Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie "Nicolae

Testemianu"


Referat
Tema: Tratamentului complex al parodontitelor
marginale











Rezident: Rusu Vasile gr.105
Coordonator: Gheorghe Nicolau doctor habilitat, profesor universitar,
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie "Nicolae Testemianu"




Tratamentului complex al parodontitelor marginale
n tratamentul complex, scopul principal const n suprimarea factorilor etiologici, simptomelor
afeciunii i reabilitarea maxim a pacienilor. Dup stabilirea clinico-radiologic a diagnosticului
afeciunii, se elabora un plan de tratament maximal individualizat.
Reabilitarea complet a pacienilor cu parodontit marginal cronic necesit un ir
de etape de tratament bine structurate, care includ toate componentele tratamentului complex,
ncepnd de la etapa iniial i finaliznd cu tratamentul de meninere dup cum urmeaz:
I. Tratamentul local:
1. Etapa iniial:
- Tratament parodontal.
- Tratament odontal.
- Tratament preprotetic.
- Restaurare preprotetic provizorie.
2. Etapa corectiv:
- Chirurgia parodontal propriu-zis include toate procedeele chirurgicale la nivelul
procesului alveolar cu toate componentele lui structurale.
- Chirurgia muco-gingival prevede o serie de intervenii operatorii adjuvante n
chirurgia parodontal.
- Echilibrarea ocluzal prin tratament protetic definitiv, folosind construcii fixe,
inclusiv pe implanturi endoosoase, scheletate, pe culise, parial mobilizabile. Se recomand
echilibrarea ocluzal cu lucrri fixe, care servesc i n calitate de atel de durat.
3. Etapa tratamentului de meninere:
- Vizitele periodice la medicul parodontolog n cadrul evidenei de dispensar.
- nlturarea plcii bacteriene i a tartrului dentar.
- Periajul profesional al dinilor.
- Tratamentul de biostimulare local.
- Realizarea ocluzogramei i lefuirea selectiv, dup necesitate.
- Corectarea inei provizorii, dup caz.
- Tratamentul general sezonier etc.
II. Tratament general: antibioticoterapia, vitaminoterpia (complexe de minerale i
vitamine etc.).
Schema tratamentului preoperatoriu. Interveniile chirurgicale la nivelul parodoniului
marginal pot fi realizate numai dup o pregtire minuioas att a esuturiolr parodontale, ct i
a ntregului organism .
Tratament local. n cazul parodontitelor marginale cronice de gravitate medie, tratamentul
iniial se efectueaza n primele edine pe cte un cadran. n formele grave ale PMC, pentru a evita
recontaminarea pungilor parodontale, tratamentul iniial se efectueaza dup schema dezinfecie
total a cavitii orale ntr-o etap. Metoda prevede dou edine
pe parcursul a 24 de ore, cnd au loc detartraj-surfasaj, irigaii ale pungilor parodontale cu
clorhexidin de 1% (pentru eliminarea bacteriilor), cltituri i gargar cu clorhexidin de 0,2%,
periaj odontal.
Tratamentul de baz al parodontitei marginale cronice este antibacterian, reieind din conceptul
c factorul microbian este dominant n etiologia afeciunii. ns, dei sunt utilizate remedii
antibacteriene cu spectru larg de aciune, problema lichidrii procesului inflamator rmne
nerezolvat,fie din cauza c n etiologia i evoluia PMC particip mai multe specii de
microorganisme,fie din cauza apariiei dereglrilor biomecanicii dintelui sau a arcadei dentare
Deaceea, terapia patogenic include: componenta conservatoare -
prelucrarea antiseptic a cavitii bucale, detartraj ultrasonic sau manual, periaj profesional n
combinaie cu sistemul AirFlow, biostimulare (injectarea pe pliul de tranziie a preparatelor
biomodulatoare - sol.BioR 0,5%, sol. Vit. B1 etc.), instilaii cu preparate antiinflamatoare sub
form de praf BioR ;unguent - LevoBioR, Izofural 0,1%, geluri - MetkloDenta, Elugel,fiind
introduse
(instilate) cu o sering getabil de 2 sau 5 ml, avnd un ac bont (tehnic propus de noi), sub o
presiune balansat.
Componenta protetic tratamentul protetic, ca component a tratamentului complex al PMC,
are ca scop normalizarea biomecanicii arcadelor dentare, fapt care, la rndul su, lichideaz
suprasolicitarea funcional a parodoniului prin substituirea defectelor i ameliorarea strii
esuturilor i a nutriiei lor.
Se realizeaza ocluzograma i nlturarea factorului traumatizant (ocluziei
traumatice) prin lefuirea selectiv, factor care complic evoluia procesului distrugnd aparatul
de meninere al dintelui i intensificnd procesul inflamator. Amprentarea n viziunea obinerii
modelelor de studiu pentru ulterioara plani Gheorghe Nicolau doctor habilitat, profesor universitar,
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie "Nicolae Testemianu"ficare a tratamentului protetic
n etapa urmtoare
(etapa corectiv inarea de durat); la necesitate - stabilizarea dinilor prin imobilizarea lor
timpurie cu aplicarea atelelor etapa iniial cu rol primordial n nlturarea suprasolicitrii
funcionale a parodoniului, ceea ce contribuie la stoparea procesului. Cele mai frecvente remedii
(de inare provizorie) utilizate , au fost materiale cu matrice neorganic ceramic i fibr
de sticl Fiber Splint (compania Polydentia SA), sistemul Conect.
Fibrele de sticl sunt sub form de estur din firioare cu grosimea de 0,05 mm, cu duritatea
de 1000 Mpa i cu limea de 4 mm. Banda de estur este continu fiind secionat dup
necesiti.
Dup nlturarea tartrului dentar, s-a efectuat lustruirea suprafeelor dentare (nlturarea plcii
bacteriene) pe care urma s fie fixat viitoarea atel. N-au fost utilizate paste de lustruire ce
conin fluor, deoarece ele infueneaz negativ asupra adeziunii materialelor i fibrei de sticl
la suprafaa dinilor. Apoi se realizeaz gravajul suprafeelor dinilor cu gel de gravaj de 37%,
n decurs de 20 de sec. Cu ajutorul getului ne forat de ap, s-au splat i apoi uscat suprafaele
dentare. Urmtoarea etap este aplicarea adezivului timp de 10 secunde i fotopolimerizarea lui
n decurs de 20 de sec.
n cazul utilizrii tehnicilor de bonding, cu materiale de generaia a 6-a (gravajul i adezivul
sunt asociate), totul se execut ntr-o etap, inclusiv fotopolimerizarea n decurs de 20 de sec.
Important este ca apoi s fie utilizat doar adezivul, dup care urmeaz aplicarea unei fii de fibr
de sticl,
impregnat n prealabil cu adeziv, i fotopolimerizarea ei n decurs de 20 de sec.
Aceeai procedur este executat de 2-3 ori pn la atingerea grosimii dorite care va conferi
construciei rigiditatea scontat. Una din cele mai imporatnte proceduri este adaptarea benzii
fibrilare i
introducerea fibrei de sticl n spaiile interproximale pentru a mri suprafaa de
contact i obinerea unei rezistene mai bune. Acest procedeu se realizeaz uor cu inelele de fixare
i
ajustare din setul de lucru. Nu mai puin important este i pstrarea spaiului interdentar
care ulterior, va asigura igienizarea perfect a lui. Acest procedur poate fi uor realizat cu
ajutorul sondei stomatologice.
Componenta chirurgical - pentru diminuarea proceselor inflamatoare (dup necesitate), se poate
aplica
chiuretajul pe cmp nchis, cu toate componentele protocolului operatoriu, extracia
dinilor, ce nu pot fi recuperai i a reminiscenelor radiculare, chirurgia mucogingival
(frenuloplastie etc.), dac intervenia ulterioar vizeaz aceast zon etc.
Tratamentul general parodontita marginal cronic,fiind un proces infamator, implic ntreg
organismul prin influiena sa asupra organelor i sistemelor, cu invazia microorganismelor
i ptrunderea endotoxinelor n organele interne, ele devenind astfel un focar de infecie ce
influeneaz evoluia afeciunilor generale (diabetul zaharat, afeciuni cardiovasculare, renale
etc.). Pentru a evita aceast influen nociv asupra ntregului organism pacienii
beneficiat de un tratament general antimicrobian cu antibiotice. Acest tratament este
individualizat, echilibrat, bazat pe rezultatele microbiologice obinute la etapa de diagnostic
sau nainte de etapa chirurgical, sau prin antibioticogram. Microorganismele (anaerobe)
parodontopatogene reacioneaza foarte bine la metronidazol n combinaie cu un preparat din
seria tetraciclinelor (doxaciclin, amoxiciclin etc), obinnd o concentraie maxim de 2,5-3
ori mai mare dect n serul sangvin deja peste 2 ore de la administrare. Reieind din conceptul
individualizrii tratamentului, se poate recurge la urmtoarele scheme:
1.Metronidazol 0,5 1comprimat 2 x zi, timp de 8-10-14 zile, n funcie de gravitatea
procesului; doxaciclin 0,1 I zi - 2 capsule n priz unic, n urmtoarele zile - 1 capsul pe
zi; Mycosyst 150 mg 1 capsul n 5-7 zile. Pentru mbuntirea troficitii dereglate prin
mecanismul patogenic al inamaiei n esuturile parodontale, a fost administrat un complex de
vitamine i minerale Duovit , timp de 15 zile sau BioR 1 capsul 2 x zi, cu 20 de minute
nainte de mas, timp de 10 zile.
2 Pacienii care prezinta probleme de sntate a ficatului, se poate de nlocuit doxaciclina
(hepatotoxice) cu amoxiciclina 0,37 1 comprimat 3 x zi i micorarea dozei de metronidazol
0,25 3 x zi.
Metode de tratament chirurgical
Chiuretajul pungilor parodontale pe cmp nchis. Procedura se realizeaz n lipsa vizibilitii
directe i se indic cnd sunt prezente pungi parodontale cu o profunzime ce nu depesc 4 mm. Se
efectueaza cu un set de chiurete (standard sau setul de chiurete Gracey) i anestezie adecvat.
Una din condiiile de baz estet lichidarea n prealabil a inflamaiei (etapa tratamentului iniial),
nlturarea depozitelor dentare moi i a tartrului dentar supra- i subgingival manual sau cu
ultrasunetul. Detoxicarea suprafeelor radiculare nlturarea mecanic a cementului mbibat
cu endotoxine n unele cazuri a fost combinat cu etapa de deepitelizare a peretelui moale (
gingival). Dup care a urmat lefuirea i lustruirea suprafeelor radiculare (surfasajul) cu
diverse chiurete i freze diamantate, cupe etc. Evitarea perforrii gingiei, nlturarea epiteliului
patologic de pe suprafaa peretelui moale a pungii parodontale, se realizeaza prin suportul
digital din exterior. Chiureta este introdus pn la baza pungii, partea activ fiind orientat
la 45 de grade spre peretele moale al PPr. ntre etapele de lucru, pungile parodontale vor fi
irigate cu soluii antiseptice (sol. clorhexidin 0,05%). Lund n considerare c chiuretajul pe
cmp nchis are i componenta chirurgical, la finele manoperei este format chiagul sangvin.
Metoda de tratament prin operaii cu lambou mucoperiostal
Tehnica de tunelare. Leziunile interradiculare sunt reprezentate de defecte osoase att n plan
orizontal, ct i n plan vertical.Tehnica de tunelizare face parte din categoria operaiilor cu
lambou mucoperiostal, ns cu un ir de particulariti tehnice. Ea este indicat numai la molarii
inferiori cu leziune interradicular, clasa III dup Hump, resorbie n plan orizontal .
Deci unul dintre obiectivele de baz ale acestei tehnici este meninerea dinilor pe
arcada dentar i funcionalitatea lor i, nu mai puin important, crearea condiiilor de igienizare
a zonei tunelare obinut dup vindecarea complet.
Ca tehnic, procedeul a fost realizat prin urmtorele etape chirurgicale:
- anestezie;
- o incizie intrasulcular i dou incizii verticale (pe suprafeele oral i vestibular),
cu pstrarea papilelor interdentare la dinii nvecinai, n cazurile cnd ele erau prezente;
- decolarea lamboului mucoperiostal;
- nlturarea esuturilor de granulaie prin chiuretaj pe cmp deschis din zona furcaiei;
- surfasajul zonei furcaiei:
- repoziionarea lamboului mucoperiostal i suturarea n spaiile interdentare;
- pentru meninerea spaiului tunelar nou creat, noi am recurs la aplicarea unei suturi
prin acest tunel n aa mod, nct nivelul osului interradicular restant s fie acoperit cu lamboul
repoziionat coronar. Important de menionat c pentru a obine o acoperire mai bun a zonei
tunelare cu aplicarea suturii spre vestibular, lamboul mucoperiostal de pe partea oral va fi decolat
mai profund;
- pentru o vindecare mai rapid i meninerea spaiului tunelar n perioada postoperatorie
(pe parcursul a 5-7 zile, dup caz),este aplicat o me din tifon (5x20 mm), mbibat cu
iodoform, care era schimbat zilnic n vizitele pentru pansament postoperatoriu.
Suturile se nlturau la a 8-10-a zi postoperatoriu (dup caz).
Tehnica de tunelizare poate fi combinat i cu tehnica de RTG n cazurile n care resorbia esutului
osos
pe vertical, n zona furcaiei, este de 4-6 mm - clasa II, sau 7 mm i mai mult clasa III, dup
Tarnow D., Fletcher P., 1984.
Tehnica de regenerare tisular ghidat. RTG reprezint o tehnic de operaie cu lambou, al crei
obiectiv este regenerarea optim a esuturilor lezate i infectate cu bacterii. Ea const n curarea
suprafeelor radiculare de granulaii, tartru, cement necrozat, cu aplicarea ulterior a unei membrane,
avnd ca scop izolarea suprafeei rdcinii de celulele epiteliale, astfel, contribuind la apariia unei
inserii epiteliale noi.
Pungile parodontale supra- i infraosoase pot fi lichidate numai prin tehnicile chirurgiei
parodontale (chiuretaj pe cmp deschis, operaii cu lambou, tehnica RTG etc.). Deoarece PMC
evolueaz cu resorbie osoas, att orizontal ct i vertical, cu formarea pungilor parodontale
infraosoase (cratere osoase), rezultate bune n refacerea acestor defecte osoase putem obine numai
prin tehnica de regenerare tisular ghidat. Aceast ipotez corespunde obiectivului de baz al
parodontologiei moderne: refacerea esuturilor pierdute cu meninerea i funcionalitatea dinilor
pe arcada dentara.
Tehnica RTG utilizat de noi se realizeaz n urmtoarea consecutivitate: anestezierea apoi
cu lama bisturiulul nr. 15 se realiza o incizie transsulcular i o incizie sau dou mezial (i distal) pe
vertical la distana nu mai mic dect un dinte (pentru a putea decola un lambou mucoperiostal.)
Tehnica regenerarii tisulare ghidate cu utilizarea materialului de adiie nanocompozit LitAr a
fost realizat n urmtoarea consecutivitate: dup efectuarea anesteziei, cu lama
bisturiului nr.15 se realiza o incizie intrasulcular i o incizie sau dou mezial (i distal) pe
vertical la distan nu mai mic dect un dinte (pentru a putea decola un lambou mucoperiostal).
Inciziile vestibulare i orale se efectuau cu pstrarea integritii papilelor interdentare
pentru o bun repoziionare i fixare a lamboului mucoperiostal. Dup decolarea lamboului
mucoperiostal, se ndeprta esutul de granulaie (deepitelizarea) de pe partea intern a lamboului
i din zona defectului osos (punga parodontal infraosoas). Apoi se efectua detartrajul
i surfasajul radicular i osteoplastia, dup necesitate, dup care, n scopul decontaminrii,
suprafeele radiculare se prelucrau cu soluie de acid citric, pH =1, timp de 2-3 minute (gravarea
suprafeelor radiculare). Urmtoarea etap irigarea cmpului operatoriu cu soluie steril de
ser fiziologic, apoi se ajusta membrana BioGide, Parodoncol etc. (n studiul nostru ne-am
folosit de membrane resorbabile). Important este c membrana trebuie ajustat n aa mod, nct
s nu prezinte ungiuri ascuite i pliuri pentru a nu perfora lamboul repoziionat.
Ajustarea materialului de adiie (compoziia nanostructural LitAr), s-a efectuat, cu un foarfece
steril, dup forma i volumul defectului osos (punga parodontal infraosoas), n aa fel nct
volumul materialului de adiie s nu depeasc 70% din volumul defectului (moment foarte
important). Dup care urma introducerea materialului de adiie n defectul osos, cu o uoar
condensare, modelarea lui i aplicarea membranei deja ajustat. Membrana se fixa bine pe
dinte cu ajutorul firului de sutur la nivelul jonciunii cement-smal din partea defectului pentru
mpiedicarea ptrunderii i migrrii celulelor epiteliale spre apical. Repoziionarea lamboului
mucoperiostal se efectua astfel, nct acoperea n totalitate membrana i se fixa cu fire de sutur
interdentar, apoi pe vertical.
Prescripiile postoperatorii:
- comprese reci (punga cu ghea), 2-2,5 ore;
- antialgice, dup necesitate;
- bie bucale cu soluie de clorhexidin 0,05% sau antisepticie ce conin clorhexidin (Corsodil
etc.);
- mezoterapia cu ozon n zona inciziilor, 3-5-zile;
- Clavomed 1,0 g (substana activ - amoxiciclina), 1 comprimat 2 x zi, 10 zile; Mycosyst 150
mg, 1 capsul n 7 zile.
Firele de sutur se ndeprtau la a 8-10-a zi postoperatoriu. n cazurile n care n zona inciziilor
verticale se injecta ozon (0,3-0,5 ml), timp de 3-5 zile, suturile erau ndeprtate la 6-7-a zi.
Rezultatele eficacitii tratamentului chirurgical au fost evaluate clinic, radioviziografic i
biochimic la intervale de 3,6,12 luni dup tratament.
Terapia de reabilitare morfofuncional. Echilibrarea ocluzal la pacienii cu defecte
ale arcadei dentare, ca consecin a afeciunilor parodoniului marginal, este realizat prin
confecionarea protezelor fixe, parial mobilizabile, scheletate, pe culise etc.
inclusiv pe implanturi. Efectund inarea de durat, pstrm starea de sntate parodontal n
faza de remisiune i meninerea ei pe o perioad ct mai ndelungat.
Tratamentul de meninere n cadrul evidenei dispensarice i importana lui n reabilitarea
pacienilor cu PMC
Tratamentul de meninere este parte component a tratamentului complex i intervine la o perioad
de la 1-3 pn la 6 luni de la finalizarea etapei corective de tratament - n dependen de gravitatea
procesului i complexitatea tratamentului efectuat dup care urmeaz etapele de tratament sezonier
pe o perioad de 2 ani.
n vederea tratamentului de meninere un rol deosebit l are evidena prin dispensarizare
a pacienilor. Procesul de dispensarizare prevede dou etape: prima etap selectarea pacienilor cu
parodontit marginal cronic pentru cercetare i direcionarea dup metodele de tratament;
etapa a doua desfurarea unui
complex de aciuni curativo-profilactice i de tratament ndreptate spre nsntoirea pacientului,
numit tratament de meninere. Dup cum s-a menionat anterior, evidena prin dispensarizare se
efctua la perioade de 3,6, i 12 luni de la etapa corectiv de tratament. Pacienilor li se efectuau
examinri clinice, paraclinice i tratamentul de meninere necesar. O deosebit atenie se oferea
strii igienei cavitii bucale i periajului efectuat de ctre pacieni.
Importana tratamentului de meninere este major n raport cu starea de sntate
parodontal, cu efortul depus de medic i de pacient, inclusiv durata lui, starea psiho-emoional,
materialele folosite i, nu mai puin important pentru pacient, costul care deloc nu este mic. Toate
acestea sunt necesare de meninut, deaceea obiectivul de baz al tratamentului de meninere prevede
conlucrarea (buna colaborarea) pacientului cu medicul curant i include: vizitele periodice de
profilaxie cu controlul asupra plcii bacteriene i nlturarea ei prin periaje profesionale, instruirea
i corectarea elementelor de igienizare individual a cavitii bucale, suprimarea PPr n zonele
cu recidiv a inflamaiei, corecia echilibrului ocluzal (dup necesitate), inarea dinilor n caz de
mobilitate patologic, biostimularea n cadrul tratamentului sezonier (primvar-toamn) etc.