tratamentul local este esenial pentru toate formele de gingivit descuamativ. Pacientul trebuie
instruit n ceea ce privete controlul plcii pentru a folosi periue moi deoarece n cazul unei perii
dure se abrazeaz uor suprafaa gingiei.
Cltitul oral cu o parte ap oxigenat 3% la dou pri ap cald, se folosete pentru cltit oral de
2 ori pe zi. Reducerea inflamaiei gingivale are ca urmare reducerea inflamaiei i descuamrii
gingiei ataate. Se pot folosi unguente corticosteroide precum: triamcinolon, fluocinolon de mai
multe ori pe zi prin masaj uor pe gingie ns efectul lor este limitat.
Terapia sistemic se utilizeaz n formele severe de boal. Ca urmare a efectelor secundare
terapia sistemic corticosteroid trebuie recomandat n colaborare cu medicul specialist.
Doze moderate de corticosteroizi sunt adesea utile pentru ameliorarea disconfortului i
mbuntirea rspunsului tisular. Se recomand Prednison n doze de 30-40mg zilnic sau la 2
zile, care se reduce gradat pn la o doz de meninere de 10-20mg la dou zile.
Concluzii: n multe cazuri de gingivit descuamativ este posibil a nu se determina etiologia de
baz. Terapia local ca i cooperarea pacientului pot duce la mbuntirea strii locale.
Mai ales n cazul gingivitei atrofice datorate mbtrnirii este necesar o ngrijire deosebit,
rbdare, deoarece nafar de suplimentele nutriionale (vitamina B) nu s-a descoperit nici o alt
terapie sistemic.

Parodontita marginal cronic (cu progresie lent, a adultului)
Tratamentul cuprinde trei mari etape, strns intricate:

55

etiologic,
curativ/corectiv
de meninere

Parodontite agresive
Parodontita prepubertar
Deoarece manifestrile orale se datoreaz condiiei sistemice, pentru stabilizarea condiiei clinice
ideal ar fi corectarea dezordinilor sistemice.
Terapia local trebuie s cuprind tratamentul convenional ce are ca scop combaterea
acumulrilor de plac bacterian, ndeprtarea iritanilor locali ca i antibioterapia intit n
cazurile n care terapia local nu elimin zonele de infecie persitent.
Parodontita juvenil
Prognosticul pacienilor cu parodontit juvenil depinde de extinderea bolii (localizat sau
generalizat) ct i de gradul distruciei parodontale.
Forma generalizat, frecvent asociat unor afeciuni sistemice, are un prognostic mult mai
defavorabil dect forma localizat. Pacienii cu form localizat de boal pot rspunde la terapia
standard.
Se indic administrarea sistemic de tetraciclin 250mg, de 4 ori pe zi sau doxycyclin 100mg/pe
zi, timp de cel puin o sptmn n conjuncie cu terapia mecanic local.
n cazul n care se indic o manoper chirurgical se prescrie tetraciclin sistemic, ncepnd cu o
or nainte de manopera chirurgical.
Cltitul oral cu clorhexidin contribuie la controlul plcii i la grbirea vindecrii.
n cazurile refractare la acest tratament se poate prescrie conform antibiogramei combinaia de
amoxicilin i metronidazol (vezi protocolul la parodontita refractar).
Parodontita refractar
Prima etap n tratamentul parodonntitei refractare, trebuie s fie diagnosticul microbian i
testele de susceptibilitate microbian.
O combinaie ntre debridare i terapia antibiotic sistemic poate reduce sngerarea la sondare,
supurarea (situsurile active) i poate suprima sau elimina patogenii parodontali.

56

Debridarea mecanic prin detartraj i surfasaj duce la o reducere marcat a bacteriilor. Totui, ea
singur, nu poate ndeprta n totalitate o serie de patogeni precum A.actinomycetemcomitans.
Tratamentul chirurgical poate elimina esuturile marginale invadate de bacterii, n plus, esuturile
gingivale trebuiesc modificate pentru a facilita ndeprtarea zilnic a plcii de ctre pacient.
Terapia antibiotic n parodontita refractar trebuie fcut pe baza rezultatelor antibiogramelor.
Obligatoriu la pacienii care nu rspund la terapia antibiotic standard, se va testa sensibilitatea
microbian la diferite antibiotice.
Cazurile rezistente la tetraciclin se pot trata cu Augmentin

, Clindamicin

sau combinaii de
antibiotice i antimicrobiene.
Augmentin se recomand 375mg de 3 ori/zi timp de 14 zile mpreun cu detartraj i surfasaj.
Clindamicina se recomand 150mg de 4 ori/zi timp de 7 zile mpreun cu detartraj i surfasaj.
Combinaii de antibiotice utilizate ca tratament conjunct n formele de boala cu flor asociat:
- Metronidazol Augmentin
- Doxycyclin Metronidazol
- Amoxicilin Doxiciclin
- Metronidazol Ciprofloxacin

ANTIBIOTERAPIA N
PARODONTITA REFRACTAR I
PARODONTITA RAPID PROGRESIV.
Flor asociat Antibiotic de elecie
Gram pozitivi Augmentin
Gram negativi Clindamicin
Bacili facultativi Gram - nespecifici
cavitii orale
Ciprofloxacin
Bacterii melaninogenice i spirochete Metronidazol
P. intermedia, P. gingivalis, A.a, Tetraciclin
A.actinomycetemcomitans
Metronidazol/Amoxi
cilin
Tetraciclin
P. gingivalis Azitromicin

57


Parodontita rapid progresiv
Tratamentul general la pacienii cu parodontit rapid progresiv este similar celui din parodontita
refractar.
Deoarece boala are o progresie rapid, aceti pacieni trebuie programai frecvent, realizndu-se
o colaborare strns ntre igienist, parodontolog, internist.
Este important a se monitoriza starea general, nregistrndu-se orice modificri ce pot apare,
precum pierderea n greutate, depresii psihice,etc.
Terapia local are n vedere controlul tuturor factorilor iritativi locali. Pe lng controlul plcii,
detartraj i surfasaj pot fi necesare interveniile chirurgicale n cmp deschis pentru un acces
optim la nivelul pungilor profunde.
Terapia antibiotic sistemic are ca scop eliminarea patogenilor parodontali.

Tratamentul complicaiilor
Hiperestezia dentinar
Pentru controlul hipersensibilitii radiculare se recomand utilizarea agenilor de
desensibilizare, aplicai fie de ctre pacient, fie n mod profesional.
AGENI UTILIZAI DE
PACIENT


Principiu
activ
Produs
Clorura de
stroniu
Sensodyne


Thermodent

Paste de dini
Nitrat de potasiu
Denquel


Promise


Citrat de sodiu Protect


Fluoruri
Monofluorofosfat
Fluorur de sodiu
Fluorur stanoas
Duraphat gel

Fluocal


Elmexgel


Nafestezin


Paste de dini
Gel
Soluii
AGENI UTILIZAI N
CABINET

Varnish-uri
Ageni
antiinflamatori


58

Ageni de
obliterare a
canaliculelor
dentinare
Compui de Ca
Hidroxid de Ca
Fosfat de Ca
dibazic
Fluoruri
Fluorur de Na
Fluorur stanoas
Silico-fluorur de
Na
Clorura de stroniu
Oxalat de potasiu Protect


Oxalat feric
Sensodyne
Sealant



Pacientul trebuie informat asupra faptului c,
n urma tratamentului parodontal poate apare hipersensibilitatea dentinar ca
urmare a expunerii dentinei dup detartraj i surfasaj,
hipersensibilitatea dispare lent, n cteva sptmni
controlul plcii este esenial n reducerea hipersensibilitii,
utilizarea agenilor de desensibilizare nu amendeaz imediat simptomatologia, ci
n decurs de zile sptmni.

Abcesul parodontal cronic
Tratamentul abcesului apical cronic se face prin operaie cu lambou.
Se localizeaz abcesul, se anesteziaz zona, se ndeprteaz tartrul superficial, se practic dou
incizii verticale de la marginea gingival la linia muco-gingival care delimiteaz cmpul
operator. n cazul abordului lingual, incizia se face de la marginea gingival spre apical.
Cmpul operator trebuie s fie suficient de larg pentru a permite vizibilitatea i accesibilitatea.
Un lambou prea ngust sau prea scurt poate afecta succesul manoperei. Dup inciziile verticale se
face o incizie orizontal la nivelul papilei interdentare pentru a uura ridicarea lamboului. Cu un
elevator periostic se ridic un lambou cu grosime total, care se menine cu un retractor. Se
chiureteaz esutul de granulaie, se ndeprteaz toate depozitele de pe rdcini care se netezesc,
se exploreaz i chiureteaz traiectul de fistul, cnd exist.
Se face hemostaza cu o compres, att vestibular ct i oral, apoi se sutureaz lamboul i se
acoper cu pansamentul parodontal. n ziua respectiv pacientul nu cltete, a doua zi din 2 n 2
ore se face cltit bucal cu o soluie antiseptic diluat n 1/3 ap cald. Urmeaz curirea zonei

59

cu o periu moale i irigare cu presiune medie. Pacientul se revede dup o sptmn cnd se
ndeprteaz pansamentul parodontal i firele de sutur.
Pacientul este instruit n ceea ce privete controlul plcii. Aspectul gingiei revine la normal n 6-
8 sptmni, reparaia osoas necesit aproximativ 9 luni.
Terapia combinat endo-parodontal
Leziunile endodontice primare cu afectare parodontal secundar beneficiaz de terapie
endodontic urmat, atunci cnd este cazul, de terapie parodontal.
Leziuni parodontale primare cu implicare endodontic secundar necesit tratament parodontal
i endodontic, atunci cnd este cazul (dini necrotici).
Leziunile adevrate combinate beneficiaz att de tratament endodontic ct i de tratament
parodontal.
****
BIBLIOGRAFIE:
1.Paul Mattout,Catherine Mattout, Hessam Nowzari Le contrle du facteur bactrien par
le practicien et par le patient, Groupe Liaisons SA, 2003
2.Jean-Francois Gaudy, Cristophe Bilweis,Bernard Lazaroo, Francoise Tillota Incisions et
sutures, Groupe Liaisons SA, 2007
3.Alexandrina L. Dumitrescu Etiology and Pathogenesis of periodontal Disease, Springer-
Verlag Berlin Heidelberg 2010
4. Alexandrina L. Dumitrescu Antibiotics and antiseptics in periodontal therapy, Springer-
Verlag Berlin Heidelberg 2011
5.Thomas G. Wilson, Kenneth S Kornman Fundamentals of periodontics, Second
Edition,Quintessence books
6.Fermin A. Carranza,Henry H. Takei, Michael G Newman Clinical Periodontology,ninth
edition,2002
7.Borghetti A.,Monnet-Corti V. - Chirurgie Plastique Parodontale,Editions CdP,2000
8.Eduard S. Cohen - Atlas of Cosmetic and Reconstructive Periodontal Surgery,2007
9. Serge Dibart, Mamdouh Karima - Practical Periodontal Plastic Surgery,
10. Serge Dibart Practical advanced periodontal surgery,2007

60

11.Louis F. Rose, Robert J. Genco, D. Walter Cohen, Brian L. Mealey Periodontal
medicine, 2000
12.Louis F. Rose, Robert J. Genco, D. Walter Cohen, Brian L. Mealey Periodontics
Medicine,Surgery and Implants,2004
13.Valerie Clerehugh,Aradhna Tugnait,Robert J. Genco - Periodontology at a glance, 2009
14. Pierre GENON, Christine ROMAGNA-GENON - Le traitement Parodontal
Raisonn,Editions CdP,2000
15.Walter B Hall Critical Decisions in Periodontology,4
th
edition, BC Decker Inc
Hamilton London2003
16. Jan Lindhe , Niklaus P. Lang, Thorkild Karring - Clinical Periodontology and Implant
Dentistry, Fifth Edition,2008
17.David A McGowan,Martin Dunitz - An Atlas of Minor Oral Surgery Principles and
Practice,2
nd
edition,1999
18. Myron Nevins, James T. Mellonig - Periodontal Therapy Clinical Approaches and
Evidence of Success,Volume 1,1998
19.Naoshi Sato Periodontal surgery,2000
20.H.P Mueller Periodontology The essentials,2004
21.Klaus H &Edith M. Rateitschak,Herbert F.Wolf, Thomas M Hassell- Color Atlas Of
Periodontology,1985
22. Edith M. & Klaus H. Rateitschak Parodontologie, 2004
23.Jill S. Nield Gehrig Fundamentals of Periodontal Instruentation &Advanced Root
Instrumentation,6
th
edition,2008